LUMBALGIA

Dolor localizado entre la ltima costilla y la parte inferior gltea. 2/3 de la poblacin padece lumbalgia a lo largo de su vida 2 causa de consulta despus de problemas respiratorios altos en EEUU Costos directos e indirectos excesivos Uso en exceso de imgenes y ciruga. Altos costos por das de trabajo perdidos

EPIDEMIOLOGIA
90% es no especfica (no puede identificarse su origen) y de naturaleza benigna Mayor incidencia entre 30 y 50 aos Es la principal causa de trastornos relacionados con el trabajo en personas menores de 45 aos. La mayora retorna al trabajo en 1 semana y el 90% a los 2 meses

Clasificacin
Aguda: aparicin luego de 6 meses de no tener dolor y duracin menor a 6 semanas Subaguda: duracin entre 6 semanas y 3 meses Crnica: ms de 3 meses de duracin y con exacerbaciones episdicas dentro de los 6 meses

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Dolor mecnico o de piernas (97%): inespecfico (70%), degeneracin discos (10%), disco herniado (4%), estenosis espinal (3%), Fx osteoportica (4%), listesis (2%) No mecnico (1%): neoplasia (0,7%), artritis (0,3%), infeccin (0,01%), Enfermedad visceral (2%): plvica, renal, aneurismas, enfermedad gastrointestinal

Seales de alarma (red flags)

Comienzo en menor de 20 o mayor de 55 aos Trauma violento Dolor no mecnico, constante y progresivo Dolor torcico asociado, mal estado gral. Antecedente de cncer Prdida de peso Esteroides sistmicos Drogadiccin, HIV Signos y sntomas neurolgicos Severa y persistente restriccin de la flexin lumbar y/o deformidad estructural

Factores de riesgo (yellow flags)

para aparicin o cronicidad

Factores individuales: estado fsico, tabaco, fortaleza de msculos abdominales y lumbares, obesidad Factores psico-sociales: stress, ansiedad, depresin, umbral del dolor, somatizacin Factores ocupacionales: trabajo manual, vibracin, carga de peso, insatisfaccin laboral, tareas montonas

Evaluacin diagnstica
Suele no encontrarse la causa anatmica
Pueden intervenir: ligamentos, carillas articulares, vrtebras, msculos paravertebrales, vasos sanguneos, races nerviosas, estenosis del canal vertebral, discopatas, etc. Plantearse 3 preguntas enfermedad sistmica que causa dolor?

distrs psicolgico que amplifica dolor?

compromiso neurolgico?

DIAGNSTICO
Anamnesis: estado gral., adelgazamiento, fiebre, dolor nocturno, rigidez matinal, claudicacin al caminar, ciatalgia, trastornos esfinterianos, parestesias, empeoramiento con Valsalva, disconformidad laboral, juicios, trastornos psicolgicos.

EXAMEN FSICO
Paciente desvestido Evaluar desviaciones de columna de pie Evaluar flexiones (anterior, laterales) Evaluar marcha Palpar y percutir vrtebras y celdas lumbares Evaluar reflejos osteotendinosos

EXAMEN FSICO
Observar atrofia muscular Medir piernas Maniobras en decbito: elevacin de la pierna en extensin para evaluar dolor radicular (Lasegue para races bajas), maniobras para sacroilacas (compresin de las mismas) Evaluar circulacin perifrica Examen abdominal y plvico.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
No hay screening de laboratorio Imgenes slo si hay hallazgos compatibles con enfermedad sistmica o trauma. Rx despus de 4-6 semanas de no remitir dolor (poca informacin). Excepto mayores de 65 aos (cancer, estenosis, fractura, aneurismas) RM es el mtodo ms sensible, realizar si hay evidencia fuerte de infeccin, cncer o dficit neurolgico.

EVOLUCIN NATURAL
90% se recupera en 20 das como mximo 40% recurre en 6 meses A mayor N de consultas mdicas la evolucin es menos favorable. Hernia discal: evolucin ms lenta, slo 10% persiste dolorido a las 6 semanas. Estenosis de canal: no mejora o empeora.

TRATAMIENTO
Paracetamol a intervalos regulares. Antiinflamatorios como 2 lnea. Relajantes musculares (diazepan). Antidepresivos (amitriptilina) puede usarse en cronicidad. Permanecer activo (no ms de 2 das en cama). Revisin de Cochrane 2002 No habra diferencias entre permanecer activo o reposo en cama. Cochrane 2010

Recomendaciones. Europe Project 2007

Programa de ejercicios, educacin y consejos para permanecer activos previene cronicidad, puede disminuir dolor y mantiene la funcin (nivel evidencia Ia) Tratamiento farmacolgico no previene cronicidad Analgsicos simples, AINEs y relajantes musculares reducen el dolor y mantienen la funcin (Ia)

Recomendaciones. Europe Project 2007. Rehabilitacin

Mantener actividad fsica, evitar el reposo y terapia manual restablecen la funcin en lumbalgia aguda (Ia) El tratamiento del comportamiento puede prevenir cronicidad (psicoterapia) (Ia) Ejercicios aerbicos, de trofismo muscular, terapia y abordaje multidisciplinario mejora la funcin en lumbalgia crnica.

Rehabilitacin
Lser: no hay evidencia suficiente a favor o en contra de esta terapia kinsica. Cochrane
2007

Manipulacin de columna: no es efectiva en los trabajos realizados.

Cochrane 2007/actualizacin 2011

No hay evidencias a favor de: reposo, biofeedback, relajacin, acupuntura, fro, hidroterapia, TENS.

Tratamiento por Quiropraxia

Cochrane 2010. Analizaron 12 estudios que involucraban 2887 pacientes Leve evidencia de disminucin del dolor y discapacidad a corto y mediano plazo Sin diferencia significativa con los otros abordajes teraputicos.

PATOLOGIAS ESPECIALES
Hernia de disco: 1 mes de tratamiento gral., eventual uso de narcticos, infiltracin epidural, luego considerar ciruga Estenosis espinal: evidencias de que ciruga tiene mejor pronstico que tratamiento no Qx. Lumbalgia crnica: ejercicios, opioides, antidepresivos tricclicos, tto bio- psico-social