Oncologa

ENFERMEDAD ESPLNICA NODULAR: DIAGNSTICO DIFERENCIAL

ELENA M. MARTNEZ DE MERLO(1,2), JOS IGNACIO CASADO DAZ (2) Y PATRICIA NIETO OBERHUBER (2) (1) Dpto. Medicina y Ciruga Animal; Facultad de Veterinaria de la UCM (2) Hospital Clnico Veterinario Complutense
INTRODUCCIN
El bazo, junto a los ganglios linfticos, constituye la principal fuente de clulas inmunolgicas y del sistema mononuclear-fagocitario del organismo. Adems de su actividad inmunolgica, el bazo interviene en los mecanismos de hematopoyesis, filtracin y fagocitosis, almacenamiento de hemates y plaquetas, eliminacin de clulas sanguneas o inclusiones intraeritrocitarias y metabolismo frrico. Aunque las patologas esplnicas son frecuentes en la especie canina, la prevalencia real se desconoce, ya que no todos los procesos esplnicos desarrollan sintomatologa y, cuando lo hacen, es difcil determinar si dicha sintomatologa est producida directamente por la enfermedad esplnica o si, por el contrario, la afectacin del bazo es una consecuencia ms de la enfermedad primaria. En general, la esplenomegalia, entendindola como cualquier tipo de aumento en el tamao del bazo, se puede dividir en dos grandes grupos atendiendo a la forma de presentacin: esplenomegalia difusa o uniforme y esplenomegalia nodular o localizada (masa esplnica), siendo posible la presencia de un patrn mixto. La diferenciacin entre una masa esplnica y una esplenomegalia difusa es bsica para establecer la lista de diagnsticos diferenciales. Dichos diagnsticos diferenciales, as como las causas ms frecuentes de cada una de las formas, se resumen en la tabla 1. En este trabajo, vamos a desarrollar el protocolo diagnstico de los pacientes con una masa esplnica, aunque, de forma puntual, nos referiremos a las esplenomegalias difusas para establecer los principales puntos diferenciales. Asimismo, finalizaremos con una breve revisin de los aspectos diferenciales y teraputicos del hemangiosarcoma (HSA), el tumor esplnico ms frecuente de la especie canina.

PREVALENCIA DE ENFERMEDAD ESPLNICA NODULAR (NEOPLSICA vs NO NEOPLSICA)

Los estudios que determinan la incidencia de los diferentes tipos de enfermedad esplnica presentan resultados muy variables. En general, los estudios basados en resultados de necropsias tienden a sobrevalorar las enfermedades de mal pronstico o sin importancia clnica, mientras que los basados en resultados de biopsias sobrevaloran las enfermedades tratables con ciruga. Como se indica en la tabla 1, los ndulos/masas esplnicas pueden tener un origen no neoplsico (hiperplasia nodular solitaria o mltiple, hematomas, abscesos y algunos casos de infartos) o neoplasico (tabla 2) En general, la mayora de los estudios concluyen que un alto porcentaje de masas esplnicas corresponden con neoplasias, aunque los resultados oscilan entre el 45 y el 75% de los casos. El predominio de HSA dentro de las enfermedades tumorales es una conclusin comn en todos los estudios. Desde el punto de vista clnico, es frecuente aplicar la regla dos terceras partes por duplicado en masas esplnicas caninas; esta regla implica que, aproximadamente, dos terceras partes de stos animales tendrn un tumor maligno, y de ellos, dos terceras partes sern HSA. No obstante, es necesario destacar que, an siendo el HSA la neoplasia ms frecuentemente localizada en el bazo, no es en absoluto el nico diferencial en casos de masas esplnicas en la especie canina.

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Los estudios basados en resultados de necropsias tienden a sobrevalorar las enfermedades de mal pronstico o sin importancia clnica, mientras que los basados en resultados de biopsias sobrevaloran las enfermedades tratables con ciruga

SIGNOS CLNICOS EN PACIENTES CON MASAS ESPLNICAS

La sintomatologa de los pacientes con masas esplnicas es muy variable.

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Es relativamente frecuente que se diagnostiquen ndulos/masas de tamao pequeo o medio de forma casual al realizar una evaluacin ecogrfica por otra causa no relacionada, ya que, en estos casos, la enfermedad esplnica suele ser asintomtica y no palpable. En masas de gran tamao, los principales motivos de consulta son distensin abdominal o signos por presin sobre otras estructuras abdominales o, incluso, por desplazamiento y presin de rganos torcicos. En estos casos, es posible palpar la presencia de una masa en abdomen medio. Un porcentaje significativo de pacientes con masas esplnicas se presentan en la consulta con un cua- Foto 1: radiografa abdominal de un paciente con masa esplnica (diagnstico dro agudo de colapso por la rotura, histolgico definitivo: hemangiosarcoma) y consecuente hemorragia, de la lesin. En la mayora de los casos se trata de casos de HSA, pero no puede descartarse que se trate de hematomas o hemangiomas de gran volumen, o, incluso, ndulos de hiperplasia con rotura en la circulacin microvascular. En casos graves, el animal puede ingresar en estado de shock hipovolmico (depresin, hipotensin, palidez de mucosas e incremento de la frecuencia cardiaca y respiratoria). En HSA, el colapso puede estar provocado o agravado por la presencia de arritmias ventriculares. En casos menos graves, pueden producirse episodios intermitentes de colapso que se recobran en 24-48 horas cuando se reabsorbe la sangre extravasada a la cavidad. Es frecuente que los pacientes Foto 2: radiografa torcica de un paciente con hemangiosarcoma esplnico: con HSA presentes sntomas relaciose observan mltiples lesiones compatibles con metstasis nados con anemia microangioptica y/o coagulacin intravascular diseminada (CID); es poco frecuente que otras lesioPLAN DIAGNSTICO EN PACIENTES CON MASA ESPLNICA nes nodulares produzcan sntomas similares. Independientemente de los sntomas provocados El estudio diagnstico completo de un paciente directamente por las lesiones esplnicas, los perros con una masa esplnica debe incluir hematologa y con tumores malignos pueden presentar sntomas bioqumica srica, estudios radiolgicos toracoabdogenerales inespecficos asociados al cncer: depreminales y ecogrficos, abdominocentesis (en casos de sin, anorexia, prdida de peso o sntomas secundaderrame asctico) y pruebas de coagulacin. Los resulrios a la presencia de metstasis (generalmente pultados de estas pruebas, as como el patrn de crecimonares o hepticas). miento encontrado, pueden orientar la naturaleza de La sintomatologa de los pacientes con esplenomela masa, pero siempre ser necesario recurrir al estugalia difusa (infecciosa o neoplsica) suele ser vaga e dio citolgico o histopatolgico para llegar a un diaginespecfica, derivada, generalmente de la enfermedad nstico definitivo. primaria (vmitos, diarrea, debilidad, letargia, aumenEl hemograma y la bioqumica de un perro con to del dimetro abdominal y prdida de apetito y peso). una masa esplnica varan mucho dependiendo la naturaleza de la lesin, debido a la fuerte influencia En estos casos, es frecuente detectar la presencia de esplenomegalia al realizar la palpacin abdominal. del bazo en los parmetros analticos, sobre todo en

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el hemograma. Son pruebas esenciales en esplenomegalias difusas de origen inflamatorio, infeccioso, inmunomediado o neoplsico. La anemia suele ser la alteracin ms frecuente. Como el bazo es un rgano fuertemente relacionado con la hematopoyesis y el metabolismo de los hemates, es necesario recordar que, en muchas ocasiones, la anemia es la causa de la lesin esplnica, y no su consecuencia. En los casos de esplenitis con formacin de abscesos, se puede observar leucocitosis con neutrofilia con desviacin a la izquierda. En ocasiones, en infecciones sistmicas es posible ver el agente causal en un frotis sanguneo (fundamentalmente hemoparFoto 3: ecografa abdominal: la presencia de lquido libre (hemoperitoneo) sitos). resalta la masa esplnica El hemograma en pacientes con HSA presenta alteraciones especficas, lo que puede ser fundamental para el diagnstico diferencial con otras masas de naturaleza cavitaria benignas (hematomas o hemangiomas). Un 70% de los casos presentan anemia acompaada de alteraciones morfolgicas de los hemates como policromasia, anisocitosis, presencia de esquistocitos, acantocitos y cuerpos de Howell-Jolly. En un 20% de los casos, la anemia es regenerativa. Esta anemia es debida a la existencia de hemorragia intracavitaria, hemlisis microangioptica o CID. En un 50% de los casos aparece neutrofilia con desviacin a la izquierda y monocitosis (como consecuencia de la necrosis o hemorragia tumoral, la hemlisis intravascu- Foto 4: ecografa abdominal: masa esplnica con presencia de cavidades hipo y anecognicas (diagnstico histolgico definitivo: hematoma) lar o CID); adems, en un 50% de los casos aparece trombocitopenia que puede ser consecuencia del conco definir si el paciente presenta una CID, ya que es sumo perifrico en el curso de la CID o a hemlisis un factor esencial a tener en cuenta en el tratamienmicroangioptica. Tambin se han descrito trombocito tumoral (fundamentalmente en esplenectomas de topenias autoinmunes. urgencia). Es poco frecuente que existan alteraciones en la Radiolgicamente, la presencia de ndulos esplbioqumica sangunea en pacientes con masas esplnicos no suele evidenciar cambios en la opacidad nica (incluso con HSA), aunque pueden detectarse alteraciones inespecficas. En los casos de esplenomedel bazo. En casos de masas de grandes dimensiogalia difusa por causas infecciosas o por neoplasias nes, la radiologa abdominal puede revelar un efeclinfoproliferativas puede detectarse hipergammagloto masa en abdomen medio o craneal con desplabulinemia e/o hipercalcemia. zamiento de las vsceras que le rodean (foto 1). En La realizacin de pruebas de coagulacin es esencasos de hemoperitoneo severo (ms habitual en cial en pacientes con sospecha de HSA. AproximadaHSA), el tumor puede pasar desapercibido por la prmente, un 50% de los perros con este tumor presendida de contraste radiolgico como consecuencia de tan alteraciones en la coagulacin, generalmente por la presencia de lquido libre en abdomen. Si se sosel desarrollo de una CID; de hecho, es tan frecuente pecha de HSA u otros tumores esplnicos malignos, la asociacin entre ambos procesos que cuando se es necesario realizar radiografas torcicas en tres proyecciones para valorar la presencia de enfermediagnostica una CID de origen indeterminado, el pridad metastsica (foto 2). mer diagnstico diferencial debe ser el HSA. Es bsi-

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En el diagnstico de masas esplnicas, la eco grafa abdominal aporta mayor informacin que la radiologa. A diferencia de las radiografas, el detalle ecogrfico mejora con la presencia de lquido libre (foto 3). Adems, permite una evaluacin detallada de posibles alteraciones en el resto de las estructuras abdominales, tanto en casos de enfermedad sistmica como metastsica. Finalmente, la ecografa es una tcnica de gran ayuda para la toma de muestras citolgicas e histopatolgicas. La deteccin de lesiones nodulares en el bazo se realiza fcilmente, pero, es importante destacar que el aspecto ecogrfico de la masa no permite realizar un diagnstico definitivo, pues casi la totalidad de diagnsticos diferenciales de masa esplnica pueden producir hallazgos ecogrficos similares. Los hematomas, hemangiomas y HSA suelen caracterizarse por la presencia de lesiones mal definidas con cavidades anecognicas o hipoecognicas (fotos 4 y 5). En estos casos, es necesario correlacionar los hallazgos ecogrficos con los datos de la historia clnica y los resultados laboratoriales para establecer un diagnstico presuntivo. El resto de lesiones nodulares esplnicas (benignas o malignas) suelen presentar un patrn slido y heterogneo, pero es frecuente observar tambin zonas hipoecognicas (foto 6). En casos sospechosos o confirmados de HSA, es necesario realizar un estudio ecocardiogrfico que permite valorar la existencia de lesiones primarias o secundarias en aurcula derecha. Para alcanzar un diagnstico definitivo es necesario un estudio citolgico y/o histolgico. En el estudio citolgico, los resultados ms fiables se obtienen tomando las muestras guiados por la ecografa, para asegurar que proceden de la zona alterada (en esplenomegalias difusas es posible conseguir diagnstico fiables con punciones a ciegas). La realizacin de la citologa de masas esplnicas es controvertida. Algunos autores consideran que las complicaciones son mnimas, incluso en casos de HSA. De esta forma, describen que es muy poco frecuente que la puncin con aguja fina provoque una hemorragia significativa, incluso en pacientes trombocitopnicos. Asimismo, consideran que el riesgo de rotura de masas vasculares o de diseminacin de procesos neoplsicos o infecciosos tampoco es

La mayora de los estudios concluyen que un alto porcentaje de masas esplnicas corresponden con neoplasias, aunque los resultados oscilan entre el 45 y el 75% de los casos

importante, debido a las caractersticas poco invasivas de la tcnica. Por el contrario, otros autores describen complicaciones frecuentes de hemorragia y diseminacin neoplsica en casos de HSA, por lo que aconsejan realizar esta tcnica slo en casos de lesiones nodulares slidas o de esplenomegalia difusa. Independientemente de esta controversia, la presencia de masas cavitarias, presumiblemente llenas de sangre, condiciona la obtencin de diagnsticos citolgicos fiables. Aunque los riesgos sean mnimos, no siempre es posible realizar un diagnstico diferencial, ya que es frecuente que en las muestras slo se observe sangre; esta hemodilucin dificulta la observacin de las clulas caractersticas de HSA (clulas conjuntivas con criterios citolgicos de malignidad) (foto 7), por lo que su ausencia no permite descartar la neoplasia maligna ms frecuente. En estos casos, es conveniente realizar la toma de muestras sobre las reas ms slidas. Por el contrario, el diagnstico citolgico es muy til en casos de lesiones slidas para diferenciar entre abscesos, focos de hiperplasia linfoide (foto 8) o hematopoyesis extramedular y tumores no vasculares, incluyendo linfomas; es tambin una tcnica esencial en procesos esplnicos que cursen con esplenomegalia difusa. Debido a todas las consideraciones expuestas respecto al diagnstico citolgico, conviene valorar, teniendo en cuenta los resultados de las pruebas ya realizadas y hacia donde se orienta el diagnstico presuntivo, la posibilidad de realizar directamente una esplenectoma para realizar el estudio anatomopa tolgico. No se considera la opcin de realizar biopsias esplnicas incisionales (percutneas o en laparotoma), ya que la biopsia escisional permite un diagnstico y, adems, iniciar el tratamiento del paciente. En los casos en que se observe derrame abdominal, es necesario realizar una abdominocentesis y estudio de las caractersticas de

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lquido. Aunque en menos de un 25% de los casos de HSA se observan clulas tumorales en el estudio citolgico, la presencia de un hemoperitoneo condiciona la realizacin de una esplenectoma de urgencia para poder controlar la hemorragia.

HEMANGIOSARCOMA
El HSA se trata de un tumor maligno originado en el endotelio vascular. Es frecuente en perros de edad media o avanzada, y en especial en razas como el Pastor Alemn, Golden Retriever y Labrador Retriever. Tiene varias presentaciones, siendo la ms frecuente el HSA de bazo, con el 50% de los casos, seguido por la aurcula derecha con el 25%, el tejido subcutneo con el 13% y el hgado con un 5%. En el momento del diagnstico, el 25% de los casos de HSA esplnico, presentan tambin afectacin de la aurcula derecha. El HSA presenta un comportamiento biolgico muy agresivo, y una gran capacidad para diseminarse a otros rganos, principalmente pulmn y corazn. Esta es la razn por la cual si se diagnstica un HSA es vital la bsqueda de metstasis a trav s d e ra d i o g ra f a s , ecografas y ecocardiografas para definir el estadio clnico de la enfermedad; a este respecto, es necesario puntualizar dos hechos: el primero es que la no visualizacin de lesiones metastsicas no descarta la posibilidad de que ya existan; y, en segundo lugar, que la presencia de lesiones nodulares en otros rganos no implica necesariamente la existencia de una enfermedad metastsica, ya que muchas lesiones benignas tienen un aspecto ecogrfico y/o macroscpico similar. El tratamiento de eleccin en el HSA esplnico es la esplenectoma seguida de quimioterapia adyuvante. La esplenectoma deber realizarse de urgencia en el caso de pacientes en estado de shock hipovolmico con abdomen distendido ya que seguramente se trate de una hemorragia aguda como consecuencia

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de la rotura del tumor. En ocasiones es necesaria la realizacin de una transfusin inmediata de sangre completa con el fin de corregir las anormalidades severas hematolgicas o de la coagulacin. Una proporcin significativa de estos pacientes presentan CID y se encuentran en riesgo de padecer una hemorragia fulminante y mortal. En estos perros se aconseja aadir heparina a la bolsa de sangre (75 UI/kg) con incubacin posterior durante 30 minutos a temperatura ambiente, con la finalidad de activar la antitrombina III (protena que inactiva la trombina y los factores XII, XI, X y IX). Tambin es posible establecer un protocolo de heparinizacin continua con minidosis subcutneas (75 UI/kg) cada 8-12 horas.

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Foto 5: ecografa abdominal: masa esplnica con presencia de cavidades hipo y anecognicas (diagnstico histolgico definitivo: hemangiosarcoma)

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Foto 6: ecografa abdominal: masa esplnica de patrn slido heterogneo, con cavidades anecognicas (diagnstico histolgico definitivo: ndulo

Durante la esplenectoma, es aconsejable realizar una exploracin meticulosa del abdomen en la bsqueda de posibles lesiones sospechosas en hgado y omento, en cuyo caso debern ser extirpadas o biopsiadas y enviadas a histopatologa. La predisposicin a arritmias ventriculares durante y tras la ciruga es elevada, y deben ser tratadas si se producen, aunque, generalmente se resuelven en las 24-48 horas post-ciruga. La ciruga como nico tratamiento del HSA esplnico muestra tiempos de supervivencia muy limitados (dada su alta capacidad de metstasis, comn al resto de localizaciones, con la excepcin de los HSA cutneos sin evidencia histolgica

Un porcentaje significativo de pacientes con masas esplnicas se presentan en la consulta con un cuadro agudo de colapso por la rotura, y consecuente hemorragia, de la lesin

de infiltracin subdermal): < 80 das de supervivencia media; 10% de animales afectados sobreviven 7 meses y slo un 6% estn vivos 12 meses despus de la esplenectoma. Por ello, en todos los casos se debe recomendar el empleo de quimioterapia adyuvante. La combinacin de ciruga y quimioterapia permite duplicar o triplicar la supervivencia, de forma que se puede conseguir, con algunos protocolos, que un 30% de los animales tratados superen el ao de supervivencia. Los principales protocolos evaluados incluyen la administracin de doxorubicina como agente nico o en combinacin con otros frmacos quimioterpicos (tabla 3). El futuro del tratamiento del HSA se basa en el empleo de protocolos teraputicos alternativos (inmunoterapia y tratamientos antiangiognicos) que mejoren los tiempos de supervivencia, limitados incluso en pacientes que reciben tratamiento quirrgico-quimioterpico combinado. Estos protocolos estn encaminados a limitar el desarrollo de la enfermedad metastsica, responsable ltima de la muerte de los pacientes. La inmunoterapia se basa en el uso de inmunomoduladores como el interfern a-2 combinado con los protocolos quimioterpicos postquirrgicos. En medicina humana, ha demostrado un efecto antiproliferativo cuando se ha empleado para tratar tumores de origen endotelial, aunque todava no existen conclusiones sobre su eficacia en el HSA canino. Uno de los grandes problemas de esta terapia es el gran coste que puede llegar a suponer a los propietarios. La terapia antiangiognica es la terapia en desarrollo en la que ms esperanzas se han depositado para el tratamiento del HSA debido a su origen endotelial y potencial de angiognesis. Se estn realizando ensayos clnicos experimentales con endostatina o integrina avb3, molcula que bloquea la adhesin de molculas y receptores del factor de crecimiento del endotelio vascular de los neovasos del tumor. En conclusin, cuando nos enfrentamos a un HSA esplnico, hay que saber que puede tratarse de una urgencia quirrgica, debemos buscar la evidencia de metstasis, es

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El hemangiosarcoma (HSA) es el tumor esplnico ms frecuente de la especie canina. Hay que saber que puede tratarse de una urgencia quirrgica y buscar la evidencia de metstasis
necesario dar un paso ms all de la esplenectoma si queremos mejorar el tiempo de supervivencia, y hay que abrirse a nuevas terapias en desarrollo que abran una nueva puerta para luchar contra este tipo de tumores.

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Foto 7: citologa esplnica (May Grnwald Giemsa, 100x): se observan clulas de estirpe mesenquimatosa con criterios citolgicos de malignidad. Imagen compatible con hemangiosarcoma.

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