MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

Guas Clnicas de Ortopedia

San Salvador, febrero de 2012.

Ministerio de Salud Viceministerio de Polticas de Salud Viceministerio de Servicios de Salud Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud Direccin Nacional de Hospitales

Guas Clnicas de Ortopedia

San Salvador, El Salvador, febrero 2012.

FICHA CATALOGRFICA.
2012 Ministerio de Salud.
Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter comercial. Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido como los cuadros, diagramas e imgenes.

La documentacin oficial del Ministerio de Salud, puede ser consultada a travs de:
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp

Edicin y distribucin. Ministerio de Salud Viceministerio de Polticas de Salud Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202 7000 Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv Diseo de proyecto grfico: Diagramacin: Impreso en El Salvador por:

El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud. Direccin Nacional de Hospitales. San Salvador, El Salvador. C.A. Guas Clnicas de Ortopedia

AUTORIDADES

DRA. MARA ISABEL RODRGUEZ MINISTRA DE SALUD

DRA. VIOLETA MENJVAR VICEMINISTRA DE SERVICIOS DE SALUD

DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS VICEMINISTRO DE POLTICAS DE SALUD

EQUIPO TCNICO

Dr. Eduardo E. Martnez Melara(coordinador) Dr. Salvador Mauricio Ramrez Pea Dr. Francisco Roberto Melchor Ardon Dr. Herbert Rivera Alemn Dr. Oswaldo Ernesto Hernndez Martnez

Hospital Zacamil Hospital Rosales Hospital San Rafael Hospital Bloom Hospital Santa Ana

COMIT CONSULTIVO

Dr. David Reyes Quintanilla Dr. Carlos Ernesto Meja Dr. Carlos Castaneda Dr. Rommel V. Escobar Dr. Mauricio Portillo Dr. Eduardo Martnez

Hospital de Chalatenango Hospital de San Vicente Hospital Nacional Rosales Hospital de Cojutepeque Hospital de San Miguel Hospital Zacamil

NDICE.
Introduccin Base Legal Objetivos Contenido Tcnico Fractura de clavcula Luxacin glenohumeral Fracturas del codo Fracturas diafisiarias de cubito y radio Fracturas del radio distal Fracturas de la cadera Fractura diafisiaria de fmur Fracturas de rtula Fracturas diafisiarias de tibia Esguince de tobillo Fracturas de tobillo Fracturas expuestas Disposiciones finales Bibliografa Anexo 1 2 3 4 4 8 13 23 27 32 39 43 47 51 56 60 65 66 67

I.

INTRODUCCIN.

Actualmente en muchos pases se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradicin del uso de la palabra "traumatologa" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumticas. En este documento se utilizar el trmino de principales lesiones osteotendinosas, presentes en las estadsticas de atencin en la red de instituciones del sector salud. En El Salvador, los problemas osteotendinosos, en los ltimos aos han sido parte de las primeras causas de morbilidad a nivel general, as como en las causas de egreso hospitalario, por lo que los profesionales de la salud deben adoptar diariamente mltiples y complejas decisiones asistenciales que conllevan asociadas la capacidad de identificar la alternativa ms adecuada mediante la valoracin de las implicaciones en trminos de resultados clnicos, idoneidad, riesgos, costos e impacto social e individual de las diferentes opciones asistenciales disponibles para los problemas especficos que se atienden, la complejidad de este proceso de decisin se ve agravada por el incremento de las posibilidades y opciones asistenciales que surgen del avance del conocimiento cientfico, la imposibilidad de asimilar toda la informacin cientfica disponible y la racionalizacin de los recursos sanitarios, unido a la variabilidad de los estilos de prctica clnica. Dado lo anterior resulta indispensable la implementacin de las guas clnicas en la actuacin mdica, para sintetizar el estado del conocimiento cientfico y establecer un equilibrio entre riesgos y beneficios, en este caso para la atencin de los principales problemas priorizados en sta rea. Es as como ste documento ha sido elaborado, por un grupo de especialistas de la red, partiendo de evidencia y revisin de datos disponibles sobre los problemas ortopdicos, los que han sido fortalecidos y adaptados a partir de la experiencia de los participantes para su aplicacin local.
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II.

BASE LEGAL.

Que de acuerdo a lo prescrito en la Constitucin de la Repblica, en su artculo 65, el cual establece que la salud de los habitantes, constituyen un bien pblico, por lo que el Estado y las personas estn obligados a velar por su conservacin y restablecimiento. Que de conformidad a lo establecido en el Artculo 40 del Cdigo de Salud y 42 numeral 2, del Reglamento Interno del rgano Ejecutivo, prescribe que el Ministerio de Salud, es el organismo responsable de emitir las normas pertinentes en materia de salud, as como organizar, coordinar y evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la salud; y ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la poblacin. Que de acuerdo a la estrategia 8, Prestaciones de la Red de Servicios, de la Poltica Nacional de Salud Construyendo la Esperanza. Estrategias y Recomendaciones en Salud, 2009 2014, el Sistema Nacional de Salud, debe brindar un servicio integral y universal a toda la poblacin, con base a la estrategia de atencin primaria de salud integral, por lo cual es importante regular la atencin en la Red integrada e integral de servicios de salud.

III.

OBJETIVOS.

Objetivo general.

Establecer los lineamientos necesarios para la atencin de los pacientes con las principales lesiones osteotendinosos, en el Sistema Nacional de Salud, que permita al personal de salud, desarrollar la atencin con estndares de eficiencia y eficacia.

Objetivos especficos. Estandarizar los procesos de atencin de pacientes, con las principales lesiones osteotendinosas en los establecimientos de las Redes integrales e integradas del Sistema Nacional de Salud. Fortalecer el sistema de referencia, retorno e interconsulta que permita que los pacientes con las principales lesiones osteotendinosas sean atendidos segn el nivel de complejidad en los establecimientos de las Redes integrales e integradas de servicios de salud, que correspondan.

IV.

MBITO DE APLICACIN.

Queda sujeto al cumplimiento de las presentes Guas clnicas el personal del Sistema Nacional de Salud, encargado de la atencin en los establecimientos de
las Redes integrales e integradas de servicios de salud, que correspondan.

V.

CONTENIDO TCNICO.

1. Fractura de clavcula. CIE 10 (S 42.0).

1.1 Generalidades: La clavcula es el primer hueso en osificarse y el ultimo en fusionarse, tiene una forma en S alargada, se articula medialmente con el esternn a travs de los ligamentos capsulares esternoclaviculares y lateralmente con el acromion a travs de los ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares manteniendo la clavcula en su posicin, contrarrestando las fuerzas musculares y el peso del brazo. 1.2 Definicin: Se define como la prdida de la continuidad de la clavcula, producto de traumatismos directos o indirectos. 1.3 Epidemiologa: Las fracturas de la clavcula siguen una distribucin trimodal de frecuencia por edades (segn Allman); Grupo I: la media de la edad es de trece aos y representan el 76% de todas las fracturas de la clavcula. Grupo II: la media de edad es de 47 aos y representan el 21% de las fracturas de la clavcula. Grupo III: la media de edad es de 59 aos y representan el 3% de las fracturas de la clavcula. 1.4 Etiologa: La ms frecuente es la cada con trauma directo sobre el hombro con un 87%, seguido en frecuencia de los impactos directos 7%, la cada con la mano extendida en un 6% y con menor frecuencia hay fracturas de clavcula por contracciones musculares incontroladas durante una convulsin o sin trauma en fracturas patolgicas. En neonatos se estima que el 90% de estas fracturas son producidas durante el parto en presencia de productos grandes y partos distcicos. En nios mayores la frecuencia es entre 8 y 15% de todas las fracturas y se deben a cadas sobre el hombro, traumas directos y con menor frecuencia hay fracturas de clavcula en nios grandes debido a la aplicacin de considerable energa sobre la clavcula o la presin del cinturn de seguridad en los accidentes de trfico. 1.5 Manifestaciones clnicas: El paciente suele presentarse con la extremidad pegada al cuerpo y el antebrazo aducido sobre el trax y sostenido por la mano contra lateral para descargar la extremidad lesionada. Debido a la posicin subcutnea de la clavcula algunas fracturas son fcilmente diagnosticadas mediante la observacin inicial, pero es necesaria una exploracin neurovascular cuidadosa, observar la integridad de la piel, as como tambin la simetra de los ruidos respiratorios y enfisema subcutneo. En recin nacidos pueden ser difciles de identificar en la fase aguda, a menudo la falta del movimiento de la extremidad del neonato puede confundirse con una parlisis del plexo.

1.6 Clasificacin: Las fracturas de clavcula se clasifican segn la localizacin anatmica y frecuencia de lesin as: GRUPO I---------------fracturas de 1/3 medio 80%. GRUPO II--------------fracturas de 1/3 distal 15%. GRUPO III-------------fracturas de 1/3 proximal 5%. El Grupo II se subdivide en: Tipo I: fractura intraligamentaria, entre ligamento conoideo y trapezoideo o entre ligamento coracoclavicular y acromioclavicular. Tipo II: fractura medial a ligamentos coracoclaviculares. Tipo III: fractura en la superficie articular de la articulacin acromioclavicular sin lesin ligamentosa. 1.7 Apoyo diagnstico: En pacientes con sospecha o evidencia de fractura de clavcula se debe realizar una radiografa antero posterior del hemitrax implicado. En fracturas distales con sospecha de compromiso articular, se debe indicar una radiografa oblicua a 45 con o sin carga de peso. Si se sospecha una lesin pleural asociada, se debe indicar radiografa postero-anterior de trax. 1.8 Diagnstico diferencial: El diagnstico diferencial en el paciente peditrico comprende: disostosis cleidocraneal, pseudoartrosis congnita. En los adultos: luxaciones acromio-claviculares con las fracturas distales, luxaciones esternoclaviculares con las fracturas proximales. 1.9 Tratamiento. En pacientes sin otro trauma asociado y que se presentan hermodinmicamente inestables, (lesiones neurovasculares o pulmonares) debe drsele prioridad a estabilizar al paciente, dejando en segundo plano el tratamiento definitivo de la fractura. En pacientes estables: Tratamiento conservador: - Recin nacidos hasta nios menores de dos aos: Las fracturas de clavcula en un recin nacido consolidan en una semana. No est indicada la reduccin, se debe utilizar un vendaje blando en ocho y recomendar a la madre los cuidados al levantar y movilizar al nio. Los lactantes pueden tratarse con un vendaje en ocho o un cabestrillo colocado durante dos a tres semanas. - Nios de dos a doce aos: Se debe utilizar vendaje en ocho y/o cabestrillo durante dos a cuatro semanas, el que se ajustar peridicamente cada semana. - Nios de doce aos, adolescentes y adultos: Los tipos de inmovilizacin recomendados son el vendaje en ocho y el cabestrillo; el vendaje en ocho debe ser ajustado cada semana y se debe mantener por un periodo de cuatro a seis semanas con un primer control radiolgico a las cuatro semanas y retiro definitivo del vendaje y cabestrillo a las seis semanas o hasta evidenciar consolidacin radiolgica. Se deben evitar los movimientos pendulares.

 Si es necesario, se debe realizar reduccin cerrada bajo anestesia local o general y seguir el anterior esquema de tratamiento.

Reduccin abierta: Est indicada en las siguientes situaciones: fractura expuesta, fractura irreductible que comprometa tejidos blandos en nios y adultos; en el caso de adultos en los que acortamiento es mayor o igual de veinte milmetros, fracturas patolgicas desplazadas, hombro flotante, fractura distal con rotura de ligamentos coracoclaviculares o acromioclaviculares, pseudoartrosis, lesiones vasculonerviosas y pulmonares. El material de osteosntesis debe individualizarse segn el caso de cada paciente, en general se utilizan: clavos intramedulares, fijacin con placas y fijacin externa. Manejo post - tratamiento: Cabestrillo por dos semanas. Evitar los ejercicios pendulares y carga de peso hasta tener evidencia radiolgica de consolidacin. Retiro de puntos entre los diez a quince das en los casos quirrgicos. Antiinflamatorios no esteroideos, por cinco das con dosis segn edad y peso, si estn contraindicados dar acetaminofn. Control radiolgico de acuerdo a la evolucin, se debe indicar una radiografa antes del alta. Alta al haber consolidacin y ausencia de complicaciones. 1.10 Criterios de referencia y retorno. En el primer nivel, al paciente con sospecha de fractura de clavcula y hemodinmicamente estable debe administrrsele un analgsico, colocarle cabestrillo y referirlo a un hospital de segundo nivel donde se debe realizar el tratamiento definitivo. El seguimiento de la inmovilizacin, se puede realizar tambin en el primer nivel de atencin. Al paciente tratado conservadora o quirrgicamente se le debe educar y estimular para realizar la rehabilitacin en casa y referir oportunamente a fisioterapia. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin.

1.11 Complicaciones. Fracturas expuestas, lesin pleural, fracturas asociadas de la cintura escapular, lesiones neurovasculares, consolidacin viciosa y pseudoartrosis.

1.12 Flujograma de la atencin de pacientes con fractura de clavcula.

Trauma de hombro

Historia y examen clnico completo Sospecha de fractura

Inmovilizar Referencia a 2 Nivel

Admisin en segundo nivel Estudio radiolgico

Manejo Conservador

Fractura de clavcula

Manejo Quirrgico

Edad 12 aos - adulto Inmovilizar Vendaje en 8 y/o cabestrillo por 4.6 semanas

Reduccin abierta ms osteosntesis

RN 2 aos Inmovilizar Vendaje en 8 por 23 semanas

2 12 aos Inmovilizar Vendaje en 8 y/o cabestrillo por 2-4 semanas

Rehabilitacion

Alta

2. Luxacin glenohumeral. CIE-10 (S43.0).

2.1 Generalidades. Se denomina ms comnmente como luxacin de hombro. 2.2 Definicin. La luxacin escapulo - humeral es la prdida completa del contacto o congruencia entre la superficie articular de la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de la escpula. 2.3 Epidemiologa. El hombro es la articulacin del organismo que se luxa con mayor frecuencia, representando el 45% de los casos. El 84% son luxaciones glenohumerales anteriores, el 10% luxaciones posteriores; las inferiores y las superiores son raras y representan el 6%. 2.4 Etiologa. Las luxaciones glenohumerales pueden deberse a traumatismos directos o indirectos: Traumatismo directo: fuerza aplicada sobre la cara anterior o posterior del hombro que provoca el desplazamiento anterior o posterior de la cabeza humeral. Traumatismo indirecto: es el mecanismo ms frecuente. Es causado cuando el miembro superior se encuentra en abduccin, elevacin y rotacin externa, lo lleva a una luxacin anterior; cuando est en aduccin, descenso y rotacin interna se produce una luxacin posterior. En las luxaciones inferiores, esta lesin se debe a una fuerza en hiperabduccin que provoca un choque entre el cuello humeral y el acromion, que acta como una palanca, luxando la cabeza humeral hacia abajo. La luxacin superior se debe a una fuerza intensa aplicada de abajo hacia arriba a la extremidad superior aducida, que fuerza la salida de la cabeza humeral por la porcin superior de la cavidad glenoidea. Se asocia a fractura del acromion, del coracoides, de la clavcula o del troquiter y del troqun. Las convulsiones y las descargas elctricas pueden producir luxaciones posteriores y con menor frecuencia luxaciones anteriores. 2.5 Manifestaciones clnicas. Es necesario determinar la naturaleza del traumatismo, la agudeza o la cronicidad de la luxacin. En las luxaciones anteriores: el paciente se presenta con dolor intenso al intentar movilizar el miembro y sostiene el brazo afecto con la mano opuesta, el brazo est en ligera abduccin con prdida de la forma normal del hombro con prominencia del acromion; se puede palpar la cabeza humeral a nivel del surco deltopectoral y el vaco en el espacio de la cabeza humeral. En las luxaciones posteriores: existe dolor al intentar movilizar el miembro y el brazo se encuentra en aduccin y rotacin interna. La rotacin externa est limitada. En las luxaciones inferiores el brazo puede encontrarse totalmente abducido, elevacin anterior y el dolor suele ser intenso. En las luxaciones superiores el paciente presenta acortamiento de la extremidad y suele acompaarse de fractura del acromion.

Se debe realizar siempre, un adecuado y minucioso examen neurovascular. 2.6 Clasificacin. Se clasifican de acuerdo a la posicin que presenta la cabeza humeral al luxarse, en relacin a la cavidad glenoidea; anterior y posterior (y sus variantes). 2.7 Apoyo diagnstico. Deben indicarse los siguientes estudios radiolgicos: radiografa antero-posterior verdadera de hombro. En sospecha de luxacin posterior, se debe realizar radiografa axial, transtorxica o axilar de acuerdo a la tolerancia del paciente y disponibilidad tcnica. 2.8 Diagnstico diferencial. Debe realizarse con fracturas proximales de hmero, de escpula, alteraciones neurolgicas o musculares que causan hipotona deltoidea como la ptosis de hombro. 2.9 Tratamiento. Atencin inicial: En el primer nivel se debe realizar historia clnica y examen fsico completo para determinar la evolucin, y lesiones acompaantes. Indicar analgsicos, inmovilizar y referir oportunamente al segundo nivel de atencin. Una luxacin aguda es una emergencia y debe realizarse la reduccin cerrada inmediatamente en la emergencia del hospital de segundo nivel. El tipo de anestesia a utilizar (local, sedoanalgesia o general) depender de la condicin mdica individual de cada paciente. Si se acompaa de fracturas, se debe intentar la reduccin cerrada y posterior manejo de la fractura asociada. Una luxacin inveterada (ms de seis semanas de evolucin) se debe referir a la consulta externa de ortopedia y traumatologa. 2.10 Tratamiento definitivo: Luxacin anterior: Tratamiento conservador: En personas de edad avanzada y cuando el mecanismo ha sido de alta energa, se debe descartar una fractura asociada de la cintura escapular antes de la reduccin. La reduccin cerrada debe practicarse tras una evaluacin clnica adecuada y la administracin previa de anestsicos locales, sedo analgesia o general. La tcnica de reduccin a usar debe ser la menos traumtica, principalmente en pacientes adultos mayores (maniobra de Hipcrates modificada, maniobras de Stimson, Still, y Mothes). Las luxaciones agudas irreductibles suelen deberse a la interposicin de partes blandas y requieren una reduccin abierta. Posterior a la reduccin se debe inmovilizarse durante tres semanas (la duracin de la inmovilizacin puede ser ms corta en pacientes mayores de 40 aos, ya que pueden aparecer complicaciones). Los pacientes jvenes y algunos casos especiales pueden precisar una inmovilizacin ms prolongada. Verificacin radiolgica posterior a la reduccin e inmovilizacin. Tras la inmovilizacin debe instaurarse una rehabilitacin intensiva. Al paciente tratado conservadora o quirrgicamente se le debe educar y estimular para realizar la rehabilitacin en casa y referir oportunamente a fisioterapia. Se debe realizar mnimo un control a las dos a tres semanas. En el paciente peditrico la reduccin se debe realizar con anestesia general. El manejo del paciente ser ambulatorio y se debe indicar analgsicos antiinflamatorios no esteroideos por cinco das. Si estn contraindicados indicar acetaminofn.

Tratamiento quirrgico: Las indicaciones del tratamiento quirrgico de una luxacin anterior aguda son: 1. Reduccin cerrada fallida. 2. Interposicin de partes blandas. 3. Fractura desplazada del troquiter. 4. Fractura del rodete glenoideo mayor de cinco milmetros. El tratamiento postquirrgico consiste habitualmente en una inmovilizacin del hombro durante tres semanas en pacientes menores de treinta aos, durante dos semanas en pacientes mayores de 40 aos, dependiendo de la estabilizacin quirrgica lograda. Luxacin posterior: Tratamiento conservador: La reduccin cerrada requiere anestesia general, debido a que el dolor de la luxacin glenohumeral posterior traumtica aguda suele ser mayor que el de la luxacin anterior. No se debe forzar la rotacin externa del hombro, ya que puede producirse una fractura proximal del hmero. El tratamiento tras la reduccin debe consistir en una inmovilizacin con un inmovilizador universal de hombro. La inmovilizacin se mantiene durante tres semanas dependiendo de la edad del paciente y la estabilidad del hombro. Tratamiento quirrgico: Las indicaciones de reduccin abierta son: 1. Reduccin cerrada fallida. 2. Desplazamiento importante de una fractura del troqun. 3. Fragmento glenoideo posterior de gran tamao. 4. Luxacin irreducible y fractura impactada del rodete glenoideo posterior que impide la reduccin. Luxacin inferior: Tratamiento conservador: La reduccin puede lograrse con maniobras de traccin-contratraccin en el eje de la posicin del hmero con disminucin gradual de la abduccin del hombro. Posteriormente se debe colocar un inmovilizador universal de hombro durante tres a cuatro semanas, segn la edad del paciente. Los pacientes de mayor edad deben permanecer menos tiempo inmovilizados para evitar las rigideces. Tratamiento quirrgico: Se debe realizar ante la imposibilidad de la reduccin en forma cerrada. Luxacin superior: Inicialmente debe intentar la reduccin cerrada con el empleo de anestsicos locales o sedo analgesia. Si se acompaa de fractura del acromion se vuelve una indicacin de tratamiento quirrgico. Tratamiento postrreduccin o postquirrgico: Postrreduccin: Inmovilizacin de hombro por tres semanas.

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 Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos por cinco das, de acuerdo a la disponibilidad del cuadro bsico .Si estn contraindicados dar acetaminofn. Al retirar inmovilizacin indicar fisioterapia. Control con ortopeda a las seis semanas. Postquirrgico: Vendaje de hombro por tres semanas. Retiro de puntos a los doce a quince das. Fisioterapia al retirar la inmovilizacin. Control en consulta externa con ortopeda a las seis semanas. 2.11 Criterios de referencia y retorno: Referir inmediatamente del primer nivel donde se ha consultado. a un segundo nivel donde haya apoyo radiolgico y traumatologa, cumpliendo las siguientes acciones: Inmovilizar segn el tipo de luxacin. Administrar analgsico parenteral. Traslado inmediato a traumatologa en el segundo nivel. Indicarle que no debe comer ni ingerir lquidos. Al retornar el paciente: control en una semana al primer nivel, para vigilancias y seguimiento. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 2.12 Complicaciones. Se pueden presentar las siguientes: Fracturas. Luxacin recurrente. Lesin neurovascular. Lesiones traco-abdominales en traumas severos. Subluxacin anterior. Lesiones de partes blandas.

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2.13 Flujograma.
Luxacin Gleno-humeral 1er Nivel:: Historia clinica y examan fisico. - Inmovilizacin - Analgsicos - Referencia a 2 Nivel Examen clnico y Radiolgico

Ubicacin de luxacin

Anterior

Posterior

Inferior

Superior Reduccin carrada de luxacin

Condicin de la luxacion Sin fractura Con fractura Irreducible

Reduccin cerrada

Reduccin cerrada

Reduccin cerrada

Reduccin cerrada de luxacin

Reduccin abierta

Inmovilizacin 3 semanas con el brazo en rotacin neutra Analgsicos

Inmovilizacin por 3 semanas Analgsicos

Osteosntesis de fractura del acromion

Osteosntesis de fractura

Corregir defecto

Inmovilizacin por 3 semanas Analgsicos

Fisioterapia

Alta

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3. Fracturas del codo. CIE-10 (S52.0).

3.1 Generalidades. En las fracturas del codo estn comprendidas las fracturas distales del hmero, las de la regin de los cndilos, las fracturas del olcranon cubital y las de la cabeza del radio. El codo consta de tres articulaciones la humerocubital, la humerorradial y la radiocubital proximal. 3.2 Definicin. Las fracturas del codo son la solucin de continuidad del hmero distal, del radio y la ulna proximal. 3.3 Epidemiologa. En nios el 86% de las fracturas se producen en la regin del codo y de stas el 80% son supracondleas. En el adulto las fracturas del codo se presentan con menor frecuencia y las fracturas intercondleas del hmero distal constituyen el patrn de fractura ms frecuente. 3.4 Etiologa. Tanto en el adulto como en el nio las fracturas de la regin del codo son producto de un trauma directo o uno indirecto al caer con la mano extendida con o sin un componente de abduccin o aduccin. Tambin puede existir una combinacin de ambos tipos de traumas. 3.5 Manifestaciones clnicas. Los pacientes suelen sujetarse la extremidad superior lesionada con la mano contralateral, manteniendo el codo en ligera flexin. Pueden presentar un grado variable de edema, de leve a severo dependiendo del trauma y del grado del desplazamiento seo que provoca la deformidad del codo y que se podra confundir con una luxacin. Siempre se acompaa de mucho dolor a la palpacin y a los movimientos del codo flexin, extensin y prono-supinacin. Es importante realizar una cuidadosa evaluacin neurovascular, ya que pueden existir lesiones de nervios o vasos sanguneos asociados, o desarrollarse un sndrome compartimental o sndrome de Wolkmann. Deben evaluarse el codo y la mueca del miembro afectado para descartar lesiones asociadas. 3.6 Clasificacin. Se clasificaran en base a la localizacin, el trazo de fractura y el grado de desplazamiento de las siguientes reas fracturadas, as: Fractura de los cndilos o supra e intercondleas, las distales del hmero. Fracturas del olecranon, las proximales del cbito. Fracturas de la cabeza o del cuello del radio, las proximales del radio. El grado de desplazamiento se clasificar as: Tipo I: Fracturas no desplazadas (menos de dos milmetros.). Tipo II: Fracturas desplazadas con contacto cortical. Tipo III: Fracturas desplazadas sin contacto cortical. Clasificacin descriptiva de las fracturas distales del hmero: 1. Fracturas supracondleas. 2. Fracturas transcondleas. 3. Fracturas de los cndilos. 4. Fracturas intercondleas o de la superficie articular.

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5. Fracturas del los epicndilos. 6. Fracturas del proceso supracondilar. Clasificacin de las fracturas del olecranon (Schatzker): 1. Transversas. 2. Transversas impactadas. 3. Oblicuas. 4. Conminuta. 5. Oblicua distal. 6. Luxo-fracturas.

Clasificacin de las fracturas de la cabeza del radio (Mason): 1. Tipo I: fracturas no desplazadas. 2. Tipo II: fracturas marginales con desplazamiento (impactacin, hundimiento y angulacin). 3. Tipo III: fracturas conminuta o del cuello, con afectacin de toda la cabeza. 4. Tipo IV: luxo-fracturas.

3.7 Apoyo diagnstico. Se deben indicar las siguientes radiografas: Antero-posterior y lateral del codo lesionado. De mueca y hombro ipsilateral, si se sospecha alguna lesin asociada. Comparativa con el otro miembro en los nios. 3.8 Diagnstico diferencial: Se debe realizar principalmente con luxacin de codo y trauma de partes blandas.

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3.9 Tratamiento. Tratamiento de las fracturas distales de hmero: Supracondleas en nios. a. Fracturas no desplazadas: Si el edema es leve se debe inmovilizar con un yeso braquio-palmar a 90 de flexin por un periodo de tres a cuatro semanas. Si el edema es moderado o severo, se debe colocar una frula posterior a 90 y evaluarlo a los siete das, en ese momento se debe realizar una radiografa de control y si no existe desplazamiento de la fractura, se debe colocar un yeso braquio-palmar a 90 por tres semanas ms. Al retirar el yeso se debe colocar un cabestrillo por dos semanas ms y se deben indicar ejercicios de flexo-extensin del codo. Se debe referir a fisioterapia y dejar controles con ortopeda segn evolucin. b. Fracturas desplazadas con contacto cortical: Se realiza reduccin cerrada bajo anestesia general y se coloca un yeso braquio-palmar esto generalmente es suficiente. Se evala al sptimo da con un control radiolgico, si satisfactorio, la inmovilizacin de mantiene por tres semanas ms. Si es inestable puede requerir fijacin con clavos percutneos bajo control fluoroscpico o radiolgico y se inmoviliza con un yeso braquio-palmar a 90 por un periodo de cuatro semanas. A la cuarta semana se retira el yeso y se deja un cabestrillo por dos semanas ms, cuando se retiran los clavos. Y se indica fisioterapia. c. Fracturas desplazadas sin contacto cortical: Este tipo de fracturas generalmente se acompaa de deformidad marcada y edema severo, por lo que podemos tomar en cuenta los siguientes procedimientos: Se debe intentar la reduccin cerrada y la fijacin con clavos percutneos e inmovilizar con un yeso completo o una frula posterior de acuerdo a la intensidad del edema. Puede ser necesario la traccin transolecraniana en las fracturas conminuta o por edema muy marcado, lo que permite la reduccin del edema y facilita la reduccin de la fractura. Posteriormente se debe realizar reduccin, fijacin percutnea e inmovilizacin bajo anestesia general. Puede ser necesaria una reduccin abierta y una fijacin interna en las fracturas inestables en sentido rotacional, en las fracturas abiertas y cuando hay lesin neurovascular. Inmovilizar con frula posterior. La inmovilizacin del la extremidad se debe realizar a 90 y en rotacin neutra por un periodo de cuatro semanas y posteriormente se cambia a un cabestrillo por dos semanas ms permitiendo los movimientos de flexo-extensin. Supracondleas, en adultos. a. Fracturas no desplazadas: Se inmoviliza con una frula a 90 y se evala radiolgicamente a la semana y si no hay desplazamiento se inmoviliza con un yeso completo por cinco semanas ms. Se realiza nueva radiografa para evaluar la consolidacin y se indica la rehabilitacin si est indicado. b. Fracturas desplazadas: La tcnica de eleccin es la reduccin abierta con la fijacin interna, procurando lograr estabilidad de ambas columnas y restitucin de la superficie articular. Esta tcnica permite una rpida movilizacin.

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En el postoperatorio se colocar una frula y tan pronto como el paciente lo tolere debe comenzarse con la movilizacin. La frula se debe mantener por un periodo de tres semanas y ser sustituida por un cabestrillo por dos semanas ms, permitiendo la rehabilitacin. Fractura de los cndilos. En nios y adultos Si el desplazamiento es menor de dos milmetros el tratamiento es conservador con un yeso completo por tres a cuatro semanas. Luego se retira e indica movilizacin progresiva. Si el desplazamiento es mayor de dos milmetros el tratamiento es la reduccin abierta y la osteosntesis en el nio con agujas de Kirschner y en el adulto con tornillos. Posteriormente se inmoviliza con frula posterior por tres a cuatro semanas y se inicia la rehabilitacin. Fracturas intercondleas. En nios: Son raras y su incidencia mxima es en pacientes de once aos. El tratamiento conservador se reserva solo para las fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas, aunque para estas la fijacin con agujas percutneas esta cada vez ms indicada. Puede inmovilizarse con una frula o un yeso completo de acuerdo al edema que tenga y se mantiene por un periodo de cuatro semanas. En las fracturas desplazadas la reduccin abierta y la osteosntesis con agujas de Kirschner est indicada. La inmovilizacin postoperatoria se realiza con una frula y los movimientos se inician posterior a la segunda semana, segn criterio del ortopeda. En adultos: El tratamiento debe de individualizarse en funcin de la edad del paciente, la calidad sea y el grado de conminucin. El tratamiento conservador con yeso est raramente indicado, ya que la reduccin es insuficiente y la inmovilizacin es prolongada. El objetivo del tratamiento quirrgico es restaurar la congruencia articular y afianzar el componente supracondleo por medio de una reduccin abierta y fijacin interna. Los mtodos de fijacin son los tornillos interfragmentarios y placa procurando que esta estructura resulte ms estable y resistente a la fatiga. En casos especiales pueden considerarse otras alternativas en fracturas con gran conminucin y con hueso osteoportico. En los cuidados postoperatorios se inmovilizan con una frula y es importante la movilizacin temprana cuando el paciente los tolere y si la osteosntesis es estable. Fracturas del olecranon: Tratamiento conservador: Est indicado en las fracturas no desplazadas o aquellas con desplazamiento menos de dos milmetros. Se debe inmovilizar con un yeso completo con un ngulo entre 45 y 90 grados el que se mantiene por tres a cuatro semanas y se sustituye por una frula por dos semanas ms, permitiendo los movimientos activos sin resistencia del codo. Tratamiento quirrgico: Indicado en pacientes con fracturas desplazadas ms de dos milmetros. Los objetivos de la reduccin quirrgica son, conservar la fuerza de extensin del codo, restablecer la congruencia articular, conservar la estabilidad del codo, mantener la amplitud del movimiento del codo. El tratamiento quirrgico puede ser con: fijacin intramedular, fijacin con tornillos bicorticales, obenque a tensin con agujas de Kirschner, fijacin con placas y tornillos.

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 La escisin (con reparacin del tendn del trceps) est indicada en fracturas con gran conminucin, fracturas en adultos mayores con dficit de masa sea y escasas necesidades funcionales. Se debe inmovilizar con una frula e iniciar los movimientos cuanto el paciente los tolere. Fracturas de la cabeza y del cuello del radio: Mason I: Se inmoviliza con una frula por cuatro semanas, permitiendo la movilizacin del codo a partir de la segunda semana. Mason II: En el nio se intenta la reduccin cerrada y se inmoviliza con una frula posterior y se permiten los movimientos a partir de la tercera semana. Si el fragmento est desplazado ms de dos milmetros, se realiza reduccin abierta y se fija con agujas de Kirschner y se inmoviliza con frula. En el adulto se realiza reduccin abierta y fijacin interna con tornillos (de preferencia sin cabeza tipo Herbert) avellanados bajo la superficie articular. Para que la fijacin sea estable debe conservarse al menos el 50% de la cabeza radial. Mason III: En el nio la fractura del cuello del radio desplazada se recomienda tratarla con reduccin cerrada y fijarlo con una aguja de Kirschner. Si la reduccin cerrada es difcil se recomienda la reduccin abierta y sntesis con Kirschner. La escisin de la cabeza del radio no est indicada en el nio. En el adulto se realiza la escisin de la cabeza y debe reparase los ligamentos colateral medial e interseo. Mason IV: Este tipo de fractura no es frecuente en el nio. En el adulto si la fractura es conminuta se practica escisin de sta; en caso contrario puede practicarse, si es posible, una reduccin abierta con fijacin interna. Las lesiones del ligamento colateral medial y de la articulacin radiocubital distal deben tratarse en la misma intervencin. En el postoperatorio se inmovilizan con una frula y se inician los movimientos articulares en cuanto el paciente los tolere. 3.10 Criterios de referencia y retorno. En el primer nivel de atencin se inmovilizar al paciente con una frula, se administrar analgsico intramuscular y se referir inmediatamente al traumatlogo al segundo nivel. Recomendar que el paciente no ingiera alimentos ni agua por una posible intervencin inmediata. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dispensarizacin.

3.11 Complicaciones: Sndrome compartimental, cbito varo o cbito valgo, inestabilidad, anquilosis, miositis osificante, seudoartrosis, lesiones neurovasculares, consolidacin viciosa Los clavos transcondleos estn contraindicados debido a la elevada frecuencia de roturas y de destruccin articular debidos a los movimientos postoperatorios, as como de infecciones.

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3.12 Flujogramas.

Flujograma 1

Trauma de codo
Historia y examen clnico completo Sospecha de fractura

Referencia a traumatologa al 2 nivel Inmovilizar. Analgesia Estudio radiolgico completo

Fractura de codo

Fracturas de olecranon Fracturas de hmero distal Referirse a Flujogramas 5 Fracturas de cabeza de radio

Fractura supracondlea

Fractura de los cndilos

Fractura intercondlea

Flujograma 6

Referirse a Flujogramas 2

Referirse a Flujograma 3

Referirse a Flujograma 4

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Flujograma 2.

Fracturas supracondleas

Nios

Adultos

No desplazadas

Desplazadas con contacto cortical

Desplazadas sin contacto cortical

No desplazada

Desplazada

Inmovilizar con frula a 90 por 34 semanas

Reduccin cerrada con clavos percutneos

Inmovilizacin con frula por 6 semanas Reduccin cerrada o abierta ms pines percutneos

Reduccin abierta ms osteosntesis

Curacin radiolgica

Inmovilizacin con frula por 4 semanas

Curacin radiolgica

Rehabilitacin

Rehabilitacin

Alta Alta

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Flujograma 3.
Fractura de cndilos humerales

No desplazada o menos de 2 mm

Desplazada ms de 2 mm

Curacin radiolgica

Rehabilitacin

Reduccin abierta ms osteosntesis con Kirschner en nios y tornillos en adultos

Alta Flujograma 4.
Fractura intercondlea

Nios

Adultos

No desplazada

Mnimo desplazamiento

Desplazada

Reduccin abierta ms osteosntesis

Yeso completo por 4 semanas

Clavos percutneos y frula por 4 semanas

Reduccin abierta ms Kirschner Inmovilizacin con frula y movilidad temprana

Curacin radiolgica

Rehabilitacin

Alta

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Flujograma 5.
Fractura de olcranon

Desplazamiento menor de 2 mm

Desplazamiento mayor de 2 mm

- Yeso completo por 3-4 semanas - Luego frula por 3 semanas ms

Reduccin abierta ms osteosntesis

Rehabilitacin

- Inmovilizacin con frula por 4 semanas - Movimientos tempranos a tolerancia

Alta

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Flujograma 6.

Fracturas de la cabeza y cuello del radio

Masson I

Masson II

Masson III

Masson IV

Nio

Adulto

Nio

Adulto

Yeso completo por 4 semanas

Reduccin cerrada con o sin osteosntesis con Kirschner

Reduccin abierta ms osteosntesis

Reduccin cerrada o abierta ms Kirschner

Decapitacin

En adultos Reduccin abierta ms osteosntesis o decapitacin

Inmovilizacin con frula Curacin radiolgica Inmovilizacin con frula Rehabilitacin

Inmovilizacin con frula Movilizacin temprana

Inmovilizacin con frula Movilizacin en cuanto lo tolere

Rehabilitacin

Alta

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4. Fracturas diafisiarias de cubito y radio. CIE -10 (S52.9).

4.1 Generalidades. Las fracturas del antebrazo, son una de las patologas de mayor frecuencia en la prctica ortopdica y revisten gran importancia porque al igual que la pelvis acta como un anillo, por tanto, una fractura que acorte al radio o al cbito provoca una fractura o luxacin del otro hueso del antebrazo en la articulacin radio-cubital proximal o distal. 4.2 Definicin. Es la perdida de solucin de continuidad de la difisis de los huesos del antebrazo, cubito y radio. 4.3 Epidemiologa. Las fracturas del antebrazo son ms frecuentes en varones que en mujeres; esto se debe a la mayor incidencia de traumatismos por accidentes de trfico, deportes de contacto, altercados y cadas desde altura. Despus de la fractura de la tibia ocupa el segundo lugar en frecuencia de fracturas abiertas y cerradas en el adulto. En los nios esta fractura es muy frecuente y supone el 45% de todas las fracturas con un predominio en varones de 3:1. El 80% se produce en nios mayores de cinco aos. 4.4 Etiologa. Las fracturas del antebrazo, son una de las patologas de ms frecuencia en la prctica ortopdica, hay que evaluar la localizacin de la fractura, la edad del paciente, si comprometen uno o los dos huesos y si hay luxaciones asociadas en articulacin del codo y de la mueca. Suelen asociarse a accidentes de trnsito, aunque tambin se producen con frecuencia por traumatismos directos (al protegerse la cabeza), armas de fuego y cadas desde altura o durante competiciones deportivas. Las fracturas patolgicas son poco habituales. 4.5 Manifestaciones clnicas. Los pacientes presentan tpicamente una deformidad evidente del antebrazo afectado, dolor, tumefaccin y perdida funcional de la mano y el antebrazo. Es imprescindible realizar una exploracin neurovascular cuidadosa, comprobando los pulsos radial, cubital y la funcin de los nervios mediano, radial y cubital. El dolor lancinante y persistente, la presencia de compartimentos a tensin o el dolor con la extensin pasiva de los dedos deben hacer sospechar un sndrome compartimental, inminente o establecido, principalmente en pacientes que han sido sometidos a etnoprcticas. 4.6 Clasificacin. En el adulto se clasifican bsicamente por el patrn del trazo de la fractura en; transversas, oblicuas, espiroideas, con un tercer fragmento y conminutas. En los nios menores de doce aos se clasifican segn el compromiso seo y el grado de desplazamiento en; fracturas en tallo verde, lineales incompletas, lineales completas, cabalgadas y desplazadas. Hay que descartar las fracturas complejas que afectan las articulaciones proximal y distal.

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4.7 Apoyo diagnstico. Deben obtenerse: Radiografas anteroposteriores y laterales del antebrazo incluyendo codo y mueca, en nios pueden ser importante las radiografas comparativas. 4.8 Diagnstico diferencial. Se realizar con: Luxofractura de codo y mueca. 4.9 Tratamiento. Tratamiento Cerrado En fractura aislada de la difisis cubital no desplazada ocasionada por trauma directo, se le inmoviliza con frula braquio-palmar por tres a ocho semanas dependiendo de la edad del paciente. En nios menores de doce aos con fracturas lineales incompletas no desplazadas y las impactadas no ameritan reduccin cerrada y se realiza inmovilizacin braquio-palmar por cuatro semanas. Las fracturas en tallo verde anguladas ms de 10 o completas desplazadas en nios, ameritan reduccin cerrada bajo anestesia general practicando osteoclasia en la cortical conservada, reduciendo la fractura y colocando inmovilizacin braquiopalmar con el codo a 90 y la mano en posicin neutra si son del tercio medio, en supinacin si son del tercio proximal y en pronacin si son del tercio distal. Se toma radiografa de control y se evala lo siguiente: Si la reduccin es satisfactoria se deja la inmovilizacin braquiopalmar por cuatro a seis semanas hasta que hayan signos de consolidacin, luego se retira la inmovilizacin y se deja dos semanas ms con cabestrillo e inicio de fisioterapia. Si la reduccin no es satisfactoria se debe intentar nueva reduccin cerrada o realizar reduccin abierta. Es de considerar que la capacidad de remodelacin de los nios por el crecimiento hace que las fracturas se consideren aceptables con un cabalgamiento de hasta cinco milmetros o afrontadas en un 25%, en muchas ocasiones se consideran aceptables que tengan una angulacin no mayor de 10 a 20 segn la edad del nio. Posterior a la reduccin, salvo en casos especiales, se le indica el alta, tomar analgsicos antiinflamatorios y se le explica a los padres observar el aparecimiento de signos de alarma: el edema de los dedos y sensacin de compresin, los cambios de coloracin, incremento del dolor que sugiera un sndrome compartimental; debe de mantener el miembro en elevacin y el uso de cabestrillo para descanso, se controla en siete das con nueva radiografa y se evala a la dos y tres semanas. Es necesaria la estabilizacin quirrgica de las fracturas del antebrazo principalmente en fracturas expuestas, con lesiones asociadas de estructuras blandas y en el fracaso del tratamiento conservador en nios. 1. Tratamiento quirrgico. La reduccin abierta con fijacin interna es la tcnica de eleccin en las fracturas de antebrazo desplazadas que afectan al radio y el cbito en los adultos. La reduccin anatmica es vital para recuperar la biomecnica completa del antebrazo principalmente la pronosupinacin. En el adulto se debe realizar la osteosntesis de la difisis del cbito y del radio con placas de compresin dinmicas 3.5 o 1/3 de tubo y tornillos de cortical, intentando fijar como mnimo

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seis corticales proximales y seis distales. Colocadas en la cara dorsal o palmar. En la fractura conminuta se puede utilizar placas bloqueadas y fijar ms corticales. En el nio menor de doce aos la osteosntesis debe realizarse preferentemente con agujas de Kirschner evitando daar las lneas de crecimiento y retirarlos al haber signos radiolgicos de consolidacin con un callo slido. En nios mayores doce aos y casos especiales se pueden usar placas y tornillos. En el postoperatorio hay que mantener un movimiento activo de las articulaciones proximal y distal no inmovilizadas. Si la osteosntesis se realiza con placas se inmoviliza en el postoperatorio con una frula posterior y al sptimo da se inicia los movimientos de mueca y codo. Si se realiza con clavos intramedulares se coloca una frula braquio-palmar y al retirar los puntos se cambia por un yeso completo hasta completar seis semanas. Los puntos se retiran de los doce a los quince das. Al retirar la inmovilizacin y existir signos radiolgicos de consolidacin se enva al paciente a rehabilitacin. En los nios el material de agujas de Kirschner se retiraran entre la 40 y 60 semana, las placas y tornillos cuando se observen signos consolidacin y remodelacin, y de acuerdo al criterio mdico. 4.10 Criterios de referencia y retorno. En el primer nivel al consultar el paciente con una sospecha de fractura de la difisis del cbito y del radio se debe realizar una historia clnica y un examen fsico completos que incluya descartar problemas neurovasculares, exposicin sea y un sndrome compartimental incipiente. Se inmovilizar al paciente con una frula y se referir a traumatologa en el segundo nivel. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin.

Complicaciones: seudoartrosis., infecciones, consolidacin viciosa, angular y rotacional, lesiones neurovasculares, sndrome compartimental., sinostosis radio-cubital, refractura, distrofia, sndrome de dolor regional complejo.

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4.11 Flujograma.

Trauma de antebrazo
Historia y examen clnico completo Sospecha de fractura Referencia a traumatologa 2 nivel Inmovilizar Estudio radiolgico completo Fractura diafisiaria de cbito y/o radio

No desplazada

Desplazadas

Nios menores de 12 aos

Mayores de 12 aos y Adulto Fractura de cbito

Nio menor de 12 aos

Mayores de 12 aos Adultos

Reduccin cerrada ms yeso completo Reduccin abierta y Osteosntesis con placas y tornillos No Inmovilizacin y movilizacin temprana

Inmovilizacin braquio palmar por 4 semanas

Inmovilizacin braquio palmar por 6-8 semanas

Control radiolgico satisfactorio

Consolidacin radiolgica

Si

Retiro de yeso

Inmovilizacin braquio palmar por 4-6 semanas

Nueva reduccin

Curacin

Control radiolgico satisfactorio Si

Curacin radiolgica No

Alta

Inmovilizacin por 4-6 semanas Curacin

Reduccin abierta y osteosntesis Inmovilizacin por 6 semanas

Alta

Alta

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5. Fracturas del radio distal. CIE-10 (S52.5).

5.1 Generalidades. Son fracturas complejas de la metfisis y epifisiaria del extremo distal del radio con desplazamiento del fragmento distal, con o sin fractura de la apfisis estiloides del cubito. Este tipo de fracturas comprende a la fractura de Colles, la de Smith (Colles invertida), la de Barton y la fractura de la estiloides radial de Hutchinson. Ms del 90% de las fracturas del radio distal son fracturas de Colles, el resto se presenta con menos frecuencia. 5.2 Definicin. Es la fractura distal del radio que presenta diversas combinaciones de angulacin dorsal y desviacin radial del fragmento distal con acortamiento radial. Que puede o no acompaarse de la fractura de la apfisis estiloides del cbito. 5.3 Epidemiologia. Las fracturas el radio distal estn entre las ms frecuentes de la extremidad superior. Su frecuencia es mayor en mujeres en proporcin de 5:1 en relacin al sexo masculino. La incidencia de fracturas de radio distal en ancianos se correlaciona con disminucin de la masa sea y aumenta con la edad, de forma casi paralela al aumento de la incidencia de las fracturas de cadera. 5.4 Etiologa. En pacientes jvenes las causas suelen ser cadas desde alturas, accidentes de trfico o lesiones deportivas. En ancianos pueden producirse por mecanismos de baja energa, como una simple cada estando de pie. El mecanismo de lesin ms frecuente es una cada sobre la mano extendida con la mueca en flexin dorsal. Las lesiones de alta energa como en accidentes de trfico, pueden provocar fracturas muy desplazadas o conminutas del radio distal y de alta inestabilidad. 5.5 Manifestaciones clnicas. Los pacientes presentan tpicamente una deformidad evidente de la mueca y un desplazamiento variable de la mano en relacin con la mueca (dorsal en la fracturas de Colles y palmar en las fracturas de Smith). La mueca suele estar tumefacta, con equimosis y dolor a la palpacin y a la movilizacin. Debe explorarse la mueca, el codo y el hombro ipsilaterales en busca de lesiones asociadas, y tambin lesiones tendinosas. Debe realizarse una exploracin neurovascular cuidadosa, con atencin especial a la funcin del nervio mediano, ya que son frecuentes los sntomas de compresin del tnel del carpo, secundarios a la traccin durante la hiperextensin forzada de la mueca, al efecto directo de los fragmentos fracturados, a la formacin de un hematoma o al aumento de la presin compartimental. 5.6 Clasificacin. La clasificacin de Frykman de las fracturas de colles se basa en el patrn intraarticular. I- Extra articular del radio sin fractura del cubito distal. II- Extra articular del radio con fractura del cubito distal. III- Intraarticular con compromiso de la articulacin radio-carpiana sin fractura del cubito distal.

de afeccin

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IV- Intraarticular con compromiso de la articulacin radio-carpiana con fractura del cubito distal. V- Intraarticular, con compromiso de la articulacin radio-cubital sin fractura del cubito distal. VI- Intraarticular, con compromiso de la articulacin radio-cubital con fractura del cubito distal. VII- Intraarticular, con compromiso de ambas articulaciones la (radio-carpiana y radio-cubital) sin fractura del cubito distal. VIII- Intraarticular, con compromiso de ambas articulaciones (radio-carpiana y radio-cubital) con fractura del cubito distal.

5.7 Apoyo diagnstico. Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales de la mueca, si es necesario indicar posiciones oblicuas para descartar lesiones asociadas. Tambin debe tomarse radiografas del codo y el hombro cuando haya sntomas. Evaluar el desplazamiento de la porcin distal del radio si es ventral o intraarticular y si compromete la carilla articular, con lo que descartaremos los otros tipos de fracturas del radio distal. 5.8 Diagnstico diferencial. Lesiones del carpo, principalmente las fracturas del escafoides. Epifisiolisis distal del radio. 5.9 Tratamiento. Factores que influyen en el tratamiento: Patrn de la fractura. Factores locales, como la calidad del hueso, lesiones de partes blandas, conminacin asociada, grado de desplazamiento y energa del traumatismo. Factores del paciente, como edad fisiolgica, estilo de vida, profesin, lado dominante, otros trastornos mdicos, lesiones asociadas y nivel de colaboracin.

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Tratamiento conservador: Al consultar el paciente, con antecedentes de trauma en la regin de la mueca, en el primer nivel de atencin, debe realizarse una historia clnica y examen fsico completo, investigar lesiones neurovasculares, exposicin sea, lesiones asociadas y patologas comrbidas. Debe inmovilizarse inmediatamente con una frula posterior, aplicar un analgsico intramuscular y referirse inmediatamente al traumatlogo en el segundo nivel. En el segundo nivel se evaluar nuevamente al paciente en una forma integral y se iniciar prontamente el tratamiento. Las fracturas incompletas, estables no desplazadas y en casos especiales se trataran con inmovilizacin e inicio de movilizacin a criterio del mdico. Las fracturas estables desplazadas pueden tratarse con reduccin cerrada e inmovilizacin. Se realiza la reduccin bajo anestesia local, regional o general de acuerdo al caso en la emergencia hospitalaria. Se indica radiografa de control posterior a la reduccin. Constituye el tratamiento de eleccin en el 75% al 80% de las fracturas distales del radio. Si el paciente presenta gran edema se reduce la fractura y se aplica una frula bivalva, y al disminuir ste edema se colocar inmovilizacin completa moldeando la mueca a veinte grados de flexin palmar y en desviacin cubital previo control radiolgico. Si la radiografa de control muestra una reduccin no satisfactoria, se debe realizar una nueva reduccin cerrada o abierta. Si la reduccin es satisfactoria se contina con manejo ambulatorio. Debe educarse al paciente para detectar signos de alarma y que realice tempranamente movimientos de las articulaciones proximal y distal no inmovilizadas. Se dar analgsicos y antiinflamatorios por un periodo de cinco das. La inmovilizacin debe mantenerse aproximadamente seis semanas o hasta que se observa la consolidacin radiolgica y se sustituye por una frula antebraquio-palmar moldeada durante dos o tres semanas ms. Referir al paciente a fisioterapia. Se realizarn controles peridicos con radiografa en consulta externa entre las dos y doce semanas, segn el caso. Tratamiento quirrgico: Las indicaciones del tratamiento quirrgico de las fracturas del radio distal son: Traumatismos de alta energa. Desplazamiento secundario a la reduccin cerrada. Conminucin articular con desplazamiento. Conminucin metafisiaria con perdida sea. Perdida de la estabilidad volar con desplazamiento. Fracturas expuestas. Los tipos de fijaciones quirrgicas que podemos realizar con reduccin cerrada o abierta, son: Fijacin con pines de Kirschner percutneos que se utilizan sobre todo en fracturas extraarticulares o intraarticulares en dos fragmentos. Fijacin con tutores externos complementada con pines percutneos. Reduccin abierta con fijacin interna usando placas dorsales, placas volares bloqueadas o no bloqueadas. En el postquirrgico: Si la osteosntesis es percutnea se inmovilizar al paciente por un perodo de seis semanas con una frula bivalva antibaquio-palmar y se indicar movilizacin temprana de las articulaciones no inmovilizadas. Retiro de los pines a las seis u ocho semanas si hay signos de consolidacin radiolgica y se indica fisioterapia. Si la fijacin es con tutores externos se mantendrn por seis a ocho semanas indicndole movilizacin temprana de las articulaciones no inmovilizadas. Si hay signos de consolidacin radiolgica se retiraran y se indica fisioterapia.

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 Si la fijacin es con placas se inmovilizar con frula posterior por seis semanas permitiendo ejercicios de movilizacin temprana segn tolerancia. Al retirar la frula se indica fisioterapia. 5.10 Criterios de referencias y retorno. En el primer nivel de atencin debe evaluarse integralmente al paciente, factores predisponentes, etiolgicos y los comrbidos. Debe evaluarse integridad de los tejidos blandos y lesiones asociadas. Se coloca una frula braquio-palmar. Administrar analgsico y trasladarlo al traumatlogo al segundo nivel. Del segundo nivel, el paciente ser referido al primer nivel para mejorar factores predisponentes y dar tratamiento a stos. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 5.11 Complicaciones. La tasa de complicaciones descritas es de aproximadamente el 30% stas pueden ser: Compromiso del nervio mediano. Perdida de la reduccin. Consolidacin viciosa. Sndrome de dolor regional complejo. Artrosis postraumtica. Rotura del extensor largo del pulgar. Inestabilidad mediocarpiana. 5.12 Medidas preventivas y educacin en salud. Aconsejar a los pacientes no fumar, no tomar caf o bebidas alcohlicas, mantener peso adecuado, dieta y estado nutricional adecuados, realizar ejercicio fsico aerbico. Mantener buena iluminacin en las habitaciones y pasillos, retirar alfombras y tapetes principalmente en la habitacin del adulto mayor de 65 aos.

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5.13 Flujograma.

Trauma de mueca
Historia y examen clnico completo Sospecha de fractura Referencia a traumatologa al 2 nivel Inmovilizar Estudio radiolgico completo

Fractura de mueca Colles

Fractura estable

Fractura inestable Cumple criterios quirrgicos

Mnimo edema

Gran edema Osteosntesis con pines percutneos Reduccin con tutores externos Osteosntesis con placas y tornillos

Inmovilizacin y/o reduccin cerrada por 6 semanas

Reduccin cerrada Frula bivalva antebraquio-palmar Al fundir edema control radiolgico satisfactorio, inmovilizacin a completar 6 semanas Inmovilizacin con frula bivalva por 6- 8 semanas Retiro de tutores a las 6- 8 semanas Inmovilizacin con frula por 6 semanas

Cambio a frula antebraquio-palmar por 2 o 3 semanas semanas ms

Retiro de pines Rehabilitacin Cambio a frula antebraquio-palmar por 2 o 3 semanas

Rehabilitacin

Rehabilitacin temprana

Rehabilitacin

Alta

Alta

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6. Fracturas de la cadera. CIE-10 (S 72.0).

6.1 Generalidades. La fractura de cadera es un importante problema de salud pblica, acontece con mayor frecuencia en el adulto mayor, menos en infantes y adultos jvenes. Su incidencia se ha incrementado significativamente en los ltimos aos y ocasiona un alto grado de incapacidad, una frecuente mortalidad y grandes costos sociales. 6.2 Definicin. Las fracturas de la cadera se refieren a la solucin de continuidad sea que ocurre en la zona anatmica comprendida desde la superficie articular de la cabeza del fmur hasta la zona metafisiaria proximal comprendida entre los dos trocnteres. En algunas ocasiones se extienden a la regin subtrocantrica. Las fracturas que con mayor frecuencia solemos ver son las de la regin del cuello y la de los trocnteres del fmur. 6.3 Epidemiologa. La edad media de aparicin de las fracturas del cuello del fmur es de setenta y cinco aos en las mujeres y de setenta y dos en el hombre. El 80% de stas fracturas se produce en mujeres, la incidencia se dobla por cada dcada de la vida despus de la quinta. Las fracturas intertrocantricas son responsables de casi el 50% de todas las fracturas del fmur proximal. La edad media de aparicin es de los sesenta y seis a los setenta y seis aos. La proporcin mujer y hombre vara de 2:1 a 8:1, probablemente debido a los cambios metablicos posmenopusicos del hueso. La incidencia en pacientes jvenes es muy baja y se asocia sobre todo a traumatismos de alta energa. 6.4 Etiologa. El traumatismo de baja energa es ms frecuente en los pacientes mayores: Directo: La gran mayora se debe a una cada con trauma sobre el trocnter mayor. Indirecto: la contraccin muscular supera la fuerza del hueso. La fractura causa la cada. Un traumatismo de alta energa, como accidentes de trnsito o cadas de una altura importante, son responsables de las fracturas en pacientes jvenes. Las fracturas por sobrecarga cclicas se ven en deportistas, militares y bailarines. Y las patolgicas en lesiones tumorales y pseudotumorales. 6.5 Manifestaciones clnicas. Una anamnesis precisa es ms importante en las fracturas de baja energa que habitualmente se producen en personas mayores. Es esencial recoger los antecedentes de prdida de conciencia, episodios sincopales previos, dolor torcico, dolor de cadera previo e informacin respecto a la deambulacin antes de la lesin, as como los antecedentes mdicos. Pueden pasar das antes de que se descubra a los pacientes, habitualmente en el suelo y sin haber comido. Por tanto, el mdico debe de ser consciente de su posible deshidratacin, de los problemas nutricionales, de las lceras por presin y de la posible inestabilidad hemodinmica. Los pacientes con fracturas agudas de cadera suelen ser incapaces de deambular y presentan un acortamiento y una rotacin externas obvios de la extremidad inferior. Los paciente con fracturas por sobrecarga o impactadas pueden mostrar signos ms sutiles, como dolor a la palpacin, dolor con la compresin axial y ausencia de deformidad, y en algunas ocasiones pueden ser capaces de soportar peso.

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 El movimiento puede ser doloroso, produce una crepitacin variable y la cadera presenta una tumefaccin y equimosis variables. Debe realizarse un adecuado examen clnico en busca de lesiones asociadas como fracturas de mueca, proximales de hmero, costales y de columna vertebral. 6.6 Clasificacin. Es importante determinar el tipo de fractura existente, con el objetivo de plantear el tratamiento correcto y poder establecer un pronstico. Las fracturas ms frecuentes de la cadera se dividen a su vez en dos grandes grupos; fracturas del cuello del fmur y fracturas de la regin de los trocnteres. Fracturas del cuello del fmur: Pueden clasificarse segn: Su localizacin, Fracturas subcapitales, Fracturas transcervicales, Fracturas basicervicales. Segn el grado de desplazamiento (Garden): Garden I: fractura incompleta. La cabeza femoral aparece ligeramente impactada en valgo. Grado II: fractura completa sin desplazamiento. Grado III: fractura completa con desplazamiento. Se mantiene cierta continuidad entre el fragmento proximal y el distal. Grado IV: fractura completa totalmente desplazada. No existe ninguna continuidad entre el fragmento proximal y distal. Fracturas de la regin de los trocnteres: Son las que comprenden desde la base del cuello, los dos trocnteres, hasta cinco centmetros por debajo del trocnter menor. Se pueden clasificar segn: La localizacin de la lnea de fractura: Fracturas intertrocantereas, Fracturas pertrocantereas, Fracturas subtrocantereas. Segn el grado de desplazamiento, el nmero de fragmentos, y si son estables o no estables, existen varias clasificaciones; de Evans, Boyd y Griffin, OAOTA. Clasificacin de Evans: La clasificacin de Evans se divide en dos tipos principales dependiendo de la direccin del trazo de la fractura. Tipo I: La lnea de fractura se extiende hacia arriba y afuera desde el trocnter menor. Se subdivide en funcin de la estabilidad inicial y posterior a la reduccin. La estabilidad se obtiene mediante una reduccin cortical anatmica realizada por el mdico. Tipo II: La lnea de fractura tiene una oblicuidad inversa. Tienden al desplazamiento medial de la difisis femoral y por ello mantienen un grado de inestabilidad.

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En la prctica diaria, en ocasiones es difcil realizar una clasificacin de este tipo de fracturas, ya que, en general, son fracturas conminutas con diversos trazos fracturarios. La determinacin de la estabilidad es el aspecto ms determinante de las clasificaciones. La estabilidad la proporciona la existencia de un apoyo cortical posteromedial intacto o con posibilidades de reconstruccin. La prdida de este apoyo, la extensin subtrocantrica y las fracturas con oblicuidad inversa son factores que indican patrones de fracturas inestables. 6.7 Apoyo diagnstico. Deben obtenerse las siguientes proyecciones: Antero posterior de la pelvis y la cadera en rotacin interna (10 a 15 grados). Una proyeccin lateral si el paciente lo tolera. Si fuese necesario se deben realizar otros estudios complementarios. 6.8 Diagnstico diferencial. Debido a que ciertos tipos de fracturas de cadera se asocian con un incremento del riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral, el dolor de cadera consecutivo a un traumatismo mayor debe considerarse como fractura de cadera hasta no probar lo contrario. Como parte del diagnstico diferencial hay que excluir otro tipo de lesiones del miembro inferior que pueden presentarse con signos y sntomas similares a los ocurridos en la fractura de la cadera como: fractura de acetbulo, fractura de la rama pbica, fracturas de stress, fractura de trocnter mayor, bursitis trocantrica, contusin de tejidos adyacentes a la cadera. 6.9 Tratamiento. Atencin en el lugar de la cada: La fractura de la cadera se produce la mayora de las veces en pacientes adultos mayores por cadas banales y traumatismos por torsin, y en los jvenes como producto de traumatismos de alta energa. Tras la cada se genera una demanda asistencial urgente, solicitada generalmente por la familia o por personal al cuidado en caso de adultos mayores. En el primer nivel es importante realizar una historia clnica lo ms completa posible: causa de la fractura, antecedentes personales, frmacos previos, examen fsico inicial, frmacos que toma habitualmente, nivel de independencia del paciente previamente a la fractura, capacidad cognitiva del paciente antes del episodio y circunstancias sociales. Iniciar analgsicos en el lugar de la atencin, inmovilizar el miembro afectado con miembro sano, estabilizar hemodinmicamente si es necesario. Vigilar los signos vitales. Traslado al segundo nivel a traumatologa lo ms rpido posible. Atencin en el hospital de segundo nivel: La atencin multidisciplinaria temprana produce beneficios reduciendo el tiempo de espera de la ciruga, la estancia media y la morbi-mortalidad. Evaluacin lo ms completa posible: dolor, cognitiva, funcional, comorbilidad, nutricin e hidratacin, riesgos de lceras de presin, signos vitales, oximetra y los anlisis hemticos necesarios de acuerdo a la comorbilidad del paciente. El manejo al ingreso debe comprender: Adecuado balance hidroelectroltico, Valoracin de la saturacin de oxgeno, Profilaxis antitrombtica, Analgesia, Prevencin de lceras de presin, Traccin cutnea si no se operar en las primeras setenta y dos horas, Evaluacin preoperatoria, manejando todas las condiciones mdicas de comorbilidad y corregirlas previamente a la ciruga. Criterios quirrgicos. El tratamiento de eleccin para las fracturas de cadera es quirrgico ya que representa menor deterioro funcional y ms temprana movilidad en comparacin del tratamiento no quirrgico.

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El momento de la ciruga debe de ser lo ms temprano posible entre las primeras veinticuatro a setenta y dos horas, incluyendo el fin de semana, excepto comorbilidad que lo contraindique. La ciruga de emergencia por la noche puede aumentar la morbi-mortalidad. El retraso en el tratamiento aumenta la estancia media, morbilidad, mortalidad y deterioro funcional. Se recomienda la anestesia regional (raqudea o epidural) a la anestesia general.

Tipos de tratamiento: Tratamiento conservador: Indicado solo en paciente con riesgo mdico grande, tambin puede considerarse en pacientes con trastornos mentales y los que no puedan caminar. Este tratamiento se asocia a una mayor mortalidad que el quirrgico. Tratamiento quirrgico: a) Fracturas del cuello del fmur: Debe valorarse antes de la intervencin la edad, movilidad, estado mental, y enfermedad sea previa. En fracturas no desplazadas (Garden I) se recomienda la estabilizacin interna con tornillos canulados de compresin o tornillos de esponjosa En menores de setenta y cinco aos en fracturas no desplazadas Garden II, tornillos canulados de compresin y en mayores de setenta y cinco aos se debe realizar hemiartroplasta o evaluar artroplastia total en aquellos sin limitaciones funcionales En fracturas desplazadas (Garden III y IV): - Adulto mayor de sesenta aos y menor de setenta y cinco aos activos y con expectativa de vida de ms de cinco aos artroplastia total de cadera o hemiartroplasta. - Adulto mayor con bajo nivel de actividad o supervivencia esperada de menos de cinco aos hemiartroplasta. - Anciano encamado tratamiento conservador. - En pacientes infantes y adultos menores de sesenta aos se realizar la reduccin y la fijacin con tornillos canulados por va abierta o percutnea. b) Fracturas de la regin de los trocnteres: El objetivo es la fijacin interna estable para permitir una movilizacin precoz y un apoyo de carga completo durante la deambulacin. La estabilidad de la fijacin de la fractura depende de la calidad sea, del patrn de la fractura, de la reduccin de la fractura, del diseo del implante y su colocacin. Los tornillos deslizantes de cadera (tipo Richard) son los dispositivos ms utilizados en las fracturas estables e inestables. Proporcionan una distribucin ptima de las fuerzas compresivas a travs del calcar y una tensin baja en la cortical lateral. Clavos endomedulares para cadera con tornillo cervical de compresin; ana las caractersticas de un tornillo de cadera deslizante y de un clavo endomedular. No han demostrado ninguna ventaja clnica con respecto al tornillo deslizante de cadera. La sustitucin protsica se ha utilizado con xito en pacientes adultos mayores en los que la reduccin abierta ha fracasado, con mala calidad sea, con corta expectativa de vida, o que se requieren movilizar precozmente. Las osteotomas de desplazamiento se utilizan en algunos casos escogidos. En las fracturas patolgicas se debe estudiar al paciente buscando el origen de la patologa y a la vez que se le realiza el manejo como lo anterior mencionado.

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6.10 Criterios de referencia y retorno. El paciente con fractura de cadera debe ser trasladado a la unidad mdica necesaria en ambulancia, con soporte vital adecuado, utilizando una camilla con inmovilizacin del miembro inferior afectado y debe contar con una vena permeable as como un manejo adecuado del dolor. Se recomienda que el tratamiento se lleve a cabo en hospitales de segundo nivel que cuente con mdicos especialistas en ortopedia y traumatologa y con la infraestructura necesaria, en caso contrario enviar al paciente a un centro hospitalario. Una vez consolidada la fractura el paciente debe ser referido a la unidad de medicina fsica para fortalecimiento muscular, reeducacin de la marcha e incremento de los arcos de movilidad. 6.11 Complicaciones Seudoartrosis en fracturas del cuello femoral, osteonecrosis de la cabeza femoral, fracaso de la fijacin, fenmenos tromboemblicos, deformidades rotacionales, artropata degenerativa. 6.12 Medidas preventivas y educacin en salud. Las medidas que se recomiendan para contribuir en la disminucin del riesgo de presentar fracturas de cadera en los pacientes, son: Aconsejar a los personas no fumar, no tomar caf o bebidas alcohlicas y carbonatadas en exceso, mantener peso, dieta y estado nutricional adecuados, realizar ejercicio fsico aerbico. Mantener buena iluminacin en las habitaciones y pasillos, retirar alfombras y tapetes principalmente en habitaciones del adulto mayor. 6.13 Flujogramas.

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Flujograma 1

Trauma de cadera
- Historia y examen clnico completo - Vigilar signos vitales - Iniciar estabilizacin hemodinmica Referencia a traumatologa al 2 nivel Traslado inmediato

Estudio radiolgico completo

Fractura de cadera

Fractura del cuello femoral

Fractura de la regin de los trocnteres

Infante y adulto joven

Adulto mayor - Estabilizacin hemodinmica - Profilaxis antitrombtica - Estabilizar comrbidos - Evaluacin preoperatoria

Ver flujograma 2

Tratamiento quirrgico - Reduccin quirrgica - Tornillos percutneos o abiertos

Rehabilitacin

Tiene contraindicacin quirrgica

No Fractura desplazada

Fractura no desplazada Si Adultos de 60 a 75 aos Tratamiento no quirrgico Mayores de 75 aos sin limitacin funcional Prtesis total o hemiprtesis

Menores de 75 aos con buena expectativa de vida Prtesis total o hemiprtesis

Mayores de 75 aos supervivencia menos de 5 aos Hemiprotesis

Osteosntesis con tornillos

Alta

Rehabilitacin

Controles en consulta externa

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Flujograma 2
Fractura en la regin de los trocnteres

Adulto joven

Adulto mayor

Tratamiento quirrgico preferible con tornillo deslizante de cadera

- Estabilizacin hemodinmica - Profilaxis antitrombtica - Estabilizar comrbidos - Evaluacin preoperatoria

Rehabilitacin

Tiene contraindicacin quirrgica

Si

No

Tratamiento no quirrgico

Tratamiento quirrgico Preferible con tornillo deslizante de cadera

Control en consulta externa

Alta

Rehabilitacin

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7. Fractura diafisiaria de fmur. CIE -10 (S72.3).

7.1 Generalidades. Las fracturas diafisiarias de fmur se encuentran entre las ms comunes en la prctica ortopdica. Dado que el fmur es el hueso ms grande del cuerpo y uno de los huesos principales de carga de la extremidad inferior, las fracturas pueden producir una morbilidad prolongada y una importante incapacidad a menos que se traten adecuadamente. 7.2 Definicin. Es la solucin de continuidad entre la metfisis proximal y la metfisis distal del fmur, comprendido entre cinco centmetros bajo el trocnter menor y cinco centmetros proximales a la tuberosidad de los aductores. 7.3 Epidemiologia. En el 50 % de las fracturas de la difisis femoral hay lesiones de los ligamentos y meniscos de la rodilla ipsilateral. 7.4 Etiologa. Casi siempre es debido a traumatismo por alta energa, secundaria a accidente de trfico, herida por arma de fuego o cada de cierta altura. En ocasiones pueden existir fracturas patolgicas como tambin por sobrecarga. 7.5 Manifestaciones clnicas. La fractura es evidente por su deformidad, el paciente no puede caminar, hay dolor, tumefaccin y rotacin externa con acortamiento del miembro lesionado. Es esencial realizar una exploracin neurovascular cuidadosa y hay que explorar de forma completa la cadera y la rodilla del mismo lado, hay que evaluar la estabilidad hemodinmica y el riesgo de sndrome compartimental. Puede producirse una hemorragia importante en los compartimentos voluminosos del muslo. Se debe evaluar si es una fractura expuesta y tratarla como tal. 7.6 Clasificacin. Las fracturas del fmur puede clasificarse de acuerdo a: La exposicin al medio ambiente: abierta o cerrada, La localizacin: tercio proximal, medio o distal, El patrn radiolgico: espiroideo, oblicuo, transversa, La angulacin: deformidad varo, valgo o rotacional, El desplazamiento, La cantidad de fragmentos: conminuta, segmentaria o en alas de mariposa. Otra forma de clasificar las fracturas de fmur es segn Winquist y Hansen que se basa en el grado de conminucin y es la ms til para determinar el tipo de tratamiento. Tipo I: conminucin mnima o ausente. Tipo II: las corticales de ambos fragmentos estn intactas al menos en el 50%. Tipo III: conminucin cortical del 50% al 100%. Tipo IV: conminucin circunferencial sin contacto cortical en la zona de fracturas. 7.7 Apoyo diagnstico. Radiografa anteroposterior y lateral del fmur, que incluya cadera y rodilla del mismo lado. En nios radiografas comparativas. 7.8 Diagnstico diferencial. Luxacin o fractura de cadera. Hematoma muscular. Fractura de los cndilos femorales.

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7.9 Tratamiento Tratamiento del paciente inestable. En el adulto la fractura puede ser diferida por otras patologas asociadas que pongan en riesgo la vida del paciente. Se debe realizar estabilizacin hemodinmica, traccin cutnea o esqueltica y se tomaran exmenes y evaluaciones preoperatorias segn condiciones comrbidas preexistentes. Si se usa traccin esqueltica se controlara el trayecto del clavo para evitar lesiones neurovasculares y se cuidar pera evitar infecciones. Si presenta lesin vasculo nerviosa o sndrome compartimental se manejaran estas patologas antes de estabilizar la fractura. Tratamiento del paciente estable. Manejo Inicial: Mantener inmovilizacin externa de la fractura, disminuir el dolor y evitar lesiones neurovasculares, mientras se prepara al paciente para el tratamiento definitivo. En nios hasta dos aos de edad, colocar una traccin de Bryan al Znit por dos semanas, luego se coloca una espica pelvi-pdica por un periodo de cuatro a seis semanas ms. De dos a doce aos, colocar traccin longitudinal bilateral por dos semanas, se realizar control radiolgico cada semana y luego se colocar un yeso pelvi-pdico por seis semanas ms. En nios mayores de doce aos el manejo es quirrgico, respetando las lneas de crecimiento. Tratamiento quirrgico: De doce a diecisis aos, el tratamiento es con dispositivos de osteosntesis que respete las lneas de crecimiento, pueden ser placas colocando como mnimo cuatro tornillos proximales y cuatro distales al foco de fractura, clavos endomedulares o fijadores externos. En adultos el mtodo de osteosntesis de eleccin a usar son los clavos endomedulares bloqueados; es preferible operar lo antes posible. La va de abordaje puede ser anterograda o retrgrada y colocar un mnimo de dos tornillos de bloqueo proximal y dos distales, la reduccin es preferible que sea a cielo cerrado si existen las condiciones. Tambin se pueden utilizar placas y tornillos bloqueados o no. Manejo postoperatorio: Movilizacin temprana pasiva y activa de la extremidad operada. Antibiticos profilcticos. Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos por cinco das. Deambular con auxilio de muletas, sin carga de peso despus de setenta y dos horas. Evaluar alta hospitalaria a las setenta y dos horas sino existen complicaciones. Retiro de puntos en doce a quince das postoperatorio en el primer nivel de atencin. Control mnimo en la consulta externa de ortopedia a las cuatro y doce semanas post quirrgicas con radiografa antero posterior y lateral, y referencia a fisioterapia. Evaluar dinamizacin de tornillos segn criterio y alta al existir consolidacin radiolgica. En nios menores de diez aos, control en seis semanas para retiro de yeso, radiografa de control y fisioterapia. Segundo control a los seis meses, el tercero al ao y evaluar alta. Retiro de material de osteosntesis segn criterio del mdico y paciente. 7.10 Criterios de referencia y retorno. Primer nivel. Paciente con signos y sntomas de fractura de fmur en el primer nivel, se le efectuara una historia clnica y un examen fsico adecuados, haciendo nfasis en investigar lesiones vasculo-

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nerviosas. Se le colocara una frula de transporte, se le cumplir analgsicos y se referir inmediatamente a traumatologa en el segundo nivel Segundo nivel. Todo paciente adulto con fractura de fmur ser ingresado para tratamiento quirrgico. Se referir al primer nivel para curacin, retiro de puntos y fisioterapia si la hubiere. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 7.11 Complicaciones Lesiones neurovasculares. Sndrome compartimental. Deformidades axiales y rotacionales. Acortamiento o hipercrecimiento del miembro. Fracaso en el implante. Infecciones. Seudoartrosis. Tromboembolismo. 7.12 Medidas preventivas y educacin en salud. Las fracturas de la difisis femoral suelen ser el resultado de traumatismos de alta energa y se pueden asociar con lesiones multisistmicas. Por lo que se recomienda precaucin y medidas de proteccin en el trabajo de alto riesgo como los trabajadores de la construccin o en la conduccin de automotores a una velocidad moderada.

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7.13 Flujograma. Trauma de muslo

- Historia y examen clnico completo - Sospecha de fractura - Estabilizar hemodinmicamente

Referencia a traumatologa en 2 nivel Inmovilizar

Estudio radiolgico completo

Fractura de difisis de fmur

Paciente estable

Paciente inestable

Nio

Adulto

Traccin cutnea o esqueltica

Menores de 2 aos - Traccin Bryant al zenit por 2 semanas luego espica por 4-6 semanas ms De 2 a 12 aos - Traccin longitudinal por 2 semanas luego espica por 6 semanas ms De 12 a 16 aos - Osteosntesis respetando la fisis

Tratamiento quirrgico Preferible clavo endomedular bloqueado

Al mejorar el estado general del paciente

Fisioterapia temprana

Alta
Fisioterapia

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8. Fracturas de rtula. CIE-10 (S 82.0).

8.1 Generalidades. La fractura de rotula representa el 1% de las lesiones seas, su localizacin subcutnea la hace vulnerable a los traumas directos o indirectos y es considerada el hueso sesamoideo ms grande del cuerpo. Es menos frecuente en nios por su alto contenido cartilaginoso que acta como amortiguador frente al impacto directo. Ms vulnerable a las fracturas osteocondrales o a las avulsiones y a las luxaciones laterales. 8.2 Definicin. Es la fractura del hueso sesamoideo ms grande del cuerpo, que afecta el aparato extensor. 8.3 Epidemiologa. La fractura de la rtula representa el 1% de todas las fracturas seas del cuerpo en los adultos y el 2% de las fracturas en pacientes esquelticamente inmaduros. El grupo de edad que con mayor frecuencia se ve afectado en los adultos oscila entre los veinte y cincuenta aos y en los nios de los ocho a los doce aos, con mayor proporcin en el sexo masculino de 2:1 con respecto al femenino. 8.4 Etiologa. La fractura de rtula puede producirse por un trauma directo o por trauma indirecto: Directo: tanto en el adulto como en el nio son consecuencias de traumatismos con impacto directo sobre la rtula. Es el mecanismo de lesin ms frecuente. Indirecto: Se debe a una contraccin brusca del cudriceps con la rodilla en una posicin semiflexionada. 8.5 Manifestaciones clnicas. Debe obtenerse una adecuada historia clnica que describa el mecanismo del trauma. El paciente se presentar con limitacin a la deambulacin, dolor, tumefaccin, y defectos que pueden ser palpables en algunos casos. Debe evaluarse la capacidad de extensin de la pierna y para ayudar al examen fsico si es necesario aspirar la hemartrosis y/o infiltrar lidocana realizndolo en condiciones aspticas. En traumas de alta energa debe buscarse lesiones asociadas en la extremidad inferior. 8.6 Clasificacin. Este tipo de fracturas puede clasificarse en: Abierta o cerrada Desplazada o no desplazada Segn el patrn de la fractura, segn Heckman (transversal, vertical, marginal o polar) en el adulto. En el nio la clasificacin utilizada es la de Ogden (transversal completa e incompleta y en manguito). Osteocondrales. Clasificacin de Heckman

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Clasificacin de Ogden.

8.7 Apoyo diagnstico: Se deben obtener: Proyecciones radiolgicas anteroposterior y lateral de la rodilla afectada. Puede hacerse uso adems de radiografas axiales para descartar una lesin condral y fracturas verticales. En nios se debe tomar siempre radiografas comparativas. Diagnstico diferencial. Rtula bipartita, luxacin de rtula, rotura del tendn del cudriceps o del rotuliano, avulsin de la tuberosidad anterior de la tibia, osteocondritis, lesiones de ligamentos 8.8 Tratamiento. Atencin Inicial en primer nivel: - Tratamiento del dolor - Inmovilizacin de la rodilla con frula posterior. - Referencia a traumatologa al segundo nivel. Criterios de ingreso al segundo nivel: - Todo paciente con diagnstico clnico y radiolgico de fractura desplazada de rotula. Tratamiento conservador Est indicado en aquellas fracturas no desplazadas o con un desplazamiento menor de dos milmetros. Consiste en: Manejo ambulatorio: Artrocentesis si es necesario. Cilindro de yeso bien moldeado en extensin por cuatro a seis semanas. Debe estimularse el apoyo a partir de las dos semanas, en carga parcial, que debe avanzar a carga completa con muletas cuando lo tolere el paciente. Controles radiolgicos peridicos cada dos semanas en nmero de dos. Cuando haya signos radiolgicos de consolidacin, retirar yeso e iniciar terapia fsica donde deben comenzarse los ejercicios de fortalecimiento con flexin y extensin activos progresivos.

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Tratamiento quirrgico: El tratamiento consistir en reduccin abierta y fijacin interna. Est indicado en los siguientes casos: Incongruencia articular mayor de dos milmetros. Desplazamiento del fragmento mayor de dos milmetros. Reduccin abierta. Los mtodos utilizados pueden ser los siguientes de acuerdo al tipo de fractura: Banda de tensin con clavos Kirschner y alambre quirrgico. Tornillos canulados y banda de tensin. Polectoma mas reinsercin del tendn del cudriceps o el tendn patelar, en las fracturas de los polos si el fragmento es demasiado pequeo; y si el fragmento es grande se realiza osteosntesis con Kirschner o tornillos canulados ms banda de tensin sin crear una rotula alta o baja. Patelectoma completa en las fracturas conminutivas severas y reconstruccin del aparato extensor, pero esto reduce la fuerza del aparato extensor en un 50%. En nios se recomienda la osteosntesis con Kirschner y sistema de banda de tensin. En el post operatorio: Se debe colocar una frula por dos a tres semanas en las fracturas estables. La fisioterapia se debe instaurar rpidamente y el paciente debe realizar ejercicios activos con ayuda, trabajar en la amplitud de movimiento y deben progresar desde un apoyo de carga parcial a uno completo en seis semanas. Las fracturas muy conminutas o con reparacin marginal pueden requerir inmovilizacin por seis semanas, previo estudio radiolgico colocando un yeso inguino-pdico. Al estar consolidada la fractura, se debe extraer el material de osteosntesis. 8.9 Criterios de referencia y retorno. Alta a las cuarenta y ocho horas postquirrgicas. Retorno al primer nivel, analgsicos por cinco das, antibiticos por cinco das, salvo complicaciones, retiro de puntos en doce a quince das. Control postquirrgico por ortopeda en seis semanas con radiografa, alta de consulta externa de ortopedia en tres meses, continuar control en primer nivel control en un ao para retiro de material. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 8.10 Complicaciones. Las complicaciones ms frecuentemente encontradas son: Infecciones, fracaso de la osteosntesis, refractura, seudoartrosis, necrosis avascular, artrosis postraumtica, diminucin de la amplitud de movimientos de la rodilla, Dolor causado por el material de osteosntesis, prdida de la fuerza extensora.

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8.11 Flujograma. Trauma de rodilla

Historia y examen clnico completo Sospecha de fractura Referencia a traumatologa 2 nivel Inmovilizar Estudio radiolgico completo

Fractura de rtula

No desplazada o menos de 2 mm

Desplazada ms de 2 mm

- Artrocentesis - Cilindro de yeso - Carga temprana

- Transversa - Leve conminucin - Polo grande

Conminucin severa

Polo conminutado o pequeo

Retiro de yeso a las 4-6 semanas

Reduccin abierta y osteosntesis

- Patelectoma total o parcial - Reconstruir el aparato extensor

- Polectomia - Tenodesis (reconstruir el aparato extensor)

Rehabilitacin

Frula por 2-6 semanas

Inmovilizacin por 3-6 semanas segn edad

Inmovilizacin por 36 semanas segn edad

Rehabilitacin

Rehabilitacin

Rehabilitacin

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Alta

9. Fracturas diafisiarias de tibia. CIE 10 (S 82.2).

9.1 Generalidades. Debido a la posicin y altura que ocupa la tibia en el cuerpo y a su situacin subcutnea la probabilidad de recibir traumatismo y fractura llega al 2% de todas las fracturas del esqueleto. El aporte vascular precario complica el manejo de este tipo de fractura por lo que la seleccin del manejo temporal y definitivo depende en gran parte de la lesin sea, de las partes blandas, el estado general del paciente, as como el mecanismo de lesin. 9.2 Definicin. Se definen como solucin de continuidad de la difisis de la tibia incluida desde la unin metafisodiafisiaria proximal hasta la distal. 9.3 Epidemiologa. Son las fracturas de huesos largos ms frecuentes. 9.4 Etiologa. Se describen en general cinco mecanismos de lesin en este tipo de paciente: Cadas: al deambular, de escaleras o pendientes de gran altura. Lesiones deportivas. Impactos directos. Accidentes de trnsito. Lesiones por arma de fuego 9.5 Manifestaciones clnicas. En un paciente consciente los signos y sntomas son obvios, el dolor y la deformidad son evidentes cuando se asocia a fractura de peron, se observa edema, se palpa crepitacin sea y hay movilidad anormal de la extremidad. En el paciente inconsciente se encuentran tambin los mismos signos aunque no se manifieste dolor. Se debe realizar una anamnesis completa y meticulosa interrogando al paciente o a un acompaante para determinar el mecanismo de lesin. Corroborar siempre el estado vasculonervioso para descartar lesiones en el nervio perono comn, tibial posterior, sural, y safeno; as como el retorno venoso en el pie para descartar el desarrollo de un sndrome compartimental o una isquemia. Investigar sobre enfermedades asociadas que modifiquen el tratamiento a indicar. 9.6 Clasificacin. Para efectos de tratamiento la clasificacin que utilizaremos es la AO que divide las fracturas diafisiarias de tibia as: Tipo A: fracturas simples: A1. Trazo espiroideo, A2. Trazo oblicuo, A3. Trazo transversal TIPO B con tercer fragmento: B1 fragmento espiroideo, B2 fragmento en cua, B3 varios fragmentos TIPO C complejas.

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Esta clasificacin incluye tres distintos caracteres que difieren para su manejo: peron intacto, peron fracturado a otro nivel, peron fracturado al mismo nivel. 9.7 Apoyo diagnstico. Los estudios radiogrficos bsicos son las proyecciones anteroposterior y lateral de la pierna lesionada, incluyendo en la radiografa la rodilla y el tobillo. Diagnstico diferencial: Hematoma subperistico, ruptura muscular de los gastrocnemios, contusin simple, sndrome compartimental por sobreesfuerzo. 9.8 Tratamiento. En casos de pacientes hemodinmicamente inestables debe darse prioridad a salvar la vida, dejando en segundo plano el tratamiento de las fracturas. Tratndola temporalmente con medios de contencin externa como el uso de frulas, tracciones cutneas o esquelticas o fijadores externos. Los objetivos del tratamiento son: Obtener una reduccin biomecnica funcional, reincorporar a la actividad diaria lo ms pronto posible, recuperar los arcos de movilidad funcional de la rodilla y el tobillo. Tratamiento conservador: Indicado en fracturas diafisiarias de tibia y peron, cerradas estables y aisladas de otras fracturas, con mnimo o ningn desplazamiento en paciente no obeso, colaborador, con edema mnimo o moderado de partes blandas. Debe realizarse colocacin de bota inguinopedica (bota larga). Se coloca una bota inguino-pedica con 5 a 15 de flexin de la rodilla, 90 de flexin del tobillo, por un perodo de seis semanas; tomar radiografa de control y luego cambiar el yeso por una rtesis funcional o un yeso de sujecin del tendn rotuliano (tipo Sarmiento) mantenindolo por seis semanas. En fracturas de tibia con peron intacto el tratamiento consiste en bota inguino - pdica con apoyo, sin carga precoz y observacin peridica para evitar cualquier tendencia al varo, en caso de detectar tendencias a desviacin en varo de la tibia se evaluar el tratamiento quirrgico. Las principales complicaciones del manejo de las fracturas diafisiarias de tibia con bota inguino - pdica o con yeso tipo Sarmiento son: Aumento de la incidencia de seudoartrosis, Consolidacin defectuosa de los ejes axiales de la tibia, rigidez articular (tobillo, rodilla). Dolor residual en pierna, tobillo y pie. Seguimiento ambulatorio: se evaluar peridicamente en consulta externa y con radiografa entre las dos y doce semanas. Tratamiento quirrgico: Fijacin intramedular: es el mtodo ms utilizado en fracturas diafisiarias de tibia. El enclavado intramedular cerrado respeta los tejidos blandos alrededor de la fractura y tiene la ventaja de conservar el aporte sanguneo peristico, permite la movilizacin temprana de rodilla y tobillo; el uso del bloqueo proximal y distal permite el control de la longitud, alineacin y la rotacin. El bloqueo ideal es de dos tornillos proximales y dos distales, es til la ayuda de fluoroscopio en los centros donde se dispone del mismo. Este mtodo debe realizarse idealmente en los primeros cinco das posterior al trauma, si es despus del 5 da intenta la reduccin cerrada de lo contrario se debe efectuar la reduccin abierta. Las complicaciones de la fijacin intramedular son: dolor de la rodilla, lesin neurolgica por el bloqueo proximal o distal, lesin arterial por la broca, rotura de los tornillos de bloqueo, tromboembolismo, necrosis trmica por el fresado.

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 Osteosntesis con placas y tornillos: es el ms cruento de los tratamientos ya que exige una ciruga abierta con incisin grande, buen manejo de partes blandas y gran desperiostizacin sea. Solo se aconsejan para la difisis proximal y difisis distal (piln tibial). Sus principales complicaciones son: infeccin. dehiscencia de la herida. seudoartrosis, lesiones de tejido blando asociadas al trauma. Fijacin externa: Las indicaciones de la fijacin externa en fracturas de tibia son: Fracturas diafisiarias tibiales expuestas (tratamiento segn gua de manejo de fracturas expuestas). Fracturas cerradas inestables. Fracturas con patologa asociada (sndrome compartimental, trauma crneo enceflico, quemaduras o alteraciones de la sensibilidad). Puede cambiarse la fijacin externa a una interna de diez a doce semanas o hasta evidenciar total cicatrizacin de tejido blando y ausencia de infeccin, si no se tiene consolidacin sea. 9.9 Criterios de referencia y retorno En el primer nivel se debe realizar el examen fsico completo, la estabilizacin hemodinmica, la inmovilizacin adecuada con frula de transporte, y el traslado a un hospital de segundo nivel. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 9.10 Complicaciones. Las principales complicaciones de una fractura diafisiaria de tibia son: Exposicin sea Sndrome compartimental Lesin vascular y nerviosa Lesiones drmicas por edema (bulas).

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9.12 Flujograma.
Trauma de pierna Historia y examen clnico completo Sospecha de fractura Referencia a traumatologa 2 nivel Inmovilizar Estudio radiolgico completo

Fractura de difisis de tibia

No desplazada o mnimamente desplazada Estable

Desplazada

Tratamiento no quirrgico Bota inguino-pdica por 6 semanas

Tratamiento quirrgico

Cambio a bota corta tipo Sarmiento por 6 semanas ms

Rehabilitacin temprana

Alta
Rehabilitacin

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10. Esguince de tobillo. (CIE-S93.4).

10.1 Generalidades. Las lesiones ligamentarias del tobillo son las ms frecuentes y se presentan en las actividades cotidianas y del deporte. Esta lesin representa uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencia. 10.2 Definicin. El esguince de tobillo es una lesin que condiciona una rotura parcial o total de los ligamentos en la articulacin del tobillo. Es causado por un movimiento forzado ms all de sus lmites normales con lesin de diferentes grados de las estructuras blandas. En el 85 % afectan al ligamento lateral externo, siendo la porcin ms afectada el ligamento peroneoastragalino anterior. El mecanismo de lesin es una combinacin de movimiento forzado de inversin y flexin plantar. 10.3 Epidemiologa. Es responsable de aproximadamente el 12 % de todos los traumatismos atendidos en la sala de emergencias y el 75% de todas las lesiones del tobillo son esguinces. 10.4 Etiologa. El mecanismo de lesin ms comn es la supinacin forzada con una combinacin de aduccin e inversin del pie en flexin plantar el cual se produce por medio de un trauma directo, una cada o un movimiento incorrecto del tobillo. 10.5 Manifestaciones clnicas. La anamnesis es importante para definir el mecanismo de produccin de la lesin y as poder evaluar que grupo o grupos de los ligamentos son los afectados, as como tambin investigar sobre la intensidad del traumatismo. Se debe evaluar el aumento de volumen, la deformidad, la presencia de equimosis, determinar el grado de dolor a nivel de los ligamentos y la funcionalidad de la extremidad afectada. Se deben evaluar tambin los ligamentos de la sindesmosis tibio-peronea distal. En el examen clnico es fundamental la palpacin de las prominencias seas. En el cuadro clnico se evaluarn los conceptos mencionados en la clasificacin. 10.6 Clasificacin. En relacin a los criterios de gravedad, el esguince de tobillo se clasifica en cuatro grados incluyendo los de la zona de la sindesmosis tibio-peronea distal. Clasificacin de los eguinces de tobillo segn severidad de la lesin definiendo datos clnicos y anatomopatolgicos: Grado I: Lesin parcial de un ligamento, sin prdida funcional o con limitacin leve (ejemplo: el paciente es capaz de caminar con apoyo total y dolor mnimo). Edema e inflamacin leve, no existe inestabilidad mecnica (examen clnico de inestabilidad negativo) y las fibras del ligamento estn distendidas pero intactas. Lesin microscpica. Grado II: Lesin incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados. Con discapacidad funcional moderada, equimosis de leve a moderada, edema sobre las estructuras afectadas de leve a severo, limitacin parcial de la funcin y el movimiento (el paciente tiene dolor cuando apoya o camina). Inestabilidad de leve a moderada al examen clnico de inestabilidad unilateral con datos positivos leves. Algunas fibras del ligamento estn parcialmente desgarradas. Grado III: Lesin completa y perdida de la integridad del ligamento, edema severo (ms de cuatro centmetros arriba del peron), equimosis severa. Prdida de la funcin y el movimiento

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(el paciente es incapaz de caminar y apoyarse). Inestabilidad mecnica (examen clnico de inestabilidad con datos positivos de moderado a severo). Los ligamentos estn completamente desgarrados y no son funcionales. Hay lesin total (ruptura). Grado IV: Luxacin de la articulacin, la cual ser tratada en el servicio de traumatologa. 10.7 Apoyo diagnstico. Para evitar la realizacin de estudios radiolgicos innecesarios se deben tomar en cuenta las Reglas del Tobillo de Ottawa (ver anexo) que consisten en una serie de directrices acerca de cundo se debe realizar una radiografa de tobillo o del pie ante un esguince. Si se requiere un estudio radiolgico se debe indicar: Radiografa antero posterior y lateral del tobillo, radiografa antero-posterior y oblicua del pie, radiografa antero posterior con el tobillo en rotacin interna de 15 (estudio de la mortaja tibio-peroneo distal). Diagnstico diferencial: El diagnstico diferencial se realizar principalmente con fracturas maleolares, de otros huesos del pie y con otras lesiones tendinosas. 10.8 Tratamiento: El tratamiento del esguince grado I se realizar en el primer nivel de atencin. El grado II y grado III ser referido al segundo nivel de atencin que cuente con estudio radiolgico. Al referir a los pacientes al segundo nivel se debe inmovilizar, indicar un analgsico intramuscular, si estuviere contraindicado indicar acetaminofn 1 gramo oral dosis nica y trasladar. Grado I: -Medidas generales: Movimientos propioceptivos e isomtricos (P). Reposo (R) y evitar el apoyo en las primeras setenta y dos horas. Crioterapia(C): que comprende aplicacin de compresas heladas o hielo durante veinte minutos, cada cuatro horas, las primeras cuarenta y ocho horas; luego, durante veinte minutos, cada ocho horas por cinco das. (Contraindicado si el paciente tiene sndrome de Raynaud preexistente o insuficiencia arterial), elevacin (E) de la extremidad lesionada a ms de 30, medicamentos (M): analgsicos antiinflamatorios por cinco das como diclofenac 50 miligramos oral cada ocho horas o ibuprofeno 400 miligramos oral cada ocho horas. Si los antiinflamatorios estn contraindicados, indicar acetaminofn 500 miligramos cada seis horas, movimientos (M): ejercicios activos y pasivos de flexo-extensin, inversin-eversin y circunduccin y ejercicios de fortalecimiento (S). -Inmovilizacin: Vendaje elstico o uso de frulas dinmicas o inmovilizacin removible por dos semanas. Si se usa vendaje elstico, el tobillo se revisar cada cuarto da. Puede deambular al cuarto da con apoyo parcial y reanudar la actividad en una semana. -Fisioterapia: Educacin al paciente para su rehabilitacin o fisioterapia a partir de la segunda semana. Indicar reposo de tres a siete das segn la intensidad del trauma y la ocupacin del paciente, salvo complicaciones. Grado II: Medidas generales: Reposo y no permitir el apoyo por setenta y dos horas. Crioterapia. Aplicacin de compresas heladas o hielo durante veinte minutos, cada cuatro horas, las primeras cuarenta y ocho horas; luego, durante veinte minutos, cada ocho horas y por cinco das. (contraindicado si existe Sndrome de Raynaud o insuficiencia arterial). Elevacin de la extremidad lesionada a treinta grados, por setenta y dos horas. Ejercicios activos y pasivos de flexo-extensin, inversin-eversin y circunduccin.

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 Ejercicios de fortalecimiento. Analgsicos antiinflamatorios por cinco das como en el grado I. Medidas antitrombtica profilcticas; y medicamentosa en casos especiales. Inmovilizacin: Colocacin de frula dinmica con vendaje elstico, si el edema y el dolor son leves o moderados; colocacin de frula posterior de yeso si el edema y el dolor son severos. Mantenerlos por tres semanas. Remover frula para ejercicios. Se permite el apoyo para deambular despus de setenta y dos horas si el edema y el dolor son leves o moderados, asistidos con muletas y reanudar actividades normales a las seis semanas. Fisioterapia: Iniciar fisioterapia a partir de los veintin das. Incapacidad por veintin das salvo complicaciones. Grado III: Evaluar el grado de inestabilidad para decidir entre el tratamiento conservador o quirrgico. Si necesita tratamiento conservador: A- Medidas generales: Elevacin de la extremidad lesionada. Analgsicos antiinflamatorios por cinco das como en el grado I. Medidas antitrombtica profilcticas; y medicamentosa en casos especiales Crioterapia por setenta y dos horas en caso de edema importante. B- Inmovilizacin: Inmovilizacin con frula removible o bota corta de yeso por tres semanas; luego uso de frula dinmica por dos semanas ms. Se podr permitir el apoyo parcial despus de la primera semana, en funcin de cada caso en particular y reanudar la actividad cotidiana a las seis semanas. C- Fisioterapia: Indicar fisioterapia a partir de los veintin das. Incapacidad por seis semanas, salvo complicaciones y segn evolucin. Si requiere tratamiento quirrgico: Ciruga de ligamentoplasta primaria o con autoinjerto. Inmovilizacin postquirrgica con frula posterior por tres semanas. Alta a las cuarenta y ocho horas. Analgsicos antiinflamatorios por cinco das como en los grado I. Medidas antitrombtica profilcticas; y medicamentosa en casos especiales Retiro de puntos entre diez y quince das. Fisioterapia a partir de los veintin das. Incapacidad por seis semanas, salvo complicaciones.

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Grado IV: El grado IV corresponde a la luxacin de la articulacin tibio peronea distal, que de manera estricta no corresponde a esta gua, sin embargo, es importante mencionarlo para decidir un manejo quirrgico por el servicio de Ortopedia y Traumatologa. 10.9 Criterios de referencia y retorno: El mdico debe referir al paciente con esguince de tobillo a un hospital de segundo nivel que cuente con traumatlogo cuando presente alguna de las siguientes condiciones: Los esguinces grado II, III y IV. Los esguinces que persista con edema residual, dolor, rigidez, bloqueo articular, inestabilidad crnica incapacitante para apoyar. Fracturas y luxaciones. Evidencia de compromiso neurovascular. Ruptura o subluxacin tendinosa. Heridas articulares penetrantes. 10.10 Complicaciones. Cuando haya edema severo se debe vigilar el aparecimiento de un sndrome compartimental, el cual se ve con ms frecuencia en pacientes sometidos a etnoprcticas y en pacientes con trastornos vasculares previos. Flictena o bulas. En ms del 40% los esguinces del tobillo desarrollan problemas crnicos, los ms frecuentes son: sndrome simptico reflejo, edema residual, dolor, rigidez, bloqueo articular, inestabilidad crnica y sndrome de pellizcamiento. 10.11 Medidas preventivas y educacin en salud. Las personas con alteraciones anatmicas del pie y sobrepeso, as como aquellas que realizan ciertas actividades laborales y deportivas tienen mayor riesgo de sufrir un esguince de tobillo. Es importante identificar desde el inicio de la atencin los factores de riesgo o condiciones clnicas que pueden comprometer la mejora clnica y la funcionalidad de la extremidad afectada. El propsito del tratamiento es limitar el dao permanente de los ligamentos y de la estabilidad del tobillo. Adems rehabilitar al paciente oportuna y adecuadamente para la reincorporacin a sus actividades diarias as como evitar secuelas de dolor e inestabilidad crnica. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin.

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10.12 Flujograma.
Paciente con trauma de tobillo

Evaluacin clnica 1er nivel

Esguince Grado I

Esguince Grado II

Esguince Grado I

Reglas de Ottawa (-)

Referencia 2 nivel

Referencia 2 nivel

Tratamiento 1er nivel

Reglas de Ottawa (+) Tomar Rx Rx (+) a fractura ?

Reglas de Ottawa (+) Tomar Rx Rx (+) a fractura

Medidas generales P-R-C-E-M-M-S No Inmovilizacin - Vendaje elstico - Frula funcional Si

Tratamiento como fractura de tobillo

No

Si

Medidas generales RC-E-M-M-S Inmovilizacin - Ferula de yeso (s) - Frula dinmica (m l)

Tratamiento conservador

Tratamiento quirrgico

Tratamiento como fractura de tobillo

Fisioterapia domiciliar Fisioterapia institucional

Medidas generales - Elevacin - Analgsicos - Antitrombticos Inmovilizacin -Frula o bota de yeso Fisioterapia institucional

Ligamentoplastia

Medidas generales - Frula - Analgsicos - Antitrombticos Fisioterapia institucional

Mejora el paciente? No

Si

Mejora

Alta

Referencia a traumatologa - Grado I al 7 o 14 da - Grado II al 21 o 28 da

Alta

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11. Fracturas de tobillo. CIE 10 (S 82.5-S 82.6).

11.1 Generalidades. La articulacin del tobillo es una compleja unin de tres huesos (tibia, peron y astrgalo),es considerada como una mortaja tipo bisagra en estrecha relacin con un sistema ligamentario complejo. 11. Definicin. Se definen como solucin de continuidad del malolo tibial del malolo peroneal o del malolo posterior. De dos de los tres malolos o de los tres al mismo tiempo. 11.3Epidemiologa. La incidencia en edad de las fracturas de tobillo se incrementa en hombres a partir de los sesenta aos, y en las mujeres a partir de los cincuenta aos. La mayora de las fracturas de tobillo son fracturas de un malolo y representan el 65% de todas las fracturas, las bimaleolares el 25%, las trimaleolares un 8% y las expuestas en un 2% del total de fracturas. 11.4 Etiologa. EL patrn de lesin del tobillo depende de factores como: mecnica (fuerza axial o rotacional), cronicidad (por inestabilidad recurrente que puede provocar laxitud ligamentosa y provocar alteraciones en la biomecnica), edad del paciente, calidad del hueso, posicin del pie en el momento de la lesin, magnitud, direccin y velocidad de la fuerza. La etiologa o mecanismo de lesin para que se produzcan las fracturas del tobillo y las lesiones asociadas de tejidos blandos, puede deberse a los patrones, as: 1. Cuando hay traumatismo del tobillo con el pie fijo en supinacin y la direccin de la fuerza deformante es en rotacin externa o en aduccin. 2. Cuando hay traumatismo del tobillo con el pie fijo en pronacin y la direccin de la fuerza deformante es en rotacin externa o abduccin. 11.5 Manifestaciones clnicas. Los pacientes pueden tener una presentacin variable, desde una marcha antlgica hasta la imposibilidad para caminar. La sintomatologa incluye el antecedente del trauma, dolor espontneo intenso que dificulta o imposibilita la deambulacin, aumento rpido y progresivo del edema y en ocasiones aparicin de bulas, equimosis tardas, roce o crepitacin sea, deformidad y movilidad anormal del tobillo. Se debe de palpar toda la longitud del peron en busca de puntos dolorosos por fracturas asociadas hasta la articulacin tibio-peronea proximal y realizar una prueba de presin cinco centmetros arriba del eje intermaleolar para evaluar una posible lesin sindesmtica. 11.6 Clasificacin. Se basa fundamentalmente en la apariencia radiogrfica por lo que las podemos clasificar por su compromiso anatmico: monomaleolares, bimaleolares, trimaleolares. Tambin por la localizacin de la fractura en el peron en relacin a la sindesmosis tibioperonea distal (clasificacin de Weber) TIPO A-------Infrasindesmal TIPO B-------Transindesmal. TIPO C-------Suprasindesmal.

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11.7 Apoyo diagnstico. Ante un traumatismo agudo del tobillo las proyecciones radiogrficas son: Radiografa antero-posterior con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. Radiografa lateral con el eje del pie paralelo al plano de la placa. Ambas proyecciones son sin carga de peso. Otras proyecciones, las llamadas proyecciones con maniobras forzadas ante la sospecha de lesiones de ligamentos o sindesmosis, deben ser realizadas por el traumatlogo y bajo anestesia general o local. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial se realizar con: Esguinces de tobillo, fractura de astrgalo, fractura de calcneo, rotura del tendn de Aquiles, otras fracturas de los huesos del medio-pie. 11.8 Tratamiento. En el primer nivel en pacientes con sospecha de fractura de tobillo se debe inmovilizar con frula posterior, administrar un analgsico intramuscular y referirlo a traumatologa al segundo nivel. En segundo nivel, y bajo diagnstico radiolgico cuando exista una luxo-fractura el paso inicial es reduccin cerrada del astrgalo a su posicin anatmica e inmovilizar. El estudio radiolgico posterior del tobillo, nos dar el comportamiento a seguir en el tratamiento definitivo. En casos de pacientes hemodinmicamente inestables, debe de drsele prioridad a salvar la vida, dejando en segundo plano el tratamiento de las fracturas, se inmovilizar con frula y se diferir el tratamiento. Tratamiento conservador Se realizar en caso de fracturas estables, no desplazadas o bien reducidas y con la sindesmosis intacta o en pacientes politraumatizados inestables Si el edema es moderado se coloca frula posterior, explicando al paciente y sus familiares sobre los signos de alarma. Se controlar a los siete das y si el edema ha disminuido se retira la frula y se coloca un sistema de inmovilizacin hasta cumplir cuatro a seis semanas de acuerdo a la edad. Se realizarn controles a las cuatro y seis semanas con radiografas, verificando la consolidacin, se retira la inmovilizacin y se inicia la rehabilitacin. Si no hay edema colocamos sistema de inmovilizacin por cuatro a seis semanas. Si el edema es intenso el paciente se ingresa con frula posterior, elevacin de la extremidad, analgsico intramuscular o intravenoso hasta que el edema permita colocar una inmovilizacin definitiva. Tratamiento quirrgico: indicaciones: Fracaso en mantener la reduccin adecuada. Desplazamiento de fractura articular. Distasis tibio peronea por lesin de la sindesmosis. Fracturas desplazadas, inestables o irreductibles de los malolos. Fracturas de malolo posterior que comprometan ms del 25% de la superficie articular. Fracturas de piln tibial. Luxofracturas expuestas.

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Consideraciones: Es importante la individualizacin de cada paciente (edad, sexo, actividad fsica). El tratamiento quirrgico debe de realizarse en cuanto la situacin mdica del paciente, la tumefaccin del tobillo y el estado de las partes blandas lo permitan. El pilar fundamental de la fijacin interna en fracturas de tobillo es la restitucin de la longitud del peron y la congruencia articular; para esta se puede utilizar placas 1/3 tubulares y tornillos de 3.5 corticales en peron y tornillos compresivos en malolo tibial. En ocasiones puede utilizarse una banda de tensin con agujas de Kirschner y alambre para la fijacin maleolar e incluso clavo endomedular en peron. En ruptura del ligamento deltoideo con malolo integro debe reparase por su accin directa en la estabilidad de tobillo, al igual que en caso de lesin de la sindesmosis debe reducir y fijar con tornillos corticales de 3.5 o 4.5 milmetros. En el postoperatorio inmovilizar el tobillo con una frula posterior hasta retirar los puntos, posteriormente se coloca un sistema de inmovilizacin hasta completar cuatro semanas luego de lo cual se inicia la rehabilitacin permitiendo el apoyo parcial progresivo. 11.9 Criterio de referencia y retorno. En el nivel I se administrara analgsicos, retirar el calzado e inmovilizar con frula la extremidad afectada. Debe de referirse a traumatologa en el segundo nivel. En el nivel II realizar una evaluacin completa, tomar radiografas, realizar el tratamiento definitivo cerrado o quirrgico y rehabilitarlo. Se contra refiere al nivel uno donde se controlar el proceso de rehabilitacin en su hogar. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 11.10 Complicaciones. Sus principales complicaciones se dividen en tempranas que son derivadas de las lesiones asociadas, y tardas derivadas de su tratamiento o la falta de l y la intensidad del trauma. Tempranas: fracturas de tobillo abiertas, lesiones vasculonerviosas, roturas tendinosas y ligamentarias, sndrome compartimental, fracturas asociadas, Tardas: perdida de la reduccin, consolidacin viciosa, seudoartrosis, movilidad limitada, infecciones por fractura expuesta, artrosis postraumtica, sinostosis tibio peronea.

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11.11 Flujograma Trauma de tobillo

Historia y examen clnico completo Reglas de Ottawa (+) Sospecha de fractura Referencia a traumatologa 2 nivel Inmovilizar Estudio radiolgico completo

Fractura de tobillo

No desplazada

Desplazada Cumple criterios quirrgicos

Tratamiento no quirrgico Inmovilizacin por 4-6 semanas

Tratamiento quirrgico Osteosntesis con placa y tornillos en peron Osteosntesis con tornillos en malolo tibial y posterior Reparo de ligamentos de la mortaja

Rehabilitacin Inmovilizacin por 4 semanas

Alta

Inicio de movilidad y apoyo parcial progresivo

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12. Fracturas expuestas.

12.1 Generalidades. El diagnstico de una fractura expuesta puede ser evidente al observar la exteriorizacin sea o muy difcil de establecer, debido a que la herida puede encontrarse a una distancia considerable del lugar de la fractura. En una fractura expuesta son afectados diferentes tejidos blandos entre ellos musculo, tejido celular subcutneo, vasos sanguneos y nervios. La mayor severidad de una fractura expuesta en comparacin con la cerrada radica en la contaminacin del foco de fractura por microorganismos externos, la prdida de la circulacin sea y la cobertura biolgica natural de msculos y piel; lo que predispone a infeccin y/o retardos de consolidacin. 12.2 Definicin. Una fractura abierta o expuesta es aquella en la que los extremos seos o su hematoma comunican con el exterior, a travs de una solucin de continuidad de la piel y las partes blandas. 12.3 Epidemiologa. El 90% de las fracturas expuestas son producidas por accidentes de trnsito, el resto por heridas por arma de fuego, armas blancas y cadas de grandes alturas. Un tercio de los pacientes con fracturas expuestas son politraumatizados. 12.4 Etiologa. El agente etiolgico es la energa cintica que un evento traumtico aplica al hueso en forma directa o indirecta causando su fractura y segn el mecanismo de lesin produce una mayor o menor lesin de tejidos blandos circundantes. Puede existir cualquier grado de conminucin, desplazamiento y lesin de partes blandas desde muy severas causadas por aplastamiento o proyectiles de alta velocidad hasta fracturas incompletas con lesiones puntiformes. Se asocian los microorganismos contaminantes como otro agente etiolgico del pronstico. En relacin directa con el lugar del evento y el tiempo de evolucin. 12.5 Manifestaciones clnicas. Se debe presumir fractura expuesta cuando existiendo presuncin de fractura se asocia a lesin de tejidos blandos en proximidad de la misma, la lesin va desde una abrasin por encima o prxima a la fractura hasta la exposicin franca del hueso fracturado como tambin la amputacin parcial o traumtica. En la historia clnica se debe investigar donde, cuando y como ocurri el accidente; el medio ambiente donde ocurri, las comorbilidades presentes y si existe o existi perdida de la conciencia. Es indispensable tener en cuenta adems del manejo del trauma segn su severidad, valorar el estado neurovascular de la extremidad lesionada, de la piel y partes blandas y se debe descartar adems otras lesiones asociadas. 12.6 Clasificacin. Los factores crticos en la clasificacin y el tratamiento de las fracturas expuesta son: El grado de lesin de las partes blandas. El grado de contaminacin. El tiempo de evolucin. La configuracin de la fractura. El tamao de la herida de la piel sirve de gua para evaluar el grado de lesin de los tejidos blandos. La clasificacin de Anderson y Gustilo se define as:

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Clasificacin de Anderson y Gustilo: Grado I: fractura expuesta con herida pequea, menor de un centmetro o puntiforme, con escaza contusin o lesin de partes blandas, nivel de contaminacin mnima. Producidas por traumatismos de baja energa, con fracturas transversales simples u oblicuas cortas. Grado II: con herida amplia habitualmente mayor de un centmetro, la exposicin de las partes blandas es evidente con mnimo o moderado componente de aplastamiento. Producida por un traumatismo de mediana energa que produce fracturas transversales u oblicuas cortas. El nivel de contaminacin es moderado. Grado III: herida amplia, mayor de diez centmetros, con desvitalizacin muscular extensa, herida muy contaminada, presencia de cuerpos extraos asociada a lesin producidas por traumas de alta energa. Las Grado III se subdividen en: a: Cuando la cobertura sea por las partes blandas no tenga mayor problema y el dao del periostio es mnimo. Las fracturas pueden ser segmentarias o causadas por proyectiles de armas de fuego. b: Cuando el dao peristico es extenso y la piel no logra cubrir completamente la herida y la fractura, se necesitara de colgajos de piel o de tejidos blandos. Suele asociarse a contaminacin importante. c: Cuando existe lesin vascular que requiera reparacin quirrgica para salvar la extremidad; las producidas en terrenos altamente contaminados como establos, chiqueros, caballerizas. Fracturas con alta destruccin de partes blandas. 12.7 Apoyo diagnstico. Es mandatorio en todo paciente con fractura expuesta la toma de radiografas del segmento de la extremidad lesionada en dos proyecciones habitualmente anteroposterior y lateral, abarcando la articulacin proximal y distal del hueso. Estudios radiolgicos en otros segmentos en que se sospechen fracturas cerradas. Diagnstico diferencial. El nico diagnstico diferencial sera una fractura cerrada con lesin de partes blandas que no comunique con el hematoma pero ante cualquier duda debe considerarse como fractura expuesta hasta no demostrar lo contrario. 12.8 Tratamiento. Tratamiento inicial en primer nivel. Valoracin del paciente: va area con control de la columna cervical, respiracin y ventilacin, circulacin con control de la hemorragia, dficit neurolgico y exposicin al entorno con control de la temperatura. Inicio de la reanimacin: control de lesiones de riesgo vital. Valoracin de las lesiones en cabeza, trax, abdomen, pelvis y columna. Identificacin de todas las lesiones en extremidades. Evaluacin de la situacin neurovascular de los miembros lesionados. Valoracin de lesiones de piel y tejidos blandos:

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No debe explorarse la herida durante la asistencia urgente si se prev una intervencin quirrgica, ya que aumenta el riesgo de contaminacin y hemorragia. Los cuerpos extraos evidentes de fcil acceso deben extraerse en condiciones estriles. Las heridas abiertas deben cubrirse con un apsito de gasa estril empapado con solucin salina. Colocar una frula en las fracturas, aplicar profilaxis antitetnica y referir inmediatamente a traumatologa en el segundo nivel. Tratamiento en segundo nivel. Tratamiento en urgencias: tras el reconocimiento inicial y el control de las lesiones de riesgo vital debe procederse a: Evaluacin clnica y radiolgica amplia. Control de heridas sangrantes mediante compresin directa. Valoracin de las lesiones de piel y partes blandas. Inmovilizacin provisional de la fractura con una frula. Administracin de antibiticos parenterales (grado I y II cefalosporinas de primera o segunda generacin, grado III aadir un aminoglucsido, lesiones producidas en lugares de alta contaminacin agregar un antibitico con espectro para anaerobios). Aplicar profilaxis antitetnica si no la posee. Realizar las evaluaciones preoperatorias y corregir comrbidos, si fuere necesario. El paciente debe ser intervenido quirrgicamente con urgencia, de preferencia antes de las ocho horas para evitar infecciones de la herida y osteomielitis. Tratamiento en el quirfano: El paciente debe ser sometido a una exploracin protocolizada de la herida, hay que realizar irrigacin y desbridamiento antes de la estabilizacin de la fractura. La herida puede requerir mltiples desbridamientos. Irrigacin y desbridamiento: deben ser realizados en forma meticulosa y adecuados ya que son los pasos ms importantes en el tratamiento de una fractura expuesta. La irrigacin debe ser abundante (ms de diez litros). Pueden practicarse desbridamientos repetidos cada veinticuatro o cuarenta y ocho horas si es necesario. Cuerpos extraos: retirarlos, sobre todo los orgnicos deben buscarse y extraerse ya que representan una fuente de contaminacin y morbilidad. Estabilizacin de la fractura: en fracturas abiertas con lesiones importantes de partes blandas la reduccin y estabilizacin de las fracturas (con mtodos internos o externos) protegen de un mayor dao tisular y proporcionan un buen acceso para el tratamiento de la herida y la mejor movilizacin de la extremidad lesionada. Cobertura con partes blandas: el tipo de cobertura (cierre primario, primario diferido, injerto cutneo de grosor parcial, colgajos musculares libres o rotatorios) depende de la gravedad y la localizacin de la lesin de partes blandas. El antibitico debe mantenerse por el tiempo necesario segn la gravedad de las heridas. El alta hospitalaria se dar segn la evolucin de las heridas y comprobar la no presencia de infecciones. Los controles subsecuentes sern los necesarios de acuerdo a la evolucin de cada paciente.

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12.9 Criterios de referencia y retorno En el primer nivel se realizar la atencin inicial del paciente. La atencin definitiva y seguimiento se debe realizar en el segundo nivel. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 12.10 Complicaciones: Infecciones. Sndrome compartimental. Trombo embolismos. Embolismos grasos. Pseudo artrosis. Lesiones neurovasculares. Amputacin.

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12.11 Flujograma Fractura expuesta

En el 1er nivel - Valoracin inicial: control de las lesiones de riesgo vital. - Inicio estabilizacin. - Historia y examen clnico completo. - Cubrir la herida e inmovilizar. - Profilaxis antitetnica. - Analgesia.

Traslado a traumatologa al 2 nivel Urgente

Atencin en emergencia hospital - Estabilizacin hemodinmica. - Evaluacin clnica y radiolgica. - Estabilizar comrbidos. - Evaluacin preoperatoria. - Antitrombticos y analgesia

Traslado a quirfano

Lavado quirrgico - Desbridacin e irrigacin. - Tratamiento de contaminacin. - Estabilizacin de fractura. - Cobertura de lesin tejidos blandos.

- Grado I II IIIA: osteosntesis endomedular sin fresar o fijadores externos. - Grado IIIB IIIC: fijadores externos

Al sanar tejidos blandos Alta hospitalaria

Control en consulta externa segn evolucin

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VII. BIBLIOGRAFA.
1. Fracturas en adultos y nios. Rockwood and Greens. Sexta edicin. Editorial Lippincott Williams & Wilkins. 2. Cirugia Ortopdica Campbells. Novena edicin. Editorial Mosby.

3. Ortopedia Peditrica Tachdjians. Cuarta edicin. Editorial Elsevier.

4. Fracturas y Luxaciones. Zuckerman, Koval, Egol. Cuarta edicin. Editorial Lippincott Williams & Wilkins.

5. I Stiell, G. Wells, A, Laupacis, Multicenter trial introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. British Medical Juornal 1995 311: 594 -7.

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VIII. ANEXO
Reglas del tobillo de Ottawa. Las Reglas de tobillo de Ottawa constituyen unos criterios de exploracin bsica del tobillo y mediopi sencillos de aplicar, y siguindolos podemos decidir si es necesario o no solicitar una radiografa de tobillo o del pie para descartar una fractura. Se debe referir al paciente a un segundo nivel a tomar radiografa AP y L de tobillo a los que presenten dolor en la zona maleolar (zona I) y cualquiera de los siguientes agregados 1. Dolor a la palpacin de los 6 cm. distales del borde posterior o punta del malolo lateral. 2. Dolor a la palpacin de los 6 cm. distales del borde posterior o punta del malolo medial. 3. Incapacidad para mantener el peso (dar cuatro pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias. 4. Dolor en zona de calcneo. Se debe referir al paciente a un segundo nivel a tomar radiografa AP y L del pi a los que presenten dolor en la zona II y cualquiera de los siguiente agregados: 1. Dolor a la palpacin de la base del quinto metatarsiano. 2. Dolor a la palpacin del hueso navicular. 3. Incapacidad de mantener el peso (dar cuatro pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias.

Fuente: I Stiell, G. Wells, A, Laupacis, Multicenter trial introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. British Medical Juornal 1995 311: 594 -7. Los pacientes que presenten las siguientes condiciones no se les aplicarn las reglas de Ottawa y deben ser referidos inmediatamente a traumatologa en el segundo nivel: Politraumatizados, dficit sensitivo, embarazadas, pacientes adultos mayores, menores de dieciocho aos, dficit cognitivo (demencia, traumatismo crneo enceflico), gran edema que impida ver estructuras seas, lesiones cutneas secundarias al traumatismo, tiempo transcurrido desde el traumatismo mayor de siete das.

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