BP Accident A Do Trafic o

Protocolode
actuacinybuenas prcticasenla atencinsanitaria inicialalaccidentado detrfico
SANIDAD2010 MINISTERIODESANIDADYPOLTICASOCIAL
Protocolode actuacinybuenas prcticasenla atencinsanitaria inicialalaccidentado detrfico

GrupodeTrabajodela SociedadEspaolade UrgenciasyEmergencias (SEMES)
SANIDAD 2010 MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
Edita y distribuye: 2010 Ministerio de Sanidad y Poltica Social Secretara General Tcnica Centro de publicaciones Paseo del Prado, 18 - 28014 MADRID NIPO Papel: 840-10-011-3 NIPO en lnea: 840-10-012-9 Depsito Legal: M-26393-2010 Impresin: Artes Grficas Gala, S.L. El copyright y otros derechos de propiedad intelectual de este documento pertenecen al Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Se autoriza a las organizaciones de atencin sanitaria a reproducirlo total o parcialmente para uso no comercial, siempre que se cite el nombre completo del documento, ao e institucin.
Protocolode actuacinybuenas prcticasenla atencinsanitaria inicialalaccidentado detrfico

GrupodeTrabajodela SociedadEspaolade UrgenciasyEmergencias (SEMES)
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPAA DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO DE INTERIOR
GrupodeTrabajodelaSociedadEspaoladeUrgenciasyEmergencias
Coordinacin Isabel Casado Flrez Vicepresidenta SEMES-Madrid SAMUR Proteccin Civil (Madrid) Ervigio Corral Torres Vocal de Extrahospitalaria de SEMES Nacional SAMUR Proteccin Civil (Madrid)
Autores Fernando Ayuso Baptista EPES (Andaluca) M Jos Villanueva Ordez SAMU (Principado de Asturias) Juan Carlos Garca Martn 061 (Canarias) Flor de Castro Rodrguez SACYL (Castilla-Len) Xavier Jimnez Fbregas SEM (Catalua) Miguel ngel Ruiz Sanz 112 Extremadura Ervigio Corral Torres SAMUR Proteccin Civil (Madrid) Isabel Casado Flrez SAMUR Proteccin Civil (Madrid) Fernando Sotos Villarejo 061 (Murcia) Raquel Goirizelaia Ribacoba Emergentzia Osakidetza (Pas Vasco) Vicenta Lizarbe Alonso MSPS M Villar Librada Escribano MSPS M Antonia Astorga Vergara MSPS
PROTOCOLO DE ACTUACIN Y BUENAS PRCTICAS EN LA ATENCIN SANITARIA INICIAL AL ACCIDENTADO DE TRFICO
Colaboradores Juan Carlos Gonzlez-Duque DGT Anuncia Ocampo Snchez DGT Elena Valds Rodrguez DGT
DiseoyMaquetacin M del Rosario Bris Coello MSPS
DGT EPES MSPS SAMU SAMUR SACYL SEMES SEM
Direccin General de Trfico Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias (Andaluca) Misterio de Sanidad y Poltica Social. Servicio de Asistencia Mdica Urgente. (Principado de Asturias) Servicio de Asistencia Municipal de Urgencias y Rescate. (Madrid) Servicio de Emergencias Castilla y Len. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias Servicio de Emergencias Mdicas
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ndice
Introduccin Prlogo I.Educacinyformacin I.1 Objetivo I.1.1 Objetivos generales I.1.2 Objetivos especficos I.2 mbito de aplicacin I.3 Competencias I.4 Puntos clave I.5 Materia de formacin I.6 Referencias bibliogrficas II.Gestindelallamada II.1 Introduccin II.1.1 Central de comunicaciones II.1.2 Centro coordinador sanitario II.2 Objetivos II.2.1 Objetivo principal II.2.2 Objetivos secundarios II.3 mbito de aplicacin II.4 Personal y responsabilidades II.4.1 Operador II.4.2 Personal sanitario de sala II.4.3 Jefe de sala II.5 Proceso de gestin de la llamada II.5.1 Procedimiento de interrogatorio del operador 13
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II.5.2 Procedimiento de interrogatorio de la mesa sanitaria II.5.3 Consejos sobre medidas a tomar por el alertante II.5.4 Toma de decisiones para la activacin y movilizacin
de recursos II.5.5 Coordinacin con otros intervinientes II.5.6 Informacin y derivacin a hospitales II.5.7 Caso especial: Incidentes de mltiples vctimas II.6 Criterios de calidad II.7 Recomendaciones II.8 Referencias bibliogrficas III.Redderecursosnecesarios III.1 Objetivo III.2 mbito de aplicacin III.3 Competencias III.4 Fuentes de informacin necesarias para la estimacin de recursos III.4.1 Caractersticas territoriales de la comunidad autnoma III.4.2 Datos sobre accidentes de trfico III.4.3 Catlogo de recursos sanitarios destinados a la atencin de
los lesionados por trfico III.5 Propuestas sobre los recursos necesarios para atencin a los
accidentes de trfico III.5.1 Nmero de recursos: Criterios poblacionales III.6 Equipamiento humano y material de las unidades asistenciales III.6.1 Recursos humanos III.6.2 Recursos materiales III.6.3 SVA y SVE III.6.4 SVB (con material para su medicalizacin) III.7 Recomendaciones
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III.8 Referencias bibliogrficas IV.Procedimientosoperativosyasistencialesenla

atencinallesionadodetrfico IV.1 Introduccin IV.2 Objetivos IV.3 mbito de aplicacin IV.4 Fases de los procedimeintos operativos y asistenciales IV.4.1 Fase previa: Valoracin de la escena IV.4.2 Fase de asistencia sanitaria IV.4.3 - Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario IV.5 Caso especial: cdigo trauma (CT) IV.6 Recomendaciones IV.7 Anexo I. Categorizacin de pacientes IV.7.1 Mtodos funcionales IV.7.2 Mtodos lesionales IV.7.3 Mtodos mixtos IV.8 Referencias bibliogrficas V.Reddeinformacincompartida:registros V.1 Introduccin V.2 Objetivo V.2.1 Objetivo principal V.2.2 Objetivos especficos V.3 mbito de aplicacin V.4 Responsables de generar la informacin V.4.1 Informacin de la demanda y derivacin V.4.2 Informacin de la respuesta y la asistencia
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V.5 Propuesta de recogida de informacin: Registro de los servicios de

emergencia mdicos V.5.1 Sistema de informacin V.5.2 Sistema de informacin sobre la asistencia V.5.3 Un sistema de informacin de seguimiento de pacientes V.6 Proceso de recogida de informacin para registro V.7 Recomendaciones V.8 Referencias bibliogrficas VI.Indicadoresdeefectividaddelosserviciosdeemergencias
enlosaccidentesdetrfico VI.1 Introduccin VI.2 Propuesta de indicadores VI.2.1 Indicadores que evalan los diferentes Centros receptores
de llamadas
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VI.2.2 Indicadores que evalan la capacidad operativa del sistema

de emergencias 108
VI.2.3 Indicadores de calidad asistencial VI.2.4 Indicadores de eficacia global del sistema VII.Glosariodetrminosyabreviaturas 110
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Introduccin
EnelAcuerdodelConsejodeMinistrossobreMedidasespecialesenmateria deTrfico,aprobadoel30dejuniode2006,sepide,alentoncesMinisterio deSanidadyConsumo,quedentrodelapartadoSeguridadVialySanidad se profundice en la Mejora de los tiempos de respuesta de la atencin sanitariaalosaccidentesdetrficoConestafinalidad,steDepartamento, elevar al Consejo Interterritorial, del Sistema Nacional de Salud, una propuesta para que se realice un estudio sobre la situacin actual de la asistencia sanitaria enaccidentes, ascomosobre las medidas que podran contribuiramejorarlasituacinactual. Porestemotivo,yenelmarcodecolaboracindelaactualDireccin General de Salud Pblica y Sanidad Exterior y la Sociedad Espaola de Urgencias y Emergencias (SEMES), en coordinacin con la Comisin Profesional de Sociedades Sanitarias para la prevencin de Accidentes de Trfico (CESPLAT), se realiz un estudio descriptivo transversal sobre accidentes de trfico atendidos en Espaa, desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre de 2005, que originaron accidentados, quedando excluidos del estudio los accidentes de trfico sin vctimas aunque hubiesen supuesto la movilizacinderecursos. En dicho informe se comprob la gran heterogeneidad de los datos recogidos, en relacin tanto a la medicin de los tiempos de la atencin sanitaria,quelosdistintosserviciosdeemergenciasmdicasutilizaban,como a la valoracin de los recursos humanos y materiales y la inexistencia de unafuentedeinformacincompartidasobrelosaccidentesdetrficoanivel delasComunidadesAutnomasysusrespectivosserviciosdeemergencias mdicasextrahospitalarias Anteestasituacin,laDireccin General deSalud PblicaySanidad Exterior del hoy denominado Ministerio de Sanidad y Poltica Social y la Direccin General de Trfico, del Ministerio del Interior, en virtud del acuerdodecolaboracinexistenteentreambos,plantearon,enelsenodela CESPLAT, la necesidad de establecer un criterio comn, uniforme y homogneo de recogida de la informacin esencial; el cual debera transmitirse para la utilizacin de los datos sobre la asistencia inicial del AccidentedeTrfico. Enestecontexto,elMinisteriodeSanidadyPolticaSocial,encargaa la Sociedad Espaola de Urgencias y Emergencias la elaboracin de una Guaderecomendacionesparalaprestacindeatencinsanitariainicialal accidentadodetrfico,enlaqueseincluyandistintosestndaresdecalidad quesirvandereferenciaparalamejoradeestosserviciosyseantilesalos profesionalesdelosserviciosdeemergencias,gestores,cuerposyfuerzasde seguridaddelestadoetc.
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Anteestasituacin,laDireccin General deSalud PblicaySanidad Exterior del hoy denominado Ministerio de Sanidad y Poltica Social y la Direccin General de Trfico, del Ministerio del Interior, en virtud del acuerdodecolaboracinexistenteentreambos,plantearon,enelsenodela CESPLAT, la necesidad de establecer un criterio comn, uniforme y homogneo de recogida de la informacin esencial; el cual debera transmitirse para la utilizacin de los datos sobre la asistencia inicial del AccidentedeTrfico
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Prlogo
LaslesionesconstituyenunodelosprincipalesproblemasdeSaludPblica en los pases industrializados, tanto en trminos de mortalidad como en trminos de secuelas y dependencia. Los politraumatismos secundarios a accidentes de trfico, laborales o por otra causa, suponen en Espaa la terceracausademuerteglobal traslasenfermedadescardiovascularesyel cncer,ylaprimeracausademuerteen lapoblacin entre0y30aos,ya queestapatologaafectaprincipalmenteaadultosjvenesynios,siendola principal causa de aos de vida perdidos (AVP) en las sociedades industrializadas. Asimismo,tantoentrminosdesecuelascomoentrminoseconmicos (secalculanunoscostesdel1.7%delPIBdelPas),constituyeunverdadero problemadesalud pblicaquepodraserconsiderado como unaepidemia enlospasesindustrializados. El impacto de este problema exige un abordaje global basado en la prevencineficazypuestaenjuegodeesfuerzosconcertados1: Aumentarelgradodeconcienciacin,decompromisoydetomade decisionesfundadasentodoslosmbitos(gobierno,industria),para que puedan aplicarse estrategias de eficacia, cientficamente probada,enlaprevencindelesionescausadasporeltrfico. Contribuirauncambioenlamaneradeconsiderarlanaturalezadel problema de las lesiones causadas por el trfico, y de lo que constituyeunaprevencineficaz,desechandolaideadequedichas lesiones son el precio a pagar por la movilidad y el desarrollo econmico. Ayudar al fortalecimiento de las instituciones creando alianzas eficaces para lograr sistemas de trnsito ms seguros. A nivel gubernamental,suponeestablecerunaestrechacolaboracin entre sectorescomolosdesaludpblica,transportes,policayotros. Esto supone, por un lado, acometer actuaciones para disminuir el nmerotanelevadodeaccidentesdetrficoqueacontecen;yporotro,una vez producidos, mejorar la rapidez y la calidad de la asistencia inicial al accidentadodetrfico. En la atencin al accidente de trfico, todos los esfuerzos han de encaminarsehacialaconsecucindelossiguientesobjetivos: 1. Limitarlagravedaddeltraumatismoydelsufrimientoqueocasiona. 2. Prevenirlasmuertesyevitarlasdiscapacidades.
1 PedenM.et.al.Eds.TheWorldreportonroadtrafficinjuryprevention.Ginebra, OrganizacinMundialdelaSalud.2004.
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3. Lograrunaptimaevolucindelossupervivientesysureintegracin enlacomunidad. Serequiere,paraello,unasucesincoordinadadeaccionesenlasque desempean un importantepapel lostestigoso personasquedescubren el accidente, el rescate de los accidentados, los servicios de urgencia y emergenciamdica,eltratamientodelostraumatismosysurehabilitacin. Perosienalgopuedencolaborarlosdiferentesagentesimplicadosen ladeteccindelaccidentedetrficoyposteriorasistenciasanitariaes,aparte de la calidad prestada de sta, en la mejora de los tiempos de atencin al accidentado. Esto tiene su base en el concepto de Hora de Oro. Un concepto que se debe al insigne Dr. Adams Crowley, cirujano militar y director del importante Centro de Atencin al Shock traumtico de Maryland. Deca el Dr. Crowley Hayunahoradeoro entrela idayla muerte. Si ests gra emente lesionado, tienes menos de 60 minutos para sobre i ir. Puedes no morir entonces, pero lo puedes hacer tres das o dos semanasdespus,porquealgohaocurridoentucuerpoqueesirreparable. La mortalidad en los accidentes de trfico tiene, desde el aspecto tiempo,unacaractersticadistribucintrifsica: 1Fase.Ocurreenlosprimerossegundosominutostraselaccidente. Constituyeel 10%detodaslasmuertes.Debidaalesionesseveras delsistemanerviosocentraloroturadegrandesvasos.Esmuydifcil ocasiimposibleevitarestosfallecimientos. 2 Fase. La denominada hora de oro, pues suele ocurrir en la primera o segunda hora tras el accidente. Constituye el mayor porcentajedemortalidad(75%).Lasmuertes,enestafase,sedeben principalmenteaobstruccionesdevaareaoaprdidasdevolumen circulante.Eslafaseenlaquesepuedenevitarelmayorporcentaje de fallecimientos, a travs de una asistencia sanitaria inicial adecuada,entiempoycapacitacin.
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DistribucintrimodaldelamortalidadporAT
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3 Fase. Ocurre das o semanas tras el incidente traumtico. Suele originar el 15% de la mortalidad total. Se debe habitualmente a complicaciones tras el tratamiento inicial (fracaso multiorgnico, complicaciones postoperatorias, etc.). Son necesarios un gran esfuerzoyungrannmeroderecursosparareducirlamortalidaden estafase. Esta consideracin temporal, tambin afecta a la morbilidad de las lesiones,queseveincrementadaen funcin del retraso en laprestacin de asistenciayresolucindefinitivaenmediohospitalario. Segn el European Emergency Data (EED) Project First Hour Quintet, el trauma grave es una de las entidades clnicas que ms se benefician de una eficaz atencin precoz, junto a otras entidades como la parada cardiorrespiratoria, el sndrome coronario agudo, el ictus y la dificultadrespiratoriagrave. Esas el factortiempo uno deloselementosesencialesen laatencin al accidente de trfico, una vez que ste se ha producido. Por ello, es necesario conseguirqueel accidentado esten manosdelosprofesionales sanitariosdelaemergenciaenelmenortiempoposible. En el transcurso de la asistencia inicial al accidentado de trfico se suceden una serie de subprocesos, cada uno de los cuales genera una determinada duracin temporal. Una sucesin que comienza con la notificacindelincidenteporpartedelciudadanooinstitucinalertante,yque termina en la transferencia del paciente al hospital receptor o centro til. Esteconceptodeberaserampliadoincorporandolostiemposquetranscurren en el hospital hasta la implementacin de la terapia til, quirrgica en la mayoradelospacientestraumatizadosporaccidentedetrfico. Lasmedidasaponerenprcticadebengirarentornoalareduccinde losdistintostiemposdeasistenciaalaccidentado,proporcionndolecuidados definitivosenelmenortiempoposibleydelamaneramsventajosaparasu patologa. La reduccin del tiempo de asistencia se basa en las siguientes premisasfundamentales2: a. Rpida notificacin del accidente a los servicios de emergencias mdicas. Accesibilidad a un sistema integral de urgencias y emergencias. del tratamiento in situ de forma inmediata. Atencin b. Inicio extrahospitalariaprecozyadecuada. c. Mediodetransportequepermitalacontinuidaddeloscuidadoshasta lallegadaalhospital.Atencinextrahospitalariaprecozyadecuada. urgente hasta el centro hospitalario ms prximo, d. Transporte capacitado para prestar el tratamiento definitivo (centro til). Atencinurgenteenhospitaltil.
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ParalosSEM(serviciosdeemergenciasmdicasextrahospitalarios), eltiempo,omejor,lostiemposdegestinyasistenciaconstituyenunode los parmetrosprincipalesen losquesebasabuenapartedelagestin de losserviciosdeemergencias. Mltiplesfactoresytambindiferentesactores,sevenimplicadosenel procesodelaatencindeemergenciasalosaccidentesdetrfico.Sepodra definir como un escenario ptimo aquel en el que se dieran, al menos, las siguientescircunstancias: Una central de comunicaciones con un nmero de acceso nico, conocido por todos los ciudadanos, que responda con el menor retrasoposibleacualquiertipodeemergencia. Unserviciodeemergenciasmdicasquedunacoberturaadecuada entiemposderespuestaalazonadesucompetencia. Laexistenciadeprofesionalessanitariosenlasunidadesasistenciales, capacitadosparaprocurarcuidadosdesoportevital avanzado alos pacientesaccidentados. Existencia de procedimientos operativos y asistenciales que posibiliten la misma asistencia de calidad, independientemente de laspersonasqueatiendanalaccidentado. Existencia de un protocolo de coordinacin con los hospitales de referencia que permita una lnea de continuidad asistencial sin retrasosniduplicacionesdediagnsticoytratamiento. Existencia de un sistema de recogida de datos sobre accidentes de trficoatendidos. ElobjetivoprincipaldelestudiopropuestoeslarealizacindeunaGua deRecomendacionesparamejorarelprocesodeprestacinsanitariainicial enla atencinalaccidentadode trficopor parte de todos los implicados. EstaGuapretendeserun documento deconsenso quepermitaestablecer un marco general deactuacin queofrezcagarantasdeunacalidad bsica en la informacin, coordinacin, gestin y asistencia a los accidentes de trfico.EsaesteescenarioidealalquedebentenderlosSEMconsiguiendo, de esa manera, la mejora global de la asistencia a estos pacientes y las circunstanciasgeneradas. Sonobjetivossecundariosincluidosenestagua: Proponer la creacin de una va clnica de la asistencia integral al accidentado detrfico quecoordinetodoslosaspectosdel proceso asistencial mediante el consenso de profesionales. Para ello se deberan crear procedimientos operativos y asistenciales homogneosquepermitan unaasistenciayresolucin universal de
2 PeralesN,RenesCarreoE,FernndezlvaroP.Asistenciainsitualtraumatizado grave.Avancesenemergenciasyresucitacinl.Edikamed.1996.
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calidad, asumidos por todos los intervinientes en la prestacin de atencinalaccidentadodetrfico. CrearunmarcoconceptualnicoparatodoslosSEMenlorelativo alaprestacindeasistenciadeemergenciasalaccidentedetrfico, queincluyaaspectosdegestindellamadasytiemposdeasistencia, definicin de recursos mviles tiles y mnimos necesarios, capacitacinbsicadelprofesionalsanitariodeemergencias,etc. Establecerlosestndaresmnimoseidealesdecalidadofrecidospor unSEMparaprestarunaatencininicialadecuada,basndoseenla cargadetrabajo,redviariaacubrirytipodesta. Establecer el nmero nico de emergencias como el sistema de accesouniversalyprioritarioparalasllamadasdeemergenciaenlos accidentesdetrfico,alosSEM,entodoelterritorionacional. Proponer medidas para crear fuentes de informacin compartida para:1)anlisisdelaactividadrealizadaporlasdistintasinstituciones intervinientes sanitarias, policiales, forenses, etc., y 2) anlisis epidemiolgicos y de evaluacin de resultados (enfocada a la reduccinyevitacindesecuelasomuerte),conelfindemejorarel procesodeatencin. Proponer la creacin de un sistema gil y fiel de recogida de informacinhomogneaporpartedelosSEMqueconstituyauna herramienta de vigilancia epidemiolgica general y especfica til paralatomadedecisinenlaspolticasdesalud,yqueintegredatos deseguimientodelaevolucindelosaccidentadosenelhospital. Describirlaredhospitalarianecesariaparadarrespuestacoordinada yptimaaloscasosatendidosporlosSEM. Proponer medidas de educacin a la poblacin en lo relativo a la informacin y primeras actitudes de manejo del accidentado de trficolideradasporlosSEM,alseresteelescalnconelqueconecta enprimerlugar.
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I.Educacinyformacin
I.1Objetivo
Elpropsitodeestecaptuloesdescribirlasnecesidadesformativasparalos diferentesintervinientesen laasistenciaal accidentado detrfico,desdeel ciudadanohastaelpersonalsanitario,demodoqueseproveaalaccidentado deunaasistenciainicial decalidad,en tiempo yforma,porpartedetodos losimplicadosenlacadenaasistencialaestetipodepacientes. Asimismo se enfatiza la necesidad de difundir la importancia de las medidas preventivas de los accidentes de trfico evitando el consumo de alcohol y circulando a una velocidad adecuada, as como el uso de los dispositivosdeseguridadylaatencininicialalaccidentadodeformasegura paraelqueauxiliaalavctimadelaccidente. Tal y como se expuso en la introduccin, la correcta asistencia al paciente politraumatizado, fundamentalmente en esas dos primeras horas desdeelmomentodelaccidente,esunadelasprincipalesmisionesenlalabor asistencial,noslodemdicosyenfermeras,sinodelaciudadanaengeneral, dado que en la cadena de supervivencia los dos primeros eslabones (activacindelsistemadeemergenciasyrealizacindemaniobrasdesoporte vital bsico)corresponden al primerciudadano quepresencialasituacin. Lacadenadesupervivenciaesunasecuenciadeactuacionesquedebenser realizadasdeformaordenadaysucesivaparagarantizarlasupervivenciade unpacientequehasufridounaccidentegravequepuedecausarunaparada cardiorrespiratoria.Loscuatroeslabonesquelaintegranson: a. Activacinprecozdelserviciodeemergenciasmdicas. b. Reanimacincardiopulmonarbsica. c. Desfibrilacinprecoz. d. Reanimacincardiopulmonaravanzada. El fallo en cualquieradeestoseslabonessuponeladisminucin dela tasa de supervivencia de las vctimas, por lo que se debe incidir en la consecucindeloscuatroeslabones,yenelordencorrecto. Las tcnicas de soporte vital bsico constituyen un conjunto de maniobras sencillas pero que deben ser realizadas de forma correcta para lograrunaoxigenacin deemergenciaalosrganosvitalesdelasvctimas de una parada cardiorrespiratoria. Son tcnicas que no precisan ningn equipamiento. Resulta por tanto imprescindible la formacin continua en estasmateriasparalaciudadanaengeneral,paralosprimerosintervinientes (aquelindividuoentrenadoqueactaindependientementeperocoordinado
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con un sistema de emergencias mdicas, tal como bomberos y cuerpos y fuerzasdeseguridaddelestado)yparatodoelpersonalsanitario. Todasestastcnicas,en el contexto del pacientepolitraumatizado,se realizan de forma adaptada a sus lesiones, por lo que deben conocerse las maniobras dirigidas a estos pacientes y bajo la premisa de la conocida regla del PAS,queestableceel siguienteorden deactuacin en el lugar delaccidente: 1 Proteger: a la vctima y a quien la auxilia de los peligros del entornodelaccidente:atropellos,cadas,explosiones,etc.,logrando unentornoseguroparaatenderalavctima. 2Alertar:alossistemasdeemergenciasmdicas(SEM),bomberos ycuerposyfuerzasdeseguridaddelestado(CFSE). 3Socorreralavctimadelaccidente. Para la atencin a un paciente que ha sufrido un traumatismo por accidentedetrfico,especficamente,seestablecelasiguientecadenade supervivenciaadaptadaalpolitraumatizado: a. ActivacinprecozdelSEM. b. Medidasinicialesdesoportevitalbsico(SVB)altrauma. c. Asistenciaespecializadadesoportevitalavanzado(SVA)altrauma. d. Transporteadecuadoalcentrotil. e. Tratamientoavanzadohospitalario.
I!1!1 Objetivos fenerales

Disminuirlamortalidad ylassecuelasdel pacienteaccidentado de trfico. Concienciar a la ciudadana de la importancia de las medidas preventivasdelosaccidentesdetrfico. Incrementarlosnivelesdeseguridaddetodopersonalqueinterviene enlarespuestaasistencialalaccidentado. Proporcionar un documento o gua de pautas y buenas prcticas frente al AT a los ciudadanos y profesionales intervinientes o relacionadosconlaasistenciaallesionadoenelaccidentedetrfico. Difundir las tcnicas y recomendaciones de soporte vital bsico al pacienteaccidentadoentrelosciudadanos,primerosintervinientesy profesionales sanitarios de acuerdo con las recomendaciones de las sociedades cientficas internacionales (European Resuscitation CouncilyAmericanHeartAssociation). Facilitarlaintegracindelosdiferentesagentesimplicadosenlacadena desupervivenciaenelmbitodelpacienteaccidentadodetrfico.
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I.1.2 Objetivos especficos

Definirlosconocimientosylasdestrezasnecesariasparapoderrealizaruna primera atencin cualificada a las vctimas de enfermedad traumtica por accidente de trfico, de modo que, desde la ciudadana en general, todo intervinienteenlaatencinalaccidentadodetrficodebeconocer: Laimportanciasociosanitariadelosaccidentes. Lasbasesbiomecnicasdelaslesionestraumticas. Lasmedidasbsicasdeseguridad en laatencin al accidentado de trfico. Datosbsicosdeinformacinenlaalertaporaccidentedetrfico(ver 3.1.Gestindelallamada,apartado5,procedimiento:interrogatorio deloperadorysanitario). Lastcnicasdesoportevitalbsicoaltrauma. Las tcnicas de movilizacin de pacientes accidentados y sus indicacionesycontraindicaciones. Las correctas medidas de primeros auxilios ante las urgencias ms frecuentes:hemorragias,fracturas,dolortorcico,convulsiones...
I.2mbitodeaplicacin
Esteprocedimientoesaplicablea: Poblacinescolar. Ciudadanaengeneral. Primerosintervinientes a. Cuerposyfuerzasdeseguridaddelestado. b. Bomberosyequiposderescate. Personalsanitario.
I.3Competencias
Poblacin escolar: en base a experiencias en varias Comunidades Autnomas, se ha comprobado la capacidad de nios en edad escolar, desde los 5 aos para realizar correctamente los dos primeroseslabonesdelacadenadesupervivenciaconunpequeo esfuerzodocente.Laformacinencascadaatravsdesusmaestros resultamuytilparaextenderestaformacinydespertarelinters de los escolares por esta materia. Resultara esencial incluir este contenido en el currculo de la asignatura de Educacin para la
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Ciudadana. Asimismo, las campaas de prevencin de accidentes de trfico, seguridad vial y uso de dispositivos de seguridad han demostrado una gran eficacia y receptividad en este grupo de poblacin. Ciudadanaengeneral:elacercamientomanteniendolasinexcusables normasdeseguridad,laactivacin delossistemasdeemergencias, la realizacinde maniobras de soporte vitalbsicoy la realizacin delasmedidasinicialesantelasurgenciasmsfrecuentes,requieren unaformacinespecficaque,sindudaserrentableentrminosde mortalidad, secuelas y costes econmicos. Se debe aprovechar los programasenformacionesregladas(formacinparalaobtencindel permisodeconducir,mutuasdeaccidentes,formacinenelejrcito, etc.)paraaportaruoptimizarestoscontenidos. Primerosintervinientes:ademsdelodescritoconanterioridad,tendrn conocimientosacercadelusodedesfibriladoressemiautomticosyde dispositivosdeextricacinyfrulas. Personal Sanitario: debe conocer las medidas de soporte vital avanzado en traumatologa,as como lashabilidadesdocentespara transmitirlaformacinbsicaenestamateriaalaciudadana.
I.4Puntosclave
El paso inicial consiste en describir las necesidades formativas para los diferentesintervinientesen laasistenciaal accidentado detrfico,desdeel ciudadano hasta el personal sanitario, estableciendo unos contenidos formativos comunes a todos ellos a los que se aaden, progresivamente, contenidostcnicamentemscomplejosydirigidosalperfilprofesionaldel alumnoalquevandirigido. Todoplandeformacinenestamateriadeberatenercarcterbienal, dadoque: a. Las recomendaciones en esta materia son peridicamente actualizadas por las sociedades cientficas, en base al nivel de evidenciacientficaencadamomento. b. Al tratarse de una materia que es puesta en prctica en pocas ocasiones, requiere de unentrenamientoperidicoconmaniques, porlocuallaperiodicidadbienalestmuyextendidaparaestetipo deformacin. Debehacerseespecialhincapienque,paratodosloseslabonesdela cadena,seinsistaen:
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La informacin mediante campaas de difusin, por parte de los serviciospblicos,sobrelasmedidaspreventivasdeaccidentesyel uso de dispositivos de seguridad, as como campaas informativas acerca de lo que se debe y no se debe hacer ante un accidente de trfico. Garantizarlaseguridaddelentornoantesdelaactuacin.Utilizacin de material para sealizacin del accidente (tringulos, linternas, ubicacindevehculosmsadecuadaparasealizar...). El uso de equipos de proteccin individual (chalecos, reflectantes, mascarillassiseposeen). La correcta transmisin de la informacin que haga ms slida la cadenadesupervivencia.
Contenidosdelaformacin
Poblacin escolar Importanciasociosanitariadelosaccidentesdetrfico Medidaspreventivas Normasdeseguridadanteunaccidentedetrfico RegladelPAS:ProtegerAlertarSocorrer Cadenadesupervivenciaymaniobrasdesoportevitalbsicoyprimeros auxiliosantelasurgenciasmsfrecuentes Ciudadana engeneral Importanciasociosanitariayeconmicadelosaccidentesdetrfico Medidaspreventivas Normasdeseguridadanteunaccidentedetrfico RegladelPAS:ProtegerAlertarSocorrer Cadenadesupervivenciaymaniobrasdesoportevitalbsicoyprimeros auxiliosantelasurgenciasmsfrecuentes InformacinbsicaaaportaralSEMatravsdelostelfonosdeemergencias (vercaptuloIII.5.1gestindelallamada) Primer Interviniente Importanciasociosanitariayeconmicadelosaccidentesdetrfico Medidaspreventivas Normasdeseguridadanteunaccidentedetrfico RegladelPAS:ProtegerAlertarSocorrer InformacinbsicaalSEMatravsdel112odirecta Cadenadesupervivenciaymaniobrasdesoportevitalbsicoyprimeros auxiliosantelasurgenciasmsfrecuentes Desfibrilacinexternasemiautomtica Usodefrulasydispositivosdeextricacin
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Personal sanitario Importanciasociosanitariayeconmicadelosaccidentesdetrfico Medidaspreventivas Normasdeseguridadanteunaccidentedetrfico RegladelPAS:ProtegerAlertarSocorrer CadenadesupervivenciaymaniobrasdeSoporteVitalBsicoyPrimeros Auxiliosantelasurgenciasmsfrecuentes DesfibrilacinExternaSemiautomtica Usodefrulasydispositivosdeextricacin SoporteVitalAvanzadoenelpacientetraumatolgico Actuacincoordinadaconotrosintervinientes InformacintilsobreelATyellesionado Clasificacindevctimasenaccidentesdemltiplesvctimas
mbitodeaplicacin:actividadesrecomendadas
Poblacin escolar Formacinencascadatrasformacindelosmaestrosyprofesorespor personalsanitario Visitasescolaresacentrosdeemergencias,UnidadesSVA,parquesde bomberos,Policas CampaasdivulgativasenprensayTVdirigidasaestecolectivo Introduccindeestamateriaeneducacinparalaciudadana Ciudadana engeneral Campaaspublicitariasdivulgativas Tallerespatrocinadosporentidadespblicas,ayuntamientos,asociaciones Incorporacindecontenidosenformacionesregladas(mutuasdeaccidentes detrabajo,autoescuelas,escueladepadres,etc.)
Primer Interviniente
Formacingeneralcomoladirigidaalaciudadana Formacinespecficaparacadacolectivoincluidaenelprogramadelas oposiciones(bomberos,policas,guardiacivil)ydecarcterobligatorio Cursosysimulacrosgeneralesinterdisciplinares Creacindegruposdetrabajocomunitarioscontodoslosintervinientesen eltrficoparaelaboracindeprotocolosconsensuados
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SANIDAD
mbitodeaplicacin:actividadesrecomendadas
Personal sanitario Formacinensoportevitalavanzadoatodoslosestudiantesdemedicina durantesulicenciatura ObligatoriedadenlaformacinMIRderealizaruncursodesoportevital avanzadoentrauma Cursosysimulacrosgeneralesconbomberosycuerposyfuerzasdeseguridad delestado Elaboracindeprotocolosyvasclnicasentrepersonalsanitariode emergencias,atencinprimariayatencinespecializada Creacindegruposdetrabajocontodoslosintervinienteseneltrficopara elaboracindeprotocolosconsensuados
I.5MateriadeFormacin
Elcontenidomnimodelaformacindirigidaacadacolectivodeberaincluir: Ciudadana AlgoritmoPAS Soportevitalbsico PrimerInterviniente SoportevitalbsicoyDESA Tcnicasdemovilizacineinmovilizacindeenfermos PersonalSanitario Soportevitalavanzadoenelpacientetraumatolgico
I.6Referenciasbibliogrficas
HernandoLorenzo,A.yvarios.SoporteVitalAvanzadoenTrauma.EditorialMassonS.A. Ao:2000.ISBN:9788445809693. CanabalBerlanga,A.yvarios.SoporteVitalAvanzadoenTrauma.EditorialMassonS.A. Ao:2007.ISBN:9788445817131. PeralesN.Mortalidadyaccidentesdetrfico.Elmdico1985;159:7881. DelgadoCorpas,A.Biomecnicadelosaccidentesdetrfico.Tcnicasdemovilizacine inmovilizacindepacientesconenfermedadtraumtica.FormacinAlcal;2003;p.60715. AmericanCollegeofSurgeonscommitteeonTrauma:AdvancedtraumaLifeSupport ProgramofPhycisians.Chicago:AmericanCollegeofSurgeons;1997. OMS.EstrategiaquinquenaldelaOMSparalaprevencindelaslesionesporaccidentede trfico.Ginebra:OMS;2002. MuozSnchezMA,MurilloCabezasF.Sistemadeasistenciaintegralalpolitraumatizado. Med.intensiva1989;13:4224.
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II.Gestindelallamada
II.1Introduccin
En este captulo se definen los modelos, funciones y procedimientos que deberan establecerse con respecto a la gestin de la llamada para garantizar unarespuestaadecuadaallesionadoporaccidentedetrfico(enadelanteAT). A continuacin sedescriben losprincipiosfuncionalesyestructurales en losquesebasan losdosprincipalesmodelosexistentesen nuestro pas, enloqueserefierealarecepcindellamadasdeemergencia.
II.1.1 Central de comunicaciones

Se considera as a aquel centro de recepcin de llamadas de emergencia dondesegestionanlassolicitudesdeayudaoinformacinrelacionadascon los servicios de seguridad y emergencia (polica, servicios de extincin y rescate o sanitarios). En nuestro pas, el nmero nico europeo 112 es el destinatario comn delasmismas.Sueleconformarsecomo un dispositivo multidisciplinarioquerecepciona,gestionaycanalizalainformacinrelativa alincidentehacialasestructurasoserviciosderespuestaespecficos. Estructuralmente funciona como un espacio neurlgico (fsico, intelectual y operativo) al que se accede con un nmero de acceso nico, conocidoportodoslosciudadanos,enelquesetomandecisionesdeacuerdo aunosprocedimientospreviamenteconsensuadosyvalidados,quepermiten transferircualquierdemandadeayuda,con el menorretraso posible,alos serviciosdeemergencias,cuerposdeseguridadyotrasentidadesrelacionadas conlaresolucindelincidente,garantizandolaadecuadarespuestaalsuceso. Laexistenciadeestascentralesdecomunicacionesfuereguladaapartir de1991porunaDecisindelConsejodelasComunidadesEuropeasdel29 de julio, en la que se marca un periodo de establecimiento en los pases miembrosdelaUninEuropea3.Posteriormente,eselRealDecreto903/1997, de16dejunioelqueregulaelacceso,medianteredesdetelecomunicaciones, alserviciodeatencindellamadasdeurgenciaatravsdelnumerotelefnico 112ydelegaenlascomunidadesautnomas,elestablecimientodelnmero nicoeuropeodellamadadeemergencias,112.
3 LadecisineuropeadeaccesoalosPSAPS(Centrosdeatencindellamadasde emergencia)delao1991estsiendomodificadaincorporandonormasparalasoperadoras detelefonaydeloscentroscooordinadoresparagarantizarlaaccesibilidad.
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II.1.2 Centro coordinador sanitario
Con un perfil exclusivamente relacionado con la salud, dicho centro constituyeunaestructuraenlaqueseevalalademandasanitariaqueaccede alsistema.Enelmismosetomandecisionesencuantoalarespuestasanitaria msadecuada,yserealizaunafuncindeapoyoyconsejoalalertante,con recomendacionespreviasalallegadadelrecurso. As, los conceptos que definen un centro de coordinador sanitario, y quelediferenciandelanterior,sepuedenresumirenlossiguientespuntos: Integracinenunserviciodeemergencias. Regulacindelallamada. Gestindelosrecursossanitariosdisponibles. Laultimacondicincitadaseaadecomoconsecuenciadelavaloracin delaimplantacin delosCentros112en EspaaporpartedelaSociedad EspaoladeMedicinadeEmergenciasSEMES,queen su congreso anual (Zaragoza,Junio1998)definelanecesidaddequehayaunMdicoenlasala de aquellos centros 112 que se implanten en las comunidades autnomas, independientemente de la existencia o no de centros de regulacin de la demandasanitariaurgentetipo061yotros.
II.2Objetivos
II.2.1 Objetivo principal
Desdeelpuntodevistadelaasistenciaalaccidentadodetrfico,lascentrales decomunicacionesycentrosdecoordinacintienencomoobjetivoprincipal lagestin eficientedelassolicitudesdeayudaal accidentado detrfico de caraaconseguirladisminucin delostiemposderespuestayasistenciaal pacienteaccidentadoconelrecursomsadecuado.
II.2.2 Objetivos secundarios

Sonobjetivosyfuncionesdeloscentroscoordinadores: Optimizarlostiemposenlagestindelallamadatraslarecepcin, clasificaciny valoracinde la demanda, aportandouna respuesta adecuadaentiempoyforma. Garantizar la accesibilidad, la agilidad en la atencin y el trato ptimo,atravsdelasdiferentesvasdecomunicaciones:telefnica,
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informticaoderadio,delosdemandantesoalertantesdelaccidente detrfico. Garantizar la activacin precoz de los recursos sanitarios ms adecuados en funcin de la gravedad, naturaleza y tipologa, ubicacin y disponibilidad de stos, as como de los recursos de apoyologsticooseguridadnecesariosalcaso. Realizarunregistrodelostiemposyotrosdatosdelaasistenciapara consultasposterioresquepermitanunaexplotacindeestosdatos. Entrelosprocedimientosquedeberanaplicarseparaellogrodeestos objetivosdestacanlossiguientes: Establecer un procedimiento para el interrogatorio dirigido al demandante,tantoaniveldeloperadordelademandacomoanivel sanitario,orientadoalalocalizacindelincidenteysutipificacin. Disponer de un protocolo o rbol de toma de decisiones para la gestinde la llamada y la activacinde los recursos enlos centros coordinadores. Contar con un procedimiento de consejo telefnico sobre la asistenciainicialalasvctimasyprecaucionesatomarenellugardel accidente. Disponer de criterios de calidad en la gestin de llamadas de los centroscoordinadores.
II.3mbitodeaplicacin
Esteprocedimientoesaplicablea: Los Centros de coordinacin con telfonos de emergencias sanitarias diferentesal112delasComunidadesAutnomas. LosCentrosdecoordinacindeemergenciasconelnmeronico:112.
II.4Personalyresponsabilidades
En base a los objetivos de los centros de gestin de llamadas descritos anteriormente, los centros de coordinacin de las distintas Comunidades Autnomas u otras distribuciones territoriales que se hayan diseado, deberndarrespuestaalademandaasistencialconunosperfilesdepuestos de trabajo orientados a las diferentes funciones que a continuacin se describen:
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II.4.1 Operador
Conunperfildeprofesionalderadiotelefona,suscometidosprincipalesson: larecepcin,recogidadedatos,clasificacinydistribucindelasllamadas. Existehabitualmenteunsupervisordeoperadoresoundejefedegrupode operadores,queorganizaelserviciosegnlaactividaddelasala.
II.4.2 Personal sanitario de sala

Segn la demanda (nmero y nivel de gravedad de los incidentes) y los cometidosasumidosporlasdiferentessalasdecoordinacin,sedotarnlas estructurasdecoordinacindelosdiferentesperfilesprofesionales:mdico, enfermeroytcnicodeemergencias. La misin principal de este personal es la gestin de los recursos sanitarios, posibilitando la mejor adecuacin de la oferta de medios asistenciales a la demanda sanitaria. De forma general, en los servicios de emergencia, un mdico puede asumir el papel de coordinacin en estas centrales o en la asistencia, apoyado por otros profesionales mdicos, de enfermeraotcnicos.
II.4.3 Jefe de sala

En funcin de la estructura y organizacin de los diferentes centros de comunicaciones,dichafuncinpuedeserdesarrolladaporpersonalsanitario onosanitario.Habitualmente,enloscentrosdecomunicacionesenlosque seintegrendiferentesServiciosdeSeguridadyEmergencias,elperfildelJefe de Sala debe tener una responsabilidad multisectorial y preferentemente, serunresponsableconconocimientosdegestinyorganizacinderecursos humanos. Enesesentido,esrecomendablequeexistalafiguradeunresponsable sanitario,queenlagranmayoradeloscentrosespaoles,esunmdicocon conocimientosdemedicinadeemergencias.
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Funcionesyresponsabilidades
Saladeoperaciones(Centraldecomunicaciones)
A)Operador
Recepcindelallamada Recogidadedatosyclasificacin Movilizacinderecursosenautomticoen<de2minutos,oademanda delamesasanitaria
B)Jefegrupo operadores
Organizacindeltrabajoenlasaladeoperacionessegnactividad Aseguramientodelcumplimientodeprotocolosyprocedimientos Supervisindelaadecuadamovilizacinderecursos MesaSanitaria
C)Personal Sanitario
Control,seguimientoysupervisngeneraldelosrecursosmovilizadosy reorganizacindelosmismos Llamadasdealertasaloshospitales Recepcindellamadasprioritarias RecepcinyseguimientodelallamadadeemergenciayactivacindeSVA en<2minutos Consejosdeactuacinmientrasllegaelrecurso Supervisindefuncionesdelegadasaenfermera Registroenelsistemainformticodelosdatosqueformanpartedela historiaclnicadelpaciente
D)Jefedesala
Responsablededesarrollarlagestinycoordinacingeneraldelconjunto derecursosmaterialesyequiposprofesionalesdelcentrocoordinador durantelaguardia Mximaautoridadtantodelcentrocoordinadorcomodelosequipos asistenciales Responsablemximotantodelaatencintelefnicacomodelarespuesta asistencial
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II.5Procesodegestindelallamada
Sedescribeacontinuacinelprocesodegestindeunademandaasistencial relativaalaexistenciadevctimasenunaccidentedetrficoconlasfasesy procedimientosqueloconstituyen.
II.5.1 Procedimiento de interrogatorio del operador

En dicho procedimiento deben incluirse, fundamentalmente, tres tipos de actuaciones: Apertura de una nueva Carta de llamada o una nueva gestin de demanda. Cumplimentacindelamismaenbasealainformacinrecibida. Informacinalsiguienteescalndecomunicacionesy/ointervinientes ysectoresimplicados. En ese sentido, se considera una Carta de llamada a aquella aplicacin queintegralallamadatelefnicadeldemandanteenelsistemainformticode gestin,detalformaquecadallamadaentrantegenerainformticamenteun formularioconlosdatosfundamentalesdelincidente:telfonodeldemandante oalertante,direccindelsuceso,brevedescripcindelsucesoycircunstancias, etc. Traslarecepcindelallamadaylaidentificacindelaexistenciadeun accidentedetrfico,eloperadortipificarelincidentecomotal.Esentonces cuando dicho operador de demanda, y en base a protocolos establecidos, realizaelinterrogatorioquesedetallamsadelante,pasandoacontinuacin lallamadadevozydatosalpersonalsanitarioencargadodeunavaloracin msprecisa,queposibilitelamovilizacindelosrecursos. En el caso de gestionar el accidente de trfico en un centro de comunicaciones multisectorial, el propio operador de demanda puede desencadenardeformaprimariaendeterminadossupuestosconfirmadosy con protocolos establecidos, la activacin de los recursos sanitarios a la esperadeconfirmacinporpartedelpersonalsanitario.Porsupuesto,junto conlaactivacindelrestodelosrecursosintervinientes. Sonelementosbasedelinterrogatoriotelefnico,lossiguientes: Telfonodelalertante.Habitualmente,serecogerdeformaautomtica enlaaplicacin.Conellosepermiteelcontactoposteriorparaampliar informacin. Uso de lenguaje claro, conciso y preciso, identificndose en este momentocomooperadordelcentrodeemergencias.
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Realizacindepreguntasbsicasnecesariasparatenerlainformacin que permita la tipificacin del incidente, la toma de decisiones y el envodelosrecursos. Motivodelallamada. En qu lugar exacto? carretera, punto kilomtrico, sentido, accesos. Tipodeaccidente(Datosdebiomecnica). Naproximadodevctimas. Estadodelasvctimas.Estimacindegravedad.Existenciade vctimasaccesibles,atrapadas. Hayotrospeligrosaadidos?(incendio,mercancaspeligrosas). ElvehculoylugarEstnseguros? La Carta de llamada es un documento dinmico y evolutivo que se mantienedurantetodoelprocesodeatencinalaccidente.Enlamisma,se van introduciendo todoslosnuevosdatos,modificaciones,recursos,estado delosafectados,resolucin,lugardeevacuacinyfinalizacindelincidente. Estedocumentoinformtico(historiadelincidente)constituyeunabasede informacin degran importanciatanto desdeel punto devistaestadstico, de investigacin, tcnico, y legal dentro de los servicios, siendo as mismo esencialparaobteneralgunosdelosindicadoresfundamentalesdelcuadro demandodelosserviciosdeemergencias. Se recomiendan, desde nuestro punto de vista, unos criterios de calidadmnimosenlagestindelallamadaprocedentedeundemandante de asistencia para el accidente de trfico, por parte del operador de comunicaciones. Descuelgueenmenosde2tonos. Interrogatoriopropiamentedichoenmenosde2minutos. Pasodelallamadaalescalnsanitarioenmenosde6segundos.
II.5.2 Procedimiento de interrogatorio de la mesa sanitaria

Lamesasanitariaeslaestructuraqueintegraalpersonalsanitarioresponsable delamovilizacindelosrecursosasistencialesquerecibirlacartadellamada procedentedeloperador,ampliandolainformacindelamisma,atravsdel siguientecuadrodeacciones: Confirmacin del nmero de heridos, caractersticas y riesgos aadidos(mercancaspeligrosas,incendio...). Confirmacin del mecanismo de produccin para orientar a la biomecnicadelaslesiones. Estadodelosheridos:
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Inconscientes,conscientes(orientacin,etc). Respuestaaestmulos. Posicindelasvctimas. Existenciadeheridassangrantes. Portadoresdecascoenmotoono. Existenciadedificultadrespiratoria. Confirmacindelalocalizacindelaccidentesinohaquedadoclara. Solicitud de ayuda al alertante indicndole que vaya a un punto a esperadelosequiposdeemergenciassanitariasyrestosderecursos parafacilitarsulocalizacin. Si el punto es fcilmente localizable, indicacin al alertante de no abandonar a la vctima y de comunicacin al SEM de cualquier cambiodesituacin(delescenarioodelavctima). Indicacin de calma y tranquilidad al alertante comunicndole que el recurso ya est en camino, mientras se contina con el interrogatorio. Inicio de consejos sobre las medidas a tomar sobre el escenario o vctimas,sifuerannecesarias. Informacin al alertante del tiempo aproximado de llegada del recurso.
II.5.3 Consejos sobre medidas a tomar por el alertante

Una accin paralela e importante del personal sanitario de la central de comunicaciones sera la de proporcionar consejo sanitario al alertante respectoalasmedidasatomarconlasvctimasyenlaescenadelaccidente. Sedescribenacontinuacinalgunosdelosconsejosquedeberanrealizarse enestesentido: Recomendaciones de seguridad. Asegurar la zona con medidas de visualizacin del accidente si no han llegado los cuerpos de seguridad.Paraello: Aparcarenlugarsegurosituandoelvehculofueradelacalzada. Encenderlucesdeemergenciaydeposicin. Salirdelcocheconelchalecoreflectantepuesto. Sealizarelaccidente(tringulosdesealizacin,lucesdeemergencia, alumbrandovehculosiniestradoconnuestrovehculoetc.). Colocarnuestrovehculodelantedelaccidentesiestenzona depocavisibilidad. Evitarinvadirlacalzada. Nofumarenellugardelaccidente(riesgodeincendio).
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Recomendacionesdeasistenciaalasvictimas. Norescatarapersonasenvehculosinestables. Quitarlallavedecontactodelvehculoynomanipularlazona delsalpicadero(peligrodeactivacindelairbagenunsegundo tiempo). Realizaraperturadelavaareaalavctimaqueloprecise. Comprimirlasheridassangrantes. No movilizar a la vctima si no se tiene conocimientos, salvo situacionesderiesgoporincendiooexplosininminente. Protegerfrentealfrooalcaloralasvctimas. No dar de beber ni comer nada a las vctimas hasta que sean valoradassanitariamente. Aflojarprendasqueleaprieten. Noquitarelcasco. Sedebermantenerelapoyotelefnico,siesnecesario,hastalallegada delosrecursos. Asuvez,todalainformacinquesevayarecogiendoporpartedelos operadores sanitarios deber de ir completando la primera informacin enviadaalosrecursosintervinientessanitariosono,siesdesuinters(datos delaccidenteyriesgosasociados).
II.5.4 Toma de decisiones para la activacin y movilizacin de recursos

II.5.4.1 La activacin de los recursos sanitarios en situaciones habituales se har en funcin de:
N y estado de los heridos, tipo de paciente (nio, embarazada, anciano). Tipode mecanismolesionalconforme a criterios de gravedad(ver cuadroIII.5.4). Disponibilidadderecursosencadacomunidadautnoma. A)SEMdeunescaln:semovilizarunnicorecurso,elms adecuadosegnlagravedaddelincidente. B) SEM con sistema de doble escaln: se movilizarn dos recursosparaunaactuacinsecuencial;elSVBmscercanoy unSVAoSVE.
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Iscronas(curvasqueunenlospuntosgeogrficosconigualtiempo derespuesta,porpartedelosrecursossanitarios)conelobjetivode: El80%delapoblacindebeestarcubiertaporunaSVAenuna iscronademenosde15min. El90%delapoblacindebeestarcubiertaporunaSVAenuna iscronademenosde30min.
II.5.4.2 Incidentes con mltiples vctimas (IMV) o accidentes con mltiples vctimas (AMV)
Se debern establecer protocolos de actuacin especficos que activarn todoslosmecanismosderespuestadelcentrocoordinador. El centro coordinador se constituir, en este caso, no slo en el activadorderecursos,sino queserintegradordelainformacin y organizador de la respuesta de otros sectores sanitarios como atencinprimariaycentroshospitalarios. Enloscasosenlosqueelincidenteconmltiplesvctimasalcanzar larelevanciasuficiente,el centro coordinadordebercomunicarla activacindelosplanesespecialesoterritorialestrasinformaciny porordendelosresponsablesdelosserviciossegnsucompetencia. Laactivacindeplanesterritorialesespecialesdeproteccincivilen catstrofes,oemergenciaslimitadas,queprovoquenAMVoriginar, segn la legislacin vigente en cada comunidad autnoma, que el centrocoordinadorsanitarioseconstituyacomointegrantedelgrupo sanitariodelplandecatstrofes. La actuacin ante un AMV supondr la movilizacin masiva pero ordenada de recursos, activndose inicialmente los de la zona del incidentey,escalonadamente,losdelaszonascolindanteseincluso losdecomunidadesautnomasvecinas,sifueranecesario.
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CuadroII.5.4Actuacinantellamadadeaccidentedetrfico
Operador Accidentede trfico Siunoespositivonoseguir evaluandoyenviarSVA: Criteriosde gravedad? 1 2 3 4 5 6 Vctimainconscientey/o atrapada Nio,embarazada,anciano Variasvctimas Vctimadespedida Otroocupantefallecido Atropellodepeatn,ciclista Vuelcoodeformidad importante 8 9 Choquefrontalofrontolateral Implicadovehculode2 ruedasconotrodems tamao 10 Motoristaquecontinua tumbado EnviarSVBo SVE+SVA Valoraractivacintempranade helicpterosanitariosi: 1 2 3 Recomendaciones mientrasllegael recursoactivado MejorcronaqueotroSVA Lugarinaccesible EvacuacinaCentrotil>30min Mdico coordinador Enfermera Recomendaciones CriteriosdeIMV,activarprotocolo
NO
Recomendacionestelefnicas: Mantenerelapoyotelefnicosies necesariohastallegadaderecursos RCP Evitarrisegosinnecesarios Nomovilizarvctimasinose tieneconocimientos Sihayhemorragia,realice compresin Proteccinafro,calor
EnviarSVBoSVE Recibirinformacin desdeel recursoactuante Transmitirlainformacinal hospitalmediantellamadaatres Ponerenconexinlosdiferentes recursos
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II.5.5 Coordinacin con otros intervinientes

Elcomplementoimprescindibleparaelmanejosanitariodelincidenteesel apoyo y seguimiento de los recursos. En cualquier momento de las actuaciones,puedesernecesarioelaportedeinformacin,nuevosrecursos, apoyodeloscuerposyfuerzasdeSeguridad,cuerposderescateyextincin, etc. Serarecomendablequelosserviciosintervinientesestuvierandotados de herramientas de comunicacin que permitan la interconexin y comunicacineneldesarrollodelincidentedetodoslosServiciosimplicados. Estasherramientasson muyimportantesen el daada,yseconvierten en imprescindiblescuandosetratadeaccidentesconmltiplesvctimas(AMV oIMV). Aesterespecto,serarecomendablelaimplantacindeunsistemade radiotelefonatipoTETRAencadaterritorio. Esta coordinacin es ms eficiente cuando existe un centro de coordinacin multisectorial. En l, la coordinacin con otros sectores es intrnsecaalprocesodeatencindelallamadaysusregistrosdeactividade intervencin constituyen un incidente nico a efectos de informacin y procesodetrabajo. Si se tratase de un centro coordinador sanitario, deberan estar establecidoslosprotocolosdeactivacinderecursosdeotrossectores: Cuerposderescateyextincin. Cuerposyfuerzasdeseguridad. Centrosdecontroldetrfico,tneleseinfraestructuras. Mantenimientodecarreteras.
II.5.6 Informacin y derivacin a hospitales

Elcentrocoordinadorrecibirdelasunidadesasistenciales,informacindel estadodelasvctimasydecidireldestinodelasmismasalhospitaltilms cercano,atendiendoacriteriosdecapacidadasistencialdecadahospital.Ser tambinelencargadodealertaraloshospitalesdelallegadayestadodelos accidentados, y si es necesario pondr en comunicacin al hospital con el recurso(llamadaatres). Estainformacin seconvierteen imprescindibleen loscasosdeIMV, quepodran incluso precisardelaactivacin delosplanesderespuestade hospitalesreceptores,porafluenciamasivadevctimas.
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II.5.7 Caso especial: Incidente de mltiples vctimas

Sedefineincidenteconmltiplesvctimas(IMV)oaccidenteconmltiples vctimas (AMV) a aquella situacin de urgencia sanitaria en la que existe una desproporcin entre las necesidades recursos para la atencin a las vctimasylacapacidadderespuestadeldispositivosanitariohabitual. El centro coordinador deber asumir la asistencia sanitaria a las vctimas de un IMV, gestionando los recursos de emergencias sanitarias y coordinando la respuesta de hospitales y Atencin primaria. Desde la plataformaadecuadasedebercoordinarconotrasagenciasdeemergencias intervinientes(cuerposdeextincinyrescate,cuerposyfuerzasdeseguridad, etc.). Lasaccionesarealizarsern: Valoracindelincidente. AsignacindelprobableniveldeIMVsegnlainformacinrecibida. ActivacindelplandeemergenciassanitariasparaunIMV. Movilizacindelosrecursosnecesariossegnelniveldeemergencia. Comunicacin e informacin del incidente a otros sectores implicados (cuerpos de extincin y rescate, cuerpos y fuerzas de Seguridad,etc.). Reorganizacindelastareasenelcentrocoordinadoryampliacin derecursoshumanos,siesnecesario. Alertaahospitalesyatencinprimariainformndolesdelamagnitud del incidente con peticin de informacin sobre los niveles de ocupacinycapacidaddeatencinavctimascrticasynocrticas. Alertaadirectivosdelaorganizacin. Envo de de nuevos recursos solicitados por parte del responsable sanitarioenlaescena. ReevaluacindelniveldeIMVconlainformacinderecursosenla escena. Designacindeloshospitalesreceptoresenfuncindesucapacidad ynivelasistencial. Elaboracindellistadodevctimas. FinalizacinycierredelIMV.
II.6Criteriosdecalidad
El proceso de gestin de la llamada en los centros coordinadores deber seguir un control a travs del cumplimiento de objetivos e indicadores de procesotratadoscondetalleenelcaptulodeindicadores.
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II.7Recomendaciones
Elsistemadeemergencias,engeneral,yenlaatencinalaccidente detrfico,enparticular,debertenerunaccesotelefnicoconocido porlapoblacinquedebecoincidir,loantesposible,conelnmero nicodeemergenciaseuropeo112. El sistema de emergencias, en la atencin al accidente de trfico, deberteneruncentrocoordinadorintegradoocomunicadoconlos centrosdeotrosserviciosintervinientesenelAT(cuerposyfuerzas de seguridad, cuerpos de extincin y rescate y otros servicios logsticos)desdeelcualsetomarnlasdecisionesdeacuerdoaunos protocolosespecficosparatodaslassituacionesrelacionadasconlos accidentesdetrfico.Adems,debenconstituirseeneslabonesdela cadena de informacin entre los diferentes intervinientes en el accidentedetrfico,ascomoconloshospitalesreceptores. Elcentrocoordinadordeberorientarsealatomadedecisionesen el menor tiempo posible para cumplir con los objetivos marcados segnunos criteriosdecalidadmedidosporindicadores. Loscentroscoordinadoresdeberndotarsedeherramientascapaces degeneraryregistrardatoseinformacinrelevantedelosaccidentes de trfico, con grabacin informtica y de voz de stos en la plataformaadecuada. Los recursos humanos dedicados a la atencin de llamadas de emergencia y a la gestin de las llamadas por accidente de trfico deberncontarconformacinespecficaparaelloyreciclajedentro desuitinerarioformativo.
II.8Referenciasbibliogrficas
Medicinadeurgencias.Conceptosyprcticaclnica.Rosen5edicin. Avancesenemergenciasyresucitacin.Vol.I.NarcisoPerales. PlanestratgicodeOsakidetza20082012. PHTLS6edicin. PediatricPrehospitalCare.Edicin2007. PlandeSaluddeExtremadura20052008. ManualdeatencinamltiplesvictimasyCatstrofes.CarloslvarezLeiva. DECISINDELCONSEJODELASCOMUNIDADESEUROPEASde29dejuliode 1991relativaalacreacindeunnmerodellamadadeurgencianicoeuropeo(91/396/CEE). Realdecreto903/1997de16deJunioporelqueseatribuyealasComunidadesAutnomasla prestacindelserviciodeatencindellamadasdeurgencia.
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III.Redderecursosnecesarios
III.1Objetivo
El objetivo de este captulo es ofrecer una serie de criterios tcnico que permitanalosServiciosSanitariosdeladistintasComunidadesAutnomas, obtenerunaherramientaconlaquedimensionardeformaadecuadalared de recursos, tanto humanos como materiales, para dar una respuesta adecuadayptimaalasvctimasdeunaccidentedetrfico. Lasestadsticasmuestranunaelevadasiniestrabilidad en nuestropas enrelacinconlos accidentes de trfico. Segncifras delObservatoriode Seguridad Vial de la Direccin General de Trfico, en 2007 se produjeron 100.508 accidentes de trfico con el resultado de 3.823 vctimas mortales, 19.295heridosgravesy123.226heridosleves.Losaccidentessedistribuyen porigualentrelaszonasurbanas(50%)einterurbanas(50%),sinembargo lamortalidadenestasltimasalcanzacifrasmuysuperioresalasregistradas enlazonaurbana;un81%frenteaun19%. EstudiosrealizadostantoenEEUUcomoenEuropa,handemostrado quelaprestacindeunaasistenciasanitariaintegralalospacientesvctimas de accidentes de trfico, especialmente a los pacientes graves (1,5%), es fundamentalparadisminuirlamortalidaddelosmismoshastaenun1550% de los casos. Esta asistencia integral pasa por disponer de un adecuado ServiciodeEmergenciasMdicas(SEM)quepresteatencinsanitariaprecoz e in situ al paciente,ydeunared adecuadadecentroshospitalarioscon capacidad paraatenderaestetipo depacientes(TraumaCenter).Seha demostradoqueeltrasladodirigidodelospacientespolitraumatizadosalos centrostiles,yno al hospital mscercano,puedesuponerun descenso en lamortalidaddehastaun15%. Laadecuadagestinydistribucinequitativadelosrecursosconstituye uno delosaspectosmsimportantesen lapolticasocial deun pas.En la actualidad, son los servicios sanitarios de las distintas Comunidades Autnomaslosencargadosdedotarypotenciarlosrecursosnecesariospara conseguirmejorar,yofrecerlamayorequidad posibleen laatencin alos pacientesaccidentadosdetrfico. Laescasadocumentacincientficadentrodelaliteraturamdicayde gestin sanitaria, as como la gran diferencia entre las Comunidades Autnomasencuantoalosndicesrelativosalnmerodeambulanciaspor extensin, poblacin total y densidad de poblacin, ha dificultado la
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obtencin deun protocolo con criteriosexplcitosyvalidadosquepermita determinarelnmeroidneoderecursossanitariosquedebetenerunSEM paraatenderestetipodepatologa,ascomosucomposicinyequipamiento. Porestemotivo,lasrecomendacionesqueserealizanenestaguaestn basadas fundamentalmente en los planes de emergencia de las distintas ComunidadesAutnomaseinformesconsultadosporlosautores.
III.2mbitodeaplicacin
Lasrecomendacionesqueestnrecogidosenestecaptulosonaplicablesa: Serviciosdesaluddelascomunidadesautnomas. Sistemasdeemergenciasmdicasextrahospitalarias. DispositivosdeasistenciasanitariaurgentedeAtencinPrimariay AsistenciaEspecializada. Centrodecomunicaciones112.
Ademspuedeserdeinterspara:
Serviciodeproteccincivil. Cuerposderescateyextincindeincendios. Cuerposyfuerzasdeseguridaddembitoestatal,autonmicoylocal (CFSE).
III.3Competencias
Cadacomunidadautnomacuentaconvariosorganismoscondistintogrado deresponsabilidadenlaatencindeunavctimadetrfico.Estosorganismos puedenser: Servicio de salud de la comunidad autnoma: es el encargado de garantizar la atencin integral mediante la coordinacin de los distintosnivelesasistenciales,ascomolaatencinalasurgenciasy emergencias. Servicio de emergencias mdicas, encargado de la planificacin y gestindelosrecursossanitariosdestinadosalaasistenciasanitaria urgente extrahopitalaria. Adems, es el responsable de la correcta dotacin de recursos materiales, la adecuada formacin de los recursos humanos y la coordinacin operativa con otros intervinientes.
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SANIDAD
III.4Fuentesdeinformacinnecesariaspara laestimacinderecursos
Lossiguientesdatosseconsiderannecesariosparahacerunaestimacinde los recursos que se precisan para la prestacin de atencin sanitaria extrahospitalaria,ascomosudistribucin.
III.4.1 Caractersticas territoriales de la comunidad autnoma

Losdatosdelacomunidadautnomaconsideradostiles,paraplanificarde formaadecuadalosrecursosquesenecesitanparaatenderaloslesionados de trfico son principalmente orogrficos, demogrficos y, sobre todo, referentesalaredvial. Superficiedelacomunidadautnoma. Densidadpoblacional:Entendidacomopoblacintotal,independientemente del tipo cobertura sanitaria que se tenga, especificando la poblacin flotantedelasreasmetropolitanas. Dispersingeogrfica:calculadacomototaldehabitantes/kilmetros2 Distribucinpoblacional:Noexisteenlaliteraturaunconsensoque permitadefinirconclaridadqueesunazonaurbanayunazonarural, incluso pueden apreciarse diferencias si se comparan distintas comunidades autnomas o pases. Los autores de esta obra han optado poradoptarladefinicin utilizadaporel Instituto Nacional de Estadstica (INE) que considera zona rural a la que tiene una poblacinmenora10.000habitantes. Redvialdelacomunidadautnoma: Reddecarreterasdelargorecorrido,permitenunirlosncleos urbanosdemayorpoblacin. Reddecarreterasqueaseguranlacomunicacinentrelos principalescentrosdepoblacin. Reddecarreterasqueconectantodaslascabecerascomarcales y ncleos de poblacin superior a 1.500 habitantes, entre s y conlaredfundamental. Redformadaporcarreterasquesirvenaltrficodecorto recorrido,vasrpidas,circunvalaciones. Restodered:tramosdepequealongitud,talescomotravesas sustituidasporvariantes,accesosaestacionesdeferrocarrilsin trficoferroviarioenlaactualidad,yotrostramossinprctica utilizacin. Nmerodetramosdeconcentracindeaccidentes.
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Pasosanivelsinbarreras. Vasquesoportantransportedemercancaspeligrosaso vehculospesados. Caractersticasespeciales: Insularidad. Altamontaa. Orografa. Zonasindustriales/agrcolas.
III.4.2 Datos sobre accidentes de trfico

El conocimiento de la magnitud del problema dentro de la comunidad autnoma se considera fundamental para planificar la respuesta que permitirdarsolucinadichoproblema. Nmero total deaccidentesdetrfico registradosen lacomunidad autnoma, obtenidos del Observatorio de Seguridad Vial de la DireccinGeneraldeTrfico. Nmerodeaccidentesconlesionadoslevesograves,registradosen lacomunidadautnoma. Mortalidadenaccidentesdetrfico.
III.4.3 Catlogo de recursos sanitarios destinados a la atencin de los lesionados por trfico
El conocimiento de los recursos sanitarios de que dispone la comunidad autnoma para la asistencia sanitaria urgente y emergente en el mbito extrahospitalario,ascomosuequipamientoydotacinhumana,seconsideran datosesencialesparalatomaposteriordedecisiones. Estosdatos,handepermitirconocersilosrecursosconlosquecuenta la comunidad autnoma son suficientes para responder a esta patologa concreta, si es necesario implantar nuevos recursos y caractersticas de los mismos, o si simplemente se trata de un problema de distribucin y coordinacin. Losdatosnecesariosson: Redderecursossanitariosexistentes: Sistemasdeemergenciasmdicas. reaso zonasbsicasdesalud:Centrosdesalud deatencin primariayatencincontinuada,ydispositivosdeurgencias.
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Hospitales 1er Nivel: Cirujano y/o traumatlogo, pediatra de presencia fsica, pero no disponen de unidad de cuidados intensivosnitomografaaxialcomputerizada. Hospitales 2 Nivel: Cirujano, pediatra y traumatlogo de presenciafsica,ydisponendeunidaddecuidadosintensivosy tomografaaxialcomputerizada,peronodeneurocirujano. Hospitalesde3er Nivel:Todaslasespecialidadesdepresencia fsica. DatosdelSEM. EnnuestropasconvivendiferentesmodelosdeSEMque,anteniendo muchas similitudes, presentan importantes diferencias en cuanto a las caractersticas del centro coordinador, denominacin de profesionales o vehculos,equipamientosygradodedesarrollo. La relacinde datos que aparecena continuacinsonlos que se han consideradocomoelementoscomunesatodos,ocasitodoslosSEM. Recursoshumanos. Operadorestelefnicos. Mdicosenloscentrosdecoordinacin. Diplomadosdeenfermeraenloscentrosdecoordinacin. Mdicosenambulanciasdesoportevitalavanzado(SVA). Diplomados de enfermera en ambulancias de soporte vital avanzadoysoportevitalconenfermera(SVE). Tcnicos en emergencias sanitarias de soporte vital bsico (SVB). Profesionalesdestinadosatareasdeapoyologstico. Recursosmviles(expresadoenratio:Recurso/10.000habitantes). RatiodeambulanciasdeSVA:UVImvil,helicpterosanitario, vehculodeintervencinrpidaconpersonalmdico(VIR). RatiodeambulanciasSVE. RatiodeambulanciasdeSVB. Distribucindelosrecursosmviles. Ubicacin delosrecursosmvilesydistanciadesdesusbases hastaloshospitales. Ubicacin con respecto a los tramos de concentracin de accidentes. Coberturasanitaria. Porcentajedeaccidentadosdetrficosatendidosenmenosde 15minutos. Porcentajedeaccidentadosdetrficosatendidosenmenosde 20minutos.
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Porcentajedeaccidentadosdetrficosatendidosenmenosde 30minutos. Datosdeactividad. Recursosmovilizados. Asistencias realizadas, en primera instancia, por unidades de soportevitalavanzado,soportevitalconenfermeraysoporte vitalbsico. Nmero de lesionados de trfico atendidos por un SEM, contabilizandolospacientestrasladadosynotrasladados. Porcentajedetiempodeocupacin. Tiempo deRespuestadel primerrecurso asistencial quellega allugardelincidente.
III.5Propuestassobrelosrecursos necesarios paraatencinalosaccidentesdetrfico

Comoyasehacomentadopreviamente,noesposibleestablecerunoscriterios rgidos respecto al nmero de recursos que debe disponer una comunidad autnomaparaatenderaloslesionadosdetrfico.Portanto,lascifrasquea continuacin se reflejan son, tan slo, recomendaciones realizadas por los autoresunavezrevisadalabibliografaexistente. Por otra parte, los autores consideran totalmente utpico plantear la existenciadeunSEMquetrasrealizarunaimportanteinversineconmicapara obtenerlosrecursosconsideradosptimos,stossedestinasenenexclusividad aatenderaccidentesdetrfico.Porlotanto,lasrecomendacionesqueaparecen a continuacin, son una estimacin de los recursos con los que debera contar unSEMparaatendercorrectamentetodalapatologaurgenteyemergentede lapoblacinquetieneasignada.
III.5.1 Nmero de recursos: Criterios poblacionales

III.5.1.1 Zonas urbana (= 10.000 habitantes)
Se considera que se producen mayor nmero de accidentes, pero menos gravesqueenlaszonasinterurbana. En las zonas interurbanas la recomendacin sera priorizar la activacin delasSVA,yutilizarunidadesmenoscomplejasenzonasurbanas,potenciando el papel del los Diplomados en Enfermera en los soportes vitales con enfermera.
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Poblacionesentre10.000y50.000habitantes. 1SVAenpoblacionescon50.000habitantes,yenpoblacionesprximas a30.000quenodispongandeHospitalen30minutos. 1SVE. 1SVBporcada15.000. Poblacionesconmsde50.000ymenosde100.000habitantes. 1SVA. 1SVEporcada50.000habitantes. 1SVBporcada25.000habitantes. Poblacionesconmsde100.000habitantesymenosde500.000. 1SVAporcada100.000. 1SVEporcada75.000habitantes. 1SVBporcada25.000habitantes. Poblacionesconmsdede500.000.
1SVAporcada200.000.
1SVEporcada100.000habitantes.
1SVBporcada40.000habitantes.
III.5.1.2 Zonas rurales (< 10.000 habitantes)

SVBporcada5.000habitantes.
1SVEen aquellaspoblacionesde10.000queseencuentren ams
de30minutosdeunhospital.
III.5.1.3 Zonas de baja densidad de poblacin, alta montaa e Insularidad

Seasegurarquelazonapuedecontarcon lossiguientesrecursos: SVBenmenosde15minutos. SVEenmenosde20minutos. SVAenmenosde30minutos(terrestreoareo). Enlaszonasrurales,dealtamontaaeinsularidad,esfundamentalque las SVB puedan ser medicalizadas mediante los profesionales de atencin primariaquetrabajanenlosdistintosdispositivosdeatencinurgente.Estos profesionales debern estar adecuadamente formados en soporte vital avanzadoaltraumagraveadultoypeditricoysoportevitalavanzadoadulto ypeditrico. Los helicpteros sanitarios constituyen un recurso muy valioso para prestarasistenciasanitariaavanzadaen laszonasdealtamontaayen las aisladas.
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III.5.1.4 Nmero de recursos. Criterios de iscrona

El 80% de la poblacin debe estar cubierta por una SVA en una iscronademenosde15min. El 90% de la poblacin debe estar cubierta por una SVA en una iscronademenosde30min.
III.6Equipamientohumanoymaterialdelas unidadesasistenciales
III.6.1 Recursos humanos
Comoyahaquedadopatenteeneldocumento,ladiversidaddelosSEMde nuestropasesimportante.Entreloselementosdiferenciadoresqueexisten se encuentran los recursos humanos con los que cuenta cada recurso y la formacinquetienenestosprofesionales. En nuestro pas no existe una formacin especfica en medicina de urgenciasyemergenciasni en medicinani en enfermera,porlo queexiste una heterogeneidad importante dentro de la cualificacin profesional del personalsanitarioquetrabajaenlosSEM. Losautores,comointegrantesdelaSociedadEspaoladeMedicinade UrgenciasyEmergencias,consideranimprescindiblequeestaformacinsea regladayreguladaporlasautoridadescompetentesenlamateria. No conviene olvidar, que el mejor equipamiento de un vehculo asistencial no puede nunca superar la importancia de la formacin y capacitacindelprofesionalqueprestalaasistenciaendichovehculo. Recientemente se ha regulado la formacin de un colectivo de profesionalescuyacapacitacineramsdisparqueladelpersonalmdicoy deenfermera.SetratadelosTcnicosdeEmergenciasSanitarias.Esenel Real Decreto 1397/2007, de 29 de octubre, donde se establece el ttulo de Tcnico en Emergencias Sanitarias y se fijan sus enseanzas mnimas otorgandouncarcteroficialalaformacindeestosprofesionales.
III.6.2 Recursos materiales

Desde que se public la Ley General de Sanidad hasta la actualidad han surgidodiferentes normativas que regulaneltransporte sanitarioterrestre ennuestropas,enespecialelRealDecreto1030/2006de15deSeptiembre, AnexoIV,porelqueestablecelacarteradeserviciosdelSistemaNacional deSalud.Adems,hayvariascomunidadesautnomasquetienensupropia
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normativarespectoalequipamientosanitariocomoson:Asturias,Catalua, Galicia,Madrid,NavarrayValencia. Entodocasoseconsideraquelosrecursossanitariosterrestresdestinados alaasistenciaytransportedelasvctimasdeaccidentesdetrficodebentener el equipamiento que a continuacin se detalla. Este equipamiento contiene aquelloselementosquelalegislacindetermina,msotrosque,ajuiciodelos autores,seconsideranimprescindibles.
III.6.3 SVA y SVE

Monitor con capacidad para realizar ECG de 12 derivaciones y desfibriladorconmarcapasosexterno. Respiradorvolumtrico. Bombasdeperfusiny/obombadejeringa. Sistemadeaspiracin. Equipodeintubacindeadultoypeditrico. Mtodo alternativo de aislamiento de la va area: Mascarilla larngea,Fastrach,equipodecricotiroidotoma,etc. Sistemadeoxigenoterapiaconinstalacincentralizada. Equipodeoxigenoterapiaporttil. Pulsioxmetro. Balnautohinchableadultoypeditrico. Tensimetro. Maletnderesucitacincardiopulmonaradultoypeditrico. Maletndeprimerosauxilios. Glucmetro. Juegodecollarinescervicales. Frulaespinal. Juegodefrulasdeextremidades. Fruladetraccin. Tableroespinal. Camillacuchara. Colchndevaco. Silladetraslado. Equiposdeproteccinindividual:casco,chalecoreflectante,mascarilla, guantes,equiposanticorte(guantesychaquetones),protectorocular yfacial,etc. Equipodeatencinamltiplesvctimasycatstrofes. Medicacinadecuadaparaeltratamientofarmacolgicodelospacientes que lo precisen, y como mnimo, sedantes, analgsicos (incluidos los derivados opiceos para los que habr que cumplir la normativa vigente), anestsicos locales, antagonistas del calcio, antagonistas de
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opiceos (naloxona), antianginosos, antiarrtmicos, anticolinrgicos, antispticos, benzodiacepinas, bloqueantes betaadrenrgicos, broncodilatadores, corticosteroides, diurticos, glucosa, insulina de accinrpida,sueros,sustitutosdelplasmayvasoactivos(adrenalina).
III.6.4 SVB (con material para su medicalizacin)

DESA. Sistemadeaspiracin. Equipodeintubacinadultoypeditrico. Mtodoalternativodeaislamientodelavaarea:Mascarillalarngea, Fastrach,etc. Sistemadeoxigenoterapiaconinstalacincentralizada. Equipodeoxigenoterapiaporttil. Pulsioxmetro. Balnautohinchableadultoypeditrico. Tensimetro. Maletnderesucitacincardiopulmonaradultoypeditrico. Maletndeprimerosauxilios. Glucmetro. Juegodecollarinescervicales. Frulaespinal. Juegodefrulasdeextremidades. Fruladetraccin. Tableroespinal. Camillacuchara. Colchndevaco. Silladetraslado. Equiposdeproteccinindividual:casco,chalecoreflectante,mascarilla, guantes,protectorocularyfacial,etc. Equipodeatencinamltiplesvctimasycatstrofes.
III.7Recomendaciones
LosSEMdeben considerarlaincidenciadeaccidentesdetrfico y lapatologaquegenerancomouncriteriomsalahoradeplanificar laimplantacindenuevosrecursos. Laadecuadagestinydistribucindelosrecursossanitariosdeben deserconsideradoscomoejesfundamentalesparamejoraryofrecer
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SANIDAD
lamayorequidadposible,enlaatencinalospacientesaccidentados detrfico. Losrecursossanitariosdebenestaradecuadamenteequipadosylos profesionalessanitariosdebidamenteentrenadosenlaasistenciade estosincidentes. EsnecesarioquelasAdministracionesPblicasrealicenunesfuerzo paradotaralasComunidadesAutnomasdelosrecursosnecesarios deacuerdoaunaseriedecriteriosobjetivos.
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SanitarioenelPrincipadodeAsturias.
Decreto154/2002,de24deoctubre,porelqueseregulaeltransporteterrestresanitario.
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Ley14/1886,de25deabril,GeneraldeSanidad. RealDecreto63/1995,de20deenero,sobreordenacindeprestacionessanitariasdel SistemaNacionaldeSalud. RealDecreto619/1998de17deAbril,porelqueseestablecenlascaractersticastcnicas,el equipamientosanitarioyladotacindepersonaldelosvehculosdetransportesanitariopor carretera. Decreto73/1997,de13denoviembre,porelqueseapruebaelReglamentodelTransporte SanitarioenelPrincipadodeAsturias. Decreto154/2002,de24deoctubre,porelqueseregulaeltransporteterrestresanitario. Decreto182/1990,de3dejulio,modificadoelDecreto40/1994,de8defebrero,porelquese regulaeltransportesanitarioenelmbitoTerritorialdeCatalua. Decreto42/1998,de15deenero,porelqueseregulaeltransportesanitario.enlacomunidad autnomadeGalicia. Decreto128/1996,de29deagosto,porelqueseregulanlasCaractersticastcnicoSanitarias deVehculosAmbulanciaresidenciadosenlaComunidaddeMadrid. DecretoForal29/1997,de10defebrero,porelqueseregulaeltransportesanitarioterrestre enNavarra. Decreto44/1993,de22demarzo,porelqueseregulaeltransportesanitarioterrestre,urbano einterurbano.EnlacomunidadautnomadeValencia. RealDecreto1030/2006de15deSeptiembre,AnexoIVporelqueestablecelacarterade servicios. InstitutoNacionaldeEstadstica.Demografaypoblacin.CifrasdepoblacinyCensos demogrficos.CensodePoblacinyViviendas1981.Resultadosnacionales.Poblacinpor Agrupacin(Ncleo,Diseminado)Zonas,TipodeViviendaySexo.Consultadoel20de agostode2009(Disponibleenhttp://www.ine.es/jaxi/tabla.do?path=/t20/e243/e01/a1981 /l0/&file=0102b.px&type=pcaxis&L=0). PesqueiraAlonsoEE,JulinIzquierdoP.UnidadesdesoportevitalavanzadoenEspaa 2008.Mapadesituacin.Emergencias;21:269275. RealDecreto1397/2007,de29deoctubre,porelqueseestableceelttulodeTcnicoen EmergenciasSanitariasysefijansusenseanzasmnimas.
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IV.Procedimientosoperativosy asistencialesenlaatencinal lesionadodetrfico

IV.1Introduccin
Losprocedimientosoperativosyasistencialessonunconjuntodeactuaciones realizadas por profesionales sanitarios, tanto in situ como durante el trasladodeltraumatizadoytransferenciaalcentrosanitariomsidneo,en donderecibireltratamientodefinitivodesuslesiones. Laadecuadaoperatividad delosserviciosdeemergencias,aplicadaa la atencin al accidentado de trfico, obliga a desarrollar estos procedimientosoperativosyasistencialesqueincluyentodaslasaccionesque debenllevarseacabo.Desdequeelequipoasistencial(independientemente delnivel)esactivadoyseleasignauncaso,porelCentrocoordinadorhasta queconcluyesuactuacin. En los ltimos aos se ha producido un aumento de los equipos asistencialesextrahospitalarios,as como unamayorprofesionalizacin del personal sanitario dedicados a la atencin. Con ellos se ha producido un descenso en la morbimortalidad del paciente traumtico grave, especialmente en el traumatismo craneoenceflico (TCE), donde se ha pasadodemortalidadescercanasal60%hastacifrasprximasal25%.Pese a ello se sigue careciendo de un plan integrador que, de forma global y coordinada, incluya a todos los estamentos y niveles asistenciales protagonistasdeunsistemadeatencintraumatolgica. Urge detectar, de la forma ms objetiva posible, las prcticas susceptiblesdemejora,quepuedendarseencualquieradelasfasesoniveles asistencialesdeesteproceso,oenlacoordinacininterniveles.Deestaforma segarantizara,entreotrascosas: a. La adecuada derivacin de pacientes a centros hospitalarios independientementedelahoradelda(nooperatividadnocturnade equiposasistencialesareos). b. Eltrasladoalcentrotil,enlugardealhospitalmsprximoallugar.
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c. Laubicacin msadecuadadelasunidadesasistencialesporparte de los SEM para prestar asistencia a las patologas tiempo dependientedellesionadodetrfico. d. La ausencia de demoras injustificadas eneltiempoenlas distintas faseseinterfasesdelprocesoasistencial. e. Lahomogeneidad,yconella,laposibilidaddecentralizacindelos registros asistenciales de trauma en los que queden, de forma obligada,reflejadoslosdatosrelativosalacinemticadelaccidente. f. Lacoordinacinentreinstitucionesextrahospitalariasyhospitalarias, ascomoentrediferentesservicioshospitalariosqueintervienenen elprocesotrauma. g. Elseguimientoyanlisisdetodoelprocesoasistencialdelospacientes queseincorporanalalneadeatencinextrahospitalariahospitalaria, ascomoaaquellospacientesgravesquelleganaurgenciashospitalarias sin asistencia mdica extrahospitalaria. Tambin merece la pena contemplarconespecialatencinelseguimientoacasosdereimplante de miembros o donantes en asistolia como vctimas de accidentes de trfico, cuyos resultados tambin dependen del buen funcionamiento detodalacadenaasistencial.
IV.2Objetivos
Losobjetivosfundamentalesdeestecaptuloson: Ladisminucin delavariabilidad en laprcticaoperativayclnica deemergencias. Acortarlostiemposenlatomadedecisionesclnicas. Mejorarloscriteriosdelacalidadprestadaenlaasistencia. Laoptimizacindelusodelosrecursosutilizados. Lacoordinacinconotrosintervinientesyotrosnivelesasistenciales conunificacindecriteriosclnicosentreniveles. Elanlisisposteriordelprocesoasistencialyoptimizacindeste. El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los profesionales. Fundamentarunprocesoasistencialintegralalaccidentadodetrfico.
IV.3mbitodeaplicacin
Losprocedimientosoperativosyasistencialespuedensertilesyaplicablesa todos los operadores que interactan durante la fase del accidente de trfico: bomberos,fuerzasdeseguridad,ProteccinCivil,voluntariosdeCruzRoja,as comoacualquierprofesionalsanitario,yaseamdico,enfermero/aotcnico.
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IV.4Fasesdelosprocedimientosoperativosy asistenciales
La actuacin ante el accidente se ha dividido en dos fases, la previa a la atencin inicial, y la asistencial (in situ y durante el traslado, hasta la transferenciaalcentrohospitalariotil). Algunosdelasactividadesexpuestasencadafasepuedensolaparseen el tiempo, en funcin del escenario que se presente o las necesidades y caractersticas del cuadro clnico y patrn lesional del paciente. Los contenidos tienen que considerarse, por tanto, como de necesaria consideracinyaplicacin,porpartedelosprofesionales,perocondesarrollo temporaldiferenteenfuncindelcaso.
IV.4.1 Fase previa: Valoracin de la escena

Durante esta fase, el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente,deberconfirmarycomplementarlainformacinqueacontinuacin sedetallaalcentrodecoordinacin,conelfindemovilizarelrestoderecursos necesariosyaportartodosestosdatosalequipomdicodurantesuaproximacin allugar. Lugarexactodelaccidente. Nmeroytipodevehculosinvolucrados. Existenciademercancaspeligrosas. Identificacin de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios. Informacin a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los CuerposdeExtincinyRescate. Climatologa. Estadodelacalzadaymejoresaccesos. Estimacindelnmerodeaccidentados. En lafasepreviaalaatencin inicial,el equipo deemergencias,debe realizarlaaproximacinallugardelaccidente,laevaluacindelaescena,el acceso o aproximacin a la vctima, el triage inicial y la extraccin de pacientes(figura1).
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Figura1.Diagramadeprocesosenlaatencinalaccidentadodetrfico
APROXIMACIN
EVALUACIN ESCENA
TRIAGE
SI
ATRAPADO
NO
ACCESO VCTIMA
VALORACIN INICIAL
VALORACIN INICIAL
SVATRP
INMOVILIZACIN
INMOVILIZACIN
EXTRICACIN/ EXTRACCIN
VALORACIN SECUNDARIA
SCORE
MEDIO TRANSPORTE
TRASLADO
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IV.4.1.1 Aproximacin
Seentiendecomolallegadaallugardelsucesodeformarpidaysegura, teniendoencuenta: Tipodevehculoasistencial. Caractersticasdelasvasdeacceso. Experienciaypericiadelconductordelaambulancia. Rutaprincipalyalternativasposibles. Otrosvehculosdeintervencinpresentes:bomberos,polica,etc. El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso, debe realizarunaevaluacin delamismateniendo en cuentatrescomponentes, tras lo que informar de todos los detalles tiles al centro coordinador sanitario: Seguridad.Consisteenevaluarlosposiblespeligrosexistentes,para disminuiroeliminarlosriesgosalosintervinientesylospacientes. Escena. Evaluando el nmero de vehculos involucrados, grado y tipodedaodecadaunodeellos. Situacin. Evaluando los aspectos asistenciales tras un anlisis del suceso, que incluye el nmero de vctimas y la estimacin de gravedaddestas. No existe un procedimiento de actuacin claro y nico en la fase de aproximacin, lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla: Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de trficodebentenercomomximalaseguridaddelosintervinientes ydelospacientes. Unavezrealizadoelanlisisdelaescenaygarantizadalaseguridad, hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidadosmdicosdeemergencia.Antelaexistenciadeunincidente conmltiplesvctimas,serprioritariosalvaralmximonmerode pacientesantesdeenfocarlosrecursosaunsolopaciente. Priorizar la evaluacin y manejo de los pacientes que han sido identificadoscomolosmsnecesitadosdeatencin.
IV.4.1.2 Evaluacin de la escena: Control del escenario

Se llevar a cabo extremando las medidas de seguridad, observando la existenciadederramesdelquidosinflamables,vehculosinestables,tendido elctrico,mercancaspeligrosas,humos,etc.pudindonosencontrarcondos situaciones:
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Si existen en el lugar,CFSEo derescateyextincin,secontactar con losresponsablesparavalorarlo relativo alaseguridad detodo elequipoylospacientes.Elvehculosedetendrpasadoelaccidente, aunos10metrosdelmismo. Si an no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar, se solicitar la presencia de la polica, siendo responsabilidad de ellos la sealizacin del lugar del siniestro. Cualquier cuerpo de intervencin se aproximar extremando las medidasdeseguridad.Debemosconsiderarqueelmejorelementode sealizacineselpropiovehculo,quesedebecolocaraunos25metros antesdellugardeactuacinsirviendo,adems,debarrerafsica.Esta distancia se incrementar en caso de cambios de rasante, curvas y tnelesoriesgosaadidos.Elvehculoasistencialsegirarligeramente unos30hacialamediana,conelfindeampliarelcampodeproteccin ypermitirlabajadasinriesgodelpersonal.Encasodevasrpidasesta distanciaseincrementara75metros.Losvehculosqueintervengan enelrescatedelasvctimasdelaccidentedebernsituarseprximosa losvehculosaccidentados,peroguardandolasdistanciasdeseguridad en previsin de la posible aparicin de riesgos durante la actuacin (incendio, explosin, derrame de lquidos inflamables, materias peligrosas,etc.). Enamboscasossedebeposicionartodoslosvehculosconlasluces encendidas, protegiendo al vehculo accidentado, tanto las de posicincomolasdeemergenciayprioritarios. El control del escenario incluye, la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes, y el contacto y coordinacin con los otros cuerpos intervinientes. Loprimeroquesedebehaceresasegurarelpermetrodelaccidente, siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo. Para ello, a la llegada de los equipos, es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencin, rea de peligro y de seguridad. El objetivo perseguido es evacuar lo ms precozmente posiblealosheridosal readeseguridad paraquesean atendidos. Siempreusandoequiposdeproteccinpersonal. PonerseencontactoconlosCuerposyFuerzasdeSeguridad,sian nosehahecho. Sedebedesconectarlaignicindelvehculoaccidentadoatravsde lallavedel contacto.Intuirquelabatera,porsu ubicacin,pueda estardaada,siendosusceptibledeproducirseelderramedecido, chispas por contacto del borne con la chapa o explosin (por sobrecalentamiento interioro exteriordelabaterayacumulacin
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de gases en su interior). Cuando las circunstancias lo permitan, se deberadesconectarelcabledelpolonegativodelabatera,accinque sueleserrealizadaporlosbomberos.Enelcasodevehculoshbridos (vehculos que combinan dos motores, uno elctrico y otro de explosin)noexisten,enlaactualidad,procedimientosvalidadosde actuacin,debindoseextremarlasmedidasdeseguridad con ellos enloreferentealasbaterasqueportan. Asegurarlosvehculosaccidentados.Unvehculoqueseencuentre inestableesunpeligropotencial,queafectatantoalasvctimascomo a los profesionales que trabajan en la zona del rescate. Todos los vehculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicin en la que se encuentren, siendo sta una tareafundamentaldelosbomberos.Nuncadebemosintentardarla vueltaalvehculoencasodevuelcosobreeltecho.Sielvehculose haquedadoenunaposicinconriesgodedespearseocaeralvaco, debemosactuarrpidamenteutilizandomediosalternativos. Tambin es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles, cables elctricos, postes, etc., teniendo, el resto de los intervinientes, que considerar el peligro que suponen antes de su intervencinenellugar. Utilizarsiempreropasreflectantesqueidentifiquenalosmiembros delosequiposdeintervencin,tantoduranteeldacomodenoche, ascomoensituacionesatmosfricasadversas(niebla,lluvia,etc.). Utilizar equipos de proteccin individual: casco, guantes, ropa ignfuga,guantesdeseguridad anticorte(ademsdelosguantesde ltex),botasdeseguridad,cascoyequiposdeproteccinrespiratoria (cuandolasituacinlorequiera). EstarequipadosconextintoresdepolvosecopolivalenteABC,por si el equipo mdico llega antes que el de rescate y extincin. Si el incendioesdegrandesproporcionesseutilizaespumasintticacon polmeros que proporcionan estabilidad a la espuma, aunque la utilizacin de stas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescateyextincin. Realizarunrastreoperimetraldelazonadelaccidente,paralocalizar otras vctimas que podran haber salido despedidas del vehculo siniestrado.
IV.4.1.3 Acceso o aproximacin a la vctima

Enelcasodelospacientesatrapados,hayunaseriecorrelativayordenada de acciones y tcnicas, para facilitar el abordaje de los intervinientes a las vctimas atrapadas en el interior, que se realizan tras la estabilizacin del vehculoypreviasalaextraccindelasmismas.
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Sedebebuscarlamaneramsptimadellegaral atrapado,deforma rpidayseguraatravsdelosespaciosoaccesosquemsseguridadofrezca. El personal sanitario debe ser autorizado, antes de su entrada, por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadasparalaproteccinpersonal. En la atencin a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones: IV.4.1.3.1 Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades teraputicas bsicas, previas al rescate, que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia, asfixia,shock),teniendoprioridadalrescate. La evaluacin inicial debe ser rpida, empleando el ABCD del paciente traumtico. Se valoran las prioridades y deteccin de problemas vitales con la adopcin inmediata de medidas especificas para su solucin. Este punto se desarrolla ms adelante, en la valoracin primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria. IV.4.1.3.2 Inmovilizacin previa del paciente atrapado Estastcnicassondeespecialconsideracinenestospacientes,dadoquelas vctimasseencuentran en estacondicin porhabersoportado mecanismos lesionalesdemuchaenerga(as como lasestructurasdel vehculo),hecho que los hace ms susceptibles de tener ms lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccin.Porello,laadecuadainmovilizacin tieneespecial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes, y evitar lesiones secundarias que agravaran an ms su estado y dificultaran su posteriorrecuperacin. Se efecta por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente,prestandoespecialatencinalaslesionesdelacolumnavertebral. Losdispositivosinmovilizadoresutilizadosnodebenserretiradosporningn motivo,hastaqueseadescartada,radiolgicamente,unalesinespinal. Si es necesario se solicitar al responsable del cuerpo de rescate y extincin la creacin de espacios especficos para realizar valoraciones y tratamientosinsitu. Las lesiones de la columna se deben sospechar, cuando se presente cualquieradelascircunstanciasreflejadasenlaTablaI.
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TablaI.AspectosavalorarenelATparalaindicacindeunainmovilizacindela columnavertebral
Cinemticade trauma Eyeccinvehicularocadadeunvehculoenmovimiento Mecanismodeaceleracin,desaceleracin,rotacinexcesivadelcuelloo torso Vuelcossincinturndeseguridad Evidenciadetraumadealtoimpacto Pacientesmuertosenelmismovehculo Impactosaaltavelocidad(mayoresde32km/h) Deformidaddelvehculomayorde50cm Desplazamientoposteriordelejefrontaldelvehculo Intrusindelcompartimientodelpasajerode37,5cmenelladodel pasajeroode50cm.enelladoopuesto Colisindepeatnobicicletacontraautomvil Colisindeconductoropasajeroenmotocicletas Hallazgos fsicos paciente InconscientesoconGlasgowinferiora14 Heridaspenetrantesencabeza,cuellootrax Fracturasdeclavculaocostalesaltas(1y2) Daosignificativoenelcascodelmotorista Traumaplvicoodemiembrosinferiores Traumafacialsevero Signosdetraumacraneoenceflico Signosdetraumacerradoeneltorso Presenciadecualquieradelossiguientessignos: Dolorenelcuellooespaldaenreposooenmovimiento Deformidaddelacolumnacervical Defensamusculardelcuelloolaespalda Dficitneurolgico Disneaqueaparececonlamovilizacindelcuello Shockneurognico Priapismoenloshombres Factores asociados Incapacidadparacomunicarse(alteracionesdellenguaje,nios, extranjeros) Evidenciadeusodedrogasotxicos Presenciadelesionesquepuedendisminuirlacapacidaddelpacientepara apreciarlaexistenciadeotras(fracturasdehuesoslargos,lesiones viscerales,lesionesporaplastamiento,quemadurasextensas) Pacientescontraumapenetranteasociadoadficitneurolgico
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IV.4.1.4 Triage o clasificacin

Sedefinecomoelconjuntodeprocedimientosasistencialesque,ejecutados sobrelavctima,orientansobresusposibilidadesdesupervivenciainmediata, determinan las maniobras bsicas previas a su evacuacin, y establecen la priorizacin en el tratamiento y el transporte. En el caso del paciente atrapado su triage previo exigir la adopcin de medidas urgentes de extraccin,sisedeterminaqueexisteunapatologaderiesgovitalinminente, o bien la realizacin de tcnicas de emergencias, en el mismo lugar de atrapamiento dondeseencuentralavctima,si no esposiblesu extraccin rpida. Laclasificacinesfundamentalenlaasistenciaaunavctimaconcreta, pero cobra todo su sentido cuando existen varias o mltiples vctimas. En estoscasoslacategorizacindepacientespretendeatenderalmayornmero devctimasestableciendopriorizacionesenlaatencin,conelfindededicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgovital,peroderesultadoevitable. Existenunaseriedeprincipiosquesedebentenerpresentesalahora deutilizarunmtododetriage: Lasalvacindelavidatienepreferenciasobreladeunmiembro,y la conservacin de la funcin sobre la correccin del defecto anatmico. Las principales amenazas para la vida estn constituidas por la asfixia,lahemorragiayelshock(lesionesderiesgovital). La clasificacin debe conseguir identificar ante todo, aquellos pacientescrticosquenecesitanreanimacininmediata,ysepararlos delosdems;adems,deaquellosquenodebernrecibirasistencia, bienporserlevesysloprecisanautocuidados,obienporquesufran lesionesobjetivamentemortales. Elprocedimientodetriageyclasificacindevctimasescontinuoyse deberealizarencadaunadelasfases,deasistenciaalpacienteodeatencin al accidente de trfico, en las que se tenga que decidir por la adopcin de una determinada tcnica o medida (estabilizacin, inmovilizacin, evacuacinpriorizada)enfuncindelpronsticomanejado(delpaciente individualodelasituacinIMV). La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de mltiples vctimas(IMV)esunhechoaceptado.Sinembargo,dondenohayacuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo, as como las categorasenquedebenserclasificadoslosheridosyotrosmuchosaspectos relacionadosconesteasunto.
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Estaeslarazndelosnumerososmtodosexistentesenlaliteraturay ninguno de ellos con resultados concluyentes (Anexo I: Categorizacin, TriageoClasificacindepacientes). Anivelextrahospitalario,losmsutilizadossonlosmtodosfuncionales, que asignan la prioridad de asistencia mdica atendiendo al estado de las funcionesvitalesbsicasquepresentalavctima.Sonlosdeusomssencillo,los quemenosformacinrequierenymsrpidossondeaplicarenunasituacin deIMV. UnodelosmsrecomendadosenelmtodoSTART(SimpleTriagey Rpido Tratamiento). Est destinado a la clasificacin de heridos en accidentes de mltiples victimas, por parte de personal no mdico. Est consideradocomomtodosencillo,rpidodeaplicar(menosdeunminuto porpaciente)ycon unaaltasensibilidad en ladeteccin deheridosgraves. Incorpora dos tratamientos bsicos (control de la va area en vctimas inconscientesycontrol dehemorragias);al considerarqueel retraso delas mismaspuedeconducir,en muchoscasos,al fallecimiento prematuro dela vctima.
IV.4.1.5 Extraccin
Entendemoscomotal,elrescateconinmovilizacinpreviadevctimasque sufren un accidentedetrfico yquehan quedado atrapadasen el vehculo accidentado,considerandopersonaatrapadaaquellaquenopuedesalirpor suspropiosmedios. Lavaloracinymanejoinicialdelpacientecomienzanenelmomento enquesepuedeaccederalmismo,teniendoporlotantoprioridadsobrelas maniobrasdeextraccin. Laextraccinesunprocedimientooperativodeactuacincontcnicas dedescarcelacin,inmovilizacinymovilizacin,encaminadoalaliberacin combinada, entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate, del pacienteatrapado,garantizandosuseguridadentodomomento. Es prioritario, en esta fase, establecer un coordinador, siendo el responsabledelaseguridaddelosintervinientes,delasmaniobrasyteniendo elmandosobreelequipoderescateysanitario. Ser responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacin de los heridos, liberando al paciente de las estructuras del vehculoquenopermitensusalida,ascomocreandoaccesosyespaciospara lavaloracineinmovilizacinarealizarporlossanitarios,ounavadesalida adecuadaparaelpaciente.Estatareadeberabordarsetrasestableceruna estrategiacoordinadaconelresponsablesanitarioqueserelquesupervise
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enqumomentosedebeprocederycmodebeserlamovilizacinposterior aella,traslaestabilizacindelpaciente. Laextraccin deberealizarlael personal derescatecon lautilizacin deprocedimientosestandarizadosypreestablecidos,utilizandoherramientas adecuadasparallevaracabo cadaprocedimiento,pero bajo lasupervisin delpersonalsanitarioque garantice la seguridadsanitaria delpaciente. El objetivoesdesplazaralpacientehaciaelexteriordelvehculo,unavezest completamente inmovilizado y estabilizado, de una forma coordinada, evitandolosmovimientosquepuedancausaroaumentarlesionesexistentes.
IV.4.2 Fase de asistencia sanitaria

Comprende las fases de Valoracin Primaria y Secundara, as como la de Traslado a Hospital til. La fase de inmovilizacin, normalmente, ocurre entre la valoracin primaria y secundaria, pero puede realizarse en otro momentodelaasistenciaenfuncindelcaso. Durante la valoracin primaria, una vez extrado el paciente del vehculo y si es posible, en el interior del habitculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad, as como por su proteccin trmica, se van poniendoenmarchamedidasdesoportecomopuedenserlaaperturadela vaarea,laadministracin deoxgeno aconcentracionesalto flujo,apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable, compresin de hemorragias externas y reposicin de volumen, mientras se realiza la valoracin del paciente con la sistemtica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons).Encircunstanciasderiesgovital,comounneumotraxatensin, seranecesarioactuarinsituparadescomprimireltraxyevitarlamuerte precoz.
IV.4.2.1 Valoracin primaria

Tienecomoobjetivoeldetectarytratarlaslesionesquepuedenamenazarla vida del paciente mediante una evaluacin sistemtica de la va area con control cervical (A),laventilacin (B),lacirculacin (C),lavaloracin de dao neurolgico (D), debiendo en ltimo lugar desnudar al paciente en la exposicin(E).Laslesionescrticasdetectadasenestaprimeravaloracinno puedenesperaraserresueltasydebensertratadasdeinmediato(TablaII).
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TablaII.ProcesosyactividadesdelaValoracinInicial
Proceso A Aperturavaarea Consciente: Actividad Inmovilizacinmanualcabeza,cuello Colocacincollarncervical Inconsciente: Elevacinmandibular Inspeccincavidadoral Extraccinobjetos,aspiracin Colocacincnulaorofarngea Intubacinorotraqueal B Respiracin Herida,contusin:cuelloytrax Correccinneumotraxabiertoyatensin Correccintraxinestable Descartarhemotraxmasivo SaturacinO2,medicinETCO2 C Circulacin Controlhemorragiaexterna Valorarestadohemodinmico MonitorizacinECG Canalizarvasperifricas D Neurolgico ValorarEscaladeComadeGlasgow(ECGoGCS) Tono,simetra,reactividadpupilar Signosfocalidadneurolgica E Exposicin Desnudarpacienteparavaloracinsecundaria Evitarhipotermia
Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuyaresolucinseescapadenuestracompetenciayquedebensertrasladados alhospitaltilcuantoantes. Eltiempodeasistencia(desdelallegadaallugarhastainiciareltraslado al centro hospitalario til)esfundamental en el pacientetraumtico grave. Han de abordarse in situ lesiones que condicionen un riesgo vital: hemorragiasexternas,problemasenlavaarea,situacionesdehipoxiaode shock,sindemorarsedemasiado,yaquelaresolucinteraputicadefinitiva
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se consigue en el centro hospitalario til. Es por ello por lo que debemos sabersuministraralpacientesloaquellasmedidasdelasquepuedaobtener un beneficio real (control de la va area, oxigenacin, abordaje venoso, fluidoterapia, analgesia, sedacin, etc.), en el menor tiempo posible, acortandoconelloelintervalodetiempolibredeciruga.Segnelconsenso internacionalaesterespecto,serecomiendaqueeltiempodeasistenciade un trauma grave, en el mbito extrahospitalario, no debera superar los 20minutos,anoserqueelpacienteseencuentreatrapadooaparezcaalguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo, hecho que debera quedarregistradoenlahistoriaclnica.
IV.4.2.1.1 Va area (VA) con control cervical

La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una va area permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control delaestabilidad delacolumnacervical (inmovilizacin en posicin neutra). Slo hay una intervencin sobre el paciente que pueda equipararse,segnlasltimasrecomendacionesdelATLS,alaimportancia de realizar el control de la va area, y es el control de una hemorragia externaexanguinante. Para evaluar la permeabilidad de la VA, lo primero es preguntar al paciente cmo se encuentra. Un paciente que se comunica verbalmente tendrunaVApermeable.Enunpacienteinconsciente,debemosevaluarsu VA y garantizar la permeabilidad de la misma. Una respiracin ruidosa implica una obstruccinparcialde lava area, de la misma forma que un estridor. Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la va areaincluyen: LimpiezamanualdelaVA,extraccindematerialextraos,dentrode lacavidadbucal,utilizandolosdedosoconpinzas(pinzasdeMagill). ManiobrasmanualesdeaperturadelaVA.Unpacienteinconsciente yendecbitosupino,lalenguapierdesutonicidadmuscularypuede obstruirlahipofaringe.Paraevitaresto,disponemosdedostcnicas: desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada, sin hiperextensincervical)oelevacindelmentn. Aspiracin. En ocasiones, la presencia de sangre o vmito es la responsable de la obstruccin de VA. Son preferibles las sondas rgidas(tipoYankauer)alasblandas. Uso de cnulas orofarngeas. Evitan la obstruccin de la va area en el paciente con bajo nivel de conciencia, pero no previenen la broncoaspiracin,yaquenosellanlavaarea.
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Intubacin orotraqueal. Se considera la tcnica de eleccin en el aislamiento de la va area. Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su va area, incluidos los que presentanunapuntuacinenlaescaladecomadeGlasgow(ECG) menorde9puntos(TablaIII).
TablaIII.IndicacionesdeIOTeneltraumagrave
Utilizacindevasalternativasdeaislamientodelavaarea(mascarillalarngea,combitubo, etc).Gaspingoapnea Disminucinnivelconciencia(ECG<9) Inestabilidadhemodinmicapersistente Traumafacialsevero TCEgrave Quemadurafacialqueimplicaalavaarea Secrecionesosangreabundanteypersistenteenlavaarea Necesidaddeventilaralpacienteparaevitarlahipoxia
Utilizacin de vas alternativas de aislamiento de la va area (mascarillalarngea,combitubo,etc.).
IV.4.2.1.2 Ventilacin
Laadministracindeoxgenocondispositivosdealtoflujo(mascarillatipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizadograve.Loprimeroserversielpacienteventilaono.Encaso negativo, actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria. Si respira, vamos a evaluar cmo lo hace, comprobando la frecuencia respiratoria, el trabajorespiratorio,siexistetiraje,movimientodeltrax,usodemusculatura accesoria, mediante inspeccin de ambos hemitrax, realizando tambin palpacinyauscultacindedicharea. Enunaprimerainspeccincomprobamossihayheridasocontusionesen cuello y en trax. El cuello debe valorarse en la evaluacin de la funcin ventilatoria, as como la existencia de herida abierta, enfisema subcutneo (posible neumotrax subyacente), crepitacin larngea (rotura larngea), desviacintraqueal(neumotraxatensin)eingurgitacinyugular(neumotrax atensin,taponamientocardiaco).
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En el trax debemos hacer inspeccin de toda su rea (en busca de hematomas,equimosis,deformidadesomovimientosparadjicos),palpacin detodasu superficie(en buscadecrepitacin o dolor),percusin en todos susplanos(descartandotimpanismoomatidez)yauscultacin(enbuscade tonoscardiacosomurmullovesicularapagados). Antetodosebuscarn,deformaactiva,laslesionescrticasquepuedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan(TablaIV). Debemos utilizar la pulsioximetra y el capngrafo como elementos diagnsticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente, valorando la saturacin de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado),ascomolaevolucindeestos. Si el pacienteventilapors mismo,lepondremosunamascarillatipo venturi. Si precisa apoyo ventilatorio, se realizar ventilacin con la bolsa autohinchable,conectada,siempre,aunafuentedeoxgenoal100%,hasta quesepuedaconseguirunaVAdefinitiva,medianteintubacin.
TablaIV. Situacionesclnicasabuscaractivamenteenlavaloracindela ventilacindelpacientetraumtico.Todasellaspuedenponenenpeligrolavida delpaciente.Semuestranlasmanifestacionesclnicasyelabordajeteraputico decadaunadeellas

SITUACIONES CLNICAS Neumotraxa tensin Signosdeinsuficienciarespiratoria aguda:taquipnea,cianosis,tirajeintercostal ysupraclavicular,respiracinparadjica yusodemusculaturaaccesoria Signosdeshockobstructivo:taquicadia, hipotensin,palidez,frialdade ingurgitacinyugular Otrossignosclnicos:enfisema subcutneo,asimetraenmovimientos ventilatorios,abombamientohemitrax afecto,timpanismo,disminucin murmullovesicular,ydesviacin contralateraldelatrquea. Lastcnicasdiagnsticasdeimagen debernaguardarhastaquesehaya drenadoelneumotraxatensin Controlvaarea OxigenoterapiaconVentimask al50% Vavenosa Puncindelhemitraxafecto concualquieragujahueca (preferibleangiocatterdel n14,enlneamediaclavicular, sobreelbordesuperiordela 3costilla.Seretiralaagujayse dejaelcatter,conectandouna vlvuladeHeimlich SIGNOSCLNICOS MANEJOTERAPUTICO
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TablaIV.Situacionesclnicasabuscaractivamenteenlavaloracindelaventilacin delpacientetraumtico.Todasellaspuedenponenenpeligrolavidadelpaciente. Semuestranlasmanifestacionesclnicasyelabordajeteraputicodecadauna deellas

Herida soplanteen trax Objetivarlaheridasoplantemediante inspeccindetodalasuperficiedel trax(anterior,lateralyposterior movilizandoalpacienteenbloque).Sila heridaposeeundimetromayorqueel delatrquea(20mm)puededarlugara queelpacienteventileporlaheridaen lugarqueporlatrquea,dandolugara unasituacinextremadamentegrave Nadamsdetectarunaheridaen trax,seasoplanteono,aplicar sobreellaunpaquetedegasas vaselinadas,fijandotodossus bordesalapiel,dejandounode elloslibreparaquepueda eliminarseporlelaireatrapado enlacavidadpleural Oxigenoterapiayvavenosa
Trax inestable
Eltraxinestableovoletcostalse producecuandountraumatismodemuy altaenergaseproducesobreeltraxdel paciente,apareciendofracturascostales mltiplesycontusinpulmonargrave Seobjetivamovimientoparadjicodel segmentodetraxafecto,respiracin superficialpordolorintensoquesoporta elpaciente,ademsdesignosde insuficienciarespiratoriaaguda. Descartarneumotraxohemotrax subyacente
Ademsdelcontroldelava area,administrarsuplementode oxgenoyabordajevenoso,es fundamentaladministraranalgesia intravenosa(fentanilo,meperidina) paraoptimizarlaventilacindel paciente
Hemotrax masivo
Esdifcilpoderllegarenelmbito prehospitalarioaundiagnsticode certezadelhemotraxmasivo Seobjetivansignosdecontusin torcica(equimosis,hematomas, abrasiones),doloralapalpacin, matidezalapercusin(sobretodoen planosdeclives),ascomomurmullo vesicularatenuado.Todoelloasociado asignosdeshock
Controldelavaarea,oxigenoterapia, vavenosayfluidoterapia.Laeva cuacinalHospitaltildebe realizarsecuantoantes,puessolo enlsepuedeadministrarsangrey aplicareltratamientoquirrgico queprecisaelpaciente Puncintorcicaconuntrcar torcico(toracocentesis),sobreel bordesuperiordela6costillaenla lneamedioaxilardelhemitrax afecto.Sielhemotraxesmasivo podremosobtenermsde1500ml, llegandoaldiagnsticodecerteza
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IV.4.2.1.3 Circulacin y control de la hemorragia
Elobjetivoesdetectarlahemorragia(externayevidente,ointernayoculta), buscaractivamentedatosclnicosdeshock,si esposible,identificarel tipo (hemorrgico,cardiognico,etc.)ysu gravedad,einiciarel tratamiento lo antesposible. En el mbito extrahospitalario, la identificacin del shock es un diagnstico fundamentalmente clnico: pulso (calidad, frecuencia y regularidad),rellenocapilar,piel(aspecto,colorytemperatura),frecuencia y trabajo respiratorio y alteracin del nivel de conciencia, aunque con frecuencia suelen estar dotados, los equipos mdicos de emergencia, de dispositivos de analtica sangunea capaces de ofrecernos los parmetros gasomtricosydeperfusin tisular(exceso debaseylactato)del paciente, antesdenuestrallegadaalhospital. Esfundamentalvalorarlossignosclnicosquepresentaelpacientepara establecerenqufasedelshockseencuentra,ydeterminaraslacuantade lasprdidas(TablaV). Nosedebeolvidarlarealizacindeunamonitorizacinelectrocardiogrfica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco. Sedebenabordardosvasvenosasperifricasdegruesocalibrecondos catterescortosporlosqueseinfundir,inicialmente,suerofisiolgico.En caso de dificultad se debera intentar el abordaje de una va intrasea (de eleccin en la edad peditrica) o central, sin demorar por ello el traslado. Segn la severidad del shock y la cuanta de la prdida hemtica, la fluidoterapia inicial debe de ser ms o menos agresiva, observando la respuesta hemodinmica del paciente y, en base a ello, objetivando si el sangradointernosigueonoactivo. Silainfusindecristaloides(suerofisiolgicooringerlactato)supera los 2000 mlenlos primeros 20 minutos, y se debe proseguir la infusinde fluidos para mantener las tensiones arteriales, podemos pensar en administrarsolucionescoloidesdeltipodelhidroxietilalmidn(HEA). Siseadministranrepetidascargasdesuerofisiolgicoynoseconsigue mejorar el estado hemodinmico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovolmico. Seprecisaadministrarcantidadesconsiderablesdefluidos,estosdeben estar almacenados a una temperatura adecuada para elpaciente, evitando tenerlosatemperaturasambientalesextremas. Elpacientetraumatizadogravenodebedisponerseduranteeltraslado enposicinTrendelemburg,aldificultarconellolaventilacin(ascensode
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las vsceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presin intracraneal. Es por ello por lo que se trasladar en decbito supino, manteniendoelcontrolcervicalestricto.
TablaV.ClasificacindelaAmericanCollegeofSurgeondelshockhemorrgico segnprdidashemticasenelpacienteadulto.Lavolemiaenadultosequivalea 70ml/kdepeso

ClaseI Prdidas 750ml(<15%) ClaseII 7501500ml (1530%) FC(*) >100110lpm 110120lpm ClaseIII 15002000ml (3040%) 120140lpm ClaseIV >2000ml (>40%) >140lpm
TAS(**)
Normal
Normal
<100mmHg
<80mmHg
Pulsoradial
Normal
Normal
Dbil
Ausente
Rellenocapilar
Normal
Retardado
Muyretardado
Ausente
FR
1220rpm
2030rpm
3040rpm
>40rpm
Nivelconciencia
Normal
Ansiedad
Confusin
Estupor
Diuresis
>50ml/h
3050ml/h
<30ml/h
Anuria
Fluidoterapia
Cristaloides
Cristaloides
Coloides
Coloides
Lesintipo
Fracturade hmero Donantede sangre
Fracturade fmur
Fractura complejade pelvis
Hemoperitoneo ohemotrax masivos
(*)LarespuestaadrenrgicaqueproduceunaumentodelaFCpuedeestarcondicionadaporla tomadefrmacosdeltipodelosbetabloqueantesqueloatenuara.Habrqueconsideraralpa cienteportadordemarcapasos (**)ElcomportamientodelaTASenelshockestarcondicionadoporlaedaddelpaciente,porlos nivelesdepresinhabitualylatomadefrmacosantihipertensivos
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IV.4.2.1.4 Valoracin neurolgica

Debemosevaluarelniveldeconcienciadelpaciente,laspupilasysignosde lateralizacinofocalidadgrosera.LaescaladecomadeGlasgow(ECG)nos aportainformacinsobrelafuncincerebralyelpronstico.Unapuntuacin entre1415secorrelacionaconuntraumatismocraneoenceflico(TCE)leve; de913,moderadoy<8,TCEgrave. Es recomendable realizar la evaluacin neurolgica cada 5 minutos paradetectarcambiosen el nivel deconciencia,porlo queesfundamental asociarlahoraalaqueseharealizado lavaloracin,as como tambin es importante evaluar el tamao y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor).Unapupiladilatadaunilateralmenteofijasydilatadasdeforma bilateral, indica la herniacin cerebral, que traduce lesin ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencin precoz para reducirlapresinintracraneal(PIC). Encasodeestaranteuntraumacraneoenceflicolalesinprimariadel tejido cerebral slo podr abordarse en el mbito hospitalario, pero en nuestroterrenopodremosincidirenelpronsticodeformaclara,evitando la aparicin de lesin secundaria, provocada por situaciones de hipoxia, hipercapnia, hipotensin, por la aparicin de dolor, hipo o hiperglucemia, etc. En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensinintracraneal,sedebeponerenmarchamedidasantiedemacomo laadministracinintravenosademanitol,monitorizandolapresinarterial delpaciente,yestableciendocontrolesdediuresis.Sepuedetambincontar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacin) monitorizadaporlosvaloresdelacapnometra.
IV.4.2.1.5 Exposicin del lesionado con prevencin de la hipotermia

Ensurealizacinhayquevelarporlaintimidaddelpacienteyelcontrolde temperaturadelavctima,siendopreferibleutilizarelhabitculoasistencial paraello.Facilitalaevaluacin completadel pacienteyprecisalaretirada detodasuropa. Una vez finalizada la valoracin debe ser cubierto para mantener la temperaturacorporalyevitarlahipotermia. Debenestarrecogidaslasconstantesvitalesconlahoraalaquesehizo lavaloracin (frecuenciarespiratoria,frecuenciacardiaca,presin arterial, puntuacinescalaGlasgow,glucemia,temperatura).Sielequipotrasladaal pacientedebehaberalmenosdostomas.
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IV.4.2.2 Inmovilizacin
Traslavaloracininicialdelpacientey,normalmente,previaalarealizacin de la valoracin secundaria en la ambulancia, se proceder a la inmovilizacin delaslesionesdel paciente,si an no sehallevado acabo, parasuposteriormovilizacinhastalaunidadasistencial. La inmovilizacin incluye un conjunto de tcnicas encaminadas a estabilizarlaslesionesexistentesyevitarlaaparicindelesionessecundarias durantelamovilizacin,queagravaran,anms,elestadodelpacienteyla recuperacin funcional posterior de los miembros o zona afectada. Estas tcnicas son especficas y diferenciadoras del mbito de la emergencia extrahospitalaria, tanto por el tipo de materiales utilizados, como por la indicacindeuso(segnsituacinytipodelesiones)yporloscondicionantes delentorno. Comoconsideracionesespecialesenelusodeestastcnicas,estn: Son llevadas a cabo por personal sanitario, en el mismo lugar del accidente. Sedaunaimportanciarelevantealasposibleslesionesexistentesde lacolumnavertebral,consideradaslasdemayorgravedad. Losdispositivosdeinmovilizacinnodebenserretiradoshastaque nosehayadescartadoradiogrficamenteunalesin. Alserlaslesionesdelacolumnavertebral,lasdemayorgravedad,por supotencialderivacinenlesinmedular,sedebenvalorarlasindicaciones deinmovilizacindelamisma,antelapresenciadecualquieradelosaspectos presentesenlaTablaI. Todaunidadderescatedebecontarconloselementosadecuadospara inmovilizar a un paciente en caso de necesidad. Su uso se divide en dos apartados: Lesiones de la columna vertebral. Las recomendaciones del Colegio AmericanodeCirujanos(AmericanCollegeofSurgeons),indicanquepara realizarlainmovilizacinespinaltotalsedebecontarconunacombinacin deloselementosreflejadosenlaTablaVI.
TablaVI.Elementosrecomendadospararealizarunainmovilizacinespinal
Camilladecucharatijerapalas Fcildecolocarconpocamovilizacindelaccidentado.Muyincomodaydebesersustituida,por otrossistemas,tanprontocomoseaposible.Seusaparamovilizarpacientesfueradelvehculo Tablaespinalrgidalarga Soncamillasrgidasutilizadasparalaextraccinylamovilizacin,conservandoeleje,depacientes noatrapadosdelvehculo,tantoporlapuertalateralcomoporelportntrasero
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TablaVI.Elementosrecomendadospararealizarunainmovilizacinespinal
Tablaespinalcorta Dispositivosrgidos,usadosparalainmovilizacinylaextricacindelaccidentado.Suusoviene indicadocuandoestenunaposicin,quenopermiteelusodelatablaespinallargadeinicio, comoeselcasodeunapersonasentadaenelvehculo Chalecosdeinmovilizacinyextricacin(Kendrick) Dispositivosempleadosparainmovilizaralaccidentadoenposicinsentadoparaposteriormenteser colocadosobrelatablalarga.Formadoporlassiguientespartes: Trescintasdoblesdefijacindeltorso(hombros,traxyabdomen),cadaunadeuncolorespecfico Doscintasparalafijacindelacabeza:frontalymentn Doscintasdesujecininguinales Tresasasposterioresparaelmovimientodelpacienteenbloque Collarinescervicales Debereunirunaseriedecondicionesindispensablesparasuuso,queson: Apoyomentoniano,queimpidalaflexinyrotacindelacabeza Suficientementergido,sinllegarasermolestoporloqueestaralmohadilladoenlaszonasde apoyo,quesonmentoniana,occipital,preesternal,clavicularytrapezoidal Orificioanteriorsuficientementeamplioparalavisualizacindelaposicintraquealy mantenimientodeposibletraqueostomaycontrolvascular Adaptableadiferentesanatomas(tamaodelcuello) Fcildealmacenar Fcildelimpiar Fcildecolocaryretirar Inmovilizadoreslateralesdecabeza Diseadosparaevitarlaflexinlateraldelacabeza.Tienenunosorificiosquecoincidenconlos pabellonesauricularesparapoderobjetivarotolicuorrea.Asociandoestosdispositivosauncollarn rgidosegarantizaunafijacinprcticamentedel100%delaregincervical Colchndevaco Unavezevacuadoelairedesuinteriorseadaptaalaanatomadelpaciente,pudiendoconsiderarse unafrulacorporaltotal.Muytilparacohibirlosmovimientosenlesionesplvicas,loquecontribuye aatenuarelsangrado Correasdefijacin Seusanparafijaralpacientealatabla.Sedebecontaralmenosdetres,paracolocarlassobre trax,abdomenymuslos Araadefijacin Sistemadecorreasdediferentecolorunidasaunacintagua,parafijaralpacientesobrelatabla largadeinmovilizacin
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SANIDAD
Lesionesdeextremidades.Elretoseencuentraenvalorarsisetratadeuna fractura o luxacin, para lo que se busca alteraciones en la anatoma medianteinspeccinypalpacin. Siladeformidadseencuentraenlazonadiafisariadelhueso,setratar de una fractura, pero si se encuentra en las cercanas de una articulacin puede existir dudas y, ante stas, actuaremos como si se tratar de una luxacin.Enestecaso,salvoqueseestemuyseguro,nosedebeintentarla reduccin,hastalaconfirmacinradiogrfica. Parasuinmovilizacinutilizaremosfrulas,quetienencomofinalidad inmovilizarlasextremidadeslesionadasdisminuyendoeldolor,lahemorragia ylapresentacindelesionesposteriores.
IV.4.2.3 Valoracin secundaria

sta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente; por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitculo asistencial. Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies, basado en la inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y reevaluacin de signos vitales, que se hartrasrealizarunarpidaanamnesis,sinolvidarlareevaluacinprimaria, quesehardeformaperidica(TablaVII).
TablaVII.Procesosyactividadesharealizarenunavaloracinsecundaria
Cabeza Reevaluarpupilas Detectarhemorragias:Otorragia Otolicuorragia Nasorragia Presenciaojosmapache Hematomaretroauricular DescartarlesionesfacialesLefortI,IIyIII Mirarinteriordelaboca Cuello Inspeccin,posicintraquea,venascuello Palpacinpulsoscarotdeos Enfisemasubcutneo Trax Respiracinsimtrica/asimtrica Movimientoparadjico Dolorcrepitacincostal Heridas Fracturaesternalycostal Auscultacin Percusinmate/timpnica
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TablaVII.Procesosyactividadesharealizarenunavaloracinsecundaria
Abdomen Dolor,equimosis,herida Distensin(mate/timpnico) Pelvis Puntodoloroso Estabilidad Crepitacin Extremidades Heridas Deformidad,dolor,pulsos Perfusin,crepitacin Neurolgico Niveldeconciencia(GCSoECG)
Anamnesis.Setratadelarecogidadeinformacin atravsdeuna entrevistaclnica,dondeseobtienendatosacercadelosantecedentes familiaresypersonalesdelpaciente,ascomodelaevolucinclnica delaenfermedadactual. Mediante el trmino HISTORIA y en base a una regla nemotcnica,proponemosrealizarladelasiguientemanera: H.I.S.T.O.R.I.A. Horadelaccidente. Identidaddelavctima.
Saludprevia.
Txicos(drogas,frmacos,...).
Origendelaccidente(biomecnica).
Relatodelostestigos.
Ingestadealimentosprevia.
Alergiasconocidas.
Valoracincabezaycuello. Reevaluacindepupilas(tamao,simetrayreflejofotomotor). Deteccin delaceraciones,heridas,hematomas,hemorragias, otorragia,otolicuorragia,nasorragia.Enheridasenscalppalpar paradescartarfracturasdecrneo. Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache)yhematomaretroauricular(signodeBattle). Lesionesoculares,maxilofaciales. Evaluacindecavidades(oral,nasal,conductoauditivoexterno conotoscopioparadescartarhemotmpano). Cuello.Inspeccindeposicindelatrquea,venasdelcuelloy heridas.Palpacinpulsoscarotdeosyenfisemasubcutneo.
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SANIDAD
Valoracintorcica. Inspeccin para descartar contusiones o heridas. Valora simetraymovimientosparadjicos(voletcostal). Valorar,mediantepalpacin,laexistenciadeposiblesfracturas esternales,costalesylaexistenciadeenfisemasubcutneo. Percusinentodoslosplanos,enbuscadematidez(hemotrax) otimpanismo(neumotrax). Auscultacindeamboshemotrax. Valoracinabdominal. Elobjetivoesdescartarlaexistenciadeunabdomenquirrgico. Realizarinspeccinpormenorizada(laceraciones,evisceracin, distensin),palpacin en todosloscuadrantes(dolor,defensa abdominal), percusin (matidez en hemoperitoneo) y auscultacin(abolicinderuidosintestinalessiexisteroturade vscerahuecaconperitonismo). Encasosdeevisceracin,deberemoscubrirlasvscerasconuna compresaempapadaensuerofisiolgico,ynuncaintroducirlas a la cavidad abdominal. En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgnica) nuncasedebeextraerelobjeto,sinoquesedebefijarconuna vendaparaimpedirlamovilizacin. Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST, muy til para determinar,antesdelallegadaal centro hospitalario,si existe lquido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericrdica(hemopericardio).Encasodepoderrealizarseesta prueba,sellevaracaboenlavaloracinsecundaria,indicando en caso de paciente inestable, que se trata de un paciente quirrgico. Evaluacin de la pelvis y rea perineal. Inspeccin (hematomas, sangre en uretra), palpacin (movimientos anormales de las palas iliacas, dolor, atona del esfnter anal). En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota, algunos dispositivos sanitariosdisponendecinturnplvicoparasuinmovilizacinhasta el hospital. Una pelvis rota explorada en un primer momento, no deberavolverseaexplorarparaevitarsuresangrado. Valoracindeextremidades. Inspeccin (deformidades, hematomas, cianosis, palidez), palpacin(dolor,pulsos). Valoracinysensibilidaddeloscuatromiembros.
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Siexistenfracturasdemiembros,secompruebanpulsosdstales a la lesin, se alinean las extremidades y se comprueba de nuevolaexistenciadepulsos. Inmovilizacindelasfracturasmediantefrulas. Enamputacionesdemiembros,steseconservaintroducindolo enunabolsasecahermticaquesepondrenunrecipientecon agua de hielo (4 C). Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendodeformadirectalarazdelmiembro.Encasode no tener xito, segn las actuales recomendaciones del ATLS, puederecurrirseauntorniquete. Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento), se debe tener cautela al liberarlos, pues se sueltanalacirculacingeneralproductostxicosderivadosde la necrosis tisular, que suelen ser nefrotxicos (sndrome de aplastamiento). Evaluacin detodalaespalda,medianteinspeccin ypalpacin en sentido craneocaudal, rotando al paciente en bloque entre varios profesionales,sinperderlaalineacindelraquis. ValoracinNeurolgicapormenorizada. Valoracin del dolor. Debe medirse la intensidad de la sensacin dolorosadel pacienteatravsdeunaescalaanalgicayhacersede formaseriada,antesydespusdelanalgsico. Otras tcnicas para optimizar la situacin del paciente. Se debe realizar tanto sondaje orogstrico en TCE o nasogstrico, para realizar descompresingstrica, comovesical, para medir diuresis, cuyaestimacin serun dato indirecto delagravedad del shock,o existenciadehematuria.
IV.4.2.4 Traslado a centro til

Los pacientes traumticos graves, una vez recibida su primera asistencia insitu,debenserevacuadosalcentrohospitalariomsadecuadoparalas lesiones que presenta (centro til). Esto se ha resuelto mediante la regionalizacindelaasistenciayeldesarrollodehospitalestraumatolgicos detercernivel,enlosqueseencuentranneurocirujanos,cirujanostorcicos, vascularesyradilogosdepresenciafsica. ElCentrotilnoeselhospitalmscercano,sinoaquelquecuentecon lacapacidadadecuadapararealizareltratamientodefinitivodelaslesiones quepresentalavctima.
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SANIDAD
Como norma general para seleccionar el tipo idneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ningn momento el nivel de cuidados ya conseguido, as como no agravar el dao existente, una vez estabilizadoelaccidentadoduranteeltraslado. La eleccin de un medio u otro de transporte depender de los siguientesparmetros: Gravedadytipodelesindelenfermo(categorizacindepacientes). Condicionespropiasdeltraslado: Distanciaorigen/destino. Tiempodetraslado:esvariable,aunquecomonormageneral,el medioterrestreseutilizarparatrasladosdemenosde30minutos. Accidentesgeogrficos:elavintendrutilidadcuandoexistan accidentesgeogrficosimportantes(islas,cadenasmontaosas, etc.). Estadodelascarreteras. Densidaddetrfico. Situacinmeteorolgica. Disponibilidadderecursossanitarios(mediosdetransporte).Eneste sentidocabedestacarlosdostiposdetransporteconquecuentanlos serviciosdeemergenciassanitariasconlassiguientescaractersticas:
IV.4.5.1 Terrestre
Aqulqueserealizaconvehculossanitariosdenominadosambulancias.Este medioseencuentrareguladopornormativaestatalyunaamplianormativa autonmica (ver bibliografa del captulo IV sobre red de recursos necesarios). Secuenta,bsicamente,condosnivelesoescalonesasistencialesdelas ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias, en funcindelacapacidaddeprestacindesoportevital: Unidades de Soporte Vital Avanzado (USVA) tipo UVI mvil: dotadasdematerialesespecficosydeelectromedicinaparaprestar unaasistenciaavanzada(vercaptulo derecursos)ytransporte.El equipo asistencial estformado pormdico,enfermerayal menos untcnicodeemergencias. UnidadesdeSoportevitalavanzadotipoVIR(vehculodeintervencin rpida): dotadas de materiales especficos y de electromedicina para prestarunaasistenciaavanzadasincapacidaddetransporte.Sepueden denominar UAD de enfermera, SVE, etc.. El equipo asistencial est formadopormdico,oenfermerayuntcnicodeemergencias.
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UnidadesdeSoportevitalbsico:dotadasdematerialesespecficos para realizar maniobras de soporte vital bsico (ver captulo de recursos)yDESA:Losequiposqueformanpartedeladotacinde estasambulanciasestnformadospor23tcnicosdeemergencias. Unidades de Soporte vital bsico medicalizables: dotadas de materiales especficos y de electromedicina para prestar una asistencia avanzada y transporte, pero sin personal mdico de presencia.Paraconseguirlacondicin deUSVA deben deintegrar unmdicoquepuedeseraportadoenelmomentodelaemergencia pordistintasreassanitarias(Atencinprimaria,SAR,etc.).
IV.4.5.2 Areo
Losmediosareos,no reemplazan en modo alguno alasunidadesmviles terrestres,sinoquefuncionandeformacomplementariateniendoindicacin deuso en situacionesconcretas.Factorescomo ladistancia,accesibilidad y gravedad, determinan la indicacin del transporte areo. Problemas como loscosteseconmicosylascondicionesmeteorolgicasadversaslimitan su utilizacin. Los medios de transporte que se utilizan son helicpteros asistidos o medicalizados. El objetivo es conseguir la atencin precoz del paciente, acortando el tiempo de llegada del equipo mdico al lugar donde se ha producidolaemergencia,yelposteriortrasladodelpaciente. Debidoalreducidoespaciodisponibleenlamayoradeloshelicpteros utilizados, la atencinmdica enruta es extremadamente complicada, por loqueesnecesariomantenerunaspremisasprevias: Realizarlasmaniobrasdeestabilizacinantesdeiniciareltraslado. Enlospacientestraumatizadosgraveselreconocimientoprimarioy reanimacin (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse "in situ". Por ello, el control de la va area, drenaje de neumotrax,lacanalizacindevasvenosas,lacolocacinindicada de sonda nasogstrica y/o vesical y la inmovilizacin de fracturas, tienenquerealizarsecomopasoprevioalembarquedelpaciente. Losfluidosparaadministracinintravenosaespreferiblequeestn contenidosenenvasesdeplsticoparafacilitarsuinfusin. Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos, sondas, catteres, etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue. El colchn devaco esun elemento fundamental paralaadecuada inmovilizacin del paciente durante el vuelo, si bien, es necesario
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SANIDAD
vigilarsuconsistenciayaquedisminuyeconlaalturaaldisminuirla presin. Duranteeltransporte,sedebercontinuarconlateraputicainiciada "insitu",monitorizandolasconstantesvitales,elelectrocardiograma yelrestodelosparmetrosespecficos. Cuandoelpacienterecibeventilacinasistidaesprecisolavigilancia estrecha de sta, ya que puede ser conveniente la reduccin del volumen a administrar debido a la expansin de los gases con la altura. En el transporte primario no est justificado el uso de helicpteros si el tiempodeaproximacin,intervencinytrasladonosereducesignificativamente conrespectoalarespuestaenUVImvilterrestre,talcomoquedadefinidoen elcaptulodegestindelallamada.Elfactordeterminanteeselacortamiento delintervalodetiempohastaeliniciodelasmaniobrasdeestabilizacinenla escenayladuracindelaevacuacinalcentrotil.Elmecanismolesional,las condiciones del paciente, la localizacin del incidente, la distancia al centro competente,lascondicionesatmosfricas,losrecursoslocalesyloscostos,son algunosdelosfactoresqueintervienenenladecisinderealizarlos.
IV.4.3 Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario

Lafasedetransferenciadepacientesdesdelosequiposmdicosysanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH), es esencial. En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemtica todoslosdatosreferentesal lugardel accidente,estado inicial yevolucin del pacienteduranteel traslado.Deberealizarseporel profesional mdico ydeenfermera(enUSVA)yporelprofesionaltcnicodeemergencias(en USVB),deformaoralyescrita,ydeformaclarayconcisa,poniendonfasis enlospuntosclavedelaasistenciaextrahospitalaria.Esimportantequeen la historia clnica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron, todas las intervenciones teraputicasrealizadas,fluidoterapiaadministrada,evolucin del paciente, puntuacintraumascore,escaladecomadeGlasgow,siprecisaislamiento delavaarea,siseadministrsedoanalgesia,ascomolashorasdellamada, activacin, llegada, traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias.Tambindebereflejaraspectosrelacionadosconlacinemtica del trauma y circunstancias del accidente. Estos datos slo los puede
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transmitir el equipo extrahospitalario, y pueden ser bsicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente. La importancia de esta informacindebe hacer insistir alfacultativoreceptor ensuinvestigacinencasodenoproducirse. La enfermera de emergencias debe participar activamente en la transferenciadel enfermo,informando asu homnimadecrticosdetodas las acciones realizadas sobre el paciente, as como de su estado inicial y evolucin,comentandolasincidenciassurgidasduranteeltraslado.Durante el cambio de camilla deber supervisar de forma exhaustiva, junto a la enfermero/adeurgencias,lasvasvenosas,ysondasqueelpacientepudiera tener. Eltcnicoenemergenciassanitarias(TES)secentrarfundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras, tanto de la columna, como de las potenciales lesiones de miembros, procurando que los movimientos realizadosparaelcambiodecamillaseanlomssuavesposiblesymanteniendo entodomomentolaalineacindelacolumna. Enloscasosparticularesenlosquelospacientescumplanunaseriede requisitosclnicosdegravedadydelesionesquecondicionenelpreavisoal hospital til (Cdigo Trauma), el equipo de emergencias debe llegar directamentealreadecrticosdelSUH,sindetenerseenelpuntodetriage, y all informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgenciaso intensivosresponsable.Posteriormente,ambossupervisarn el cambiodecamilladelpacientecontrolandodeformaexhaustivasuvaarea yventilacin,ascomoelcontrolcervical.
IV.5Casoespecial:cdigotrauma(CT)
ElCTesunconceptoquesurgeparaoptimizarlostiemposasistencialesen la prestacin de asistencia del paciente con Trauma grave, que es una patologatiempo dependienteporsu condicin quirrgica,tanto porparte delescalnextrahospitalariocomohospitalario.Paraello,unavezdetectado el caso porel mdico del SEMsedesencadenaunaprealertao preaviso al primer eslabn de la atencin hospitalaria, (Servicio de urgencias hospitalarios(SUH),yalmdicoresponsabledeesetipodepacientesenel hospital: intensivistas, cirujanos...), que deber alertar al resto de intervinientesyespecialidadesnecesariasendichoproceso. Esto supone un tratamiento diferenciado de los paciente ms clnicamentecomprometidos,ganandoeltiempoquenecesitanparallegara laspruebasdeimagenyalquirfanodeformaprecoz. Por tanto, este procedimiento es puesto en marcha por el mdico de emergencias extrahospitalario, desde el momento en que se detecta un
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SANIDAD
paciente con lesiones graves evidentes o potenciales. Ese instante puede determinarseen el mismo lugardel accidenteo bien duranteel traslado al centrohospitalario,sielenfermosedeteriorainitinere. Loscriteriosparaqueseactiveelcdigo,hansidoconsensuadosporel ComitdeTraumadel Colegio Americano deCirujanosysepresentan en cuatro grandesapartadosindependientes,con mltiplessubapartadoscada uno(Tabla VIII). Unslorequisitode unode estos grandes apartados, es suficiente para activar al centro hospitalario. El primero se refiere a la gravedaddelpacienteyconsideraparaellounapuntuacinenelndicede TraumaRevisado(RTS)menorde12.Elsegundoapartadohacereferencia a lesiones en diversas reas anatmicas, el tercero a la biomecnica del trauma,yel ltimo aconnotacionesespecialesdel paciente,como la edad, patologadebase,tratamientoanticoagulanteoelhechodesergestante. Todaslasfasesdetransferenciadelpacienteentrenivelesdebenverse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacinconjuntaextrahospitalariahospitalaria. Laexistenciadeestetipodecdigoexigeelconsiderarlaprestacinde asistenciaaltraumagravecomounprocesointegralentreniveles.
TablaVIII.CdigoTrauma(criteriosdeactivacinhospitalaria)
1.Traumascore Modificadomenorde12puntosdeformapersistentetraslaatencininicial(controldevaarea, oxigenoterapia,administracindefluidos) EscalasumadadeGlasgow<13puntos TAS<90mmHg FR<10o>29 2.Lesionesendiferentesareasanatmicas Heridapenetranteencrneo,cuello,torsoyreaproximaldeextremidades Altasospechadeneumotraxatensin,traxinestable,hemotraxmasivooheridasoplanteentrax Altasospechadelesinabdominalcondistensindelacavidady/operitonismo Lesionestraumticasasociadasaquemadurasde2grado>10%,lesionestrmicasenvaarea porinhalacinoinmersinprolongada Fracturaabiertadecrneo,depresindelabvedacranealosignosdefracturadebasedecrneo Almenosdosfracturasdehuesoslargosproximales Fracturadepelvis Fracturaconafectacinvascular Parlisisdeunaextremidad Amputacinproximalalamuecaotobillo
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TablaVIII.CdigoTrauma(criteriosdeactivacinhospitalaria)
3.Biomecnicadeltrauma Eyeccindepacientedelvehculo Muertedeocupantedelmismovehculo Extricacindemsde20minutos Choquedeturismoamsde70km/h,motoamsde60km/hocadademsde6metros Deformidadimportantedelautomvilovuelco Atropellodepeatnociclistaconderriboolanzamiento Presenciadeondaexpansiva 4.Factoresasociados Edad<5y>55aos Patologadebase(diabtico,patologarespiratoriacrnica,cardiopata,cirrosis,coagulopata, obesidad,inmunodeprimidos) Gestante
IV.6Recomendaciones
La atencin al Trauma Grave debera ser considerado como un proceso integral entre los distintos niveles asistenciales (extrahospitalariohospitalario) cuyo objetivo fundamental es aportar las tcnicas diagnsticas y teraputicas adecuadas a las necesidadesvitalesdel paciente,yacortarlostiemposdecadafase deatencin. El manejo adecuado del paciente en el lugar, as como de las circunstancias de la escena exigen, la existencia de unos procedimientos coordinados de actuacin conjunta conocidos por todoslosintervinientes.Porello,losserviciossanitarios,cuerposy fuerzasdeseguridad ycuerposderescate,as como cualquierotro intervinienteprofesional,deberan trabajaren laelaboracin estos procedimientos. Lainformacinsobreelaccidentedetrficoysuscircunstancias,es fundamental para ajustar la respuesta de los intervinientes a las necesidades de la escena. Esta informacin deber actualizarse duranteeldesarrollodelaasistenciaydebedesercompartidaentre los intervinientes y, en algunos aspectos, tambin con el hospital receptor.
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SANIDAD
Lospacientestraumticosgraves,deberanserevacuadosalcentro hospitalario msadecuado paralaslesionesquepresentan (Centro til), aplicando siempre en estos casos el Cdigo Trauma con la finalidaddeacortarlostiemposdeesteproceso. Esnecesario queen todaslafasesyniveles(SEMyloshospitales) del proceso del trauma, se utilice un sistema de Categorizacin de Pacientes,en funcin delagravedad ylesiones,parapoderajustar con ello las necesidades del paciente (demanda de la patologa concreta)alosrecursosadecuados.Estaactividad permitemejorar las distintas fases del proceso al aportar una priorizacin en el rescate,enlaestabilizacinyeneltransportedeunavctimafrente aotrasenfuncindeestacategorizacin.
IV.7AnexoI.Categorizacindepacientes
Existendesarrolladosnumerososmtodosconsistemasnumricos,encaminados a clasificar pacientes traumticos, que se basan en criterios anatmicos y/o fisiolgicosparaestablecerlosrangosdeseveridad. Los distintos mtodos han sido validados y comparados entre si, analizndosesusvalorespredictivos,obtenindosebuenosresultadostanto enmbitoextrahospitalariocomohospitalario. Annoexistiendounaevidenciaclaradequeunosseanmejoresqueotros, se consideran que los mtodos funcionales son de uso extrahospitalario, reservndoseloslesionalesymixtosparaelmbitohospitalario.
IV.7.1 Mtodos funcionales

Son mtodos que asignan la prioridad de asistencia mdica atendiendo al estado delasfuncionesvitalesbsicasquepresentalavctima.A estetipo demtodopertenecenel: S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid Treatment). Destinado a la clasificacindeheridosenaccidentesdemltiplesvictimas,porparte de personal no mdico. Est considerado como mtodo sencillo, rpido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccin de heridosgraves. S.H.O.R.T.(Salecaminando,Hablasindificultad,Obedeceordenes sencillas,Respira,Taponarhemorragias).Estemtodonoprecisade recuentosnumricosparasuclculo,nicontroldeconstantesvitales, agilizandoeltriage.
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M.R.C.C.(Mtodo Rpido deClasificacin en Catstrofes),quees consideradouna variante delmtodoSTART (para situaciones de AMVocatstrofes). ndicedeTraumaRevisado(RTS).Estemtodorequiereformacin mdica para su aplicacin. Basa su evaluacin en tres parmetros relacionados con las constantes vitales: frecuencia respiratoria, tensin arterial (TAS), y escala de Glasgow. Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las vctimas. Permite valorar la gravedad y estabilidad fisiolgica durante y tras el transporte de pacientestraumatizadosdeformasencilla. Elclculoseobtienedelasiguientefrmula: RTS=0,9368xvalorxGCS+0.7326xvalorxTAS+0.2908xvalorxFR Esrecomendableparasuusoenurgencias,yprotocolosdetraslado. I.T.P.(ndicedeTraumaPeditrico).Sistemadeevaluacinrpiday derivacin del paciente peditrico accidentado. Se aplica a seis componentes:tresparmetrosanatmicos(peso,heridas,fracturas), y tres parmetros funcionales (va area, presin sistlica y evaluacindelaconciencia). El peso tienecorrelacin con el tamao del pacienteyesuna medida antropomtrica; as cuanto ms pequeo es nuestro paciente, mayor gravedad potencial del trauma. La fuerza de impacto alcanzaren un reacompactadamayorcantidad de rganos y/o sistemas. Las heridas y fracturas inciden en la mortalidadypermitencuantificarlagravedaddelaslesiones. Lavaarea(VA)esunaexpresindefuncinvital,ascomo delniveldeatencinquerequierelavctimaparasuadecuado manejo.LanecesidadonodeinstrumentarlaVAesunndice de la gravedad de la lesin y del compromiso funcional del paciente. No se utiliza la frecuencia respiratoria, dada su notoriavariabilidadeinadecuadoregistrohabitual. Lapresinarterialsistlica(TAS)esunparmetroqueevala larespuestahemodinmicaal trauma.Ladeteccin depulsos perifricos tiene idntico valor que la TAS y se consideran equivalentes.LapresenciadepulsoradialequivaleaunaTAS mayorde90mmHg.Cuandoelpulsoradialestausenteyse detectapulsofemoral,laTASseencuentraentre90y50mmHg. Sielpulsofemoralestausente,laTASsesitapordebajode los50mmHg.
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SANIDAD
La evaluacin de la conciencia determina la gravedad y el pronstico, siendo el nivel de conciencia el signo global ms importanteparalaevaluacin. Laescaladecategorizacinparacadacomponenteimplicalagraduacin destos,comocrticoograve(1),moderado(+1),omnimo(+2).Lasumade lospuntajesotorgadosserelITP,yseextenderdesdeelmnimoposible(6) almximopuntaje(+12).
IV.7.2 Mtodos lesionales

Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta. Dentro de ellos tenemos I.S.S. (Injury Severity Score), A.I.S. (Abreviated InjuryScore),propuestoporlaOrganizacindeAviacinCivilInternacional (OACI). C.R.I.S. (Compehensive Research Injury Scale) del Comit de AspectosMdicosdeSegurosdelAutomvil.
IV.7.3 Mtodos mixtos

Atribuyen una prioridad de atencin mdica segn el estado de las constantesvitalesydelaslesionesquepresentacadavctima. C.R.A.M.S.Mtodomixtoquevalorasucesivamentelacirculacin, respiracin,laslesionesdeabdomen ytrax,el aspecto motoryel niveldeconciencia.
IV.8Referenciasbibliogrficas
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SANIDAD
V.Reddeinformacin compartida:registros
V.1Introduccin
Enlaactualidadsedisponedeunagranvariedaddefuentesdeinformacin sobrelosAT,aportadosporcadauno delosagenteso sectoresimplicados enlaatencinalosmismos.Estasbasesdedatos,quecontieneninformacin parcialsobreelAT,seutilizanparalagestindelosservicios;notienencomo finalidad sercompartidascon otrosintervinientesyutilizan terminologay codificacin especfica del grupo que las genera. En los ltimos aos la tendencia, en investigacin de accidentes, ha sido generar las llamadas Bases de datos en profundidad, donde se recoge y codifica toda la informacinconsideradanecesariaparadescribircorrectamenteelaccidente. En Espaa existen distintas fuentes de informacin, entre las que destacan: Las fuentes policiales: describen el entorno y las caractersticas generalesdelaccidente,ascomoelestudioyanlisisdelvehculoo vehculosimplicadosenelaccidente. Las fuentes sanitarias: recogen informacin sobre las vctimas implicadas en el accidente y sus lesiones. El Conjunto Mnimo y Bsico de las Altas Hospitalarias (CMBDAH) es una fuente de informacinconungranpotencialparaelestudiodelesionadospor vehculos a motor. Su debilidad reside en el cdigo E (cdigo de causaexterna)quesueleestarincompletoycuandosecumplimenta suele ser inespecfico, no permitiendo discriminar ni el tipo de accidentenieltipodeusuario. Los datos del Instituto Nacional de Estadstica, basados en los certificados de defuncin, recogen el mecanismo lesional. Es decir que,elfallecimiento,sehaproducidoporAT,sinincluirlaslesiones detalesvctimasmortales. Existe,portanto,informacinsobreelaccidentadoportrfico,tantosi falleceinsitucomosiingresaenuncentrohospitalario.Sedesconoce,sin embargo,lainformacingeneradaporlosSEM,desdequeacudenallugar delaccidente hasta eltrasladodellesionado, osihanrealizadomaniobras dereanimacinenvctimasque,alfinal,hanfallecidoenellugarodurante eltraslado.Porello,seramuyimportantedisponerdelosdatosgenerados
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porlosdiferentesSEMyque,adems,stossepudiesencompartirentrelos mismos. LaexistenciadetalessistemasdeinformacinsobreelATpermitira, entreotrascosas,realizarinvestigacionesepidemiolgicasqueidentificaran los elementos crticos, dentro de la cadena de procesos, que pueden ser modificados para disminuir los tiempos de asistencia. Adems, esta informacin complementara la recogida por otras fuentes sanitarias (hospitales,forenses,etc).Loshospitalesaportan datosexclusivamentede los pacientes que han requerido ingreso, pero no de los pacientes que, teniendo lesiones menores, no han precisado este traslado, ya sea porque han sido derivadosaatencin primariao asu domicilio,desdeel lugardel accidente. El proceso traumtico es un cuadro evolutivo continuo cuyos datos debendeserrecogidosentodaslasfasesdeprestacindeasistencia.Eneste sentido,laemergenciaextrahospitalariaaportaunainformacininsustituible sobreelestadoinicial,circunstanciasdelaccidente,antecedentespersonales que agravan lesiones, mecanismos lesionales, etc., que debera ser consideradacomovariablesdeinformacin,deestasbasesdedatos,enuna reddeinformacincompartida. ElcriterioaadoptarparaidentificaralossujetoslesionadosporAT en los hospitales es un tema an abierto para el debate, dado que estos pacientesnoresultanseleccionadosenlasbasesdedatosdestosdeforma directa,sinoquedebenbuscarseconjugando3variables,siendounadeellas si el paciente ha tenido financiacin de su estancia vinculada al seguro automovilstico (Estudio de viabilidad de un sistema de vigilancia con indicadoresdelesionesporaccidentedetrficoCIRENEuropeanCenter for injury preention). Con la incorporacin de los datos derivados de la atencininsitudelosSEMestedebateestaracerrado,dadoquecasitodas lasvctimasdeATestaranreclutadasalserpequeoelporcentajedestas quenohansidoatendidosporunSEM. Porotrolado,todoSEMdeberadesarrollarunsistemadeseguimiento de pacientes crticos que permita confirmar las lesiones sospechadas en la valoracin quehan realizado,as como el conocimiento delaexistenciade lesionesterciarias(aquellasno detectadasen losprimerashorasdasdela valoracinmdicadelpaciente)ydelaevolucinposteriordelpaciente.Los datos obtenidos por ste sistema permitiran conocer la mortalidad en periodos temporales de seguimiento(ej. SAMURhace unseguimientode pacientesalas6,24horasy7das)ylascomplicacionesmdicasyquirrgicas detaleslesiones,ascomolamorbilidad. Unpasoadelante,msambiciosoysindudamsidneo,serallevaracabo lapropuestarealizadaporlaDra.SeguGmezDirectoradelEuropeanCenter for Injury Prevention de la Universidad de Navarra sobre la creacin de una
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plataformaWebcondatosaccesiblesalosserviciosintervinientesyorganismos responsables de la investigacin epidemiolgica. En ellas se incluiran datos policiales (mecanismo lesionales), sanitarios (hospitales) y en una segunda fase, de las mutuas de accidentes y forenses. Como novedad, los autores del presentedocumentoproponenlainclusindedatosdelosSEMquenohansido tenidosencuentaenlaplataformaplanteada.
V.2Objetivo
V.2.1 Objetivo principal
Elpropsitodeestecaptuloesproponerunnuevomodeloderecogidade informacin,mediantelageneracindeunabasededatossobreelATque incluya,almenos,unconjuntomnimodedatosaportadosporcadaunode losintervinientes(cuerposdeseguridaddetrfico,serviciosdeemergencias mdicasyotrasentidadesrelacionadascon el AT);con el fin degarantizar una informacin veraz, completa, compartida y comparable sobre los lesionadosyfallecidosporaccidentesdetrfico;en el territorio nacional y encadaunadelasCCAA.
V.2.2 Objetivos especficos

Disponer de datos homogneos en los diferentes SEM de cada CCAA, con el fin de establecer una fuente de informacin compartidasobreelaccidente. Intentarmejorarlaconcordanciaentrelosdatosaportadosporlos distintosorganismosyadministraciones. Optimizar el proceso de planificacin de los servicios para la respuestainicialalATporpartedetodoslosagentesimplicadosen esta fase, adaptando la respuesta (nmero de recursos como en el niveldelosmismos)alanlisisdelademanda. Permitir el anlisis posterior de los procesos clave: gestin de la llamada, asistencia, envo de recursos y coordinacin entre intervinientesyderivacin,atravsdeindicadoresdeproceso. Mejorarlasbasesdedatossobrelesionesdelaccidentadodetrfico mediantelarecogidadeinformacininsitu.
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V.3mbitodeaplicacin
En esta red de informacin compartida deberan participar todos los organismos intervinientes en la prestacin de asistencia al AT, tanto de mbitonacional,comoautonmicoylocal.Tambindeberanserincluidos: elnmeronicodeemergenciasextrahospitalarias,loscuerposyfuerzasde la seguridad del estado, bomberos, servicios sanitarios y, a travs de estos ltimos,loshospitales. La propuesta de datos a recoger ser tratada en profundidad para el mbito sanitario delosSEM,no recogiendo ningn otro dato msquelos estrictamentesanitariosodebiomecnicadelaccidente.
V.4Responsablesdegenerarlainformacin
Esteapartadosecircunscribealmbitosanitarioextrahospitalario,esdecir, a la informacin que deben registrar y facilitar los servicios mdicos de emergencias. Losresponsablesdecadadato deben velarporsu recogida,manejo y tratamiento en una plataforma fiable, gil, operativa; con posibilidades de explotar,posteriormente,lainformacindeformacomparadaycompartida.
V.4.1 Informacin de la demanda y derivacin

Los responsables de los servicios de emergencias mdicas recogern informacindelossistemasdeentradadelaemergencia: Sistema de nmero nico 112: gestores de la plataforma 112 que recogeninformacindelademandaylacanalizanhacialosservicios que prestan los recursos, segn la naturaleza del incidente y conformeaunosalgoritmosdedecisinestablecidos. Centrales de emergencia fuera del sistema 112 (SUMMA, 061): gestores de informacin que recogen la demanda y seleccionan y aportanrecursosconformeaunosalgoritmosdedecisin. Centrales de comunicaciones de emergencias dependientes del sistema 112: recogen informacin del 112, seleccionan y aportan recursos especficos conforme a unos procedimientos establecidos. Cuentan con sistema de registro de atencin junto con aspectos operativosdestas(tiempos,recursosenviados,etc.).
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V.4.2 Informacin de la respuesta y la asistencia

Losresponsablesdelosserviciosdeemergenciasmdicas,debencontarpara lagestindesuserviciocon: Plataformadegestin deflota,entendiendo como tal,unaseriede aplicacionesquepermitenconocerelestadodeoperatividaddelos recursos disponibles de un SEM, as como informacin operativa bsicasobrelademandaactualysuresolucin(tiemposderespuesta, tiemposdeasistenciaytraslado). Bases de datos de asistencias: son sistemas de registro de las asistenciasen losqueserecogen datosrelativosaladescripcin de la situacin, mecanismo lesional, clasificacin de lesiones y su gravedad,derivacinsanitariayseguimientohospitalario.
V.5Propuestaderecogidadeinformacin: Registrodelosserviciosdeemergencia mdicos

A continuacin se exponen los datos fundamentales de registro sobre la actividad de un SEM relativos al AT, obtenidos de las plataformas informticasconquedebecontarunserviciodeemergenciasmdicas.
V.5.1 Sistema de informacin

Laplataformadegestindeflotadeberafacilitarunsistemadeinformacin operativo bsico, con recogida de datos de las demandas de asistencia recibidasydelarespuestaprestada.Sedeberanrecogerlossiguientesdatos: Registro de casos que supongan activacin y/o intervencin de los SEMenlosAT. Tiemposdegestindeflotaconalmenoslossiguientesconceptosen minutos/segundos: Tiempo deGestin delallamada(tiempo deprocesado dela llamadaenelsistema):desdequeseproduceeldescuelguedel telfono hastalaasignacin del recurso,diferenciando el tipo derecurso. Tiempo deAsignacin del recurso hastalaactivacin deste. Esdecir,hastalasalidadelaunidadallugardelaccidente.
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Tiempo deActivacin del recurso hastalallegadaal lugarde asistencia. Tiempo de Asistencia en el lugar hasta la salida al centro hospitalario. Tiempo de Traslado hasta la llegada del recurso al centro hospitalario. Tipoynmeroderecursossanitariosimplicados. Necesidaddeintervencindeotrossectoresenellugardelaccidente: cuerpos y fuerzas de seguridad, cuerpo de extincin de incendios, otrosrecursossanitarios.
V.5.2 Sistema de informacin sobre la asistencia

Serecogernlossiguientesdatos: Nmerodepacientesatendidos. Nmerodevctimasmortales. TipodeAT:demoto,turismo,camin,atropello. Mecanismolesional:tipodecolisin,vuelco,etc. Codificacin de las lesiones, al menos las principales segn CIE 9 MC;concretandoconalgunadelasescalasdegravedaddeltrauma, preferiblementeAIS. Resolucindelcasoyderivacin: Sinexistenciadepaciente:ATsinheridos. Sin necesidad de traslado, indicando lesiones menores sin asistenciamdicaposteriorotrasladoporsusmediosacentro sanitario. Heridosconderivacinalamutuadeaccidentes. HeridosconderivacinaAtencinPrimaria. Heridoscontrasladoenambulancia: Tipoderecursoutilizadoparaeltraslado. Centrosanitariodederivacin. Algunosdeestosdatosno podrn serrecogidosatiempo real,sino a travs de los datos obtenidos de las historias sanitarias a posteriori (ej. descripcindelaposicindelavctimayelementosdeseguridadobservados, puntuacinAIS...).
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V.5.3 Un sistema de informacin de seguimiento de pacientes

Los SEM debern establecer los canales oportunos para recoger datos en otrosescalonesasistenciales,almenoshospitalarios,sobre: Mortalidad de pacientes trasladados al hospital con seguimiento temporal en: las primeras horas, el primer da, a la semana y, opcionalmente,almesdelAT. Morbilidaddelospacientestrasladadosalhospitalconseguimiento temporal en: las primeras horas, el primer da, a la semana y, opcionalmente,almesdelAT. Complicacionesyescalasdegravedadhospitalarias.
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V.6Procesoderecogidadeinformacinpara registro
INFORMACIN ACCIDENTE DE TRFICO
Es un AT real?
Se cuenta con informacin bsica? - Hora - Lugar Urbano Rural - Tipo - Demandante
SI
112 Centrales de emergencias
NO
Estudio de Falsos positivos - Demandantes
SI
NO
Estudio de casos con datos incompletos
NECESIDAD DE RECURSOS
SERVICIOS DE EMERGENCIAS MDICAS
CUERPOS DE SEGURIDAD (**)
EXTINCIN DE INCENDIOS (**)
Se cuenta con sistema de recogida Se cuenta con sistema de informacin sobre la asistencia? de informacin operativa - N Vctimas mortales bsica? - N Pacientes - Registro de casos - Tiempos asistencia/Traslado - Tiempos de respuesta - Mecanismo lesional: moto, - Tipo de recursos coche, camin - N de recuros por incidente - Tipo AT - Intervinientes en el lugar - Codificacin lesiones en origen CIE 9MC Gravedad: AIS - Derivacin Hospital de traslado Unidad de trauma Atencin primaria Mutua de accidentes Alta en el lugar
Se cuenta con sistema de recogida de informacin de seguimiento? - Segumiento de pacientes en el hospital Mortalidad 24 h/ 7 das/30 das Confirmacin de lesiones Complicaciones
Informacin integrada en el sistema de informacin Plataforma web INDICADORES

OTROS DATOS DE REFERENCIA GENERAL - EPIDEMIOLGICA (INE): Informacin general sobre Poblacin/Poblacin flotante a nivel autonmico, local - GEOGRFICA: Red de carreteras, extensin a cubrir, ncleos urbanos (tipos en funcin poblacin)
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V.7Recomendaciones
Seranecesario quelosSEMcontaran con un sistemagil yfiel de recogida de informacin homognea, mediante una plataforma informtica que constituya una herramienta de vigilancia epidemiolgicageneral,especficaytilparalatomadedecisinde laspolticasdesalud. Esfundamentalestablecerindicadoresdeproceso(verapartadode indicadores),basndoseenlosdatosobtenidosenstossistemasde informacin. LosSEMdeberan disponerdeinformesdeasistencia,tanto delas unidadesdesoportevitalavanzadocomodelasunidadesdesoporte vitalbsico,queaportendatoscomplementariosdelAT. Los distintos SEM deben, con los datos obtenidos de forma homogneamedianteestossistemasderecogidadedatos,compartir, compararyanalizarresultadosyestrategiasen forosprofesionales conelfindemejorarlarespuestaprestadaalAT. Sera deseable la creacin de una plataforma de informacin integrada, con datos accesibles a los servicios implicados y organismos responsables de investigacin, que permita conocer la realidad de la epidemia: Accidente de trfico a tiempo real en nuestro pas y por CCAA; considerando sta entidad como una enfermedad de declaracin obligatoria en cada uno de los escalonesasistencialesqueleprestenatencin.
V.8Referenciasbibliogrficas
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VI.Indicadoresdeefectividad delosserviciosdeemergencias enlosaccidentesdetrfico

VI.1Introduccin
Existeunescasonmerodeantecedentessobreevaluacindelacalidadde la atencin y seguimiento a los pacientes con traumatismos producidos en unATporlosserviciosdeemergencias. Cuando hablamos de evaluacin y seguimiento de la calidad de las actividades llevadas a cabo por los Servicios de Emergencias, el primer obstculo quesurgeesel establecimiento deun lenguajecomn paratodo elcolectivoy,elsegundo,lainexistenciadeunconjuntobsicodeindicadores decalidadhomogneo.Portanto,basadoenlaexperienciayconocimiento del sector en el que desarrolla su labor diaria, el grupo de trabajo que ha elaborado este documento, ha consensuado un conjunto bsico de indicadoresdecalidaddelosserviciosprestados. Un indicador de calidad (IC) de una actividad es una medida cuantitativa que refleja la magnitud de la calidad que encierra dicha actividad;ynoslosirveparaevaluarundeterminadoaspectodelacalidad del servicio,sino que,tambin,nospermitehacerun seguimiento dedicha medidaalolargodeltiempo,paraaspoderhacercomparaciones.Sedeben cumplirciertascondiciones: 1. Debesersiemprefcildeconseguir. 2. Debeatenderacriteriosobjetivosylomssencillosposibles. 3. Deberesultarrelevanteparalatomadedecisiones. 4. Nodebeimplicarunelevadogradodedificultadensuinterpretacin. 5. Debeabarcarunamplionmerodeposibilidades. 6. Debentenercarctersistemtico,normalizado,homogneoycontinuo. Demaneraanlogaalagestinclnicadeunpaciente,lagestindelos serviciosdeemergenciastienesussignosvitales,esdecir,unosfactoresclave que nos indican y orientan sobre si estamos consiguiendo los resultados esperadososi,porelcontrario,existealgunacuestinquenosapartadelos objetivosestablecidos. Sehandefinidotressignosvitalesdelagestin:laeficacia,laeficiencia y la efectividad. A ellos se pueden y deben unir parmetros como la
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economaolacalidaddelservicio.As,lamedicinglobaldeunservicio(la asistencia de los servicios de emergencias) requiere del desarrollo de un conjuntoarmnicoysistemticodeindicadoresdegestinqueabarquetales dimensiones. Si analizamos cada una de ellas por separado, debemos entender el concepto de eficacia como, el grado de cumplimiento de los objetivos fundamentales para los que la empresa o la institucin se ha creado, sin considerarlosrecursosquesehanutilizadoparaello.Loeficaztienequever con el hecho dehacerreal un intento o propsito.Porello,losindicadores de eficacia de las Instituciones, que producen un conjunto definido de prestaciones,deberanestarrelacionadoscontasasqueindiquenaciertoen larealizacindeltrabajo. La eficiencia podra definirse como la relacin existente entre los recursos empleados y la produccinde la prestacinrealizada. La palabra eficienciatienemuchoqueverconelniveldeactividad,expresadacomoel grado de optimizacin del servicio para realizar las prestaciones. Los indicadoresqueevalancumplimientosonmuyadecuadosparamedireste parmetro.En esesector,un ejemplo seralaevaluacin delostiemposde respuesta al ciudadano, o la tasa de asistencias sanitarias correctamente utilizadasconformeaprocedimientos. Laefectividadtieneunmayorsentidodeproductividad.Incluyetanto la consecucin de los mejores procesos, como el hecho de conseguirlos de forma ptima desde el punto de vista de la produccin. Es decir, la efectividadesellogrosimultneodelaeficaciaylaeficiencia. Poco o muy poco se ha realizado en este mbito. Los indicadores implementados, hasta la fecha, han orientado sus objetivos a posibilitar la tomadedecisionesen cuanto alarealizacin demedidaspreventivas,casi siempredecarctersocialosociosanitario. Porotro lado,en muypocasocasiones,sehaevaluado lacantidad de recursossanitariosdelosquesedisponaparaatenderalasvctimasdelos accidentesdetrfico y,prcticamentenunca,sehaevaluado lacalidad con laquesellevabanacabo. Existenalgunosestudios,enestesentido,entrelosquedestacan: Ao 2007.UNESCAP Ministerial Declaration on ImprovingRoad Safety in Asia and the Pacific. Quizs el ms ambicioso por el nmero de poblacin a la que se dirige. A travs de un acuerdo intergubernamental,seestablecieronochoobjetivosysecrearon45 indicadores que pudieran servir para testar el problema de los accidentesdetrfico en Asiayel Pacfico.Setratadeunaseriede indicadores cualitativos (existencia o no de legislacin) y cuantitativos (tasas de mortalidad y de los diferentes tipos de
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SANIDAD
accidentes) que, en ningn caso, estn orientados a comprobar la capacidad,ymuchomenos,lacalidaddelosserviciossanitarios. Indicateursdescuritroutierenmilieuurbain.Setratadelanlisis que anualmente realiza un grupo de trabajo del Ministere del Equipment de Francia. En ningn caso se analizan indicadores de calidad asistencial sanitaria, y slo se observan tasas brutas de mortalidad o morbilidad. S se analizan los diferentes factores demogrficos y sociales que intervienen en la gnesis de los accidentes. Estudiodeviabilidaddeunsistemadevigilanciaconindicadoresde lesiones por accidente de trfico. Este estudio, realizado por la UniversidaddeNavarra,lopodemoscalificarcomoexitosoyenlnea conlosobjetivosplanteadosenestagua.Enelmismoserealizauna revisin de ms de 30 informes o bases de datos nacionales e internacionales. Se proponen un buen nmero de indicadores sanitarios, dirigidos a evaluar aspectos que miden, fundamentalmente, la efectividad de las medidas preventivas tomadas por las administraciones. (Ej. Tasa de traumatismos craneoenceflicos, como mtodo de evaluar el uso del cinturn de seguridad o el casco). Como los anteriores estudios, no recoge informacinsobrelacalidaddelosprocesossanitarios. "Sistema de Informacin Sanitaria sobre Lesionados de Trfico" (SISLET).SetratadeotroestudiorealizadoporlaAgenciadeSalud Pblica de Catalua. En el se enumeran, de una forma bastante exhaustiva, los diferentes registros de los que se puede conseguir informacin sobre los accidentes de trfico y sus limitaciones. Se analizan, tambin, las caractersticas de las diferentes fuentes de informacinylostiposdeindicadoresaaplicar. Vis,M.A.andVanGent,A.L.(Eds.)(2007)RoadSafetyPerformance Indicators: Country Comparisons. Deliverable D3.7a of the EU FP6 projectSafetyNet. Quizs sea la referencia ms importante a tener en cuenta en este documento.Setratadeunexcelentetrabajo,quecomparaunaserie deindicadoresrelacionadosconlaseguridadvialdelos25pasesde laUninalosqueseunenSuizayNoruega. Unobjetivodifcil,dadaslasdistintasmedidas,ndices,ypoblaciones objetoqueutilizanlasdiferentesadministracionesdecadapas. A pesar de todas limitaciones apuntadas, es el estudio que ms se acerca a los objetivos de esta gua; puesto que, muchos de los indicadoresevaluados,serefierenalacapacidaddelosserviciosde emergenciasextrahospitalarios.Setratadelpunto10,elreferidoal manejo del Trauma en el curso de estos accidentes. Sobre ese
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aspecto,slo13pasesdierondatos,yEspaanoestabaentreellos. Aqu seexpresan indicadoresrelacionadoscon lacapacidad delos serviciodeemergencias(unidadesEMSporcada10.000ciudadanos oporcada100kmdecarreteras,tiemposderespuesta,etc.).Aunque se echa en falta algn indicador que mida la calidad del proceso asistencialextrahospitalario,hayquereconocerelesfuerzorealizado.
VI.2Propuestadeindicadores
Unavezrevisadalaescasabibliografay,sobretodo,teniendoencuentala experiencia acumulada por los servicios de emergencias espaoles en relacinalaevaluacindelaeficacia,eficienciayefectividaddelosservicios deemergenciasextrahospitalarios,ensumanejodelosheridosproducidos en los accidentes de trfico en nuestro pas, se proponen los siguientes indicadores:
VI.2.1 Indicadores que evalan los diferentes centros receptores de llamadas
Sistemadeemergencias Indicador
Tiempodedescuelgue Porcentajedellamadasalmes atendidasenmenosde 20segundos(setratadeun indicadordeaccesibilidad)
Descripcin
Rapidezconlaqueserecepcionan lasllamadasenelcentrocoordinador
Magnitud/Frmula
Nllamadasatendidas en<20segundosx 100/ntotalllamadas
El tiempo de descuelgue es un indicador de eficacia que tiene por objeto valorarlaaccesibilidaddelaCentraldecomunicaciones.Sedenominaasal tiempo quetardael operadoren abrirlacomunicacin entreel alertantey elcentrocoordinador.Semideentonos(queesloqueoyeelalertante)y/o ensegundos.
106
SANIDAD
Centraldecomunicaciones/CentroCoordinador Indicador
Llamadasabandonadasoperdidas porlaCentraldeComunicaciones
Descripcin
Llamadasquenoconsiguenacceder alaCentraldeComunicaciones
Magnitud/Frmula
ndice:ndellamadas perdidasx1000/nde llamadastotales
Se trata de un indicador de eficacia que tiene como principal objetivo la valoracin delaaccesibilidad del ciudadano al sistema.Seentiendecomo llamada abandonada o perdida, aquella que habiendo sido conducida correctamenteporlasoperadorastelefnicas,entraenlacentralitatelefnica delcentroynoesdescolgada,habitualmenteporsaturacindelosoperadores u otras causas. El principal problema radica en la dificultad de su medicin, puesto que no vamos a poder discriminar cuntas de las llamadas perdidas corresponden a una solicitud de asistencia para un accidente de trfico. Si el nmero de llamadas es suficiente, posibilitar, al fin y al cabo, una muestra representativadelaaccesibilidadqueesaCentralescapazdeproporcionaral ciudadano,antecualquiertipodesolicitud,incluyendoelaccidentedetrfico.
Centraldecomunicaciones Indicador
Tiempodegestindelallamada quesolicitaayudaparaunAT
Descripcin
Tiempoquetranscurreentreel descuelguetelefnico,porpartede laCentraldeComunicaciones112u otras,hastalaasignacindelrecurso sanitario
Magnitud/Frmula
Tiempoensegundos
Setratadeunindicadordeefectividad,quetienecomoobjetivolavaloracin delacapacidaddegestinyasignacinalrecursonecesariodelasllamadas relacionadas con el accidente de trfico. Se valoraran todas aquellas llamadasrelacionadasconesapeticindeayuda,quellevarnalaactivacin deunrecursosanitariodelSistemadeEmergenciascompetenteenlazona. Esunindicadordelalcancedelasplataformastecnolgicasdeloscentrosde llamadasque,nicamente,llevaraadiscriminarlasllamadasen lasquese solicitaayudaparaunaccidentedetrfico.
107
VI.2.2 Indicadores que evalan la capacidad operativa del sistema de emergencias

Losindicadores,acontinuacinexpuestos,valoranlacapacidaddelservicio deemergenciasparaasistiralasemergenciasoriginadasporaccidentesde trficodeunamaneraeficazyeficiente.Esoincluyecapacidaddelsistemay tiemposderespuestacomoprincipaleselementosavalorar.
Tiempoderespuestadela primeraunidaddelsistemade emergencias,quellegaaunAT conheridos
Descripcin
Periododetiempoquetranscurre desdelaasignacindelrecursopor partedeloperadordelcentro coordinadorsanitario,hastalalle gadaallugardelaccidente
Magnitud/Frmula
Tiempoensegundos
Se trata, quizs, de uno de los indicadores que mejor refleja la capacidad delsistema.Esteindicadordeeficienciaevalatantoeladecuadonmero de recursos asistenciales con que cuenta el sistema, como su apropiada distribucin; de cara a conseguir el objetivo de una asistencia precoz que garantice una menor morbimortalidad de los heridos en accidente de trfico.
Tiempoderespuestadela primeraunidaddeSVAque atiendeunTCEseverodebidoa unAT
Descripcin
Periododetiempoquetranscurre desdelaasignacindelprimer recursoaeseaccidente,tipoSVA, hastalallegadadelaunidado recursoareo
Magnitud/Frmula
Mediadetiempoen segundos
108
SANIDAD
Sepuedeconsiderarcomounpasoadelanteconrespectoalanterior.Adems deeficienciaes,sobretodo,un indicadordeefectividad.Como subsidiario de tratamiento por unidades de SVA, el manejo del traumatismo craneoenceflico,enelcursodelaccidentedetrfico,constituyeunexcelente patrn paraevaluaral escaln msalto del sistema,o,lo queeslo mismo, paracomprobarlacapacidaddeeseservicioparamanejaraquelloscasosque masinfluyenenlamorbimortalidaddelosaccidentados.
NdeUnidadesdeSVA(incluye VIRconmdicoyhelicptero)
Descripcin
Diferenciandoentremedioruraly urbano,nmerodeesasunidades adscritasalserviciodeemergencias porcada10.000habitantes
Magnitud/Frmula
Tasa:Ndeunidades/ 10.000habitantes
Considerando como medio urbano todo aquel que supera los 10.000 habitantes(suelesereltamaodepoblacinapartirdelcuallosserviciosde emergenciasdenuestro passeplantean laimplantacin deunaunidad de SVA).
HeridosporATingresadosen loshospitalesynoatendidos porelserviciodeemergencias mdicasextrahospitalario
Descripcin
PacienteslesionadosenATque ingresanenloshospitalespormedios diferentesalserviciodeemergencias mdicasextrahospitalarias
Magnitud/Frmula
Ndepacientesingresados enelhospitalpor mediosdiferentesal SEM/nmerototalde heridosporATingresados enlosHospitales(%)
109
Esunindicadorquemide,deformainversaalosanteriores,lacapacidade implantacin del sistema de emergencias en el territorio de competencia. Quizs algo ms complicado de medir que los anteriores, puesto que no dependesolamentedelosregistrosdelserviciodeemergencias,sinoquees necesarialacolaboracindelosregistrosdeurgenciashospitalarios. De conseguirse, es un indicador excepcional de cara a una correcta redistribucin operativa y a la evaluacin de las necesidades en recursos humanosymvilesdelosServiciosdeEmergencias,enfuncindelaszonas yperiodosdelda.
VI.2.3 Indicadores de calidad asistencial

Esprecisonosloconseguirunsistemaquellegue,ylohagaconrapidezal pacientetraumatizado herido en accidentedetrfico,sino tambin,queel equipoquellegue,tengalaadecuadapreparacinytrabajebajounsistema deprocedimientosquegaranticeunosmnimosdecalidadalpaciente.
Asistenciadecalidad Indicador
Porcentajedepacientescon TCEdebidoaunATy Glasgow<9conaislamiento completodevaarea
Descripcin
Porcentajedepacientescon traumatismocraneoenceflico severoproducidoporunAT,conuna puntuacinenlaescaladeGlasgow <9puntoscuyavaareafueaislada, durantelaasistenciaextrahospitalaria, medianteintubacinendotraquealu otromtodoalternativo
Magnitud/Frmula
NdepacientesconTCE yGlasgow<9,intubados x100/nmerototalde pacientesconTCE severoyGlasgow<9(%)
Por ello, no podemos eludir la implantacin de los indicadores a continuacindescritos:. Dada la incuestionable indicacin de esta tcnica en esas circunstancias (Glasgow < 9), este indicador de efectividad, constituye un excelente parmetrodemedicindelacalidadasistencialdelosserviciosdeemergencias. Al tratarse de una maniobra tiempo dependiente, la no realizacin de dicho aislamientodelavaareaaumenta,deformaexponencial,lamortalidadylas secuelasneurolgicasdelospacientesatendidosporTCEsevero.
110
SANIDAD
PacientesconTCEsevero, fracturadehuesoslargoso trax,producidosporunAT alosqueseadministra analgesiaIV
Descripcin
Porcentajedepacientesquepresentan unTCEsevero,unafracturadetrax ounafracturadehuesoslargos producidosporunATalosquese administracualquiertipodeanalgesia IV
Magnitud/Frmula
Ndepacientescon esapatologaqueson analgesiadosporva IVx100/nmerototalde pacientesconesa patologa(%)
Setratadeotroindicadordeefectividadquemideotrareadecalidad delservicioenlaasistenciaalosaccidentados,incuestionableenlaslesiones quedescribeelindicador.Hoyendanosepuedecontemplarunacorrecta atencindelpacientesinlaadministracindeanalgesiaalosmismos.
VI.2.4 Indicadores de eficacia global del sistema

Los indicadores que a continuacin se exponen, renen las caractersticas necesarias para valorar la globalidad de la efectividad de un servicio de emergencias.Sinduda,estosconceptosmedidosconstituyenlarazndeser de los servicios de emergencias extrahospitalarios y, tambin, de este documento.
Mortalidadextrahospitalaria
Descripcin
Pacientesfallecidosantesdela llegadaalHospital,incluidoslosque ingresancadver;esdecir,noreciben ningntipodeatencinenUrgencias
Magnitud/Frmula
Ndepacientesfallecidos antesdelallegadaala Saladeurgenciasx 100/ntotaldeheridos ingresadosenlos HospitalesporAT(%)
Indudable patrn para cualquier proyecto. En la valoracin del mismo se debentenerencuentalospacientesqueentranenelhospitalensituacinde irreversibilidad. No se puede atribuir a los hospitales la mortalidad de
111
pacientesalosquenisiquierahansometidoamaniobrasdereanimacinen susserviciosdeurgencias. Unosbuenosregistrosextrahospitalarios,queprecisasenesteextremo, seran suficientesparavaloraresteindicador.Antelaausenciadestos,en algunos casos, pudiera ser necesaria la colaboracin de los servicios de urgenciashospitalariosparasuconocimiento.
Supervivenciaalaltadelos pacientesingresadosenlas unidadesdecrticosdebidoaAT
Descripcin
Pacientesquesobrevivenalingreso enunaUnidaddeCrticosdespus dehaberpadecidounAT
Magnitud/Frmula
Ndepacientesingresados enunaUnidaddeCrticos quesondadosdealta Hospitalariax100/ntotal depacientesingresados enUnidadesdeCrticos porAT(%)
Es indudable que, un manejo inicial correcto de las vctimas con traumatismos graves, posibilita una mayor y mejor recuperacin de estos pacientesEsquizs,unindicadoracaballoentrelosdeeficaciaglobalylos decalidadasistencial.
112
SANIDAD
VII.Glosariodetrminosy abreviaturas
AT ................................................ Accidentedetrfico. CA/CCAA .................................. ComunidadAutnoma/Comunidades Autnomas. CCU ............................................. Centrocoordinadordeurgenciasy emergencias. Centrotil .................................. Centrosanitarioadecuadoenrecursos,y especialidadesparalapatologadel paciente. CFSE ........................................... Cuerposyfuerzasdeseguridaddel estado. CME ............................................ Certificadodemedicinadeurgencias yemergencias.
DE ................................................ Diplomadoenenfermera.
DEA/DESA................................ Desfibriladorexternosemiautomtico.
DGT............................................. DireccinGeneraldeTrfico.
ECG ............................................. Electrocardiograma.
ECOFAST .................................. Focusedassesmentforthesonographic
examinationofthetraumapatient. Ecografaorientadaavalorarlaexistencia desangradointernoenpacientes traumticos. FC................................................. Frecuenciacardiaca
FR ................................................ Frecuenciarespiratoria
GCS(ECG) ................................ EscaladecomadeGlasgow.
HEA ............................................ Hidroxietilalmidn.
IC ................................................. Indicadordecalidad.
IMV/AMV ................................. Incidente/Accidentedemltiplesvctimas.
INE ............................................. InstitutoNacionaldeEstadstica.
IOT .............................................. Intubacinorotraqueal
km ................................................ Kilmetro.
MAP ............................................ MinisteriodeAdministracionesPblicas.
PAC ............................................. Puntosdeatencincontinuada.
PAS .............................................. Reglade1interviniente:Proteger
AlertarSocorrer. PCR ............................................. Paradacardiorrespiratoria.
113
PIC ............................................... Presinintracraneal.

SAR ............................................. Serviciodeatencinrural.
SEM ............................................. Serviciodeemergenciasmdicas extrahospitalarias1. SUH ............................................. Serviciosdeurgenciashospitalarias.
SVA/USVA/UME/UVI ............. Soportevitalavanzado/Unidadde soportevitalavanzadodotadade personalmdico,enfermeraytcnicode emergenciasconposibilidaddeasistencia mdicadeemergenciasytraslado. SVAinterhospitalario ................ Soportevitalavanzadodotadade personalmdico,enfermeraytcnicode emergenciasparatrasladoentrehospitales depacientesqueyahanrecibidosu primeraestabilizacinenotrohospital. SVATRP ..................................... Soportevitaldelpacienteatrapado.
SVB/USVB ................................. Soportevitalbsico/Unidaddesoporte vitalbsicodotadadepersonaltcnicode emergenciassanitarioconposibilidadde asistenciadeprimerosauxiliosy/o traslado. SVBmedicalizado ...................... VehculoasistencialtipoSVBcon posibilidaddetrasformarseenSVAal incluirpersonalmdico. SVE/VIRenfermera/ UADenfermera ....................... Unidadesdesoportevitalconasistencia deenfermeraynotraslado. TAS .............................................. Tensinarterialsistlica.
TCE ............................................. Traumatismocraneoenceflico.
TES/TTS ..................................... Tcnicodetransportesanitario/Tcnicode emergenciassanitarias UAD ............................................ Unidaddeatencindomiciliariadotada demdicoyconductorconposibilidadde asistenciadeurgenciasynotraslado. VA ................................................ Vaarea.
1 Sehautilizadoestetrminoeneltextoalsereldeusocomnenestembitoprofesionaly abarcatodoslosServiciosSanitariosdeEmergencias.
114
SANIDAD
VIR .............................................. Vehculodeintervencinrpidadotado demdicoy/oenfermeraconposibilidad deasistenciamdicadeemergencias,pero notraslado.
115
Compromiso,actualidadyutilidad.Msqueotros,hansidoestoslostres principiosquehanpresididoentodomomentoeltrabajodelosMdicosde Emergenciasque,bajoelauspiciodelMinisteriodeSanidadyPoltica Social,hanelaboradoestelibro.Untextoquenotieneotrapretensinque ladeconvertirseenuninstrumentodeayudaparaaquellosprofesionalesdel campodelaemergenciasanitariaqueseenfrentenaestassituaciones,tanto desdelepuntodevistaasistencialcomodeldelagestin.Aestosltimos vandirigidos,deformaespecial,algunosdelostemasmsinnovadoresdel libro,demaneraquepuedanutilizarlocomounaherramientadeapoyoen suslaboresdeplanificacinygestindelacalidaddelServicio.
GOBIERNO MINISTERIO DEESPAA DESANIDAD
MINISTERIO DELINTERIOR
YPOLTICASOCIAL
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SANIDAD 2010 MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

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PROTOCOLO DE ACTUACIN Y BUENAS PRCTICAS EN LA ATENCIN SANITARIA INICIAL AL ACCIDENTADO DE TRFICO

DiseoyMaquetacin M del Rosario Bris Coello MSPS

DGT EPES MSPS SAMU SAMUR SACYL SEMES SEM

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III.8 Referencias bibliogrficas IV.Procedimientosoperativosyasistencialesenla

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V.5 Propuesta de recogida de informacin: Registro de los servicios de

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I!1!1 Objetivos fenerales

I.1.2 Objetivos especficos

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II.1.1 Central de comunicaciones

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II.1.2 Centro coordinador sanitario

II.2.2 Objetivos secundarios

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II.4.2 Personal sanitario de sala

II.4.3 Jefe de sala

Recepcindelallamada Recogidadedatosyclasificacin Movilizacinderecursosenautomticoen<de2minutos,oademanda delamesasanitaria

Organizacindeltrabajoenlasaladeoperacionessegnactividad Aseguramientodelcumplimientodeprotocolosyprocedimientos Supervisindelaadecuadamovilizacinderecursos MesaSanitaria

Responsablededesarrollarlagestinycoordinacingeneraldelconjunto derecursosmaterialesyequiposprofesionalesdelcentrocoordinador durantelaguardia Mximaautoridadtantodelcentrocoordinadorcomodelosequipos asistenciales Responsablemximotantodelaatencintelefnicacomodelarespuesta asistencial

PROTOCOLO DE ACTUACIN Y BUENAS PRCTICAS EN LA ATENCIN SANITARIA INICIAL AL ACCIDENTADO DE TRFICO

II.5.1 Procedimiento de interrogatorio del operador

II.5.2 Procedimiento de interrogatorio de la mesa sanitaria

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II.5.3 Consejos sobre medidas a tomar por el alertante

II.5.4 Toma de decisiones para la activacin y movilizacin de recursos

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Iscronas(curvasqueunenlospuntosgeogrficosconigualtiempo derespuesta,porpartedelosrecursossanitarios)conelobjetivode: El80%delapoblacindebeestarcubiertaporunaSVAenuna iscronademenosde15min. El90%delapoblacindebeestarcubiertaporunaSVAenuna iscronademenosde30min.

EnviarSVBoSVE Recibirinformacin desdeel recursoactuante Transmitirlainformacinal hospitalmediantellamadaatres Ponerenconexinlosdiferentes recursos

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II.5.5 Coordinacin con otros intervinientes

II.5.6 Informacin y derivacin a hospitales

II.5.7 Caso especial: Incidente de mltiples vctimas

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III.4.1 Caractersticas territoriales de la comunidad autnoma

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Pasosanivelsinbarreras. Vasquesoportantransportedemercancaspeligrosaso vehculospesados. Caractersticasespeciales: Insularidad. Altamontaa. Orografa. Zonasindustriales/agrcolas.

III.4.2 Datos sobre accidentes de trfico

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III.5Propuestassobrelosrecursos necesarios paraatencinalosaccidentesdetrfico

III.5.1 Nmero de recursos: Criterios poblacionales

III.5.1.2 Zonas rurales (< 10.000 habitantes)

III.5.1.3 Zonas de baja densidad de poblacin, alta montaa e Insularidad

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III.5.1.4 Nmero de recursos. Criterios de iscrona

III.6.2 Recursos materiales

III.6.3 SVA y SVE

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III.6.4 SVB (con material para su medicalizacin)