Pediatra I Clase 3: Caractersticas Biolgicas del Recin Nacido.

Marcelo Brito

Introduccin: El examen fsico tiene 4 partes: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Pero la mayor parte de informacin la obtenemos de la observacin (en la inspeccin). Un 80% de la informacin que queremos la encontramos mediante la observacin. Entre las cosas que vamos a observar estn: La actitud: movimientos, posturas, tono muscular; si vemos a un nio flexionado y juguetn, se puede suponer que est normal (hasta cuando duermen estn flexionados los nios); pero si vemos a un nio aguado y flcido, ese nio en un 80-95% va a estar mal. Malformaciones gruesas: labio y paladar hendidos, meningocele, implantacin anormal de las orejas, ojos mal formados. Piel (da mucha informacin). Caractersticas Externas tiles para estimar la Edad Gestacional (EG) = de USHER:
Caractersticas Externas Cartlago de la Oreja Tejido mamario Genitales Masculinos Genitales Femeninos 28 Semanas Suave, permanece doblado Nada Testculos no descendidos, escroto suave Cltoris prominente, labios menores grandes: no los han cubierto los mayores, amplia separacin Suave Edad Gestacional 32 Semanas 36 Semanas Ligeramente ms Ms firme, regresa pronunciado rpido Nada Ndulo 1-2 mm En canal inguinal, Altos en escroto, pocos pliegues ms pliegues Labios separados Menos prominente, labios mayores cubren menores 40 Semanas Firme, permanece parado Ndulo 6-7 mm Descendidos, pndulos cubiertos, pliegues Cltoris cubierto por labios mayores

Superficie Plantar

1-2 tercios

2-3 tercios

Cubren toda la planta

Niveles de Alerta: Estado 1 2 3 4 5 Ojos Abiertos --+ + +/Respiracin Regular + -+ --Movimientos Gruesos -+/-+ + Vocalizacin ----+

Los Estados 3 y 4 son los mejores estados de alerta que el nio puede tener. Y eso se mira a los pocos minutos de haber nacido (~10 mins); luego el nio entra en un sueo; y despus viene otro tiempo de vigilia (a la 1-1.5 horas de haber nacido) en el que pasa alerta por otros 10 mins; despus pasa casi un dia en el que slo quiere dormir. Cuando ha pasado esto, se puede decir que ha superado el parto. 28 Sem: Difcil identificar perodos de vigilia; slo con estimulacin persistente abre ojos; el perodo de alerta dura segundos. Despus de 28 Sem: Hay cierto grado de alerta; hay sacudida gentil hay alternancia de sueo aparente a alerta por varios minutos. La alerta espontnea tambin ocurre a esta edad. 32 Sem: No es necesaria la estimulacin para que despierte; frecuentemente los ojos permanecen abiertos y hay rotacin espontnea en los mismos; aparece alternacin sueovigilia (es ms evidente).

36 Sem = Nio de Trmino: Exhibe distintos perodos de atencin a estmulos visuales y auditivos; es posible estudiar patrones de sueo-vigilia en detalle. **Recordemos que en los nios no se puede llevar un orden especfico de examinacin fsica como en el adulto; en el nio se va a examinar lo menos molesto al principio y lo ms molesto (como la boca, los odos o el abdomen) al final.** Reflejos Neonatales Primarios: El Reflejo de Moro, el reflejo de prensin palmar y el reflejo tnico del cuello son de valor al evaluar enfermedades de neurona motora inferior, nervio y msculo ms que de neurona motora superior. Reflejo de Moro: Llamado tambin el Reflejo del Abrazo; o Abre las manos: 28 sem. o Hay extensin y abduccin de MS + llanto audible: 32 sem. o Hay flexin anterior: 37 sem. o Desaparece entre 4-6 meses. Si persiste despus de 6 meses hay que sospechar parlisis cerebral. Reflejo de Prensin Palmar: Se le pone algo en la mano del nio y ste la cierra. o Est presente: 28 sem. o Es fuerte: 32 sem. o Es suficientemente fuerte: 37 sem. Reflejo Tnico del Cuello: o Llamado tambin Reflejo del Espadachn o de Magnus-Clay. o Se mueve la cabeza del nio hacia un lado, y el nio estira su brazo hacia ese lado. o Casi nunca est cuando nace el nio; es evidente a la semana de nacido. o Si hay persistencia de este reflejo a los 3 meses, hay que sospechar parlisis cerebral. Reflejo de la Marcha: Se pone al nio sobre una superficie, y ste da pasitos. Reflejo de la Escalera: Se pone al nio en graditas, y ste las sube. Reflejo de Carbonel: Se pone al nio boca abajo, se le estimula la espalda del coccis para arriba y el nio estira las piernitas y se orina. Reflejo de Galan: Se pone al nio boca abajo, se le estimula la espalda de arriba hacia abajo, a un lado de la columna vertebral, y el nio se hace para ese lado. Reflejo de Bsqueda o de Puntos Cardinales: Se estimulan cuatro lados: arriba, abajo, un lado y el otro; y el nio mueve la boquita hacia el lado estimulado. Reflejo de Succin. Proporcin: Lo normal en un nio es que la cabeza es ms grande que el cuerpo. Un ejemplo de un nio desproporcionado es el hijo de diabtica; el cual pesa 5.4 kg, y su cuerpo es muy grande al compararlo a su cabeza. Peso promedio: 3.4 kg (3400 g); clasificacin de RN por su peso: Peso Normal (PN): 2500-4000 g. Bajo Peso al Nacer (BPN): 1500-2500 g. Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN): 1000-1500 g. Extremadamente Bajo Peso al Nacer (EBPN): < 1000 g. o Recordemos que si el nio pierde un poco de peso en los primeros dias de nacido, debemos decirle a la mam que es totalmente normal, ya que el nio est botando agua (del espacio extracelular). Talla promedio: 50 cms.; mnimo = 46 cms; < 46 cms = retardo del crecimiento o desnutricin. Permetro de cabeza (PC) promedio: 31-34 cms. Permetro de trax (PT) promedio: 2 cms menos que el PC; osea 29-32. Permetro de abdomen (PA) promedio: 2 cms menos que el PT; osea 27-30.

Cabeza: Craneosinostosis: Cierre prematuro de una o varias suturas. Sutura sagital que cierra prematuramente: turricefalia. Sutura coronal que cierra prematuramente: braquicefalia. Cuando se cierra la mitad de una sutura: craneo escafoide. Cabeza (Continuacin): Cefalohematoma: Coleccin de sangre por debajo del periostio; respeta suturas; dura hasta 2 meses. Caput Succedaneum: Hinchazn edematosa formada en la parte de presentacin del cuero cabelludo de un nio durante el parto; el derrame cubre el periostio y consiste en suero; es lo contrario del cefalohematoma, donde el derrame est bajo el periostio y consiste en sangre. Todo el cuero cabelludo edematizado; no respeta las suturas; dura 24 hrs. Craneorraquisquisis: Defecto congnito del cierre del crneo y de la columna vertebral. Anencefalia: Ausencia de cerebro. Encefalocele occipital: Fisura congnita del crneo, generalmente con herniacin de sustancia cerebral. Meningocele lumbar: Protrusin de las membranas del cerebro o del raquis a trabs de un defecto del crneo o de la columna vertebral. Mielomeningocele: Protrusin de las membranas y de la mdula espinal a travs de un defecto de la columna vertebral. Hidrocefalia: Trastorno caracterizado por una acumulacin excesiva de lquido que dilata los ventrculos cerebrales, adelgaza los tejidos enceflicos y produce separacin de los huesos craneales. Maniobra de Massege o de la Olla Rota: Se percute de un lado del craneo con una mano y se pone la otra mano del otro lado; si dicha mano percibe el golpe de ondas de lquido, entonces, sospechamos hidrocefalia. Es como hacer la Onda Asctica en la cabeza. Signo del Sol Poniente: Cuando se ven los ojitos, y se les ve lo blanquito de la conjuntiva arriba. Boca: Labio Hendido Bilateral. Micrognatia: Pequeez de los maxilares, en especial del inferior. Sx de Pierre Robin: Micrognatia y pequeez anormal de la lengua, con fisura del paladar, gran miopa, glaucoma congnito y deprendimiento de la retina. Ojos: Leucocoria: Pupilas blancas; lo normal es que la pupila tenga un reflejo rojo. La leucocoria se puede ver en la catarata congnita. Hay que analizar la forma de ojos; podra tener pliegues epicnticos, los cuales sugieren un Sx cromosmico: Designacin general para los Sx debidos a aberraciones cromosmicas; generalmente estn asociados con retardo mental y mltiples anomalas congnitas. Sx de Down: Mongolismo; Sx de Trisoma 21; Sx de retardo mental asociado con una constelacin variable de anomalas causadas por representacin por lo menos d euna porcin crtica del cromosoma 21 tres veces en lugar de dos, en algunas o todas las clulas. Sx de Fisher: Oftalmopleja, arreflexia, ataxia. Oreja: Oreja anterovertida; no est paradita. Apndices periauriculares; si los tiene, hay que sospechar que el nio es sordo y que tiene problemas renales. Piel:

Variantes Normales (osea, que se le va a quitar eventualmente): Eritema txico del recin nacido: Erupcin transitoria conmn de eritema, pequeas ppulas y ocasionalmente pstulas llenas de leucocitos eosinfilos que cubren los folculos pilosos del recin nacido. Se ven como manchitas rojas con vesiculitas en medio. Milios (milium): Tubrculos sebceos; barrito; pequeo quiste queratnico subepidrmico, generalmente mltiple. Son espinillitas que salen en la frente y punta de la nariz.

Continuando con las Variantes Normales: Mancha monglica: Cualquier mancha redonda u ovalada, de color azul oscuro o morado, observada en la regin del sacro y debida a la presencia ectpica de los melanocitos en la dermis; retroceden gradualmente despus de los 2-12 aos; aunque en general desaparecen al ao; no desaparecen al aplicarles presin. Manchas asalmoneladas: Angiomas capilares por el sitio de presin por el canal del parto. Pueden aparecer en la nuca, en los prpados o en la frente. Estas van desapareciendo, pero cuando el nio llora, se re o hace mucho calor, vuelven a aparecer. Melanosis Pustulosa. Variantes Anormales: Mancha en panecillo de arndano: Se ven en nios que tienen rubeola congnita; son sitios de eritropoyesis, y se ven como petequias grandotas. Acn neonatal. Lunar Equino de Oporto; se ve bien rojo; es caracterstico del Sx Sturge-Webber, el cual tiene la trada de: o 1-Angioma cutneo congnito en el territorio del trigmino (unilateral); o 2-Angioma menngeo homolateral con calcificacin intracraneana y signos neurolgicos; o 3-Angioma de la Coroides, a menudo con glaucoma secundario. Hemangioma Capilar: Lesin congnita formada por numerosos capilares compactos de tamao variable pero ms bien pequeos. Manchas Caf con Leche: Placas de piel de color marrn claro uniforme, bien definidas y generalmente ovaladas, caractersticas de la neurofibromatosis, pero que tambin se encuentran en individuos normales. Si el nio tiene > 3 manchas caf con leche, es muy posible que tenga neurofibromatosis (Sx Von Rickelhausen); y si las manchas son blancas, entonces el nio puede tener esclerosis tuberosa. Trax: Se va a medir, el trax. Vamos a ver la respiracin: si hay tirajes, si hay respiracin tranquilas; se va a auscultar para evaluar el funcionamiento de los pulmones y del corazn (en las primeras 48 hrs. podemos encontrar extrasstoles [hasta 6x] y esto es normal). Se van a palpar los pulsos; en la coartacin de la aorta, no hay pulsos femorales o estn disminuidos. Podemos encontrar mamas supernumerarias o mamas separadas. Trax deformes: a veces faltan costillas, y se hunden en el lugar de su ausencia. Trax en escudo = Sx de Turner. Abdomen: Normalmente en el RN tiene que ser globoso (osea, tiene que ser pansonsito). El ombligo tiene que estar en la linea media (y tiene que tener 2 arterias y 1 vena). Gastroquisis: puede deberse a un problema de irrigacin a nivel de la pared abdominal por lo que no se pegan los msculos rectos abdominales y protruyen asas por ah; es lateral Onfalocele: herniacin de contenido abdominal por el cordn umbilical; se da en la linea media. Extremidades: Polidactilia (un dedo de ms)

Posible Cromosomopata

Sindactilia (cuando los dedos se pegan) Clindactilia (falange en cua) La clindactilia del 5to dedo y la separacin del Hlux de los dems dedos nos hacen sospechar Sx de Down. Edema dorsal del pie (+ que todo en nias recin nacidas), hay que pensar en un Sx de Turner.

Cuello: Cuello corto (puede haber fusin de vrtebras; como en el Sx de Klippel-Feil, donde hay fusin de las vrtebras cervicales y anomalas de tallo enceflico y cerebelo). Redundancia de piel: Cuello en Esfinge: se ve en el Sx de Turner. Torticolis congnita: el nio tiene la cabeza inclinada hacia un lado, por la contractura del msculo esternocleidomastoideo; la mayora de veces se debe a la posicin intrauterina, donde ha habido poco lquido: el nio est por mucho tiempo con el cuello de ese lado y se dan las contracturas y pueden haber hasta hematomas). Persistencia del conducto tirogloso (desde la base de la lengua hasta la tiroides). Persistencia de senos branquiales (los cuales se llenan de pus). Otros (que se vieron en un caso): Hidrocele. Hernias inguinales (se operan en el momento en que se descubren). Hernias umbilicales (se puede esperar hasta que el nio tenga 5 aos). Displasia congnita de cadera. Por esto hay que abrir y cerrar la piernitas del nio, y sentir que la cabeza del fmur siempre queda dentrod el acetbulo. Pie de Mecedora (calcneo prominente), como Pie de Pitufo. Microftalmia (Ojos pequeos). Oreja implantada baja. Occipusio prominente. Esto estaba en los acetatos, pero no lo dio en clase: Nervios Craneales: I.Olfatorio II.Visin: 26 sem: parpadeo a la luz. 32 sem: cierra los ojos hasta que quitan la luz (reflejo deslumbrante de Peiper). 34 sem: 90% de nios siguen una pelota de lana roja. 37 sem: dirige la mirada a una luz suave. Trmino: seguimiento y fijacin estn desarrollados. Nistagmo opticokintico. Agudeza visual del RN: 20/150 Visin a color a los 2 meses de edad, visin binocular y apreciacin de la profundidad 3-4 meses posconcepcional. Fondo ptico. III.Pupilas III.,IV.,VI. Movimientos extraoculares. V.Sensacin facial y masticacin. VII.Movilidad facial. VIII.Audicin: 28 sem: parpadeo. Ms maduro: cese actividad motora, abre la boca y los ojos. Prefieren sonidos voz humana y sobre todo de la madre.

V.,VII.,IX.,X.,XII.Succin y Deglucin: Reflejo nauseoso (IX-X). XI.Funcin Esternocleidomastoideo. XII.Funcin de la Lengua. VII.,IX.Sabor Examen Motor: Tono y Postura: Preferencia de la posicin de la cabeza hacia el lado derecho. Movilidad y Poder: Primeras 4 sem: retorcimiento. 4-12 sem: movimientos impacientes. 8-12 sem: palmadas amplias y rpidas. Reflejos tendinosos:Pectoral, biceps, braquioradiales, rodilla y tobillos. R/plantar: con la ua-flexin; con alfiler o palillo-extensin.