HERNIACIONES CEREBRALES: Revisando lo fundamental

A. Gallardo Juan, M.J. Guillm Llcer, A. Glez-Cruz Soler, I. Ela Martnez , V. Martnez Sanjun, J. Celma Marn.

RECUERDO ANATMICO
CUBIERTAS DEL ENCFALO
1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Piel Crneo Periostio Duramadre Aracnoides Espacio subaracnoideo Espacio epidural Hoz del cerebro

3
6 8 5
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4 2

TIENDA DEL CEREBELO

1. 2. 3. 4. 5. 6. Tienda del cerebelo Seno transverso Seno recto Seno sagital superior Agujero de Pachioni Hoz del cerebro

2
3 5 6

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HOZ DEL CEREBRO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Seno sagital superior Seno sagital inferior Seno recto Hoz del cerebro Hoz del cerebelo Arteria basilar Arteria comunicante posterior 8. Arteria cerebral posterior 9. Arteria vertebral 2 4 7 8 12 10 11 3 5 1

10. Tienda del cerebelo 11. Cerebelo 12. Protuberancia

6 9

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SISTEMA VENTRICULAR
1. Ventrculos laterales 2. Tercer ventrculo 3. Agujero de Monro 4. Cuarto ventrculo 5. Acueducto de Silvio

5
4
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CIRCULACIN LCR.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Duramadre Aracnoides Seno sagital superior Espacio subaracnoideo Cuerpos de Pacchioni Plexo coroideo del ventrculo lateral Plexo coroideo del III ventrculo Plexo coroideo del IV ventrculo Cisterna interpeduncular Cisterna superior Agujero de Luschka Agujero de Magendie Canal de epndimo Agujero de Monro 4 3 5

14
2 1

7
10 9

11
8
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12 13

CIRCULACIN ARTERIAL.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. A. cerebral superior A. cerebral media A. comunicante anterior A. comunicante posterior A. cerebral posterior A. cerebelosa inferior A. vertebral A. cerebelosa media A. cerebelosa superior Tronco basilar

1 3 5 9 7 6 4 2

10 8

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HERNIAS CEREBRALES
Esquema anatmico. EFECTOS SECUNDARIOS DE UN GRAN HEMATOMA EPIDURAL.
1. Desplazamiento de la cisura de Silvio con ramas de la a. cerebral media (ACM) 2. Herniacin de los ventrculos laterales ( VL) por debajo de la hoz del cerebro y compresin del ventrculo del mismo lado 3. Dilatacin del VLcontralateral por obstruccin del agujero de Monro 4. A. cerebrales anteriores (ACA) desviadas de la linea media por efecto masa, pueden comprimirse contra hoz y causar un infarto secundario de la ACA 5. Muesca de Kernohan: Contusin del mesencfalo por desplazamiento y choque del pednculo cerebral contralateral contra la incisura de la tienda del cerebelo 6. Hemorragia de Duret: Hemorragia del mesencfalo 7.Herniacin de la parte interna del lbulo temporal sobre la incisura de la tienda (Herniacin transtentorial descendente) 8.Arteria cerebral posterior (ACP) del mismo lado comprimida contra la incisura de la tienda puede causar infarto secundario de la ACP 9.La cisterna ipsolateral del ngulo pontocerebeloso se ensancha al ser desplazado el tronco del encfalo por el lbulo temporal herniado 10. Herniacin amigdalar descendente
Esquema modificado de : Osborn AG. Neurorradiologia diagnstica.. Ed. Harcout 1994, pp222-230

PATRONES DE HERNIACIN
1. SUBFALCIANA 2. TRANSALAR O TRANSESFENOIDAL 3. TRANSTENTORIAL DESCENDENTE
a.

b.

Unilateral Bilateral o central

4. TRANSTENTORIAL ASCENDENTE 5. AMIGDALAR 6. Herniacin por defectos postquirrgicos o postraumticos (FUNGUS CEREBRI )

ANATOMIA NORMAL
3

5. Tentorio 6. Uncus 7. Circunvolucin parahipocampal

1. 2. 3. 4.

Cuerpo calloso Hoz del cerebro Circunvolucin del cngulo Arteria pericallosa

6 7

Cortes coronales y axial de RMN en T2

HERNIACIN SUBFALCIANA
Hallazgos de imagen Colapso del asta frontal del VL Asimetra anterior de la hoz Complicaciones Infarto de la ACA ipsilateral Otras hernias asociadas

Obliteracin del atrio del VL

RM axial T2. Hernia subfalciana izda por LOE + edema

Desviacin del septum pellucidum

Pieza anatmica Necrosis de la corteza del cngulo secundaria a hernia subfalcial y deformacin del cuerpo calloso inducida durante la fase de herniacin. Focos necrticos en el centro de la comisura.

TC axial: Hernia subfalciana izq por hematoma subdural

TC axial: Hernia subfalciana dcha por hematoma epidural

TC axial: Hernia subfalciana izq por sangrado parenquimatoso

HERNIACIN TRANSALAR
Hallazgos de imagen Desplazamiento anterior o posterior de la arteria cerebral media en cortes axiales * .
TC axial con contraste. Herniacin transalar anterior izquierda .

Complicaciones En el contexto de otras herniaciones asociadas.

En planos sagitales de RM: distorsin de la corteza de la nsula

*
TC axial sin contraste. Absceso en lbulo frontal derecho. Desplazamiento posterior de la arteria cerebral media

TC axial con contraste. Paciente con glioblastoma en lbulo temporal derecho. Desplazamiento anterior de la arteria cerebral media; asimetra y borramiento de la cisura de Silvio

TC axial sin contraste. Hematoma parenquimatoso en LT dcho, con herniacin transalar de la porcin anterior del mismo a travs del ala mayor del esfenoides.

HERNIACIN TRANSTENTORIAL DESCENDENTE

H. UNCAL o UNILATERAL
Hallazgos de imagen Ensanchamiento del asta temporal del VL contralateral Ensanchamiento de la cisterna ambient ipsilateral. Complicaciones Infarto occipital por compresin de la arteria cerebral posterior.

Ensanchamiento de la cisterna prepontina ipsilateral

Descenso del uncus hacia el interior de la cisterna supraselar.

RM axial T2. Herniacin transtentorial descendente unilateral secundaria a afectacin en lbulo temporal, borramiento de la cisterna supraselar y del mesencfalo.

TC axial: Herniacin uncal derecha secundaria a hematoma subdural.

TC axial: Herniacin bilateral del uncus

HERNIACIN TRANSTENTORIAL DESCENDENTE

H. CENTRAL o BILATERAL
Hallazgos de imagen Obliteracin progresiva de cisterna supraselar Obliteracin de todas las cisternas basales Estudios de TC axial de crneo: Herniacin transtentorial bilateral descendente a travs del tentorio. El mesencfalo est comprimido y /o deformado. Complicaciones Infarto occipital por compresin de la a. cerebral posterior.

HERNIACIN TRANSTENTORIAL DESCENDENTE Complicaciones

Infarto occipital por compresin de la arteria cerebral posterior.
RM axial T2: Aspecto de infarto de territorio occipital de la a. cerebral post.

Pieza anatmica Infarto extenso de lbulo occipital con necrosis hemorrgica.

Hemorragia de Duret: Hemorragias en el tegmento del puente y el mesencfalo, consecuencia de la herniacin del uncus.
TC axial: Herniacin transtentorial con pequea zona hiperdensa en mesencfalo

Pieza anatmica Hemorragia mesenceflica sec. a hernia descendente; los mrgenes del mesencfalo no estn respetados por la coleccin hemorrgica y la necrosis

HERNIACIN TRANSTENTORIAL ASCENDENTE

Hallazgos de imagen Mesencfalo con apariencia de peonza

RM sagital T1: Herniacin transtentorial ascendente + amigdalar por masa en cerebelo

Complicaciones Hidrocefalia

Borramiento bilateral de las cisternas ambient

Relleno de la cisterna cuadrigeminal

Rpida progresin y obturacin y posibilidad de muerte.

RM axial T2: Herniacin transtentorial ascendente debido a masa en cerebelo. Ntese desplazamiento anterior del mesencfalo.

RM sagital T1 + contraste

HERNIACIN AMIGDALAR
Hallazgos de imagen Complicaciones Amgdalas cerebelosas Obturacin y muerte en imgenes sagitales 5mm por debajo del agujero magno en adultos y 7mm en nios

RM sagital T1: Herniacin amigdalar incipiente

RM sagital T1: Herniacin amigdalar avanzada + hidrocefalia RM coronal T1: Herniacin amigdalar

HERNIACIONES EXTRACRANEALES: FUNGUS CEREBRI

Imgenes axiales de TC

Imgenes axiales de RM T2

Desplazamientos del cerebro a travs de un defecto extracraneal, ya sea congnito adquirido : deformidades posquirrgicas o postraumticas.

CONCLUSIONES
La localizacin y adecuada descripcin de las hernias cerebrales observadas en los estudios de TC o RM, proporcionan una mayor calidad a nuestros informes radiolgicos. Examinar siempre el agujero occipital y asegurarse de que el espacio que existe es adecuado. Ascender o descender gradualmente y evaluar con atencin las regiones mencionadas. Alertar a los mdicos que atienden al paciente con una hernia incipiente, aunque aparentemente no sufra alteraciones agudas.

BIBLIOGRAFA
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