Carolina

Martes 22 de Abril ´08

Ana LLuc
18. ANEMIAS
MACROCITARIAS

Anemias caracterizadas por eritrocitos grandes con contenido

normal de HB.
Se clasifican en:

1. ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS (las más frecuentes):

- Síntesis alterada de DNA con maduración anormal de
eritrocitos y también de plaquetas y leucocitos (pancitopenia)
- Alteración de otras células de proliferación rápida

2. ANEMIAS NO MEGALOBÁSTICAS
o Alcoholismo
o Insuficiencia hepática
o SMD (síndrome mielodisplásico)
o Hipotiroidismo
o Insuficiencia medular

1. ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS:

Son las anemias macrocíticas más frecuentes. Sus características son:

 Se deben a un déficit de vitamina B12 fundamentalmente,
aunque también pueden deberse a falta de ácido fólico, a un
déficit mixto, o a interferencia en su metabolismo. Este déficit
origina una síntesis defectuosa de ADN en los eritroblastos.
Éstos no maduran adecuadamente en la médula ósea y se
produce una anemia arregenerativa.

 La anemia es la manifestación más frecuente, pero toda la

hematopoyesis puede verse afectada (bicito o pancitopenia),
con alteraciones en la formación de las series megacariocítica y
mieloide.

 Características de los eritroblastos:

- asincronismo madurativo núcleo-citoplasma
- macroovalocitos (aparecen en ocasiones)
- cromatina inmadura (se ve rápidamente en el frotis)

FISIOPATOLOGÍA DE LA MACROCITOSIS:

 El defícit de B12 o Fólico provoca un trastorno de la síntesis de

DNA en todas las células, aunque tiene mayor expresión en

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células hematopoyeticas. Sin embargo tiene escasa repercusión
en síntesis RNA y proteínas.
 Aparece asincronismo madurativo núcleo-citoplasma, que se
traduce en una hematopoyesis megaloblástica: La célula
no puede completar la división celular y aumenta el nº de
células con DNA entre 2N y 4N (la cromatina tiene aspecto
inmaduro y aumenta el tamaño celular). Esto afecta a las 3
series hematológicas.

La alteración concreta que produce un retraso en la mitosis y en la

maduración nuclear consiste en una depleción de timidin trifosfato.
Ésta puede deberse a:

1) Déficit de B12, de ácido fólico o déficit mixto

2) Administración de fármacos que interfieren con el
metabolismo del DNA
3) Alteración heredada de síntesis de DNA

1) DÉFICIT DE B12 O ÁCIDO FÓLICO

ETIOPATOGENIA:

A. Ciclo de la vit. B12:

- está presente en carne, huevos, productos lácteos

- su absorción se realiza en el intestino delgado, concretamente
en el íleo. Está ligada a la proteína “factor intrínseco” (FI). (Como
veremos a continuación, las alteraciones relacionadas con esta
proteína son la causa más frecuente de anemia megaloblástica por
déficit de vitamina B12)
- su transporte está ligado a proteínas de la sangre:
transcobalaminas (en particular la II)
- es utilizada en la MO y depositada en el hígado

Las necesidades diarias son pequeñas (3-5 ug), y son cubiertas sin
problemas con una alimentación correcta. La mayoría de veces
(85%), el déficit de vit B12 se debe al déficit de factor intrínseco,
que impide la absorción de la vitamina en el íleon (como en la
gastritis atrófica autoinmune, que veremos a continuación). Por ello,
incluso aunque no haya síntomas gástricos, hay que hacer un test de
Shilling y una endoscopia con biopsia gástrica.

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B. Ciclo de los folatos:

- distribución amplia en la alimentación

- son destruidos por el calor
- absorción en el intestino delgado
- a diferencia de la B12 no existe reserva en los depósitos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

 Comunes al déficit de ácido fólico/vit B12:

- Síndrome anémico
- Lengua depapilada, dolorosa y roja: es necesario un gran
déficit para que aparezcan estos síntomas. Se veían antes
en los viajes transatlánticos en que sólo se comían
conservas y no frutas, etc.
- diarrea

 Propias del déficit de vit B12:

- Síndrome neurológico: trastornos sensitivos, de la
marcha, mentales…se atribuyen a un acúmulo de
propionil co-A.

MANIFESTACIONES DE LABORATORIO:

 Anemia macrocítica normocrómica (los valores de

hemoglobina son normales)
 Disminución de plaquetas y leucocitos
 Frotis de sangre:

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- Anisocitosis/poiquiilocitosis moderada (aparecen
hematíes de diferentes tamaños y formas)
- Células nucleares
- Policromatofilia
- Anillos de Cabot (inclusiones en los hematíes)
- Hipersegmentación de neutrofilos
 MO hipercelular
 Déficit de folatos y B12 en suero

(neutrófilo hipersegmentado) (hematíes de

diferentes tamaños=anisocitosis,
con abundantes
hematíes macrocíticos).
Célula nucleada
(en el centro)
Policromatofilia (en
la célula de la derecha)

(neutrófilos hipersegmentados y hematíes de diferentes

formas=anisopoiquilocitosis)

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A. Y ahora retomamos la ANEMIA POR DÉFICIT DE B12, para

centrarnos en ella exclusivamente:

ETIOLOGÍA:

 Dieta inadecuada (poco frecuente):

vegetarianismo estricto, desnutrición grave…

 Trastornos del metabolismo (raros)

- Déficit de transcobalamina II
- Homocistinuria

 Absorción inadecuada!!:
anemia perniciosa, gastrectomía, fármacos,
síndromes de malabsorción (Anemia perniciosa, Sprue/celiaquía,
resecciones de intestino, insuficiencia pancreática, diverticulitis,
parásitos/bacterias (competición)…)

El 85% son debidas a la falta de FI por atrofia gástrica en la ANEMIA

PERNICIOSA:

Consiste en una gastritis atrófica autoinmune en que se secretan

anticuerpos anti-célula parietal y FI. Como consecuencia del déficit de
FI resultante se produce un déficit de absorción de la B12. Es la
anemia megaloblástica más frecuente en la población mayor de 65
años: 2% (aunque es mucho menos frecuente que la anemia ferropénica).

CLÍNICA:
 Sdr anémico
 Digestiva: dispepsia, glositis
 Neurológicos: “mielosis funicular”, combinación de
síntomas de afectación piramidal y de cordones posteriores
(Romberg+, alteración de la sensibilidad profunda…). Es lo
más característico, ya que las cifras de hemoglobina son
discretas, y si no nos fijamos en el VCM de los hematíes no lo
diagnosticaremos.

Síndrome anémico 58%

Alteraciones epiteliales 30%
Parestesias 13%
Trastornos gastrointestinales 11%
Dolor bucal o lingual 7%
Pérdida de peso 5%
Trastornos neurológicos 3%

Sólo en def. B12: Neuropatía periférica, degeneración combinada

subaguda (mielosis funicular) y desmielinización cerebral focal.

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DIAGNÓSTICO:

 Test específicos para la Anemia perniciosa

- Análisis de jugo gástrico: Aclorhidria pentagastrin-
resistente
- Gastroscopia/biopsia: atrofia gástrica
- Anticuerpos frente a células parietales y FI
- Test de Schilling

 Otras Pruebas
- Test de malabsorción

B. ANEMIA POR DÉFICIT FOLATOS:

 Dieta inadecuada: pobres, viejos, alcohólicos

 Aumentos de requerimientos (embarazo, anemia hemolítica,
leucemia)
 Malabsorción
 Pérdida aumentada: hemodiálisis
 Competencia por fármacos: contraceptivos, anticoagulantes,
fenobarbital

PATRÓN SÉRICO DE VITAMINA B12 Y FÓLICO EN DIFERENTES

SITUACIONES DE DÉFICIT VITAMÍNICO:

Normal Def.B12 Def. Fol

Def.B12/Fol.

• VitaminaB12 (pg/ml) 200-900 < 100 No

< 200 < 100 (50%)

• Folato sérico (ng/ml) 5-30 N o > 30 <3

< 3 (25%)

• Folato eritrocitario (ng/ml) 150-800 < 150 <

100 < 150

TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS:

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 Por déficit de vit B12: hidroxicobalamina (Hidroxil B1, B6,
B12®) intramuscular a dosis de 100 µg/día, 15 días. Como
tratamiento de mantenimiento 1.000 µg/mes (indefinido: toda la
vida en causas irreversibles, o hasta la corrección de la causa).
 Por déficit de ácido fólico: ácido fólico(AcFol®)
 por vía oral a dosis de 5mg/día durante 4 meses. Las dosis de
mantenimiento son 5 mg/mes (cuando persiste la causa).
 Hasta que se conozca el déficit: vit B12 1000 µg/día durante
7 días y ácido fólico 4mg/día por vía oral.

2. ANEMIAS NO MEGALOBLÁSTICAS:

• Alcoholismo (la causa es multifactorial):

recitulocitosis (los reticulocitos son células grandes, por lo que si predominan
en la anemia, ésta será macrocítica) (los reticulocitos se producen como
consecuencia de las hemorragias, lípidos de membrana…) Déficit
de folatos
• Enfermedades hepáticas: Aumento de lípidos de membrana.
Reticulocitosis
• Hemólisis o posthemorragia: reticulocitosis
• Hipotiroidismo: mecanismo desconocido
• Anemia aplásica: mecanismo desconocido

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