Clap 1563

Publicacin CLAP/SMR N 1563
Junio 2007
SISTEMA INFORMATICO PERINATAL

HISTORIA CLINICA PERINATAL
Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Fescina RH Butrn B De Mucio B Martnez G Daz Rossello JL Camacho V Simini F Mainero L
Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR Salud de la Familia y de la Comunidad Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud www.clap.ops-oms.org postmaster@clap.ops-oms.org
Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1563
Montevieo - URUGUAY - Mayo 2007
Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud - OPS/OMS Casilla de correo 627, 11000 Montevideo, Uruguay Telfono: +598 2 487 2929, Fax: +598 2 487 2593 postmaster@clap.ops-oms.org www.clap.ops-oms.org SISTEMA INFORMATICO PERINATAL Historia Clnica Perinatal Instrucciones de llenado y definicin de trminos Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1563 Junio 2007 ISBN 978-9974-622-32-6 Diseo grfico: Juan Carlos Iglesias
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas han planteado un gran desafo referente al monitoreo de los indicadores de las metas relacionadas con la salud sexual y reproductiva. Los sistemas de informacin deben estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos compromisos adems de garantizar la calidad de las prestaciones que se brindan. Esta calidad de la atencin se sustenta en la organizacin de los servicios y en un sistema de informacin adecuado que debe contar con una Historia Clnica apropiada y un flujo de la informacin que garantice a quien atienda el caso en el lugar y momento en que lo haga, que todos los datos necesarios para el correcto manejo estn en su poder. La Historia Clnica deber facilitar la atencin, el monitoreo y la supervisin del cumplimiento de las normas, de tal manera que el sistema de salud cuente con informacin precisa y oportuna para la toma de decisiones. La riqueza de datos contenidos en la Historia Clnica Perinatal permite constituir el banco de datos ms valioso con que cuenta el equipo de salud, ya sea para conocer las caractersticas de la poblacin prestataria, evaluar los resultados de la atencin brindada, identificar los problemas prioritarios, monitorizar indicadores claves y realizar investigaciones operacionales y epidemiolgicas. El Sistema Informtico Perinatal (SIP) ideado por el CLAP/SMR en 1983, incluye un programa de computacin para recoger y analizar la informacin clnica que se integra al proceso de atencin de la salud en los diferentes niveles de complejidad; est constituido por la Historia Clnica Perinatal (HCP) el partograma, el Carn Perinatal (CP) y los programas para computadores personales. Los objetivos del SIP son: servir de base para planificar la atencin verificar y seguir la implantacin de prcticas basada en evidencias unificar la recoleccin de datos adoptando normas facilitar la comunicacin entre los diferentes niveles obtener localmente estadsticas confiables favorecer el cumplimiento de normas facilitar la capacitacin del personal de salud registrar datos de inters legal facilitar la auditoria caracterizar a la poblacin asistida evaluar la calidad de la atencin categorizar problemas realizar investigaciones epidemiolgicas operacionales En este manual se describe en detalle la forma de llenado y la definicin e interpretacin de cada una de las variables que presenta la Historia Clnica Perinatal
N D I C E
Pag Introduccin Contenido del presente manual Secciones de la Historia Clnica Perinatal 3 5 10 10 13 17 31 37 38 41 42 44 45 46
IDENTIFICACIN ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTTRICOS GESTACIN ACTUAL PARTO / ABORTO PATOLOGAS MATERNAS (ENFERMEDADES) RECIN NACIDO PUERPERIO EGRESO DEL RECIN NACIDO EGRESO MATERNO ANTICONCEPCIN
Referencias bibliogrficas.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
SIP - Historia Clnica Perinatal
SISTEMA INFORMTICO PERINATAL: HISTORIA CLNICA PERINATAL Introduccin

El Centro Latinoamericano de Perinatologa/Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) es un centro y unidad tcnica de la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) que brinda asesora tcnica a los pases de Amrica Latina y el Caribe en el rea de la salud sexual y reproductiva. En 1983, el CLAP/SMR public el Sistema Informtico Perinatal (SIP) y desde entonces muchos han sido los establecimientos de salud que lo han utilizado tanto en Latinoamrica como en el Caribe. El SIP est constituido por un grupo de instrumentos originalmente diseados para uso en los servicios de obstetricia y neonatologa de instituciones que atienden mujeres y recin nacidos sanos o con complicaciones menores. Estos instrumentos son la Historia Clnica Perinatal (HCP), el carn perinatal, el programa de captura y procesamiento local de datos y el partograma, entre otros. La HCP fue diseada para cumplir con los siguientes objetivos: Servir de base para planificar la atencin de la embarazada y su hijo y facilitar el funcionamiento de los servicios perinatales. Normalizar y unificar la recoleccin de datos. Facilitar al personal de salud la aplicacin de normas de atencin para la embarazada y el recin nacido. Ofrecer elementos indispensables para la supervisin y evaluacin de los centros de atencin para la madre y el recin nacido. Ayudar a la capacitacin del equipo de salud. Conocer las caractersticas de la poblacin asistida. Constituir un registro de datos perinatales para la investigacin en servicios de salud. Constituir un registro de datos de inters legal para la embarazada, su hijo, el equipo de salud y la institucin responsable de la atencin. El SIP permite que en la misma maternidad, los datos de la HCP puedan ser ingresados a una base de datos creada con el programa del SIP y as producir informes locales. A nivel de pas o regional, las bases de datos de varias maternidades pueden ser consolidadas y analizadas para describir la situacin de diversos indicadores en el tiempo, por reas
geogrficas, redes de servicios u otras caractersticas poblacionales especficas. En el nivel central la HCP se convierte en un instrumento til para la vigilancia de eventos materno-neonatales y para la evaluacin de programas nacionales y regionales. Desde su creacin la HCP ha sido modificada en varias ocasiones. Estas modificaciones obedecen a la necesidad de mantener actualizado su contenido con la mejor evidencia cientfica disponible, as como incluir las prioridades nacionales e internacionales- definidas por los Ministerios de Salud de la Regin. Su formato y diseo, sin embargo, han sufrido pocas modificaciones. Los datos clnicos desde la gestacin hasta el puerperio se presentan en una sola pgina, la mayor parte de datos clnicos slo requieren registrar una marca en espacios previamente predefinidos y aquellos datos que requieren mayor informacin, estudio o seguimiento (alerta) son presentados en color amarillo. En este documento el CLAP/SMR presenta la ltima versin de la HCP que ha sido desarrollada como un instrumento que busca atender las actuales prioridades de la regin. Para facilitar la capacitacin y utilizacin de la HCP, este manual busca informar a los usuarios del SIP acerca de los trminos, definiciones y formas de obtener datos clnicos vlidos.
Contenido del presente manual

Como se explic en la seccin anterior, la HCP es un instrumento diseado para ayudar en las decisiones relacionadas con el manejo clnico individual de la mujer (durante el control prenatal, parto y puerperio) y del neonato (desde el nacimiento hasta el momento del alta). Cuando su contenido forma parte de una base de datos, la HCP se convierte en un instrumento til para la vigilancia de eventos maternos y neonatales. En ambos roles, es esencial que los datos registrados en la HCP sean completos, vlidos, confiables, y estandarizados. Para ayudar a los usuarios del SIP a alcanzar este ideal el presente manual incluye la siguiente informacin: Explicacin concisa acerca de la definicin y conceptos relacionados con los trminos incluidos en la HCP Cuando sea relevante, se sugiere el uso de formas validadas de obtener el dato (ya sea por pregunta, observacin, o medicin) Descripcin concisa de la justificacin para la inclusin de la variable en la HCP Esta informacin es presentada siguiendo las secciones de la HCP. Los trminos de la HCP sern presentados tanto en su denominacin completa como en su versin abreviada o iniciales.
Las secciones de la HCP cuentan con diferentes formas para la recoleccin de datos En algunos sectores hay espacios libres que admiten la escritura de letras y nmeros, como se ve en el ejemplo Otros sectores son de forma rectangular y slo admiten nmeros Finalmente algunos datos sern registrados marcando un crculo Las formas correctas de marcar los crculos son las siguientes: Toda otra forma de llenado debe ser evitada, por ejemplo:
En las paginas siguientes se presenta la Historia Clnica Perinatal (regional) anverso y reverso.
Historia Clnica Perinatal Regional (anverso)
Historia Clnica Perinatal Regional (reverso)
Carn Perinatal (anverso)
Carn Perinatal (reverso)
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Secciones de la Historia Clnica Perinatal

Seccin: IDENTIFICACIN
NOMBRE APELLIDO Espacio para colocar el nombre y apellidos (paterno y materno) de la embarazada DOMICILIO LOCALIDAD Se refiere a la residencia habitual de la embarazada. Anotar la calle, el nmero y la localidad (nombre de la ciudad, pueblo, paraje, etc.). Si no se pudiera identificar el domicilio con estos datos, anotar cualquier otra referencia que facilite su ubicacin. (Ej. Km. 5 de la ruta 3) TELEFONO (TELEF) Anotar el telfono del domicilio habitual. Si no tuviera, se anotar un nmero de telfono alternativo que permita la comunicacin del establecimiento con la familia. FECHA DE NACIMIENTO Anotar da, mes y ao del nacimiento de la embarazada. EDAD (aos) Al momento de la primera consulta preguntar: Cuntos aos cumplidos tiene? Anotar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es menor de 15 aos o mayor de 35, marcar tambin el casillero amarillo. ETNIA Se ha incluido este dato en la HCP debido a que los pueblos indgenas y las comunidades afrodescendientes representan ms del 40% de la poblacin de la regin. Este importante grupo de poblacin presenta condiciones de vida y de acceso a los servicios de salud y de educacin, desfavorables. Si bien existe una sola Raza (Humana), sinnimo de especie humana, las poblaciones se agrupan en etnias. Las etnias las constituyen grupos humanos que comparten mitos, ancestros, religin, territorio, vestimenta, lenguaje, memorias de un pasado colectivo, que regulan las relaciones de una comunidad humana.
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Una de las estrategias para mejorar la situacin de estas poblaciones es haciendo visible sus necesidades a travs de la presentacin de indicadores de salud desagregados por Raza y grupo tnico. La mayor parte de los pases han iniciado esfuerzos o ya han incorporado preguntas en los censos nacionales en este tema. Las formas de obtener este dato varan de pas a pas. Todos son de auto identificacin aunque en algunos casos se hace referencia al color de piel y en otros se pregunta por el grupo indgena con el cual se identifica la persona. En todos los casos las opciones de respuesta incluyen los nombres de las etnias y razas especficos del pas. A manera de ilustracin, la HCP incluye la variable Etnia con 5 opciones de respuesta: blanca, indgena, mestiza, negra, otros. La forma de obtener el dato podra ser: Cmo se considera?.... blanca? indgena?, mestiza?, negra?, otros? Marcar respuesta segn corresponda. ALFABETA Preguntar: Sabe leer y escribir? Anotar la respuesta (SI o No) segn corresponda ESTUDIOS Se refiere a estudios cursados en el sistema formal de educacin. Preguntar Cul fue el nivel de estudios ms alto al que asisti? Primaria? Secundaria? Universitaria? Registrar nicamente el mximo nivel alcanzado. AOS EN EL MAYOR NIVEL: Preguntar: Cul fue el ao ms alto que aprob en ese nivel? Registrar nicamente el ao ms alto que haya sido aprobado. Por ejemplo, si la gestante refiere haber completado hasta el 3er ao de secundaria, entonces marcar Secundaria y registrar 3 en el espacio que corresponde a aos en el mayor nivel. ESTADO CIVIL Registrar el estado civil segn corresponda: Casada, unin estable, soltera, otro. Tambin se registrar si vive sola o no. LUGAR DEL CONTROL PRENATAL Anotar el cdigo asignado por las autoridades nacionales de salud al lugar donde se realiz el control prenatal.
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LUGAR DEL PARTO Anotar el cdigo asignado por las autoridades de salud al establecimiento en el que se asisti el parto. Si el control prenatal y el parto se realizaron en el mismo establecimiento, entonces el cdigo se repite en ambas variables. NMERO DE IDENTIDAD (N Identidad) Corresponde al nmero de identificacin de la embarazada (por ejemplo, nmero de historia clnica o nmero de documento de Identidad).
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Seccin: ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTTRICOS
Estos datos se obtienen al momento de la primera consulta prenatal. Si la mujer es hospitalizada (por trabajo de parto o enfermedad) en un establecimiento diferente al lugar del control prenatal, los datos de esta seccin podrn obtenerse del CARN PERINATAL o por interrogatorio directo al momento del ingreso. ANTECEDENTES FAMILIARES Se refieren a los antecedentes de la pareja, padres o hermanos. Preguntar: En su familia alguien ha tenido (mencionar cada una de las patologas de la HCP)? Si la respuesta es afirmativa, preguntar Quin? ANTECEDENTES PERSONALES Se refieren a los antecedentes propios de la embarazada. Notar que la lista incluye las patologas mencionadas en los antecedentes familiares ms otros 5 antecedentes (ciruga genito urinaria, infertilidad, cardiopata, nefropata y violencia). El trmino ciruga genito urinaria no incluye a las cesreas. En cuanto al tema violencia, se recomienda indagar simultneamente tanto el antecedente como la presencia o no de violencia en el embarazo actual (ver Seccin Gestacin actual) Marcar el crculo SI o NO segn corresponda ANTECEDENTES OBSTTRICOS GESTAS PREVIAS Se refiere al nmero de gestaciones previas, sin incluir el embarazo actual. Colocar 00 si es el primer embarazo.
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PARTOS / VAGINALES - CESREAS Se refiere al nmero de partos. Si corresponde se anotar el nmero de partos y de ellos preguntar: Cuntos fueron partos vaginales y Cuantos fueron por cesrea? Adems se indagar sobre el peso del recin nacido en el ltimo embarazo. Marcar si pes menos de 2500 g o fue mayor o igual a 4000 g fue normal o n/c (no corresponde) si no hubo nacimientos previos. Finalmente en relacin a las gestaciones previas, registrar si hubo antecedente de gemelar (SI/NO) segn corresponda. ABORTOS Se define como Aborto a la expulsin antes de las 22 semanas del producto de la gestacin muerto o con un peso menor a 500 gramos. Se registrarn de la misma manera los abortos espontneos o inducidos. Los embarazos ectpicos se contarn como abortos. En relacin al nmero de abortos, si la mujer reporta haber tenido 3 abortos espontneos consecutivos, entonces marcar el rectngulo amarillo correspondiente. NACIDOS VIVOS Segn la CIE 10 se clasificar un recin nacido como vivo si muestra cualquier signo de vida despus de la expulsin o la extraccin completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del embarazo. Se considerarn signos de vida si el recin nacido respira, late su corazn, su cordn pulsa o tiene movimientos apreciables de los msculos voluntarios. La clasificacin de un nacimiento como vivo es independiente de que se haya cortado o no el cordn umbilical o que la placenta permanezca unida o no. NACIDOS MUERTOS Segn la CIE 10 se clasificar un recin nacido como muerto si no evidencia signos de vida luego de la expulsin o la extraccin completa del cuerpo de su madre independientemente de la duracin del embarazo. VIVEN Se refiere al nmero de hijos que estn vivos al momento de la consulta.
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MUERTOS 1ra SEMANA Se refiere a los recin nacidos que nacieron vivos pero que murieron dentro del perodo comprendido entre el nacimiento y hasta el sptimo da (6 das, 23 horas, 59 minutos) y se registrar en el rectngulo correspondiente. MUERTOS DESPUES DE 1ra SEMANA Se refiere a los recin nacidos que nacieron vivos pero que murieron despus de la primera semana de vida (7 das o ms). No hay lmite superior y en teora incluye las muertes ocurridas hasta el mismo da de la consulta, lo que se registrar en el rectngulo correspondiente FIN EMBARAZO ANTERIOR Anotar da, mes y ao de finalizacin del embarazo inmediatamente anterior al actual, ya sea que se trate de un parto o un aborto. Dejar en blanco si se trata de una primigesta. Marcar el crculo amarillo si la finalizacin del embarazo anterior ocurri antes de un ao del inicio del embarazo actual. Marcar el crculo amarillo en los siguientes casos: Intervalo entre parto previo y gestacin actual menor a 1 ao; Intervalo entre aborto previo y gestacin actual menor de 1 ao. El intervalo intergensico es un tema que ha generado discusin y sobre el que han surgido nuevos aportes, ver Publicacin Cientfica CLAP/SMR N 1562. EMBARAZO PLANEADO Se refiere al embarazo deseado o que sucede en un momento oportuno, cuando se cumplan ambas condiciones se marcar SI, cuando no se cumpla una de las dos condiciones se marcar NO (en amarillo). Puede ayudar para identificar el embarazo no planeado preguntar: Cuando supo de este embarazo quera estar embarazada?, quera esperar ms tiempo? o no quera tener (ms) hijos? FRACASO DE MTODO ANTICONCEPTIVO ANTES DE EMBARAZO ACTUAL (Fracaso Mtodo Anticoncep.) Preguntar: Al enterarse de este embarazo, estaba usando algn mtodo para evitar el embarazo? Las respuestas posibles estn clasificadas como:
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(1) No usaba ningn mtodo (no usaba) (2) Barrera: condn masculino, condn femenino, diafragma, capuchn cervical. (3) Dispositivo Intrauterino (DIU) (4) Hormonal: oral (pldoras), transdrmico (parche, vaginal), implante subdrmico o inyectable. (5) Anticoncepcin de emergencia (emergencia): Levonorgestrel solo o de estrgenos y progestina combinados. (6) Mtodos naturales (natural): mtodo de da fijo, mtodo de amenorrea por lactancia, abstinencia peridica, ritmo, Billings, entre otros.
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Seccin: GESTACION ACTUAL
En esta seccin se registran todos los datos relacionados con el embarazo actual. PESO ANTERIOR Se refiere al peso habitual de la mujer antes del embarazo actual. Preguntar: Cunto pesaba antes de este embarazo? Se registrar el peso expresado en kilogramos. Este dato es til para evaluar el estado nutricional de la mujer antes del embarazo. La medida ms utilizada es el ndice de Masa Corporal (IMC) que se calcula dividiendo el peso en kilogramos (Kg) sobre el cuadrado de la talla expresada en metros (m2). Por ejemplo, si la gestante pesa 60 Kg y tiene una talla de 1.60 m, el clculo ser: 60 x 1.602 = 23.44 Kg/m2. TALLA (cm) Este dato requiere ser medido directamente al momento de la primera visita de control. La tcnica de medida consiste en que la gestante se ubique de pi, sin calzado, con los talones juntos, bien erguida, con los hombros hacia atrs, la vista al frente y su espalda en contacto con el tallmetro. El dato obtenido se registrar en centmetros. FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN (FUM) Este dato es esencial para estimar la edad gestacional y la fecha probable de parto. Muchas decisiones clnicas estn basadas en la edad gestacional y por ello es crtico obtener un dato confiable. Preguntar: Cul fue el primer da de su ltima menstruacin? Anotar en la HCP el dato proporcionado en formato da-mes-ao
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FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP) Para estimar la FPP se recomienda utilizar el gestograma diseado por el CLAP/SMR. Haciendo coincidir la flecha roja del gestograma que dice fecha en que comenz la ltima menstruacin con la fecha del primer da de la menstruacin, la FPP quedar indicada por la fecha calendario que marca el punto de la semana 40 del gestograma. En caso de no contar con un gestograma, se recomienda utilizar la regla de los 280 das, partiendo de la fecha del primer da de la menstruacin se contarn 280 das consecutivos sobre un calendario, el da 280 coincidir con la FPP. Existe frmulas matemticas que facilitan el clculo de la FPP (Regla de Naegele, Pinard, Wahl, etc.), las que son descriptas en detalle en la publicacin cientfica CLAP/SMR N 1562. Anotar en la HCP el dato proporcionado en formato da-mes-ao. CONFIABILIDAD DE LA EDAD GESTACIONAL (EG confiable por FUM, Eco<20s) Aqu se solicita al proveedor una evaluacin subjetiva acerca de la confiabilidad del clculo de la edad gestacional, ya sea por FUM o por ECOGRAFA. Ecografa: Cuando la fecha de la ltima menstruacin no est disponible, una posibilidad es estimar la FPP a partir de una ecografa fetal temprana. Registrar si la edad gestacional es considerado dato confiable a partir del dato de FUM y/o la Ecografa (SI/NO), segn corresponda. En caso de no efectuarse ecografa dejar en blanco. FUMADORA ACTIVA (Fuma Act.) Se refiere a si la gestante est fumando al momento de la consulta La situacin de fumadora puede cambiar a lo largo del embarazo. Por lo que se sugiere indagar sobre este dato en cada trimestre y anotar la respuesta segn corresponda (NO/SI) FUMADORA PASIVA (Fuma Pas.) Se refiere a la exposicin actual al humo del tabaco debido a que otra persona fuma en el domicilio o en el lugar de trabajo. Tambin se sugiere indagar sobre este dato en cada trimestre y anotar la respuesta segn corresponda (NO/SI)
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DROGAS. Se refiere al uso actual de drogas que causan dependencia como: marihuana, cocana, anfetamnicos, alucingenos, herona, entre otras. ALCOHOL Se refiere a la ingesta actual de cualquier tipo de bebida con alcohol en su contenido, por ejemplo: vino, cerveza, tequila, pisco, whisky, etc. Mencione sobre todo aquellas bebidas que son tradicionales localmente. Preguntar: Ha tomado alguna bebida alcohlica en este embarazo? Anotar en la HCP si la mujer ha ingerido alcohol en este embarazo (NO/SI). El consumo de alcohol puede cambiar a lo largo del embarazo, por esa razn, la HCP sugiere indagar este dato al menos una vez en cada trimestre preguntando: Desde su ltima visita, ha tomado alguna bebida alcohlica? VIOLENCIA Este trmino involucra la violencia fsica, mental, psicolgica y sexual que ocurre durante la actual gestacin. El agresor puede ser la pareja actual, parejas previas, padres, u otras personas. Obtener esta informacin puede ser difcil y no existe an una forma estndar de preguntar acerca de este tema. Se recomienda revisar las normas de su pas en este tema para elegir la forma de preguntar y las acciones a seguir si un caso es detectado. Si no cuenta con una forma reglada de interrogar sobre violencia emocional, fsica, sexual y psicolgica, se recomienda usar el siguiente modelo de interrogatorio en la primera visita prenatal: Me gustara hacerle algunas preguntas sobre su actual relacin de pareja. S que algunas de estas preguntas son muy personales y permtame asegurarle que sus respuestas sern completamente confidenciales: 1. En el ltimo ao, alguna vez ha sido Ud humillada, avergonzada, prohibida de ver a amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan? Si la respuesta es positiva, continuar: (1) Desde que est embarazada alguna vez ha sido Ud humillada, avergonzada, impedida de ver amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan?
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2. En el ltimo ao ,ha sido Ud golpeada, o lastimada fsicamente por alguien? Si la respuesta es positiva, continuar: (2) Desde que est embarazada ha sido Ud. golpeada, o lastimada fsicamente por alguien? 3. En el ltimo ao, ha sido Ud forzada a tener actividades sexuales? Si la respuesta es positiva, continuar: (3) Desde que est embarazada ha sido Ud forzada a tener actividades sexuales? 4. En el ltimo ao, se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos? Si la respuesta es positiva, continuar: (4) Desde que est embarazada se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos? 5. En el ltimo ao ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona? Si la respuesta es positiva, continuar: (5) Desde que est embarazada ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona? En visitas posteriores no es necesario indagar por lo ocurrido en el ltimo ao y debe sustituirse la frase inicial Desde que est embarazada. por la frase Desde su ltima visita.. Una respuesta positiva a cualquiera de las preguntas que indagan sobre violencia en el ltimo ao debe registrase en la seccin Antecedentes Personales. Si hay respuesta afirmativa a las preguntas relacionadas con el embarazo actual, marcar SI en el casillero que corresponda. ANTIRUBEOLA La eliminacin de la Rubola y el Sndrome de Rubola Congnita (SRC) es uno de los retos pendientes en la regin de las Amricas. Una forma de contribuir a este esfuerzo nacional y regional es indagar en forma rutinaria sobre el estado de vacunacin anti-rubola durante el control prenatal. Preguntar: Ha recibido alguna vez la vacuna contra la rubola? Si la respuesta es afirmativa, indagar Cundo? Marcar el casillero previa si recibi la vacunacin en cualquier
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momento antes del presente embarazo. Marcar el crculo embarazo si la vacuna fue inadvertidamente colocada durante esta gestacin; no sabe cuando no recuerda si recibi la vacuna; NO si nunca fue inmunizada. Si la mujer no ha sido vacunada, la inmunizacin debe diferirse hasta el puerperio inmediato (antes del alta). Se recomienda averiguar sobre el esquema de vacunacin en su pas y las fechas de ejecucin de las campaas de vacunacin masiva. ANTITETNICA La eliminacin del ttanos neonatal es otro de los retos de esta regin. Una de las estrategias claves para alcanzar esta meta es vacunar a todas las mujeres en edad reproductiva. Con la finalidad de identificar a las mujeres que requieren inmunizacin antitetnica la HCP recuerda al proveedor indagar el estado de vacunacin al momento de la primera visita de control prenatal. Es importante solicitar a las gestantes la tarjeta de vacunacin, el carn perinatal del embarazo anterior o algn otro registro o documento en donde se pueda verificar el nmero y el intervalo entre dosis. Si la mujer presenta documentacin revisar el nmero e intervalo entre dosis, as como el tiempo desde la ltima vacunacin y decidir si debe recibir una dosis adicional. Las mujeres que no poseen documentacin de haber recibido inmunizacin contra el ttanos deben ser vacunadas con una primera dosis en la primera consulta prenatal. La segunda dosis debe ser administrada no antes de cuatro semanas de la primera dosis o por lo menos 3 semanas antes de la fecha probable de parto. La administracin de las siguientes dosis debe seguir lo indicado en la norma nacional. Preguntar: Ha recibido alguna vez la vacuna contra el Ttanos? Si la respuesta es afirmativa, solicitar documentacin y revisar el nmero e intervalo entre dosis. De lo contrario, indicar una dosis en la actual consulta. Registrar Vigente=SI en los siguientes casos: Recibi dos dosis y el embarazo actual est dentro de los 3 aos de proteccin. Recibi tres dosis y el embarazo actual est dentro de los 5 aos de proteccin. Recibi 5 dosis.
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Registrar Vigente=NO en los siguientes casos
Ninguna dosis recibida. Accin: Colocar dos dosis durante el
embarazo actual Primera dosis en la primera consulta prenatal y la segunda no antes de 4 semanas de haberse colocado la primera dosis o por lo menos 3 semanas antes de la fecha de parto. Informacin poco confiable acerca de nmero y fechas de administracin de dosis previas. Accin: Colocar dos dosis durante el embarazo actual. Recibi dos dosis y el embarazo actual se inicia despus de los 3 aos de proteccin. Accin: colocar nicamente una dosis (la tercera). Recibi tres dosis y el embarazo actual se inicia despus de los 5 aos de proteccin. Accin: Colocar nicamente una dosis (la cuarta). EXAMEN ODONTOLOGICO Y DE MAMAS (EX. NORMAL) Para muchas mujeres, el control prenatal marca el primer contacto con los servicios de salud y por lo tanto ofrece la oportunidad de evaluar el estado de salud en general, adems del relacionado con la gestacin actual. Por esta razn la HCP incluye variables como el examen odontolgico y de mamas que refuerzan este concepto. Examen Odontolgico (Odont.) El examen odontolgico ha adquirido importancia por la posible asociacin entre enfermedad periodontal con parto prematuro, bajo peso al nacer, pre eclampsia y muerte fetal y la transmisin del streptococo mutans de la madre hacia el nio y su efecto en la incidencia de caries dental en nios pequeos. La enfermedad periodontal incluye diagnsticos como gingivitis (inflamacin de los tejidos blandos alrededor del diente) y periodontitis (destruccin de las estructuras de soporte del diente hueso, ligamentos, cemento, etc.). Examinar la cavidad oral y registrar si se observan caries o alteraciones en los tejidos blandos alrededor de los dientes. Marcar segn corresponda. Si el examen fuera anormal referir al odontlogo.
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Examen de Mamas El examen de las mamas es sugerido en muchos pases como parte del examen de toda gestante. Con este examen se busca identificar problemas que puedan afectar la posterior alimentacin con leche materna (como pezones invertidos o planos y eventuales patologas tumorales evidentes). Otros sugieren que el momento del examen puede brindar la oportunidad para discutir el tema de lactancia materna. El momento ms adecuado para realizar el examen de mama no est determinado. La OMS recomienda el examen en la tercera visita prenatal, una vez que se ha establecido confianza entre la gestante y el servicio. La HCP incluye el dato Examen Normal, marcar SI cuando el examen de mamas sea normal, y NO en caso contrario. CERVIX Se recomienda la realizacin del examen vaginal con espculo como parte de la evaluacin del control prenatal con la finalidad de detectar anormalidades o infecciones cervicales. La seleccin del momento ms adecuado para este examen es una decisin que har el proveedor tomando en cuenta la situacin individual de cada gestante. INSPECCIN VISUAL (Insp. visual): Si una anormalidad cervical es observada durante el examen con espculo, se anotar anormal en inspeccin visual, si el cuello est sano se registrar normal y en caso de no haberse efectuado el examen, se registrar no se hizo. PAPANICOLAU (PAP): Si se encuentra alguna anormalidad cervical o se duda que la gestante pueda regresar despus del parto, considerar tomar un PAP durante el control prenatal. La interpretacin de los resultados puede ser difcil cuando el PAP es tomado durante la gestacin. Registrar el resultado del PAP segn corresponda: Normal/Anormal y si el PAP no se realiz, registrar no se hizo. COLPOSCOPIA (COLP): Registrar como Normal si la Colposcopa es negativa para lesiones malignas o precursoras de cncer cervical. De lo contrario marcar Anormal o no se hizo, segn corresponda.
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GRUPO Rh Anotar en el recuadro el grupo sanguneo (Grupo) que corresponda (A, B, AB, O). Para Rh marcar (+) si la mujer es RH positivo y (-) si es RH Negativo. Se entiende que la mujer est inmunizada cuando tiene anticuerpos anti D. Si la mujer est inmunizada (tendr positivo el test para anticuerpos irregulares, tambin llamado test de Coombs indirecto) y en ese caso se marcar (si), en caso contrario se marcar (No). TOXOPLAMOSIS Si las normas de su pas o su servicio incluyen la realizacin de esta prueba en el control prenatal, registrar el valor de la prueba (IgG o IgM) segn corresponda. Siempre es aconsejable impartir mensajes educativo-preventivos para disminuir el riesgo de toxoplasmosis congnita, para lo cual se remite a la Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1562. INFECCIN POR VIRUS DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH) La Regin de las Amricas se encuentra inmersa en las estrategias globales de una generacin de nios libre de VIH y sfilis congnita y en garantizar el acceso universal al tratamiento a todas las personas que viven con VIH/SIDA. Ambas estrategias intentan cumplir con parte de los Objetivos y Metas de Desarrollo del Milenio y para ello es necesario ofrecer el tamizaje para VIH a todas las gestantes y asegurar el tratamiento profilctico para evitar la transmisin vertical del VIH. Registrar Test VIH: Solicitado: SI o NO, Realizado: SI o NO, segn corresponda. Adems anotar si el test fue solicitado/realizado antes de las 20 sem o a las 20 sem o ms. Para mantener la confidencialidad de un resultado VIH positivo y evitar la estigmatizacin de esas mujeres, el CLAP/SMR no tiene en su HCP un casillero que diga VIH positivo o negativo, pero habilita a que los profesionales que asisten a una mujer VIH positivo tengan la informacin necesaria a fin de brindar los mejores cuidados a ella, su hijo y a los miembros del equipo de salud. Por esa razn se recomienda registrar en el lugar reservado para cdigos de enfermedades, el cdigo correspondiente al VIH (R75 de la CIE 10 o 76 de CLAP/SMR).
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PRUEBA DE HEMOGLOBINA (Hb) La anemia es un problema de salud pblica por las consecuencias que tiene sobre la salud humana, especialmente en el embarazo donde se asocia con aumento del riesgo de mortalidad materna y perinatal (en especial en casos de anemia severa); prematurez y bajo peso al nacer. Se considera que una gestante tiene anemia cuando el valor de hemoglobina es menor a 11,0 g/dl durante el primer o tercer trimestre, o cuando el valor de la hemoglobina durante el segundo trimestre es menor a 10,5 g/dl. Si la hemoglobina se sita entre 7,0 y 9,0 g/dl se considera que la anemia es moderada y cuando es menor a 7,0 g/dl la anemia es severa. Se recomienda en la primera visita realizar la prueba de hemoglobina y buscar signos clnicos de anemia severa (palidez en conjuntiva, palmas, y mucosa oral). Se sugiere revisar las normas del pas en el manejo de anemia en la gestacin y por ampliacin consultar la Publicacin Cientfica CLAP/ SMR 1562. La HCP ofrece dos instancias para registrar los resultados de la prueba de hemoglobina, uno en la primera visita antenatal y otro luego de las 20 semanas. Los valores obtenidos se registrarn en los rectngulos correspondientes y en caso que los niveles sean inferiores a 11 gramos, marcar el crculo amarillo. Fe/FOLATOS Indicados Existe consenso en que los requerimientos de hierro y acido flico aumentan durante el embarazo y que es difcil que una mujer embarazada pueda satisfacer esta mayor demanda slo con la dieta, excepto en aquellos pases en los que existen programas especficos de fortificacin de los alimentos. Las estrategias de prevencin de la anemia por deficiencia de hierro se basan en: Modificar la dieta para aumentar el consumo de hierro y de los facilitadores de su absorcin, al tiempo que se intenta disminuir el consumo de inhibidores. Fortificacin de alimentos de consumo habitual con hierro. Suplementar con medicacin rica en hierro. Tratar aquellas infecciones que pueden alterar la absorcin de hierro y otros nutrientes (por ejemplo parasitosis).
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Los suplementos de hierro han sido sugeridos como una estrategia para mejorar el estado de hierro materno y as mejorar la sobrevida y salud de la madre, el tamao fetal, incluyendo el estado de hierro y desarrollo del nio durante el perodo neonatal y post-neonatal. Si las normas nacionales no indican lo contrario, se recomienda suplementar a todas las embarazadas con 60 mg de hierro elemental por da, desde el momento en que se sospeche el embarazo y hasta el periodo post parto. El tiempo total de suplementacin no debiera ser menor a 6 meses y en lugares donde la prevalencia de anemia durante la gestacin es mayor al 40% es recomendable mantener la suplementacin con hierro hasta 3 meses despus del parto. Marcar el crculo (NO) si no se indic suplemento de hierro y marcar el crculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado. El dficit de folatos es la segunda causa de anemia nutricional durante el embarazo y tambin es responsable de defectos en el cierre del tubo neural (anencefalia, espina bfida, mielomeningo y encfalocele), labio leporino, paladar hendido y otros defectos. Para la prevencin de la anemia y los defectos del tubo neural las mujeres deberan recibir 0,4 mg/da de cido flico desde unos tres meses antes de embarazarse (mnimo 4 semanas antes). Marcar el crculo (NO) si no se indic suplemento de cido flico y marcar el crculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado. VDRL/RPR SIFILIS CONFIRMADA POR FTA A pesar de los avances en la Regin la sfilis congnita sigue siendo un problema relevante de salud pblica. La OPS a pedido de los ministros de salud de los pases miembros ha puesto en marcha El plan para la eliminacin de la sfilis congnita en las amricas, lo que se complementa con la estrategia denominada una generacin de nios libre de VIH y sfilis congnita. La deteccin y tratamiento de la sfilis en el embarazo ha sido definida como una de las estrategias claves para la eliminacin de la sfilis congnita. Esta estrategia incluye el tamizaje en la primera consulta prenatal, la promocin de un temprano control prenatal y la disminucin del riesgo de reinfeccin mediante tratamiento a las parejas sexuales y consejera sobre el uso del condn. Se recomienda realizar la prueba de deteccin de sfilis a todas las mujeres en trabajo de parto que no han tenido control prenatal (para
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el diagnstico y tratamiento de ella y su recin nacido) y a las mujeres que tuvieron aborto o mortinato. Las pruebas de deteccin ms utilizadas son VDRL o RPR, las que se sugiere realizar en dos oportunidades, una al momento de la captacin en la primera visita antenatal (antes de las 20 semanas de gestacin) y otra en el tercer trimestre. A las mujeres con pruebas reactivas, se les deber brindar consejera e informacin sobre la enfermedad, sus riesgos y la necesidad de tratar a sus parejas sexuales y al nio despus del nacimiento. A las mujeres con prueba negativa debe proverseles informacin acerca de cmo prevenir las infecciones de transmisin sexual. Registrar el resultado del VDRL as como el momento en que la prueba fue realizada (antes o despus de las 20 semanas de gestacin). Igualmente, la HCP incluye el dato de la prueba FTA y si se realiz o no el tratamiento. CHAGAS La enfermedad de chagas (infeccin por tripanosoma cruzi) es encontrada exclusivamente en el continente americano. Es considerada endmica en 21 pases. Las actividades consideradas esenciales para el control de esta enfermedad son el control vectorial y el despistaje de pruebas serolgicas para T. cruzi en los bancos de sangre. En aquellos pases que la transmisin vectorial ha sido eliminada, la transmisin vertical es la nica forma de mantenimiento de la enfermedad. Tanto que para algunos pases el Chagas durante la gestacin se ha transformado en una enfermedad centinela. Registrar el resultado de la Prueba de Chagas (Negativa/Positiva/No se hizo) segn corresponda. PALUDISMO / MALARIA El CLAP/SMR ha incluido la variable paludismo debido a la prevalencia que tiene esta enfermedad en 21 de los 37 pases de la Regin. Si en su pas la Malaria es endmica se recomienda revisar la norma nacional en cuanto a las medidas de deteccin, tratamiento y prevencin, as como el grado de endemicidad de la transmisin de su rea. La HCP incluye el trmino Malaria o Paludismo. Si se hacen exmenes para Paludismo en su pas, se registrar el resultado de la prueba diagnstica realizada (independientemente de la tcnica empleada): como negativa si no se detect paludismo, positiva (crculo
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amarillo) si se confirma la enfermedad y no se hizo, en caso de no realizar la prueba. BACTERIURIA Bacteriuria asintomtica se refiere a la colonizacin bacteriana del tracto urinario en ausencia de sntomas. En lugares donde el urocultivo no es una opcin la tirilla reactiva en orina podr ser una alternativa durante el control prenatal. Se marcar Bacteriuria: Normal, cuando el urocultivo sea negativo (menos de 100,000 unidades formadoras de colonia/ml), o el la tirilla reactiva es negativa; Anormal, si el Urocultivo o la tirilla reactiva tienen resultados positivos. En caso de no realizar urocultivo o la tirilla reactiva a lo largo del control del embarazo, se registrar el crculo que indica que la prestacin no se hizo. GLUCEMIA EN AYUNAS Registrar el valor de la glucemia obtenida, de acuerdo a la semana de gestacin cursada en gramos por decilitro en el rectngulo correspondiente. Si la glucemia basal es igula o mayor a 10,5 g/dl marcar adems el crculo amarillo. Debido a que hay controversia en el uso de la glucemia y su sustitucin por la PTOG en la rutina obsttrica, se recomienda consultar la Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1562. ESTREPTOCOCO B 35 - 37 semanas La infeccin por Estreptococo grupo B es considerada una causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal. La estrategia principal para disminuir esta infeccin en los recin nacidos es la deteccin durante el embarazo del estreptococo del grupo B (entre las 35 y 37 semanas) a travs de la toma mediante hisopado vaginal y rectal. Si la realizacin de esta prueba es parte de las normas de su pas la HCP ha incluido un espacio para registrar el resultado de la prueba (Negativo/Positivo/No se hizo), segn corresponda. PREPARACIN PARA EL PARTO El trmino preparacin para el parto tiene varios significados e incluye conceptos muy variados como: informar a la mujer y su familia acerca de los cambios que ocurren en la gestacin y aquellos esperados durante el parto y el puerperio; preparar a los padres para enfrentar mejor su nuevo rol; preparar un plan de parto; entrenar en psicoprofilaxis
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(tcnicas de relajacin y respiracin); aumentar la percepcin de autocontrol de la mujer, entre otros. Este es un momento oportuno para recordar a la gestante los derechos que le asisten segn la legislacin nacional y los acuerdos internacionales firmados por el pas. Si la gestante ha recibido alguna de estas prestaciones indicar si, en caso contrario registrar no. CONSEJERA EN LACTANCIA MATERNA Se sugiere proporcionar consejera sobre lactancia materna, entendindose por consejera la entrega reglada y oportuna de la siguiente informacin: Beneficios de la leche materna y los riesgos de la alimentacin con leche artificial. Formas de amamantar. Los cambios en la leche materna despus del parto y Discutir las dudas y preguntas de la gestante. Tambin es apropiado informar en este momento sobre los derechos del nio. Si la mujer ha recibido consejera en lactancia materna tal como se defini, se registrar en la HCP segn corresponda (SI/NO). CONSULTAS ANTENATALES
La HCP contiene espacio para 6 controles prenatales, si se requiere de ms espacio para nuevos controles anexar la cuadrcula complementaria de controles de la HCP. Los datos a registrar son: Da, mes y ao de la consulta Edad gestacional al momento de la consulta (edad gest.), en semanas completas. Peso, en Kilogramos y gramos. Presin arterial (PA), en mm de Hg. Altura uterina, en centmetros. Presentacin, ceflica (a), pelviana (p), incluye la situacin transversa (t). Frecuencia fetal cardiaca en latidos por minuto (FCF lpm)
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Movimientos fetales, positivos o negativos, la falta de datos se Proteinuria: registrar positivo si se detecta albmina o protenas
en la orina, si no contiene anotar Negativo, dejar la casilla en blanco se interpretar como (no se hizo). Signos de alarma, exmenes y tratamientos, anotar solo signos positivos y relevantes. Iniciales del tcnico. Fecha de prxima cita, da y mes. interpretar como prestacin no hecha
En aquellas situaciones que por la edad gestacional no aplique efectuar alguna de estas prestaciones (por ejemplo, presentacin fetal antes de las 28 semanas), se anotar NC (no corresponde)
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Seccin: PARTO / ABORTO
Este sector est diseado para registrar los datos relevantes del trabajo de parto, parto y aborto. PARTO - ABORTO Marcar la casilla respectiva segn se trate de un parto o de un aborto. En caso de aborto debern llenarse las siguientes variables, fecha de Ingreso, edad gestacional al momento del aborto, enfermedades maternas, nacimiento (como fecha del aborto), y peso fetal (si corresponde FECHA DE INGRESO Es la fecha que corresponde al ingreso de la gestante a la maternidad u hospital. Se registrar en da-mes-ao CARN Se refiere a si la gestante presenta o no el Carn Perinatal al momento de la hospitalizacin para el parto o el aborto. Marcar SI/NO, segn corresponda. CONSULTAS PRENATALES TOTAL Si presenta carn perinatal, contar el nmero total de consultas prenatales y registrar en la HCP. Si no presenta carn perinatal, preguntar: Se hizo control prenatal alguna vez? Si la respuesta es negativa, registrar 00 Si la respuesta es afirmativa, continuar: Cuntos controles prenatales tuvo? y registrar el dato reportado.
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HOSPITALIZACIN EN EMBARAZO Se refiere a hospitalizaciones ocurridas por razones diferentes al parto. Si han existido hospitalizaciones durante el embarazo, se registrar el crculo amarillo que indica si, en ese caso tambin se deber registrar el nmero total de das de hospitalizacin, (de la nica internacin o la suma de das de todas las internaciones). CORTICOIDES ANTENATALES La inclusin de la variable corticoides adems de fundamentarse en su probada efectividad, intenta ser un recordatorio para aumentar su uso por parte de los profesionales, siendo adems un indicador que permite monitorizar calidad de atencin perinatal. Registrar en la HCP la siguiente informacin: Completo: Si la gestante recibi dos dosis de 12 mg de betametasona por va intramuscular administradas cada 24 horas; o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona por va intramuscular administradas cada 12 horas. Incompleto: cualquier variacin en menos con el esquema descrito. Ninguna: No recibi ninguna dosis de corticoides n/c= no corresponde. Cuando no est indicada su administracin. Semana de inicio: Registrar las semana de gestacin al momento de administrar la primera dosis. INICIO Se refiere al inicio del trabajo de parto. Este puede ser de inicio espontneo o inducido marcar segn corresponda. Notar que existe un casillero para aquellas mujeres que no iniciaron el trabajo de parto y fueron sometidas a una cesrea, en ese caso se registrar cesrea electiva. RUPTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO Se identifica por la prdida de lquido amnitico antes que haya empezado el trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional. Si se confirma rotura de membranas antes del inicio del trabajo de parto, registrar el momento aproximado del inicio de la prdida de lquido amnitico (fecha y hora/min). Marcar los espacios en amarillo si la prdida se inici antes de las 37 semanas, si el tiempo de prdida es mayor o igual a 18 horas y si se acompaa de temperatura (Temp > 38C).
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EDAD GESTACIONAL AL PARTO Registrar la edad gestacional al momento del parto, en semanas completas y das y marcar si el clculo se bas en la FUM y/o en la ecografa. PRESENTACIN / SITUACIN Se refiere al tipo de presentacin, ceflica, pelviana o transversa diagnosticada en el momento del inicio del trabajo de parto. Se marcar el crculo que corresponda. TAMAO FETAL ACORDE Se refiere a la correspondencia entre el tamao fetal estimado por maniobras clnicas y las semanas de edad gestacional. Marcar si o no segn corresponda. ACOMPAANTE (APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO) La HCP ha incorporado esta variable basada en primer lugar en el derecho que tiene toda mujer gestante a permanecer acompaada por quien ella quiera y en segundo lugar porque existen evidencias cientficas que indican mejores resultados clnicos en las mujeres que efectivamente tienen acompaamiento. Registrar la presencia durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto (P) de una persona (familiar, amigo o personal de salud) que ofrece apoyo emocional, informacin, aliento y confort, en forma continua e individualizada a la gestante. No debe considerarse acompaante al personal de salud que estuvo presente realizando nicamente evaluacin clnica o administrando tratamientos. Registrar en la HCP quin y en qu perodo brinda el apoyo del acompaante. Las opciones son: Pareja, familiar, otro (incluye al personal de salud) y ninguno. Los perodos son: acompaante presente durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto (P). TRABAJO DE PARTO DETALLES EN PARTOGRAMA: Se registrar SI, cuando sea usado el partograma con curvas de alerta de CLAP/SMR u otro partograma en caso contrario marcar NO.
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PARTOGRAMA El CLAP/SMR ha diseado un partograma con curvas de alertas para facilitar la vigilancia del trabajo de parto. Este partograma incorpora curvas diferentes, considerando las principales variables que influyen en la duracin del parto: paridad, estado de las membranas ovulares y posicin de la gestante durante el trabajo de parto. En caso de no usar partograma, la HCP incluye espacio para registrar los siguientes datos relacionados con la evolucin del trabajo de parto: 1. Hora y minutos de la evaluacin (hora, min) 2. Posicin de la gestante al momento de la evaluacin (caminando, decbito dorsal [DD], decbito lateral izquierdo [DLI], entre otras) 3. Presin arterial (PA) en mm de Hg. 4. Pulso en latidos por minuto. 5. Contracciones uterinas en 10 minutos (contr/10) 6. Dilatacin cervical en centmetros. 7. Altura de la presentacin (altura present.), se refiere a los planos de Hodge o estaciones de DeLee. 8. Variedad de posicin (variedad posic.). Se refiere a la variedad de posicin segn definiciones obsttricas clsicas. Por ejemplo, OIIA, OIDA. 9. Presencia o no de meconio (meconio), si hay meconio marcar el triangulo amarillo respectivo. 10. Frecuencia cardiaca fetal (FCF) en latidos por minuto y presencia de dips (desceleraciones de la FCF) que se registrarn en el tringulo amarillo correspondiente. La HCP tiene espacio para 5 evaluaciones, si se realizan ms evaluaciones se recomienda utilizar una gradilla de registro adicional. NACIMIENTO Se refiere al estado vital del recin nacido al momento del parto. Registrar segn corresponda: La definicin de nacido Vivo y Muerto se encuentra en la seccin ANTECEDENTES OBSTTRICOS. Muerto Anteparto: Se marcar cuando la muerte ocurra antes del inicio del trabajo de parto. Se define como trabajo de parto al conjunto de fenmenos fisiolgicos que tienen como finalidad la expulsin de un recin nacido viable, el mismo se identifica por una dilatacin cervical de 2 o ms centmetros y contracciones con una frecuencia de 3 o ms en 10 minutos por ms de una hora.
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Muerto Parto: muerte que ocurri durante el trabajo de parto (perodo de dilatacin o expulsin). Muerto Ignora momento: Si no se puede precisar el momento en que se produjo la muerte. FECHA Y HORA DEL NACIMIENTO Marcar la hora y minutos del nacimiento, as como el da, mes y ao. MLTIPLE (NACIMIENTO MLTIPLE) Registrar si el nacimiento corresponde a un nacimiento mltiple (NO/ SI). En caso de ser mltiple anotar el orden del nacimiento en el rectngulo correspondiente. En caso de nacimientos mltiples debe llenarse una HCP individual para cada recin nacido. El primero tendr el Orden=1, el segundo ser Orden=2, y as sucesivamente. Los datos relacionados con la madre sern comunes pero se debe poner especial cuidado en registrar los datos individuales de cada recin nacido. TERMINACIN Registrar si la terminacin del parto fue: espontnea, cesrea, frceps, vacuum u otra. INDICACIN PRINCIPAL DE INDUCCIN O PARTO OPERATORIO Se registrar la causa o causas por las que se indic la induccin, cesrea, frceps, o vacuum. La HCP incluye un espacio para la descripcin completa de esta indicacin y adems ofrece rectngulos para anotar los cdigos de las principales indicaciones, los que se encuentran resumidos en el reverso de la historia. POSICIN PARTO Indicar la posicin de la paciente durante el perodo expulsivo: sentada, acostada o en cuclillas. EPISOTOMA Registrar si se realiz episiotoma (SI/NO) DESGARROS (Grado 1 a 4) En caso de producirse desgarros durante el parto marcar en el casillero correspondiente. Registrar el grado respectivo (1 a 4) en el tringulo correspondiente.
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OCITCICOS Registrar si se utiliz ocitcicos en el prealumbramiento (prealumbr) o en el postalumbramiento (postalumbr). Prealumbramiento incluye el uso de ocitcicos antes de la expulsin de la placenta. Postalumbramiento incluye el uso de ocitcicos despus de la salida de la placenta. En esta variable no se incluye el uso de ocitcicos para la induccin o estimulacin de las contracciones uterinas. Dicho dato debe registrarse en la variable Medicacin Recibida. PLACENTA Se refiere a si la placenta se ha expulsado completa (SI/NO) o ha quedado retenida (SI/NO) LIGADURA DEL CORDN PRECOZ Registrar SI cuando la ligadura ha ocurrido mientras el cordn est turgente y pulsando del lado placentario. Marcar NO si la ligadura no fue precoz. MEDICACIN RECIBIDA Se refiere a la medicacin administrada durante el trabajo de parto o parto. La lista incluye: Ocitcicos en trabajo de parto (ocitcicos en TDP) Antibiticos (antibiot) Analgesia, se refiere al uso de analgsicos intra venosos. Anestesia local (anest, local), corresponde a la infiltracin del perin con anestsicos locales. Anestesia regional (anest, regin.), incluye la analgesia peridural, raqudea y mixta. Anestesia general (anest. gral) Transfusin, se refiere a sangre entera o hemoderivados (glbulos, plaquetas, plasma). Otros Especificar el nombre y codificar haciendo uso de los cdigos impresos en el reverso de la HCP Marcar (SI/NO) segn corresponda. No incluye la administracin de ocitocina en el alumbramiento que se describi anteriormente. ATENDI Se refiere al tipo de personal que atendi a la madre (PARTO) y al recin nacido (NEONATO). Marcar la casilla que corresponda y a continuacin anotar el nombre.
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Seccin: ENFERMEDADES (PATOLOGAS MATERNAS)
En esta seccin de la HCP se registrarn todas las patologas ocurridas en el embarazo, parto y puerperio. Se recomienda llenarla conforme se vayan haciendo los diagnsticos. Es as que las complicaciones que aparecieron en el embarazo estarn registradas al momento del parto y aquellas que ocurran en el parto estarn ya registradas al momento del egreso donde se revisar y anotar cualquier complicacin detectada en el puerperio. En la ltima columna de este recuadro hay tres grupos de rectngulos que permiten registrar hasta 3 cdigos de otras patologas maternas. Si un diagnstico no se encuentra en la lista de patologas; entonces debe buscarse el cdigo respectivo en el reverso de la HCP, si la patologa no estuviera codificada en el reverso de la HCP se sugiere obtener el cdigo del listado de la CIE 10 (Patologas del embarazo, parto y puerperio). Tomar nota que en este recuadro existen dos variables resumen: Ninguna (que ser llenada al egreso materno si es que no se produjo ninguna patologa durante el embarazo, el parto y el puerperio) y 1 o ms, que debe marcarse no bien una complicacin sea detectada, antes o luego del egreso. Se debe tener presente que en caso que una mujer reingrese se deber marcar esta opcin y registrar en la HCP la patologa que la motiva. Esta seccin debe ser cuidadosamente revisada al momento del alta para asegurarse que todas las complicaciones han sido incluidas.
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Seccin: RECIN NACIDO
En caso de ABORTO registrar nicamente el Sexo, Malformaciones, Peso y Longitud al Nacer. Algunos abortos sern a muy temprana edad y no permitirn el registro de estos datos. En este caso, dejar los datos en blanco; pero asegurarse de marcar Nacimiento: Muerto Ignora el Momento y la Edad Gestacional a la expulsin. Registrar adems Apgar 1er min 00 5to min 00. En caso de Muerte Fetal registrar Sexo, Malformaciones, Peso y Longitud al Nacer, Edad y asegurarse de marcar Nacimiento: Muerto Anteparto o Parto (segn corresponda) y la Edad Gestacional al parto. Registrar adems Apgar 1er min 00 5to min 00. SEXO Marcar el casillero que corresponda (Femenino, Masculino o No definido) PESO AL NACER Registrar el peso al nacer en gramos. Marcar el casillero amarillo si el peso es <2500 g o si es 4000 g. P CEFLICO (PERMETRO CEFLICO) Registrar la medida del permetro ceflico en centmetros. LONGITUD Registrar la longitud del recin nacido en centmetros. EDAD GESTACIONAL Registrar la edad gestacional en semanas completas y das, tambin registrar si fue calculada a partir de la FUM o por ecografa. Si no se dispone de EG se puede utilizar la medicin del permetro ceflico del recin nacido, en este caso se marcar el crculo amarillo que dice Estimada. PESO EG (PESO PARA EDAD GESTACIONAL) Se refiere al peso del recin nacido en relacin a su edad gestacional,
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usando un patrn de referencia de la distribucin de peso en las diferentes edades gestacionales. De acuerdo a donde se ubique en esta grfica el recin nacido podr ser catalogado como: adecuado, pequeo o grande para la edad gestacional. APGAR (min) Registrar el puntaje de Apgar al 1er y 5 minuto de vida. REANIMACIN En este casillero la HCP incluye la lista de procedimientos que pueden ser utilizados durante la recepcin/reanimacin del recin nacido. Esta lista incluye: Estimulacin (estimulac.). Aspiracin de boca y nariz. Mscara. Oxgeno. Masaje cardiaco (masaje) Intubacin endotraqueal (tubo) Marcar todos los procedimientos realizados segn corresponda. FALLECE EN LUGAR DE PARTO La HCP permite registrar el estado del neonato nacido vivo durante su estada en la sala de partos. Marcar SI cuando el neonato naci vivo pero falleci en la sala de partos; de lo contrario, marcar NO. REFERIDO Se refiere al destino del recin nacido luego de su recepcin en sala de partos. Las posibilidades incluidas en la HCP son: Enviado a alojamiento conjunto (aloj. Conj.) Enviado a la unidad de neonatologa ya sea intensiva o intermedia Referido a otro establecimiento Marcar segn corresponda DEFECTOS CONGNITOS La HCP incluye un espacio para consignar la presencia o ausencia de defectos congnitos. Si los hubiera, ver el reverso de la HCP para identificar el cdigo que corresponde al defecto congnito detectado. Marcar los crculos amarillos si se trata de una malformacin congnita mayor o menor. Se entiende por malformacin mayor aquella capaz de producir la
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prdida de la funcin del rgano sobre el cual asienta, por ejemplo agenesia del pulgar. Las malformaciones menores, al no provocar la prdida de funcin suelen ser especialmente estticas (por ejemplo: papiloma preauricular). ENFERMEDADES Esta seccin es para registrar otras enfermedades distintas a los defectos congnitos. Consultar el reverso de la HCP (Patologa Neonatal), para identificar el cdigo correspondiente. La HCP incluye espacio para registrar hasta 03 cdigos y al lado proporciona espacio para escribir el detalle del diagnstico. Tomar nota que adems existen dos variables de resumen: Ninguna (si no hubo patologas en el recin nacido desde el nacimiento hasta el alta) o 1 o ms en caso contrario. TAMIZAJE NEONATAL La principal justificacin para la existencia del tamizaje neonatal es la prevencin de dao severo mediante el inicio de un tratamiento oportuno. La HCP incluye las siguientes pruebas de tamizaje: Sfilis (VDRL): Hipotiroidismo (TSH) Hemoglobinopatas (hbpatia), especialmente anemia falciforme en etnias afrodescendientes. Ictericia al alta (Bilirrub). Toxoplasmosis (Toxo IgM) Si la norma de su pas incluye la realizacin de alguna de estas pruebas, registrar el resultado (negativo/positivo o no se hizo). MECONIO Registrar en este recuadro si el neonato ha expulsado meconio en el primer da de vida. Marcar (SI/NO) segn corresponda.
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Seccin: PUERPERIO
ANTIRUBEOLA RUTINARIA Este sector est destinado al registro de los controles del puerperio.
Da, hora: al momento del examen puerperal. Temperatura (TC): temperatura al momento del examen. Pulso. Nmero de latidos por minuto Presin arterial (PA): en mm de Hg. Involucin uterina (invol. uter): Se refiere a si existe o no globo de
seguridad de Pinnard y el grado de involucin del tero. Loquios: Sus principales caractersticas (fetidez (F), cantidad (coag), cogulos, sanguinolentos (S), etc.).
ANTIRUBEOLA POSTPARTO Se refiere a si es necesario administrar la vacuna antirubelica en el posparto en mujeres con historia que no han sido inmunizadas previamente. Esta medida preventiva busca beneficiar al siguiente embarazo. Marcar no corresponde si la paciente tiene la vacuna vigente y por lo tanto, no fue necesario vacunarla. Marcar (SI) cuando la mujer deba recibir la vacuna y es vacunada al alta y se marcar (NO) cuando una mujer que deba ser vacunada es dada de alta sin recibir la vacuna.
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Seccin: EGRESO DEL RECIN NACIDO
En todos los casos en que el recin nacido es derivado a otro servicio o institucin diferente a la maternidad en donde se llen la HCP, se debern establecer los mecanismos necesarios para tener conocimiento acerca de la evolucin del neonato. En particular, la HCP debe quedar disponible hasta el alta definitiva del recin nacido, para registrar en la propia historia el estado (vivo o fallece), su peso y fecha al alta. EGRESO RN debe llenarse en todos los casos donde el nacimiento fue un nio vivo. No debe llenarse en caso de aborto o nacido muerto. Si el nio naci vivo y sigue vivo al momento del alta, entonces EGRESO RN debe incluir la fecha y hora del alta. Adems debe marcarse el crculo vivo Si el nio naci vivo pero por alguna complicacin requiere ser trasladado a otro establecimiento, entonces EGRESO RN debe incluir la fecha y hora de la transferencia. Adems debe marcarse el crculo traslado y anotar el cdigo que identifique el lugar Si el nio naci vivo y muere, el EGRESO RN debe incluir la fecha y hora del fallecimiento, adems de marcarse el crculo fallece. Si el fallecimiento ocurre fuera del lugar de nacimiento, debe figurar claramente el cdigo del otro establecimiento. En caso de ABORTO y de MUERTE FETAL, esta seccin queda en blanco. Para el caso de los traslados o referencias, la HCP incluye los siguientes datos: Fallece durante o en lugar de traslado: Marcar segn corresponda (SI/NO) Edad en das completos en que ocurri el fallecimiento. Si la muerte se produce dentro de las primeras 24 horas marcar el crculo < 1 da. Para los neonatos que no fueron transferidos, este cuadro debe quedar en blanco.
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ALIMENTO AL ALTA Indicar el tipo de alimentacin que el nio ha recibido durante su estada en la institucin: Lactancia materna exclusiva (lact. excl.): Slo ha recibido leche materna y ningn otro lquido o leche artificial Lactancia no exclusiva (parcial): recibi leche materna y adems lquidos o leche artificial Leche artificial BOCA ARRIBA Se refiere a si la madre ha recibido informacin sobre los beneficios de colocar al recin nacido boca arriba cuando se encuentra en la cuna. Marcar si la madre ha recibido esta informacin (SI/NO) BCG Marcar (SI/NO) si el neonato ha recibido o no la vacuna BCG antes del alta. PESO AL EGRESO Anotar el peso del recin nacido en gramos al momento del alta de la institucin. CERTIFICADO RECIEN NACIDO Este espacio es para el registro del nmero de certificado de nacimiento otorgado. NMERO DE HISTORIA CLNICA DEL RECIN NACIDO Este espacio es para el registro del nmero de historia clnica otorgado por el establecimiento. NOMBRE DEL RECIN NACIDO Anotar el nombre completo del recin nacido. Registrar por lo menos los apellidos si el nombre an no ha sido elegido por los padres RESPONSABLE Anotar el nombre del mdico responsable del alta del RN.
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Seccin: EGRESO MATERNO
En todos los casos en que la mujer es derivada a otro servicio o institucin diferente a la maternidad en donde se llen la HCP, se debern establecer los mecanismos necesarios para tener conocimiento acerca de la evolucin de la salud de la mujer. En particular, la HCP debe quedar disponible hasta el alta definitiva de la mujer, para registrar en la propia historia su estado (viva o fallece) y la fecha al alta. EGRESO MATERNO se refiere al estado al momento del alta (viva o fallece). Si la madre est viva al momento del alta, entonces EGRESO MATERNO debe incluir la fecha y hora del alta. Adems debe marcarse el crculo viva Si la madre present alguna complicacin y requiere ser trasladada a otro establecimiento, entonces EGRESO MATERNO debe incluir la fecha y hora de la transferencia. Adems debe marcarse el crculo traslado y anotar el cdigo que identifique el lugar del traslado. Si la madre falleci en el establecimiento donde ocurri el parto, entonces EGRESO MATERNO debe incluir la fecha y hora del fallecimiento. Adems debe marcarse el crculo fallece Para el caso de los traslados o referencias, la HCP incluye los siguientes datos: Fallece durante o en lugar de traslado: Marcar segn corresponda (SI/NO) Edad en das completos en que ocurri el fallecimiento Para las madres que no fueron referidas, este cuadro debe quedar en blanco. Debido a que el carn perinatal deber ser presentado por la mujer en el control puerperal no se admiten en l las opciones vinculadas a un fallecimiento
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Seccin: ANTICONCEPCIN
CONSEJERA Marcar (SI/NO) si la mujer recibi consejera sobre anticoncepcin antes del alta. Este dato debe llenarse en toda mujer que haya tenido un parto o aborto MTODO ELEGIDO Marcar el mtodo seleccionado por la mujer luego de la consejera. Este listado incluye: DIU Post evento obsttrico (post parto o post aborto). Marcar esta opcin significa que se ha colocado el DIU antes del alta DIU esta opcin indica que la mujer eligi este mtodo pero su colocacin se har en otro momento despus del alta Barrera: condn masculino, condn femenino, diafragma, capuchn cervical. Hormonal: oral (pldoras), transdrmico (parche, vaginal), implante subdrmico o inyectable. Ligadura tubaria Natural: mtodo de da fijo, mtodo de amenorrea por lactancia, abstinencia peridica, ritmo, Billings, entre otros. Otro Ninguno: Marcar esta opcin significa que la mujer no ha elegido ningn mtodo an. RESPONSABLE Completar con apellido y nombre del mdico responsable del alta.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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