INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO UTILIZANDO EL DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

Autor: Mauro Cabrera Alarcn Julio 2007

Resumen: Muestra cmo aplicar la tcnica del Diagrama de Causa-Efecto o de Ishikawa, a investigacin de Accidentes de Trabajo. Palabras clave: Diagrama Causa-Efecto, Ishikawa, accidente de trabajo, investigacin Una vez ocurrido un accidente laboral, o de trabajo, entendindose como tal lo establecido en el apartado 1 del Artculo 115 de la Ley General de la Seguridad Social, vigente a la fecha (2007) en Espaa, como: lesin corporal que el trabajador sufra con ocasin o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena, se inicia una serie de procesos y formalidades especificadas por las leyes y reglamentos, propios de cada Estado, tendientes a efectuar y registrar el accidente, con fines que van desde lo puramente estadstico y burocrtico, hasta la intencin seria y responsable de la organizacin, de evitar en el futuro la repeticin de un suceso, cuyas consecuencias siempre significan una prdida social y econmica, a veces, irreparable. Las personas encargadas de investigar lo sucedido, deben efectuar una verdadera investigacin detectivesca para poder esclarecer lo que realmente sucedi. Existen muchos recursos, adaptados a la normativa de cada pas, que explican, por medio de formularios y cuestionarios, la manera de efectuar esta investigacin, as que no entrar en detalles de ese tipo, ms bien, expongo aqu una metodologa, que si bien tiene su origen en el mbito de la Calidad, es de uso universal para aplicar en situaciones en las que se deben estudiar relaciones de causa-efecto, y que utilizada de manera sistemtica, proporciona un camino a seguir ante situaciones a veces complejas y conflictivas dentro de la empresa.

Con el fin de ayudar a generar ideas para identificar las causas que originan un problema de: calidad de productos o servicios, pero tambin de salud, o de riesgo laboral, entre otros, para poder as suprimirlas, o al menos minimizar sus efectos, en los aos 50 del siglo pasado, el ingeniero japons Kaoru Ishikawa, ide un mtodo grfico sencillo, comprensible y manejable por cualquier miembro de la organizacin, para presentar una cadena de causas y efectos, y poder as obtener las causas y relaciones de organizacin entre las variables. Este mtodo se conoce como Diagrama Causa Efecto, o tambin, diagrama Espina de Pescado o de Ishikawa. Grficamente, luce as:
CAUSA PRINCIPAL 1 CAUSA PRINCIPAL 2

EFECTO O PROBLEMA
CAUSA SECUNDARIA CAUSA PRINCIPAL 3 CAUSA MENOR Figura N 1

BENEFICIOS DE ESTA HERRAMIENTA: AL CONSTRUIRLO, SE GENERA CONOCIMIENTO EN TORNO A UN PROBLEMA ESPECFICO QUE NECESITA SER RESUELTO LAS IDEAS SON GENERADAS POR LAS MISMAS PERSONAS QUE TRABAJAN EN EL PROCESO. STAS APORTAN SU EXPERIENCIA Y CONOCIMIENTO, LO QUE CONLLEVA, AL APRENDIZAJE DE NUEVOS CONOCIMIENTOS SOBRE EL PROCESO REQUIERE UNA BSQUEDA ACTIVA DE LAS CAUSAS. ES NECESARIO, MUCHAS VECES, RECOLECTAR OTROS ANTECEDENTES AYUDA A COMPROBAR Y VALIDAR EL CONOCIMIENTO QUE SE POSEE SOBRE EL PROBLEMA A RESOLVER PERMITE VISUALIZAR EL PROBLEMA Y SUS CAUSAS HASTA LOS MNIMOS DETALLES

En nuestro caso, el Efecto o Problema es el ACCIDENTE DE TRABAJO cuyas causas hemos de primero investigar y luego, intentar eliminarlas para evitar su repeticin. Si no se ha constituido formalmente un Comit Paritario, o similar, entre cuyas funciones est la investigacin de accidentes, ste es el momento para constituir un Equipo para estudiar el caso especfico que se est investigando. Lo ideal ser un equipo de no menos de tres personas y no ms de cinco. Estos nmeros mgicos son los recomendados, porque con menos de tres componentes, no se puede hablar de una interaccin propia de un equipo, y con seguridad, se impondrn las opiniones del miembro con ms autoridad jerrquica o tcnica, minimizando el aporte del segundo miembro. Con ms de cinco miembros, el equipo requiere de la aplicacin de tcnicas especficas de Direccin de Equipos para obtener frutos, pero no siempre se encuentra personal con la debida capacitacin al respecto. Una vez designados los miembros del Equipo Investigador, se seleccionar un Presidente, encargado de orientar las discusiones y resumir los acuerdos y resultados a que se llegue cada vez que se renan. Nunca se habr de olvidar aquello de: LO QUE NO EST ESCRITO NO EST DICHO. Regla de Oro en el da a da de cualquier Organizacin.
PROCEDIMIENTO DE CONFECCIN DEL DIAGRAMA CAUSA EFECTO ESPECIFICAR EN FORMA EXPLCITA EL ACCIDENTE QUE SE DESEA ANLIZAR, IDENTIFICANDO LOS ACTORES, UBICACIN FSICA Y TEMPORAL SE ESCRIBE EL ACCIDENTE A LA DERECHA Y SE TRAZA UNA FLECHA GRUESA DE IZQUIERDA A DERECHA ES NECESARIO REUNIRSE Y CONVERSAR CON TODAS LAS PERSONAS RELACIONADAS CON EL ACCIDENTE SE IDENTIFICAN LAS CAUSAS PRINCIPALES Y SE ESCRIBEN ALREDEDOR DE LA FLECHA GRUESA SE IDENTIFICAN LAS POSIBLES CAUSAS SECUNDARIAS QUE GENERAN CADA UNA DE LAS CAUSAS PRINCIPALES Y SE INCORPORAN AL DIAGRAMA POR LTIMO, ES PRECISO VERIFICAR QUE TODOS LOS FACTORES ESTN INCLUIDOS EN EL DIAGRAMA. SI LO ESTN, Y SI HAN QUEDADO ADECUADAMENTE UBICADAS SOBRE EL DIAGRAMA, ENTONCES SE CONSIDERA QUE STE HA SIDO TERMINADO 3

Se recomienda al hacer el anlisis, con el fin de ordenar las ideas, agrupar las causas en cuatro rubros principales, correspondientes a Materiales, Mtodos, Mano de Obra y Maquinaria. Hay quienes adems incluyen el Management (la Gerencia) e incluso el Medio Ambiente. As, hay quienes hablan de las 4 emes, otros de las 5 emes y an de las 6 emes. Se debe emplear el mtodo que mejor nos describa la cadena de sucesos que llevaron a que se produjese el accidente que se est investigando.
MATERIALES MANO DE OBRA Figura N 2

ACCIDENTE

MTODOS

MAQUINARIA

MANAGEMENT

No profundizar en todas las tcnicas de entrevistas a testigos, recoleccin de datos, inspeccin in situ, etctera, que se utilizan para investigar un accidente, ya que ello escapara al mbito de esta gua. Hay excelentes fuentes en Internet y en la abundante bibliografa. Tampoco se debe olvidar que el Diagrama Causa Efecto es slo una Herramienta Estadstica de un conjunto de ellas, existiendo en la Red miles de otras fuentes, de seguro ms completas. Nos concentraremos aqu en la aplicacin a un ejemplo prctico para clarificar ideas.

SITUACIN: En un almacn, con estanteras a varios niveles y de altura considerable, se utilizan carretillas autopropulsadas para alcanzar las mercancas. Mientras se serva un Pedido, la carretilla al efectuar una maniobra de retroceso, aplast contra los estantes, a un miembro del personal que pasaba por all. Segn los testigos, la carretilla tena funcionando todas las seales luminosas y sonoras que advertan la maniobra de retroceso. Al aplastar a su compaero, el conductor fue advertido a voces por la vctima y los presentes de lo que estaba pasando, pero por los nervios, (otros dicen que porque ambos actores estaban escuchando sus respectivos reproductores MP3), en lugar de detener el vehculo o cambiar la direccin de movimiento, continu retrocediendo, agravando as el efecto del accidente. No haba sealizacin de pasillos diferenciados para vehculos y peatones, por lo dems el pasillo estaba parcialmente obstruido por gnero fuera de lugar y restos de trabajos anteriores, con luminosidad deficiente. Esto ocurri casi al finalizar la jornada de trabajo y se ha repetido con cierta frecuencia. (Este es un caso ficticio, que si bien se basa en hechos reales, no corresponde a ninguna Empresa especfica y slo se ha expuesto con fines explicativos). Reunido el equipo, aplican la tcnica del Diagrama Causa-Efecto para empezar a ordenar las ideas y orientar sus lneas de accin. Se plantean preguntas a responder e investigar. Lo ideal es que la respuesta a una pregunta, genere ms interrogantes, hasta agotar las posibilidades. MATERIALES implicados en el hecho: Pareciera no ser un factor muy relevante en este caso, sindolo en general, cuando se trata de un proceso de manufacturacin, que no es el caso; por lo que se deja de lado por el momento. (Si fuese un proceso de manufactura, habra que estar atentos a cosas como la toxicidad de la materia prima, inflamabilidad, rotulacin, peso y facilidad de manejo entre otras caractersticas).

MANO DE OBRA: S parece que es un factor muy importante, en ste y en la mayora de los casos, pues si un proceso est bien diseado y documentado, muchas veces una causa importante del accidente est en la inexperiencia, temeridad o desconocimiento de las normas por parte del Trabajador. El conductor de la carretilla estaba capacitado para efectuar su labor?. Estaban los implicados atentos a su entorno?. Qu antigedad tenan?. Estaban respetando todas las normas y procedimientos establecidos para la maniobra?. Cuntas horas llevaban trabajando?. MTODOS: Existe un procedimiento sobre la manera de llevar a cabo esta labor?. Los procedimientos son conocidos por todos los implicados?. Se audita de alguna manera el cumplimiento de los procedimientos? Existen pasillos de circulacin segura?. Se controla la velocidad de desplazamiento de los vehculos?. Se restringe el acceso a la zona de maniobras?. MAQUINARIA: Recibe el mantenimiento adecuado?. Funcionan todos sus mecanismos de seguridad?. Era la maquinaria adecuada para efectuar la labor que se estaba desarrollando?. Estaban homologados todos los elementos utilizados? En este punto, muchos usuarios de esta tcnica detienen la investigacin, volcndose a profundizar los aspectos encontrados. Es el momento de utilizar alguna tcnica estadstica bsica, desde un simple grfico, hasta diagramas de Pareto o correlaciones entre los factores encontrados. Otras, como se dijo, agregan otros factores, lo que se har segn sea la cultura de la empresa donde se aplica la metodologa.

Hasta aqu, el diagrama podra lucir as, (suponiendo que hemos encontrado respuestas las interrogantes planteadas):
MANO DE OBRA MATERIALES

Figura N 3

conductor no capacitado No relevantes Comportamiento temerario de Trabajador accidentado Trabajadores desconocen las normas Fatiga por muchas horas de trabajo

EFECTO ACCIDENTE
Las seales de advertencia a veces fallan No se puede asegurar el buen estado de los frenos No hay restriccin de acceso a zona de maniobras No se sigui el Procedimiento Establecido

Velocidad no controlada No hay pasillos bien definidos

MAQUINARIA

MTODOS

Si bien este es slo un ejemplo, no est muy lejos de lo que encontraramos en un caso real, y si analizamos con detencin algunas de las causas expuestas, veremos que muchas no existiran con una supervisin adecuada, es por ello que muchos autores, y entre ellos los grandes gures de estas materias, insisten mucho en que la causa principal de todos los problemas, o sea, ms de un 80%, est en el management, o sea en la gerencia, que en nuestra cultura, si toca responsabilizar a alguien, se refiere a los jefes intermedios que debieran hacer respetar los

procedimientos y a los jefes de mayor jerarqua que debieran preocuparse no slo de que existan tales procedimientos, sino que tambin de su debido cumplimiento. Mi experiencia me indica que la causa de muchos y muchos accidentes, est en la poca importancia que se le da a nivel gerencial a estas materias de prevencin. En ocasiones es la excesiva delegacin, en otra el escamoteo de recursos y en otras ms, la ninguna preocupacin de parte de los jefes por hacer cumplir los preceptos legales vigentes, muchas veces pensando que ceirse a la ley, implica un gasto extra, sin concebir siquiera, que la prdida que significa un accidente, supera con creces el costo de por ejemplo un casco protector o zapatos de seguridad. Aqu se pisa terreno pantanoso, ya que rara vez los encargados admitirn que son la causa final de un accidente y sus consecuencias. Las mejores armas son la diplomacia por un lado y por otro, poder cuantificar el costo que significan las horashombres perdidas y las multas o sobretasas que deber pagar la empresa. En ocasiones, el idioma mejor entendido por los directivos, es el del dinero, lo cual es lgico, entendible y muy justificable. Pero adems un directivo inteligente, pronto se convence que aquello de: el recurso ms valioso de una Empresa es el Recurso Humano, es una realidad y no slo un eslogan y por tanto hay que cuidarlo con esmero. En conclusin, el uso del Diagrama de Causa-Efecto creado por Ishikawa para atacar los problemas de Calidad, se puede adaptar perfectamente a la investigacin de las causas de un accidente laboral, lo que no es en absoluto sorprendente, pues un accidente indica un mal funcionamiento de un Proceso, o sea, apunta a un problema de calidad en nuestra gestin de la empresa.