Trabajo Final Integrador

3D en Tomografa
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN MARTN
Escuela de Ciencia y Tecnologa

Alumna: Agustina Soledad Ortmann Fecha de ingreso a la Universidad: ao 2003 Direccin de mail: agustina_ortmann@yahoo.com.ar Tutor: Ing. Gustavo Chumillo Lugar de prctica: Hospital Santojanni Fecha de presentacin: Mayo 2008

ndice 1.1.- Introduccin 2.1.- Generalidades 2.2.- Unidades Hounsfield 3.1.- Tcnicas de reconstruccin 3.2.- Reconstruccin multiplanar (MPR) 3.2.1.- Reconstruccin curva 3.3.- Reconstruccin de superficie sombreada (SSD) 3.4.- Proyeccin de mxima intensidad (MIP) 3.5.- Reconstruccin de volumen (VR) 3.5.1.- Tablas de opacidad 3.5.2.- Mapas de color 4.1.- Filtros de reconstruccin 5.1.- Tratamiento de las imgenes 3D 6.1.- Aplicaciones diagnsticas 7.1.- Conclusiones 8.1.- Bibliografa

1.1.- Introduccin A partir de 1989 surgen los Tomgrafos Helicoidales y en 1998 aparece el Tomgrafo computado Multicorte con 4 filas de detectores dando comienzo a la era del diagnstico no invasivo y de los Estudios Virtuales. La siguiente generacin, actualmente en uso est representada por los Tomgrafos Multicorte de 64 filas de detectores. Con estos equipos es posible adquirir un volumen nico y continuo de datos de una regin corporal completa y reconstruir las imgenes utilizando tcnicas como reconstruccin multiplanar (MPR) y 3D (tridimensional), gracias al software especfico, como tambin viajar por el interior de los rganos huecos como vasos y tubo digestivo observando la luz, las lesiones intraluminales, la pared y las relaciones con otras vsceras. Los detectores giran rpidamente y adquieren 140 imgenes por segundo y un total de 1500 tomas por segundo. Con toda esta informacin se reconstruyen imgenes de alta resolucin que pueden detectar lesiones menores a 5mm. Hoy en da tenemos la capacidad tecnolgica de visualizar volmenes de informacin en lugar de cortes, lo cual ha enriquecido enormemente el campo de las imgenes diagnsticas en una gran cantidad de aplicaciones, desde el planeamiento quirrgico hasta el diagnstico no invasivo de lesiones difciles de analizar en dos dimensiones. Ser importante de ahora en ms ir cambiando la visin axial y bidimensional de las imgenes, por una nueva concepcin tridimensional y con planos en cualquier sentido del espacio. El objetivo del trabajo consiste en explicar las principales tcnicas de reconstruccin tridimensional de la imagen y sus aplicaciones clnicas.

2.1.- Generalidades Los datos de una imagen digital son adquiridos y manipulados en una matriz de volumen de elementos llamada voxels. Una imagen se construye analizando cada voxel y proyectando el resultado en una superficie bidimensional subdividida en elementos de imagen llamadas pixels. Uno de los problemas que debemos resolver para obtener imgenes tridimensionales es el de intentar ver una imagen en tres dimensiones (3D) sobre una superficie de dos dimensiones (2D) (pantalla del ordenador, placa.). Para solucionar este problema el ordenador utiliza una tcnica llamada trazado de rayos la cual, permite modelar la manera de cmo millones de rayos de luz virtuales atravesaran un volumen de tejido. En su forma ms sencilla se asume que los tejidos con mayores coeficientes de de atenuacin (UH) son ms slidos y por lo tanto un rayo de luz virtual que trate de atravesar un tejido lograr pasar en mayor o menor grado segn la solidez de este tejido. Este haz de luz simulado est sujeto a las mismas leyes fsicas de reflexin y refraccin, calculadas para cada haz de luz que interacta con el volumen de datos. Esta es la base de la reconstruccin tridimensional. Segn la tcnica de reconstruccin tridimensional que utilicemos, estos rayos, que atraviesan el conjunto de voxels, analizarn unas u otras caractersticas de los mismos que influirn en la imagen final.

Matriz 5x5 Figura I.

Representacin de pixel y voxel

Figura II. Trazado de rayos Un rayo de luz virtual se traza desde una fuente simulada de luz, y se calcula la refraccin y reflexin a travs del tejido hasta llegar a la pantalla de visualizacin.

2.2.- La unidad Hounsfield (UH) La unidad elemental de la reconstruccin 3D La Tomografa slo nos proporciona un criterio para determinar de que est compuesto un tejido; el coeficiente de atenuacin, medido en unidades Hounsfield. El principio de Hounsfield (1) relaciona el coeficiente de atenuacin lineal con la intensidad de la fuente de radiacin:
(1) It = I0.e- .X

donde lt es la intensidad recibida tras atravesar un objeto finito de grosor X, l0 es la intensidad de la radiacin emitida y es el coeficiente de atenuacin lineal. A travs de este coeficiente llegamos al nmero TC (2) que no es ms que el valor numrico del pixel como resultado de la reconstruccin de la imagen. Es una medida de las propiedades de atenuacin del tejido incluido en el voxel. Los valores del mismo se expresan en unidades Hounsfield (UH).
(2) nmero TC = (agua) / (agua) x constante.

Las unidades Hounsfield (UH) se representa en escalas de grises usualmente con valores desde -1000 a +1000. Para clasificar los diferentes tejidos tenemos que valernos de este nico criterio. En lneas generales podemos clasificar los tejidos segn sus coeficientes de atenuacin en 6 grandes grupos:

Figura III.

Estas son las denominadas ventanas de reconstruccin, que no son mas que los rangos de visualizacin en unidades Hounsfield (UH). Todas las reconstrucciones tridimensionales se basan en estas diferencias de atenuacin.

3.1.- Tcnicas de reconstruccin. A primera vista, el tema de la reconstruccin tridimensional pareciera difcil de abordar debido a la gran cantidad de tcnicas y tipos de reconstruccin que existen hoy en da. Sin embargo la mayora de las reconstrucciones avanzadas son combinaciones de unas pocas tcnicas bsicas, comunes a todas las estaciones de reconstruccin. A continuacin se describirn las principales tcnicas de reconstruccin.

3.2.- Reconstruccin multiplanar (MPR) Tcnicamente la reconstruccin multiplanar no es una reconstruccin tridimensional, sino una deformacin geomtrica del volumen de datos. Por su facilidad de utilizacin, rapidez de implementacin y cantidad de informacin suministrada se encuentra entre las de mayor uso en la prctica diaria. Se puede crear una imagen bidimensional con un punto de vista tridimensional arbitrario utilizando mltiples imgenes de cortes transversales. Primero, se obtienen las imgenes de los cortes transversales y luego, apilando visualmente los cortes, se pueden reconstruir imgenes en plano, sagital o coronal, bien en direccin perpendicular u oblicua, con respecto al eje del paciente, utilizando algoritmos matemticos muy veloces.

Figura IV. Planos de corte

Permite adicionalmente seleccionar una posicin anatmica en un plano y ver su correspondencia en los dems planos, dando una excelente percepcin tridimensional de la estructura analizada.

Las reconstrucciones multiplanares deben ser calculadas a partir de voxels isotrpicos (voxels con lados iguales en las tres dimensiones del espacio) ya que si se calculan a partir de voxels anisotrpicos (voxels con lados desiguales), la imagen final presentar una forma en diente de sierra. Esto ltimo puede dificultar en gran medida la exclusin de una fractura sea [1].

a)

b)

c) Figura V. . MPR. La reconstruccin multiplanar permite la visualizacin simultnea del volumen de datos en los planos a) axial, b) sagital y c) coronal

MPR a partir de voxels isotrpicos Figura VI.

MPR a partir de voxels anisotrpicos

3.2.1.- Reconstruccin curva Una variante especial de estas reconstrucciones multiplanares lo constituyen las

reconstrucciones curvas. Su funcin consiste en mostrar un rgano que ocupa varios planos en un solo plano. Las imgenes pueden obtenerse manualmente trazando una lnea sobre una estructura de inters o puede producirse automticamente con un software especfico. Las reconstrucciones curvas tienen una limitacin importante en cuanto a que dependen en gran medida de la precisin de la curva. Las reconstrucciones curvas pueden ser muy tiles para visualizar vasos tortuosos que no pueden ser vistos completamente en una seccin planar. El resultado de la reconstruccin curva es alisado y mostrado en una imagen de 2D (dos dimensiones) [4]. A diferencia de otros protocolos de reconstruccin que se describirn ms adelante, las reconstrucciones multiplanares y curvas pueden llevarse a cabo en la propia consola del equipo no necesitndose de una estacin de trabajo dedicada al efecto.

Figura VII. MPR curva Al definir una lnea central se puede realizar una reconstruccin curva, en esencia deformando el corte para seguir la estructura a analizar, como en este caso la aorta abdominal.

Figura VIII. MPR curva de la arteria descendente anterior.

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En la actualidad existen tres grandes sistemas de reconstruccin de imgenes tridimensionales (3D):

Reconstruccin de superficie sombreada (SSD) Proyeccin de mxima intensidad (MIP) Reconstruccin de volumen (VR) La imagen tridimensional obtenida estar en funcin de las caractersticas que sean analizadas por el conjunto de voxels atravesados por el rayo para formar la imagen en una superficie plana.

3.3.- Reconstruccin de superficie sombreada (SSD)

Las primeras tcnicas desarrolladas para la visualizacin 3D se basaban en el concepto de umbrales que es en esencia la manera ms sencilla de clasificar tejidos con un solo criterio. Se define un umbral de unidades Hounsfield (UH) y se eliminan de la visualizacin todos los tejidos por debajo ese umbral.

Figura IX. Umbrales Todos los tejidos por debajo del umbral de UH seleccionado se eliminarn. Lo dems se ver como una sola estructura.

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Las reconstrucciones de superficie sombreada (SSD), fueron la primera tcnica de reconstruccin tridimensional utilizada. Este mtodo muestra la superficie de un rgano o hueso que ha sido definida en unidades Hounsfield (UH) por encima de un determinado valor de umbral. El ngulo de visin, as como la localizacin de la hipottica fuente de luz virtual (a partir de los cuales el ordenador calcula el sombreado) son cruciales para obtener reconstrucciones ptimas [1].

Figura X. SSD La superficie es iluminada para generar efectos sombreados. [2]

Es una tcnica rpida de reconstruccin pero en realidad su utilidad se limita a la visualizacin de hueso, que se encuentra en el extremo superior de las curvas de atenuacin. Sin embargo, es prcticamente intil para visualizar tejidos blandos, pues al bajar el umbral para incluir estos tejidos se presentan muchos artificios, ya que se clasifican hueso y tejidos blandos como el mismo tejido. La eleccin del valor del umbral debe ser cuidadosa, ya que de lo contrario podemos eliminar de la imagen informacin valiosa llegando incluso a simular la existencia de una patologa donde no la hay.

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La SSD muestra poca profundidad ya que no se observan las estructuras dentro o detrs de la superficie. Por ejemplo, no se visualizan los vasos dentro de una cpsula renal o los trombos de un vaso [3]. Por lo tanto, es sencillo comprobar cmo al representar nicamente los datos de la superficie del objeto, estamos desperdiciando una gran cantidad de datos del volumen que disponemos (aquellos que representan las estructuras internas del objeto). De hecho, en esta tcnica se utiliza menos del 10% de los datos disponibles. La ventaja que posee es que presenta una velocidad superior a otras tcnicas de reconstruccin 3D y en el manejo de la imagen.

Figura XI. SSD Fractura del radio distal.

Figura XII. SSD Si el umbral est por encima del valor de tejido blando, la reconstruccin de superficie muestra muchos artificios

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3.4.- Proyeccin de mxima intensidad (MIP) Esta tcnica consiste en seleccionar un rango de cortes bidimensionales, identificar de todos esos cortes superpuestos cual voxel tiene mayor valor en unidades Hounsfield (UH) y proyectar ese voxel a una imagen bidimensional, en esencia creando un corte ms grueso, sin perder resolucin espacial.

Figura XIII. MIP Los voxels superpuestos en un rango de cortes seleccionados se analizan buscando el voxel de mayor valor UH. Este voxel es proyectado en una imagen bidimensional.

El efecto 3D se obtiene variando en pequeos sectores el ngulo de proyeccin y viendo entonces las imgenes reconstruidas en sucesin rpida (por ejemplo, en modo cine) [1]. La proyeccin de mxima intensidad permite realzar las estructuras con mayor atenuacin a lo largo de varios cortes simultneamente, lo cual facilita una visualizacin rpida y efectiva de estructuras densas (vasos contrastados, hueso). Entre ms grueso sea el rango de la MIP (ms cortes seleccionados), ms estructuras densas se vern superpuestas La proyeccin de mxima intensidad es una tcnica de visualizacin muy popular en gran parte debido al advenimiento de los Tomgrafos Multicorte. Al generar cortes sumamente delgados (hasta 0.5mm) cada corte tiene una resolucin espacial muy alta, pero un corte por si solo no permite darnos una idea de la configuracin tridimensional de la estructura que estamos analizando. Al combinar muchos cortes y superponerlos, podemos mantener esa resolucin espacial.

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La proyeccin de mxima intensidad es la forma ms simple de adquisicin de imgenes tridimensionales. Proporciona una diferenciacin excelente de la vasculatura respecto del tejido circundante [3], pero dado que las estructuras superpuestas no se suman, uno no puede ver a travs de las mismas y por lo tanto no existe sensacin de profundidad. Es posible que no se detecten vasos pequeos que pasen oblicuamente a travs de un voxel a causa de que se hace una media de todo el volumen. Este procedimiento se emplea principalmente para examinar los vasos sanguneos realzados por el contraste. El principio inherente a sta tcnica es la causa de sus principales limitaciones: se representar nicamente el material con mayor densidad a lo largo del rayo, lo que significa que un fragmento de calcio (ms denso que el contraste) oscurecer informacin de la luz vascular. Lo mismo sucede con estructuras de alta atenuacin como huesos o implantes metlicos, los cuales pueden enmascarar la anatoma buscada.

Figura XIV. En la MIP el calcio impide ver la informacin que existe tras l.

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Figura XV. MIP de ambos riones.

Figura XVI. MIP sagital de cerebro

3.5.- Reconstruccin de volumen (VR) VR es superior al previamente tratado SSD y los procedimientos MIP con respecto a la performance [2]. Esta tcnica de representacin tridimensional toma todo el volumen de datos y suma la contribucin de cada voxel a lo largo de una lnea, partiendo desde el ojo del observador a travs del volumen de datos y representando la composicin resultante para cada pixel de la pantalla. Por lo tanto, todos los voxels pueden contribuir a la imagen final logrando una mayor fidelidad de la misma. Sin embargo, para manejar estos volmenes de informacin son necesarios procesadores muy potentes. Este es el motivo por el que esta tcnica ha sido la ltima en incorporarse al resto de tcnicas 3D rutinarias. La reconstruccin de volumen proporciona una visualizacin del volumen de estructuras tridimensionales fcil y rpida. Reconstruye y muestra modelos 3D translcidos que permiten realizar un diagnstico ms fiable. Esta tcnica constituye una de las herramientas de visualizacin ms potentes y se utiliza en numerosas aplicaciones.

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Figura XVII. Reconstruccin de volumen VR [2]

3.5.1.- Tablas de opacidad El valor del pixel se obtiene considerando los valores de los rayos como la representacin de una variacin de opacidades. Para comprender el concepto de opacidad debemos hablar de las llamadas tablas de opacidad. Es uno de los principales conceptos de las reconstrucciones tridimensionales en Tomografa. En esencia, las tablas de opacidad permiten manipular la transparencia de los tejidos, asignando un valor de opacidad segn el valor de UH. El tipo de curva que se utilice nos indica que tejidos se vern. Todos los tejidos que se encuentren por debajo de ciertas UH tendrn una opacidad baja, y aumentan gradualmente su opacidad hasta llegar al 100%. La manipulacin de transparencias en las tablas de opacidad nos permite visualizar selectivamente los diferentes tejidos.

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Figura XVIII. Tablas de opacidad

Una tabla de opacidad define la transparencia de los tejidos a visualizar.

En este ejemplo, los tejidos por debajo de la densidad de grasa no sern visibles (0% opacos). Lquidos y tejidos blandos sern progresivamente ms opacos y el hueso y metal se vern completamente opacos.

Todas las estaciones de reconstruccin hoy en da manejan este concepto de tablas de opacidad para determinar que tejidos sern visibles. La mayora de estas estaciones de trabajo tambin permiten identificar el valor de UH en un tejido de inters (seleccionando en las imgenes 2D) y mostrar su posicin en la tabla de opacidad, asiendo fcil la asignacin en ese tejido en particular.

Figura XIX.

Adicionalmente se puede modificar el tipo de curva utilizado para obtener los tejidos deseados. Sin duda, la curva ms utilizada ser la ascendente, siendo esta la ms intuitiva (objetos ms densos son ms opacos). Las curvas inversas son tiles para resaltar estructuras de baja densidad (ej. va area) y las curvas trapezoidales nos permiten visualizar selectivamente un tipo de estructura con valores UH muy marcados (ej. metal en material de osteosntesis).

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Figura XX. Tipo de curvas

Curva ascendente

Curva inversa

Curva trapezoidal

Como consecuencia logramos visualizar diferentes tipos de tejidos en lugar de ver slo el primero como sucede con la tcnica de Reconstruccin de superficies sombreadas (SSD). 3.5.2.- Mapas de color Es de suma utilidad asignarles colores a los tejidos que deseamos visualizar. Esto se logra asignando artificialmente colores a ciertos rangos de UH para crear las imgenes 3D. Estas tcnicas se llaman tablas o mapas de color, y funcionan de manera muy similar a las tablas de opacidad. Se pueden asignar tantos colores como se desee, y hacer que las transiciones de los mismos sean graduales, para obtener un efecto ms natural.

Figura XXI. Tablas de color En este ejemplo, el rango de valores de UH de grasa se le asigna el color amarillo, el lquido azul y los tejidos blandos en rojo.

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Figura XXII. Reconstruccin volumtrica de arterias cartidas, con tablas de opacidad y color seleccionadas para resaltar las calcificaciones de la bifurcacin.

Figura XXIII. VR Reconstruccin de volumen de la aorta torcica con aneurisma disecante en la rama descendente

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En las imgenes podemos apreciar las diferencias existentes entre los diferentes modos de reconstruccin de imagen 3D.

Se puede apreciar en la primera imagen la falta de sensacin de profundidad caracterstica de las reconstrucciones MIP.

En la segunda imagen se aprecia la poca sensacin de realismo que adquiere las imgenes de reconstruccin de superficie, pero nos permitira, sin embargo, poder estudiar el pie como un objeto que tuvisemos en las manos.

La tercera imagen (reconstruccin de volumen) nos muestra toda la excelencia de una tcnica que nos permite ver las diferentes estructuras que componen el pie de forma individual (slo hueso) o en su conjunto (hueso y tendones).

Figura XXIV.

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Tabla I. Utilizacin de parmetros para las representaciones volumtricas [2]. Tcnica de representacin Iluminacin Color Interaccin, movimiento

MPR

No

No

Si

MIP

No

No

Si

SSD

Si

No

Si

VR

Si

Si

Si

4.1.- .Filtros de reconstruccin La aplicacin de filtros transforma un determinado aspecto de la totalidad o parte del estudio. La finalidad es destacar una parte del estudio (objeto) y suprimir otra (ruido, fondo). Se utilizan diferentes filtros para acentuar, realzar, mejorar o atenuar ciertos aspectos de los datos. Si bien existen infinidad de filtros los ms conocidos son los kernel cuantificados en valores numricos entre el 90 y el 10 a intervalos de 10. Funcionan de forma sencilla, cuanto mas bajo es (tiende a 10) menor es el ruido de la imagen, la imagen se ve ms lisa ya que empeoran los mrgenes de definicin y, cuanto mas alto es el valor (tiende a 90 ) mejor es la resolucin espacial y los mrgenes de definicin, pero mayor es el ruido de la imagen . En caso de ser necesaria una reconstruccin volumtrica 3D debemos aplicar filtros bajos 20-30s, en caso de realizarlos con filtros elevados 70s o superiores la calidad de la imagen puede que no sea aceptable.

Figura XXV. Filtro kernel de 30 s Filtro kernel de 70 s

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Los estudios seos realizados con tcnicas de reconstruccin multiplanar (MPR) requieren de filtros elevados 60-70S. En la representacin tridimensional estos filtros disminuyen el artefacto escalera y mejoran el aspecto de las imgenes, en especial, las angiogrficas.

5.1.- Tratamiento de las imgenes 3D Las operaciones con imgenes 3D pueden clasificarse en las siguientes categoras: 1. Preprocesado 2. Procesado 3. Postprocesado Tanto el preprocesado como el procesado se realizan en la consola del tomgrafo, mientras que el postprocesado se realiza por medio de una estacin de trabajo. 1. Preprocesado Las operaciones de preprocesado van dirigidas a la obtencin del volumen a estudiar. Comprende de dos pasos como son el posicionamiento del paciente y la adquisicin de datos. -Colocacin del paciente: es el primer paso en toda exploracin. El fundamento de todo buen estudio se basa en la correcta colocacin del paciente de tal forma que la zona a explorar est totalmente inmvil. -Adquisicin de datos: se basa en la obtencin de imgenes en 2D. Para ello contamos con equipos de Tomografa Multicorte que han mejorado notablemente tanto en hardware como en software de tal forma, que hoy en da se consiguen realizar exploraciones mucho ms rpidas. Las caractersticas de la adquisicin de la imagen varan segn el tipo de estudio, sin embargo, existen puntos comunes que se dan en todos ellos: Obtencin de cortes finos de alta calidad: mejora cuantitativa y cualitativa el rea de estudio favoreciendo una mayor resolucin de la imagen 3D. Alta velocidad: se evita el movimiento voluntario (deglucin, apnea) o involuntario (trnsito intestinal, movimiento cardaco) del paciente al mismo tiempo que se

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consigue aunar la adquisicin de datos junto con la entrada de contraste intravenoso y obtener la mayor concentracin de contraste en el punto deseado. (por ejemplo, en un estudio vascular). Filtro de reconstruccin: debe ser adecuado para cada tipo de estudio.

2. Procesado Comprende dos pasos que son la visualizacin y la reconstruccin de los datos. -Visualizacin: contiene los procesos de asimilacin y comprensin de las imgenes 2D (tanto los cortes axiales como multiplanares). -Reconstruccin: se realiza por medio de algoritmos que transforman el volumen de datos. Para que las imgenes reconstruidas puedan ser de utilidad, se deben tener en cuenta las siguientes precauciones: No cambiar el intervalo entre las imgenes, siempre se ha de reconstruir al mismo intervalo. El centro de reconstruccin ha de ser el mismo en todas las imgenes. Es necesario mantener igual FOV en todas las imgenes. 2. Postprocesado Comprende la edicin y anlisis de volmenes. -Edicin de volmenes. Segmentacin. Se compone de las operaciones dirigidas a la transformacin de la imagen 3D. Ya que en algunos casos es deseable seleccionar que estructuras anatmicas especificas se quieren mostrar, como visualizar solo un hueso en particular, o cierto rbol vascular. Todas las estaciones de reconstruccin cuentan con herramientas bsicas de edicin, de las cuales la ms comn es la de recortar en 3D. Sin embargo, debido a la complejidad de ciertas estructuras anatmicas a veces es imposible despejarla en 3D. Para esos casos son muy tiles las herramientas de segmentacin.

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La segmentacin es una tcnica mediante la cual se seleccionan voxels contiguos para aislar una estructura anatmica cuyos voxels poseen similares caractersticas. La tcnica semiautomtica ms utilizada es aquella denominada crecimiento de regiones. Consiste en seleccionar un punto representativo de una estructura anatmica (denominado semilla) y generar una regin que crece hasta los lmites de esa estructura en todas sus dimensiones.

Figura XXVI. Segmentacin. Crecimiento de regiones El punto verde es la semilla. A partir de ese punto el software selecciona voxels con caractersticas similares hasta sus bordes, en todas direcciones.

El software determina que ha llegado a los lmites de la estructura cuando encuentra un cambio abrupto en los coeficientes de atenuacin, y crece la regin en otras direcciones durante un tiempo especificado por el usuario, hasta segmentar solo la estructura deseada. Esta tcnica es sumamente til para la visualizacin selectiva de estructuras vasculares con medio de contraste. -Anlisis de volmenes. Para llegar a una perfecta evaluacin de la imagen 3D se dispone de herramientas como dar vuelta la imagen, atravesarla, analizar el volumen de un vaso e incluso navegarla. Dos de las tcnicas ms comunes, el anlisis vascular y la colonoscopia virtual se basan en algoritmos de software que calculan automticamente una lnea central a travs de alguna estructura tubular o semitubular. En el cuerpo humano hay estructuras semitubulares susceptibles de este anlisis, en la va area, el tracto gastrointestinal y todas las estructuras vasculares.

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La generacin de una lnea central se basa en la segmentacin de los tejidos discutida previamente. Una vez segmentada una estructura tubular se puede calcular automticamente una lnea central por medio de algoritmos de software. Esta lnea central sirve de base para la identificacin de dicha estructura y la realizacin de endoscopias virtuales o reconstrucciones curvas de la estructura.

Figura XXVII. Trazado de lnea central.

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6.1.-Aplicaciones diagnsticas La visualizacin de imgenes tridimensionales (3D) y las reconstrucciones multiplanares (MPR) brindan importante informacin en el diagnstico de patologas de dificultosa evaluacin y su consecuente planificacin teraputica. Esto se debe a que las imgenes volumtricas permiten mostrar las estructuras anatmicas desde un punto de vista espacial. Sistema msculo-esqueltico: Tumores. El uso de imgenes de MPR y 3D, permite interpretar la extensin de los tumores primarios y las metstasis. Esta informacin se utiliza para tratamiento oncolgico, ya sea mdico o quirrgico. Se utiliza principalmente para lesiones de cara, columna, hombro y pelvis. Post-operatorio. La utilizacin de imgenes volumtricas, ofrece mejores resultados en pacientes que utilizan implantes metlicos u otras prtesis. Por ste motivo resulta el mtodo de eleccin en pacientes ortopdicos Trauma: Con las tcnicas de Reconstruccin Multiplanar y Tridimensional (3D) se obtiene informacin adicional sobre las estructuras seas y las regiones de tejidos blandos. Se pueden observar modificaciones en el tratamiento de pacientes con determinadas fracturas visualizadas con imgenes convencionales de Tomografa (TC) en el plano axial, ya que los mtodos de imgenes MPR y 3D revelan injurias de mayor severidad. - Columna: En la columna vertebral las principales aplicaciones de las tcnicas de MPR y 3D son las fracturas, las subluxaciones, los cuerpos extraos, y los fragmentos seos.

a)

b)

c)

Figura XXVIII. a) - b) SSD Fractura de compresin dorsal, c) MPR sagital

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- Codos, muecas y manos: Las aplicaciones principales corresponden a pacientes en los cuales existe la sospecha clnica de fractura, sin evidencia por Radiografa convencional y fracturas complejas que requieran mejor detalle anatmico para su posterior tratamiento. - Pelvis: Sus principales aplicaciones: corresponden a fracturas de caderas con o sin desplazamiento de la cabeza femoral, las lesiones de sacro y sacro-iliacas, as como las lesiones vasculares asociadas.

Figura XXIX. Reconstruccin 3D de pelvis vista de la perspectiva lateral. Se observa rotura cortical.

- Rodillas, tobillos y pies: Si bien la Resonancia (RMN) es el mtodo de diagnstico de eleccin para evaluar los meniscos y ligamentos de la rodilla, se utiliza la Tomografa Multicorte con MPR y 3D para los traumatismos con lesiones del platillo tibial. A nivel de los tobillos se utiliza en fracturas complejas intraarticulares de la tibia distal. En los pies las fracturas del calcneo pueden ser fcilmente evaluadas y las imgenes tridimensionales son de importante aporte en el planeamiento quirrgico. - Hombros: Se observ que en las fracturas escapulares la Radiografa convencional no muestra a las pequeas lesiones que se observan con tcnicas de MPR y 3D, a veces se asocian otras lesiones como fractura costal, clavicular o lesiones vasculares, ms evidentes por ste ltimo mtodo.

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La evaluacin de la porcin proximal humeral tambin ha mejorado con imgenes volumtricas con relacin a la Radiografa convencional. Permite categorizar los grados de rotacin y los fragmentos seos. Infecciones: Las interpretacin volumtrica permiten detectar procesos infecciosos, y los diferentes compartimentos que stos involucran, como los huesos, los msculos y los planos grasos. Los resultados obtenidos determinan las diferentes conductas de tratamiento, sea mdico o quirrgico, o la respuesta a stos tratamientos. La sospecha de infecciones Msculo-Esquelticas aumenta en pacientes

inmunocomprometidos. La articulacin esterno-clavicular se presenta con frecuencia afectada. La formacin de abscesos es frecuente en stos pacientes.

Trax Se obtienen reconstruccin en los planos, coronal y oblicuo, elemento de gran utilidad para la evaluacin de la patologa tumoral y parenquimatosa. Por otra parte, ha posibilitado un diagnstico de alta precisin en cuanto a la magnitud de la enfermedad tromboemblica. Esta aplicacin surgi con fuerza tras la introduccin de los primeros Tomgrafos Helicoidales y hoy, con los equipos Multicorte, alcanza niveles superiores de rendimiento.

Figura XXX. Reconstruccin coronal del trax. Mltiples focos de condensacin.

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Tomografa maxilar con reconstruccin 3D para implantes

Figura XXXI.

Angiografas Para las angiografas por Tomografa (TC) se necesita la contemplacin de los distintos ngulos de visin (MIP = Proyeccin de mxima intensidad), planos de reconstruccin (MPR = Reconstruccin multiplanar), o una visualizacin tridimensional (VR = Reconstruccin volumtrica). Arterias intracraneales

Figura XXXII. MIP axial 91a-arteria cerebral anterior 91b-arteria cerebral media

Figura XXXIII. VR aneurisma de la arteria comunicante anterior (flecha). 88-arteria vertebral 90-arteria basilar 91b-arteria cerebral media 91c-arteria cerebral posterior 93-arterias pericallosas

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Senos venosos

Figura XXXIV. MIP sagital. 91a-arteria cerebral anterior 100-vena de Galeno 101a-seno sagital superior 102a-seno transverso

Cartidas: se utilizan reconstrucciones MIP sagital y coronal. Las imgenes VR suelen resultar por s muy orientativas.

Figura XXXV. MIP sagital. 85a- arteria cartida interna izquierda 85b- arteria cartida externa

Figura XXXVI. Angiotomografa de vasos carotdeos. Imagen en 3D (representacin de volumen) que muestra estenosis carotdea bilateral con placas de ateroma calcificadas en la bifurcacin y a nivel del bulbo carotdeo.

Aorta: la visualizacin de la aorta en la angiografa por Tomografa (TC) se dirige principalmente a la exclusin de aneurismas, estenosis del istmo y posibles membranas de diseccin as como a la determinacin de su extensin. Para la reconstruccin, las proyecciones MIP y MPR ofrecen una cuantificacin ms precisa de la patologa vascular.

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Figura XXXVII. MIP 89-aorta 106-arteria mesentrica superior 113-arterias ilacas 171-saco aneurismtico 174-calcificaciones

Figura XXXVIII. VR aneurisma infrarrenal de la aorta abdominal.

Arterias coronarias: se reconstruyen proyecciones MIP oblicuas, paralelas al tronco de la arteria coronaria izquierda, proyecciones especiales de la rama interventricular anterior y de la coronaria derecha as como imgenes 3D.

Figura XXIX. VR del corazn

Figura XL. MIP oblicuo 77d-arteria coronaria derecha 89a-aorta ascendente

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Vasos de la pelvis y de la extremidad inferior: las imgenes 3D ofrecen una visin panormica excelente desde la bifurcacin artica hasta el tobillo.

Figura XLI. Imgenes VR. Visin de la bifurcacin artica hasta el tobillo.

Prtesis vasculares: la angiografa por TC con sus imgenes en 3D puede aplicarse para las revisiones postoperatorias luego de implantar una endoprtesis o una prtesis vascular.

Figura XLII.

182- prtesis vascular 113-arteria ilaca comn

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Estudios virtuales Continuamente se desarrollan nuevos software para visualizar mejor y de distintas maneras los rganos internos. Estos estudios permiten navegar por el interior de toda vscera hueca, viendo las lesiones internas, de la pared y sus relaciones con otros rganos. Es una navegacin intraluminal. Se destacan, entre otros: la colonoscopia y broncoscopia (BV) virtual, las que no requieren de la introduccin de un fibroscopio.

Colonoscopia virtual La colonoscopia virtual o colonografa por Tomografa computada (TC) es un mtodo no invasivo, basado en la tcnica TC, que utiliza las tcnicas de reconstruccin de imgenes multiplanares (2D) o endoluminales (3D) para visualizar el interior colon. Estas ltimas otorgan una visin similar a la fibrocolonoscopa. A diferencia de la colonoscopia estndar, un procedimiento invasivo que mira slo el interior del colon, la colonoscopa virtual avista tambin las reas circundantes del torso inferior. Se utiliza para detectar plipos y lesiones que podran indicar la existencia de un cncer colorrectal.

Figura XLIII. Reconstruccin 3D de de la zona de estenosis que permite evaluar su extensin (flecha).

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Figura XLIV. Reconstruccin 3D a nivel de la zona de colonoscopa virtual estenosis muestra un con plipo (flecha). que engrosamiento polipodeo de los pliegues y el estrechamiento del lumen.

Figura XLV Representacin de superficie (SSD): colonoscopa con plipo (flecha).

Broncoscopa Virtual (BV) Con el uso de la BV es posible efectuar una adecuada evaluacin de lesiones estenosantes fijas de la va area. Permite adems una evaluacin de la va area distal a la estenosis, objetivo que no siempre se logra con la fibrobroncoscopia real. Las imgenes de BV se obtienen usando reconstrucciones 3D de superficie o volumtricas. Ambas entregan imgenes en dos dimensiones (2D) que reflejan relaciones tridimensionales por superficie sombreada, perspectiva o movimiento alrededor de un eje de rotacin presentado como una secuencia de cine con mltiples imgenes, simulando una endoscopia. En las reconstrucciones 3D de superficie, el proceso de identificacin por el computador de regiones anatmicas especficas dentro de un volumen de datos (segmentacin de imagen) se obtiene usando algoritmos de crecimiento regional, seleccionando un voxel dentro del lumen de la va area. Se examina subsecuentemente cada voxel vecino para ver si satisface un criterio definido por un rango de unidades Hounsfield. El mtodo volumtrico expone en cambio todos los voxels, asignando un color y opacidad a cada uno; esto permite destacar determinadas estructuras anatmicas y dejar transparentes otras. Las reconstrucciones 3D de superficie presentan algunas ventajas sobre las reconstrucciones 3D volumtricas. Estas incluyen mayor velocidad y la posibilidad de generar imgenes utilizando las unidades de trabajo actualmente disponibles.

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Esta tcnica est limitada no obstante por su mayor susceptibilidad al ruido y volumen parcial, producindose artefactos al tratar de visualizar vas areas distales.

La reconstruccin volumtrica, adems de la visin endobronquial, tiene la ventaja de visualizar tejidos peribronquiales a lo largo o a travs de las paredes bronquiales. Actualmente se dispone de elementos de navegacin para BV que permiten: exhibicin simultnea de imgenes axiales, coronales y sagitales orientadas de acuerdo al plano identificado desde la imagen endoluminal; ejes ortogonales que indican orientacin anterior, posterior o superior; imgenes reversas apuntando en forma retrgrada desde cualquier punto de la va area. Tambin es posible el uso de marcadores de ruta que miden la distancia entre dos puntos dentro del rbol traqueobronquial.

A)

B)

C)

Figura XLVI. Imgenes de una Broncoscopia Virtual (BV) normal. A: Desde el tercio medio de la trquea; se observa que el calibre es normal y los contornos de la pared lisos y regulares. Hacia distal se visualiza la carina en posicin central. La insercin corresponde a la imagen de referencia en el plano coronal. B: A nivel de la carina se observa el origen de ambos bronquios principales simtricos y de calibre normal. C: Se puede estudiar la va area distal como en este ejemplo en que se visualiza el origen de los bronquios al lbulo medio y al lbulo inferior derecho.

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7.1.- Conclusiones Uno de los aspectos que ms ha revolucionado la imagen en radiologa ha sido la capacidad de adquirir los estudios de manera tridimensional; la posibilidad de realizar estudios volumtricos. As, en Tomografa, se ha pasado de interpretar imgenes axiales o transversales puras a estudiar volmenes completos que pueden ser reconstruidos en cualquier plano del espacio. Desde la introduccin de los equipos Multicorte la tcnica de Reconstruccin multiplanar (MPR), se realiza de manera rutinaria para interpretar los estudios. Esto es posible gracias a la elevada resolucin espacial y a que la tecnologa Multicorte adquiere imgenes prcticamente isotrpicas, lo que permite obtener imgenes de gran calidad diagnstica independientemente del plano de reconstruccin. Las tcnicas como las Proyecciones de mxima intensidad (MIP), las Reconstrucciones de superficie sombreada (SSD) y Reconstrucciones de volumen (VR), permiten conocer con mayor precisin la relacin de los rganos o patologas estudiadas con respecto a las estructuras anatmicas adyacentes Las imgenes axiales fuente, continan siendo indispensables para realizar el diagnstico, pero una adecuada reconstruccin tridimensional (3D) de los estudios proporciona un valor aadido a las exploraciones. Un claro ejemplo lo constituyen los cirujanos, quienes se benefician significativamente de la informacin tridimensional de la Tomografa al planificar las intervenciones quirrgicas. Por lo tanto, la posibilidad de realizar Reconstrucciones multiplanares y tridimensionales (3D) en Tomografa, facilita la comprensin espacial de la patologa; ayuda a la planificacin teraputica y permite controlar procedimientos especiales. Entender los conceptos bsicos de la reconstruccin 3D prepara al tcnico en diagnstico por imgenes a dominar stas y otras tcnicas en el futuro.

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8.1.- Bibliografa [1]. Hofer, Matthias. 2005. Manual prctico de TC. Introduccin a la TC. 4 edicin. Panamericana. ISBN-13: 978-84-7903-956-1. [2]. Kalender, Willi.A. 2000. Computed Tomography. Publicis MCD Werbeagentur Gmbh, Munich. ISBN: 3-89578-081-2. [3]. Bushong, Stewart. C. 2005. Manual de radiologa para tcnicos. 8va edicin. Elsevier. ISBN: 978-84-8174-864-2. [4]. Krestin, G.P. Glazer, G. M. 1998. Advances in CT IV. Springer. ISBN: 3-540-64348-6. www.gehealthcare.com www.cadime.com.ar/diagimagenes/helicoidal.html Aplicaciones msculo-esquelticas de la Tomografa computada (MPR, 3D) www.cirujanosdechile.cl/Revista/PDF%20cirujanos%202004_02/Rev.Cir.2.04.(17).Av.pdf Tomografa computada Multicorte www.alar-dxi.org/tacmulti.htm Generacin de imgenes www.dsic.upv.es/~jorallo/escrits/ACTA3.pdf Sntesis de imgenes en imagen mdica

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