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Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO DE INTERCONSULTA

(Cuando el/la estudiante requiere evaluacin complementaria de otro/a especialista del mbito de la salud)

Neurolgica

Psiquitrica Psicolgica Nombre Del Estudiante: Curso: Establecimiento: Fecha de solicitud:

MOTIVO DE LA INTERCONSULTA Se requiere informacin adicional para: descartar precisar complementar Seale los antecedentes y/o documentos que se adjuntan:

el diagnstico o la reevaluacin de Necesidades Educativas Especiales en el/la estudiante.

Profesional que deriva: Firma:

Observacin: Enviar sntesis de evaluacin.