PSQ

Identificacin ...................................................................... Fecha ..............................

Las siguientes cuestiones hacen referencia a sus hbitos de sueo slo durante el ltimo mes. Sus respuestas deben reflejar fielmente lo ocurrido la mayora de das y noches del ltimo mes. Por favor conteste a todas las preguntas.

1.

Durante el ltimo mes, a qu hora sola acostarse por la noche? HORA HABITUAL DE ACOSTARSE ___________

2.

Durante el ltimo mes, cunto tiempo (en minutos) le ha costado quedarse dormido despus de acostarse por las noches? NUMERO DE MINUTOS PARA CONCILIAR EL SUEO ___________

3.

Durante el ltimo mes, a qu hora se ha levantado habitualmente por la maana? HORA HABITUAL DE LEVANTARSE _________

4.

Durante el ltimo mes, cuntas horas de sueo real ha mantenido por las noches? (puede ser diferente del numero de horas que estuvo acostado) HORAS DE SUEO POR NOCHE __________

Para cada una de las cuestiones siguientes, seleccionar la respuesta ms adecuada a su situacin. Por favor conteste todas las preguntas.

5.

Durante el ltimo mes, con qu frecuencia ha tenido un sueo alterado a consecuencia de....? (a) no poder conciliar el sueo despus de 30 minutos de intentarlo

! No me ha ocurrido
durante el ltimo mes

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

(b) despertarse en mitad de la noche o de madrugada

! No me ha ocurrido
durante el ltimo mes (c) tener que ir al bao

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

! No me ha ocurrido
durante el ltimo mes (d) no poder respirar adecuadamente

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

! No me ha ocurrido
durante el ltimo mes (e) tos o ronquidos

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

! No me ha ocurrido
durante el ltimo mes (f) sensacin de fro

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

! No me ha ocurrido
durante el ltimo mes

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

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Identificacin ...................................................................... Fecha ..............................

(g) sensacin de calor

! No me ha ocurrido
durante el ltimo mes

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

(h) pesadillas

! No me ha ocurrido
durante el ltimo mes (i) sentir dolor

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

! No me ha ocurrido
durante el ltimo mes

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

(j)

otra causa(s), describir: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

Con qu frecuencia ha tenido un sueo alterado a consecuencia de este problema?

! No me ha ocurrido
durante el ltimo mes

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

6.

Durante el ltimo mes, cmo calificara, en general, la calidad de su sueo? Muy buena Bastante buena Bastante mala Muy mala

! ! ! !

7.

Durante el ltimo mes, con que frecuencia tuvo que tomar medicinas (prescritas o automedicadas) para poder dormir?

! No las he necesitado
durante el ltimo mes

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

8.

Durante el ltimo mes, con que frecuencia tuvo dificultad para mantenerse despierto mientras conduca, coma o desarrollaba alguna actividad social?

! No me ha ocurrido
durante el ltimo mes

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

9.

Durante el ltimo mes, cmo de problemtico ha resultado para usted el mantener el entusiasmo por hacer las cosas? No ha resultado problemtico en absoluto Slo ligeramente problemtico Moderadamente problemtico Muy problemtico

! ! ! !

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Identificacin ...................................................................... Fecha ..............................

10. Tiene usted pareja o compaero/a de habitacin? No tengo pareja ni compaero/a de habitacin Si tengo pero duerme en otra habitacin Si tengo, pero duerme en la misma habitacin y distinta cama Si tengo y duerme en la misma cama

! ! ! !

Si usted tiene pareja o compaero/a de habitacin con el que duerme, pregntele con qu frecuencia, durante el ltimo mes, ha tenido usted... (a) ronquido fuertes

! No me ha ocurrido
durante el ltimo mes

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

(b) largas pausas entre las respiraciones mientras dorma

! No me ha ocurrido
durante el ltimo mes

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

(c) temblor o sacudidas de las piernas mientras dorma

! No me ha ocurrido
durante el ltimo mes

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

(d) episodios de desorientacin o confusin durante el sueo

! No me ha ocurrido
durante el ltimo mes

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

(e) otro tipo de trastorno mientras dorma, por favor descrbalo: _______________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

! No me ha ocurrido
durante el ltimo mes

! Menos de una vez

a la semana

! Una o dos veces

a la semana

! Tres o ms veces
a la semana

CALIDAD SUBJETIVA DEL SUEO DURACIN DEL SUEO ALTERACIONES DEL SUEO DISFUNCIN DIURNA

LATENCIA DEL SUEO EFICIENCIA HABITUAL DEL SUEO USO DE MEDICACIN PARA DORMIR PUNTUACIN GLOBAL

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