Spa

D E N G U E
G U IA S PA R A E L D IA G N S TIC O ,
TR A TA M IE N TO , PR E VE N C I N Y
C O N TR O L
N ueva edicin
2009
Dengue guidelines SPANISH (2).pdI 1 2011-01-10 11:13:14
La tra d ucci n y la imp resi n fue fin a n cia d a en p a rte
p o r la co o p era ci n ita lia n a
D E N G U E
G U IA S PA R A E L D IA G N S TIC O ,
TR A TA M IE N TO , PR E VE N C I N Y
C O N TR O L
N ueva ed ici n
2009
Una publi caci n conjunta de la O rgani zaci n M undi al de la Salud (O M S) y el
Programa Especial para Investigacin y C apacitacin en EnfermedadesTropicales
(TDR)
Pa ra la in vestig a ci n so b re
en fermed a d es d e la p o b reza
UN IC EF -PN UD Banco M undial O M S
Or g a n iza cin Mun d ia l
d e la Sa lu d
Edicin Original en ingis
Dengue Cuid&es fin diagnmh, beamenl. prevenlb ami comrol
O Una pubhcadn conjunia de la anizadn Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Espedal
para la Investigacion 7 y apaciiacibn de Enleamedades Tropicales 0
Reservadas iodos los derechos
ISBN 978 92 4 154787 1
WHOliTM/NTD/DEN/2009.1
la haducd6n. eclicedi y bllcad6n de la v d 6 n en eshivo a car del Programa Regional de Dengue
y de )a Repmenhdon EFt oI Made la O g a n l z a d 6 n ~ ~ de PSalud.mi la autorizada
de la ?don Mmdial de la S.Ld y el hqpama Especial pata la hestigadn ~padt ad6n%~
Eiam ades ltopicaies (Mla.
Catalogado por el Ceniro de Informacin y DocumenIad6n OPS/OMS BolMa
Organizacia Panamericana de la Sahd. Organizad6n Mundial de la Salud
Dengue: Guas para el di oslico, balamiento, prevencion y conirol
l a Paz. Bolivia. OPS/OM?~O~O
1. DENGEAdiag
2. DENGEAlerapa
3. DENGUEA
4. EMEM&ES ENDE MI CASA^
5. TERAPA DEUQUDOS
6. DlAGNOSTiCO DFERENCIAL
7. BROTES DE ENFEiMEDADAprev
8. CONTROL DEL MOSQWTO
9. DIPECTRICES
10.ORGAMZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
Pecha de expiradm 2014
8 Organizacin Mundial de la Salud 2009
Introduccin, M etodologa, Reconocim ientos, Abreviaturas, Prefacio
i i i
C O N TE N ID O
Prefaci o
M etodolog a
Reconoci mi entos
Abrevi aturas
C a p tu lo 1 E p i d em i o lo g a , ca rg a d e la en ferm ed a d y tra n sm i si n
1. 1 Epi demi olog a del dengue
1. 2 C arga de la enfermedad
1. 3 Dengue en vi aj es i nternaci onales
1. 4 Transmi si n
1. 5 Referenci as
C a p tu lo 2 . M a n ejo cl n i co y p resta ci n d e servi ci o s cl n i co s
2. 1 Panorama general
2. 2 Prestaci n de servi ci os cl ni cos y manej o de casos
2. 3 Recomendaci ones para el tratami ento
2. 4 Referenci as
C a p tu lo 3 M a n ejo d e vecto res y p resta ci n d e servi ci o s p a ra el co n tro l d e
vecto res
3. 2 M todos del control de vectores
3. 3 Apli caci n de i ntervenci ones para el control de vectores
3. 4 Referenci as
C a p tu lo 4 D i a g n sti co d e la b o ra to ri o y p ru eb a s d i a g n sti ca s
4. 2 C onsi deraci ones en la escogenci a de los mtodos de di agnsti co
4. 3 M todos actuales para el di agnsti co del dengue
4. 4 Desarrollo futuro de las pruebas
4. 5 Asegurami ento de cali dad
4. 6 Asuntos de bi oseguri dad
4. 7 O rgani zaci n de los servi ci os de laboratori o
4. 8 Referenci as
C a p tu lo 5 V i g i la n ci a , p rep a ra ci n y resp u esta a n te em erg en ci a s
5. 2 Vi gi lanci a del dengue
5. 3 Plani fi caci n para la preparaci n y respuesta ante el dengue
5. 4 Evaluaci n del programa
5. 5 Referenci as
C a p tu lo 6 N u eva s v a s
6. 2 Vacunas contra el dengue
6. 3 M edi camentos anti vi rales contra el dengue
6. 4 Referenci as
i v
v
PR LO G O D E LA O R G A N IZ A C I N PA N A M E R IC A N A D E LA S A LU D
A LA E D IC I N E N E S PA O L
La O rgani zaci n Panameri cana de la Salud (O PS) se complace en presentar la
edi ci n en espaol del documento "D engue guidelines for diagnosis, treatm ent,
prevention and control" publi cado por la O rgani zaci n M undi al de la Salud y el
TDR (for Research on Di seases of Poverty) en novi embre de 2009.
La edi ci n ori gi nal fue el resultado de una convocatori a a ni vel mundi al de los
especi ali stas en los tpi cos relaci onados con el dengue, entre ellos: epi demi olog a,
carga de la enfermedad y transmi si n; manej o cl ni co y prestaci n de servi ci os
cl ni cos; manej o de vectores y dotaci n de servi ci os para el control de vectores;
diagnstico de laboratorio y pruebasdiagnsticas; vigilancia, preparacin y respuesta
ante emergenci as y nuevas v as.
La traducci n al espaol ha si do una i ni ci ati va del Programa Regi onal de Dengue
de la O PS que cont con la asi stenci a de la ofi ci na de O PS/ O M S de Boli vi a,
especi almente la colaboraci n del Dr. M arco F. Suarez. M ani festamos nuestros
agradeci mi entos a la O M S y al TDR por haber permi ti do la traducci n al espaol
para su di fusi n en los pa ses de la regi n de las Amri cas.
N os enorgullecemos al poner a la di sposi ci n de los pa ses de la regi n un manual
que muestra en conjunto los di versos componentes del complejo manejo del dengue.
El desaf o que enfrenta cada pa s es adaptarlas a su si tuaci n parti cular con el fi n
de defi ni r el manej o apropi ado del dengue en los peri odos i nterepi dmi cos y en
las epi demi as, dado que consti tuyen una emergenci a que pone a prueba el
funci onami ento del sector de la salud. Las epi demi as de dengue en las Amri cas
se han converti do en un i ndi cador que reflej a certeramente el desempeo del sector
salud.
Esperamos que las presentes gu as consti tuyan un aporte ti l e i mportante para las
autori dades de salud de los pa ses endmi cos cuya responsabi li dad conti na si endo
la di smi nuci n de la morbi li dad y de la mortali dad por esta enfermedad en la
regi n.
Fi nalmente queremos expresar nuestro agradeci mi ento a la cooperaci n i tali ana en
Boli vi a qui enes fi nanci aron en parte la traducci n e i mpresi n de esta obra.
Dr. Jose Lui s San M art n
Programa Regi onal de Dengue
O rgani zaci n Panameri cana de la Salud/ O rgani zaci n M undi al de la Salud
San Jos, C osta Ri ca
vi
vi i
PR E FA C IO
Desde que la O rganizacin M undial de la Salud (O M S) public en 1997 la segunda
edi ci n de Fiebre hem orrgica por dengue: diagnstico, tratam iento, prevencin
y control, la magni tud del problema del dengue ha aumentado consi derablemente
y se ha extendi do geogrfi camente a muchas reas que no hab an si do afectadas
anteri ormente. Fue entonces, y conti na si endo hasta el presente, la enfermedad
vi ral ms i mportante de los seres humanos, transmi ti da por artrpodos.
Las acti vi dades emprendi das por la O M S en relaci n con el dengue han estado
ms reci entemente gui adas a ni vel mundi al por las pol ti cas consi gnadas en la
resoluci n W HA455. 17 de la Asamblea M undi al de la Salud (adoptada por la
qui ncuagsi ma qui nta Asamblea M undi al de la Salud en 2002) y al ni vel regi onal
medi ante la resoluci n C E140. R17 de la C onferenci a Panameri cana de la Salud
(2007), resoluci n WPR/ RC 59. R6 del C omi t Regi onal de la O M S para el Pac fi co
O cci dental (2008) y la resoluci n SEA/ RC 61/ R5 del C omi t Regi onal de la O M S
para Asi a Surori ental (2008).
La nueva publi caci n ha si do produci da para que los profesi onales de la salud, el
personal de laboratori o, el personal i nvolucrado en el control de vectores y otros
trabajadores de la salud pblica tengan amplio acceso a una fuente de informacin
conci sa de la relevanci a mundi al del dengue. Las gui as proporci onan i nformaci n
prctica actualizada sobre el manejo clnico y la atencin prestada por los servicios
de salud; manejo de vectores y suministro de servicios para el control de vectores; el
diagnstico de laboratorio y las pruebas diagnsticas; y la vigilancia, preparacin y
respuesta ante emergencias. M irando hacia el futuro, tambin se describen algunas
indicaciones de nuevas y prometedoras vas de investigacin. En otras fuentes de la
O M S y otros sitios existe la disponibilidad de una gua especfica ms detallada de
lasdiferentesreasrelacionadascon el dengue, algunasde lascualesson citadasen
lasreferencias.
Las contri buci ones y revi si ones de muchos expertos tanto dentro de la O M S como
fuera de ella han faci li tado la preparaci n de esta publi caci n a travs de procesos
de consulta y revi si n por pares. Agradecemos a todos los colaboradores y
proporci onamos una li sta de ellos baj o Reconoci mi entos . Estas gu as son el
resultado de la colaboraci n entre el Departamento de C ontrol de Enfermedades
Tropi cales Desatendi das de la O M S, el Departamento de Alerta y Respuesta ante
Epi demi as y Pandemi as de la O M S, y el Programa Especi al para Investi gaci n y
C apaci taci n en Enfermedades Tropi cales.
Esta publi caci n ti ene la fi nali dad de contri bui r a la prevenci n y control de la
morbi li dad y la mortali dad asoci adas con el dengue y servi r como fuente perentori a
de referenci a para los trabaj adores e i nvesti gadores de la salud. Estas gu as no
ti enen la fi nali dad de reemplazar las di rectri ces naci onales, si no de ayudar al
desarrollo de las normas naci onales o regi onales. Se espera que permanezcan
vli das por ci nco aos (hasta 2014), aunque los hallazgos en la i nvesti gaci n
pudieran cambiar su validez, ya que hay muchos aspectos de la prevencin y control
del dengue que estn si endo actualmente i nvesti gados en una vari edad de estudi os.
Las gu as conti enen la i nformaci n ms actuali zada di sponi ble al momento de la
redacci n de este documento. Si n embargo, los resultados de los estudi os estn
si endo publi cados regularmente y se deben tener en cuenta. Para abordar este
desaf o, la gu a tambi n se encuentra di sponi ble en el Internet y la O M S la
actuali zar peri di camente.
vi i i
Dengue: guas para el diagnstico, tratam iento, prevencin y control.
M E TO D O LO G A
Estas gu as fueron escri tas usando la si gui ente metodolog a:
1 . E q u i p o d e red a cci n
C ada cap tulo fue asi gnado a un coordi nador de la O M S y, por lo menos, a un
redactor pri nci pal no relaci onado con la O M S. Los redactores pri nci pales no
relaci onados con la O M S reci bi eron un pago mdi co por su trabaj o. Se obtuvi eron
declaraci ones de i nters de todos los redactores pri nci pales y no se declar ni ngn
conflicto de inters. Los redactores principales fueron escogidos por sus conocimientos
tericos y experiencia prctica en el campo y su voluntad para emprender el trabajo.
Teni endo en cuenta que esta gu a ti ene un ampli o alcance en todos los aspectos
de prevenci n y control del dengue, los redactores pri nci pales fueron selecci onados
por su experiencia tcnica en las reas de epidemiologa, patognesis y transmisin,
aspectos clnicos, control de vectores, aspectos de laboratorio, vigilancia y respuesta,
y elaboraci n de medi camentos y vacunas.
2 . R evi si n p o r p a res
Todos los cap tulos fueron someti dos a la revi si n por pares. Los grupos de revi si n
por pares fueron determi nados por el coordi nador de la O M S y los redactores
pri nci pales no relaci onados con la O M S de cada cap tulo. Los grupos consi st an
en ci nco o ms revi sores pares, qui enes no reci bi eron remuneraci n por su trabaj o.
Se obtuvi eron declaraci ones de confli ctos de i nters de todos los revi sores pares.
Para aquellos revi sores pares que teni an posi bles confli ctos de i ntereses, los i ntereses
se declaran a conti nuaci n
1
.
El proceso de llegar a un acuerdo sobre asuntos en di sputa fue di ferente para cada
captulo. Para loscaptulos1, 3, 4 y 6, se discutieron electrnicamente loscomentarios
de los revi sores pares dentro del grupo. El C ap tulo 2 ten a un grupo ms numeroso
cuyos mi embros se reuni eron para una di scusi n de consenso de grupo. El C ap tulo
5 requi ri extensa di scusi n, pero se lleg a consenso si n una reuni n de consenso
de grupo. Todos los grupos alcanzaron un acuerdo sobre el conteni do del cap tulo.
3 . U so d e evi d en ci a
En cada cap tulo se documentan los tems que (1) proporci onan nuevos datos, (2)
desaf an las prcti cas actuales, (3) descri ben la i nvesti gaci n conti nua y (4) reflej an
los aconteci mi entos clave en el conoci mi ento sobre la prevenci n y control del
dengue.
Se le di o pri ori dad a las revi si ones si stemti cas cuando estaban di sponi bles. Los
equi pos de redacci n reali zaron bsquedas adi ci onales de li teratura cuando se
i denti fi caron baj o los tems 1 a 3, y baj o el tem 4 se agregaron las referenci as
de recopi laci ones personales de expertos cuando era apropi ado. Los equi pos de
redacci n se refi ri eron a los tems baj o 1-4 en el texto y se agregaron las li stas de
referenci a al fi nal de cada cap tulo.
1
Intereses declarados:
C ap tulo 1. Dra Anne Wi lder Smi th: Investi gadora pri nci pal en los ensayos para la vacuna contra el dengue,
i ni ci ados en 2009.
C ap tulo 4. Dra M ary Jane C ardosa: Acci oni sta y di rectora de la compa a que desarrolla las pruebas de
di agnsti co del dengue.
C ap tulo 6. Dr Robert Edelman: C onsultor para la compa a i nvolucrada en la i nvesti gaci n de la vacuna contra
el dengue.
i x
R E C O N O C IM IE N TO S
Esta nueva edi ci n de las gu as del dengue no hubi era si do posi ble si n la i ni ci ati va,
experi enci a prcti ca de muchos aos de trabaj o en el dengue y la contri buci n en
la redacci n del Dr M i chael B. N athan, ahora reti rado de la O rgani zaci n M undi al
de la Salud (O M S).
El Dr Axel Kroeger del Programa Especi al para Investi gaci n y C apaci taci n en
Enfermedades Tropi cales (O M S/ TDR) contri buy i gualmente en todas las partes de
las gu as.
El Dr John Ehrenberg, Dr C husak Prasi tti suk y el Dr Jose Lui s San M arti n, como
asesores regi onales de la O M S sobre el dengue, contri buyeron con su experi enci a
ni ca a todos los cap tulos.
El Dra Renu Dayal Drager (O M S) y el Dr Jeremy Farrar (the Wellcome Trust)
contri buyeron en vari os cap tulos con su asesor a tcni ca.
El Dr Raman Velayudhan (O M S) coordi n la fi nali zaci n y publi caci n de la gu a
y proporci on asesor a en todos los cap tulos.
El Dr O laf Horsti ck (O M S/ TDR) estructur la base de evi denci a, contri buy en todos
los cap tulos y colabor en la fi nali zaci n de la gu a.
N uestro agradeci mi ento especi al al equi po edi tori al de la Sra Karen C i ceri y el Sr
Patri ck Ti ssot en la O M S.
Las si gui entes personas contri buyeron a los cap tulos como redactores pri nci pales,
asesores y revi sores:
C a p tu lo 1
Redactores principales:Dr M i chael B. N athan, Dra Renu Dayal-Drager, Dra M ari a
G uzman.
Asesores y revisores pares: Dra O li vi a Brathwai te, Dr Scott Halstead, Dr Anand
Joshi , Dr Romeo M ontoya, Dr C ameron Si mmons, Dr Thomas Jaeni sch, Dra Anneli es
Wi lder-Smi th, Dra M ary Wi lson.
C a p tu lo 2
Redactores principales:Dra Jacqueli ne Deen, Dra Lucy Lum, Dr Eri c M arti nez, Dr
Li an Huat Tan.
Asesores y revisores pares:Dr Jeremy Farrar, Dr Ivo C astelo Branco, Dr Efren Dimaano,
Dra Eva Harri s, Dr N guyen Hung, Dra Ida Safi tri Laksono, Dr Jose M arti nez, Dr
Ernesto Benj am n Plei tes, Dr Ri valdo Venanci o, Dr Elci Vi llegas, Dr M arti n Weber,
Dra Bri dget Wi lls.
C a p tu lo 3
Redactores principales:Dr Phi li p M cC all, Dra Li nda Lloyd, Dr M i chael B. N athan.
Asesores y revisores pares: Dr Sati sh Appoo, Dr Roberto Barrera, Dr Robert Bos,
Dr M ohammadu Kabi r C ham, Dr G ary G . C lark, Dr C hri sti an Frederi ckson, Dr Vu
Si nh N am, Dr C hang M oh Seng, Dr Tom W. Scott, Dr I ndra Vi thyli ngam,
Dr Raj pal Yadav, Dr Andr Yebaki ma, Dr Raman Velayudhan, Dr M orteza Zai m.
x
C a p tu lo 4
Redactores principales: Dr Phi li ppe Buchy, Dra Rosanna Peeli ng.
Asesores y revisores pares:Dr Harvey Artsob, Dra Jane C ardosa, Dra Renu Dayal-
Drager, Dr Duane G ubler, Dra M ari a G uzman, Dra Eli zabeth Hunsperger, Dra Lucy
Lum, Dr Eri c M arti nez, Dr Jose Pelegri no, Dra Susana Vazquez.
C a p tu lo 5
Redactores principales:Dr Duane G ubler, Dr G ary G . C lark, Dra Renu Dayal-Drager,
Dr Dana Focks, Dr A xel Kroeger, Dra A ngela M eri anos, Dra C athy Roth.
Asesores y revisores pares:Dr Pierre Formenty, Dr Reinhard Junghecker, Dra Dominique
Legros, Dra Si lvi a Runge-Ranzi nger, Dr Jos Ri gau-Prez.
C a p tu lo 6
Redactores principales:Dra Eva Harri s, Dr Joachi m Hombach, Dr Jani s Lazdi ns-Held.
Asesores y revisores pares:Dr Bruno C anard, Dra Anne Durbi n, Dr Robert Edelman,
Dra M ari a G uzman, Dr John Roehri g, Dr Subhash Vasudevan.
xi
A B R E V IA TU R A S
A IA C C Assessm ents of Im pacts and Adaptations to C lim ate C hange
(Evaluaci ones de los i mpactos y adaptaci ones al cambi o cli mti co)
a . i . active ingredient (i ngredi ente acti vo)
A LT alani na ami notransferasa
A D N ci do desoxi rri bonuclei co
A IN E medi camentos anti i nflamatori os no esteroi deos
A R N ci do ri bonuclei co
A S T aspartato ami notransferasa
B S L biosafety level (ni vel de bi oseguri dad)
B ti Bacillus thuringiensis serovar israelensis
C A P conoci mi entos, acti tudes y prcti cas
C O M B I C ommunication for Behavioural Impact (C omunicacin para el Impacto
C onductual)
D D T di -cloro-di feni l-tri cloroetano
D A LY Disability-Adjusted Life Years (aos de vida ajustados por discapacidad)
D E desvi aci n estndar
D E E T di eti l-meta-toluami da
D E N dengue
E G I-d en g u e Estrategi a de G esti n Integrada para la Prevenci n y C ontrol del
Dengue
E LIS A Enzym e-Linked Im m unosorbent Assay (prueba de ensayo
i nmunoabsorbente li gado a enzi mas
E / M ant geno de envoltura/ membrana
FD fi ebre por dengue
FH D fi ebre hemorrgi ca por dengue
G O A R N G lobal O utbreak Alert and Response N etw ork (Red M undi al de Alerta
y Respuesta a Brotes)
G PS G lobal Posi ti oni ng System (Si stema de Posi ci onami ento G lobal)
Ig G i nmunoglobuli na G
Ig M i nmunoglobuli na M
IH i nhi bi ci n de la hemagluti naci n
IR 3 5 3 5 3-[ N -aceti l-N -buti l] -ster et li co del ci do ami nopropi ni co
M A C -E LIS A M Antibody C apture Enzym e-Linked Im m unosorbent Assay (prueba de
ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas de captura de anticuerpos)
N A AT N ucleic Acid Am plification Test(prueba de ampli fi caci n del ci do
nuclei co)
N A S B A N ucleic Acid Sequence-Based Am plification (ampli fi caci n basada en
la secuenci a del ci do nuclei co)
N S 1 N onstructural Protein 1 (prote na no estructural 1)
O M S O rgani zaci n M undi al de la Salud
O N G organi zaci n no gubernamental
O PS O rgani zaci n Panameri cana de la Salud
PC R Polym erase C hain Reaction (reacci n en cadena de la poli merasa)
PD V I Paediatric Dengue Vaccine Initiative (Ini ci ati va para una Vacuna
Pedi tri ca contra el Dengue)
PR N T Plaque Reduction N eutralization Test (prueba de neutrali zaci n por
reducci n de placas)
R S I Reglamento Sani tari o Internaci onal
R T-PC R Reverse Transcription Polym erase C hain Reaction (Transcri pci n Inversa-
Reacci n en C adena de la Poli merasa)
xi i
S C D s ndrome de choque por dengue
S IG Si stema de Informaci n G eogrfi ca
S R O sales de rehi drataci n oral
TD R Programa Especial para la Investigacin y C apacitacin en Enfermedades
Tropi cales
V H C vi rus de la hepati ti s C
V IH / S ID A vi rus de i nmunodefi ci enci a humana/ s ndrome de i nmunodefi ci enci a
adqui ri do
V PN valor predi cti vo negati vo
V PP valor predi cti vo posi ti vo
C aptulo 1: Epidem iologa, carga de la enferm edad y transm isin
1
C
A
P
T
U
L
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1
C A PTU LO 1
E PID E M IO LO G A , C A R G A D E LA E N FE R M E D A D
Y TR A N S M IS I N
3
C
A
P
T
U
L
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1
C A PTU LO 1 . E PID E M IO LO G A , C A R G A D E LA E N FE R M E D A D Y
TR A N S M IS I N
1 . 1 E PID E M IO LO G A D E L D E N G U E
El dengue esla enfermedad viral transmitida por mosquito de msrpida propagacin
en el mundo. En los lti mos 50 aos, su i nci denci a ha aumentado 30 veces con
la creci ente expansi n geogrfi ca haci a nuevos pa ses y, en la actual dcada, de
reas urbanas a rurales (fi gura 1. 1). Anualmente ocurre un esti mado de 50 mi llones
de i nfecci ones por dengue (fi gura 1. 2) y, aproxi madamente, 2, 5 mi l mi llones de
personas vi ven en pa ses con dengue endmi co (1). La resoluci n WHA55. 17 de
la Asamblea M undi al de la Salud de 2002 (2) i nst a un mayor compromi so con
el dengue por parte de la O M S y sus Estados M i embro. De especi al i mportanci a
es la resoluci n WHA58. 3 de la Asamblea M undi al de la Salud de 2005, sobre
la revi si n del Reglamento Sani tari o Internaci onal (RSI) (3), que i ncluye el dengue
como ej emplo de una enfermedad que puede consti tui r una emergenci a de salud
pbli ca de i nters i nternaci onal con i mpli caci ones para la seguri dad sani tari a,
debi do a la necesi dad de i nterrumpi r la i nfecci n y la rpi da propagaci n de la
epi demi a ms all de las fronteras naci onales.
Fi g u ra 1 . 1 Pa ses/ rea s en ri esg o d e tra n sm i si n d el d en g u e, 2 0 0 8
Fuente de Datos: M apa de la
O rganizacin M undial de la Salud
Produccin: Informacin de Salud
Pblica y Sistemasde Informacin
G eogrfica (SIG ).
p a ses o rea s en riesg o
( Pa ra el 1 d e n o viemb re d e 2 0 0 8 )
Loslmitesy nombresmostradosy lasdesignacionesempleadas
no i mpli can la expresi n de ni nguna opi ni n por parte de la
O rgani zaci n M undi al de la Salud en relaci n con el estatus
legal de cualqui er pa s, terri tori o, ci udad o rea o de sus
autoridades, fronteraso lmites. Laslneaspunteadasen losmapas
representan lneasfronterizasaproximadaspara lasque todava
no se ha alcanzado un acuerdo final.
La s l n ea s d e co n to rn o d e lo s i so termo s d e en ero y ju li o i n d i ca n lo s p o si b les l mi tes
g eo g r fico s d e lo s h emisferio s n o rte y sur p a ra la sup erviven cia d ura n te to d o el a o
d e l m o sq u i to Aedes aegypti, p ri n ci p a l ve cto r d e lo s vi ru s d e l d e n g u e .
World Health O rganization 2008
4
Fi g u ra 1 . 2 N mero p ro med i o a n u a l d e ca so s d e fi eb re p o r d en g u e ( FD ) y fi eb re h emo rra g i ca p o r
d en g ue( FH D ) rep o rta d o s a la O M S y d e lo s p a ses q ue rep o rta n d en g ue, 1 9 5 5 2 0 0 7
Las si gui entes secci ones bri ndan un panorama general de la epi demi olog a y de
la carga de la enfermedad en las di ferentes regi ones de la O M S. Todos los datos
son de i nformes de pa ses de las ofi ci nas regi onales de la O M S, a menos que
hagan referenci a a una fuente di ferente.
1 . 1 . 1 D en g u e en A si a y el Pa c fi co
Unos 1. 800 mi llones de personas, ms del 70% de la poblaci n en ri esgo de
dengue a escala mundial, viven en Estados M iembro de la regin de Asia Suroriental
y de la regi n del Pac fi co occi dental de la O M S, las cuales aportan cerca del
75% de la actual carga mundi al de la enfermedad debi das al dengue. El Plan
Estratgi co para el Dengue en la regi n del Asi a Pac fi co para ambas regi ones
(2008-2015) ha si do preparado en consulta con los pa ses que son mi embros y
soci os para el desarrollo, en respuesta a la creci ente amenaza del dengue, el cual
se est propagando a nuevas reas geogrfi cas y causando elevada mortali dad
durante la pri mera fase de los brotes. El plan estratgi co est di ri gi do a ayudar a
los pa ses a reverti r la creci ente tendenci a del dengue, mej orando su preparaci n
para detectar, caracteri zar y contener rpi damente los brotes, y para detener la
propagaci n haci a nuevas reas.
N
m
e
r
o

d
e

c
a
s
o
s
100 00
200 00
300 00
400 00
500 00
600 00
700 00
800 00
900 00
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70
1955-1959 1960-1969 1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2007
908
15, 497
122, 174
295, 554
479, 848
925, 896
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1. 1. 1. 1 Dengue en la regi n de Asi a Surori ental de la O M S
Desde el ao 2000, el dengue epi dmi co se ha propagado a nuevas reas y ha
aumentado en las reas ya afectadas de la regi n. En 2003, ocho pa ses -
Bangladesh, Indi a, Indonesi a, M aldi vas, M yanmar, Sri Lanka, Tai landi a y Ti mor-
Leste- reportaron casos de dengue. En 2004, Butn report el pri mer brote de
dengue del pa s. En 2005, la Red G lobal de Alerta y Respuesta ante Brotes
(G O ARN ) de la O M S respondi a un brote con una elevada tasa de letali dad
(3, 55% ) en Ti mor-Leste. En novi embre de 2006, N epal report por pri mera vez
casos de dengue autctono. La Repbli ca Popular Democrti ca de C orea es el
ni co pa s de la Regi n Surori ental que no ti ene reportes de dengue autctono.
Los pa ses de la regi n han si do di vi di dos en cuatro zonas cli mti cas di sti ntas con
di ferente potenci al de transmi si n de dengue. El dengue epi dmi co es un i mportante
problema de salud pbli ca en Indonesi a, M yanmar, Sri Lanka, Tai landi a y Ti mor-
Leste, paises que se encuentran en la zona tropical de monzones y ecuatorial donde
el Aedes aegypti est ampliamente diseminado tanto en reas urbanas como rurales,
donde estn ci rculando mlti ples seroti pos del vi rus y donde el dengue es una de
las pri nci pales causas de hospi tali zaci n y muerte en ni os. La frecuenci a de las
epi demi as c cli cas va en aumento y se est produci endo una expansi n geogrfi ca
en Bangladesh, Indi a y M aldi vas, pa ses en la zona cli mti ca caduca -seca o
hmeda-con mlti ples seroti pos del vi rus en ci rculaci n. Durante los lti mos cuatro
aos, la acti vi dad epi dmi ca del dengue se ha propagado a Butn y N epal en las
laderas por debaj o del Hi malaya.
Las tasas de letali dad noti fi cadas en la regi n son del 1%, aproxi madamente, pero
en Indi a, Indonesi a y M yanmar, los brotes focales lej os de las reas urbanas han
noti fi cado tasas de letali dad del 3% al 5%.
En Indonesi a, donde ms del 35% de la poblaci n vi ve en reas urbanas, se
reportaron 150. 000 casos en 2007 (la ci fra ms alta regi strada), con ms de
25. 000 casos reportados tanto en Yakarta como en Java O cci dental. La tasa de
letali dad fue del 1% aproxi madamente.
En el ao 2007, los estados/ di vi si ones de M yanmar que reportaron el mayor
nmero de casos fueron: Ayayarwaddy, Kayi n, M agway, M andalay, M on, Rakhi ne,
Sagai ng, Tani ntharyi y Yangon. M yanmar report 9. 578 casos entre enero y sep-
ti embre de 2007. La tasa de letali dad en M yanmar fue li geramente superi or a 1%.
Todas las cuatro regiones de Tailandia, norte, central, nororiental y sur han reportado
casos de dengue. En j uni o de 2007, se noti fi caron brotes en las provi nci as de
Trat, Bangkok, C hiangrai, Phetchabun, Phitsanulok, Khamkaeng Phet, N akhon Sawan
y Phi t C hi t. Se reportaron 58. 836 casos entre enero y novi embre de 2007. La tasa
de letali dad en Tai landi a fue menor a 0, 2%.
La prevenci n y el control del dengue se i mplementarn medi ante la Estrategi a
Bi rregi onal del Dengue (2008-2015) de las regi ones de Asi a Surori ental y Pac fi co
O cci dental de la O M S. Esta consi ste en sei s elementos: (i ) vi gi lanci a del dengue,
(i i ) manej o de casos, (i i i ) respuesta a brotes, (i v) manej o i ntegrado de vectores, (v)
movi li zaci n soci al y comuni caci n del dengue, e (vi ) i nvesti gaci n del dengue (una
combi naci n de i nvesti gaci n formati va y operati va). La estrategi a fue avalada por
la resoluci n SEA/ RC 61/ R5 del C omi t Regi onal de la O M S para Asi a Surori ental
en 2008 (4).
6
1. 1. 1. 2 Dengue en la Regi n del Pac fi co O cci dental de la O M S
El dengue ha emergi do como un grave problema de salud pbli ca en la Regi n del
Pacfico O ccidental (5).Desde la ltima importante pandemia en 1998, la epidemia
ha vuelto a presentarse en gran parte del rea. La falta de noti fi caci n si gue si endo
uno de los desaf os ms i mportantes en la prevenci n y control del dengue.
Entre 2001 y 2008, se noti fi caron 1' 020. 333 casos en C amboya, M alasi a,
Fi li pi nas y Vi et N am, los cuatro pa ses en la Regi n del Pac fi co O cci dental con
las mayores ci fras de casos y muertes. La suma de muertes de estos cuatro pa ses
fue de 4. 798 (i nformes ofi ci ales del pa s). En comparaci n con otros pa ses de la
mi sma regi n, el nmero de casos y muertes segui a si endo el ms alto en C amboya
y las Fi li pi nas, en 2008. En general, el manej o de casos ha mej orado en la Regi n
del Pac fi co O cci dental, lo que ha dado lugar a una di smi nuci n de las tasas de
letali dad.
El dengue tambi n se ha propagado a todos los pa ses y reas de las i slas del
Pac fi co. Entre 2001 y 2008, los sei s pa ses y reas ms afectadas de las i slas
del Pac fi co fueron: Poli nesi a Francesa (35. 869 casos), N ueva C aledoni a (6. 836
casos), Islas C ook (3. 735 casos), Samoa Ameri cana (1. 816 casos), Palaos (1. 108
casos) y los Estados Federales de M i cronesi a (664 casos). La ci fra total de muertes
en los sei s pa ses de la i sla fue de 34 (i nformes ofi ci ales del pa s). Aunque Ki ri bati
no ha presentado i nformes ofi ci ales a la O M S, el pa s s experi ment un brote de
dengue en 2008 y report 837 casos, lo cual provoc una gran preocupaci n a
las autori dades naci onales y a algunos de los otros pa ses de la regi n.
Hi stri camente, el dengue se ha presentado en poblaci ones urbanas y peri urbanas
donde la alta densi dad de poblaci n faci li ta la transmi si n. Si n embargo, la
apari ci n de reci entes brotes, como se vi o en C amboya en 2007, sugi ere que
ahora estn ocurri endo en reas rurales.
La i mplementaci n de la Estrategi a Bi rregi onal del Dengue para Asi a y el Pac fi co
(2008-2015) es una pri ori dad luego de que fuera avalada por la resoluci n
WPR/ RC 59. R6 de 2008 del C omit Regional de la O M S para el Pacfico O ccidental
(6).
1 . 1 . 2 D en g u e en la s A m ri ca s
La i nterrupci n de la transmi si n del dengue en gran parte de la Regi n de las
Amri cas de la O M S, fue el resultado de la campaa de erradi caci n del Ae.
aegyptien di cha zona, pri nci palmente durante la dcada de 1960 y pri nci pi os de
la dcada de 1970. Si n embargo, no se mantuvi eron las medi das de vi gi lanci a y
control del vector, y hubo rei nfestaci ones subsi gui entes del mosqui to, segui das de
brotes en el C ari be, en Amri ca C entral y Amri ca del Sur (7).Desde entonces, la
fi ebre del dengue se ha propagado con brotes c cli cos que ocurren cada 3 a 5
aos. El mayor brote ocurri en 2002 en el que se noti fi caron ms de un mi lln
de casos.
De 2001 a 2007, ms de 30 pa ses de las Amri cas noti fi caron un total de 4'
332. 731 casos de dengue (8). El nmero de casos de fi ebre hemorrgi ca por
dengue (FHD) en el mi smo per odo fue de 106. 037. El nmero total de muertes por
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dengue de 2001 a 2007 fue de 1. 299, con una tasa de letali dad por la forma
hemorrgi ca de 1, 2% . Los cuatro seroti pos del vi rus del dengue (DEN -1, DEN -2,
DEN -3 y DEN -4) circulan en la regin. En Barbados, C olombia, Repblica Dominicana,
El Salvador, G uatemala, G uyana Francesa, M xi co, Per, Puerto Ri co y Venezuela,
se i denti fi caron si multneamente los cuatro seroti pos en un ao durante este per odo.
Por subregi n de las Amri cas, el dengue est caracteri zado segn se descri be a
conti nuaci n. Todos los datos son de la O rgani zaci n Panameri cana de la Salud
(O PS) (8).
Pases del C ono Sur
Argenti na, Brasi l, C hi le, Paraguay y Uruguay estn ubi cados en esta subregi n. En
el per odo comprendi do entre 2001 y 2007, 64, 6% (2' 798. 601) de todos los
casos de dengue en las Amri cas fueron i nformados en esta subregi n, de los cuales
6. 733 fueron fiebre hemorrgica por dengue con 500 muertes. Alrededor de 98, 5%
de los casos correspondi eron a Brasi l, que tambi n i nform la tasa de letali dad
ms alta en la subregi n. En la subregi n, ci rculan los seroti pos DEN -1, DEN -2 y
DEN -3.
Pases andinos
Esta subregi n i ncluye a Boli vi a, C olombi a, Ecuador, Per y Venezuela, y contri buy
con 19% (819. 466) de los casos de dengue en las Amri cas de 2001 a 2007.
Es la subregi n con el mayor nmero de casos noti fi cados de fi ebre hemorrgi ca
por dengue: 58% de todos los casos (61. 341) en las Amri cas y 306 muertes.
C olombi a y Venezuela ti enen la mayor a de los casos de la subregi n (81% ), y la
mayor a de muertes por dengue se di o en C olombi a (225, o 73%). En C olombi a,
Per y Venezuela se i denti fi caron los cuatro seroti pos del dengue.
Pases de Am rica C entral y M xico
Durante el per odo 20012007, se reportaron 545. 049 casos, que representa el
12, 5% de dengue en las Amri cas, con 35. 746 casos de fi ebre hemorrgi ca por
dengue y 209 muertes. N i caragua tuvo 64 muertes (31% ), segui do de Honduras
con 52 (25% ) y M xi co con 29 (14% ). En C osta Ri ca, Honduras y M xi co se
present la mayor canti dad de casos en este per odo. Los seroti pos ms frecuentes
fueron DEN -1, DEN -2 y DEN -3.
Pases del C aribe
En esta subregi n, se noti fi c el 3, 9% (168. 819) de los casos de dengue, con
2. 217 casos de fi ebre hemorrgi ca por dengue y 284 muertes. Los pa ses con el
mayor nmero de casos de dengue en el C ari be lati no fueron C uba, Puerto Ri co y
la Repbli ca Domi ni cana, en tanto que en el C ari be i ngls y el francs, M arti ni ca,
Tri ni dad y Tobago y G uyana Francesa tuvi eron los nmeros ms altos de casos.
En la Repbli ca Domi ni cana se present el 77% de las muertes (220) durante el
per odo 2001-2007. Todos los seroti pos ci rculan en el rea del C ari be, pero
predomi nan el DEN -1 y DEN -2.
Pases de Am rica del N orte
La mayor a de los casos de dengue noti fi cados en C anad y los Estados Uni dos
son de personas que hab an vi aj ado a reas endmi cas en Asi a, el C ari be o
8
C entral o del Sur (9). De 2001 a 2007, se noti fi caron 796 casos de dengue en
los Estados Uni dos, la mayor a de los cuales fueron i mportados. N o obstante, se
han reportado brotesde dengue en Hawai, y hubo brotesespordicoscon transmisin
local en Texas en la frontera con M xi co (10, 11).
El Programa Regi onal del Dengue de la O PS se enfoca en las pol ti cas pbli cas
di ri gi das a una i ntegraci n multi sectori al e i nterdi sci pli nari a. Esto permi te la
formulaci n, i mplementaci n, moni toreo y evaluaci n de los programas naci onales
a travs de la Estrategi a de G esti n Integrada para la Prevenci n y C ontrol del
Dengue (EG I-dengue). Este ti ene sei s componentes esenci ales: (i ) comuni caci n
soci al (medi ante la comuni caci n para el i mpacto conductual C om m unication for
Behavioural Im pact, C O M BI), (i i ) entomolog a, (i i i ) epi demi olog a, (i v) di agnsti co
de laboratori o, (v) tratami ento de casos y (vi ) ambi ente. Esta estrategi a ha si do
avalada por las resoluci ones de la O PS (12-15).Di eci si s pa ses y tres subregi ones
(Amri ca C entral, M ercosur y la subregi n Andi na) acordaron uti li zar EG I-dengue
como una estrategi a y estn en el proceso de i mplementaci n.
1 . 1 . 3 D en g u e en la R eg i n A fri ca n a d e la O M S
Aunque el dengue est presente en la Regi n Afri cana de la O M S, los datos sobre
la vi gi lanci a son defi ci entes. Exi sten i nformes de brotes, pero no estn completos,
y hay i nformaci n de que los brotes de dengue estn aumentando en tamao y
frecuenci a (16). Los pa ses en la regi n no han reportado ofi ci almente los casos
de dengue a la O M S. En fri ca se ha regi strado una enfermedad si mi lar al dengue,
aunque generalmente si n confi rmaci n de laboratori o, la cual podr a deberse a
i nfecci n con el vi rus del dengue o con vi rus C hi kungunya, los cuales producen
s ntomas cl ni cos si mi lares.
El dengue en fri ca ha si do documentado pri nci palmente en i nformes publi cados
de sondeos serolgi cos o de di agnsti co en vi aj eros que regresan de fri ca, y de
casos de dengue de los pa ses en fri ca Subsahari ana. Un sondeo serolgi co (17)
sugi ere que el dengue exi sti en fri ca ya en 1926-1927, cuando la enfermedad
caus una epidemia en Durban, Sudfrica. En la dcada de 1980 (18) se detectaron
casos de dengue i mportados desde Indi a (18).
En el fri ca ori ental, la i nformaci n di sponi ble hasta ahora i ndi ca que los seroti pos
DEN -1, DEN -2 y DEN -3 parecen ser las causas comunes de fi ebre aguda. Algunos
ej emplos de esto son los brotes en C omoras en di ferentes aos (1948, 1984 y
1993, DEN -1 y DEN -2) (19) y M ozambi que (1984-1985, DEN -3) (20).
Durante la dcada de 1960 los seroti pos DEN -1, DEN -2 y DEN -3 se ai slaron por
pri mera vez en fri ca occi dental en muestras tomadas a humanos en N i geri a (21).
Se han reportado brotes de dengue posteri ores en di ferentes pa ses, como por
ej emplo en Burki na Faso (1982, DEN -2) (22) y Senegal (1999, DEN -2) (23).
Tambi n se confi rmaron casos de DEN -2 y DEN -3 en C osta de M arfi l en 2006 y
2008.
A pesar de la deficiente vigilancia del dengue en frica, es evidente que la epidemia
de la fi ebre del dengue causada por los cuatro seroti pos del vi rus ha aumentado
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drsti camente desde 1980. La mayor a de las epi demi as se han presentado en
fri ca ori ental y en una menor medi da en fri ca occi dental, aunque esta si tuaci n
podr a haber estado cambi ando en el 2008.
Aunque el dengue puede no parecer un i mportante problema de salud pbli ca en
fri ca, en comparaci n con la i nci denci a ampli amente generali zada de malari a
y VIH/ si da, la creci ente frecuenci a y la gravedad de las epi demi as de dengue a
escala mundial exigen un mejor entendimiento de la epidemiologa de las infecciones
por este vi rus con respecto al ri esgo de las poblaci ones afri canas y la i nterferenci a
entre el dengue y otras i mportantes enfermedades transmi si bles del conti nente.
1 . 1 . 4 D en g u e en la R eg i n M ed i terr n ea O ri en ta l d e la O M S ( fi g u ra 1 . 3 )
Posi blemente se han documentado brotes de dengue en la Regi n M edi terrnea
O ri ental desde 1799, en Egi pto (24). La frecuenci a de los brotes i nformados
conti na en aumento, habi ndose produci do brotes, por ej emplo, en Sudn (1985,
DEN -1 y DEN -2) (25) y en Dj i bouti (1991, DEN -2) (26).
Se han regi strado reci entes brotes de casos sospechosos de dengue en Paki stn,
Arabi a Saudi ta, Sudn y Yemen, 2005-2006 (24). El pri mer brote confi rmado de
fi ebre hemorrgi ca por dengue en Paki stn ocurri en 1994. En 2005, hubo un
pri mer i nforme de una epi demi a de la forma hemorrgi ca por DEN -3 (27). Desde
entonces, las i nfecci ones por dengue se han expandi do, con un aumento en la
frecuenci a y gravedad, en grandes ci udades de Paki stn, i ncluso hasta el norte en
la Provi nci a Frontei r N orth-West en 2008. El dengue es ahora una enfermedad de
noti fi caci n obli gatori a en Paki stn. Un tema perti nente en esta regi n es la
necesi dad de entender mej or la si tuaci n epi demi olgi ca de la enfermedad en las
reas consi deradas endmi cas para la fi ebre hemorrgi ca de C ri mea-C ongo y las
i nfecci ones concomi tantes por estos patgenos.
Yemen tambi n est afectado por la creci ente frecuenci a y propagaci n geogrfi ca
del dengue epi dmi co, y el nmero de casos ha aumentado desde la gran epi demi a
de DEN -3 que ocurri en la gobernaci n occi dental de la ci udad de Al-Hodei dah
en 2005. En 2008, el dengue afect la provi nci a meri di onal de Shabwa.
Desde el pri mer caso de muerte por fi ebre hemorrgi ca por dengue ocurri do en
Jeddah en 1993, en Arabi a Saudi ta se han reportado tres grandes epi demi as: una
epi demi a de DEN -2 en 1994 con 469 casos de dengue, 23 casos de fi ebre
hemorrgi ca, dos casos del s ndrome de choque por dengue y dos muertes; una
epi demi a de DEN -1 en 2006 con 1. 269 casos de dengue, 27 casos de fi ebre
hemorrgi ca por dengue, 12 casos de si ndrome de choque por dengue y sei s
muertes; y una epi demi a de DEN -3 en 2008 con 775 casos de dengue, nueve
casos de fi ebre hemorrgi ca por dengue, cuatro casos de si ndrome de choque por
dengue y cuatro muertes. Un problema perti nente para el Reglamento Sani tari o
Internaci onal es que Jeddah es un punto de entrada de Haj y, tambi n, es el puerto
comerci al ms grande del pa s y la ci udad ms grande con el aeropuerto ms
acti vo en la regi n occi dental con grandes canti dades de personas que provi enen
de pa ses de alta carga de dengue, tales como Indonesi a, M alasi a y Tai landi a,
adems de los pa ses afectados por dengue en la regi n.
10
Fi g u ra 1 . 3 B ro tes d e fi eb re d e d en g u e en la R eg i n M ed i terr n ea O ri en ta l d e la O M S , 1 9 9 4 2 0 0 5
S ud n (sin datos)
D E N -2 :
1994: 673 casossospechosos, 289 casosconfirmados
2005: 32 sospechosos(confirmados)
A l-H ud a yd a h , M ukka la , S h a a b wa
(1994, DEN -3, no hay datos);
A l-H ud a yd a h , Yemen
(Septiembre 2000, DEN -2, 653 casossospechosos, 80
muertes(C FR = 12%));
A l-H ud a yd a h , Yemen
(M arzo 2004, 45 casossospechosos, 2 muertes);
A l-H ud a yd a h , M ukka la
(M arzo 2005, 403 casossospechosos, 2 muertes);
1 . 1 . 5 D en g u e en o tra s reg i o n es
Segn se descri bi anteri ormente, el dengue es ahora endmi co en todas las
regi ones de la O M S, a excepci n de la Regi n Europea de la O M S. Los datos
di sponi bles de esta regi n europea (http: / / data. euro. who. i nt/ ci si d/ ) i ndi can que
la mayor a de los casos han si do reportados por estados mi embros de la Uni n
Europea, ya sea como i nci dentes en terri tori os i nternaci onales o i mportaci ones de
pa ses con dengue endmi co. [ Vase tambi n el i nforme del C entro Europeo para
la Prevenci n y C ontrol de Enfermedades (28)] . Si n embargo, en el pasado, el
dengue ha si do endmi co en algunos pa ses balcni cos y medi terrneos de la
regi n, y los casos i mportados con presenci a de mosqui tos vectores conoci dos (por
ej emplo, Aedes albopictus) no pueden exclui r la propagaci n de la enfermedad
en el futuro.
M undi almente, la noti fi caci n de los casos de dengue muestra una vari aci n c cli ca,
con aos muy epi dmi cos y aos no epi dmi cos. C on frecuenci a, la enfermedad
se presenta en forma de grandesbrotes. Sin embargo, tambin muestra estacionalidad
del dengue, con brotes en di ferentes per odos del ao. Esta estaci onali dad est
determi nada por la transmi si n pi co de la enfermedad, i nfluenci ada por las
caracter sti cas del husped, el vector y el agente.
1 . 1 . 6 C la si fi ca ci n d e lo s ca so s d e d en g u e
El dengue ti ene un ampli o espectro de presentaci ones cl ni cas, a menudo con
evoluci n cl ni ca y resultados i mpredeci bles. Aunque la mayor a de los paci entes
S o ma lia (1982, 1993, DEN -2)
D jib o uti (1991-1992, DEN -2)
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se recuperan despus de un curso cl ni co beni gno y de resoluci on espontanea, una
pequea proporcin progresa a una enfermedad grave, caracterizada principalmente
por aumento de la permeabilidad vascular, con hemorragia o sin ella. La rehidratacin
i ntravenosa es el tratami ento de elecci n; esta i ntervenci n puede reduci r la tasa
de letali dad a menos de 1% en los casos graves. Resulta di f ci l determi nar cul
grupo progresa de la forma no grave a la grave de la enfermedad, lo que genera
una gran preocupacin puesel tratamiento apropiado puede evitar que se desarrollen
condi ci ones cl ni cas ms graves.
El triage (orden por pri ori dades),el tratami ento apropi ado y el lugar donde se debe
admi ni strar (en un centro de atenci n mdi ca o en casa), se determi na segun la
clasificacin de loscasosde dengue. Esto esas especialmente durante losfrecuentes
brotes de dengue a escala mundi al, cuando los servi ci os de salud necesi tan
acomodarse para enfrentar el repenti no i ncremento de la demanda.
Los cambi os en la epi demi olog a del dengue, descri tos en las secci ones previ as,
conducen a problemas con el uso de la actual clasi fi caci n de la O M S. Las
i nfecci ones si ntomti cas por el vi rus del dengue se agruparon en tres categor as:
fi ebre i ndi ferenci ada, fi ebre por dengue y fi ebre hemorrgi ca por dengue. Adems,
esta lti ma se clasi fi c en cuatro grados, segn su gravedad, en donde los grados
III y IV corresponden al s ndrome de choque por dengue (29).Ha habi do muchos
i nformes sobre di fi cultades en el uso de esta clasi fi caci n (3032), los cuales se
resumen en una revi si n si stemti ca de la li teratura (33). Las di fi cultades en la
apli caci n de los cri teri os cl ni cos para la fi ebre hemorrgi ca por dengue, j unto
con el aumento en los casos de dengue cl ni camente graves que no cumplen con
los estri ctos cri teri os para ese di agnsti co, llevaron a soli ci tar que se reconsi derara
la clasificacin. Actualmente, la clasificacin de fiebre por dengue/ fiebre hemorrgica
por dengue/ si ndrome de choque por dengue conti na uti li zndose ampli amente.
(29)
Se coordi n un estudi o multi cntri co cl ni co prospecti vo apoyado por O M S/ TDR
en las regi ones con dengue endmi co, con el fi n de recopi lar i nformaci n sobre
los cri teri os para la clasi fi caci n del dengue de acuerdo con su gravedad. Los
hallazgos del estudi o confi rmaron que, uti li zando una seri e de parmetros cl ni cos,
de laboratori o o ambos, se puede observar una di ferenci a bi en defi ni da entre el
dengue grave y el no grave. Si n embargo, por razones prcti cas fue conveni ente
di vi di r el gran grupo de paci entes con dengue no grave en dos subgrupos: dengue
con signos de alarma y dengue sin signos de alarma. Los criterios para el diagnstico
de dengue (con si gnos de alarma y si n ellos) y dengue grave, se presentan en la
fi gura 1. 4. Debe tenerse en cuenta que los paci entes con dengue si n si gnos de
alarma pueden desarrollar dengue grave.
Los grupos expertos de consenso en Amri ca Lati na (Habana, C uba, 2007), Asi a
Surori ental (Kuala Lumpur, M alasi a, 2007), y en las ofi ci nas pri nci pales de la O M S
en G i nebra, Sui za en 2008 acordaron que:
el dengue es una sola enfermedad con presentaci ones cl ni cas di ferentes
y a menudo con evoluci n cl ni ca y resultados i mpredeci bles .
12
La clasi fi caci n segnla gravedad ti ene un gran potenci al para su uso prcti co por
los mdi cos tratantes, para deci di r dnde y cuan i ntensi vamente se debe observar
y tratar al paci ente (es deci r, el triage, especi almente ti l en los brotes), para una
noti fi caci n de casos ms acorde con el si stema de vi gi lanci a epi demi olgi ca
naci onal e i nternaci onal, y como una medi da fi nal en los ensayos de vacunas y
medi camentos contra el dengue.
Fi g u ra 1 . 4 C la si fi ca ci n d e ca so s d e d en g u e su g eri d a y n i veles d e g ra ved a d
D en g ue p ro b a b le
vivir en reasendmicasde
dengue/ viajar a ellas
Fiebre ydos o masde lossiguientes
criterios:
N useas, vmito
Erupcin cutanea
M olestiasy dolores
Prueba de torniquete positiva
Leucopenia
C ualquier signo de alarma
D eng ue confirma d o p or la b ora torio
(importante cuando no hay signos
de extravasacin de plasma)
S ig n o s d e a la rma *
Dolor abdominal intenso o abdomen
doloroso a la palpacin
Vmitospersistentes
Acumulacin clnica de lquidos
Sangrado de mucosas
Letargia, agitacin
Hepatomegalia >2 cm
Laboratorio: aumento del hematocrito
concurrente con rpida disminucin
del nmero de plaquetas
* (requiere estricta observacin e
intervencin mdica)
E xtra va sa ci n g ra ve d e p la sma q ue co n d uce
a :
C hoque (SC D)
Acumulacin de lquidoscon insuficiencia
respiratoria
S a n g ra d o in ten so
segn la evaluacin del mdico tratante
C o mp ro miso o rg n ico g ra ve
Hgado: AST o ALT 1000
Sistema nervioso central: Alteracin de la
conciencia
C orazn y otrosrganos
Este modelo de clasi fi caci n del dengue fue sugeri do por un grupo de expertos
(G i nebra, Sui za, 2008) y se est poni endo a prueba actualmente en 18 pa ses,
comparando su desempeo en la prcti ca con la actual clasi fi caci n de la O M S.
El proceso fi nali zar en 2010. Por razones prcti cas, en esta gu a se di sti ngue
entre dengue y dengue grave.
Adems, la gu a uti li za tres categor as para el manej o de casos (A, B, C ) (C ap -
tulo 2).
1 . 2 C A R G A D E LA E N FE R M E D A D
El dengue i mpone una si gni fi cati va carga de salud, econmi ca y soci al en las
poblaci ones de reas endmi cas. M undi almente, el nmero esti mado de prdi da
de aos de vi da aj ustados por di scapaci dad (DALY) por dengue en 2001 fue de
528 (34). En el per odo 1984 a 1994, Puerto Ri co perdi una medi a anual
esti mada de 580 DALY por un mi lln de habi tantes debi do al dengue, si mi lar al
total acumulado de prdi da de DALY debi do a malari a, tuberculosi s, helmi ntos
i ntesti nales y los grupos de enfermedades de la i nfanci a en todo los pa ses de
Amri ca Lati na y el C ari be (35).
1 . E xtra va sa ci n d el p la sma
2 . H emo rra g ia g ra ve
3 . C o mp ro miso g ra ve d e rg a n o s
DENGUE SEALES DE ALARMA DENGUE GRAVE
CRITERIOS PARA EL DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y SIN ELLOS
C o n si g n o s d e
a la rm a
S i n
CRITERIOS PARA DENGUE GRAVE
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El nmero de casos i nformados anualmente a la O M S vari de 0, 4 a 1, 3 mi llones
en la dcada de 1996 a 2005. Si endo una enfermedad i nfecci osa, el nmero de
casosvara sustancialmente de un ao a otro. La falta de notificacin y losdiagnsticos
errados son los mayores obstculos para esti mar la carga total del dengue (36).
Los datos di sponi bles de Asi a Surori ental se deri van pri nci palmente de los casos
i nfanti les hospi tali zados pero, tambi n, es si gni fi cati va la carga debi da a la fi ebre
por dengue si n compli caci ones. En un estudi o prospecti vo de ni os en edad escolar
en el norte de Tai landi a, la carga medi a anual de dengue en un per odo de ci nco
aos fue de 465, 3 DALY por un mi lln de habi tantes, en de la cual 44% a 73%
correspondi a casos dengue no hospi tali zados. (37).
Se llevaron a cabo estudi os sobre el costo del dengue en ocho pa ses durante
2005-2006: ci nco en las Amri cas (Brasi l, El Salvador, G uatemala, Panam y
Venezuela) y tres en Asi a (C amboya, M alasi a y Tai landi a) (38). C omo tambi n se
afectaron otros mi embros de la fami li a que ayudaban a cui dar al paci ente con
dengue, un epi sodi o promedi o represent 14, 8 d as perdi dos para los paci entes
ambulatori os y 18, 9 d as para los hospi tali zados. El costo total promedi o de un
caso ambulatori o no fatal fue de US$ 514, en tanto que el costo promedi o de un
caso hospi tali zado no fatal fue de US$ 1. 491. En promedi o, un caso hospi tali zado
cuesta tres veces ms que un caso ambulatori o. Sumando los paci entes ambulatori os
y hospi tali zados, y contabi li zando el ri esgo de muerte, el costo total de un caso
de dengue es de US$ 828. Al sumar esta ci fra con el costo promedi o anual de los
casos de dengue ofi ci almente reportados de los ocho pa ses estudi ados en el
per odo 20012005 (532. 000 casos), se obti ene un costo de US$ 440 mi llones
para el dengue ofi ci almente noti fi cado. Este esti mati vo es muy conservador e i gnora,
no solamente la falta de notificacin de loscasos, sino tambin, loscostossustanciales
asoci ados con los programas de vi gi lanci a y control de los vectores del dengue.
Este estudi o demostr que un epi sodi o de dengue tratado i mpone costos sustanci ales
tanto en el sector de la salud como en la econom a global. Si una vacuna pudi era
preveni r gran parte de esta carga, las gananci as econmi cas ser an si gni fi cati vas.
Los ni os estn en un mayor ri esgo de dengue grave (39). Se requi ere cui dado
i ntensi vo para los paci entes gravemente enfermos, que i ncluye l qui dos i ntravenosos,
transfusi n de sangre o plasma y medi camentos.
El dengue afecta a todos los ni veles de la soci edad, pero la carga podr ser mayor
entre las poblaci ones ms pobres que crecen en comuni dades con sumi ni stro
i nadecuado de agua y falta de buenas i nfraestructuras para desechos sli dos, y
donde las condiciones son ms favorables para la multiplicacin del vector principal,
Ae. aegypti.
1 . 3 D E N G U E E N V IA JE S IN TE R N A C IO N A LE S
Los vi aj eros ti enen una parti ci paci n esenci al en la epi demi olog a mundi al de las
infecciones por dengue, ya que aquellos con viremia pueden transportar los serotipos
y cepas del dengue haci a reas con mosqui tos que pueden transmi ti r la i nfecci n
(40). M s aun, los vi aj eros prestan otro servi ci o esenci al al proporci onar
14
alertas tempranas de estos eventos en otras partes del mundo. A menudo, transportan
el vi rus del dengue desde las reas de pa ses tropi cales en desarrollo, donde exi sten
li mi tadas i nstalaci ones de laboratori o, haci a pa ses desarrollados con laboratori os
que pueden i denti fi car los seroti pos del vi rus (41). El acceso a las faci li dades de
i nvesti gaci n hace posi ble obtener i nformaci n ms detallada sobre un vi rus,
i ncluyendo el seroti po y la secuenci a, cuando esa i nformaci n es vali osa. La
recoleccin sistemtica de especmenes clnicos y los bancos de suero o aislamientos
puede tener benefi ci os futuros a medi da de que se di sponga de nuevas tecnolog as.
C on base en los datos que la Red de Vi gi lanci a G eoSenti nel (www. geosenti nel. org)
recopi l longi tudi nalmente durante una dcada, fue posi ble, por ej emplo, exami nar
mes por mes la morbi li dad de una muestra de 522 casos de dengue como una
proporci n de todos los di agnsti cos en 24. 920 vi aj eros que regresaron enfermos
y que fueron exami nados en 33 si ti os de vi gi lanci a. El dengue relaci onado con el
vi aje demostr una estaci onali dad defi ni da para mlti ples regi ones (Asi a Surori ental,
Asi a Sudcentral, C ari be, Amri ca del Sur) (42).
La i nformaci n sobre el dengue en vi aj eros, usando la vi gi lanci a centi nela, puede
ser rpi damente comparti da para alertar a la comuni dad i nternaci onal sobre la
apari ci n de epi demi as en reas endmi cas donde no hay vi gi lanci a ni noti fi caci n
del dengue, as como tambin la propagacin geogrfica de losserotiposy genotipos
del vi rus haci a nuevas reas, lo que aumenta el ri esgo de dengue grave. La
informacin tambin puede ayudar a los mdicos tratantes en las regiones templadas
la mayor a de los cuales no estn capaci tados en los aspectos cli ni cos de las
enfermedades tropi cales a estar alerta ante los casos de fi ebre por dengue en los
vi aj eros que regresan enfermos. Las mani festaci ones cl ni cas y compli caci ones del
dengue tambi n se pueden estudi ar en los vi aj eros (la mayor a de ellos adultos y
no inmunes), ya que el dengue puede presentarse en forma diferente en comparacin
con la poblaci n endmi ca (la mayor a de ellos en el grupo de edad pedi tri ca y
con i nmuni dad preexi stente). La desventaj a de di cha vi gi lanci a centi nela, si n
embargo, es la falta de un denomi nador: la verdadera i nci denci a del ri esgo no
puede determi narse. Un aumento en los casos de los vi aj eros puede deberse, por
ej emplo, a una mayor canti dad de vi aj es haci a reas endmi cas de dengue.
1 . 4 TR A N S M IS I N
1 . 4 . 1 E l vi ru s
El vi rus del dengue (DEN ) es un vi rus de ARN , pequeo monocatenari o que abarca
cuatro di sti ntos seroti pos (DEN -1 a DEN -4). Estos seroti pos del dengue estn
estrechamente relaci onados y pertenecen al gnero Flavivirus, fami li a Flavi vi ri dae.
La part cula madura del vi rus del dengue es esfri ca, con un di metro de 50 nm,
y conti ene mlti ples copi as de las tres prote nas estructurales, una membrana de
doble capa deri vada del husped y una copi a ni ca de un genoma de ARN
monocatenari o de polari dad posi ti va. El genoma est hendi do por proteasas vi rales
y del huesped en tres prote nas estructurales (cpsi de, C , prM , el precursor de
membrana, M , prote na y envoltura, E) y si ete prote nas no estructurales.
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Se han i denti fi cado di sti ntos genoti pos o li naj es (vi rus muy relaci onados en la
secuenci a de nucleti dos) dentro de cada seroti po, lo que destaca la extensa
vari abi li dad genti ca de los seroti pos del dengue. La selecci n parece ser un tema
domi nante en la evoluci n del vi rus del dengue pero de manera tal que solamente
se manti enen los vi rus que son "adecuados" tanto para seres humanos como para
los vectores. Entre ellos, los genoti pos asi ti cos de DEN -2 y DEN -3 se asoci an
con frecuenci a a i nfecci ones concomi tantes graves (4345). Tambi n se ha descri to
di versi dad vi ral en un mi smo husped ( cuasi especi e) en casos humanos.
1 . 4 . 2 Lo s vecto res
Los di ferentes seroti pos del vi rus del dengue se transmi ten a los humanos medi ante
pi caduras de mosqui tos Aedes i nfectados, pri nci palmente el Ae. aegypti. Este
mosqui to es una especi e tropi cal y subtropi cal ampli amente di stri bui da alrededor
del mundo, especi almente entre las lati tudes 35N y 35S. Estos l mi tes geogrfi cos
corresponden, aproxi madamente, a un i nvi erno i sotrmi co de 10 C . El Ae. aegypti
tambi n se ha encontrado en reas tan al norte como 45 C , pero di chas i nvasi ones
han ocurri do durante los meses ms cali entes y los mosqui tos no han sobrevi vi do
losinviernos. Adems, debido a lasbajastemperaturas, el Ae. aegypti esrelativamente
raro por arri ba de los 1. 000 metros sobre el ni vel del mar. Las etapas i nmaduras
se encuentran en hbitats cubiertos de agua, principalmente en recipientes artificiales
estrechamente asoci ados con vi vi endas humanas y, a menudo, baj o techo. Los
estudi os sugi eren que la mayor a de las hembras de Ae. aegypti pasan su per odo
de vi da en las casas o alrededor de ellas donde emergen como adultos. Esto
si gni fi ca que las personas, y no los mosqui tos, trasladan rpi damente el vi rus dentro
de las comuni dades y entre ellas. Los brotes de dengue tambi n se han atri bui do
a Aedes albopictus, Aedes polynesiensis y vari as especi es del complej o Aedes
scutellaris. C ada una de estas especi es ti ene ecolog a, conducta y di stri buci n
geogrfi ca determi nadas. En dcadas reci entes, Ae. albopictus se ha propagado
de Asi a a fri ca, las Amri cas y Europa, con la notable ayuda del comerci o
i nternaci onal de llantas usadas, en las cuales se deposi tan los huevos cuando
conti enen agua de lluvi a. Los huevos pueden permanecer vi ables durante muchos
meses en ausenci a de agua (cap tulo 3).
1 . 4 . 3 E l h u sp ed
Despus de un per odo de i ncubaci n de 4 a 10 d as, la i nfecci n causada por
cualqui era de los cuatro seroti pos del vi rus puede produci r una gran vari edad de
alteraci ones, aunque la mayor a de las i nfecci ones son asi ntomti cas o subcl ni cas
(cap tulo 2). Se pi ensa que la i nfecci n pri mari a i nduce i nmuni dad protectora de
por vi da contra el seroti po causante de la i nfecci n (46). Las personas que sufren
una i nfecci n estn protegi das contra la enfermedad cl ni ca por un seroti po di ferente
en los si gui entes dos a tres meses de la i nfecci n pri mari a, pero no ti enen i nmuni dad
protectora cruzada a largo plazo.
Los factores i ndi vi duales de ri esgo determi nan la gravedad de la enfermedad e
i ncluyen i nfecci n secundari a, edad, raza y posi bles enfermedades crni cas (asma
bronqui al, anemi a de clulas falci formes y di abetes melli tus). Los ni os pequeos,
en parti cular, pueden tener menor capaci dad que los adultos para compensar la
extravasaci n de plasma capi lar y, por consi gui ente, estn en mayor ri esgo de
choque por dengue.
16
Los estudi os seroepi demi olgi cos en C uba y Tai landi a apoyan de manera fi rme la
parti ci paci n de la i nfecci n heterot pi ca secundari a como un factor de ri esgo para
dengue grave, aunque se han i nformado algunos casos graves asoci ados con la
infeccin primaria (47-50). El intervalo de tiempo entre las infeccines y la secuencia
vi ral espec fi ca de las i nfecci nes tambi n pueden ser de i mportanci a. Por ej emplo,
en C uba se observ una elevada tasa de letali dad cuando la i nfecci n por DEN -
2 si gui a una i nfecci n por DEN -1 despus de un i ntervalo de 20 aos, en
comparaci n con un i ntervalo de cuatro aos. El dengue grave tambi n se observa
regularmente durante la i nfecci n pri mari a de lactantes cuyas madres son i nmunes
al dengue. En el dengue, la ampli fi caci n dependi ente de anti cuerpos se ha
consi derado hi potti camente como un mecani smo para expli car el dengue grave
en el curso de una i nfecci n secundari a y en lactantes con i nfecci ones pri mari as
(51, 52). En este caso, los anti cuerpos reacti vos cruzados, no neutrali zadores, que
se aumentan durante una i nfecci n pri mari a o que se adqui eren pasi vamente en
el naci mi ento, se adhi eren a los epi topos en la superfi ci e de un vi rus i nfecci oso
heterlogo y faci li tan su entrada a las clulas portadoras del receptor Fc. Se espera
que el aumento en el nmero de clulas i nfectadas resulte en una mayor carga vi ral
y la induccin de una slida respuesta inmunitaria del husped, que incluye citocinas
y mediadoresinflamatorios, algunosde loscualespueden contribuir a la extravasacin
de plasma. Durante una i nfecci n secundari a, las clulas T de memori a de reacci n
cruzada tambi n se acti van rpi damente, proli feran, expresan ci toci nas y mueren
por apoptosi s en una manera que, generalmente, se correlaci ona con la gravedad
general de la enfermedad. Los factores determi nantes genti cos del husped podr an
i nflui r en el resultado cl ni co de la i nfecci n (53, 54), aunque la mayor a de los
estudi os no han podi do abordar adecuadamente este asunto. Los estudi os en la
regi n ameri cana han demostrado que las tasas de dengue grave son ms baj as
en i ndi vi duos de ancestros afri canos que en los que provi enen de otros grupos
tni cos. (54)
El vi rus del dengue penetra a travs de la pi el durante la pi cadura de un mosqui to
i nfectado. Durante la fase aguda de la enfermedad, el vi rus est presente en la
sangre y su liberacin a este compartimiento, generalmente, coincide con el descenso
de la fi ebre. Se consi dera que las respuestas i nmuni tari as humorales y celulares
contri buyen a la li beraci n del vi rus medi ante la generaci n de anti cuerpos
neutrali zadores y la acti vaci n de los li nfoci tos T C D4+ y C D8+. Adems, la defensa
i nnata del husped puede li mi tar la i nfecci n causada por el vi rus. Despus de la
i nfecci n, los anti cuerpos de reacci n espec fi ca para el seroti po y los de reacci n
cruzada, y las clulas T C D4+ y C D8+, pueden detectarse y medi rse durante aos.
El dengue grave est caracterizado por extravasacin de plasma, hemoconcentracin
y alteraci ones en la homeostasi s. Los mecani smos que conducen a la enfermedad
grave no estn bi en defi ni dos, pero la respuesta i nmuni tari a, los antecedentes
genti cos del i ndi vi duo y las caracter sti cas del vi rus pueden contri bui r al dengue
grave.
Los datos reci entes sugi eren que la acti vaci n de las clulas endoteli ales podr a
medi ar la extravasaci n de plasma (55, 56). Se cree que la asoci aci n de esta
lti ma es mayor con los efectos funci onales que los destructi vos en las clulas
endoteli ales. La acti vaci n de los monoci tos i nfectados y las clulas T, el si stema
del complemento y la producci n de medi adores, monoci nas, ci toci nas y receptores
solubles, tambin pueden estar involucradosen la disfuncin de lasclulasendoteliales.
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La trombocitopenia puede estar asociada con alteracionesen la megacariocitopoyesis
causada por la i nfecci n de las clulas hematopoyti cas humanas y con el deteri oro
del creci mi ento de clulas progeni toras, lo que resulta en di sfunci n plaquetari a
(acti vaci n y agregaci n de plaquetas), mayor destrucci n o consumo (secuestro
o consumo perifrico). La hemorragia puede ser consecuencia de la trombocitopenia
y la di sfunci n plaquetari a asoci ada o de la coagulaci n i ntravascular di semi nada.
En resumen, ocurre un desequi li bri o transi tori o y reversi ble de los medi adores,
ci toci nas y qui mi oci nas durante el dengue grave, i mpulsado probablemente por una
elevada carga viral temprana, lo que conduce a disfuncin de las clulas endoteliales
vasculares, trastorno del si stema de hemocoagulaci n, y, luego, a extravasaci n
de plasma, choque y sangrado.
1 . 4 . 4 Tra n sm i si n d el vi ru s d el d en g u e
El ser humano es el pri nci pal husped ampli fi cador del vi rus. El vi rus del dengue
que ci rcula en la sangre de humanos con vi remi a es i ngeri do por los mosqui tos
hembra durante la ali mentaci n. Entonces, el vi rus i nfecta el i ntesti no medi o del
mosqui to y, posteri ormente, hay propagaci n si stemi ca durante un per odo de 8 a
12 d as. Despus de este per odo de i ncubaci n extr nseco, el vi rus se puede
transmi ti r a otros seres humanos durante la pi cadura y ali mentaci n subsi gui ente del
mosqui to. El per odo de i ncubaci n extr nseco est en parte i nfluenci ado por las
condi ci ones ambi entales, especi almente la temperatura ambi ental. Despus de eso,
el mosqui to permanece i nfecci oso durante el resto de su vi da. El Ae. aegypti es uno
de los vectores ms efi ci entes para los arbovi rus, debi do a que es muy antropof li co,
frecuentemente pi ca vari as veces antes de completar la oognesi s y proli fera en
estrecha proxi mi dad a los seres humanos. La transmi si n verti cal (transmi si n
transovri ca) del vi rus del dengue se ha demostrado en el laboratori o, pero casi
nunca en el campo. La i mportanci a de la transmi si n verti cal para el manteni mi ento
del vi rus no est bi en entendi da. En algunas partes de fri ca y Asi a, las cepas
si lvestres del dengue tambi n pueden conduci r a i nfecci n humana y causar
enfermedad leve. Vari os factores pueden i nflui r en la di nmi ca de la transmi si n del
vi rus, i nclui dos factores ambi entales y cli mti cos, i nteracci ones entre huspedes y
patgenos, y factores i nmunolgi cos de la poblaci n. El cli ma i nfluye di rectamente
en la bi olog a de los vectores y, por esa razn, su abundanci a y di stri buci n;
consi gui entemente, es un factor determi nante i mportante en la epi demi a de
enfermedades transmi ti das por vectores.
18
R E FE R E N C IA S
1. WHO . Dengue and dengue haem orrhagic fever.Factsheet N o 117, revi sed M ay
2008. G eneva, World Health O rgani zati on, 2008
(http: / / www. who. i nt/ medi acentre/ factsheets/ fs117/ en/ ).
2. WHO Dengue fever and dengue haem orrhagic fever prevention and control. World
Health Assembly Resolution WHA55. 17, adopted by the 55th World Health Assembly,
2002 (http: / / www. who. i nt/ gb/ ebwha/ pdf_fi les/ W HA55/ ewha5517. pdf).
3. WHO Revision of the International H ealth Regulations. World Health Assembly
Resoluti on W HA58. 3, adopted by the 58th World Health Assembly, 2005
(http: / / www. who. i nt/ gb/ ebwha/ pdf_fi les/ WHA58/ WHA58_3-en. pdf).
4. W HO / SEARO . C oncrete m easure key in controlling dengue in South East
A sia. Press Release SEA/ PR/ 1479. N ew Delhi , World Health O rgani zati on
Regi onal O ffi ce for South-East Asi a, 2008.
(http:/ / www. searo. who. int/ EN / Section316/ Section503/ Section2463_14619. htm).
5. W HO Denguenet i n Indi a. W eekly Epidem iological Record, 2004, 79(21):
201--203
(http: / / whqli bdoc. who. i nt/ wer/ W HO _W ER_2004/ 79_201-204(no21). pdf).
6. WHO / WPRO . Dengue fever and dengue haem orrhagic fever prevention and
control.Regi onal C ommi ttee resoluti on WPR/ RC 59. R6, adopted by the WHO
Regi onal C ommi ttee for the Western Paci fi c, 2008
(http: / / www. wpro. who. i nt/ rcm/ en/ rc59/ rc_resoluti ons/ WPR_RC 59_R6. htm).
7. PAHO . Plan continental de am pliacin e intensificacin del com bate al Aedes
aegypti. Inform e de un grupo de trabajo, C aracas, Venezuela. Abril 1997. Washington,
DC , Pan American Health O rganization, 1997 (Document O PS/ HC P/ HC T/ 90/ 97,
i n Spani sh) (http: / / www. paho. org/ Spani sh/ AD/ DPC / C D/ doc407. pdf).
8. PAHO . N um ber of reported cases of dengue and dengue hem orrhagic fever (DH F),
Region of the Am ericas (by country and subregion). Washi ngton, DC , Pan Ameri can
Health O rgani zati on, 2008.
(http: / / www. paho. org/ engli sh/ ad/ dpc/ cd/ dengue. htm).
9. C enters for Di sease C ontrol and Preventi on. Travel-associ ated dengue Uni ted
States, 2005. M orbidity and M ortality W eekly Report, 2006, 55(25): 700--702.
10. Ramos M M et al. Dengue Serosurvey Worki ng G roup. Epi demi c dengue and
dengue hemorrhagi c fever at the Texas-M exi co border: results of a household-based
seroepi demi ologi c survey, December 2005. Am erican Journal of Tropical M edicine
and H ygiene, 2008, 78(3): 364--369.
11. C enters for Di sease C ontrol and Preventi on. Dengue hemorrhagi c fever --U. S. -
M exi co border, 2005. M orbidity and M ortality W eekly Report, 2007, 56(31): 785-
-789. Erratum i n: M orbidity and M ortality W eekly Report, 2007, 56(32): 822.
12. PAHO . Dengue and dengue hem orrhagic fever. Regi onal C ommi ttee resoluti on
C D43. R4, adopted at the 53rd sessi on of the Regi onal C ommi ttee for the Ameri cas,
19
C
A
P
T
U
L
O

1
43rd Directing C ouncil. Washington, DC , Pan American Health O rganization, 2001
(http: / / www. paho. org/ engli sh/ hcp/ hct/ vbd/ new-generati on-resoluti ons. pdf).
13. PAHO . Dengue.Regi onal C ommi ttee resoluti on C D44. R9, adopted at the 55th
session of the Regional C ommittee for the Americas, 44th Directing C ouncil. Washington,
DC , Pan Ameri can Health O rgani zati on, 2003
(http: / / www. paho. org/ engli sh/ gov/ cd/ cd44-r9-e. pdf).
14. PAHO . G rupo de Trabajo sobre Dengue. Estrategia de G estin Integrada para
la prevencin y control del dengue en la Regin de las Am ricas. 2. versin. Santa
C ruz de la Sierra, Bolivia. Pan Ameri can Health O rgani zati on, 2003 (Document
O PS/ HDM / C D/ 440. 07.
15. PAHO . O rgani zaci n Panameri cana de la Salud. Prevencin y control del
dengue en las Am ricas. Resolucin C SP27. R15. 27. a C onferenci a Sani tari a
Panameri cana C SP27. R15 (Esp. ) 1--5 de octubre de 2007.
16. N athan M B, Dayal-Drager R. Recent epi demi ologi cal trends, the global strategy
and public health advances in dengue. Working paper 3. 1 in: Report of the Scientific
W orking G roup m eeting on Dengue, G eneva, 15 O ctober 2006. G eneva, World
Health O rgani zati on, Speci al Programme for Research and Trai ni ng i n Tropi cal
Di seases, 2007 (pp 29--34) (Document TDR/ SWG / 07).
17. Kokernot RH, Smi thburn KC , Wei nbren M P. N eutrali si ng anti bodi es to
arthropodborne vi ruses i n human and ani mals i n the Uni on of South Afri ca. Journal
of Im m unology, 1956, 77: 313322.
18. Blackburn N K, Rawal R. Dengue fever i mported from Indi a: a report of 3 cases
South African M edical Journal, 1987, 21: 386287.
19. Boi si er P et al. Dengue 1 epi demi c i n the G rand C omoro Island (Federal Islami c
Republi c of the C omores), M arch-M ay 1993. Annales de la Socit Belge de
M decine Tropicale, 1993, 74: 217229.
20. G ubler DJet al. Dengue 3 Vi rus Transmi ssi on i n Afri ca. Am erican Journal of
Tropical M edicine and H ygiene, 1986, 35(6): 1280--1284.
21. C arey DE et al. Dengue vi rus from febri le pati ents i n N i geri a 196468. Lancet,
1971, 1: 105106.
22. G onzalez JP et al. Dengue i n Burki na Faso: seasonal epi demi cs i n the urban
area of O uagadougu. Bulletin de la Socit de pathologie exotique et de ses filiales,
1985, 78: 714.
23. Diallo M et al. Amplification of the sylvatic cycle of dengue virus type 2, Senegal,
1999--2000: entomologi c fi ndi ngs and epi demi ologi c consi derati ons. Em erging
Infectious D iseases (seri al onli ne), 2003, M arch (date ci ted). Accessi ble at
http: / / www. cdc. gov/ nci dod/ EID/ vol9no3/ 02-0219. htm.
24. W HO / EM RO . World Health O rgani zati on, Regi onal O ffi ce for the Eastern
M edi terranean, Di vi si on of C ommuni cable Di sease C ontrol, N ew sletter, I2005,
6: 78. (http: / / www. emro. who. i nt/ pdf/ dcdnewsletter6. pdf).
20
25. Hyams KC et al. Evaluati on of febri le pati ents i n Port Sudan, Sudan: i solati on
of dengue vi rus. Am erican Journal of Tropical M edicine and H ygiene, 1986,
35:860865.
26. Rodier G R et al. Epidem ic dengue 2 in the city of D jibouti 19911992.
Transactions of the Royal Society of Tropical M edicine and H ygiene, 1996,
90: 237240.
27. Bushra J. Dengue Vi rus Serotype 3, Karachi , Paki stan. Em erging Infectious
Diseases, 2007, 13(1).
28. European C entre for Di sease Preventi on and C ontrol. Dengue worldwi de: an
overvi ew of the current si tuati on and i mpli cati ons for Europe, Eurosurveillance, 2007,
12(25). http: / / www. eurosurveillance. org/ ViewArticle. aspx?PublicationType= W& Vol
ume= 12& Issue= 25& O rderN umber= 1).
29. WHO . Dengue haem orrhagic fever: diagnosis, treatm ent, prevention and control,
2nd ed. O rgani zaci n M undi al de la Salud, G i nebra 1997
30. G uha-Sapi r D, Schi mmer B. Dengue fever: new paradi gms for a changi ng
epi demi ology. Em erging Them es in Epidem iology, 2005 (O pen access j ournal,
http: / / www. ete-onli ne. com/ content/ 2/ 1/ 1).
31. Deen Jet al. The WHO dengue classi fi cati on and case defi ni ti ons: ti me for a
reassessment. Lancet, 2006, 368: 170--173.
32. Rigau-Perez J. Severe dengue: the need for new case definitions. Lancet Infectious
Diseases, 2006, 6: 297302.
33. Bandyopadhyay S, Lum LC , Kroeger A. C lassi fyi ng dengue: a revi ew of the
di ffi culti es i n usi ng the W HO case classi fi cati on for dengue haemorrhagi c fever.
Tropical M edicine and International H ealth, 2006, 11( 8) : 1238--1255.
34. C attand P et al. Tropi cal di seases lacki ng adequate control measures: dengue,
lei shmani asi s, and Afri can trypanosomi asi s. Disease control priorities in developing
countries, 2nd ed. N ew York, N Y, O xford Uni versi ty Press, 2006 (pp 451466).
35. M eltzer M I et al. Usi ng di sabi li ty-adj usted li fe years to assess the economi c
impact of dengue in Puerto Rico: 19841994. Am erican Journal of Tropical M edicine
and H ygiene, 1998, 59: 265271.
36. Suaya JA, Shepard DS, Beatty M E. Dengue burden of di sease and costs of
i llness. Worki ng paper 3. 2 i n: Report of the Scientific W orking G roup m eeting on
Dengue, G eneva, 15 O ctober 2006. G eneva, W orld H ealth O rganization, Special
Program m e for Research and Training in Tropical D iseases, 2007 (pp 35--49)
(Docum ent TDR/SW G /07).
37. Anderson K et al. Burden of sym ptom atic dengue infection in children at prim ary
school in Thailand: a prospective study. Lancet, 2007, 369(9571): 1452--1459.
21
C
A
P
T
U
L
O

1
38. Suaya JA, Shepard DS, Si quei ra JB, M artelli C T, Lum LC S, Tan LH, Kongsi n S,
Ji amton S, G arri do F, M ontoya R, Armi en B, Huy R, C asti llo L, C aram M , Sah BK,
Sughayyar R, Tyo KR, Halstead SB. C osts of dengue cases i n 8 countri es i n the
Ameri cas and Asi a: A prospecti ve study. Am erican Journal of Tropical M edicine and
H ygiene, 2009, 80: 846--855.
39. G uzman M G . Effect of age on outcome of secondary dengue 2 i nfecti ons.
International Journal of Infectious D iseases, 2002, 6( 2) : 118--124.
40. W i lder-Smi th A, W i lson M E. Sentinel surveillance for dengue: international
travellers (unpubli shed report).
41. Wi lson M E. The traveler and emergi ng i nfecti ons: senti nel, couri er, transmi tter.
Journal of Applied M icrobiology, 2003, 94: 1S--11S.
42. Schwartz E. Seasonali ty, annual trends, and characteri sti cs of dengue among
i ll returned travelers, 19972006. Em erging Infectious D iseases, 2008, 14(7).
43. Leitmeyer KC . Dengue virus structural differences that correlate with pathogenesis.
Journal of Virology, 1999, 73(6): 4738--4747.
44. Lanci otti RS et al. M olecular evoluti on and epi demi ology of dengue-3 vi ruses.
Journal of G eneral Virology, 1994, 75(Pt 1): 65--75.
45. M esser WB. Emergence and global spread of a dengue serotype 3, subtype
III vi rus. Em erging Infectious Diseases, 2003, 9(7): 800--809.
46. Halstead SB. Eti ologi es of the experi mental dengues of Si ler and Si mmons.
A m erican Journal of Tropical M edicine and H ygiene, 1974, 23:974--982.
47. H alstead SB, N im m annitya S, C ohen SN . O bservations related to pathogenesis
of dengue hem orrhagic fever. IV. Relation of disease severity to antibody response
and virus recovered. Yale Journal of Biology and M edicine, 1970, 42: 311328.
48. Sangkawi bha N et al. Ri sk factors i n dengue shock syndrome: a prospecti ve
epi demi ologi c study i n Rayong, Thai land. I. The 1980 outbreak. Am erican Journal
of Epidem iology, 1984; 120: 653--669.
49. G uzman M G et al. Epi demi ologi c studi es on dengue i n Santi ago de C uba,
1997. Am erican Journal of Epidem iology, 2000, 152(9): 793-799.
50. Halstead SB. Pathophysi ology and pathogenesi s of dengue haemorrhagi c fever.
In: Thongchareon P, ed. M onograph on dengue/dengue haem orrhagic fever. N ew
Delhi , World Health O rgani zati on, Regi onal O ffi ce for South-East Asi a, 1993 (pp
80--103).
51. Halstead SB. Anti body, macrophages, dengue vi rus i nfecti on, shock, and
hemorrhage: a pathogeneti c cascade. Review s of Infectious D iseases, 1989,
11(Suppl 4): S830-S839.
22
52. Halstead SB, Hei nz FX. Dengue vi rus: molecular basi s of cell entry and
pathogenesi s, 25-27 June 2003, Vi enna, Austri a. Vaccine, 2005, 23(7): 849--856.
53. Kouri G P, G uzman M G . Dengue haemorrhagi c fever/ dengue shock syndrome:
lessons from the C uban epi demi c, 1981. Bulletin of the W orld H ealth O rganization,
1989, 67(4): 375--380.
54. Si erra B, Kouri G , G uzman M G . Race: a ri sk factor for dengue hemorrhagi c
fever. Archives of Virology, 2007, 152(3): 533--542.
55. Avi rutnan P et al. Dengue vi rus i nfecti on of human endotheli al cells leads to
chemokine production, complement activation, and apoptosis. Journal of Im m unology,
1998, 161: 6338--6346.
56. C ardi er JE et al. Proi nflammatory factors present i n sera from pati ents wi th acute
dengue i nfecti on i nduce acti vati on and apoptosi s of human mi crovascular endotheli al
cells: possi ble role of TN F-alpha i n endotheli al cell damage i n dengue. C ytokine,
2005, 30(6): 359--365.
C aptulo 2: M anejo C lnico y Sum inistro de Servicios C lnicos
23
C
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2
C A PTU LO 2
M A N E JO C LN IC O Y
PR E S TA C I N D E S E R VIC IO S C LN IC O S
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C A P TU LO 2 . M A N E J O C L N I C O Y P R E S TA C I N D E S E R V I C I O S
C LN IC O S
2 . 1 V IS I N G E N E R A L
La i nfecci n por dengue es una enfermedad si stmi ca y di nmi ca. Presenta un
ampli o espectro cl ni co que i ncluye mani festaci ones cl ni cas graves y no graves (1).
Despus del per odo de i ncubaci n, la enfermedad comi enza abruptamente y le
si guen tres fases de evoluci n: la febri l, la cr ti ca y la de convalecenci a (fi gura 2. 1).
Para una enfermedad tan compleja en susmanifestaciones, el manejo esrelativamente
senci llo, econmi co y muy efecti vo para salvar vi das, si empre y cuando se i nstauren
i ntervenci ones correctas y oportunas. La clave es el reconoci mi ento temprano y la
comprensi on de los problemas cl ni cos que se presentan en las di ferentes fases de
la enfermedad, lo cual lleva a un abordaj e raci onal del manej o de los casos y a
buenos resultado cl ni co. En el cuadro A se presenta una vi si n general de las
buenas prcti cas cl ni cas y las malas.
Las actividades (decisiones de triage y de manejo) en los niveles de atencin primaria
y secundari a (donde los paci entes son exami nados y evaluados por pri mera vez)
son crticos en el resultado clnico del dengue. Una respuesta directa y bien manejada
no solo reduce el nmero de hospi tali zaci ones i nnecesari as, si no que salva la vi da
de los paci entes con dengue. La noti fi caci n temprana de los casos de dengue
vistosen loscentrosde atencin primaria y secundaria escrucial para la identificacin
de brotes y la i ni ci aci n de una respuesta temprana (cap tulo 5). Se deben tener
en cuenta los posi bles di agnsti cos di ferenci ales (cuadro B).
Fi gura 2. 1 El curso de la enfermedad del dengue*
Dasde enfermedad
Temperatura
Problemasclnicospotenciales
C ambiosde laboratorio
Serologa y virologa
C urso de la enfermedad del dengue:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Deterioro de rganos
Reabsorcin de la
sobrecarga de lquidos
Deshidratacin
IgM / IgG
Viremia
Plaquetas
Hematocrito
Febril C rtica Fasesde convalecencia
Sangrado
por choque
* Fuente: adaptado deYip (2) por losautoresdel captulo.
26
2 . 1 . 1 Fa se feb ri l
Es t pi co que los paci entes desarrollen fi ebre alta de forma abrupta. La fase febri l
aguda dura de 2 a 7 d as y a menudo est acompaada de rubor faci al, eri tema
de la pi el, dolor corporal generali zado, mi algi as, artralgi as y cefalea (1). Algunos
pacientes pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyeccin conjuntival.
Tamb en son comunes la anorexi a, las nuseas y el vmi to. En la pri mera fase febri l
temprana, puede ser difcil el distinguir clnicamente el dengue de otras enfermedades
febri les que no ti enen relaci n alguna con el dengue. Si la prueba del torni quete
resulta posi ti va en esta fase aumenta las probabi li dades de que sea dengue (3,4).
Adems, estas caracter sti cas cl ni cas son i ndi sti ngui bles en los casos de dengue
grave y no grave. Por lo tanto, el segui mi ento de los casos para detectar los si gnos
de alerta y otrosparmetrosclnicos(cuadro C ) escrucial para reconocer la evolucin
haci a la fase cr ti ca.
Se pueden observar manifestaciones hemorrgicas leves, como petequias y sangrado
de mucosas (por ej emplo, nasal y de las enc as) (3,5). El sangrado vagi nal masi vo
(en muj eres en edad frti l) y el sangrado gastroi ntesti nal pueden ocurri r en esta fase,
pero no es lo comn (5).El h gado a menudo est aumentado de tamao y blando
despus de algunos d as de fi ebre (3). La anormali dad ms temprana en el cuadro
hemti co es una reducci n progresi va del nmero total de glbulos blancos, lo cual
debe alertar al mdi co de una alta probabi li dad de dengue.
2 . 1 . 2 Fa se cr ti ca
Alrededor del momento de la di smi nuci n de la fi ebre, cuando la temperatura cae
a 37, 5C o 38C o menos y permanece por debaj o de este valor, usualmente en
losdas3 a 7 de la enfermedad, se puede presentar un aumento en la permeabilidad
capi lar j unto con mayores valores del hematocri to (6,7).Esto marca el i ni ci o de la
fase cr ti ca. El per odo de extravasaci n de plasma dura generalmente entre 24
y 48 horas.
La leucopeni a progresi va (3)segui da de una rpi da di smi nuci n del nmero de
plaquetas precede usualmente la extravasaci n de plasma. En este momento, los
paci entes que no presentan aumento de la permeabi li dad capi lar mej oran, mi entras
que los que ti enen un aumento de la permeabi li dad capi lar pueden empeorar como
resultado de la prdi da del volumen plasmti co. El grado de extravasaci n var a.
El derrame pleural y la asci ti s se pueden detectar cl ni camente dependi endo del
grado de extravasaci n de plasma y del volumen de reemplazo de l qui dos. Por
tanto, la placa de trax y el ultrasoni do abdomi nal pueden ser herrami entas ti les
para el di agnsti co. Un aumento superi or al valor de referenci a del hematocri to a
menudo reflej a la gravedad de la extravasaci n de plasma.
El choque se presenta cuando hay una perdi da cr ti ca del volumen plasmti co
debi da a la extravasaci n. A menudo est precedi do por si gnos de alerta. La
temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal cuando ocurre el choque.
C on un choque prolongado, la hi poperfusi n que se presenta resulta en deteri oro
orgni co progresi vo, aci dosi s metabli ca y coagulaci n i ntravascular di semi nada.
Esto, a su vez, lleva a una hemorragi a seri a que hace que el hematocri to di smi nuya
en el choque grave. En lugar de la leucopeni a que se observa generalmente durante
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esta fase del dengue, el nmero total de glbulos blancos puede aumenta en los
paci entes con sangrado grave. Adems, tambi n se puede desarrollar un deteri oro
orgni co i mportante, con hepati ti s, encefali ti s o mi ocardi ti s, y, tambi n sangrado
grave, si n extravasaci n plasmti ca evi dente o choque (8).
Se di ce que los paci entes que mejoran despus de la cai da de la temperatura ti enen
dengue no grave. Algunos paci entes progresan a la fase cr ti ca de extravasaci n
de plasma si n que haya di smi nuci n de la temperatura y, en estos paci entes, se
deben usar los cambios en el cuadro hemtico completo para determinar la aparicin
de la fase cr ti ca y la extravasaci n de plasma.
Los que empeoran, presentan si gnos de alerta. Esto se conoce como dengue con
signosde alerta (cuadro C ). Loscasosde dengue con signosde alerta probablemente
se recuperarn con rehi drataci n i ntravenosa temprana. Algunos casos pueden
agravarse hasta llegar a dengue grave (vease mas adelante).
2 . 1 . 3 Fa se d e recu p era ci n
Si el paci ente sobrevi ve a la fase cr ti ca de 24 a 48 horas, en las si gui entes 48
a 72 horas ti ene lugar una reabsorci n gradual de los l qui dos del comparti mi ento
extravascular. M ejora el bienestar general, regresa el apetito, disminuyen los sntomas
gastroi ntesti nales, se estabi li za el estado hemodi nmi co y se presenta di uresi s.
Algunos paci entes pueden tener una erupci n pareci do a i slas blancas en un mar
roj o (9). Algunos pueden presentar pruri to generali zado. Son comunes en esta
etapa la bradi cardi a y los cambi os en el electrocardi ograma.
El hematocri to se estabi li za o puede ser menor debi do al efecto de di luci n de los
l qui dos reabsorbi dos. El conteo de leucoci tos generalmente comi enza a subi r
i nmedi atamente despus de la di smi nuci n de la fi ebre, aunque la recuperaci n
del nmero de plaquetas generalmente es posteri or al del nmero de leucoci tos.
La i nsufi ci enci a respi ratori a produci da por el derrame pleural masi vo y la asci ti s
puede ocurri r en cualqui er momento si se han admi ni strado l qui dos i ntravenosos
en exceso. Durante la fase cr ti ca y la fase de recuperaci n, el reemplazo excesi vo
de l qui dos se relaci ona con edema pulmonar o i nsufi ci enci a cardi aca congesti va.
La tabla 2. 1 resume los di versos problemas cl ni cos que se pueden presentar durante
las di sti ntas fases del dengue.
Ta b la 2 . 1 Fa se feb ri l, cl n i ca y d e co n va lecen ci a d el d en g u e
1 Fa se feb ril Deshidratacin; la fiebre alta puede causar trastornosneurolgicosy
convulsionesfebrilesen niospequeos.
2 Fa se crtica Choque a causa de la extravasacin de plasma; hemorragia importante; deterioro
de rganos.
3 Fa se d e co n va lecen cia Hipervolemia (slo si la terapia de lquidosintravenososha sido excesiva
o se ha extendido a esta fase)
28
2 . 1 . 4 D en g u e g ra ve
El dengue grave se defi ne por una o ms de las si gui entes condi ci ones: (i )
extravasaci n de plasma que puede conduci r a choque (choque por dengue) o
acumulaci n de l qui dos, con i nsufi ci enci a respi ratori a o si n ella, o ambas (i i )
sangrado grave o deteri oro de rganos grave, o ambos.
A medi da que progresa la permeabi li dad vascular del dengue, la hi povolemi a
empeora y termi na en choque. G eneralmente ti ene lugar cuando baj a la fi ebre,
usualmente en el da 4 5 de la enfermedad (rango, entre los 3 y 7 das), precedido
por lossignosde alerta. En la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensacin
que mantiene normal la presin sistlica tambin produce taquicardia y vasoconstriccin
peri fri ca con reducci n de la perfusi n de la pi el, lo que termi na con extremi dades
fr as y llenado capi lar lento. De forma ni ca, el valor de la presi n di astli ca se
acerca al de la presi n si stli ca y la presi n de pulso di smi nuye a medi da que
aumenta la resi stenci a vascular peri fri ca. Los paci entes en choque por dengue a
menudo permanecen consci entes y lci dos. El mdi co si n experi enci a puede obtener
una presin sistlica normal y malinterpretar el estado crtico del paciente. Finalmente,
hay una descompensacin y las dos presiones desaparecen abruptamente. El choque
hi potenso prolongado y la hi poxi a pueden conduci r a falla multi orgni ca y a un
curso cl ni co extremadamente di f ci l (cuadro D).
Se consi dera que el paci ente esta en choque si la presi n de pulso (es deci r, la
di ferenci a entre la presi n si stli ca y di astli ca) es i gual o de menos de 20 mm Hg
en ni os o si la persona presenta si gnos de mala perfusi n capi lar (extremi dades
fr as, llenado capi lar lento o pulso acelerado). En los adultos, una presi n de pulso
i gual o de menos de 20 mm Hg puede i ndi car un choque ms grave. La hi potensi n
generalmente se asoci a con choque prolongado que a menudo se compli ca debi do
a un sangrado masi vo.
Los paci entes con dengue grave pueden presentar alteraci ones de coagulaci n,
aunque generalmente no son sufi ci entes para causar sangrado masi vo. C uando
ocurre un sangrado masi vo, casi si empre se asoci a con el choque profundo puesto
que, j unto con la tromboci topeni a, la hi poxi a y la aci dosi s, puede conduci r a
i nsufi ci enci a multi orgni ca y a una avanzada coagulaci n i ntravascular di semi nada.
Se puede presentar sangrado masi vo si n choque prolongado en los casos en los
que se ha i ngeri do ci do aceti l-sali c li co (aspi ri na), i buprofeno o corti costeroi des.
Puede haber mani festaci ones i nusuales, i ncluyendo la i nsufi ci enci a hepti ca aguda
y la encefalopat a, an en ausenci a de extravasaci n de plasma o de choque. La
cardi omi opat a y la encefali ti s tambi n se han reportado en algunos casos de
dengue. Si n embargo, la mayor a de las muertes por dengue se presentan en
paci entes en choque profundo, en especi al si la si tuaci n se ha compli cado por
la sobrecarga de l qui dos.
Se debe consi derar la posi bi li dad de dengue grave si el paci ente es de un rea
de ri esgo de dengue y presenta fi ebre de 2 a 7 d as de evoluci n, y cualqui era
de las si gui entes caracter sti cas:
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Evi denci a de extravasaci n de plasma, como:
hematocri to elevado o aumento progresi vo del mi smo;
derrame pleural o asci ti s;
compromi so ci rculatori o o choque (taqui cardi a, extremi dades fr as y
hmedas, llenado capilar mayor de tressegundos, pulso dbil o indetectable,
reducci n de la presi n de pulso o, en el choque tard o, presi n arteri al
no regi strable).
Sangrado si gni fi cati vo.
N i vel alterado de conci enci a (letargo o agi taci n, coma, convulsi ones).
C ompromi so gastroi ntesti nal i mportante (vmi to persi stente, dolor abdomi nal
i ntenso o creci ente, i cteri ci a).
Deteri oro orgni co seri o (i nsufi ci enci a hepti ca aguda, i nsufi ci enci a renal
aguda, encefalopat a o encefali ti s, u otras mani festaci ones i nusuales,
cardi omi opat a) u otras mani festaci ones i nusuales.
2 . 2 Presta ci n d e servi ci o s cl n i co s y m a n ejo d e ca so s
2 . 2 . 1 In tro d u cci n
La reducci n de la mortali dad del dengue requi ere un proceso organi zado que
garanti ce el reconoci mi ento temprano de la enfermedad y su manej o y remi si n del
caso cuando sea necesari o. El componente clave del proceso es la prestaci n de
buenos servi ci os cl ni cos en todos los ni veles de atenci n sani tari a, desde el ni vel
pri mari o hasta el terci ari o. La mayor a de los paci entes con dengue se recuperan
si n necesi dad de hospi tali zaci n, mi entras que algunos pueden progresar a la
enfermedad grave. La apli caci n de los pri nci pi os si mples y efecti vos del triage y
las deci si ones de manej o en los ni veles de atenci n pri mari a y secundari a, donde
los paci entes son vi stos y evaluados por pri mera vez, pueden ayudar a i denti fi car
a los paci entes en ri esgo de desarrollar la enfermedad grave y que necesi ten
atenci n hospi talari a. Esto debe complementarse con un manej o oportuno y
apropi ado del dengue grave en los centros de referenci a.
Las acti vi dades del pri mer ni vel de atenci n se deben enfocar en:
reconocer que el paci ente febri l puede tener dengue;
noti fi car en forma temprana a las autori dades de salud pbli ca que el
paci ente es un caso sospechoso de dengue;
atender a los paci entes en la fase febri l temprana del dengue;
reconocer la etapa temprana de extravasaci n de plasma o fase cr ti ca
e i ni ci ar el reemplazo hi droelectrol ti co;
reconocer a los paci entes con si gnos de alarma que deben ser remi ti dos
para hospitalizacin o terapia de lquidosintravenososa un establecimiento
sani tari o de atenci n secundari a; y
reconocer y manej ar i nmedi ata y adecuadamente la extravasaci n grave
de plasma y choque, el sangrado masivo y el deterioro agudo de rganos.
2 . 2 . 2 . C en tro s sa n i ta ri o s d e a ten ci n p ri m a ri a y secu n d a ri a
En los ni veles de atenci n pri mari a y secundari a, los estableci mi entos de atenci n
de la salud son los responsables de la evaluaci n y tratami ento segn el triage de
las urgenci as o casos ambulatori os.
30
El triage es el proceso de clasi fi caci n rpi da de paci entes i nmedi atamente despus
de su arri bo al hospi tal o estableci mi ento de salud con el fi n de i denti fi car a los
que presenten dengue grave (que requi eren tratami ento de emergenci a i nmedi ato
para evi tar su falleci mi ento), los que presenten si gnos de alerta (se les debe dar
pri ori dad mi entras estn en la fi la de espera para que puedan ser evaluados y
tratados si n demora) y los casos que no son urgentes (no ti enen dengue grave ni
si gnos de alerta).
Durante la fase febri l temprana, a menudo no es posi ble predeci r cl ni camente si
un paciente con dengue evolucionar a dengue grave. Se pueden presentar diversas
mani festaci ones graves a medi da que la enfermedad avanza en la fase cr ti ca, y
los si gnos de alerta son buenos i ndi cadores de un mayor ri esgo de desarrollar
dengue grave. Por lo tanto, el paci ente debe ser evaluado mdi camente todos los
d as en forma ambulatori a para detectar el progreso de la enfermedad medi ante
la revi si n cui dadosa de las mani festaci ones de dengue grave y si gnos de alerta.
Los profesi onales de atenci n sani tari a de los pri meros ni veles de atenci n deben
apli car el enfoque por pasos, como se sugi ere en la tabla 2. 2.
La Seccin 2. 3 presenta lasrecomendacionesde tratamiento para losgruposA a C .
Ta b la 2 . 2 E n fo q ue p o r p a so s p a ra el ma n ejo d el d en g ue
2 . 2 . 3 C en tro s d e rem i si n
Los centros de remi si n que reci ben a paci entes con dengue gravemente enfermos
deben poder prestar atenci n i nmedi ata a los casos referi dos. Las camas deben
ponerse a di sposi ci n de los paci entes que sati sfacen con los cri teri os de
hospi tali zaci n, i ncluso si se ti enen que di feri r los casos electi vos. Si es posi ble,
debe haber un rea desi gnada para el grupo de paci entes con dengue, y una
uni dad de cui dados especi ales para poder hacer un segui mi ento ms estri cto a
aquellos paci entes en estado de choque. Estas uni dades deben contar con mdi cos
y enfermeros que hayan si do capaci tados para reconocer a los paci entes de alto
ri esgo y para i nstaurar el tratami ento y segui mi ento apropi ados.
Se pueden usar di ferentes cri teri os para deci di r cundo transferi r a un paci ente a
una uni dad de cui dados especi ales. Incluyen:
presentaci n temprana de choque (en el d a 2 o 3 de la enfermedad);
extravasaci n de plasma, choque o ambas;
pulso y presi n arteri al no detectables;
sangrado masi vo;
Pa so I. E va lua ci n g en era l
I. 1 Historia clnica, incluida la informacin sobre sntomasy la historia mdica personal y familiar.
I. 2 Examen fsico, incluida la evaluacin fsica y mental completas.
I. 3 Investigacin, incluidoslosexmenesde laboratorio de rutina y el exmen de laboratorio especfico para
el dengue
Pa so II. D ia g n stico , eva lua ci n d e la fa se y g ra ved a d d e la en fermed a d
Pa so III. M a n ejo
III. 1 N otificacin de la enfermedad
III. 2 Decisionessobre el manejo; segn lasmanifestacionesclnicasy otrascircunstancias, lospacientes
pueden:
ser enviadosa casa (grupo A);
ser remitidospara manejo hospitalario (grupo B);
requerir tratamiento de emergencia y remisin urgente (grupo C ).
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sobrecarga de l qui dos;
deteri oro de rganos (como dao hepti co, cardi omi opat a, encefalopat a,
encefali ti s y otras compli caci ones i nusuales).
2 . 2 . 4 R ecu rso s n ecesa ri o s
En la detecci n y manej o del dengue, se necesi ta contar con una gama de recursos
para la prestaci n de buenos servi ci os cl ni cos en todos los ni veles. Los recursos
i ncluyen (10):
Recursos hum anos: el recurso ms i mportante son los mdi cos y enfermeros
capaci tados. Se debe asi gnar un personal sani tari o adecuado en el pri mer
ni vel de atenci n para ayudar en el triage y en el manej o de emergenci a.
Si es posi ble, se deben montar uni dades de dengue dotadas con personal
experimentado en los centros de remisin para que reciban los casos referidos,
especi almente durante los brotes de dengue, cuando se necesi ta aumentar
el personal.
rea especial: se debe designar un rea bien equipada y dotada para brindar
atenci n mdi ca i nmedi ata y transi tori a a los paci entes que requi eren terapi a
de l qui dos i ntravenosos hasta que puedan transferi rse a un hospi tal o
estableci mi ento mdi co de referenci a.
Recursos de laboratorio: los exmenes de laboratori o ms i mportantes son la
de los valores en seri e del hematocri to y el exmen completo de sangre. Estas
determi naci ones deben ser fci lmente accesi bles desde el centro de salud.
Los resultados deben estar di sponi bles en menos de dos horas en los casos
graves de dengue. Si no se cuenta con servi ci os apropi ados de laboratori o,
el estndar m ni mo es la determi naci n del hematocri to medi ante muestra de
sangre capi lar (punci n di gi tal) en el punto de atenci n con el uso de una
mi crocentr fuga.
Elem entos de consum o: se debe contar con l qui dos i ntravenosos como
cri staloi des, coloi des y equi po de venocli si s.
M edicam entos: debe haber i nventari o sufi ci ente de anti pi rti cos y sales de
rehidratacin oral. En los casos graves, se necesitan medicamentos adicionales
(vi tami na K1, gluconato de calci o, N aHC O 3, glucosa, furosemi da, soluci n
KC I, vasopresores e i notrpi cos).
C om unicacin: se deben proporci onar i nstalaci ones adecuadas para una
buena comuni caci n, especi almente entre los ni veles secundari os y terci ari os
de la salud y los laboratori os, lo que debe i nclui r la consulta telefni ca.
Banco de sangre: slo un pequeo porcentaj e de paci entes requeri r sangre
y productos sangui neos, pero deben estar li stos y a di sposi ci n de los que
lo necesi ten.
2 . 2 . 5 E d u ca ci n y ca p a ci ta ci n
Para garanti zar la presenci a de personal cali fi cado en todos los ni veles, la
capaci taci n de mdi cos, enfermeros, trabaj adores auxi li ares de atenci n mdi ca
y personal de laboratori o debe ser una pri ori dad. Los programas de educaci n
personali zada para los di ferentes ni veles de atenci n sani tari a que reflej an la
capaci dad local deben apoyarse e i mplementarse ampli amente. Los programas de
educaci n deben desarrollar capaci dades para triage efecti vo y deben mej orar el
reconoci mi ento, manej o cl ni co y di agnsti co de laboratori o del dengue.
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Los comi ts naci onales deben supervi sar y evaluar el manej o cl ni co y los resultados
obteni dos. Los comi ts de revi si n de los di ferentes ni veles (por ej emplo, naci onal,
estatal, di stri tal, hospi talari o) deben revi sar todas las muertes por dengue y, si fuere
posi ble, todos los casos de dengue grave, evaluar el si stema de prestaci n de
atencin mdica y proporcionar retroalimentacin a los mdicos sobre cmo mejorar
la atenci n en salud.
En los pa ses con dengue endmi co, el conoci mi ento del dengue, de los vectores
y de la transmi si n de la enfermedad se debe i ncorporar a los planes curri culares.
La poblaci n debe reci bi r educaci n sobre el dengue con el fi n de faci li tarles a los
paci entes y sus fami li as su propi o cui dado de manera tal que estn preparados
para buscar atenci n mdi ca en el momento correcto, evi tar la automedi caci n,
i denti fi car los sangrados de pi el, consi derar el d a de la di smi nuci n de la fi ebre
(y durante 48 horas) como el momento en que, generalmente, se presentan las
compli caci ones y buscar los si gnos de alerta como el dolor abdomi nal i ntenso y
conti nuo y vmi tos frecuentes.
Los medi os de comuni caci n pueden prestar una contri buci n i mportante si se les
i nforma correctamente. Los talleres y los otros ti pos de reuni ones con peri odi stas,
edi tores, arti stas y ej ecuti vos pueden contri bui r a di sear la mej or estrategi a para
la educaci n sani tari a y la comuni caci n si n alarmar al pbli co.
Durante la epi demi a de dengue, los estudi antes de enfermer a y de medi ci na j unto
con los acti vi stas comuni tari os pueden vi si tar las vi vi endas con el doble propsi to
de proporci onar educaci n sani tari a y rastrear acti vamente los casos de dengue.
Esto ha demostrado ser facti ble, econmi co y efecti vo (11) y debe coordi narse con
las uni dades de atenci n pri mari a de salud. Resulta ti l tener i nformaci n i mpresa
sobre la enfermedad del dengue y sobre los si gnos de alerta para di stri bui rla entre
los mi embros de la comuni dad. Los prestadores de atenci n mdi ca deben i nclui r
en su trabaj o di ari o acti vi dades de educaci n sani tari a, como la prevenci n de la
enfermedad.
2 . 3 R E C O M E N D A C IO N E S PA R A E L TR A TA M IE N TO
2 . 3 . 1 E n fo q u e p o r p a so s p a ra el m a n ejo d el d en g u e ( vea se la ta b la 2 . 2 )
2. 3. 1. 1 Paso I Evaluaci n general
H istoria clnica
Debe i nclui r:
fecha de la apari ci n de la fi ebre o de la enfermedad;
canti dad de i ngesti n oral;
evaluaci n para detectar los si gnos de alerta (cuadro C );
di arrea;
cambi os en el estado mental/ convulsi ones/ mareos;
producci n de ori na (frecuenci a, volumen y hora de lti ma mi cci n);
otrosantecedentespertinentes, talescomo dengue en la familia o vecindario,
vi aj es a reas endmi cas de dengue, condi ci ones co-exi stentes (por
ej emplo, i nfanci a, embarazo, obesi dad, di abetes melli tus, hi pertensi n),
excursi ones a la selva y nadar en cataratas (consi derar leptospi rosi s, ti fus,
malari a), relaci ones sexuales si n protecci n o abuso de drogas (consi derar
enfermedad por la seroconversi n aguda de VIH).
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Exam en fsico
Debe i nclui r:
evaluaci n del estado mental;
evaluaci n del estado de hi drataci n;
evaluaci n del estado hemodi nmi co (cuadro D);
comprobar si hay taqui pnea/ respi raci n aci dti ca/ derrame pleural;
comprobar la presenci a de abdomen blando/ hepatomegali a/ asci ti s;
exami nar para detectar erupci ones y mani festaci ones de sangrado;
prueba de torni quete (repeti rla si anteri ormente result negati va o si no hay
mani festaci n de sangrado).
Resultados de laboratorio
Se debe obtener un cuadro hemtico completo en la primera consulta. La determinacin
del valor del hematocri to en la fase febri l temprana establece la l nea basal del
paci ente. El di agnsti co de dengue es muy probable si exi ste un conteo di smi nui do
de leucoci tos. Una di smi nuci n rpi da del nmero de plaquetas j unto con un
hematocri to elevado en comparaci n con la l nea basal sugi ere el progreso haci a
la fase cr ti ca de la enfermedad o extravasaci n de plasma. En ausenci a de la l nea
basal del paci ente, se pueden usar los ni veles de hematocri to de la poblaci n,
espec fi cos para la edad, como un susti tuto durante la fase cr ti ca.
Se deben practi car pruebas de laboratori o para confi rmar el di agnsti co. Si n
embargo, no es necesari o para el manej o agudo de los paci entes, excepto en los
casos con mani festaci ones i nusuales (cap tulo 4).
Se debe consi derar reali zar pruebas adi ci onales segn se i ndi que (y si estn
di sponi bles). stas deben i nclui r pruebas de funci n hepti ca, glucosa, electroli tos
sricos, urea y creatinina, bicarbonato o lactato, enzimascardiacas, EC G y gravedad
espec fi ca de la ori na.
2. 3. 1. 2 Paso II Di agnsti co, evaluaci n de la fase y gravedad de la enfermedad
C on base en las evaluaci ones de la hi stori a cl ni ca, el examen f si co y el cuadro
hemti co completo y del hematocri to, el mdi co debe poder determi nar si la
enfermedad es dengue, en qu fase se encuentra (febri l, cr ti ca o de convalecenci a),
si hay si gnos de alerta, el estado de hi drataci n y hemodi nmi co del paci ente y
si el paci ente requi ere hospi talali zaci n (cuadros E y F).
2. 3. 1. 3 Paso III M anej o
N otificacin de la enferm edad
En los pa ses con dengue endmi co, los casos sospechosos de dengue, dengue
probable y dengue confi rmado deben noti fi carse lo ms pronto posi ble para que
se puedan i ni ci ar las medi das apropi adas de salud pbli ca (cap tulo 5). La
confi rmaci n por el laboratori o no es necesari a antes de la noti fi caci n, pero se
debe obtener. En los pa ses no endmi cos, generalmente slo se noti fi can los casos
confi rmados.
Los cri teri os sugeri dos para la noti fi caci n temprana de los casos sospechosos son
que el paci ente vi va o haya vi ajado a un rea endmi ca de dengue, presente fi ebre
durante tres d as o ms, tenga baj os conteos o conteos decreci entes de glbulos
blancos o tenga tromboci topeni a con prueba de torni quete posi ti va o si n ella.
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En los pa ses con dengue endmi co, mi entras ms tarde se haga la noti fi caci n,
ms di f ci l es preveni r la transmi si n del dengue.
Decisiones sobre el m anejo.
Dependi endo de las mani festaci ones cl ni cas y de otras ci rcunstanci as, los paci entes
pueden (12) ser envi ados a casa (grupo A), ser remi ti dos para manej o hospi talari o
(grupo B) o requeri r tratami ento y remi si n urgentes (grupo C ).
2 . 3 . 2 Tra ta m i en to seg n lo s g ru p o s A C
2. 3. 2. 1 G rupo A paci entes que pueden ser envi ados a casa (vease la tarj eta de
cui dados en casa para el dengue en el cuadro G )
Son los paci entes que pueden tolerar volmenes adecuados de l qui dos orales y
ori nar, por lo menos, una vez cada sei s horas y que no ti enen ni ngn si gno de
alerta, especi almente cuando la fi ebre cede.
Lospacientesambulatoriosdeben ser controladosdiariamente para seguir la evolucin
de la enfermedad (di smi nuci n del nmero de leucoci tos, di smi nuci n de la fi ebre
y presenci a de si gnos de alerta) hasta que estn fuera del per odo cr ti co. Los
paci entes con un hematocri to estable pueden envi arse a casa despus de haberles
adverti do que regresen al hospi tal i nmedi atamente si desarrollan cualqui era de los
si gnos de alerta y que deben observar el si gui ente plan de acci n:
Esti mular la i ngesti n de soluci n de rehi drataci n oral (SRO ), j ugos de fruta
y otros l qui dos que contengan electroli tos y azcar para reemplazar las
prdi das causadas por la fi ebre y el vmi to. La i ngesti n adecuada de
lquidos orales pude reducir el nmero de hospitalizaciones (13). [Precaucin:
loslquidosque contienen azcar o glucosa pueden exacerbar la hiperglucemia
del estrs fi si olgi co causado por el dengue y la di abetes melli tus] .
Administrar paracetamol para la fiebre alta si el paciente se siente incmodo.
El i ntervalo de la dosi s de paracetamol no debe ser menor de sei s horas.
Pasar una esponj a ti bi a si el paci ente an presenta fi ebre alta. N o se debe
admi ni strar ci do aceti l-sali c li co (aspi ri na), i buprofeno ni otros agentes
anti i nflamatori os no esteroi des (AIN E) ya que estos medi camentos pueden
agravar la gastri ti s o el sangrado). El ci do aceti l-sali c li co (aspi ri na) puede
asoci arse con el S ndrome de Reye.
Instruir a quienes los cuiden que el paciente debe ser llevado inmediatamente
al hospi tal si ocurre cualqui era de las si gui entes condi ci ones: no hay mejor a
cl ni ca, hay deteri oro cerca de la hora de la di smi nuci n de la fi ebre, dolor
abdomi nal i ntenso, vmi to persi stente, extremi dades fr as y hmedas, letargo
o i rri tabi li dad o agi taci n, sangrado (por ej emplo, heces negras o vmi to
de color caf) o que no ori ne en ms de 4 a 6 horas.
Los prestadores de atenci n mdi ca deben controlar di ari amente a los paci entes
que se envan a casa para comprobar el patrn de temperatura, volumen de ingestin
y prdi da de l qui dos, producci n de ori na (volumen y frecuenci a), presenci a de
signosde alerta, sealesextravasacin de plasma o sangrado, valoresdel hematocrito
y del conteo de leucoci tos y plaquetas (vease grupo B).
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2. 3. 2. 2 G rupo B paci entes que deben remi ti rse para el manej o hospi talari o
Los paci entes pueden requeri r hospi tali zaci n en un centro de atenci n secundari a
para observaci n estri cta, especi almente a medi da que se acercan a la fase cr ti ca.
Incluye a los paci entes con si gnos de alerta, a aquellos con condi ci ones coexi stentes
que pueden compli car el dengue o su manej o (como embarazo, i nfanci a, edad
avanzada, obesi dad, di abetes melli tus, falla renal, enfermedades hemol ti cas
crni cas) y aquellos con ci ertas condi ci ones soci ales (como vi vi r solos, o lej os de
un estableci mi ento mdi co si n medi os confi ables de transporte).
Si el paci ente presenta dengue con si gnos de alerta, el plan de acci n debe ser
el si gui ente:
O btener un hematocri to de referenci a antes de la terapi a de l qui dos.
Proporci onar solamente soluci ones i sotni cas tales como soluci n sali na al
0, 9% , lactato de Ri nger, o soluci n de Hartmann. Ini ci ar con 5 a 7 ml/ kg
por hora durante 1a 2 horas, luego reduci r a 35 ml/ kg por hora durante
2 a 4 horas y luego reduci r a 23 ml/ kg por hora o menos segn sea la
respuesta cl ni ca (cuadros H, Jy K).
Evaluar nuevamente el estado clnico y repetir el hematocrito. Si el hematocrito
permanece i gual o el aumento es m ni mo, conti nuar con la mi sma tasa de
apli caci n (23 ml/ kg por hora) durante otras 2 a 4 horas. Si los si gnos
vi tales estn empeorando y el hematocri to est subi endo rpi damente,
aumentar la tasa a 510 ml/ kg por hora durante 1a 2 horas. Volver a evaluar
el estado cl ni co, repeti r el hematocri to y revi sar las tasas de i nfusi n de
l qui do como corresponda.
Admi ni strar el m ni mo volumen de l qui dos i ntravenosos requeri do para
mantener una buena perfusi n y producci n de ori na, aproxi madamente 0, 5
ml/ kg por hora. Los l qui dos i ntravenosos generalmente slo se necesi tan por
24 a 48 horas. Reduci r gradualmente los l qui dos i ntravenosos cuando
di smi nuye la tasa de extravasaci n de plasma haci a el fi nal de la fase cr ti ca.
Esto est i ndi cado por la producci n de ori na o por la i ngesti n oral de
l qui dos adecuada, o por una di smi nuci n del hematocri to por debaj o del
valor de la l nea basal en un paci ente estable.
Los prestadores de atenci n mdi ca deben controlar estri ctamente a los
paci entes con si gnos de alerta hasta que termi ne el per odo de ri esgo. Se
debe mantener un balance detallado de los l qui dos. Los parmetros que
deben ser controlados i ncluyen los si gnos vi tales y la perfusi n peri fri ca
(cada 1 a 4 horas hasta que el paci ente est fuera de la fase cr ti ca),
producci n de ori na (cada 4 a 6 horas), hematocri to (antes del reemplazo
de l qui dos y despus de ellos, luego cada 6 a 12 horas), glucemi a y otras
funci ones rgani cas (como pruebas de funci n renal y hepti ca, perfi l de
coagulaci n, segn lo i ndi cado).
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Si el paci ente ti ene dengue si n si gnos de alerta, el plan de acci n debe ser el
si gui ente:
Esti mular la i ngesti n de l qui dos orales. Si no los tolera, i ni ci ar la terapi a
de l qui dos i ntravenosos con soluci n sali na al 0, 9% o lactato de Ri nger con
dextrosa o si n ella, a la tasa de manteni mi ento (cuadro H). Para paci entes
obesos o con sobrepeso, uti li zar el peso corporal i deal para el clculo de
la i nfusi n de l qui dos (cuadros Jy K). Los paci entes pueden ser capaces de
i ngeri r l qui dos orales despus de algunas horas de terapi a de l qui dos
i ntravenosos. Por lo tanto, es necesari o revi sar frecuentemente la i nfusi n de
l qui dos. Admi ni strar el volumen m ni mo requeri do para mantener una buena
perfusi n y producci n de ori na. Los l qui dos i ntravenosos generalmente slo
se necesi tan durante 24 a 48 horas.
Los prestadores de atenci n mdi ca deben controlar estri ctamente a los
paci entes para comprobar el patrn de temperatura, el volumen de i ngesti n
y prdi das de l qui dos, la producci n de ori na (volumen y frecuenci a), la
presenci a de si gnos de alerta, el valor del hematocri to, y de los conteos de
leucoci tos y plaquetas (cuadro L). Se pueden practi car otras pruebas de
laboratori o (como pruebas de la funci n hepti ca y renal) dependi endo del
panorama cl ni co y de las faci li dades del hospi tal o centro de salud.
2. 3. 2. 3 G rupo C paci entes que requi eren tratami ento de emergenci a y remi si n
urgente cuando ti enen dengue grave
Son los paci entes que requi eren tratami ento de emergenci a y remi si n urgente
cuando estn en la fase cr ti ca de la enfermedad, es deci r, cuando presentan:
extravasaci n i mportante de plasma que conduce a choque por dengue,
acumulaci n de l qui dos con i nsufi ci enci a respi ratori a, o ambas;
hemorragi as masi vas;
deteri oro orgni co grave ( dao hepti co, i nsufi ci enci a renal,
cardi omi opat a, encefalopat a o encefali ti s).
Todos los paci entes con dengue grave deben ser hospi tali zados con acceso a las
uni dades de cui dado i ntensi vo y transfusi ones de sangre. La reani maci n j usti fi cada
con l qui dos i ntravenosos es esenci al y, generalmente, la ni ca i ntervenci n que se
requi ere. La soluci n de cri staloi des debe ser i sotni ca y el volumen debe ser slo
el sufi ci ente para mantener una ci rculaci n efecti va durante el per odo de la
extravasaci n de plasma. Las prdi das de plasma se deben reemplazar i nmedi ata
y rpi damente con soluci n i sotni ca de cri staloi des o, en el caso de choque con
hi potensi n, soluci ones de coloi des (cuadro M ). Si es posi ble, se deben obtener
los valores del hematocri to antes de la reani maci n con l qui dos y despus de ella.
El reemplazo de prdi das mayores de plasma debe ser conti nuo para mantener una
ci rculaci n efecti va durante 24 a 48 horas. Para los paci entes obesos o con
sobrepeso, se debe uti li zar el peso corporal i deal para calcular las tasas de i nfusi n
de l qui dos (cuadros Jy K). Se debe reali zar una prueba de grupo sangui neo y de
compati bi li dad para todos los paci entes con choque. La transfusi n de sangre slo
se debe reali zar en los casos con sangrado sospechoso o masi vo.
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La reani maci n con l qui dos debe estar claramente separada de la admi ni straci n
de l qui dos si mples. Esta es una estrategi a en la que se admi ni stran mayores
volmenes de l qui dos (por ej emplo, bolos de 10 a 20 ml) durante un lapso de
ti empo li mi tado baj o estri cto control para evaluar la respuesta del paci ente y evi tar
el desarrollo de edema pulmonar. El grado de dfi ci t de volumen i ntravascular var a
en el choque por dengue. La i ngesti n es generalmente mayor que la producci n
y la relaci n entre i ngesti n y producci n no es de uti li dad para determi nar las
necesi dades de reani maci n con l qui dos durante este per odo.
Las metas de la reani maci n con l qui dos i ncluyen mej orar la ci rculaci n central y
peri fri ca (di smi nui r la taqui cardi a, mej orar presi n arteri al, el volumen del pulso,
extremidades tibias y rosadas y el tiempo de rellenado capilar mayor de 2 segundos)
y mej orar la perfusi n de rganos es deci r, un ni vel de consci enci a estable (ms
alerta o menos agi tado), producci n de ori na mayor o i gual a 0, 5 ml/ kg por hora,
lo cual di smi nuye la aci dosi s metabli ca.
Tratami ento del choque
El plan de accin para tratar a los pacientes con choque compensado es el siguiente
(C uadros D y N , y fi gura 2. 2):
Ini ci ar la reani maci n con l qui dos i ntravenosos con soluci ones i sotni cas de
cristaloides, 5 a 10 ml/ kg por hora durante una hora. Luego, se debe evaluar
nuevamente la condi ci n del paci ente (si gnos vi tales, ti empo de llenado
capi lar, hematocri to, producci n de ori na). Los pasos subsi gui entes dependen
de la si tuaci n.
Si la condicin del paciente mejora, los lquidos intravenosos se deben reducir
gradualmente a 57 ml/ kg por hora durante 1 a 2 horas, luego a 35 ml/ kg
por hora durante 2 a 4 horas, luego a 23 ml/ kg por hora, y luego segn
el estado hemodi nmi co, el cual puede mantenerse hasta por 2448 horas.
(Vanse los cuadros H y Jpara obtener un esti mado ms apropi ado de las
necesi dades normales de manteni mi ento con base en el peso corporal i deal).
Si los si gnos vi tales todav a se encuentran i nestables (es deci r, el choque
persi ste), revi sar el valor del hematocri to despus del pri mer bolo. Si el
hematocrito aumenta o todava permanece elevado (>50%), repetir un segundo
bolo de soluci n de cri staloi des a 1020 ml/ kg por hora durante una hora.
Si despus de este segundo bolo se observa mej or a, reduci r la tasa a 710
ml/ kg por hora durante 1 a 2 horas y luego conti nuar reduci endo, segn
lo indicado anteriormente. Si el valor del hematocrito disminuye en comparacin
con el valor del hematocri to i ni ci al (<40% en ni os y muj eres adultas, <45%
en hombres adultos), esto es i ndi cati vo de sangrado y de la necesi dad de
practicar pruebas de compatibilidad y transfundir sangre lo ms pronto posible
(vase tratami ento para compli caci ones hemorrgi cas).
Se puede necesi tar admi ni strar ms bolos de soluci ones de cri staloi des o
coloi dales durante las prxi mas 24 a 48 horas.
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Fi gura 2. 2 Algori tmo para el manej o de l qui dos en el choque compensado
C hoque compensado (presi n si stli ca estable
pero ti ene si gnos de perfusi n di smi nui da)
Reani maci n con l qui dos cri staloi des i sotni cos
510 ml/ kg por hora durante 1 hora
Los paci entes con choque e hi potensi n se deben manej ar con mayor vi gor. El plan
de acci n para tratar a los paci entes con choque e hi potensi n es el si gui ente
(cuadros D y N , fi gura 2. 3):
Ini ci e la reani maci n con l qui dos i ntravenosos, con soluci n de cri staloi des
o coloi des (si estn di sponi ble) a 20 ml/ kg con un bolo admi ni strado en 15
mi nutos para sacar al paci ente del choque lo ms rpi damente posi ble.
Si la condi ci n del paci ente mej ora, admi ni stre una i nfusi n de cri staloi des
o coloi des de 10 ml/ kg por hora durante una hora. Luego conti ne con una
infusin de cristaloides y reduzca gradualmente a 57 ml/ kg por hora durante
1 a 2 horas, luego a 3-5 ml/ kg por hora durante 2 a 4 horas, y luego a
23 ml/ kg por hora o menos, lo que se puede mantener hasta por 24 a 48
horas (cuadro H).
Si los si gnos vi tales todav a estn i nestables (es deci r, persi ste el choque),
anali ce el hematocri to obteni do antes del pri mer bolo. Si el hematocri to
A dmi ni stre una soluci n de
cri staloi des i ntravenosos, 57
ml/ kg por hora por 1a 2 horas,
luego reduci r a 35 ml/ kg por
hora por 2 a 4 horas; luego,
reduci r a 23 ml/ kg por hora
por 2 a4 horas.
Si el paciente sigue mejorando,
se pueden reduci r an ms los
lquidos.
C ontrol del hematocri to cada 6
a 8 horas.
Si el paci ente no est estable,
actuar de acuerdo con losniveles
de hematocrito:
Si el hematocri to aumenta,
consi dere la admi ni straci n de
lquidos en bolos o aumentar la
admi ni straci n de l qui dos;
Si el hematocri to di smi nuye,
consi dere la transfusi n con
sangre total fresca.
Suspender a las48 horas.
Si el paciente mejora, reduzca a
710 ml/ kg por hora por 1a 2
horas;
Luego reduzca ms
C o n sid ere sa n g ra d o o culto o a p a ren te
sig n ifica tivo
Iniciar la transfusin con sangre completa
fresca
N O S I
El hematocrito
disminuye
N O
Aumento del hematocrito
o hematocrito alto
A d ministre el seg und o b o lo d e lq uid o s
1020 ml/ kg por hora por 1 hora
M ejora
M ejo ra
Revise el hematocrito
S I
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era baj o (<40% en ni os y muj eres adultas, <45% en hombres adultos), es
i ndi cati vo de sangrado y de la necesi dad de practi car pruebas de
compati bi li dad sangui nea y se debe transfundi r sangre lo ms pronto posi ble
(vase el tratami ento para compli caci ones hemorrgi cas).
Si el hematocri to era alto en comparaci n con el valor de l nea basal (si no
est di sponi ble, uti li zar la l nea basal de la poblaci n), cambi e los l qui dos
i ntravenosos a soluci ones de coloi des de 10 a 20 ml/ kg como un segundo
bolo en 30 minutosa una hora. Despusdel segundo bolo, evale nuevamente
al paci ente. Si la condi ci n mej ora, reduzca la tasa a 710 ml/ kg por hora
por 1 a 2 horas, luego cambi e nuevamente a la soluci n de cri staloi des y
reduzca la tasa de i nfusi n segn lo que se i ndi c anteri ormente. Si la
condi ci n todav a es i nstable, repi ta el hematocri to despus del segundo
bolo.
Si el hematocri to di smi nuye con respecto al valor anteri or (<40% en ni os y
muj eres adultas, <45% en hombres adultos), esto es i ndi cati vo de sangrado
y de la necesi dad de reali zar pruebas de compati bi li dad y transfundi r sangre
lo ms pronto posi ble (vase tratami ento para compli caci ones hemorrgi cas).
Si el hematocri to aumenta con respecto al valor anteri or o permanece muy
alto (>50%), conti ne con soluci ones de coloi des a 1020 ml/ kg como un
tercer bolo durante una hora. Despus de esta dosi s, reduzca la tasa a 710
ml/ kg por hora por 1 a 2 horas, luego cambi e nuevamente a soluci n de
cri staloi des y reduzca la tasa de i nfusi n segn lo que se i ndi c anteri ormente
cuando mej ore la condi ci n del paci ente.
Es facti ble que se pueda necesi tar la admi ni straci n de ms bolos de l qui dos
i ntravenosos en las si gui entes 24 horas. La tasa y el volumen de cada bolo
de i nfusi n deben aj ustarse a la respuesta cl ni ca. Los paci entes con dengue
grave deben hospi tali zarse en el rea de cui dados i ntensi vos.
A los paci entes con choque por dengue se les debe controlar frecuentemente hasta
que pase el per odo de peli gro. Se debe mantener un balance detallado de toda
la i ngesti n y eli mi naci n.
Los parmetros que se debe controlar i ncluyen los si gnos vi tales y la perfusi n
peri fri ca (cada 15 a 30 mi nutos hasta que el paci ente salga del choque, luego
cada 1 o 2 horas). En general, mi entras mayor sea la tasa de i nfusi n de l qui dos,
mayor debe ser la frecuenci a de los controles y del examen del paci ente con el fi n
de evi tar la sobrecarga de l qui dos, garanti zando al mi smo ti empo el reemplazo
adecuado del volumen.
Si hay recursos disponibles, al paciente con dengue se le debe colocar una venoclisis
tan pronto como sea posi ble. La razn es que en los estados de choque el esti mati vo
de la presi n arteri al uti li zando un mango i nflable es generalmente i nexacto. El uso
de un catter arteri al permanente permi te medi ci ones conti nuas y reproduci bles de
la presi n arteri al y la obtenci n frecuente de muestras de sangre, para basar las
deci si ones relaci onadas con la terapi a. El control medi ante EC G y la oxi metr a del
pulso deben estar di sponi bles en la uni dad de cui dados i ntensi vos.
La producci n de ori na se debe evaluar regularmente (cada hora hasta que el
paci ente salga del choque, luego cada 1 o 2 horas). El uso conti nuo de una sonda
uretral permi te reali zar un control estri cto de la producci n de ori na. Una producci n
de ori na aceptable ser a, aproxi madamente, de 0, 5 ml/ kg por hora.
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Se debe controlar el valor del hematocri to antes de la admi ni straci n de los bolos
de l qui dos y despus de ellos hasta que el paci ente se encuentre estable, y luego
cada 4 a 6 horas). Adems, se debe reali zar control de los gases arteri ales y
venosos, del lactato y del di xi do total de carbono o de bi carbonato (cada 30
mi nutos a una hora hasta que el paci ente se encuentre estable, luego segn lo que
se i ndi c anteri ormente), glucemi a (antes de la reani maci n con l qui dos y repeti r
segn lo que se i ndi c anteri ormente) y otras funci ones rgani cas (como pruebas
de funci n renal y hepati ca, y perfi l de coagulaci n, antes de la reani maci n y
segn lo que se i ndi c anteri ormente).
Fi g u ra 2 . 3 A lg o ri tm o p a ra el m a n ejo d e l q u i d o s en el ch o q u e co n h i p o ten si n
Disminucin del
hematocrito
R ep ita el tercer
h ema to crito
cristaloide intravenosos, 5 a 7 ml/ kg
por hora por 1 a 2 horas;
reduzca a 35 ml/ kg por hora por 2 a
4 horas;
reduzca a 23 ml/ kg por hora por 2 a
4 horas.
Si el paciente sigue mejorando, los
lquidosse pueden reducir ms.
C ontrole el valor del hematocrito cada
6 horas.
Si el paciente no est estable, acte
segn losvaloresdel hematocrito:
Si el hematocrito aumenta, considere la
administracin de lquidosen boloso
aumente la administracin de lquidos;
Si el hematocrito disminuye, considere
la transfusin con sangre completa fresca.
Suspenda a las48 horas.
S
S
S N O
N O
N O
Administre una solucin de
cristaloideso coloides10 ml/ kg
por hora por 1 hora, luego
contine con:
M ejo ra
M ejo ra
M ejo ra
Revi se el valor del pri mer hematocri to
Disminucin del
hematocrito
Aumento del hematocrito o
hematocrito alto
Administre el segundo bolo de lquidos
(coloides)
10 a 20 ml/ kg en media a una hora
C onsidere la posibilidad de sangrado
significativamente oculto o aparente.
Inicie la transfusin con sangre completa
fresca
Aumento del hematocrito o
hematocrito alto
Repi ta el segundo
hema tocri to
A d min istre el tercer b o lo d e lq uid o s
( co lo id es ,
10 a 20 ml/ kg en 1 hora
C h o q u e co n h i p o te n si n
Reani maci n con l qui dos i ntravenosos, con 20 ml/ kg de cri staloi des o
coloi des i sotni cos en 15 mi nutos
Tratar de obtener un ni vel del hematocri to antes de la reani maci n con
l qui dos i ntravenosos
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Los cambi os de los valores del hematocri to son una gu a ti l para el tratami ento.
Si n embargo, los cambi os se deben i nterpretar en conj unto con el estado
hemodi nmi co, la respuesta cl ni ca a la terapi a de l qui dos y el balance ci do-
base. Por ej emplo, un aumento en el hematocri to o un hematocri to persi stentemente
alto j unto con si gnos vi tales i nestables (especi almente, la reducci n de la presi n
de pulso) indica extravasacin activa de plasma y la necesidad de un bolo adicional
de reemplazo de lquidos. Sin embargo, un aumento del hematocrito o un hematocrito
persi stentemente alto j unto con un estado hemodi nmi co estable y adecuada
eli mi naci n de ori na no requi ere l qui dos i ntravenosos adi ci onales. En el lti mo
caso, se debe conti nuar haci endo un control estri cto y es muy probable que el
hematocri to comi ence a baj ar dentro de las prxi mas 24 horas a medi da que se
deti ene la extravasaci n de plasma.
Una di smi nuci n en el hematocri to j unto con si gnos vi tales i nestables (especi almente
la di smi nuci n de la presi n de pulso, taqui cardi a, aci dosi s metabli ca, pobre
producci n de ori na) i ndi ca hemorragi a generali zada y la necesi dad urgente de
transfusi n de sangre. Si n embargo, una di smi nuci n del valor del hematocri to j unto
con un estado hemodi nmi co estable y adecuada producci n de ori na i ndi can
hemodi luci n o reabsorci n de l qui dos extravasados, de modo que, en este caso,
los lquidos intravenosos se deben descontinuar inmediatamente para evitar el edema
pulmonar.
Tratami ento de las compli caci ones hemorrgi cas
C ualqui er paci ente con dengue puede presentar sangrado de las mucosas, pero
si el paci ente permanece estable con reani maci n o reemplazo de l qui dos, se debe
consi derar como un sangrado menor. El sangrado generalmente mejora rpi damente
durante la fase de convalecenci a. En los paci entes con tromboci topeni a profunda,
se debe garanti zar el reposo estri cto en cama y la protecci n contra el trauma para
reduci r el ri esgo de sangrado. N o se deben apli car i nyecci ones i ntramusculares
para evitar hematomas. Se debe observar que la transfusin profilcticasde plaquetas
para la tromboci topeni a i ntensa en paci entes que de otra forma estn
hemodi nmi camente estables, no ha demostrado ser efecti vas y no es necesari a
(14).
Si se presenta sangrado masi vo, generalmente provi ene del tracto gastroi ntesti nal
o de la vagi na en muj eres adultas. El sangrado i nterno puede no ser evi dente
durante muchas horas hasta que se eli mi nen las pri meras heces negras.
Los paci entes en ri esgo de sangrado masi vo son aquellos:
en choque prolongado o resi stente al tratami ento;
en choque con hi potensi n e i nsufi ci enci a renal o hepti ca o aci dosi s
metabli ca grave y persi stente;
con admi ni straci n de agentes anti i nflamatori os no esteroi deos;
ti enen enfermedad de lcera ppti ca preexi stente;
en terapi a de anti coagulantes;
con cualqui er forma de trauma, i nclui da la i nyecci n i ntramuscular.
Los paci entes con condi ci ones hemol ti cas estn en ri esgo de hemli si s aguda con
hemoglobi nuri a y requi eren transfusi n de sangre.
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El sangrado i ntenso se puede reconocer por:
sangrado aparente persistente o grave en presencia de estado hemodinmico
i nestable, i ndependi entemente del valor del hematocri to;
una di smi nuci n en el hematocri to despus de la reani maci n con l qui dos
j unto con un estado hemodi nmi co i nestable;
choque resi stente al tratami ento que no responde a la reani maci n con
l qui dos a una tasa de 40 a 60 ml/ kg;
choque con hipotensin con hematocrito bajo o normal antesde la reanimacin
con l qui dos;
aci dosi s metabli ca persi stente o peor con una presi n arteri al si stli ca bi en
manteni da o si n ella, especi almente en aquellos paci entes con abdomen
blando y di stensi n.
La transfusi n de sangre salva la vi da y se debe admi ni strar tan pronto como se
sospeche o se tenga conoci mi ento del sangrado masi vo. Si n embargo, se debe
admi ni strar con cui dado debi do al ri esgo de sobrecarga de l qui dos. N o se debe
esperar a que el hematocri to di smi nuya demasi ado antes de deci di r hacer la
transfusi n de sangre. Se debe anotar que un hematocri to menor de 30% como
factor i ndi cati vo de transfusi n de sangre, segn se recomi enda en la Surviving
Sepsis C am paign G uideline (G u a de la C ampaa de Supervi venci a de Septi cemi a)
(15), no apli ca al dengue grave. Esto se debe a que en el dengue, el sangrado
usualmente ocurre despus de un per odo de choque prolongado que es segui do
por extravasaci n de plasma. Durante la extravasaci n de plasma, el hematocri to
aumenta a valores relati vamente altos antes del i ni ci o del sangrado masi vo. C uando
ocurre el sangrado, el hematocri to cae desde este valor alto. C omo consecuenci a,
los valores del hematocri to no pueden ser tan baj os como en la ausenci a de la
extravasaci n de plasma.
El plan de acci n para el tratami ento de las compli caci ones hemorrgi cas es el
si gui ente:
Administre 510ml/ kg de glbulos rojos frescos empacados o 1020 ml/ kg
de sangre completa fresca a una tasa apropi ada y observe la respuesta
cl ni ca. Es i mportante que se admi ni stre sangre completa fresca o glbulos
roj os frescos. El sumi ni stro de ox geno a ni vel ti sular es pti mo con ni veles
altos de 2, 3 di fosfogli cerato (2, 3 DPG ). La sangre almacenada pi erde 2, 3
DPG , y estos ni veles baj os i mpi den la capaci dad de la hemoglobi na para
li berar el ox geno, lo que da como resultando hi poxi a funci onal del tej i do.
Una buena respuesta clnica incluye el mejoramiento del estado hemodinmico
y del balance ci do-base.
C onsi dere la posi bi li dad de repeti r la transfusi n de sangre si exi ste prdi da
adi ci onal de sangre o si no se da el i ncremento apropi ado del valor en el
hematocri to despus de la transfusi n de sangre. Exi ste muy poca i nformaci n
para apoyar la prcti ca de transfundi r concentrados de plaquetas o de
plasma fresco congelado para el sangrado masi vo. Esto se ha hecho cuando
el sangrado masi vo no se puede manej ar usando solamente sangre completa
fresca o glbulos frescos empacados, pero puede exacerbarse la sobrecarga
de l qui dos.
Se debe ej ercer mucha precauci n cuando se i nserte un tubo nasogstri co,
ya que puede causar hemorragi a grave y bloquear la v a respi ratori a. Un
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tubo orogstri co lubri cado puede mi ni mi zar el trauma durante la i nserci n.
La i nserci n de catteres venosos centrales se debe reali zar j unto con la gu a
de ultrasoni do o por persona bi en experi mentada.
2 . 3 . 3 Tra ta m i en to d e la s co m p li ca ci o n es y o tra s rea s d e tra ta m i en to
2. 3. 3. 1 Sobrecarga de l qui dos
La sobrecarga de l qui dos con grandes derrames pleurales y asci ti s es una causa
comn de i nsufi ci enci a respi ratori a aguda en el dengue grave. O tras causas de
i nsufi ci enci a respi ratori a i ncluyen el edema pulmonar agudo, aci dosi s metabli ca
por el choque grave y el s ndrome de i nsufi ci enci a respi ratori a aguda (ARDS por
sus si glas en i ngls) (rem tase al cuadro sobre el cui dado cl ni co para obtener una
mayor gu a sobre el manej o).
Las causas de la sobrecarga de l qui dos son:
exceso de l qui dos i ntravenosos o admi ni straci n demasi ado rpi da;
uso incorrecto de las soluciones hipotnicas en lugar de soluciones isotnicas
de cri staloi des;
uso inapropiado de grandes volmenes de lquidos intravenosos en pacientes
con sangrado masi vo no reconoci do;
transfusi n i napropi ada de plasma fresco congelado, concentrados de
plaquetas y cri opreci pi tados;
conti nuaci n de l qui dos i ntravenosos despus que se haya resuelto la
extravasaci n de plasma (24 a 48 horas a parti r de la di smi nuci n de la
fi ebre);
condi ci ones mrbi das preexi tentes, tales como enfermedad cardi aca
congni ta o i squmi ca, enfermedades pulmonares y renales crni cas.
Las pri meras caracter sti cas cl ni cas de la sobrecarga de l qui dos son:
i nsufi ci enci a respi ratori a, di fi cultad para respi rar;
respi raci n rpi da;
retracci n de la cavi dad torci ca;
j adeo (en lugar de crepi taci ones);
grandes derrames pleurales;
asci ti s tensa;
elevaci n de la presi n venosa yugular.
Las caracter sti cas cl ni cas tard as son:
edema pulmonar (expectoraci n con esputo rosado o espumoso con
crepi taci ones o si n ellas, ci anosi s);
choque i rreversi ble (i nsufi ci enci a cardi aca, a menudo en combi naci n con
hi povolemi a conti nua).
Las i nvesti gaci ones adi ci onales son:
placa de trax en la que se apreci e cardi omegali a, derrame pleural,
desplazami ento haci a arri ba del di afragma por la asci ti s y di ferentes grados
de la apari ci n de "alas de murci lago" con l neas B de Kerley o si n ellas,
que sugi eren sobrecarga de l qui dos y edema pulmonar;
EC G para exclui r cambi os i squmi cos y arri tmi a;
gases de sangre arteri al;
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ecocardiograma para evaluar la funcin ventricular izquierda, lasdimensiones
y la discinesia regional de la pared que pueden sugerir enfermedad cardiaca
i squmi ca subyacente;
determi naci on de las enzi mas cardi acas.
El plan de acci n para el tratami ento de la sobrecarga de l qui dos es el si gui ente:
se debe admi ni strar terapi a de ox geno i nmedi atamente.
se debe suspender la terapi a de l qui dos i ntravenosos durante la fase de
convalecenci a lo cual permi te que el l qui do en las cavi dades pleurales y
peri toneales regresen al comparti mi ento i ntravascular. Esto resulta en di uresi s
y la resolucin del derrame pleural y de la ascitis. Para prevenir la sobrecarga
de l qui dos es esenci al reconocer cundo se debe di smi nui r o suspender la
admi ni straci n de l qui dos i ntravenosos. C uando se presentan los si gui entes
si gnos, los l qui dos i ntravenosos se deben desconti nuar o reduci r a la tasa
m ni ma necesari a para mantener la glucemi a normal:
si gnos de cese de extravasaci n de plasma;
presi n arteri al, pulso y perfusi n peri fri ca estables;
el hematocri to di smi nuye en presenci a de un buen volumen de pulso;
afebri l durante ms de 24 a 48 d as (si n el uso de anti pi rti cos);
resoluci n de los s ntomas i ntesti nales y abdomi nales;
mej ora la producci n de ori na.
El manej o de la sobrecarga de l qui dos var a de acuerdo con la fase de la
enfermedad y el estado hemodi nmi co del paci ente. Si el paci ente ti ene un
estado hemodi nmi co estable y est fuera de la fase cr ti ca (ms de 24 a
48 horas de di smi nuci n de la fi ebre), se deben suspender los l qui dos
i ntravenosos, pero conti nuar con el control estri cto. Si fuere necesari o, se
debe admi ni strar una dosi s de furosemi da oral o i ntravenosa en dosi s de
0, 10, 5 mg/ kg, una o dosvecesal da; o una infusin contina de furosemida
0, 1 mg/ kg/ por hora. Se debe controlar el potasi o en suero y corregi r la
hi popotasemi a resultante.
Si el paciente tiene un estado hemodinmico estable, pero todava est dentro
de la fase crtica, se deben reducir loslquidosintravenososcomo corresponde.
Evi te el uso de di urti cos durante la fase de extravasaci n de plasma ya que
pueden conduci r a di smi nuci n del volumen i ntravascular.
Los paci entes que conti nan en choque con valores baj os o normales del
hematocri to, pero que muestran si gnos de sobrecarga de l qui dos, pueden
tener hemorragi as ocultas. La i nfusi n adi ci onal de grandes volmenes de
l qui dos i ntravenosos slo conduci r a malos resultados. La transfusi n
cui dadosa de sangre completa fresca se debe i ni ci ar lo ms pronto posi ble.
Si el paci ente si gue en choque y el hematocri to est elevado, puede ser
benefi ci oso repeti r pequeos bolos de una soluci n de coloi des.
2. 3. 3. 2 O tras compli caci ones del dengue
Se puede presentar hi perglucemi a e hi poglucemi a, aun en ausenci a de di abetes
melli tus o de agentes hi pogli cmi cos. Los desequi li bri os de electroli tos y ci do-base
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tambi n se observan con frecuenci a en el dengue grave y, probablemente, estn
relaci onados con prdi das gastroi ntesti nales por vmi tos o di arrea o al uso de
soluci ones hi potni cas para la reani maci n y correcci n de la deshi drataci n. Se
puede presentar hi ponatremi a, hi popotasemi a, hi percalemi a, desequi li bri o del calci o
sri co y aci dosi s metabli ca (el bi carbonato de sodi o para la aci dosi s metabli ca
no se recomi enda cuando el pH es mayor o i gual a 7, 15) Tambi n se debe estar
alerta de las i nfecci ones concomi tantes y de las i nfecci ones hospi talari as.
2. 3. 3. 3 Tratami ento de apoyo y terapi a adyuvante
El tratami ento de apoyo y la terapi a adyuvante pueden necesi tarse en el dengue
grave. Puede i nclui r:
terapi a de reemplazo renal con preferenci a a hemodi li si s veno-venosa
conti nua, ya que la di li si s peri toneal ti ene el ri esgo de sangrado;
terapi a vasopresora e i notrpi ca como medi das temporales para preveni r
la hi potensi n potenci almente fatal en el choque por dengue y durante la
i nducci n para entubaci n, mi entras se est llevando a cabo la correcci n
del volumen i ntravascular;
tratamiento adicional del deterioro de rganos, como compromiso heptico
grave, encefalopat a o encefali ti s;
tratamiento adicional de anormalidadescardiacas, que se pueden presentar,
como los trastornos de conducci n, (este lti mo generalmente no requi ere
i ntervenci ones).
En este contexto, hay muy poca o ninguna informacin en favor del uso de esteroides
o de i nmunoglobuli nas i ntravenosas, o del factor VII acti vado recombi nante.
Refi rase a los cuadros estndar sobre la atenci n cl ni ca para obtener i nformaci n
ms detallada en relaci n con el tratami ento de las compli caci ones y otras reas
de tratami ento.
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C ua d ro A . B uen a s y ma la s p r ctica s cln ica s
1. Evaluacin y seguimiento de lospacientescon
dengue no grave e instruccin detallada de los
signosde alerta que se deben observar.
2. Admi ni straci n de paracetamol para la fi ebre
alta si el paciente se siente incmodo
3. O btencin de losvaloresdel hematocrito antes
de la administracin de lquidos y despus de
ellos.
4. Evaluaci n cl ni ca del estado hemodi nmi co
antes de cada bolo de l qui dos y despus de
administrarlo
5. Interpretaci n de los valores del hematocri tos
segn la cantidad de lquidos administrados y
la evaluacin hemodinmica
6. Admi ni straci n de l qui dos i ntravenosos por
presentar vmi to en forma repeti da o tener un
hematocrito alto o que se eleva rpidamente
7. Uso de lquidosintravenososisotnicospara el
dengue grave
8. En loscasosde dengue grave, la administracin
nicamente de la cantidad suficiente de lquidos
para mantener una circulacin efectiva durante
el periodo de extravasacin de plasma
9. Evitar la aplicacin de inyeccionesintramusculares
en lospacientescon dengue
10. Determinacin de la tasa de lquidosintravenosos
y la frecuenci a de control y determi naci n del
hematocrito segn la condicin del paciente
11. C ontrol estri cto de los valores de la glucemi a
12. Descontinuacin o reduccin de la terapia de
l qui dos una vez se estabi li ce el estado
hemodinmico
Enviar a la casa a los pacientes con dengue no
grave sin ningn control ni instruccionesadecuadas
Administracin de cido acetil-saliclico (aspirina)
o ibuprofeno
N o saber cundo se solicita la determinacin de
los valores del hematocri to con respecto a la
terapia de lquidos
N inguna evaluacin clnica del paciente segn la
terapia de lquidos
Interpretaci n de los ni veles del hematocri to
independientemente del estado clnico
Administracin de lquidosintravenososa cualquier
paciente con dengue no grave
Uso de lquidosintravenososhipotnicospara el
dengue grave
Administracin excesiva o prolongada de lquidos
intravenosospara el dengue grave
Administracin de inyecciones intramusculares a
pacientescon dengue
Tasa de l qui dos i ntravenosos fi j a y frecuenci a
invariable de control y determinacin del hematocrito
durante toda la hospitalizacin por dengue grave
N o controlar la glucemi a, ni conocer el efecto
hiperglucmico en la diuresisosmtica y confundir
la hipovolemia
C ontinuacin y falta de revisin de la terapia de
lquidosintravenososuna vez se estabiliza el estado
hemodinmico
B uen a s p r ctica s M a la s p r ctica s
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C ua d ro B . D ia g n stico d iferen cia l d e la fieb re p o r d en g ue
Sndromesparecidosa la gripa
Enfermedadescon erupcin cutnea
Enfermedadesdiarreicas
Enfermedadescon manifestacionesneurolgicas
Influenza, sarampin, fiebre de C hikungunya,
mononucleosisinfecciosa, enfermedad por
seroconversin de VIH
Rubola, sarampin, escarlatina, infeccin
meningoccica, fiebre de C hikungunya, reacciones
secundariasa medicamentos
Rotavirus, otrasinfeccionesentricas
M eningoencefalitis
C onvulsionesfebriles
C o n d icio n es q ue se p a recen a la fa se crtica d e la in fecci n d el d en g ue
Infecciosas
C ondicionesmalignas
O trassituacionesclnicas
G astroenteritisaguda, malaria, leptospirosis, fiebre
tifoidea, tifus, hepatitisviral, enfermedad por seroconversin
aguda de VIH, septicemia bacteriana, choque sptico
Leucemia aguda y otrascondicionesmalignas
Abdomen agudo
apendicitisaguda
colecistitisaguda
intestino perforado
C etoacidosisdiabtica
Acidosislctica
Leucopenia y trombocitopenia con sangrado o sin l
Trastornosde lasplaquetas
Insuficiencia renal
Insuficiencia respiratoria (respiracin de Kussmaul)
Lupuseritematoso sistmico
C o n d icio n es q ue se p a recen a la fa se feb ril d e la in fecci n d el d en g ue
C ua d ro C . S e a les d e a lerta
C ln ica s
Dolor abdominal o abdomen blando
Vmito persistente
Sangrado de lasmucosas
Letargo, agitacin
Agrandamiento del hgado mayor de 2 cm
Aumento en el hematocrito concurrente con una rpida
disminucin del nmero de plaquetas
D e la b o ra to rio
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C ua d ro D . E va lua ci n h emo d in mica : secuen cia d e ca mb io s h emo d in mico s
C ho q ue co n hip o tensi n
Tiemp o d e llen a d o
ca p ila r
E xtremid a d es
Vo lumen d el p ulso
p erifrico
R itmo ca rd ia co
Presi n a rteria l
R itmo resp ira to rio
C laro y lcido
Rpido (<2 s)
Extremidadestibiasy
rosadas
Buen volumen
N ormal para la edad
Presin normal del pulso
para la edad
Claro y lcido (el choque
puede pasarse por alto
si no se toca al paciente)
Prolongado (>2 s)
Extreminadesperifricas
frias
Dbil y fibroso
Taquicardia
Presin sistlica normal,
pero presin diastlica
elevada. Disminucin de
la presin de pulso
Hipotensin postural
Taquipnea
C ambiosdel estado mental
(agitacin, agresivo)
M uy prolongado, piel moteada
Extremidadesfrasy hmedas
Tenue o ausente
Taquicardia aguda con
bradicardia en choque tardo
Disminucin de la presin de
pulso (<20 mm Hg)
Hipotensin (vase la definicin
a continuacin)
Presin arterial no registrable
Acidosismetablica
Hiperpnea o respiracin de
Kussmaul
Definicin de hipotensin:
Presin arterial sistlica menor de 90 mm Hg o presin arterial media menor de 70 mm Hg en adultos
o una disminucin de la presin arterial sistlica mayor de 40 mm Hg o menor de 2 DE por debajo
del rango normal para la edad.
En nioshasta 10 aosde edad, el quinto percentil para la presin arterial sistlica se puede determinar
mediante la frmula: 70 + (edad en aosx 2) mm Hg.
C ua d ro E . C riterio s d e h o sp ita liza ci n
S ig n o s d e a lerta
S ig n o s y sn to ma s rela cio n a d o s co n la
h ip o ten si n
( p o sib le extra va sa ci n d e p la sma )
S a n g ra d o
D eterio ro d e rg a n o s
H a lla zg o s med ia nte ex menes a d icio na les
C o n d icio n es co existen tes
C ircun sta n cia s so cia les
C ualquiera de lossignosde alerta (cuadro C )
Paciente deshidratado, incapaz de tolerar lquidosorales
Vrtigoso hipotensin postural
Transpiracin profusa, desfallecimiento, postracin durante la
defervescencia
Hipotensin o extremidadesfras
Sangrado espontneo, independientemente del conteo de plaquetas
Renal, heptico, neurolgico o cardiaco
-hgado agrandado y blando, aunque an no est en choque
-dolor abdominal o insuficiencia respiratoria, cianosis
Hematocrito elevado
Derrame pleural, ascitiso engrosamiento asintomtico de la vescula
biliar;
Embarazo
C ondicionesmrbidascoexistentes, como diabetesmellitus,
hipertensin, lcera pptica, anemiashemolticasy otras
Sobrepeso u obesidad (acceso venoso rpido difcil en emergencia)
Infancia o edad avanzada
Vivir solo
Vivir lejosde un establecimiento mdico
Sin mediosde transporte confiables
Pa r metro s C ircula ci n esta b le C h o q ue co mp en sa d o C h o q ue co n h ip o ten si n
49
C
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U
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2
C ua d ro F. C riterio s p a ra d a r d e a lta ( d eb en esta r p resen tes to d a s la s co n d icio n es sig uien tes
C ln ica s
La b o ra to rio
48 horassin fiebre
M ejora del estado clnico (bienestar general, apetito, estado hemodinmico,
produccin de orina, sin insuficiencia respiratoria)
Tendencia creciente del nmero de plaquetas
Hematocrito estable sin lquidosintravenosos
C ua d ro G . Ta rjeta d e cuid a d o s en ca sa p a ra el d en g ue
Q u se d eb e h a cer?
Reposo adecuado en cama
C onsumo adecuado de lquidos(>5 vasospara adultosde tamao promedio o segn corresponde en nios)
- Leche, jugo de frutas(precaucin con lospacientesdiabticos) y solucin isotnica de electrolitos(sales
de rehidratacin oral) y agua de cebada/ arroz.
- El agua corriente por s sola puede causar desequilibrio electroltico.
Tomar paracetamol (no msde 4 g por da para adultosy segn corresponde en nios)
Pasar una esponja tibia por la piel
Buscar loslugaresde criaderosde mosquitosen la casa y alrededor de ella y eliminarlos
Q u se d eb e evita r?
N o tome cido acetil-saliclico (aspirina), cido mefenmico (Ponstan ), ibuprofeno ni otrosagentes
antiinflamatoriosno esteroides(AIN E) ni esteroides. Si usted ya est tomando estosmedicamentos, consulte
con su mdico.
Losantibiticosno son necesarios.
S i se o b serva cua lq uiera d e la s sig uientes co nd icio nes, lleve a l p a ciente inmed ia ta mente a l ho sp ita l m s cerca no .
E sto s so n lo s sig n o s d e a lerta d e p elig ro :
Sangrado:
- manchaso parchesrojosen la piel
- sangrado nasal o de lasencas
- vmito de sangre
- hecesde color negro
- menstruacin abundante o sangrado vaginal
Vmitosfrecuentes
Dolor abdominal agudo
Adormecimiento, confusin mental o convulsiones
M anosy piesplidos, froso hmedos
Dificultad para respirar
Fecha
Hematocrito
N mero de leucocitos
N mero de plaquetas
Primera consulta
Ta rjeta d e cuid a d o s en ca sa p a ra el d en g ue ( lleve esta ta rjeta a l esta b lecimien to md ico en ca d a visita )
C o n tro l d e lo s resulta d o s d e la b o ra to rio
50
C u a d ro H . C lcu lo s p a ra e l m a n te n i m i e n to n o rm a l d e la i n fu si n d e l q u i d o s i n tra ve n o so s
El mantenimiento normal de lquidospor hora se puede calcular con base en la siguiente frmula*
(equivalente a la frmula Holliday-Segar):
4 ml/ kg por hora por losprimeros10 kg de peso corporal
+ 2 ml/ kg por hora por lossiguientes10 kg de peso corporal
+ 1 ml/ kg por hora por loskg siguientesde peso corporal
* Para lospacientescon sobrepeso u obesos, el clculo del mantenimiento normal de lquidosest basado en el peso corporal
ideal
(Adaptado de la referencia 16)
El peso corporal ideal para losadultoscon sobrepeso u obesosse puede calcular con base en la siguiente
frmula
M ujeres: 45, 5 kg + 0, 91(altura -152, 4) cm
Hombres: 50, 0 kg + 0, 91(altura -152, 4) cm
(17)
C ua d ro K . Peso co rp o ra l id ea l estima d o p a ra p a cien tes o b eso s o co n so b rep eso
C ua d ro J. E sq uema d e ma n ten imien to d e lq uid o s p o r h o ra p a ra p a cien tes o b eso s o co n so b rep eso
5
10
15
20
25
30
35
40
50
60
70
80
10
20
30
60
65
70
75
80
90
100
110
120
1015
2030
3045
4060
5075
6090
70105
80120
100150
90120
105-140
120-150
Peso co rp o ra l id ea l
estima d o ( kg )
M a ntenimiento no rma l d e
lq uid o s ( ml/ ho ra ) b a sa d o
en la f rmula
H o llid a y-S eg a r
E sq uema d e lq uid o s
b a sa d o en 2 -3 ml/ kg p o r
h o ra ( ml/ h o ra )
E sq uema d e lq uid o s
b a sa d o en 1 , 5 -2 ml/ kg
p o r h o ra ( ml/ h o ra )
150
160
170
180
50
57
66
75
45. 5
52
61. 5
70
A ltura ( cm)
Peso co rp o ra l id ea l ( kg ) estima d o
p a ra h o mb res a d ulto s
Peso co rp o ra l id ea l ( kg )
estima d o p a ra mujeres a d ulta s
N otas:
Para losadultoscon peso corporal ideal mayor de 50 kg se puede usar 1, 5-2 ml/ kg para hacer clculosrpidosdel mantenimiento
del esquema de lquidospor hora.
Para losadultoscon peso corporal ideal menor o igual a 50 kg se puede usar 2-3 ml/ kg para hacer clculosrpidosdel mantenimiento
del rgimen de lquidospor hora.
51
C
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2
C ua d ro M . S elecci n d e lo s lq uid o s in tra ven o so s p a ra la rea n ima ci n
C on base en ensayos cl ni cos controlados de asi gnaci n aleatori a que comparan los di ferentes ti pos de
esquema de reani maci n con l qui dos en el choque del dengue en ni os, no exi ste una ventaj a clara del
uso de coloi des en lugar de cri staloi des en trmi nos del resultado general. Si n embargo, los coloi des
pueden ser la elecci n de preferenci a si la presi n arteri al ti ene que restaurarse con urgenci a, es deci r,
en aquellos paci entes con una presi n de pulso menor de 10 mm Hg. Los coloi des han demostrado que
restauran el ndi ce cardi aco y reducen el valor del hematocri to en forma ms rpi da que los cri staloi des
en paci entes con choque i ntratable (18-20).
El lquido fisiolgico ideal esaquel que se asemeja mucho al de loscompartimientosde lquidosextracelulares
e i ntracelulares. Si n embargo, los l qui dos di sponi bles ti enen sus propi as li mi taci ones cuando se usan en
grandes volmenes. Por lo tanto, se recomi enda entender las li mi taci ones de estas soluci ones para evi tar
sus respecti vas compli caci ones.
C ri sta lo i d es
Soluci n sali na al 0, 9% (soluci n sali na normal)
El cloruro normal del plasma var a entre 95 y 105 mmol/ l. La soluci n sali na al 0, 9% es una opci n
apropi ada para la reani maci n i ni ci al con l qui dos, pero los volmenes grandes y repeti dos de esta
solucin pueden conducir a acidosishiperclormica. La acidosishiperclormica puede agravar o confundirse
con la aci dosi s lcti ca por el choque prolongado. El control de los ni veles de cloruro y de lactato ayuda
a i denti fi car este problema. C uando el ni vel de cloruro en suero excede el rango normal, se aconsej a
cambi ar a otras alternati vas, como el lactato de Ri nger.
La cta to d e R i n g er
El lactato de Ringer tiene menor contenido de sodio (131 mmol/ l) y cloruro (115 mmol/ l) y una osmolalidad
de 273 mO sm/ l. Puede no ser apropi ado para la reani maci n de paci entes con hi ponatremi a aguda.
Si n embargo, es una soluci n apropi ada despus de que se ha admi ni strado soluci n sali na al 0, 9% y
el ni vel de cloruro en suero ha excedi do el rango normal. El lactato de Ri nger probablemente debe evi tarse
en la insuficiencia heptica y en pacientesque toman metformina en losque puede deteriorar el metabolismo
del lactato.
C o lo i d es
Los ti pos de coloi des son soluci ones basadas en gelati na, dextri na o almi dn. Una de las mayores
i nqui etudesrelaci onadascon su uso esel i mpacto en la coagulaci n. Teri camente, lasdextri nasse unen
al factor von Wi llebrand/ complej o del Factor VIII y deteri oran la coagulaci n al mxi mo. Si n embargo,
no se observ que esto tuvi era si gni fi cado cl ni co en la reani maci n con l qui dosen el choque por dengue.
De todos los coloi des, la gelati na ti ene el menor efecto en la coagulaci n, pero el mayor ri esgo de
presentar reacci ones alrgi cas. Las reacci ones alrgi cas, como fi ebre y escalofr os, tambi n se han
observado en la dextri na 70. La dextri na 40 puede causar potenci almente una lesi n renal osmti ca en
los paci entes hi povolmi cos.
C ua d ro L. E jemp lo d e un cua d ro d e seg uimien to p a ra d en g ue
Pa r metro s
Temperatura corporal
Ritmo respiratorio
Ritmo cardiaco
Presin arterial
Presin/ volumen del pulso
Tiempo de llenado capilar
Temperatura de las
extremidades
Dolor abdominal
Vmito
Sangrado
H o ra y fech a
MANEJ O DE CASOS
E
V
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I
N
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Vivir en un rea endmica de dengue o
viajar a. ella
Fiebre y dosde lossiguientescriterios:
Anorexia y nuseas
Erupcin cutnea
M alestar y dolores
Signosde alerta
Leucopenia
Prueba de torniquete positiva
Dengue confirmado por laboratorio
(Importante cuando no haysignosde extravasacin
de plasma)
SIGNOS DE ALERTA*
Dolor abdominal o abdomen blando
Vmito persistente
Sangrado de mucosas
Letargo, agitacin
Agrandamiento del hgado >2 cm
Laboratorio: aumento del hematocrito junto
con rpida disminucin del nmero de
plaquetas
* Requiere observacin estricta e intervencin mdica
DENGUE SIN SIGNOS DE ALERTA DENGUE CON SIGNOS DE ALERTA
Gr u p o A
(Puede ser enviado a casa)
Gr u p o B
(Remitido para atencin hospitalaria)
C riterio s d el g rup o
Pacientesque no tienen signosde alerta
Y
que pueden:
tolerar volmenesadecuadosde
lquidosorales
eliminar orina, por lo menos, una vez
cada 6 horas
Prueb a s d e la b o ra to rio
Hemograma
hematocrito
Tra ta mien to
Recomendacin para:
reposo adecuado en cama
consumo adecuado de lquidos
Paracetamol, 4 g mximo por da en
adultosy segn corresponde en nios.
Lospacientescon un hematocrito estable
pueden ser enviadosa casa.
C o n tro l
Revisin diaria para conocer la evolucin
de la enfermedad
disminucin de la fiebre
signosde alerta (hasta estar fuera del
periodo crtico).
Recomendacin para el regreso inmediato
al hospital si presenta cualquiera de los
signosde alerta y
recomendacin por escrito para el
manejo (por ejemplo, tarjeta de
cuidadosen casa para el dengue).
C riterio s d e g rup o
Pacientescon cualquiera de las
siguientescaractersticas:
condicionescoexistentes, tales
como embarazo, infancia,
vejez, diabetesmellitus,
insuficiencia renal
circunstanciassociales, como
vivir solo, vivir lejosde un
hospital
hemograma
hematocrito
Tra ta mien to
Promover lquidosorales. Si
no se toleran, iniciar terapia
de lquidosintravenososcon
solucin salina al 0, 9% o
lactato de Ringer a la tasa
de mantenimiento.
C o n tro l
De:
curva de temperatura
volumen de ingestin y
prdida de lquidos
produccin de orina (volumen
y frecuencia)
signosde alerta
hematocrito, nmero de
leucocitosy plaquetas.
O : signosde alerta existentes
hemograma
hematocrito
Tra ta mien to
O btener el valor del hematocrito de referencia antes
de la terapia de lquidos.
Administrar solucionesisotnicastalescomo solucin
salina al 0, 9%, lactato de Ringer. Iniciar con 5-7
ml/ kg por hora por 1 a 2 horas, luego reducir a 3-
5 ml/ kg por hora por 2 a 4 horasy luego reducir a
2-3 ml/ kg por hora o menosde acuerdo con la
respuesta clnica
E va lua r n ueva men te el esta d o cln ico y rep etir el
h ema to crito :
si el hematocrito permanece igual o el aumento es
mnimo, contine con 2-3 ml/ kg por hora por otras
2 a 4 horas;
si lossignosvitalesempeoran y el hematocrito se
eleva rpidamente, aumente la tasa a 5-10 ml/ kg
por hora por 1 a 2 horas.
E va lua r n ueva men te el esta d o cln ico , rep etir el
hema to crito y revisa r la s ta sa s d e infusi n d e lq uid o s
co mo co rresp o n d e:
reducir loslquidosintravenososgradualmente
cuando la extravasacin de plasma disminuya
hacia el fin de la fase crtica.
Esto est indicado por:
produccin adecuada de orina y la ingestin de
lquidos
Disminucin del hematocrito por debajo del valor
de lnea basal en un paciente estable.
C o n tro l
De:
signosvitalesy perfusin perifrica (cada 1 a 4
horashasta que el paciente salga de la fase crtica)
produccin de orina (cada 4 a 6 horas)
hematocrito (antesy despusdel reemplazo de
lquidos, luego cada 6 a 12 horas)
glucemia
otrasfuncionesde rganos(pruebasde funcin
renal y hepticas, perfil de coagulacin, segn
est indicado).
M
A
N
E
J
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C
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A
S
I
F
I
C
A
C
I
N
N E G ATIVO
PO S ITIVO
C ondicionesco-existentes
C ircunstanciassociales
N E G ATIVO
DENGUE GRAVE
Gr u p o C
(Requiere tratamiento de emergencia)
C riterio s d e g rup o
Pacientescon cualquiera de lassiguientescaractersticas:
extravasacin grave de plasma con choque o acumulacin de lquidoscon insuficiencia respiratoria
sangrado masivo
deterioro grave de rganos
hemograma
hematocrito
otraspruebasde funcin de rganossegn est indicado
Tra ta mien to d el ch o q ue co mp en sa d o
C omenzar la resucitacin con lquidosintravenososcon solucionesisotnicasde cristaloidesa 5-10 ml/ kg/ hora durante una hora. Volver
a evaluar la condicin del paciente.
S i el p a cien te mejo ra :
loslquidosintravenososse deben reducir gradualmente a 5-7 ml/ kg por hora por 1 a 2 horas, luego a 3-5 ml/ kg por hora por 2 a 4
horas, luego a 2-3 ml/ kg por hora por 2 a 4 horasy luego reducir msdependiendo del estado hemodinmico;
Loslquidosintravenososse pueden mantener hasta por 24-48 horas.
S i el p a cien te sig ue in esta b le:
revisar el valor del hematocrito despusdel primer bolo;
si el hematocrito aumenta o todava est elevado (>50%), repetir un segundo bolo de solucin de cristaloidesa 10-20 ml/ kg por hora
durante una hora.
si hay mejora despusdel segundo bolo, reducir la tasa a 7-10 ml/ kg por hora por 1 a 2 horasy continuar reduciendo segn se indic
arriba;
Si el hematocrito disminuye, indica sangrado y la necesidad de realizar prueba de compatibilidad sangunea y transfundir sangre lo ms
pronto posible.
Tra ta mien to d el ch o q ue co n h ip o ten si n
Iniciar la reanimacin con lquidosintravenososcon solucin de cristaloideso coloidesa 20 ml/ kg como un bolo en 15 minutos.
Si el paciente mejora:
administre una solucin de cristaloides/ coloidesde 10 ml/ kg por hora en 1 hora, luego reducir gradualmente como se indic anteriormente.
Si el paciente sigue inestable:
revisar el valor del hematocrito realizado antesdel primer bolo;
si el valor del hematocrito era bajo (<40% en niosy mujeresadultas, <45% en hombresadultos) indica sangrado y
la necesidad de realizar una prueba de compatibilidad sanguinea y transfundir sangre (vase msatrs);
si el valor del hematocrito estaba elevado en comparacin con el valor de la lnea basal, cambiar a coloidesintravenososa 10-20 ml/ kg
como un segundo bolo en 30 minutosa 1 hora; volver a evaluar despusdel segundo bolo.
si el paciente est mejorando, reducir la tasa a 7-10ml/ kg por hora por 1 a 2 horas, luego volver a loscristaloidesintravenososy reducir
lastasassegn se indic anteriormente;
si la condicin todava esinestable, repita el hematocrito despusdel segundo bolo.
si el valor del hematocrito disminuye, esto indica sangrado (vase msatrs);
si el valor del hematocrito aumenta o permanece alto (>50%), continuar con la infusin de coloidesa 10-20 ml/ kg como un tercer bolo
en 1 hora, luego reducir a 7-10 ml/ kg por hora por 1 a 2 horas, luego volver a cambiar a solucin de cristaloidesy reducir la tasa segn
se indic anteriormente.
Tra ta mien to d e la s co mp lica cio n es h emo rr g ica s
Administrar 5-10 ml/ kg de glbulosrojosfrescosempacadoso 10-20 ml/ kg de sangre completa fresca.
DE DENGUE
Dasde enfermedad
Temperatura
Problemasclnicospotenciales
C ambiosde laboratorio
Serologa y virologa
C urso de la enfermedad del dengue: Febril C rtica Fasesde convalecencia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Deshidratacin
Sangrado
por choque
Reabsorcin
Sobrecarga de
lquidos
Deterioro de rganos
Hematocrito
Plaquetas
Viremia
IgM / IgG
PO S ITIVO
54
2 . 4 R eferen ci a s
1. Ri gau-Perez JG et al. Dengue and dengue haemorrhagi c fever. Lancet, 1998,
352: 971977.
2. Yi p WC L. Dengue haemorrhagi c fever: current approaches to management. M edical
Progress, O ctober 1980.
3. Kalayanarooj S et al. Early cli ni cal and laboratory i ndi cators of acute dengue i llness.
Journal of Infectious Diseases, 1997, 176: 313321.
4. Phuong C XT et al. Evaluati on of the World Health O rgani zati on standard tourni quet
test i n the di agnosi s of dengue i nfecti on i n Vi etnam. Tropical M edicine and International
H ealth, 2002, 7: 125132.
5. Balmaseda A et al. Assessment of the World Health O rgani zati on scheme for
classi fi cati on of dengue severi ty i n N i caragua. Am erican Journal of Tropical M edicine
and H ygiene, 2005, 73: 10591062.
6. Sri ki atkhachorn A et al. N atural hi story of plasma leakage i n dengue hemorrhagi c
fever: a serial ultrasonic study. Pediatric Infectious Disease Journal, 2007, 26(4): 283290.
7. N i mmanni tya S et al. Dengue and chi kungunya vi rus i nfecti on i n man i n Thai land,
196264. O bservati ons on hospi tali zed pati ents wi th haemorrhagi c fever. Am erican
Journal of Tropical M edicine and H ygiene, 1969, 18(6): 954971.
8. M arti nez-Torres E, Polanco-Anaya AC , Plei tes-Sandoval EB. Why and how chi ldren
wi th dengue di e? Revista cubana de m edicina tropical, 2008, 60(1): 4047.
9. N i mmanni tya S. C li ni cal spectrum and management of dengue haemorrhagi c fever.
Southeast Asian Journal of Tropical M edicine and Public H ealth, 1987, 18(3): 392397.
10. M arti nez E. A O rgani zacao de Assi stenci a M edi ca durante uma epi demi a de FHD-
SC D. In: Dengue. Ri o de Janei ro, Edi tori al Fi ocruz, 2005 (pp 222229).
11. Lemus ER, Estevez G , Velazquez JC . C ampana por la Esparanza. La Lucha contra
el Dengue (El Salvador, 2000). La Habana, Edi tors Poli ti ca, 2002.
12. M arti nez E. Preventi ng deaths from dengue: a space and challenge for pri mary
health care. Pan Am erican Journal of Public H ealth, 2006, 20: 6074.
13. Harri s E et al. Flui d i ntake and decreased ri sk for hospi tali zati on for dengue fever,
N i ca ra gua . Em erg ing Infectio us D isea ses, 2 0 0 3 , 9 : 1 0 0 3 1 0 0 6 .
14. Lum L et al. Preventi ve transfusi on i n dengue shock syndrome i s i t necessary? Journal
of Pediatrics, 2003, 143: 682684.
15. Dellinger RP, Levy M M , C arlet JM . Surviving SepsisC ampaign: international guidelines
for management of severe sepsis and septic shock: 2008. C ritical C are M edicine, 2008,
36: 296327.
2nd edi ti on. O rgani zaci n M undi al de la Salud, G i nebra 1997
55
C
A
P
T
U
L
O

2
17. G i lbert DN et al. The Sanford guide to antim icrobial therapy 2007, 37th ed.
Sperryvi lle, VA, Anti mi crobi al Therapy, Inc. , 2007 (p 87).
18. Dung N M , Day N P, Tam DT. Flui d replacement i n dengue shock syndrome: a
randomized, double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. C linical Infectious
Diseases, 1999, 29: 787794.
19. N go N T, C ao XT, Kneen R. Acute management of dengue shock syndrome: a
randomi zed double-bli nd compari son of 4 i ntravenous flui d regi mens i n the fi rst hour.
C linical Infectious Diseases, 2001, 32: 204213.
20. Wi lls BA et al. C ompari son of three flui d soluti ons for resusci tati on i n dengue shock
syndrome. N ew England Journal of M edicine, 2005, 353: 877889.
56
C aptulo 3: M anejo De Vectores y Sum inistro de Servicios para el C ontrol de Vectores
57
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C A PTU LO 3
M A N E JO D E VE C TO R E S Y
PR E S TA C I N D E S E R VIC IO S PA R A E L C O N TR O L D E
VE C TO R E S
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C A PTU LO 3 . M A N E JO D E V E C TO R E S Y PR E S TA C I N D E S E R V IC IO S
PA R A E L C O N TR O L D E V E C TO R E S
3 . 1 PA N O R A M A G E N E R A L
La prevencin o reduccin de la transmisin del virusdel dengue depende enteramente
del control de los mosqui tos vectores o la i nterrupci n del contacto humano-vector.
Las acti vi dades para controlar la transmi si n deben estar di ri gi das a Ae. aegypti
(el vector principal) en los hbitats de sus etapas inmaduras y adultas en las viviendas
y alrededores, as como en otros lugares donde se presenta el contacto humano-
vector (por ej emplo, escuelas, hospi tales y lugares de trabaj o), a menos que exi sta
sli da evi denci a de que Ae. albopictus u otras especi es de mosqui to sean los
vectores locales del dengue. Aedes aegypti proli fera en muchos reci pi entes llenos
de agua para determi nados propsi tos en las vi vi endas, tales como aquellos que
se usan para el almacenami ento de agua domsti ca y para plantas decorati vas,
as como tambi n en una multi pli ci dad de hbi tats expuestos y llenados con la
lluvi a, que i ncluyen llantas usadas, reci pi entes desechables de ali mentos y bebi das,
canales obstrui dos y edi fi ci os en construcci n. G eneralmente, estos mosqui tos no
vuelan lej os, la mayor a permanece a menos de 100 metros del lugar donde
emergi eron. Se ali mentan casi enteramente de los humanos, pri nci palmente durante
las horas di urnas, tanto en i nteri ores como en exteri ores.
El manejo i ntegrado de vectores es el mtodo estratgi co para el control de vectores
promovi do por la O M S (1)e i ncluye el control de los vectores del dengue. Defi ni do
como un proceso racional de toma de decisiones para el uso ptimo de los recursos
para el control de vectores , el manej o i ntegrado de vectores i ncluye los si gui entes
ci nco elementos en el proceso del manej o:
cabildeo, m ovilizacin social y legislacin:la promoci n de estos pri nci pi os
en el desarrollo de las pol ti cas de todas las agenci as, organi zaci ones
pertinentes y la sociedad civil, el establecimiento o fortalecimiento de controles
legi slati vos y de regulaci n para la salud pbli ca; y el fortaleci mi ento de las
comuni dades;
colaboracin dentro del sector salud y con otros sectores:la consi deraci n
de todas las opci ones para la colaboraci n dentro de los sectores pbli cos
y pri vados y entre ellos; la plani fi caci n y toma de deci si ones delegadas al
ni vel admi ni strati vo ms bajo posi ble; y el fortaleci mi ento de la comuni caci n
entre los di seadores de pol ti cas, di rectores de programas para el control
de enfermedades transmi ti das por vectores y otros soci os clave;
enfoque integrado para el control de enferm edades: garantizar el uso racional
de los recursos di sponi bles medi ante la apli caci n de un enfoque de control
para vari as enfermedades; i ntegraci n de los mtodos de control qu mi co
y no qu mi co de los vectores; y la i ntegraci n con otras medi das de control
de enfermedades;
tom a de decisiones basada en pruebas: adaptaci n de estrategi as e
i ntervenci ones en el hbi tat de los vectores, epi demi olog a y recursos locales,
impulsadas por la investigacin operativa y sujetas a seguimiento y evaluacin
apropi adas;
60
desarrollo de capacidades: el desarrollo de una i nfraestructura esenci al,
recursos fi nanci eros y recursos humanos adecuados a ni vel naci onal y local
para manej ar los programas de manej o i ntegrado de vectores, con base en
el anli si s de si tuaci n.
El control de Ae aegypti se logra pri nci palmente eli mi nando los reci pi entes que son
hbi tats favorables para la ovi posi ci n y que permi ten el desarrollo de las etapas
acuti cas.
Los hbi tats se eli mi nan evi tando el acceso de los mosqui tos a estos reci pi entes o
vaci ndolos y li mpi ndolos con frecuenci a, eli mi nando las etapas evoluti vas con
el uso de i nsecti ci das o agentes de control bi olgi co, eli mi nando con i nsecti ci das
los mosqui tos adultos o medi ante las combi naci ones de estos mtodos.
Hi stri camente, los esfuerzos para controlar los vectores del dengue en la Regi n de
las Amri cas de la O M S di eron como resultado la eli mi naci n de poblaci ones de
Ae aegypti en muchos de los pa ses tropi cales y subtropi cales para la dcada de
1970. Sin embargo, laspoblacionesdel vector volvieron a introducirse y a establecerse.
Por lo tanto, actualmente, la fi nali dad pri nci pal de la mayor a de los programas es
reduci r las densi dades de las poblaci ones del vector tanto como sea posi ble y
mantenerlas en ni veles baj os. C uando sea facti ble, tambi n se deben hacer esfuerzos
para reduci r la longevi dad de los mosqui tos hembra adultos medi ante el uso de
mtodos i nsecti ci das, con el fi n de reduci r el ri esgo de la transmi si n del vi rus.
Al selecci onar el mtodo de control de vectores ms apropi ado, o la combi naci n
de mtodos, se debe tener en cuenta la ecolog a local y la conducta de las especi es
selecci onadas, los recursos di sponi bles para la i mplementaci n, el contexto cultural
en el que se llevan a cabo las intervenciones, la factibilidad de aplicarlas de manera
oportuna y la adecuaci n de la cobertura. Los mtodos para el control de vectores
i ncluyen la eli mi naci n o el manej o de hbi tats larvari os, eli mi nando las larvas con
i nsecti ci das, el uso de agentes bi olgi cos y la apli caci n de adulti ci das.
3 . 2 M TO D O S PA R A E L C O N TR O L D E V E C TO R E S
Aedes aegypti uti li za una ampli a vari edad de hbi tats larvari os li mi tados, tanto
arti fi ci ales como naturales. Si n embargo, puede que no sea facti ble ni rentable
i ntentar controlar las etapas i nmaduras en todos los hbi tats de una comuni dad.
Algunos hbitats en recipientes artificiales producen grandes cantidades de mosquitos
adultos, mi entras que otros son menos producti vos. Por consi gui ente, los esfuerzos
para el control deben estar di ri gi dos a los hbi tats ms producti vos y, por lo tanto,
de mayor i mportanci a epi demi olgi ca, en lugar de di ri gi rlos a todos los ti pos de
reci pi entes, especi almente cuando exi sten grandes li mi taci ones de recursos. Di chas
estrategi as di ri gi das requi eren un entendi mi ento exhausti vo de la ecolog a local de
los vectores y las acti tudes y hbi tos de los resi dentes en relaci n con los reci pi entes.
3 . 2 . 1 M a n ejo a m b i en ta l
El manej o ambi ental busca cambi ar el ambi ente con el fi n de preveni r o mi ni mi zar la
propagaci n de los vectores y el contacto humano con el patgeno del vector,
destruyendo, alterando, eli mi nando o reci clando los reci pi entes no esenci ales que si r-
ven de hbi tats larvari os. Di chas acci ones deben ser el pi lar fundamental para el con-
trol de los vectores del dengue. Se definen los siguientes tres tipos de manejo ambiental:
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M odificacin am biental: transformaci ones f si cas duraderas para reduci r los
hbi tats larvari os del vector, tales como la i nstalaci n de un si stema confi able
para el sumi ni stro de agua corri ente, i ncluyendo conexi ones a las vi vi endas.
M anipulacin am biental: cambi os temporales de los hbi tats del vector, que
abarca el manej o de reci pi entes esenci ales , tales como vaci ar, li mpi ar y
restregar frecuentemente las vasi j as de almacenami ento de agua, envases
de flores y equi pos de ai re acondi ci onado en las habi taci ones; li mpi eza de
canales; protecci n contra la lluvi a de las llantas almacenadas; reci claj e o
eli mi naci n apropi ada de los reci pi entes desechados; manej o o eli mi naci n
en el peri domi ci li o de plantas ornamentales o bromeli ceas si lvestres, que
acumulan agua en las axi las de las hoj as.
C am bios en los hbitos o conducta de los seres hum anos: acci ones para
reduci r el contacto humano-vector, tales como la i nstalaci n de mallas o
anj eos contra mosqui tos en las ventanas, puertas y otros puntos de entrada,
y el uso de mosqui teros cuando se duerme durante el d a.
La selecci n del mtodo debe ser efecti va, prcti ca y apropi ada a las ci rcunstanci as
locales. Los ti pos de reci pi entes reales o potenci almente i mportantes que no se
pueden sacar del rea, deben manej arse in situ. En la tabla 3. 1 se resumen las
pri nci pales acci ones para controlar los hbi tats de larvas de A edes.
Ta b la 3 . 1 A cci o n es d e ma n ejo a mb i en ta l p a ra co n tro la r la s eta p a s i n ma d u ra s d el Aedes aegypti
a
a
Adaptado de Dengue y dengue hem orrgico en las Am ericas: guias para su prevencin y control (2)
Perfo ra r o
d ren a r
H b i ta t
la rva rio
Va cia r, limp ia r
y restreg a r
sema n a lmen te
C ub ierta a
p rueb a d e
mo sq uito
A lma cen a r
b a jo tech o
M o d ifica r
d ise o o
rep a ra r y limp ia r
U sa r b o la s d e
p o lietilen o
exten d id o
Llen a r ( co n
a ren a , tierra
o co n creto )
R eco g er,
recicla r y
d esech a r
C analesdel
techo
Tanque de
almacenamiento
de agua o cisterna
Tambores
(150200 litros)
Envase de flores
llenosde agua
Plantasen macetas
con plato
Recipiente de
agua para
animales
Recipientes
desechablesde
alimentosy bebidas
Postesde cerca
ahuecados
Llantasusadas
G randesartefactos
desechados
C ubosdesechados
(<20 litros)
C avidades
en rboles
C avidadesen
lasrocas
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Las mej oras y el manteni mi ento de las i nfraestructuras urbanas y los servi ci os bsi cos
contri buyen a la reducci n de los hbi tats larvari os exi stentes, ya que las grandes
poblaci ones de Ae aegyptia menudo estn asoci adas con defi ci ente sumi ni stro de
agua, y servi ci os de saneami ento bsi co y eli mi naci n de desechos.
3. 2. 1. 1 M ej oras en los si stemas de sumi ni stro y almacenami ento de agua
El mejoramiento de los suministros de agua es un mtodo fundamental para el control
de los vectores Aedes, especi almente el Ae. aegypti.Es preferi ble el sumi ni stro de
agua por tuber as a las vi vi endas, a su extraci n de pozos, de depsi tos comunales,
o su recolecci n de los techos y otros si stemas de almacenami ento. El sumi ni stro
de agua debe ser confi able para que no sea necesari o el uso de reci pi entes de
almacenami ento que se convi erten en hbi tats larvari os, como tambores, tanques
elevados o en tierra y albercas de concreto. En reas urbanas, el uso de mecanismos
para recuperar costos, como contadores de agua, puede promover la recolecci n
y el almacenami ento de agua lluvi a acumulada en los techos de las vi vi endas, que
no ti ene costo, lo que resulta en el uso conti nuo de reci pi entes de almacenami ento.
Las prcti cas tradi ci onales para almacenar agua tambi n pueden persi sti r, aunque
haya sumi ni stros confi ables di sponi bles. Por lo tanto, la i nstalaci n de sumi ni stros
confi ables de agua por tuber a en las vi vi endas debe estar acompaada de una
estrategi a de comuni caci n que di suada de las prcti cas tradi ci onales de
almacenami ento.
3. 2. 1. 2 Reci pi entes a prueba de mosqui tos para el almacenami ento de agua
Losrecipientespara almacenar agua pueden estar diseadospara evitar la oviposicin
de los mosqui tos. Deben estar equi pados con tapas aj ustadas o, si son para agua
lluvi a, con fi ltros de malla fi rmemente colocados que permi ten la recolecci n de
los techos al mi smo ti empo que se manti enen por fuera a los mosqui tos. Las cubi ertas
removibles se deben reemplazar cada vez que se saca el agua y se deben mantener
en buen estado para i mpedi r que los mosqui tos entren y salgan.
Las bolas de poli eti leno expandi do usadas en la superfi ci e del agua proporci onan
una barrera f si ca que i nhi be la ovi posi ci n en reci pi entes de almacenami ento de
los que se extrae agua desde abaj o, a travs de una tuber a, y en los cuales no
hay ri esgo de desbordami ento. Estas bolas tambi n pueden colocarse en tanques
spti cos, que algunas veces son utli zados por Ae. aegypti.
3.2.1.3 M anejo de desechos slidos
En el contexto del control del vector del dengue, desechos sli dos" se refi ere
principalmente a desechosbiodegradablesde lasviviendas, comunidadese industrias.
Los benefi ci os de reduci r la canti dad de desechos sli dos en ambi entes urbanos
va msall de losdel control de vectores, y la aplicacin de muchosde losprincipios
bsi cos puede contri bui r si gni fi cati vamente a reduci r los hbi tats para larvas de Ae
aegypti. El almacenami ento, la recolecci n y la eli mi naci n adecuada de los
desechos son esenci ales para la protecci n de la salud pbli ca. Es i mportante
apli car la regla bsi ca de reduci r, reuti li zar, y reci clar". Los esfuerzos para reduci r
losdesechosslidosdeben dirigise contra losrecipientesdesechableso no esenciales,
especialmente, si se han identificado como importantesen la produccin de mosquitos
en la comuni dad.
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Losdesechosslidosse deben recoger en sacosplsticosy eliminarlosperidicamente.
La frecuenci a de la recolecci n es i mportante: se recomi enda hacerla dos veces
por semana, para el control de moscas domsticas y roedores en los climas calientes.
La i ntegraci n del control de Ae. aegypti con los servi ci os de manej o de desechos
es posi ble y se debe promover.
Tambi n, es i mportante proporci onar i nformaci n a la comuni dad sobre estas
acti vi dades para i mpulsarlas y promoverlas. M undi almente, el reci claj e est
aumentando. Esta prcti ca agrega valor a muchos art culos previ amente clasi fi cados
como productos de desecho y, como consecuenci a, ha aumentado el mercado de
reci claj e y las gananci as para negoci os tanto a pequea como a gran escala. N o
obstante, aunque el reci claj e puede contri bui r a mej oras econmi cas si gni fi cati vas,
tambi n puede causar un i mpacto en las poblaci ones del vector del dengue. Para
que este efecto se produzca, los reci pi entes de i mportanci a deben tener valor en
el mercado, ya sea real (por ej emplo, plsti cos o llantas para reci claj e) o creado
(por ej emplo, leyes sobre deposi to de reci pi entes de bebi das), y se debe mantener
la publi ci dad y promoci n.
C on frecuenci a, las llantas usadas se convi erten en hbi tats para las larvas, algunas
veces muy producti vos, lo que j usti fi ca una especi al atenci n en las reas urbanas.
Las llantas desechadas se deben recoger, reciclar o eliminar mediante la incineracin
adecuada en instalacionesde transformacin de desechos, por ejemplo, incineradores,
plantas de producci n de energ a u hornos de cal equi pados con di sposi ti vos para
el control de emi si ones. En la venta de llantas nuevas, la regulaci n que exi ge el
pago de un cargo adi ci onal por deposi to y devoluci n, tambi n puede i ncenti var
un mej or manej o y eli mi naci n de las llantas vi ej as. Las llantas se pueden reci clar
de varias formas, incluido su uso para suelas de zapato, pisos, empaques de caucho
i ndustri ales o arti culos domesti cos o utensi li os de vi vi endas (por ej emplo, baldes,
botesde basura). Lasllantasindustrialmente molidasse pueden incorporar a materiales
para la pavi mentaci n de carreteras. Las regulaci ones sani tari as pueden exi gi r que
las llantas enteras sean sepultadas en un rea separada en un relleno sani tari o,
para evi tar que, por la compactaci n, afloren y rompan la cubi erta del suelo.
3. 2. 1. 4 Li mpi eza de las calles
Un sistema confiable para la limpieza regular de las calles, que recolecte recipientes
desechados que contengan agua y li mpi e los drenaj es para garanti zar que no se
estanque el agua y se cr en mosqui tos, ayudar a reduci r los hbi tats de Ae. aegypti
y a eli mi nar el ori gen de otras pestes urbanas.
3. 2. 1. 5 Estructuras de edi fi ci os
Durante la planificacin y construccin de edificios y otras infraestructuras, incluyendo
los esquemas de renovaci n urbana, y medi ante la legi slaci n y regulaci n, surgen
oportuni dades para modi fi car o reduci r los potenci ales hbi tats para larvas de
vectores urbanos de enfermedades, i nclui dos Ae.aegypti, C ulex quinquefasciatus
y An. stephensi. Por ej emplo, de acuerdo con la legi slaci n revi sada en Si ngapur,
no se permi ten canales de techo en las nuevas construcci ones, debi do a que son
de di f ci l acceso y manteni mi ento. Aun ms, a los dueos se les exi ge reti rar los
canalones exi stentes en sus propi edades, si no les pueden dar un manteni mi ento
sati sfactori o.
64
3 . 2 . 2 C o n tro l q u m i co : la rvi ci d a s
A pesar de que los qu mi cos se uti li zan ampli amente para tratar los hbi tats de
larvasde Ae. aegypti, el uso de larvicidasdebe considerase un mtodo complementario
al manej o ambi ental y excepto en emergenci as debe restri ngi rse a los reci pi entes
que no se pueden eli mi nar ni manej ar de otra forma. Puede resultar poco prcti co
apli car larvi ci das en si ti os naturales de di f ci l acceso, como las axi las de las hoj as
y las oquedades de los rboles, que son hbi tats frecuentes de Ae. albopictus, o
en pozos profundos. Una i mportante li mi taci n para la apli caci n de larvi ci das
en muchos contextos urbanos, es la di fi cultad del acceso a los hbi tats de larvas
de Ae. aegypti en el i nteri or de las vi vi endas (por ej emplo, reci pi entes para
almacenar agua, macetas y sus platos).
Debi do a que Ae. aegypti frecuentemente deposi ta los huevos en reci pi entes para
almacenar agua, los larvi ci das deben tener una baj a toxi ci dad para otras especi es
y no deben cambi ar si gni fi cati vamente el sabor, olor ni color del agua.
El Programa Internaci onal sobre Seguri dad Q u mi ca ha evaluado la toxi ci dad de
los i ngredi entes acti vos de metopreno, pi ri proxi feno y temefos, as como los de
Bacillus thuringiensis serovar israelensis (Bti), para determi nar la seguri dad de su
uso como larvi ci das de mosqui tos en agua potable en dosi s que son efecti vas contra
las larvas de Aedes. Si n embargo, la seguri dad de los i ngredi entes acti vos en la
frmula fi nal var a de un producto a otro y requi ere mayores estudi os, como tambi n
lo requi eren los posi bles contami nantes mi crobi olgi cos en la formulaci n de Bti.
Las directrices de la O M S para la calidad del agua potable (3) proporci onan una
gu a sobre el uso de plagui ci das en agua potable, habi endo comprendi do que el
uso de qu mi cos en aguas domsti cas, especi almente en agua potable, a menudo
puede ori gi nar sospechas y puede resultar i naceptable en algunas comuni dades.
3. 2. 2. 1 rea obj eti vo
Los hbi tats larvari os producti vos se deben tratar con qu mi cos slo si los mtodos
de manej o ambi ental u otros mtodos no qu mi cos no se pueden apli car fci lmente
o si son demasi ado costosos. El tratami ento peri focal i mpli ca el uso de equi pos
manuales o elctri cos para fumi gar los hbi tats de larvas y las superfi ci es peri fri cas
con i nsecti ci das, por ej emplo, en polvo para humectar o en concentrado para
emulsi onar. Esto destruye las i nfestaci ones larvari as actuales y subsi gui entes en los
reci pi entes de agua no potable y eli mi na los mosqui tos adultos que frecuentan estos
si ti os. Se puede usar el tratami ento peri focal para tratar los reci pi entes,
i ndependi entemente de si ti enen agua o si estn secos en el momento de la
aplicacin. Se rocan las paredes internas y externas de los recipientes hasta cubrirlas
con una capa de i nsecti ci da, y la fumi gaci n tambi n se exti ende hasta cubri r
cualqui er pared dentro de un radi o de 60 cm cerca al reci pi ente. El tratami ento
peri focal ti ene, por tanto, caracter sti cas de larvi ci da y adulti ci da resi duales. El
mtodo solamente es apropi ado para reci pi entes de agua no potable (como los
grandes amontonami entos de llantas o reci pi entes desechables de ali mentos y
bebi das).
3. 2. 2. 2 Insecti ci das
En la tabla 3. 2 se da una li sta los larvi ci das de mosqui tos que son apropi ados para
su aplicacin en recipientes de agua impotable. Para el tratamiento de agua potable,
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se pueden apli car temefos y metopreno en dosi s de hasta 1 mg del i ngredi ente
acti vo (a. i . ) por li tro (1 ppm); se puede apli car pi ri proxi feno en dosi s de hasta
0. 01 mg a. i . por li tro (0. 01 ppm) y de 1 a 5 mg de Btipor li tro.
3. 2. 2. 3 Procedi mi entos de apli caci n
Los fumi gadores manuales de compresi n son apropi ados para la apli caci n de
i nsecti ci das l qui dos en hbi tats larvari os ms grandes. Los fumi gadores de mochi la
tambi n son apropi ados, especi almente, en la apli caci n de formulaci ones de polvo
para humectar. Se puede uti li zar una j eri ngui lla o pi peta para el tratami ento de
envases de flores y trampas de hormi gas en el i nteri or de las vi vi endas. Las
formulaci ones en grnulo y otras sli das se apli can di rectamente con la mano
(protegi da) en hbi tats larvari os bi en deli mi tados o con una medi da estndar
conveni ente (por ej emplo, una cuchara de postre o cuchari ta). C uando se traten
los reci pi entes de agua potable, se debe agregar sufi ci ente i nsecti ci da segn el
volumen del reci pi ente, aun si el reci pi ente no est lleno de agua (por ej emplo,
1 g de grnulos de temefos al 1% para 10 li tros de volumen del reci pi ente).
3. 2. 2. 4 C i clo del tratami ento
El ci clo del tratami ento depende de la especi e de mosqui to, la estaci onali dad de
la transmi si n, los patrones de preci pi taci n, la duraci n de la efi caci a del larvi ci da
y los ti pos de hbi tat larvari o. Puede ser sufi ci ente la apli caci n oportuna de dos
o tres rondas anuales con supervi si n apropi ada de la efi caci a, especi almente en
las reas donde el per odo pri nci pal de transmi si n es corto.
3. 2. 2. 5 Precauci ones
Se debe tener extremo cui dado en el tratami ento del agua potable, con el fi n de
evi tar dosi fi caci ones txi cas para los humanos. Al usar los i nsecti ci das, si empre
se deben segui r las i nstrucci ones de la eti queta.
66
3 . 2 . 3 C o n tro l q u m i co : a d u lti ci d a s
Los mtodos de control qu mi co di ri gi dos a los vectores adultos ti enen la fi nali dad
de impactar las densidades del mosquito, as como la longevidad y otros parmetros
de transmi si n. Los adulti ci das se apli can en forma de tratami entos resi duales de
superfi ci e o como tratami entos espaci ales.
3. 2. 3. 1 Tratami ento resi dual
El tratami ento peri focal, segn se descri bi anteri ormente, ti ene efectos adulti ci das
y larvi ci das. Los i nsecti ci das apropi ados se pueden apli car con fumi gadores de
compresi n operados manualmente. Los fumi gadores acci onados elctri camente se
pueden usar para el tratami ento rpi do de grandes acumulaci ones de reci pi entes
desechados (por ej emplo, vertederos de llantas). Se debe tener precauci n de no
roci ar los reci pi entes que se usan para almacenar agua potable.
3. 2. 3. 2 Fumi gadores espaci ales y su apli caci n
La fumigacin espacial slo se recomienda en el control de situacionesde emergencia
para detener una epi demi a en proceso o para preveni r una epi demi a en su pri mera
fase o que se est i ni ci ando. El objeti vo de la fumi gaci n espaci al es la destrucci n
masi va y rpi da de la poblaci n de vectores adultos. Si n embargo, ha habi do
mucha controversi a en relaci n con la efi caci a de las apli caci ones de i nsecti ci das
aerosoles durante las epi demi as de dengue y fi ebre amari lla. C ualqui er mtodo de
control que reduzca el nmero de mosqui tos adultos i nfecci osos i ncluso por corto
ti empo, debe reduci r la transmi si n del vi rus durante ese ti empo, pero todav a no
est claro si el impacto transitorio de lostratamientosespacialesesepidemiolgicamente
In secticid a
O rg a n o fo sfa to s
M etil pirimifos
Temefos
R eg ula d o res d e crecimien to d e in secto s
Diflubenzuron
rs-metopreno
e
N ovaluron
Piriproxifen
e
B io p esticid a s
Bacillus thuringiensis israelensis
e
Spinosad
Fo rmula ci n
b
EC
EC , G R
DT, G R, WP
EC
EC
G R
WG
DT, G R, SC
D o sifica ci n
c
1
1
0. 020. 25
1
0. 010. 05
0. 01
15 mg/ L
0. 1-0. 5
C la sifica ci n O M S d e
la to xicid a d d e lo s
in g red ien tes a ctivo s
d
III
U
U
U
N A
U
U
U
a
La s reco m en d a ci o n es d e la O M S so b re el u so d e p la g u i ci d a s en la sa lu d p b li ca so lo so n v li d a s si est n vi n cu la d a s a la s
esp eci fi ca ci o n es d e la O M S p a ra su co n tro l d e ca li d a d . La s esp eci fi ca ci o n es d e la O M S p a ra p la g ui ci d a s d e sa lud p b li ca est n
d isp o n ib les en h ttp : / / www. wh o . in t/ wh o p es/ q ua lity/ en / .
A l usa r in secticid a s, siemp re se d eb en seg uir la s in struccio n es en la etiq ueta .
b
D T = ta b leta p a ra la a p lica ci n d irecta ; G R = g r n ulo ; E C = co n cen tra d o emulsio n a b le; WG = g r n ulo d isp ersa b le en a g ua ; WP =
p o lvo h umecta b le; S C = susp en si n co n cen tra d a .
c
mg / L d e in g red ien te a ctivo p a ra el co n tro l d e mo sq uito s q ue se rep ro d ucen en recip ien tes.
d
C la se II = mo d era d a men te t xico ; C la se III = lig era men te t xico ; C la se U = p o co p ro b a b le d e rep resen ta r un a to xicid a d a g ud a b a jo
uso n o rma l; N A = n o a p lica .
e
S e p ued e usa r en d o sis reco men d a d a s en a g ua p o ta b le.
Ta b la 3 . 2 C o m p u esto s y fo rm u la ci o n es reco m en d a d a s p o r la O M S p a ra el co n tro l d e la s la rva s
d e m o sq u i to en lo s h b i ta ts d e reci p i en tes
a
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si gni fi cati vo a largo plazo. N o hay ni ngn ej emplo bi en documentado de la
efecti vi dad que ti ene este mtodo para i nterrumpi r una epi demi a. N o obstante, si
la fumi gaci n espaci al se uti li za en la pri mera fase de una epi demi a y a escala
sufi ci entemente grande, se puede reduci r la i ntensi dad de la transmi si n, lo que
dara tiempo a la aplicacin de otrasmedidasde control de vectoresque proporcionan
control a largo plazo, i ncluyendo larvi ci das y la reducci n de cri aderos con base
comuni tari a. Por lo tanto, si la vi gi lanci a de la enfermedad es lo sufi ci entemente
sensi ble para detectar los casos en las etapas tempranas de una epi demi a, y si hay
recursos di sponi bles, se puede i ni ci ar la fumi gaci n espaci al de emergenci a al
mi smo ti empo que se i ntensi fi can la apli caci n de larvi ci das y las medi das de
reducci n de las fuentes.
N o solamente la suscepti bi li dad al i nsecti ci da si no tambi n el tamao de las gotas,
la tasa de apli caci n y la penetraci n del i nsecti ci da dentro de las vi vi endas, son
todos factores esenci ales para la efi caci a de este mtodo de control de Ae. aegypti.
La penetraci n de un i nsecti ci da dentro de las vi vi endas depende de la estructura
del edi fi ci o, de si las puertas y las ventanas se han dej ado abi ertas durante la
fumi gaci n y, cuando se apli ca con equi po montado en un veh culo, de la
confi guraci n del bloque resi denci al, de la ruta del veh culo de fumi gaci n y de
las condi ci ones meteorolgi cas. C uando hay probabi li dades de que la penetraci n
de las gotas no sea sufi ci ente, la apli caci n dentro de los si ti os con equi po portti l
es ms efecti va contra el Ae. aegypti. Si n embargo, las tasas de cobertura son
mucho ms baj as y el acceso puede ser di f ci l, especi almente en ci udades grandes.
Las poblaci ones del vector se pueden supri mi r en grandes reas medi ante el uso
de fumi gaci ones espaci ales desde aeronaves que vuelan baj o, espec fi camente
cuando el acceso con equi po terrestre es di f ci l y exi sten reas extensas que se
tienen que tratar rpidamente. La penetracin en interioresde lasgotasde insecticidas
es nuevamente un factor deci si vo para su efi caci a. C uando se hacen fumi gaci ones
espaci ales desde el ai re, se debe prestar mucha atenci n a las condi ci ones
meteorolgi cas, parti cularmente, a la veloci dad del vi ento a la altura del roci ado
y al ni vel del terreno, y al di verso tamao de las gotas obteni do a la veloci dad de
vuelo de la aeronave. Para todas las operaci ones de fumi gaci n area, se debe
obtener la aprobaci n de la autori dad de avi aci n ci vi l. Por razones de seguri dad,
las reas pobladas generalmente se deben fumi gar desde aeronaves de motores
gemelos. Las aeronaves modernas estn equi padas con si stemas de posi ci onami ento
global, de manera que se pueda regi strar con preci si n la posi ci n exacta de la
aeronave mi entras se est apli cando el i nsecti ci da.
rea objetivo
Debi do a que casi nunca se puede lograr la cobertura total durante las apli caci ones
en ti erra, la fumi gaci n espaci al se debe enfocar en las reas donde se congregan
las personas (por ejemplo, vi vi endas de alta densi dad, escuelas, hospi tales) y donde
se hayan reportado casos de dengue o exista abundancia de vectores. C omnmente
se practi ca el tratami ento espaci al selecti vo hasta a 400 metros de di stanci a de
las casas en donde se han noti fi cado casos de dengue (algunas veces llamado
"fumi gaci n peri focal"). Si n embargo, para el momento en que se detecta un caso
y se establece una respuesta, es muy probable que la i nfecci n se haya propagado
haci a un rea ms grande. Se requi ere una plani fi caci n exhausti va para garanti zar
que se puedan desplegar los recursos adecuados (equi po, i nsecti ci das, recursos
humanosy financieros) en una forma oportuna para garantizar la cobertura apropiada.
Slo si los recursos lo permi ten, se debe consi derar el tratami ento para toda el rea.
68
Insecticidas
La tabla 3. 3 muestra el li stado de los i nsecti ci das que son apropi ados para la
fumi gaci n espaci al, como aerosoles fr os o ni eblas cali entes. La selecci n del
i nsecti ci da para la fumi gaci n espaci al en las vi vi endas y a su alrededor debe
basarse en su i mpacto ambi ental i nmedi ato y la conformi dad de la comuni dad.
Para la apli caci n de ni eblas cali entes, slo se deben uti li zar productos i nsecti ci das
con altos puntos de inflamacin. Las formulaciones de rociado espacial generalmente
son a base de acei te, ya que el portador de acei te i nhi be la evaporaci n de
pequeas gotas de ni ebla. El combusti ble di esel ha si do usado como un portador
para los agentes de ni ebla cali ente, pero crea humo denso, ti ene un fuerte olor y
crea depsi tos acei tosos que pueden provocar que la comuni dad rechace su uso.
Tambi n se encuentran di sponi bles las formulaci ones a base de agua, algunas de
las cuales conti enen sustanci as que evi tan la rpi da evaporaci n. Al usar los
i nsecti ci das, si empre se deben segui r las i nstrucci ones en la eti queta.
Procedim ientos de aplicacin
Lasfumigacionesespacialesse pueden aplicar como nieblascalientesen aplicaciones
de 10 a 50 L/ ha o como apli caci ones con equi po de volumen ultrabaj o de
i nsecti ci das concentrados (grado tcni co) o li geramente di lui dos en forma de un
aerosol fr o de goti tas de tamao controlado (15 a 25 m) a una tasa de 0, 5 a
2, 0 L/ ha. Los generadores portti les de ni eblas cali entes o fr as o los generadores
montados en veh culos, se pueden usar para la apli caci n en ti erra. Si el rea
obj eti vo excede las 1. 000 ha o no puede ser cubi erta medi ante un equi po terrestre
en un per odo de 10 d as, algunas veces se uti li za la apli caci n area de ni ebla
fr a. Si n embargo, pri mero se deben consi derar vari os factores, que i ncluyen
seguridad, tiempo, costo, condicionesmeteorolgicas, conducta del vector, efectividad
bi olgi ca y di sponi bi li dad del equi po, tasas operati vas y personal de ai re y ti erra
muy bi en capaci tado. Las di fi cultades para garanti zar la penetraci n de las goti tas
del i nsecti ci da en los si ti os de reposo de las especi es obj eti vo son si mi lares a las
de losaerosolesrociadoso asperjadosdesde vehculosen la via. Para lasaplicaciones
en ti erra, convi ene usar los mapas de las reas que se van a fumi gar y que muestren
todas las carreteras transi tables para plani fi car las rutas. Tambi n, puede ser ti l
el desarrollo de si stemas de i nformaci n geogrfi ca (SIG ). Se debe preparar un
plan de comuni caci n para i nformar a la poblaci n y ani marla a abri r sus puertas
y ventanas, con el fi n de mej orar la efecti vi dad del programa de fumi gaci n.
Las tasas de apli caci n var an de acuerdo con la suscepti bi li dad de las especi es
obj eti vo y las consi deraci ones ambi entales. La veloci dad del vi ento ti ene un fuerte
efecto en la di stri buci n de las goti tas y el contacto con los i nsectos. En la mayor a
de las situaciones, se necesita una velocidad del viento de 1 a 4 metros por segundo
(aproxi madamente 3, 6 a 15 km por hora) para desplazar las goti tas a favor del
vi ento desde la l nea de recorri do. Adems, las fumi gaci ones espaci ales se deben
apli car cuando hay i nversi n metereolgi ca o cambi os de temperatura, es deci r,
ai re ms fr o ms cerca de la ti erra, lo que ocurre temprano en la maana o en el
atardecer cuando la temperatura del suelo comi enza a di smi nui r. Las apli caci ones
de fumi gaci n espaci al deben corresponder a la acti vi dad de las especi es obj eti vo.
Aedes aegypti y Ae. albopictus estn activos durante el da, con un pico de actividad
de vuelo en la maana y en la tarde. Por lo tanto, la fumi gaci n exteri or para estas
especi es generalmente se debe llevar a cabo temprano en la maana o al fi nal de
la tarde. Los tratami entos en i nteri ores con generadores portti les de ni ebla fr a o
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3
cali ente, son especi almente efecti vos contra Ae. aegypti debi do a que su conducta
de reposo se da principalmente en interiores. C uando no se tiene acceso a vehculos,
los tratami entos en i nteri ores son la ni ca opci n.
Para la apli caci n con equi po montado en un veh culo en reas con carreteras
angostas y casas cerca del borde de la carretera, la fumi gaci n se debe di ri gi r
desde la parte posteri or del veh culo. En reas con carreteras ampli as y edi fi ci os
lej os del borde de la carretera, se debe conduci r el veh culo cerca del borde de
la carretera y la fumi gaci n se debe di ri gi r en un ngulo recto (a favor del vi ento)
a la carretera en lugar de di rectamente detrs del veh culo. En el manual de la
O M S se puede encontrar informacin ms detallada sobre las directrices adicionales
para la fumi gaci n (5).
Las apli caci ones de ni ebla fr a desde grandes aeronaves de ala fi j a se reali zan,
aproxi madamente, a 240 km/ h y 60 m por enci ma del suelo, con espaci os de180
m entre hi leras. Las aeronaves ms pequeas, de ala fi j a, vuelan a menor veloci dad
y, generalmente, a menor alti tud (aproxi madamente, 160 km/ h y 30 m por enci ma
del suelo, con espaci ado de hi leras de 50 a 100 m). En emergenci as, la aeronave
de fumi gaci n agr cola se puede usar si empre y cuando est equi pada con
atomi zadores rotati vos u otras boqui llas apropi adas y cali bradas de acuerdo con
el i nsecti ci da, su formulaci n y la tasa de apli caci n deseada.
C i clo del tratami ento
C uando es esenci al una rpi da reducci n de la densi dad del vector, como ocurre
en el caso de emergenci as, lo i deal es que el tratami ento espaci al se lleve a cabo
cada 2 a 3 das durante 10 das. Las aplicaciones adicionales se deben, entonces,
reali zar una o dos veces por semana para mantener la supresi n de la poblaci n
del vector adulto. Si n embargo, se debe reali zar una vi gi lanci a entomolgi ca y
epi demi olgi ca conti nua para defi ni r el programa de apli caci n apropi ado y la
efecti vi dad de la estrategi a de control.
Precauci ones
Losoperadoresque llevan a cabo la fumigacin espacial de casa en casa empleando
un equi po portti l, deben usar mscaras faci ales adems de la ropa de protecci n
normal y deben operar el equi po slo durante per odos cortos. La apli caci n de
ni ebla en reas urbanas con equi po montado en el veh culo puede representar un
peli gro de trfi co, y la pi ntura del veh culo se puede manchar, especi almente si se
usan gotas grandes. La aspersi n erea de volumen ultrabaj o debe ser hecha slo
por pi lotos muy experi mentados y entrenados para fumi gar a la altura y la veloci dad
apropi adas. Se debe contar con la autori zaci n de la autori dad de avi aci n ci vi l
local. Se debe hacer un reconoci mi ento del terreno antes del tratami ento y se debe
recomendar al pbli co que protej a los ani males y colmenas que no son obj eto de
la fumi gaci n.
70
3 . 2 . 4 U so seg u ro d e i n secti ci d a s
Todos los plagui ci das ti enen algn grado de toxi ci dad. Se deben segui r las
precauci ones de seguri dad para su uso, i ncluyendo cui dado en la mani pulaci n
de los i nsecti ci das, prcti cas seguras de trabaj o para las personas que los apli can
y apropi ada apli caci n de campo. Se puede organi zar un plan de seguri dad para
la apli caci n de i nsecti ci das de acuerdo con los si gui entes elementos:
Se deben segui r estri ctamente las i nstrucci ones en las eti quetas de los
plagui ci das.
Los fumi gadores deben tener, por lo menos, dos uni formes para permi ti r que
se puedan cambi ar con frecuenci a.
Se deben usar guantes y mscaras de seguri dad para las acti vi dades de
alta exposi ci n, como la cali braci n de mqui nas.
Debe haber faci li dades di sponi bles para el cambi o de ropa y el bao.
Al fi nal del d a se deben qui tar la ropa de trabaj o y tomar una ducha o
bao.
La ropa de trabaj o se debe lavar regularmente, preferi blemente todos los
d as.
Se debe prestar atenci n especi al al lavado de guantes, ya que el uso de
guantes contami nados puede ser peli groso.
Los fumi gadores se deben lavar las manos y la cara antes de comer y no
deben fumar durante las horas de trabaj o.
Los fumi gadores no deben exponerse a materi al txi co durante per odos ms
largos a los recomendados.
Se debe tener precauci n al deshacerse de los reci pi entes de i nsecti ci das
usados.
Ta b la 3 . 3 In secti ci d a s selecci o n a d o s p a ra la a p li ca ci n d e a ero so les fr o s y n i eb la ca li en te co n tra
m o sq u i to s
a
a
A d a p ta d o d e: Pesticides and their application for the control of vectors and pests of public health im portance (6).
A l utiliza r in secticid a s, siemp re se d eb en seg uir la s in struccio n es d e la etiq ueta .
b
La fo rta leza d e la fo rmula ci n termina d a cua nd o se a p lica d ep end e d el rend imiento d el eq uip o d e ro cia d o usa d o .
c
C la se II = mo d era d a men te t xi co ; cla se III = li g era men te t xi co ; cla se U = p o co p ro b a b le d e rep resen ta r un a
to xicid a d a g ud a b a jo uso n o rma l;
N A = n o a p lica .
C la sifica ci n d e la O M S
d e to xicid a d d e lo s
in g red ien tes a ctivo s
c
Fenitrotion
M alation
M etil Pirimifos
Bioresmetrin
C iflutrina
C ipermetrina
C ifenotrina
d, d-trans-C i fenotri na
Deltametrina
D-Fenotrina
Etofenprox
-C ihalotrina
Permetrina
Resmetrina
O rganofosforado
O rganofosforado
O rganofosforado
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
Piretroide
250300
112600
230330
5
12
13
25
12
0, 51, 0
520
1020
1, 0
5
24
250300
500600
180200
10
12
510
2, 55
0, 5 1, 0
1020
1, 0
10
4
II
III
III
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II
II
II
N A
II
U
U
II
II
III
In secticid a Q umico D o sifica ci n d e in g red ien te a ctivo ( g / h a )
A ero so les fro s N ieb la s ca lien tes
b
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3
Despus de las operaci ones de cada d a, cualqui er larvi ci da l qui do no
uti li zado se debe desechar en forma segura.
Se deben vigilar losnivelesde colinesterasa en sangre si se utilizan insecticidas
organofosforados.
Es esenci al que un i ndi vi duo bi en entrenado supervi se al operador.
Durante e inmediatamente despus de las operaciones de fumigacin espacial
en i nteri ores, los habi tantes de las casas y mascotas deben permanecer fuera
de la vi vi enda.
La O M S ha publi cado di rectri ces espec fi cas sobre el uso de i nsecti ci das y los
procedi mi entos de seguri dad (37).
3 . 2 . 5 M o n i to reo d e la su scep ti b i li d a d a lo s i n secti ci d a s
Desde su desarrollo, los i nsecti ci das se han uti li zado ampli amente para el control
de los vectores del dengue. C omo resultado, en muchos pa ses se han detectado
poblaci ones de Ae. aegypti resi stentes a los i nsecti ci das. Se han documentado
nivelesde resistencia operativamente significativosa losplaguicidasorganofosforados,
pi retroi des, carbamatos y organoclorados.
La resistencia a losinsecticidasse debe considerar como una amenaza potencialmente
grave al control efecti vo del vector del dengue. La vi gi lanci a ruti nari a de la
suscepti bi li dad a los i nsecti ci das debe ser parte i ntegral de cualqui er programa.
La resi stenci a a los i nsecti ci das puede estar ampli amente extendi da en los pa ses
que ti enen hi stori a de ampli o uso de DDT. Adems, la resi stenci a al DDT puede
predi sponer la resi stenci a a los pi retroi des, ya que ambos i nsecti ci das ti enen el
mi smo si ti o obj eti vo (el canal de sodi o dependi ente de voltaj e) y ambos se han
asoci ado con mutaci ones en el gen kdren Ae. aegypti. Por consi gui ente, en pa ses
como Tai landi a, donde los pi retroi des i ncluyendo deltametri na, ci permetri na y la
permetri na estn si endo usados cada vez ms en favor de los organofosforados
para la fumi gaci n espaci al, es muy probable que la resi stenci a a los pi retroi des
se presente antes en las poblaci ones de mosqui tos que ya ti enen esta mutaci n.
Este fenmeno refuerza la i mportanci a de llevar a cabo pruebas ruti nari as de
suscepti bi li dad a i ntervalos regulares durante cualqui er programa de control.
Los ki ts de la O M S para las pruebas de suscepti bi li dad de mosqui tos adultos y
larvassiguen siendo losmtodosestndarespara determinar el grado de susceptibilidad
de las poblaci ones de Aedes. Las i nstrucci ones sobre los ki ts de pruebas y sobre
su compra, documentos de prueba y soluciones estn disponibles para ser solicitadas
a la O M S.
1
3 . 2 . 6 Pro tecci n i n d i vi d u a l y d e la vi vi en d a
Especi almente durante los brotes, se recomi enda el uso de ropa que mi ni mi ce la
exposicin de la piel durante las horas del da en que los mosquitos son ms activos,
lo cual bri nda alguna protecci n contra las pi caduras de los vectores del dengue.
1
Supplies for m onitoring insecticide resistance in disease vectors: procedures and conditions. G eneva, World
Health O rgani zati on, 2002. Di sponi ble en:
http: / / www. who. i nt/ whopes/ resi stance/ en/ WHO _C DS_C PE_PVC _2001. 2. pdf
72
Se pueden apli car repelentes en la pi el expuesta o en la ropa. Los repelentes deben
contener DEET (N , N -di eti l-3-meti lbenzami da), IR3535 (3-[ N -aceti l-N -buti l] -ster eti l
ci do ami nopropi ni co) o Icari di na (ci do-1 pi peri di necarbox li co, 2-(2-hi droxi eti l)-
1-meti lpropi lester). Los repelentes deben usarse con estri cto cumpli mi ento de las
i nstrucci ones de la eti queta. Los mosqui teros tratados con i nsecti ci da bri ndan una
buena protecci n a las personas que duermen durante el d a (por ej emplo, i nfantes,
personas postradas en cama y trabaj adores con turnos nocturnos) .
Si se presentan picadurasdentro de lasviviendas, tambin pueden reducirse mediante
el uso de productos de i nsecti ci das domsti cos en aerosoles, espi rales contra
mosqui tos y otros i nsecti ci das en vapori zadores. La i nstalaci n domsti ca de mallas
o anj eos en ventanas y puertas, y el ai re acondi ci onado, tambi n pueden reduci r
las pi caduras de mosqui tos.
3 . 2 . 7 C o n tro l b i o l g i co
El control bi olgi co se basa en i ntroduci r organi smos que depredan, parasi tan,
compi ten o de otra forma reducen las poblaci ones de las especi es obj eti vo. Slo
ci ertas especi es de peces larv voros y coppodos depredadores (C opepoda
C yclopoidea) pequeos crustceos de agua dulce han demostrado ser efecti vas
contra los vectores Aedes del dengue en el contexto de operaci ones en hbi tats de
recipientes especficos, y aun as, muy pocas veces han sido efectivos a gran escala.
Aunque el control bi olgi co evi ta la contami naci n qu mi ca del ambi ente, pueden
exi sti r li mi taci ones operati vas, como el costo y la tarea de cri ar los organi smos a
gran escala, di fi cultad para apli carlos y su li mi tada uti li dad en si ti os acuti cos
donde la temperatura, el pH y la contami naci n orgni ca pueden exceder las
escasas necesi dades del organi smo.
Los mtodos de control bi olgi co slo son efecti vos contra las etapas i nmaduras de
los mosqui tos vectores en el hbi tat larvari o donde se i ntroducen. Es i mportante
destacar que los organi smos de control bi olgi co no son resi stentes a la desecaci n,
de manera que su uti li dad est restri ngi da pri nci palmente al hbi tat de reci pi entes
que raras veces estn vac os o li mpi os, como los grandes reci pi entes de concreto
o arcilla "vidriada" para almacenar agua o lospozos. Esesencial que lascomunidades
locales estn di spuestas a aceptar la i ntroducci n de organi smos en reci pi entes de
agua; es preferi ble que la comuni dad parti ci pe en di stri bui r los peces o coppodos,
y controlar y reabastecer los reci pi entes cuando sea necesari o.
3. 2. 7. 1 Peces
En muchos pa ses se han uti li zado di versos peces para eli mi nar mosqui tos en
contenedores grandes usados para almacenar agua potable, y en pozos abi ertos
de agua dulce, acequi as de concreto y tanques i ndustri ales. La especi e vi v para
Poecilia reticulata se adapta bi en a cuerpos de agua no corri ente y se ha uti li zado
con mayor frecuenci a. Slo se deben usar peces larv voros nati vos debi do a que
las especi es exti cas pueden escapar haci a los hbi tats naturales y amenazar la
fauna autctona. La O M S ha publicado informacin adicional sobre el uso de peces
para el control de los mosqui tos (8).
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3
3.2.7.2 C oppodos depredadores
Vari as especi es de coppodos depredadores tambi n han demostrado ser efecti vas
contra los vectores del dengue en si tuaci ones operati vas. Si n embargo, aunque las
poblaci ones de coppodos pueden sobrevi vi r por per odos prolongados, al i gual
que los peces, puede ser necesari o i ntroduci rlas para su control sosteni do. En
Vi etnam del norte, con un programa de control de vectores usando coppodos en
grandes tanques de almacenami ento de agua, en combi naci n con la reducci n
de la fuente, se eli mi n exi tosamente Ae. aegyptien muchas comunas y ha evi tado
la transmi si n del dengue durante vari os aos. Hasta la fecha, estas experi enci as
exi tosas no se han reproduci do en otros pa ses.
3 . 2 . 8 H a ci a m ejo res h erra m i en ta s p a ra el co n tro l d e vecto res
Algunas herrami entas nuevas y prometedoras para el control de vectores del dengue
son tema de i nvesti gaci n operati va, pero no se han anali zado sufi ci entemente en
el campo baj o condi ci ones programti cas, como para poder recomendar su uso
como i ntervenci ones de salud pbli ca. En 2006, un G rupo de Trabaj o C i ent fi co
de la O M S/ TDR i denti fi c i mportantes corri entes de i nvesti gaci n recomendada
sobre el dengue, que i ncluyen el rea del control de vectores (9).
3. 2. 8. 1 M ateri ales tratados con i nsecti ci da
Los materi ales tratados con i nsecti ci da, generalmente presentados como mosqui teros
o toldi llos tratados con i nsecti ci das, han demostrado ser muy efecti vos en la
prevenci n de las enfermedades transmi ti das por mosqui tos acti vos nocturnos. Se
est promovi endo la i nvesti gaci n sobre la efi caci a de los materi ales tratados con
i nsecti ci das para controlar Ae. aegypti con acti vi dad di urna. Se estn acumulando
pruebas de que las corti nas tratadas con i nsecti ci das (de malla, si es necesari o
sobre cualqui er corti na exi stente) y las cubi ertas de tej i do de larga duraci n con
i nsecti ci das para reci pi entes domsti cos de almacenami ento de agua, pueden
reducir a nivelesbajoslasdensidadesdel vector del dengue en algunascomunidades,
con la posi bi li dad de reduci r el ri esgo de transmi si n del dengue. Las corti nas
tambi n proporci onan protecci n personal en el hogar. Aunque se necesi tan ms
estudi os para confi rmar que este ti po de i ntervenci n puede reduci r la transmi si n,
los materiales tratados con insecticidas parecen ofrecer esperanza para la prevencin
y control del dengue. En estudi os reali zados en M xi co y Venezuela, los materi ales
tratados con i nsecti ci das (especi almente, las corti nas) fueron bi en aceptados por
las comuni dades, ya que su efi caci a fue reforzada medi ante la reducci n de otros
i nsectos que pi can, as como tambi n de cucarachas, moscas domsti cas y otras
plagas (10).
La ubi caci n o el ti po de materi ales tratados con i nsecti ci das no necesi tan li mi tarse
a los descri tos o anali zados hasta la fecha. Las corti nas de ventanas, mallas y
corti nas de entradas o de armari os, etc. , parecen todas j usti fi car la i nvesti gaci n
en di ferentes si tuaci ones. Si la apli caci n de estas i ntervenci ones resulta ser efi caz
y econmi ca, podr bri ndar posi bi li dades adi ci onales para el control del vector
del dengue en el hogar, el lugar de trabaj o, las escuelas, los hospi tales y otros
si ti os, y permi te que las comuni dades selecci onen los materi ales tratados con
i nsecti ci das ms apropi ados para uti li zar.
74
3. 2. 8. 2 O vi trampas letales
Las ovi trampas o trampas de ovi posi ci n para la vi gi lanci a de los vectores Aedes
pueden ser modi fi cadas para que resulten letales a las poblaci ones i nmaduras o
adultas de Ae. aegypti.Las ovi trampas letales (que i ncorporan un i nsecti ci da en el
substrato de ovi posi ci n), ovi trampas autoci das (que permi ten la ovi posi ci n, pero
evi tan la apari ci n de adultos) y las ovi trampas pegaj osas (que atrapan el mosqui to
cuando se posa), se han uti li zado en forma li mi tada. Los estudi os han demostrado
que se pueden reduci r las densi dades de las poblaci ones medi ante el frecuente
sumi ni stro de grandes y sufi ci entes canti dades de trampas. La expectati va de vi da
del vector tambi n se puede reduci r potenci almente, di smi nuyendo as el nmero
de vectores que se vuelven i nfecci osos. Se di ce que, en Si ngapur, las ovi trampas
usadascomo dispositivo de control eliminaron Ae. aegypti del aeropuerto internacional,
pero estas experi enci as exi tosas no se han repeti do en otras partes (11). En Brasi l,
las ovi trampas letales con ovi franj as tratadas con deltametri na reduj eron
si gni fi cati vamente las densi dades adultas de Ae. aegyptiy produj eron casi el 100%
de mortali dad larvari a durante un ensayo de un mes (12).Las potenci ales ventaj as
de lasovitrampasletalesen el control de losvectoresde Aedes incluyen su simplicidad,
especi fi ci dad y efecti vi dad contra los cri aderos de Ae. aegyptien los reci pi entes
y la posi bi li dad de su i ntegraci n con otros mtodos de control qu mi co o bi olgi co.
3 . 3 A P LIC A C I N D E IN TE R V E N C IO N E S PA R A E L C O N TR O L D E V E C TO R E S
M i entras que la secci n 3. 1 descri be los pri nci pales mtodos uti li zados en el control
del vector del dengue, la secci n 3. 2 se enfoca en los mtodos para el manej o
de su apli caci n, i ncluyendo la colaboraci n i ntrasectori al e i ntersectori al. La tabla
3. 4 resume las acti vi dades de vi gi lanci a y control del vector y sus propsi tos. En
el C ap tulo 5 se descri be en mayor detalle la vi gi lanci a entomolgi ca y el control
de emergenci a de los vectores.
3 . 3 . 1 V n cu lo s co n lo s servi ci o s ep i d em i o l g i co s
Los servi ci os para el control del vector deben estar estrechamente vi nculados a los
servi ci os epi demi olgi cos que captan y anali zan la presentaci n de los casos de
dengue (i nformaci n temporal y espaci al). El si stema de vi gi lanci a epi demi olgi ca
debe poder di ferenci ar entre los aumentos transi tori os y los estaci onales en la
i nci denci a de la enfermedad y los aumentos observados al i ni ci o de un brote de
dengue. Uno de estos mtodos es rastrear la presentaci n de los casos actuales
(probables) y compararlos con el nmero promedi o de casos por semana (o por
mes) de los 5 a 7 aos anteri ores, con i ntervalos de confi anza confi gurados en dos
desvi aci ones estndar (DE) por arri ba y por debaj o del promedi o (2 DE). Esto se
conoce como canal endmi co . Si el nmero de casos reportados es mayor a 2
DE por enci ma del canal endmi co en las noti fi caci ones semanales o mensuales,
se desencadena una alerta de dengue. La Fi gura 3. 1 es un ej emplo del si stema
de vigilancia en Puerto Rico, en 20072008. Este mtodo esmucho mssignificativo
en trmi nos epi demi olgi cos que las comparaci ones ao por ao de los totales
acumulati vos de los casos reportados.
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C
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U
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O

3
Fi g u ra 3 . 1 D a to s d e la vi g i la n ci a p a ra a lerta s d e b ro te d e d en g u e, Pu erto R i co , 2 0 0 7 2 0 0 8 a
a
Reproduci do con permi so de los C enters for Disease C ontrol and Prevention (C DC ), Di vi si n de
Enfermedades Infecci osas Transmi ti das por Vectores, San Juan, Puerto Ri co.
Promedi o hi stri co
Umbral epi dmi co
Semana del pri mer s ntoma
C
a
s
o
s

n
o
t
i
f
i
c
a
d
o
s
1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51
0
2
0
0
6
0
0
2009
2008
Ta b la 3 . 4 S ervi ci o s p a ra el co n tro l d e vecto res: a cti vi d a d es y p ro p si to
Vigilancia
epidemiolgica
O peracionesrutinarias
para el control de
vectores
O peracionespara el
control de vectoresen
emergencia
C o la b o ra ci n
C omunicacin y
movilizacin social
Vigilancia
epidemiolgica
A p o yo
C oordinacin entre
agencias
Innovacin
C apacitacin y
adiestramiento
Seguimiento y
evaluacin
Logstica
Administracin y
finanzas
1. Presencia o ausencia de larvas
y pupas
2. N mero de pupas
3. Abundancia relativa de adultos
en el transcurso del tiempo
4. Sensibilidad al insecticida (larvas
y adultos)
1. C ontrolar lasetapasinmaduras
2. C ontrolar losadultos
1. C ontrolar lasetapasinmaduras
2. C ontrolar losadultos
Disear estrategiasy herramientas
de comunicacin para informar y
movilizar a lascomunidadesy otros
socioso sectorespara el control de
vectores, proteccin personal y
manejo de casos
1. Datosde vigilancia pasiva
-notificacin clnica de loscasosde
dengue (dengue probable o
confirmado y dengue grave)
-notificacin de laboratorio de casos
de dengue/ serotiposconfirmados
2. Datosde vigilancia activa
-verificacin de informesde casos
-hallazgo activo de casos
-estudiosespecficos
C oordinacin entre lasdiferentes
agenciasnacionalese
internacionalesinvolucradasen el
control del dengue
Evaluacin de nuevastcnicaspara
ser usadasen el contexto nacional
Programa rotativo de capacitacin
en tcnicaspara losserviciosde
control de vectores
Seguimiento y evaluacin continua
de losserviciosde control de vectores
de acuerdo con loscriteriose
indicadoresestablecidosdel
programa
Apoyo de losserviciosde control
de vectores
Apoyo de losserviciosde control
de vectores
Determinar losnivelesde infestacin yla ecologa
de lasetapasinmadurasdel desarrollo
Vigilar el impacto del control de vectores
Determinar losnivelesde infestacin e identificar
la s ca tegor a s de reci pi entes con ma yor
produccin de adultos
Enfocarse enlasactividadesde control de vectores
en lascategorasde recipientesmsimportantes
en trmi nos epi demi olgi cos para contri bui r al
clculo del riesgo de transmisin
M edir el impacto de lasactividadesde control
de vectores, actividad estacional y diaria
Supervi sar la resi stenci a del i nsecti ci da y su
manejo
Reducir la poblacin del vector a nivelesen los
que se reduzca o evi te la transmi si n del vi rus
Reduci r la supervi venci a de los adultos a la
capacidad vectorial msbaja (para la transmisin
del virus)
Reduci r rpi damente la poblaci n del vector
para desacelerar, contener o i nterrumpi r la
transmisin o evitar el inicio de brotes
Aumentar el conocimiento y la colaboracin con
accionesrecomendadas
- descri bi r las tendenci as y la carga de la
enfermedad
-detectar lasreasde transmisin
-deteccin y prediccin de brotes
-guiar la estratificacin epidemiolgica
Aumentar la coordi naci n entre los di ferentes
actores
Reducir la duplicacin de lasintervencionesy el
desperdicio de losrecursos
Aumentar el entendi mi ento de nuevas tcni cas
G arantizar la capacitacin apropiada ycontinua
del personal
G aranti zar que los programas logren lo que
deben lograr
G arantizar el apoyo logstico apropiado
G arantizar el apoyo administrativo y financiero
apropiado
A ctivid a d esp ecfica rea d e a ctivid a d
E n to mo lo g a
Pro p sito
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3
Los patrones espaci ales de los eventos de salud y resultados de enfermedades ti enen
una larga hi stori a. El desarrollo del SIG ha faci li tado la i nclusi n de un componente
espaci al en los estudi os epi demi olgi cos, entomolgi cos y ambi entales. El SIG es
una recopi laci n de hardw are, softw are y datos geogrfi cos si stemati zados en
computador, uti li zados para captar, manej ar, anali zar y desplegar todas las formas
de i nformaci n sobre referenci as geogrfi cas. Esto permi te que los usuari os puedan
selecci onar di ferentes ni veles de i nformaci n y combi narlas de acuerdo con las
preguntas que necesi tan resolver o los datos que necesi tan anali zar. La fi gura 3. 2
descri be los trabaj os de un SIG .
Fi g u ra 3 . 2 S i stem a d e i n fo rm a ci n g eo g r fi ca ( S IG ) , S i n g a p u r
a
El SIG permi te di vi di r en capas las fuentes de datos de salud, datos demogrfi cos y ambi entales
para anali zarlos segn su ubi caci n en la superfi ci e terrestre.
a
R ep ro d u ci d o co n p erm i so d e E S R I S o u th A si a Pte Ltd , S i n g a p u r.
Puntos
Pol gonos
L neas
Al confi gurar un SIG como apoyo a los servi ci os de control de vectores, los datos
se organi zan en di ferentes capas para descri bi r caracter sti cas como calles,
resi denci as, edi fi ci os, estaci ones de tren, escuelas, si ti os de construcci n, centros
comerci ales, cl ni cas mdi cas y di vi si ones electorales. Sobre estas capas bsi cas
se pueden agregar datos entomolgi cos, datos de casos, seroti pos del vi rus, datos
de i mplementaci n, datos demograf cos, datos del cli ma y as sucesi vamente.
La fi gura 3. 3 muestra una foto de un mapa de SIG con ocho capas de datos usadas
para apoyar las operaci ones de control de vectores en Si ngapur.
78
Los SIG se usan ampli amente en salud pbli ca para mapear enfermedades con
di ferentes presentaci ones, anali zar la di stri buci n de los datos de enfermedades en
el espaci o y espaci o-ti empo, i denti fi car factores de ri esgo y mapear reas de ri esgo.
G eneralmente, cada caso se ubi ca en la di recci n resi denci al o en la del trabaj o,
y estas ubi caci ones se i ntegran al SIG para su mapeo y anli si s. Dado que el SIG
permi te que los epi demi logos mapeen los factores de ri esgo ambi ental asoci ados
con losvectoresde la enfermedad, como sitiosde construccin, lugaresabandonados
o deshabi tados y reas de congregaci n, es especi almente relevante para la
vi gi lanci a de las enfermedades transmi ti das por vectores, como el dengue y la
malari a. En el caso del dengue, este mapeo (estrati fi caci n epi demi olgi ca,
entomolgi ca y ambi ental) se puede uti li zar para i denti fi car las reas donde la
transmi si n ocurre repeti damente y que puede j usti fi car la i ntensi fi caci n o selecci n
de acti vi dades de control, o estrati fi car reas sobre la base de las caracter sti cas
de los hbi tats larvari os. La di sponi bi li dad oportuna de di cha i nformaci n podr a
determi nar el resultado de las operaci ones de control de vectores e, i ncluso, ayudar
a reduci r la i ntensi dad de los brotes. La tecnolog a SIG ha demostrado ser
especi almente ti l para plani fi car operaci ones de control de vectores, manej ar y
desplegar recursos para el control del dengue, y presentar la si tuaci n del dengue
en cualqui er si ti o.
Hay di sponi bles programas de li bre acceso de softw are de computadoras; algunos
paquetes de softw are y mapas se pueden baj ar de Internet. Algunos programas
para el control del dengue usan dispositivos porttiles del sistema de posicionamiento
global (G PS, G lobal Positioning System ) y otro equi po de computadora operado
manualmente para regi strar los datos que se i ngresan a una base central de datos.
Fi g u ra 3 . 3 Fo to i n sta n ta n ea d el m a p eo d el si stem a d e i n fo rm a ci n g eo g r fi ca ( S IG ) , S i n g a p u r
a
a
R ep ro d u ci d o co n p erm i so d e la N ational Envirom ental Agency, S i n g a p u r.
C arreteras
Leyen d a
C asos de dengue
Si ti os de construcci n
Locales vac os
C l ni co
Ae. aegypti
Densi dad
Densi dad
Ae. albopictus
N o HDB
HDB
1 -10
11 -30
31 -50
51 -100
100
1 -10
11 -30
31 -50
51 -100
100
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C uando di chos recursos no se encuentren di sponi bles, se pueden usar mapas comer-
ci ales o di bujados a mano, con pi nes o eti quetas que i ndi quen los datos reportados.
3 . 3 . 2 C a b i ld eo , m o vi li za ci n so ci a l y leg i sla ci n
El cabi ldeo es un proceso a travs del cual se puede i nflui r en los grupos de las
partes i nteresadas para obtener el apoyo y reduci r las barreras a i ni ci ati vas o
programas espec fi cos. El uso de estrategi as mlti ples, a menudo usadas
si multneamente, resulta clave para el xi to de cualqui er esfuerzo de cabi ldeo. Las
estrategi as pueden i nclui r la movi li zaci n soci al y el cabi ldeo admi ni strati vo,
legi slati vo, de regulaci n y de los medi os de comuni caci n (13). Aunque puede
haber di ferentes pbli cos obj eti vo e i ncluso di ferentes obj eti vos para las estrategi as,
es la coordi naci n de las acci ones lo que conduce al logro de la meta global del
esfuerzo de cabi ldeo estratgi co. Algunas acci ones pueden tener un ti empo ms
prolongado, tales como el cabi ldeo legi slati vo y de regulaci n para abordar la
eli mi naci n de llantas a ni vel naci onal, en tanto que otras, como la movi li zaci n
de las autori dades locales y resi dentes para llevar a cabo acci ones espec fi cas
antes del i ni ci o de la estaci n lluvi osa, pueden tener li mi taci ones de ti empo.
Un plan de cabi ldeo estratgi co generalmente i ncluye uno o ms de los si gui entes
ti pos (en la tabla 3. 5 se presentan ej emplos de esfuerzos de cabi ldeo en Asi a y
Amri ca Lati na):
M ovilizacin social:rene a la gente para lograr una meta comn con una
i nterpretaci n y di recci n comparti das.
C abildeo adm inistrativo:i nforma a las autori dades, encargadas de la toma
de deci si ones y a los l deres de opi ni n, sobre la i mportanci a del programa,
los costos y los benefi ci os de sus acti vi dades y las necesi dades del programa
con el fi n de obtener su apoyo y cooperaci n.
C abildeo legislativo: uti li za los procesos legi slati vos federales, estatales,
provi nci ales, departamentales y locales para i mpulsar una legi slaci n que
aborde los problemas que van ms all de la responsabi li dad de cualqui er
enti dad gubernamental i ndi vi dual (por ej emplo, legi slaci n para abordar la
eli mi naci n de llantas a ni vel naci onal o regi onal, el estableci mi ento de
rellenos sani tari os o la modi fi caci n de di seos de las vi vi endas o si stemas
de recolecci n y almacenami ento de agua).
C abildeo de regulacin:crea las reglas medi ante las cuales se i mplementa
la legi slaci n (por ej emplo, esfuerzos para i mplementar o moderni zar las
leyes sani tari as exi stentes).
C abildeo legal: uti li za el si stema j udi ci al para apli car la legi slaci n y las
regulaci ones sani tari as (por ej emplo, multas a los contrati stas cuyos si ti os de
construcci n de edi fi ci os tengan en forma persi stente focos acuti cos de
vectores del dengue, o multas a los dueos de vi vi endas y propi edades que
no evi tan los cri aderos de mosqui tos en sus predi os).
C abildeo de los m edios de com unicacin:comprometer si stemti camente a
los medi os de comuni caci n para que i ncluyan los asuntos de i nters
comuni tari o en la agenda soci al, con la vi si n de i nflui r en las agendas
pbli cas. Un ej emplo de esto, aunque no es espec fi co del dengue, son los
Premi os O PS a los M edi os de C omuni caci n del C ari be por el Peri odi smo
en Salud, un evento de premi aci n anual que i nvolucra a todos los canales
de los medi os de comuni caci n en la subregi n.
80
3 . 3 . 3 M o vi li za ci n so ci a l y co m u n i ca ci n
A di ferenci a de las i nfecci ones crni cas o de transmi si n sexual, las enfermedades
transmi ti das por vectores requi eren ms que un cambi o de la conducta i ndi vi dual
con el fi n de i nflui r en la transmi si n de la enfermedad. Se requi ere un cambi o de
conducta tanto a nivel individual como comunitario con el fin de reducir exitosamente
los hbi tats larvari os del vector y, a su vez, reduci r el nmero de mosqui tos adultos
di sponi bles para transmi ti r la enfermedad. Esto ha llevado a un mayor nfasi s en
las acti vi dades de movi li zaci n soci al y comuni caci n que estn plenamente
i ntegradas a los esfuerzos de prevenci n y control del dengue (14).
Para poder elaborar una estrategi a de comuni caci n apropi ada, es necesari o
entender que la comuni caci n no es solamente la di fusi n de mensaj es a travs de
Ta b la 3 . 5 E jem p lo s d e esfu erzo s d e ca b i ld eo en A si a y A m ri ca La ti n a
Tip o d e C a b ild eo
M o viliza ci n
so cia l
C a b ild eo
a d min istra tivo
C a b ild eo
leg isla tivo
C a b ild eo leg a l
C a b ild eo d e lo s
med io s d e
co mun ica ci n
A sia
M a la sia . M ovilizacin social a gran escala
iniciada localmente en Johor Bahru.
Sing a p ur. La movilizacin social comprende
la creacin de gruposde voluntariospara
la prevencin del dengue" en las
organizacioneslocalesde base popular
en la comunidad.
M a la sia . M ediante el cabildeo
administrativo, lasactividadesse han
expandido a otrosestados.
In d ia . M umbai implementa medidas
legislativaspara evitar criaderosde
mosquitosen suspredios. Variosmunicipios
del estado de G ujarat tienen estatutos
formuladospara implementar medidas
similares. En el estado de G oa, losestatutos
modificadosrequieren que losdueosde
viviendasinstalen tapasa prueba de
mosquitosen sustanquesde agua, y se
exige que losadministradoresde lossitios
de construccin de edificioseviten la
reproduccin de mosquitos.
S in g a p ur La ley exige que todoslossitios
de construccin tengan un funcionario de
control ambi ental" de ti empo completo o
parcial para atender losasuntosde sanidad,
hi gi ene y control de vectores del si ti o.
In d ia . En ciudadescomo Ahmadabad,
Delhi, M umbai y Surat, se imponen multas
a losdueosde casassi se detectan
criaderosde mosquitos.
S in g a p ur. Se sanciona a losdueosde
casasque crean condicionesfavorables
para la reproduccin del mosquito. Existe
la legislacin para regular la sanidad.
M a la sia . El cabildeo de losmediosde
comunicacin y la movilizacin social son
doscomponentesesencialesdel programa
del dengue.
A mrica La tin a
Bra sil. Da D, un esfuerzo de movilizacin social
coordi nado a gran escala y cabi ldeo de los
mediosde comunicacin iniciado "localmente"
en Ro de Janeiro.
B ra sil. G raciasal cabildeo administrativo el da
D ya esnacional.
N ica ra g ua . Despusde laselecciones, el
personal del programa inici el cabildeo
administrativo para comprometer al nuevo
personal y a losfuncionarioselectosen el
proceso C O M BI.
B ra sil A travsdel programa nacional de
reciclaje de llantas, se crearon loscentros
regionalespara la recoleccin y procesamiento
de llantas.
El Sa lva d or. Se cre el primer centro de reciclaje
de llantascon el modelo del programa de Brasil
C ub a . Se imponen multasglobalmente a los
dueosde casa y negocioscuando se detectan
criaderosde Aedes.
B ra sil. El cabildeo de losmediosde
comunicacin y la movilizacin social son dos
componentesclave del da D.
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di sti ntos canales, tales como la comuni caci n i nterpersonal o los medi os masi vos
de comuni caci n. La comuni caci n es un proceso i nteracti vo de dos v as medi ante
el cual dos o ms parti ci pantes (i ndi vi duos o grupos) crean y comparten i nformaci n
con el fi n de llegar a un entendi mi ento comn e i denti fi car las reas de mutuo
acuerdo. A su vez, esto permi te que se i mplementen las acci ones colecti vas, como
el cabi ldeo y la movi li zaci n soci al. Una vez i denti fi cadas las acci ones colecti vas,
medi ante la movi li zaci n soci al se puede comprometer a las personas a parti ci par
con sus propi os esfuerzos en el logro de una meta espec fi ca (15). La movi li zaci n
soci al no es si mplemente una acti vi dad i ndi vi dual; i nvolucra a todos los segmentos
relevantes de la soci edad, es deci r, encargados de la toma de deci si ones y
di seadores de pol ti cas, l deres de opi ni n, burcratas y tecncratas, grupos
profesi onales, grupos reli gi osos, comerci o e i ndustri a, comuni dades e i ndi vi duos.
Tambi n ti ene en cuenta las necesi dades perci bi das por el pbli co, abarca el
pri nci pi o cr ti co de la parti ci paci n comuni tari a y busca facultar a los i ndi vi duos y
grupos para la acci n.
Hasta la fecha, la mayor parte de las acti vi dades de comuni caci n y movi li zaci n
soci al relaci onadas con el dengue, que i ncluyen mayores esfuerzos tradi ci onales
de informacin, educacin y comunicacin, se han dirigido a individuosy comunidades
generalmente defi ni das por fronteras geogrfi cas, tales como veci ndari os, escuelas
y casas que caen dentro del radi o de un caso de dengue confi rmado. Se ha
prestado muy poca atenci n a la creaci n y celebraci n de un di logo sobre las
pol ti cas para hacer frente a las causas subyacentes de la creci ente exi stenci a de
hbi tats larvari os de vectores, tales como servi ci os i nefecti vos para el manej o de
los desechos o un sumi ni stro de agua i nconsi stente o defi ci ente. Los esfuerzos en
pol ti cas requi eren di ferentes estrategi as de comuni caci n con el fi n de comprometer
al di verso pbli co obj eti vo, que puede i nclui r representantes de los mi ni steri os de
recursos naturales y ambi ente (agua y sani dad), plani fi caci n urbana, fi nanzas y
turi smo, as como a las autori dades muni ci pales. Aunque muchos pa ses ti enen un
comi t naci onal contra el dengue que puede ser acti vado durante los brotes o
epidemias, generalmente, estos comits no hacen frente a los problemas ms amplios
que conducen a la propagaci n conti nua de los mosqui tos vectores de la fi ebre del
dengue.
A menudo no exi sten planes ni estrategi as de comuni caci n, lo que resulta en
campaas de i nformaci n a corto plazo y acti vi dades ad hoc en relaci n con los
brotes. En 2004, la O M S publi c Planning social m obilization and com m unication
for dengue fever prevention and control(16), una gu a paso a paso para ayudar
a losdirectoresde programasa desarrollar estrategiasde movilizacin y comunicacin
efecti vas para promover el cambi o de conducta como parte de los programas
ruti nari os de control de vectores. La gu a uti li za la metodolog a de plani fi caci n
C O M BI (comuni caci n para el i mpacto conductual) que se centra en los esfuerzos
de comuni caci n y movi li zaci n para promover y medi r los cambi os en la conducta,
y no solamente los cambi os en el conoci mi ento y acti tudes. Este enfoque en la
conducta, en lugar de en el conoci mi ento, se basa en muchos aos de esfuerzos
de informacin, educacin y comunicacin para aumentar el conocimiento comunitario
del dengue, los mosqui tos vectores y sus hbi tats larvari os. El entendi mi ento de los
pasos preci sos que se necesi tan para llevar a cabo una conducta recomendada,
ayuda a los programas a cambi ar del uso de mensaj es generales que, a menudo,
son i gnorados por el pbli co obj eti vo, a mensaj es que promuevan y moti ven el
proceso de cambi o conductual (17).
82
3 . 3 . 4 C o la b o ra ci n d en tro d el secto r sa lu d y co n o tro s secto res
La colaboraci n i ntersectori al entre los soci os es una estrategi a clave de manej o
i ntegrado de vectores. El estableci mi ento de v nculos de comuni caci n faci li ta un
enfoque msintegrado de losesfuerzosindividualese independientesde losdiferentes
sectores, y proporci ona una plataforma para que los soci os resuelvan los problemas
entre las agenci as y compartan las mej ores prcti cas, reduci endo al mi smo ti empo
la dupli caci n de esfuerzos. El estableci mi ento de v nculos de comuni caci n para
el control del dengue tambi n ayuda a aprovechar las fortalezas de los soci os e
i ntegrar sus esfuerzos, aumentando as la efecti vi dad y efi ci enci a de las acci ones
di ri gi das a la prevenci n y control del dengue.
3. 3. 4. 1 C olaboraci n dentro del sector salud
Las medi das de control se pueden i ntegrar con los sli dos si stemas locales de salud
mediante la transferencia de responsabilidades, autoridades, recursos y conocimiento
desde el ni vel central al local. Si n embargo, es de i mportanci a cr ti ca que la
transferenci a de responsabi li dades se acompae de la transferenci a de recursos
fi nanci eros y tcni cos. La transferenci a se puede lograr, por ej emplo, ofreci endo
semi nari os de fortaleci mi ento de capaci dades o cursos de capaci taci n en bi olog a
y control de vectores, epi demi olog a y comuni caci n, entre otros temas, a ni vel
local. En todos los ni veles admi ni strati vos del gobi erno (estatales, provi nci ales,
departamentales y locales), el programa de control del dengue generalmente forma
parte del sistema de salud local, donde radica la responsabilidad de la planificacin,
i mplementaci n, supervi si n y evaluaci n del programa local.
Los contactos, enlaces y acti vi dades de cooperaci n se deben promover dentro de
las di ferentes di vi si ones del sector salud. Esta cooperaci n con el programa del
dengue es necesari a, teni endo en cuenta que la prevenci n y control del dengue
no es responsabi li dad de un slo departamento. Independi entemente de si el
programa est di ri gi do por el mi ni steri o de Salud, es esenci al la colaboraci n de
aquellos departamentos dentro del mi ni steri o responsables del control y vi gi lanci a
de vectores, vi gi lanci a epi demi olgi ca, di agnsti co y manej o cl ni co, salud materna
e infantil (por ejemplo, los programas sobre el manejo integrado de las enfermedades
de la ni ez), educaci n en salud, parti ci paci n comuni tari a y salud ambi ental. Las
enti dades como los i nsti tutos naci onales de salud y las escuelas de salud pbli ca
y medi ci na, tambi n pueden contri bui r llevando a cabo acti vi dades para las que
el mi ni steri o de Salud puede que no tenga los recursos, tales como capaci taci n
y proyectos de i nvesti gaci n.
3. 3. 4. 2 C olaboraci n con otros sectores y con la comuni dad
La prevenci n y control del dengue necesi tan un enfoque i ntersectori al efecti vo que
requi ere la coordi naci n entre el mi ni steri o li der, generalmente es el mi ni steri o de
Salud, y otros mi ni steri os y agenci as gubernamentales, el sector pri vado (i nclui dos
los proveedores pri vados de salud), organi zaci ones no gubernamentales (O N G ) y
comuni dades locales. Un aspecto i mportante de esto es comparti r los recursos (tabla
3. 6). Di cha cooperaci n es deci si va en las si tuaci ones de emergenci a, cuando los
escasos o ampli amente di spersos recursos humanos y materi ales se ti enen que
movi li zar rpi damente y su uti li zaci n se ti ene que coordi nar para mi ti gar los efectos
de una epi demi a. El proceso se puede faci li tar medi ante el aj uste de las pol ti cas.
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Aj uste de pol ti cas
El mi ni steri o de Salud y el di rector del programa deben buscar un acuerdo mutuo
con otros ministerios, sectores o gobiernos municipales, incluso, el ajuste de prcticas
y pol ti cas exi stentes, para colocar la salud pbli ca en una posi ci n central dentro
de las metas de di chas enti dades (cabi ldeo admi ni strati vo). Por ej emplo, se podr a
alentar al sector de obras pbli cas a asi gnar pri ori dad a las mejoras en el sumi ni stro
de agua para las comuni dades con mayor ri esgo de dengue.
Ta b la 3 . 6 E jemp lo s seleccio n a d o s d e a ccio n es in tersecto ria les p o ten cia les
S ecto r
S ecto r p b lico
M inisterio del
Ambiente
M inisterio de
Educacin
Autoridad
municipal
M inisterio de
O brasPblicas
M inisterio de
Turismo
M inisterio de
Finanzasy
Planificacin
S ecto r p riva d o
O rganizaciones
no
gubernamentales
A sun to
M anejo de desechosslidos, suministro
de agua, promocin de polticas
pblicassaludables
Incorporacin de asuntosy actividades
de salud ambi ental en los planes de
estudio escolar
Infraestructura y planificacin urbana,
i ncluso servi ci os de agua y sani dad
Sistema de drenaje de aguaspluviales
de las calles, uni dades de servi ci o
subterrneas para telfonos, etc.
Estructuras de vi vi enda y reci pi entes
para el almacenami ento de agua en
lasviviendas
Reducci n de prdi das econmi cas
asoci adas con los brotes de dengue
M arco legislativo
Liderazgo, especialmente en lossectores
i ndustri ales y de manufactura
M ovilizacin de la accin comunitaria
Fun d a men to
Losrecipientesdesechadosy recipientesde
almacenamiento de agua en lasviviendas
son hbitatslarvarios.
Fortalecimiento de losnioscon conocimientossobre
losriesgospara la salud y lashabilidadespara llevar
a cabo accionespara manejar el ambiente.
Esto esa menudo un punto de entrada para la accin
comunitaria.
Se puede di sear y manej ar el desarrollo y la
i nfraestructura urbana para evi tar la creaci n de
hbi tats larvari os (por ejemplo, sufi ci entes recursos
dedicadosa la recoleccin y eliminacin de desechos,
y un sistema confiable y de buena calidad de agua).
Di seo de si stemas de drenaj e de escorrent as y
bocas de alcantari lla que no creen hbi tats
subterrneosde poblacioneslarvariasde mosquitos.
Di seo de estructuras que evi ten la creaci n de
hbitatslarvariosde mosquito (por ejemplo, diseo
de techado, si stemas de recolecci n y escorrent a
de agua).
Participacin del sector hospitalario en lasacciones
ruti nari as para el control de vectores y manej o
ambiental.
Suministro del marco legislativo y de regulacin para
apoyar las acci ones de manej o ambi ental y buen
uso de insecticidas.
Lasindustriaspetroqumicasy de empaquespara el
consumidor, y losfabricantesde llantasy tanquesde
almacenami ento de agua son ej emplos de cmo
puede contri bui r el sector pri vado di recta o
indirectamente a loshbitatslarvariosy a posibles
soluci ones, especi almente en el contexto de la
responsabilidad social o ambiental. Losnegocios
de llantas a pequea escala pueden tener medi os
li mi tados para proteger las llantas usadas que se
almacenan en loslocales.
Las O N G pueden movi li zar recursos y acci ones a
nivel comunitario en relacin con problemasde inters
comn.
84
Parti ci paci n potenci al de los mi ni steri os del gobi erno
O bras Pbli cas. El mi ni steri o encargado de las obras pbli cas y sus contrapartes
muni ci pales son responsables de proporci onar el sumi ni stro confi able de agua,
sani dad y manej o de desechos sli dos. Las di mensi ones y la cali dad de estos
servicios influyen directamente en la disponibilidad de los hbitats larvarios. Adems,
mediante la adopcin e implementacin de cdigosde viviendasy edificios(cabildeo
legi slati vo y de regulaci n), un muni ci pi o puede exi gi r el sumi ni stro de servi ci os
pbli cos, tales como agua corri ente o conexi ones de alcantari llado a vi vi endas
i ndi vi duales y control de escorrent a de aguas pluvi ales para nuevas urbani zaci ones,
o puede prohi bi r la construcci n de pozos abi ertos de agua subterrnea. Estas
oportuni dades se deben tener en consi deraci n cuando se plani fi can los esquemas
de desarrollo urbano y debi do a los benefi ci os de menor ri esgo de dengue y de
mosqui tos y otras pestes.
Educaci n. El M i ni steri o de Educaci n debe ser un soci o clave, ya que no slo es
responsable de educar a los ni os y adultos j venes, si no tambi n de i nculcar
normas soci ales que i ncluyan las conductas de hi gi ene apropi adas. C uando la
prevenci n y el control del dengue i nvolucran un componente de comuni caci n
sobre salud di ri gi do a los ni os de edad escolar, el M i ni steri o de Salud puede
trabaj ar en estrecha colaboraci n con el M i ni steri o de Educaci n para preparar,
comunicar e impartir mensajesy habilidadesapropiadaspara el cambio de conducta.
Estos mensaj es y habi li dades deben i ntegrarse a los planes de estudi o actuales para
garanti zar la conti nui dad a largo plazo (18).
Los modelos de educaci n sobre salud se pueden desarrollar, anali zar y evaluar
conj untamente en di ferentes grupos de edad. Se deben fomentar programas de
investigacin en lasuniversidadese institutossuperiorespara que incluyan componentes
que generen i nformaci n de i mportanci a di recta (por ej emplo, bi olog a y control,
manej o de casos) o de i mportanci a i ndi recta (por ej emplo, mej or sumi ni stro de
agua, promoci n de sani dad comuni tari a, estudi os de caracteri zaci n de desechos,
anli si s de costo y rentabi li dad de las i ntervenci ones), para ayudar a la toma de
deci si ones basada en el conoci mi ento.
Turismo. La coordinacin con el M inisterio de Turismo puede facilitar la comunicacin
oportuna de mensaj es de alerta de brotes o epi demi a a los turi stas y a la i ndustri a
hotelera, de manera que se puedan tomar las acci ones di ri gi das a reduci r el ri esgo
de exposi ci n a la i nfecci n.
Ambi ente. El mi ni steri o responsable del ambi ente puede ayudar al M i ni steri o de
Salud a recopi lar i nformaci n sobre los ecosi stemas y hbi tats, en las ci udades y
comuni dades ms pequeas en alto ri esgo de dengue y a su alrededor, para ayudar
en la plani fi caci n del programa. Por lo menos en un pa s (Si ngapur), el M i ni steri o
del Ambi ente es di rectamente responsable del control de los vectores del dengue
y promueve pol ti cas pbli cas saludables que i ncluyen el buen manej o de los
plagui ci das para salud pbli ca.
C olaboraci n con organi zaci ones no gubernamentales
Las O N G pueden j ugar un i mportante papel en la promoci n e i mplementaci n del
manejo ambi ental para el control de vectores del dengue, que con mayor frecuenci a
i nvolucran la comuni caci n de la salud en relaci n con la reducci n de cri aderos
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y la mej ora de las vi vi endas. Las O N G comuni tari as se deben i denti fi car como
soci os potenci ales, pueden ser grupos i nformales de los veci ndari os, tales como
organi zaci ones pri vadas de voluntari os, grupos reli gi osos y grupos de acci n
ambi ental y soci al.
C on la ori entaci n y gu a apropi adas, especi almente en relaci n con los mtodos
de reducci n de cri aderos, las O N G pueden recoger reci pi entes desechados (por
ej emplo, llantas, reci pi entes de ali mentos y bebi das) o pueden li mpi ar drenaj es y
alcantari llas, qui tar veh culos abandonados y basura del borde de la carretera, y
llenar las oquedades de rboles y rocas. Durante los brotes, las O N G pueden i nflui r
en la movi li zaci n de los dueos de vi vi endas y otros mi embros de la comuni dad
para que eli mi nen i mportantes hbi tats larvari os del vector o para que di spongan
de los reci pi entes de tal manera que no permi tan la apari ci n del mosqui to (por
ej emplo, vaci ando y li mpi ando los reci pi entes para almacenar agua a i ntervalos
semanales). Las O N G tambi n pueden alentar en el pbli co la cooperaci n y
aceptaci n de la fumi gaci n espaci al y las medi das para apli car larvi ci das.
Las comuni dades se organi zan de muchas maneras, de modo que no hay una
frmula estableci da para la i nteracci n. Si n embargo, las i ni ci ati vas de movi li zaci n
soci al ti enen que ser soci al y culturalmente apropi adas y deben desarrollarse entre
soci os con un esp ri tu de respeto mutuo. Hay muchos ej emplos de organi zaci ones
de voluntari os y asoci aci ones de muj eres que asumen el li derazgo en el sumi ni stro
de di nero, publi ci dad y apoyo pol ti co a exi tosas campaas de base comuni tari a
para la reducci n de cri aderos o en la organi zaci n de acti vi dades regulares en
las vi vi endas para reduci r las poblaci ones de mosqui tos.
C olaboraci n con la i ndustri a y el sector pri vado
La colaboraci n con la i ndustri a y el sector pri vado puede fomentar la fabri caci n
y uti li zaci n de reci pi entes para almacenar agua y si stemas de ai re acondi ci onado,
di seados a prueba de mosqui tos, y pueden promover la recolecci n y reci claj e
de llantas usadas, plsti co, alumi ni o, vi dri o y otros reci pi entes. En la i ndustri a de
la construccin, las asociaciones de arquitectos pueden ayudar a promover el diseo
y la construcci n de casas y lugares de trabajo saludables y a prueba de mosqui tos.
3 . 3 . 5 E n fo q u es i n teg ra d o s p a ra el co n tro l
En lugar de enfocarse slo en el vector o los vectores del dengue, puede haber
oportuni dades para i ntegrar el control de Aedes con el control de plagas o vectores
de otras enfermedades. C uando se hace frente si multneamente a dos o ms
problemas de salud pbli ca, se puede mej orar la rentabi li dad y ayudar a promover
la aceptaci n y parti ci paci n del pbli co en el programa. Por ej emplo, el control
de Ae. aegypti en algunas reas urbanas se puede combi nar con el control de
C ulex quinquefasciatus; usualmente, esta lti ma especi e es mucho ms molesta
para el pbli co, adems de ser un vector i mportante de la fi lari asi s li nfti ca en
muchos ambi entes tropi cales. La recolecci n de los desechos sli dos como un
componente de manejo ambiental de los programas de control de Aedes,no necesita
restri ngi rse slo a los reci pi entes donde se reproduce Aedes, si no que tambi n
puede i nclui r aspectos que estn asoci ados con moscas domsti cas y roedores.
M s aun, teni endo en cuenta que el vi rus de la fi ebre amari lla y el de C hi kungunya
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tambi n son transmi ti dos por Ae. aegypti, y que el de C hi kungunya tambi n lo es
por Ae. albopictus, su control es una forma efecti va de reduci r el ri esgo de brotes
de estas enfermedades adems del dengue. En muchas ci udades de Indi a, el Ae.
aegyptiy el vector de la malari a Anopheles stephensi comparten hbi tats larvari os
comunes y se pueden atacar si multneamente.
3 . 3 . 6 Fo rta leci m i en to d e ca p a ci d a d es
Al i gual que en otras reas de la salud pbli ca, los ni veles de dotaci n de personal
y fortaleci mi ento de capaci dades son i mportantes para el control de los vectores.
En parti cular, los entomlogos de salud pbli ca, personal del control de vectores,
losespecialistasambientales, loscientficossocialesy losespecialistasen comunicacin,
j uegan roles fundamentales.
3. 3. 6. 1 C i ent fi cos soci ales y especi ali stas en comuni caci n
Dado que la movi li zaci n soci al y la comuni caci n son a menudo los elementos
menos plani fi cados y ms subfi nanci ados del programa de prevenci n y control del
dengue, es todava ms importante utilizar los recursos en una manera bien enfocada
y costo-efecti va. Esto se puede lograr trabaj ando con los ci ent fi cos soci ales que
tengan conoci mi entos y experi enci a en el uso de las teor as de cambi o conductual
para el desarrollo de programas, y con los especi ali stas de la comuni caci n que
tengan experi enci a, preferi blemente en comuni caci n de la salud, es deci r, el uso
de estrategi as de comuni caci n para i nformar e i nflui r en las deci si ones i ndi vi duales
y comuni tari as que mej oran la salud. Esto requi ere que el programa del dengue
i ncluya en su presupuesto anual, una asi gnaci n para acti vi dades de movi li zaci n
soci al y comuni caci n, con el fi n de i ntegrar a estos especi ali stas en la plani fi caci n
ruti nari a de los programas.
La mayor a de los mi ni steri os de Salud ti enen departamentos de promoci n y
educaci n de la salud, y cada vez es ms comn encontrar que i ncluyan la
comuni caci n. Si n embargo, la comuni caci n frecuentemente es vi sta como el uso
de los medi os masi vos de comuni caci n, y por lo tanto, los especi ali stas de la
comuni caci n pueden ser i ndi vi duos con experi enci a en relaci ones pbli cas,
periodismo o medios de comunicacin con conocimiento limitado sobre los principios
de la promoci n de la salud o el cambi o conductual. En este caso, es an ms
i mportante i nvolucrar a un especi ali sta en promoci n de la salud o a un ci ent fi co
soci al para garanti zar que los mensaj es se enfoquen en las conductas apropi adas
y facti bles, y que ataquen los pri nci pales hbi tats larvari os del vector, y que el
i mpacto de las acti vi dades de movi li zaci n soci al y comuni caci n sean evaluadas
para conocer los cambi os de conducta y no solamente para los cambi os en el
conoci mi ento o las acti tudes. G eneralmente, los ni veles centrales y estatales o
provi nci ales cuentan con personal para la promoci n y educaci n, en tanto que
en el ni vel local, un enfermero o trabajador soci al puede desempear esas funci ones
si no se cuenta con algui en capaci tado en comuni caci n en el personal cl ni co de
salud.
La capaci taci n conti nua y la prcti ca en comuni caci n en todos los ni veles resultan
esenci ales para garanti zar la comuni caci n i nterpersonal apropi ada y efecti va entre
el personal de control de vectores y los dueos de vi vi endas, entre el di rector del
programa del dengue y el personal de control de vectores, y entre el di rector del
programa y los soci os dentro del sector salud y fuera de l. En colaboraci n con
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el especi ali sta en comuni caci n, se puede determi nar cundo y cmo emplear los
medi os de comuni caci n a ni vel naci onal, regi onal y local. La uti li zaci n de los
medi os de comuni caci n puede i mpli car sesi ones de capaci taci n para hablar en
pbli co para los pri nci pales portavoces dentro del programa, as como para los
epi demi logos y personal mdi co que tambi n tendrn la necesi dad de hablar con
los medi os. La capaci taci n para trabaj ar con los medi os de comuni caci n,
especi almente durante un brote o epi demi a, es esenci al para garanti zar que se
comparta i nformaci n preci sa y ti l en forma masi va a travs de los medi os de
comuni caci n, evi tar mensaj es confusos sobre lo que se espera de la comuni dad
durante el brote y reduci r las probabi li dades de una mala i nterpretaci n de la
i nformaci n o sensasi onali smo (especi almente, el nmero de casos de dengue).
3. 3. 6. 2 Entomlogos de salud pbli ca y personal para el control de vectores y
manej o ambi ental.
Las habi li dades para di ri gi r, i mplementar, supervi sar y evaluar el programa se deben
determi nar de conformi dad con la di sponi bi li dad de los recursos, los obj eti vos del
programa y las estrategi as de i ntervenci n. Las acti vi dades de capaci taci n,
i ncluyendo la capaci taci n de formaci n en el empleo, se deben personali zar de
acuerdo con las necesi dades de los di ferentes grupos de personal. La O M S publi c
la gu a para la evaluaci n de las necesi dades de todos los componentes del
programa de control del dengue (19).
Independi entemente de si las acti vi dades para el control de vectores estn ali neadas
con los si stemas de salud centrali zados o descentrali zados o si no lo estn, y de
si son distintas o estn integradas a otras actividades del sector salud, las habilidades
di sponi bles en cualqui er ni vel de responsabi li dad admi ni strati va deben estar de
acuerdo con esasresponsabilidades. Esto esigualmente importante para la planeacin
fi nanci era y operati va que i ncluyen la planeaci n de la fuerza de trabaj o y la gu a
tcni ca y estratgi ca, as como para la i nfraestructura f si ca esenci al.
3 . 3 . 7 In vesti g a ci n o p era ti va
La i nvesti gaci n operati va debe estar ori entada a las necesi dades pri ori tari as del
programa, con el fi n de generar la base de conoci mi entos para la adaptaci n de
las estrategi as e i ntervenci ones. Esto puede i nclui r, por ej emplo, estudi os sobre la
ecolog a del vector, la efi caci a, efecti vi dad y rentabi li dad de los mtodos actuales
y los prometedores nuevos mtodos para el control de vectores, la i nvesti gaci n
formati va sobre prcti cas culturales perti nentes y la gu a para i nvolucrar a las
comuni dades en las acti vi dades del programa.
3 . 3 . 8 S u p ervi si n y eva lu a ci n
La supervi si n peri di ca del sumi ni stro de los servi ci os de prevenci n y control del
dengue y la evaluacin del impacto de lasintervenciones, son actividadesimportantes
para el manejo efectivo del programa. Se deben identificar losindicadoresapropiados
para medir el progreso de la implementacin, as como losindicadoresde produccin
y resultado. La tabla 3. 7 ofrece ej emplos de buenas y malas prcti cas en la
prevenci n y control del dengue.
88
Ta b la 3 . 7 Preven ci n y co n tro l d el d en g u e: ejem p lo s d e b u en a s y m a la s p r cti ca s
A ctivid a d
M anejo Ambiental
C ontrol qumico
Serviciosmunicipales
Vigilancia
epidemiolgica y
seguimiento
entomolgicos
B uen a s p r ctica s
Determinacin de la ecologa local de
lasetapasinmadurascomo base para
la seleccin de lasintervencionesms
apropiadas
Integracin del control del dengue con
la sani dad, eli mi naci n de desechos
slidos, serviciosde suministro de agua
y otros programas para el control de
vectoresy plagas
Uso prudente de los i nsecti ci das
Colaboracin intersectorial en desarrollo
urbano o renovaci n urbana para
mi ni mi zar la exi stenci a de hbi tats
larvarios de los vectores del dengue y
vectores de otras enfermedades
Vigilancia de laspoblacionesdel vector
para el control especfico en tiempo y
espacio, y la retroalimentacin para el
ajuste del programa.
M a la s p r ctica s
Inversin desproporcionada en losmtodos
de control qumico cuando estn disponibles
solucionesde manejo ambiental accesibles
y mssostenibles.
Responder primariamente a losbrotesy no
i nverti r en medi das sosteni das para el
control de vectores.
Uso de mtodos de control qu mi co si n
evaluar la efi caci a y rentabi li dad, y si n
vi gi lar la sensi bi li dad local del vector.
M ercadeo soci al de larvi ci das para
recipientesde almacenamiento de agua,
con bajastasasde cobertura consiguientes.
G eneraci n de datos de vi gi lanci a
entomolgi ca de ruti na que no son
anali zados ni uti li zados en una forma
oportuna y efi ci ente para el manej o y
toma de decisiones
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3 . 4 R E FE R E N C IA S
1. WHO . G lobal strategic fram ew ork for integrated vector m anagem ent. G eneva,
World Health O rganization, 2004 (Document WHO / C DS/ C PE/ 2004. 10, disponible
en: http: / / whqli bdoc. who. i nt/ hq/ 2004/ WHO _C DS_C PE_PVC _2004_10. pdf;
accedi do en octubre 2008).
2. PAHO . Dengue and dengue hem orrhagic fever in the Am ericas: guidelines for
prevention and control. Washi ngton, DC , Pan Ameri can Health O rgani zati on, 1994
(Sci enti fi c publi cati on, N o. 548).
3. WHO . G uidelines for drinking-w ater quality, 3rd ed. , incorporating first addendum.
G eneva, World Health O rgani zati on, 2006 (di sponi ble en: http: / / www. who. i nt/
water_sani tati on_health/ dwq/ gdwq3rev/ en/ i ndex. html; accedi do en octubre
2008).
4. W H O . W H O PES guidelines for insecticide resistance. Di sponi ble en:
http: / / www. who. i nt/ whopes/ gui deli nes/ en/ ; accedi do en octubre 2008.
5. W HO . Space spray application of insecticides for vector and pest control: a
practitioners guide. G eneva, World Health O rgani zati on, 2003 (Document
WHO / C DS/ WHO PES/ G C DPP/ 2003. 5).
6. W HO . Pesticides and their application for the control of vectors and pests of
public health im portance. G eneva, World Health O rgani zati on, 2006 (Document
W H O / C D S / W H O P E S / G C D P P / 2 0 0 6 . 1 ; d i sp o ni b l e e n:
http: / / whqli bdoc. who. i nt/ hq/ 2006/ WHO _C DS_N TD_WHO PES_G C DPP_200
6. 1_eng. pdf).
7. WHO . Safe use of pesticides. Fourteenth report of the W H O Expert C om m ittee
on Vector Biology and C ontrol. G eneva, World Health O rgani zati on, 1991 (WHO
Techni cal Report Seri es, N o. 813).
8. WHO / EM RO . Use of fish for m osquito control. C airo, World Health O rganization
Regi onal O ffi ce for the Eastern M edi terranean, 2003 ( Document
WHO / EM / M AL/ 289/ E/ G ).
9. WHO / TDR. Report of the Scientific W orking G roup on Dengue (TDR/ SWG / 08).
G eneva, World Health O rgani zati on, Speci al Programme for Research and Trai ni ng
i n Tropi cal Di seases, 2006 (di sponi ble en:
http: / / www. who. i nt/ tdr/ publi cati ons/ publi cati ons/ swg_dengue_2. htm; accedi do
en octubre 2008).
10. Kroeger A et al. Effecti ve control of dengue vectors wi th curtai ns and water
container covers treated with insecticide in M exico and Venezuela: cluster randomized
tri als. British M edical Journal, 2006, 332: 12471252.
11. The eradi cati on of Aedes aegypti at the Si ngapore Paya Lebar Internati onal
Ai rport. In: C han YC , C han KL, Ho BC , eds. Vector control in South-East Asia.
Proceedings of the First SEAM EO -TRO PM ED W orkshop, Singapore, 1972. Bangkok,
SEAM EO , 1973 (pp 8588).
90
12. Peri ch M et al. Fi eld evaluati on of a lethal ovi trap agai nst dengue vectors i n
Brazi l. M edical and Veterinary Entom ology, 2003, 17: 205210.
13. Loue S, Lloyd LS, O Shea DJ. C om m unity health advocacy. N ew York, N Y,
Kluwer Academi c/ Plenum Press, 2003.
14. Lloyd LS. Best practices for dengue prevention and control in the Am ericas.
Washi ngton, DC , Envi ronmental Health Proj ect, 2003 (Strategi c Report N o. 7).
15. UN IC EF. C om m unication handbook for polio eradication and routine EPI. N ew
York, N Y, Uni ted N ati ons C hi ldrens Fund, 2000.
16. Parks W, Lloyd LS. Planning social m obilization and com m unication for dengue
fever prevention and control: a step-by-step guide. G eneva, World Health O rganization,
2004 (di sponi ble en:
http: / / www. ops. org. bo/ et/ dengue/ documentos/ ndeng24293. pdf; vi suali zado
en octubre 2010).
17. Renganathan E et al. C ommuni cati on-for-Behavi oural-Impact (C O M BI): a revi ew
of WHO s experi ences wi th strategi c soci al mobi li zati on and communi cati on i n the
preventi on and control of communi cable di seases. In: Hai der M , ed. G lobal public
health com m unication: challenges, perspectives, and strategies. Sudbury, M A, Jones
and Bartlett Publi shers, Inc. , 2005 (pp 305320).
18. N athan M B, Lloyd L, W i ltshi re A. C ommuni ty parti ci pati on i n envi ronmental
management for dengue vector control: experi ences from the Engli sh-speaki ng
C ari bbean. Dengue Bulletin, 2004, 28(Suppl): 1316.
19. W HO . G uidelines for conducting a review of a national dengue prevention
and control program m e. G eneva, World Health O rgani zati on, 2005 (Document
WHO / C DS/ C PE/ PVC / 2005. 13).
C aptulo 4: Diagnstico de Laboratorio y Pruebas Diagnsticas
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El di agnsti co efi ci ente y preci so del dengue es de fundamental i mportanci a para
la atenci n cl ni ca, es deci r, la detecci n temprana de casos graves, la confi rmaci n
de casos y el diagnstico diferencial con otras enfermedades infecciosas, actividades
de vi gi lanci a, control de brotes, patognesi s, i nvesti gaci n acadmi ca, desarrollo
de vacunas y pruebas cl ni cas.
Los exmenes de laboratori o para confi rmar la i nfecci n por el vi rus del dengue
pueden abarcar la deteccin del virus, el cido nucleico viral, antgenoso anticuerpos
o una combi naci n de estas tcni cas. Despus de la apari ci n de la enfermedad,
el vi rus se puede detectar durante cuatro a ci nco d as en el suero, el plasma, las
clulas sangu neas ci rculantes y otros tej i dos. Durante las pri meras etapas de la
enfermedad, se puede usar el ai slami ento del vi rus, la detecci n del ci do nuclei co
o el ant geno para di agnosti car la i nfecci n. Al fi nal de la fase aguda de la
i nfecci n, la serolog a consti tuye el mtodo de elecci n para el di agnsti co.
La respuesta de los anti cuerpos a la i nfecci n di fi ere de acuerdo con el estado
inmunitario del husped (1).C uando la infeccin del dengue se presenta en personas
que no han si do previ amente i nfectadas con un flavi vi rus ni i nmuni zadas con una
vacuna de flavivirus(por ejemplo, para fiebre amarilla, encefalitisjaponesa, encefalitis
transmi ti da por garrapata), los paci entes desarrollan una respuesta pri mari a de
anti cuerpos caracteri zada por un lento aumento de anti cuerpos espec fi cos. Los
anti cuerpos IgM son el pri mer i soti po de i nmunoglobuli na en aparecer. Estos
anti cuerpos se pueden detectar en 50% de los paci entes alrededor de los d as 3
a 5 despus de la apari ci n de la enfermedad, y aumentan a 80% para el d a 5
o a 99% para el d a 10 (fi gura 4. 1). Los ni veles de IgM alcanzan el pi co,
aproxi madamente, dos semanas despus de la apari ci n de los s ntomas y luego
decli nan a ni veles no detectables durante dos a tres meses. G eneralmente, los
anti cuerpos IgG anti -dengue en el suero se pueden detectar en t tulos baj os al fi nal
de la pri mera semana de la enfermedad, y aumentan lentamente desde entonces,
y los anti cuerpos IgG son todav a detectables en el suero despus de vari os meses,
y probablemente i ncluso de por vi da (24).
Durante una i nfecci n secundari a de dengue (una i nfecci n por dengue en un
husped i nfectado previ amente por un vi rus de dengue, o algunas veces despus
de una vacunaci n o i nfecci n de flavi vi rus no relaci onada con el dengue), los
t tulos de anti cuerpos se elevan rpi damente y reacci onan ampli amente contra
muchos flavi vi rus. La IgG es el i soti po de i nmunoglobuli na que predomi na, es
detectable a ni veles altos, aun en la fase aguda, y persi ste por per odos que duran
de 10 mesesa toda la vida. Losprimerosnivelesde IgM en la etapa de convalecencia
son si gni fi cati vamente ms bajos en las i nfecci ones secundari as que en las pri mari as
y en algunos casos es posi ble que no se detecten, dependi endo de la prueba
empleada (5). Para di sti ngui r entre las i nfecci ones pri mari as y las secundari as de
dengue, las relaci ones entre los anti cuerpos IgM e IgG se usan ahora con mayor
frecuenci a que la prueba de i nhi bi ci n de hemagluti naci n (6 -8 ).
Se ha elaborado una seri e de mtodos de di agnsti cos de laboratori o para apoyar
al manej o del paci ente y el control de la enfermedad. La selecci n del mtodo de
94
diagnstico depende del propsito para el cual se realizan las pruebas (por ejemplo,
di agnsti co cl ni co, estudi o epi demi olgi co, desarrollo de vacunas), el ti po de
laboratori o y la experi enci a y conoci mi entos tecni cos di sponi bles, los costos y el
ti empo de recolecci n de las muestras.
Fig ura 4 . 1 Ln ea d e tiemp o a p ro xima d a d e la s in feccio n es p rima ria s y secun d a ria s p o r el virus d el
d en g ue y lo s mto d o s d e d ia g n stico q ue se p ued en usa r p a ra d etecta r la in fecci n
En general, las pruebas con gran sensi bi li dad y especi fi ci dad requi eren
experi enci a y conoci mi entos tcni cos y tecnolog as ms complej as, en tanto
que las pruebas rpi das pueden sacri fi car la sensi bi li dad y especi fi ci dad por
la faci li dad de su reali zaci n y la veloci dad de su prcti ca. Las tcni cas de
ai slami ento del vi rus y detecci n del ci do nuclei co son ms labori osas y ms
costosas, pero tambi n, son ms espec fi cas que la detecci n de anti cuerpos
medi ante mtodos serolgi cos. La fi gura 4. 2 muestra una relaci n i nversa entre
la faci li dad de uso o accesi bi li dad de un mtodo de di agnsti co y la confi anza
en los resultados de la prueba.
Fi g u ra 4 . 2 C o mp a ra ci n d e la s p ru eb a s d i a g n sti ca s d e a cu erd o co n su a ccesi b i li d a d y co n fi a n za
Serolog a
IgM
A C C E S IB ILID A D
M TO D O S D IR E C TO S
M TO D O S IN D IR E C TO S
C O N FIA N Z A
Ai slami ento
del vi rus
Deteccin del
genoma
Detecci n
de N S1
Serolog a
IgG
Aparicin de lossntomas(das)
Deteccin de N S1
Aislamiento del virus
Deteccin de ARN
Viremia
IgM primaria
IgM secundaria
IgG secundaria
IgG infeccin secundaria
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4 . 2 C O N S ID E R A C IO N E S E N LA S E LE C C I N D E LO S M TO D O S D E
D IA G N S TIC O S
4 . 2 . 1 M a n ejo cl n i co
La i nfecci n por el vi rus del dengue produce gran di versi dad de s ntomas, muchos
de los cuales no son espec fi cos. Por lo tanto, no se puede confi ar en un di agnsti co
basado nicamente en lossntomasclnicos. La confirmacin temprana del diagnstico
cl ni co por el laboratori o puede ser vali osa, ya que algunos paci entes evoluci onan
en poco ti empo, de la enfermedad leve a la grave y, algunas veces, a la muerte.
La i ntervenci n temprana puede salvar la vi da.
Antes del d a 5 de la enfermedad, durante el per odo febri l, las i nfecci ones de
dengue se pueden di agnosti car medi ante ai slami ento del vi rus en el culti vo de
clulas, medi ante detecci n de ARN vi ral por medi o de pruebas de ampli fi caci n
del ci do nuclei co (N ucleic Acid Am plification Test, N AAT) o medi ante la detecci n
de ant genos vi rales por medi o de la prueba ELISA o pruebas rpi das. El ai slami ento
del vi rus en el culti vo celular generalmente slo se reali za en laboratori os con la
i nfraestructura y los conoci mi entos y experi enci a tcni cos necesari os. Para el culti vo
del vi rus, es i mportante mantener muestras de sangre refri geradas o congeladas con
el fi n de preservar la vi abi li dad del vi rus durante el transporte desde el paci ente
hasta el laboratori o. El ai slami ento y la i denti fi caci n de los vi rus del dengue en
los culti vos celulares generalmente toman vari os d as. Las pruebas para la detecci n
del ci do nuclei co con excelentes caracter sti cas de rendi mi ento pueden i denti fi car
el ARN vi ral del dengue en un per odo de 24 a 48 horas. Si n embargo, estas
pruebasrequieren equiposy reactivoscostososy, con el fin de evitar la contaminacin,
las pruebas deben cumpli r con procedi mi entos de control de cali dad y ti enen que
ser practi cadas por personal tcni co experi mentado. Los ki ts para la detecci n del
ant geno N S1 que ahora se pueden obtener comerci almente, se pueden usar en
los laboratori os que cuentan con equi po li mi tado y arroj an resultados despus de
algunas horas. Las pruebas rpi das para la detecci n del ant geno del dengue se
pueden usar en la prcti ca de campo y proporci onan resultados en menos de una
hora. Actualmente, estas pruebas no son espec fi cas para el ti po de vi rus, son
costosas y estn bajo evaluacin para la precisin del diagnstico y costo-efectividad
en mlti ples ci rcunstanci as. La tabla 4. 1 resume di ferentes mtodos di agnsti cos de
dengue y sus costos.
M to d o s
d ia g n stico
Aislamiento viral e
identificacin de
serotipo
Deteccin de cido
nucleico
Deteccin de
antgenos
ELISA IgM
IgM prueba rpida
IgG (suero pareado)
mediante prueba
ELISA, IH o
neutralizacin
D ia g n stico d e
in feccio n es
a g ud a s
C onfirmado
C onfirmado
Aun sin determinar
C onfirmado
Probable
C onfirmado
Tiemp o p a ra
resulta d o s
1-2 semanas
1 2 das
1 da
>1 da
1-2 das
30 minutos
7 daso ms
E sp cimen
Sangre total,
suero, tejidos
Tejido, sangre
total, suero,
plasma
Suero
Tejido para
inmunoqumica
Suero, plasma,
sangre total
Suero, plasma
sangre total
Tiemp o d e recoleccin
d esp us d e la a p a ri-
ci n d e lo s sn to ma s
1-5 das
1-5 das
1-6 das
N A
Despusde 5 das
Suerosagudos
1-5 das; convaleciente
despusde 15 das
In sta la cio n es
Instalacionespara cultivosde mos-
quito o clulas, laboratorio BSL-
2/ BSL-3
a
microscopio fluorescente
o equipo de biologa molecular
Laboratorio BSL-2, equipo
para biologa molecular
Facilidadespara ELISA
Facilidadespara histologa
Sin suministrosadicionales
Laboratorio BSL-2 para
ensayo de neutralizacin
Ta b la 4 . 1 R esumen d e la s ca ra cterstica s o p era tiva s y co sto s co mp a ra tivo s d e lo s mto d o s d e d ia g n stico
d e d en g ue (9)
a
Lo s req uisito s p ued en va ria r seg n la s p o ltica s d e ca d a p a s.
C o sto
$$$
$$$
$$
$$$
$
$
96
Despus del d a 5, los vi rus y ant genos del dengue desaparecen de la sangre, lo
que coi nci de con la apari ci n de anti cuerpos espec fi cos. En algunos paci entes se
puede detectar el ant geno N S1 por algunos d as despus de la di smi nuci n de
la fi ebre. Las pruebas serolgi cas del dengue ti enen mayor di sponi bi li dad en pa ses
con dengue endmi co que las pruebas vi rolgi cas. El transporte del espci men no
es un problema ya que las i nmunoglobuli nas son estables en temperatura ambi ente
tropi cal.
El ti empo de la recolecci n del espci men es ms flexi ble para la serolog a que
para el ai slami ento del vi rus o la detecci n de ARN , ya que la respuesta de un
anti cuerpo se puede medi r comparando una muestra obteni da durante la etapa
aguda de la enfermedad con las muestras recogi das semanas o meses despus.
En algunas i nfecci ones, los baj os ni veles de una respuesta al dengue de IgM
detectable -o su ausenci a reduce la exacti tud del di agnsti co de las pruebas ELISA
IgM . Los resultados de las pruebas rpi das pueden estar di sponi bles en menos de
una hora. Sin embargo, debido a que el rendimiento de todaslaspruebascomerciales
aun no ha si do evaluado por los laboratori os de referenci a (10), la confi anza en
las pruebas rpi das para di agnosti car i nfecci ones de dengue debe ser consi derada
con precauci n.
Un aumento de 4 veces o ms en los ni veles de los anti cuerpos medi dos medi ante
ELISA IgG o medi ante la prueba de i nhi bi ci n de hemagluti naci n en sueros
apareados, i ndi ca una i nfecci n reci ente con flavi vi rus. Si n embargo, no es muy
ti l para el di agnsti co ni el manej o cl ni co esperar para recolectar suero en la
etapa de convalecenci a cuando el paci ente es dado de alta, y slo proporci ona
un resultado retrospecti vo.
4. 2. 1. 1 Di agnsti co di ferenci al
La fiebre del dengue puede confundirse fcilmente con enfermedadesno relacionadas
con el dengue, especi almente en si tuaci ones no epi dmi cas. Segn el ori gen
geogrfi co del paci ente, se deben descartar otras causas, i ncluyendo i nfecci ones
por flavivirus no relacionadas con el dengue. stas incluyen fiebre amarilla, encefalitis
j aponesa, encefali ti s de Sai nt Loui s, Zi ka y N i lo O cci dental, alfavi rus (tales como
Si nbi s y C hi kungunya), y otras causas de fi ebre tales como malari a, leptospi rosi s,
fi ebre ti foi dea, enfermedades por ri ckettsi as (Rickettsia prow azeki, R. m ooseri, R.
conori, R. rickettsi, O rientia tsutsugam ushi, C oxiella burneti, etc.), sarampi n,
enterovi rus, i nfluenza y enfermedades con s ntomas si mi lares a la i nfluenza y fi ebres
hemorrgi cas (Arenavi ri dae: Juni n, etc. ; Fi lovi ri dae: M arburg, Ebola; Bunyavi ri dae:
hantavi rus, fi ebre hemorrgi ca de C ri mea-C ongo, etc. ).
Para el diagnstico del dengue se prefiere la tcnica de identificacin del virus/ ARN
vi ral/ ant geno vi ral y la detecci n de una respuesta de anti cuerpos en vez de una
sola de estas tcni cas (ver tabla 4. 2).
Ta b la 4 . 2 In terp reta ci n d e la s p ru eb a s d e d i a g n sti co d el d en g u e [a d a p ta d a s d el estu d i o d e
D en g u e y C o n tro l ( D E N C O ) ]
M uy sug estivo
Uno de lossiguientes:
1. IgM positiva en una sola
muestra de suero
2. IgG positiva en una sola
muestra de suero con un ttulo
IH de 1. 280 o ms
C o n firma d o
Uno de lossiguientes:
1. PC R positiva
2. C ultivo del viruspositivo
3. Seroconversin IgM en suerospareados
4. Seroconversin IgG en suerospareadoso aumento
cuadriplicado del ttulo IgG en suerospareados
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Infortunadamente, an no est di sponi ble una prueba di agnsti ca i deal que permi ta
el di agnsti co rpi do y temprano, sea accesi ble para los di ferentes si stemas de
salud, sea fci l de reali zar y tenga un sli do rendi mi ento.
4. 2. 2 Investi gaci ones de brotes
Durante los brotes, se ha vi sto que algunos paci entes presentan fi ebre con erupci n
o si n ella durante la etapa aguda de la enfermedad; algunos otros pueden presentar
extravasaci n de plasma o choque, y otros presentan si gnos de hemorragi as, en
tanto que otros pueden ser observados durante la fase de convalecenci a.
Una de las pri ori dades en un brote sospechoso es i denti fi car el agente causal, de
manera que se puedan tomar las medi das de salud pbli ca apropi adas y se pueda
moti var a los mdi cos para que i ni ci en el manej o apropi ado de la enfermedad
aguda. En di chos casos, la rapi dez y especi fi ci dad de las pruebas di agnsti cas
son ms i mportantes que la sensi bi li dad de la prueba. Las muestras que se obti enen
de paci entes febri les podr an anali zarse medi ante mtodos de ci do nuclei co en
un laboratori o bi en equi pado o un grupo ms ampli o de laboratori os, usando un
ki t de detecci n del ant geno del dengue basado en ELISA. Si las muestras se
recolectan despus del qui nto d a de la enfermedad, la prueba ELISA IgM comerci al
o pruebas rpi das sensi bles para IgM del dengue pueden sugeri r un brote de
dengue, pero los resultados se confi rman preferi blemente con pruebas serolgi cas
confi ables reali zadas en un laboratori o de referenci a con ampli a capaci dad
di agnsti ca para arbovi rus. Se pueden usar las pruebas serolgi cas para determi nar
la extensi n de los brotes.
4. 2. 3 Vi gi lanci a
Los si stemas de vi gi lanci a del dengue ti enen la fi nali dad de detectar la ci rculaci n
de vi rus espec fi cos en las poblaci ones humanas o de mosqui tos. Las herrami entas
de di agnsti co uti li zadas deben ser sensi bles, espec fi cas y accesi bles para el pa s.
C omo se descri bi anteri ormente, generalmente los laboratori os responsables de
la vi gi lanci a son laboratori os naci onales o de referenci a capaces de practi car
pruebas di agnsti cas para el dengue y para una ampli a gama de otras causas.
4. 2. 4 Pruebas con vacunas
Las pruebas con vacunas se reali zan con el fi n de medi r la seguri dad y efi caci a
de la vacuna en personas vacunadas. La prueba de neutrali zaci n por reducci n
de placas (Plaque Reduction N eutralization Test, PRN T) y las pruebas de
mi croneutrali zaci n se usan comnmente para medi r correlaci ones de protecci n.
Despus de las i nfecci ones pri mari as en personas i nmunes para vi rus di ferentes a
los flavi vi rus, los anti cuerpos neutrali zadores medi dos con PRN T pueden ser
relativamente o completamente especficos para el tipo de virus (11,12). Esta prueba
es el medi o ms confi able para medi r el t tulo de los anti cuerpos neutrali zadores
en el suero de un i ndi vi duo i nfectado, como una medi da del ni vel de protecci n
contra un vi rus i nfecci oso. La prueba se basa en el pri nci pi o de que los anti cuerpos
neutrali zadores i nacti van el vi rus para que pi erda su capaci dad de i nfectar y
reproduci rse en determi nadas celulas.
Despus de una segunda i nfecci n por el vi rus del dengue, se producen t tulos
elevados de anti cuerpos neutrali zadores contra, por lo menos, dos y, a menudo,
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los cuatro vi rus del dengue, as como tambi n contra flavi vi rus no relaci onados con
el dengue. Esta reacci n cruzada resulta de las clulas B de memori a, las cuales
producen anti cuerpos di ri gi dos a ep topos vi ri ones comparti dos por los vi rus del
dengue. Durante la etapa de convalecenci a temprana despus de las i nfecci ones
secuenciales del dengue, el ttulo ms elevado del anticuerpo neutralizador a menudo
est di ri gi do contra el pri mer vi rus i nfecci oso y no contra el ms reci ente. Este
fenmeno se conoce como pecado anti gni co ori gi nal" (13).
La desventaj a de la PRN T es que su prcti ca es labori osa. Una seri e de laboratori os
desarrollaron reci entemente pruebas de neutrali zaci n de alto rendi mi ento que se
pueden usar a gran escala en estudi os de vi gi lanci a y pruebas con vacunas. Se
han observado resultadosvariablesen lasPRN T practicadasen diferenteslaboratorios.
Las vari aci ones se pueden mi ni mi zar si las pruebas se hacen en l neas estndar de
clulas usando las mi smas cepas del vi rus y la mi sma temperatura y ti empo para
la i ncubaci n del vi rus con el anti cuerpo. El i ngreso del vi rus se debe calcular
deteni damente para evi tar la superposi ci n de placas. Las l neas de clulas de
ori gen mam fero, tales como las clulas VERO , se recomi endan para la producci n
de vi rus semi lla para ser usados en la PRN T.
La prueba de mi croneutrali zaci n se basa en el mi smo pri nci pi o que la PRN T. Exi sten
mtodos vari ables. En uno de ellos, en lugar de contar el nmero de placas por
pozo, el ant geno vi ral se ti e usando un anti cuerpo eti quetado y la canti dad de
ant geno se mi de medi ante colori metr a. La prueba puede medi r el ci do nuclei co
usando la PC R. La prueba de mi croneutrali zaci n fue di seada para usar canti dades
ms pequeas de reacti vos y para anali zar mayores canti dades de muestras. En
las pruebas de detecci n del ant geno vi ral, la propagaci n del vi rus a lo largo de
las clulas no est li mi tada debi do a que en las PRN T que usan capas semi sli das,
se debe estandarizar el tiempo despus de la infeccin para evitar que el crecimiento
se mi da despus de muchos ci clos de repli caci n. C omo no todos los vi rus crecen
a la mi sma veloci dad, los per odos de i ncubaci n son espec fi cos de cada vi rus.
Al i gual que con las PRN T, los anti cuerpos medi dos por mi cromtodos en i ndi vi duos
con i nfecci ones secundari as pueden reacci onar ampli amente con los cuatro vi rus
del dengue.
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En los ensayos de medicamentos, los pacientes deben tener un diagnstico etiolgico
confi rmado (vease la tabla 4. 2 para obtener i nformaci n sobre el di agnsti co muy
sugesti vo y el di agnsti co confi rmado).
La tabla 4. 3 resume las ventaj as y li mi taci ones de cada uno de los mtodos
di agnsti cos para cada propsi to.
4 . 3 M TO D O S A C TU A LE S PA R A E L D IA G N S TIC O D E L D E N G U E
4 . 3 . 1 A i sla m i en to d el vi ru s
Las muestras para el ai slami ento del vi rus se deben obtener al pri nci pi o del curso
de la i nfecci n, durante el per odo de la vi remi a (generalmente, antes del d a 5).
El vi rus se puede recuperar del suero, el plasma y las clulas mononucleares de
sangre peri fri ca, y se puede i ntentar recuperarlo de los tej i dos tomados en la
autopsi a (por ej emplo, h gado, pulmn, gngli os li nfti cos, mdula sea). Debi do
a que el vi rus del dengue es lbi l al calor, las muestras que se van a transportar
al laboratori o se deben mantener en un refri gerador o deben empacarse en hi elo
hmedo. Si las muestras se van a almacenar hasta
Ta b la 4 . 3 Ven ta ja s y limita cio n es d e lo s mto d o s d e d ia g n stico d el d en g ue (9)
Prueb a s D ia g n stica s
Deteccin de cido
nucleico
Aislamiento en cultivo de
clulase identificacin
usando
inmunofluorescencia
Deteccin de antgenos
en muestrasclnicas
Pruebasserolgicas:
PruebasIgM
Seroconversin: aumento
de cuatro vecesen los
ttulosIgG por IH o ELISA
entre lasmuestrasde la
fase aguda y la de
convalecencia
Deteccin de IgM
Aislamiento viral y
deteccin de ARN
Ven ta ja s
La mssensible y especfica
Esposible identificar el serotipo
Aparicin temprana (pre-
anticuerpo), con oportunidad
de impactar en el manejo del
paciente
Especfico
Esposible identificar el serotipo
usando anticuerposespecficos
Fcil de realizar
La oportunidad para el
diagnstico temprano puede
impactar en el tratamiento del
paciente
til para la confirmacin de
la infeccin aguda
El menoscostoso
Fcil de realizar
Puede distinguir entre infeccin
primaria y secundaria
Identificar casosprobablesde
dengue
Fcil de realizar para la
deteccin de casosen
laboratorioscentinela
C onfirmar casos
Identificar serotipos
Limita cio n es
Posiblesfalsospositivosdebido
a la contaminacin
C ostoso
Requiere experiencia y el equipo
de laboratorio escostoso
N o esposible diferenciar entre
la infeccin primaria y la
secundaria
Requiere experiencia e
instalacionespara el cultivo de
la clula y microscopa
fluorescente
Toma msde 1 semana
N o esposible diferenciar entre
la infeccin primaria y la
secundaria
N o estan sensible como el
aislamiento del viruso la
deteccin de ARN
Puede pasar por alto loscasos
porque losnivelesde IgM en
algunasinfeccionessecundarias
pueden estar bajoso no ser
detectados
N ecesidad de dosmuestras
Retraso en la confirmacin del
diagnstico
Puede pasar por alto loscasos
porque losnivelesde IgM
pueden estar bajosen las
infeccionessecundarias
Solo pueden practicarse en
laboratoriosde referencia
N ecesita muestrasde la fase aguda
In d ica cio n es
Diagnstico de
infeccin aguda
de dengue
Vigilancia e
identificacin de
brotes;
Vigilancia de la
efectividad de
lasintervenciones
100
por 24 horas, se deben conservar entre + 4 C y + 8 C . Para ti empos de
almacenami ento ms prolongados, se deben congelar a -70 C en un congelador
hondo o almacenarse en un reci pi ente de ni trgeno l qui do. N o se recomi enda el
almacenami ento a 20 C , ni por per odos cortos
El culti vo celular es el mtodo ms uti li zado para el ai slami ento del vi rus del dengue.
La lnea celular del mosquito C 6/ 36 (clonada de Ae. albopictus) AP61 (lnea celular
de Ae. pseudoscutellaris) son las clulas husped preferi das para el ai slami ento de
ruti na del vi rus del dengue. Debi do a que no todos los vi rus del dengue de ti po
si lvestre i nducen un efecto ci topti co en las l neas celulares, se ti enen que exami nar
los culti vos de las clulas para saber si hay prueba espec fi ca de la i nfecci n. Este
examen se reali za medi ante una prueba de i nmunofluorescenci a para la detecci n
del ant geno, usando anti cuerpos monoclonales espec fi cos para el seroti po y
anti cuerpos reacti vos al grupo de los flavi vi rus o anti cuerpos monoclonales reacti vos
al complejo de dengue. Tambin, se pueden usar varioscultivoscelularesde mamferos,
tales como VERO , LLC M K2 y BHK21, pero son menos efi ci entes. El ai slami ento del
virusseguido de una prueba de inmunofluorescencia para confirmacin, generalmente
requi ere 1 a 2 semanas y slo es posi ble si la muestra se transporta y almacena
correctamente para preservar la vi abi li dad del vi rus.
C uando no se di spone de otros mtodos, las muestras cl ni cas tambi n se pueden
i nocular a travs de la ruta i ntracraneal en ratones lactantes o por la i noculaci n
i ntratorci ca de mosqui tos. Los ani males reci n naci dos pueden desarrollar s ntomas
de encefali ti s, pero es posi ble que con algunas cepas del dengue los ratones no
presenten si gnos de enfermedad. El ant geno del vi rus se detecta en el cerebro del
ratn o en macerados de cabezas de mosquitos, mediante tincin con los anticuerpos
anti -dengue.
4 . 3 . 2 D etecci n d e ci d o n u clei co
El ARN es lbi l al calor y, por lo tanto, las muestras para la detecci n del ci do
nuclei co ti enen que mani pularse y almacenarse de acuerdo con los procedi mi entos
descri tos para el ai slami ento del vi rus.
4. 3. 2. 1 RT-PC R
Desde la dcada de los 90, se han desarrollado vari as pruebas de reacci n en
cadena de la transcri ptasa-poli merasa i nversa (Reverse Transcription-Polym erase
C hain Reaction,RT-PC R). Estas ofrecen mayor sensi bi li dad en comparaci n con el
ai slami ento vi ral, en un ti empo mucho ms rpi do. La RT-PC R in situ ofrece la
capaci dad de detectar el ARN del dengue en tej i dos embebi dos en parafi na.
Todas las pruebas para la detecci n de ci do nuclei co comprenden tres pasos
bsi cos: extracci n y puri fi caci n del ci do nuclei co, ampli fi caci n del ci do
nuclei co, y detecci n y caracteri zaci n del producto ampli fi cado. La extracci n y
puri fi caci n del ARN vi ral de la muestra se pueden reali zar medi ante mtodos
tradi ci onales de separaci n de fases l qui das (por ej emplo, fenol, cloroformo), pero
se han i do reemplazado gradualmente con los ki ts comerci ales basados en s li ce
(abalori os o columnas), que son ms reproduci bles y rpi dos, especi almente porque
se pueden automati zar usando si stemas robti cos. M uchos laboratori os uti li zan una
prueba de RT-PC R ani dada, usando cebadores uni versales para el dengue
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di ri gi dos a la regi n C / prM del genoma como un paso i ni ci al de la transcri pci n
i nversa y ampli fi caci n, segui do de una ampli fi caci n de PC R ani dada que es
especfico para el serotipo (14). La combinacin de los cuatro cebadores especficos
para los oli gonucleti dos del seroti po en un solo tubo de reacci n (RT-PC R multi plex
de un solo paso) es una i nteresante alternati va para RT-PC R ani dada (15). Los
productos de estas reacci ones se separan medi ante electroforesi s en un gel de
agarosa, y los productos de la amplificacin se visualizan como bandas de diferentes
pesos moleculares en el gel de agarosa usando colorante de bromuro de eti di o, y
haci endo comparaci ones con los marcadores de peso molecular estndar. En este
di seo, los seroti pos del dengue se i denti fi can por el tamao de sus bandas.
En comparaci n con el ai slami ento del vi rus, la sensi bi li dad de los mtodos RT-PC R
var a de 80% a 100% y depende de la regi n del genoma selecci onado por los
cebadores, el mtodo usado para ampli fi car o detectar los productos PC R (por
ej emplo RT-PC R de un paso comparado con RT-PC R de dos pasos) y el mtodo
empleado para los subti pos (por ej emplo, PC R ani dado, hi bri daci n de mancha
con sondas de ADN espec fi cas al si ti o de restri cci n, anli si s de secuenci a, etc. ).
Para evi tar resultados falsos posi ti vos debi do a una ampli fi caci n i nespec fi ca, es
i mportante i denti fi car las regi ones del genoma que son espec fi cas para dengue y
no las que se conservan en los flavi vi rus y otros vi rus relaci onados. Los resultados
falsos posi ti vos tambi n pueden ocurri r como consecuenci a de la contami naci n
por ampli cones de ampli fi caci ones previ as. Esto se puede evi tar medi ante la
separaci n f si ca de los di ferentes pasos del procedi mi ento y el segui mi ento de los
estri ctos protocolos para la descontami naci n.
4. 3. 2. 2 RT-PC R en ti empo real
La prueba de RT-PC R en ti empo real es un si stema de ensayo de un solo paso que
se uti li za para cuanti fi car el ARN vi ral y que emplea pares de cebadores y sondas
que son espec fi cos para cada uno de los seroti pos del dengue. El uso de una
sonda fluorescente permi te la detecci n de los productos de la reacci n en ti empo
real, en una mquina de PC R especializada, sin necesidad de electroforesis. M uchos
ensayos RT-PC R en ti empo real se han desarrollado empleando tecnolog as TaqM an
o SYBR G reen. La PC R en ti empo real de TaqM an es muy espec fi ca debi do a la
hi bri daci n de secuenci a espec fi ca de la sonda. N o obstante, es posi ble que los
cebadores y sondas reportados en las publi caci ones no sean capaces de detectar
todas las cepas del vi rus del dengue: la sensi bi li dad de los cebadores y de las
sondas depende de su homolog a con la secuenci a del gen selecci onado del vi rus
espec fi co anali zado. La RT-PC R en ti empo real de SYBR G reen ti ene la ventaj a de
la si mpli ci dad en el di seo del cebador y uti li za protocolos RT-PC R uni versales, pero
es teri camente menos espec fi ca.
La RT-PC R en ti empo real puede ser si ngleplex", es deci r, solo detectan un seroti po
a la vez, o multi plex , es deci r, son capaces de i denti fi car los cuatro seroti pos en
una sola muestra. Los ensayos multi plex ti enen la ventaj a de que una sola reacci n
puede determi nar los cuatro seroti pos si n la posi bi li dad de i ntroduci r contami naci n
durante la mani pulaci n de la muestra. Si n embargo, aunque los ensayos multi plex
de RT-PC R en ti empo real son ms rpi dos, actualmente son menos sensi bles que
los ensayos de RT-PC R ani dado. Una ventaj a de este mtodo es la capaci dad de
determi nar el t tulo vi ral en una muestra cl ni ca, la cual se puede usar para estudi ar
la patogeni a de la enfermedad del dengue (16).
102
4. 3. 2. 3 M todos de ampli fi caci n i sotrmi ca
La prueba de N ASBA (N ucleic Acid Sequence-Based Am plification) (ampli fi caci n
basada en la secuencia del cido nucleico) es un ensayo de amplificacin isotrmica
espec fi ca del ARN que no requi ere i nstrumentaci n de ci clos trmi cos. La etapa
inicial es una transcripcin inversa en la cual el objetivo de ARN de una sola cadena
es copi ado a una molcula de ADN doble cadena que si rve como una planti lla
para la transcri pci n del ARN . La detecci n del ARN ampli fi cado se logra medi ante
electroqu mi olumi ni scenci a o, en ti empo real, con sondas moleculares fluorescentes.
La N ASBA se ha adaptado a la detecci n del vi rus del dengue con una sensi bi li dad
cercana a la del ai slami ento del vi rus en culti vos celulares y puede ser un mtodo
ti l para estudi ar las i nfecci ones del dengue en estudi os de campo (17).
Tambi n se han descri to mtodos de ampli fi caci n medi ados por asas, pero no se
conoce su rendi mi ento en comparaci n con otros mtodos de ampli fi caci n de
ci do nuclei co (18).
4 . 3 . 3 D etecci n d e a n t g en o s
La detecci n de ant genos del dengue en el suero de la fase aguda era hasta hace
poco i nusual en casos de i nfecci ones secundari as, debi do a que di chos paci entes
ten an complej os i nmuni tari os preexi stentes de anti cuerpos IgG del vi rus. N uevos
avances en ELISA y tcni cas de hi bri daci n en punto mancha di ri gi dos al ant geno
de la envoltura y membrana y la prote na 1 no estructural (N S1), demostraron que
se pueden detectar altas concentraci ones de estos ant genos en forma de complej os
i nmuni tari os tanto en casos de i nfecci n pri mari a como en secundari a, hasta nueve
d as despus de la apari ci n de la enfermedad.
La glucoprote na N S1 es produci da por todos los flavi vi rus y secretada por las
clulas de mam feros. La N S1 produce una respuesta humoral muy fuerte. M uchos
estudios han estado dirigidos a detectar la N S1 para hacer un diagnstico temprano
de i nfecci n por el vi rus del dengue. Los ki ts comerci ales para la detecci n del
antgeno N S1 ya se encuentran disponibles, aunque no distinguen entre los serotipos
del dengue. Su rendi mi ento y uti li dad estn si endo actualmente evaluados por
di ferentes laboratori os a escala mundi al, i ncluyendo la red de laboratori os de
WHO / TDR/ PDVI.
Los ensayos de anticuerpos fluorescentes, inmounoperoxidasa y de la enzima avidina-
bi oti na, permi ten la detecci n del ant geno del vi rus del dengue en leucoci tos fi jados
en acetona y en tej i dos de autopsi a someti dos a congelaci n rpi da o fi j ados en
formali na.
4 . 3 . 4 Pru eb a s sero l g i ca s
4. 3. 4. 1 M AC -ELISA
Para la captura de anti cuerpos IgM por M AC -ELISA, la IgM total en los sueros de
los paci entes se captura medi ante anti cuerpos espec fi cos para la cadena anti -
(especficos para IgM humana) revestidos en un microplato. Los antgenos especficos
del dengue, de uno a cuatro seroti pos (DEN -1, DEN -2, DEN -3 y DEN -4), estn
li gados a los anti cuerpos IgM anti -dengue capturados y son detectados medi ante
anti cuerpos monoclonales o poli clonales del dengue, di recta o i ndi rectamente
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conj ugados con una enzi ma que transforma un substrato si n color en productos con
color. La densi dad pti ca se mi de medi ante espectrofotmetro.
El suero, la sangre en papel de fi ltro y la sali va, pero no la ori na, se pueden usar
para la detecci n de IgM si las muestras se toman dentro de un per odo apropi ado
(ci nco d as o ms despus de la apari ci n de la fi ebre). Las muestras de suero se
pueden anali zar en una di luci n i ndi vi dual o en mlti ples di luci ones. La mayor a
de los ant genos usados para esta prueba se deri van de la prote na de envoltura,
usualmente, sobrenadantesde cultivoscelularesinfectadoscon el viruso preparaciones
del cerebro de ratones lactantes. La prueba M AC -ELISA ti ene buena sensi bi li dad y
especi fi ci dad pero slo cuando se usa ci nco d as o ms despus de la apari ci n
de la fi ebre. Hay di ferentes ki ts comerci ales di sponi bles (ELISA o pruebas rpi das),
pero ti enen sensi bi li dad y especi fi ci dad vari ables. Una red de laboratori os de
WHO / TDR/ PDVI evalu reci entemente las pruebas ELISA comerci ales y las pruebas
di agnsti cas rpi das de pri mera generaci n, y encontraron que la prueba ELISA
generalmente ti ene un mej or rendi mi ento que las pruebas rpi das.
La reacci n cruzada con otros flavi vi rus ci rculantes, tales como encefali ti s j aponesa,
encefali ti s de Sai nt Loui s y fi ebre amari lla, no parece ser un problema, pero se
obtuvieron algunosfalsospositivosen lossuerosde pacientescon malaria, leptospirosis
e infeccin previa de dengue (10).Se deben tener en cuenta estaslimitacionescuando
se usen pruebas en regi ones donde estos patgenos ci rculan concomi tantemente. Se
recomienda que laspruebassean evaluadascontra un panel de suerosde enfermedades
relevantes en una regi n en parti cular, antes de ser di stri bui das al mercado. N o es
posi ble usar pruebas de IgM para i denti fi car los seroti pos del dengue, ya que estos
anti cuerpos presentan ampli a reacci n cruzada, i ncluso despus de i nfecci ones
pri mari as. Reci entemente, algunos autores han descri to un M AC -ELISA (fi gura 4. 3)
que podr a permi ti r la determi naci n de seroti pos, pero se requi eren mayores
evaluaci ones(19).
Fi g u ra 4 . 3 Pri n ci p i o d e u n a p ru eb a M A C -E LIS A
C adena
Anti -
Espectrofotmetro
Sustrato si n
color
Sustrato con
color
Anti-dengue
Ab conjugado
con enzima
ant geno
DEN
M i croplato
IgM del
paci ente
IgM espec fi co no
relaci onado con el
dengue
104
4. 3. 4. 2 ELISA IgG
La prueba ELISA IgG se usa para la detecci n de i nfecci ones por dengue reci entes
o pasadas (si se recolectan sueros pareados dentro del per odo correcto). Esta
prueba usa los mi smos ant genos que la prueba M AC -ELISA. El uso de ELISA para
la captura de IgG (G AC ) especfico para envoltura y membrana permite la deteccin
de anti cuerpos IgG durante un per odo de 10 meses despus de la i nfecci n. De
acuerdo con la medi ci n de ELISA IgG i ndi recto revesti do de ant genos de envoltura
y membrana, losanticuerposIgG duran toda la vida, pero se pueden usar anticuerpos
IgG con un aumento cuadri pli cado o mayor en los anti cuerpos IgG en sueros
pareados de fase aguda y de convalecenci a para documentar i nfecci ones reci entes.
Los resultados de la prueba se correlaci onan bi en con la prueba de i nhi bi ci n de
la hemagluti naci n. Tambi n se uti li za un mtodo de i nhi bi ci n de ELISA (EIM ) para
detectar anti cuerpos IgG del dengue (20) para el di agnsti co serolgi co y la
vi gi lanci a de los casos de dengue. Este si stema se basa en la competenci a por los
si ti os de ant geno por parte de los anti cuerpos IgG del dengue en la muestra y en
el conj ugado humano IgG anti -dengue.
Este mtodo se puede usar para detectar anti cuerpos IgG en suero o plasma y
muestras de sangre almacenadas en papel de fi ltro, y permi te la i denti fi caci n de
un caso como i nfecci n pri mari a o secundari a por dengue (20-22). En general, la
ELISA IgG carece de especi fi ci dad dentro de los grupos del serocomplej o de los
flavivirus. Despus de las infecciones virales, los anticuerpos recientemente producidos
son menos vi dos que los anti cuerpos produci dos meses o aos despus de la
i nfecci n.
La avi dez de los anti cuerpos se usa en algunos laboratori os para di sti ngui r entre
las i nfecci ones pri mari as y las secundari as del dengue. Di chas pruebas no se usan
extensamente y no estn di sponbles comerci almente.
4. 3. 4. 3 Relaci n IgM / IgG
Se puede usar una relaci n entre IgM / IgG espec fi ca para la prote na E/ M del
vi rus del dengue para di sti ngui r las i nfecci ones pri mari as de las secundari as. Las
pruebas ELISA de captura de IgM y de IgG son las ms comunes para este propsito.
En algunos laboratori os, la i nfecci n por dengue se defi ne como pri mari a si la
relaci n de IgM / IgG es mayor de 1, 2 (usando sueros del paci ente a una di luci n
de 1/ 100) o de 1, 4 (usando sueros del paci ente a di luci ones de 1/ 20). La
i nfecci n es secundari a si la relaci n es menor de 1, 2 o 1, 4. Este algori tmo tambi n
ha sido adoptado por algunosproveedorescomerciales. Sin embargo, lasproporciones
pueden vari ar de un laboratori o a otro, lo que i ndi ca la necesi dad de una mej or
estandari zaci n en el rendi mi ento de la prueba (8).
4. 3. 4. 4 IgA
La detecci n posi ti va para IgA anti -dengue en suero de acuerdo con la medi ci n
con ELISA de captura de IgA del virus anti-dengue (AAC -ELISA), a menudo se presenta
un d a despus que la de IgM . El t tulo de IgA alcanza el pi co cerca del d a 8
despus de la apari ci n de la fi ebre y decli na rpi damente hasta el d a 40, cuando
dej a de ser detectable. Los autores no encontraron di ferenci as en los t tulos de IgA
de los paci entes con i nfecci n pri mari a o secundari a. Aun cuando los valores de
I gA generalmente son ms baj os que los de I gM , tanto en suero
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como en sali va, los dos mtodos se pueden reali zar j untos para ayudar a i nterpretar
la serolog a del dengue (22, 23). Este mtodo no se usa con mucha frecuenci a y
requi ere evaluaci n adi ci onal.
4. 3. 4. 5 Prueba de i nhi bi ci n de la hemagluti naci n
La prueba de i nhi bi ci n de la hemagluti naci n (fi gura 4. 4) se basa en la capaci dad
de los ant genos del dengue de agluti nar eri troci tos de gansos o eri troci tos humanos
ti po O con tri psi na. Los anti cuerpos anti -dengue en suero pueden i nhi bi r esta
agluti naci n y la prueba de i nhi bi ci n de la hemagluti naci n mi de la potenci a de
esta i nhi bi ci n. Las muestras de suero son tratadas con acetona o caol n para
remover i nhi bi dores no espec fi cos de hemagluti naci n, y luego son absorbi das con
eri troci tos de gansos o humanos ti po O con tri psi na para eli mi nar agluti ni nas
i nespec fi cas. Se opti mi za cada lote de ant genos y eri troci tos. El pH pti mo de
cada hemagluti ni na de dengue requi ere el uso de mlti ples y di ferentes reguladores
de pH para cada seroti po. Para ser pti ma, la prueba de i nhi bi ci n de la
hemaglutinacin requiere suerospareadosobtenidosal momento de la hospitalizacin
(agudo) y al ser dados de alta (convaleci ente) o sueros pareados con un i ntervalo
de ms de siete das. La prueba no distingue entre infecciones causadas por flavivirus
nti mamente relaci onados (por ej emplo entre el vi rus del dengue y el vi rus de la
encefali ti s j aponesa o el del N i lo O cci dental), ni entre i soti pos de i nmunoglobuli na.
La respuesta a una i nfecci n pri mari a se carteri za por el baj o ni vel de anti cuerpos
en el suero de la fase aguda extra dos antes del qui nto d a y, de all en adelante,
una elevaci n lenta de los t tulos de anti cuerpos IH. Durante las i nfecci ones
secundari as por dengue, los t tulos de anti cuerpos IH se elevan rpi damente,
excedi endo generalmente de 1: 1. 280. Los valores i nferi ores, generalmente, se
observan en el suero de paci entes convaleci entes con respuestas pri mari as.
Fi g u ra 4 . 4 Pru eb a d e In h i b i ci n d e h em a g lu ti n a ci n
4 . 3 . 5 Pru eb a s h em a to l g i ca s
El nmero de plaquetas y el hematocri to se mi den frecuentemente durante las etapas
agudas de la i nfecci n por dengue. Estas medi ci ones se deben reali zar con
precauci n uti li zando reacti vos, equi po y protocolos estandari zados.
Inhibicin de
hemaglutinacin
= resultado positivo
Eritrocitos
Antgenosdel
virusdel
dengue
Hemaglutinacin
= resultado negativo
Anticuerposdel virus
anti-dengue
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En la fi ebre del dengue se puede observar una ca da por debaj o de 100 000 por
L en el conteo de plaquetas, pero esta es una caracter sti ca constante en la fi ebre
por dengue hemorrgi co. G eneralmente, se observa tromboci topeni a en el per odo
entre el d a 3 y el d a 8 despus de la apari ci n de la enfermedad.
La hemoconcentraci n, calculada por un aumento del 20% o ms en el hematocri to
en comparaci n con los valores de la fase de convalecenci a, sugi ere hi povolemi a
debi do a aumento de la permeabi li dad vascular y extravasaci n de plasma.
4 . 4 D E S A R R O LLO FU TU R O D E LA S PR U E B A S
Los i nmunoensayos basados en mi croesferas se estn volvi endo cada vez ms
populares como una prueba serolgi ca opci onal para el di agnsti co de laboratori o
de muchas enfermedades. Esta tecnolog a est basada en el enlace covalente del
ant geno o anti cuerpo para mi croesferas o abalori os. Los mtodos de detecci n
i ncluyen el uso de lser para provocar la fluorescenci a de di versas longi tudes de
onda. Esta tecnolog a es atracti va ya que es ms rpi da que la M AC -ELISA y ti ene
el potenci al de reali zar pruebas serolgi cas mlti ples di seadas para i denti fi car las
respuestas de los anti cuerpos a di ferentes vi rus. Los i nmunoensayos basados en
mi croesferas tambi n se pueden usar para detectar vi rus.
Losrpidosavancesen la tecnologa de biosensoresmediante el uso de espectrometra
de masa han conducido al desarrollo de poderosossistemasque pueden proporcionar
una rpi da di sti nci n de los componentes bi olgi cos en mezclas complej as. Los
espectros de masa que se producen pueden consi derarse una huella espec fi ca o
perfi l molecular de la bacteri a o vi rus anali zado. El si stema de softw are i ncorporado
al i nstrumento i denti f ca y cuanti f ca el patgeno en una muestra determi nada,
comparando los espectros de masa resultantes con los de la base de datos de
agentes i nfecci osos y permi te, as , la rpi da i denti fi caci n de muchos mi les de ti pos
de bacteri as y vi rus. Adems, estas herrami entas pueden reconocer un organi smo
previ amente no i denti fi cado en la muestra y descri bi r cmo est relaci onado con
aquellos previ amente encontrados. Esto pudi era ser ti l no solo para determi nar los
seroti pos del dengue, si no, tambi n los genoti pos del dengue durante un brote. Los
ki ts para i denti fi caci n de agentes i nfecci osos estn di sponi bles en formato de 96
pozos y pueden estar diseados para cumplir con requisitos especficos. Las muestras
son procesadas para la extracci n del ADN , ampli fi caci n PC R, espectrometr a de
masa y anli si s di gi tal.
La tecnologa m icroarray hace posible analizar en paralelo una muestra, comprobando
la exi stenci a de muchos fragmentos di ferentes de ci do nuclei co que corresponden
a di ferentes vi rus. El materi al genti co se ti ene que ampli fi car antes de la hi bri daci n
con el m icroarray y la estrategi a de ampli fi caci n puede estar di ri gi da a secuenci as
conservadas, as como tambi n a secuenci as aleatori as. Los oli gonucleti dos cortos
adj untos en la corri da del m icroarray permi ten una i denti fi caci n de secuenci a
relati vamente exacta, en tanto que los fragmentos ms largos de ADN proporci onan
una mayor toleranci a para apareami entos equi vocados y, por lo tanto, una mej or
capaci dad para detectar cepas di vergentes. Un escner basado en lser se uti li za
comnmente como un lector para detectar los fragmentos ampli fi cados eti quetados
con ti ntes fluorescentes. La tecnolog a m icroarray podr a ser ti l para anali zar, al
mi smo ti empo, el vi rusdel dengue y otros arbovi rus que ci rculan en la regi n y todos
los patgenos responsables de s ntomas si mi lares al dengue.
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Se han anali zado otros mtodos, pero todav a estn en las pri meras etapas de
desarrollo y evaluaci n. Por ejemplo, las tcni cas basadas en lumi ni scenci a se estn
volvi endo cada vez ms populares, debi do a su alta sensi bi li dad, ampli o rango
di nmi co e i nstrumentaci n relati vamente econmi ca.
4 . 5 C O N TR O L D E C A LID A D
M uchos laboratori os usan pruebas preparadas por ellos mi smos. Su debi li dad
principal es la falta de estandarizacin de los protocolos, de modo que los resultados
no se pueden comparar ni anali zar en conj unto. Es i mportante que los centros
naci onales o de referenci a organi cen programas de garant a de cali dad para que
el personal de laboratori o tenga la capaci dad de reali zar pruebas y produci r
materi ales de referenci a para el control de cali dad de los ki ts de prueba y ensayos.
Para las pruebas de ampli fi caci n de ci dos nuclei cos, es necesari o tomar
precauci ones para evi tar la contami naci n de los materi ales del paci ente. Para
garanti zar un alto ni vel de confi anza, se necesi ta que se anali cen los controles y
las capaci dades (24).
4 . 6 A S U N TO S D E B IO S E G U R ID A D
La recolecci n y procesami ento de sangre y otras muestras colocan al personal de
atenci n en salud en ri esgo de exposi ci n a materi ales potenci almente i nfecci osos.
Para mi ni mi zar el ri esgo de i nfecci n, se deben poner en prcti ca las tcni cas
seguras de laboratori o, es deci r, uso de equi po de protecci n personal, reci pi entes
apropi ados para la recolecci n y transporte de muestras, etc. , segn se descri be
en el M anual de la O M S sobre bioseguridad de laboratorio (2 5 ).
4 . 7 O R G A N IZ A C I N D E LO S S E R V IC IO S D E LA B O R A TO R IO
En un pa s con enfermedades endmi cas, es i mportante organi zar los servi ci os de
laboratori o en el contexto de las necesi dades del paci ente, y estrategi as para el
control de enfermedades. Se deben asi gnar los recursos apropi ados y proporci onar
la capaci taci n. En la tabla 4. 4 se propone un modelo. En la tabla 4. 5 se pueden
encontrar ej emplos de buenas y malas prcti cas.
108
Ta b la 4 . 4 M o d elo p ro p uesto p a ra la o rg a n iza ci n d e lo s servicio s d e la b o ra to rio
Prueb a s p a ra el d ia g n stico d e
d en g ue
-C ultivo de virus
-Deteccin de cido nucleico
-Deteccin de antgenos:
ELISA
Pruebasrpidas
-Serologa
ELISA
Pruebasrpidas
Fun cio n es
-C apacitacin y supervisin
-G aranta de calidad
-Actividadesde vigilancia
-Investigacionesde losbrotes
-Referencia de muestras
problemticas
-Investigacin de muestras
problemticas
C en tro s d e a ten ci n
p rima ria
+
+
+
+
C en tro s
d istrita les
+
+
+
+
+
+
+
+
+
C en tro d e referen cia
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Ta b la 4 . 5 D ia g n stico d e d en g ue p o r la b o ra to rio : ejemp lo s d e b uen a s y ma la s p r ctica s
1. C undo usar una prueba
2. C mo usar una prueba
3. Asuntosde laboratorio
C onsiderar el propsito de las
pruebasantesde hacer una
seleccin (por ejemplo, para
investigacionesde brotes
comparado con diagnstico
clnico)
Seguir estrictamente las
recomendacionesdel fabricante
o losprocedimientosoperativos
estndarizadosactualizados
con buenasprcticasde
laboratorio
Sistema de manejo de calidad
establecido en el laboratorio
Lasmuestrasde suero pareado
se deben analizar en el mismo
ensayo para determinar si ha
cuadriplicado el aumento del
ttulo
Usar pruebasinapropiadaslleva a mala
interpretacin de losresultados
N o seguir lasrecomendacionesdel fabricante
N o seguir losprocedimientosescritosdel
laboratorio para cada prueba o modificar los
procedimientossin validacin previa
Losresultadosno son confiablesni exactos
porque no se usa ningn control de calidad
en el ensayo o el personal no est capacitado
o el equipo no est calibrado
Losregistrosno se mantienen adecuadamente
Uso de kitsde pruebasno validados
M ezclar reactivosde diferenteskitsde pruebas
o lotesde pruebas
Resultadosfalsospositivosdebido a
contaminacin
Interpretacin excesiva y mala interpretacin
de losresultadosde laspruebas
Lasmuestrasde la fase aguda no se vuelven
a analizar en conjunto con lasmuestrasde
la fase de convalecencia
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4
1. Vorndam V, Kuno G . Laboratory di agnosi s of dengue vi rus i nfecti ons. In: G ubler
DJ, Kuno G , eds. Dengue and dengue hem orrhagic fever. N ew York, C AB International,
1997, 313333.
2. Inni s B et al. An enzyme-li nked i mmunosorbent assay to characteri ze dengue
i nfecti ons where dengue and Japanese encephali ti s co-ci rculate. Am erican Journal
of Tropical M edicine and H ygiene, 1989, 40: 418427.
3. PAHO . Dengue and dengue hem orrhagic fever in the Am ericas: guidelines for
prevention and control. Washi ngton, DC , Pan Ameri can Health O rgani zati on, 1994
(Sci enti fi c Publi cati on N o. 548).
2nd ed. G eneva, World Health O rgani zati on, 1997.
5. C hanama S et al. Analysi s of speci fi c IgM responses i n secondary dengue vi rus
i nfecti ons: levels and posi ti ve rates i n compari son wi th pri mary i nfecti ons. Journal
of C linical Virology, 2004, 31: 185189.
6. Kuno G , G omez I, G ubler DJ. An ELISA procedure for the di agnosi s of dengue
i nfecti ons. Journal of Virological M ethods, 1991, 33: 101113.
7. Shu PY et al. C ompari son of a capture i mmunoglobuli n M (IgM ) and IgG ELISA
and non-structural protei n N S1 serotype-speci fi c IgG ELISA for di fferenti ati on of
pri mary and secondary dengue vi rus i nfecti ons. C linical and Diagnostic Laboratory
Im m unology,
2003, 10: 622630.
8. Falconar AK, de Plata E, Romero-Vi vas C M . Altered enzyme-li nked i mmunosorbent
assay i mmunoglobuli n M (IgM )/ IgG opti cal densi ty rati os can correctly classi fy all
pri mary or secondary dengue vi rus i nfecti ons 1 day after the onset of symptoms,
when all of the vi ruses can be i solated. C linical and Vaccine Im m unology, 2006,
13: 10441051.
9. Pelegrino JL. Sum m ary of dengue diagnostic m ethods. World Health O rganization,
Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases, 2006 (unpublished
report).
10. Hunsperger EA et al. Evaluati on of commerci ally avai lable anti dengue vi rus
i mmunoglobuli n M tests. Em erging Infectious Diseases (seri al onli ne), 2009, M arch
(date ci ted). Accessi ble at http: / / www. cdc. gov/ EID/ content/ 15/ 3/ 436. htm
11. M orens DM et al. Si mpli fi ed plaque reducti on neutrali zati on assay for dengue
vi ruses by semi mi cro methods i n BHK-21 cells: compari son of the BHK suspensi on
test wi th standard plaque reducti on neutrali zati on. Journal of C linical M icrobiology,
1985, 22(2): 250254.
110
C aptulo 5: Vigilancia, Preparacin y Respuesta Ante Em ergencias
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C A PTU LO 5
VIG ILA N C IA , PR E PA R A C I N Y
R E S PU E S TA A N TE E M E R G E N C IA S
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C A PTU LO 5 . V IG ILA N C IA , PR E PA R A C I N Y R E S PU E S TA A N TE
E M E R G E N C IA S
La prevenci n y respuesta al dengue y otros arbovi rus i ncluyen el desarrollo y la
i mplementaci n de planes de preparaci n. Estos planes deben i nclui r si stemas de
alerta temprana, vi gi lanci a epi demi olgi ca, entomolgi ca y ambi ental, apoyo de
laboratori o, manej o cl ni co de casos, control de vectores, controles ambi entales,
comuni caci n de ri esgo y movi li zaci n soci al. Las soluci ones sosteni bles para el
control del dengue requi eren voluntad pol ti ca y li derazgo con el fi n de responder
efecti vamente a las necesi dades de plani fi caci n para la preparaci n y respuesta
a la epi demi a, i ncluyendo el conoci mi ento de las respuestas de la comuni dad ante
el dengue, e i nvesti gaci n apli cada para crear, anali zar y evaluar nuevos mtodos
y tecnolog as. Las asoci aci ones naci onales que i nvolucran a enti dades
gubernamentales, instituciones de investigacin y el sector privado, as como tambin
las colaboraci ones i nternaci onales, son necesari as para el desarrollo de planes y
programas i ntegrales di ri gi dos a la preparaci n y respuesta ante la epi demi a del
dengue.
Este captulo brinda un panorama general de las reas esenciales en la planificacin
para la preparaci n, detecci n epi dmi ca y respuesta ante emergenci as para la
contenci n y control del dengue en pa ses endmi cos. O frece una gu a a los pa ses
que estn en riesgo de la introduccin del dengue por el desplazamiento de personas
o vectores infectados. Se sugieren estrategias para la preparacin, alerta y respuesta
a nivel local, nacional e internacional. La tabla 5. 2 proporciona ejemplos de buenas
y malas prcti cas para la vi gi lanci a del dengue.
5 . 2 V IG ILA N C IA D E L D E N G U E
A conti nuaci n se presentan los tres pri nci pales componentes de la vi gi lanci a del
dengue: vi gi lanci a epi demi olgi ca de la enfermedad, del vector y de los ri esgos
ambi entales y soci ales.
5 . 2 . 1 V i g i la n ci a ep i d em i o l g i ca d e la en ferm ed a d
La vi gi lanci a epi demi olgi ca es recolecci n conti nua y si stemti ca, regi stro, anli si s,
i nterpretaci n y di semi naci n de datos que reflej an el estado de la salud actual de
una comunidad o poblacin de manera que se puedan tomar acciones para prevenir
o controlar una enfermedad. La vi gi lanci a epi demi olgi ca es un componente
fundamental en cualqui er programa de prevenci n y control del dengue, ya que
proporci ona la i nformaci n necesari a para la evaluaci n del ri esgo, la respuesta
ante epi demi as y la evaluaci n del programa. La vi gi lanci a puede uti li zar procesos
pasivos y activos para la recoleccin de datos. Segn las circunstancias investigadas,
la vigilancia utiliza una amplia variedad de fuentes de datos para mejorar y expandir
el panorama epi demi olgi co del ri esgo de transmi si n.
114
5. 2. 1. 1 Propsi to y obj eti vos del si stema de vi gi lanci a del dengue
Los propsi tos del si stema de vi gi lanci a deben descri bi rse expl ci ta y claramente,
y deben i nclui r los usos propuestos del si stema. Se deben establecer obj eti vos e
i ndi cadores espec fi cos de desempeo (resultados esperados) para cada ni vel
administrativo del sistema de salud y para otras agencias involucradas en la respuesta
al dengue en sus pases, as como tambin para la vigilancia internacional y mundial.
Los obj eti vos del si stema de vi gi lanci a determi nan el ti po de vi gi lanci a reali zada,
la duraci n de las acti vi dades de vi gi lanci a, las seales y umbrales para la
i nvesti gaci n y respuesta, los mtodos de vi gi lanci a espec fi cos uti li zados y el
equi li bri o entre los atri butos deseados del si stema de vi gi lanci a.
Los obj eti vos globales de la vi gi lanci a de la salud pbli ca (1)que ms se apli can
al dengue son los si gui entes:
detectar rpi damente la epi demi a para ej ecutar la i ntervenci n temprana;
medi r la carga de la enfermedad y sumi ni strar datos para la evaluaci n del
i mpacto soci al y econmi co del dengue en la comuni dad afectada;
detectar las tendenci as en la di stri buci n y propagaci n del dengue en el
transcurso del ti empo y geogrfi camente;
evaluar la efecti vi dad de los programas de prevenci n y control del dengue;
faci li tar la plani fi caci n y asi gnaci n de recursos con base en las lecci ones
aprendi das en la evaluaci n del programa.
C uando se establece un si stema de vi gi lanci a epi demi olgi ca, se debe consi derar
el balance del ri esgo de que ocurra una epi demi a, el valor de la i ntervenci n
temprana para la reducci n del i mpacto mdi co, soci al y econmi co de la
enfermedad, y los recursos fi ni tos di sponi bles para la i nvesti gaci n y control. La
uti li dad del si stema de vi gi lanci a depende de sus atri butos: la i mportanci a relati va
proporci onada a la pronti tud en la detecci n de seales y a la sensi bi li dad del
si stema, el valor predi cti vo posi ti vo (VPP) y el valor predi cti vo negati vo (VPN ) para
detectar la epi demi a. Se debe resaltar que el si stema ti ene que garanti zar que la
vi gi lanci a est vi nculada a la respuesta y a la capaci dad de controlar o li mi tar una
epi demi a medi ante los si gui entes parmetros:
Pronti tud: la veloci dad con la que las alertas o los casos son detectados y
reportados.
Sensi bi li dad: la proporci n de casos o alertas que se presentan en el rea
geogrfi ca o poblaci n detectados por el si stema. La sensi bi li dad se mi de
contra un buen estndar , a menudo la confi rmaci n por laboratori o, para
determi nar la proporci n de las seales de dengue detectadas medi ante el
si stema de vi gi lanci a contra las alertas o casos reales o confi rmados.
El VPP es la probabi li dad de que una seal de dengue sea un caso o una
epi demi a confi rmada y depende de la prevalenci a previ a de la enfermedad
en la poblaci n.
El VPN es la probabi li dad de que el si stema de vi gi lanci a no arroj e una
seal de dengue cuando no est ocurri endo una epi demi a.
La cali dad de los datos se mi de por su i ntegri dad (exacti tud de i nformaci n, datos
faltantes, etc. ) y su representati vi dad. La representati vi dad reflej a si el si stema
de vi gi lanci a descri be puntualmente y con preci si n la di stri buci n de los casos
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(estaci onali dad), el lugar (di stri buci n geogrfi ca) y la poblaci n en ri esgo de
dengue. Los datos no pueden ser representati vos cuando la veri fi caci n del caso
est i ncompleta, por ej emplo, en un si stema de vi gi lanci a centi nela o una muestra
basada en estad sti cas.
Usualmente, el obj eti vo pri nci pal de la vi gi lanci a de la enfermedad del dengue es
detectar y predeci r una acti vi dad epi dmi ca. Las acti vi dades de vi gi lanci a deben
i nclui r i dealmente la vi gi lanci a de los casos humanos de la enfermedad, vi gi lanci a
basada en laboratori o, vi gi lanci a de vectores y el segui mi ento o detecci n de los
factores de ri esgo ambi ental para la epi demi a del dengue. La vi gi lanci a efecti va
del dengue tambin requiere el nivel apropiado de inversin de losrecursosfinancieros
y humanos, y la capaci taci n y herrami entas para garanti zar que la transmi si n del
dengue se detecte en forma temprana y que la respuesta sea apropi ada. Segn
la evaluaci n de ri esgo, la acti vi dad del dengue podr a requeri r la consulta o
noti fi caci n a la O M S, de acuerdo con el Reglamento Sani tari o Internaci onal
(2005)(2). Por ej emplo, la acti vi dad del dengue puede j usti fi car la comuni caci n
con la O M S en casos tales como la pri mera confi rmaci n del dengue localmente
adqui ri do en un rea previ amente no afectada, un nuevo seroti po, la i mportaci n
de vectores del dengue, presentaci ones cl ni cas at pi cas y tasas de letali dad
excesi vamente altas.
Se deben enfati zar los di ferentes atri butos del si stema de vi gi lanci a de acuerdo con
los pri nci pales propsi tos del si stema, ya sean la detecci n epi dmi ca, la vi gi lanci a
de las tendenci as o ambas cosas. C uando exi sta un ri esgo alto de epi demi a o de
i ntroducci n del dengue, el si stema de vi gi lanci a debe apuntar a la pronti tud, alta
sensibilidad y un bajo umbral para la investigacin, teniendo presente que la mayora
de las seales detectadas resultan en falsos posi ti vos y que las i nvesti gaci ones de
segui mi ento probablemente necesi ten gran canti dad de recursos.
El segui mi ento de la i nci denci a y la prevalenci a del dengue en el ti empo establecen
una l nea base de la tasa previ a de la enfermedad, de manera tal que un aumento
i nesperado en el nmero de casos o el porcentaj e de casos graves debe produci r
una alerta y generar medi das de prevenci n e i ntervenci n y mayor i nvesti gaci n.
La alerta temprana de una epi demi a permi te que los servi ci os sani tari os puedan
asignar recursos humanos y materiales de manera ms efectiva, alertar a los mdicos
tratantes sobre la necesi dad de di agnosti car y tratar correctamente los casos de
dengue, y a mej orar la parti ci paci n de la comuni dad en las acti vi dades de
prevenci n y control, lo cual reduce la transmi si n y mej ora los resultados cl ni cos.
5. 2. 1. 2 Si stemas de alerta temprana
Los si stemas de alerta temprana para el dengue pueden i nclui r la vi gi lanci a de
eventos, el reporte de casos de enfermedad en humanos o datos agregados, y la
vi gi lanci a de los factores de ri esgo de enfermedad en humanos.
Vigilancia epidem iolgica de eventos
La vi gi lanci a de eventos est di seada para detectar rpi damente eventos i nusuales
o i nesperados (seales) de enfermedad, tales como conglomerados de enfermedad
(por ej emplo, fi ebre si n expli caci n o s ndrome de fi ebre hemorrgi ca aguda) y
muertes i nexpli cadas, y puede i nclui r eventos relaci onados con la posi ble exposi ci n
116
para humanos, por ej emplo, condi ci ones cli mti cas favorables a la ovi posi ci n y
desarrollo subsi gui ente de mosqui tos (3, 4).La vi gi lanci a de eventos usa los i nformes
generados por los medi os de comuni caci n y otras fuentes abi ertas de i nformaci n,
o por informantesclave en la comunidad afectada, as como losinformessuministrados
a travs de si stemas de vi gi lanci a estableci dos. A di ferenci a de los si stemas de
vi gi lanci a clsi cos, la vi gi lanci a de eventos usa la noti fi caci n no estructurada y
especfica en lugar de la recoleccin rutinaria de datos y los umbrales automatizados
para la acci n (5).Para que la vi gi lanci a de eventos sea efecti va, requi ere que se
di see una uni dad o equi po de salud pbli ca para clasi fi car la i nformaci n
sumi ni strada, confi rmar cada evento reportado y desencadenar una respuesta
i nmedi ata, segn corresponda.
Vigilancia de casos y de factores de riesgo de dengue
La uti li dad de la vi gi lanci a tradi ci onal del dengue para desencadenar una respuesta
rpi da se ve fortaleci da por la di sponi bi li dad y recolecci n en ti empo real, el
anli si s y la i nterpretaci n de datos cl ni cos, de laboratori o y epi demi olgi cos
relacionados, usando definiciones establecidas de casos de infeccin y enfermedad.
Las defi ni ci ones de los casos de vi gi lanci a para el dengue y dengue grave estn
si endo actualmente revi sadas.
El umbral para la alerta y respuesta vari a segn el ni vel operati vo afectado (local,
naci onal, i nternaci onal) y si el rea afectada es endmi ca para el dengue o est
en ri esgo de su i ntroducci n. Por ej emplo, a ni vel local, un slo caso de dengue
puede desencadenar la acci n. A ni vel estatal o provi nci al, el aumento de los casos
noti fi cados por enci ma de una l nea de base estableci da para la mi sma semana
o mes en los aos anteriores, o el aumento en la densidad del vector, pueden indicar
una acti vi dad epi dmi ca i nmi nente. A ni vel naci onal, la detecci n de cambi os en
el seroti po del vi rus, la di stri buci n de subti pos o genoti pos, la seri edad cl ni ca o
tasa de seroposi ti vi dad, o la i ntroducci n de un vector del dengue en un nuevo
ni cho ecolgi co, son seales que deben ser i nvesti gadas si n demora.
Antes de que se presente una emergenci a, se debe i denti fi car y establecer los
factores desencadenantes (i ndi cadores) bi en defi ni dos, con el fi n de i ntensi fi car la
vi gi lanci a y el segui mi ento, y para i ni ci ar la respuesta ante la emergenci a. Se han
documentado los si gui entes i ndi cadores para la detecci n de una epi demi a, que
usan la desviacin de los casos de dengue reportados o los resultados de laboratorio
del promedi o , aunque estos i ndi cadores slo se han anali zado pri nci palmente en
una sola si tuaci n espec fi ca (6).
El exceso de casos de dengue ha si do usado exi tosamente en Puerto Ri co
para predeci r todas las epi demi as desde 1982, i ncluyendo aqullas que
i nvolucraron a DEN -4 en 1982, DEN -4 en 1986-87, DEN -2 en 1994, DEN -
4 en 1998 y DEN -3 en 2001.
El aumento de la tasa de aislamiento del virus con respecto a la tasa rutinaria
de pruebas vi rolgi cas medi da como aumento en el porcentaj e de muestras
de sangre posi ti vas para los vi rus del dengue en la estaci n baj a de dengue
ha demostrado ser ti l en Puerto Ri co (7-9).
La apari ci n de un nuevo seroti po del dengue se puede usar como una seal
de alerta temprana, pero no predi ce la presentaci n i nmedi ata de una
epi demi a (10).
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La "alerta de fi ebre", es deci r, un aumento i nesperado e i nusual en el nmero
de casos de fi ebre, puede ser una seal ti l de mayor acti vi dad del dengue
en lugares donde la frecuenci a y el di agnsti co di ferenci al de enfermedades
febri les agudas sea li mi tado. Por lo tanto, una alerta de fi ebre se consi dera
ti l cuando se usa para vi gi lar s ndromes febri les tales como el dengue,
malari a, leptospi rosi s y fi ebre del N i lo O cci dental (11, 12).
En si ti os espec fi cos, los i ndi cadores adi ci onales tales como el exceso de
casos de fi ebre no relaci onados con la malari a en reas endmi cas de
malaria, pueden proporcionar informacin complementaria y se deben evaluar
ms deteni damente. Esto ya se ha anali zado en la G uyana Francesa (13).
La noti fi caci n ruti nari a de casos de dengue o s ndromes si mi lares al dengue puede
usar los si stemas de vi gi lanci a pasi va, acti va o mej orada. Vi gi lanci a pasi va es
la noti fi caci n ruti nari a de enfermedades, medi ante la cual los proveedores de
atenci n mdi ca i ni ci an usualmente la noti fi caci n (14). Un reto especi al para los
si stemas de vi gi lanci a pasi va es moti var conti nuamente a los prestadores de la
atenci n mdi ca para que reporten los casos de conformi dad con las defi ni ci ones
estandari zadas de casos. Infortunadamente, en muchos pa ses endmi cos para
dengue, la vi gi lanci a slo es pasi va y depende de los i nformes de los mdi cos
locales, qui enes pueden no consi derar el dengue en su di agnsti co di ferenci al o
no i nformar los casos rpi da y ruti nari amente. C omo resultado, con frecuenci a una
epi demi a alcanza o pasa su pi co antes de que sea reconoci da y se pi erden las
oportuni dades para su control. Una de las formas de aumentar el cumpli mi ento con
la notificacin de casos, es designar al dengue como una enfermedad de notificacin
obli gatori a contemplada en la legi slaci n de salud pbli ca.
En la vigilancia activa, la autoridad sanitaria inicia la notificacin de la enfermedad
preguntando si stemti camente a los proveedores de atenci n mdi ca acerca de la
enfermedad de i nters. Esto i nvolucra el alcance de las autori dades de salud pbli ca
para esti mular la noti fi caci n; algunos ej emplos i ncluyen las llamadas telefni cas
o vi si tas oportunas a los laboratori os y hospi tales que recopi lan los datos.
Vi gi lanci a centi nela , o el estudi o de las tasas de enfermedad en una cohorte,
rea geogrfi ca o subgrupo de poblaci n espec fi cas, es una forma de vi gi lanci a
acti va ti l para contestar preguntas epi demi olgi cas espec fi cas. La vi gi lanci a
centi nela puede ser muy efecti va para determi nar las tendenci as locales de la
enfermedad pero, debi do a que los si ti os centi nela pueden no ser representati vos
de la poblaci n general o de la i nci denci a general del dengue, puede ser de valor
li mi tado para determi nar los patrones y tendenci as naci onales de la enfermedad.
La vi gi lanci a centi nela tambi n se puede usar para detectar un pri mer caso" (como
lo sugi ere la palabra centi nela ), por ej emplo, reali zar pruebas de dengue en una
sala de neurolog a para detectar casos de enfermedades neurolgi cas relaci onadas
con el dengue, o pruebas post mrtem en muertes relaci onadas con el dengue. Por
lo tanto, un si stema para vi gi lar la forma grave de la enfermedad, es un i mportante
componente de un si stema de alerta temprana para detectar acti vi dad epi dmi ca.
Se deben desarrollar protocolos cl ni cos detallados para garanti zar que se obtengan
muestras y datos cl ni cos, hematolgi cos y patolgi cos adecuados. Segn la
capaci dad del laboratori o, el ti po de muestras recolectadas y las ci rcunstanci as
118
de la recolecci n, almacenami ento y transporte, las muestras tambi n pueden ser
procesadas para el ai slami ento del vi rus o del A RN vi ral medi ante PC R.
La "vi gi lanci a mej orada es una forma de vi gi lanci a acti va, usualmente en respuesta
a una alerta epi dmi ca. El si stema de vi gi lanci a pasi va est mej orado para que
se vuelva acti vo durante el per odo de alerta o se exti enda a los muni ci pi os y
j uri sdi cci ones que estn ms all del rea afectada y que normalmente no ser an
i nclui dos en la vi gi lanci a ruti nari a. En la tabla 5. 1 se presentan ej emplos de los
si stemas de vi gi lanci a del dengue, y de los ti pos de muestras y las pruebas de
laboratori o requeri dos.
5. 2. 1. 3 Apoyo de Laboratori o para la vi gi lanci a
La prevenci n y el control efecti vo del dengue epi dmi co requi eren un programa
acti vo de vi gi lanci a basado en el laboratori o que pueda dar la alerta temprana en
relaci n con la i nmi nente transmi si n de una epi demi a. Los mtodos de laboratori o
deben i nclui r tanto el di agnsti co serolgi co como el vi rolgi co. Un laboratori o
naci onal de referenci a del dengue, un laboratori o i nternaci onal de referenci a o
ambos, deben proporcionar el control de calidad para losdiagnsticosde laboratorio.
C omo mnimo, los laboratorios de diagnstico deben estar en capacidad de realizar
una ELISA de captura para la detecci n de anti cuerpos IgM (M AC -ELISA) como
prueba de selecci n para i nfecci ones actuales o reci entes de dengue. Las pruebas
confi rmatori as son necesari as para exclui r la reacci n cruzada con otros flavi vi rus
y porque los anti cuerpos IgM no son detectables en los pri meros d as despus de
la apari ci n de la enfermedad (especi almente en las i nfecci ones pri mari as del
dengue) y pueden persi sti r durante vari as semanas despus de la i nfecci n (cap tulo
4).
Los si stemas de vi gi lanci a centi nela de laboratori o proporci onan datos vi rolgi cos
y serolgi cos de gran cali dad y se usan para detectar enfermedades raras (por
ejemplo, dengue introducido), pero losdatosque no estn vinculadosa la informacin
cl ni ca y epi demi olgi ca se deben i nterpretar con cautela. Los datos que se podrn
proporci onar i ncluyen: i denti fi caci n del laboratori o parti ci pante, apari ci n de la
enfermedad, fecha de recolecci n de la muestra, i denti fi caci n del paci ente,
organi smo, sexo, fecha de naci mi ento o edad del paci ente, lugar de resi denci a,
di agnsti co cl ni co y el mtodo de di agnsti co. Exi sten ci ertos sesgos i nherentes a
los datos de laboratori os no vi nculados, por ej emplo, el nmero de laboratori os
parti ci pantes puede vari ar con el ti empo y algunas j uri sdi cci ones pueden tener un
mayor nmero de laboratori os parti ci pantes que otros. Adems, los cambi os en
las prcti cas di agnsti cas especi almente la i ntroducci n de nuevas metodolog as
de pruebas pueden afectar los i nformes de laboratori o. C uando se i nterpretan los
datos, tambi n se debe tener en cuenta la capaci dad de las pruebas de laboratori o
para di sti ngui r entre una i nfecci n aguda y una i nfecci n previ a si n una hi stori a
cl ni ca. A pesar de que estos datos no pueden determi nar con preci si n los cambi os
en la i nci denci a, se pueden observar tendenci as generales, por ej emplo, con
respecto a la estaci onali dad y a la di stri buci n edad-sexo de los casos de dengue.
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Ta b la 5 . 1 C o m p o n en tes d e la vi g i la n ci a d el d en g u e
a , b
Tip o d e vig ila n cia
Vigilancia basada en
eventos
Sistema de alerta de fiebre
N otificacin de rutina
(vigilancia pasiva)
Red centinela de clnicasy
mdicos
Sistema de vigilancia
centinela de hospital
Vigilancia centinela basada
en laboratorio
Sistemasnacionalesde
vigilancia de enfermedades
notificables
M uestra s
b
Sangre de todosloscasoso
losrepresentativosde
enfermedadessimilaresal
dengue, tomada 3 a 15 das
despusde la aparicin de la
enfermedad
M uestrasde sangre de casos
representativos
de enfermedad febril aguda
Sangre de casosclnicosde
dengue
Sangre de todosloscasoso
losrepresentativosde
dengue, tomada 3 a 15 das
despusde la aparicin de la
enfermedad
M uestrasde sangre y de tejidos
tomadasdurante la
hospitalizacin o post mrtem.
Sangre y otrasmuestrasclnicas
Sangre de casosde
dengue o muestrasclnicasde
casosque resultaron positivos
para el dengue
E n fo q ue
Una vez que se validan losdetallesdel evento
notificado, un equipo de respuesta rpida
investiga el evento como un brote.
Loscasosdetectadosmediante el hallazgo
de casosactivospara enfermedadesfebriles
agudaso la confirmacin de laboratorio
durante lasinvestigacionesdel brote, tambin
pueden constituir un evento.
Se investiga inmediatamente el aumento en
lasenfermedadesfebrilesde la comunidad;
lasmuestrasse analizan segn se indica.
Depende mucho de que losmdicostratantes
consideren el dengue en el diagnstico
diferencial y de la disponibilidad de apoyo
para el diagnstico. Idealmente, hay vnculos
entre el laboratorio y losdatos
epidemiolgicos. La notificacin se basa en
definicionesde casosy clasificacin de casos
(por ejemplo, casosconfirmadospor
laboratorio, probableso sospechosos).
M uestrasrepresentativaso muestreo intencional
tomado todo el ao o en momentos
especficosdel ao, se procesan
semanalmente para detectar anticuerposIgM
y para aislamiento del viruso PC R, si estn
disponibles.
De acuerdo con el resultado de inters, todas
lasenfermedadesgravesy todoslossndromes
viralescon resultadosletalesse investigan
inmediatamente y se analizan segn se indica.
G eneralmente, no hay datosde denominador.
De all que loscambiosen la incidencia no
pueden determinarse. Se pueden observar
tendenciasgeneralessi losmismoslaboratorios
informan regularmente (por ejemplo, con
respecto a la estacionalidad y la distribucin
de edad y sexo de lospacientes).
La notificacin esobligatoria, por ejemplo,
de casosconfirmadospor laboratorio de
acuerdo con datosde tiempo, lugar, persona,
y factor de riesgo Tambin, puede incluir
casosde dengue probableso sospechosos,
dependiendo de la sensibilidad del sistema
de vigilancia.
a
Fuente: adaptada de G ubler (15)
b
Se debe hacer nfasisen el perodo interepidmico usando una definicin simplificada de casos.
Despusde que empieza una epidemia y despusde conocerse losserotiposdel virus, la definicin
de caso debe ser msespecfica y la vigilancia debe estar enfocada en la enfermedad grave.
5 . 2 . 2 V i g i la n ci a en to m o l g i ca
5. 2. 2. 1 Panorama general
La vi gi lanci a entomolgi ca se usa con propsi tos operati vos (y de i nvesti gaci n),
para determi nar los cambi os en la di stri buci n geogrfi ca de los vectores, la
vi gi lanci a y evaluaci n de los programas de control, obtener medi das relati vas de
la poblaci n de vectores en el ti empo, y faci li tar las deci si ones apropi adas y
oportunas en relaci n con las i ntervenci ones. Se di spone de una seri e de mtodos
para hacerle segui mi ento a los vectores del dengue (especi almente, Ae. aegypti).
Si n embargo, la selecci n y el uso del mtodo requi eren un claro entendi mi ento de
los obj eti vos de la vi gi lanci a, la di sponi bi li dad de habi li dades y recursos, y, en
algunos casos, el ni vel de i nfestaci n.
La vi gi lanci a puede servi r para i denti fi car reas de alta densi dad de i nfestaci n o
per odos de aumento en la poblaci n de mosqui tos. En las reas donde el vector
ha dejado de estar presente, la vigilancia entomolgica es fundamental para detectar
rpi damente nuevas i ntroducci ones antes de que se exti endan y sean di f ci les de
eli mi nar. La vi gi lanci a de la suscepti bi li dad de la poblaci n del vector al i nsecti ci da,
tambi n debe formar parte i ntegral de cualqui er programa que use i nsecti ci das.
Esta secci n descri be una vari edad de mtodos de muestreo, pero de ni ngn modo
sumi ni stra una li sta exhausti va de todos los mtodos di sponi bles.
5. 2. 2. 2 M uestreo de larvas y pupas
Por razones prcti cas y de reproduci bi li dad, las metodolog as ms comunes de
vi gi lanci a emplean procedi mi entos para el muestreo de larvas (i nmaduros acti vas,
i ncluyendo pupas) en lugar de capturas de huevos o mosqui tos adultos. La uni dad
bsi ca de muestreo es la casa o local, donde se reali zan bsquedas si stemti cas
para detectar reci pi entes que conti enen agua.
Los reci pi entes se i nspecci onan para detectar la presenci a de larvas de mosqui to,
pupas y restos de larvas y pupas. Dependi endo de los obj eti vos de la i nspecci n,
la bsqueda se puede dar por termi nada tan pronto como se encuentren larvas de
aedes, o puede conti nuar hasta que se hayan exami nado todos los reci pi entes.
G eneralmente, se necesi ta el anli si s del laboratori o para confi rmar la especi e. Los
si gui entes tres ndi ces se usan regularmente para regi strar los ni veles de i nfestaci n
de Ae. aegypti:
ndi ce de casa (local) (IC ), es deci r, porcentaj e de casas i nfestadas con
larvas, pupas o ambas.
C I =
C asas i nfestadas X 100
casas i nspecci onadas
ndi ce de reci pi ente (IR), es deci r, porcentaj e de reci pi entes que conti enen
agua y estn i nfestados con larvas o pupas.
IR =
Reci pi entes posi ti vos X 100
reci pi entes i nspecci onados
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ndi ce de Breteau (IB) es deci r, nmero de reci pi entes posi ti vos por cada
100 casas i nspecci onadas.
IB =
N mero de reci pi entes posi ti vos X 100
casas i nspecci onadas
El ndi ce de casa se ha uti li zado ms ampli amente para medi r los ni veles de
poblaci n, pero no ti ene en cuenta el nmero de reci pi entes posi ti vos ni la
producti vi dad de esos reci pi entes. Igualmente, el ndi ce de reci pi ente slo ofrece
i nformaci n sobre la proporci n de reci pi entes que manti enen agua y que son
posi ti vos. El ndi ce de Breteau establece una relaci n entre reci pi entes posi ti vos y
casas, y se consi dera el ndi ce ms i nformati vo, pero nuevamente, no se puede
medir la productividad del recipiente. N o obstante, mientrasse recopila la informacin
bsi ca para calcular el ndi ce de Breteau, es posi ble (y muy deseable) obtener un
perfi l de las caracter sti cas del hbi tat larvari o medi ante el regi stro si multneo de
la abundancia relativa de los diferentes tipos de recipientes, ya sean sitios potenciales
o reales de producci n de mosqui tos (por ej emplo, el nmero de tanques posi ti vos
por cada 100 casas, el nmero de llantas posi ti vas por cada 100 casas). Estos
datos son especi almente i mportantes para enfocar los esfuerzos del control de larvas
en el manej o o eli mi naci n de los hbi tats ms comunes y para la ori entaci n de
mensaj es educati vos di ri gi dos a las i ni ci ati vas de base comuni tari a (vase tambi n
la seccin a continuacin sobre inspecciones de pupas/ demogrficas). Un problema
es que los recipientes ms comunes (por ejemplo, botellas de bebidas) con frecuencia
no son los ms producti vos (16).
Se debe observar que losndiceslarvariosson una pobre indicacin de la produccin
de mosquitosadultos. Por ejemplo, esprobable que la tasa de aparicin de mosquitos
adultos en los tanques de agua de lluvi a di fi era notablemente de la tasa de latas
desechadas o plantas domesti cas, pero la i nspecci n de las larvas slo las regi stra
como positivas o negativas. La implicacin es que, para los sitios con iguales ndices
larvari os pero di ferentes perfi les de reci pi ente, la abundanci a de adultos y, por lo
tanto, las capaci dades de transmi si n, pueden ser bastante di ferentes.
5. 2. 2. 3 Inspecci ones de pupas/ demogrfi cas
Si se sabe que una comuni dad ti ene las clases de reci pi entes con las mayores tasas
de apari ci n de mosqui tos, su obj eti vo selecti vo para la reducci n de fuentes (por
ej emplo, eli mi naci n) u otras i ntervenci ones de control de vectores, pueden ser la
base para un uso pti mo de recursos li mi tados (1 7 ). La i nspecci n de
pupas/ demogrfica es uno de los mtodos para identificar estos tipos de recipientes,
que son ms i mportantes en trmi nos epi demi olgi cos y, por lo tanto, pueden
consi derarse una herrami enta de i nvesti gaci n operati va (cap tulo 3). A di ferenci a
de los ndi ces tradi ci onales de Stegom yia (Aedes) antes descri tos, la i nspecci n de
pupas/ demogrfica mide el nmero total de pupas en diferentes clases de recipientes
en una comuni dad determi nada. Di chas i nspecci ones requi eren mucho ms trabaj o
y esfuerzo que las i nspecci ones de larvas antes menci onadas y no se conci ben para
la vi gi lanci a ruti nari a de poblaci ones de Ae. aegypti.
La recopi laci n de datos demogrfi cos permi te la cali fi caci n de la relaci n entre
la canti dad de pupas (una representaci n para los mosqui tos adultos) y las personas
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en la comunidad. Existe creciente evidencia de que, en conjunto con otros parmetros
epi demi olgi cos tales como las tasas de seroconversi n espec fi cas al seroti po del
dengue y la temperatura, es posible determinar cunto control de vectores se necesita
en un lugar espec fi co para i nhi bi r la transmi si n del vi rus. Esto si gue si endo una
i mportante rea de i nvesti gaci n con potenci al para su apli caci n en la salud
pbli ca. Se han empleado mtodos si mi lares para medi r las poblaci ones totales de
larvas.
5.2.2.4 C aptura pasi va de larvas y pupas
Se han usado trampas de embudo para tomar muestras de las especi es de Aedes
y de otros organi smos que se reproducen en reci pi entes, en si ti os de escaso o di f ci l
acceso, tales como pozos (18). Las trampas de embudo consi sten en un embudo
adheri do a una botella que se i nvi erte a la entrada y sali da de la superfi ci e de
agua en donde flota. El dispositivo recoge organismos, talescomo peces, coppodos,
mosqui tos, ostracodas y renacuaj os a medi da que regresan a la superfi ci e. La
cali braci n del di sposi ti vo, usando nmeros conoci dos de larvas de Ae aegypti,
permi te que se calcule el tamao de la poblaci n larvari a (19).En algunos si ti os,
el di sposi ti vo ha enfocado la atenci n en la i mportanci a de los hbi tats subterrneos
y refugi os durante el i nvi erno o en estaci ones secas (20). La trampa de embudo
captura una menor poblaci n de pupas debi do a que stas son menos acti vas que
las larvas.
La cuanti fi caci n de la trampa de embudo permi te que se comparen los resultados
con los recuentos de larvas en otros reci pi entes y permi te que se hagan esti mados
de la relati va i mportanci a de los di ferentes ti pos de reci pi entes. Si n embargo, no
hay forma de relaci onar las capturas de la trampa de embudo con el ri esgo de
transmi si n, ya que no hay una relaci n di recta entre las densi dades larvari as y la
supervi venci a larvari a dependi ente de la densi dad.
5. 2. 2. 5 M uestreo de la poblaci n de mosqui tos adultos
El muestreo de vectores adultos puede proporci onar datos vali osos para los estudi os
de las tendenci as de poblaci n estaci onal o la evaluaci n de las medi das para el
uso de adulticidas. Sin embargo, los resultados son menos reproducibles que aquellos
que se obti enen en el muestreo de las etapas i nmaduras. Los mtodos para la
captura de mosqui tos adultos tambi n ti enden a requeri r mucho trabaj o y depende
en gran medi da de la capaci dad y apti tud del recolector.
5. 2. 2. 6 C apturas en el lugar donde se posan
Aunque las capturas de mosqui tos posados en los humanos son una forma sensi ble
de detectar i nfestaci ones de baj o ni vel y de estudi ar las horas de las pi caduras y
los lugares de atracci n del husped, el mtodo es muy costoso y requi ere mucho
trabaj o y esfuerzo. M s aun, el mtodo i mpli ca problemas de seguri dad y ti cos
en reas endmi cas de la enfermedad. Tanto Ae. aegypti machos como hembras
tienen atraccin por los humanos. Debido a que los mosquitos adultos, especialmente
los machos, ti enen baj as tasas de di spersi n, su presenci a puede ser un i ndi cador
confi able de la proxi mi dad a hbi tats larvari os ocultos. Las tasas de captura,
generalmente medi ante redes manuales o aspi radoras a medi da que los mosqui tos
se acercan o se posan sobre el recolector, usualmente se expresan en trmi nos de
tasas de mosqui tos posados por hombre-hora.
122
5. 2. 2. 7 C apturas en reposo
Durante los per odos de i nacti vi dad, generalmente, los Ae. aegyptiadultos reposan
en i nteri ores, especi almente en recmaras, y especi almente en lugares oscuros,
como armari os de ropa y otros si ti os ocultos. Las capturas en reposo i ncluyen la
bsqueda sistemtica con la ayuda de una linterna y la captura de mosquitos adultos
usando aspiradorasde boca o activadaspor batera y redesporttiles. Lasaspiradoras
de mochi la que se acti van medi ante bater as recargables de 12 volti os han
demostrado ser una medi da alterna efi ci ente y efecti va para capturar mosqui tos
adultos en reposo en resi denci as humanas y cerca de ellas. Si gui endo una ruti na
estndar de captura, las densi dades se regi stran como los nmeros de mosqui tos
adultos por casa (hembras, machos o ambos) o el nmero de adultos por hora de
esfuerzo. C uando los ni veles de i nfestaci n son baj os, algunas veces se usa el
porcentaj e de casas posi ti vas para mosqui tos adultos.
5. 2. 2. 8 C apturas con trampas adhesi vas
Se han usado di ferentes di sposi ti vos de trampas adhesi vas para el muestreo de Ae.
aegyptiadultos. Se pueden di sear para ser vi sualmente atracti vas, cebo de olor,
o ambos, o si mplemente se colocan en puntos de acceso restri ngi do a travs de
los cuales pasan los mosqui tos adultos, por ej emplo, en los puntos de sali da y
entrada de hbi tats subterrneos tales como oj os de cerraduras en tapas de
alcantari lla en carreteras. Se ha podi do determi nar la edad y la i nfecci n vi ral en
mosqui tos adultos capturados con trampas adhesi vas, aunque pri nci palmente en un
contexto de i nvesti gaci n.
5. 2. 2. 9 M uestreo de la poblaci n de ovi posi ci n
Trampas de ovi posi ci n
Estos di sposi ti vos, tambi n conoci dos como ovi trampas , consti tuyen un mtodo
sensi ble y econmi co para detectar la presenci a de Ae. aegypti y Ae. albopictus
cuando las i nfestaci ones son baj as y las muestras larvari as generalmente son
i mproducti vas, por ej emplo, cuando el ndi ce de Breteau es menor de 5. Estas
ovi trampas han demostrado ser especi almente ti les en la detecci n temprana de
nuevas i nfestaci ones en reas donde se ha eli mi nado el mosqui to. Por esta razn,
las trampas de oviposicin resultan tiles para la vigilancia en puertos internacionales
de entrada que, de acuerdo con los cdi gos sani tari os i nternaci onales, deben
mantenerse li bres de focos del vector.
La ovi trampa estndar es una j arra de vi dri o con capaci dad de 0, 5 li tros y de boca
ancha, pi ntada de color negro en la parte exteri or y equi pada con una chapa de
madera o paleta de madera que est suj etada verti calmente a la parte i nteri or con
su lado spero mi rando haci a adentro. La j arra se llena parci almente con agua
li mpi a y se coloca apropi adamente en un si ti o protegi do contra la lluvi a, usualmente
afuera y cerca de la resi denci a.
Las ovi trampas usualmente reci ben manteni mi ento semanal y las paletas se exami nan
para detectar la presenci a de huevos de Ae. aegypti. El porcentaj e de ovi trampas
posi ti vas proporci ona el ndi ce ms si mple de los ni veles de i nfestaci n. En estudi os
ms detallados, se cuentan todos los huevos en cada paleta y se calcula el nmero
promedi o de huevos por ovi trampa. Tambi en pueden usarse ovi trampas cuyo sustrato
para la ovi posi ci n sea papel de germi naci n de planta.
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Para tener una i nterpretaci n exacta, los regi stros de campo deben i ndi car el si ti o
de cada ovitrampa y su condicin al momento de recibir mantenimiento. Si la trampa
se llena excesi vamente de agua, se seca, se pi erde o vuelca, los datos deben
desecharse. Las ovi trampas son econmi cas y se pueden i nstalar y reparar en forma
relati vamente rapi da en grandes reas. Tambi n las pueden usar personas si n
entrenami ento especi ali zado.
Una "ovi trampa C DC mej orada es mucho ms atracti va para las hembras que
desovan y producen muchos ms huevos de Ae. aegypti que la versi n estndar.
En este mtodo de ovi trampa doble, una j arra conti ene una sustanci a que atrae por
su olor, preparada con una i nfusi n "estandari zada" de heno de si ete d as de
preparacin, en tanto que la otra contiene una dilucin de 10% de la misma infusin.
A di ferenci a de la versi n ori gi nal, con la cual las tasas de posi ti vi dad y el nmero
de huevos rara vez son sufi ci entemente altos, la ovi trampa mej orada ha demostrado
ser conveni ente para la vi gi lanci a di ari a, en lugar de semanal, de los cambi os en
las poblaci ones de hembras adultas y ha si do exi tosa para evaluar el i mpacto de
la fumi gaci n espaci al adulti ci da en las hembras adultas. Tambi n, se han usado
alternati vas para mej orar el atracti vo de las ovi trampas estndares.
Aunque las ovi trampas se pueden usar para vi gi lar los cambi os en la ovi posi ci n
en el transcurso del ti empo, las comparaci ones entre reas no son confi ables porque
la di sponi bi li dad de los hbi tats larvari os que escogen las hembras para poner sus
huevos di fi ere. Igualmente, puede ser errneo vi gi lar e i nterpretar los datos de las
ovi trampas en el transcurso del ti empo en un rea determi nada, donde las
i ntervenci ones para el control de vectores i ncluyen medi das de reducci n de fuentes.
Larvi trampas en secci ones de llantas
Tambi n se han usado di ferentes di seos de larvi trampas en secci ones de llantas
con el fi n de observar la acti vi dad de ovi posi ci n. El di seo ms si mple es una
secci n radi al de una llanta llena de agua. Un prerrequi si to para cualqui er ti po de
larvi trampa en secci ones de llantas es que faci li te la i nspecci n vi sual del agua in
situ o que transfi era fci lmente los conteni dos a otro reci pi ente para que sean
exami nados. Las larvi trampas de llantas di fi eren funci onalmente de las ovi trampas
en que las fluctuaciones del nivel de agua causadas por la lluvia induce la incubacin
de huevos, y ms bi en se cuentan las larvas y no los huevos deposi tados en las
superfi ci es i nteri ores de la trampa. Se ha podi do demostrar que la uti li dad de las
larvi trampas en secci ones de llantas es una alternati va a la ovi trampa para la
detecci n temprana de nuevas i nfestaci ones y para la vi gi lanci a de poblaci ones
de baj a densi dad de vectores.
Pruebas de suscepti bi li dad a i nsecti ci das
La suscepti bi li dad i ni ci al y conti nua del vector a i nsecti ci das espec fi cos es de
fundamental i mportanci a en el xi to de las operaci ones de larvi ci das o adulti ci das.
El desarrollo de la resi stenci a puede conduci r a fallas en el programa de control
a menos que sea cui dadosamente controlado y se deci da oportunamente usar
i nsecti ci das alternos o estrategi as de control.
Los procedi mi entos estndares y ki ts de bi oensayo de la O M S estn di sponi bles
para determinar la susceptibilidad o resistencia de laslarvasde mosquitosy mosquitos
adultosa losinsecticidas. Tambin se dispone de tcnicasbioqumicase inmunolgicas
para anali zar mosqui tos i ndi vi duales, pero no son muy uti li zadas en los programas.
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Estrategi as de muestreo
Las i nspecci ones de larvas en todas las casas, es deci r, un censo, slo se j usti fi can
en condi ci ones excepci onales. Estas si tuaci ones surgen cuando el obj eti vo es la
erradi caci n del vector y los ni veles de i nfestaci n se han reduci dos a ni veles muy
baj os ( ndi ce de casa de 1, 0% o menor). En este punto es necesari o locali zar y
controlar cada reci pi ente i nfestado y potenci almente i nfestado o veri fi car que, en
efecto, se ha logrado la erradicacin, o garantizar que no ha ocurrido la reinfestacin.
En otros casos, el nmero de casas por i nspecci onar debe basarse en los recursos
di sponi bles, el ni vel de preci si n de resultados deseado y el nmero total de casas
en el si ti o. Esto es contrari o a los procedi mi entos de ruti na empleados en muchos
programas de control de vectores en los que han persi sti do las metodolog as de
la campaa de erradi caci n y los datos entomolgi cos se recolectan en cada casa
i nmedi atamente antes del tratami ento con i nsecti ci das, usualmente por la persona
que admi ni stra el tratami ento. Si estas prcti cas slo se usan para medi r los ni veles
de i nfestaci n, son una prdi da de di nero y probablemente den como resultado
noti fi caci ones de mala cali dad debi do a los confli ctos de i nters de los trabajadores
y a la tedi osa naturaleza del trabaj o. Si empre que sea posi ble, se recomi enda que
un equi po o i ndi vi duo di ferente haga la evaluaci n entomolgi ca, o que las dos
tareas se reali cen en forma separada. El tamao de la muestra para i nspecci ones
de ruti na se puede calcular medi ante mtodos estad sti cos basados en el ni vel de
i nfestaci n esperado y el ni vel deseado de confi anza en los resultados.
Di ferentes procedi mi entos de muestreo que eli mi nan o mi ni mi zan los sesgos se
pueden apli car por i gual a la selecci n de casas para las i nspecci ones de larvas,
mosqui tos adultos, ovi trampa o encuestas de conoci mi ento, acti tudes y prcti cas
(C AP). Estos procedi mi entos son los si gui entes:
M uestreo si stemti co que se apli ca a todos los n de casas (cuando n es
un nmero acordado) en toda la comunidad o a lo largo de cortestransversales
li neales en la comuni dad. Por ej emplo, si se va a i nspecci onar una muestra
de 5% de las casas, se i nspecci ona cada vi gsi ma casa (= 100/ 5). Esta
esuna opcin prctica para la evaluacin rpida de losnivelesde infestacin,
especi almente en reas donde no exi ste un si stema de numeraci n de casas.
Todas las reas de la locali dad estn bi en representadas.
M uestreo aleatori o si mple si gni fi ca que las casas se selecci onan de una li sta
de nmeros aleatori os, ya sea de tablas de nmeros aleatori os en un li bro
de texto estadstico o de una calculadora o una lista generada por computadora.
Este es un proceso ms labori oso debi do a que los mapas detallados de
casas o li stas detalladas de di recci ones de calles son un prerrequi si to para
la selecci n de las casas. M uchas pruebas estad sti cas requi eren muestreo
aleatorio. Infortunadamente, aunque todas las casas tienen igual probabilidad
de ser selecci onadas, usualmente, algunas reas de la locali dad ti enen
demasi ada representaci n mi entras que otras ti enen muy poca.
El muestreo aleatori o estrati fi cado mi ni mi za el problema de la poca o
demasiada representacin al subdividir laslocalidadesen sectoreso "estratos.
G eneralmente, stos se basan en factores de ri esgo i denti fi cados, tales como
reas con casas si n sumi ni stro de agua potable, reas no cubi ertas por los
servi ci os de sani dad y reas densamente pobladas. Se toma una muestra
aleatori a si mple de cada estrato, y el nmero de casas i nspecci onadas
guarda proporci n con el nmero de casas en cada estrato.
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El muestreo de conglomerados se puede reali zar en ci udades o reas
geogrfi cas grandes, donde puede ser di f ci l o i mposi ble usar el muestreo
aleatori o o si stemti co debi do a li mi taci ones de ti empo, di nero y personal,
o debi do a otras li mi taci ones log sti cas. En estas ci rcunstanci as, la muestra
puede selecci onarse en dos etapas, con el fi n de mi ni mi zar los recursos
necesarios para la inspeccin. La primera etapa se obtiene mediante muestreo
aleatori o si mple o estrati fi cado de grupos de poblaci n o conglomerados,
por ej emplo, cuadras de ci udades, pueblos o di stri tos admi ni strati vos.
Habi endo i denti fi cado estos conglomerados, se vuelven a apli car los
procedi mi entos de muestreo si mple o estrati fi cado para i denti fi car las casas
espec fi cas dentro de cada conglomerado para su i nclusi n en la i nspecci n.
5. 2. 2. 10 Frecuenci a del muestreo
La frecuenci a del muestreo depende de la frecuenci a y la duraci n esperadas de
las medi das de control. Para los programas que usan larvi ci das, es i mportante
determi nar la duraci n de la efi caci a para garanti zar que los i ntervalos entre los
ci clos de tratami ento sean pti mos. Esto puede vari ar de semanas a meses. Para
los programas que usan estrategi as i ntegradas, estos i ntervalos frecuentes para la
evaluaci n de ruti na del i mpacto de las medi das apli cadas pueden ser i nnecesari os.
Esto es especi almente ci erto cuando el efecto de algunas estrategi as de i ntervenci n
no qu mi ca excede el i mpacto de los i nsecti ci das resi duales, por ej emplo, peces
larv voros en grandes reci pi entes de almacenami ento de agua potable, reducci n
de fuentes, o reci pi entes a prueba de mosqui to. Por otra parte, la retroali mentaci n
rpi da es conveni ente a i ntervalos mensuales para evaluar y gui ar las acti vi dades
de acci n comuni tari a, i ndi cando los sectores que necesi tan ms atenci n y las
acti vi dades que necesi tan ser reforzadas. Para estudi os espec fi cos de i nvesti gaci n,
puede ser necesari o el muestreo semanal, di ari o o i ncluso por hora (por ej emplo,
para determi nar el patrn di ari o de las acti vi dades de bsqueda de husped).
5 . 2 . 3 D eterm i n a ci n d e lo s ri esg o s a m b i en ta les y so ci a les
Adems de la evaluaci n de los aspectos di rectamente relaci onados con las
densi dades y di stri buci n de los vectores, las estrategi as ori entadas a la comuni dad
para su manej o i ntegrado, requi eren que se mi dan o determi nen otros parmetros
peri di camente.
Se han estableci do di ferentes factores que i nfluyen en la vulnerabi li dad de una
comuni dad a la epi demi a de dengue. La di stri buci n y densi dad de la poblaci n
humana, las caracter sti cas del poblado, las condi ci ones de tenenci a de ti erras, los
ti pos de vi vi enda, la educaci n y el estatus soci oeconmi co estn todos
i nterrelaci onados y son fundamentalmente i mportantes para la plani fi caci n y
evaluaci n del ri esgo de dengue. El conoci mi ento de los cambi os en la di stri buci n
de los servi ci os de sumi ni stro de agua, y su cali dad y confi abi li dad en el ti empo,
as como tambi n el conoci mi ento de las prcti cas domsti cas de almacenami ento
de agua y los servi ci os de eli mi naci n de desechos sli dos, son todos de especi al
i mportanci a. Este ti po de i nformaci n ayuda a establecer los perfi les ecolgi cos
que pueden ser vali osos para la plani fi caci n de reducci n de fuentes espec fi cas
o las acti vi dades de manej o y para la organi zaci n de medi das de i ntervenci n
sobre la epi demi a.
Algunos de estos conj untos de datos son generados por el sector salud, en tanto
que otros se derivan de fuentes externas. En la mayora de los casos, para propsitos
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admi ni strati vos, sern sufi ci entes las actuali zaci ones anuales o i ncluso menos
frecuentes. Sin embargo, en el caso de datos meteorolgicos, especialmente patrones
de preci pi taci n, se j usti fi ca un anli si s ms frecuente (semanal o mensual) para
que los datos tengan valor predi cti vo para determi nar tendenci as estaci onales y
fluctuaci ones a corto plazo de la poblaci n del vector.
5 . 3 PLA N IFIC A C I N PA R A LA PR E PA R A C I N Y R E S PU E S TA A N TE E L D E N G U E
5 . 3 . 1 Pa n o ra m a g en era l
Esta secci n ofrece un panorama general de los elementos de un programa i ntegral
para la prevenci n y control del dengue. La plani fi caci n para la preparaci n y
respuesta anticipada a emergencias(contingencia), debe estar explcitamente incluida
en las polticas de vigilancia y control del dengue y se deben revisar peridicamente.
Los di rectores de programas y di seadores de pol ti cas a menudo descui dan los
planes de preparaci n y respuesta ante emergenci as.
C uando se conoce la di nmi ca de la acti vi dad del dengue, la duraci n de las
acti vi dades de respuesta se pueden aj ustar para maxi mi zar su efecti vi dad. En reas
de dengue endmi co, las acti vi dades se pueden agrupar en aquellas que deben
desempearse conti nuamente, aquellas que deben practi carse durante una epi demi a
y aquellas que se deben reali zar en el per odo posteri or a la epi demi a. Se pueden
necesitar diferentes actividades y enfoques en las reas donde el dengue se presenta
espordi camente y en reas li bres de dengue pero en ri esgo de transmi si n. En
algunas reas con predi sposi ci n al dengue, se debe convocar un comi t de acci n
multi sectori al contra el dengue, responsable de coordi nar la respuesta.
Los dos componentes pri nci pales de la respuesta de emergenci a a un brote de
dengue son: (i ) control de emergenci a del vector para reduci r la transmi si n del
vi rus de dengue lo ms rpi damente posi ble y (i i ) el di agnsti co temprano y el
apropi ado manej o cl ni co de casos de dengue grave para mi ni mi zar el nmero de
muertes asoci adas. Estas respuestas deben darse en forma concurrente.
5 . 3 . 2 Pla n i fi ca ci n d e resp u esta s d e em erg en ci a a l d en g u e
Existen tresnivelesde planificacin de respuestasde emergencia al dengue (21):
Prevenci n conti nua, cuando no hay ni nguna acti vi dad contra el dengue en
el rea.
Respuesta a casos espordi cos u otros i ndi cadores de ri esgo, cuando no hay
acti vi dad de dengue epi dmi co en el rea pero (i ) se estn reportando casos
espordi cos a travs del si stema de vi gi lanci a o (i i ) hay un aumento en la
acti vi dad del vi rus o la i ntroducci n de seroti pos que no se han regi strado
previ amente ni reci entemente en el rea.
Respuesta a brote, cuando hay evi denci a epi demi olgi ca de acti vi dad
epi dmi ca. La mej or respuesta a una epi demi a de dengue es la preparaci n
para preveni r las i nfecci ones, lo cual reduce la transmi si n presente, y para
mi ni mi zar sus efectos en aqullos que se enferman.
El plan de respuesta de emergencia al dengue debe formular claramente susfinalidades,
obj eti vos y alcance, la agenci a pri nci pal (coordi nadora), los v nculos organi zati vos
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con otras agenci as que ti enen la responsabi li dad di recta de la i mplementaci n de
los aspectos del plan y las agenci as de "apoyo" (por ej emplo, bi enestar soci al) que
pueden estar ms involucradas en la fase de recuperacin despus de una epidemia.
En el plan se debe asignar la participacin y lasresponsabilidadesde cada agencia,
y se deben i denti fi car los costos y recursos. Se deben di stri bui r copi as i mpresas del
plan a todas las agenci as de respuesta y apoyo, y deben estar di sponi bles
electrni camente, si es posi ble. El plan debe i nclui r un marco de supervi si n y
evaluaci n con i ndi cadores de desempeo para cada una de las agenci as de
respuesta y apoyo, as como tambin indicadoresglobalesde la efectividad del plan.
Se deben establecer por escri to y claramente las causas para acti var, escalar y
desacti var el plan, y se deben revi sar cuando sea necesari o. Si empre que sea
posi ble, el plan se debe anali zar medi ante ej erci ci os.
Algunos planes de respuesta de emergencia hacen nfasis en los aspectos temporales
de la respuesta, es deci r, la fase de alerta, declaraci n de una emergenci a y la
fase de la emergenci a. C omo se menci on anteri ormente en este cap tulo, los
funci onari os del sector de salud pbli ca pueden estar renuentes a i mplementar un
plan de respuesta de emergenci a al dengue hasta que se aumente el nmero de
casos y las ci fras de letali dad. Se recomi enda que el plan i ncluya cri teri os obj eti vos
para defi ni r una epi demi a sobre la base de datos locales espec fi cos y no de
conceptos generales.
Aunque losplanesse han preparado frecuentemente en pasesendmicosde dengue,
muy pocas veces se vali dan. Una vez que el plan de respuesta de emergenci a al
dengue ha si do redactado y aprobado por los grupos parti ci pantes, es i mportante
realizar simulacroso ejercicios. Debido a que la respuesta de emergencia generalmente
es multi sectori al, los ej erci ci os le bri ndan la oportuni dad a todos los soci os de
parti ci par y entender mej or sus funci ones, responsabi li dades, canales de mando y
comuni caci n, y de garanti zar la di sponi bi li dad de los recursos humanos, equi po
y sumi ni stros necesari os para una rpi da respuesta ante la emergenci a. Se deben
llevar a cabo sesi ones i nformati vas formales con los soci os despus de los ej erci ci os
y despus de la epi demi a. Las lecci ones aprendi das se deben i ncorporar a un plan
de respuesta de emergenci a revi sado.
5. 3. 2. 1 reas de pri ori dad para los planes de respuesta de emergenci a
Ri gau-Prez y C lark (7) han i denti fi cado las si gui entes di ez reas de pri ori dad para
la plani fi caci n de respuestas de emergenci a al dengue:
1. establecer un comi t de acci n multi sectori al contra el dengue;
2. formali zar un plan de acci n ante emergenci as;
3. mej orar la vi gi lanci a epi demi olgi ca de la enfermedad;
4. hacer pruebas di agnsti cas de laboratori o;
5. mej orar la vi gi lanci a y control de vectores;
6. proteger las poblaci ones especi ales;
7. garanti zar la atenci n apropi ada del paci ente;
8. educar a la comuni dad y grupos profesi onales respecti vos acerca de
los procedi mi entos actuales para el control del dengue que usan las
autori dades responsables en su j uri sdi cci n (gobi ernos locales,
provi nci ales y naci onales, segn corresponda), as como tambi n sus
funci ones y responsabi li dades en la prevenci n y control del dengue;
9. i nvesti gar la epi demi a, y
10. manej ar a los medi os masi vos de comuni caci n.
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Para los pa ses endmi cos, la fi nali dad general de un plan de respuesta de
emergenci a al dengue es reduci r el ri esgo de epi demi as y fortalecer las medi das
de control para cualqui er epi demi a futura, mi ni mi zando as el i mpacto cl ni co, soci al
y econmi co de la enfermedad.
Para los pa ses receptores, es deci r, con presenci a de vectores de dengue si n vi rus
ci rculante, los planes de manej o del ri esgo se deben enfocar en las estrategi as de
reducci n del ri esgo. Estos planes deben i nclui r la i nvesti gaci n rpi da de casos
espordicos-clnicamente sospechososo confirmadospor laboratorio-, para determinar
si son importados o adquiridos localmente, la vigilancia de vectores y su abundancia,
especi almente, en las regi ones con casos regi strados o sospechosos, la movi li zaci n
soci al y los esfuerzos de manej o ambi ental. Una vez que se confi rme un caso
adqui ri do localmente, la respuesta puede progresar a ser epi dmi ca, para preveni r
una mayor propagaci n, la i nterrupci n de la transmi si n o ambas cosas.
En los pa ses que ti enen ri esgo de i ntroducci n de los vectores del dengue, las
acti vi dades pueden enfocarse en la vi gi lanci a epi demi olgi ca de los puertos de
entrada y la educaci n de la comuni dad de atenci n de la salud con respecto al
ri esgo de dengue para los vi aj eros, y sus requi si tos de di agnsti co y noti fi caci n.
5. 3. 2. 2 Estableci mi ento de un comi t de acci n multi sectori al contra el dengue
Para que la prevenci n y control del dengue sean efecti vos y sosteni bles, se requi ere
un enfoque multi sectori al, i nterdi sci pli nari o y de vari os ni veles. N o es posi ble que
una sola agencia gubernamental controle las causas y consecuencias de la epidemia
del dengue y protej a la salud de la poblaci n. Por esta razn, se recomi enda que
los pa ses establezcan un comi t de acci n multi sectori al contra el dengue. El comi t
debe contar con fi nanci ami ento sli do y un coordi nador naci onal desi gnado que
tenga el mandato pol ti co de di sear pol ti cas y tomar deci si ones fi nanci eras, y
para coordi nar la estrategi a multi sectori al de preparaci n y respuesta a ni vel local,
estatal y naci onal.
Segn la situacin epidemiolgica en cada pas, la membresa del comit de accin
contra el dengue puede incluir, pero no necesariamente limitarse a jefes de gobierno,
agenci as, por ej emplo, salud, servi ci os de ambulanci a, agri cultura, servi ci os de
emergencia, aduanasy migracin, autoridadesportuariasde salud, telecomunicaciones,
medi os de comuni caci n, turi smo, ambi ente, agua, eli mi naci n de desechos sli dos)
y O N G s, y tambi n, se deben i nclui r grupos del sector pri vado (por ej emplo,
industrial, comercial, educacin privada, sindicatos de trabajadores). Para los pases
con menor ri esgo de transmi si n de dengue, el comi t de acci n contra el dengue
puede consti tui rse dentro de la juri sdi cci n afectada (por ejemplo, rea del gobi erno
local, estado, provi nci a). El comi t de acci n contra el dengue ti ene la i mportante
responsabi li dad de desarrollar el plan de respuesta de emergenci a ante el dengue,
revi sarlo peri odi camente y actuali zarlo segn sea necesari o sobre la base de las
lecci ones aprendi das de su i mplementaci n o si mulaci n. Los mi embros del comi t
deben comuni carse regularmente con sus pares i nteresadas, i ncluyendo el gobi erno
local, los proveedores de atencin mdica en el sector pblico y privado, el personal
para el control del vector, los ci ent fi cos de laboratori o, los grupos de la i ndustri a
y los representantes comuni tari os.
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5 . 3 . 3 E va lu a ci n d el ri esg o
5. 3. 3. 1 Poblaci ones en ri esgo
Debi do a su rpi da expansi n y larga duraci n, la epi demi a de dengue reduce
la capaci dad producti va y el desarrollo econmi co de muchas secci ones de la
soci edad. Algunos grupos necesi tan atenci n especi al debi do a que dependen de
otros para su cuidado y el cuidado de su ambiente inmediato (por ejemplo, personas
anci anas o i ncapaci tadas que vi ven solas o en i nsti tuci ones, vi ajeros, ni os de edad
preescolar en programas de cui dado di urno, guarderi as i nfanti les, estudi antes,
trabaj adores i nmi grantes y soldados). Si las i nstalaci ones de salud no estn bi en
protegi das o no ti enen ai re acondi ci onado, tambi n pueden estar en alto ri esgo
para la transmi si n del dengue.
Los trabaj adores i nmi grantes que vi ven en i nstalaci ones mal construi das y con
manteni mi ento defi ci ente pueden estar en especi al ri esgo de la transmi si n o
i ntroducci n del dengue.
Un estudi o sobre el conoci mi ento y las acti tudes haci a el dengue, reali zado en el
C ari be por el proyecto de Assessm ents of Im pacts and Adaptations to C lim ate
C hange, AIAC C (Evaluaci ones de los i mpactos y adaptaci ones al cambi o cli mti co)
i ndi c que el grupo de personas ms vulnerable a la enfermedad eran los pobres
que vivan en asentamientos informales o en invasiones. G eneralmente, estos carecen
de i nfraestructura comuni tari a bsi ca, i ncluyendo el acceso a agua potable y la
eli mi naci n adecuada de la basura, y carecen tanto de la organi zaci n necesari a
para una acci n colecti va contra la amenaza de una epi demi a de fi ebre de dengue
como del entendi mi ento de cmo pudi eran contri bui r con las acci ones preventi vas
para mi ti gar el ri esgo (22). La C om m unication for Behavioural Im pact, (C O M BI)
(comuni caci n para el i mpacto conductual) para la prevenci n y control del dengue
necesi ta ser aj ustada a las di ferentes poblaci ones en ri esgo y ofreci do en una forma
culturalmente apropi ada para garanti zar la sosteni bi li dad (23).
5. 3. 3. 2 Propagaci n transfronteri za y puertos de entrada
La rpi da propagaci n del dengue desde la dcada de 1970 se ha si do atri bui do
a la creci ente urbani zaci n y el creci ente uso de reci pi entes arti fi ci ales (a menudo
desechables) (24) que son hbi tats larvari os i deales para los mosqui tos del dengue.
Adems, el comercio internacional y la eliminacin de llantas de vehculos igualmente
proporci ona hbi tats larvari os, y los vi aj es areos i nternaci onales resultan en la
movi li zaci n de vectores e i ndi vi duos vi rmi cos a lo largo de grandes di stanci as.
Un aumento en los vi aj es y el comerci o i nternaci onal proporci ona el medi o i deal
para que los humanos i nfectados transporten los vi rus y los vectores del dengue,
dando como resultado lo que resulta en un intercambio frecuente de virus de dengue
entre los pa ses endmi cos, el ri esgo de la i ntroducci n del dengue en reas
recepti vas receptoras y la propagaci n de vectores haci a nuevos ni chos ecolgi cos.
El desplazami ento i nternaci onal de casos humanos, vectores que transportan la
i nfecci n o productos contami nados, pueden causar la propagaci n i nternaci onal
de la enfermedad y requi ere ser noti fi cados a la O M S de acuerdo con el art culo
9 del Reglamento Sani tari o Internaci onal, 2005 (International H ealth Regulations,
2005)(2).
130
En reas que son altamente muy recepti vas al dengue, un slo caso i mportado
puede ser sufi ci ente para i ni ci ar una epi demi a. Debi do al ri esgo de que un vi aj ero
virmico inicie un brote, la vigilancia de casos clnicos del dengue es muy importante
para permi ti r que se tomen prontamente acci ones di ri gi das a reduci r el ri esgo de
transmi si n local.
Los pa ses deben emprender una evaluaci n de ri esgo del dengue como base para
los planes de preparaci n. Los ri esgos relaci onados con el dengue vari arn
consi derablemente tanto dentro como entre los pa ses. La evaluaci n del ri esgo se
reali za de tal manera que cada pa s pueda correlaci onar el ni vel de ri esgo (por
ej emplo, ri esgo de epi demi a o ri esgo de i ntroducci n de vi rus) con las acti vi dades
y la i nversi n apropi ada, y evi tar as i ntroduci r medi das costosas y exi gentes que
la si tuaci n epi demi olgi ca no j usti fi ca.
5. 3. 3. 3 Ecolog a del vector
C omo parte de su evaluaci n de ri esgo, los pa ses en ri esgo de dengue deben
conduci r i nvesti gaci ones entomolgi cas para i denti fi car y mapear la di stri buci n de
vectores de dengue potenci almente competentes.
5. 3. 3. 4 G aranti zar la atenci n apropi ada del paci ente
Un caso de dengue grave requi ere observaci n deteni da y pruebas repeti das de
laboratori o durante toda la enfermedad (cap tulos 2 y 4). Es i mperati vo que el
personal mdi co y de enfermer a enti enda las razones y pri ori dades de la atenci n
del paci ente en condi ci ones epi dmi cas.
La pri nci pal carga que crea la epi demi a de dengue en los pa ses afectados no es
el nmero de muertes, sino la enorme cifra de hospitalizacionesy dasde enfermedad.
Para dar atenci n a un nmero elevado de casos de dengue se requi eren cri teri os
para defi ni r el orden de pri ori dades, as como mdi cos y personal de enfermer a
capaci tados, camas, sumi ni stros y equi po, y di rectri ces de capaci taci n para el
tratami ento y ai slami ento del paci ente. El ai slami ento no slo se refi ere a las
precauci ones de ruti na para la mani pulaci n de sangre y otros l qui dos corporales,
si no tambi n al uso de mosqui teros (tratados con i nsecti ci das) para i mpedi r que los
mosqui tos pi quen a paci entes vi rmi cos (febri les) y posteri ormente propaguen el
vi rus dentro de la comuni dad. Es esenci al capaci tar a los profesi onales en la
deteccin temprana de casos y educar a la comunidad para buscar atencin mdica
cuando aparecen los s ntomas de dengue. Las tasas de hospi tali zaci n en brotes
previ os puede gui ar la plani fi caci n de provi si ones sufi ci entes durante una epi demi a
de dengue.
5. 3. 3. 5 C omuni caci n para el Impacto conductual y comuni caci n del ri esgo
La prevenci n pri mari a es la medi da ms efecti va en la prevenci n y control del
dengue, ya que actualmente no exi sten vacunas di sponi bles. Se debe i mplementar
un programa C O M BI i ntensi vo (23) que garanti ce la i nformaci n preci sa y oportuna
para el pbli co, si multneamente con las acti vi dades para el control de vectores,
con el fi n de comprometer a la comuni dad en prcti cas que reducen la transmi si n
del dengue.
Una defi ci enci a de algunas de las actuales estrategi as de prevenci n del dengue
es que son reacti vas en lugar de anti ci patori as. A menudo se i mplementan tarde,
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lo cual reduce las oportuni dades de preveni r la transmi si n y controlar la epi demi a.
En general, estas estrategi as reacti vas slo conducen a un cambi o de conducta de
corto plazo y no i nsti tuci onali zan la i dea de la responsabi li dad comuni tari a y
personal para la prevenci n y control del dengue en asoci aci n con los esfuerzos
del gobi erno.
La educaci n del pbli co debe conti nuar reforzando la i mportanci a de que las
personas busquen atenci n mdi ca si ti enen s ntomas de dengue y debe recalcar
la necesi dad de reduci r los hbi tats larvari os y las opci ones para la protecci n
personal.
Frecuentemente, las epi demi as estn marcadas por i ncerti dumbre, confusi n y un
senti do de urgenci a. Durante una epi demi a, la fi nali dad de la comuni caci n pbli ca
del riesgo, generalmente a travsde losmediosde comunicacin, escrear confianza.
Esto se hace anunci ando la epi demi a en forma temprana, proporci onando la
i nformaci n preci sa, comuni cndose abi erta y honestamente con el pbli co
(transparenci a) y sumi ni strando i nformaci n espec fi ca con respecto a lo que pueden
hacer las personas para que haya mayor seguri dad personal y comuni tari a. Esto
les da a las personas un senti do de control sobre su propi a salud y seguri dad, lo
que a su vez les permi te reacci onar ante el ri esgo con respuestas ms razonadas
(25). En los pa ses endmi cos, la parti ci paci n de los medi os de comuni caci n
antes de se presente el aumento estaci onal del dengue, mej ora la oportuni dad para
crear mayor conciencia en las personas con respecto a la enfermedad y las acciones
comuni tari as que se pueden tomar para mi ti gar el ri esgo.
5 . 3 . 4 Id en ti fi ca ci n d e b ro tes y ca u sa s p a ra d esen ca d en a r u n a resp u esta
ep i d m i ca
C omo se i ndi c en secci ones previ as, mi entras ms sensi ble, extenso, recepti vo y
funci onal sea el si stema de vi gi lanci a del dengue, mej or ser la i nformaci n que
se genera. La i nformaci n sobre un aumento i nmi nente en la i nci denci a del dengue
proporci ona ti empo vali oso para hacer las preparaci ones fi nales e i mplementar el
plan de conti ngenci a. La comuni dad de salud pbli ca est consi derando cada vez
ms la i mplementaci n de respuestas de emergenci a a enfermedades tales como
la i nfluenza avi ar, en preparaci n para la i nfluenza pandmi ca. stas pueden servi r
como ejemplos para la preparaci n de los planes de conti ngenci a contra el dengue.
En las reas donde exi ste un si stema de vi gi lanci a i ntegral, la i nformaci n detallada
sobre cundo y dnde se presentaron los brotes o epi demi as de dengue en el
pasado pueden ser una gu a ti l para conocer la magni tud potenci al y la gravedad
de epi demi as futuras. Si no se ha i nstaurado un si stema de vi gi lanci a, se pi erde
el elemento de "alerta temprana" del programa y el ti empo vali oso necesari o para
preparar la respuesta. En esta si tuaci n, la emergenci a puede abrumar, rpi damente
y si n previ o avi so, a las agenci as de salud pbli ca y de atenci n mdi ca.
5 . 4 E VA LU A C I N D E L PR O G R A M A
La evaluaci n del programa de dengue es parte de la evaluaci n del ri esgo. Ti ene
la finalidad de identificar lasfortalezasy lasdebilidadesen la estructura programtica
y de salud pbli ca que pueden reduci r o aumentar la vulnerabi li dad para responder
al dengue. La evaluaci n del programa debe revi sar reas tales como el plan de
132
respuesta de emergenci a al dengue, la plani fi caci n de los recursos humanos
(i ncluyendo capaci taci n), la efecti vi dad del si stema de vi gi lanci a del dengue para
comuni car la alerta temprana, la efecti vi dad del programa de control de vectores,
la capaci dad de los laboratori os, las necesi dades de reservas y de i nvesti gaci n
apli cada (26). C on el fi n de desarrollar un plan de preparaci n si gni fi cati vo durante
el per odo i nterepi dmi co, es i mportante calcular la poblaci n en ri esgo, las tasas
de hospi tali zaci n esperadas, el equi po, sumi ni stros y personal requeri dos para el
control de vectores y manej o de paci entes, y documentar la locali zaci n de los
recursos.
5 . 4 . 1 Pla n i fi ca ci n d e lo s recu rso s h u m a n o s
Adems de la planificacin de los recursos humanos para situaciones de sobrecarga,
como el caso de las epi demi as, la educaci n de los trabaj adores de la salud debe
hacer nfasi s en la i mportanci a de las pruebas de laboratori o y la noti fi caci n de
casos. M uchos proveedores de atencin mdica no notifican la actividad del dengue
hasta que reci ben un di agnsti co posi ti vo del laboratori o pues i gnoran que las
medi das i nmedi atas para el control del vector se pueden i ni ci ar tan pronto como
se noti fi can los casos sospechosos. Algunos mdi cos pueden no soli ci tar pruebas
durante un brote porque pueden confi arse de su capaci dad para di agnosti car el
dengue en forma clnica. O trosmdicospueden no conocer el valor de la confirmacin
del laboratori o o pueden no estar fami li ari zados con las pruebas di sponi bles, el
momento oportuno para hacer los exmenes y los problemas i nherentes en la
i nterpretaci n de los resultados del laboratori o cuando hay ms de un flavi vi rus
ci rculando o cuando el paci ente ha estado expuesto al dengue o a otros flavi vi rus
en el pasado.
Los mdicos, enfermeros y personal de laboratorio deben recibir capacitacin clnica
peri di ca en el manej o de los paci entes con dengue. Debe i nclui r capaci taci n
espec fi ca en los aspectos de respuestas a emergenci as.
La educaci n de los mdi cos tratantes sobre la respuesta de emergenci a a una
epi demi a de dengue, se relaci ona pri nci palmente con aumentar su atenci n sobre
lasmanifestacionesclnicasde la enfermedad y losfactoresesencialesy complejidades
del tratami ento. Es i mportante enfati zar que el tratami ento del dengue consi ste en
la hi drataci n apropi ada y la admi ni straci n de paracetamol o acetami nofen para
controlar el dolor y la fi ebre (nunca se debe admi ni strar ci do aceti l-sali c li co
[ aspi ri na] ). Los mdi cos deben ser capaces de di sti ngui r entre los s ndromes t pi cos
y at pi cos del dengue, y el acceso al di agnsti co del laboratori o resulta conveni ente.
Antesde la presentacin de una epidemia, se debe hacer contacto con loslaboratorios
naci onales y regi onales de referenci a para contar con apoyo di agnsti co y de
veri fi caci n de di agnsti cos. La epi demi a tambi n ofrece oportuni dades ni cas para
i denti fi car los factores de ri esgo de la enfermedad medi ante i nvesti gaci n apli cada.
Losmdicosprcticosson con frecuencia el primer punto de contacto para la educacin
comunitaria y la movilizacin social. Desde su primer contacto con el personal mdico
y de salud pblica, se debe orientar a lospacientesy sus familiarespara que eliminen
los mosquitos adultos y recipientes que contienen agua en sus residencias y alrededor
de ellas, con el fi n de evi tar las pi caduras de mosqui tos.
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5 . 4 . 2 E va lu a ci n d el si stem a d e vi g i la n ci a
Los sistemas de vigilancia del dengue se deben adaptar a las necesidades y recursos
de los pa ses. Se debe asi gnar pri ori dad a: (i ) mej orar la noti fi caci n ruti nari a con
el uso de defi ni ci ones estandari zadas de casos, (i i ) mej orar el apoyo de laboratori o
para el di agnsti co medi ante mayor acceso a los servi ci os de laboratori o, pruebas
estandarizadas, acceso a mtodosdiagnsticosmssofisticadospara la identificacin
del virus y garanta de calidad, y (iii) introducir la vigilancia activa como una medida
complementaria. El anlisis apropiado y oportuno de los datos y la respuesta al nivel
operati vo ms baj o posi ble, al i gual que comparti r los datos en el si stema, son
elementos cruci ales en todo momento. Esto puede si gni fi car que las capaci dades
esenci ales para la vi gi lanci a y la respuesta necesi tan desarrollarse de conformi dad
con el Reglamento Sani tari o Internaci onal 2005 (2). La noti fi caci n de los casos de
dengue debe ser constante, tanto dentro como entre lospases, y loscasosreportados
deben tener un nivel de gravedad definido (captulo 1). C uando se disponga de una
vacuna, la vi gi lanci a efecti va de la enfermedad ser esenci al para determi nar las
reas pri ori tari as para su uso y para evaluar su efecti vi dad en la reducci n de la
i nci denci a del dengue.
5 . 4 . 3 E va lu a ci n d e lo s recu rso s d i a g n sti co s
El cap tulo 4 proporci ona una descri pci n detallada del di agnsti co de dengue por
laboratori o. La plani fi caci n y evaluaci n de los recursos debe i nclui r, por ej emplo,
la revi si n de la di sponi bi li dad de laboratori os di agnsti cos y personal capaci tado
en di agnsti co de dengue, funci ones de veri fi caci n y referenci a, reacti vos y equi po
de laboratori o (i ncluyendo reservas para epi demi as); garant a de cali dad; y la
apli caci n conti nua de los ni veles de bi oseguri dad apropi ados. La capaci dad para
hacer la genotipificacin del virus, ya sea localmente o en un laboratorio internacional
de referenci a para el dengue, es especi almente i mportante para segui r el rastro
genti co del posi ble or gen de los brotes y de la propagaci n i nternaci onal del
vi rus.
5 . 4 . 4 E va lu a ci n d e lo s recu rso s p a ra la a ten ci n cl n i ca
En el cap tulo 2 se resumen las mej ores prcti cas i nternaci onales actuales para el
manej o cl ni co de casos de dengue. Los planes de respuesta de emergenci a al
dengue en hospi tales deben i nclui r un plan detallado de los recursos que contemple
el clculo anticipado de ocupacin de camas hospitalarias, incluidas las de cuidado
especi al, las necesi dades de personal capaci tado y para atenci n de epi demi as,
y el manej o de reservas (l qui dos i ntravenosos, sumi ni stros de medi camentos, etc. ).
Se deben reali zar evaluaci ones si mi lares para la atenci n ambulatori a en el sector
pbli co y pri vado en reas endmi cas de dengue.
5 . 4 . 5 E va lu a ci n d e lo s recu rso s p a ra el co n tro l d e vecto res
En la evaluaci n de las necesi dades del programa de vectores, se debe comprobar
que haya di sponi bi li dad de i nsecti ci das y que los equi pos para apli carlos sean los
adecuados.
5 . 4 . 6 Pro d u cto s d e i n fo rm a ci n
Los programas exi tosos para el control del dengue ti enen un control de vectores
i ntegrado con la educaci n en salud pbli ca y parti ci paci n comuni tari a en las
134
actividades de reduccin de riesgo. La educacin pblica sobre el dengue a menudo
se promueve a travs de carteles colocados en di sti ntos lugares pbli cos, i ncluyendo
estaci ones de transporte pbli co, anunci os en los peri di cos, mensaj es sobre el
dengue en radi o y otros canales de comuni caci n, y a travs de la comuni caci n
personal di recta. Se moti va a las comuni dades afectadas a eli mi nar los reci pi entes
con agua estancada que pueden proveer hbitatslarvariosen lascasasy vecindarios.
Los lugareos, voluntari os de la comuni dad, escuelas y el sector pri vado, deben
actuali zarse regularmente para parti ci par acti vamente en la prevenci n y control
del dengue.
Las medi das de protecci n personal i ncluyen la apli caci n de repelentes tpi cos
para la pi el (repelentes personales contra i nsectos), el uso de i nsecti ci das domsti cos
en aerosol, o el uso de mosqui teros tratados con i nsecti ci da para las personas que
duermen durante horas di urnas. Si n embargo, las medi das de protecci n personal
ti enen un costo, lo cual li mi ta la posi bi li dad de que sean usadas por los ms pobres,
qui enes son los ms vulnerables.
La educaci n del pbli co tambi n debe segui r reforzando la i mportanci a de que
las personas busquen atenci n mdi ca si ti enen s ntomas de dengue.
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Ta b la 5 . 2 V i g i la n ci a d el d en g u e: ejem p lo s d e b u en a s y m a la s p r cti ca s
Integrar la vigilancia de la enfermedad, la del vector,
y la evaluacin de losriesgosambientalesy sociales
C onsiderar siempre la vigilancia en el contexto del
seguimiento y una respuesta planificada
C ombinar losdatosde vigilancia basada en eventos
y basada en casos
Definir e implementar losindicadoresde vigilancia
para dar una respuesta temprana ante loscasosy
brotesde dengue
Definir, acordar y reaccionar a losfactores
desencadenantespara la respuesta temprana a brotes
C ompartir informacin de forma ilimitada y oportuna
en relacin con loscasosy riesgosde dengue a nivel
nacional y con la comunidad internacional
Desarrollar planesde preparacin ante el dengue con
componentespara situacionesde emergencia,
incluyendo ejerciciosde simulacin
Identificar la membresa de un comit de accin
multisectorial contra el dengue a nivel nacional o distrital
Integracin de una combinacin de intervenciones
basadasen evidencia para la prevencin y control del
dengue en el plan de preparacin
Vincular losplanesde preparacin a una demanda
extraordinaria de atencin mdica, proveyendo triage
y tratamiento adecuadosde casosgraves
Evaluacin de lossistemasde vigilancia del dengue,
incluyendo planesde preparacin nacionalese
internacionales
Integrar a lascomunidadesen la prevencin y control
del dengue usando metodologasapropiadas(por
ejemplo, C O M BI
N o hay intercambio de informacin de datos
o anlisisentre lasagenciasinvolucradasen
la vigilancia de enfermedades, vigilancia de
vectoresy la vigilancia de riesgosambientales
y sociales
La recoleccin de datossobre vigilancia es
solo para propsitosacadmicos
Se confa solo en losdatosde la vigilancia
basada en casos
N o hay indicadoresdefinidospara la
vigilancia
Se reacciona ante losbrotesde dengue solo
cuando losbrotesson evidentes.
N o se comparte informacin o se suprime la
informacin relacionada con loscasosy
riesgosde dengue
Se confa en la planificacin ad hoc para la
prevencin y control del dengue
Se esperan losbrotesde dengue para
entoncesconformar loscomitsde accin
contra el dengue
En la planificacin de lasintervencionesno
consideran la eficacia ni efectividad
comunitaria
En losplanesde preparacin, no se incluye
la prestacin de atencin mdica, incluida
la necesaria en caso de epidemia
N o se examinan ni actualizan lossistemas
de vigilancia de dengue ni losplanesde
preparacin
En la respuesta ante brotes, el enfoque es
vertical, de arriba hacia abajo exclusivamente
1.
2.
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5.
6.
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8.
9.
10.
11.
12.
137
C
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T
U
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O

5
1. C enters for Di sease C ontrol and Preventi on. Updated gui deli nes for evaluati ng
publi c health survei llance systems. M orbidity and M ortality W eekly Report, 2001,
50/ RR-13.
2. WHO . Revision of the International H ealth Regulations. World Health Assembly
Resoluti on W HA58. 3, adopted by the 58th World Health Assembly, 2005
(http: / / www. who. i nt/ gb/ ebwha/ pdf_fi les/ WHA58/ WHA58_3-en. pdf).
3. Koopman JS et al. Determi nants and predi ctors of dengue i nfecti on i n M exi co.
Am erican Journal of Epidem iology, 1991, 133(11): 11681178.
4. Jury M R. C li mate i nfluence on dengue epi demi cs i n Puerto Ri co. International
Journal of Environm ental H ealth Research, 2008, 18(5): 323334.
5. WHO / WPRO . A guide to establishing event-based surveillance. M ani la, World
H ealth O rgani zati on Regi onal O ffi ce for the W estern Paci fi c, 2008
( http: / / www. wpro. who. i nt/ N R/ rdonlyres/ 92E766DB-DF19-4F4F-90FD-
C 80597C 0F34F/ 0/ eventbasedsurv. pdf, accessed 19 September 2008).
6. Runge-Ranzi ger S et al. W hat does dengue di sease survei llance contri bute to
predi cti ng and detecti ng outbreaks and descri bi ng trends. Tropical M edicine and
International H ealth, 2008, 13: 10221041.
7. Ri gau-Prez JG , C lark G G . C mo responder a una epi demi a de dengue: vi si on
global y experi enci a en Puerto Ri co. Pan Am erican Journal of Public H ealth, 2005,
17: 282293.
8. Ri gau-Prez JG , Vorndam AV, C lark G G . The dengue and dengue hemorrhagi c
fever epi demi c i n Puerto Ri co, 1994-1995. Am erican Journal of Tropical M edicine
and H ygiene, 2001, 64: 6774.
9. Ti en N TK et al. Predi cti ve i ndi cators for forecasti ng epi demi c of dengue/ dengue
haemorrhagic fever through epidemiological, virological and entomological surveillance.
Dengue Bulletin, 1999, 23.
10. De Si mone TS et al. Dengue vi rus survei llance: the co-ci rculati on of DEN -1,
DEN -2 and DEN -3 i n the State of Ri o de Janei ro, Brazi l. Royal Society of Tropical
M edicine and H ygiene, 2004, 98: 553562.
11. Pi rard M et al. Desarrollo de un Si stema de Vi gi lanci a para dengue en Santa
C ruz, Bolivia. Bol. cient. C EN ETRO P, 1997, 16(1): 1623.
12. Kour G et al. Reemergence of dengue i n C uba: a 1997 epi demi c i n Santi ago
de C uba. Em erging Infectious Diseases, 1998, 4: 8992.
13. C arme B et al. N on-speci fi c alert system for dengue epi demi c outbreaks i n areas
of endemi c malari a. A hospi tal-based evaluati on i n C ayenne (French G ui ana).
Epidem iology and Infection, 2003, 130: 93100.
14. Brachman PS. C ontrol of com m unicable diseases m anual, 17th ed. Washi ngton,
DC , A meri can Publi c H ealth A ssoci ati on, 2000 ( I SBN 0-87553-182-2) .
138
15. G ubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagi c fever. C linical M icrobiology
Review s, 1998, 11(3): 480496.
16. Focks DA, Alexander N . M ulticountry study of Aedes aegypti pupal productivity
survey m ethodology: findings and recom m endations. G eneva, World Health
O rgani zati on, Speci al Programme for Research and Trai ni ng i n Tropi cal Di seases,
2006 (Document TDR/ IRM / Den/ 06. 1).
17. N athan M B, FocksDA, Kroeger A. Pupal/ demographic surveysto inform dengue-
vector control. A nnals of Tropical M edicine and Parasitology, 2006,
100(Suppl): 1S11S3.
18. Kay BH et al. Evaluati on of a funnel trap for the collecti on of copepods and
immature mosquitoesfrom wells. Journal of the Am erican M osquito C ontrol Association,
1992, 8: 372375.
19. Russell BM , Kay BH. C ali brated funnel trap for quanti fyi ng mosqui to (Di ptera:
C uli ci dae) abundance i n wells. Journal of M edical Entom ology, 1999,
36(6): 851855(5).
20. G i onar YR et al. Use of a funnel trap for collecti ng i mmature Aedes aegypti and
copepodsfrom deep wellsin Yogyakarta, Indonesia. Journal of the Am erican M osquito
C ontrol Association, 1999, 15(4): 576580.
21. Q ueensland Health. Dengue fever m anagem ent plan for N orth Q ueensland,
20052010. http: / / www. health. qld. gov. au/ dengue/ managing_outbreaks/ default.
asp (si te last updated 11 January 2007).
22. Taylor M A et al. Adapting to dengue risk w hat to do? Washi ngton, DC ,
Assessments of Impacts and Adaptations to C limate C hange, 2006 (AIAC C Working
Paper N o. 33)
http: / / www. ai accproj ect. org/ worki ng_papers/ Worki ng% 20Papers/ AIAC C _WP
33_Taylor. pdf.
23. Parks W, Lloyd LS. Planning social m obilization and com m unication for dengue
fever prevention and control: a step-by-step guide. G eneva, World Health O rganization,
2004 (avai lable at:
http: / / www. ops. org. bo/ et/ dengue/ documentos/ ndeng24293. pdf; vi suali zado
en octubre 2010).
24. Barbazan P et al. Assessment of a new strategy, based on Aedes aegypti (L. )
pupal productivity, for the surveillance and control of dengue transmission in Thailand.
A nnals of Tropical M edicine and Parasitology, 2008, 102( 2) : 161171.
25. W HO . W H O outbreak com m unication guidelines. G eneva, World Health
O rga ni za ti on, 2 0 0 5 ( http: / / www. who. i nt/ i nf ecti ous-di sea se-
news/ IDdocs/ whocds200528/ whocds200528en. pdf).
26. W HO . G uidelines for conducting a review of a national dengue prevention
and control program m e. G eneva, World Health O rgani zati on, 2005 (Document
WHO / C DS/ C PE/ PVC / 2005. 13).
C aptulo 6: N ueva Vas
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Actualmente, la prevenci n pri mari a del dengue slo es posi ble medi ante el control
de vectores y la protecci n personal contra las pi caduras de mosqui tos i nfectados.
Sin embargo, el desarrollo de vacunas y medicamentos tiene el potencial de cambiar
esta si tuaci n. Este cap tulo descri be el desarrollo actual de las vacunas (secci n
6. 2) y medi camentos (secci n 6. 3).
6 . 2 VA C U N A S C O N TR A E L D E N G U E
A pesar de los formi dables retos para desarrollar vacunas tetravalentes contra el
dengue, en los lti mos aos ha habi do avances si gni fi cati vos y se ha acelerado
sustanci almente el cami no haci a ensayos cl ni cos efi caces (1-4). El cuadro 6. 1
resume la complej i dad de desarrollar una vacuna contra el dengue. Debi do a la
propagaci n mundi al descontrolada y conti nua del dengue, los i nvesti gadores,
agenci as de fi nanci ami ento, di seadores de pol ti cas y fabri cantes por i gual han
renovado su i nters por el dengue. El proceso se ha faci li tado graci as a la creaci n
de asoci aci ones pbli cas y pri vadas para el desarrollo de productos. Estudi os
reci entes sobre la carga de la enfermedad han cuanti fi cado el costo del dengue
tanto para el sector pbli co como para las fami li as y han demostrado la posi ble
rentabi li dad de una vacuna contra el dengue (5-8). El cami no haci a la vacuna est
tan avanzado que es posi ble que se tenga una vacuna de pri mera generaci n
aprobada contra el dengue en los prxi mos ci nco a si ete aos (3). Adems, exi sten
vari os candi datos que estn en las pri meras etapas de evaluaci n y que pudi eran
converti rse en vacunas de segunda generaci n.
6 . 2 . 2 D esa rro llo d e p ro d u cto s
Un mecani smo i nmunolgi co pri mari o que confi ere protecci n contra la enfermedad
del dengue es la neutralizacin del virus mediante anticuerpos, y todos los candidatos
actualespara la vacuna contra el dengue buscan provocar altosnivelesde anticuerpos
neutrali zadores. La creci ente ci rculaci n concomi tante de los cuatro ti pos de vi rus
del dengue si gni fi ca que se necesi ta una vacuna que protej a contra los cuatro vi rus;
por lo tanto, la vacuna debe ser tetravalente. M s aun, las respuestas de anti cuerpos
que protej an y neutrali cen los cuatro seroti pos del vi rus del dengue, deben evi tar
si multneamente el ri esgo teri co de ampli fi caci n de anti cuerpos i nduci dos por la
vacuna en quienesla reciban. Lasvacunascontra el dengue que se estn desarrollando
son de cuatro ti pos: vi rus vi vos atenuados, vi rus qui mri cos vi vos atenuados, vacunas
i nacti vadas o de subuni dad, y vacunas basadas en el ci do nuclei co.
Lasvacunasde virusvivosatenuadospueden inducir respuestasinmunitariashumorales
y celulares duraderas, pues i mi tan muy bi en una i nfecci n natural. Vari os parmetros
son cruci ales para las vacunas de vi rus vi vos atenuados:
Los vi rus deben estar sufi ci entemente atenuados y la repli caci n vi ral debe
ser reduci da, de manera que la vi remi a sea baj a y los s ntomas de la
enfermedad sean m ni mos.
142
La transmi si n de los vi rus por los mosqui tos se reduce o eli mi na.
Los vi rus se deben repli car bi en en los culti vos celulares y ser sufi ci entemente
i nmunogni cos para proporci onar i nmuni dad duradera en los humanos, de
manera que se puedan usar dosi s baj as.
Se debe produci r una respuesta i nmuni tari a equi li brada contra los cuatro
vi rus del dengue.
La base genti ca para la atenuaci n debe ser conoci da y debe ser estable
(4).
Vari as vacunas de vi rus vi vos atenuados estn en etapas avanzadas de desarrollo.
Una es la vacuna qui mri ca tetravalente, en la cual los genes estructurales (prM y
E) de cada uno de los cuatro vi rus del dengue se i nsertaron i ndi vi dualmente, para
reemplazar a los vi rus de la fi ebre amari lla en el esqueleto de la vacuna 17D contra
la fi ebre amari lla. De esta manera, se proporci onan los genes no estructurales de
la fi ebre amari lla para permi ti r la dupli caci n del vi rus qui mri co y la porci n
qui mri ca de la fi ebre amari lla produce la atenuaci n. En estudi os de fase 1 y fase
2 en regi ones endmi cas y epi dmi cas, voluntari os humanos de di ferentes edades
han reci bi do vacunas monovalentes, al i gual que mezclas tetravalentes de los cuatro
virus. Por lo menos dos dosis fueron necesarias para lograr altas tasas de anticuerpos
neutrali zadores tetravalentes y se observaron tasas de seroconversi n algo ms altas
en suj etos con i nmuni dad preexi stente a la fi ebre amari lla (2).
O tra de las vacunas i ncluye cepas de los cuatro seroti pos del vi rus del dengue,
cada una atenuada medi ante su paso por clulas pri mari as de ri n de perro y
preparadas i ni ci almente como vacunas candi datas en clulas pulmonares de fetos
de monos Rhesus (Fetal Rhesus M onkey Lung C ells, FRhL). C ada vi rus de dengue
atenuado se deri v nuevamente medi ante clulas transfectantes con ARN vi ral
purificado. Losvirusatenuadosoriginalesy rederivadosse han analizado ampliamente,
tanto i ndi vi dualmente como en formulaci n tetravalente, en ensayos de fase 1 y
fase 2 en humanos voluntari os de di ferentes edades. Los anti cuerpos neutrali zadores
tetravalentes contra el dengue se elevan a tasas altas tras la admi ni straci n de, por
lo menos, dos dosi s a un i ntervalo de sei s meses, especi almente si los voluntari os
han estado previ amente expuestos a flavi vi rus.
O tra vacuna candi data que est si endo someti da a pruebas de fase 1 i ncluye los
vi rus vi vos atenuados. En este caso, el desarrollo de la vacuna se est abordando
de dos formas: (i ) remoci n por v a di recta de 30 nucleti dos en la regi n 3 no
traduci da de DEN -1 y DEN -4 y (i i ) la construcci n de vi rus qui mri cos que consi sten
en genes estructurales de DEN -2 DEN -3 en el esqueleto no estructural de la cepa
DEN -4 con la eli mi naci n de 30 nucleti dos de la regi n 3 no traduci da. De esta
forma, se logr con xi to la atenuaci n, i nmunogeni ci dad y protecci n en monos
Rhesus contra cada uno de los cuatro vi rus de dengue (4). Las cuatro vacunas
monovalentes han si do someti das a pruebas de fase 1.
Las vacunas contra el dengue que se encuentran en desarrollo precl ni co avanzado,
i ncluyen qui mras DEN -DEN . En esta vacuna, cada uno de los genes de prote na
prM y E de DEN -1, DEN -3 y DEN -4 fueron i nsertados en el clon i nfecci oso de DEN -
2 atenuado, con paso por clulas de PDK (PDK53). Las tres mutaci ones atenuantes
se encuentran fuera de los genes de prote na estructural de PDK53 y parecen ser
bastante estables. La vacuna tetravalente produci da por la combi naci n de los
cuatro vi rus qui mri cos del dengue, ofrece protecci n cuando se admi ni stra en
ratones. Se han reali zado experi mentos de reto en monos, pero las preparaci ones
para los ensayos cl ni cos estn en v as de ej ecuci n.
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Se han generado variasvacunasde ADN diseadaspara producir genes estructurales
del vi rus del dengue en las clulas, y actualmente una vacuna de ADN monovalente
contra DEN -1 est si endo someti da a pruebas de fase 1. Adems, las vacunas
candi datas que han protegi do exi tosamente a los monos contra retos vi rmi cos,
i ncluyen la prote na recombi nante de 80% de la envoltura de los cuatro seroti pos
DEN en conj unto con N S1 de DEN -2 admi ni strada con vari os adyuvantes de nueva
generaci n. Tambi n, se est trabaj ando en vacunas de subuni dad basadas en el
dominio III de la protena E, considerada la principal regin de eptoposneutralizadores
del vi rus, empleando di ferentes estrategi as para aumentar la i nmunogeni ci dad.
Adems, se ha preparado un adenovi rus recombi nante con repli caci n tetravalente
defectuosa (Tetravalent Replication-Defective-Recom binant Adenovirus, cAdVaX), al
i gual que vacunas i nacti vadas con formali na para los cuatro vi rus del dengue.
Fi nalmente, se estn i nvesti gando las estrategi as de refuerzo pri mari o que combi nan
vacunas de di sti ntas formulaci ones.
6 . 2 . 3 R eto s
C onsiderando que el dengue escausado por cuatro virusserolgicamente relacionados,
el problema principal en la preparacin de una vacuna contra el dengue esdesarrollar
no slo un i nmungeno si no cuatro i nmungenos que i nduzcan una respuesta
inmunitaria protectora simultneamente contra todos ellos. Por consiguiente, la vacuna
ti ene que ser tetravalente. Se ti ene que evi tar o superar la i nterferenci a entre los
cuatro vi rus de la vacuna y es necesari o lograr t tulos neutrali zadores contra todos
los cuatro vi rus, i ndependi entemente del estado i nmuni tari o previ o de los i ndi vi duos
vacunados. De esta manera, las formulaci ones tetravalentes deben equi li brar la
i nterferenci a vi ral con la i nmunogeni ci dad y reactogeni ci dad duraderas.
El segundo problema es la falta de una correlaci n vali dada de la protecci n, ya
que el mecani smo de i nmuni dad protectora contra la i nfecci n por dengue no est
totalmente di luci dado. G ran canti dad de datos sugi eren que los anti cuerpos
neutrali zadores son el ej ecutor pri nci pal de protecci n contra la i nfecci n por el
vi rus de dengue. Si n embargo, no se han determi nado los t tulos preci sos de los
anti cuerpos, ni los ep topos neutrali zadores, ni tampoco las contri buci ones de otros
mecanismos inmunitarios para la proteccin. Se necesitan ms estudios para dilucidar
el mecani smo de la i nmuni dad protectora de modo que se puedan establecer
correlaci ones de protecci n para demostrar que las vacunas candi datas i nducen
una respuesta i nmune protectora (9).
Los vi rus del dengue son arbovi rus cuyo ci clo de transmi si n normal i nvolucra a los
mosqui tos (ms frecuentemente Ae. aegypti y Ae. albopictus) con los humanos como
el husped vertebrado, si n depender de otros reservori os ani males. Es aqu donde
radi ca el tercer problema. Se uti li zan dos modelos ani males (ratones y pri mates no
humanos) para evaluar las vacunas candi datas, pero ni nguno de ellos reproduce
fi elmente el resultado de la enfermedad ni la respuesta i nmuni tari a en humanos. A
menudo se usan ratonescomo un modelo de animal pequeo para evaluar inicialmente
la capacidad de lasvacunascandidatasa inducir una respuesta inmunitaria protectora
y, reci entemente, se han hecho grandes avances en el desarrollo de modelos de
ratn para la i nfecci n y la enfermedad por el vi rus del dengue. Si n embargo, los
resultados no si empre predi cen lo que suceder en especi es de ani males mayores,
es deci r, una vacuna candi data que protej a a los ratones puede no ser tan efecti va
en otros modelos ani males. El segundo modelo ani mal es el pri mate no humano,
y se han usado vari as especi es como modelos para evaluar las vacunas candi datas
144
del dengue. Infortunadamente, los pri mates no humanos no presentan enfermedad
clnica, pero s demuestran viremia (originalmente medida como capacidad infecciosa,
ahora medi da normalmente por RT-PC R en ti empo real y parmetros i nmunolgi cos
como susti tutos). i ndudablemente, se ti enen que usar los modelos del ratn y el
pri mate no humano para evaluar las vacunas candi datas contra el dengue antes
de que sean puestas a prueba en humanos. Si n embargo, ocasi onalmente se ha
observado una di scordanci a i nesperada entre los resultados precl ni cos y los cl ni cos
(10).
El cuarto reto para el desarrollo de vacunas contra el dengue es el potenci al de
ampli fi caci n i nmuni tari a, i ncluyendo la ampli fi caci n dependi ente de anti cuerpos.
Resulta claro que una infeccin por un virusde dengue conduce a inmunidad protectora
de por vi da contra el vi rus i nfecci oso, es deci r, i nmuni dad homot pi ca. Si n embargo,
muchos estudios han demostrado que algunas infecciones secundarias de dengue (es
deci r, i nfecci n por un vi rus del dengue segui da por i nfecci n por un seroti po DEN
di ferente), pueden conduci r a formas graves de la enfermedad (fi ebre hemorrgi ca
por dengue y s ndrome de choque por dengue) y que los anti cuerpos anti -dengue
transferi dos pasi vamente de madres a lactantes aumentan el ri esgo de estas formas
en ellos durante cierto tiempo. De esta manera, tericamente existe el peligro de que
la vacuna contra el dengue pueda causar formasgraves(incluyendo fiebre hemorrgica
por dengue o s ndrome de choque por dengue) en receptores de vacunas si no se
establece una sli da i nmuni dad contra todos los cuatro seroti pos. Se debe recalcar
que, hasta la fecha, no se ha comprobado que un receptor de una vacuna candidata
haya sucumbi do posteri ormente a una enfermedad grave. M s bi en, los receptores
de vacuna han demostrado evidencia de inmunidad de diferente duracin. Esto puede
estar influenciado por la vacuna candidata. Adems, losreceptoresde vacuna pueden
haber estado expuestos a infecciones por dengue menos sintomticas que los grupos
de control, aunque esto est basado hasta ahora en pocos casos (11). N o obstante,
el ri esgo de la ampli fi caci n i nmuni tari a a causa de una vacuna candi data debe
evaluarse medi ante el segui mi ento prolongado en cohortes de vacunados.
C u a d ro 6 . 1 C o m p leji d a d d e d esa rro lla r u n a va cu n a co n tra el d en g u e
D esa rro llo
La necesi dad de una vacuna tetravalente con no slo uno, si no cuatro i nmungenos que d una respuesta
inmunitaria equilibrada por medio de la cual se induzca una inmunidad protectora duradera contra todoslos
cuatro vi rus si multneamente (equi li brando la i nterferenci a vi ral, i nmunogeni ci dad y la reacci n).
Falta de una correlaci n i nmuni tari a de protecci n pues el mecani smo de i nmuni dad protectora contra la
infeccin de dengue slo esta parcialmente dilucidado. Se asume que losanticuerposneutralizadoresson los
principalesprotectorescontra la infeccin por el virusde dengue.
Falta de modelosanimalesque reproduzcan fielmente la enfermedad en humanosy que puedan utilizarse para
evaluar lasvacunascandidatas.
Inmunopatognesispotencial, incluyendo la amplificacin dependiente de anticuerpos
Imp lemen ta ci n
N ecesidad de seguimiento a largo plazo.
N ecesidad de realizar pruebastanto en Asia como en lasAmricas.
Idealmente, que se pueda probar contra todosloscuatro serotiposdel dengue.
La ubicacin exacta, la prontitud y la composicin segn serotipo y genotipo de lasepidemiasde dengue,
vara de un ao a otro y son un tanto impredecibles.
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6 . 2 . 4 Im p lem en ta ci n
La evaluaci n cl ni ca de vacunas candi datas contra el dengue ti ene vari os aspectos
ni cos, algunos de los cuales estn relaci onados con los retos antes menci onados.
El dengue ti ene muchas mani festaci ones cl ni cas y representa desaf os para el
di agnsti co. Idealmente, una vacuna debe ser efi caz contra todas las formas de
la enfermedad del dengue, abarcando desde la enfermedad febri l hasta las formas
graves, tales como la fi ebre hemorrgi ca por dengue y el s ndrome de choque por
dengue. Los estudi os deben ser lo sufi ci entemente grandes como para demostrar
el i mpacto de una vacuna en las di ferentes formas cl ni cas del dengue. Por la mi sma
razn, las pruebas son especi almente i mportantes durante la fase 4, o fase posteri or
a la comerci ali zaci n. Igualmente, es necesari a una evaluaci n a largo plazo de
los voluntari os, que demuestre que no se presenta ampli fi caci n i nmuni tari a o
enfermedad grave. Los estudi os deben reali zarse en mlti ples pa ses, especi almente
en Asi a y las Amri cas, debi do a las di sti ntas caracter sti cas epi demi olgi cas y vi rus
que ci rculan en cada regi n. La mayor carga de la enfermedad se encuentra
reparti da en di sti ntos grupos de edad en di ferentes pa ses, y la metodolog a para
di agnosti car casos cl ni cos puede vari ar segn el grupo de edad y entre los pa ses.
Hasta ci erto punto, el pi co de la epi demi a var a en cuanto al ti empo y la ubi caci n
exacta de un ao a otro, i ncluso en pa ses endmi cos; por lo tanto, los hallazgos
de la vi gi lanci a a largo plazo del dengue sobre los posi bles si ti os para probar la
vacuna son cruci ales y, aun as , la di fi cultad para predeci r el momento oportuno
y el lugar aade mayor complej i dad a los clculos del tamao de la muestra. Para
faci li tar el proceso de desarrollo de la vacuna, la O M S ha elaborado di rectri ces
para la evaluaci n cl ni ca de vacunas contra el dengue (12). La Paedriatic Dengue
Vaccine Iniciative, PDVI (Ini ci ati va para una Vacuna Pedri ti ca contra el Dengue,
PDVI) apoya que se establezcan sitios para hacer pruebas de campo de las vacunas.
6 . 2 . 5 U ti li za ci n d e va cu n a s p a ra el co n tro l d el d en g u e
Se requi ere trabaj o adi ci onal para pasar de la fase de autori zaci n de la vacuna
a su uso programti co en reas donde el dengue es endmi co. Segn la relaci n
costo-efecti vi dad y el resultado del anli si s fi nanci ero y operati vo, los pa ses pueden
decidir incluir la vacuna contra el dengue en losprogramasnacionalesde vacunacin
ruti nari os. Si se va a usar en lactantes, la vacunaci n contra el dengue tendr a que
hacerse en un esquema acorde con otras vacunas. Se debe descartar la interferencia
entre la vacuna contra el dengue y otras que probablemente se admi ni stren en el
mi smo per odo. Si la vacuna se va a admi ni strar en grupos de mayor edad, es
necesari o establecer puntos de contacto para proporci onar efecti vamente la vacuna
y para garanti zar la vi gi lanci a en la fase posteri or a la comerci ali zaci n. Adems,
los requi si tos para la presentaci n, empaque y estabi li dad de la vacuna deben ser
acordes con su uso a gran escala. La O M S ha produci do di rectri ces genri cas para
gui ar a las autori dades naci onales en su toma de deci si ones sobre la i ntroducci n
de nuevas vacunas (13).
Para maxi mi zar el efecto de la vacunaci n, se necesi ta estudi ar el i mpacto potenci al
de una vacuna en la transmi si n del dengue (por ej emplo, la i nmuni dad colecti va).
Se estn adoptando modelos con di ferentes enfoques para abordar ste y otros
problemas si mi lares, como tambi n las caracter sti cas de la poblaci n de mosqui tos
que transmi te el vi rus y los parmetros cli matolgi cos.
146
Teni endo en cuenta la complej i dad del dengue y las vacunas contra el mi smo, se
hace necesari o conti nuar con la i nvesti gaci n ci ent fi ca di ri gi da a mej orar nuestro
entendi mi ento de la respuesta i nmuni tar a tanto en i nfecci ones naturales por dengue
como en la vacunaci n (por ej emplo, determi nando ep topos neutrali zadores y
potenci almente ampli fi cadores, mej orando los modelos ani males), j unto con el
desarrollo y evaluaci n de las vacunas.
6 . 3 M E D IC A M E N TO S A N TIV IR A LE S C O N TR A E L D E N G U E
La bsqueda de anti vi rales contra el dengue es un nuevo esfuerzo que est ganando
i ntensi dad debi do a un mayor i nters por el dengue y a un consi derable avance
en la bi olog a estructural del vi rus del dengue. Adems, los extensos esfuerzos para
el descubri mi ento de medi camentos contra el VIH y el vi rus de la hepati ti s C (VHC )
nos han enseado i mportantes lecci ones que promueven la adopci n de estrategi as
si mi lares para el dengue. Debi do a que los vi rus de hepati ti s C y del dengue son
miembros de la familia Flaviviridae, el intenso trabajo en antivirales contra la hepatitis
C especi almente aqullos di ri gi dos contra la poli merasa ARN dependi ente de
ARN puede benefi ci ar la bsqueda de anti vi rales contra el dengue (14). La base
lgi ca de los anti vi rales contra el dengue surge de estudi os cl ni cos que i ndi can
que la canti dad de vi rus que ci rculan en la sangre de los paci entes que desarrollan
fi ebre hemorrgi ca por dengue y s ndrome de choque por dengue es cerca de una
a dos veces ms alta en comparaci n con la de qui enes presentan fi ebre de dengue
ms leve. Se han observado di ferenci as si mi lares en la carga de vi rus en modelos
ani males con ampli fi caci n dependi ente de anti cuerpos (15 -17). Esta observaci n
sugi ere que es posi ble reverti r la progresi n haci a la forma grave del dengue con
i mportante morbi li dad, con la admi ni straci n de compuestos moleculares pequeos,
potentes y seguros, di ri gi dos contra pasos esenci ales en la repli caci n del vi rus
durante la fase temprana de la enfermedad, lo cual di smi nuye sustanci almente la
carga vi ral. C uando se descubra un agente anti -dengue apropi ado, se necesi tarn
pruebas de campo para demostrar esta hi ptesi s.
6 . 3 . 2 D esa rro llo d e p ro d u cto s
El ci clo de vi da del vi rus del dengue muestra fci lmente que los pasos i nvolucrados
en la entrada del vi rus, la fusi n de membranas, la repli caci n del genoma ARN ,
su ensamblaj e y li beraci n fi nal por la clula i nfectada, pueden ser afectados por
molculas pequeas (18). La importancia de objetivos como la proteasa y polimerasa
vi rales se ha estudi ado medi ante genti ca i nversa usando clones i nfecci osos para
vali darlos como di anas en el descubri mi ento de medi camentos. C on base en el
xito obtenido en loscamposde losvirusVIH y VHC al encontrar pequeasmolculas
que atacan las enzi mas vi rales esenci ales para su repli caci n en clulas i nfectadas,
las i nsti tuci ones acadmi cas y las empresas farmacuti cas, consorci os si n ni mo de
lucro, estn avanzando en su bsqueda de compuestos anti vi rales acti vos contra
estos blancos en el vi rus del dengue. Este campo tambi n se est benefi ci ando de
los nuevos conoci mi entos ofreci dos por los datos de la cri stalograf a de rayos X y
cri omi croscop a electrni ca. Slo en los lti mos ci nco aos, se han podi do resolver
si ete nuevas estructuras 3-D de prote nas de dengue y se han puesto a di sposi ci n
nueve estructuras de otras protenas de flavivirus. C on base en ellas, se han trabajado
y se estn reali zando vari as pantallas in silico y de alto rendi mi ento, con lo cual
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se han logrado hasta ahora vari as molculas i ni ci ales (19). Actualmente, los blancos
ms avanzados son la proteasa N S3/ N S2B y poli merasa N S5 ARN dependi ente
de ARN , loscualesse han sometido a seleccionesde alto rendimiento y optimizacin
de molculas i ni ci ales. Se estn explorando nuevos blancos que i ncluyen E, heli casa
N S3 y meti ltransferasa N S5, y pronto otros se agregarn a la li sta. Los reci entes
avances en el entendi mi ento del mecani smo de la fusi n de membranas durante la
i nfecci n por dengue de las clulas blanco han abi erto nuevas posi bi li dades para
di sear nuevas estrategi as anti vi rales que actan tambi n sobre la fusi n (21).
Los esfuerzos en la bsqueda son conti nuos y van a aumentar. Incluyen las li brer as
patentadas de compa as farmacuti cas y de bi otecnolog a, li brer as centradas en
compuestos si nteti zados contra blancos espec fi cos (por ej emplo, i nhi bi dores de la
proteasa), libreras diseadas con base en informacin estructural, productos naturales
y medi camentos aprobados. Se han estableci do di ferentes enfoques para tami zar
compuestos, tales como la selecci n de alto rendi mi ento para la acti vi dad de
prote nas di ana y la repli caci n vi ral en clulas culti vadas, tcni ca docking de
alto rendi mi ento in silico, y selecci ones basadas en fragmentos usando N M R y
cri stalograf a de rayos X. Se estn explorando di sti ntas clases de i nhi bi dores, tales
como los basados en el sustrato, en el estado de transi ci n y, tambi n, los que no
se basan en el sustrato. Los repli cones de reporte basados en la fi ebre amari lla o
los clones i nfecci osos de dengue, han faci li tado la tami zaci n en culti vos celulares
para selecci ones pri mari as y secundari as (22, 23). Se pueden reali zar pruebas
precl ni cas tempranas in vivo en ci ertos modelos de ratn con i nfecci n por dengue.
Por ej emplo, el tropi smo ti sular y celular del dengue en ratones AG 129 (ratones de
los 129 receptores de i nterfern y carentes de fondo) es si mi lar en los humanos
(24, 25), y los ratones AG 129 se estn usando como el pri mer paso en las pruebas
precl ni cas de probables anti vi rales (26). Tambi n, se han propuesto mtodos
alternos, tales como i nterferi r la repli caci n vi ral medi ante oli gmeros morfoli nos
fosforodi ami datos conj ugados en ppti dos ( P-PM O ) Peptide-conjugated
Phosphorodiam idate M orpholino O ligom ers, P-PM O s), los cuales son efecti vos en
culti vos celulares (27, 28). Se han reportado estudi os i ni ci ales sobre el uso de tales
compuestos en ratones contra el relaci onado vi rus del N i lo del oeste (29). Se ha
investigado, en fase exploratoria, otrasalternativasbasadasen nucletidos, incluyendo
metodolog as con ARN i (30). Adems, se estn consi derando blancos celulares,
con la i dea de i ncorporar vari os blancos en un compuesto para retardar la posi ble
apari ci n de resi stenci a. O tro mtodo es atacar las mani festaci ones pri mordi ales
de la enfermedad. A medi da que se enti enda mejor el mecani smo de la forma grave
del dengue, los modelos ani males que reproducen mani festaci ones espec fi cas
pueden ser ti les para probar los medi camentos contra el dengue. Por ej emplo,
cuando se i nfecta con una cepa D2S10 de DEN -2, el ratn AG 129 muestra un
fenoti po de muerte temprana por extravasaci n de plasma (31). Tambi n, puede
reproducir la amplificacin dependiente de anticuerposde la infeccin y la enfermedad
(17), y, actualmente, se est usando para anali zar compuestos que actan sobre
mani festaci ones de la enfermedad, como la extravasaci n de plasma.
148
6 . 3 . 3 R eto s
Exi sten muchos requi si tos para un medi camento contra el dengue (cuadro 6. 2). El
m ni mo perfi l del producto en cuesti n i ncluye: admi ni straci n oral, dosi s en una
sola toma di ari a, estabi li dad ante el calor y la humedad, vi da ti l prolongada, y
un costo baj o razonable de los i nsumos y la fci l admi ni straci n permi tan que un
preci o fi nal razonable (18). C on respecto a la efi caci a cl ni ca, el medi camento
debe ser activo contra todos los serotipos, reducir los sntomas y reducir la incidencia
de la enfermedad grave. Adems, un medi camento seguro debe poderse evaluar
para uso profi lcti co y tambi n pedi tri co.
C u a d ro 6 . 2 R eto d e d esa rro lla r u n a va cu n a co n tra el d en g u e
6 . 3 . 4 Im p lem en ta ci n
Uno de los mayores retos al probar anti vi rales es que, para que sea efecti vo,
probablemente el medi camento deba admi ni strase poco despus del i ni ci o de los
s ntomas. Si n embargo, la gran mayor a de los paci entes con dengue consultan
tarde durante el curso de la enfermedad, tal vez al tercer o cuarto d a de fi ebre.
Incluso durante los estudi os cl ni cos, los paci entes no se presentan mucho antes al
personal de estudi o. En este senti do, una prueba de anti vi rales contra el dengue
tendr a que i nclui r paci entes que se presenten a centros de atenci n pri mari a,
donde sera posible reclutarlos durante los primeros dos das despus de la aparicin
de los s ntomas, dado que hay mayor posi bi li dad de que la hospi tali zaci n ocurra
en los d as 3 o 4, o ms tarde. Si n embargo, mi entras ms temprana sea la
presentaci n de la fi ebre, es menor la probabi li dad de que el di agnsti co sea
dengue. Aunque ser a i deal un presunto di agnsti co de dengue antes del tratami ento
en un estudi o cl ni co, esto ser a potenci almente problemti co ya que requeri r a
pruebas rpi das de RT-PC R en o cerca del si ti o del estudi o. La di sponi bi li dad de
nuevos reacti vos serolgi cos, como las pruebas de captura del ant geno N S1,
podr a posi bi li tar el di agnsti co temprano en el punto de atenci n. Tambi n ser a
i deal reali zar pruebas para conocer las reacci ones entre un medi camento anti -
dengue y otros usados con frecuencia para tratar pacientes con dengue, por ejemplo,
el paracetamol.
D esa rro llo
Existen variosblancosviralespotenciales, de loscualeslosmsavanzadosson la proteasa N S3/ N S2B y
la polimerasa N S5, se est trabajando en E, helicasa N S3 y metiltransferasa N S5.
Debe ser activa contra todoslosserotipos.
Debe ser efectiva en infeccionesde dengue, tanto primariascomo secundarias.
Debe ser activa por va oral, estable ante el calor y la humedad, tener una vida til prolongada y tener costos
de produccin bajos/ razonables.
Exploracin de blancoscelulares?
Debe tener un buen perfil de seguridad, incluyendo pocosefectossecundarioso ninguno.
Debe ser til en lactantes, niosy adultos.
Imp lemen ta ci n
N ecesidad de una herramienta diagnstica rpida en el punto de atencin para aplicar losantiviralesen
forma msefectiva.
Periodo de viremia corto
Posible desarrollo de resistencia: uso simultneo de variosmedicamentospara evitar esta eventualidad.
Debe estar probada en infeccionesagudasde dengue y un ensayo profilctico no esuna opcin.
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Es muy probable que se propusi era un ensayo multi cntri co de un probable
medi camento anti vi ral contra el dengue, lo que plantear a una seri e de problemas.
Por ej emplo, se sabe que el tratami ento hospi talari o del dengue ti ene un efecto
importante en el resultado de la enfermedad, y la forma en que los mdicos prcticos
tratan los casos de dengue var a tanto dentro como entre las i nsti tuci ones. Adems,
a menudo resulta di f ci l aunque no i mposi ble lograr que los mdi cos documenten
detalladamente losparmetrosy resultadosen situacionesclnicasde mucha actividad,
lo cual es defi ni ti vamente esenci al en cualqui er estudi o. Un sli do di seo de estudi o
con un ni co protocolo segui do meti culosamente en todos los si ti os resolver a el
problema, pero no es un desafi o fci l lograrlo.
En casi todos los pa ses, la mayor carga del dengue se presenta en ni os, aunque
en algunas reas los grupos de ms edad tambi n se afectan si gni fi cati vamente.
La poblaci n obj eti vo para los medi camentos contra el dengue i nclui r a todos los
grupos de edad, pero, debi do a la naturaleza problemti ca de las pruebas cl ni cas
en ni os, ser a mej or probar el medi camento pri mero en adultos (mayores de15
aos de edad).
A pesar de que lasvacunasy medicamentoscontra el dengue representan importantes
retos durante el desarrollo del producto y las pruebas de campo, son enormes los
adelantos alcanzados reci entemente en ambas reas.
1. Edelman R. Dengue vacci nes approach the fi ni sh li ne. C linical Infectious Diseases,
2007, 45(Suppl 1): S56S60.
2. G uy B, Almond JW. Towards a dengue vacci ne: progress to date and remai ni ng
challenges. C om parative Im m unology, M icrobiology and Infectious Diseases, 2008,
23: 239252.
3. Hombach J. Vacci nes agai nst dengue: a revi ew of current candi date vacci nes
at advanced development stages. Revista Panam ericana de Salud Pblica, 2007,
21: 254260.
4. W hi tehead SS et al. Prospects for a dengue vi rus vacci ne. N ature Review s.
M icrobiology, 2007, 5: 518528.
5. Anderson KB et al. Burden of symptomati c dengue i nfecti on i n chi ldren at pri mary
school i n Thai land: a prospecti ve study. Lancet, 2007, 369: 14521459.
6. C lark DV. Economic impact of dengue fever/ dengue hemorrhagic fever in Thailand
at the fami ly and populati on levels. Am erican Journal of Tropical M edicine and
H ygiene, 2005, 72: 786791.
7. Halstead SB, Suaya JA, Shepard DS. The burden of dengue i nfecti on. Lancet,
2007, 369: 14101411.
150
8. Shepard DS et al. C ost-effecti veness of a pedi atri c dengue vacci ne. Vaccine,
2004, 22: 12751280.
9. Hombach Jet al. Sci enti fi c consultati on on i mmunologi cal correlates of protecti on
i nduced by dengue vacci nes report from a meeti ng held at the World Health
O rgani zati on 17-18 N ovember 2005. Vaccine, 2007, 25: 41304139.
10. Inni s BL et al. Vi rulence of a li ve dengue vi rus vacci ne candi date: a possi ble
new marker of dengue vi rus attenuati on. Journal of Infectious D iseases, 1998,
158: 876880.
11. C hanthavani ch PC et al. Short report: i mmune response and occurrence of
dengue i nfecti on i n thai chi ldren three to ei ght years after vacci nati on wi th li ve
attenuated tetravalent dengue vacci ne. Am erican Journal of Tropical M edicine and
H ygiene, 2006, 75: 2628.
12. Edelman R, Hombach J. G uidelines for the clinical evaluation of dengue vaccines
i n endemi c areas: summary of a World Health O rgani zati on techni cal consultati on.
Vaccine, 2008, 26(33): 41134119.
13. WHO . Vaccine introduction guidelines. G eneva, World Health O rgani zati on,
2007 (Document WHO / IVB/ 05. 18).
14. O lsen DB et al. A 7-deaza-adenosi ne analog i s a potent and selecti ve i nhi bi tor
of hepatitis C virus replication with excellent pharmacokinetic properties. Antim icrobial
Agents and C hem otherapy, 2004, 48(10): 39443953.
15. G oncalvez AP et al. M onoclonal anti body-medi ated enhancement of dengue
vi rus i nfecti on in vitro and in vivo and strategi es for preventi on. Proceedings of the
N ational A cadem y of Sciences of the U nited States of A m erica, 2007,
104: 94229427.
16. Halstead SB. In vivo enhancement of dengue vi rus i nfecti on i n rhesus monkeys
by passively transferred antibody. Journal of Infectious Diseases, 1979, 140: 527533.
17. Balsi ti s SJ, Harri s E. Ani mal models of dengue vi rus i nfecti on: appli cati ons,
i nsi ghts, and fronti ers. In: Hanley KA, Weaver SC , eds. Frontiers in dengue virus
research. N orwi ch, Hori zon Sci enti fi c Press, 2009 (i n press).
18. Keller TH et al. Fi ndi ng new medi ci nes for flavi vi ral targets. N ovartis Foundation
Sym posium , 2006, 277: 102114.
19. Johnston PA et al. HTS i denti fi es novel and speci fi c uncompeti ti ve i nhi bi tors of
the two-component N S2B-N S3 protei nase of West N i le vi rus. Assay and D rug
Developm ent Technologies, 2007, 5(6): 737750.
20. Luzhkov VB et al. Vi rtual screeni ng and bi oassay study of novel i nhi bi tors for
dengue virusmRN A cap (nucleoside-2 O )-methyltransferase. Bioorganic and M edicinal
C hem istry, 2007, 15: 77957802.
21. Sti asny K, Ki ermayr S, Hei nz FX. Entry functi ons and anti geni c structure of
flavi vi rus envelope protei ns. N ovartis Foundation Sym posium , 2006, 277: 5765.
151
C
A
P
T
U
L
O

6
22. Patkar C G , Kuhn RJ. Development of novel antivirals against flaviviruses. N ovartis
Foundation Sym posium , 2006, 277: 4152.
23. N g C Y et al. C onstructi on and characteri zati on of a stable subgenomi c dengue
vi rus type 2 repli con system for anti vi ral compound and si RN A testi ng. Antiviral
Research, 2007, 76(3): 222231.
24. Kyle JL, Beatty PR, Harri s E. Dengue vi rus i nfects macrophages and dendri ti c
cells i n a mouse model of i nfecti on. Journal of Infectious D iseases, 2007,
195: 18081817.
25. Balsi ti s SJet al. Tropi sm of dengue vi rus i n mi ce and humans defi ned by vi ral
nonstructural protein 3-specific immunostaining. Am erican Journal of Tropical M edicine
and H ygiene, 2009, 80(3): 416424.
26. Schul W et al. A dengue fever vi remi a model i n mi ce shows reducti on i n vi ral
repli cati on and suppressi on of the i nflammatory response after treatment wi th anti vi ral
drugs. Journal of Infectious Diseases, 2007, 195: 665674.
27. Holden KL et al. Inhi bi ti on of dengue vi rus translati on and RN A synthesi s by a
morpholi no oli gomer to the top of the 3 stem-loop structure. Virology, 2006,
344: 439452.
28. Ki nney RM et al. Inhi bi ti on of dengue vi rus serotypes 1 to 4 in vero cell cultures
wi th morpholi no oli gomers. Journal of Virology, 2005, 79: 51165128.
29. Deas TS et al. In vitro resi stance selecti on and in vivo effi cacy of morpholi no
oli gomers agai nst West N i le vi rus. Antim icrobial Agents and C hem otherapy, 2007,
51: 24702482.
30. Stei n DA, Shi PY. N uclei c aci d-based i nhi bi ti on of flavi vi rus i nfecti ons. Frontiers
in Bioscience, 2008, 13: 13851395.
31. Shresta S et al. A murine model for dengue lethal disease with increased vascular
permeabi li ty. Journal of Virology, 2006, 80: 1020810217.
152
Esta Edicin se termin de imprimir en
Sistemas Grficos Color
Telf. 2334614 (La Paz-Bolivia)
en Noviembre de 2010
Tiraje de 5.000 ejemplares
Programa Regional de Dengue
Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial
de la Salud
San Jos, Costa Rica
La traduccin y la impresin fue financiada en parte
por la cooperacin italiana

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