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PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS

Y TERAPÉUTICOS
EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA
Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), 3ª Edición, 2019

22 Lesiones por inmersión


Sara Pons Morales
Servicio de Pediatría
Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Octubre, 2019
Lesiones por inmersión
Sara Pons Morales

Las recomendaciones actuales definen el ahogamiento como el proceso que determina una altera-
Resumen

ción respiratoria primaria como consecuencia de la inmersión/sumersión en un medio líquido. Las


consecuencias fisiopatológicas del ahogamiento se deben principalmente al daño causado por la
hipoxia-isquemia y a la reperfusión posterior. El shunt intrapulmonar determina una inadecuada
relación ventilación/perfusión causante de las manifestaciones clínicas pulmonares. La clínica es
predominantemente pulmonar y neurológica, y para mejorar el pronóstico, el tratamiento debe
empezar en el mismo escenario de los hechos. Se recomienda que las víctimas del ahogamiento
reciban un manejo más agresivo durante las primeras 24 h hasta que se pueda hacer una mejor
evaluación pronóstica. El manejo de estos pacientes requiere en ocasiones su ingreso en la Unidad
de Cuidados Intensivos Pediátricos por sospecha o fallo de uno o más órganos. Los niños que
llegan al hospital y no han requerido maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP), están
asintomáticos y presentan un Glasgow mayor de 13, pueden permanecer un período de entre 6 y
12 horas en observación, y si la saturación de oxígeno y el examen físico son normales, ser dados
de alta. En caso de disminución de la compliancia pulmonar, atelectasias o edema pulmonar,
puede ser efectivo utilizar presión positiva continua o ventilación no invasiva con dos niveles de
presión. El mantenimiento de un grado leve-moderado de hipotermia puede estar indicado en
niños que permanecen en coma con estabilidad cardiovascular. Sin embargo, hay que considerar
recalentar a los niños con hipotermia grave (< 32 °C), así como a los pacientes con hipotermia
moderada (32-34 °C) con inestabilidad cardiovascular o coagulopatía.
Palabras clave: ahogamiento.

The current recommendations define drowning as the process that determines a primary res-
Abstract

piratory alteration as a consequence of immersion / submersion in a liquid medium. The patho-


physiological consequences of drowning are mainly due to damage caused by hypoxia-ischemia
and subsequent reperfusion. The intrapulmonary shunt determines an inadequate ventilation /
perfusion relationship that causes pulmonary clinical manifestations. The clinic is predominantly
pulmonary and neurological and to improve the prognosis, the treatment must start in the same
scenario of the facts. It is recommended that victims of drowning receive aggressive care during
the first 24 hours until a better prognostic assessment can be made. The management of these
patients sometimes requires their admission to the pediatric intensive care unit due to suspicion
or failure of one or more organs. Children who arrive at the hospital and have not required cardi-
opulmonary resuscitation (CPR) maneuvers, are asymptomatic and have a Glasgow greater than
13, can stay for a period of between 6 and 12 hours under observation and if oxygen saturation
and physical examination They are normal, be discharged. In case of diminished lung compli-
ance, atelectasis or pulmonary edema, it may be effective to use continuous positive pressure or
non-invasive ventilation with 2 pressure levels. The maintenance of a mild-moderate degree of
hypothermia may be indicated in children who remain in a coma with cardiovascular stability.
However, we must consider reheating children with severe hypothermia (<32 ° C), as well as
patients with moderate hypothermia (32-34 ° C) with cardiovascular instability or coagulopathy.
Keywords: ???

1
2 S. Pons Morales

INTRODUCCIÓN tes se relacionan con el uso de drogas y alcohol, y se


Se define ahogamiento como el proceso que suma la tendencia del adolescente a realizar deportes
determina una alteración respiratoria primaria y juegos náuticos de riesgo. Al estar relacionado con
como consecuencia de la inmersión/sumersión en actividades de ocio, los accidentes ocurren con más
un medio líquido. Los resultados del ahogamiento frecuencia durante los meses de verano y los fines
se clasifican como muerte, morbilidad o ausencia de semana. Algunas condiciones médicas también
de morbilidad1. El ahogamiento es un importante están relacionadas con un riesgo alto de ahogamien-
problema mundial de salud pública y el resultado to, especialmente la epilepsia. Este riesgo aumenta si
suele ser fatal. A diferencia de otros traumatismos, la el paciente presenta retraso mental, convulsiones no
supervivencia está determinada casi exclusivamente bien controladas o cambio reciente de la medicación.
en el lugar del incidente, y depende de dos factores Finalmente, se ha descrito que la inmersión en agua
muy variables: la rapidez con la que se realice el muy fría puede estimular una arritmia en pacientes
rescate del agua y se inicien maniobras de soporte con síndrome de QT largo.
vital, y la prontitud con que se le practique una
reanimación apropiada. Por consiguiente, las medi- FISIOPATOLOGÍA
das de prevención y de anticipación serán vitales2. El fatal pronóstico neurológico que presentan
algunos de estos pacientes ocurre casi exclusivamen-
EPIDEMIOLOGÍA te en los que tuvieron parada asociada. La asfixia
El ahogamiento es una de las 10 principales causada por el ahogamiento se produce por larin-
causas de defunción de niños y jóvenes en casi todas goespasmo, apnea o aspiración de agua, favoreci-
las regiones del mundo, produciéndose 500.000 da porque el niño al perder la consciencia puede
muertes/año; los niños menores de cinco años vomitar el agua deglutida. Tradicionalmente se ha
corren un riesgo desproporcionado (40% de estas hablado de3:
muertes). Las estadísticas estadounidenses señalan • Ahogamiento húmedo: cuando el agua (tam-
que es la segunda causa de muerte por accidentes no bién arena, lodo o vómito) es aspirada a los
intencionados en niños entre 1 y 14 años. En Espa- pulmones. Supone el 80-90% de los hallazgos
ña, la incidencia se estima en 1,5 casos/100.000 en las necropsias.
habitantes/año. En relación con la morbilidad, se • Ahogamiento seco: atribuido a laringoespasmo
considera que por cada muerte por ahogamiento que persiste hasta que acontece la muerte por
puede haber de 1 a 4 ahogamientos no mortales anoxia. Supone el 10-20% de los casos restantes.
que requieren hospitalización2. El pulmón de estos pacientes presenta un déficit
Por edades, el grupo más afectado es el de los de surfactante y un aumento de la permeabili-
niños por debajo de 4 años, seguido de adolescentes dad capilar pulmonar, lo cual conlleva la pro-
entre 15 y 19 años. En relación con el sexo, los varo- ducción de hipoxemia e hipercapnia. Esto a su
nes superan a las mujeres (5:1) en cualquier edad vez conduce a un aumento del shunt intrapul-
pediátrica. La mayoría de los ahogamientos se pro- monar, alteración de la ventilación/perfusión,
ducen en agua dulce. En los lactantes, el escenario atelectasia y disminución de la compliancia pul-
más habitual son las bañeras, bien por descuido o monar, pudiendo desencadenar un síndrome de
en el contexto de malos tratos. En el grupo entre 1 distrés respiratorio agudo (SDRA).
y 4 años, el lugar más frecuente, las piscinas, habi- No hay diferencias clínicas sustanciales en el
tualmente en casas particulares y cuando el niño daño pulmonar resultante entre el ahogamiento
queda sin supervisión y contrariamente a la opi- por agua dulce o por agua salada. Teóricamente, el
nión popular, la mayor parte de los ahogamientos agua dulce es hipotónica, por lo que el ahogamiento
en niños son silenciosos. La postura vertical, brazos en este medio podría causar hipervolemia, hipona-
extendidos lateralmente, golpeando y palmeando tremia dilucional y hemólisis, mientras que, si se
el agua suele confundirse con jugar y salpicar en el tratara de agua salada, se produciría hipovolemia
agua. Los adolescentes se ahogan más en ríos, lagos y e hipernatremia. Ello es debido a que para causar
canales. Aproximadamente, la mitad de los acciden- alteraciones significativas se precisa una aspiración
Lesiones por inmersión 3

mínima de 11 ml/kg, y en general no suelen supe- • Neumonitis química o infecciosa.


rarse los 3-4 ml/kg. Sí que se observa frecuente- • SDRA/pulmón de shock/edema pulmonar.
mente hipotermia (temperatura central menor de Algunos pacientes parecen mejorar inicialmen-
35ºC) ya que la pérdida de calor del cuerpo en el te, pero repentinamente se deterioran. A esta cir-
agua es de 25 a 30 veces mayor que en el aire a cunstancia se le ha definido durante mucho tiempo
igual temperatura; además, los niños son especial- como ahogamiento secundario y ocurre aproxima-
mente susceptibles a la hipotermia debido a su gran damente en un 5% de los casos. Se debe al desarro-
superficie corporal y su menor cantidad de grasa llo de edema pulmonar y aparece aproximadamente
subcutánea. La hipotermia protege contra la lesión a las 12 h de la inmersión, aunque también pudiera
cerebral durante la anoxia, debido a que la demanda ocurrir varios días más tarde.
cerebral de oxígeno a la temperatura corporal de
25ºC es aproximadamente un 30% de la normal, Neurológicas7
pero la principal desventaja es que, para conseguir Un 10% de los pacientes supervivientes a un
esta hipotermia, la temperatura del agua debe ser ahogamiento van a presentar daño cerebral perma-
inferior a 5ºC, algo difícil en nuestro medio. nente. El principal determinante será la duración
La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis resul- y la gravedad del daño hipóxico-isquémico. Poste-
tante pueden disminuir la contractilidad miocárdi- riormente, puede desarrollarse edema cerebral que
ca, aumentar las resistencias vasculares pulmonares afecta a la perfusión tisular y exacerba aún más el
y producir arritmias cardiacas (bradicardia, asis- daño. Desde el punto de vista clínico y de trata-
tolia y fibrilación ventricular). También pueden miento inicial sigue siendo muy útil la clasificación
presentarse alteraciones renales (necrosis tubular neurológica de Conn y Modell:
aguda), debidas fundamentalmente a la hipoxia Categoría A (Awake): despierto, estado aler-
y acidosis desencadenadas por la asfixia. La pro- ta, consciente. Categoría B (Blunted): aturdido,
longación de la asfixia resulta inevitablemente en inconsciente con respiraciones normales, respuesta
parada cardiorrespiratoria (PCR), por lo que la pupilar y respuesta adecuada al dolor. Categoría C
consecuencia más devastadora del ahogamiento y (Comatoso): C1: decorticado, respuesta en flexión,
principal causa de muerte es el daño hipóxico-is- respiración irregular. C2: descerebrado, respuesta
quémico en el cerebro, relacionándose el grado extensora, hiperventilación central. C3: flácido, sin
de afectación con la duración de la parada y el respuesta, apnea.
desarrollo de la lesión secundaria tras reanimación
(episodios posteriores de hipoxia, inadecuado flujo Cardiovasculares
sanguíneo cerebral, edema cerebral e hipertermia). Las víctimas de ahogamiento pueden presentar:
• Arritmias supraventriculares: focos ectópicos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS3,4,7 auriculares, fibrilación y flutter auricular. Por
Predominan las manifestaciones pulmonares y debajo de 30ºC, aparecen extrasístoles y fibri-
neurológicas. El espectro clínico variará en función lación ventricular.
de la gravedad del episodio, desde la normalidad • Insuficiencia cardiaca, en rarísimas ocasiones.
o ligera obnubilación hasta presentar PCR, ocu- • En hipotermia podemos encontrar en el ECG
rriendo la mejoría o el deterioro progresivo en un un progresivo enlentecimiento del estímulo
período breve. sinusal con inversión de la onda T, alargamiento
del PR, ensanchamiento del QRS, descenso del
Respiratorias ST y elevación del punto J. Por debajo de 28ºC,
El proceso fisiopatológico fundamental es el fibrilación ventricular o asistolia.
shunt intrapulmonar que determina una inade- • El edema pulmonar y el bajo gasto cardiaco se
cuada relación ventilación/perfusión causante de deben, por lo general, a las lesiones pulmonares
las manifestaciones clínicas características: secundarias a la aspiración de agua.
• Broncoespasmo. • Para que se produzcan alteraciones de la vole-
• Atelectasia. mia por la aspiración de agua se necesitaría un
4 S. Pons Morales

volumen mínimo aspirado de 11 ml/kg, lo cual b) No se recomiendan las compresiones extrín-


como se ha comentado, es poco frecuente. secas, como las compresiones abdominales
(maniobra de Heimlich) o torácicas para sacar
Hematológicas5 líquido de los pulmones, ya que no está probada
Los niños que sobreviven a un ahogamiento su eficacia, retrasan el inicio de la reanimación
rara vez aspiran cantidades suficientes para causar y aumentan el riesgo de vómitos y aspiración.
cambios hematológicos. Si se produjera una caída c) La ventilación es muy importante dentro de las
en el hematocrito y la hemoglobina, pensar en pér- maniobras de RCP, ya que todas las víctimas
dida sanguínea por trauma asociado. presentan hipoxemia, si es posible debe realizar-
se con oxígeno suplementario. Las compresiones
Otras torácicas (CT) deben iniciarse si el paciente no
La anomalía más indicativa de asfixia grave es la presenta signos de vida (no respiración efec-
acidosis metabólica. Otra secuela que puede apare- tiva, movimientos, tos) ausencia de pulso o
cer es insuficiencia renal aguda. inferior a 60 lpm. En algunos pacientes la falta
de pulso puede ser por hipotermia, bradicar-
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO dia, vasoconstricción y/o hipoxia, en ellos se
Los determinantes más importantes de una debe actuar como si estuvieran en asistolia. La
supervivencia neurológica sin secuelas graves son: relación compresiones torácicas/ventilaciones
el rescate temprano y la instauración inmediata de es 15:2, según las recomendaciones de soporte
un soporte vital básico, ya que el factor tiempo vital básico.
es un elemento crucial. El retraso en el rescate y d) Una vez que llegue el equipo de transporte
en la reanimación son a menudo letales, siendo la seguiremos con el soporte avanzado, trasladando
RCP la clave para la supervivencia. En la práctica lo más rápido posible al paciente al hospital.
clínica, los pacientes presentan generalmente un Se optimizará la ventilación usando bolsa resu-
TEP estable o alterado a expensas del componente citadora y concentraciones de O2 del 100%.
respiratorio (dificultad respiratoria). La afectación Se puede aplicar presión positiva a la ventila-
de la apariencia (afectación del SNC) y/o la circu- ción (presión positiva continua de la vía aérea,
lación (fallo cardiorrespiratorio) es menos frecuente CPAP) mejorando la oxigenación. Si el paciente
e indica mayor gravedad, empeorando el pronósti- está con deterioro del nivel de consciencia y no
co. Considerar a todo paciente que ha sufrido una protege bien la vía aérea, debe intubarse. Debe
inmersión con resultado de ahogamiento, como un colocarse una vía venosa de buen calibre o vía
posible paciente politraumatizado (trauma craneal intraósea para la administración de fluidos, ini-
y/o espinal) y con posibilidad de hipotermia. cialmente solución salina, o drogas vasoactivas.

Atención prehospitalaria: Tratamiento en Urgencias3,4


reanimación cardiopulmonar3,6 a) Reevaluar la vía aérea, la respiración y la circu-
El tratamiento debe empezar en el mismo esce- lación.
nario de los hechos. Nada es más importante para b) Examinar la columna cervical y realizar una
mejorar el pronóstico neurológico que rescatar a la radiografía lateral de cuello si hay sospecha por
víctima tan pronto como sea posible: la anamnesis (buceo, choque con vehículo a
a) La principal meta de la reanimación prehospita- motor o caída desde una altura) de lesión, con
laria es normalizar la ventilación y circulación, el fin de descartar una posible fractura.
además de normalizar el intercambio gaseoso; c) Monitorización de la saturación de oxígeno,
por lo tanto, si el paciente está en apnea, debe estado neurológico (escala de Glasgow) y diu-
realizarse respiración boca a boca inmediata- resis.
mente, recordando no hiperextender el cuello d) Dependiendo de la gravedad, analítica (gas arte-
y evitar empeorar una lesión cervical no diag- rial, hemograma, electrólitos) y radiografía de
nosticada. tórax.
Lesiones por inmersión 5

e) En caso de sospecha de ingesta de alcohol o el paciente desarrolla signos de neumonía, hay que
drogas, determinar valores. buscar una causa bacteriana y tratarla, especialmen-
Se recomienda que todas las víctimas de ahoga- te si la inmersión ha sido en aguas contaminadas.
miento reciban un manejo más agresivo durante las Como ya se ha mencionado, se puede desarrollar
primeras 24 h, hasta que se pueda hacer una eva- un SDRA por daño alveolocapilar (edema pulmo-
luación pronóstica mejor. Se sabe que el pronóstico nar no cardiogénico, hipoxemia e infiltrados pul-
está muy relacionado con el tiempo de inmersión, monares bilaterales). Las manifestaciones clínicas
así las inmersiones inferiores a 5 min se relacionan incluyen: polipnea, hipoxia y fatiga muscular. En
con buena evolución, mientras que las superiores estos pacientes más graves, la ventilación mecánica
a 25 min se relacionan con pocas posibilidades de deberá iniciarse de forma temprana, siguiendo una
supervivencia. estrategia de reclutamiento alveolar mediante eleva-
En ocasiones, estos pacientes requieren ingre- ción de la presión al final de la espiración (PEEP).
so en UCIP por sospecha o fallo de uno o más Se ha informado de casos que se beneficiaron del
órganos. Además, a largo plazo, los pacientes neu- empleo de surfactante artificial y oxigenación por
rológicamente más afectados requerirán complejos membrana extracorpórea en pacientes gravemente
programas de rehabilitación. afectados.
Sin embargo, la mayoría de los niños que llegan
al hospital no han precisado maniobras de RCP, Valoración y tratamiento hemodinámico
están asintomáticos y presentan un Glasgow mayor Resultaría de la disfunción miocárdica y bajo
de 13. Estos niños pueden permanecer un período gasto cardiaco consecuencia de la hipoxia y la acido-
entre 6 y 12 h de observación, y si la saturación de sis. El tratamiento incluye un seguimiento adecuado
oxígeno y el examen físico son normales, ser dados y continuo con reanimación con líquidos y soporte
de alta. Habitualmente son raras las anomalías elec- inotrópico (epinefrina o norepinefrina). En ocasio-
trolíticas o las descompensaciones neurológicas tar- nes aparecen arritmias ventriculares que precisarán
días. La realización de la radiografía de tórax no es tratamiento específico, sobre todo con Tª < 30ºC.
imprescindible en el niño asintomático.
Valoración y tratamiento neurológico
Valoración y tratamiento respiratorio Insistir en que el determinante más importan-
Utilizaremos oxigenoterapia mediante cánulas te del pronóstico neurológico es la duración y la
nasales o mascarilla facial para, en caso necesario, gravedad de la asfixia inicial. Un valor < 3 en la
restituir la hipoxemia. En caso de disminución de la escala de Glasgow, una PIC > 20 y/o una presión
compliancia pulmonar, atelectasias o edema pulmo- de perfusión cerebral (PPC) > 50 se relacionan con
nar, puede ser efectiva la utilización de ventilación peor pronóstico. Solo la reanimación inmediata y la
no invasiva tanto en modalidad de presión positiva hipotermia moderada (35-36ºC) por 24-48 horas
continua (CPAP), como administrando dos niveles son medidas que reducen el daño cerebral en el
de presión (BiPAP); eso sí, siempre que la situación contexto de la hipoxia-isquemia. Es importante
neurológica no lo contraindique. Habitualmente prevenir el daño secundario causado por convul-
el oxígeno es necesario por un período entre 48 y siones o un inadecuado aporte de oxígeno. Tam-
72 h, tiempo que tarda en regenerarse el surfactan- bién debemos evitar la hipoglucemia/hiperglucemia.
te alterado. El broncoespasmo puede tratarse con Cuando hay evidencia de edema cerebral se sugiere
broncodilatadores. En el edema agudo de pulmón hiperventilación moderada con PCO2 de 25 a 30
por esta etiología, la utilización de la furosemida mmHg. El manitol puede ser usado en pacientes
no suele recomendarse, ya que puede acentuar la con hipertensión intracraneal (HTIC).
hipovolemia. Si el paciente es incapaz de proteger
su vía aérea, tiene un inadecuado esfuerzo respira- Tratamiento de la hipotermia
torio o no mejora, se indicará ventilación mecáni- El pronóstico del ahogamiento producido en
ca. Los antibióticos profilácticos o los corticoides agua fría (< 5ºC) se ha relacionado con mejor pro-
generalmente no están indicados. Sin embargo, si nóstico de supervivencia. Aunque son necesarias
6 S. Pons Morales

Valoración inicial

¿Inconsciente? Sí
No
¿Ventilación inadecuada? Sí Asegurar vía aérea
Control cervical
No
¿Aspiración? Sí ¿Signos de
circulación?
No
Observación hospitalaria
Sí No

Ingreso en UCIP RCP avanzada


Observación ± Recalentar si hipotermia
tratamiento específico Ingreso en UCIP

Figura 1. Ahogamiento.

más investigaciones, el mantenimiento de un grado de motor. En estos casos debe realizarse una evalua-
leve-moderado de hipotermia puede estar indicado ción completa del trauma, con atención especial a
en niños que permanecen en coma con estabilidad la columna cervical. La tomografía computarizada
cardiovascular. Hay que considerar recalentar a los puede ser útil para diagnosticar daño cervical espi-
niños con hipotermia grave (< 32ºC), así como a nal oculto, intracraneal o intraabdominal.
los pacientes con hipotermia moderada (32-34ºC), Los accidentes de buceo se clasifican según estén
pero con inestabilidad cardiovascular o coagulo- producidos por la presión, en disbáricos o no dis-
patía. El recalentamiento se realizará lentamente: báricos8. Entre los accidentes no disbáricos, destacan
0,5-1ºC cada hora. Podemos realizar tres tipos de los traumatismos, la hipotermia y los asociados a
recalentamiento: comorbilidades. En el buceo con aire comprimido,
• Pasivo: puede iniciarse en el escenario de los los accidentes disbáricos incluyen el síncope anóxico/
hechos, protegiendo al paciente del viento y hipóxico, los asociados a la toxicidad por gases, los
del frío. barotraumas ORL/dentales, el síndrome de hiper-
• Activo externo: mantas, sueros intravenosos presión intratorácica y la enfermedad descompresiva.
calientes o gases calientes. En el síncope anóxico, la pérdida de conscien-
• Activo interno: el método de referencia para cia se produce durante el ascenso en el transcurso
pacientes con PCR o inestabilidad cardiovascu- de inmersiones prolongadas en apnea. Suele estar
lar grave es el bypass cadiopulmonar o soporte desencadenado por la hipoxia y favorecido por las
extracorpóreo. Otros métodos serían el lavado maniobras de hiperventilación.
peritoneal, pleural, vesical y/o gástrico. En la toxicidad por gases, la toxicidad aguda
Del mismo modo que la hipotermia terapéutica por oxígeno es poco frecuente con las mezclas habi-
y el recalentamiento son medidas de elección, la tualmente empleadas en el buceo recreativo. Sin
hipertermia debe evitarse y tratarse de forma radical. embargo, la retención de CO2 por mala técnica
ventilatoria puede potenciar el riesgo de enfermedad
Tratamiento del trauma descompresiva.
En este caso, la inmersión se relaciona con el Los barotraumas ORL se desencadenan durante
buceo, la navegación o los accidentes con vehículo el descenso o el ascenso por una inadecuada reali-
Lesiones por inmersión 7

zación de las maniobras de compensación del oído te. El daño hepático se manifiesta con aumento de
medio. Los barotraumas odontológicos se producen las transaminasas y, si es grave, con aumento de la
durante el ascenso por la distensión del aire retenido bilirrubina, disminución de la albúmina y coagulopa-
en caries o en obturaciones defectuosas. tía. El daño renal puede manifestarse como necrosis
El síndrome de hiperpresión intratorácica se tubular aguda con aumento de la creatinina y/u oli-
produce durante el ascenso, cuando se deja de goanuria. Considerar el tratamiento de cada una de
espirar o la espiración es inadecuada. Al disminuir estas dos circunstancias, si fuera necesario.
la presión durante la ascensión, el volumen del aire
contenido en el pulmón aumenta, pudiendo pro- BIBLIOGRAFÍA
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