INSTRUCCIONES: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud.

Sus
respuestas permitirn saber como se encuentra usted y hasta qu punto es capaz de hacer sus
actividades habituales.
Por favor, conteste cada pregunta marcando una casilla. Si no est seguroa de c!mo responder a
una pregunta, por favor, conteste lo que le parezca ms cierto.
". #n general, usted dir$a que su salud es:
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Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podr$a hacer en un d$a normal.
Su salud actual, %le limita para hacer esas actividades o cosas& Si es as$, %cunto&
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'. Esfuerzos moderados, como mover una mesa,
pasar la aspiradora, (ugar a los bolos o caminar
ms de " hora
). Subir varios pisos por la escalera
*urante las + ,ltimas semanas, %ha tenido alguno de los siguientes problemas en su traba(o o en sus
actividades cotidianas, a causa de su salud f$sica&
+. %Hizo menos de lo que hubiera querido hacer&
-. %.uvo que dejar de haer a!"unas #areas en su traba(o o
en sus actividades cotidianas&
CUESTION$RIO %S&'12( SO)RE E* EST$+O +E S$*U+
E,e!en#e -u. /uena )uena Re"u!ar -a!a
S01
me !imi#a
muho
S01
-e !imi#a
un 2oo
No1 no
me !imi#a
nada
1
S3
2
NO
*urante las + ,ltimas semanas, %ha tenido alguno de los siguientes problemas en su traba(o o en sus
actividades cotidianas, a causa de alg,n problema emocional /como estar triste, deprimido, o
nervioso0&
1. %Hizo menos de lo que hubiera querido hacer,
2or a!"4n 2ro/!ema emoiona!&
2. %3o hizo su traba(o o sus actividades cotidianas
tan uidadosamen#e como de costumbre, 2or
a!"4n 2ro/!ema emoiona!&
4. *urante las + ,ltimas semanas, %hasta qu punto el dolor le ha dificultado su traba(o habitual
/incluido el traba(o fuera de casa y las tareas domsticas0&
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Las preguntas que siguen se refieren a c!mo se ha sentido y c!mo le han ido las cosas durante las +
,ltimas semanas. #n cada pregunta responda lo que se parezca ms a c!mo se ha sentido usted.
*urante las + ,ltimas semanas %cunto tiempo...
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5. se sinti! calmado y
tranquilo&
"6. tuvo mucha energ$a&
"". se sinti! desanimado y
triste&
"'. *urante las + ,ltimas semanas, %con qu frecuencia la salud f$sica o los problemas emocionales
le han dificultado sus actividades sociales /como visitar a los amigos o familiares0&
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2
1
S3
2
NO
Nada Un 2oo Re"u!ar )as#an#e -uho
Siem2re
Casi siem2re -uhas vees $!"unas vees
S6!o
a!"una
vez
Nuna
Siem2re
Casi siem2re $!"unas vees S6!o a!"una vez Nuna