EVENTO VASCULAR CEREBRAL EN HIPERTENSIN

HOJA 1: Ttulo, Foto, Introduccin. INTRODUCCION

CONTENIDO a. Introduc cin b. Epidemi ologa c. Factore s de riesgo d. Clasifica cin

La hipertensin es un factor de riesgo mayor para el evento vascular cerebral isqumico y hemorrgico e infartos cerebrales silenciosos. La enfermedad cerebro vascular se constituye en un problema de salud pblica en nuestro pas, por su alta prevalencia la cual genera una notable incapacidad fsica y laboral y es responsable de un importante gasto sanitario por el nmero de recursos que consume en los sistemas de salud. (1) Los mecanismos de esta relacin en el evento vascular cerebral (EVC) incluyen un incremento en el riesgo de recurrencia temprana y de edema cerebral. Sin lugar a dudas, el tratamiento antihipertensivo es la terapia ms importante para reducir el riesgo de EVC. El control estricto de la presin sangunea es el principal objetivo en la prevencin primaria y secundaria del EVC. (2) HOJA 2: Epidemiologa, factores de riesgo y clasificacin . EPIDEMIOLOGIA Las enfermedades cerebro vasculares ocurren en todos los grupos de edad, en ambos sexos, en todas las razas y en todos los pases. La incidencia de los accidentes vasculares aumenta con la edad; por eso aunque la mortalidad por esta causa haya descendido en la mayora de los pases desarrollados en las ltimas dcadas, el envejecimiento creciente de las poblaciones determina que la prevalencia de este padecimiento y su carga social no disminuyan. (3) En 1991, aproximadamente 500,000 norteamericanos sufrieron un evento vascular cerebral, de los cuales 400,000 fueron de tipo isqumico y ms de 143,000 murieron. Ms de 3.000,000 de personas en Estados Unidos han sufrido un infarto cerebral por ser hipertensos. (2) En el ao 2002, las enfermedades cerebro vasculares afectaron a ms 15 millones de personas en el mundo, de las cuales 5,5 millones murieron, 35.000 de ellas en Espaa. (3) En Mxico, anualmente se registran entre 20 y 25 mil casos de la enfermedad y muere otro tanto, habindose registrado en 1999: 25 836 muertes con lo que se ubic en el 6 lugar de la mortalidad general, con una tasa de 26.3 por 100 mil habitantes, de estas, 12 112 defunciones corresponden al sexo masculino y 13 719 al sexo femenino; alrededor del 75% de las muertes se registran en la poblacin mayor de 65 aos, grupo que en 1998, ocup el 4 lugar como causa de muerte. Por otro lado, la experiencia ha demostrado que la creciente calidad de la vida de la poblacin y un mejor control sobre los factores de riesgo contribuyen a un descenso de la mortalidad. (1) La hipertensin arterial es por tanto factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, an en hipertensiones leves, existe probabilidad de desarrollar lesiones coronarias, mientras que en hipertensiones severas hay un mayor riesgo de sufrir una enfermedad cerebrovascular. En el estudio de Framingham, 70% de los pacientes con infartos cerebrales fueron a causa de hipertensin arterial. Entre el 50 y 75% de los

accidentes cerebro vasculares, no ocurriran, con tan slo aplicar programas para un correcto control de la hipertensin arterial. (2) En los adultos mayores se encuentra una elevada prevalencia de hipertensin arterial sistlica que se atribuye a la disminucin de la elasticidad de las paredes arteriales.. Al disminuir 5 a 6 mmHg la presin diastlica, es posible reducir en 42% la incidencia de infarto cerebral. Asimismo, en ancianos con hipertensin sistlica aislada, el tratamiento antihipertensivo evita 35% de los eventos cerebrovasculares. Despus de sufrir un infarto agudo de miocardio, la probabilidad de desarrollar un evento cerebrovascular es de 1 a 2% por ao. Incluso, el riesgo es mximo durante el primer mes, momento en el cual ocurre 31% de tales complicaciones. (4) De los pacientes que presentan un evento vascular cerebral diagnosticados clnicamente y apoyados en estudios de imagen, que comparten la misma distribucin mundial entre los diferentes tipos de enfermedad vascular cerebral, como son la de tipo isqumico que se present en 65% de los casos, la hemorragia primaria y el ataque isqumico transitorio en 15% cada uno y, la hemorragia subaracnoidea en 5%. Los factores de riesgo encontrados incluyeron diabetes mellitus, hipertensin arterial, cardiopatas, EVC antiguo y en menor proporcin obesidad, tabaquismo y alcoholismo. Los varones fueron afectados en 48% y las mujeres en el restante 52%. Estos factores mencionados demuestran que son similares a los observados en enfermos anglosajones, europeos y poblacin latina residente en Estados Unidos. (2) FACTORES DE RIESGO La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms importante, tanto de la enfermedad cerebrovascular isqumica como de la hemorrgica espontnea. El tabaquismo puede acelerar la aterosclerosis a travs de varios mecanismos, como pueden ser elevaciones transitorias de la presin arterial, liberacin de enzimas, stas estn relacionadas con la formacin de aneurismas, alteraciones en la funcin plaquetaria, todos estos mecanismos estn relacionados con un aumento del riesgo de enfermedad cerebrovascular. De los pacientes que sufren un evento cerebrovascular 25% han tenido un ataque isqumico transitorio (AIT) previo. Aproximadamente 5% de pacientes con un (AIT) previo desarrollan un evento cerebrovascular en el transcurso del primer mes si no se tratan. Las cardiopatas y la insuficiencia cardiaca duplican el riesgo. La fibrilacin auricular aumenta el riesgo de enfermedad cerebrovascular de tipo trombtico. La diabetes mellitus acelera la aterosclerosis; la hipercoagulopata como resultado de la deficiencia de la protena S y C. La eritrocitosis y la anemia de clulas falciformes, tambin son considerados factores de riesgo porque los eritrocitos falciformes pueden aglutinarse y causar una oclusin arterial. La edad es un factor de riesgo importante, mundialmente la incidencia de enfermedad cerebrovascular aumenta tanto en hombres como mujeres mayores de 55 aos de edad. Los hombres corren mayor riesgo que las mujeres. La enfermedad cerebrovascular previa tiene el riesgo ms elevado de presentar recurrencia en los primeros treinta das posteriores al evento y el riesgo de recurrencia a largo plazo es de un promedio de 4 a 14% anual. En la ltima dcada, la enfermedad vascular cerebral (EVC) ha adquirido gran importancia; por su alta frecuencia de presentacin (500,000 casos/ao), su elevada mortalidad (hasta 25%) y por constituir la primera causa de incapacidad permanente en el adulto, as como su estrecha relacin con la aparicin de demencia. (2)

CLASIFICACIN La enfermedad cerebrovascular se puede clasificar en dos grandes grupos, los cuales pueden tener los mismos factores de riesgo, compartir algunas manifestaciones clnicas, pero con fisiopatologa y enfoques teraputicos diferentes. 1. Enfermedad cerebrovascular de tipo isqumico, que se produce debido a la oclusin de un vaso sanguneo que irriga el cerebro. 2. Enfermedad cerebrovascular de tipo hemorrgica, que se produce debido a la ruptura de una arteria cerebral. Aproximadamente, 80 a 90% de las enfermedades cerebro vasculares son de origen isqumico u oclusivo arterial y 10 a 15% de los casos se deben a hemorragia intracraneana espontnea. La enfermedad cerebrovascular de tipo isqumico es la disminucin sbita del flujo sanguneo cerebral, debido a la oclusin de una arteria cerebral; cuando esta oclusin es absoluta ocasiona una isquemia global, si existe algn grado de circulacin, la isquemia es regional o local. La oclusin de una arteria cerebral puede ser secundaria a enfermedad aterotrombtica y emblica, cuyo origen puede ser a partir de las cavidades o de las mismas arterias, siendo stas las causas ms frecuentes. (2) HOJA 3: Fisiopatogenia. Tablas FISIOPATOGENIA La lesin en la pared vascular inducida por hipertensin, aumenta la susceptibilidad a la aterognesis mediada por colesterol LDL, adems, la hipertensin arterial induce diversos cambios estructurales, llamados remodelacin fibrosa tanto de las paredes arteriales como del msculo cardaco. Se lleva a cabo por el receptor de angiotensina I, el cual es activado a travs de estrs mecnico generado por la hipertensin a travs del colesterol LDL. La hipertensin sistlica aislada es, a menudo, un signo de remodelacin vascular avanzada. La angiotensina II (AII) es el pptido ms importante del SRAA y tiene un potente efecto en el tono vascular y la transmisin simptica y en la regulacin del volumen del fluido corporal, influye en la funcin endotelial y estimula los procesos inflamatorios, proliferativos, fibrticos y trombticos. (5) La angiotensina II tambin induce alteraciones estructurales de las arteriolas cerebrales, independientemente de la presin arterial sistmica. Se ha demostrado que la AII es responsable de la produccin de radicales libres del endotelio vascular. Los mayores efectos deletreos de la AII son realizados principalmente por el receptor AT1: vasoconstriccin, secrecin de aldosterona, produccin de radicales de oxgeno, hipertrofia vascular y miocrdica, fibrosis y estimulacin simptica. Existe evidencia que seala que la AII est involucrada en la fisiopatologa del infarto cerebral. El principal efecto clnico sealado de este sistema es la precipitacin de la hipertensin, el cual no es slo un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad cerebrovascular, tambin afecta la regulacin vascular local, el crecimiento y la permeabilidad. (5) El dao cerebro vascular es dado sobre las arteriolas penetrantes que irrigan las porciones basal y media del cerebro y tronco cerebral, que son particularmente vulnerables a los efectos adversos de la hipertensin arterial as como las que emergen directamente de los troncos arteriales. El papel de la TAM como una medida de las

resistencias tiende a ir disminuyendo con el envejecimiento. Cuando hay una cada eventual de la presin arterial diastlica por el envejecimiento, opuesto al aumento continuo de la presin arterial sistlica, conlleva a una subestimacin progresiva de las resistencias vasculares. La TAM est estrechamente relacionada en pacientes hipertensos descontrolados con enfermedad vascular isqumica y juega un papel importante como factor predictivo del diagnstico de EVC. (5)

HOJA 4 : Diagnstico .Imagen DIAGNOSTICO La presentacin clnica es generalmente abrupta, de lenta progresin. La evaluacin clnica debe incluir siempre la revisin del corazn y la auscultacin de los vasos subclavios y carotdeos para determinar si existen soplos. (5) Las manifestaciones clnicas se pueden conjuntar en diversos sndromes, los cuales varan en gran medida dependiendo del los vasos afectados. Algunos de los ms frecuentes se comentan a continuacin. La oclusin de la arteria cerebral anterior distal a su unin con la arteria comunicante anterior, causa debilidad y prdida sensorial cortical en la pierna contralateral y en ocasiones leve debilidad del brazo, principalmente proximal. La oclusin de la arteria cerebral anterior puede provocar hemiplejia contralateral, prdida hemisensorial y hemianopsia homnima (prdida de la visin simtrica bilateral en la mitad de los campos visuales) con desviacin de los ojos hacia el lado de la lesin. La oclusin de la arteria cerebral posterior puede provocar un sndrome talmico con alteracin hemisensorial contralateral, seguido de la

aparicin espontnea de dolor e hiperpatia. A menudo existe hemianopsia homnima con extensin macular. Existen muchos otros sndromes que pueden aparecer como manifestacin clnica, primaria secundaria y que dependern de las arterias involucradas, la severidad y extensin de la lesin y de la circulacin colateral. (6) La tomografa computada de crneo es el procedimiento de eleccin para el diagnstico de un ataque vascular cerebral, pero excepto para el reconocimiento temprano de una hemorragia intracraneal, la resonancia magntica ha ido reemplazando poco a poco a la tomografa. Lo anterior ha dado lugar incluso a modificaciones en la toma de decisiones teraputicas. (7) La resonancia magntica es muy superior a la tomografa en identificar infartos cerebrales silenciosos, la gran mayora de los cuales son pequeos y profundos, (infartos lacunares). Por medio de la resonancia magntica es posible identificar infartos mayores de 3 mm de dimetro. A pesar de la relevancia clnica que esto conlleva, el consumo de tiempo y el costo de la resonancia magntica, no permite an su amplio uso. (7)

HOJA 5 : Tratamiento, Imagen

TRATAMIENTO La prevencin del infarto cerebral inicia con el reconocimiento de los factores de riesgo. Los factores de riesgo para el infarto cerebral han sido clasificados como modificables y no modificables. Los factores de riesgo no modificables incluyen edad, sexo, raza e historia familiar. El infarto cerebral vara de acuerdo a las diferencias entre estos factores. De manera tradicional, los factores de riesgo modificables incluyen a la hipertensin, diabetes, hiperlipidemia, fibrilacin auricular, tabaquismos, obesidad y enfermedad arterial carotdea. Algunos factores de riesgo nuevos incluyen a la hiperhomocistinemia, estados de hipercoagulacin y biomarcadores especficos. (7, 8) Diversos lineamientos internacionales recomiendan el tratamiento antihipertensivo como prevencin primaria del infarto cerebral en pacientes hipertensos. Existen efectos benficos que probablemente estn ms all de la reduccin de la presin arterial. Los resultados de diversos estudios sugieren que existen beneficios cerebrovasculares con el uso de IECAS y ARAS o antagonistas de canales de calcio. (7,8) En pacientes hipertensos con ACV agudo se deber suspender el tratamiento antihipertensivo hasta que se estabilice el cuadro clnico, pero si hay elevacin severa de la PAS > de 180 mmHg. Y la PAD > 105 mmHg, debe recibir medicacin antihipertensiva bajo estricta vigilancia. Es apropiado controlar la

TA a niveles intermedios (160/100 mmHg.), hasta que las condiciones hayan mejorado, ya que en estos casos se pierde la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral. Como consecuencia, cualquier reduccin de TA puede reducir la perfusin cerebral y extender as el rea isqumica. (9) Durante la fase aguda, si el dficit neurolgico progresa durante minutos u horas, la administracin de heparina podra limitar o evitar un deterioro futuro. Debido a que los signos de un infarto cerebral en progreso pueden ser simulados por un hematoma intracraneal, este ltimo debe ser excluido mediante una TAC o angiografa antes de que el paciente sea heparinizado. La terapia con activador tisular de plasmingeno es efectiva en la reduccin del dficit neurolgico en pacientes seleccionados sin evidencia de hemorragia, cuando es administrado dentro de las primeras 3 hrs de la aparicin del AVC. (8) Durante la fase aguda, puede haber edema cerebral, por lo que se indica el uso de prednisona o dexametasona. Cuando existe una fuente cardiaca de embolizaciones, se deben de utilizar frmacos anticoagulantes. Todos los pacientes con infartos cerebrales, deben de ser tratados como pacientes en alto riesgo. Los eventos recurrentes tiene una mayor probabilidad de producir discapacidad y muerte y los pacientes tienen un riesgo mayor de eventos cardacos. (8) Al disminuir 5 a 6 mmHg la presin diastlica, es posible reducir en 42% la incidencia de infarto cerebral. Asimismo, en ancianos con hipertensin sistlica aislada, el tratamiento antihipertensivo evita 35% de los eventos cerebrovasculares. Despus de sufrir un infarto agudo de miocardio, la probabilidad de desarrollar un evento cerebrovascular es de 1 a 2% por ao. Incluso, el riesgo es mximo durante el primer mes, momento en el cual ocurre 31% de tales complicaciones. El tratamiento en tales casos depende de la presencia de otras condiciones intercurrentes. (1) Por tal motivo, la modificacin de los factores de riesgo ya mencionados, es fundamental en la prevencin secundaria tambin, principalmente el control estricto de la presin arterial. (8,9)