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GUIA CLINICA DE LA AFASIA MOTORA EFERENTE

Elabor: Dra. Ma. Guadalupe Leyva Cardenas Jefe de Divisin Patologa de Lenguaje

Revis: Dra. L. Elizabeth Chamlati Aguirre Subdirectora de Audiologa, Foniatra y Patologia de Lenguaje

Autoriz: Dra. L. Elizabeth Chamlati Aguirre Subdirectora de Audiologa, Foniatra y Patologia de Lenguaje

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1. Propsito Establecer los lineamientos para elaborar de forma sistemtica el proceso de atencin que se sigue en cada uno de los pacientes afectados por Afasia Motora Eferente en el Servicio, describiendo la enfermedad, el proceso de diagnstico, las interconsultas necesarias, los estudios auxiliares de diagnstico y el tratamiento rehabilitatorio; as como las citas de revaloracin, los criterios de alta, de manera que la atencin del paciente por los diferentes Mdicos o Servicios Interconsultados corresponda con los estndares de calidad del Instituto Nacional de Rehabilitacin. 2. Alcance Establecer los criterios uniformes, con los Mdicos Adscritos a la Divisin de Patologa de Lenguaje. Otorgar el servicio con calidad y calidez, partiendo del adecuado abordaje del tipo de trastorno de lenguaje que presente cada uno de los pacientes que acuden al Instituto Nacional de Rehabilitacin, con criterios de ingreso y permanencia. 3. Responsabilidades Directora: Verificar el cumplimiento del procedimiento Proporcionar los recursos necesarios para llevarla a cabo Subdirector: Implementar y verificar el cumplimiento de ste procedimiento. Brindar los recursos necesarios.

Jefe de Divisin: Elaborar la gua del padecimiento. Supervisar el cumplimiento de la misma. Procurar el cumplimiento de la misma.

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Medico Adscrito: Ejecutar la gua. Participar en la revisin.

4. Polticas de operacin y normas Control de Cambios Del presente documento se har cada dos aos o antes si fuera necesario, por lo cual las sugerencias y comentarios debern dirigirse a la Subdireccin de Audiologa, Foniatra y Patologa de Lenguaje.

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5. Definicin del Padecimiento La afasia es una alteracin de lenguaje que surge como consecuencia de un dao cerebral (Luria, 1947, Goodglass y Kaplan, 1972, Hecaen 1979, Xomskaya 1987, Benson y Ardila 1996). Basndose en criterios ms clnicos Kertesz (1985) la define como una alteracin del lenguaje consecuente al dao cerebral, caracterizada por dificultades en la produccin (agramatismo y/o parafasias), disminucin en la comprensin y errores en la denominacin (anomias). Por lo tanto la afasia se presenta como una alteracin del lenguaje producida por una lesin cortical focal, (Ardila, 1983). La Afasia Motora Eferente se puede definir como un trastorno de lenguaje secundario a dao cerebral focal, la lesin se presenta en el pie de la tercera circunvolucin frontal izquierda que se caracteriza por un lenguaje no fluente debido a la alteracin de la meloda cintica, de acuerdo a los conceptos vertidos por A. R. Luria 5.1 Epidemiologa Los trastornos de comunicacin y cognitivos, se presentan en aproximadamente un 40% de los pacientes que han sufrido un evento vascular cerebral, siendo las mas frecuentes la afasia. Es una patologa frecuente en su presentacin, afecta a ambos sexos. Se calcula que del 1 al 1.5% de la poblacin que sufre algn accidente cerebrovascular, el 40% de ellos provoca algn tipo de afasia y de ellas la motora eferente o de Broca es muy frecuente en su presentacin a diferencia de los otros tipos de afasias de acuerdo a la Clasificacin de Luria (que las divide en 7 tipos). Se le considera como la mayor secuela e invalidez desde un punto de vista personal, social y econmico. 5.2 Sitio de Lesin En esta afasia el sitio de lesin es el pie de la 3ra. Circunvolucin frontal ascendente del hemisferio izquierdo. 5.3 Sinnimos Fue denominada por Broca como Afemia (1864), aos posteriores se le llam Afasia Verbal (Head, 1926), Afasia de Broca, Cintica o motora eferente (Luria, 1970, Geschwind 1871, Lecours, 1983), Expresiva (Hecaen, 1978).
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5.4 Fisiopatologa En ste tipo de afasia se compromete la meloda cintica, esto es con la organizacin secuencial de los movimientos motores que transcurren en un orden consecutivo, lo que dificulta o imposibilita la cadena cintica de movimientos articulatorios que incluyen una inhibicin constante de los movimientos anteriores y el paso a los siguientes. La articulacin de uno u otro fonema en las palabras, depende de su posicin en el complejo, de un sistema articulatorio ntegro y ante todo de los sonidos que sigan a un sonido dado. La pronunciacin de cualquier sonido o slaba solo es posible si se denerva oportunamente una sonido con lo que el aparato fonoarticulador ser capaz de relevar al siguiente sonido y posteriormente expresar la palabra. 5.5 Etiologa La etiologa del dao es una de las variables mas importantes que inciden en los resultados de una evaluacin neuropsicolgica, por lo tanto el dficit en la actividad cognoscitiva de un paciente producido por un accidente cerebrovascular o un tumor o una enfermedad degenerativa o un traumatismo craneoenceflico, no son equivalentes. Los de instalacin sbita producen dficits ms floridos que los de instalacin progresiva. Reporta la literatura una incidencia de 22 x 10000 sujetos entre 45 y 54 aos y aumenta a 83 x 10000 en sujetos de 65 a 74 aos; otro estudio reporta un 57.1% en sujetos de 60 a 80 aos. El determinar la etiologa es un factor decisivo para la interpretacin de la deficiencia observada. A continuacin se enumeran las causas: 1. Accidentes Cerebro-Vasculares, son alteraciones en la irrigacin sangunea del cerebro, adoptando dos modalidades: obstruccin del flujo sanguneo y hemorragia, presentando caractersticas clnicas diferentes. Se reporta una frecuencia del 72.9% para la isquemia y un 20.1% para la hemorragia parenquimatosa. En Mxico en el 2002 se reportaron en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica 33,886 casos de enfermedades cerebrovasculares (INEGGI-SSA). El 50% de los pacientes hospitalizados por compromiso neurolgico son debidos a este problema. La sintomatologa que presentan los pacientes depender de la extensin y de la zona afectada. Estadsticamente uno de los territorios en el que existe mayor
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frecuencia de sta entidad es la arteria cerebral media izquierda, existiendo una notable correlacin de estas reas que conllevan a alteraciones de tipo afsico. Son el tpico caso de instalacin sbita. Menciona la literatura de acuerdo a estudios de imagen realizados que es frecuente encontrar un infarto/hipoperfusin en estados agudos. 2. Traumatismos Craneoenceflicos (TC), debido a la configuracin del crneo, el impacto de un golpe generalmente tiende a transmitirse hacia estructuras de la base del lbulo frontal y hacia la parte anterior y medial del lbulo temporal. Existen diferentes criterios para clasificar el TC, debe considerarse si hay fractura de crneo, si el traumatismo es abierto o cerrado, si existe solo el efecto conmocional, el efecto del impacto, de la aceleracin o desaceleracin de la masa enceflica o si por el contrario hay una lesin traumtica del tejido cerebral. Casos tambin de instalacin sbita. 3. Tumores Cerebrales, una proporcin importante de ellos se derivan del tejido glial y se conocen como Gliomas, los cuales representan el 50% de los tumores del Sistema Nervioso Central, sin embargo la velocidad de crecimiento y su malignidad son muy variables. Cada uno de ellos presentan manifestaciones clnicas diferentes. Los efectos de su accin se limitan a la presin que ejercen en las estructuras cerebrales adyacentes, a la deformacin de las estructuras cerebrales y a la hipertensin asociada. Un 75 a 80% de los tumores observados corresponden a gliomas, tumores metastsicos y meningiomas que son los ms frecuentemente observados. De instalacin generalmente lenta. 4. Demencias, son un sndrome debido a la disfuncin de los hemisferios cerebrales, que producen desintegracin de la conducta en los planos intelectual y emocional, alterando significativamente la funcin social y laboral. Pueden ser reversibles o irreversibles, segn la causa del dao y la oportunidad del tratamiento (Rosselli, 1983) 5. Existe otro grupo de causas que puede ocasionar algn tipo de dao cerebral como son las Infecciones en el Sistema Nervioso Central, Crisis Convulsivas mal controladas, Hidrocefalia, Intoxicacin de diversas causas, en nuestro medio el alcohol, el cual produce un decremento importante en tareas de memoria y en aquellas que requieren de altos niveles de abstraccin y conceptualizacin. Dependiendo de la etiologa y la velocidad de instalacin del proceso patolgico la sintomatologa Neuropsicolgica encontrada ser ms o menos florida.

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5.6 Factores de Riesgo Edad mayor a 55 aos, antecedentes heredo-familiares, tabaquismo, alcoholismo, frmacodependencia, adicciones, sedentarismo, enfermedades sistmicas (hipertensin arterial sistmica, cardiopatas), metablicas (diabetes mellitus), infecciosas, autoinmunes, estn entre las causas que ocasionan algn tipo de compromiso en el Sistema Nervioso Central y que secundariamente afectan la Funcin Cerebral Superior que es el lenguaje. 5.7 Manifestaciones Clnicas El paciente presenta un lenguaje espontneo limitado a sonidos guturales, o monoslabos y/o palabra suelta, regularmente articuladas, se apoyan en seas, gesticulaciones; perseveraciones las cuales hacen imposible la produccin de palabra y por ende frases u oraciones, reduciendo el lenguaje a la produccin de estereotipos, las expresiones pueden ser agramaticales, (el lenguaje presenta una marcada deficiencia o ausencia de conexivos, pronombre, verbos, adjetivos). Afectndose el lenguaje espontneo, repetitivo y la denominacin. La comprensin es normal o puede estar parcialmente comprometida, dependiendo del grado de dao. El lenguaje automtico esta conservado. Suele acompaarse de problema para la realizacin de la lectura o motor del hemicuerpo contralateral a la lesin. 5.8 Diagnstico Requiere la realizacin de una nota inicial que incluya: un interrogatorio lo ms completo y exacto posible, generalmente indirecto, los datos preferentemente deber aportarlos una persona cercana al paciente y que conozca lo acontecido, una exploracin fsica, neurolgica, un estudio audiologico y/o potenciales evocados auditivos dependiendo el caso para corroborar la conducta auditiva. La nota inicial deber incluir la anamnesis del padecimiento actual, los antecedentes de importancia relacionados con la patologa, la escolaridad, ocupacin, lateralidad, estado premrbido, personales patolgicos, una exploracin fsica y neurolgica. De manera especfica se debe aplicar una evaluacin por medio de una Batera Neuropsicolgica que considere evaluar las Funciones Cerebrales Superiores: praxias, gnosias, memoria, lenguaje, procesos intelectuales, lectura, escritura y clculo. En la actualidad existen diversas pruebas que evalan estas funciones, en particular en el Servicio de Patologa de Lenguaje se utiliza la Evaluacin
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Neuropsicolgica de Ardila-Ostrosky-Canseco que fue diseada y estandarizada en sujetos hispanoparlantes, la cual permite obtener diferentes perfiles, adems de establecer las pautas para el manejo rehabilitatorio y de esta manera emitir un pronostico, todo ello personalizado. Existen otras pruebas Neuropsicolgicas que permiten realizar la evaluacin de stos pacientes como la Evaluacin Clnico Neuropsicolgica de la Afasia, Puebla-Sevilla, la cual fue diseada y estandarizada en sujetos hispanoparlantes, d acuerdo a las caractersticas del idioma espaol, la cual evala 7 factores; el Test Barcelona y otras evaluaciones realizadas con el mismo fin. Se considera que la diferenciacin del tipo de afasia debe realizarse en base al mecanismo (factor) que subyace a las alteraciones del lenguaje y que es fundamental para establecer un programa rehabilitatorio. Deber evaluarse la pragmtica en estos pacientes con el objetivo de que este aspecto ayude en la rehabilitacin del paciente. Siempre que el caso lo requiera debern solicitarse estudios de imagen, electrodiagnstico, y/o laboratorio, as como las interconsultas a los diferentes Servicios de la Institucin para integrar un diagnostico definitivo. 5.9 Tratamiento Al concluir el proceso evaluacin y diagnostico, (una vez realizada la Evaluacin Neuropsicolgica, conocer los reportes de las interconsultas solicitadas y de reunir los estudios solicitados y practicados, se proporcionar un Informe Clnico, indicando el diagnstico y el plan de tratamiento a seguir: generalmente se indica, iniciar terapia de lenguaje que trabaje los aspectos comprometidos de las diferentes funciones evaluadas como el lenguaje en sus diferentes modalidades, la atencin, las praxias orolinguales, la memoria, las gnosias, los procesos de abstraccin, la lectura y escritura, iniciar terapia fsica, terapia ocupacional, continuar con un control mdico estricto de su patologa de base y asistir a reuniones de pacientes y familiares. Existen ensayos clnicos que han investigado el momento de iniciar el tratamiento y su frecuencia, los cuales indican que es mas eficaz cuando se inicia en forma temprana. Kertesz reviso las perspectivas de recuperacin despus de presentar una afasia y menciona que posterior a una lesin vascular la recuperacin es menor en relacin a las lesiones traumticas, stas ultimas revelaron una recuperacin mas rpida; las deficiencias observadas fueron memos graves en la afasia anomica o amnsica, ms graves en la afasia global; la tasa de recuperacin fue bastante similar en los diferentes tipos; sta recuperacin fue mas evidente en los primeros
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tres meses, con alguna mejora en los 6/12 siguientes y una recuperacin menor en los seis meses posteriores; hubo indicios de que los pacientes ms jvenes experimentaron una recuperacin mayor, pero esto es cuestionable ya que esta recuperacin estar en relacin con los diferentes factores pronostico de la afasia (edad, sitio y extensin de lesin, gnero, escolaridad, ocupacin, tiempo en que se realiz la evaluacin, inicio de los diferentes tipos de terapia, etc.). El tipo de rehabilitacin debe ser determinado con base a los resultados de la evaluacin, esta intervencin esta encaminada a maximizar la recuperacin de las habilidades comunicativas y prevenir el aprendizaje de conductas compensatorias inapropiadas. La rehabilitacin es un proceso con enfoque integral e interdisciplinario, la cual pretende disminuir la incidencia de complicaciones prevenibles, apoyar e integrar al paciente y a su familia en el proceso de tratamiento y optimizar los resultados funcionales y la reintegracin social del individuo, previene las complicaciones al realizar un diagnstico en forma precoz. El plan de rehabilitacin deber concluir cuando se cumplan los objetivos acordados o cuando se alcance una meseta en la condicin funcional del paciente. 5.10 Seguimiento Se realizara una revaloracin mdica de acuerdo al caso para ver evolucin e indicar las medidas necesarias para continuar el tratamiento Rehabilitatorio de acuerdo al tipo de afasia as como de los Servicios Interconsultados. Dentro de la Institucin se cuenta con un equipo multidisciplinario y en particular con la Terapista de Lenguaje, quin informa de los avances que el paciente presenta, con la finalidad de llevar un mejor seguimiento del caso. 6. Criterios de Inclusin Pacientes que acudan e ingresen al Instituto Nacional de RehabilitacinSubdireccin de Audiologa, Foniatra y Patologa de Lenguaje, con sintomatologa caracterizada por problema de lenguaje expresivo secundario a lesin en el sistema nervioso central. Gnero indistinto. Cualquier edad. Sern enviados al Servicio de Patologa de Lenguaje, donde se revisar la historia clnica, el estudio audiologico, se elaborar la nota inicial que incluya el padecimiento actual, antecedentes de importancia, exploracin

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fsica y neurolgica, aplicacin e interpretacin de una Batera Neuropsicolgica integrando un diagnstico Presuncional o Definitivo. En caso de que sea Presuncional se solicitarn las Interconsultas a los Servicios que sea necesario: Audiologa, Otoneurologa, Foniatra, Medicina Interna, Medicina Fsica y se solicitarn estudios de laboratorio y gabinete. Se dar una consulta subsecuente para revisar las notas de los Servicios Interconsultados, los resultados de laboratorio y gabinete, para posteriormente dar un diagnstico definitivo en un Informe Clnico con las indicaciones de acudir a terapia de lenguaje, terapia fsica, ocupacional, control mdico y cita a revaloracin de acuerdo a cada caso. 7. Criterios de Alta Pacientes que hayan recibido Terapia de Lenguaje por 6 a 24 meses dependiendo el caso y que estos avances le permitan reincorporarse a sus actividades de la vida cotidiana y/o laboral. 8. Flujograma

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9. Referencias Bibliogrficas y Guas Clnicas Especficas 1. Almagro Y., Snchez-Casa R. M., Garca-Albea J. E.; El Agramatismo y su sintomatologa. Rev. Neurol. 2005 Mar 16-31; 40(6):369-80. 2. Arango Lasprilla Juan Carlos, Rehabilitacin Neuropsicolgica. Manual Moderno, 2006. 3. Ardila Alfredo, Ostrosky S. Feggy; Diagnstico del Dao Cerebral, Enfoque Neuropsicolgico; Editorial Trillas, 2009. 4. Ardila Alfredo, Rosselli Mnica; Neuropsicologa Clnica Tomo I; Prensa Creativa, Medelln, Colombia, 1992. 5. Ardila Alfredo; Psicobiologa del Lenguaje; Editorial Trillas, 1983. 6. Ardila Alfredo; Neurolingstica; Editorial Trillas, 1984. 7. Ardila Alfredo, Orgenes del Lenguaje: un anlisis desde la perspectiva de las afasias. Rev. Neurol. 2006 Dec. 1-15; 43(11):690-8 8. Ardila Alfredo, Las Afasias, captulo 4. Universidad de Guadalajara, 2005 Primera Edicin. 9. Borregn Sanz Santos, Gonzlez Calero Agustina; La Afasia, Exploracin, Diagnstico y Tratamiento; CEPE, 1993. 10. Cabrera Rayo A., Martnez Olazo O., y cols., Epidemiologa de la enfermedad vascular cerebral en Hospitales de la Ciudad de Mxico, estudio multicntrico, Revista de Medicina Interna de Mxico, 2008; 24 (2): 98-103. 11. Cuetos Vega F., Domnguez A., Baaw S., Berthier-Torres M. L.; Disociacin entre pacientes agrmaticos y anomicos en la produccin de formas verbales. Rev. Neurol. 2007 Feb 16-28; 44(4):203-8 12. Flores Lzaro Julio Cesar, Neuropsicologa de los Lbulos Frontales, Universidad Jurez Autnoma de Tabasco, Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud, 2006
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13. Garca Silvia, Villagmez Acisclo de Jess, Enfermedad Vascular Cerebral. Actualidades en Medicina Interna, Nmero 5, suplemento de la Revista de la Asociacin de Medicina Interna de Mxico. 14. Gallardo Pals B., Moreno Campos V., Evolucin de la Pragmtico en un caso de Afasia de Broza Severa, Revista de Logopedia, Audiologa y Foniatra, 2006, Vol. 26, No. 4, 188-203 15. Gonzlez Ortuo B, Ostrosky Sols F., Chayo Dichi R., Problemas de Lenguaje, Un Programa para su estimulacin y para su rehabilitacin. LP Editorial, marzo 2007. 16. Gua Clnica Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Rotura de Aneurismas Cerebrales, Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Serie de Guas Clnicas Minsal No. 42, Junio 2007. 17. Gua Clnica Ataque Cerebrovascular Isqumico del Adulto, serie de Guas Clnicas Minsal No. 37, Septiembre 2007, Repblica de Chile, Ministerio de Salud. 18. Goodglass Harold, Kaplan Edith; La evaluacin de la Afasia y de Trastornos relacionados; Editorial Mdica Panamericana, 1986. 19. Junqu C., Bruna O. y M. Matar, Neuropsicologa del Lenguaje, MASSON, Barcelona, 2004. 20. Kolb B., Whishaw I. Q., Neuropsicologa Humana, University of Lethbridge, 5ta. Edicin, Editorial Mdica Panamericana, 2003 21. Lesser Ruth; Investigaciones Lingsticas sobre la Afasia; Editorial Mdica y Tcnica, 1983. 22. Luria A., R. Las Funciones Corticales Superiores del Hombre; Distribuciones Fontamara, 1986. 23. Luria A., R. Fundamentos de Neolingustica; Editorial MASSON. 24. Luria A., R., Cerebro y Lenguaje, Editorial Fontanella, 1978.

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25. Ortiz Alonso Tomas; Neuropsicologa del Lenguaje; CEPE, 1995. 26. Ochfeld E., Newhart M. BA; Molitoris J, BS; Leigh R., MD; Cloutman L., PhD; Cameron D., MS; Crinion J., PhD; Hillis Argye E., MD. Ischemia in Broca Area Is Associated With Broca Aphasia More Reliably in Acute Than in Chronic Stroke. American Heart Association, Inc. 27. Ostrosky F., Ardila A., Chayo R., Rehabilitacin Neuropsicolgica, Conceptos y tratamientos bsicos para la rehabilitacin del dao cerebral. Editorial Planeta m.r. tcnicos, 1996. 28. Parkin Alan J., Exploraciones en Neuropsicologa Cognitiva. Editorial Mdica Panamericana. 29. Pea Casanova Jordi; Manual de Logopedia; 3ra. Edicin; Editorial MASSON. 30. Pea Casanova Jordi, Barraquer Bordas Ll; Neuropsicologa; Ediciones Toray S. A., Barcelona, Espaa. 31. Pea Casanova J., y M. Prez, Rehabilitacin de la Afasia y Trastornos Asociados, MASSON, Barcelona, 1995. 32. Pea Casanova J., Garamunt Fombuena N., Gich Full J., Test Neuropsicolgicos, Fundamentos para una neuropsicologa clnica basada en evidencias. Editorial MASSON, 2004 33. Pea Casanova J., Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica Test Barcelona, MASSON1991. 34. Quintanar Rojas L., Lpez Corts A., Lzaro Garca E., Solovieva Y., Evaluacin Neuropsicolgica de la Afasia Puebla-Sevilla. Datos en Poblacin Normal. 35. Quintanar Rojas Luis; Modelos Neuropsicolgicos en Afasiologa, Aspectos Tericos y Metodolgicos; Facultad de Psicologa de la BUAP; 1994.

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36. Quintanar Rojas L, Solovieva Y, Len Carrin J., Diagnostico de la Afasia Motora Eferente, presentacin de un caso. Revista Espaola de Neuropsicologa 4, 4:301-311 (2002) 37. Rius Umpierrez Elisa, Gua Prctica Clnica, Ictus, Agencia de Evaluacin de Tecnologa e Investigaciones Mdicas. 2da.Edicin, enero 2007, Barcelona. 38. Ruiz A., D., Flores A., B., Leyva C., G., Cores M., C., Aguilar R., F., Manejo Integral del Paciente Afsico. Plasticidad y Restauracin Neurolgica, Nuevos Horizontes en la Restauracin Neurolgica, Vol. 6 num. 1 2, Enero Dic. 2007 39. Villodre C., R., Morant G., A., Intervencin multidisciplinaria en Afasias. Instituto de Neuro-Rehabilitacin y Afasia INIA NEURAL, Valencia, Espaa

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10. Control de cambios

Revisin 00 01 Descripcin del cambio Incorporacin a la documentacin del Sistema de Gestin de la Calidad Revisin y Actualizacin de la Gua Clnica de la Afasia Motora Eferente Fecha Noviembre 2010 Octubre 2012

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