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DERIVACIN PSICOLGICA.
Nombre Alumno (a): _____________________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________ Curso: ________________________ Fecha Derivacin: _______________
Profesor Jefe: ____________________________________________ Derivado por: ___________________________________________
Apoderado: ______________________________________________ Telfono de Contacto: ____________________________________
Consultorio: ______________________________________________
a)
b)
c)
Est en Grupo Diferencial o Proyecto Integracin: SI ___ NO ___ PIE: NO ___ SI___ DIM ___ DIL ____ FIL ____ DEA ____
d)
Ha visto:
Psiclogo: Si ____ Ao _____ Motivo ______________________________________________________ NO ______________
Neurlogo: Si ____ Ao _____ Motivo ______________________________________________________ NO ______________
Ha sido diagnosticado con Sndrome de Dficit Atencional: SI ____ NO ____
Psiquiatra: Si ____ Ao _____ Motivo _____________________________________________________ NO ______________
Fonoaudilogo: Si ____ Ao _____ Motivo ___________________________________________________ NO _____________
Liceo Chiguayante
Depto. de Educacin Especial
PIE: Decreto 170-NEET/NEEP
Chiguayante
III.- PRINCIPALES SINTOMAS ASOCIADOS QUE SE DEBEN CONSIDERAR (Marcar con una X)
1.
2.
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4.
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