Diccionario de Gestión Sanitaria para Médicos

Accesibilidad Acreditacin Actuarial, anlisis Adecuacin Agencia, relacin de Anlisis Coste-Beneficio Anlisis Coste-Efectividad Anlisis Coste-Utilidad 3 Anli sis
nli sis DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades) Anlisis de Disponi bilidad a Pagar Anlisis de minimizacin de costes Aos de vida ajustados por calidad Asistencia sanitaria basada en la evidencia Aseguramiento sanitario privad Audit mdico Autonoma del paciente Baremo Benchmarking Burnout, sndrom de Calidad de vida relacionada con la salud Carrera profesional Cartera de Servicios Case Mix Ciruga Mayor Ambulatoria, CMA Clasificacin Internacional de En fermedades, CIE 9 (9 revisin Modificacin Clnica) Competencia Confidencialidad Conjunto Mnimo Bsico de Datos, CMBD Consenso, mtodos de Consentimient informado Contrato programa Coordinacin de niveles asistenciales Coste de oportunidad Cuadro de mando integral Economa de la salud Efectividad, medida de Eficacia Eficiencia Equidad Estancia media ajustada por casustica Estndar Internacional de registro de informacin Sanitaria, HL7 Escasez Evaluacin de tecnologas sanitarias Excelencia clnica Fiabilidad Gestin Clnica Gestin de costes basada en la actividad (ABC) Gestin de Enfermedades Gestin de riesgos Gestin por resultados de salud Gestin sanitaria Gestin Total de la Calidad Gobierno Clnico Gravedad Grupos de Diagnsticos Relacionados Guas de Prctica Clnica Hospitalizaciones evitables Incentivos Incertidumbre Indicadores de productividad del recurso cama hospitalaria Indicadores de rendimiento Indicadores de actividad del bloque quirrgico ndice de sustitucin Informacin asimtrica Innovacin Investigacin de Resultados en Salud Investigacin en servicios de salud ISO 9000, certificacin Medicina Basada en la Evidencia Medicina Gestionada M didas de Resultado Modelo Europeo de Gestin de la Calidad, EFQM Modelo de Markov Nmero necesario de casos a tratar Preferencias del paciente Prescripci
DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS Los trminos ms utilizados
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DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS
Peir, Salvador. Centro Superior de Investigacin en Salud Pblica (CSISP), Valencia. del Llano Sears, Juan. Fundacin Gaspar Casal Quecedo Gutirrez, Luis. Hospital La Princesa y Fundacin Gaspar Casal Villar Daz, Nicols. Fundacin Gaspar Casal Raigada Gonzlez, Flor. Fundacin Gaspar Casal Ruz Ferrn, Julin. Medical Finders y Fundacin Gaspar Casal
PRESENTACIN
esde la creacin de la Fundacin Abbott hace ya seis aos siempre nos hemos planteado la puesta en marcha de acciones e iniciativas dirigidas a apoyar a las Administraciones Sanitarias, a los profesionales de la salud y a los pacientes. Entre nuestros cometidos principales se encuentra el de desarrollar acciones que contribuyan a la mejora de nuestra sanidad potenciando la formacin continuada de los profesionales del mbito de la salud, que como pilar esencial de nuestro Sistema de Salud, merecen todo el apoyo y aliento por parte de todos, lo que sin duda redunda en el beneficio general del conjunto de la poblacin espaola. En nuestros das el papel fundamental de la Gestin Sanitaria en la identificacin de las necesidades sanitarias de la poblacin y en la optimizacin y eficaz gerencia de los recursos humanos y materiales disponibles es incuestionable. La cantidad y variedad de las diversas fuentes de informacin y acceso al conocimiento existentes en la actualidad hacen imprescindible la necesaria creacin de un lenguaje comn tambin en este decisivo campo, que propicie una correcta y actualizada utilizacin de los conceptos que manejan los gestores del Sistema de Salud. Para contribuir a ese objetivo y fruto de la colaboracin de la Fundacin Abbott con la Fundacin Gaspar y Casal, institucin de reconocido prestigio en la investigacin y divulgacin del conocimiento en el rea de la salud, es este diccionario Diccionario de Gestin Sanitaria para Mdicos que ahora presentamos y que constituye una herramienta pionera de consulta para los profesionales de la prctica clnica.
Esta obra ha perseguido la seleccin de informacin bsica de inters para los clnicos, sobre los principales conceptos utilizados en la poltica de gestin as como en la gestin sanitaria y clnica, con el objeto de facilitar la comunicacin entre los decisores y los profesionales de la prctica clnica mediante la recogida y clarificacin de dichos conceptos y el lenguaje ms comnmente utilizado, en un documento prctico, amigable y til de consulta.
Por ello, la Fundacin Abbott felicita a sus autores, profesionales de acreditada experiencia y conocimiento del sector sanitario, en la confianza de que este diccionario supondr una valiosa herramienta de consulta para los clnicos a los que esta obra va dirigida.
Mara Luisa Poncela Garca Directora General de la Fundacin Abbott
PRLOGOS
La Gestin Clnica precisa de una buena comunicacin entre asistenciales y gestores
l desencuentro entre gerentes y clnicos viene de lejos. Seguramente se remonta a los aos ochenta, cuando estos profesionales que provenan del mundo de la empresa, muchos de ellos sin ninguna formacin sanitaria, desplazaron a los mdicos de las cpulas directivas de las instituciones sanitarias. Pero no slo la aoranza de la capacidad de influencia perdida explica la tradicional desavenencia entre los de la bata y los del traje. Les separan perfiles profesionales y hasta personales. Mientras que en la clnica existen cada vez ms mujeres y abundan las personas jvenes, en el de la gestin predominan los hombres de mediana edad. Tampoco comparten el deseo de asegurar la supervivencia de la institucin. El compromiso con la empresa es un aspecto central para los gerentes y marginal para los asistenciales que a menudo estn ms identificados y comprometidos con su colectivo profesional que con la institucin para la que trabajan, especialmente los del sector pblico. A pesar de estas evidentes desavenencias, ambos colectivos coinciden en los aspectos fundamentales. Les une el deseo de mejorar la atencin al paciente, aunque al escucharlos parezca que trabajen en galaxias distintas. Los aparta fundamentalmente el discurso. Los gestores se atrincheran detrs de una jerga propia que proviene del mundo de la empresa, la economa, la ingeniera y la calidad. Utilizan un lenguaje especfico como todos los grupos profesionales, incluidos los mdicos. Les permite expresar mejor los contenidos propios de su disciplina y al mismo tiempo establece una barrera comunicativa con los ajenos al gremio. Los sanitarios, que lgicamente siguen utilizando el lenguaje mdico tradicional, tambin incomprensible para los no iniciados, empiezan a incorporar palabras que provienen de la gestin. De la misma forma que los gerentes sanitarios en su trabajo cotidiano se ven forzados a emplear la jerga propia de la salud. A pesar de que, fruto de este distanciamiento inicial, parece que cada colectivo se empee en utilizar deliberadamente mal el lenguaje del otro. Los mdicos sealan
que un servicio no es rentable cuando lo que quieren decir es que sus resultados en salud no justificaba el coste. O bien confunden la eficiencia y la eficacia de la misma forma que los gerentes hablan de incidencia cuando en realidad deberan decir prevalencia. Las palabras son esenciales para la relacin como sabemos perfectamente los clnicos. Los trminos que utiliza un paciente para describir su dolencia no slo permiten perfilar una hiptesis diagnstica, sino que tambin dicen mucho de cmo vive la enfermedad, de sus valores y de sus creencias sobre la salud. Como indicaba Michael Balint no slo es importante lo que se dice, sino cmo se dice. Lo mismo ocurre en la comunicacin entre clnicos y gestores. El lenguaje puede emplearse para el desencuentro o para la colaboracin. Hoy sabemos que esta colaboracin es imprescindible para conseguir el mximo beneficio en la atencin clnica a los pacientes en un entorno de cobertura universal, recursos limitados y provisin sanitaria eminentemente pblica. Los gerentes llegaron para contener el gasto sanitario junto a otras medidas estructurales como los copagos, o la propia reforma de la atencin primaria. Aportaron rigor administrativo a unas instituciones que hasta aquel momento haban prestado poco inters a este tema. Introdujeron los valores y el discurso empresarial a una sanidad que segua con las inercias de la administracin pblica de la dictadura. Pero estas contribuciones no fueron suficientes para conseguir la aceptacin de los asistenciales. Algunos los responsabilizaron de la progresiva proletarizacin de la profesin y de crear un entorno de trabajo poco estimulante que promova lo que empez denominndose Sndrome de Toms y que ahora llamamos burn-out. Los colegios profesionales miraban con recelo a los mdicos que gestionaban y las facultades de medicina no contemplaban la gestin sanitaria como una disciplina propia de la formacin de pregrado. Hoy sabemos que ignorar la gestin sanitaria perjudica la atencin clnica. La experiencia nos ha mostrado el limitado impacto de las medidas de contencin que no cuentan con la colaboracin del clnico. Tampoco fueron suficientemente efectivas las reformas que promovan la micro-eficiencia, como las privatizaciones o los incentivos econmicos. La verdadera gestin sanitaria ha de centrarse en el propio proceso asistencial. No sirve de nada conseguir que las radiografas de trax sean muy baratas si se indican a pacientes que no las precisan. Como sealaba Muir Gray, debemos realizar correctamente los procedimientos que sean adecuados.
La Gestin Clnica moderna se centra en los procesos asistenciales. Combina los conocimientos clnicos, la medicina basada en la evidencia, la gestin, la calidad y las nuevas tecnologas de la comunicacin. En consecuencia no pueden implementarla ni los gerentes ni los clnicos por separado. Es imprescindible el trabajo conjunto. Este diccionario de los 100 trminos ms utilizados en gestin sanitaria y clnica para mdicos es una iniciativa muy interesante que permitir aumentar el conocimiento de gestin de los profesionales asistenciales. Avanzar en la creacin de este lenguaje comn que ha de favorecer la colaboracin y la progresiva incorporacin de los clnicos en las decisiones de gestin que les afectan. La calidad de este libro es una muestra ms del merecido prestigio de los autores. La obra destaca por la originalidad del planteamiento, la calidad comunicativa y la rigurosidad de los contenidos. Sin duda es un libro imprescindible para el clnico moderno que no slo le aportar conocimiento sino que tambin le resolver las dudas que surgen a diario en la organizacin de su centro de trabajo. Joan Gen Badia Mdico CAP Clinic Barcelona
PRLOGOS
El mdico como actor principal en la toma de decisiones en Gestin Clnica
a Gestin Clnica entendida como mecanismo de organizacin de la prctica clnica engloba aspectos muy diferentes que el mdico necesita manejar y tener actualizados porque de ello depende, en cierto modo, su capacidad resolutiva ante los problemas de salud que se le plantean en el da a da de su consulta. En base a esta premisa, se precisa informacin concisa, actualizada, de fcil manejo. De ah parte la gran utilidad de esta acertada iniciativa promovida por la Fundacin Gaspar Casal junto con la Fundacin Abbott, una obra que, sin duda, pone al alcance del profesional una herramienta imprescindible para afrontar la no fcil gestin de los procesos asistenciales, al tiempo que contribuye a facilitarle el camino en la adopcin de decisiones clnicas eficientes. Ha quedado suficientemente demostrado que el manejo de la Gestin Clnica permite una mayor involucracin de los profesionales en los resultados en salud que se pretenden alcanzar sobre una poblacin, a partir de la evidencia cientfica. Se trata de dirigir nuestra actuacin hacia escenarios entendibles desde el punto de vista mdico a lo cual va contribuir este novedoso diccionario cuyo contenido ofrece una gran diversidad de trminos junto a sus aplicaciones fundamentales en el contexto de la Gestin Clnica, tanto asistenciales y cientficas como econmicas y ticas. En definitiva, se trata de una acertada recopilacin de lenguaje y cultura enfocados al acto mdico, bajo el convencimiento, por parte de sus autores, de contribuir a garantizar una prctica clnica adecuada en el marco del Sistema Nacional de Salud. Juan Jos Rodrguez Sendn Presidente Organizacin Mdica Colegial
PREFACIO
a situacin econmica, el indefectible incremento del gasto sanitario muy por encima de lo que crece la riqueza de nuestro pas y el aumento de las expectativas de los ciudadanos, nos llevan a la exigencia de un uso adecuado de los recursos que siempre son escasos. La solucin definitiva est en manos del clnico y en su implicacin en la gestin activa y eficiente de los recursos dedicados al funcionamiento de los centros sanitarios, tanto de atencin primaria como hospitalaria y tanto pblicos como privados con o sin nimo de lucro. Si queremos que el clnico haga gestin, empecemos por, primero, entender y, despus, hablar un lenguaje comn. Esto es lo que pretendemos con el diccionario que tienen en sus manos y que ha sido posible gracias a la generosidad de la Fundacin Abbott. La Gestin Clnica participa de la integracin armnica y no aversiva de las actividades de gestin en la prctica diaria de los profesionales sanitarios. Los mdicos y no las estructuras son quienes consiguen la satisfaccin del paciente. Los estamentos gestor y clnico, cada vez ms, deben interesarse por los procesos asistenciales y por el producto final de los centros sanitarios que es la mejora de la salud de los pacientes que la pierden. En este escenario es prioritario que el mdico entienda la Gestin Clnica y sus contenidos.
El mdico requiere tener una visin global de su consulta, unidad o servicio y de las distintas funciones que se le solicitan: asistencia de calidad, investigacin aplicada a los problemas clnicos ms comunes y formacin continua que le mantenga actualizado en el avance del conocimiento de su especialidad. Adems, se adentrar en el control permanente del desempeo clnico y en mejoras de la eficiencia de su trabajo. Adems se le pide que tenga capacidad de estimular (motivar) y reconocer el trabajo de su equipo (incentivar). El conocimiento de los trminos del diccionario pensamos que le ayudar.
Los profesionales de la clnica han de poseer habilidades para desarrollar el potencial creativo e innovador de los miembros de su equipo, cohesionar armnicamente los equipos pluridisciplinares en la direccin asistencias, primando la excelencia del cuidado asistencial, la satisfaccin del paciente y la mejora del clima laboral. La estructuras sanitarias a las que se acercan los pacientes, sean consultorios, centros de salud, ambulatorios, u hospitales son casi tan antiguas como la propia medicina. La prctica asistencial de carcter intensivo y progresivamente ms tecnificada convive con la gestin empresarial y administrativa de organizaciones que cada vez son ms complejas. La bsqueda de una mayor rentabilidad y eficiencia de los recursos utilizados y una cobertura mayor y ms equitativa en el acceso a las poblacin protegida es lo que persiguen todas las autoridades sanitarias. Conciliarlo con la excelencia de la prctica clnica es un desafo permanente. La atencin a la salud orientada a las personas se centrar en torno a las necesidades especficas de los pacientes, convenientemente caracterizados y agrupados, y no a partir de la oferta de servicios de cada institucin o nivel asistencial. La financiacin de planes de cuidados y de riesgo compartido buscar minimizar la hospitalizacin evitable a travs de una buena gestin de pacientes y de enfermedades, que suavice los episodios de enfermedad y las complicaciones. Las organizaciones sanitarias necesitan articularse, en lo que respecta a su funcionamiento, dentro de sistemas integrados de salud que sirvan a una poblacin determinada y conocida cuyas enfermedades no entienden de niveles asistenciales. Los resultados en salud exigen el desarrollo de una batera de indicadores bien conceptualizados, capaces de medir las distintas dimensiones de la calidad, efectividad, eficiencia y su contribucin a la mejora de la salud de los pacientes y a la mejora de las prcticas asistenciales. Por ltimo, la acreditacin y el Gobierno Clnico sern instrumentos para garantizar las exigencias de calidad demandadas en la prestacin de servicios. La prioridad esencial de nuestros centros sanitarios de cualquier nivel y titularidad, debe ser la mejora de la produccin y los resultados clnicos, para lo cual sus integrantes deben tener distintas competencias, en primer lugar como gestor de recursos, es decir, ser responsable de un equipo multidisciplinar y ejercer el
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liderazgo con objetivos asistenciales comunes dirigidos a uno o a varios procesos asistenciales. En segundo lugar, competencias para el desarrollo de instrumentos de apoyo al proceso clnico, el anlisis de la produccin clnica y la aplicacin de programas de Gestin Clnica. Por ltimo y para que la gestin sanitaria no genere anticuerpos entre los mdicos necesitamos de su implicacin no coercitiva en la gestin, de la mejora del dilogo entre gerentes y jefes clnicos, de las mejores actitudes de los gestores hacia los clnicos y de contar con los instrumentos que hagan posible y fcil la medicin de los procesos asistenciales y la evaluacin de resultados. As compartirn entornos de confianza y fluirn experiencias en ambas direcciones. Si antes conseguimos que hablen un lenguaje comn entre ellos, ser mayor la probabilidad que se entiendan, negocien y lleguen a acuerdos. Con este diccionario nos parece que damos un paso en la direccin adecuada y esperamos que contribuya al acercamiento entre clnicos y gestores,todava demasiado alejados. Los autores Madrid, Agosto 2009
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Accesibilidad
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Healthcare accesibility; access n Definicin Es una caracterstica del sistema sanitario en relacin a la oportunidad que tienen los ciudadanos de conseguir los servicios que ofrece el sistema en funcin de su estado de salud, residencia, localizacin de los servicios asistenciales y coste de los mismos. La accesibilidad se refiere a la facilidad para la utilizacin de las prestaciones que ofrece el sistema sanitario a un individuo o un grupo de individuos. La accesibilidad se vincula a la equidad en la distribucin de los servicios sanitarios que incluye variables econmicas (gratuidad, copago u otras), variables geogrficas (distancia entre lugar de residencia y los centros asistenciales, calidad de la red de transporte pblico), existencia o no de determinadas tecnologas y servicios asistenciales (disponibilidad), barreras burocrticas, variables de ndole cultural (grado de alfabetismo y comprensin del idioma) y variables regulatorias (derecho a prestaciones). La accesibilidad mejora al situar los servicios asistenciales lo ms cerca posible de la poblacin y haciendo amigable su uso. n Otros aspectos de inters La accesibilidad representa la facilidad de un paciente para obtener los servicios asistenciales. La accesibilidad puede enfrentarse a barreras financieras (insuficiencia de medios econmicos), barreras geogrficas (distancia hasta acceder a los proveedores asistenciales), organizativas (falta de profesionales) y barreras sociolgicas (discriminacin social o racial, problemas lingsticos, o culturales, etc.).
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n Uso en el Sistema Nacional de Salud Para garantizar la accesibilidad en el sistema, tanto el SNS como en el aseguramiento sanitario privado, se utilizan criterios para el buen uso de los recursos asistenciales que sirven de garanta. n Ejemplos Algunas de la medidas para reducir barreras de acceso al sistema sanitario son un servicio de ambulancias para pacientes en programas de rehabilitacin que vivan alejados de las unidades que los proporcionan, un servicio de intrpretes para inmigrantes que desconozcan el espaol o en su caso el idioma local de la autonoma, desplazamiento de especialistas desde las ciudades a ncleos de poblacin ms pequeos, etc. n Conceptos relacionados Disponibilidad (availability), Equidad (equity), igualdad (equality), desigualdades (inequality). n Para seguir leyendo Rubio Cebrin S. Glosario de Planificacin y Economa Sanitaria (2 ed). Ed. Daz de Santos, Madrid 2000.
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Acreditacin
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Accreditation; credentialing n Definicin La acreditacin es un proceso mediante el que se evalan las caractersticas de un determinado programa de actuacin (preventivo, intervencionista, educativo, etc.) o la estructura de una institucin u organizacin sanitaria (estructura fsica, equipamiento, profesionales, organizacin de los servicios, etc.) de acuerdo con criterios y estndares determinados de antemano. La acreditacin, por su naturaleza, debe ser temporal, pudiendo oscilar su validez, segn el caso, entre 1 y 5 aos, momento en el cual se impone volver a evaluar la idoneidad de lo acreditado, inicialmente por medio de un proceso denominado re-acreditacin que usualmente es menos complejo y se lleva a cabo en menos tiempo que el proceso inicial de acreditacin. La acreditacin supone un reconocimiento profesional y pblico (y en ocasiones administrativo) de que los recursos y/o los procesos acreditados a una institucin sanitaria determinada cumplen determinados estndares de calidad. El proceso de acreditacin de un centro o servicio sanitario implica el anlisis de las estructuras fsicas y funcionales del centro asistencial implicado en relacin con normas y estndares previamente establecidos o acordados. n Otros aspectos de inters La acreditacin y reacreditacin de servicios sanitarios es una iniciativa que en Espaa comenz con el programa MIR y los transplantes y sigui en el sector privado, concretamente del sector asegurador, con el objeto de evaluar los centros y servicios a concertar para la cobertura asistencial de sus asegurados. Estos procesos siguen varias metodologas de evaluacin como son las Normas ISO, la European Foundation on Quality Management, EFQM y la Joint Commission on the Acreditation of Healthcare Organizations, JCAHCO).
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n Uso en el Sistema Nacional de Salud El sistema nacional de salud, a travs de las CCAA ha desarrollado herramientas estndares y procesos de acreditacin para evaluar sus propios centros asistenciales, generalmente, en trminos de estructura y algo de procesos. n Ejemplo La acreditacin exigida a los hospitales que reciben MIR o que participan en el programa de la Organizacin Nacional de Transplantes, donde se combina revisin de documentacin clnica y de gestin junto a entrevistas con los directivos y jefes de servicio de los hospitales sujetos a la acreditacin. n Conceptos relacionados Auditora Mdica (Medical Audit). Certificacin (Certification). n Para seguir leyendo Lahuerta J. Acreditacin Hospitalaria. Med Clin (Barc). 1998; 110:759762.
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Actuarial, anlisis
n Definicin El anlisis actuarial es un campo de la economa aplicada que analiza los principios de la actividad aseguradora y sus tcnicas, cubriendo los problemas matemticos, estadsticos y financieros relacionados con la gestin del riesgo, ncleo central de la actividad aseguradora. En las plizas de asistencia sanitaria, el clculo actuarial analiza, esencialmente, datos de morbimortalidad, asocindolos a riesgo financiero para la entidad aseguradora. n Otros aspectos de inters En el campo de la salud, el clculo actuarial se aplica tanto en la estimacin del riesgo de un individuo o grupo de individuos basado en su morbimortalidad, como en el clculo del montante de la prima necesario para cubrir el riesgo financiero representado por los individuos a cubrir asistencialmente. n Ejemplo Una compaa aseguradora utiliza el anlisis actuarial a la hora de calcular la prima de un colectivo de asegurados. Para ello, tiene en cuenta la distribucin por edades y sexos, as como el tipo de patologas pre-existentes declaradas. Estos datos se contrastan con tablas internacionales de riesgo actuarial y con las estadsticas internas de la compaa en asegurados de caractersticas similares. n Conceptos relacionados Riesgo financiero (financial risk), seleccin adversa (adverse selection), enfermedades preexistentes (pre-existing clinical conditions). Actuario (actuary). Clculo actuarial (under writing). n Para seguir leyendo Rubin HW. Dictionary of Insurance Terms (5th ed). Barrons Business Guides; 2000.
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Adecuacin
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Inadecuacin; uso inadecuado; utilizacin inadecuada; uso inapropiado; utilizacin inapropiada; Appropriateness; Health Services misuse. n Definicin El concepto de adecuacin, en sentido estricto, se refiere al uso de tecnologas, recursos o intervenciones mdicas de eficacia probada (con evidencias que avalan su utilidad en ensayos clnicos u otros estudios con suficiente validez) en situaciones o poblaciones en las que no son efectivas. Los ejemplos tpicos son el uso de antibiticos en las viriasis, el ingreso hospitalario para pacientes que pueden manejarse ambulatoriamente, el uso de aspirina como prevencin cardiovascular primaria en pacientes de bajo riesgo, el uso de las urgencias hospitalarias para procesos banales o las pruebas preoperatorias en pacientes de bajo riesgo quirrgico. Coloquialmente, el trmino se utiliza tambin para referirse al uso de tecnologas sin utilidad demostrada (por ejemplo, la vitamina C como protector heptico en los cuadros de hepatitis vrica) o incluso para el uso de tecnologas eficaces cuando existen alternativas equivalentes menos costosas (por ejemplo, medicamentos de marca frente genricos), aunque en estos ltimos casos seran ms precisos los conceptos de ineficacia e ineficiencia, respectivamente. El concepto de adecuacin tambin se emplea para valorar la relacin riesgobeneficio de un procedimiento o un tratamiento en una situacin clnica concreta. En este uso, se consideran adecuados aquellos procedimientos cuyos beneficios esperados (en trminos de resultados clnicos) exceden los riesgos esperados (tambin en trminos de beneficios clnicos) con el suficiente margen para justificar la realizacin del procedimiento o tratamiento. Usualmente esta valoracin es realizada por un panel de expertos clnicos.
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Adecuacin
n Otros aspectos de inters La evaluacin de la adecuacin, muy ligada a la revisin de la utilizacin, incluye algunas reas especficas como: La revisin del uso inadecuado de procedimientos mdico-quirrgicos y pruebas diagnsticas de alto coste (tecnologas big ticket), siendo el mtodo RAND el ms utilizado en este caso. La revisin del uso inadecuado de la hospitalizacin, con el Appropriateness Evaluation Protocol como instrumento ms conocido. La revisin del uso inadecuado de frmacos (Drug utilization review) que se solapa notablemente con las actuaciones que en el SNS se suelen agrupar bajo el concepto de uso racional del medicamento. La revisin del uso inapropiado de pruebas diagnsticas de alto uso y bajo coste (tecnologas little ticket). n Uso en el Sistema Nacional de Salud La revisin de la adecuacin es muy utilizada por los financiadores de la atencin sanitaria en los sistemas sanitarios con separacin entre financiacin y provisin de los servicios. Con estas estrategias el financiador intenta reducir el reembolso a los proveedores por los servicios inadecuados (hospitalizaciones, pruebas o tratamientos innecesarios) y reducir el gasto sanitario derivado de los servicios que no aportan beneficios a los pacientes. En Espaa las compaas aseguradoras privadas realizan algunas actuaciones de revisin de la adecuacin (sobre todo de la duracin de la estancia hospitalaria) sobre los hospitales con los que conciertan la asistencia a sus asegurados, aunque utilizan mtodos poco estructurados. En el SNS, dada la alta integracin financiador-proveedor (los servicios regionales de salud, en la mayora de los casos, prestan con sus propia organizacin los servicios que tambin financian) el desarrollo de la revisin de la adecuacin es escaso. En la ltima dcada se han realizado numeroso estudios e intervenciones de revisin de la hospitalizacin inadecuada y, en menor medida, de la revisin de intervenciones de ciruga electiva o pruebas diagnsticas, pero como norma no existen estrategias estructuradas de revisin de la adecuacin y, menos aun, se asocian al reembolso.
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n Ejemplo Snchez del Ro et al [Snchez-del Ro A, Quintero E, Alarcn O. Idoneidad de las indicaciones de la endoscopia digestiva alta en unidades de acceso abierto. Gastroenterol Hepatol. 2004;27:119-24] disearon un estudio para comparar la adecuacin de las solicitudes de endoscopia digestiva alta (EDA) diagnstica entre mdicos generalistas y gastroenterlogos en unidades de endoscopia de acceso abierto. Las implicaciones de los resultados son importantes porque, aunque la solicitud EDA por los mdicos de atencin primaria (AP) puede acortar sensiblemente el tiempo de espera para esta exploracin y agilizar la toma de decisiones sobre los pacientes, tambin se teme que pudiera comportar un incremento de la utilizacin inadecuada. En el estudio se evaluaron de forma prospectiva las indicaciones de EDA durante 9 meses usando 2 instrumentos de evaluacin de adecuacin desarrollados por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (criterios ASGE) y por un panel de expertos europeos (criterios EPAGE). Previamente se instruy a los mdicos generalistas sobre las indicaciones, riesgos y beneficios de la EDA y los criterios para la remisin de pacientes a las unidades de endoscopia de acceso abierto participantes en el estudio. Los pacientes remitidos por mdicos de AP y gastroenterlogos fueron comparables respecto a sexo, edad, motivo de la endoscopia y presencia de sntomas de alarma. Segn los criterios ASGE un 18,4% de los remitidos por generalistas y un 18,6% de los remitidos por especialistas (p:ns) eran solicitudes inadecuadas. Usando los criterios EPAGE estas cifras fueron del 11,8% y 11,0% (p:ns). Aunque desde el punto de vista de la gestin sanitaria el porcentaje de inadecuacin no es el nico criterio a tener en cuenta (tambin importa el volumen total de solicitudes y el impacto en trminos de falsos positivos de una mayor utilizacin) el uso de los criterios de inadecuacin aporta una informacin relevante a la hora tomar decisiones sobre la implementacin de unidades de endoscopia digestiva de acceso abierto en el SNS.
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Adecuacin
Ntese que los criterios de adecuacin tambin podran implantarse de forma prospectiva, rechazando (o requiriendo una justificacin adicional) para las peticiones valoradas como inadecuadas (con independencia de la titulacin del solicitante). En este caso, los criterios se utilizaran directamente como instrumento de Gestin Clnica (aunque previsiblemente, este uso requiere estudios de validacin de los criterios de inadecuacin similares a los usados para la validacin de pruebas diagnsticas. n Conceptos relacionados Revisin de la utilizacin (utilization review); Gestin de la utilizacin (utilization management); Revisin del uso inadecuado de la hospitalizacin (hospital appropriateness review); Criterios de uso inadecuado (appropriateness criteria). n Para seguir leyendo Peir S, Meneu R. Revisin de la utilizacin. Definicin, concepto, mtodos. Rev Calidad Asistencial. 1997; 12:122-36.
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Agencia, relacin de
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Asimetra de la informacin, Relacin Principal-Agente n Definicin Se define como la relacin existente entre dos personas un principal y un agente- para la realizacin conjunta de una accin, cuando alguna de las dos posee informacin adicional determinante para la propia accin. En sanidad el principal es el paciente y el mdico el agente. La accin conjunta es la prestacin de un servicio de atencin sanitaria. El agente negociar con el principal y con terceras partes generalmente a travs de una relacin contractual. El sector sanitario se caracteriza por la multiplicidad y complejidad de la relaciones de agencia en las que los facultativos se encuentran involucrados. La asimetra de informacin entre mdico y paciente as como los vnculos con los centros y suministradores generan diversos problemas de agencia. Las diferencias entre la informacin disponible por unos y otros agentes genera que la parte mejor informada obtenga mayor poder de negociacin sobre la parte que tiene peor o menor informacin. n Otros aspectos de inters La base para el establecimiento de una relacin de agencia se encuentra en la diferencia de informacin y de conocimientos entre los dos actores de la relacin. Se considera que existe una relacin de agencia cuando: 1) El cliente o paciente elige o designa el profesional como su agente, transmitindole la capacidad de tomar decisiones; 2) El profesional tiene acceso a un cuerpo especializado de conocimiento, siendo en virtud de este conocimiento diferencial por el que se produce la delegacin de responsabilidad y de poder de decisin. n Uso en el Sistema Nacional de Salud El agente o colectivo de mdicos recibe del principal (Consejeras de Sanidad) la delegacin de la responsabilidad con los pacientes a cambio de retribuciones en forma de salario.
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Agencia, relacin de
n Ejemplo En el grfico adjunto denominado Esquema de Laffont (1996) estn reflejadas las posibles relaciones de agencia en sanidad. Administracin del Estado
Aseguradoras
Hospitales
Suministrador
Mdicos
Enfermeras
Pacientes
n Conceptos relacionados Asimetra de informacin (information asymmetry), incertidumbre (uncertainty), riesgo moral (moral hazard), seleccin adversa (adverse selection). n Para seguir leyendo Lpez Casasnovas G, Ortn Rubio V. Economa y salud: Fundamentos y polticas. Ed. Encuentro, Barcelona 1998. Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la salud. Madrid: Ed. Pirmide; 2000. Douma S., Schreuder H., Enfoques Econmicos para el Anlisis de las Organizacioens, Ed. Civitas, Madrid 2004.
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Anlisis Coste-Beneficio
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar ACB; Cost-Benefit Analysis (CBA). n Definicin El anlisis coste-beneficio es un mtodo de evaluacin econmica que permite la comparacin de programas y tecnologas sanitarias utilizando unidades monetarias euros- como unidad de medida y comparacin. Su aplicacin es reducida en sanidad (no as en otras disciplinas sociales como transportes y educacin) debido a la gran complejidad de estimar costes y convertir las unidades de medida tradicionales (muertes evitadas, morbilidad evitada, aos de vida ganados, calidad de vida, etc.) en unidades monetarias. Podemos pensar en dos tipos de situaciones: a) programas que producen varios efectos, comunes a todos ellos, pero en distinto grado en cada programa, y b) programas que producen uno o varios efectos distintos. Cuando utilizamos las unidades monetarias como unidad de medida estamos realizando un anlisis coste-beneficio (ACB). Cuando un programa o intervencin sanitaria ocasiona mayores costes y tambin mejores resultados (medidos en unidades monetarias), el anlisis coste-beneficio proporciona un criterio de rentabilidad econmica complementario a los criterios de coste-efectividad y coste-eficacia. n Otros aspectos de inters La aplicacin de nuevas tcnicas de valoracin monetaria, como la valoracin contingente en salud, est reabriendo el camino para un creciente desarrollo del anlisis coste-beneficio en sanidad. Las ventajas de la aplicacin del anlisis coste-beneficio en la valoracin de programas cuyo efecto principal consiste en cambios en el estado de salud reside en el hecho de que este enfoque es el nico que se encuentra bien fundamentado en la economa del bienestar y que puede, por tanto, ser utilizado para informar decisiones de asignacin de recursos, tanto entre programas sanitarios como entre programas sanitarios y no sanitarios. Los diversos mtodos de valoracin utilizados estn reflejados en la tabla 1.
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Anlisis Coste-Beneficio
TABLA 1: Mtodo y Tcnicas de valoracin monetaria de los efectos de una intervencin con efectos sobre el estado de salud Mtodos de preferencia revelada Obtencin de los valores monetarios implcitos en transacciones observadas en mercados reales en los que algunos de los atributos del bien o servicio objeto de intercambio est relacionado con el estado de salud. Precios hednicos Estimacin de la contribucin marginal implcita del atributo relacionado con el estado de salud al precio de bien objeto de la transaccin (salarios, viviendas, etc.) Coste del viaje Estimacin del valor monetario del coste que los individuos estn dispuestos a soportar por acceder a un servicio sanitario en trminos de tiempo y coste de desplazamiento (acceso a una unidad mvil para la realizacin de mamografas) Costes evitados Estimacin de los costes sanitarios necesarios para mitigar o reducir unos determinados efectos negativos sobre el estado de salud (lesiones sobre la piel ocasionadas por la reduccin de la capa de ozono) Aportaciones voluntarias Estimacin basada en la disposicin mostrada por los individuos a contribuir a organizaciones no lucrativas para nalidades relacionadas con la mejora del estado de salud (marat de TV3) Mtodos de preferencia declarada Obtencin de valores monetarios de la disponibilidad a pagar mediante escenarios o mercados hipotticos Valoracin contingente Estimacin de la disponibilidad a pagar o la disposicin a ser compensados/aceptar mediante la simulacin de un mercado hipottico con tcnicas de encuesta Anlisis conjunto Estimacin de la disponibilidad a pagar a partir de la clasicacin ordinal de diferentes alternativas mediante tcnicas de encuesta.
n Uso en el Sistema Nacional de Salud La valoracin monetaria de los efectos sobre el estado de salud no deja de ser, a pesar de las innovaciones metodolgicas aplicadas, un aspecto conflictivo que a menudo recibe crticas o descalificaciones que ignoran que una valoracin monetaria est en realidad implcita en cualquier decisin de asignacin de recursos. Las tcnicas de evaluacin no son capaces de tratar la heterogeneidad de los individuos, a la vista de cmo stos difieren en renta, riesgo, actitudes, valores y preferencias.
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n Ejemplo Using a cost-benefit analysis to estimate outcomes of a clinical treatment guideline: testing theBrain Trauma Foundation guidelines for the treatment of severe traumatic brain injury. Faul M et al. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 63(6):1271-8, 2007. Una dcada despus de la publicacin de las Guas de tratamiento de la Brain Trauma Foundation (BTF), existen escasos estudios que evalen la aplicacin de la gua en pacientes con traumatismos craneales y dao cerebral agudo. Los estudios existentes publican tanto reducciones de la mortalidad de los pacientes como reducciones en los costes atribuibles a su tratamiento y cuidados. Proponen los autores extrapolar los resultados de los estudios que han evaluado las guas a la poblacin de los EEUU y estiman el numero de pacientes probables severamente daados. Comparan posteriormente los costes que se producen en el tiempo estimado de esperanza de vida de los pacientes y analizan los resultados en salud y los costes generados. Tras el exhaustivo anlisis, estiman un sustancial ahorro de costes mdicos anuales de $43 millones, costes sociales de $3.84 billones que podrian obtenerse con la implantacin de las guas a pesar de unos cotes de implementacin de las mismas cercanos a los $61 millones. Estiman que podran reducirse la incidencia de accidentes mortales en 3,607 vidas. La diseminacin y adopcin de guas especificas para el tratamiento de la Lesin cerebral Aguda podrian generar una sustancial reduccin de costes y de vidas. La mayora de los costes seran de tipo social. n Conceptos relacionados Asignacin de recursos, priorizacin, anlisis de costes. n Para seguir leyendo Puig-Junoy J, Pinto-Prades JL, Ortn-Rubio V. El Anlisis Coste-Beneficio en Sanidad. Aten Primaria. 2001;27:422-7. Drummond MF, Stoddart GL; Torrance GM. Methods for Economic Evaluation of Health Care Programes. Oxford: Oxford University Press; 1987. Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la salud. Madrid: Ed. Pirmide; 2000.
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Anlisis Coste-Efectividad
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar ACE, Cost-Effectiveness Analysis (CEA). n Definicin El Anlisis Coste-Efectividad (ACE) es el mtodo de evaluacin econmica ms utilizado en sanidad (Coyle y Drummond, 1993) y se caracteriza por la medicin de los resultados de la intervencin en unidades naturales de resultado. En este contexto, la efectividad puede definirse como los cambios que se producen en el estado de salud individual o colectivo que pueden ser atribuidos a la intervencin bajo estudio, medidas o estimadas bajo condiciones controladas. La eleccin de la unidad de medicin depender entre otros puntos de los objetivos de la intervencin sanitaria y de los recursos para poder medir. Ejemplos de este tipo de unidades naturales son las vidas salvadas, los aos de vida ganados, los aos de vida potenciales, aos de vida ajustados por incapacidad, casos detectados, casos evitados, das libres de dolor, etc. n Otros aspectos de inters Una vez definida la medida de efectividad, se recurre a una comparacin entre costes y efectividad que puede ser expresada en unidades de efectividad por coste (por ejemplo, casos detectados por cada 1000 euros) o, como es ms habitual, comparando el coste por unidad de resultado a partir del menor coste por caso detectado (o coste por ao de vida ganado o cualquier otra medida de efectividad). La evaluacin econmica requiere de un punto de referencia para efectuar la comparacin. Esta comparacin puede ser no hacer nada, es decir, lo que sucedera si no se interviniera. En la prctica, muchas veces no es posible por impedimentos ticos o porque hay una intervencin que ya se realiza y habitualmente el punto de referencia es la prctica actual.
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El coste apropiado para anlisis es el coste marginal o el coste incremental, es decir, el coste extra por obtener una unidad adicional de efecto debida a la intervencin. Como muchas veces ocurre, los datos obtenidos, ya sea de fuentes primarias o secundarias, tanto para el coste como para la efectividad, pueden no ser determinantes o tienen un margen de error dependiendo de algunas variables. Por ello es recomendable efectuar un anlisis de sensibilidad que consiste en calcular diversos resultados de coste-efectividad basados en la variacin de parmetros tales como la prevalencia de la enfermedad, la precisin de los instrumentos empleados para el diagnstico, las tasas de inflacin prevista u otras variables. n Uso en el Sistema Nacional de Salud El criterio de eficiencia debe tenerse en cuenta en la evaluacin y seleccin de nuevas intervenciones y procedimientos y en la toma de decisiones de los clnicos y gestores. Ninguno de los pases que requieren evaluaciones econmicas en sus decisiones sobre financiacin ha establecido explcitamente un umbral de eficiencia. Sin embargo, de sus decisiones s es posible extraer cierta informacin. Por ejemplo, en la mitad de las 22 tecnologas sanitarias evaluadas por el NICE durante sus primeros 2 aos de existencia se cit el coste por ao de vida ajustada por calidad (AVAC). En todas excepto una de las intervenciones recomendadas por el NICE, el coste por AVAC fue inferior a 30.000 libras. El lmite implcitamente establecido por el Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) en Australia fue de 69.000 dlares por ao de vida ganado. Con frecuencia se considera que una intervencin sanitaria presenta una relacin coste efectividad aceptable si el coste adicional por AVAC ganado es inferior a 50.000 dlares e inaceptable cuando supera los 100.000 dlares por AVAC. En Espaa, se ha afirmado (con escasa base emprica) que un coste de 30.000 por AVAC ganado podra considerarse aceptable.
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Anlisis Coste-Efectividad
n Ejemplo Mandelblatt y Fahs (1988) reportaron en Estados Unidos de Amrica que la deteccin temprana de cncer cervicouterino mediante test de Papanicolaou salva 3,7 aos de vida por cada 100 exmenes, con un coste de 2,874 dlares por ao de vida ganado. n Conceptos relacionados Evaluacin econmica, evaluacin de tecnologas sanitarias, toma de decisiones. n Para seguir leyendo Mandelblatt J, Fans M. Cost-Effectiveness of cervical cancer screening for low income elderly women. JAMA. 1988; 259:2409-13. Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GM. Methods for Economic Evaluation of Health Care Programes. Oxford: Oxford University Press; 1987. Meneu R. Los costes de las actuaciones mdicas inadecuadas. FMC Aten Primaria. 2000;7:378-85. Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la salud. Madrid; Ed. Pirmide; 2000.
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Anlisis Coste-Utilidad
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar ACU, Cost-Utility Analysis (CUA). n Definicin Es un mtodo de evaluacin econmica que se basa en la valoracin de las preferencias o utilidades de los individuos. La utilidad es la preferencia o valoracin que el ciudadano tiene respecto a un estado de salud determinado. Una vez determinadas esas utilidades se calculan y comparan los ratios coste/utilidad de cada una de las alternativas respecto a la de menor coste/utilidad. Tambin puede ser visto como un anlisis coste-efectividad que utiliza las utilidades (tpicamente los aos de vida ajustados por calidad) como medida de la efectividad de la tecnologa o intervencin evaluada. n Otros aspectos de inters Fases por las que transcurren los anlisis coste utilidad: 1) Medicin de las utilidades de los estados de salud o determinacin de la calidad de vida. 2) Confeccionar la tabla de utilidades medias de la poblacin encuestada sobre los estados de salud, para los distintos horizontes temporales y las alternativas. 3) Confeccionar los Aos de Vida Ajustados por Calidad (AVAC) con los datos anteriores de las tablas. De ah obtendremos las tablas de AVAC con descuento o sin descuento. 4) Calcular los costes de cada una de las alternativas. 5) Elaborar las tablas de vida (LEAGUE TABLE) o tablas costes/AVAC con tasa de descuento o sin descuento. 6) Realizar el anlisis marginal de AVAC y costes. 7) Realizar los anlisis de fiabilidad, validez y sensibilidad de los diferentes test estadsticos.
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Anlisis Coste-Utilidad
n Ejemplo El Departamento de Salud de Gran Bretaa puso a disposicin de sus mdicos tablas de coste utilidad sugiriendo que fueran empleadas para decidir cuales tratamientos o procedimientos emplear en base a su coste-utilidad, medida en libras esterlinas por ao de vida ajustado por calidad de vida (AVAC) a agosto de 1990.
Tratamiento Neurociruga para trauma craneano Implantacin de marcapaso Reemplazo de Cadera Despistaje de cncer de mama Transplante de corazn Dilisis peritoneal continua ambulatoria Hemodilisis hospitalaria Coste/AVAC 240 1.100 1.180 5.780 7.840 19.870 21.970
n Conceptos relacionados Evaluacin de tecnologas sanitarias, anlisis de costes, economa de la salud, priorizacin, toma de decisiones. n Para seguir leyendo Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GM. Methods for Economic Evaluation of Health Care Programes. Oxford: Oxford University Press; 1987. Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J, Ortn-Rubio V. Anlisis Coste Utilidad. Aten Primaria. 2001; 27:569-73. Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la salud. Madrid: Ed. Pirmide; 2000.
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Anlisis DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades)

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Anlisis FODA o SWOT, matriz de impacto. n Definicin El anlisis DAFO es un mtodo sencillo para ayudar a la toma de decisiones estratgicas haciendo explcitas las oportunidades detectadas, teniendo en cuenta las amenazas propias de la decisin y tomando conciencia de cules son las debilidades y fortalezas de la organizacin que se enfrenta a la decisin. El principal objetivo de un anlisis DAFO es ayudar a una organizacin a identificar sus ventajas competitivas para usarlos como soporte en los cambios organizativos, consolidando las fortalezas, minimizando las debilidades, aprovechando las oportunidades y eliminando o reduciendo las amenazas. El anlisis DAFO se basa en dos tcnicas de estudio: el anlisis interno y el anlisis externo de una organizacin. n Otros aspectos de inters Anlisis interno de la organizacin: (Liderazgo, estrategia, personas, alianzas/recursos y procesos). Para realizar este anlisis se ha de considerar la valoracin de los recursos, actividades y riesgos Fortalezas: Describen los recursos y las destrezas que ha adquirido la empresa, en qu nos diferenciamos de la competencia?, Qu sabemos hacer mejor? Debilidades: Describen los factores en los cuales poseemos una posicin desfavorable respecto a la competencia. Anlisis Externo de la organizacin (Mercado, sector y competencia) Oportunidades: Describen los posibles mercados, nichos de negocio... que estn a la vista de todos, pero si no son reconocidas a tiempo significa una prdida de ventaja competitiva. Amenazas: Describen los factores que pueden poner en peligro la supervivencia de la organizacin, si dichas amenazas son reconocidas a tiempo pueden esquivarse o ser convertidas en oportunidades
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Anlisis DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades)
n Uso en el Sistema Nacional de Salud La matriz de DAFO constituye la primera fase de conclusiones previas al establecimiento de los objetivos dentro de un proceso de planificacin o plan estratgico. En el caso de un Hospital, este se encontrar en una posicin de desgaste si existen amenazas en el entorno pero existen puntos fuertes. Estar sin embargo en situacin vulnerable si a estas amenazas se responde con debilidades. En el caso de que en el entorno se den oportunidades y existan puntos fuertes la organizacin se encontrara en una posicin de xito. Su utilizacin en el sistema sanitario abarca diferentes niveles, desde planes estratgicos, planificacin asistencial, toma de decisiones en unidades clnicas, etc. n Ejemplo
Anlisis interno Fortalezas Sistemas de informacin Coordinacin, asignacin de funciones protocolarizada Buenas relaciones internivel Buena comunicacin externa (Gabinete de prensa) Capacidad de autoevaluacin Debilidades Fallo en circuitos de comunicacin interna y coordinacin internivel Limitada formacin de profesionales sanitarios no relacionados directamente con la epidemiologa Escasez de recursos tcnicos
Anlisis externo
Amenazas Situacin de alarma social Medios de comunicacin Caractersticas de la enfermedad Intereses polticos y otras administraciones
Afronta amenazas Entrevistas y recomendaciones va telefnica Fluidez en la comunicacin con los medios Entrenamiento en situaciones de crisis y/o alarma social
Debilidades Mantener activos los circuitos disponibles Formacin e informacin de profesionales implicados Disponibilidad de laboratorios virologa
Oportunidades Colaboracin, direccin del colegio y otras entidades que participaron Medios de comunicacin
Mantener fortalezas Seguimiento protocolos SVEA Facilitar la comunicacin internivel Adaptar la experiencia previa en la reduccin y control de nuevas situaciones de alrma social
Explotar oportunidades Programas de formacin en escuelas de prevencin y promocin de la salud Medios como referencia para difundir informacin sanitaria
SVEA: Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Andaluca
n Conceptos relacionados Plan estratgico, misin de la organizacin. n Para seguir leyendo Asenjo MA. Gestin diaria del hospital. Barcelona: Masson; 2006. pp. 89-90
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Anlisis de Disponibilidad a Pagar

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar DAP, Willingness to pay analysis (WTP). n Definicin El anlisis de la disponibilidad a pagar (DAP) de un agente para un determinado programa o tecnologa sanitaria es otro mtodo de evaluacin econmica basado en la construccin de un mercado hipottico (o la simulacin de condiciones especiales en mercados ya existentes) para la intervencin sanitaria sometiendo al encuestado a una serie de preguntas de las que se deduzca la cantidad mxima de dinero que este estara dispuesto a pagar a cambio de participar en el programa o utilizar la tecnologa sanitaria objeto del anlisis, o, de otro modo, la cantidad minima aceptable en compensacin por negrsele el acceso a ella. Esta disposicin a pagar refleja la intensidad de la preferencia por recibir un tratamiento, solucionando el problema de cuantificacin econmica de los diferentes estados de salud que se producen. n Otros aspectos de inters La disponibilidad a pagar (DAP) y la disponibilidad a aceptar/a ser compensado (DAC) son las medidas correctas de la teora del bienestar que intentan valorar monetariamente beneficios y prdidas de bienestar que un individuo experimenta cuando un proyecto se introduce o se suprime. Diversas son las modalidades de entrevista utilizadas: entrevista personal, entrevista telefnica o cuestionarios por correo. Normalmente el cuestionario utilizado en un estudio de valoracin contigente consta de tres partes diferenciadas: La primera seccin, de carcter introductorio, presenta el bien a valorar y las circunstancias hipotticas que afectarn al individuo en su valoracin. El segundo elemento describe el mercado hipottico y el mtodo de pago. El mtodo de pago puede definirse como pago directo, donacin, o tambin pueden usarse impuestos. Sea cual sea la opcin tomada, sta debe parecer clara a la persona que se entrevista para evitar sesgos en las respuestas. Por ejemplo cuando se escoge el tipo de impuesto se puede inducir a reacciones de rechazo. Un individuo puede no estar de acuerdo en pagar por la conservacin de las especies a travs de un incremento en los impuestos y si de acuerdo en hacer una donacin. La decisin sobre que vehculo de pago escoger suele ser aquella que aparezca como ms neutra de
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acuerdo con la experiencia de otros estudios o el que se utilizara si el cambio se llevara a cabo. Finalmente la tercera seccin hace referencia al proceso de valoracin del bien, donde se pregunta al individuo la cantidad mxima que estara dispuesto a pagar (o disposicin a aceptar/ser compensado) por el cambio en la provisin de un bien. Los formatos de pregunta existentes pueden ser abiertos, cerrados o mixtos. La parte final de la encuesta incluye informacin socioeconmica (renta, profesin, ocupacin, nivel de estudios...) y demogrfica (edad, lugar de residencia...) de la persona entrevistada. Las preguntas a incluir estn directamente relacionadas con el tipo de bien que se pretende valorar. Su utilidad reside en la posibilidad de validar los datos monetarios obtenidos y de interpretar la variacin de las respuestas entre individuos. El principal punto dbil es recrear una situacin de la vida real para que el encuestado pueda probar su disposicin as como las repercusiones negativas que existen entre la disposicin a pagar y la capacidad de pagar en las nociones bsicas de equidad. Existen diferentes diseos de encuestas para dichos estudios. Hay bsicamente dos familias de mtodos para pedir a los encuestados que declaren su disposicin a pagar/ser compensado: el formato abierto (open-ended format) y el formato cerrado (close-ended) con algunas extensiones. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Unos de los problemas ms frecuentes en la realizacin de un estudio de evaluacin de coste-beneficio es la cuantificacin en trminos monetarios de determinados estados de salud. La imputacin de costes es esencial en este tipo de anlisis y dependiendo de la perspectiva del estudio tienen o no relevancia costes indirectos e intangibles que desde la perspectiva por ejemplo de un hospital no tendran relevancia alguna. Aunque se acepta por regla general en los estudios espaoles la no inclusin de costes indirectos en determinadas medidas de impacto de tecnologas en enfermedades crnicas su estimacin en esencial.
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Referencia Modo entrevista Personal Pacientes sometidos a CMA 228 Precio directo Dicotmico simple con pregunta abierta Cartn de pagos 50 32.740 Ptas./ mes 1.500 Ptas./hora
Objeto de Estudio
Fecha de encuesta
A quien se entrevist
Vehculo de pago
Formato de Valor medio pregunta DAP
Muestra
1998. Dalmau
Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) como alternativa al ingreso hospitalario. Personal Poblacin general (mediante anuncio en prensa) Precio directo
Mayo-diciembre 1996
1998. Pito, Snchez y Rovira
Ventajas de un tratamiento oral como alternativa al tratamiento intravenoso, en el tratamiento de la retinitis en enfermos en fase terminal de SIDA. Grupo focal 5 grupos seleccionados segn procedencia social Impuestos Abierta pagados (max cantidad 4.000 millones de ptas.) Precio directo Precio directo Cartn de pagos 708 millones a un 58 en 5 programa de grupos cncer
No disponible
1999. Costas y Rovira
Disponibilidad a asignar recursos entre 10 programas sanitarios alternativos.
Diciembre-junio 1998
1999. Vzquez-Rodrguez y Labandeira Personal
Costes en salud derivados de la polucin en la ciudad de Vigo.
Neutral: Octubre 1997 Especco: Octubre 1998
Poblacin general de la ciudad Vigo
Admisin hospitalaria neutral: 146.930 ptas./episodio Especco: 28.796 ptas./ episodio
Neutral: 449 Especco: 489
n Ejemplo En la tabla presentamos ejemplos aplicados en el medio sanitario Espaol
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n Conceptos relacionados Valoracin contingente, preferencia declarada n Para seguir leyendo Costa J, Rovira J. Elicitation of health system benefits: the willingness to assign approach. Trabajo presentado en el UK Health Economics Study Group Meeting (HESG). University of Birmingham, 1999. Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la salud. Madrid: Ed. Pirmide; 2000.
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Anlisis de minimizacin de costes

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar AMC, Cost-minimization Analysis. n Definicin El anlisis de minimizacin de costes es un mtodo de evaluacin econmica que se utiliza cuando al comparar dos o ms alternativas (teraputicas, diagnsticas, preventivas) se obtienen los mismos resultados de eficacia y/o efectividad. En estos casos la diferencia en trminos de eficiencia econmica de cada opcin radica en el coste que incorpora. La comparacin de este coste es lo que se denomina anlisis de minimizacin de costes. n Otros aspectos de inters Requisito imprescindible es la fiabilidad del estudio en el que se recogen los datos de eficacia. Para ello se analizar el diseo del estudio, la medida del resultado y el anlisis estadstico realizado. Respecto de este punto, un parmetro fundamental es el del tamao de la muestra analizada. Aunque parezca obvio que de una muestra minscula, no se puedan extraer conclusiones vlidas, quiz no lo sea tanto cuando la muestra aumenta de tamao. Porque si no ha habido un clculo previo de cul ha de ser su dimensin mnima, en funcin del resultado buscado, los datos all obtenidos no se podrn extrapolar al universo de los elementos. Otro parmetro esencial es la demostracin de la igualdad de los resultados de eficacia de cada alternativa. Habitualmente no se obtendrn resultados idnticos en los estudios utilizados, pero de ello no se puede concluir que el tratamiento que presenta mayor magnitud sea el ms eficaz. Para poder concluir esto es preciso demostrarlo previamente con un anlisis estadstico que elimine las desviaciones debidas al azar. En funcin de las desviaciones de los resultados con la media aritmtica de los mismos y, con el tamao de la muestra, ser preciso una distinta diferencia de los resultados de ambas estrategias para concluir que son o no distintas.
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Anlisis de minimizacin de costes
n Uso en el Sistema Nacional de Salud Uso racional de los medicamentos. n Ejemplo Vancomycin vs teicoplanin in the treatment of Gram-positive infections: a pharmacoeconomic analysis in a Turkish University Hospital. Pharmacy World & Science. Sancar AA et al. 30(6):916-23, 2008 El objetivo de este estudio fue estimar y comparar los costes de vancomicina y teicoplanina en el tratamiento intrahospitalario de infecciones por Gram positivos en un Hospital, en este caso de Ankara. La metodologa de evaluacin econmica parta desde un punto de vista de los proveedores de la asistencia sanitaria. Para ello recogen datos de 76 pacientes hospitalizados, que han sido tratados de infecciones por Gram positivos con Vancomicina y otros con teicoplanina. Se analizan datos clnicos de los pacientes y de costes. Se estima que el coste medio por tratamiento y paciente fue de 1,101 EUR para teicoplanina y de 884 EUR para vancomicina, con un anlisis estadstico que no encuentra diferencias en cuanto al resultado obtenido por las dos drogas para ese coste total. (p = 0.33). Por ello el estudio demuestra que la media del coste de tratamiento de dichos frmacos no difieren significativamente entre si. n Conceptos relacionados Anlisis de costes, evaluacin de tecnologas sanitarias, priorizacin. n Para seguir leyendo Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GM. Methods for Economic Evaluation of Health Care Programes. Oxford: Oxford University Press; 1987. Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la salud. Madrid: Ed. Pirmide; 2000.
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Aos de vida ajustados por calidad

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar AVAC, Quality-Adjusted Life-Year (QALY). n Definicin Un AVAC es un ao de vida ajustado por la calidad de la vida que implicita. Cuando esta calidad es plena o perfecta el ndice corrector de calidad que acompaa al ao de vida ganado ser de 1, y en caso extremo, la ausencia plena de calidad equivaldr a un 0. Para el estudio de la calidad de vida se emplean tablas que miden el bienestar general y otras variables relevantes: analiza las funciones de la vista, audicin, conversacin, movilidad, destreza, funcin cognitiva, estado de nimo y dolor. La forma de medir en AVAC los beneficios de un programa sanitario consiste en identificar los aos de vida potencialmente ganados por la aplicacin de dicho programa ponderados por la calidad de vida que se estima a travs de estas tablas e indicadores. En la evaluacin econmica, los costes se miden en unidades monetarias, y los beneficios, como hemos indicado anteriormente, generalmente en AVAC. De acuerdo con este criterio, entre diferentes programas alternativos, se suele elegir el que ofrece un menor coste por AVAC o, en otras palabras, el que proporciona mayor nmero de AVAC por coste. n Ejemplo Si un tratamiento aumenta la esperanza de vida en cuatro aos, y a cada ao se le otorga una calidad de vida de 0,6, entonces el resultado final sera de 2,4. Si no se proporciona tratamiento, la persona vivir un ao con una calidad de 0,4, dando un resultado de 0,4. La diferencia entre estos valores es 2,0 (2,4 - 0,4) y se define como el AVAC del tratamiento. Cuando se calculan los costes deben tenerse en cuenta desde la primera visita al mdico de familia hasta la ltima vez que toma el medicamento. Para obtener la proporcin coste/AVAC deben dividirse los costes totales por el valor del AVAC. Si por ejemplo, los costes totales han sido de 80.000 euros, la relacin coste/AVAC ser 80.000 dividido entre 2,0: 40.000 euros.
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Aos de vida ajustados por calidad
n Conceptos relacionados Efectividad, medida de resultado, preferencias, Anlisis de evaluacin econmica, ACU, ACE. n Para seguir leyendo Sassi F. Calculating QALYs, comparing QALY and DALY calculations. Health Policy Plann. 2006; 21:402-8. Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la salud. Madrid: Ed. Pirmide; 2000.
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Asistencia sanitaria basada en la evidencia

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Evidence-based healthcare n Definicin Es un enfoque cientfico de la gestin de la atencin sanitaria centrado en la toma de decisiones basadas en la evidencia sobre pacientes individuales, grupos de pacientes o poblaciones. Su base es la epidemiologa clnica. Es hacer correctamente las cosas correctas. n Otros aspectos de inters La creciente necesidad de una asitencia sanitaria basada en la evidencia viene empujada por una demanda de atencin sanitaria cada vez mayor cuyas causas principales son el envejecimiento de la poblacin, las nuevas tecnologas y conocimientos, las expectativas de los pacientes y las expectativas de los profesionales. Las barreras en su aplicacin estn basadas en la falta de motivacin y competencia en la obtencin, divulgacin y utilizacin de las evidencias. Persigue el mximo beneficio sanitario al menor riesgo y coste. n Ejemplo Mujer con dolor plvico remitida por su mdico general a distintos especialistas y sometida a endoscopia y laparascopia en sucesivos intentos de eliminar el dolor. Ante la persistencia del mismo su mdico general le remite a sesiones de piscopterapia cognitiva experimentando mejora. Ciertamente, la relacin beneficio-riesgo-dao no fue tenida en cuenta as como el impacto econmico de no haber seguido el marco conceptual que plantea el modelo JBI: generacin, sntesis, transferencia y utilizacin de la evidencia en las intervenciones sanitarias. n Conceptos relacionados Atencin sanitaria basada en la evidencia, Modelo del Instituto Joanna Briggs, Colaboracin Cochrane n Para seguir leyendo Muir Gray JA. Atencin Sanitaria basada en la evidencia: cmo tomar decisones en gesti y poltica sanitaria. Madrid: Churchill Livingstone Espaa; 1997. Pearson A, Wichuela R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidencebased health care. Int J Evid Healthc. 3: 207-15.
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Aseguramiento sanitario privado
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Private health care insurance n Definicin El aseguramiento sanitario privado es una modalidad de seguro, tambin conocido como seguro mdico o seguro de salud, por el cual una persona fsica o jurdica toma o suscribe una pliza (individual o colectiva) con una entidad aseguradora comprometindose al pago de las primas y adquiriendo el derecho a la prestacin de los servicios contratados en su pliza como consecuencia de los siniestros o contingencias de carcter asistencial cubiertas en contrato que pudieran producirse o derivarse. n Otros aspectos de inters El aseguramiento sanitario privado en Espaa engloba algo ms de 7 millones de ciudadanos que han subscrito una pliza de seguro asistencial privado, lo que representa acerca del 14% de la poblacin. El montante anual de primas del sector representa el 5% del total de gasto sanitario. Las dos modalidades prevalentes de seguro privado de enfermedad son: asistencia sanitaria 95% de plizas y reembolso de servicios (5% del total de plizas). Mediante la modalidad de asistencia sanitaria, el asegurador se compromete a proporcionar a las personas aseguradas asistencia mdica y hospitalaria por medio de un cuadro concertado de profesionales y centros que la entidad pone a su disposicin. Hay tres grandes tipos de seguros de asistencia sanitaria: 1) individuales: existe un solo asegurado; 2) familiares: en un mismo contrato se da cobertura a los cnyuges, hijos y ascendientes que convivan con el titular del contrato; 3) colectivos: agrupan a varias personas sin parentesco entre s. Los ms habituales son los referidos a los trabajadores de una empresa o miembros de colegios profesionales.
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n Conceptos relacionados Cobertura asistencial privada (private healthcare coverage). Red asistencial privada (private healthcare network). Seguro mdico privado (private medical insurance). Seguro de enfermedad (sickness insurance). Seguro de salud (voluntary health insurance). Compaa de seguros de asistencia sanitaria privada (health plan). n Para seguir leyendo Ruiz Ferrn J. La Medicina Gestionada en el Aseguramiento Sanitario Privado en Espaa (Tesina Master en Administracin y Direccin de Servicios Sanitarios). Madrid: ICADE, Universidad Pontificia de Comillas y Fundacin Gaspar Casal; 2000.
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Audit mdico
n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos Auditora clnica, clinical audit n Definicin Revisin retrospectiva de historias clnicas por clnicos cualificados, para evaluar la calidad de la atencin prestada e identificar deficiencias que permitan establecer mejoras en la calidad asistencial. En el audit clsico, uno o ms revisores mdicos aplican sus propios criterios para evaluar la calidad o la adecuacin de la asistencia prestada. Su principal ventaja es la posibilidad de revisar todos los aspectos de la asistencia (nivel asistencial, momento, intensidad y volumen de cuidados y calidad) con excepcin de las relaciones interpersonales. Sin embargo, la informacin utilizada por el revisor para la evaluacin no es explicitada, y los resultados del audit son muy dependientes de los conocimientos, experiencia, habilidad y criterios del revisor. Su correcta utilizacin requiere la seleccin y formacin de revisores (necesariamente mdicos con experiencia en la atencin a evaluar, lo que implica un elevado coste), la estructuracin formal del proceso de revisin y la resolucin sistemtica de las diferencias entre revisores. Es importante sealar que la evaluacin de la calidad de las decisiones asistenciales debe ser evaluada con la informacin disponible en el momento en que se tom la decisin (y no con la informacin posterior disponible para el revisor pero no para el mdico que tom la decisin original). El National Health Service (NHS) del Reino Unido, que desde 1993 utiliza el audit como instrumento sistemtico de mejora de calidad, lo defini como un proceso de mejora de la calidad que busca mejorar la atencin de los pacientes y los resultados a travs de una revisin sistemtica de la atencin mediante unos criterios explcitos y la implementacin del cambio. Esta definicin amplia el marco del audit clsico (revisin de historias clnicas) para equiparlo a los procesos de ciclo de mejora.
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n Otros aspectos de inters El audit con criterios implcitos est sujeto a importantes limitaciones (estilos de prctica del revisor, bajo nivel de fiabilidad entre revisores, alto coste) e incluso a los motivos por los que se decidi evaluar un servicio o un tipo de atencin. Actualmente la tendencia es desarrollar instrumentos basados en la evidencia existente sobre la efectividad de determinadas pruebas y tratamientos y verificar en la historia que tales prcticas se realizaron. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Aunque el audit esta extraordinariamente extendido en algunos pases, como el Reino Unido o Estados Unidos, es muy inusual en el Sistema Nacional de Salud, donde son raros los estudios de calidad basados en la revisin de historias clnicas, y ms rara aun la aplicacin sistemtica del audit como instrumento de mejora de calidad. n Ejemplo Marn Gmez et al [Marn Gmez M, Navarro MJ, Peir S, Trenor Gomis C, Pay A, Bernal Delgado E, Hernndez Royo A. La calidad de la atencin al hombro doloroso. Audit clnico. Gac Sanit. 2006; 20(2):116-2] realizaron un audit de 245 historias clnicas (HC) de pacientes no quirrgicos atendidos en 1999-2000 por hombro doloroso en dos hospitales pblicos. Los autores establecieron indicadores objetivos de calidad de la anamnesis, exploracin fsica, diagnstico y tratamiento, basados en revisiones sistemticas de ensayos clnicos, guas de prctica y revisin por expertos (ver tabla).
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Audit mdico
Criterios de calidad empleados en la revisin de historias clnicas por problemas de hombro doloroso Anamnesis La historia clnica de 1 Duracin del dolor los pacientes que 2 Dolor nocturno presenten un nuevo 3 Localizacin del dolor episodio de hombro 4 Evolucin del dolor a lo largo del da doloroso debe incluir 5 Actividad en el momento en el que empez el dolor al menos 4 de los 6 Actividades que empeoran el dolor siguientes criterios 7 Antecedentes de traumatismo 8 Antecedentes quirrgicos 9 Intervenciones teraputicas hasta el momento 10 Problemas en otras articulaciones Exploracin La historia clnica de 1 Rango pasivo de movilidad que incluya antepulsin, fsica los pacientes que abduccin, rotacin interna, rotacin externa, presenten un nuevo aduccin y extensin episodio de hombro 2 Rango activo de movilidad que incluya antepulsin, doloroso debe incluir abduccin, rotacin interna y rotacin externa. al menos 3 de los 3 Exploracin de la contraccin muscular isomtrica siguientes criterios antepulsin, abduccin, rotacin interna, rotacin externa, flexin y extensin del codo. 4 Presencia o ausencia de arco doloroso aislado 5 Prueba del brazo cado 6 Prueba de la presencia de signos de impingement 7 Prueba de lesin del subescapular, supraespinoso e infraespinoso 8 Palpacin para localizar el lugar del dolor 9 Examen cervical 10 Prueba de inestabilidad Diagnstico El diagnstico debe constar en la historia clnica Tratamiento A los pacientes diagnosticados de sndrome de impingement se les debe haber propuesto al menos una de las siguientes alternativas: 1) AINE en el momento de presentacin de la patologa; 2) infiltracin intraarticular de corticosteroides en la primera semana. A los pacientes diagnosticados de sndrome de impingement se les debe haber propuesto en las 4 primeras semanas tras el diagnstico, al menos una de las siguientes alternativas: 1) fisioterapia; 2) instrucciones para un programa de ejercicios a domicilio A los pacientes diagnosticados de rotura moderada o grave del manguito de los rotadores que no han visto un cirujano ortopdico en las dos semanas anteriores, se les debe haber propuesto ser derivados a COT en el momento del diagnstico. Los pacientes diagnosticados de capsulitis adhesiva deben haber recibido instrucciones para realizar ejercicios de hombro en el momento del diagnstico AINE: antiinflamatorios no esteroides; COT: Ciruga ortopdica y traumatologa.
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La revisin de las HC se realiz por dos mdicos rehabilitadores. Los resultados mostraron diversas deficiencias, de mayor o menor relevancia clnica, en el manejo del hombro doloroso: Un 76,3% de las HC no recogan 4 ms de los 10 criterios de calidad de la anamnesis, un 61,6% no incluan 3 ms de los 10 criterios de calidad de la exploracin fsica y un 7,7% no tena el diagnstico anotado; el 96,9% de los 98 pacientes con sndrome subacromial no cumplan el criterio de tratamiento antiinflamatorio o infiltracin en los tiempos pre-establecidos, y a un 15,3% no se les haba propuesto fisioterapia o ejercicio programado en las 4 semanas tras el diagnstico; al 95,8% de los 24 pacientes con rotura del manguito de rotadores no se les propuso evaluacin temprana para posible ciruga, y el 86,7% de los 15 casos de capsultis adhesiva no recibieron instrucciones para realizar ejercicio programado en los tiempos propuestos. n Conceptos relacionados Historias clnicas (medical records); revisin de la utilizacin (utilization review); evaluacin de calidad (quality assessment). n Para seguir leyendo Abilleira S, Gallofr M, Ribera A, Snchez E, Tresserras R. Quality of inhospital stroke care according to evidence-based performance measures: results from the first audit of stroke, Catalonia, Spain. Stroke. 2009;40(4):1433-8. Heamshow H, Harper R, Cheater F, Baker R, Grinshaw G. A study of the methods used to select review criteria for clinical audit. Health Technology Assessment. 2002;6(1):1-78. Johnston G, Crombec JK, Davis HTO, Alder EM, Miland A. Reviewing audit: barriers and facilitating factors for effective clinical audit. Qual Health Care. 2000;9:23-36. Secretaries of State for Health, Wales, Northern Ireland, and Scotland. Medical audit. Working Paper 6. London: HMSO; 1989. Turn JM, Librero J, Daz GJ, Garca JJ, Beltrn C, Abal F on Behalf of the Redimer Study Group Semfyc. Auditing secondary prevention of ischaemic heart disease in rural areas of Spain: an opportunity for improvement. Eur J Gen Pract. 2006;12(4):156-62.
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Autonoma del paciente
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Libertad del paciente. Patient autonomy. n Definicin Es el derecho ineludible que tiene todo ser humano de decidir y disponer sobre todo lo que corresponde a su cuerpo. Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus fines y de obrar bajo la direccin de esta deliberacin. Respetar la autonoma significa dar valor a las consideraciones y opciones de las personas y abstenerse a la vez de oponer obstculos a sus acciones, a no ser que estas sean claramente perjudiciales para los dems. La autonoma del paciente se vincula con otro derecho tambin fundamental de la tica: la beneficencia u obligacin. n Otros aspectos de inters El concepto de autonoma del paciente surge despus de la Segunda Guerra Mundial, ms precisamente de los argumentos vertidos durante el juicio de Nuremberg que indicaban que ninguna persona poda ser utilizada para experimentacin sin su previo consentimiento. Otro de sus orgenes es la Declaracin de los Derechos Humanos a partir del cual se produjo un profundo cambio del concepto de medicina paternalista, en la que el mdico era el que era el portador del saber absoluto y el enfermo el que obedeca. En el ejercicio paternalista de la medicina -que no reconoce ampliamente los derechos de los pacientes- prima la beneficencia sobre la autonoma. Sin embargo, la autonoma del paciente es la base en la que se asienta el consentimiento informado, herramienta fundamental para la prevencin del riesgo legal de la praxis mdica. n Uso en el Sistema Nacional de Salud La Ley Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica, ms citada como la Ley Bsica de Autonoma del Paciente ( Ley 41/2002, de 14 de noviembre, BOE nm. 274, de 15-11-2002, pp. 40126-40132), entr en vigor el 16 de mayo de 2003.
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Su aplicacin es relativa a los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, de los centros y servicios sanitarios pblicos y privados. Dicha Ley, que fue aprobada casi por unanimidad en noviembre de 2002 por el Congreso de los Diputados, regula las voluntades anticipadas, el consentimiento informado y la historia clnica, as como otros aspectos relacionados con el derecho del paciente a la informacin sobre su estado de salud. Para el mdico, esta nueva Ley implica un destacado cambio en la naturaleza de las relaciones asistenciales pues exige al profesional mdico una nueva actitud frente a la cesin, gestin y tratamiento de la informacin relativa a la salud del paciente. En esta Ley se especifican varios conceptos necesarios de resear: Voluntades anticipadas. Tambin conocidas como testamento vital o instrucciones previas (dependiendo de la terminologa adoptada en cada Comunidad Autnoma), las voluntades anticipadas posibilitan al paciente manifestar su voluntad sobre los tratamientos y cuidados de salud cuando no sea capaz de expresarlos personalmente. Historia clnica. La Ley Bsica de Autonoma del Paciente define la historia clnica como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. De este modo, la historia clnica deber contener la informacin trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Consentimiento informado. El consentimiento informado se produce cuando un paciente da su consentimiento a un procedimiento diagnstico y/o teraputico tras haber sido informado por su mdico. Mayora de edad sanitaria. La mayora de edad sanitaria es un nuevo concepto jurdico incorporado por la Ley Bsica de Autonoma del Paciente y se establece en los 16 aos o por emancipacin, siempre que la persona no est considerada como incapacitada o incapaz.
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Autonoma del paciente
n Conceptos Relacionados Voluntades Anticipadas, Consentimiento Informado. n Para seguir leyendo LEY 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. BOE nm. 274 Viernes 15 noviembre 2002 Simn Lorda P, Rodrguez Salvador JJ, Martnez Marotoc A, Lpez Pisad R M, Jdez Gutirrez J. Proyecto de Biotica para Clnicos del Instituto de Biotica de la Fundacin de Ciencias de la Salud. La capacidad de los pacientes para tomar decisiones. Med Cln (Barc). 2001; 117:99-106 Beauchamp T, Childress J. El respeto a la autonoma. En: Principios de Etica Biomdica. Barcelona: Masson; 1999, pp 113-77. Gracia D. Fundamentos de Biotica. Madrid: Edema;1989.
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Baremo
n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos Standardised medical fee
n Definicin El baremo consiste en la valoracin econmica de una determinada intervencin asistencial (consulta, prueba diagnstica, intervencin quirrgica, etc.) por parte de una entidad aseguradora sanitaria privada a efectos de honorarios profesionales o de indemnizacin por gastos sanitarios incurridos segn el tipo de pliza contratada por un asegurado privado. El baremo, conceptualmente, viene a ser en la prctica en la mayora de casos el honorario profesional rebajado que acepta cobrar un mdico concertado con una entidad aseguradora privada, a cambio del volumen asistencial que le proporciona sta por medio de un concierto que le permite acceder a su cartera de asegurados. El baremo es el elemento central en la relacin entre mdicos y aseguradoras: el profesional acepta una substancial rebaja en sus honorarios profesionales en relacin a que cobrara a un paciente privado, a cambio de un volumen asistencial propiciado por la compaa aseguradora. n Otros aspectos de inters Los baremos de cada especialidad mdica son fijados por cada entidad aseguradora privada y estn directamente asociados a cada concepto del Nomencltor de su especialidad. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Baremos en conciertos, pagos y cobros a terceros. n Ejemplo El baremo de una consulta para un mdico internista (cdigo X) es de 24 , mientras que el baremo para un cirujano general que practica una colecistectoma no complicada (cdigo Y) es de 432 , y para un obstetra el baremo para una cesrea (cdigo Z) es de 525 .
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n Conceptos relacionados Nomencltor (list of medical procedures). Honorarios profesionales (professional fees). Pago por acto mdico (fee-for-service). n Para seguir leyendo Fontcuberta C. Gestin de una consulta privada? 100 preguntas ms frecuentes. Madrid: EDIMSA; 2005.
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Benchmarking
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Evaluacin por comparacin. Marcacin de referencia.
n Definicin Es un proceso sistemtico y continuo para evaluar los productos, servicios y procesos de trabajo de las organizaciones que son reconocidas como representantes de las mejores prcticas, con el propsito de realizar mejoras organizacionales. (Michael J. Spendolini) Es el procedimiento de gestin, mediante el cual una organizacin compara sus actividades y resultados respecto de las organizaciones ms destacadas y sobresalientes de su mbito o sector, con objeto de intentar mejorar los propios en razn de la informacin as obtenida. El benchmarking podra definirse como una herramienta de gestin que pretende identificar y definir los aspectos que hacen que una empresa u organizacin sea ms eficiente que otra, para despus adaptar el conocimiento adquirido a las caractersticas de cada organizacin. Aplicado a la Gestin Clnica, permite comparar al instante un conjunto de aspectos clave para analizar el posicionamiento de un servicio clnico concreto respecto a un conjunto de servicios similares. n Otros aspectos de inters Benchmarking no es un mecanismo para determinar reducciones de recursos. Los recursos de reasignarn de la forma ms eficiente a las necesidades del cliente y dirigidos a la satisfaccin del mismo. Benchmarking no es una panacea o un programa. Tiene que ser un proceso continuo de la administracin que requiere una actualizacin constante: la recopilacin y seleccin constante de las mejores prcticas y desempeo externos para incorporarlos a la toma de decisiones y las funciones de comunicaciones en todos los niveles del negocio. Debe tener una metodologa estructurada para la obtencin de informacin, sin embargo debe ser flexible para incorporar formas nuevas e innovadoras de gestin. Benchmarking no es un cuaderno de bitcora de una organizacin al que se recurre en la bsqueda de ingredientes llevados a cabo en tareas o trabajos previos y utilizarlos a posteriori como garanta de xito.
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Benchmarking es un proceso de descubrimiento y una experiencia de aprendizaje. Benchmarking no slo es una moda pasajera, sino que es una estrategia de negocios ganadora. Ayuda a la consecucin de un desempeo excelente. Benchmarking es una nueva forma de hacer negocios. Obliga a utilizar el punto de vista externo asegurando as la correccin en la fijacin de objetivos. Es un nuevo enfoque administrativo. Obliga a la evaluacin constante de las acciones internas comparndolas con estndares externos de prcticas llevadas a cabo en otras organizaciones. Es una estrategia que propicia el trabajo en equipo, fomenta la competitividad, y minimiza as la subjetividad en la toma de decisiones. n Conceptos relacionados Gestin de la calidad por procesos. Dotacin de recursos. Actividad realizada. Productividad de los recursos. Funcionamiento. n Para seguir leyendo Timbie JW, Newhouse JP, Rosenthal MB, Normand SLT. A Cost-Effectiveness Framework for Profiling the Value of Hospital Care. Med Decis Making. 2008; 28: 419-34. Llano J, Coduras A, Raigada F, Aranda L, Quecedo L et al, Comportamiento de cinco hospitales con distinta persona jurdica en la gestin de tres procesos asistenciales, SEDISA s. XXI. 2008; 8: 44-55. Gonzlez Lpez-Valcrcel B. Ya sabemos detectar los hospitales costeefectivos.Gest Clin Sanit. 2008; 10:106. Pujol Ribera E, Gen Bada J, Sans Corrales M , Sampietro-Colom L, Pasarn Rua MI, Iglesias-Prez B, et al. El producto de la atencin primaria definido por profesionales y usuarios. Gac Sanit. 2006; 20:209-19. Gmez-Jimnez J, Becerra O, Boneua F, Burgus L, Pmies S. Anlisis de la casustica de los pacientes derivables desde urgencias a atencin primaria. Gac Sanit. 2006; 20:4046.
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Burnout, sndrome de
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Sndrome de desgaste profesional.
n Definicin El trmino ingls Burnout hace referencia a una disfuncin psicolgica que parece suceder de un modo ms comn, entre trabajadores cuya labor se realiza en relacin directa con la gente. Es la consecuencia de elevados niveles de tensin en el trabajo, frustracin personal y actitudes inadecuadas de enfrentamiento a situaciones conflictivas. Supone por tanto un coste personal, de organizacin y social que pueden llegar a ser muy importantes. En el personal sanitario se materializa como una respuesta inadecuada a un estrs emocional crnico cuyos rasgos principales son: un agotamiento fsico y/o psicolgico, una actitud fra y despersonalizada en la relacin hacia los dems y un sentimiento de inadecuacin a las tareas que ha de realizar. n Otros aspectos de inters ste agotamiento psquico viene determinado por: a) conflictos entre terapeutas e incertidumbre frente a tratamientos, que desencadena: un encarnizamiento teraputico, falta de autonoma en la organizacin, falta de reconocimiento por parte de los enfermos, enfrentamiento con la enfermedad y la muerte, falta de respeto por su trabajo. b) falta de apoyo y trabajo excesivo por falta de efectivos, tareas paralelas, falta de tiempo, etc. Sobre las causas a parte de las situaciones anteriormente sealadas existen otras muchas que influyen en este proceso: salarios insuficientes o mejor an, percepcin de injusticia de salarios y obligaciones, lista de espera, discrepancias entre valores personales y exigencias laborales, falta de autonoma, temor a ser denunciados, etc. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Varios son los cuestionarios utilizados para evaluar el nivel de burnout que afecta a los trabajadores de un centro o sistema sanitario. El ms extendido y fcil de aplicar es el cuyos tems se exponen en la siguiente tabla.
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Cuestionario de Maslach Burnout Inventory 1. Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo. 2. Cuando termino mi jornada de trabajo me siento vaco. 3. Cuando me levanto por la maana y me enfrento a otra jornada de trabajo me siento fatigado. 4. Siento que puedo entender fcilmente a los pacientes. 5. Siento que estoy tratando a algunos pacientes como si fueran objetos impersonales. 6. Siento que trabajar todo el da con la gente me cansa. 7. Siento que trato con mucha eficacia los problemas de mis pacientes. 8. Siento que mi trabajo me est desgastando. 9. Siento que estoy influyendo positivamente en la vida de otras personas a travs de mi trabajo. 10. Siento que me he hecho ms duro con la gente. 11. Me preocupa que este trabajo me est endureciendo emocionalmente. 12. Me siento con mucha energa en mi trabajo. 13. Me siento frustrado en mi trabajo. 14. Siento que estoy demasiado tiempo en mi trabajo. 15. Siento que realmente no me importa lo que les ocurra a mis pacientes. 16. Siento que trabajar en contacto directo con la gente me cansa. 17. Siento que puedo crear con facilidad un clima agradable con mis pacientes. 18. Me siento estimado despus de haber trabajado ntimamente con mis pacientes. 19. Creo que consigo muchas cosas valiosas en este trabajo. 20. Me siento como si estuviera al lmite de mis posibilidades. 22. Siento que en mi trabajo los problemas emocionales son tratados de forma adecuada. 23. Me parece que los pacientes me culpan de alguno de sus problemas. n Ejemplo El estudio determina la prevalencia del sndrome de Burnout y de sus tres componentes (cansancio emocional, despersonalizacin y falta de realizacin personal) entre los profesionales del rea de enfermera del Hospital Clnico Universitario San Carlos de Madrid y su relacin con determinados factores sociodemogrficos, laborales e institucionales. Mtodos: Se realiz un estudio transversal entre los profesionales adscritos al rea de enfermera del mencionado hospital. Las variables implicadas se recogieron mediante un cuestionario de elaboracin propia. En cuanto al sndrome de Burnout se midi mediante el Maslach Burnout Inventory, en su versin validada en espaol. Resultados: El personal de enfermera est ms despersonalizado (=0,004) y menos realizado (=0,036) que el grupo de auxiliares/ tcnicos. Cuando se analizaron los resultados de las 4 escalas por servicios comprobamos que el
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Burnout, sndrome de
agotamiento es superior en los trabajadores de oncologa y urgencias (=0,001), la despersonalizacin en urgencias (=0,007), y el Burnout es de nuevo ms alto en las reas de oncologa y urgencias (=0,000). Los profesionales que respondan que su labor asistencial era poco reconocida obtenan las peores puntuaciones en el Burnout y sus tres dimensiones ( =0,000). A menor grado de satisfaccin laboral ms altas son las puntuaciones en las 4 escalas (=0,000). Conclusiones: Se concluye en el estudio que el perfil del sujeto afecto de Burnout se corresponde con el de un profesional con experiencia laboral que sin embargo manifiesta un escaso grado de reconocimiento a su labor asistencial y un alto nivel de insatisfaccin con la gestin de su centro de trabajo. [Ortega P, Astasio P, Calle M et al. Sndrome de burnout en personal de enfermera de un hospital de Madrid. Rev Esp Salud Pblica. 2004;78:505-16] n Conceptos relacionados Motivacin, Incentivacin. n Para seguir leyendo Maslach C. Burned-out. Can J Psychiatr Nurs. 1979;20(6):5-9. Flrez Lozano JA. Sndrome de estar quemado. Edikamed; 2000. Cebria Andreu J. Commentary: Chronic distress and worker burnout: hypotheses about cases and classification. Aten Primaria. 2003. 31(9):572-4.
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Calidad de vida relacionada con la salud

n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos CVRS, health related quality of life n Definicin La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) define el impacto de la enfermedad y su tratamiento sobre todos los aspectos de la vida del paciente, incorporando la perspectiva del propio paciente. El concepto de CVRS incorpora mltiples dimensiones como la funcin fsica (capacidad para las actividades de la vida diaria y capacidad para el esfuerzo), funcin psicolgica (afectiva y cognitiva), la interaccin y funcin social, las sensaciones somticas, limitaciones y alteraciones, y la autopercepcin de salud. La CVRS es un concepto subjetivo que slo puede ser valorado por el propio paciente. La valoracin de la CVRS por los profesionales no slo es inadecuada, sino como han demostrado varios trabajos en los que estas valoraciones diferan ampliamente de las realizadas por los pacientes- inexacta. Hay que sealar que la subjetividad de las medidas de CVRS no implica una falta de reproducibilidad, pues por lo general, esta es similar a las medidas facilitadas por instrumentos de medida objetivos (incluso tan alta como la de las pruebas de laboratorio). n Otros aspectos de inters Los instrumentos de medida de la CVRS pueden clasificarse en genricos y especficos. El propsito de los instrumentos genricos es ser aplicables a una gran variedad de poblaciones y se dividen en perfiles de salud e ndices de utilidad. Los perfiles de salud miden diferentes aspectos de la calidad de vida utilizando un sistema de puntuacin comn. Los mas conocidos incluyen el Medical Outcomes Study Short Form 36 (MOS SF 36), el Perfil de Salud de Nottingham y el Perfil de Impacto de la Enfermedad. Los ndices miden la CVRS de modo global en un continuo desde 0 (muerte o peor situacin posible) a 1 (salud completa). El ms utilizado en nuestro entorno es el EuroQol. Los Instrumentos especficos focalizan la medicin sobre aspectos que se consideren relevantes para un determinado problema de salud, aumentando la sensibilidad del instrumento sobre esa enfermedad.
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Un instrumento de medida debera cumplir fundamentalmente tres requisitos: discriminar, predecir y evaluar. Las claves clinimtricas para el desarrollo y seleccin de una buena medida vendrn determinadas por su fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios en el estado del paciente. n Uso en el Sistema Nacional de Salud La medicin de la CVRS se ha empleado para: Identificar y monitorizar la evolucin del estado global de los pacientes individuales, de especial inters en los pacientes con enfermedades crnicas para valorar su progresin y para identificar problemas que pudieran requerir algn tipo de atencin. Encuestas poblacionales de problemas de salud percibidos, de inters para identificar problemas de calidad de vida tal y como los percibe la poblacin. Las encuestas de salud son un ejemplo tpico de esta utilidad. Audit mdico, utilizando la medicin de la CVRS para disponer de otra medida de resultado con la que evaluar los resultados de los centros sanitarios. Medida de resultado final endpoint- en la investigacin en servicios de salud, en la investigacin clnica o en la evaluacin de intervenciones y, sobre todo, en los ensayos clnicos, usualmente aadida a otras medidas de resultados. Medida de efectividad en el anlisis coste-utilidad para ayudar a la toma de decisiones en la asignacin de recursos. n Ejemplo Navarro Collado et al [Navarro Collado MJ, Peir S, Trnor Gomis C, Ruiz Jareo L, Prez Igualada A, Guerola Soler N. Factores asociados a resultado funcional y calidad de vida en la rehabilitacin tras artroplastia de rodilla. Med Clin (Barc). 2000;114(7):250-4] realizaron un estudio para valorar el impacto de la rehabilitacin en la calidad de vida de los pacientes sometidos a intervenciones de artroplastia de rodilla e identificar, qu factores se asociaban a los mejores o peores resultados. Para ello siguieron una cohorte prospectiva de 141 pacientes intervenidos de prtesis total de rodilla que inmediatamente tras la intervencin acudieron a tratamiento rehabilitador y en los que se valor la capacidad funcional (Knee Society Score, KSS) y la CVRS (Medical Outcomes Study Survey Form 36, MOS SF-36) en la primera visita y a los 3 meses de seguimiento, analizndose los cambios entre ambos momentos y los fac-
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Calidad de vida relacionada con la salud

tores asociados al mejor resultado final, tanto funcional como de calidad de vida. Los pacientes experimentaron una clara mejora en la subescalas del KSS para rodilla y funcin, y en 6 de las 8 dimensiones del MOS-SF36 (excepto en rol emocional y salud general) entre la situacin al inicio de la rehabilitacin y a los 3 meses del seguimiento. El peor estado funcional y la peor calidad de vida al inicio de la rehabilitacin, el diagnstico de artritis reumatoide (frente al de gonartrosis), el sexo mujer y el tratamiento rehabilitador ambulatorio (frente al hospitalario) se asociaron a peor pronstico en cuanto al resultado funcional y/o la calidad de vida a los 3 meses de seguimiento. No se hallaron diferencias con respecto a la edad, comorbilidad, nivel de estudios, disponer de ayuda social, situacin laboral y vivir slo. n Conceptos relacionados Calidad de vida; Medidas de Resultado (outcomes); aos de vida ajustados por calidad (Quality adjusted life years). n Para seguir leyendo Alonso J. La medida de la calidad de vida relacionada con la salud en la investigacin y la prctica clnica. Gac Sanit. 2000; 14:163-7. Bada X, Alonso J, eds. La medida de la salud: gua de escalas de medicin en Espaol. Barcelona: Tecnologa y Ediciones del Conocimiento; 2007. Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la salud. Madrid: Ed. Pirmide; 2000.
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Carrera profesional
n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos Employee development, desarrollo profesional, trayectoria laboral n Definicin Es un modelo de sistematizacin de un programa de incentivos. til en un sistema sanitario pblico y universal como el nuestro, tan singular por su construccin a partir de un modelo de aseguramiento obligatorio. El marco conceptual para el desarrollo profesional ha de ser la efectividad clnica que valore las competencias y compromisos de los mdicos. n Otros aspectos de inters La necesidad de aumentar la productividad y la eficiencia de los sistemas sanitarios ante el aumento de la demanda asistencial, en un marco de restricciones presupuestarias, implica necesariamente la modificacin de las estructuras organizativas y de gestin. La aplicacin de sistemas de incentivos para los profesionales y, de manera ms concreta, el desarrollo de modelos de carrera profesional, pueden significar avances que contribuyan a la mejora del sistema en las condiciones actuales. Casi nadie duda que las polticas laborales y retributivas que tenemos en Espaa no sean ptimas. A continuacin presentamos las caractersticas los atributos laborales propios de un mercado como el sanitario: Necesidad de capital humano especifico Posicin monopolstica Tamao elevado o fase de crecimiento Escasez de mano de obra Empleador y empleados permanentes Relaciones laborales a largo plazo Puertas de entrada limitadas Carreras definidas dentro de la organizacin Sueldo ligado al puesto Promociones Aos de dedicacin Asistencia Puntualidad Absentismo Cumplimiento de la jornada laboral
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APARICIN
CARACTERSTICAS
INDICADORES BSICOS
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Carrera profesional
INDICADORES MEDIOS Cumplimiento de objetivos Carreras definidas dentro de la organizacin Tasas de mortalidad Revisin de historias clnicas Revisin de decisiones clnicas Satisfaccin de los enfermos Opinin de miembros del equipo Calidad de la prescripcin teraputica
INDICADORES PTIMOS
Las diferencias entre lo que ahora existe, carrera jerrquica y lo que empieza a implantarse, carrera profesional se presenta en esta tabla: CARRERA PROFESIONAL CARRERA JERRQUICA Autoridad Moral Formal Cupo Ilimitado Limitado Nmero de niveles 4 7 categoras 3 cargos Consolidacin Posibilidad de retroaccin Vitalicio Posibilidad de diseo Adaptabilidad peculiaridades del centro Inflexible Coexistencia Para acceder a los cargos jerrquicos: necesaria categora profesional Independencia La categora en la carrera profesional: independiente de la ocupacin de un cargo Debemos pasar de lo necesario para salir del paso, a lo deseable para garantizar la perdurabilidad de nuestro Sistema Nacional de Salud. Varias son las razones de este obligado trnsito: A nivel microeconmico, la evolucin que se est produciendo de las retribuciones brutas anuales de los facultativos puede provocar tensiones financieras en las comunidades autnomas en el corto plazo por su dinmica inflacionaria y, lo peor, dispar entre comunidades autnomas y a cambio de nada. A nivel macroeconmico, sigue pendiente la tarea de reformar en profundidad el actual sistema retributivo de los mdicos, que debera incluir la modificacin del actual complemento especfico, la orientacin del clnico a conseguir objetivos de calidad y actividad (incentivos a corto plazo), la mejora de los niveles de excelencia profesional (incentivos a largo plazo), y la reforma del actual sistema de atencin continua, pasando a un modelo ms basado en la gestin integral de enfermedades crnicas (2/3 de los problemas de salud atendidos).
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n Uso en el Sistema Nacional de Salud La Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud aprobada en el Parlamento en el ao 2003, establece en su artculo 40 que la movilidad del personal en todo el Sistema Nacional de Salud es uno de los aspectos esenciales de su cohesin. La Ley describe el derecho de los profesionales a progresar, de forma individualizada, como reconocimiento a su desarrollo profesional en cuanto a conocimientos, experiencia en las tareas asistenciales, de investigacin y cumplimiento de los objetivos de la organizacin en la cual presta sus servicios. La modernizacin de nuestro sistema sanitario debe pasar ineludiblemente por la adaptacin del perfil de los profesionales a las necesidades del sistema de salud y de la introduccin de los elementos de incentivacin necesarios para conseguirlo. En resumen, la idea bsica es que el desarrollo de un modelo de carrera profesional es una herramienta que acompaada de mtrica objetiva podra ayudar a mejorar la eficiencia de nuestro sistema sanitario. La aplicacin de un sistema de incentivos mixto acorde con los objetivos generales del sistema sanitario y con la participacin de los profesionales en su diseo, ayudara a motivar a los mdicos, y en consecuencia, a que stos fueran ms productivos. Los efectos de la carrera profesional son fundamentalmente de carcter intrnseco y van ligados a le percepcin interna de desarrollo profesional y al reconocimiento pblico y por la organizacin donde se trabaja de su grado de competencia mediante la creacin de niveles o categoras. Los derechos propios de cada categora se adquieren desde el momento en que se tienen los mritos para acceder a la misma, de modo que conviene arbitrar, a la vez que la propia carrera profesional, el procedimiento y los recursos necesarios de reconocimiento continuo de mritos. Si se establecen pautas objetivas, el retraso de las convocatorias no debera suponer un retraso en la adquisicin de derechos pues sera vivida como un elemento deslegitimador. Es tambin importante que las valoraciones del desempeo profesional para la carrera profesional sean practicadas por evaluadores annimos, reputados e independientes.
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Carrera profesional
n Ejemplo GRUPOS DE MRITOS y NIVELES DE CARRERA PROFESIONAL EN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MADRID Actividad Asistencial Experiencia y cualificacin tcnica Niveles de conocimiento y formacin continuada Actitud y motivacin Actividad docente Actividad cientfica TOTAL n Conceptos relacionados Incentivos, satisfaccin en el trabajo n Para seguir leyendo Hidalgo H, del Llano J, Prez S. Recursos humanos para la salud: suficiencia, adecuacin y mejora. Barcelona: Masson; 2007.
Puntuacin Mxima II 100 75 100 60 100 40 100 60 100 15 100 10 600 260
III 65 70 40 65 25 20 285
IV 60 85 45 75 55 50 370
V 50 90 45 75 60 55 375
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Cartera de servicios
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Service portfolio n Definicin La Cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud es el conjunto de tcnicas, tecnologas o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los mtodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentacin cientfica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias. La Cartera contiene los servicios bsicos y comunes, necesarios para llevar a cabo una atencin sanitaria adecuada, integral y continuada a todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud. La Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud debe garantizar la atencin integral y la continuidad de la asistencia prestada a los usuarios, independientemente del nivel asistencial en el que se les atienda en cada momento. n Otros aspectos de inters El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, establece el contenido de la Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. El contenido de los diferentes apartados de la Cartera de servicios comunes podr concretarse y detallarse por orden del Ministerio de Sanidad y Consumo, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Contenido de la Cartera de servicios Prestaciones de salud pblica Atencin primaria. Atencin especializada. Atencin de urgencia. Prestacin farmacutica. Prestacin ortoprotsica (implantes quirrgicos, prtesis externas, rtesis, sillas de ruedas y ortoprtesis especiales). Prestacin de productos dietticos (dietoterpicos complejos y nutricin enteral domiciliaria) Prestacin de transporte sanitario.
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Cartera de servicios
n Ejemplo Cartera de servicios de Atencin primaria de la Comunidad de Madrid (http://www.ampap.es/profesion/pdf/cartera_AP_2007.pdf).
n Para seguir leyendo Peir-Moreno S. Medidas de actividad y producto sanitario. En: del Llano J, Ortn V, Martn-Moreno JM, Milln J, Gen J, editores. Gestin sanitaria: innovaciones y desafos. Barcelona: Masson; 1998. pp. 197-217. Villalb JR, Guix J, Plasncia A, Armengou JM, Llebara X, Torralba L. La cartera de servicios en una organizacin de salud pblica. Gac Sanit. 2003;17:231-7.
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Case Mix
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Sistema de clasificacin de pacientes, tipos de pacientes, perfil de pacientes, casustica n Definicin Un Sistema de Clasificacin de Pacientes (SCP) es un sistema de reglas que clasifica todos y cada uno de los pacientes atendidos por un proveedor asistencial en un conjunto de grupos homogneos (en base a distintos atributos entre los que destaca el coste esperado) a partir de informacin bsica como la edad, el sexo, los diagnsticos y los procedimientos practicados. Aunque de modo general se habla de clasificacin de pacientes, una buena parte de SCP, especialmente los vinculados a asistencia especializada, clasifican en realidad episodios asistenciales (altas o consultas externas, por ejemplo). Las bondades de una herramienta capaz de sintetizar los miles de episodios atendidos anualmente por un proveedor en un conjunto manejable de categoras iso-consumo y clnicamente homogneas se han mostrado de gran utilidad en todas las reas de la planificacin y la gestin. Los diversos sistemas en grupos iso-consumo son denominados genricamente medidas de case-mix. Constituyen en esencia herramientas para ayudar a mejorar la eficiencia de los servicios sanitarios. Los GRD (Grupos relacionados con el diagnsico) son los ms extendidos en el rea de Hospitalizacin y son asignados por un programa informtico (agrupador; grouper) a partir de los diagnsticos y procedimientos que recibe el paciente (clasificados conforme a la Clasificacin Internacional de enfermedades 9 revisin Modificacin Clnica; CIE9MC), la edad y el sexo. Aunque son los ms extendidos en el area hospitalaria no son los nicos, pero tal vez los ms importantes por lo que se le dedica un apartado exclusivo en el glosario. n Otros aspectos de inters Son importantes para la comprensin de su utilizacin dos conceptos: peso medio y peso relativo. El Peso Medio Asociado a un Sistema de Clasificacin de Pacientes (SCP) concreto, es una medida descriptiva sinttica de la carga de complejidad atendida por un proveedor de servicios sanitarios. Para el
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Case Mix
caso de la atencin ambulatoria, por ejemplo, el Peso Medio de un centro de atencin primaria nos informa de la complejidad atendida por dicho centro. El Peso Medio (de un centro) es la media aritmtica del Peso Relativo (PR) de todos los episodios del centro, una vez clasificados en Grupo Relacionado con el Diagnstico (GRD) u otro cualquier sistema de clasificacin. Lgicamente, es posible obtener el Peso Medio para unidades de anlisis menos agregadas, como un servicio clnico de un hospital o incluso un mdico, o para unidades ms agregadas, como el conjunto de hospitales de un territorio geogrfico concreto. La medida de la complejidad mediante el Peso Medio no es patrimonio exclusivo de los GRD: la mayora de SCP incorporan dicha posibilidad fruto de sus propiedades iso-consumo. El Peso Relativo es un indicador del consumo esperado de un episodio asistencial (o un conjunto de episodios) respecto al consumo esperado de un episodio basal que se toma como referencia. En su vertiente ms desagregada, el Peso Relativo de un episodio agrupado en un Grupo Relacionado con el Diagnstico (GRD) representa una medida del coste esperado de dicho episodio respecto al episodio promedio. Por ejemplo, si un episodio agrupado en la clase Parto vaginal sin diagnstico complicado tiene un peso relativo de 0,563 significa que su coste esperado es un 56,3% del coste esperado para el episodio promedio. Estos pesos son calculados anualmente para cada revisin de los GRD. Desde una perspectiva ms agregada, uno puede tambin obtener el Peso Relativo para un conjunto determinado de episodios (por ejemplo, los atendidos por un hospital o un servicio clnico concreto). En ocasiones, puede ser deseable conocer hasta qu punto es ms o menos compleja (en trminos de coste esperado) la actividad realizada por un hospital respecto a hospitales parecidos (por ejemplo para analizar los costes esperados de dicho hospital respecto a lo que sera esperable). Mediante la informacin suministrada por los GRD, es relativamente fcil advertir si un hospital atiende una casustica ms compleja que su grupo de comparacin (y cuantificar esa diferencia): basta con dividir el Peso Medio (PM) de dicho hospital entre el Peso Medio (PM) de su grupo de comparacin. As, un hospital puede tener un PM de 1,10 y mantener una complejidad un 10% superior a la del paciente promedio sin que ello sea obstculo para mantener un PR de 0,88 (un 12% menos complejo que su grupo de comparacin). Naturalmente, esto slo es posible si el PM de los hospitales que forman el grupo de comparacin fuera de 1,25.
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En el grfico adjunto se expone un representacin grfica del peso relativo de diversos procesos relacionados entre s.
n Uso en el Sistema Nacional de Salud Para la planificacin es preciso disponer de la informacin real y de los objetivos que se pretenden alcanzar. El anlisis de la gestin mediante el CASEMIX facilita la gestin por que es una manera objetiva de medir los servicios y tcnicas de salud. Proporciona informacin para la asignacin de los presupuestos a las instituciones, al poder conocerse lo gastado y puede aplicarse para establecer prioridades y previsiones, ya que se conocen a traves de l, las necesidades. De esta forma se pueden descentralizar los presupuestos, haciendo el reparto ms equitativo. Como sistema de valoracin se pueden evaluar programas respecto de los estndares y objetivos que nos permitan comparar unas unidades con otras. Otra utilidad de los CASE-MIX en la gestin sanitaria es facilitar el Control de la calidad, pues a travs del sistema de informacin se conocen las reas que mejoran o que retroceden. Da lugar a poder evaluar la calidad y comprobar si las inversiones mejoran la salud mediante la utilizacin de indicadores. Las utilidades del case mix se pueden concretar en las siguientes areas, financiacin, la gestin de la utilizacin de recursos, como elemento del control de calidad y en investigacin.
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Case Mix
n Ejemplo La siguiente tabla recoge diversos sistemas de case mix analizados en atencin primaria, reflejando los diversos sitemas de codificacin empleados y las distintas variables que incluyen.
NOMBRE Diagnosis clusters (DC) Ambulatory Visit Groups (AVG)
VALORES INDEPENDIENTES Diagnstico Principal Diagnstico Principal Procedimientos Edad Sexo Relacion previa con el paciente Seguimiento Diagnsticos complementarios Diagnstico Principal Procedimientos Edad Sexo Diagnstico Principal Edad Sexo Exmenes complementarios Tipo de estructura Tipo de producto de la atencin Relacin previa con el paciente Administracin de medicamentos Tiempo en la sala de operaciones Utilizacin de anestesia Utilizacin de equipamento Diferencias entre estructuras independientes y hospitalarias Diagnstico Principal Edad Sexo
CODIFICACIN CIE-9-MC CIE9-MC CPT-4
Ambulatory patient Groups(APG)
Conocido/desconocido Paciente admitido/ no adm al hospital CIE9-MC CPT-4
Products of Ambulatory Care (PAC)
CIE9-MC
CPT-4
Products of Surgery Care (PAS)
Ambulatory Care Groups (ACG)
CIE9-MC
n Conceptos relacionados Grupo de diagnstico relacionados (GDR) n Para seguir leyendo Juncosa S, Carrillo E, Bolibar B, Prados A, Gervs J. Sistemas de clasificacin en iso-consumo (case-mix) en atencin ambulatoria. Perspectivas para nuestra atencin primaria.. Aten Primaria. 1996;17:104- 9. Peir S. Los sistemas de ajuste de riesgos. En: Meneu R, Ortn V, Rodrguez Artalejo F, eds. Innovaciones en Gestin Clnica y sanitaria. Barcelona: Masson; 2005. pp 81-100
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Ciruga Mayor Ambulatoria, CMA

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar CMA, Ciruga sin ingreso, ambulatory surgery, day surgery, outpatient surgery. n Definicin La CMA es una modalidad asistencial, es decir una forma organizativa y de gestin sanitaria especfica que atiende una demanda determinada de servicios de salud (cartera de servicios) para lo que requiere de unas condiciones estructurales, funcionales y de recursos que garanticen su eficiencia y calidad, as como la seguridad de sus usuarios. La definicin de CMA que se utiliza en estos estndares y recomendaciones es la expuesta en el Real Decreto 1277/2003: procedimientos quirrgicos teraputicos o diagnsticos, realizados con anestesia general, loco-regional o local, con o sin sedacin, que requieren cuidados postoperatorios de corta duracin, por lo que no necesitan ingreso hospitalario. n Otros aspectos de inters La experiencia internacional muestra que en muchos pases la utilizacin de las tcnicas de procedimientos resolutivos ambulatorios es ms frecuente que en Espaa. Mientras en Espaa la proporcin de procedimientos realizados mediante tcnicas ambulatorias sobre el total de procedimientos era en 2003 del 39%, y el ndice de sustitucin se situaba en el 54%, las tasas en otros pases, incluidos aquellos con sistemas sanitarios similares al nuestro (Servicios Nacionales de Salud), eran notablemente superiores: En el Reino Unido, segn datos del NHS, ya en el ao 2000 la mayora de los procedimientos incluidos en el programa de CMA tenan ndices de sustitucin superiores al 60%, y en muchos casos (como la hernia inguinal o las cataratas, dos de los procesos ms frecuentes por su alta prevalencia), por encima del 80%. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Resultados asistenciales. Aunque existen muy pocos estudios comparando la ciruga mayor ambulatoria con la ciruga con ingreso, aquellos que se han realizado demuestran que no existen diferencias significativas en los resultados. Estos estudios, as como otros no-aleatorizados demuestran que la CMA es una modalidad asistencial segura cuando se siguen los protocolos clnicos y los principios organizativos.
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La incidencia de mortalidad en los 30 das posteriores a la intervencin de CMA es extraordinariamente baja (alrededor de 0,01%) y en la mayor parte de los casos no tiene relacin con el propio acto quirrgico. La incidencia de morbilidad mayor directamente asociada con la CMA es menor de 1%. En una importante serie publicada en Espaa, la tasa de mortalidad fue muy baja (1/25.553 pacientes), as como la tasa de reingresos desde domicilio (0,15%). Reduce los potenciales efectos adversos inherentes a la hospitalizacin convencional, como las infecciones nosocomiales. La tasa de consultas no planificadas durante los 30 das siguientes a la intervencin se sita entre el 0,28% y el 1,5%. Los ingresos hospitalarios no planificados pueden ser reducidos mediante protocolos clnicos. Los trastornos postoperatorios ms comunes son leves, siendo los ms frecuentes: dolor, nauseas, vmitos, vrtigo, cansancio, cefalea y dolor de garganta. La presencia de estos sntomas puede afectar el tiempo de permanencia y alta y, posteriormente, causar dificultades para reasumir las actividades cotidianas. Resultados sociales: Un buen control del dolor, las nuseas y vmitos en el postoperatorio. Tiempos de espera pre-quirrgicos cortos. Buen trato al paciente y ambiente confortable. Evitar que el paciente sienta que se le da el alta prematuramente o se le fuerza al alta. Seguimiento telefnico al da siguiente. Resultados econmicos: Los costes hospitalarios de la CMA son entre el 25% y 68% inferiores a los de la ciruga con ingreso para el mismo procedimiento.
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Los beneficios econmicos de la CMA incluyen los siguientes: Evita estancias hospitalarias, lo que permite tratar a un mayor nmero de pacientes y reducir las listas de espera. Libera recursos de hospitalizacin convencional para casos ms urgentes y complejos. En las Unidades de CMA especficas (vase, en captulo 4, tipologa de Unidades) se mejora la programacin quirrgica, se reduce el nmero de cancelaciones quirrgicas (al no competir con casos ms urgentes y/o la necesidad de camas hospitalarias) y, por tanto, se aumenta el rendimiento de quirfano. Disminuye las necesidades de personal, al no ser generalmente necesaria la pernocta en el hospital. Utilizacin ms eficiente de los equipos e instalaciones del bloque quirrgico. n Ejemplo Existen diferentes tipos de estructura y organizacin del trabajo de una CMA, quedando recogidas las ms usuales en la tabla adjunta (pgina 78). n Conceptos relacionados ndice de sustitucin n Para seguir leyendo Ministerio de Sanidad. Manual Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria. Estndares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2008.
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TIPO Integrada tipo I ORGANIZACIN - Dependencia de servicios quirrgicos - Responsable o coordinador. ESTRUCTURA - Totalmente compartida con recursos hospitalarios. - Admisin diferenciada INCONVENIENTES - Conflictos de prioridad con los pacientes hospitalizados - Mayor infeccin - Diseo subordinado al espacio existente VENTAJAS - Inversin inicial pequea - Rpida puesta en marcha - Mnimo riesgo financiero - Respaldo Hospitalario inmediato Igual
C
Integrada tipo II - Organizacin independiente - Doble dependencia UnidadServicio Quirrgicos
- Quirfanos dentro del bloque general, con asignacin especfica de CMA - Admisin diferenciada. - Zona de adaptacin al medio diferenciada - Propia y deleitada arquitectnicamente en el diseo del Hospital
Igual
Unidad Autnoma
- Similar al tipo II
- Mayor inversin - Dificultad de reconvertir la unidad - Duplicidad de reas de ciruga, personal y material - Igual que unidades autonomas. - Mayor coste e inversin que las U autnomas - Mayor inversin inicial - Riesgo de ubicacin geogrfica inadecuada - Precisa Hospital de Apoyo
- Espacio exclusivo para ambulantes - Respaldo hospitalario inmediato
Unidad Satelite
- Similar al tipo II
- Separada fsicamente del hospital
Mejor Ubicacin
Unidad independiente o free-standing
- Organizacin propia - Ninguna relacin orgnica con el hospital
- Propia, integrada en un centro de asoistencia sanitaria sin internamiento o CMA (C.25.4. RD. 1277/2003)
- Igual unidades satelites - Ms competitivas - Menor coste por proceso - Servicios hostelera externalizados
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Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE 9

(9 revisin Modificacin Clnica)
n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos CIE-9-MC, ICD-9-CM, International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification n Definicin La Clasificacin Internacional de Enfermedades 9 revisin Modificacin Clnica (CIE-9-MC) est basada en la Clasificacin Internacional de Enfermedades 9 revisin de la Organizacin Mundial de la Salud y es el sistema de asignacin de cdigos de diagnsticos y procedimientos que utilizan los sistemas de clasificacin de pacientes ms difundidos, en especial los Grupos Relacionados con el Diagnstico (GDR). En Estados Unidos es el sistema oficial de asignacin de cdigos de diagnsticos y de procedimientos hospitalarios y extrahospitalarios, pero no para la asignacin de causas de muerte, funcin para la que se usa la CIE-10 en la mayor parte de los pases. La CIE-9-MC esta integrada por: 1) un listado tabular que contiene la lista numrica de los cdigos de enfermedad; 2) un ndice alfabtico de las enfermedades; y 3) un sistema de clasificacin de los procedimientos quirrgicos, diagnsticos y teraputicos, tanto alfabtica como tabular. El National Center for Health Statistics (NCHS) y los Centers for Medicare and Medicaid Services son las agencias del Gobierno Estadounidense responsables del mantenimiento de la ICD-9-MC. La versin espaola de la CIE-9MC y otros documentos relacionados estn disponibles en la web del Ministerio de sanidad y Consumo http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/normalizacion/clasifEnferm/home.htm n Otros aspectos de inters La CIE-9-MC es una adaptacin de la CIE-9 diseada en Estados Unidos para permitir clasificar la morbilidad, aspecto muy limitado en las versiones oficiales de la OMS diseadas originalmente para asignar las causas de muerte.
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Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE 9

(9 revisin Modificacin Clnica)
La primera edicin de la CIE, conocida como Lista de Causas de Muerte, fue adoptada en 1893 el International Statistical Institute. La OMS asumi la responsabilidad de su mantenimiento y desarrollo desde su creacin en 1948, cuando se public la 6 revisin que inclua por vez primera causas de morbilidad. En la Asamblea Mundial de la Salud de 1967 se adopt la CIE como nomenclatura oficial para la clasificacin de la morbilidad y mortalidad por todos los estados miembros. Para ms informacin sobre la historia de la CIE puede verse http://www.who.int/classifications/icd/en/HistoryOfICD.pdf Desde 1994 esta en vigor la 10 revisin (CIE-10) pero muchos pases, incluido Espaa y Estados Unidos, todava utilizan la versin CIE-9-CM para clasificar la morbilidad. Algunos pases, como Australia o Canad, han desarrollado adaptacin de la CIE-10 para clasificar la morbilidad y Estados Unidos esta desarrollando su propia ICD-10-CM cuya entrada en vigor est prevista en 2013. Las versiones CM son extraordinariamente importantes en los pases que utilizan sistemas basados en la CIE (como los GDR) para el reembolso a los hospitales, lo que explica la cuidadosa transicin entre versiones en Estados Unidos. Los principales cambios en las versiones preliminares de la ICD-10-CM incluyen la adicin de informacin relevante en la atencin ambulatoria, el incremento de los cdigos de lesiones, la creacin de cdigos de combinaciones sntoma/diagnstico que reducen la necesidad de usar varios cdigos para describir completamente una condicin, la adicin del sexto y sptimo caracteres, la incorporacin de subclasificaciones usando el 4-5 dgito, la incorporacin de la lateralidad y una mayor especificidad en la asignacin de cdigos as como mayor capacidad de expansin del sistema de cdigos. n Uso en el Sistema Nacional de Salud La CIE-9-MC es la clasificacin diagnstica utilizada para incorporar cdigos diagnsticos al Conjunto Mnimo de Datos Bsicos (CMBD) al Alta Hospitalaria en los hospitales espaoles. Su incorporacin a la historia clnica de atencin primaria es muy discutida (existen clasificaciones adaptadas a atencin primaria que facilitan la asignacin de cdigos en un entorno donde los diagnsticos suelen ser menos especficos) aunque algunas Comunidades Autnomas la utilizan.
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n Ejemplo Desde el punto de vista de la Gestin Clnica y sanitaria lo ms trascendente es la incorporacin de todos los diagnsticos relevantes a la hoja de alta de modo que se facilite la labor de codificacin de los servicios de documentacin hospitalaria y los sistemas de clasificacin de pacientes recojan el autntico peso de casustica del hospital. La eleccin del diagnstico principal y de los secundarios por los clnicos es muy importante en estos aspectos. Por ejemplo, supongamos un paciente adulto que ingresa por urgencias con insuficiencia respiratoria, en el cultivo de esputo se detecta staphylococcus aureus y la radiografa muestra signos de neumona. Si el clnico identifica la insuficiencia respiratoria (CIE-9-MC: 518.81) como diagnstico principal, el caso ser clasificado en el GDR 87 (edema pulmonar e insuficiencia respiratoria) que tiene un peso de casustica de 1,3597. Si por el contrario, se utiliza la neumona estafiloccica (CIE-9-MC:482.4) como diagnstico principal, el caso ser clasificado en el GDR 79 (infeccin o inflamacin respiratoria en >17 aos, con comorbilidad o complicaciones) cuyo peso es de 1,7510. Estas diferencias supondran una importante prdida econmica en los sistemas que usan los GDR para el reembolso y una infraestimacin de la eficiencia del hospital en los sistemas que slo utilizan los GDR para construir indicadores de actividad. n Conceptos relacionados Conjunto Mnimo de Datos Bsicos; agrupadores diagnsticos; Sistemas de clasificacin de pacientes; Ajuste de riesgos. n Para seguir leyendo Peir S. Los mejores hospitales. Entre la necesidad de informacin comparativa y la confusin. Rev Calidad Asistencial 2001; 16: 119-130
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Competencia
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Relacin de mercado, libre competencia, libre mercado, benchmarking, n Definicin Se entiende por competencia la relacin que se establece entre dos o ms agentes para lograr un objetivo excluyente dados unos recursos escasos y una tecnologa. En sanidad, aun tratndose de un sector altamente intervenido, existen numerosas relaciones de competencia entre el sector pblico y el privado en la prestacin de ciertos servicios de atencin sanitaria, entre profesionales sanitarios para promocionar dentro del escalafn sanitario, entre hospitales sometidos a benchmarking, entre sistemas de salud etctera. n Otros aspectos de inters La competencia es, en esencia, una caracterstica inherente de las relaciones entre personas y organizaciones en contextos de escasez, se trata de un estmulo natural a la mejora y la eficiencia organizacional y personal. El fomento de la competencia es una condicin sine qua non para el correcto funcionamiento de los mercados, includos los mercados intervenidos como el sanitario y su potenciacin y preservacin forma parte de las agendas de casi todos las autoridades sanitarias. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Existen muchos usos del trmino competencia en sanidad as nos referiremos a competencia interna cuando caracterizamos el comportamiento de dos o ms servicios clnicos que compiten por mantener o incrementar su presupuesto en un contexto de reparto tradicional del presupuesto hospitalario, o de competencia externa cuando hacemos referencia a las relaciones existentes entre hospitales que pugnan por atraer a ms pacientes en un marco de libertad de eleccin de centro- o, en sentido amplio, cuando sistema pblico y privado compiten por determinados servicios de radiodiagnstico, atencin primaria y especializada.
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n Ejemplo Cuando un paciente tiene la potestad de elegir el centro donde recibir atencin sanitaria y, adicionalmente, dispone de informacin sobre los resultados en trminos de calidad y eficiencia de las opciones disponibles, entonces se genera una relacin de competencia entre estas opciones por atraer al paciente por cuanto el presupuesto, el prestigio y, derivados de estos, los salarios y cach profesional, dependen del nmero de pacientes atentidos y de la presin de la demanda que ejercen sobre el centro en cuestin. Tambin existen relaciones de competencia entre sistemas de salud donde los diferentes responsables polticos pugnan por un electorado que depositar su confianza en unos u otros en funcin, entre otras variables, de la calidad y capacidad de gestin demostrada en sus respectivos sistemas de salud. Adicionalmente, existen relaciones de competencia dentro de todos los centros de atencin sanitaria entre los diferentes profesionales, no solamente en la competencia directa por la promocin sino por el prestigio y cach que les aportar mayor poder de mercado en las negociaciones salariales y dems. n Conceptos relacionados Benchmarking, libertad de eleccin de centro, incentivos n Para seguir leyendo Febrero R. Qu es la economa? Madrid: Ed. Pirmide; 1997. Arruada B. Gestin de la Competencia en el Sector Pblico. XX Jornadas de Economa de la Salud; Barcelona: Asociacin de Economa de la Salud; 2000. pp 327-64.
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Confidencialidad
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Secreto profesional. Confidentiality. n Definicin Es el carcter reservado que define como atributo de vital importancia, tanto la relacin personal del mdico con su paciente, como a la documentacin resultante de esa relacin. La confidencialidad afecta, por prerrogativa legal, a toda la informacin relacionada con el proceso asistencial, incluyendo su estancia en las instituciones sanitarias pblicas y las privadas que colaboran con el sistema pblico. Constituye un derecho del paciente al secreto profesional de su mdico y que incluye todos los aspectos relativos a su enfermedad. Tiene que ver con el cmo proteger todos los datos de la relacin mdico-paciente. Designa la caracterstica que debe preservarse respecto a las informaciones obtenidas en la atencin a la persona. Lo que se hace o se dice en confianza, con seguridad recproca entre dos o ms personas. La confidencialidad as, en el mbito sanitario, es el derecho del paciente a que todos aquellos que lleguen a conocer datos relacionados con su persona por su vinculacin laboral, respeten su intimidad y privacidad. n Otros aspectos de inters Histricamente en el mbito sanitario, se ha hablado ms de la obligacin de secreto que de derecho a la confidencialidad, debido a que lo sanitario se ha identificado primariamente con el mdico. Durante muchos siglos ste ha sido un deber, casi sagrado, que se ha autoimpuesto el mdico y cuyos lmites l mismo determinaba. Sin embargo, a partir de la Ilustracin ya se considera al ser humano como sujeto digno, autnomo y libre, y progresivamente se va reconociendo la necesidad de respetar un espacio ntimo y privado en el que permanecer resguardado de terceros. Hablar de secreto hoy tiene poco sentido cuando, para prever una asistencia de calidad, varias decenas de profesionales acceden a aspectos confidenciales de cualquiera de los pacientes ingresados.
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Ahora parece ms aconsejable hablar de confidencialidad en las relaciones sanitarias y en esta nueva filosofa debemos enmarcar las obligaciones del personal sanitario respecto al uso y manejo de la historia clnica. Los fundamentos ticos que sustentan el deber de confidencialidad en el uso de la documentacin clnica se apoyan en el respeto a la autonoma y a la privacidad de la persona, un derecho que ya se encuentra establecido en la Ley Bsica Reguladora de la Autonoma de los pacientes. n Uso en el Sistema Nacional de Salud La documentacin clnica contiene informacin trascendente relativa al proceso asistencial de la persona, pero al mismo tiempo constituye un elemento en donde quedan reflejados aspectos vinculados a las cualidades ms ntimas de la naturaleza humana. As, podemos establecer dos ncleos importantes en la confidencialidad de la historia clnica. Por un lado, existe una informacin vinculada a la privacidad de la persona, que refleja las circunstancias de su entorno ms prximo y de las cuales son un ejemplo los diferentes actos asistenciales, los resultados de diferentes pruebas diagnsticas o los comentarios e impresiones de los profesionales. Aunque muchos de estos pueden no considerarse estrictamente privados, s es cierto que en algunas circunstancias puede incrementarse su relevancia desde el punto de vista de la confidencialidad como es el caso de aquellos procesos asistenciales que conllevan una marca para el enfermo (asistencia por VIH, consulta psiquitrica) o aquella informacin de gran trascendencia pronstica y vital (resultados histolgicos de neoplasias). Por otro lado, existe otro grupo de informacin vinculada a la intimidad de la persona, es decir datos que hacen referencia a las cualidades ms profundas de la naturaleza humana y que constituyen el ncleo ms importante de la confidencialidad en la informacin clnica. Aqu se incluira informacin referente a las opciones sexuales de la persona (homosexualidad, prcticas sexuales), su religin (testigo de Jehov) y los resultados de pruebas genticas. Esta informacin constituye una informacin de gran transcendencia para la confidencialidad del paciente, requieren la mxima garanta por parte de la institucin y de los profesionales.
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Confidencialidad
Se hace necesaria la instauracin de una nueva cultura que sensibilice al trabajador sanitario hacia la confidencialidad de la informacin sanitaria con el fin de conocer la transcendencia de su utilizacin, identificar quienes pueden acceder a ella y establecer medidas que favorezcan la coordinacin entre profesionales para un mejor manejo de documentacin clnica. As se lograr que la confidencialidad deje de ser un privilegio para el paciente y se convierta en un verdadero derecho. n Conceptos relacionados Secreto Profesional n Para seguir leyendo Jdez J, Nicols P, Delgado MT, Hernando P, Zarco J, Granollers S. La confidencialidad en la prctica clnica: historia clnica y gestin de la informacin. Med Clin (Barc) 2002; 118(1):18-37 Acea B. Confidencialidad del personal sanitario durante el proceso asistencial. Pap Md. 2005; 14:97-9. Beauchamp T, Childress J. El respeto a la autonoma. En: Principios de Etica Biomdica. Barcelona: Masson; 1999, pp 113-77. Gracia D. Fundamentos de Biotica. Madrid: Edema;1989.
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Conjunto Mnimo Bsico de Datos, CMBD

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Minimun Basic Data Set; Uniform Hospital Discharge Data Set; CMBD. n Definicin Los hospitales registran desde principios de los aos 90 el denominado Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) de cada paciente dado de alta en cada hospital del pas, especialmente los de carcter pblico. Adems de los episodios de ingreso hospitalario convencional, se registran tambin los episodios de Ciruga sin Ingreso (CMA) y los de Hospital de Da. El CMBD contiene informacin sobre: cdigo del centro; numero de historia clnica; fecha de nacimiento; sexo; residencia; provincia; municipio; financiacin; fecha de ingreso; circunstancias de ingreso ; diagnostico principal; otros diagnsticos; cdigo M (cdigo de morfologa de tumores); procedimientos quirrgicos o/y obsttricos y otros procedimientos; fecha de intervencin; fecha de alta ; circunstancias de alta; servicio de alta. n Otros aspectos de inters Se incluyen aquellos episodios de hospitalizacin iniciado con una orden de ingreso y que producen alta en una cama de hospitalizacin por curacin, fallecimiento, traslado a otro centro, alta voluntaria, fuga u otra circunstancia en cualquier hospital. Se incluye tambin aquellos pacientes a los que se les ha efectuado un procedimiento quirrgico programado realizado en quirfano de forma ambulatoria que no requiere ingreso hospitalario previo. Se excluyen pacientes de observacin de urgencias que no producen ingreso hospitalario, de hospital de da o de noche, de hemodilisis, aunque sta se realice de noche, en programa de hospitalizacin a domicilio, y pacientes a los cuales se les realiza una intervencin quirrgica de urgencia que no requiera ingreso.
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Conjunto Mnimo Bsico de Datos, CMBD

n Uso en el Sistema Nacional de Salud El CMBD contiene informacin muy valiosa para conocer la realidad sanitaria de una poblacin, ya que adems de recoger los datos demogrficos habituales (edad, sexo, localidad de residencia), registra el diagnstico que ha motivado el ingreso (diagnstico principal), los factores de riesgo, comorbilidades y complicaciones que presenta el paciente durante el ingreso (diagnsticos secundarios), algunas tcnicas diagnsticas relevantes y las intervenciones teraputicas, sobretodo de tipo quirrgico, que han sido utilizadas para tratar al paciente (los procedimientos). Finalmente, en el CMBD consta la fecha de ingreso y de alta del paciente, as como su circunstancia de ingreso (urgente, programada) y la circunstancia de alta del paciente (alta a su domicilio, defuncin, traslado a otro hospital, etc.). Los diagnsticos y los procedimientos recogidos se codifican siguiendo la Clasificacin Internacional de Enfermedades, en su modificacin clnica (CIE-9-MC). Esta codificacin es la que permite en ltima instancia agrupar los distintos episodios asistenciales atendidos por un hospital en Grupos Relacionados con el Diagnstico (GRD). n Ejemplo Cada hospital disea su propio circuito interno de manera que se garantice la correcta recogida de los datos y su grabacin en soporte magntico. Para obtener un registro fiable en cuanto a dichos datos, el centro deber garantizar la cumplimentacin y validez del informe de alta haciendo un seguimiento de aquellos que no sean suficientemente completos. A su vez cada centro asistencial puede establecer el protocolo de procedimiento oportuno para la extraccin de la informacin del CMBD.
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Consenso, mtodos de
n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos Tcnicas de consenso, Consensus Methods n Definicin Los mtodos de consenso son tcnicas cualitativas que intentan obtener algn tipo de acuerdo entre expertos (o personas implicadas en un problema) en situaciones en que la incertidumbre es un elemento esencial para el mantenimiento de discrepancias, asumiendo que el consenso logrado por tales expertos puede ser suficiente (o al menos til) para la toma de decisiones. Simplificando mucho, y obviando la existencia de numerosas variantes de cada tcnica, los servicios de salud emplean principalmente 3 mtodos de consenso: el mtodo Delphi, la tcnica del grupo nominal (TGN) y las conferencias de consenso (CdC). Los tres utilizan, de forma sucesiva y siguiendo procedimientos altamente formalizados, tcnicas de reflexin individual y estimulacin de la creatividad, algn tipo de discusin estructurada, y la combinacin de los juicios individuales para obtener un juicio global de grupo. En el mtodo Delphi los participantes son encuestados mediante la remisin por correo de sucesivos cuestionarios. Los resultados son analizados y sintetizados por el grupo director del estudio que proporciona a los expertos participantes un feed-back de cada ronda, en el que se sealan sus posiciones y las globales del grupo. El consenso se obtiene por un procedimiento matemtico de agregacin simple de juicios individuales y eliminacin de las posiciones extremas. En la Tcnica de Grupo Nominal (TGN) los participantes se renen fsicamente. En esta reunin, y de un modo sumamente formalizado, exponen sus ideas, fijan individualmente sus puntos de vista, explicitan sus diferencias y votan individualmente cada solucin propuesta. El consenso se obtiene, como en el caso anterior, por un procedimiento de agregacin matemtica de juicios individuales. Las Conferencias de Consenso (CdC) consisten en la evaluacin de la evidencia disponible sobre algn procedimiento diagnstico o teraputico, habitualmente por reputados expertos, ante un jurado constituido por expertos y no expertos (mdicos no necesariamente especialistas en el
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Consenso, mtodos de
campo que se evala, consumidores, economistas, etc.) que debe emitir un informe con recomendaciones sobre el uso de la tecnologa revisada que, posteriormente, ser difundido extensamente entre los profesionales implicados. El objetivo de las CdC es establecer un consenso til para el uso del procedimiento evaluado que permita orientar la prctica mdica. De cualquiera de estas tcnicas se espera que, correctamente utilizada, permita a las personas que cuentan con la mejor informacin disponible para el fin perseguido, proponer soluciones ms acertadas, vlidas y de mayor credibilidad, en temas controvertidos o sobre los que existe un alto grado de incertidumbre. n Otros aspectos de inters En la tabla se muestran las caractersticas bsicas de los mtodos de consenso y sus diferencias con las reuniones convencionales. CARACTERSTICAS DE LAS REUNIONES NO ESTRUCTURADAS Y MTODOS DE CONSENSO Reunin PARTICIPANTES Minimizacin influencia entre panelistas Iguales oportunidades de participacin Rendimiento en grupos heterogneos Representatividad de los participantes Necesidad habilidades comunicacin verbal Necesidad habilidades comunicacin escrita Sensacin de manipulacin RESULTADOS Capacidad obtencin de consenso Capacidad generacin nuevas ideas Aportacin de perspectivas distintas Integracin de informacin diversa Exploracin de ms de 1 problema a la vez Dificultad interpretacin resultado RESULTADOS Perdida opiniones extremas Fcil realizacin Coste Esfuerzo preparacin Duracin Necesidad reunir miembros No No No No Si No Escasa Escasa Escasa Escasa A veces Si Alta No Si Bajo Bajo Corta Si TGN Alta Si Si No Mnima No Alta Alta Alta Alta Alta No Media Siempre Si Bajo Medio Corta Si Delphi Muy alta Si Si No No Elevada Alta Alta Alta Alta Alta Si Media Siempre No Medio Alto Larga No CdC No No Si Algo Si No Media Alta Media Alta Muy alta No Baja A veces No Alto Alto Media Si
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n Uso en el Sistema Nacional de Salud En el Sistema Nacional de Salud (vase ejemplos en la bibliografa) los mtodos de consenso se han usado como: Soporte para establecer protocolos de procedimientos diagnsticos, teraputicos y de enfermera, aunque formalmente el consenso slo debera usarse para resolver aquellos aspectos que no pueden basarse en evidencias (por ejemplo, por ausencia de estudios o inconsistencia en sus resultados). Realizacin de predicciones con fines prospectivos. Deteccin de necesidades de salud en la comunidad. Establecimiento de prioridades de actuacin o de investigacin. n Ejemplo Para conocer las opiniones de directivos de hospitales y organizaciones de investigacin sobre diversos aspectos de la gestin de la investigacin en los centros sanitarios se realiz un grupo nominal con 14 responsables de centros hospitalarios u organizaciones de investigacin de Barcelona, Madrid y Valencia. Tras la generacin de ideas y votacin, las respuestas que alcanzaron mayor puntuacin como elementos esenciales de la gestin de la investigacin fueron: el desarrollo de una cultura de evaluacin y auditora externa, el soporte transversal y uso comn de las infraestructuras y el capital intelectual, la contabilidad especfica, la direccin unitaria, la priorizacin de lneas de investigacin y la capacidad para cooperar y establecer alianzas estratgicas entre centros. Respecto a aspectos organizativos el panel prioriz: el apoyo a las fundaciones de investigacin u otras frmulas organizativas para impulsar la autonoma de la gestin de la investigacin, la gestin presupuestaria especfica, el desarrollo de estructuras de apoyo y el desarrollo de frmulas contractuales de soporte a la autonoma, creatividad y responsabilidad de los investigadores. En conjunto, el grupo alcanz un amplio consenso en que la investigacin en los centros sanitarios debera ser gestionada al igual que se hace con otras reas de la actividad sanitaria; que esta gestin debe caracterizarse por la priorizacin, la evaluacin y la responsabilidad; y que requiere frmulas organizativas flexibles y sistemas de informacin especficos.
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Consenso, mtodos de
[Peir S, Artells Herrero JJ. La gestin de la investigacin en los centros sanitarios. Una exploracin mediante la tcnica de grupo nominal. Gac Sanit. 2001; 15:245-50].
n Conceptos relacionados Mtodos cualitativos; Mtodos prospectivos. n Para seguir leyendo Asensio Arana F, Peir Moreno S, Meneu de Guillerna R (coords). Tratamiento quirrgico del cncer gstrico. Consenso entre cirujanos. Valencia: Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana, 1999. Bernal-Delgado E, Peir S, Sotoca R. Aproximando las prioridades de investigacin en servicios sanitarios en el Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit. 2006; 20:287-94. Peir S, Portella E. No todo es acuerdo en el consenso. Limitaciones de los mtodos de consenso en los servicios de salud. Gac Sanit. 1993; 7:294-300
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Consentimiento informado
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Autorizacin expresa n Definicin El consentimiento informado es un proceso por el que un paciente puede tomar decisiones sobre la atencin mdica que necesita. El objetivo ms importante del consentimiento informado es que el paciente tenga la oportunidad de ser un participante informado en las decisiones mdicas que le afecten. Por tanto tiene sentido dentro de una relacin mdico-paciente basada en el modelo de la toma de decisiones compartidas y no lo tienen dentro de una visin paternalista de la relacin mdico-paciente. n Otros aspectos de inters El consentimiento informado hace referencia al riesgo, mientras que la toma de decisiones compartidas est relacionada con la existencia o no de un tratamiento que sea claramente dominante cuando el riesgo es alto, el paciente ha de ser informado con detalle del tratamiento, aunque nicamente exista un tratamiento posible. En cambio, cuando nicamente hay un tratamiento posible la toma de decisiones no puede ser compartida y que el paciente no puede elegir. n Usos en el Sistema Nacional de Salud En el caso de que el consentimiento informado se considere conveniente se deber proporcionar por escrito. En cualquier documento escrito de consentimiento informado deben figurar una serie de aspectos, enunciados de forma breve y en lenguaje comprensible, de manera que los conceptos mdicos puedan entenderse por la generalidad de los usuarios.
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Consentimiento informado
n Ejemplo
En -lugar- a -fecha-
Yo -nombre del paciente- mayor de edad, identificado con NIF. N XXXXXXXXXX y como paciente o como responsable del paciente -nombre del paciente- identificado con NIF. N XXXXXXXX autorizo al Dr.-nombre del mdico- para la realizacin del procedimiento -nombre del procedimiento-, teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos que se pueden presentar, siendo estos: (Registre con letra clara y legible los riesgos de acuerdo al procedimiento que va a realizar, por ejemplo Infeccin, reacciones alrgicas a medicamentos y a soluciones tpicas, cicatrices deformantes, formacin de queloides, hemorragia, Hematomas superficiales, sensibilidad al fro, sensibilidad al calor, Adherencias posquirrgicas, perforaciones, desgarros, prdida de la funcionalidad del algn rgano, parlisis, paraplejia o cuadraplejia, dao cerebral, paro cardaco, muerte, etc.). 01.____________________________________________________________________ 02.____________________________________________________________________ 03.____________________________________________________________________ 04.____________________________________________________________________ 05.____________________________________________________________________ 06.____________________________________________________________________ 07.____________________________________________________________________ 08.____________________________________________________________________ 09.____________________________________________________________________ 10.____________________________________________________________________ Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles o inesperadas, que puedan requerir una extensin del procedimiento original o la realizacin de otro procedimiento no mencionado arriba. Al firmar este documento reconozco que los he ledo o que me ha sido ledo y explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me han garantizado los resultados que se esperan de la intervencin quirrgica o procedimientos diagnsticos o teraputicos, en el sentido de que la prctica de la intervencin o procedimiento que requiero compromete una actividad de medio, pero no de resultados. Comprendiendo estas limitaciones, doy mi consentimiento para la realizacin del procedimiento y firmo a continuacin: Firma del paciente /testigo /responsable. Firma del mdico o profesional de la salud /nmero de colegiado.
n Conceptos relacionados Preferencias del paciente, satisfaccin, informacin asimtrica n Para seguir leyendo Pinto JL, Abelln JM, Snchez FI. Incorporacin de las preferencias de los pacientes en la toma de decisiones clnicas. Barcelona: Masson; 2004. Simn P. El consentimiento informado. Madrid; Ed. Triacastela; 2000.
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Contrato programa
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Contrato de gestin n Definicin Es una herramienta de gestin que permite equilibrar los recursos utilizados con los resultados obtenidos, permitiendo vincular la financiacin con la actividad, tanto respecto a su volumen como a su casustica. n Otros aspectos de inters Promueve la gestin eficiente en los servicios sanitarios. Va dirigido a superar la falta de disciplina financiera, con la insuficiencia crnica del presupuesto, desarrollo de nuevos sistemas de control y a la descentralizacin de responsabilidades. La adopcin de los primeros contratos programa datan de 1992 (R.D. 858/1992), y se definieron como un instrumento vinculado a la planificacin y regulacin que permitiese medir la eficacia en la prestacin de servicios y el control de recursos utilizados. Los Contratos Programa facilitan la planificacin sanitaria, porque permiten disear la actividad de los Centros de acuerdo con objetivos previamente definidos siguiendo los Planes de Salud. Pero tienen debilidades con respecto a la capacidad de instaurar los incentivos para promover las mejoras pretendidas. A pesar de sus limitaciones contractuales, los contratos programa han supuesto un ensayo a gran escala de mejora de la eficiencia, as como una oportunidad para el entrenamiento en habilidades de negociacin y cierto aprendizaje organizativo de autonoma de gestin. Los primeros contratos-programa fueron suscritos con los hospitales, disendose con posterioridad los propios de la Atencin Primaria, donde pretenden cubrir tres objetivos: definir la cartera de servicios (conjunto de prestaciones de cada centro), fijar sus objetivos de actividad en cantidad y calidad y determinar una financiacin cuya cuanta, por primera vez, se liga a la actividad.
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Contrato programa
Los primeros Contratos Programa en Atencin Primaria eran similares a los suscritos con los hospitales. Como veremos ms adelante, su refinamiento posterior los ha ido aproximando ms a lo que seria un contrato de salud. Con el tiempo se transformaron en Contratos de Gestin dirigidos a los hospitales y a gerencias de rea de Atencin Primaria. Entre sus contradicciones destacan: Se iniciaron como una planificacin de compartimentos estancos, con una radical disgregacin entre los niveles asistenciales, existiendo contratos programa independientes y sin relacin para Atencin Primaria y Asistencia Especializada. Se puede apreciar una intromisin del planificador en las tareas gestoras. Finalmente, los objetivos de los contratos programa suscritos tenan un muy escaso sustento en bases epidemiolgicas y en objetivos de salud. n Uso en el Sistema Nacional de Salud El Contrato Programa de Centro en el marco de la Gestin de Atencin Primaria de Madrid. El Decreto 22/2008, de 3 de abril del Consejo de Gobierno, por el que se establece la estructura orgnica de la Consejera de Sanidad, recoge entre las funciones que debe ejercer La Direccin General de Atencin Primaria, la elaboracin de objetivos e indicadores asistenciales, as como el seguimiento, evaluacin y control de los mismos, y a su vez la gestin de las medidas necesarias para su cumplimiento efectivo. El Plan de Mejora de la Atencin Primaria 2006-2009 representa el marco estratgico sobre el que se estn desarrollando distintas lneas de actuacin de la Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid para Atencin Primaria Entre estas lneas de actuacin se plantea como prioritaria impulsar una mayor autonoma de gestin de los Centros de Salud. Para ello resulta esencial el diseo de instrumentos que favorezcan una mayor asuncin de responsabilidades por los Centros de Salud.
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Entre estos instrumentos, uno de los que en mayor medida puede contribuir a la descentralizacin de la estrategia a travs de un establecimiento homogneo de objetivos, es el Contrato Programa de Centro. El aspecto ms novedoso es que este contrato ser nico, con los mismos objetivos y los mismos criterios para la definicin de metas para todos los Centros de Salud de la Comunidad de Madrid, establecindose como poblacin de referencia la contemplada en la Base de Datos de Tarjeta Sanitaria Individual (T.S.I.) a fecha 31 de octubre de 2008. Para el diseo del Contrato Programa se utiliz el Modelo EFQM de Excelencia. Los objetivos estratgicos de Atencin Primaria son los establecidos por el propio Plan de Mejora de Atencin Primaria de Madrid 2006-2009, en cuya elaboracin participaron el conjunto de Sociedades Cientficas y Colegios Profesionales. Estos han sido complementados con los que nacen de la aplicacin de un esquema basado en el Modelo EFQM de Excelencia, y en su conjunto son los siguientes: Orientados a los ciudadanos Orientados a los profesionales Orientados a la organizacin y gestin de los servicios n Conceptos relacionados Contratos de gestin. Direccin por Objetivos. n Para seguir leyendo Meneu R, Bernal E, Pradas F, Peir S, Ridao M, Formas de direccin por objetivos y contratos-programa. Rev Soc Val Med Fam Communit. 2000; Alb E, Gonzalez-Paramo JM, Lpez Casasnovas G. Gestin pblica. Fundamentos, tcnicas y casos. Barcelona: Ariel Econmica; 1997. Drucker P. La gerencia de empresas. (4 edicin). Buenos Aires: Ed. Sudamericana; 1978 Gonzalez Lpez-Valcrcel B, Pellis L, Barber P. La financiacin pblica de los servicios sanitarios en Espaa. Madrid: FEDEA. Documentos de trabajo; 1995. Gonzalez Lpez-Valcrcel B. Los sistemas de informacin y el trnsito a los contratos de gestin en INSALUD. En: Peiro 5, Domingo LI, coords.: Informacin Sanitaria y Nuevas Tecnologas. Vitoria: Asociacin de Economa de la Salud; 1998.
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Contrato programa
Martn Martin J. Cambios en la regulacin del sistema sanitario pblico espaol: lncentivos y eficiencia. En: Meneu R, Ortn V, eds. Politica y Gestin Sanitaria: La Agenda Explicita. Barcelona: Asociacin de Economa de la Salud-SG Editores; 1996. Mintzberg H. La estructura de las organizaciones. Barcelona: Ariel; 1985. Ortn V. Innovacin organizativa en sanidad. En: Meneu R, Ortn V, eds. Politica y Gestin Sanitaria: La Agenda Explicita. Barcelona: Asociacin de Economa de la Salud-SG Editores; 1996. Rledmann W . Tcnicas de direccin. Madrid: Paraninfo; 1981. Martnez Aguayo C, Martn Acera S. El contrato Programa: Qu es? Cul es su importancia. Rev San Hig Pub. 1994; 68:331-4. Contrato Programa de Centro. Direccin General de Atencin Primaria. Madrid, 29 de Enero de 2009
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Coordinacin de niveles asistenciales

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Integracin asistencial. Coordinacin inter-nivel. Coordinacin asistencial. Continuidad en la atencin. Relacin entre niveles asistenciales n Definicin Consiste en concertar medios y esfuerzos para conseguir la continuidad de los cuidados dirigidos a recuperar la salud perdida. Auna estrategias entre Atencin Primaria y Atencin Especializada para conseguir una mayor calidad asistencial, garantizando as la continuidad de cuidados. Es considerada como un objetivo estratgico prioritario para todas las organizaciones sanitarias implicadas. n Otros aspectos de inters La Coordinacin inter-nivel es una relacin estructurada entre diferentes niveles organizativos que actan en un mismo proceso sobre el que se establecen objetivos comunes, ya que los resultados que se pretenden obtener implican a todos los que intervienen en el mismo. Integracin es una respuesta organizativa a la necesidad de coordinarse, mediante la agrupacin de recursos diversos bajo una nica estructura de gestin. Continuidad Asistencial es el objetivo a conseguir y por tanto una dimensin necesaria de la calidad que incide sobre un proceso ms adecuado y unos resultados mejores. La Atencin Integral del paciente es una accin intersectorial completa para el abordaje de los problemas de salud. La cooperacin entre niveles asistenciales se hace posible estimulando la competencia entre ellos, ubicando los recursos donde sean ms eficientes, incorporando tecnologas de la informacin que hagan ser ms resolutivos a los niveles que lo sean menos, prestando servicios especializados fuera del entorno tradicional, todo ello contribuye a la eficiencia y a la efectividad de las actuaciones, potenciando as espacios de consenso y cooperacin.
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Coordinacin de niveles asistenciales

Es necesario propiciar el desarrollo de herramientas organizativas que faciliten el progreso de las vas clnicas, unidades de continuidad asistencial, gestin de procesos de atencin inter-nivel, intercambio de profesionales, sesiones inter-nivel, la enfermera como gestora de casosherramientas que sustentan el concepto de Disease Management como paradigma de la Gestin Clnica. Se debe llegar ms all en el cuidado integral del paciente, estimulando las sinergias entre el sistema sanitario y el socio-sanitario, redefiniendo el papel de los profesionales e incorporando a otros actores como son los cuidadores y otros agentes sociales en los procesos de atencin sanitaria. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Catalua, como comunidad autnoma pionera en transferencias en Sanidad desde el ao 1981, introdujo la separacin de las funciones de financiacin y provisin de servicios de salud. El Servei Catal de la Salut (CatSalut), entidad pblica dependiente del Departament de Salut (mxima autoridad del sistema), compra los servicios a proveedores concertados de titularidad diversa -empresas pblicas, consorcios, fundaciones sin nimo de lucro, etc., que conforman 70 % de la atencin hospitalaria y 20 % de la atencin primaria de la red pblica. El resto est provisto por el Institut Catal de la Salut (ICS), propiedad de la Generalitat. La provisin se organiza por demarcaciones territoriales. La relacin entre el financiador pblico y los proveedores de salud se establece mediante los contratos de gestin; sin intermediarios. El CatSalut aplica un sistema de compra por lneas de servicios -atencin primaria, atencin especializada y sociosanitaria- y, desde el 2001, puso en marcha un proyecto piloto para la compra de servicios en base poblacional. Experiencias piloto en los Serveis de Salut Integrats Baix Empord (SSIBE) y Badalona Serveis Assistencials (BSA).
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n Conceptos relacionados Redes integradas de servicios de salud (RISS). Organizaciones sanitarias integradas (OSI). Mecanismos de coordinacin asistencial. Evaluacin de la coordinacin asistencial. Estrategias de coordinacin asistencial. n Para seguir leyendo Torres A, Lled R. Editorial La coordinacin entre niveles asistenciales. Rev Calidad Asistencial. 2001;16:232-233 Suol R, Carbonell JM, Nualart L, Coloms L, Guix J, Baeres J, et al. Hacia la integracin asistencial: propuesta de modelo basado en la evidencia y sistema de gestin. Med Clin (Barc).1999; 112(Supl 1):97-105 Ortn V. De la efectividad clnica a la eficiencia social. Med Clin (Barc). 1990;95:385-8 Lorenzo S. Coordinacin social y sanitaria en la asistencia a los ancianos: ojo, que la mayora llegaremos. Rev Calidad Asistencial. 2001;16:8-9 Henao-Martnez D, Vzquez-Navarrete M, Vargas-Lorenzo I, Coderch-Lassaletta J, Llopart-Lpez J R. Integracin Asistencial de dos Organizaciones en Catalua, Espaa. Rev Salud Pblica (Bogot) 2008; 10:33-48.
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Coste de oportunidad
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Coste alternativo. n Definicin El coste de oportunidad es el beneficio de la mejor de las opciones desestimadas en una eleccin. Representa el coste de la propia eleccin, es decir, de la inversin de los recursos disponibles en una oportunidad econmica, frente a las inversiones alternativas disponibles, o tambin el valor de la mejor opcin no realizada. El coste de una determinada eleccin no est formado nicamente por el valor de los recursos empleados en elegir esa opcin (supngase la compra de una tecnologa sanitaria) sino por el sacrificio que nos supone tal decisin, tanto si ello implica una transaccin monetaria como si no. Teniendo en cuenta la escasez de recursos en relacin con las necesidades, el empleo de un recurso en una determinada alternativa impide que este mismo recurso sea empleado en otra alternativa diferente, en esto se basa el coste oportunidad. n Otros aspectos de inters El coste de oportunidad de invertir en una intervencin de asistencia sanitaria se mide mejor por los beneficios en salud que se podan haber logrado habiendo gastado el dinero en la mejor intervencin alternativa. El coste oportunidad puede ser estimado utilizando los mtodos tradicionales de evaluacin econmica siendo el mejor de todos ellos el anlisis coste-beneficio. n Uso en el Sistema Nacional de Salud A la hora de estimar el coste oportunidad hay que tener en cuenta la perspectiva del estudio (sociedad, paciente, proveedores, etc.) puesto que determina los costes y efectos a incluir en la evaluacin. En segundo lugar la eleccin de alternativas juega un papel crucial en el anlisis de coste efectividad afectando a la medida del coste de oportunidad; idealmente una intervencin debera ser comparada con todas las intervenciones relevantes incluyendo la no intervencin. Es importante tener en cuenta que es mejor estimar un ratio coste efectividad incremental que un ratio coste efectividad promedio. Los recursos utilizados en la evaluacin econmica deberan ser evaluados con costes de oportunidad pero es difcil por lo que se tienden a usar costes unitarios.
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Si los recursos han sido distribuidos eficientemente, entonces la valoracin del uso de estos recursos en formas alternativas necesita ser hecho explcito. A pesar de la importancia de este concepto de coste oportunidad, la complejidad de su aplicacin hace que pocos estudios sean completamente explcitos al estimar el coste de oportunidad. n Ejemplo La evaluacin econmica desde la perspectiva social requiere tener en cuenta la totalidad del coste de oportunidad del impacto del programa sobre los recursos de la economa. Cuando no se incluye el valor del tiempo, tanto remunerado como no remunerado, en una evaluacin econmica, las conclusiones de sta no pueden constituir una medida apropiada de eficiencia ni reflejan criterios homogneos de equidad. Mediante un ejemplo hipottico se pueden ilustrar las diferencias entre los dos mtodos de clculo del coste de la enfermedad y el papel de los costes del tiempo. Supongamos que la incidencia de una enfermedad es de una persona cada ao. Los costes directos por persona, incluyendo el coste del tiempo del paciente, se denota como DC; los costes de morbilidad como MbC; y los costes de mortalidad se valoran siguiendo el enfoque del capital humano y se denotan como MtC. La muerte prematura a causa de la enfermedad supone una prdida de 10 aos de vida para cada individuo. La tasa de descuento es del 6 por ciento. En el caso del mtodo de la prevalencia, los costes directos son los que corresponden a las cuatro personas durante los cuatro aos. Los costes de morbilidad representan el coste de oportunidad de la reduccin en el tiempo de trabajo para las cuatro personas. Finalmente, los costes de mortalidad representan el valor actual de la reduccin en la produccin ocasionada por la muerte de cada persona a causa de la enfermedad durante un ao. El mtodo de la incidencia se fija nicamente en una persona que contrae la enfermedad en un ao determinado, y no en todas aquellas personas que conviven con la enfermedad en un ao determinado como en el caso del mtodo de la prevalencia. Los costes directos del mtodo de la incidencia se calculan como el valor actual de todos los costes directos futuros para las personas que contraen la enfermedad un determinado ao. El clculo de los
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Coste de oportunidad
costes de morbilidad sigue el mismo criterio, y los costes de mortalidad se derivan de las muertes a lo largo de cuatro aos de las personas que hoy han contrado la enfermedad.
El mtodo de la prevalencia proporciona una estimacin del coste de la enfermedad ms elevada que la del mtodo de la incidencia. Cuanto ms elevada sea la tasa de descuento, mayor ser en general la ratio entre el coste de la prevalencia y el de la incidencia. Para enfermedades que no producen efectos a largo plazo, habr poca diferencia entre el resultado obtenido con ambos enfoques. Las diferencias sern ms importantes para los costes de mortalidad que para los costes directos y de morbilidad. La ratio entre el coste de la prevalencia y el de la incidencia ser ms elevada cuando la incidencia sea decreciente, cuando los costes directos y de morbilidad sean decrecientes o cuando estos costes aumenten a lo largo del curso de la enfermedad. [Hartunian NS, Smart CN and Thompson MS. The incidence and economic costs to cancer, motor vehicle injuries, coronary heart disease and stroke: A comparison analysis. Am J Public Health.1980 70:1249-60] n Conceptos relacionados Anlisis de Costes; asignacin de recursos. n Para seguir leyendo Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la salud. Madrid: Ed. Pirmide; 2000. Heamshow H, Harper R, Cheater F, Baker R, Grinshaw G. A study of the methods used to select review criteria for clinical audit. Health Technology Assessment. 2002;6(1):1-78. Johnston G, Crombec JK, Davis HTO, Alder EM, Miland A. Reviewing audit: barriers and facilitating factors for effective clinical audit. Quality Health Care. 2000;9:23-36. Secretaries of State for Health, Wales, Northern Ireland, and Scotland. Medical audit. Working Paper 6. London: HMSO, 1989.
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Cuadro de mando integral

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Balanced ScoreCard (BSC); CMI. n Definicin El CMI en un instrumento de gestin que ayuda a comunicar y a poner en funcionamiento la estrategia de una organizacin, es decir, es un marco que contiene un sistema de medidas financieras y no financieras, seleccionadas para ayudar a la organizacin a poner sus factores claves de xito en ejecucin, los cuales se definen en la visin estratgica de la compaa (Kaplan and Norton, 1996). Estos autores afirmaban que las medidas o los indicadores financieros no eran suficientes para conocer el estado o funcionamiento de una compaa. Para complementar el nfasis tradicional en el corto plazo implcito en el mbito financiero introdujeron tres categoras adicionales que resaltaban aspectos no financieros. Estas son: la satisfaccin de cliente, el proceso interno del negocio, y el aprendizaje y crecimiento. Estos autores pensaron en estas tres categoras adicionales, como medidores del funcionamiento presente y futuro de la compaa, mientras que la perspectiva financiera representa la ultima perspectiva. Las cuatro perspectivas que conforman el modelo bsico de Kapln y Norton son: a) La financiera: Vincula los objetivos de cada unidad de negocio con la estrategia de la empresa. Sirve de enfoque para todos los objetivos e indicadores de las dems perspectivas. b) Los clientes: Identifica los segmentos de cliente y mercado donde se va a competir. Mide las propuestas de valor que se orientan a los clientes y mercados, evaluando las necesidades de los clientes, como su satisfaccin, lealtad, adquisicin y rentabilidad con el fin de alinear los productos y servicios con sus preferencias y traduce la estrategia y visin en objetivos sobre clientes y segmentos, siendo stos los que definen los procesos de marketing, operaciones, logstica, productos y servicios. c) Los procesos internos: Define la cadena de valor de los procesos necesarios para entregar a los clientes soluciones a sus necesidades (innovacin, operacin, servicio post-venta). Los objetivos e indicadores de esta perspectiva se derivan de estrategias explcitas para satisfacer las expectativas de los clientes. d) El aprendizaje y el crecimiento: Se obtienen los inductores necesarios para lograr resultados en las anteriores perspectivas. La actuacin del personal,
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se refuerza con agentes motivadores que estimulen sus intereses hacia la empresa. Se miden las capacidades de los empleados, las capacidades de los sistemas de informacin, el clima organizacional para medir la motivacin y las iniciativas del personal.
n Otros aspectos de inters Segn Kaplan y Norton las utilidades de un CMI son las siguientes: Clarificar y poner al da la estrategia. Conducir la estrategia dentro de la empresa. Alinear las metas individuales con la estrategia. Vincular los objetivos a los presupuestos a largo plazo. Conducir las revisiones del funcionamiento orientadas a mejorar la estrategia. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Un centro sanitario o una organizacin sanitaria se pueden asemejar a una empresa oferente de servicios, con la particularidad de que su producto o servicio es ofrecido en el mismo instante en el que es generado (Pastor Tejedor, 2004). Dicho producto, el producto sanitario, es el resultado de los siguientes procesos: 1) proceso clnico, que consiste en aplicar los conocimientos mdicos al cuidado de los pacientes, pudindose resumir en diagnstico y tratamiento; 2) El proceso funcional, cuyo objetivo es proporcionar y generar productos y actividades intermedias que puedan ser utilizados en el proceso clnico. Teniendo en cuenta estas particularidades, la elaboracin de un CMI para este tipo de organizaciones, tiene que adaptarse a las mismas, para lograr que la utilizacin de dicha herramienta sea exitosa, ya que en caso contrario, estara abocada a su escaso uso y por tanto a su desaparicin.
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n Ejemplo Flujo del paciente. Gestin de relaciones con las aseguradoras: captar nuevos clientes a travs de conciertos con entidades no pblicas. Generacin de indicadores y elaboracin del CMI: Conlleva la identificacin de los factores crticos de xito en los procesos claves de negocio y la generacin de indicadores (sistemas de medicin de las interrelaciones) para las cuatro perspectivas (clientes, desarrollo e innovacin, procesos internos y recursos) que se emplea en el desarrollo del CMI. El Council of Quality Assurance procedi a vincular los objetivos fijados para cada una de sus perspectivas con unos medidores o indicadores: a) Perspectiva de innovacin y aprendizaje: Para esta dimensin el CQA se fija tres objetivos: Utilizacin de tecnologa avanzada, alta competencia profesional y eficiencia social, asociando los mismos a tres medidores: Presencia del CQA en los medios de comunicacin, nmero de intervenciones de ciruga mayor ambulatoria (CMA) por quirfano y da, indicador de eficiencia social en relacin al Hospital de Sabadell. b) Perspectiva financiera o de recursos. Se fijan dos objetivos: El primero es el de supervivencia, que se asocian a los medidores de rentabilidad, flujo de caja y fondo de maniobra y el segundo que es la adecuacin estructural que se relaciona con el ratio de nuevas adquisiciones por volumen de cash flow. c) Perspectiva de procesos internos. Para esta perspectiva se determinan cinco objetivos, que se asocian con otros tantos medidores: 1) Productividad: Se corresponde con los indicadores de nmero de intervenciones suspendidas, y el ratio de objetivos de actividad sobre actividad realizada; 2) Seguridad: Se relaciona con el nmero de ingresos en el hospital de Sabadell, y un ndice o indicador de complicaciones; 3) Respuesta rpida: En relacin con el ratio de objetivos de actividad sobre actividad realizada; 4) Proceso de seleccin de clientes sin errores: En relacin con el nmero de intervenciones suspendidas; 5) Excelencia en la provisin del servicio: Sus medidores asociados son el ndice de complicaciones y el ratio de objetivos de actividad sobre actividad realizada. d) Perspectiva de clientes. Los objetivos de experiencia en calidad, servicio integral y personalizado, adaptabilidad, accesibilidad y comodidad se asocian al ndice de satisfaccin del cliente.
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n Conceptos relacionados Control de calidad, EFQM. n Para seguir leyendo Kaplan RS, Norton DP. The Balanced Scorecar: Measures that drive performance. Harvard Business Review. 1992; 70. Pastor Tejedor AC. Diseo del cuadro de mando integral para un hospital pblico desarrollado en base a los modelos de excelencia. Productions and Operations Management Society; 2004. Arjona M. El Balance Scorecard: su utilidad para la gestin estratgica y de calidad de los servicios de farmacia hospitalaria. En: Farmacia Hospitalaria 2010: La calidad como eje de la planificacin estratgica. Del Llano J, Raigada F (Eds). Madrid: Fundacin Gaspar Casal; 2006.
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Economa de la salud
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Health Economics n Definicin Disciplina de reciente aparicin dentro de los estudios econmicos, dedicada a la investigacin, estudio, mtodos de medicin, racionalizacin y sistemas de anlisis de las actividades relacionadas con la financiacin, produccin, distribucin y consumo de los bienes y/o servicios que satisfacen necesidades sanitarias y de salud, procurando la eficiencia y la equidad. n Otros aspectos de inters La ciencia de la economa trata de la asignacin de recursos escasos y susceptibles de usos alternativos a la satisfaccin de distintas necesidades de diferentes personas. En el caso de la economa de la salud, se trata de analizar la relacin entre los recursos sociales que se destinan a la salud y los beneficios (en trminos de bienestar) producidos por estos recursos, incluyendo cmo se distribuyen estos recursos y beneficios entre diversas personas o grupos sociales (el problema de la equidad). Los conceptos econmicos de demanda, oferta, produccin y distribucin adoptan un sentido especial cuando se refieren a los bienes y servicios destinados a la salud de los seres humanos. La teora econmica describe de forma matemtica las situaciones de equilibrio en los mercados de bienes y servicios, pero algunas situaciones que los economistas llaman ptimos de eficiencia para un bien material ordinario, seran consideradas socialmente inaceptables cuando se refieren a la salud. Los gestores pblicos deben utilizar los criterios de eficiencia y equidad para adoptar decisiones sobre priorizacin y racionalizacin.
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Priorizacin. Ningn presupuesto sanitario de ningn pas, ni hoy ni nunca, podr financiar todos los servicios sanitarios demandados. La ausencia de un criterio de priorizacin, es decir, cuando se ofrece un servicio sanitario a todo el que lo solicita sin tener en cuenta los recursos disponibles, conduce a la aparicin de colas y esperas. Entre los sistemas de priorizacin se pueden citar: La definicin de una cesta bsica de servicios sanitarios de alta prioridad que sea posible garantizar para todos los ciudadanos. La provisin de servicios (y la utilizacin de instrumentos) de mayor ratio resultado/coste. Priorizar el servicio a los individuos que no estn capacitados para financiarlos por s mismos, sacrificando la eficiencia en aras a la equidad. Priorizar a las personas o grupos con mayores beneficios esperados (por ejemplo, jovenes sobre viejos). Pago por diagnstico frente a pago por servicio. El sistema de pago por servicio implica una fuerte tendencia al incremento del gasto ya que no existe ningn estmulo a la restriccin de la oferta. El paciente demandar ms servicio y el mdico o la organizacin sanitaria ofrecer la mayor calidad sin tener en cuenta el coste. La alternativa de pago por diagnstico consiste en realizar una estimacin del coste aceptable por paciente, forzando a un uso racional del presupuesto disponible. Las dificultadas del sistema de pago por diagnstico conducen a los sistemas reales de asignacin de presupuestos limitados por grupos sociales definidos como RUG (Resource Utilization Groups). n Uso en el Sistema Nacional de Salud La economa de la salud aborda temas como La demanda de salud: autoconsumo, informacin, capital humano, la salud como bien pblico. La produccin de salud: eficacia, costes, financiacin; la oferta de servicios de salud La determinacin del valor que le asignamos a la salud: cuanto se debe pagar, quin lo debe pagar. Obsrvese que si es el enfermo el que demanda salud, es el mdico el que la ofrece y es un tercero, el Estado, el que la paga, la tendencia ser a que se produzcan y consuman grandes cantidades de salud a precios muy altos.
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Economa de la salud
Los sistemas sanitarios. Mecanismos de previsin y salud. Infraestructura y polticas pblicas. Alternativas y su reforma. La gestin de empresas y organizaciones proveedoras de bienes y servicios de salud. Sistemas de contratacin que estimulan la eficacia. Cmo definir la eficacia en la provisin de salud.
En Espaa, al igual que en otros pases, existe una sociedad cientfica la Asociacin de Economa de la Salud (AES)- que reune a las personas interesadas en esta disciplina y que anualmente celebra las Jornadas de Economa de la Salud (www.aes.es). n Conceptos relacionados Priorizacin, racionalizacin, evaluacin de tecnologas sanitarias, eficiencia, equidad, accesibilidad. n Para seguir leyendo Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la Salud; Editorial Pirmide; Madrid 2000.
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Efectividad, medidas de
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Clinical measures of treatment effects n Definicin Las medidas de efectividad de los tratamientos son parmetros que expresan la fuerza de la asociacin entre tratamientos y desenlaces clnicos (endpoints, outcomes). Tpicamente se emplean como medidas resumen del resultado de los ensayos clnicos, aunque pueden ser utilizadas tambin en los estudios con diseos observacionales. Las ms utilizadas son la Reduccin Absoluta del Riesgo (Absolute Risk Reduction; RAR), la Reduccin del Riego Relativo (Relative Risk Reduction; RRR) y el Numero Necesario de pacientes a Tratar (Number Needed to Treat; NNT) para evitar un desenlace adverso. El significado y clculo de estas medidas, as como las relaciones entre ellas es fcilmente comprensible a partir de las celdas de la clsica tabla de 2x2. Desenlace + a b c d a+c b+d
Grupo Intervencin Grupo Control
a+b c+d n
Riesgo absoluto [a/(a+b)] en el grupo intervencin: proporcin de pacientes con el desenlace de inters en el grupo tratado con el medicamento a evaluar. En el grupo tratado control, tratado con placebo o control activo, se calcula del mismo modo [c(c+d)] Reduccin Absoluta del Riesgo [(c/(c+d))-(a/(a+b))]: diferencia de riesgos absolutos en el grupo intervencin respecto al grupo control. Tambin se la denomina Reduccin del Riesgo Atribuible. Riesgo Relativo [(a/(a+b))/(c/(c+d))]: Es el riesgo de eventos entre los pacientes que reciben el tratamiento en relacin al de los controles. Reduccin del Riesgo Relativo [1-RR]: Es la reduccin proporcional de la tasa de ocurrencia de un evento desfavorable en el grupo experimental en relacin al grupo control y se calcula como el recproco del RR.
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Nmero Necesario de paciente a Tratar [(1-RAR)*100]: indica cuantos sujetos tenemos que tratar para prevenir un desenlace desfavorable. Se calcula como el recproco de la Reduccin Absoluta del Riesgo multiplicado por 100. n Otros aspectos de inters Las formas alternativas de presentacin de resultados de los ensayos clnicos pueden influir en las decisiones sobre utilizacin de uno u otro tratamiento. As, cuando un ensayo clnico presenta la eficacia del cribado de cncer de mama en mujeres de 50-64 aos en forma de reduccin relativa del 34% en la mortalidad especifica a los 7 aos de seguimiento, el lector tiene que interpretar la relevancia clnica de este resultado en funcin de la prevalencia del cncer de mama en su poblacin y de la mortalidad absoluta. Por ejemplo, una RRR del 34% se obtendra por igual con una reduccin absoluta de la mortalidad por cncer de mama a los 7 aos del 18% al 12% que con la reduccin de mortalidad mostrada en la realidad por el ensayo clnico (del 0,18 al 0,12%), cuando su significacin clnica es bien diferente. Ntese que otras formas de presentacin de estos resultados no magnifican los beneficios del tratamiento. As, en el ejemplo anterior la reduccin absoluta del riesgo sera de 0,06% (0,18 - 0,12) y el NNT sera de 1571 mujeres cribadas durante 7 aos para evitar 1 muerte en este periodo. Una presentacin de resultados alternativa, aunque poco usada, es el Porcentaje de Pacientes Libres del suceso al final del periodo de seguimiento (el recproco de los riesgos absolutos) que en el caso del cribado sera del 99,88% de mujeres en el grupo placebo vivas (o fallecidas por causas diferentes al cncer de mama), por el 99,82% en el grupo control. Como norma se recomienda que los ensayos clnicos acompaen la presentacin usual en forma de RRR con alguna de las medidas citadas, singularmente del NNT que parece ms intuitiva en clnica. Esto sera especialmente necesario cuando la incidencia del endpoint adverso es baja (como suele ocurrir con los tratamientos en prevencin primaria o los programas de cribado).
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n Ejemplo El Helsinki Heart Study (HHS) es un conocido ensayo clnico aleatorio publicado en 1987 en el que 2.051 hombres de 40-55 aos fueron tratados con un hipolipemiante (gemfibrozilo) durante 5 aos y 2.030 recibieron un placebo. Al completar el periodo de seguimiento en el grupo tratado se haban producido 56 (2,73%) eventos cardacos adversos (14 infartos de miocardio mortales y 42 no mortales) y 45 (2,19%) muertes por todas las causas; en el grupo placebo se produjeron 84 (4,14%) episodios cardacos adversos (19 infartos mortales y 65 no mortales) y 42 fallecimientos (2,07%). Respecto a la presencia de eventos cardiacos (mortales y no mortales) Riesgo absoluto [a/(a+b)] en el grupo gemfibrozilo o intervencin: 56/2051 = 0,273%; el 2,73% de los pacientes del grupo intervencin experimentaron un infarto durante el seguimiento. Riesgo absoluto [c(c+d)] en el grupo placebo o control: 84/2030 = 0,414; El 4,14% de los pacientes del grupo control experimentaron un infarto durante el seguimiento. Reduccin Absoluta del Riesgo [(c/(c+d))-(a/(a+b))]: (84 /2030) (56/2051) = 0,414 0,273 = 0,141; El grupo intervencin experiment un 1,41% menos infartos que el grupo placebo. Riesgo Relativo [(a/(a+b))/(c/(c+d))]: (56/140)/(1946/3841) = 0,66. Si la tasa de infartos del grupo control fuera igual a la unidad, la del grupo experimental sera 0,66 (inferior en aproximadamente un tercio). Reduccin del Riesgo Relativo [1-RR]: 1-0,66= -0,34; El grupo intervencin tuvo un 34% menos infartos que el grupo placebo. Nmero Necesario de paciente a Tratar [(1-RAR)*100]: (1 1,41) * 100 = 71. Por cada 71 pacientes tratados durante 5 aos se evita un infarto. Ntese la magnificacin numrica del efecto al usar el RRR (un 34% menos infartos) respecto al RAR (1,41%). Desenlace + 56 1.995 2.051 84 1.946 2.030 140 3.841 4.081
Grupo Intervencin Grupo Control
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n Conceptos relacionados Medidas de asociacin; Numero Necesario de tratados para producir un efecto adverso (Number Needed to Harm, NNH); Numero Necesario de cribados para evitar un caso de enfermedad (Number Needed to Screen, NNS). n Para seguir leyendo Meneu R, Peir S, Mrquez S. Influencia de la presentacin de los resultados de los ensayos clnicos en la intencin de prescribir: relativizando el riesgo relativo. Aten Primaria. 1998; 21: 446-50.
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Eficacia
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Efficacy n Definicin Se entiende por eficacia, aquella virtud o cualidad de una intervencin que la hace capaz de producir el efecto deseado cuando se aplica en condiciones ptimas. Eficacia se refiere a los Resultados en salud de las tecnologas. Eficacia es el grado en que algo (procedimiento o servicio) puede lograr el mejor resultado posible. La falta de eficacia no puede ser reemplazada con mayor eficiencia por que no hay nada ms intil que hacer muy bien, algo que no tiene valor. n Otros aspectos de inters La eficacia supone cumplir dos criterios mayores: 1) Excelencia en su ejecucin tcnica. Implica la perfecta capacitacin tcnica del profesional que la utiliza, su aplicacin bajo protocolo estricto, y sobre todo la garanta de que el paciente est recibiendo realmente el medicamento. 2) Utilizacin del frmaco en grupos de pacientes con criterios estrictos de inclusin y exclusin, habitualmente relativos a edad, sexo, etnia y ausencia de elementos interferentes o confundidores como comorbilidades o uso simultneo de otras intervenciones. La eficacia se asocia al mtodo cientfico de carcter deductivo o experimental, concretamente a los ensayos clnicos controlados y aleatorizados (ECA). n Uso en el Sistema Nacional de Salud Los ensayos clnicos son una parte fundamental en el proceso de desarrollo, aprobacin e introduccin en el mercado de nuevos frmacos y tratamientos contra algunas enfermedades. Descubrir si los nuevos agentes son seguros y eficaces para los pacientes es el principal objetivo de la mayor parte de ellos. Sin embargo, tambin pueden estar destinados a prevenir una enfermedad, diagnosticar precozmente una patologa o bien reducir los riesgos de un determinado tratamiento. La medida de la eficacia mediante ensayos clnicos es un requisito para su autorizacin.
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Eficacia
n Conceptos relacionados Ensayos clnicos n Para seguir leyendo Conde JL. Eficacia y efectividad: una distincin til para la prctica y la investigacin clnicas. Nefrologa. 2002;3:219-20
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Eficiencia
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Efficiency. n Definicin Es el grado en que una tecnologa, una intervencin o una organizacin efecta la mxima contribucin a las objetivos de salud definidos dados los recursos disponibles. Implica la relacin favorable entre resultados obtenidos y costes de los recursos empleados. Tiene dos dimensiones: la relativa a la asignacin de recursos que analiza la relacin entre recursos y resultados, y la referente a la productividad, que analiza la relacin entre recursos y procesos. n Otros aspectos de inters La utilizacin de los medios debe satisfacer un mximo cuantitativo o cualitativo de fines o necesidades humanas. El buen uso de los recursos, se concreta en lograr lo mayor posible con aquello que contamos. Si un grupo humano dispone de un nmero de insumos que son utilizados para producir bienes o servicios entonces se califica como eficiente a quien logra la mayor productividad con el menor nmero de recursos. Eficiencia se emplea para relacionar los esfuerzos frente a los resultados que se obtengan. Si se obtienen mejores resultados con menor gasto de recursos o menores esfuerzos, se habr incrementado la eficiencia. Esto es alcanzar los objetivos por medio de la eleccin de alternativas que pueden suministrar el mayor beneficio. Es la relacin recursos/resultados bajo condiciones reales. La eficiencia se evala a partir de comparaciones. Los estudios de eficacia y efectividad no incluyen recursos, los de eficiencia s. En la eficiencia se consideran los gastos y los costes relacionados con la eficacia o efectividad alcanzados. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Un aspecto fundamental en la evaluacin de la gestin de las organizaciones sanitarias (proveedores de servicios, aseguradores, compradores, etc.) debera ser la capacidad de identificar y separar aquellas organizaciones que de acuerdo con algn estndar gestionan correctamente de aquellas que lo hacen mal o por debajo de sus posibilidades.
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Eficiencia
En la literatura econmica esta tarea se lleva a cabo mediante el anlisis de frontera, paramtrico o no paramtrico, de la eficiencia de las organizaciones del sector (hospitales, centros de atencin primaria, farmacias, aseguradores, agencias compradoras, etc.) o de departamentos de una misma organizacin (por ejemplo, diversos servicios de un hospital). La informacin obtenida a travs de la evaluacin de la eficiencia de las organizaciones puede ser de utilidad en diversos niveles de la gestin de los servicios sanitarios. En primer lugar, para mejorar la eficiencia en la gestin de las organizaciones sanitarias identificando las mejores y las peores prcticas asociadas con una elevada o reducida eficiencia y productividad, respectivamente. En segundo lugar, para aportar informacin til en el diseo de polticas pblicas mediante la valoracin del efecto de la propiedad, del diseo organizativo, de los sistemas de pago, de las fusiones, y de otros instrumentos de regulacin sobre la eficiencia. Y, en tercer lugar, para conducir el inters de la investigacin hacia la descripcin de la eficiencia de un mercado, la clasificacin de sus organizaciones atendiendo al nivel de eficiencia, o analizando de qu forma las medidas obtenidas son sensibles a las diferentes tcnicas de medida. Es evidente que la eficiencia es un concepto relativo. De hecho, el anlisis de frontera es bsicamente una forma de llevar a cabo una comparacin respecto de una referencia (benchmark) de la eficiencia relativa de una unidad de decisin. El anlisis de frontera proporciona una medida global, determinada de forma objetiva y numrica del valor de la eficiencia que permite una ordenacin de las organizaciones, y que no pueden proporcionar otros enfoques. De acuerdo con la teora econmica, los costes pueden ser superiores al nivel mnimo posible (ineficiencia econmica o de costes) por dos causas. Farrell (1957) introdujo una medida radial de eficiencia de una unidad de toma de decisiones (UTD) que se compone de dos elementos: eficiencia tcnica (ET) que refleja la habilidad de una UTD de obtener el mximo nivel de produccin con unos recursos dados, y eficiencia asignativa, que corresponde a la capacidad de una UTD de utilizar los recursos de acuerdo con las proporciones ptimas, dados sus respectivos precios. Cuando una UTD es eficiente debe operar sobre la frontera de costes o de produccin. La frontera de produccin representa el nivel mximo de produccin que se puede obtener para cada nivel de recursos. La frontera de costes representa el coste mnimo factible para cada nivel de produccin. Las UTD se encuentran sobre la frontera de produccin (o de coste) cuando presentan eficiencia
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tcnica (o eficiencia econmica). O bien, se encuentran por debajo (encima) de la frontera de produccin (costes) si no son eficientes. Puesto que la funcin de produccin y la de costes no son directamente observable, el anlisis de frontera utiliza la mejor prctica observada en la muestra de UTD analizadas para construir la frontera de produccin o de costes. n Ejemplo
AUTORES (AO) 1. Wagstaff (1989) MUESTRA 40 Hospitales del Insalud 1977-1981 MTODO SF RESULTADOS EE=0,58 OBSERVACIONES Compara frontera determinista y estocstica. Rankings no coincidentes. Producto: altas y estancias por servicios sin case-mix. Los pblicos son menos eficientes que los privados. Producto: aproximacin al case-mix basada en la teora de la informacin. Producto: estancias y altas por servicios sin case-mix. No hay diferencia significativa en la eficiencia entre pblicos y privados. Ranking similar al obtenido en LpezCasanovas y Wagstaff (1992). Producto: ndice de complejidad. Producto: altas sin ningn ajuste. Producto: altas sin ningn ajustar. Estima economas de escala y de alcance. Los hospitales en capitales de provincia son ms ineficientes. Producto: estancias por servicios y UPAs. Observan mejora de la EE despus de la introduccin de los contratosprograma.
2. Ley (1991)
139 hospitales generales pblicos y DEA privados, 1984
DEA
31% son ineficientes
3. Lpez-Casanovas y Wagstaff (1992) 4. Prior y Sol (1993)
38 hospitales generales del Insalud, 1982- SF 1986 169 hospitales pblicos y privados de DEA Catalunya, 1989
SF
EE=0,78
DEA
ET=0,95 0,85
5. Lpez-Casanovas y Wagstaff (1993)
38 hospitales generales del Insalud, 1982- SF 1988
SF
EE=0,69
6. Ibern (1994) 7. Quintana (1995)
62 hospitales de Catalunya, 1990 34 hospitales generales pblicos entre 100 y 600 camas, 1984-1990
DEA SF
ET=0,84 EE=0,74
8. Gonzlez y Barber (1995)
75 hospitales generales del Insalud 1991-1993
DEA SF
ET=0,92 (1991), 0,94 (1992) y 0,95 (1993)
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Eficiencia
n Conceptos relacionados Evaluacin econmica n Para seguir leyendo Ortn V, Casado D, Snchez JR. Medidas de producto y eficiencia en Atencin Primaria. Documentos de Trabajo de la Fundacin BBV. Madrid: Fundacin BBV; 1999. Puig-Junoy J, Dalmau E. Qu sabemos acerca de la eficiencia de las organizaciones sanitarias en Espaa? Una revisin de la literatura econmica. Libro de Ponencias de las XX Jornadas de Economa de la Salud; 3-5 Mayo 2000: Palma de Mallorca: AES 2000 Barber P, Gonzlez B. La eficiencia tcnica de los hospitales pblicos Espaoles. En: Meneu R, Ortn V, eds. Poltica y gestin sanitaria: la agenda explcita. Barcelona: Asociacin Economa de la Salud y SG Editores; 1996.
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Equidad
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Equity, Igualdad n Definicin Equidad es un trmino cuyo significado etimolgico guarda relacin con la idea de igualdad y de comunidad. Es uno de los trminos cuya acepcin implica diferentes conceptos e interrelaciones entre estos. Si eficiencia implica optimizacin en la asignacin de recursos dadas unas restricciones (escasez), equidad hace referencia al acceso a esos recursos. Entendemos por equitativo un sistema de asignacin de recursos que trata como iguales a los iguales (equidad horizontal) y trata de reducir las diferencias entre los desiguales (equidad vertical). Debido a sus componentes subjetivos, es importante entender la equidad en sanidad atendiendo a las dos escuelas de pensamiento ms representativas. As, de acuerdo a los planteamientos liberales podemos aproximar equidad con las siguientes ideas: 1) Equidad segn eleccin, relacionado con el hecho de la existencia de asimetras de informacin entre pacientes y proveedores de atencin sanitaria; 2) Estndares mnimos, relacionado con los conceptos de cesta social mnima o paquete de consumo social mnimo que un individuo debe poder disfrutar con independencia de su renta; y3) Maximizacin de los aos de vida ajustados por calidad, concepto que dar pie a los modelos QLAY quality life-adjusted years- que se tratan en otro epgrafe, y que supone un criterio fuerte de equidad. Por otra parte, la corriente socialdemcrata sustenta sus criterios de equidad en la igualdad, solidaridad y participacin, pudiendo resumir los siguientes elementos bsicos: 1) Igual asistencia para igual necesidad desde el lado de la prestacin de servicios (equidad horizontal) y tratamiento desigual para los desiguales desde el lado de la financiacin (equidad vertical); 2) Igualdad de acceso a las prestaciones de los sistemas sanitarios; y 3) Necesidad de atencin, esto es, la atencin sanitaria es funcin de las necesidades de esta y no de otras consideraciones.
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n Otros aspectos de inters Una de las derivaciones ms importantes en el estudio de la equidad de un sistema sanitario es la relacin existente entre la forma en que ese sistema es financiado y su equitatividad, de esta manera cabe sealar que la financiacin de la sanidad no es neutral en cuanto a los resultados de equidad. Numerosos trabajos demuestran la existencia de diferencias importantes sobre la equidad en los tres mtodos principales de financiar los servicios sanitarios: La financiacin con impuestos est positivamente relacionada con la equidad. La financiacin basada en cotizaciones sociales influye de forma ligeramente negativa sobre la equidad. La financiacin mediante seguros privados o la participacin de los asegurados, como los mecanismos de copago o los tickets moderadores, afectan de forma muy negativa a la equidad. n Conceptos relacionados Eficiencia, efectividad n Para seguir leyendo Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la salud. Madrid: Ed. Pirmide; 2000. Febrero R. Qu es la economa? Pirmide 1997.
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Estancia media ajustada por casustica

n Definicin El Sistema Nacional de Salud (SNS) espaol dispone de una serie de indicadores agrupados en torno a su significado. Los Indicadores Clave del SNS son un conjunto priorizado de informacin que abarca los aspectos considerados ms relevantes de la informacin relacionada con la salud y el funcionamiento del sistema sanitario espaol.
E
Los estndares comparativos sobre la casustica y funcionamiento hospitalario comprenden: a) La estancia media (EM) b) La estancia media ajustada por casustica c) La estancia media ajustada por el funcionamiento d) El ndice de complejidad o de case-mix e) El ndice de la estancia media ajustada Los siguientes indicadores se obtienen con la base de datos de pacientes depurada tras la eliminacin de los valores extremos y mediante la comparacin de cada hospital con el grupo de hospitales. Asi se definen dos tipos de estancia media ajustada y los indices que se derivan de ellas: ESTANCIA MEDIA AJUSTADA POR LA CASUSTICA DEL ESTNDAR (EMACe): Es la estancia media que hubiera tenido el hospital atendiendo a la casustica del estndar de su grupo de hospitales en lugar de a la propia. Clculo: SUM (EMH * ALTAS E ) /TOTAL ALTAS E siendo E el estndar EMH la estancia media del Hospital. ESTANCIA MEDIA AJUSTADA POR EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTNDAR (EMAFe): Estancia media que hubiera tenido el hospital aplicando en cada GRD a sus propios casos la estancia media del estndar. Clculo: S (EME * ALTAS H )/TOTAL ALTAS H siendo EME la estancia media del estndar y H el hospital en cuestin. Es importante para la comprensin de dichos indicadores definir que son los valores extremos y la clasificacin de hospitales. La Clasificacin de hospitales agrupa la totalidad de hospitales de la red en 5 grupos, con las caractersticas siguientes para cada uno de dichos grupos: El Grupo 1 agrupa pequeos hospitales comarcales con menos de 200 camas. El Grupo 2 comprende los hospitales generales de rea. En el Grupo 3 se clasifican hospitales, en ge-
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Estancia media ajustada por casustica

neral de mayor volumen que los anteriores, que cuentan con algunos servicios de referencia. El Grupo 4 est formado por los hospitales de mayor complejidad conocidos habitualmente como de alta tecnologa y finalmente, el Grupo 5 est integrado por hospitales monogrficos y de larga estancia. Los valores extremos son los casos con estancia 0 y aquellos cuyas estancias estn por encima del valor del denominado punto de corte, el cual se establece para cada uno de los GRDs de acuerdo con la siguiente frmula: Percentil 75 + 1,5 (diferencia entre Percentil 75- Percentil 25). n Otros aspectos de inters Existen otros ndices relacionados estrechamente con ambos y que permiten de forma ms exhaustiva y complementaria evaluar la produccin centro sanitario: (i) Diferencia atribuible a Case-Mix (DCM) (ii) Diferencia de EM en das debido a diferencia de casustica, excluido el efecto de la diferencia de funcionamiento (EM por GRD). Si es negativa la complejidad de la casustica es menor que la del estndar. Si es positiva la complejidad de la casustica es mayor que la del estndar. (iii) Diferencia atribuible a Funcionamiento (DF) (iv) Diferencia de EM, en das, debido a la desviacin de las EM por GRD, excluyendo el efecto de la variacin de la casustica. Si es negativa, la EM por GRD es menor en promedio en el hospital. Si es positiva, la EM por GRD es mayor en promedio en el hospital que en el estndar (v) ndice Case Mix (ICM) (vi) Indicador de complejidad de la casustica, midiendo la complejidad de cada GRD segn su EM en el estndar. Es la razn entre la EMAF y la EM observada del estndar. Si es >1 la casustica es, en global, de mayor complejidad que la del estndar. Si es <1 la casustica es, en global, de menor complejidad que la del estndar. (vii) ndice Funcional (IF). (viii) Indicador de funcionamiento en trminos de gestin de la estancia media. Razn entre la EMAC y la EM observada del estndar. Si es >1 el hospital trata a sus pacientes en promedio con mayor EM por GRD mayor que el estndar, a igualdad de casustica (siendo sta la del estndar).
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Si es <1 el hospital trata a sus pacientes en promedio con menor EM por GRD menor que el estndar, a igualdad de casustica (siendo sta la del estndar). n Uso en el Sistema Nacional de Salud Dos son las utilidades fundamentales: informacin de la actividad asistencial comparada con hospitales de similares caractersticas y las diferencias si las hubiera son causadas o no por diferencias en la casustica o por defecto del funcionamiento. Un indice derivados de ambos y de gran transcendencia es el IEMA (INDICE DE ESTANCIA MEDIA AJUSTADA) que compara, para la casustica del hospital, el funcionamiento del hospital con respecto al funcionamiento del estndar. Clculo: EM H / Emane. Un IEMA mayor a 1 ndica un peor funcionamiento del hospital con respecto al estndar para la casustica del hospital. Un IEMA inferior a 1 indica un mejor funcionamiento del hospital. n Conceptos relacionados Case-mix, sistemas de clasificacin de pacientes n Para seguir leyendo Peir-Moreno S. Medidas de actividad y producto sanitario. En: del Llano J, Ortn V, Martn-Moreno JM, Milln J, Gen J, editores. Gestin sanitaria: innovaciones y desafos. Barcelona: Masson; 1998.
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Estndar Internacional de registro de informacin sanitaria, HL7

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Arquitectura de documento clnico de nivel 7 de salud. n Definicin HL7 es la sigla de Health Level Seven Inc. La palabra Health (Salud) hace relacin al rea de trabajo de la organizacin y las palabras Level Seven (Nivel Siete) hacen referencia al ltimo nivel del modelo de comunicaciones para interconexin de sistemas abiertos (OSI Open Systems Interconnection) de la Organizacin Internacional de Estandarizacin (ISO Internacional Organization for Standarization). El Nivel Siete dentro del modelo es el nivel aplicacin, que se ocupa de la definicin y la estructura de los datos que van a ser intercambiados. Desde su origen en 1987, el nombre de HL7 se asociaba a las versiones del estndar de mensajera para el intercambio electrnico de datos de salud. Este estndar est enfocado al intercambio de datos entre aplicaciones (facilitando el desarrollo de interfases). Sin embargo, la creciente necesidad de generar sistemas de informacin integrados regionalmente (ciudades, regiones, pases) hizo necesario el desarrollo de un espectro ms amplio de estndares que faciliten la interoperabilidad. Por esta razn, en la actualidad (a partir del ao 2000), la organizacin HL7 cuenta con un proceso para definir una serie de herramientas de interoperabilidad (mensajes, documentos electrnicos, reglas, modelos de referencia), esto ha dado origen a varios estndares que facilitan los procesos de intercambio de informacin de salud. n Otros aspectos de inters Algunos de estos estndares son: Mensajera HL7 Versin 3: Estndar de mensajera para el intercambio electrnico de datos de salud. CDA HL7: (Clinical Document Architecture) Estndar de arquitectura de documentos clnicos electrnicos. SPL HL7: (Structured Product Labeling) Estndar electrnico de etiquetado de medicamentos. HL7 Medical Records: Estndar de administracin de Registros Mdicos. GELLO: Estndar para la expresin de reglas de soporte de decisiones clnicas.
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Arden Sintax: Es estndar sintctico (if then) para compartir reglas de conocimiento clnico. CCOW: Es un estndar framework para compartir contexto entre aplicaciones. n Uso en el Sistema Nacional de Salud XML/HL7, un estndar basado en XML especfico para el sector sanitario, hace posible la interoperabilidad entre los sistemas informticos de los distintos centros sanitarios dependientes de los Servicios de Salud de las CCAA. De esta forma, cualquier mdico o ciudadano tiene la posibilidad de acceder a su Historia Clnica nica si necesita de atencin especializada o requiere de una intervencin quirrgica fuera de su Comunidad o centro habitual de referencia. Bajo este protocolo de intercambio de informacin estndar se facilita la interconexin entre los distintos sistemas informticos de las Comunidades Autnomas para garantizar as un flujo rpido y seguro de la informacin clnica del paciente. n Conceptos relacionados Historia Clnica digitalizada, Sistemas de informacin, HIS, estandarizacin XML. n Para seguir leyendo Heathfield H, Pitty D, Hanka R. Evaluating information technology in health care: barriers and challenges. BMJ. 1998;316:1959-61 Health Level Seven, Inc. HL7 Reference Information Model. Ann Arbor, Mich. Health Level Seven, 1994. Disponible en: www.hl7.org/library/datamodel/
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Escasez
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Scarcity, Paucity. n Definicin La escasez es un concepto central en economa. De hecho, la economa neoclsica involucra la escasez en su definicin. La definicin de Lionel Robbins dice que la economa es una ciencia que estudia el comportamiento humano como la relacin entre los fines y los medios escasos que tienen aplicaciones alternativas. La escasez implica que no pueden conseguirse suficientes recursos para producir lo suficiente como para cubrir todas las necesidades. Alternativamente, la escasez implica que no pueden conseguirse todos los objetivos de la sociedad a la vez, de manera que debe seguirse una poltica de prioridades. El concepto de escasez se aplica a todo aquello que es til. Y por til se entiende todo aquello que tiene capacidad de satisfacer necesidades humanas. Las sociedades humanas han desarrollado la poltica para decidir las prioridades y la manera de satisfacerlas. Es probable que ciertos bienes intangibles sigan siendo escasos por la definicin o por diseo. Los ejemplos incluyen los premios generados por lo sistemas de honor, la fama y la calidad de miembro de lites. Los bienes intelectuales pueden ser copiados a coste insignificante, y por lo tanto no necesariamente son escasos. ste es el caso de las producciones culturales bajo la GPL o la licencia Creative Commons. Sin embargo, muchos otros productos son mantenidos artificialmente escasos por leyes de derechos de autor (copyright) o de patentes. La escasez surge de la interrelacin entre sus necesidades humanas y los recursos disponibles para satisfacerlas. Las necesidades humanas por consumir bienes y servicios exceden a la cantidad que la economa puede producir con los recursos disponibles quedando siempre necesidades insatisfechas.
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n Otros aspectos de inters La restriccin presupuestaria define la limitacin de posibilidades de consumo del individuo, dados unos precios unitarios competitivos para la atencin sanitaria, el precio del resto de los bienes y el precio del ocio (salario) y dada una renta no laboral del individuo. Puede sufrir alteraciones por la influencia de variaciones en los precios de los bienes, los salarios, la renta del individuo o el tiempo consumido por el individuo en las diferentes actividades. n Conceptos relacionados Economic shortage. n Para seguir leyendo Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la Salud. Editorial Pirmide, Madrid 2000.
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Evaluacin de tecnologas sanitarias

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar ETS; Health Technology Assessment (HTA). n Definicin Son valoraciones objetivas de los impactos sanitario, social, tico, organizativo y econmico de las tcnicas y procedimientos de uso mdico-sanitario, que contribuyan a sustentar sobre bases cientficas las decisiones de autoridades y dems agentes sanitarios, bien se orienten a la introduccin sistematizada de las nuevas tecnologas en la prctica clnica, a la definicin de los criterios de uso apropiado de las tecnologas ya establecidas, o la organizacin de los servicios de salud. n Otros aspectos de inters El concepto de tecnologas sanitarias incluye el conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos mdicos o quirrgicos usados en atencin sanitaria, as como los sistemas organizativos y de apoyo dentro de los cuales se proporciona dicha atencin. Una definicin amplia de tecnologa sanitaria abarca cualquier tipo de intervencin que tiene influencia en la salud y en la sociedad. La Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETS) es una forma integral de investigacin que examina las consecuencias tcnicas y casi siempre clnicas, econmicas y sociales derivadas del uso de la tecnologa, incluyendo el corto y medio plazo, as como los efectos directos e indirectos, deseados e indeseados. Tambin se ha definido como un proceso de investigacin y anlisis, dirigido a estimar el valor y contribucin relativos de cada tecnologa sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo adems en cuenta su impacto econmico y social. n Uso en el Sistema Nacional de Salud La aportacin de la ETS comprende: Ayudar en la formulacin de polticas. Toma de decisiones dirigidas a su introduccin ordenada en la prctica clnica, cuando sean nuevos. Orientar su uso apropiado cuando sean tcnicas o procedimientos ya establecidos.
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n Conceptos relacionados Evaluacin econmica, revisin sistemtica de la literatura. n Para seguir leyendo Agencia de Evaluacin de Tecnologas e Investigacin Medica. Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Monografies Mdiques de lAcadmia de Cincies Mdiques de Catalunya i Balears. Barcelona: Agencia de Evaluacin de Tecnologas e Investigacin Medica; 1998. del Llano J, Ortn V, Martn-Moreno JM, Milln J, Gen J. Gestin Sanitaria. Innovaciones y desafos. Barcelona: Masson; 1998. Berger A. The impact of new technologies in medicine. BMJ. 1999; 318:346. Granados A, Samprieto-Colom L, Asua J, Conde J, Vzquez-Albertino R. Health Technology Assessment in Spain. Int J Technol Assessment Health Care. 2000; 16: 532-59. http://blog.plandecalidadsns.es/782/recursos-de-informacion/plataformade-las-agencias-y-unidades-de-evaluacion-de-tecnologias-sanitarias/ Asociacin Espaola de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias: www.aeets.org
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Excelencia clnica
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Clinical Excellence. n Definicin Desde el punto de vista empresarial la excelencia es el conjunto de prcticas sobresalientes en la gestin de una organizacin y el logro de resultados basados en conceptos fundamentales que incluyen: la orientacin hacia los resultados, orientacin al cliente, liderazgo y perseverancia, procesos y hechos, implicacin de las personas, mejora continua e innovacin, alianzas mutuamente beneficiosas y responsabilidad social. La excelencia clnica es el propsito de hacer las cosas bien, muy bien y cada vez mejor. Para lograrla es fundamental el aspecto de la evidencia cientfica, por cuanto es la base del xito de la misma; por ello, la formacin del mdico y su permanente actualizacin, son parte integrante del proceso de mejoramiento continuo que conduce a su necesaria obtencin. n Otros aspectos de inters La implantacin de la mejora continua dentro de las organizaciones sanitarias pblicas, exige un cambio de cultura cuya amplitud debe ser evaluada en cada una de las fases del proyecto. Este cambio debe en primer lugar realizarse dentro del equipo de direccin, el cual debe adoptar como concepto de la calidad el que viene definido desde el punto de vista del cliente, adems debe considerar a su organizacin como un sistema y disponer de un conocimiento profundo de la misma a travs de un proceso de autoevaluacin riguroso. Algunos pases han establecido estrategias dirigidas a las organizaciones sanitarias, para la consecucin del objetivo de excelencia, as como la promocin del uso del modelo de Excelencia Europeo (EFQM) como gua hacia dnde dirigir los esfuerzos de mejora: Motivar y comprometer al gerente de la organizacin para iniciar el camino Fin o misin de la organizacin: a donde queremos llegar Planificar el camino o proceso hacia la excelencia Conseguir dar el impulso inicial para la mejora dentro de la organizacin Comprometer al resto de la organizacin
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CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LA EXCELENCIA Concepto 1. Orientacin hacia los resultados Descripcin La excelencia depende del equilibrio y la satisfaccin de las necesidades de todos lo grupos de inters relevantes para la organizacin (personas que trabajan en ella, los clientes, proveedores y la sociedad en general, as como todos los que tienen intereses econmicos en la organizacin). El cliente es el rbitro nal de la calidad del producto y del servicio, as como de la delidad del cliente. El mejor modo de optimizar la delidad y retencin del cliente y el incremento de la cuota de mercado es mediante una orientacin clara hacia las necesidades de los clientes actuales y potenciales. El comportamiento de los lderes de una organizacin suscita en ella claridad y unidad en los objetivos, as como un entorno que permite a la organizacin y las personas que la integran alcanzar excelencia. Las organizaciones actan de manera ms efectiva cuando todas sus actividades interrelacionales se comprenden y gestionan de manera sistemtica, y las decisiones relativas a las operaciones en vigor y la mejoras planicadas se adoptan a partir de informacin able que incluye las percepciones de todos los grupos de inters. El potencial de cada una de la personas de la organizacin aora mejor porque existen valores compartidos y una cultura de conanza y asuncin de responsabilidades que fomente la implicacin de todos. Las organizaciones alcanzan su mximo rendimiento cuando gestionan y comparten su conocimiento dentro de una cultura general de aprendizaje, innovacin y mejora continua. La organizacin trabaja de un modo ms efectivo cuando establece con sus parteners unas relaciones mutuamente beneciosas basadas en la conanza, en compartir el conocimiento y en la integracin. El mejor modo de servir a los intereses a largo plazo de la organizacin y las personas que la integran es adoptar un enfoque tico, superando las expectativas y la normativa de la comunidad en su conjunto.
2. Orientacin al cliente
3. Liderazgo y constancia en los objetivos
4. Gestin por procesos y hechos
5. Desarrollo e implicacin de las personas
6. Aprendizaje, innovacin y mejora continuos 7. Desarrollo de alianzas
8. Responsabilidad social
Fuente: European Foundation Quality Management. Ocho fundamentos de la Excelencia. Los conceptos fundamentales y sus benecios.Disponible en: http// www.efqm.org
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Excelencia clnica
n Ejemplo El Modelo EFQM de Excelencia es un Modelo flexible que puede aplicarse a organizaciones grandes y pequeas, del sector pblico o del sector privado. Los grupos que han aplicado el modelo en sus respectivas unidades son coincidentes a la hora de destacar los beneficios de la utilizacin del modelo que, de una manera u otra, subrayan las propias caractersticas del EFQM: diagnstico de situacin interna, deteccin de reas de mejora, enfoque global y sistemtico, orientacin al cliente, etc. Destacando aquellos aspectos que se refieren a la sensibilizacin de los equipos directivos, y al aprendizaje de los propios miembros de la organizacin, lo que favorece la comunicacin interna, su cohesin y finalmente fomenta la cultura de organizacin. n Conceptos relacionados Crculos de Calidad, EFQM, mejora continua de la calidad. n Para seguir leyendo Ruiz Iglesias L, Dir. Claves para la Gestin Clnica. Madrid: McGrawHill; 2005. European Foundation Quality Management. Modelo EFQM de Excelencia. Madrid: Club Gestin de la Calidad; 1999.
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Fiabilidad
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Reliability n Definicin La fiabilidad es un trmino genrico que se refiere a la estabilidad de las medidas repetidas sobre un mismo objeto (reliability). Generalmente, se consideran tres tipos de fiabilidad en la valoracin de un instrumento de medida que se prueban a partir de la consistencia en el tiempo (fiabilidad test-retest), la consistencia entre diferentes observadores (fiabilidad entre observadores) y la consistencia interna de los tem del instrumento. n Otros aspectos de inters La fiabilidad test-retest se examina al aplicar la medida en la misma poblacin y bajo las mismas condiciones pero en diferentes periodos de tiempo. La correlacin entre resultados valora la fiabilidad en trminos de estabilidad de la medida. La fiabilidad entre observadores examina la consistencia entre diferentes observadores que aplican un mismo instrumento. Es importante para cualquier medida que necesita de los juicios u observaciones de la persona que la administra y, bsicamente, trata de medir el nivel de acuerdo entre los diferentes entrevistadores. La fiabilidad intra y entre observadores se valora mediante el estadstico kappa. La consistencia interna se valora mediante un test estadstico que mide la correlacin que presentan los tems individuales con otros y con la totalidad del instrumento. Proporciona una estimacin de la homogeneidad. Los mtodos ms utilizados en los estudios de calidad de vida son el coeficiente alfa de Cronbach y el mtodo de las dos mitades que divide los tem en grupos apareados y correlaciona los resultados obtenidos. Estas pruebas son tiles para medidas unidimensionales, en la que todos los tems incluidos pretenden evaluar la misma dimensin. Las medidas multidimensionales en su conjunto no podran obtener una alta consistencia interna, dado que cada grupo de tem se refiere a un dominio distinto, en estos casos es aconsejable realizar pruebas de consistencia interna para cada una de las dimensiones que conforman el instrumento de medida. Aunque se acepta que todas las medidas incluyen algn tipo de error aleatorio, reduciendo con ello su fiabilidad, las medidas de aspectos psicosociales y referidas a la salud son ms proclives a estos errores que otras medidas ms tangibles. La importancia de la cues-
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tin es determinar el nivel de error aceptable. Segn la propuesta de Ware, aceptada por otros autores, para los instrumentos que evalan el estado de salud y la calidad de vida se requiere una fiabilidad superior a 0.90 cuando la comparacin es intraindividual. Para comparaciones intergrupos la fiabilidad entre 0.50 y 0.70 se estima aceptable.
FIABILIDAD. DEFINICIONES Y CONCEPTOS Definicin Preguntas
Concepto Fiabilidad Reliability
Valoracin
Reproducibilidad de las mediciones. Si los procesos son repetidos Indica el grado de acuerdo entre siguiendo las mismas normas mediciones repetidas y criterios, Los resultados son los mismos?
Fiabilidad intraobservador Intra-rater reliability
Consistencia entre mediciones efectuadas por el mismo observador.
Si se repite la medicin en el Estadstico Kappa y tiempo Los resultados son pruebas de correlacin los mismos?
Fiabilidad entre observadores Inter-rater reliablity
Consistencia entre mediciones efectuadas por observadores diferentes. Consistencia entre tem o elementos que miden la misma caracterstica general
Si se repite la medicin por diferentes personas Los resultados son los mismos?
Estadstico Kappa y pruebas de correlacin
Consistencia interna Internal consistency
Los tems que miden Coeficiente alfa de conceptos semejantes Crombach; Prueba de muestran una alta correlacin las dos mitades. interna?
n Uso en el Sistema Nacional de Salud La fiabilidad es una propiedad de los instrumentos de medida y se utiliza sobre todo en los estudios de validacin de instrumentos de valoracin funcional, de medicin de la calidad de vida relacionada con la salud y de medida de la satisfaccin de los pacientes. Tambin es esencial en la calibracin de equipos diagnsticos. n Ejemplo El cuestionario Disabilities of Arm Shoulder and Hand (DASH) es un cuestionario autoadministrado que valora el miembro superior como una unidad funcional permitiendo cuantificar y comparar la repercusin de las diferentes patologas que afectan a distintas regiones de dicha extremidad. Hervs et al., desarrollaron un estudio para analizar la fiabilidad, validez y sensibilidad a
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Fiabilidad
los cambios de una versin en espaol de este instrumento. Para valorar la fiabilidad del cuestionario se utiliz el anlisis de consistencia interna (coeficiente alfa de Cronbach) y la reproducibilidad mediante la prueba test-retest con 30 pacientes que cumplimentaron en dos ocasiones el cuestionario, analizando el coeficiente de correlacin de Pearson tanto de las puntuaciones globales como de las puntuaciones individuales de cada tem. La consistencia interna fue muy elevada (alfa de Cronbach = 0,96). En la prueba test-retest (n=30), la correlacin entre las puntuaciones globales del DASH en las dos administraciones fue significativa y muy elevada (r=0,96; p<0,01); las correlaciones en el test-retest fueron tambin significativas al analizar las respuestas individuales entre las mismas preguntas (p<0,01 en todos los casos). Todas estas caractersticas sugieren que el cuestionario es un instrumento altamente fiable. [Hervas MT, Navarro Collado MJ, Peir S et al. Versin espaola del cuestionario DASH. Adaptacin transcultural, fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios. Med Clin (Barc). 2006; 127:441-7] n Conceptos relacionados Calidad de vida relacionada con la salud; medidas de valoracin funcional; validacin de instrumentos n Para seguir leyendo http://bibliopro.imim.es/BiblioPRO.asp
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Gestin Clnica
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Clinical management; Clinical governance n Definicin Estrategia de mejora que permite sistematizar y ordenar los procesos de atencin sanitaria de forma adecuada y eficiente, sustentados en la mejor evidencia cientfica del momento y con la participacin de los profesionales en la gestin para la toma de decisiones en torno al paciente. Las decisiones clnicas sern de calidad si generan eficiencia econmica y no mero control de gasto. n Otros aspectos de inters La Gestin Clnica es gestin de procesos asistenciales con orientacin de la organizacin al paciente y la atribucin de la toma de decisiones a los servicios, dotando a los profesionales clnicos de ms responsabilidad. En ellos destacan los aspectos ms relacionados con la faceta ms organizativa y en Espaa se asocia a las nuevas formas de gestin. Seguramente para los clnicos es la recuperacin de un espacio propio en el adquieren el protagonsmo necesario para dirigir sus servicios y para los gestores es un compromiso de los clnicos en la gestin eficiente de los recursos y el control del gasto sanitario a travs del cumplimiento de los contratos. La responsabilidad de la buena gestin de los centros y unidades es responsabilidad de los gestores, de las misma manera quees responsabilidad de los mdicos que se tomen buenas responsabilidades clnicas y responsabilidad del personal de enfermera que se presten buenos ciudados. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Su aplicacin prctica propiciara una mayor involucracin de los profesionales en la toma de decisiones, reducira la variabilidad en la prctica clnica, promovera el uso de la informacin clnica, optimizara el uso de los recursos, facilitara la rendicin de cuentas y la transparencia, procurara la eficiencia tcnica, econmica y financiera, y por ltimo, fortalecera la cultura de mejora de la calidad de los procesos de atencin mdica y la satisfaccin del paciente.
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n Ejemplo Implantacin de un programa de ciruga baritrica basado en la reevaluacin y mejora continua del Hospital General X. El objetivo principal es la mejora del sistema de atencin de la obesidad mrbida mediante el desarrollo de un plan integral de cuidados con coordinacin tanto intrahospitalaria como en atencin primaria y especializada. Su implantacin permite un control ms adecuado de las estancias hospitalarias de los pacientes, con un ahorro importante de tiempo, de recursos y de costes. La coordinacin interniveles de la Atencin Primaria-Especializada para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con Obesidad Mrbida garantiza la continuidad asistencial, as como el diseo y desarrollo de un sistema de trabajo adaptado a las necesidades del paciente. De esta forma, la planificacin se adapta a stas y no al revs como ocurre en los sistemas organizativos clsicos. El sistema implementado ser evaluado segn el modelo de calidad EFQM. n Conceptos relacionados Efectividad, eficiencia, Medicina Basada en la Evidencia, Gobierno Clnico, Gobierno de las organizaciones, Gestin por procesos, gestin de la informacin, descentralizacin, autonoma y responsabilidad. n Para seguir leyendo Ruiz Iglesias L. Dir. Claves para la Gestin Clnica. Madrid: McGrawHill; 2005. Ortn Rubio V. Gestin Clnica y Sanitaria. De la prctica diaria a la academia, ida y vuelta. Barcelona: Masson; 2003. Del Llano J, Ortn V, Martn JM, Milln J, Gen J. Gestin Sanitaria. Innovaciones y desafos. Barcelona: Masson; 1998.
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Gestin de costes basada en la actividad (ABC)

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Activity Based Costing ABC n Definicin El mtodo de costes basado en actividades es un sistema de gestin al que se conoce familiarmente por ABC debido a la preponderancia en su uso por las empresas de habla anglosajona (Activity Based Costing), en su acepcin de gestin global se denomina ABM (Activity Based Management).
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El ABC es una metodologa que mide el coste y la ejecucin de actividades, recursos y objetos de coste. En otras palabras, es una herramienta de apoyo a la toma de decisiones que identifica a las actividades realizadas y emplea los cost drivers para imputar el coste de las mismas a procesos, productos y clientes. El principal defensor del concepto de ABC fue el profesor Robert S. Kaplan, que lo defini como una metodologa que mide el coste y la ejecucin de actividades, recursos y objetos de costes. Los recursos son asignados a las actividades de tal forma que las actividades determinan los objetos de coste en funcin de su consumo. El ABC reconoce la relacin causal entre cost drivers y actividades. Por lo tanto, lo importante no es el coste del producto, sino el coste de las actividades que lo conforman. n Otros aspectos de inters Cadena de valor La cadena de valor constituye dentro de una organizacin una poderosa herramienta de anlisis para la planificacin estratgica. Su objetivo ltimo es maximizar la creacin de valor mientras se minimizan los costos. De lo que se trata en el mbito sanitario es de crear valor para el paciente, lo que se traduce en un margen entre lo que es aceptable pagar y los costos incurridos.
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La cadena de valor ayuda a determinar las actividades o competencias distintivas que permiten generar una ventaja competitiva. Tener una ventaja competitiva es tener una rentabilidad relativa superior a los rivales en el sector industrial o de servicios en el cual se compite, la cual tiene que ser sustentable en el tiempo. La cadena de valor desagrega una empresa o unidad de negocio en actividades estratgicamente relevantes para comprender mejor el comportamiento de los costes, as como las oportunidades presentes y potenciales de diferenciar el producto final.
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Actividad Es una combinacin de recursos (personas, tecnologa, materias primas, etc.) y entorno que produce un producto servicio y que describe lo que hace una empresa. Las actividades pueden ser primarias o de apoyo. Las Actividades primarias o unitarias que se refieren a la creacin fsica del producto, Las actividades primarias estn apoyadas o auxiliadas por las tambin denominadas actividades secundarias: Infraestructura de la organizacin: actividades que prestan apoyo a toda la empresa, como la planificacin, contabilidad y las finanzas. Direccin de recursos humanos: bsqueda, contratacin y motivacin del personal. Desarrollo de tecnologa, investigacin y desarrollo: obtencin, mejora y gestin de la tecnologa. Abastecimiento (compras): proceso de compra de los materiales. Las distintas actividades primarias o de apoyo en la asistencia sanitaria puede resumirse en el grafco adjunto.
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Gestin de costes basada en la actividad (ABC)

Generadores de coste: Aquellos factores que pueden influir de forma significativa en la ejecucin de la propia actividad y la causa ltima por los que los costes se producen, son la esencia de los procesos de mejora continua, ya que su estudio y comportamiento constituyen la base de la supresin o mejora de las actividades que se llevan a cabo. n Uso en el Sistema Nacional de Salud La potencialidad estratgica del ABC en el medio sanitario es la capacidad de constituir un soporte de desarrollo terico para el estudio y racionalizacin de actividades que eventualmente puedan coexistir con las actuales o eliminarlas. Otras ventajas de la utilizacin del ABC en sanidad son: 1) Suministra una mayor claridad de procesos. 2) Otorga una mayor visibilidad de coste. 3) Se preocupa por la relacin de causalidad entre factores-actividadproducto. 4) Posibilita la eliminacin de actividades que no generan valor aadido, disminuyen costes y eventos adversos 5) Permite el anlisis de actividades potenciales y el clculo de su impacto en caso de llevarlas a cabo. 6) Ofrece una mayor capacidad de observacin del impacto del coste en el nuevo producto. 7) Identifica, evala e implementa las nuevas actividades, tecnologas, medicamentos o intervenciones. 8) Es una herramienta vlida para establecer los costes estratgicos. n Ejemplo La caracterstica principal del ABC respecto a otros modelos es la capacidad de disponer de un doble enfoque: dimensin costes y dimensin procesos. El presupuesto general o maestro anual de un servicio o de un centro consiste en la agrupacin de todas aquellas lneas de actuacin que han sido previamente presupuestadas en las distintas reas de actividad del servicio, el desglose de los dos enfoques puede observarse en el cuadro adjunto.
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VISTA TRADICIONAL Centro de coste Sueldos y salarios Consumos Amortizaciones Total Sueldos y salarios Mat oficina Amortizaciones Cuenta de resultados Facturacin Costes del producto Mano de obra directa Materiales Amortizaciones Gastos generales y Admin Costes totales
VISTA BASADA EN ACTIVIDADES Ciruga 320.000 110.000 50.000 480.000 125.000 15.000 25.000 645.000 480.000 320.000 110.000 50.000 165.000 645.000 Intervenciones Consultas ext Investigacin Total Contabilidad Facturacin Bancos Cuenta de resultados Ventas Proceso quirrgico Consultas externas Investigacin y formacin Procesos de facturacin Costes de Actividades Ciruga 288.000 120.000 72.000 480.000 49.500 66.000 49.500 645.000 288.000 120.000 72.000 66.000 645.000
n Conceptos relacionados Cadena de valor (value chain), generadores de costes (cost drivers) n Para seguir leyendo Alvarez JF, Lorenzo S, Cardn J. Nuevos sistemas de gestin de costes en el mbito sanitario. Rev Admin Sanit.1999;3:131-44. Gary Cokins. Activity-based Cost Management.. John Wiley & Sons; 2001.
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Gestin de enfermedades
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Disease Management, Care Management, Case Management n Definicin El Disease Management o Gestin de Enfermedades (GE), trmino acuado en los Estados Unidos en 1993 por el grupo de consultores Boston Consulting Group, puede definirse como un proceso de optimizacin de la provisin de cuidados mediante la coordinacin de recursos a lo largo de todo el sistema de salud, durante todo el ciclo de vida de la enfermedad, basado en la evidencia cientfica y orientado a mejorar la calidad y los resultados (clnicos, econmicos, calidad de vida y satisfaccin de usuarios y profesionales) al menor coste posible. Es, ms que una tcnica concreta, un proceso de transformacin estratgica de la organizacin sanitaria y de la forma de prestar servicios y de obtener resultados. El objetivo fundamental de los programas de gestin de enfermedades (PGE) es contener los costes a largo plazo del sistema sanitario, mejorando la eficiencia del mismo y manteniendo un nivel de calidad de la asistencia aceptable. n Otros aspectos de inters Los cuatro requisitos para la implantacin de un PGE son: 1) Una organizacin de provisin de cuidados sanitarios sin barreras importantes entre especialidades mdicas e instituciones. 2) Un conocimiento suficiente de la prevencin, diagnstico, tratamiento, y rehabilitacin de la enfermedad, que permita formular recomendaciones clnicas. 3) Un sistema de informacin clnico y de gestin para examinar de manera sistemtica los patrones de prctica clnica. 4) Un sistema de mejora continua de la calidad para desarrollar la base de conocimiento, las recomendaciones clnicas y el propio sistema de provisin de cuidados. Es imprescindible el compromiso del conjunto de la organizacin (directivos y resto de profesionales) de implementar el propio PGE, lo que implica como primer paso adaptar y consensuar vas clnicas, e incluso aceptar nuevas formas de trabajo.
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n Uso en el Sistema Nacional de Salud Los objetivos de los PGE tienen carcter clnico (por ejemplo, mejorar el porcentaje de cumplimiento teraputico, la tasa de cesacin tabquica, la supervivencia...), carcter administrativo (por ejemplo, mejorar la estancia media preoperatoria, las listas de espera...) y carcter econmico (por ejemplo, mejorar en el coste de las diferentes intervenciones realizadas, en el coste farmacutico ambulatorio...). Los medios de los PGE para conseguir estos objetivos son las recomendaciones clnicas y la reingeniera de los procesos asistenciales. Las recomendaciones clnicas se realizan en forma de Guas de Prctica Clnica (recomendaciones sencillas para el manejo de problemas clnicos concretos), algoritmos clnicos (instrucciones para problemas ms amplios de carcter secuencial y ordenadas lgicamente de modo que la accin a realizar en cada momento depende del resultado de acciones previas) y vas clnicas o pathways (son una combinacin de guas y algoritmos que coordinan el proceso asistencial de un paciente tpico a lo largo del continuo de la enfermedad, estableciendo los objetivos y decisiones clnicas y administrativas pertinentes en cada fase. Son la forma ms compleja de recomendacin clnica y constituyen la esencia clnica de los PGE). La reingeniera de los procesos asistenciales son una serie de elementos que actan sobre el profesional sanitario y el paciente para facilitar el seguimiento de las recomendaciones clnicas (informatizacin de la historia clnica y recomendaciones sobre pruebas diagnsticas y tratamiento, materiales de educacin sanitaria, facilitacin del contacto peridico domiciliario y telefnico con el personal sanitario...). n Ejemplo La gestin integrada de la Enfermedad Cardiovascular se justifica por dos motivos: su gran impacto de la enfermedad sobre la salud y los servicios sanitarios y la existencia de oportunidades de mejora de la atencin sanitaria a la poblacin con Enf. Cardiovascular o en riesgo de desarrollarla. Las evidencias de que la calidad de la atencin sanitaria es mejorable son: La variacin de la prctica clnica ante un mismo problema de salud. La diferencia entre la prctica clnica que se considera correcta, de acuerdo a las mejores evidencias disponibles, y la prctica clnica que se realiza de forma habitual. Un ejemplo es el escaso control de los factores de riesgo cardiovascular entre los pacientes con IAM.
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Gestin de enfermedades
Un PGE de enfermedades cardiovasculares se dirige a las principales patologas y es posible porque los factores de riesgo son comunes y la presencia de una enf. cardiovascular suele aumentar el riesgo de padecer las dems. Los principales componentes son: 1.- Prevencin Primaria: evitar: el tabaco, las dislipemias, las hiperglucemias en los diabticos, la HTA. Otros factores son la edad, el sexo, la hipertrofia del VI... 2.- Tratamiento y Prevencin Secundaria: Los propios de la cardiopata isqumica, la insuficiencia cardaca y la Enf. cerebrovascular. 3.- Rehabilitacin: del paciente postinfarto de miocardio y del paciente postcerebrovascular agudo. n Conceptos relacionados Guas clnicas, Vas clnicas, Protocolos n Para seguir leyendo Terol E, Hamby EF, Minue S. Gestin de Enfermedades (Disease Management): Una aproximacin integral a la provisin de cuidados sanitarios. Medifam. 2001; 11:7-20. Ruiz Rodrguez MC. Oportunidades y perspectivas de la incorporacin de la gestin de patologas en sistemas pblicos como nuestro sistema nacional de salud en gestin sanitaria. En: Ruiz Ferrn J, Ruiz Rodrguez C, Artells JJ, eds. Innovaciones y corresponsabilizacin del sector privado. Madrid: Fundacin Sanitas y SmithKline Beecham; 1998; pp 77-83 Marin Buen J, Peir S, Mrquez Caldern S, et al. Variaciones en la prctica mdica: importancia, causas e implicaciones. Med Clin (Barc). 1998; 110: 382-90.
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Gestin de riesgos
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Riesgo asistencial. Risk management. n Definicin Conjunto de actividades destinadas a identificar, evaluar y reducir o eliminar el riesgo de que se produzca un suceso adverso que afecte a: Las personas: pacientes, personal sanitario, directivos y dems trabajadores. Las instalaciones: edificios, equipos y dispositivos mdicos, mobiliario, medio ambiente. Los recursos econmicos: Inversiones, fondos de crecimiento y desarrollo, recursos de investigacin. El prestigio y el renombre de la institucin y sus profesionales: satisfaccin del personal, reputacin, propiedad intelectual, relevancia, atraccin de clientes. Introducir programas de gestin de riesgos centrados en identificar los problemas existentes en reas clnicas especficas, como obstetricia, anestesiologa y urgencias, y trabajar conjuntamente con los equipos de profesionales en el control y mejora de la seguridad, y, en consecuencia, en la minimizacin de los riesgos. En definitiva, con el desarrollo de estos programas se persigue el triple objetivo de incrementar la seguridad de los pacientes y de los profesionales, mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y, con todo ello, reducir o contener los costes de los siniestros. n Otros aspectos de inters Las fases esenciales de un programa de gestin de riesgos incluyen: Describir los diferentes riesgos existentes en el entorno de las organizaciones sanitarias. Identificar los componentes del riesgo clnico. Diferenciar las etapas de la gestin del riesgo. Planificar el anlisis del riesgo clnico. Definir indicadores, estndares y la monitorizacin. Describir los rasgos de un suceso centinela. Enumerar los sucesos centinelas de mayor gravedad. Diferenciar las cualidades de un indicador. Construir un indicador de seguridad en un servicio clnico. Diagnosticar un riesgo en funcin de su magnitud, trascendencia y evitabilidad.
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Gestin de riesgos
Los riesgos son mltiples y, con frecuencia, se gestionan de forma descoordinada y sin disponer de la informacin precisa para ello. Existen planes de evacuacin, normas de prevencin de la infeccin hospitalaria, de seguridad transfusional, anestsica, etc. Una visin global de la gestin de riesgos forma parte de la cultura de la calidad y precisa que todos los profesionales se sientan implicados en la seguridad de la atencin a la salud. La gestin de riesgos tiene una metodologa bien establecida, existiendo distintos modelos que se pueden aplicar a cualquier sector de actividad. El Australian/New Zealand Standard estableci un modelo conceptual para un programa de gestin de riesgos, que fue propuesto para la gestin de riesgos clnicos por la Australian Patient Safety Foundation. n Uso en el Sistema Nacional de Salud La gestin de cualquier tipo de riesgo se realiza a travs de las siguientes fases: Identificacin del riesgo, que incluye las actuaciones destinadas a identificar todas las fuentes y factores generadores de riesgo en los centros sanitarios, e intenta dar respuesta a las siguientes cuestiones: Qu ha salido mal Qu puede ir mal?, Si algo sale mal que puede ocurrir? Anlisis del riesgo, que comprende todas las actuaciones para valorar la frecuencia, la trascendencia y la evitabilidad del riesgo, as como las opciones posibles de actuacin. Su finalidad es responder a las siguientes preguntas: Cul es el riesgo ms importante?, Qu riesgos son reducibles?, Qu riesgos se pueden erradicar?, Por dnde empezar a actuar? Elaboracin de planes de control, fase que incluye las actuaciones realizadas para eliminar, reducir y mitigar los riesgos y, en caso necesario, asegurarlos. Su fin es responder a la siguiente cuestin: Qu puede y debe hacerse para evitar daos y consecuencias de los riesgos?
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n Ejemplo No se dispone apenas de estudios que evalen la proporcin relativa de errores de medicacin y acontecimientos adversos, pero se acepta que slo de un 1% a un 5% de los errores de medicacin que se producen causan daos a los pacientes. En un estudio llevado a cabo en tres unidades mdicas, con objeto de determinar la prevalencia de acontecimientos adversos y de errores de medicacin [Bond CA, Raehl CL, Franke T. Medication errors in the United States hospitals. Pharmacother. 2001; 21:1023-36], se detectaron en un total de 10.070 prescripciones mdicas: 530 errores de medicacin, 25 acontecimientos adversos (de los cuales 5 fueron prevenibles) y 35 acontecimientos adversos potenciales. Segn los autores, ello supondra aproximadamente que, de cada 100 errores de medicacin que se producen, slo 1 dara lugar a un acontecimiento adverso, y que ocurriran 7 veces ms casos de acontecimientos adversos potenciales. El caso de las enfermeras de Denver es buen ejemplo para ilustrar este enfoque. En octubre de 1996, un error de medicacin ocurrido en un hospital de Denver ocasion la muerte de un recin nacido debido a la administracin por va intravenosa de una dosis diez veces superior a la prescrita de penicilina-benzatina. Como consecuencia de ello, tres enfermeras fueron llevadas a juicio con cargos de homicidio por negligencia criminal. Michael Cohen y Judy Smetzer, del Instituto de Seguridad del Medicamento, realizaron un anlisis sistematizado del caso y encontraron que a lo largo del proceso de prescripcin, dispensacin y administracin del medicamento, que haba
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Gestin de riesgos
conducido a este trgico acontecimiento, haba ms de 12 fallos de sistema. Entre ellos, falta de informacin clnica sobre la madre, falta de un programa de verificacin de dosis mximas, etiquetado incorrecto de la especialidad farmacutica y falta de informacin sobre administracin de medicamentos en la unidad asistencial. Su informe llev al jurado a exculpar a las enfermeras acusadas [Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and treatment. In: Cohen MR, ed. Medication Errors. Washington DC: American Pharmaceutical Association; 1999].
n Conceptos relacionados. Eventos adversos, errores mdicos, calidad total, errores de medicacin. n Para seguir leyendo. Martinez Lopez FJ, Ruiz Ortega JM. Manual de Gestin de Riesgos Sanitarios. Madrid: Daz de Santos; 2001.
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Gestin por resultados de salud

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Pago por calidad; pay for performance, P4P; Pago por objetivos n Definicin Modalidad de la gestin que busca mejorar la efectividad de la prctica clnica, la seguridad, la sensibilidad a las necesidades y las preferencias del paciente y la eficiencia de la atencin sanitaria, a travs de sistemas de pago por calidad que retribuyen a los mdicos en funcin de la consecucin de objetivos de calidad o productividad preestablecidos. n Otros aspectos de inters Tiene los siguientes elementos comunes: 1) Conjunto de objetivos de calidad y/o eficiencia que delimitan el objetivo evaluado 2) Criterios y estndares explcitos para definir el cumplimiento de objetivos 3) Incentivos (recompensas) generalmente monetarios, cuya cantidad est en riesgo y depende del nivel de objetivos alcanzados por cada proveedor. n Uso en el Sistema Nacional de Salud En el SNS espaol y en la prctica totalidad de las CCAA se han desarrollado esquemas de retribucin variable asociados a indicadores de productividad y calidad que, en esencia, son formas ms o menos sofisticadas de P4P. Suelen formar parte de los contratos de gestin y/o de los mritos que cabe considerar en la carrera profesional. Son una evolucin de los intentos iniciados en los aos 90 por el INSALUD de incorporar incentivos econmicos al rgido modelo salarial caracterstico del SNS. No han sido evaluados sus resultados. El empeo se ha puesto ms en el pago que en la calidad. Los gestores reciben retribuciones variables y los mdicos subidas salariales netas.
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Gestin por resultados de salud

n Ejemplo Slo hemos encontrado dos estudios empricos, ambos en Catalua. En el primero los centros participantes mostraron niveles de calidad excelentes, si bien eran centros de referencia para construir estndares de calidad; mientras que en el segundo se encontraron mejoras discretas en el clima laboral, pero sin cambios en la satisfaccin de los pacientes. Plaza Tesas A, Zara Yahni C, Guarda Rojas A, Farrs Quesada J. Resultado de la aplicacin del benchmarking en los equipos de atencin primaria de Barcelona. Aten Primaria 2005; 35: 122-127; Gen Bada J, Escaramis Babiano G, Sans Corrales M, Sampietro Colom L, Aguado Menguy F, Cabezas Pea C et al. Impacto of economic incentives on quality of professional life ando n end-user satsfaction in primary care. Health Policy. 2007; 80:2-10. n Conceptos relacionados Indicadores de calidad; calidad asistencial; incentivos n Para seguir leyendo Peir S, Garca-Alts A. Posibilidades y limitaciones de la gestin por resultados en salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos. Informe SESPAS 2008. Gac San 2008; 22 (supl 1: 143-155.)
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Gestin sanitaria
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Administracin sanitaria, healthcare management n Definicin Es la funcin ejecutiva de planificar, organizar, dirigir, controlar y supervisar actividades sanitarias encaminadas a mejorar resultados en salud de la poblacin. La gestin sanitaria es una ciencia interdisciplinar en la que contribuyen la historia, la economa, el derecho, la sociologa, la psicologa, la salud pblica y la medicina. n Otros aspectos de inters La gestin en el mbito de los servicios de salud en Espaa puede dividirse en 3 grandes niveles que van desde lo general a lo particular: La macro-gestin implica la participacin del Estado, quien decide qu polticas de salud se aplican al sector, y pretende lograr mayor equidad, accesibilidad y funcionalidad del sistema. Incluye la financiacin y la regulacin de la oferta y demanda de los servicios. Sus fundamentos son la Epidemiologa, la Salud Pblica y la Economa de la salud. La meso-gestin se fundamenta en la administracin de los centros y servicios sanitarios, comprende la coordinacin y motivacin de los profesionales de los servicios de salud. Pone especial nfasis en la articulacin interna entre servicios y externa entre niveles de atencin. La micro-gestin o Gestin Clnica implica directamente a los profesionales de la salud los clnicos-, figuras clave en el proceso de atencin mdica y quienes deben tomar directamente decisiones sobre los pacientes bajo la mejor evidencia cientfica del momento. Basa su importancia sobre todo en el hecho de que alrededor del 70% de los recursos sanitarios son asignados fundamentalmente por los clnicos en su quehacer diagnstico y teraputico.
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Gestin sanitaria
n Uso en el Sistema Nacional de Salud La necesidad de incorporar la gestin a la vida de los servicios sanitarios se produce a finales del siglo pasado. La forzosa limitacin de recursos disponibles y el progresivo desarrollo de tcnicas diagnstico-teraputicas, han hecho imprescindible considerar la gestin como una actividad ms entre los responsables de los servicios sanitarios; y ello, sin olvidar que el beneficio del paciente es la gua de actuacin, aunque teniendo en consideracin el beneficio social de hacer correctamente las cosas correctas. El problema prctico es la incorporacin de los clnicos a la gestin. Les condiciona la estructura y la funcin. Los nuevos modelos de gestin que aplican las distintas CCAA buscan su modificacin. La formacin como incentivo y la comunicacin abierta y responsable entre gestores y clnicos contribuyen decisivamente a mejorar el estado de las cosas. n Conceptos relacionados Gestin Clnica, gestin de empresas sanitarias, gestin de la calidad, gestin de costes, gestin de procesos, gestin de resultados. n Para seguir leyendo del Llano J, Ortn V, Martn JM, Milln J, Gen J. Gestin Sanitaria. Innovaciones y desafos. Barcelona: Masson; 1998. Ortn Rubio V. Gestin Clnica y Sanitaria. De la prctica diaria a la academia, ida y vuelta. Barcelona: Masson; 2003. www.e-mads.org
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Gestin Total de Calidad

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Total quality management, TQM. n Definicin Se puede definir la Gestin Total de la Calidad como una estrategia de gestin cuyo objetivo es que la organizacin satisfaga de una manera equilibrada las necesidades y expectativas de los clientes, de los empleados, de los accionistas y de la sociedad en general. Se afronta de esta manera el reto del cambio de la cultura y funcionamiento de la organizacin necesario para conjugar la provisin de servicios orientada a las necesidades y expectativas de los usuarios y a la corresponsabilizacin de los clnicos en la gestin, superando el dilema entre profesin y gestin para conseguir una mayor eficacia y resultados globales.
n Otros aspectos de inters La ventaja comparativa de una empresa estara en su habilidad, recursos, conocimientos y atributos, etc., de los que dispone dicha empresa, los mismos de los que carecen sus competidores o que estos tienen en menor medida, que hace posible la obtencin de unos rendimientos superiores a los de aquellos. Los fundamentos de la calidad total son los siguientes: El objetivo bsico: la competitividad. El trabajo bien hecho. La Mejora continuada con la colaboracin de todos: responsabilidad y compromiso individual por la calidad. El trabajo en equipo es fundamental para la mejora permanente. Comunicacin, informacin, participacin y reconocimiento. Prevencin del error y eliminacin temprana del defecto. Fijacin de objetivos de mejora. Seguimiento de resultados. Indicadores de gestin. Satisfacer las necesidades del cliente: calidad, precio, plazo.
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Gestin Total de Calidad

El concepto de calidad total tiene cuatro etapas: 1-. Hacer de la calidad un socio pleno e igual de la innovacin, desde el comienzo del desarrollo del producto. 2-. Poner nfasis en que el diseo de un producto de alta calidad y el proceso coincidan en forma ascendente no despus que la planificacin de la manufactura haya congelado ya las alternativas. 3-. Hacer de todos los servicios de los proveedores un socio de calidad al comenzar el diseo; en lugar de un problema de vigilancia de la calidad, ms adelante. 4-. Hacer de la aceleracin de la introduccin de un nuevo producto no su retardamiento una medida primaria de la eficacia del programa de calidad de una compaa. El cuarto punto fundamental es que la calidad y el coste son complementarios y no objetivos conflictivos del negocio. Estos fundamentos aclaran que el liderazgo de la calidad es hoy en da la clave del xito del negocio de las compaas y que ello se suma a las economas nacionales. En correspondencia, las iniciativas nacionales y regionales estn resultando de importancia creciente en el fomento del liderazgo de la calidad. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Modelos de Gestin de Calidad en el sistema sanitario ms difundidos en la actualidad son: Modelo Malcolm Baldrige en EEUU. Modelo Deming en Japn. Modelo EFQM (European Foundation for Quality Management) de Excelencia en Europa. Proceso de Certificacin ISO 9000, ampliamente adoptado por las empresas. n Ejemplo El objetivo del estudio fue evaluar el efecto de una intervencin de mejora de calidad en la atencin a los factores de riesgo cardiovascular en personas hipertensas. Dos centros de salud y catorce mdicos de familia. Un centro (siete mdicos) se seleccion para recibir una intervencin de mejora de calidad y otro como grupo control. Se incluy a 482 personas hipertensas en el grupo de estudio [64% mujeres, edad media 61,4 aos (DS:6.8)] y 360 en el
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grupo control (63% mujeres, edad media 60,7 (DS:7.4)). La intervencin consisti en una auditoria de historias clnicas con feedback, sesiones de entrenamiento y discusin de guas clnicas. Previamente a la intervencin y un ao despus de la misma se evaluaron criterios de proceso de atencin a personas hipertensas, presin arterial, peso, lpidos, tabaco, riesgo cardiovascular y frmacos antihipertensivos. La mejora media en el proceso despus de la intervencin fue de 5,3 puntos porcentuales (CI95%:3,7-6,9). El control adecuado de la presin arterial se increment en el grupo de intervencin (29,1% a 40,9%; p<0.01) y no hubo cambios en el grupo control. La intervencin fue efectiva en la mejora de calidad de atencin al proceso asistencial al haber descendido la presin arterial y el riesgo cardiovascular, tanto absoluto como relativo. Garca-Ortiz, Luis, Santos-Rodrguez, Ignacio, Gmez-Marcos, Manuel A. et al. Los ciclos de mejora de calidad en la atencin al paciente hipertenso: Ciclo-Risk Study. Rev. Esp. Salud Publica, Feb 2008, vol.82, no.1, p.57-68. n Conceptos relacionados Reingeniera de procesos, Benchmarking, Crculos Calidad. n Para seguir leyendo Maderuelo Fernndez JA. Gestin de la calidad total: El modelo EFQM de excelencia. Medifam. 2002;12(10):41-54.
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Gobierno clnico
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Clinical Governance, Gobernanza. n Definicin Gobierno Clnico es el trmino con el que se denomina al cambio cultural que se est produciendo en los sistemas sanitarios y que permite desarrollar una capacidad de organizacin que garantiza una atencin sanitaria de calidad dirigida al paciente. El Gobierno Clnico es necesario en una sociedad en la que la opinin pblica est cada vez ms informada y es cada vez ms consciente de las deficiencias de los criterios de atencin sanitaria. Por este motivo, la buena gestin debe enfocarse hacia la calidad en el servicio al paciente, con el fin de asegurar beneficios asistenciales y evitar riesgos innecesarios. n Otros aspectos de inters Los principios del Gobierno Clnico asignan al personal directivo la responsabilidad legal de garantizar la calidad de la atencin sanitaria y, para que se consiga este propsito, es necesaria la implicacin de todos los profesionales sanitarios. El empleo eficaz de los recursos es esencial para el desarrollo de las organizaciones sanitarias. Para garantizar el funcionamiento del Gobierno Clnico hay que tener en cuenta recursos como: El personal: cada grupo de profesionales debe tener una funcin segn sus habilidades y competencias. El tiempo: la falta de tiempo es un obstculo para alcanzar el xito del Gobierno Clnico y ste debe utilizarse de forma eficaz para asegurar que se cumplen los procesos del nuevo sistema de organizacin. La tecnologa de la informacin: la inversin en sistemas de informacin es esencial para lograr los objetivos del buen Gobierno Clnico y para agilizar y mejorar el acceso a la informacin clnica. La formacin: el aprendizaje y la formacin continua son fundamentales y el buen Gobierno Clnico debe asegurar la distribucin equitativa de los recursos de formacin entre los profesionales.
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La mejora y el control de la calidad es otro de los aspectos fundamentales que rigen la Clinical Governance. Esta mejora se consigue a travs de las auditoras, el buen uso de la informacin, la eficacia clnica, la prctica clnica basada en la evidencia, la reduccin de errores y la gestin del riesgo, el aprendizaje continuo y la participacin del paciente. n Ejemplo En este nuevo enfoque, el director mdico acta como lder del equipo de gestin. Ahora forma parte de la propia cumbre estratgica. Desde su lugar debe estimular la descentralizacin en la organizacin y conseguir que los profesionales se involucren en una toma de decisiones basada en un sistema de informacin clnico y econmico. El hospital es considerado como una empresa del conocimiento. Como tal exige una gestin basada en la combinacin de la gestin empresarial y clnica. El planteamiento del Gobierno Clnico, esto es la direccin clnica en los hospitales, tiene como una de sus lneas ms fuertes la gestin por procesos, que conlleva descentralizacin, por lo cual la responsabilidad se pone en manos de aquellos que toman decisiones en el da a da. Se trata de agilizar y flexibilizar las respuestas. Haciendo que cada uno de los profesionales se implique y se responsabilice en los resultados y tambin en la utilizacin de los recursos para obtenerlos. n Conceptos relacionados Gestin Clnica, Guas de Prctica Clnica. n Para seguir leyendo Wright J, Hill P. Gobierno Clnico. Barcelona: Elsevier; 2006 Oteo Ochoa LA. Gestin clnica: Gobierno Clnico. Madrid: Daz de Santos; 2006. del Llano J, Ortn V, Martn JM, Milln J, Gen J. Gestin Sanitaria. Innovaciones y desafos. Barcelona: Masson; 1998.
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Gravedad
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Severity n Definicin La gravedad es el riesgo previo (la probabilidad) que tienen los pacientes (tratados mediante una tecnologa concreta o atendidos por un determinado centro sanitario) de que les suceda un resultado clnico (outcome) concreto. En ingls se utiliza el trmino severity (o severity of illnes) que en la literatura espaola es habitual encontrarlo (mal) traducido como severidad. n Otros aspectos de inters Cuando los pacientes no han sido asignados al azar a dos (o ms) alternativas de tratamiento o cuando se comparan los resultados de centros u organizaciones sanitarias, es habitual que el estado de salud de los pacientes tratados bajo las dos alternativas (o atendidos por centros sanitarios de diferente nivel asistencial) no sea el mismo. En estas circunstancias, los mejores o peores resultados de un tratamiento (o de un centro sanitario) podran deberse no tanto a la mayor/menor efectividad del tratamiento o calidad del proveedor sino a las diferencias en los pacientes. La comparacin en estas situaciones requiere que se ajusten los resultados por las diferencias en gravedad de los pacientes. La gravedad no debe ser interpretada slo como riesgo de muerte, sino como la probabilidad previa a la atencin sanitaria (derivada de las caractersticas del paciente y no de la atencin recibida) de obtener el resultado concreto que se est midiendo, que puede ser mortalidad o cualquier otro suceso adverso, pero tambin calidad de vida, consumo de recursos, etc. Las caractersticas de los pacientes que configuran su gravedad incluyen factores como la edad, el sexo, el diagnstico principal, la comorbilidad (enfermedades concomitantes no relacionadas con el diagnstico principal), las complicaciones (patologas aparecidas durante o tras el proceso de atencin, que no estaban presentes al ingreso), la estabilidad clnica (que refleja el estado fisiopatolgico de los sistemas corporales mediante signos vitales, parmetros analticos y gases, nivel de conciencia y otras variables) y que posiblemente es el factor ms crtico respecto al riesgo de muerte a corto plazo. En algunos se considera tambin el estado funcional, el estado psicolgico, cognitivo y psicosocial, y algunas otras variables.
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n Uso en el Sistema Nacional de Salud El concepto de gravedad se emplea asociado a los sistemas diseados para su medicin (sistemas de ajuste de riesgos) y su uso esta muy extendido. Por ejemplo, el sistema ASA utilizado para valorar el riesgo de muerte/complicaciones perioperatorias, la escala de coma de Glasgow usada en los traumatismos craneoenceflicos, el ndice APGAR utilizado en obstetricia y neonatos son escalas de medicin de la gravedad. En gestin, los GDR seran una escala de medicin del riesgo de duracin de la estancia. n Ejemplo Supongamos dos unidades de cuidados intensivos (UCI) que han tratado 100 pacientes cada una y ambas tienen la misma mortalidad (37%). La comparacin bruta sugiere una similar calidad de la atencin en ambas unidades. Pero si tenan la distribucin de pacientes segn probabilidad de muerte (medida mediante algn sistema de ajuste de riesgos) que se muestra la tabla, en una esperaramos 36 muertes (frente a las 37 observadas) mientras que en la otra dada la menor gravedad de sus pacientes- esperaramos slo 26 (11 menos que las realmente observadas), aspecto que sugiere la posible existencia de algn problema de calidad que convendra identificar y solventar. Ntese, adicionalmente, que en los datos imaginarios- de la tabla, el exceso de mortalidad se concentra en los pacientes de mayor riesgo, aspecto que podra ser til a la hora de iniciar un audit para determinar la existencia de problemas de calidad. COMPARACIN DE LA MORTALIDAD EN 2 UCI HIPOTTICAS Unidad de Cuidados Intensivos 1 Unidad de Cuidados Intensivos 2
Ingresos UCI 1 10 20 30 30 10 Total 100 Gravedad media 0,15 0,24 0,33 0,45 0,60 0,36 Muertes Esperadas 1,5 4,8 9,9 13,5 6,0 35,7 Muertes observadas 2 5 10 14 6 37 Ingresos UCI 2 10 20 30 30 10 100 Gravedad media 0,11 0,18 0,22 0,34 0,48 0,26 Muertes Esperadas 1,1 3,6 6,6 10,2 4,8 26,3 Muertes observadas 1 4 5 17 10 37
Probabilidad de muerte medida entre 0 y 1. UCI: Unidad de cuidados intensivos
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Gravedad
n Conceptos relacionados Sistemas de ajuste de riesgos. Sistemas de clasificacin de pacientes. ndices de comorbilidad. n Para seguir leyendo Peir S. Los sistemas de ajuste de riesgos. En: Meneu R, Ortn V, Rodrguez Artalejo F, eds. Innovaciones en Gestin Clnica y sanitaria. Barcelona: Masson; 2005: 81-100 Librero J, Peir S, Ordiana R. Comparacin de resultados, calidad y costes usando bases de datos. Valencia: Instituto Valenciano de Estudios en Salud Pblica; 1998.
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Grupos de Diagnsticos Relacionados

n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos GDR. GRD. Diagnoses Related Groups (DRG) n Definicin Los GDR son un sistema de clasificacin de episodios de hospitalizacin en grupos en los que se espera un consumo similar de recursos hospitalarios (grupos isoconsumo). Desde 1983, son una pieza fundamental del sistema de pago prospectivo a los hospitales concertados por Medicare en Estados Unidos. Los GDR son asignados por un programa informtico (agrupador; grouper) a partir de los diagnsticos y procedimientos que recibe el paciente (clasificados conforme a la Clasificacin Internacional de enfermedades 9 revisin Modificacin Clnica; CIE9MC), la edad y el sexo. La versin inicial inclua 470 grupos. A partir de 2007 se separaron muchos grupos en funcin de la presencia de complicaciones o comorbilidades (CC) identificadas a partir de cdigos de la CIE9MC y actualmente tiene 999 posibles grupos (aunque no todos se utilizan). n Otros aspectos de inters Cada GDR tiene asociado un peso consumo de recursos con 4 decimales en el que la unidad (1,0000) se supone igual al coste promedio de un ingreso (en Medicare, ya que se emplean los pesos calculados por esta aseguradora pblica estadounidense). Un peso de 1,5000 implica que ese GDR tiene un coste un 50% mayor al coste medio de los ingresos hospitalarios. Este peso es el utilizado para el reembolso y para los indicadores comparativos de la eficiencia hospitalaria. Actualmente, y adems de los GRD Medicare (tambin conocidos como versin CMS-DRG, por ser la utilizada por los Centers for Medicare and Medicaid Services para el pago de las hospitalizaciones en Estados Unidos) se han desarrollado otras variantes buscando utilidades especficas: los Refined DRGs (RDRG), All Patient DRGs (APDRG), Severity DRGs (SDRG), All Patient Refined DRGs (APRDRG) e International-Refined DRGs (IRDRG).
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n Uso en el Sistema Nacional de Salud En el SNS se utilizan, bsicamente, los AP-DRG (3M) y los CMS-DRG. Su uso ms extendido es ajustar la comparacin de la estancia media (EM) entre hospitales. La EM de un hospital depende del tipo de pacientes que trata y cuando se evalan comparativamente las EM de diversos hospitales, las diferencias provendrn tanto de una mayor o menor eficiencia de los centros, como de su diferente casustica, aspecto que se controla ponderando la duracin de la estancia por el peso de cada GRD atendido. Este uso permite el desarrollo de algunos indicadores (ver ejemplo). A partir de estos indicadores se pueden revisar los procesos en los GDR en que el hospital se muestra ineficiente para su mejora. Otros usos incluyen los reembolsos cruzados entre hospitales o comunidades autnomas de los pacientes que son atendidos en otra Comunidad u otra rea si funcionan bajo presupuesto capitativo). En Catalua se ha empleado, parcialmente, para el reembolso a los hospitales de la Xarxa Hospitalaria dUtilitzaci Publica (Red Hospitalaria de Utilizacin Pblica; XHUP). En el SNS, los primeros 10 primeros APDRG, por frecuencia, suponen casi el 20% del total de altas hospitalarias: 373 (parto sin CC), 541 (trastornos respiratorios excepto infecciones, bronquitis, asma con CC mayores), 372 (parto con CC), 127 (insuficiencia cardiaca y shock), 371 (cesrea, sin CC), 359 (procedimientos sobre tero y anexos por carcinoma in situ y proceso no maligno sin CC), 381 (aborto con dilatacin y legrado, aspiracin o histerotoma), 14 (accidente cerebro-vascular), 162 (procedimientos sobre hernia inguinal y femoral edad>17 sin CC), y el 629 (neonato, peso al nacer >2499 gr, sin procedimiento quirrgico significativo).
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n Ejemplo En la tabla se muestra un ejemplo de los indicadores derivados de los GDR: Para el servicio de ciruga, el peso medio del estndar (1,3015) es mayor que el del servicio (1,2170), indicando que sus pacientes son menos complejos que los del estndar (el conjunto de hospitales). La EMAC (la EM que hubiera tenido el servicio tratando los pacientes del estndar con su propia EM en cada GRD) es de 6,0 das frente a los 6,2 del estndar, indicando que el servicio hubiera consumido 0,2 das menos de estancia que el estndar si hubieran tratado pacientes similares. Multiplicando este 0,2 por el nmero de casos tratados (2173) se obtendran las estancias ahorradas por el servicio frente al estndar. El ndice funcional (razn entre la EMAC y la EM del estndar) menor que la unidad indica tambin que el hospital tiene una menor EM que el estndar. Ejemplo de indicadores derivados de los GDR.
Hospital Servicio Estndar EMAC IF EMAF ICM IEMA Peso Peso Altas EM Medio EM Medio Neumologa 1140 8,8 1,1528 7,3 1,0662 7,8 1,0651 8,3 1,1394 1,0502 Ciruga 2173 5,6 1,2170 6,2 1,3015 6,0 0,9558 5,9 0,9472 0,9485 EM: estancia media, en das: Peso Medio: segn la versin CMS-GRD del ao en curso; EMAC: EM ajustada por casustica; EMAF: EM ajustada por funcionamiento. IF: ndice Funcional; ICM: ndice de casustica o de case-mix; IEMA: razn de funcionamiento estndar.
La EMAF (EM que tendra el servicio si hubiera tratado sus propios pacientes con la EM de la norma de comparacin) indica que si el hospital se hubiera comportado como el estndar habra tenido una EM de 5,9 das (en lugar de los 5,6 que realmente ha tenido). El ndice de casustica (razn entre la EMAF y la EM) menor que la unidad indica que la casustica del servicio es de menor complejidad que la del estndar. El IEMA (razn entre la EM del servicio y el EMAF) por debajo de la unidad indica que el hospital a igual casustica- utilizara menos estancias que el estndar.
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n Conceptos relacionados Casustica (case mix); gravedad (severity); sistemas de ajuste de riesgo (risk adjusting systems); indicadores de rendimiento (performance indicators); Conjunto Mnimo de Datos Bsicos al alta hospitalaria (Hospital discharge Minimum Basic Data Set; MBDS); Clasificacin Internacional de enfermedades 9 revisin Modificacin Clnica (International Classification of Diseases, 9th review Clinical Modification; ICD9CM); Estancia media ajustada por casustica (EMAC); Estancia Media ajustada por funcionamiento (EMAF); ndice Funcional (IF); ndice de casustica o de case-mix (ICM); razn de funcionamiento estndar o ndice de estancia media ajustada (IEMA). n Para seguir leyendo Casas M. GRD. Una gua prctica para mdicos. Barcelona: IASIST; 1995. Peir S. Los sistemas de ajuste de riesgos. En: Meneu R, Ortn V, Rodrguez Artalejo F, eds. Innovaciones en Gestin Clnica y sanitaria. Barcelona: Masson; 2005: 81-100.
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Gua de Prctica Clnica

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Clinical Guidelines, GPC. n Definicin Las Guas de Prctica Clnica, un trmino introducido en 1990 por el Institute of Medicine, son recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar al profesional sanitario y al paciente a tomar las decisiones adecuadas en circunstancias clnicas especficas. Su objetivo es elaborar recomendaciones explcitas con la intencin definida de influir en la prctica de los clnicos. En sus orgenes se aceptaron como sinnimo de los protocolos clsicos, pero posteriormente se diferenciaron por considerarse herramientas ms modernas y con ms ventajas. Los protocolos clsicos estaran basados en el consenso, se habran desarrollado unidisciplinariamente, con mbito de aplicacin local y elaborados por los profesionales implicados. Las Guas de Prctica Clnica estn fundamentadas en evidencias cientficas, suelen desarrollarse entre distintos estamentos y especialidades mdicas. En la prctica, los protocolos y Guas de Prctica Clnica presentan caractersticas mezcla de las anteriores: cualquier protocolo elaborado en la actualidad debe apoyarse en pruebas cientficas y suelen ser multidisciplinares, al margen de que puede intentarse la revisin del mismo para que se aproxime a las caractersticas que debera tener para ser considerado una gua de prctica clnica, al menos su apoyo en las pruebas cientficas, la elaboracin multidisciplinar y que incluya indicaciones precisas que faciliten la adopcin de decisiones por parte de los profesionales.
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Gua de Prctica Clnica

Etapas en la elaboracin de un gua clnica:
n Otros aspectos de inters En el ao 2001 se estableci el consenso para el desarrollo de guas clnicas y evitar de alguna manera mermas en la calidad y errores en el diseo. AGREE es una colaboracin internacional de investigadores y especialistas en gestin que buscan incrementar la calidad y efectividad estableciendo un marco comn de trabajo para su desarrollo, diseminacin e implementacin. Fundado mediante el programa BIOMED-2 de la Unin Europea es un instrumento de trabajo para: Los gestores y polticos sanitarios para ayudarles a decidir qu guas pueden recomendarse para su uso en la prctica. En tales casos el instrumento debera formar parte de un proceso de evaluacin formal.
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Por los autores de guas para que sigan una metodologa de elaboracin estructurada y rigurosa y como herramienta de auto evaluacin que asegure la calidad de sus guas. Por los proveedores de la atencin sanitaria que deseen llevar a cabo su propia evaluacin antes de adoptar las recomendaciones. Por los educadores y profesores para que puedan mejorar las habilidades de lectura crtica de los profesionales sanitarios. AGREE consiste en 23 tems claves organizados en seis reas. Cada rea intenta abarcar una dimensin diferenciada de la calidad de la gua. Alcance y Objetivo (tems 1-3) se refiere al propsito general de la gua, a las preguntas clnicas especficas y a la poblacin diana de pacientes. Participacin de los implicados (tems 4-7) se refiere al grado en el que la gua representa los puntos de vista de los usuarios a los que est destinada. Rigor en la elaboracin (tems 8-14) hace referencia al proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia, los mtodos para formular las recomendaciones y para actualizarlas. Claridad y presentacin (tems 15-18) se ocupa del lenguaje y del formato de la gua. Aplicabilidad (tems 19-21) hace referencia a las posibles implicaciones de la aplicacin de la gua en aspectos organizativos, de comportamiento y de costes. Independencia editorial (tems 22-23) tiene que ver con la independencia de las recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo de la gua. n Uso en el Sistema Nacional de Salud http://www.guiasalud.es/home.asp n Conceptos relacionados Evaluacin de tecnologas sanitarias, Medicina Basada en la Evidencia, Protocolos, Revisiones Sistematizadas. n Para seguir leyendo Jovell AJ, Navarro-Rubio MD, Aymerich M, Serra-Prat M. Metodologa de diseo de Guas de Prctica Clnica en atencin primaria. Aten Primaria. 1997; 20:259-66.
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Hospitalizaciones evitables
n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos ACSC (Ambulatory Care Sensitive Conditions), Hospitalizaciones prevenibles (preventable hospitalizations), avoidable hospitalizations n Definicin El concepto de hospitalizaciones evitables fue desarrollado por Billings al final de la dcada de los 80 como un indicador indirecto de problemas de accesibilidad a la atencin sanitaria y, en especial, a los cuidados efectivos de atencin primaria. La lgica de esta aproximacin es estimar, a partir de bases de datos disponibles rutinariamente (tipo conjunto mnimo de datos bsicos, CMBD), las tasas de aquellos ingresos hospitalarios que, en teora, se evitaran o reduciran si los pacientes hubieran recibido una adecuada atencin extrahospitalaria previa, e inferir desde las tasas obtenidas hacia la presencia de problemas de calidad en la atencin, sean por accesibilidad o por cualquier otro motivo. Las hospitalizaciones evitables no deben ser confundidas con las inadecuadas (que se refieren a pacientes cuyo ingreso hospitalario no sera necesario). Actualmente, un notable volumen de literatura de Investigacin en Servicios de Salud estadounidense ha mostrado que las tasas de ACSC son ms altas en las reas ms pobres, con menor nivel educativo, en las reas suburbanas de las grandes ciudades, en algunos grupos tnicos, en personas sin cobertura sanitaria y en las zonas urbanas con menor oferta de mdicos. En Europa estas asociaciones no son tan obvias y las implicaciones de las ACSC para la poltica sanitaria se han orientado hacia las deficiencias en cobertura aseguradora, accesibilidad a la atencin y volumen de la oferta de atencin primaria en Estados Unidos, mientras que en la Europa desarrollada, donde el aseguramiento es universal o casi universal y la atencin primaria est ms desarrollada, las implicaciones se han orientado hacia la evaluacin de la calidad de los servicios de atencin primaria.
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n Otros aspectos de inters Existen muchas dudas sobre si los ACSC miden resultados atribuibles (en exclusiva) a la accesibilidad o calidad de la atencin primaria. Muchas de estas condiciones se manejan bajo cuidados compartidos entre la atencin primaria y la especializada, otras requieren un tiempo ms o menos largo de manejo inadecuado para producir desenlaces negativos en forma de reingresos, implicando que tasas bajas de ACSC no son incompatibles con cuidados actuales de baja calidad. Adems, y como han mostrado extensamente los estudios de variaciones en la prctica mdica, los hospitales mantienen criterios de admisin muy diferentes que no tienen relacin con la morbilidad en sus reas. Estas circunstancias sugieren que, y al menos para muchas ACSC, habra que ser muy cauto en su atribucin a uno de los niveles asistenciales (y no al conjunto de la organizacin asistencial), sobre su capacidad para valorar los servicios actuales o un largo periodo de atencin, y sobre si las diferentes tasas tienen ms relacin con problemas de calidad o con el uso de criterios de admisin hospitalaria diferenciales. Existe un listado de ACSC validado (cualitativamente) para Espaa en 2001, aunque las versiones actuales desarrolladas desde la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) del Departamento de Salud de Estados Unidos contienen cambios sustanciales respecto a las versiones en que se bas esta validacin. n Uso en el Sistema Nacional de Salud En Espaa el uso de las ACSC esta todava confinado a los trabajos de investigacin. Aunque quedan muchas cuestiones pendientes de aclarar sobre el significado de las ACSC y sus implicaciones para la toma de decisiones de poltica y gestin sanitaria en el Sistema Nacional de Salud, no es menos cierto que la bsqueda de respuestas debe ir acompaada del traslado a la gestin rutinaria, y con toda la prudencia necesaria, del conocimiento ya disponible y que uno uso juicioso de las ACSC puede ser de inters para la gestin sanitaria.
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Hospitalizaciones evitables
n Conceptos relacionados Anlisis de reas pequeas (Small Area Analysis); Prevention Quality Indicadors (PQI), n Para seguir leyendo Calle JE, Parra P, Gomis R, Ramn T, Ms A. Hospitalizaciones por ambulatory care sensitive conditions (ACSC) en la Regin de Murcia. Rev Calidad Asistencial. 2006. Caminal J, Mundet X, Ponsa J, Snchez E, Casanova C. Las hospitalizaciones por ambulatory care sensitive conditions: seleccin del listado de cdigos de diagnstico vlidos para Espaa. Gac Sanit. 2001;15:128-41 Magan P, Otero A, Alberquilla A, Ribera JM. Geographic variations in avoidable hospitalizations in the elderly, in a health system with universal coverage. BMC Health Serv Res. 2008;8:42. Peir S, Bernal-Delgado E. Hospitalizaciones evitables. Quin soporta la carga de la prueba? Rev Calidad Asistencial. 2006; 21:173-75 http://www.qualityindicators.ahrq.gov/pqi_overview.htm
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Incentivos
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Incentives, premios, bonus n Definicin Un incentivo es un estmulo que se ofrece a una persona, grupo o sector de la economa para elevar la produccin. La aplicacin de este concepto al sector sanitario y ms concretamente al colectivo mdico, nos situara en un escenario en el cual debiera procurarse la presentacin de estmulos adecuados a la satisfaccin de las necesidades e intereses de los profesionales con el fin ltimo de alcanzar unos objetivos asistenciales, econmicos o de cualquier otra categora seleccionada. Hay que puntualizar que, obviamente, las necesidades e intereses de los profesionales que deben satisfacerse han de estar relacionados con su desempeo profesional y que cualquier modelo de incentivos, y de gestin sanitaria en general, ha de integrar la dimensin tica de las organizaciones sanitarias. n Otros aspectos de inters Deben hacerse tres consideraciones previas sobre aspectos de gran importancia al tratar el tema de los incentivos. La primera se refiere a la compatibilidad de incentivos entre los diferentes agentes del sistema: ciudadanos, pacientes, profesionales, instituciones proveedoras de servicios de salud, agencias de compra y financiadores. Los incentivos a los que aspiran estos agentes no siempre son coincidentes ya que existe una gran diversidad de intereses y aspiraciones, legtimos, de unos y otros y que devienen de los distintos puntos de vista desde los que interpretan la asistencia sanitaria. Este conflicto entre los diferentes incentivos para los agentes aparece, adems, en un contexto de restricciones presupuestarias y de una gestin rgida inherente a un sistema financiado mayoritariamente con fondos pblicos. La segunda consideracin ha de referirse forzosamente al desajuste histrico que existe en Espaa entre oferta y demanda de mdicos, con un exceso de la primera que ocasiona situaciones de paro y subempleo, lo que obviamente afecta al planteamiento de cualquier sistema de incentivos para el colectivo. Actualmente son los flujos migratorios de profesionales a pases que les propician mayores oportunidades y rentas y la escasez de determinados especialistas mdicos en diversas regiones espaolas, algunos de los rasgos remarcables. Un tercer aspecto a tomar en cuenta es la falta de consenso o
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la inexistencia del interlocutor vlido en la negociacin y valoracin de los incentivos. Deberan existir foros previos de negociacin entre los representantes de los profesionales y la administracin sanitaria para llegar a acuerdos o, al menos, aproximar posturas. Centrndonos en los incentivos para los mdicos, sus necesidades e intereses se distribuyen bsicamente en tres categoras: materiales, psicolgicas y sociales. Cada una de estas categoras requerir un tipo diferente de incentivo para su satisfaccin y para cada tipo de incentivo se precisar de la aplicacin de una poltica concreta. Las necesidades de ndole material exigen unos incentivos externos que se materializarn por medio de una reorientacin de la poltica retributiva, siendo por tanto estos incentivos de base fundamental, aunque no nicamente, monetaria.Las necesidades psicolgicas exigen un tipo de incentivos internos. stos se generarn a travs de un desarrollo profesional, adecuado a la motivacin de logro de cada mdico, que permita alcanzar la excelencia tcnica y la promocin profesional. Estos logros tcnicos y organizativos conducirn al incremento de la autoestima positiva. Este tipo de incentivos necesitan de polticas de personal orientadas hacia el progreso de la carrera profesional. Las necesidades de ndole social exigen unos incentivos de carcter trascendente que se relacionan con el sentido de servicio y utilidad social, es decir con el comportamiento tico, y para ello se necesitan polticas que fomenten la identidad del colectivo, la integracin y la tica. El modelo antropolgico contempla la medida en que la organizacin satisface los componentes de la motivacin de sus miembros y lo denomina estructura compensatoria, teniendo sta tres niveles: extrnseca, intrnseca y trascendente. Tres son los modelos de compensacin a mdicos: pago por servicio, capitacin y salario. En Espaa este ltimo es el ms prevalente. Los incentivos financieros adicionales resultan eficaces en las polticas de contencin de costes pero pueden generar conflictos de inters al disminuir los niveles de confianza del paciente hacia el mdico y alterar la naturaleza de la relacin mdico-paciente.
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Incentivos
Los principales motivos para poner en funcionamiento programas de incentivos para los mdicos son: Motivar a los mdicos hacia el logro de unos objetivos concretos adaptados a las necesidades del sistema. La eleccin de los objetivos viene marcada por las prioridades de poltica sanitaria y pueden apreciarse en las medidas reformadoras que ya estn comenzando a ponerse en marcha, como la introduccin de lmites presupuestarios sobre el gasto, la implantacin de sistemas de remuneracin a los profesionales de carcter mixto (que incluyan salario, ms elemento capitativo, ms pago por acto mdico de manera limitada). La delegacin de parte del presupuesto a los mdicos generales para contratar con los hospitales en nombre de los pacientes, la competencia entre aseguradoras y la concesin de mayor autonoma a los hospitales, pueden ser otras alternativas. En nuestro entorno se han realizado experiencias de introduccin de incentivos monetarios de cierta importancia en el reparto de productividad a directivos del Servicio Andaluz de Salud. Tambin pueden compartirse la eleccin de objetivos parciales con los profesionales dentro de un marco amplio de objetivos. Los objetivos han de dirigirse tanto al logro de resultados sobre los profesionales (perfil profesional) como sobre la institucin (objetivos asistenciales, econmicos, etc.). Evitar la aparicin de incentivos perversos. La ausencia de un programa de incentivos bien establecido tiene entre sus principales consecuencias que los profesionales se incentivarn particularmente contra los intereses generales de la organizacin, por descoordinacin, pudiendo aparecer conductas poco adecuadas, como el incumplimiento de horarios, la ausencia de comportamientos cooperativos, la escasa implicacin en actividades de investigacin y docencia, la invasin de competencias ajenas, el cumplimiento escrupuloso de las funciones, la mala calidad de trato al paciente, la bsqueda y/o aceptacin de incentivos externos ajenos al sistema pblico, etc. Defensa del sistema y de los pacientes: el programa de incentivos mejorara la eficacia del sistema sanitario (ms motivacin e implicacin de los profesionales...) y, por tanto, supondra un beneficio para los usuarios.
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n Uso en el Sistema Nacional de Salud Previamente al establecimiento de los incentivos es importante detectar y explicitar los objetivos prioritarios del sistema sanitario, lo que ayudara a dotarlo de identidad. Un sistema de incentivos debe basarse en los siguientes aspectos: Funcin temporal del profesional: edad y perodo de ejercicio. Ritmo de respuesta: en el corto, medio y largo plazo. Diferentes incentivos para diferentes necesidades y objetivos: Recompensas no econmicas (das libres, facilidades para la formacin, mejoras en el lugar de trabajo, promocin profesional, reconocimiento por el esfuerzo y el logro, cambio de lugar de trabajo, etc.) y recompensas econmicas (generalmente asociadas al rendimiento, pueden ser individuales y/o colectivas, dirigidas al logro de conductas deseadas o la desaparicin de indeseadas). El sistema de incentivos sera ms efectivo si se trabajara en dos direcciones: premio-sancin. Los criterios para proceder al premio (o a la sancin) deben ser claros, explcitos y evaluables de forma objetiva. Flexibilidad temporal y formal: los sistemas de incentivos rgidos y constantes carecen de eficacia. A continuacin se presentan sucintamente las principales limitaciones y problemas para la introduccin de programas de incentivos: Marco jurdico poco propicio. Carencia de tradicin. Aversin al riesgo de los profesionales. Resistencia sindical. Costes de obtencin de informacin necesaria para la incentivacin. Indefinicin de las actividades a incentivar. Por ltimo, es necesario conocer distintas peculiaridades del sistema sanitario, ya que sern cruciales al implementar cualquier programa de incentivos en dicho sector: Gran poder mdico: alto poder de decisin, libertad clnica, los mdicos maximizan o minimizan la funcin de utilidad en la medida que la organizacin satisface sus expectativas.
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Incentivos
Complejidad del producto sanitario: multidimensionalidad de la produccin, definicin y medicin discordantes. Existencia de objetivos divergentes: el mdico suele maximizar sus beneficios (y los del paciente) apartndose de los objetivos de la organizacin. Dificultades para transmitir la informacin que argumente la necesidad de una modificacin del sistema organizativo o de la prctica clnica. Las polticas de recursos humanos requieren de un cuidadoso ejercicio de planificacin, son imprescindibles para aplicar un sistema de incentivos, y no pueden desvincularse en el sistema sanitario de la concepcin general de la organizacin. A efectos prcticos se han de priorizar dos propsitos: la administracin de personal (preservar el principio de legalidad) y la regularizacin de los procesos de seleccin, basados en los principios de igualdad, capacidad y mrito. El sistema sanitario est orientado a una finalidad social y tiene en las personas el bien ms preciado para alcanzar sus fines. n Conceptos relacionados Motivacin, carrera profesional, burn out, contrato de gestin, contrato programa, pago por calidad n Para seguir leyendo Macho I. Incentivos en los servicios de salud. En: Ibern P, Incentivos y contratos en los servicios de salud. Springer Verlag, Barcelona 1999. Hidalgo A, del Llano J, Prez S. Recursos humanos para la salud: suficiencia, adecuacin y mejora. Barcelona: Masson; 2007.
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Incertidumbre
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Uncertainty n Definicin La incertidumbre es el desconocimiento o conocimiento incompleto sobre el resultado de una accin, el marco en que est se desarrollar y sus posibles consecuencias. No todos los eventos presentan el mismo nivel de incertidumbre, de ah la necesidad de cuantificarla y compararla. Incertidumbre y riesgo forman un binomio inseparable. La aversin al riesgo o si aceptacin llevara a diferentes elecciones. De aqu que no exista en cada situacin una eleccin objetivamente optima si no, que existan una pluralidad de alternativas u opciones en funcin de las circunstancias y deseos del ente decisor. n Otros aspectos de inters Incertidumbre estructurada: No sabemos qu ocurrir tomando determinadas decisiones, pero s sabemos qu puede ocurrir de entre varias posibilidades. Incertidumbre no estructurada: En este caso no sabemos qu puede ocurrir ni tampoco qu probabilidades hay para cada posibilidad. Es cuando no tenemos ni idea qu puede pasar. Los rboles de probabilidad son representaciones grficas detalladas del conocimiento que tenemos sobre eventos inciertos. n Uso en el Sistema Nacional de Salud La incertidumbre puede relacionarse con el diagnstico, la exactitud de las herramientas diagnsticas, la calidad y disponibilidad de las fuentes de informacin, la historia natural de las enfermedades, las opciones que tomen los pacientes y los resultados del tratamiento. Al existir mltiples fuentes de incertidumbre se hace ms complicado tener un esquema claro de las diferentes opciones y resultados de las posibles alternativas de decisin.
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Incertidumbre
n Ejemplo En la toma de decisiones es fundamental establecer la probabilidad con la que pueden suceder las diferentes consecuencias de las alternativas planteadas es decir cuantificar la incertidumbre; esto se logra asignando valores de probabilidad a cada una de las consecuencias emanadas de las alternativas propuestas para la solucin del problema. Teniendo en cuenta que, ni los valores de probabilidad con que se mide la incertidumbre ni los valores asignados a los desenlaces son valores fijos, al efectuar un anlisis de decisiones surge la duda sobre la posibilidad de que la solucin al problema cambiara si los valores de la medicin de incertidumbre y consecuencias variaran. Para resolver esta duda se realizan los anlisis de sensibilidad. Ellos permiten evaluar los resultados ante la posible gama de valores que podran tomar uno o ms de los parmetros introducidos en el modelo. Como resultado se puede conocer la estabilidad de la conclusin dada la variabilidad de los supuestos introducidos en el modelo. En el grfico adjunto queda reflejada la estructura de un rbol de toma de decisin entre una intervencin quirrgica o farmacolgica con sus respectivas probabilidades.
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n Conceptos relacionados Aversin al riesgo, Anlisis sensibilidad, evaluacin de tecnologas sanitarias, rbol de toma de decisiones. n Para seguir leyendo Naimark D, Murray DK, Naglie G, Redelmeier D, Detsky AD. Primer on medical decision analysis: Part 5- working with Markov processes. Med Decis Making. 1997; 17: 152-159. Evans JR, Olson DL. Introduction to simulation and risk analysis. Upper Saddle River: Prentice Hall; 1998. pp 80-106. Snchez R, Echeverri J. Anlisis de decisiones. Una herramienta para la prctica clnica. En: Ardila E, Snchez R, Echeverri J. Estrategias de Investigacin en Medicina Clnica. Bogot: Editorial Manual Moderno; 2001.
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Indicadores de productividad del recurso cama hospitalaria

n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos Indicadores hospitalarios; Indicadores de gestin hospitalaria; Indicadores hoteleros. n Definicin Los indicadores de atencin hospitalaria se han basado ampliamente en un producto intermedio vinculado al recurso cama (la estancia) y son muy similares a los utilizados en la gestin hotelera: estancia media (EM), porcentaje de ocupacin (%OC) e ndice de rotacin (IR). La estancia media (length of stay, LOS) es la suma total de estancias en un periodo, divididas por el total de episodios de hospitalizacin en el mismo, y mide el tiempo promedio que el hospital tarda en resolver los episodios de hospitalizacin. Los das de estancia deben calcularse restando las fechas de alta e ingreso, teniendo en cuenta que, por acuerdo, se considera que todo paciente ingresado realiza al menos una estancia. En general, se tiende a considerar que cifras de EM entre 5 y 7 das son adecuadas para hospitales generales, pero el indicador puede variar ostensiblemente con el tipo de hospital (agudos, monogrficos, crnicos, psiquitricos, etc.) y su grado de especializacin (comarcal, provincial, terciario), tipo de servicio (medicina, ciruga, pediatra, oftalmologa, etc.) y, por tanto, tambin con la importancia relativa de los diferentes servicios en cada hospital. El porcentaje de ocupacin (bed occupancy) puede definirse como la proporcin media, en un periodo de tiempo, en que las camas han estado realmente ocupadas por algn paciente respecto a su capacidad mxima de ocupacin, expresado en tantos por cien. Al igual que en el caso anterior, suelen ofrecerse cifras en torno al 85% como valor adecuado del %OC para un hospital general, pero el indicador es tambin muy variable en funcin del tipo de hospital (larga estancia vs. corta estancia), servicio, organizacin del servicio/hospital (ciruga sin ingreso, liberacin fines de semana, sustitucin o no de camas entre servicios). El %OC tiene un importante componente estacional, con incrementos invernales (fundamentalmente en los servicios de medicina) y cadas en el periodo estival, pero este patrn puede variar en hospitales ubicados en zonas tursticas. El ndice de rotacin es el promedio de ingresos por cama en un periodo dado
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y, posiblemente es el indicador que mejor sintetiza la productividad del recurso cama. En general, se consideran adecuados IR superiores a 4 ingresos/camames, pero este indicador es de hecho una funcin de la estancia media y el porcentaje de ocupacin y, por tanto, vara con los factores que afectan a cualquiera de ellos. Otro indicador de inters es el intervalo de sustitucin (IS), que puede ser definido como el promedio de tiempo en que las camas permanecen desocupadas entre un alta y el ingreso siguiente (el complementario de la estancia media). En teora, su duracin idnea es la suficiente para preparar la cama y el entorno para un nuevo paciente y no debera superar el da o da y medio. En la jerga hospitalaria tiende a distinguirse entre camas calientes, con intervalos de sustitucin menores a medio da, como sucede en las unidades de intensivos, camas templadas, con IS menores a 1 da y camas fras, con IS superiores a 1 da. La suma del IS y la EM dan lugar a un indicador denominado ciclo medio hospitalario (CMH), que indica los das -ocupados o no- que un hospital utiliza en promedio por cada paciente que ingresa. n Otros aspectos de inters La EM vara con el diagnstico y la gravedad de los pacientes atendidos (edad, complejidad, comorbilidad, complicaciones, autonoma funcional, etc.), sus caractersticas sociales (apoyo social, bedblockers, nivel cultural y de renta), la disponibilidad de recursos alternativos (centros socio-sanitarios, hospitalizacin a domicilio, atencin primaria, rehabilitacin y otros), la organizacin del hospital (importancia de la ciruga sin ingreso o de estancia mnima, realizacin de pruebas preoperatorias ambulatorias, demoras pruebas diagnsticas, liberacin de fines de semana) y las pautas de hospitalizacin empleadas por los clnicos (estilos de prctica individual/de grupo). Actualmente el indicador puede penalizar a los centros o servicios ms eficientes, que desarrollen una gran parte de su actividad sin ingreso. As, un servicio de, por ejemplo, medicina digestiva que realice las endoscopias sin ingreso presentar valores mas altos de EM que un servicio similar que ingrese a estos pacientes uno o dos das. El problema estriba en que los pacientes trasladables al medio ambulatorio realizan, en general, estancias medias mas cortas que los que necesariamente requieren atencin bajo internamiento y, mantener en un servicio pacientes fundamentalmente de este
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Indicadores de productividad del recurso cama hospitalaria

ltimo tipo suele ir acompaado de un incremento de la EM. En todo caso, tanto este problema como la alta variabilidad del indicador, obliga a mantener ciertas cautelas a la hora de atribuir la responsabilidad de estancias medias ms prolongadas a un determinado factor, incluso tras el ajuste por casustica. Aunque histricamente el recurso cama ha sido una buena medida de la capacidad productiva de un hospital, las innovaciones tecnolgicas y organizativas estn trasladando buena parte de la atencin que se realizaba bajo ingreso al medio ambulatorio, con la subsiguiente perdida de poder de este recurso para aplicar la actividad global hospitalaria. No obstante, los indicadores de actividad basados en la cama -siempre que no se manejen mecnicamente- siguen combinando extrema sencillez y gran utilidad. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Los indicadores de productividad del recurso cama son ampliamente usados en el Sistema Nacional de Salud y, en la prctica, forman parte de todos los cuadros de mando hospitalarios. En su forma ms simple se aplican sin ningn tipo de ajuste, con la excepcin de la estancia media. Dado que la estancia media de un hospital est muy afectada por el tipo de pacientes que trata, cuando se valora comparativamente la EM entre diversos hospitales no es posible saber si las diferencias provienen de una mayor o menor eficiencia de los centros o de su diferente casustica (aspecto que legitimara una mayor duracin de la estancia en los hospitales que atienden pacientes ms complejos). Por ello, la estancia media tiende a usarse ajustada por el tipo de pacientes atendidos en cada centro utilizando para ello algn sistema de clasificacin de pacientes, en general alguna versin de los GDR. Este uso da origen a nuevos indicadores como la estancia media ajustada por casustica o la estancia media ajustada por funcionamiento. n Ejemplo Todos los indicadores comentados mantienen relaciones entre si que permiten la construccin del diagrama de Barber y Johnson, posiblemente la mejor representacin grfica de los indicadores de productividad del recurso cama. Este diagrama (ver figura) representa la estancia media (en el eje vertical), el intervalo de sustitucin (en el eje horizontal), el ndice de rotacin (en sentido diagonal) y el porcentaje de ocupacin (en las bisectrices con vrtice en el
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origen). Las relaciones matemticas entre estos indicadores permiten que cada punto del diagrama represente 4 valores. El diagrama permite realiza comparaciones transversales entre unidades de anlisis, seguir la evolucin de un hospital o un servicio hospitalario a lo largo del tiempo o verificar su posicin frente a estndares de productividad.
n Conceptos relacionados Grupos de diagnsticos relacionados. Indicadores de gestin. Indicadores hospitalarios; cuadro de mandos; estancia media; ndice o porcentaje de ocupacin; ndice de rotacin. n Para seguir leyendo Asenjo Sebastian MA, dir. Gestin diaria del Hospital (3 ed). Barcelona: Elsevier; 2007. Peir S. Medidas de actividad y producto sanitario. En: del Llano Searis J, Ortn Rubio V et al, eds: Gestin Sanitaria. Innovaciones y desafos. Barcelona: Masson, 1998. Pp.197-218
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Indicadores de rendimiento
n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos Indicadores de actividad; indicadores de salud; performance indicators n Definicin Los indicadores de rendimiento (tambin llamados de actividad o de funcionamiento; performance indicators o performance measures) son, en esencia, criterios de evaluacin aplicados a un conjunto de organizaciones sanitarias, centros sanitarios o profesionales individuales. Aunque cada conjunto particular de indicadores implica una concepcin explcita de las expectativas sobre el funcionamiento del sistema sanitario o de algunos de sus componentes (hospitales u otros proveedores, reas de atencin, etc.), existe un amplio consenso en no separar las medidas de productividad, de calidad y de resultados clnicos, de modo que los indicadores de funcionamiento no se limitan a los de actividad y utilizacin de servicios, sino que incluyen una extensa gama de indicadores clnicos incluyendo indicadores de resultados (outcomes measures). La utilidad bsica de los indicadores de funcionamiento es proveer informacin til a los diferentes agentes del sistema sanitario -reguladores, financiadores, compradores, gestores y profesionales sanitarios, y usuarios- para facilitar sus elecciones e intentar que sus expectativas se vean satisfechas. Dado que los diferentes agentes -y grupos sociales- tienen expectativas diferenciales sobre los servicios sanitarios, los indicadores deseables pueden variar ostensiblemente. Hay paquetes de indicadores que slo son relevantes para algn componente del sistema (usualmente, y dada la naturaleza tcnica de la atencin sanitaria, instituciones sanitarias y profesionales). La utilizacin bsica de los indicadores es comparar proveedores de servicios u otros componentes del sistema- en un momento del tiempo o a lo largo del tiempo. En su forma ms interesante, un indicador de funcionamiento no es ms que la tasa de un determinado suceso numerador- que forma parte de la atencin prestada por las organizaciones sanitarias a poblaciones definidas denominador- en un tiempo definido. Los sucesos pueden ser unidades monetarias, formar parte de los procesos de cuidados incluyendo los servicios prestados- o tratarse de resultados de la atencin mdica. Las organizaciones a evaluar pueden ser mdicos individuales o, ms frecuentemente, centros sanitarios, hospitales, organizaciones sanitarias o territorios bajo una misma autoridad sanitaria. La poblacin puede estar definida en fun-
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cin de su localizacin geogrfica, aunque lo habitual es definirla tambin en funcin de alguna caracterstica especfica (diabticos, hipertensos, etc.) o del riesgo respecto a un resultado de inters. n Otros aspectos de inters Las comparaciones transversales de proveedores utilizando indicadores se conocen como perfiles de proveedores (profiling), trmino que define la aplicacin de mtodos epidemiolgicos a la descripcin de las prcticas asistenciales, la monitorizacin de resultados de la atencin de salud y la evaluacin de la calidad y la eficiencia de los cuidados, con los objetivos de proporcionar a gestores, compradores, usuarios y responsables de la toma de decisiones, informacin para comparar el coste, la utilizacin y la calidad de los proveedores, y proporcionar a los propios proveedores una referencia de sus costes y calidad respecto a otros proveedores, o respecto a su evolucin temporal. Por ejemplo, las tasas de administracin de cido acetil saliclico (suceso) por distintos equipos de atencin primaria (proveedores), en pacientes remitidos al hospital por sospecha de infarto agudo de miocardio (poblacin) en un ao determinado (tiempo), definen el perfil de los proveedores de atencin primaria respecto a la asistencia en el infarto agudo en curso, y permite disear estrategias de mejora. Esta mecnica es aplicable a indicadores de resultados (tasa de complicaciones de herida en intervenciones de ciruga mayor programada, reintervenciones no planificadas, reacciones adversas a medicamentos, etc.), de productividad (estancia media ajustada por case-mix), de costes (por proceso, por habitante de un territorio), de satisfaccin, de accesibilidad, etc. El benchmarking, aunque requiere la realizacin de perfiles, incluye la identificacin de las mejores prcticas para dar una idea de los beneficios que se podran alcanzar si las diversas organizaciones se situarn en el nivel de las mejores. Aunque puede incorporar anlisis ms detallados para mostrar que es lo que hacen mejor otros centros y facilitar el aprendizaje, en el anlisis de indicadores suele limitarse al establecimiento de un estndar para cada criterio definido por los centros que muestran los mejores resultados en ese criterio (por ejemplo, utilizar como norma deseable de duracin de la estancia en un proceso concreto, el promedio del 10% de los centros con mejor comportamiento, en lugar del promedio de todos los centros).
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Indicadores de rendimiento
n Uso en el Sistema Nacional de Salud Aunque los indicadores de rendimiento estn ampliamente disponibles en el Sistema Nacional de Salud, su uso prctico se centra en los indicadores de productividad del recurso cama hospitalaria (estancia media, ndice de ocupacin, ndice de rotacin) o del recurso quirfano (duracin media de la intervencin, rendimiento de quirfano, intervenciones por sesin), de eficiencia de la prescripcin en receta (coste medio por receta, porcentaje de genricos) y algunos similares. La utilizacin de los indicadores de calidad del proceso clnico y de resultados esta mucho menos desarrollada. n Conceptos relacionados Perfiles de prctica (profiling); benchmarking; ajuste de riesgos; Medidas de Resultado (outcome measures); indicadores de actividad. n Para seguir leyendo Peir S, Casas M. Anlisis comparado de la actividad y resultados de los hospitales. Situacin en Espaa y perspectivas. En: Cabass JM, Villalb JR, Aibar C, eds. Invertir en Salud. Prioridades para la salud pblica en Espaa-Informe SESPAS, 2002. Valencia: SESPAS y Escuela Valenciana de Estudios para la Salud, 2002; 511-29. Peir Moreno S. De la gestin de lo complementario a la gestin integral de la atencin de salud: gestin de enfermedades e indicadores de actividad. En: Ortn V, ed. Gestin Clnica y sanitaria: de la prctica a la academia, ida y vuelta. Barcelona: Masson; 2003. pp 17-87.
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Indicadores de actividad del bloqueo quirrgico

n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos Surgical indicators n Definicin Los indicadores de actividad del bloque quirrgico se centran en el recurso quirfano. Reflejan no solo la intensidad de actividad realizada sino el grado de optimizacin de dicho rea. Tpicamente se utilizan : Nmero de intervenciones desglosadas en programadas y urgentes o por el tipo de anestesia, general o regional. Numero de intervenciones por sesin quirrgica. Duracin media de la intervencin. Rendimiento o ndice de ocupacin de quirfano. Proporcin de intervenciones con anestesia general. Estancia media preoperatoria. n Otros aspectos de inters Se han descrito en la literatura anglosajona una serie de indicadores que valoran la calidad y la optimizacin del bloque quirrgico. Es un sistema de puntuacin con 8 indicadores de rendimiento diseados para un sector sanitario dentro de un mercado libre como el de EEUU. Estos indicadores son: 1. Costes del exceso de plantilla 2. Retraso en la hora de inicio (retraso medio de los tiempos de inicio para ciruga programada por quirfano por da). 3. Tasa de cancelaciones. 4. Retrasos en el ingreso en la Unidad de Reanimacin Postanestsica (% de das de trabajo con al menos una demora de 10 minutos o ms en el ingreso en Reanimacin porque esta unidad est llena). 5. Margen de beneficio medio por hora del bloque quirrgico. 6. Tiempos de transicin (tiempos de transicin medios para la preparacin y limpieza para todos los casos). 7. Sesgo de prediccin (sesgo en la duracin del caso estimada por 8 horas de tiempo de quirfano). 8. Transiciones prolongadas (% de transiciones de ms de 60 minutos).
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Indicadores de actividad del bloqueo quirrgico

n Uso en el Sistema Nacional de Salud Se utilizan en los hospitales para conocer a tiempo real la disponibilidad de sesiones quirrgicas por lo que se puede programar con mayor eficiencia optimizando los recursos. En la actualidad se disponen de herramientas informticas que generan dicha informacin, los datos recogidos y los indicadores empleados con ms frecuencia quedan reflejados en la figura adjunta. ACTIVIDAD DEL BLOQUE QUIRRGICO Datos de entrada Cirujanos Horas de quirfano disponibles Horas de quirfano empleadas Intervenciones programadas Intervenciones urgentes Intervenciones ambulatorias Intervenciones de menos de 1 hora de duracin Intervenciones de menos de 1 a 3 horas de duracin Das naturales Tiempos medios de actividad Tiempo transferencia (cama antequirfano) Tiempo de espera antequirfano Tiempo de intervencin Tiempo de reanimacin Tiempo de salida a planta Pacientes transferidos a rea de recuperacin Pacientes devueltos a planta Estancias de recuperacin Datos de entrada Promedio diario de las intervenciones Intervenciones por cirujano ndice de utilizacin de quirfano Promedio diario de intervenciones urgentes Promedio de intervenciones programadas Promedio de intervenciones ambulatorias n Conceptos relacionados Eficiencia, productividad, programacin quirrgica. n Para seguir leyendo Macario A. Are your hospital operating rooms efficient? A scoring system with eight performance indicators. Anesthesiology. 2006;105(2):237-40
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ndice de sustitucin
n Definicin El ndice de sustitucin es el porcentaje de procedimientos a tratar quirrgicamente que se realizan bajo la modalidad de Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA). El ndice de sustitucin medio alcanzado durante los ltimos aos en los hospitales nacionales alcanza el valor de 63%, segn el Instituto de Informacin Sanitaria del propio Ministerio de Sanidad. Dentro de las especialidades mdico-quirrgicas la Oftalmologa obtiene el ms alto ndice de sustitucin de la ciruga convencional por CMA, de tal manera que en las intervenciones quirrgicas oftalmolgicas que afectan al cristalino, se ha alcanzado un ndice de sustitucin superior al 92%. La utilizacin de procedimientos ambulatorizados no debe disminuir en ningn caso la calidad, seguridad y eficiencia del acto quirrgico. Asimismo existe un menor coste por cada intervencin, que en algunos casos es casi de 5 veces menos respecto de la intervencin quirrgica tradicional. La incidencia de mortalidad en los 30 das posteriores a cualquier intervencin de CMA es muy baja, as como la tasa de reingresos, es decir, la necesidad de hospitalizacin posterior tras ser dado de alta. Los beneficios para el paciente son muy importantes. En general, la mayora de las intervenciones quirrgicas ambulatorias (90%) estn orientadas a la terapia, y slamente el 10% restante tiene un fin diagnstico. n Otros aspectos de inters ndice de cancelacin quirrgica: se obtiene dividiendo el nmero de intervenciones canceladas (aquellas que son suspendidas por cualquier causa, una vez ingresado el paciente en la Unidad), entre el nmero de intervenciones programadas y multiplicando el cociente por 100. Tasa de ingresos y reingresos: se obtiene dividiendo el nmero de ingresos (aquellos producidos por cualquier causa, antes que el paciente haya sido dado de alta) o de reingresos (desde el domicilio, en el espacio de siete das desde el alta), entre el nmero total de pacientes intervenidos y multiplicando el cociente por 100. Porcentaje de acontecimientos adversos: nmero de acontecimientos adversos observados respecto del total de pacientes intervenidos mediante CMA y multiplicando el cociente por 100.
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ndice de sustitucin
n Uso en el Sistema Nacional de Salud En Espaa la actividad ambulatoria quirrgica mayor tuvo sus inicios en la dcada entre 1990 y el ao 2000. La primera unidad que se cre en el pas fue la existente en el hospital de Toledo en el ao 1992, aunque previamente ya en Barcelona funcionaba alguna que otra unidad de CMA con carcter autnomo, independiente del mbito hospitalario. Actualmente la CMA representa, segn datos del Ministerio de Sanidad y Consumo, entre el 40% y el 50% de las cirugas mayores practicadas. n Ejemplo El ndice de sustitucin constituye un marcador de los posibles problemas que puedan surgir en el cuidado de un paciente. Medido de forma peridica y registrado de forma sistemtica, permite evaluar y comparar la calidad y eficiencia de la CMA. El ndice de ingresos es de los ms importantes, ya que proporciona una idea del grado de desarrollo y funcionamiento de una Unidad de CMA y es capaz de detectar problemas relacionados con la seleccin de pacientes, la complejidad del procedimiento y el riesgo quirrgico. Adems, permite la comparacin de resultados entre diferentes unidades, determinando si se sitan dentro de los estndares establecidos. Otro ndice importante es el de cancelacin quirrgica, por medir problemas de funcionamiento interno de las unidades (mala informacin o seleccin incorrecta) y por relacionarse con patologa asociada de los pacientes o con la aparicin de procesos agudos que obligan a posponer las intervenciones. Es el que ms se correlaciona con la insatisfaccin de los pacientes y permite conocer si existe una utilizacin inadecuada de recursos.
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Los estndares de calidad considerados aceptables en la reparacin quirrgica de la hernia inguinal en rgimen de CMA son: a) ingresos no previstos < 2%; b) cancelaciones < 3%; c) estancia < a 4 horas en la Unidad; d) readmisiones < 1%; e) consultas a urgencias < del 2%; f) infeccin < 2%; g) hematomas < 5%; h) recidivas < 1%; i) satisfaccin > 90% y j) ndices de sustitucin > 50%. Los indicadores de calidad son una serie de Medidas de Resultado cuyo cometido es actuar como marcadores de los posibles problemas que puedan surgir en el cuidado de un paciente. Medidos peridicamente y registrados de forma sistemtica permiten evaluar y comparar la calidad y eficiencia de la CMA. Los ms importantes son: a) ndice de cancelacin quirrgica; b) tasa de ingresos y reingresos; c) ndice de sustitucin; d) porcentaje de acontecimientos adversos; e) grado de satisfaccin del paciente. n Conceptos relacionados Ciruga Mayor Ambulatoria, Ciruga sin ingreso. n Para seguir leyendo Collopy B, Rodgers L, Williams J, Jenner N, Roberts L, Warden J. Clinical indicators for day surgery. Ambul Surg. 1999;7:155-57. Manuel Palazuelos JC, Fernndez Daz MJ, Alonso Martn J, Alonso Gayn JL, Soler Dorda G, Barcena Barros JM. Control de calidad en la ciruga mayor ambulatoria de la hernia inguino-crural. Cir May Amb. 2003;8(3):142-6.
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Informacin asimtrica
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Asimetra de informacin n Definicin En las relaciones de agencia (vase agencia, relacin de) se produce un problema de informacin asimtrica cuando alguno de los agentes implicados en una negociacin dispone de ms o mejor informacin relativa al objeto de la negociacin que los dems agentes, disponiendo de mayor poder de negociacin y obteniendo, consecuentemente, una ventaja adicional en la misma que sesgar su resultado. En general, cuando un agente debe decidir entre las opciones que le propone un principal (un paciente que es informado por su mdico de las opciones de tratamiento de que dispone) y no dispone de la misma informacin que el oferente, se produce un problema de informacin asimtrica o informacin desigual. n Ejemplo En sanidad es posible encontrar numerosos ejemplos de asimetras de informacin no solamente en las decisiones corrientes de eleccin del paciente y su mdico. Existe una asimetra de informacin en la evaluacin econmica de tecnologas sanitarias y medicamentos entre las empresas comercializadoras y las autoridades sanitarias (que desconocen los resultados de la investigacin propia de cada compaa) o entre los hospitales (cliente) y las empresas de tecnologas (proveedores) que actan a nivel nacional y disponen de mayor informacin sobre precios y dems aspectos financieros lo que genera un efecto de pricing to market o precios diferenciados, una de las consecuencias ms habituales de la informacin asimtrica en mercados con oferta concenctrada y demanda disgregada (multitud de centros de toma de decisiones).
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El agente que posee ms o mejor informacin se encuentra en una posicin de ventaja frente al otro, disponiendo de mayor poder de mercado en una negociacin (vase el caso de la provisin privada de tecnologa a los centros de atencin sanitaria) o, visto de otro modo, el agente menos o peor informado puede no estar capacitado para tomar una decisin de forma eficiente o, cuando menos, de forma menos eficiente que el agente mejor o ms informado, de ah que la relacin de agencia que se produce entre mdico y paciente sea especialmente delicada. n Conceptos relacionados Pricing to market, precios diferenciados, ineficiencia asignativa, poder de mercado n Para seguir leyendo Douma S, Schreuder H. Enfoques Econmicos para el Anlisis de las Organizacioens, Ed. Civitas, Madrid 2004.
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Innovacin
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Innovation n Definicin La innovacin es la materializacin de los resultados tericos de la investigacin. As, al hablar de innovacin, hablamos de aplicaciones reales, en condiciones no ideales, y que, por tanto, debe considerar aspectos del entorno de la propia invencin (contexto social, cultural, poltico, etc.) que pueden influir de forma decisiva a la efectividad de lo nuevo. n Otros aspectos de inters Utilizando el modelo de los diferentes niveles de atencin sanitaria, la innovacin puede darse a nivel de sistema, organizacin, profesin o paciente. A nivel de sistema (macro), la innovacin pasa por la introduccin de cambios en la poltica sanitaria, nuevas regulaciones o reformas de las existentes, siendo de ello responsable el poltico y los agentes sociales. A nivel de organizacin (meso), innovar significa variar el comportamiento de los agentes mediante los cambios en la estructura organizativa o en las reglas de juego, papel ejercido por los responsables de gestionar las organizaciones sanitarias. La innovacin a nivel profesional, asistencial o clnica (micro -produccin) tiene que ver con los cambios en los procesos de prestacin de servicios y en los resultados que se obtienen en calidad, fruto de la introduccin de nuevas tecnologas diagnsticas o teraputicas. Como en otras industrias intensivas en capital humano, la innovacin acostumbra a emerger del papel de los profesionales por lo que la estimulacin y el apoyo a aquellos preparados y dispuestos a innovar es la estrategia ms efectiva para el cambio. n Uso en el Sistema Nacional de Salud En el mbito de las Tecnologas de la informacin y comunicacin (TIC), cuya prioridad debe ser incrementar la calidad de la asistencia prestada y asegurar su sostenibilidad los posibles desarrollos en este mbito son mltiples: desde sistemas de gestin especializados para los hospitales y centros de salud hasta las plataformas de historia sanitaria nica, receta electrnica, etctera. Otro aspecto de importancia creciente es el de la telemedicina y la teleasistencia. En lo que se refiere a la I+D biotecnolgica y farmacutica, uno de los principales retos es acortar y abaratar el proceso de desarrollo de nuevos medica-
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mentos, de forma que su coste sea ms asumible por la industria y sus resultados lleguen antes a la sociedad. Para ello es necesario mejorar la coordinacin entre las diferentes administraciones y agentes involucrados en este sector. El sector farmacutico contribuye al presupuesto total de I+D en Espaa con alrededor del 15%, ms del doble de su aportacin al PIB, siendo uno de los contribuidores ms importantes. En este campo existe adems la obligacin de avanzar en la bsqueda de tratamientos tanto para las enfermedades de elevada incidencia en la sociedad como para aquellas que por su carcter minoritario se encuentran olvidadas. n Ejemplo Ciruga laparoscpica avanzada robtica da Vinci: origen, aplicacin clnica actual en urologa y su comparacin con la ciruga abierta y laparoscpica. La ciruga abierta capaz de hacer grandes exresis y reparaciones en tejidos frgiles, est siendo paulatinamente sustituida durante esta ltima dcada por la laparoscpica, por sus enormes beneficios para el paciente, sin olvidar las dificultades para su aprendizaje por los cirujanos que tienen que suplir estas deficiencias con mayor esfuerzo y estrs. La ciruga robtica viene a suplir las limitaciones de la ciruga laparoscpica convencional haciendo cirugas ms ergonmicas y ms precisas, sobre todo para aquellas cirugas ms complejas y difciles de acceder como es la prostatectoma radical. En esta revisin se hace un recordatorio de historia y aplicaciones clnicas de nuevas tecnologas avanzadas y robotizadas en comparacin con la ciruga abierta y la laparoscopia convencional. [Actas Urol Esp. 2006; 30(1): 1-12]. n Conceptos relacionados I+D+i, eficiencia. n Para seguir leyendo Berwick DM. Disseminating Innovations in Health Care. JAMA. 2003;289:1969-75 Haines A, Iliffe S. Innovations in services and the appliance of science. BMJ. 1995; 310: 815-6.
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Investigacin de Resultados en Salud

Investigacin de Resultados en Salud n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Outcomes research. n Definicin Se entiende por investigacin de resultados el anlisis de los efectos y las consecuencias que se producen y derivan del tratamiento mdico llevado a cabo en las condiciones que se dan en la vida cotidiana. Para efectuar este anlisis han de obtenerse resultados clnicos, econmicos y sociales que sean exactos y fiables.
n Otros aspectos de inters La Investigacin de Resultados en Salud (IRS) constituye una fuente importante en el conocimiento de la eficacia y efectividad de los tratamientos e intervenciones sanitarias que centran el beneficio en resultados importantes para los pacientes en el contexto de la prctica clnica habitual. Tradicionalmente, la investigacin mdica se ha basado nicamente en la medida de variables clnicas, centradas en los sntomas y pruebas de laboratorio, como medida de resultado de las intervenciones mdicas. Junto a estas medidas, la IRS utiliza otras, como medidas de relevancia clnica: la medida de la calidad de vida, la satisfaccin o el coste-efectividad. La investigacin de Resultados pretende entender los resultados finales de la atencin de la salud y las intervenciones sanitarias practicadas. Resultados finales incluyen los efectos que experimenta la poblacin y la atencin acerca de, por ejemplo, cambio en la capacidad funcional. En particular, para las personas con enfermedades crnicas, donde la curacin no siempre es posible los resultados finales incluyen la calidad de vida, as como la mortalidad.
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n Conceptos relacionados Calidad de vida, Eficiencia, medical appropriateness, preferencias de los pacientes, variabilidad de la prctica clnica, medicina basada en la evidencia, medidas de efectividad clnica. n Para seguir leyendo Bada X, Alonso J. La medida de la salud: guas de escalas de medicin en espaol. Coleccin Medicina Eficiente, Fundacin Lilly. 4 edicin. Barcelona, 2007.
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Investigacin en servicios de Salud

n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos Investigacin en servicio sanitarios, ISS; Health services research, HSR. n Definicin La ISS es un campo de investigacin multidisciplinar que examina como la poblacin accede a la atencin sanitaria, cuanto cuesta esta atencin y que sucede con los pacientes como resultado de la misma. Los principales objetivos de la Investigacin en Servicios de Salud son identificar las formas ms efectivas de organizacin, gestin, financiacin y prestacin de cuidados de alta calidad, reducir los errores mdicos y mejorar la seguridad de los pacientes.
n Otros aspectos de inters La Investigacin en Servicios de Salud utiliza un extenso abanico de ciencias y metodologas (sociologa, ciencias polticas, ciencias de la empresa, psicologa, antropologa, tica, estadstica, epidemiologa, ciencias clnicas, economa, ingeniera, etc.) para analizar una estructura (los servicios sanitarios) con el objetivo de ser til para la toma de decisiones. Se define por el objeto que se investiga (las organizaciones y servicios sanitarios), no por la disciplina desde la que se realiza la investigacin. La ISS se solapa con diversas reas de investigacin con las que mantiene importantes relaciones, en especial con la economa de la salud, la epidemiologa clnica y la promocin de salud. Las lneas de investigacin en ISS se refieren a: necesidad y demanda de servicios de salud, disponibilidad y accesibilidad de la atencin de salud, utilizacin de los servicios sanitarios, financiacin de la atencin sanitaria, planificacin y prospectiva, regulacin que afecta al sistema sanitario, organizacin y prestacin de servicios sanitarios, profesionales sanitarios (workforce: formacin, planificacin, ...), estado de salud y calidad de vida de pacientes y poblaciones, patrones de prctica clnica y difusin de tecnologas, evaluacin econmica de la atencin sanitaria y evaluacin econmica de medicamentos y tecnologas, resultados de las tecnologas o intervenciones sanitarias (outcomes research), programas y tcnicas de garanta de calidad, guas de prctica, estndares y criterios de atencin sanitaria, gestin y administracin sanitaria, informacin para la toma de decisiones, ensayos clnicos de efectividad de la atencin sanitaria (no de medicamentos o de tecnologas), preferencias de los pacientes, adherencia de los pacientes al tratamiento y educacin sanitaria de los pacientes y la poblacin.
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n Uso en el Sistema Nacional de Salud Estructuralmente la Investigacin en Servicios de Salud esta muy poco desarrollada en Espaa, a diferencia de pases como Estados Unidos, Reino Unido o Canad y, con alguna excepcin, los grupos de investigacin especficos se concentran en pequeas unidades dependientes de las administraciones sanitarias autonmicas (agencias de evaluacin de tecnologas, escuelas de salud,...) y en algunos departamentos universitarios de economa con inters en la economa de la salud. Sin embargo, muchos grupos de investigacin cnica y epidemiolgica desarrollan trabajos en este campo. Desde el Plan Nacional de I+D 2003 es una de las reas prioritarias de la investigacin sanitaria en Espaa y en los ltimos aos existen convocatorias especficas de ayudas de investigacin en este campo. n Conceptos relacionados Investigacin en resultados de salud (outcomes research); investigacin en calidad asistencial, economa de la salud (health economics); evaluacin de tecnologas sanitarias; ciencias evaluativas clnicas, investigacin en seguridad de pacientes. n Para seguir leyendo Bernal-Delgado E, Peir S, Sotoca R. Aproximando las prioridades de investigacin en servicios sanitarios en el Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit. 2006; 20:287-94. Peir S, Meneu R, Mrquez Caldern S. La Investigacin en Servicios de Salud en Espaa: de la curiosidad cientfica a la toma de decisiones. Gac Sanit 1995; 9: 316-320 . Peir S, Bernal-Delgado E. La investigacin en calidad asistencial. Caracterizacin y situacin actual en el Sistema Nacional de Salud. Todo Hosp. 2006; (224):124-33.
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ISO 9000, certificacin

n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos Normas ISO. n Definicin La familia de normas ISO 9000 son normas de calidad y gestin continua de calidad, establecidas por la Organizacin Internacional para la Estandarizacin (ISO) que se pueden aplicar en cualquier tipo de organizacin o actividad sistemtica, que est orientada a la produccin de bienes o servicios. Se componen de estndares y guas relacionados con sistemas de gestin y de herramientas especficas como los mtodos de auditora (el proceso de verificar que los sistemas de gestin cumplen con el estndar). Dentro del contexto de ISO 9000 la definicin estandarizada de calidad se refiere a todas las caractersticas de un producto o servicio que son requeridas por el cliente. Su implantacin en estas organizaciones supone una gran cantidad de ventajas para las empresas. Los principales beneficios son: Mejorar la satisfaccin del cliente Mejorar continuamente los procesos relacionados con la Calidad. Reduccin de rechazos e incidencias en la produccin o prestacin del servicio Aumento de la productividad La familia de normas apareci por primera vez en 1987 teniendo como base una norma estndar britnica, y se extendi principalmente a partir de su versin de 1994, estando actualmente en su versin 2000. La principal norma de la familia es actualmente la: ISO 9001:2000 - Sistemas de Gestin de la Calidad - Requisitos. Otra norma vinculante a la anterior: ISO 9004:2000 Sistemas de Gestin de la Calidad - Gua de mejoras del funcionamiento. Las normas ISO 9000 de 1994 estaban principalmente pensadas para organizaciones que realizaban proceso productivo y, por tanto, su implantacin en las empresas de servicios era muy dura y por eso se sigue en la creencia de que es un sistema bastante burocrtico. Con la revisin de 2000 se ha conseguido una norma bastante menos burocrtica para organizaciones de todo tipo, y adems se puede aplicar sin problemas en empresas de servicios e incluso en la Administracin Pblica.
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Para verificar que se cumple con los requisitos de la norma, existen unas entidades de certificacin que dan sus propios certificados y permiten el sello. Estas entidades estn vigiladas por organismos nacionales que les dan su acreditacin. Para la implantacin, es muy conveniente que apoye a la organizacin una empresa de consultora, que tenga buenas referencias, y el firme compromiso de la Direccin de que quiere implantar el Sistema, ya que es necesario dedicar tiempo del personal de la empresa para implantar el Sistema de gestin de la calidad. Con el fin de ser certificado bajo la norma ISO 9000, las organizaciones deben elegir el alcance de la actividad profesional que vaya a registrarse, seleccionar un registro, someterse a la auditora, y despus de completar con xito, tener una visita anual de inspeccin para mantener la certificacin. En el caso de que el registrador / auditor encuentre reas de incumplimiento, la organizacin tiene un plazo para adoptar medidas correctivas, sin perder la vigencia de la certificacin o la continuidad en el proceso de certificacin (dependiendo de que ya hubiera o no obtenido la certificacin). n Otros aspectos de inters Los elementos de mayor impacto de la Norma ISO son: Enfoque en los procesos. Mejora continua. Satisfaccin de los clientes. Anlisis de datos. Objetivos de calidad en todos los niveles y funciones. Gestin de los recursos. Efectividad de entrenamiento y concienciacin del personal. Control de la produccin y prestacin del servicio.
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ISO 9000, certificacin

n Uso en el Sistema Nacional de Salud La obtencin de la certificacin por un centro sanitario o departamento de un establecimiento sanitario implica una preparacin de sus estructuras y procesos que aseguren un nivel de calidad determinado de su atencin o productos intermedios. En centro de titularidad privada constituye una herramienta de posicionamiento con respecto a otros centros al avalar la calidad del establecimiento. En el caso de los centros del Sistema Nacional de Salud es la consecucin de determinado nivel de calidad obtenido tras aplicacin de las medidas de mejora continua de calidad asistencial. n Ejemplo El certificado de calidad ISO 9001 obtenido por el CAMP, Centro de Atencin a Minusvlidos Psquicos de Sierrallana, es el resultado de casi dos aos de trabajo y una intensa auditora en la que se analizaron los distintos aspectos del trabajo diario de este centro y sus recursos en base a criterios de cuidados, seguridad, confort, atencin y comunicacin, la organizacin y planificacin del trabajo, la implicacin de las familias de los residentes, los programas psicolgicos de modificacin de la conducta individual, el sistema de seguimiento y evaluacin, el plan de mejora continua y las infraestructuras. No obstante, como aspecto a mejorar, apunta la auditoria, al anlisis de la informacin del proceso en relacin con la eficacia teraputica de los planes de rehabilitacin, las terapias y la continuidad de los cuidados. n Conceptos relacionados Gestin de la calidad, Excelencia Clnica, EFQM. n Para seguir leyendo Orbea T. Aportacin de las ISO 9000 a los servicios sanitarios. Rev Calidad Asistencial. 2001;16:484-5. Kazandjian Vah A, Vallejo Paula. La evaluacin local de la calidad mediante instrumentos de medida genricos. Gac Sanit. 2004;18(3):225-234. Sweeney J, Heaton C. Interpretations and variations of ISO 9000 in acute health care. Int J Qual Health Care. 2000;12:203-9.
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Medicina basada en la evidencia

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar MBE, Medicina Basada en Pruebas, Evidence Based Medicine (EBM). n Definicin La MBE consiste en el uso consciente, explcito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atencin integral de cada paciente. El foco es el paciente, no slo su enfermedad o proceso, por lo que desde la realizacin de un diagnstico efectivo y eficiente, hasta la eleccin de la mejor opcin teraputica, es preciso identificar y considerar sus derechos, sus principios y sus preferencias. n Otros aspectos de inters El trmino de Evidence based medicine fue inicialmente utilizado en Canad en los aos 80 para definir la estrategia de aprendizaje utilizada en la McMaster Medical School, resaltando la importancia de la revisin de las pruebas procedentes de la investigacin, y de la interpretacin juiciosa de la informacin clnica procedente de observaciones no sistemticas1. El concepto de Evidence based medicine, fue dado a conocer en el ao 1991 a travs de un editorial en la revista ACP (American College of Physicians) Journal Club, primera revista que empez a publicar resmenes estructurados de estudios relevantes procedentes de otras revistas. Su difusin se extendi desde el ao 1992 por el grupo de trabajo de MBE, internistas y epidemilogos clnicos, liderados por David Sackett y Gordon Guyatt. La prctica de la MBE se articula en torno a una serie sucesiva de pasos que enumeramos a continuacin: Convertir las necesidades de informacin en preguntas susceptibles de respuesta y formular la pregunta de la manera ms adecuada posible a partir del problema que se nos presenta. Este primer paso es muy importante, por lo que resulta de gran inters adquirir la habilidad necesaria para hacerlo bien. Localizar las mejores evidencias con las que responder, a travs de bases de datos bibliogrficas, revistas cientficas, literatura secundaria o terciaria o Guas de Prctica Clnica. Valoracin y evaluacin crtica de la evidencia. Determinar su validez y utilidad para nuestra necesidad.
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Aplicacin de las conclusiones a nuestra prctica, teniendo en consideracin los riesgos y beneficios, las expectativas, preferencias de los pacientes y sus necesidades emocionales. Evaluacin del rendimiento de esta aplicacin. n Uso en el Sistema Nacional de Salud La MBE puede ayudar a resolver problemas o cuestiones mdicas relativas a: Hallazgos clnicos: cmo recoger e interpretar hallazgos a partir de la historia clnica y exploracin fsica. Etiologa: identificar la causa, el origen, de la enfermedad. Diagnstico: resolver dilemas a la hora de pedir e interpretar pruebas diagnsticas. La continua proliferacin de la tecnologa refuerza la necesidad de que el clnico tenga capacidad para valorar los artculos sobre pruebas diagnsticas, conozca los principios para valorarlos y pueda utilizar de forma ptima la informacin que proporcionan, teniendo en cuenta su calidad y utilidad, costes, seguridad.. Diagnstico diferencial: cmo clasificar las posibles causas de una enfermedad en funcin de su probabilidad, gravedad y susceptibilidad de tratamiento. Pronstico: cmo calcular la probable evolucin clnica de un paciente, y anticipar las posibles complicaciones de su enfermedad. Conocer el poder de marcadores pronsticos. Tratamiento: cmo elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad. Valoracin de su coste beneficio. Prevencin: cmo reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades, identificando y modificando factores de riesgo. Cmo realizar el diagnstico precoz. Constituye una herramienta bsica en la docencia y formacin continuada del personal sanitario, a la par que inestimable ayuda en la toma de decisiones a todos los niveles Gestin Clnica o poltica sanitaria. n Ejemplo La ecografa tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 80% para el diagnstico de colecistitis aguda. La pregunta con sus tres componentes: PACIENTE: Mujer de 88 aos, obesa con sospecha de colecistitis aguda.
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Medicina basada en la evidencia

Intervencin: Ecografa abdominal. OUTCOME: Sensibilidad y especificidad para el diagnostico de colecistitis aguda. Estrategia de bsqueda: Acute cholecystitis. Bases exploradas: Uptodate, Infopoems, CATcrawler y TRIPdatabase. La revisin: Bases de datos: Medline. Estudios seleccionados: Criterios claros (y especificados en una tabla) para la exclusin de artculos con escasa calidad metodolgica. Extraccin de los datos: Desde 1966 a 1992. Las pruebas: no ajustados: sensibilidad 94%, especificidad 78%, LR(+) 4.27; ajustados: sensibilidad 88%, especificidad 80% LR(+) 4,4. Los resultados son extrados de un total de 532 pacientes recogidos en 5 artculos distintos de los que desconocemos la prevalencia. Comentarios: El test de heterogeneidad no es significativo por el escaso nmero de artculos. Sera conveniente que se explorasen otras bases de datos que no fuesen slo Medline. Debido al sesgo de verificacin es posible que el verdadero valor de sensibilidad y especificidad est entre los resultados no ajustados y ajustados. [Revised Estimates of Diagnostic Test Sensitivity and Specificity in Suspected Biliary Tract Disease. Archives of Internal Medicine Vol154, 28-Nov-1994. Judy A. Shea. Department of Medicine. Philadelphia]. n Conceptos relacionados Guas de Prctica Clnica, revisiones sistematizadas, Gestin Clnica, medical decision making. n Para seguir leyendo Gol Freixa J. Bienvenidos a la medicina basada en la evidencia. En: La medicina basada en la evidencia. Guas del usuario de la literatura mdica. JAMA (ed esp).1997: 5-14. Gol J, del Llano J. El fenmeno de la medicina basada en la evidencia. Med Clin (Barc). 1999; 112 (supl 1): 3-8. Sackett DL, Rosenberg, WM, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is and what it isnt. BMJ. 1996; 312:71-7.
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Medicina gestionada
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Managed care n Definicin La medicina gestionada es aquella vertiente de la gestin sanitaria aplicada con el objetivo de compaginar los intereses y proporcionar satisfaccin a los asegurados, profesionales del cuadro mdico y accionistas de la entidad aseguradora privada. La medicina gestionada incide tanto en la utilizacin y el coste de los servicios asistenciales as como en la calidad de los mismos. El objetivo final de la medicina gestionada es crear un sistema que proporcione a los asegurados acceso a una asistencia sanitaria de calidad y coste-efectiva que proporcione satisfaccin a todas las partes implicadas. n Otros aspectos de inters Para implementar tcnicas de gestin de medicina gestionada en una compaa de asistencia sanitaria privada, es condicin sine qua non la asistencia de un sistema de informacin mdica homogneo, codificado e integrado orientado a incrementar la calidad asistencial y disminuir el gasto mdico. Al ser la Medicina Gestionada un sistema organizado de atencin sanitaria que integra la financiacin y la prestacin de la asistencia con una buena relacin coste-efectividad, evala al mismo tiempo su rendimiento y sus resultados. De la relacin a tres bandas entre aseguradoras, mdicos y asegurados cabe destacar lo siguiente: Las aseguradoras ofrecen a los mdicos la posibilidad de desarrollar la profesin en un mbito privado en el que el volumen de pacientes corre a cargo de la aseguradora a cambio de un pacto econmico basado en honorarios baremados por acto mdico (descuento a cambio de volumen). El mdico, conjuntamente con los servicios asistenciales privados, ofrece al asegurado el servicio asistencial propio de la medicina privada con individualizacin y privacidad, sin retrasos en la obtencin de la atencin asistencial. Los asegurados reciben asistencia mdica privada de trato personalizado, rpido, sin listas de espera y en unas instalaciones agradables y no masificadas.
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Medicina gestionada
n Para seguir leyendo Konsvedt PR. The Managed Health Care Handbook (4a ed). Gaithersburg, MA: Aspen Publisher; 2001 Sevilla F, Navarro V. La competencia gestionada: sus mritos, nos permiten conocer el bosque?. Rev Admin Sanit. 1997; 1(4):55-75.
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Medidas de resultado
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Desenlaces, endpoints, resultados clnicos (outcomes) n Definicin Los resultados o desenlaces (outcomes, endpoints en algunos contextos) se definen como los cambios, favorables o desfavorables, en el estado de salud actual o potencial de personas, grupos o comunidades, que pueden ser atribuidos a la atencin sanitaria que reciben. En la tabla se muestran las Medidas de Resultado ms comnmente utilizadas: La mortalidad, uno de los resultados ms utilizados por su rotundidad y fcil disponibilidad. Las complicaciones y otros sucesos adversos, como los reingresos, las infecciones nosocomiales y algunas complicaciones especficas (de herida quirrgica, recidivas, fracasos de intervencin), son cada vez mas empleadas junto a (o en lugar de) la mortalidad por su mayor frecuencia (mayor poder estadstico) y por una presumible mayor relacin con problemas de calidad en la atencin susceptibles de correccin. La estabilidad o mejora de los sistemas fisiolgicos es empleada como medida intermedia de resultado en muchas patologas crnicas (disminucin de la presin arterial en mmHg, reduccin de los niveles hemticos de lpidos, control de la glucemia o de la hemoglobina glicosilada, etc.) que suelen controlarse en atencin primaria. La capacidad funcional, muy empleada en especialidades como la cardiologa o neumologa, con clasificaciones histricas (como la de insuficiencia cardiaca de la New York Heart Association (NYHA) utilizada desde 1972) y pruebas funcionales objetivas de amplio uso como las respiratorias, de esfuerzo y otras, as como el funcionamiento psico-social se han convertido en piezas clave para medir resultados importantes para los pacientes y, en algunas especialidades (por ejemplo, la Ciruga Ortopdica o la Rehabilitacin) son la medida bsica de resultados. La capacidad funcional implica una valoracin por alguien externo al paciente y con criterios objetivos de los efectos de la enfermedad sobre la vida del individuo. La medicin de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) supone un esfuerzo para medir de forma comprensiva los resultados importantes para los pacientes. En cierto modo, surge como una extensin de las me-
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Medidas de resultado
didas de capacidad funcional a las que se incorporan una serie de componentes, entre los que destacan la percepcin subjetiva por parte del paciente del impacto de la enfermedad sobre su vida, aspecto que requera un enfoque multidimensional y no solo de funcin, y la relacin con los cuidados de salud. La satisfaccin de los pacientes, acompaando a las transformaciones sociales y el cambio del papel de los usuarios de los servicios de salud, se ha ido convirtiendo en un resultado importante, para cuya medicin se han desarrollado numerosos marcos conceptuales y encuestas especficas. RESULTADOS DE LA ATENCIN DE SALUD Resultados Supervivencia o mortalidad Otros sucesos adversos Ejemplos Mortalidad intrahospitalaria; Mortalidad a los n das de la intervencin; supervivencia a los n aos del diagnstico. Reingresos en determinados periodos o por causas especificas; infecciones nosocomiales; complicaciones post-quirrgicas; complicaciones de la herida quirrgica, reacciones adversas a frmacos; reintervenciones inesperadas; recidivas a los n aos de la intervencin. Estabilidad de los Normalizacin/mejora de signos clnicos: pulso, temperatura, u otros; sistemas fisiolgicos normalizacin/mejora de parmetros bioqumicos; normalizacin mejora de otros parmetros. Satisfaccin Encuestas de satisfaccin y otros instrumentos Estado funcional Capacidad para el esfuerzo; capacidad para las actividades de la vida diaria; capacidades especficas: visuales, movilidad, y otras similares; normalizacin/ mejora en pruebas funcionales; reincorporacin a la vida laboral. Funcionamiento psico-social Estado cognitivo; escalas de ansiedad, depresin, estrs, y otras similares. Dolor Escalas analgico-visuales, instrumentos especficos de medicin del dolor. Calidad de vida Medicin de utilidades; ndices de estado de salud; perfiles de salud relacionada con genricos o especficos; instrumentos diagnstico-especficos de medicin la salud de calidad de vida.
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n Otros aspectos de inters Comparar resultados es la forma usual de evaluar la eficacia de los medicamentos, pruebas diagnsticas y otras tecnologas (incluyendo las educativas, organizativas, etc.). Tpicamente esta comparacin se realiza mediante ensayos clnicos con asignacin aleatoria de pacientes a dos o ms grupos; la idea bsica que subyace en la comparacin es que las diferencias estadsticamente significativas- en resultados para los pacientes habrn sido causadas por diferencias en la eficacia de los tratamientos o las tecnologas. El problema fundamental al comparar los resultados fuera de situaciones experimentales por ejemplo, al comparar la mortalidad entre hospitales- estriba en que los pacientes no han sido asignados aleatoriamente a uno u otro centro sino que, al menos en buena parte, han sido asignados en funcin de su propia condicin clnica. En esta situacin no puede presumirse que las diferencias en resultados se deban a la calidad de los hospitales ya que estarn muy influidos por las caractersticas de los pacientes tratados de una u otra forma. En estas situaciones se requiere utilizar estrategias de ajuste de riesgos. n Conceptos relacionados Investigacin en resultados; Medidas de Calidad de Vida Relacionadas con la Salud; Medidas de capacidad funcional; satisfaccin. n Para seguir leyendo Donabedian A. The role of outcomes in quality assessment and assurance. Qual Rev Bull 1992;18: 356-360. Lezzoni LI. Risk adjustment for medical effectiveness research: an overview of conceptual and methodological considerations. J Investig Med 1995; 43:136-150. Iezzoni LI, Ed. Risk adjustment for measuring health care outcomes. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press, 1994. Librero J, Peir S, Ordiana R. Comparacin de resultados, calidad y costes usando bases de datos. Valencia: Instituto Valenciano de Estudios en Salud Pblica; 1998.
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Modelo Europeo de Gestin de Calidad, EFQM

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar European Foundation for Quality Management. n Definicin La gestin de la calidad agrupa tres funciones bsicas: la identificacin de oportunidades de mejora, la elaboracin de indicadores y su monitorizacin y el diseo de nuevos productos o servicios o su re-elaboracin. El denominado modelo EFQM permite avanzar en la gestin de la calidad total. En Europa 14 empresas lderes tomaron, en el ao 1988, la iniciativa de crear la Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad (EFQM), estableciendo en 1991, el Premio Europeo a la Calidad (equivalente al premio Baldrige americano). En 1994, esta Fundacin constituy un grupo de trabajo para el Sector Pblico con el objetivo de adaptar el modelo a la atencin sanitaria, educacin, ayuntamientos y otros sectores pblicos, publicando actualizaciones peridicas. El modelo de la EFQM se basa en la siguiente premisa: la satisfaccin del cliente, la satisfaccin de los empleados y un impacto positivo en la sociedad se consiguen mediante el liderazgo en poltica y estrategia, una acertada gestin de personal, el uso eficiente de los recursos y una adecuada definicin de los procesos, lo que conduce finalmente a la excelencia de los resultados empresariales. Cada uno de estos nueve elementos (criterios) del modelo evalan (otorgando hasta un mximo de puntos para cada criterio) y ponderan (porcentualmente), para determinar el progreso de la organizacin hacia la excelencia.
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n Otros aspectos de inters Se trata de un modelo no normativo, cuyo concepto fundamental es la autoevaluacin basada en un anlisis detallado del funcionamiento del sistema de gestin de la organizacin usando como gua los criterios del modelo. Esto no supone una contraposicin a otros enfoques (aplicacin de determinadas tcnicas de gestin, normativa ISO, normas industriales especficas, etc.), sino ms bien la integracin de los mismos en un esquema ms amplio y completo de gestin.La utilizacin sistemtica y peridica del Modelo por parte del equipo directivo permite a ste el establecimiento de planes de mejora basados en hechos objetivos y la consecucin de una visin comn sobre las metas a alcanzar y las herramientas a utilizar. Es decir, su aplicacin se basa en: La comprensin profunda del modelo por parte de todos los niveles de direccin de la empresa. La evaluacin de la situacin de la misma en cada una de las reas. Esta nueva visin de la calidad centrada en el cliente supone un paso ms all en el concepto de Calidad Total, en el que se propone y se incita a un cambio en la cultura de las organizaciones empresariales para reorientarlas hacia sus clientes. Los principios de la Calidad Total incluyen: ejemplaridad de la direccin, preocupacin por la mejora continua, adhesin de todos los profesionales, cambio en la cultura de la organizacin, evaluacin y planificacin de la calidad, rpida circulacin de la informacin, incorporacin del punto de vista del cliente, e importancia del cliente interno. n Uso en el Sistema Nacional de Salud La adaptacin del Modelo EFQM de Excelencia e implantacin en organizaciones del sector pblico sanitario precisa la revisin de la estructura y el contenido de cada uno de los criterios que conforman el modelo, destacando los aspectos singulares de su aplicacin en organismos del sector pblico. CRITERIO 1: LIDERAZGO.- La misin del Hospital es proporcionar a la poblacin del sector, una atencin sanitaria especializada, centrada en sus necesidades de salud y basada en criterios de mejora continua de calidad, ofreciendo a sus clientes un trato personal en un entorno de seguridad y confianza. El Hospital pretende favorecer el desarrollo profesional y personal de sus clientes internos a travs de la implicacin y participacin de todos sus
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profesionales, fomentando la responsabilidad y eficacia mediante el trabajo en equipo e impulsando la gestin del cambio. La visin del Hospital orienta la atencin a la poblacin del sector y su organizacin hacia la excelencia de los resultados, siendo los valores de la organizacin los siguientes: Respeto a las personas; Centrado en el cliente; Mejora continua; Profesionalidad; Trabajo en equipo; Equidad; Perseverancia en nuestra misin. Los lderes en el Hospital son los componentes del equipo directivo, los Jefes de Servicio Mdico, los Supervisores de Enfermera, los Jefes de Servicios y Unidades, los Responsables de Formacin y Docencia y los Responsables de Calidad. Las lneas estratgicas se concretan en: 1) Definir la funcin del hospital dentro del sector 2) Mejorar la continuidad asistencial con primaria 3) Favorecer la confortabilidad 4) Uso eficiente de camas 5) Potenciar tratamientos ambulatorios 6) Reducir listas de espera 7) Desarrollo plan informtico 8) Unificar las historias clnicas 9) Programas cooperativos interhospitalarios 10) Plan de calidad del hospital (EFQM) 11) Cumplimiento presupuestario12) Plan de formacin e investigacin 13) Mejorar la implicacin de los profesionales en la gestin. CRITERIO 2: POLTICA Y ESTRATEGIA.- Las necesidades y expectativas actuales y futuras de los grupos de inters son el fundamento de la poltica y estrategia. El grupo de trabajo identific hasta ocho grupos de inters del hospital: la autoridad sanitaria; los clientes/pacientes y sus familias; los profesionales; los proveedores de productos y servicios; la red de atencin primaria; los centros hospitalarios de los que el centro es referencia; la universidad; y la sociedad. Las necesidades y expectativas de cada uno de esos grupos se conocen a travs de distintas fuentes de datos. Como hospital plenamente integrado en el Sistema Nacional de Salud, el principal determinante de la poltica y la estrategia viene dado por la autoridad sanitaria. Los Contratos de Gestin, que incluyen las lneas generales de la Poltica de la autoridad Sanitaria, han reiterado la preocupacin por tres grandes objetivos: mejorar la continuidad de los cuidados, aumentar la eficiencia y participacin y formacin de los profesionales. CRITERIO 3: PERSONAS.- Este Hospital carece de una autentica planificacin de los recursos humanos, aunque sus necesidades se canalizan a travs
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de las propuestas realizadas por los responsables de las unidades, por la representacin sindical y por el estudio de necesidades realizado por responsables de cada Divisin, que tambin incluye la previsin de las sustituciones en periodos vacacionales. CRITERIO 4: ALIANZAS Y RECURSOS.- El trabajo conjunto con diferentes grupos de inters favorece la consecucin de las metas de todas las partes involucradas. La direccin del Hospital trata de conseguir, no slo entre sus proveedores de servicios y suministros ms relevantes, sino tambin en otras instituciones pblicas que cubren diversos niveles de atencin sanitaria, las colaboraciones que permitan maximizar el aprovechamiento de los recursos. El Hospital intenta explotar su ventaja comparativa relacionada con el tamao, tecnologa y calidad reconocida que hace interesante para proveedores y otros partners la formacin de alianzas estratgicas. CRITERIO 5: PROCESOS.- En la actualidad no existe un mtodo sistemtico de gestin por procesos en el Hospital. Se realizan, sin embargo, de forma habitual muchas actividades encaminadas hacia la mejora de procesos, que sin responder a un modelo de organizacin preestablecido, han ido desplegndose en el Hospital de forma paulatina como consecuencia de diferentes normativas o iniciativas dirigidas, en muchos casos, desde otros niveles de decisin central. Como por ejemplo, la creacin y mantenimiento de las diversas Comisiones Clnicas y de Asesoramiento que disean y perfeccionan de forma continuada aquellos procesos que afectan a sus funciones, la actividad de los coordinadores y de las Comisiones de Calidad, la Gua de Procedimientos, puesta en marcha durante el ao 2002, con el propsito de normalizar procedimientos sobre la base de la normativa ISO 9000. n Ejemplo El objetivo de este trabajo es aplicar el Modelo EFQM de Excelencia empresarial a un importante hospital universitario espaol, concretamente centrados en cinco de los nueve criterios que lo componen, los criterios facilitadores. La autoevaluacin permite realizar un diagnstico sistemtico de todas las reas de la organizacin y puede as conseguirse una eficaz y eficiente gestin de los recursos, consiguindose as una mejora continua en la atencin sanitaria. A partir de estas actividades la organizacin estudiada ha definido sus lneas estratgicas con participacin de los lderes en las actividades de me-
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jora. Ha conseguido implicar completamente a la Direccin Mdica en la implementacin de actividades de autoaprendizaje y mejora, enfocando el trabajo directamente al paciente. Y, se han establecido vas para la comunicacin de las estrategias a todo el personal, creando una cultura organizacional de calidad. Zardoya AI, Guevara IR, Garca J. El modelo EFQM en el sector salud: anlisis de los criterios facilitadores. Cuad CCEE y EE. 2007(52):103-125. n Conceptos relacionados Certificacin; acreditacin. n Para seguir leyendo Identificacin de un conjunto de indicadores claves de calidad en el mbito hospitalario segn el Modelo Europeo de Excelencia (Modelo EFQM de Excelencia). Club Gestin de Calidad; 2001. Cortes JA et al. Anlisis del liderazgo en atencin primaria mediante el modelo EFQM, con motivo de la realizacin de un plan estratgico. Cuad Gestin. 2001;7:119-32.
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Modelo de Markov
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Markov models. n Definicin Los modelos de Markov pueden explicarse como variantes de los rboles de decisin, tienen naturaleza estocstica y son especialmente tiles en la simulacin de eventos sanitarios complejos, en los que se desea conocer el tiempo medio de vida o de permanencia en cierto estado de salud. Aplicado al campo sanitario es un modelo estocstico de una enfermedad en el que se asume que el paciente se encuentra siempre en uno de un nmero finito de estados de salud (denominados estados de Markov), los cuales deben ser exhaustivos (es decir, todos los posibles) y mutuamente excluyentes (un individuo no puede estar en dos estados al mismo tiempo). n Otros aspectos de inters Los estados pueden ser de dos tipos: absorbentes (aquellos que no pueden abandonarse, siendo el ms habitual y obvio el estado muerte) y no absorbentes (cualquier estado desde el que se puede pasar a otro distinto). Los acontecimientos se modelizan como pasos o transiciones de unos estados a otros que se producen en periodos uniformes de tiempo (que se denominan ciclos de Markov) y con unas probabilidades de transicin que dependen del estado en el que se encuentre el individuo en cada momento. La representacin grfica de los modelos de Markov puede hacerse mediante diagramas de influencias o mediante rboles de decisiones (Figura adjunta).
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Modelo de Markov
Est justificado utilizar modelos de Markov principalmente cuando se trata de enfermedades con complicaciones o acontecimientos repetitivos, irreversibles y de larga duracin. Las condiciones generales de los modelos son las siguientes: (a) slo se permiten unas determinadas transiciones entre estados, que deben establecerse previamente de acuerdo con las caractersticas y la evolucin de la enfermedad; (b) la duracin de los ciclos de Markov, que es arbitraria, debe ser constante a lo largo de la simulacin; (c) cada paciente slo puede hacer una transicin en cada ciclo; y (d) todos los pacientes estn sometidos a las mismas probabilidades de transicin. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Los modelos econmicos sanitarios tienen como objetivo comparar la eficiencia (entendida como el coste por unidad de efectividad) de distintas intervenciones sanitarias. El modelo se elabora, siguiendo un protocolo previamente establecido, mediante estimaciones obtenidas a partir de los datos disponibles o publicados de eficacia, seguridad y costes de las alternativas comparadas. Generalmente, en los modelos de anlisis de decisin, se parte de los resultados de uno o varios ensayos clnicos que luego se completan con informacin procedente de registros hospitalarios, bases de datos, opiniones de expertos, revisin de historias clnicas, estudios epidemiolgicos, etc. Los modelos son, por lo tanto, representaciones de la realidad con los que se intenta simular todas las posibilidades que pueden ocurrir a medio o largo plazo tras la aplicacin o puesta en marcha de las intervenciones sanitarias que se comparan. n Ejemplo La Esclerosis Mltiple (EMRR) (por sus caractersticas de cronicidad, con acontecimientos repetitivos, irreversibles y de larga duracin) ha sido objeto de numerosas modelizaciones de Markov, una de las cuales se revisa a continuacin. En el estudio se compar el coste-utilidad del tratamiento de la EMRR con acetato de glatiramero (Copaxone) o los interferones beta (todos en su conjunto, Avonex, Rebif y Betaferon). La EMRR se modeliz mediante una cohorte hipottica de mujeres con 30 aos de edad al inicio de la simulacin. Se consideraron cuatro estados de salud (E1; E2; E3; Muerte), con sus respectivos niveles de gravedad, segn la escala EDSS (Kurtz Expanded Disability Status Scale) (< 4,5; 4,5-< 7,5; 7,5-9,5; 10). Se supuso que todas las pacientes estaran inicialmente en E1 y, con el paso del tiempo, iran tran-
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sitando (debido a la progresin de la enfermedad) a los estados de ms gravedad (E2, E3, Muerte). Cada estado de salud tiene asociadas unas probabilidades de transicin, unos resultados de utilidad y unos costes. Los resultados de utilidad se midieron como aos de vida ajustados por calidad (AVAC), que se obtienen multiplicando los aos de vida ganados por la utilidad asignada a los mismos, siendo sta un factor de ponderacin que indica la calidad de vida de la persona durante esos aos. En la figura adjunta se describen los costes anuales de los diferentes estados de salud exceptuando el coste de los frmacos modificadores de la enfermedad. Estado Coste medio Coste mximo (euros 2001) (euros 2001)* E1 4,5 1.083 2.164 E2 4,5 7,5 19.883 23.800 E3 7,5 - 9,5 31.854 38.224 Muerte 10 0 0 * el 20% el valor medio (anlisis de sensibilidad). EDS Coste mnimo (euros 2001)* 1.442 15.867 25.483 0
n Conceptos relacionados Simulacin de Montecarlo n Para seguir leyendo Rubio-Terrs C, Echevarra A. Modelos de Markov: Una herramienta til para el anlisis farmacoeconmico. Pharmacoeconomics (ed esp). 2006; 2:71-78
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Nmero necesario de casos a tratar

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar NNT; Medicina basada en la evidencia; reduccin del riesgo relativo n Definicin Es el nmero de pacientes que ser necesario tratar por un clnico para poder evitar un efecto adverso adicional. n Otros aspectos de inters Indicador que sirve para facilitar al clnico informacin acerca de la magnitud y de los beneficios potenciales de los efectos del tratamiento en los pacientes individuales. Muestra las reducciones del riesgo absoluto y relativo a lo largo del tiempo que dura el estudio de seguimiento de pacientes tratados con un determinado frmaco o tecnologa. n Uso en el Sistema Nacional de Salud La medicina basada en la evidencia surge en Canad en 1992. A Espaa llega en 1996, con la incorporacin de epidemilogos clnicos en los mbitos hospitalario y de atencin primaria, junto al uso extenso por parte de los clnicos de los resultados de las revisiones sistemticas de literatura y de los meta-anlisis contenidos en la Colaboracin Cochrane (http://www.cochrane.es/) n Ejemplo El ensayo de control y complicaciones de la diabetes sobre el efecto del tratamiento intensivo de la diabetes en el desarrollo y avance de la neuropata, lo resumimos en esta tabla:
MEDIDAS CLNICAMENTE TILES DE LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO Tasas de episodios (neuropata diabtica) Aparicin de neuropatas Rgimen usual de insulina (TEC) 9,6% 96% 0,00096% Rgimen Intensivo de insulina (TEE) 2,8% 28% 0,00028% Reduccin del riesgo relativo Reduccin del riesgo absoluto Nmero de pacientes que ser necesario tratar (para evitar un episodio)
RRR= TEC-TEE TEC

9,6%-2,8% 9,6% 9,6%-2,8% 9,6% =71%
RRA= (TEC-TEC)
NN=1/RRA
En el presente ensayo Caso hipottico alto A Caso hipottico bajo B
0,6%2,8%=6,8 (96%-28%)=68%
1/6,8=14,7 15 1/68%=1,47 2
=71%
(0,00096%0,00096%-0,00028% =71% 0,00028%=0,00028% 1/0,00068%=147.000 0,00096%
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Donde nos preguntamos: es grande o pequeo el nmero de pacientes que ser necesario tratar para evitar un resultado negativo?. El significado que tenemos que buscar es el clnico, no el estadstico. Un NNT de 15 es bastante ms pequeo que el del caso hipottico B que precisara de 147.000 pacientes, cifra tan elevada que nadie considerar que valga la pena el esfuerzo. Un NNT de 15 se puede comparar con el de otras intervenciones mdicas con las que estamos familiarizados. Este ensayo se prolong 6,5 aos, lo que significa que es preciso tratar 15 diabticos durante 6,5 aos con un rgimen intensivo de insulina para evitar que uno de ellos desarrolle neuropata. Lo podemos comparar con que ser necesario tratar 20 pacientes con dolor anginoso con estreptoquinasa y aspirina para salvar una vida a las 5 semanas o los 70 ancianos hipertensos que tendramos que tratar durante 5 aos con frmacos antihipertensivos para salvar una vida. El NNT es una medida til de los esfuerzos clnicos que mdico y paciente han de conocer para evitar los efectos negativos de sus enfermedades segn el tratamiento que se aplique. n Conceptos relacionados Epidemiologa clnica, outcomes, beneficios clnicos, efectividad n Para seguir leyendo Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W y Haynes RB. Medicina basad en la evidencia: Cmo ejercer y ensear la MBE. Madrid: Churchill Livingston; 1997.
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Preferencias del paciente

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Eleccin del paciente. Perspectivas del paciente. Preferences n Definicin Las preferencias de los agentes econmicos individualmente considerados son la base de la toma de decisiones ordinarias. En sentido amplio, las preferencias estn formadas por una serie de axiomas conductistas, gustos, componentes culturales y sociales que definen dos relaciones bsicas la de preferencia y la de indiferencia- entre dos opciones posibles. Este concepto de preferencias incorpora dos matices importantes en sanidad, por un lado el conocimiento de las opciones y, por otro, la eleccin en si misma. Las preferencias generales del paciente se encuentran incorporadas en la praxis mdica habitual, as, la no preferencia del dolor, la derivacin ambulatoria y otras prcticas habituales pueden considerarse, al menos en parte, resultado de la consideracin de las preferencias del paciente. No obstante, conforme el paciente aumenta su conocimiento sobre las tecnologas sanitarias y procedimientos con que es atendido y, a medida que el avance de la medicina permite tratamientos diferentes para las mismas patologas, las preferencias del paciente juegan un papel fundamental en la eleccin, en condiciones de eficiencia, de unos itinerarios u otros. n Otros aspectos de inters Las preferencias del paciente no solamente se circunscriben a la decisin clnica puntual sino que configuran un panorama nuevo de dilogo entre este y el mdico, convirtindose en un agente decisor ms en la dinmica del tratamiento del proceso que padece. Como se prev, la incorporacin de las preferencias del paciente a las decisiones ordinarias supone adems, abordar cuestiones adicionales. La microeconoma reduce las decisiones ordinarias a un problema de maximizacin donde el sujeto optimiza una funcin de utilidad esperada (que recoge sus preferencias) bajo unas ciertas restricciones. En sanidad, si la decisin envuelve un determinado tratamiento o una rutina de atencin sanitaria frente a otras, el paciente puede asignar utilidades esperadas a cada una de ellas, incluso a estados de salud diferentes, de forma no coincidente con la utilidad esperada que asigna el mdico y que sirve de base de la decisin. Este conflicto, que ha dado lugar a la mayora de literatura sobre este tema no presenta una solucin nica y depende de la escuela de pensamiento con que se analice que se adopte una u otra posicin.
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n Usos en el Sistema Nacional de Salud La prctica de una medicina basada en la evidencia precisa de que una vez que el clnico ha convertido las necesidades de informacin en preguntas susceptibles de respuesta y ha formulado la pregunta de la manera ms adecuada posible a partir del problema de salud que le presenta el paciente; ha localizado y revisado las mejores evidencias con las que responder, a travs de bases de datos bibliogrficas, revistas cientficas, revistas secundarias como Gestin Clnica y Sanitaria o ACP Journal y revisado las Guas de Prctica Clnica; tiene que presentar al paciente todas las opciones diagnsticas y teraputicas teniendo en consideracin los riesgos y beneficios, las expectativas, sus preferencias y sus necesidades emocionales, para que el paciente participe en la decisin. Del mismo modo que un paciente tiene que elegir entre diversos tratamientos, en ocasiones las sociedades cientficas y las autoridades sanitarias aconsejan a los mdicos, a travs de las Guas de Prctica Clnica, acerca de cmo tratar a sus pacientes, segn cuales sean las caractersticas de estos. Estas guas se enfrentan a los mismos dilemas que los pacientes por cuanto no siempre est clara cual es la forma ptima de abordar un problema de salud. La decisin individual depende directamente de las preferencias del paciente mientras que la pauta de una gua clnica no es capaz de incorporar las preferencias como elemento de decisin. No obstante, muchas de las nuevas Guas de Prctica Clnica reservan captulos destinados a la consideracin de las preferencias del paciente. n Ejemplo Un ejemplo sobre la conveniencia de incorporar las preferencias de los pacientes lo tenemos en la eleccin de la opcin teraputica para la hipertrofia benigna de prstata. Dependiendo de la afectacin en la calidad de vida de los pacientes y de los efectos indeseables de la reseccin transuretral o del medicamento indicado (impotencia) se pueden decantar por la opcin ms conservadora de esperar y ver.
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Preferencias del paciente

n Conceptos relacionados Informacin asimtrica, paciente informado, consentimiento informado, satisfaccin del paciente, instrumentos de ayuda a la decisin. n Para seguir leyendo Mazur DJ, Merz JF. Patients interpretations of verbal expressions of probability: implications for securing informed consent to medical interventions. Behav Sci Law. 1994; 12: 417-26. Nease RF, Kneeland T, OConnor GT, Sumner W, Lumpkins C, Shaw L et al. Variation in patient utilities for outcomes of the management of chronic stable angina. JAMA. 1995; 273:1185-90. Pinto JL, Abelln JM, Snchez FI. Incorporacin de las preferencias de los pacientes en la toma de decisiones clnicas. Barcelona: Masson; 2004. LEY 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. BOE nm. 274 Viernes 15 noviembre 2002 Simn Lorda P, Rodrguez Salvador JJ, Martnez Marotoc A, Lpez Pisad R M, Jdez Gutirrez J. Proyecto de Biotica para Clnicos del Instituto de Biotica de la Fundacin de Ciencias de la Salud. La capacidad de los pacientes para tomar decisiones. Med Cln (Barc). 2001; 117:99-106 Beauchamp T, Childress J. El respeto a la autonoma. En: Principios de Etica Biomdica. Barcelona: Masson; 1999, pp 113-77. Gracia D. Fundamentos de Biotica. Madrid: Edema;1989. Beltrn Aguirre JL. Una propuesta de regulacin de la objecin de conciencia en el mbito de la asistencia sanitaria. DS. 2008; 16: 135-46. Garca-Sempere A, Artells JJ. Organizacin, funcionamiento y expectativas de las organizaciones representativas de pacientes. Encuesta a informadores clave. Gac Sanit. 2005; 19:120-6.
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Prescripcin electrnica
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Prescripcin informatizada n Definicin Es una nueva tecnologa que permite al mdico prescribir tratamiento directamente desde un programa informtico a travs de un dispositivo electrnico (ordenador, PDA, Tablet PC) evitndose, tanto la transcripcin del farmacutico como de enfermera. Estos sistemas estn orientados a proporcionar soporte a la decisin clnica, cuentan con una serie de ayudas, que son en definitiva bases de datos de medicamentos, las cuales son generalmente mantenidas y actualizadas por los farmacuticos del servicio de farmacia o bien aquellas que estn disponibles en el mercado. n Otros aspectos de inters Actualmente los hospitales son centros altamente automatizados en la mayora de sus procesos, sin embargo la prescripcin mdica en muchos de ellos se realiza de forma manual, debiendo ser mecanizadas posteriormente por farmacuticos, enfermeras o personal auxiliar. La prescripcin informatizada tiene muchas ventajas con relacin a la prescripcin manual: El mdico prescribe directamente en el ordenador sin necesidad de papel. La prescripcin mdica informtica es perfectamente legible y completa. El mdico dispone de sistemas de ayuda en la prescripcin de frmacos, ya que el programa informa automticamente de los medicamentos disponibles en el hospital, y por defecto te propone una dosis y una pauta estndar, lo que evita errores de medicacin. No se requiere transcripcin de datos, ni por parte de enfermera ni de farmacia, lo que evita los errores y discrepancias debidas a la interpretacin y a la transcripcin de datos. Se suprime la triple copia diaria en papel, con el consiguiente ahorro econmico y de espacio en la historia mdica Se sustituye la hoja de administracin de enfermera manual por la informtica, que se elabora directamente de los datos introducidos por el mdico.
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Prescripcin electrnica
Se suprime el transporte diario de papel de las unidades de enfermera a Farmacia, evitando la prdida de las rdenes mdicas y los errores que conlleva. Se evita un tiempo de espera entre la prescripcin de la orden mdica y su puesta en prctica (que se estima en al menos 2 horas), al evitarse la transcripcin y transporte del papel, por lo que la medicacin puede estar disponible antes en la planta. n Uso en el Sistema Nacional de Salud En este momento los sistemas de prescripcin electrnica son considerados por diversos autores y sociedades cientficas como la herramienta ms adecuada para mejorar la calidad de la prescripcin, reducindose los errores de medicacin y los costes asociados a la farmacoterapia al prescribirse el frmaco ms eficiente. El Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, publicado en el ao 2006, por el Ministerio de Sanidad, establece dentro de sus estrategias y objetivos el aspecto de la seguridad del paciente. En concreto, su estrategia 8, que se refiere a la seguridad del paciente recomienda la prescripcin electrnica para prevenir los errores debido a medicacin. n Ejemplo En el Hospital de Son Dureta se realiz en el ao 2000 una experiencia piloto para la sustitucin de la prescripcin manual por un procedimiento ms eficaz de prescripcin informatizada. Este hospital ha sido pionero en la instauracin de esta herramienta informtica que fomenta la eficiencia dentro del sistema, y consigue aumentar la seguridad del paciente, evitando errores de transcripcin.
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n Conceptos relacionados Digitalizacin del acto mdico n Para seguir leyendo Delgado O, Jimnez C, Gorospe A, et al. Prescripcin mdica informatizada desde la unidad de hospitalizacin de un servicio de neurologa. Comunicacin VIII Congreso Nacional Informtica Mdica INFOMED. Toledo 2-6 Octubre 2000. Davis NM. Initiatives for reducing medication errors: The time is now. Am J Health-Syst Pharm. 2000; 57: 1487-92. Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, et al. Effect of Computerized Physician order entry and a team intervention on prevention of serious Medication errors. JAMA. 1998;280:1311-6. Lacasa C, Polo C, Andreu C, et al. Deteccin de errores de medicacin en hospitales. Evaluacin de la calidad del proceso de prescripcin, dispensacin y administracin de medicamentos. Rev Calidad Asistencial. 1998;13:92-100. Martnez J. Errores de prescripcin. En: Lacasa C, Humet C, Roser C, eds. Errores de medicacin, prevencin, diagnstico y tratamiento. Barcelona: ; 2001; pp 197-204. Armstrong EP. Electronic Prescribing and Monitoring Are Needed to Improve Drug Use. Arch Intern Med. 2000; 160: 2713-4. Teich JM, Merchia PR, Schmiz JL, Juperman GJ, Spurr CD, Bates DW. Effects of Computerized Physician Order Entry on Prescribing Practices. Arch Intern Med. 2000; 160: 2741-7. Nightingale PG, Adu D, Richards NT, Peters M. Implementation of rules based computerised bedside prescribing and dministration: intervention study. BMJ. 2000; 20:750-3. Cervera M, Delgado O, Puigvents F et al. Consejos de administracin de medicamentos va oral: Aplicacin en un programa informtico de prescripcin. Comunicacin al VIII Congreso Nacional de Informtica Mdica. Toledo, Octubre 2000 Escriv A, Cervera M, Martnez I, Cresp M, Jimnez C, Delgado O, et al. De la prescripcin manual a la prescripcin informada. El Farmacutico Hospitales. 2002; 131(Monogrfico).
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Prescripcin inducida
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Induced prescription n Definicin Es la prescripcin realizada por los mdicos del hospital a los pacientes de alta hospitalaria y a los pacientes no ingresados que atienden en consultas externas, centros perifricos de especialidades y servicio de urgencias. Es una prescripcin que repercute especialmente a los mdicos de atencin primaria, y contribuye al aumento del gasto farmacutico en este nivel asistencial. Tambin existe un porcentaje 5% de prescripcin inducida proveniente de la medicina privada y la generada por la automedicacin. n Otros aspectos de inters La Administracin Sanitaria exige a los mdicos de Atencin Primaria mayor implicacin en el control del gasto farmacutico y uso racional del medicamento, pero estos alegan que la responsabilidad en el coste de las prescripciones farmacuticas que se generan en Atencin Primaria no es slo suya, sino que buena parte de ese coste es fruto de la prescripcin inducida desde otros niveles asistenciales. Las diversas investigaciones que existen en torno a esta cuestin destacan que la prescripcin inducida es cuantitativa y cualitativamente relevante y arrojan diferentes porcentajes sobre su prevalencia que oscilan entre el 24% y el 50%, aunque en pacientes con enfermedades crnicas puede alcanzar el 77%. La mayor parte de las prescripciones inducidas son debidas a enfermedades cardiovasculares, patologas del aparato respiratorio y del sistema nervioso central, reumatismos no articulares, afecciones genitourinarias y digestivas, y patologas psiquitricas. En general, el gasto generado por la prescripcin inducida es mayor (algunos expertos aseguran que el coste medio por receta es un 25 por ciento ms caro), probablemente por la utilizacin que hacen los especialistas de frmacos ms innovadores y, por lo tanto, ms caros.
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n Uso en el Sistema Nacional de Salud Algunos autores interpretan la prescripcin inducida como un fenmeno negativo, aunque es cierto que tambin presenta ventajas para el paciente, ya que los tratamientos de enfermedades crnicas pueden ser centralizados en el mdico de familia. Para conseguir reducir los efectos negativos de la prescripcin inducida (burocratizacin de la Atencin Primaria, desacuerdo y frustracin por parte del facultativo de este nivel asistencial, y falta de comunicacin y coordinacin entre los mdicos de familia y los especialistas), algunos expertos coinciden en la necesidad de mejorar la calidad asistencial de la Atencin Primaria, incrementando el tiempo de consulta y potenciando la formacin clnica y farmacolgica de los facultativos. Por ello, adems, del esfuerzo de los profesionales sanitarios, estos expertos tambin reclaman a la Administracin que asuma sus propias responsabilidades y tome las medidas necesarias para conseguir estos objetivos, lo cual repercutir positivamente en la mejora de la calidad asistencial y en el control del gasto sanitario. De esta manera, se conseguira reducir el porcentaje de prescripciones inducidas si los mdicos de AP incrementaran su capacidad de resolucin y disminuyeran el nmero de derivaciones a la atencin especializada. Esto se lograra con una actitud activa y mejor formacin del mdico, que permita gestionar la prescripcin delegada y actuar sobre ella para llevarla a unos niveles adecuados. Al mismo tiempo, es necesario un cambio de relacin entre los mdicos de Atencin Primaria y especializada, que ha de basarse en la consulta y los consejos profesionales, en lugar de la imposicin. Pero lo que condiciona en ltimo trmino que un paciente acepte de buen grado la modificacin de un tratamiento indicado por un especialista es el grado de confianza que el paciente tenga en su mdico; una confianza que no es espontnea, sino adquirida y que exige disponer de un tiempo mayor de consulta para dedicarlo al paciente.
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Prescripcin inducida
n Conceptos relacionados Uso racional de medicamento. Prescripcin de Atencin especializada a Atencin primaria. Gua farmacoteraputica. Medicamentos de valor intrnseco no elevado (VINE). n Para seguir leyendo Cabeza Barrera J, Garca Lirola MA, Borrero Rubio, JM, Moreno Snchez FC, Aguirre Copano T. La prescripcin farmacolgica en las consultas externas, centros perifricos de especialidades y servicio de urgencias del hospital. Farm Hosp. 1996; 20 (6): 359-64 Morales Acedo M J, Lpez Tllez A, Jimnez Muoz JM, Gonzlez Pastor JA, Alcaide Andrades J, Navarro Jimnez JM. Solicitudes de prescripcin inducida en el Centro de Salud Trinidad de Mlaga. Med Gen. 2000; 29: 949-54 Vallesi Callol JA. Induced prescription in primary healthcare. Eur J Gen Pract. 1999; 5: 4953. Bradley CP. Induced prescription: whats in a name? Eur J Gen Prac. 1999; 5:478.
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Priorizacin
n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos Priorization, asignacin de recursos n Definicin Priorizar es decidir qu se hace antes y qu se hace despus (o, en ltima instancia, qu se hace y qu no se hace). Es algo fundamental para gestionar la escasez, y se puede hacer en funcin de diversas variables: urgencia, importancia, criticidad, efecto a terceros, relevancia, vulnerabilidad, magnitud, etc. n Otros aspectos de inters En un momento en el que los recursos son cada vez ms limitados y las necesidades sanitarias ilimitadas, se hace cada vez ms necesario establecer polticas sanitarias para lograr los mejores resultados con los recursos disponibles en cada momento y con una contencin eficaz de los costes. Las diferentes Comunidades Autnomas tienen una importante autonoma en materia sanitaria para establecer e incorporar las prestaciones que considere oportunas en su mbito sociosanitario. La autorizacin de procedimientos o tecnologas por parte del Departamento de Sanidad, para su implantacin en la red pblica y privada de las diversas Comunidades, debe estar fundamentada cientfica y tcnicamente. Se hace necesario, por tanto, tomar decisiones en base a prioridades, tanto en el desarrollo como en la adopcin y difusin de tecnologas mdicas, lo que conlleva su evaluacin y conduce a la identificacin de las necesidades de investigacin mdica y de servicios sanitarios. n Uso en el Sistema Nacional de Salud El proceso propuesto por el Institute of Medicine (IOM) y descrito en 1992 por Donaldson y Sox consta de siete etapas y tiene en cuenta siete criterios ponderados. Unos son cuantitativos: prevalencia, coste y variacin en las tasas de uso. Otros, cualitativos: importancia de la enfermedad, y posible impacto de una futura evaluacin en diferentes tipos de resultados: de salud, costes y aspectos tico-legales. Se basa en el consenso y en la sntesis de informacin para la formulacin de criterios objetivos y subjetivos as como para su valoracin y puntuacin. En los casos en que no es posible contar con datos objetivos comparables para todas las tecnologas propone utilizar escalas subjetivas. La clasificacin final por orden de prioridad se consigue mediante una frmula matemtica. La ponderacin de los siete criterios que
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Priorizacin
posteriormente se utilizarn en la frmula matemtica, fue realizada por un panel multidisciplinar compuesto por 10 personas que trabaj con tcnicas de consenso (Grupo Nominal). El criterio considerado ms importante fue la variacin en las tasas de uso y el menos valorado, los costes. Para la identificacin de los temas necesitados de evaluacin se cont con la participacin de un amplio nmero de profesionales sanitarios, proceso propuesto por el Institute of Medicine (IOM) y descrito en 1992 por Donaldson y Sox. Este mtodo consta de siete etapas y tiene en cuenta siete criterios ponderados. Unos son cuantitativos: prevalencia, coste y variacin en las tasas de uso. Otros, cualitativos: importancia de la enfermedad, y posible impacto de una futura evaluacin en diferentes tipos de resultados: de salud, costes y aspectos tico-legales. Se basa en el consenso y en la sntesis de informacin para la formulacin de criterios objetivos y subjetivos as como para su valoracin y puntuacin. En los casos en que no es posible contar con datos objetivos comparables para todas las tecnologas propone utilizar escalas subjetivas. La clasificacin final por orden de prioridad se consigue mediante una frmula matemtica. La ponderacin de los siete criterios que posteriormente se utilizarn en la frmula matemtica, se realiza por un panel que trabaja con tcnicas de consenso (Grupo Nominal). El criterio considerado ms importante suele coincidir con la variacin en las tasas de uso y el menos valorado, los costes. Para la identificacin de los temas necesitados de evaluacin se cont con la participacin de un amplio nmero de profesionales sanitarios, la seleccin de temas hasta conseguir una lista reducida se realiza mediante el mtodo Delphi con al menos dos consultas. n Ejemplo El proceso de priorizacin llevado a cabo por Osteba ha supuesto la contextualizacin de un mtodo desarrollado en EE.UU., un medio muy diferente del nuestro, siendo una de las primeras experiencias de implantacin a nivel europeo, como se ha podido constatar en la bibliografa consultada. Una vez valorados los criterios para cada tema seleccionado se calcul la puntuacin final dando como resultado la siguiente lista clasificada por orden de puntuacin.
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Temas Puntuacin 1 Atencin sanitaria al enfermo terminal 21,83 2 Utilizacin de antibiticos en atencin primaria 20,30 3 Control peridico de enfermos crnicos. Evaluacin de protocolos 19,80 4 Protocolo de seguimiento hospitalario y extrahospitalario de pacientes con SIDA 16,99 5 Ciruga sin ingreso 16,12 6 Atencin en menopausia 15,87 7 Pruebas de laboratorio y radiologa en los servicios de urgencia 15,70 8 Hospitalizacin a domicilio 14,84 9 Analtica de rutina en exmenes de salud en atencin primaria 14,49 10 Informacin preanestsica 12,55 11 Protocolo de utilizacin de resonancia magntica nuclear 10,59 12 Formacin del personal sanitario. 9,89 n Conceptos relacionados Adecuacin, equidad. n Para seguir leyendo Del Llano J, Polanco C, Garca S. Todo para todos y gratis?. El establecimiento de prioridades en el Sistema Nacioanl de Salud Espaol. Madrid: Ergon; 2004. Reflexiones sobre el proceso de priorizacin. Osteba; 1996. Accesible en: http://www.euskadi.net/sanidad/osteba/011.htm.
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Procesos Asistenciales Integrados

n Definicin Un proceso se define como un conjunto de tareas o actividades que incorporan uno o ms elementos de entrada (inputs) que interaccionan para conseguir un resultado especfico (output) y cuyo principal objetivo es aadir valor a un cliente o mercado. Desde esta perspectiva, los procesos representan en la asistencia sanitaria la materializacin de las actividades esenciales y por lo tanto componen la secuencia de la asistencia. Todo sistema de actividades asistenciales se puede descomponer en procesos, que a su vez estn integrados por mltiples operaciones interrelacionadas. La gestin por procesos asistenciales es una de las estrategias de calidad impulsadas recientemente y permite ofrecer una atencin homognea al paciente, independientemente del centro en que la reciba y del profesional responsable en cada momento. Para ello, en cada proceso quedan definidos los diferentes elementos, recursos y tecnologas que intervienen en la atencin de un paciente, desde quin le atiende hasta cmo se realiza esa asistencia, pasando por el momento y lugar en que se presta, integrando equipos multidisciplinares de personal sanitario y no sanitario. La gestin de procesos hospitalarios se basa en guas clnicas que definen el estndar de tratamiento de un paciente en un proceso. stas, disparan por diagnsticos, sntomas o tcnicas aplicadas al paciente. n Otros aspectos de inters Son partes indispensables para la gestion por procesos la existencia de guas clnicas bien documentadas, equipo mdico reducido y motivado, as como un conjunto de pacientes reducido pero cuya gestin implica un alto nivel de interrelacin entre diferentes servicios del Hospital. Se pretenden obtener los siguientes beneficios: Sistematizacin de procesos asistenciales, difusin e implantacin de prcticas y normas acordadas previamente. Seguimiento de pacientes e informacin clnica, mejora en el anlisis de eficacia de los protocolos asistenciales. Planificacin de trabajos y tareas a futuro sobre cada paciente: Plan Asistencial personalizado. Integracin de niveles asistenciales. Gestin de costes y medios.
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Los criterios que se han seguido para seleccionar y priorizar cules son los procesos que primeramente deben someterse al resideo y adaptacin al nuevo modelo han sido la pertenencia a alguna de las siguientes categoras que responden a lneas estratgicas: procesos relacionados con la atencin al cncer; con planes integrales o medidas estratgicas; procesos que den respuesta a tiempos de espera; o que, por su mayor antigedad, requiriesen de una actualizacin de su evidencia cientfica. Tienen que tener en cuenta e incorporar dimensiones estratgicas como los cuidados enfermeros, la seguridad del paciente, el uso racional del medicamento, las competencias especficas de los profesionales, o la Va Clnica o ruta que el ciudadano va a recorrer en el sistema sanitario para cada su problema de salud, entre otras. n Uso en el Sistema Nacional de Salud La mejora de los procesos asistenciales es una herramienta clave para ofrecer el mejor cuidado en salud a nuestros pacientes. Que ellos reciban da a da los cuidados que han establecido los expertos, basados en la evidencia, no debe ser una expresin de deseos, sino una estrategia institucional bien definida e implementada. La Mejora Continua de la Calidad de los procesos aplicada en los servicios de salud, lleva no slo a que los cuidados correctos lleguen a los pacientes, sino tambin a que el personal involucrado trabaje en equipo superndose la antinomia entre lo administrativo y lo asistencial. n Ejemplo El Sistema Andaluz de Salud (SAS) est desarrollando una serie de Procesos Asistenciales Integrados priorizando una serie de ellos inicialmente: Asma infantil Cncer de Pulmn Asma del adulto Cuidados Paliativos Ataque cerebrovascular Dolor Torcico Cncer de Crvix/tero Diabetes Cncer de mama Embarazo, parto y puerperio HBP/Cncer de Prstata EPOC
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Procesos Asistenciales Integrados

Cncer Colorrectal Insuficiencia cardiaca Cncer de piel Disfona/Cncer de Laringe
Un ejemplo es el PAI desarrollado por el SAS como Procesos de Anlisis Clnicos en DIABETES MELLITUS (DM) TIPO 1 y 2. La gua del proceso se distribuyen en 10 posibles situaciones dentro de 4 apartados: I.- Introduccin II.- Resumen parmetros de laboratorio III- Comentarios 1.- Diagnstico 2.- Especimenes y Muestras 3.- Hemoglobina Glicosilada 4.Cribado de Diabetes 5.- Clasificacin 6.- Valoracin del Estado Metablico 7.- Control Metablico 8.- Cribado de Complicaciones 9.- Intervenciones Quirrgicas e Interconsultas. 10.- Gestacin 11.- Marcadores genticos e inmunolgicos. IV.- Cuadro parmetros de laboratorio n Conceptos relacionados Calidad asistencial, vias clnicas n Para seguir leyendo Cortes C, Terol J, Torres A. Gestin de Procesos Asistenciales Integrados. Madrid: McGraw-Hill; 2005
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Protocolos clnicos
n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos Clinical Protocols n Definicin Conjunto de recomendaciones sobre los procedimientos diagnsticos y/o teraputicos ms adecuados a utilizar ante todo enfermo con un determinado cuadro clnico o problema de salud. El protocolo surge ante la necesidad de reducir la variabilidad injustificada en la prctica clnica y mejorar la calidad del proceso asistencial. Constituye una ayuda en el proceso de decisin clnica al presentar las alternativas diagnsticas y teraputicas entre las que elegir. n Otros aspectos de inters Los protocolos no tienen porqu limitar la libertad del personal sanitario en su prctica clnica, ya que deben ofrecer recomendaciones suficientemente flexibles para su adaptacin a las caractersticas de un enfermo concreto. El desarrollo de protocolos conduce a la necesidad de evaluar cientfica y objetivamente los resultados de los actos mdicos, sobre todo cuando se cuenta con diferentes aproximaciones diagnsticas o teraputicas para una misma patologa. Esta evaluacin, necesariamente crtica, de la prctica clnica conlleva para algunos profesionales ciertas connotaciones negativas. Existe un cierto temor a encerrar las, a menudo complejas, decisiones clnicas de un problema de salud dentro del texto de un protocolo. Incluso la misma palabra, protocolo, se evita con frecuencia detrs de otros trminos. Se teme quizs que lo plasmado en un protocolo se vuelva contra los que lo han elaborado, en forma de los variados fantasmas que amenazan la prctica mdica. Algunos autores consideran que el trmino protocolo resulta inadecuado ya que sugiere rigidez de carcter normativo. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Los protocolos clnicos conllevan mltiples ventajas: Permiten mejorar el estado del conocimiento sobre las alternativas teraputicas y la historia natural de los problemas de salud, obligndonos a una continua actualizacin. Proporcionan un marco comn de actuacin, que permite igualar las condiciones en que se presta la atencin hospitalaria, haciendo comparables los resultados de diferentes centros. Proporcionan a los profesionales seguridad legal ante demandas.
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Protocolos clnicos
Permiten identificar y asignar el papel de cada uno de los profesionales sanitarios implicados en la asistencia de un determinado problema de salud. Son una poderosa herramienta educativa para residentes y mdicos en formacin. Cuando se disean y aplican correctamente permiten mejorar los resultados de nuestros pacientes. n Ejemplo Algoritmo para el tratamiento antibitico de la otitis media aguda
n Conceptos relacionados Guas de Prctica Clnica, vas clnicas. n Para seguir leyendo Candelas Bermejo MA, Sandons Ruiz LM, lvarez Barreiro S et al. Protocolo de enfermera en la atencin al paciente y familia al ingreso en la unidad coronaria. Enferm Cardiol. 2003; 10(30): 32-8. Rodrguez Artalejo F, Ortn V. Los protocolos clnicos. Med Clin (Barc). 1990; 95:309-16. Ochoa C. Diseo y evaluacin de protocolos clnicos. Nuevo Hospital. 2002; 2(5):1-21.
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Protocolo de Evaluacin del uso inadecuado de la hospitalizacin, AEP

n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) n Definicin El AEP es un instrumento de revisin de la utilizacin hospitalaria, integrado por 2 conjuntos de criterios objetivos e independientes del diagnstico, destinados, respectivamente, a la identificacin de admisiones hospitalarias y estancias inadecuadas, y aplicable a pacientes adultos, no psiquitricos ni obsttricos. El AEP fue diseado para ser utilizado por revisores no mdicos, generalmente enfermeras adiestradas en su uso, que pueden recurrir a consultores mdicos en casos de ambigedad. El AEP incluye una lista de posibles motivos para las admisiones o estancias innecesarias, que permite categorizar las causas del uso inapropiado, aspecto de extraordinaria utilidad para el diseo de intervenciones de mejora. El AEP es un instrumento de dominio pblico y ha sido objeto de varias evaluaciones independientes en Estados Unidos, Israel, Alemania, Espaa y otros pases mostrando una validez y fiabilidad entre moderada y alta segn estudios. n Otros aspectos de inters Se han desarrollado variantes para grupos especficos de pacientes. Para los pacientes sujetos a ciruga electiva, el Surgical Appropriateness Evaluation Protocol (SAEP), determina la necesidad de efectuar la intervencin bajo ingreso hospitalario, as como la adecuacin en el tiempo. Tambin se han desarrollado adaptaciones peditricas (Pediatric Appropriateness Evaluation Protocol, PAEP), utilizables en nios entre 6 meses y 14 aos. Otras versiones funcionan como parte de programas mas amplios de gestin de utilizacin, como el Managed Major Medical (MMM), que incluye aspectos de revisin previa al ingreso, revisin de urgencias y casos obsttricos, revisin concurrente con el AEP y planificacin del alta. El MMM utiliza una versin modificada del AEP (Managed Care Appropriateness Protocol), as como criterios desarrollados por la Blue Cross Blue Shield para los casos psiquitricos y la rehabilitacin.
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Protocolo de Evaluacin del uso inadecuado de la hospitalizacin, AEP

Ms recientemente, el Medical Patients Assessment Protocol (MPAP) fue desarrollado para mejorar la provisin de los servicios dirigidos a pacientes externos, e intenta ser una actualizacin del AEP al actual contexto de ambulatorizacin de prestaciones. En el Reino Unido se ha desarrollado recientemente una adaptacin del AEP para evaluar la idoneidad de los cuidados intermedios, el Community Hospital Appropriateness Evaluation Protocol (CHAEP). Tambin existe una versin europea (EU-AEP) que permite la comparacin entre los resultados de diferentes pases. Una variante desarrollada en Espaa, el adeQhos, est expresamente diseado para las intervenciones de feedback activo. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Aunque el uso prctico del AEP como instrumento de gestin est poco extendido en Espaa, se han publicado un centenar de estudios que emplean este instrumento. Pese a que mantienen una gran heterogeneidad respecto al perodo y nmero de admisiones y das revisados, poblacin de pacientes, tipos de hospital, instrumentos, revisores y metodologas de revisin, tienen el valor primordial de mostrar la existencia de una muy variable pero en general, abultada proporcin de uso innecesario de los servicios hospitalarios (en conjunto, el uso inapropiado de la hospitalizacin parece situarse entre el 30-40% de todas las estancias y el 15-30% de las admisiones, en Espaa) que podra ser sustituida, al menos en parte, por servicios externos, servicios de otro nivel de cuidados y por una mejor organizacin interna o un manejo mdico de los pacientes ms eficiente. Existen versiones validadas del AEP, del PAEP y, tambin, del manual instrucciones. En los estudios espaoles, la mayor parte del uso inapropiado es atribuido a problemas de organizacin o programacin hospitalaria cuando el paciente todava necesita continuar ingresado en el hospital, y aquellas otras que dependen de aspectos organizativos atribuidos al hospital o a las pautas de hospitalizacin conservadoras empleadas por los clnicos cuando el paciente ya no requiere ingreso, siendo las atribuidas al paciente o su familia y las debidas a deficiencias en la red de cuidados alternativos al hospital las causas que menos proporcin presentan.
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n Ejemplo Un estudio en un hospital terciario, en pacientes ingresados por sospecha de neoplasia pulmonar, encontr un 74% de estancias inadecuadas debidas sobre todo a las esperas para la realizacin de pruebas diagnsticas. Este estudio contribuy a la puesta en marcha de una unidad (en consulta externa) de diagnstico rpido que evitaba o reduca al mnimo el ingreso de estos pacientes para exploraciones incruentas. n Conceptos relacionados Revisin de la utilizacin (utilization review); Intensity of Service, Severity of illnes and Discharge Screens-Appropriateness (ISD); Standardized Medreview Instrument (SMI); Oxford Bed Study Instrument (OBSI); Delay Tool; adeQhos. n Para seguir leyendo Peir S, Meneu R, Rosell-Prez ML, Portella E, Carbonell-Snchis R, Fernndez C, et al. Validez del protocolo del uso inapropiado de la hospitalizacin. Med Clin (Barc) 1996; 107: 124-9. Peir S, Meneu R. Revisin de la utilizacin. Definicin, concepto, mtodos. Rev Calidad Asistencial 1997; 12: 122-136.
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Reacciones adversas a medicamentos

n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos RAM, Adverse drug reaction (ADR) n Definicin Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) se refieren a la aparicin de un dao causado por un frmaco en su dosificacin normal. Pueden ser conocidas o inesperadas. Se califican de inesperadas (unexpected adverse drug reaction) cuando la naturaleza o gravedad de la RAM no es consistente con la informacin tcnica del medicamento. Aunque existe cierta confusin en la terminologa, debe diferenciarse entre: Suceso adverso (Adverse event): Aparicin de dao en un paciente que estaba tomando un medicamento, aunque no necesariamente causado por el mismo. Problema relacionado con medicamentos (PRM; Adverse drug event): Aparicin de dao causado por el uso de un medicamento. Puede estar causado por el frmaco en si o por un uso inapropiado del mismo (error de medicacin). Error de medicacin (Medication error): Uso inadecuado de un frmaco que puede causar dao (PRM causado por error de medicacin) o resultar inocuo (PRM potencial). Efecto secundario (Side effect): Efecto, usualmente predecible o dosisdependiente, que no es el principal efecto del frmaco. Puede ser deseable, indeseable o sin consecuencias. Ntese que mientras la farmacovigilancia se centra en las Reacciones Adversas a Medicamentos, y particularmente en las RAM inesperadas, desde la perspectiva de mejora de calidad existe un inters especial en los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) debidos a errores de medicacin. La farmacovigilancia se centra en la seguridad intrnseca del frmaco en su uso adecuado con objeto de valorar su relacin riesgo/beneficio, mientras que la mejora de calidad se centra en mejorar la utilizacin del frmaco por clnicos y pacientes en condiciones de prctica habitual. n Otros aspectos de inters Los medicamentos anan el riesgo de efectos adversos graves con la exposicin masiva de la poblacin, una combinacin que hace que las tragedias no sean inusuales y, ocasionalmente, puedan adquirir proporciones catastr-
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ficas (recurdese los ejemplos de la talidomida, practolol, clioquinol, fenfluramina, cerivastatina o rofecoxib). Este es el motivo por el que prcticamente todos los pases desarrollados mantienen estrictas barreras de seguridad para la comercializacin de productos farmacuticos. La primera barrera, la exigencia de autorizacin por la correspondiente agencia de medicamentos en forma previa a su comercializacin, tiene como finalidad explcita garantizar la eficacia del frmaco y salvaguardar la seguridad de sus potenciales consumidores. Aunque los procesos de autorizacin requieren toda la informacin, pre-clnica y clnica, necesaria para valorar la eficacia y seguridad del frmaco, su eje son los ensayos clnicos con asignacin aleatoria. Los sistemas de farmacovigilancia y los estudios post-autorizacin son la segunda lnea de seguridad y su objeto es monitorizar la seguridad y efectividad de los medicamentos ya comercializados. Esta segunda barrera de seguridad puede incluir modalidades muy diversas (estudios prospectivos con o sin asignacin aleatoria, estudios retrospectivos, declaracin pasiva de efectos adversos, etc.) y es la fuente de informacin esencial para el desarrollo de las actuaciones de seguridad: alertas, modificaciones en la autorizacin o incluso la revocacin de la misma. Todos estos mecanismos pretenden garantizar a mdicos y pacientes que si una prescripcin es correcta -en las indicaciones autorizadas y siguiendo las pautas recomendadas en la ficha de autorizacinel balance entre beneficios y riesgos ser favorable para los pacientes. El concepto de seguridad, aplicado a los medicamentos y a la atencin mdica en general, no es absoluto (no puede hablarse de medicamentos sin riesgos), ni esttico (la existencia de una alternativa teraputica de similar eficacia y menor riesgo hace que un frmaco sea inseguro, mientras que otro medicamento con mayores efectos adversos pero sin alternativas puede considerarse seguro). Tampoco es independiente de la situacin a tratar (la quimioterapia oncolgica, pese a su toxicidad, puede tener un balance beneficio-riesgo positivo en el tratamiento del cncer, pero inaceptable en otras condiciones en las que tambin pudiera ser efectiva). Mdicos y pacientes no esperan que los medicamentos sean completamente seguros, pero si que la relacin entre beneficios y dao sea suficientemente favorable. Esta confianza descansa, esencialmente, en la eficacia e integridad de los procesos de aprobacin de medicamentos y de su monitorizacin post-autorizacin.
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Reacciones adversas a medicamentos

n Uso en el Sistema Nacional de Salud La informacin sobre incidencia de RAM en Espaa es poco sistemtica, pero algunos estudios recientes aportan cierta informacin: En el estudio APEAS sobre seguridad de pacientes en atencin primaria (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008, descargable en: http://www. msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf) se identificaron 10,1 efectos adversos por cada 1.000 visitas a Atencin Primaria de las que un 7,3% se valoraron como graves y el 70,2% como evitables. El 48,2% de las reacciones adversas tuvieron a los medicamentos como causa (26% si se consideran slo las RAM, mientras que el 22,2% restante fueron problemas de dosis incorrectas, omisin, medicamento errneo, etc.). Si se consideran las ms de 250 millones de visitas no urgentes que se realizan anualmente en atencin primaria, estaramos ante 2,5 millones de efectos adversos anuales (casi 200.000 graves) de los que la mitad estaran causados por medicamentos. En el estudio ENEAS sobre efectos adversos en la hospitalizacin (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005, descargable en: http://www.msc.es/ organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf) el 9,3% de los pacientes hospitalizados presentaron algn efecto adverso. El 16% de estos EA eran graves y el 42,8% evitables. La aplicacin de estos porcentajes a los 5,2 millones de ingresos hospitalarios que se produjeron en Espaa en 2006 supondran 450.000 efectos adversos hospitalarios/ao (de ellos, 90.000 seran graves). El 34,8% de estos efectos adversos estaban asociados con el uso de medicamentos. n Ejemplo Martn MT et al [Martn MT, Codina C, Tuset M, Carne X, Nogue S, Ribas J. Problemas relacionados con la medicacin como causa del ingreso hospitalario. Med Cln (Barc). 2002;118:205-10] realizaron un estudio que tena por objetivo identificar y caracterizar los problemas relacionados con la medicacin (reacciones adversas, fracasos teraputicos relacionados con la dosis e intoxicaciones) que provocan ingresos en el Hospital Clnic de Barcelona y evaluar cuntos de estos ingresos se podran haber evitado. El estudio fue prospectivo y se realiz en algunos meses de 1999 y 2000, obteniendo un total de 1.800 ingresos correspondientes a 1.663 pacientes.
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El porcentaje de ingresos debidos a problemas relacionados con la medicacin, incluyendo los casos definitivos, probables y posibles, fue del 11,9%. De estos, el 50,2% correspondieron a efectos adversos, el 46,5% a fracasos teraputicos relacionados con la dosis (fundamentalmente mal cumplimiento) y el 3,3% a intoxicaciones. Tras excluir los casos posibles para conseguir una relacin causal mejor definida, el porcentaje de problemas relacionados con la medicacin como causa de ingreso fue del 7,7%, de los que el 68,4% se consideraron evitables. La mayora de los ingresos evitables fueron debidos al mal cumplimiento, seguidos de ausencia de profilaxis y monitorizacin o seguimiento inapropiado. Ntese que estos porcentajes, aplicados a los aproximadamente 4 millones de hospitalizaciones del ao estudiado, ofrecen cifras de carcter claramente epidmico. n Conceptos relacionados Suceso adverso (Adverse event); Problema relacionado con medicamentos (Adverse drug event); Error de medicacin (Medication error); Efecto secundario (Side effect); farmacovigilancia; farmacoepidemioga, seguridad de pacientes (patients safety). n Para seguir leyendo Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998; 279:1200-5. Nebeker JR, Barach P, Samore MH. Clarifying adverse drug events: a clinicians guide to terminology, documentation, and reporting. Ann Intern Med. 2004;140:795-801 Peir S, Meneu R. Autorizacin y monitorizacin de medicamentos: reconciliar la proteccin a la innovacin y a los pacientes. Gest Cln Sanit. 2005; 7:3-6. Peir S. La seguridad de los medicamentos: autorizacin y vigilancia postcomercializacin. Humanitas. 2006:67-99
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Redes sociales
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Networking n Definicin Las redes sociales son sistemas de comunicacin mayoritariamente soportados por tecnologas de internet donde, de forma autnoma, usuarios espontneos pueden crear comunidades de trabajo y grupos de afinidad y/o intereses comunes para compartir y publicitar informacin en formatos variados, texto, imagen, video etc. Las redes sociales se caracterizan por su universalidad, permiten acceder a contenidos generados por otros usuarios e interactuar con ellos de muy diversa ndole. Las redes sociales se popularizaron a finales de la dcada de los noventa de la mano del desarrollo y generalizacin de las tecnologas world wide web y el acceso y difusin de internet. Hoy en da existen redes sociales muy especficas pensadas para la comparticin inmediata de informacin en todo el mundo. Las redes sociales generalistas ms importantes son facebook, myspace y linkedin. n Otros aspectos de inters Las redes sociales, como ya lo hizo el correo electrnico, han revolucionado la forma de comunicacin entre las personas, su inmediatez, flexibilidad y adaptabilidad permiten disear comunidades de afines muy personalizadas y recibir informacin sobe los temas de inters desde orgenes normalmente no accesibles al mismo tiempo que permite conectar a personas cualquiera que sea su ubicacin geogrfica en tiempo real y de forma recurrente. El carcter multinacional de las redes sociales ha generado no pocos problemas en materia de proteccin de datos y libertad de la informacin lo que ha supuesto un freno a su uso por parte de organizaciones e instituciones y que ha motivado la proliferacin de una nueva generacin de redes sociales, ms controladas y controlables que trasladen esta nueva filosofa de comunicacin a la dinmica de trabajo y estrategia de comunicacin habitual de las corporaciones e instituciones.
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n Uso en el sistema nacional de salud Las redes sociales en sanidad se crearon en torno a los principales bloggers del sector sanitario y no han tenido una estructura propia hasta el nacimiento de Proyecto NETS (www.proyectonets.org) en el ao 2008 que supuso la creacin de la primera red social profesional para el sector de la tecnologa aplicada a la salud, aglutinando a empresas, hospitales, evaluadores, mdicos, universidades, pacientes y administracin en el mismo foro independiente de debate. n Para seguir leyendo www.proyectonets.org www.facebook.com www.linkedin.com www.twiter.com
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Reingeniera de procesos
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Business Process Reengenieering (BPR). n Definicin La reingeniera de procesos es una herramienta gerencial moderna, orientada al mejoramiento de los procesos. Su adecuada aplicacin seguida de innovacin y mejora continua permite mantenerse competitivos, pero en ningn momento puede por s sola ser la solucin a los males, problemas o deficiencias de la organizacin. Su aplicacin no garantiza tampoco el xito de la empresa. Este trmino debe su popularidad a Michael Hammer y James Champy. Para poder llegar a una definicin vlida de reingeniera de procesos hay que partir de una situacin previa y hacerse la pregunta: Si tuviramos que volver a crear la empresa desde cero, teniendo en cuenta lo que ya s y la tecnologa disponible, cmo sera mi nueva empresa?. Algunas de las definiciones ms extendidas son: Anlisis y diseo de los flujos de trabajo y procesos dentro y entre organizaciones (T. H. Davenport) Reconsideracin, reestructuracin y racionalizacin de las estructuras de negocio, procesos, mtodos de trabajo, gestin de sistemas y relaciones externas, a travs de los cuales creamos y distribuimos valor (R. Talwar) Reingeniera es la revisin fundamental y el rediseo radical de procesos para alcanzar mejoras espectaculares en medidas crticas y contemporneas de rendimiento, tales como costos, calidad, servicio y rapidez (Hammer y Champy). n Uso en el Sistema Nacional de Salud En el mbito sanitario existe poca evidencia del grado de xito que esta tcnica puede tener en los hospitales, y menos an cuando stos son de titularidad pblica. En la bibliografa anglosajona sobre gestin sanitaria encontramos que la evidencia emprica en su entorno es menos escasa y que el nmero de artculos y la variedad de revistas especializadas en las que aparece demuestra la existencia de un considerable inters por la reingeniera, encontrndose afirmaciones como la que indica que ms del 60% del total de hospitales en los Estados Unidos han estado implicados en alguna medida en la realizacin de iniciativas relacionadas con la reingeniera. Sin embargo, otros autores justifican que un anlisis detenido de las experiencias publicadas demostrara que mu-
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chas de las as denominadas prcticas de reingeniera son, en realidad, reducciones de plantillas con las que justificar menores costes en los hospitales o acciones que no tienen que ver con la esencia de esta prctica. Como se coment anteriormente, la reingeniera debe ser fundamental, radical, espectacular y, finalmente, orientada a procesos. Comenzado por esta ltima caracterstica, dado que los hospitales basan su funcionamiento en muchas actividades fragmentadas y en la labor de numerosos especialistas independientes, parece, a priori, que existe la potencialidad de aplicar esta herramienta, por lo que la idea de una racionalizacin de actividades se convierte en un poderoso atractivo a favor de este enfoque. n Ejemplo Redisear el proceso variz para conseguir una reduccin de la lista de espera de ciruga de varices en un servicio de ciruga vascular. Para abordar esta larga lista de espera, se realiz un rediseo del proceso variz en tres fases: anlisis del proceso variz y determinacin de sus puntos crticos; implantacin de estrategias para crear el nuevo proceso variz y evaluacin del nuevo proceso variz en forma de eficacia (reduccin de la lista de espera), eficiencia (tiempo medio de acceso a consultas, tiempo medio de acceso a ciruga y estancia media), efectividad (test de calidad de vida) y calidad tcnica (complicaciones, reingresos y recidivas).
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Reingeniera de procesos
Durante un ao se realizaron un total de 335 intervenciones de varices en un total de 323 pacientes (12 pacientes con varices bilaterales). De estos 323 pacientes, 101 eran varones (31,3%) y 222 eran mujeres (68,7%), con una edad media de 48 aos (r = 20-71). De las 335 intervenciones, 190 (56,7%) precisaron de ingreso hospitalario y las 145 restantes (43,3%) se realizaron por ciruga mayor ambulatoria. Finalmente, los pacientes que quedaron pendientes de intervencin quirrgica a finales de ao fueron 52, todos ellos con una espera inferior a 6 meses. n Conceptos relacionados Metodologa six sigma, Cuadro de Mando Integral (balanced score card).
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n Para seguir leyendo Champy J. Reengineering management. New York: Harper Collins Publishers; 1995. Lpez Casanovas G. Apuntes para la reforma sanitaria de los noventa: las formas organizativas son importantes. Inform Comercial Esp. 1992; (agosto-septiembre): 63-77. Belenes R. Innovaciones en la gestin: nueva cultura empresarial en los servicios sanitarios. En Gestin de hospitales: nuevos instrumentos y tendencias. Barcelona: Vicens-Vives; 1994. pp 118-171. Cuervo J. Hospital y cambio organizativo: un equilibrio entre descentralizacin de la gestin, participacin de los profesionales y costes asistenciales. Todo Hosp. 1996; 125: 45-8. Padula C. Reorganizar los hospitales. Papeles Econ Esp. 1998; 76:199209. Silva Snchez MD, Garrido Casas J, Oteo Ochoa LA. Bases conceptuales en la empresa moderna. Experiencias de innovacin en el sector sanitario. Rev Adm Sanit. 1998; 2:119-138.
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Retribuciones
n Acrnimos Sistemas de pago, salario n Definicin Buena parte de la literatura acerca de la gestin de los recursos humanos analiza los mecanismos de retribucin. Dicho anlisis suele centrarse en un modelo que asume competencia: cada trabajo recibe un salario competitivo porque el mercado laboral es suficientemente amplio e impersonal. Sin embargo, el modo en el que se efecta dicha remuneracin, su estructura a lo largo del ciclo vital del empleado, as como su relacin con el puesto de trabajo o la posicin del trabajador en la jerarqua de la empresa son aspectos menos estudiados. Resulta til destacar dos ideas. La primera es que la retribucin debe tratarse como una estructura completa, no como un conjunto de elementos determinados independientemente. En consecuencia, resulta desaconsejable analizar el nivel salarial de cierto tipo de empleados con el fin de determinar su idoneidad si no se tiene en cuenta su posicin en la jerarqua interna. La teora del torneo y los modelos de incentivos a lo largo del ciclo vital son instrumentos apropiados para la racionalizacin de la estructura retributiva de toda la organizacin. La segunda es que las teoras econmicas pueden integrar en sus modelos todos los aspectos relacionados con los sistemas de compensacin. Para ello no es necesario que la remuneracin se realice slo en trminos pecuniarios. El efecto psicolgico derivado de la amenidad del trabajo, el estatus que otorga, las condiciones laborales y otros factores son fcilmente incorporables en los anlisis clsicos. Lo que distingue el anlisis econmico del empleado en otras disciplinas es que los componentes no pecuniarios se transforman en sus equivalentes monetarios. Por lo tanto, el anlisis econmico permite discutir estos factores de modo riguroso. Los profesionales de la atencin sanitaria son remunerados por los servicios que prestan a los pacientes, ya sea por parte de organismos pblicos, compaas aseguradoras o los propios pacientes. De acuerdo con la base de pago elegida, podemos considerar tres sistemas puros de remuneracin de los mdicos: el salario, la capitacin y el pago por acto o servicio, con su variante, el pago por proceso.
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n Otros conceptos de inters En el sistema de pago por salario los profesionales cobran por dedicar una cierta parte fija de su tiempo a realizar algunas tareas definidas genricamente, ms que por un conjunto detallado de actividades, con independencia de los servicios efectivamente prestados. La cuanta de la remuneracin se establece entre las partes o sus agentes, siendo las variables a considerar el horario, y el nivel jerrquico (incluyendo en l responsabilidad, antigedad, rango). La variacin en el rendimiento no altera la remuneracin: los pagos son independientes del esfuerzo potencial o real. El comportamiento terico que genera este sistema se caracteriza por la maximizacin del tiempo no asistencial y la minimizacin de las cargas de trabajo. Este esquema se ha aplicado a los especialistas en el Reino Unido, gran parte de las Health Maintenance Organizations de tipo staff en Estados Unidos (KP) y buena parte de los de mdicos del Sistema Nacional de Salud espaol (especialistas hospitalarios y profesionales de atencin primaria). En el mecanismo de pago por acto (fee for service), el mdico percibe una cantidad especfica (honorarios) por cada servicio individual (acto) que presta al paciente. Esta suma puede ser abonada por el paciente (con o sin reembolso posterior) o por un tercer pagador (aseguradora). El volumen de ingresos depende del nivel de actividad. Se ha utilizado en Estados Unidos con formas peculiares de tarifacin (reembolso usual, prevalente y razonable, escalas relativas). En Espaa ha sido generalmente empleado por las aseguradoras privadas y las mutuas, a travs de tablas de tarifas. Una variante es el pago por caso o proceso, en el que se establece una tarifa por el conjunto de servicios implicados en la atencin de un determinado cuadro. En ambos casos, el anlisis econmico determina que el nmero de actos producidos depender del precio (ingreso marginal) y de los costes marginales de cada procedimiento especfico. El pago per capita consiste en el abono de una cantidad por cada persona bajo la responsabilidad del mdico. En la prctica, se paga por estar disponible para tratar ms que propiamente por tratar. La tarifa se percibe con independencia de que los pacientes utilicen o no los servicios del mdico, as como de la frecuencia de sus visitas. Es consistente con la definicin de salud como producto final del proceso de atencin sanitaria y de los servicios sanitarios como productos intermedios. El comportamiento derivado segn el anlisis econmico es la maximizacin del nmero de pacientes y la minimizacin de los actos
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Retribuciones
propios. Se ha empleado para retribuir a los General Practitioners en el Reino Unido, Holanda y algunas Health Maintenance Organizations. En Espaa fue el sistema de pago a los mdicos extrahospitalarios (de cupo: medicina general y pediatra no reformada, as como especialistas de ambulatorios). A modo de resumen, en teora el pago por servicio puede inducir al profesional a generar un volumen de atencin excesivo, mientras que los sistemas de pago fijo (salario y capitacin) pueden poner en peligro la calidad y la igualdad de acceso. La magnitud de estos riesgos depende bsicamente de la naturaleza y extensin del poder discrecional de los mdicos sobre el paciente. Si el profesional slo influye en la demanda, los riesgos estn limitados por el control ejercido por el paciente; sern mayores si el mdico induce la demanda. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Un sistema de gestin de casos es el paso intermedio entre la capitacin y el pago por acto. Ofrece las ventajas de ambos sistemas evitando la mayor parte de sus inconvenientes. Como gestores de casos los mdicos reciben una determinada cantidad por cada paciente a su cargo. Este pago se aade a la cantidad (proporcionalmente menor) que percibe en base a pagos por acto (por lo que este mtodo permite la incorporacin de escalas relativas). A cambio del pago mensual se espera que el mdico haga un uso apropiado de los servicios auxiliares y de las derivaciones. El segundo esquema citado consiste en asignar unas cantidades brutas por cada paciente incluido en la lista. Con estos fondos deben financiarse los gastos que ocasionen las derivaciones ordenadas por el mdico detentador del presupuesto. Los ahorros revierten (parcialmente) en el facultativo. Se penaliza econmicamente el exceder el presupuesto. Los mdicos no son ya slo decisores, sino tambin los responsables econmicos de sus decisiones. Para estimular ciertas actividades (preventivas, inmunitarias, diagnsticas), stas se retribuyen al margen de la presupuestacin general mediante un sistema de pago por acto. La experiencia britnica aconseja una cuidadosa indexacin de estas actividades. n Ejemplo No existe en la actualidad un test emprico satisfactorio acerca de las caractersticas del poder discrecional de los mdicos. Sin embargo, la mayora de
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los estudios experimentales que comparan el volumen y la calidad de la atencin sanitaria segn cada sistema de retribucin llegando a la conclusin que el pago por servicio tienen un impacto significativo en el volumen de servicio generado por los mdicos de atencin primaria. Asimismo, la capitacin incrementa las derivaciones y prescripciones, lo que puede suponer costes adicionales para otras partidas de gasto sanitario. El pago por acto puede premiar la provisin de servicios inadecuados, la sobrenotificacin de visitas y procedimientos y las derivaciones caprichosas entre especialistas. La capitacin puede premiar la denegacin de servicios adecuados, la inobservancia a los enfermos crnicos y a los que requieren ms tiempo de atencin. El salario puede socavar la productividad si es rgido, fomenta el mnimo esfuerzo durante la jornada, conduce al burocratismo segn el cual de cada procedimiento se hace un problema. Podemos definir tres enfoques de aplicacin de retribuciones a los mdicos: Ajustar el pago por servicio mediante incentivos financieros. En el Reino Unido, la gestin del presupuesto farmacutico por parte de los General Practitioners posibilit una reduccin en dicho consumo. Sin embargo, dichos incentivos econmicos generan temores acerca de los conflictos de intereses entre la renta de los profesionales y la calidad de la atencin que deben proveer. Otros incentivos se basan en objetivos de rendimiento (cribado, vacunacin). Los estudios proporcionan resultados contradictorios, si bien la mayora indica que estos incentivos tienen un impacto positivo. Remuneracin dependiente de un resultado colectivo. Si bien este incentivo parece de escasa utilidad cuando se trata de un grupo de profesionales demasiado extenso, el pago capitativo a grupos de profesionales podra ser un modo de reconciliar la contencin de costes con la organizacin eficiente de la atencin sanitaria. Incentivos no financieros (protocolos, valoracin de prcticas). Son escasos los estudios empricos llevados a cabo acerca de este tipo de incentivos, si bien los resultados iniciales sugieren un dbil efecto salvo cuando intervienen en el programa lderes de opinin. n Para seguir leyendo Hidalgo A, del Llano J, Prez S. Recursos humanos para la salud: suficiencia, adecuacin y mejora. Barcelona: Masson; 2007.
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Revisin sistemtica de la literatura

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Systematic Review; meta-anlisis. n Definicin Una revisin sistemtica es la bsqueda y evaluacin crtica de todos los estudios de investigacin que dan respuesta a una misma pregunta, claramente definida, que se realiza utilizando una metodologa sistemtica y explcita para identificar, seleccionar y evaluar crticamente las investigaciones relevantes y para recolectar y analizar los datos provenientes de los estudios incluidos en la misma. Una revisin sistemtica debe: Tener objetivos claros y establecidos, o sea que la pregunta clnica que se desea responder est claramente especificada en cuanto a: poblacin de inters, intervencin o exposicin que se desea evaluar, y resultados que se desean medir. La estrategia de bsqueda de la evidencia debe estar documentada y ser comprensible, para lo cual es necesario especificar los criterios de seleccin de las investigaciones que se incluirn en la revisin, en cuanto al tipo de pacientes (poblacin), tipo de intervencin, resultados a medir, y al tipo de diseo metodolgico de las investigaciones que se incluirn. La evidencia obtenida debe ser sometida a una evaluacin de calidad mediante un sistema explcito, en cuanto a su diseo, implementacin y anlisis para determinar si sus resultados son suficientemente confiables. La evaluacin de calidad de los estudios debera ser realizada por ms de una persona utilizando criterios preestablecidos, debera realizarse en forma independiente y en lo posible con el desconocimiento de los nombres de los autores y las revistas, los pases de procedencia y los resultados, ya que estos datos podran influir en la evaluacin de calidad de los estudios e introducir sesgos. La forma de combinar la evidencia de los estudios individuales debe estar claramente especificada. A veces los estudios de una revisin muestran resultados diferentes. Estas diferencias pueden deberse a que los pacientes son distintos, diferencias en el tratamiento administrado, diferentes formas de medir los resultados, diferente metodologa de estudio, o por azar. Mediante un prueba estadstica (test de homogeneidad) se puede evaluar la probabilidad de que las diferencias entre los resultados se deban al azar.
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En la elaboracin de la RS distinguimos los siguientes pasos: Identificacin de los estudios mediante la bsqueda bibliogrfica Seleccin de los mismos y evaluacin de la calidad Extraccin de datos y sntesis de los resultados Elaboracin de conclusiones y recomendaciones El protocolo de la RS deber contener una estrategia de bsqueda bibliogrfica sistemtica que identifique los estudios adecuados y que sea adems fcilmente reproducible. Esta estrategia deber fundamentarse en los elementos de las preguntas de la revisin, es decir, la poblacin a estudio, las intervenciones y los resultados, junto al diseo de estudio que se considere ms apropiado. La exhaustividad y la precisin dependern en gran medida de la seleccin de las palabras clave de la bsqueda. Por ltimo, tambin debern figurar las bases de datos y el resto de fuentes de informacin en donde se buscar la evidencia cientfica. La evaluacin de la calidad de los estudios seleccionados debe realizar por dos investigadores de forma independiente y enmascarada, siendo importante describir las caractersticas de la metodologa empleada en el documento de la revisin, ya que esto mejora la fiabilidad y reproducibilidad de las conclusiones. Ejemplos de instrumentos de valoracin de la calidad son los del Evidence Based Medicine Working Group, los del NHS Centre for Reviews and Dissemination (CRD) de la Universidad de York (Reino Unido) y los cuestionarios de Chalmers, Jadad, o el Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) para ensayos clnicos, entre otros. La interpretacin de los resultados puede llevarse a cabo discutiendo los siguientes puntos: Fuerza de la evidencia: calidad de los estudios incluidos, magnitud y significacin de los efectos observados, consistencia de los efectos en los diferentes ensayos, existencia o no de una relacin dosis-respuesta, etc. Aplicabilidad de los resultados. Otra informacin, como costes, aspectos legales y ticos y la prctica habitual en el contexto, que pueden ser importante a la hora de tomar decisiones. Si cualquier trabajo de investigacin debe presentarse de una forma clara y bien organizada mucho ms los resultados de un meta-anlisis que pretenden
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ser el resultado numrico de una revisin sistemtica y por lo tanto deben tener una presentacin muy cuidada, que facilite su lectura e interpretacin, tal y como aparecen en los grficos adjuntos. Un grupo de trabajo ha definido un esquema y un diagrama de flujo denominado Quality of reporting of Metaanalysis (QUORUM) para guiar en la elaboracin del meta-anlisis. Estudio 1 2 3 4 5 6 7 8 Global OR 0,96 0,96 0,70 0,40 1,00 0,70 0,82 0,69 0,73 LI OR 95 % 0,25 0,21 0,26 0,10 0,06 0,21 0,25 0,17 0,45 LS OR 95% 3,73 4,29 1,92 1,60 16,65 2,28 2,69 2,85 1,16 Varianza 0,478 0,585 0,265 0,506 2,059 0,365 0,369 0,524
n Otros aspectos de inters La Colaboracin Cochrane es una organizacin internacional, independiente y sin nimo de lucro, establecida en el Reino Unido. Su principal objetivo es asegurar que la informacin actualizada y rigurosa sobre los efectos de las inter-
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venciones sanitarias se encuentra fcilmente disponible para todo el mundo. Para ello produce y disemina las revisiones sistemticas de intervenciones sanitarias y promueve la bsqueda de evidencias en forma de ensayos clnicos y otros estudios de los efectos de las intervenciones. La Base de Datos de Revisiones Sistemticas de la Biblioteca Cochrane (Cochrane Database of Systematic Review - CDSR), es un recurso electrnico con actualizaciones trimestrales que contiene el trabajo de la Colaboracin Cochrane, una organizacin internacional de investigadores que prepara, mantiene y divulga revisiones sistemticas de ensayos aleatorizados sobre intervenciones en asistencia sanitaria. Estas revisiones son cada vez ms reconocidas como una fuente confiable de informacin basada en slida evidencia sobre la efectividad de las intervenciones para los cuidados en salud. Son de alta calidad metodolgica, estn actualizadas y sometidas a estrictos procesos editoriales que rigen su publicacin. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Las revisiones sistemticas ofrecen una serie de importantes ventajas: La utilizacin de una metodologa explcita, sistemtica y reproducible hace disminuir la probabilidad de sesgos. Las revisiones ofrecen una evaluacin ms precisa y fiable de la pregunta o intervencin sanitaria objeto de estudio. Utilizar una revisin sistemtica constituye un uso ms eficaz del tiempo, por lo que tiene adems un elevado valor docente. Se pueden comparar formalmente los resultados de diferentes estudios y si son consistentes (ausencia de heterogeneidad), se pueden generalizar los hallazgos. La realizacin de revisiones sistemticas cuantitativas (meta-anlisis) incrementa la precisin de los resultados globales. Al unificar criterios o despejar dudas en determinadas cuestiones podra disminuir la variabilidad de la prctica clnica. Constituye una herramienta poderosa en la toma de decisiones tanto clnicas con administrativas o polticas. Sin embargo, es preciso tener en cuenta una serie de inconvenientes o limitaciones que pueden aparecer en la elaboracin de una RS: La realizacin de una RS consume una gran cantidad de recursos, fundamentalmente, tiempo y dedicacin del equipo elaborador.
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Una RS estar siempre limitada por la cantidad y calidad de los estudios incluidos, tiene un carcter de temporalidad al poderse aadir estudios con posterioridad cambiando por ello las conclusiones iniciales. Como cualquier otra investigacin, una RS puede estar mal elaborada. Por este motivo, antes de utilizar una RS debemos evaluarla mediante la contestacin de una serie de preguntas sencillas que nos ayudarn a discernir aquellas realizadas de forma rigurosa de las que no lo son. La agregacin de los resultados de los estudios debe ser realizada de forma meticulosa. As, una agregacin inapropiada de estudios en los que la intervencin utilizada es diferente o en los que los criterios de seleccin de pacientes no es igual, nos puede llevar a errores importantes. n Conceptos relacionados Revisin cuantitativa, Medicina basada en la Evidencia, Evaluacin Tecnologas Sanitarias, Eficiencia. n Para seguir leyendo Chalmers TC, Smith H, Blackburn B, Silverman B, Schroeder B, Reitman D, et al. A method for assessing the quality of a randomized control trial. Control Clin Trials. 1981;2:31-49. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996;17:1-12. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet. 2001;35:1191-4. The Cochrane Collaboration. The Cochrane Manual Issue 1, 2007. [actualizado 15 noviembre 2006]. [acceso 18/7/2007]. Disponible en: http://www.cochrane.org/admin/manual.htm. Emparanza Knorr JI, Ozcoidi Erro I, Martnez Andueza MC, Callen Blecua MT, Alustiza Martinez E, Aseguinolaza Iparraguirre I. Revisin sistemtica sobre la eficacia de racecadotrilo en el tratamiento de la diarrea aguda. Ann Pediatr. 2008; 69(5):432-438. Martn JL, Tobas A, Seoane T. Revisiones sistemticas en las ciencia de la vida. FISCAM, Toledo 2006.
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Revisin de la utilizacin
n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos Utilization review (UR) n Definicin La American Medical Association (1968) define la revisin de utilizacin como ... un proceso que busca asegurar la utilizacin efectiva y adecuada de las camas hospitalarias y los servicios, identificando ingresos innecesarios, la excesiva duracin de la estancia hospitalaria, el retraso en la utilizacin, la sobreutilizacin de las pruebas de imagen, laboratorio, y otros servicios diagnsticos y teraputicos; y la demora en las consultas o las derivaciones. Ms operativamente puede definirse como la revisin de la historia clnica de los pacientes, aplicando criterios explcitos o juicios expertos (implcitos), con el objetivo de evaluar la eficiencia del proceso, la pertinencia en la indicacin de los procedimientos mdicos, quirrgicos o diagnsticos, el nivel asistencial en que deberan ser practicados, la frecuencia de la atencin, y la programacin de la asistencia prestada. La revisin puede realizarse antes de la hospitalizacin (preadmission review), durante la estancia (concurrent review) y tras el alta (retrospective review). En el primer caso se intenta evitar ingresos innecesarios, en el segundo agilizar las altas de pacientes que ya no requieran estar ingresados, mientras que con la revisin retrospectiva se intenta identificar causas de uso inadecuado para su correccin posterior. n Otros aspectos de inters La revisin de la utilizacin puede llevarse a cabo mediante: Mtodos con criterios implcitos, en los que un revisor mdico aplica sus propios criterios para evaluar la calidad o la adecuacin de la asistencia prestada. Permite evaluar todos los aspectos de la asistencia (nivel asistencial, momento, intensidad, volumen de cuidados y calidad) con excepcin de las relaciones interpersonales. Limitaciones: la validez del mtodo depender de los conocimientos, experiencia, habilidad y criterios del revisor; escasa fiabilidad entre revisores. Mtodos con criterios explcitos diagnstico-especficos, en los que se utilizan instrumentos diseados para evaluar la indicacin de un determinado servicio para un paciente en una situacin clnica definida. Tpicamente estos instrumentos definen todos los posibles escenarios clnicos en los que se podra indicar un servicio mdico y la adecuacin de la indicacin en cada escenario es valorada (adecuada, dudosa o inadecuada)
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por un panel de expertos mediante una tcnica de consenso. El llamado mtodo RAND es el prototipo de estos desarrollos. Limitaciones: instrumentos de preparacin compleja por la variabilidad de las situaciones y respuestas del paciente; necesidad de actualizacin. Mtodos diagnstico independientes. Conjuntos de criterios explcitos y objetivos que permiten juzgar la necesidad clnica del ingreso hospitalario y de cada uno de los das de hospitalizacin a partir de la revisin de historias clnicas. Su caracterstica esencial es que no se construyen a partir del diagnstico, sino de las dos variables determinantes de la necesidad de hospitalizacin: a) el estado clnico del paciente y b) la intensidad de los servicios mdicos y de los cuidados enfermera que requiere. El prototipo es el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP). Limitaciones: moderada validez de los instrumentos; necesidad de adaptaciones para algunos tipos de pacientes (psiquitricos). n Uso en el Sistema Nacional de Salud La evaluacin con criterios implcitos es muy poco utilizada en Espaa. Existen versiones europeas y validaciones espaolas para diversos mtodos de diagnsticos especficos (por ejemplo, para la indicacin de colecistectoma, para las endoscopias, etc.) pero su uso prctico es todava muy escaso. Para los instrumentos dedicados a pruebas de imagen (radiologa, resonancia, tomografa computarizada) la disponibilidad es menor. Los mtodos diagnstico-independientes, especialmente el AEP, han sido ampliamente utilizados en Espaa, donde se han publicado ms de un centenar de trabajos con este tipo de instrumentos. Sin embargo, su uso en gestin sanitaria es todava muy escaso.
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n Ejemplo En un estudio cuasi-experimental [Antn P, Peir S, Aranaz JM, Ruz V, Leutscher E, Calpena R et al. Impacto de una intervencin de retroinformacin y autoevaluacin en la reduccin de ingresos inadecuados en servicios de ciruga general. Mapfre Med 2004; 15: 11-19] se utiliz el AEP para valorar el efecto de una intervencin sobre los ingresos inadecuados en hospitales universitarios. Se realiz una intervencin que inclua componentes educativos, de retroinformacin y autoevaluacin sobre dos servicios de ciruga general (grupo intervencin, GI) de la provincia de Alicante, en los que se evalu el porcentaje de ingresos inadecuados con el Appropriateness Evaluation Protocol antes, durante y despus de la intervencin. Un tercer servicio sirvi como grupo control (GC).
El porcentaje de ingresos inadecuados en el GI se redujo desde el 24,6% en el perodo basal al 7,9% durante la intervencin (descenso relativo de un 68%, p<0.01) y 8,1% en el perodo posterior. El GC no experiment cambios significativos. La reduccin de ingresos inadecuados se produjo fundamentalmente a expensas de una reduccin de las admisiones prematuras, desde el 20% en el perodo basal, al 3,9% durante la intervencin (descenso relativo de un 80%, p<0.01) y 5,0% en el perodo posterior. La retroinformacin activa a los clnicos de los Servicios de Ciruga General sobre el porcentaje de ingresos y estancias innecesarias, apoyada por medidas educativas y de autoevaluacin, es efectiva para disminuir la proporcin de ingresos inadecuados.
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n Conceptos relacionados Gestin de la utilizacin (utilization management); Inadecuacin (appropriateness); Protocolo de evaluacin del uso inadecuado (appropriateness evaluation protocol); Mtodo RAND. n Para seguir leyendo Peir S, Meneu R. Revisin de la utilizacin. Definicin, concepto, mtodos. Rev Calidad Asistencial 1997; 12: 122-36. Antn Garca P, Peir Moreno S. La revisin de la utilizacin. La evaluacin del uso apropiado de los recursos. En: Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Mira JJ, eds. Gestin Sanitaria. Calidad y Seguridad de los pacientes. Madrid: Fundacin Mapfre; 2008. pp 119-24.
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Riesgo moral
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Moral hazard n Definicin Se produce riesgo moral cuando un individuo cubierto por un seguro modifica sus pautas de comportamiento ante la situacin cubierta por el seguro precisamente por el hecho de encontrarse cubierto por este. El riesgo moral es una situacin indeseada para la compaa aseguradora que ha basado la negociacin y establecimiento de la prima en funcin de la pauta de comportamiento del individuo en situacin de no aseguramiento. En sanidad es un riesgo conocido por las compaas aseguradoras privadas y, en general, es uno de los principales problemas de sobreutilizacin del sistema pblico de atencin sanitaria. n Otros aspectos de inters Los ciudadanos nos encontramos cubiertos por un seguro pblico que pone a nuestra disposicin, sin cargos adicionales, todo el sistema pblico de atencin sanitaria. Dado que el agente no encuentra ninguna limitacin en el uso y no hay modificaciones de la prima del seguro, existe un incentivo perverso o riesgo moral que invita a hacer un uso abusivo del sistema, como por ejemplo las visitas innecesarias al mdico, la no cancelacin de citas, el uso inapropiado de los servicios de urgencias hospitalarias etc. En sanidad privada el problema de riesgo moral es un problema cotidiano donde el asegurado, generalmente proveniente de una seleccin adversa, no encuentra limitaciones al uso abusivo de los servicios contratados. n Usos en el Sistema Nacional de Salud Como se ha dicho, el riesgo moral es una de las derivaciones principales de las asimetras de informacin caractersticas de las relaciones de agencia existentes entre pacientes y prestradores de servicios de atencin sanitaria. Cuando una tecnologa se incorpora a la cartera de ofertas del SNSE o de un prestador de servicios privado, uno de los costes principales en trminos de incertidumbre es el riesgo moral que incorpora. La estimacin de la demanda potecial y su coste asociado es un factor determinante en el proceso de incorporacin de una tecnologa sanitaria, esto es, se estima la demanda que se prev que se beneficiar de su uso para as elaborar un informe de eficiencia y rentabilidad, sin embargo, en el momento en que esa tecnologa
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Riesgo moral
es incorporada, a la demanda potencial estimada se suma un excedente generado por la modificacin de conducta de quienes ahora que existe la posibilidad quieren hacer uso de ella, ese es el riego moral que subyace a la incorporacin de una tecnologa y que afecta muy considerablemente a las estimaciones de coste y, de la mano de estas, a la rentabilidad y eficiencia de una tecnologa sanitaria en sentido amplio. n Ejemplo Imaginemos el caso de una compaa de seguros que decide incorporar a su cartera de prestaciones un chequeo para una patologa indicado para personas con ms de 50 aos y ciertas caractersiticas familiares y genticas. Con el objeto de conocer cuntos de los asegurados desean someterse al chequeo dadas sus caractersticas de idoneidad, realiza una encuesta a partir de la cual estima la potencial demanda del chequeo y calcula la rentabilidad y coste global de la incorporacin de esa prestacin. No obstante, una vez realizada la operacin observa cmo los usuarios del chequeo sobrepasan la demanda estimada, ello se debe a que muchos de los asegurados no revelaron sus preferencias en la encuesta pero, ahora que ya existe la prestacin, si quieren beneficiarse de ella. Este es un ejemplo del riesgo moral que incorpora el aseguramiento. n Conceptos relacionados Copago, seleccin adversa, informacin asimtrica n Para seguir leyendo Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la salud. Madrid: Ed. Pirmide; 2000. Febrero R. Qu es la economa? Madrid; Ed. Pirmide; 1997. Douma S, Schreuder H. Enfoques Econmicos para el Anlisis de las Organizaciones. Madrid: Ed. Civitas; 2004.
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Satisfaccin del usuario

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Satisfaccin del paciente, satisfaccin del usuario n Definicin La satisfaccin del paciente es un concepto que hace referencia a la percepcin y valoracin que los usuarios hacen del Sistema Nacional de Salud en su conjunto. Percepcin y valoracin refieren connotaciones subjetivas y objetivas. La satisfaccin del paciente depende del xito esperado, de la calidad percibida y de las preferencias con que conforma su utilidad. n Otros aspectos de inters El concepto de satisfaccin del paciente est incorporado en la mayora de planes de calidad de los diferentes sistemas autonmicos de salud, La satisfaccin del paciente /usuario se ha convertido en un objetivo irrenunciable para los responsables de los servicios sanitarios y una medida del resultado y la calidad de sus intervenciones; su grado se obtiene de la concurrencia del binomio expectativas-calidad percibida; el mtodo ms utilizado para su medida son las encuestas de opinin, que permiten detectar aspectos susceptibles de mejora, insuficiencias o disconformidades.
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n Uso en el Sistema Nacional de Salud La satisfaccin del paciente es un concepto recurrente en la evaluacin de la calidad y en los barmetros sanitarios que el Ministerio de Sanidad y muchas CCAA realizan anualmente. En la actualidad la medida de la satisfaccin de los usuarios/pacientes con los cuidados de salud o servicios sanitarios recibidos es uno de los mtodos utilizados para evaluar la calidad de la atencin prestada. Pero tambin es una forma de participacin de los usuarios en el Sistema de Salud, al expresar su percepcin y valoracin de los servicios.Conceptos relacionados En los ltimos aos en la mayora de los sistemas sanitarios pblicos de los pases occidentales se vienen produciendo una serie de reformas y cambios caracterizados por una reorientacin de los servicios de salud hacia las necesidades de los pacientes guiadas por los barmetros sanitarios que se hacen en casi todos los pases de la UE y que compila y completa EUROSTAT. n Conceptos relacionados Preferencias del paciente, informacin asimtrica n Para seguir leyendo Del Llano J, Hidalgo A, Prez S. Estamos satisfechos los ciudadanos con el Sistema Nacional de Salud?. Ergon, Madrid 2006. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/informe Anual.htm
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Seguridad Clnica
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Safety; Patient Safety. n Definicin La seguridad de los pacientes es una dimensin de calidad de la atencin sanitaria y sin ella aumenta la probabilidad de que otras dimensiones como la efectividad o la satisfaccin de los pacientes se vean afectadas negativamente. Desde un punto de vista comparativo, y teniendo en cuenta las estimaciones ms bajas, la mortalidad atribuible a eventos adversos prevenibles en Estados Unidos sera de 44.000 fallecimientos anuales. Atendiendo a esta cifra estaramos hablando de la octava causa de mortalidad en Estados Unidos por encima de los accidente de trfico, del cncer de mama y del SIDA. n Uso en el Sistema Nacional de Salud La medicin de eventos adversos al interior de las organizaciones de salud significa: Establecer un sistema de reporte de eventos adversos basado en acciones que estimulen su implementacin y mejoramiento. Establecer un sistema de auditora de resultados clnicos no esperados que permita definir la proporcin real de eventos adversos relacionados; es decir, de los resultados clnicos no esperados presentados, cuntos se habran podido prevenir. En procedimientos quirrgicos se pueden mencionar las siguientes: No hacer lo que no se sabe hacer bien. Se debe tratar siempre que el ms experto sea quien realice los procedimientos. Expresar cualquier duda por insignificante que sea al ms experto antes o durante un procedimiento, aunque este sea de baja complejidad. Mejorar constantemente las competencias del personal clnico.
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n Ejemplo El uso de guas de atencin para las enfermedades ms frecuentes y el seguimiento a su implementacin. La estandarizacin de los procedimientos mdicos y de enfermera ms frecuentes y su vigilancia. n Conceptos relacionados Eventos adversos, errores mdicos, iatrogenia n Para seguir leyendo Brennan TA, Leape LL, Laird NM. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. New Engl J Med. 1991; 324:370-6. Lacasa C, Humet C, Cot R. Errores de medicacin: prevencin, diagnstico y tratamiento. EASO; 2001.
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Seguro de asitencia sanitaria privada

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Healthcare private insurance. n Definicin El seguro de asistencia sanitaria es una modalidad de seguro privado cuya pliza garantiza al tomador del seguro y sus beneficiarios la asistencia mdica y hospitalaria que pudieran precisar por medio de un cuadro mdico de especialistas, centros diagnsticos y hospitales contratados por la entidad aseguradora, lo que sucede en ms del 90% de las plizas contratadas, o a travs de la libre eleccin de proveedor asistencial por parte del asegurado que tenga contratado un seguro en la modalidad de reembolso de gastos. En la modalidad de seguro de asistencia sanitaria a travs del cuadro mdico contratado, el asegurado goza por lo general de libertad a la hora de acudir a especialistas y centros, cuyos baremos y tarifas, respectivamente, son sufragados directamente por la entidad aseguradora. De acuerdo con la modalidad del contrato, los seguros de asistencia sanitaria pueden ser individuales (el tomador es una persona fsica) o colectivos (el tomador es una persona jurdica). La primera modalidad ha sido la prevalente a lo largo de la segunda mitad del siglo XX en nuestro pas, aunque en los ltimos 15 aos las plizas colectivas han mostrado mucho mayor dinamismo a la hora de su contratacin, sobre todo por parte de compaas privadas deseosas de ofrecer un beneficio extrasalarial a sus empleados, de forma tal que hoy en da, los seguros colectivos constituyen cerca de la mitad del total del mercado del seguro sanitario privado en Espaa, que cubre a ms de 7 millones de ciudadanos (14% de la poblacin), de los cuales cerca de 2 millones son funcionarios encuadrados en las grandes mutualidades del Estado (MUFACE, ISFAS, MUGEJU).
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n Otros aspectos de inters Los seguros de asistencia sanitaria, al menos en teora, estn sometidos a una doble regulacin: por una parte, a la normativa espaola en materia de seguros que trata de garantizar los derechos de los asegurados y la solvencia financiera de la entidad para hacer frente a los riesgos contrados; este control se lleva a cabo por parte de la Direccin General de Seguros, perteneciente al Ministerio de Economa y Finanzas. El segundo tipo de control, tratara de garantizar la calidad e idoneidad de los servicios asistenciales garantizados por la aseguradora de acuerdo con la normativa sanitaria vigente. Esta responsabilidad, recae sobre el papel en el Ministerio de Sanidad y Poltica Social. n Ejemplo Una empresa con 1.200 empleados decide proporcionar una gabela o beneficio extrasalarial a sus empleados, proporcionndoles a stos y a sus familiares directos una pliza gratuita colectiva de asistencia sanitaria. Para ello, redacta un pliego de condiciones en el que incluye, entre otros conceptos, la lista de prestaciones asistenciales que desea cubrir a empleados y familiares, y negocia con distintas compaas aseguradoras el mejor precio y/o condiciones. Este sistema de contratacin, permite abaratar muy considerablemente, en ocasiones a ms de la mitad del precio en calle, el importe de las primas a satisfacer. No obstante, ello ha trado como consecuencia un progresivo deslizamiento del mercado asegurador privado hacia las plizas colectivas en detrimento de las individuales y familiares, traducindose en una menor prima media de la cartera de asegurados con las consiguientes tensiones sobre tarifas y baremos.
n Conceptos relacionados Seguro mdico privado (private medical insurance). Gabela (fringe benefit). n Para seguir leyendo Investigacin Cooperativa entre Entidades Aseguradoras (ICEA) (2009): Informe No 1102. El seguro de Salud. Estadstica ao 2008.
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Seleccin adversa
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Adverse selection. n Definicin Se produce un problema de seleccin adversa cuando la prima de un seguro es ms elevada que la que un agente normal pagara para asegurarse frente a un determinado riesgo. Esta prima deja fuera del seguro a los agentes normales, aquellos cuya probabilidad de sufrir la situacin indeseada es normal e incentivara el aseguramiento de aquellos cuya probabilidad es muy elevada y, consiguientemente, estaran dispuestos a pagar primas ms altas por el aseguramiento. n Usos en el Sistema Nacional de Salud La seleccin adversa es una resultante del problema de asimetra de informacin (lase informacin asimtrica) y es un problema tpico de las compaas aseguradoras sanitarias. La fijacin de la prima para cada tipo de seguro y la negociacin de las condiciones del seguro con cada paciente se produce en un contexto de informacin asimtrica donde la compaa dispone menos informacin sobre la salud, hbitos y gentica del paciente. Para solucionar estas diferencias de informacin, la compaa obliga al asegurado a someterse a chequeos y a responder a cuestionarios que persiguen reducir este gap de informacin. No obstante estos mtodos el problema de informacin asimtrica no se resuelve y la prima juega un papel crucial en la seleccin de los asegurados. Aquellos pacientes con alto riesgo de padecer una enfermedad o aquellos de salud ms frgil estaran dispuestos a pagar primas ms altas por estar asegurados frente a aquellos individuos ms sanos que estaran dispuestos a pagar primas menores por los mismos seguros. Si la compaa fija primas altas entonces solamente se aseguraran los individuos ms propensos a padecer enfermedades. Esto es lo que se conoce como seleccin adversa. La compaa, sin querer, esta comprometiendo su rentabilidad al establecer primas que sesgan adversamente a los asegurados.
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n Otros aspectos de inters Por el contrario, se habla de seleccin favorable cuando una compaa aseguradora trata de cubrir con sus prestaciones aquello individuos que gozan razonablemente de buena salud y que, probablemente, en base al clculo actuarial, ocasionarn una carga asistencial soportable cuyo gasto mdico se encontrar claramente por debajo del nivel de las primas captadas por su aseguramiento. n Conceptos relacionados Informacin asimtrica, relacin de agencia, riesgo moral n Para seguir leyendo Goldfarb B. Health Care Defined. A Glossary of Current Terms. Williams & Wilkins; 1997. Douma S., Schreuder H., Enfoques Econmicos para el Anlisis de las Organizaciones. Madrid: Ed. Civitas; 2004.
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Sensibilidad a los cambios

n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos Responsiveness n Definicin La sensibilidad (responsiveness) se refiere a la capacidad de un instrumento de medida para detectar cambios clnicos de inters en el estado del paciente. En el mbito clnico constituye una de las principales propiedades del instrumento, dado que el objetivo de muchos estudios sobre calidad de vida es monitorizar la evolucin del paciente para detectar los cambios sobre el tiempo, bien sea con fines predictivos, comparativos o intervencionistas. Se trata, sin embargo, de uno de los aspectos mas abandonados en el desarrollo de instrumentos de medida de calidad de vida, en parte por las dificultades tcnicas en su medicin. n Otros aspectos de inters La sensibilidad esta estrechamente asociada a la validez, y algunos autores se refieren a ambas como validez discriminante. Para que un instrumento sea sensible se requiere el cumplimiento de dos requisitos: a) que el instrumento sea fiable, y b) que tenga capacidad para registrar cambios en un sentido positivo (mejora) y negativo (empeoramiento) de la calidad de vida de los pacientes. Las medidas con poder discriminativo suelen reunir un limitado nmero de categoras de respuesta (por ejemplo si/no), con lo que minimizan el problema de dispersin entre diferentes categoras de respuesta. Por el contrario, una medida sensible a pequeos cambios en el tiempo sobre los mismos individuos, requerir una amplia gradacin en las categoras de respuesta. Hay que sealar que el uso clnico del instrumento requiere adems la disponibilidad de valores de referencia de normalidad (normative data), usualmente valores poblaciones para personas de los mismos grupos de edad y sexo, y el conocimiento de la llamada diferencia mnima relevante (Minimally important difference), esto es, el valor mnimo de cambio en la escala que refleja un cambio clnico de inters. n Para seguir leyendo (en espaol) http://bibliopro.imim.es/BiblioPRO.asp
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Sistemas de comunicacin y almacenamiento de imgenes, PACS

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Picture Archiving and communication System. n Definicin Son el conjunto de ordenadores o redes dedicadas a la conservacin, recuperacin, distribucin y presentacin de imgenes mdicas. Las imgenes mdicas se almacenan en un formato independiente. El formato ms comn para almacenamiento de imgenes es el DICOM (Digital Imaging y las Comunicaciones en Medicina). Durante los ltimos aos el formato ms extendido de conservacin de archivos de imagen era el film fotogrfico. La tecnologa PACS sustituye el proceso de film con un sistema ms elstico, barato, ecolgico y sencillo de almacenar y compartir. n Otros aspectos de inters Normalmente una red PACS se compone de un servidor central que almacena una base de datos que contiene las imgenes conectadas a uno o ms clientes a travs de una LAN o una WAN desde donde se pueden utilizar las imgenes. Los PACS incluyen las interfaces basadas en la Web para utilizar el Internet como su medio de comunicacin, normalmente a travs de VPN (Virtual Private Network) o SSL (Secure Sockets Layer). El software se carga a travs de JavaScript o Java. Consta de una serie de perifricos desde donde se digitalizan las imgenes en el sistema, un sistema de impresin de las imgenes y una de visualizacin que ofrece las posibilidades de manipular y mejorar las imgenes (recortar, girar, zoom, la ventana, y otros). Existen varios mtodos de copia de seguridad de las imgenes, que suelen incluir automticamente el envo de copias de las imgenes a un equipo independiente para el almacenamiento, de preferencia fuera de sitio de acceso habitual. n Uso en el Sistema Nacional de Salud Los PACS tienen dos usos principales: Reemplaza la copia impresa: PACS sustituye la copia impresa mediante la gestin basada en imgenes mdicas, tales como archivos de pelculas. Con la disminucin del precio del almacenamiento digital, PACSs proporciona una disminucin de los costos y mejora el aprovechamiento del es-
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Sistemas de comunicacin y almacenamiento de imgenes, PACS

pacio, proporciona acceso instantneo a las imgenes realizadas con anterioridad en la misma institucin. Acceso remoto: Ampla las posibilidades de los sistemas convencionales, proporcionando capacidades de visualizacin fuera de local habitual de trabajo y la presentacin de informes (educacin a distancia, telediagnstico). Permite a los profesionales acceder en diferentes ubicaciones fsicas a la misma informacin y al mismo tiempo. Los PACS son ofrecidos por casi todos los principales fabricantes de equipos de imgenes mdicas y muchas empresas de software independientes. El software base de los PACS se puede encontrar gratuitamente en Internet. n Ejemplo Esquema de flujo de informacin de las imgenes en el sistema del PACs.
n Conceptos relacionados RIS (Sistema de Informacin Radiolgico), DICOM (Digital Imaging and Communication on Medicine).
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n Para seguir leyendo Carreo Pedemonte JC, Piqueras Pardellans J, Javier Lucaya Layret. Implantacin de un sistema de Archivo y Comunicacin de Imagen (PACS) en la Prctica Clnica. Rev Esp Radiol. 1994; 36(2):77-82.
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Sistema de informacin de atencin primaria, SIAP

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar SIAP n Definicin La permanente evolucin que en materia de sistemas, tecnologas de la informacin y comunicaciones se produce en el mercado, est poniendo a disposicin de las empresas, organismos e instituciones en general, un amplio abanico de mecanismos que permiten procesar un conjunto cada vez mayor y ms complejo de datos y relacionar de forma eficiente a grupos de trabajo. Esa capacidad de proceso ha hecho posible que los sistemas de informacin actuales sean para las organizaciones herramientas vitales para facilitar la operativa diaria, mejorar la gestin y apoyar en la toma de decisiones. Se plantea la evolucin a una aplicacin informtica centralizada, basada en una nica base de datos, que integra la totalidad de la informacin, accesible desde cualquier centro de Atencin Primaria y dando respuesta a las necesidades actuales y futuras, garantizando, adems, la continuidad del planteamiento funcional y operativo, con objeto de limitar los riesgos del cambio. De esta forma, se avanza decididamente hacia la Historia Clnica nica Electrnica. n Otros aspectos de inters El sistema plantea la evolucin a una aplicacin centralizada, basada en una nica base de datos, que integra la totalidad de la informacin, es accesible desde cualquier centro de Atencin Primaria y da respuesta a sus necesidades actuales y futuras, garantizando, adems, la continuidad del planteamiento funcional y operativo, con objeto de limitar los riesgos del cambio. De esta forma, se avanza decididamente hacia la Historia Clnica nica Electrnica. Como paso previo, es necesaria la definicin de un marco tecnolgico perfectamente estructurado que garantice la incorporacin paulatina de todos los Sistemas de Informacin del sistema sanitario. Este marco tecnolgico tiene como pilares fundamentales: La mejora de la Red de Comunicaciones, que dispondr antes de la puesta en marcha del nuevo sistema, de enlaces de fibra ptica para todos los Centros de Salud.
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La ampliacin de los Centros de Procesos de Datos, dotndolos de un equipamiento adecuadamente dimensionado, con redundancia de los elementos crticos aumentando la fiabilidad y disponibilidad de los sistemas. La creacin de los mecanismos de Gestin de Identidades, que faciliten el acceso de los profesionales a los diferentes sistemas, as como la administracin de los usuarios. La disponibilidad de los datos comunes a los diferentes Sistemas de Informacin de forma compartida en un Centro de Informacin Bsica Estratgica para los Entornos Sanitarios (CIBELES). n Uso en el Sistema Nacional de Salud La adaptacin al entorno sanitario de los avances en las tecnologas de la informacin ofrece nuevas oportunidades para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y optimizar los procesos de Gestin Clnica. Concretamente, los objetivos estratgicos del proyecto son: Situar al ciudadano en el foco de mximo inters: Integrando y consolidando la informacin. Posibilitando el acceso del paciente a su propia informacin. Mejorando el circuito asistencial (integrando mbitos y niveles). Facilitando el acceso a servicios integrados: Cita centralizada, Receta electrnica, Garantizar la integracin con otros Sistemas de Informacin. Cumplimiento de LOPD. Evolucionar tecnolgicamente y simplificar el mantenimiento, la gestin y la evolucin.
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Sistema de informacin de atencin primaria, SIAP

n Ejemplo El objetivo prioritario de poner al alcance de los ms de 6 millones de ciudadanos y de los ms de 12 mil profesionales de la red asistencial de Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid toda la informacin disponible en el mbito sanitario con plenas garantas de calidad y seguridad. Este objetivo conlleva la Integracin de los Sistemas de Informacin de la Sanidad de la Comunidad de Madrid, para lo cual se establece como paso fundamental la Centralizacin del Sistema de informacin de Atencin Primaria enmarcado en el Plan Estratgico de este organismo.
n Conceptos relacionados Tecnologas de la informacin y comunicacin n Para seguir leyendo Ruiz Tllez A. Informatizacin del proceso asistencial de la Atencin Primaria. En: Alonso Lpez FA, Cristos CJ, Brugos A, Garca F, Snchez L, Guijano A, et al. Informatizacin en Atencin Primaria II. Documentos semFYC. Aten Primaria. 2000; 26:559-76.
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Sistemas de informacin hospitalaria

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar HIS n Definicin Es un sistema de informacin orientado a satisfacer las necesidades de generacin de informacin, para almacenar, procesar y reinterpretar datos mdico-administrativos de la cualquier institucin hospitalaria. Permitiendo la optimizacin de los recursos humanos y materiales, adems de minimizar los inconvenientes burocrticos que enfrentan los pacientes. Todo sistema de informacin hospitalaria genera reportes e informes dependiendo el rea o servicio para el cual se requiera, dando lugar a la retroalimentacin de la calidad de la atencin de los servicios de salud. Un HIS requiere de: 1.- Una red de comunicaciones: tipos de redes (Intranet e internet). 2.- Seleccin del software con la cual se aplicara este SIH, el cual debe ser amigable al usuario. 3.- Una base de datos BD en donde se puedan ingresar los datos, tanto de los pacientes, como del personal del hospital n Otros aspectos de inters Los hospitales como actores principales del sistema sanitario generan un importante volumen de informacin, pero en la mayora de los casos esta se encuentra dispersa o no est disponible en tiempo y forma necesarios. El sistema de informacin es un instrumento que permite recoger y tratar la informacin de modo que sea til para la toma de decisiones. Entre los tipos de sistemas de informacin encontramos los siguientes: A) Sistemas Econmico-Financiero. B) Sistemas Administrativos. C) Sistemas para Registro Central de Pacientes. D) Sistema de Gestin de Almacn Los sistemas de informacin deben: Facilitar la atencin (Ej.: gestin de turnos) Utilizarse para administrar recursos humanos o materiales Organizar servicios y sistemas de salud a travs de distintas redes (hospital-centro de salud) Controlar los recursos econmicos (Ej.: licitaciones) Contribuir a la atencin preventiva y promocin de la salud
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Sistemas de informacin hospitalaria

Tener en cuenta el valor agregado que aporta a la actividad Deben generar beneficios mayores que su propio costo Aumentan la instruccin y capacitacin del personal. Permiten ahorrar tiempo, acelerando la gestin de los proyectos.
n Uso en el Sistema Nacional de Salud La mayora de los centros sanitarios cuentan en la actualidad un sistema de informacin basada en el software denominado HP-HIS. El software incorpora diversas utilidades a gusto del centro pudiendo aadirse los paquetes informticos adicionales de gestin de quirfanos, citas de consultas, etc. Muchos de los Servicios clnicos del Hospital tienen softwares propios y exclusivos de su especialidad que en principio deben establecer comunicacin con los estndares establecidos (HL7) de tal forma que la informacin pueda ser compartida con el resto de Servicios Clnicos o con la Unidad de Gestin. En principio este software es el ms utilizado en la mayora de los centros y se caracteriza por su solidez, programacin en UNIX y por desgracia interfaces poco amigables. En el grfico adjunto queda reflejado los diversos componentes de un sistema de informacin hospitalario y las relaciones entre sus diferentes componentes.
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n Ejemplo MAMBRINO XXI es el proyecto con el que el SESCAM desarrolla la historia clnica electrnica (HCE) a nivel regional. Esta historia clnica es nica para cada paciente a nivel regional y engloba todos los mbitos asistenciales del sistema sanitario pblico de Castilla-La Mancha. El sistema de informacin para la atencin especializada se integra adems con el sistema de informacin para la atencin primaria (TURRIANO). Se conforma as la H.C.E del Ciudadano de Castilla-La Mancha. Se trata pues de un Sistema Centralizado que albergua la informacin de todos los hospitales y de todos los centros de especialidades, diagnstico y tratamiento. Es un sistema regional multihospital y multicentro cuya matriz global queda reflejada en el grfico adjunto.
n Conceptos relacionados PACS, SIR, Sistemas de Informacin, HL7 n Para seguir leyendo Pea Yez MC, Prados de Reyes M. Sistemas De Informacin Hospitalarios: Organizacin y Gestin de Proyectos. Granada: Escuela Andaluza de Salud Publica; 2002.
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Teora de colas
n Definicin La teora de colas es el estudio matemtico de las lneas de espera (o colas) permitiendo el anlisis de varios procesos relacionados como: la llegada al final de la cola, la espera en la cola, etc. Se forman debido a un desequilibrio temporal entre la demanda del servicio y la capacidad del sistema para suministrarlo. En las formaciones de colas se habla de pacientes a la espera de ser atendidas o intervenidas. Los pacientes pueden esperar en cola debido a que los medios existentes sean inadecuados para satisfacer la demanda del servicio; en este caso, la cola tiende a ser explosiva, es decir, a ser cada vez ms larga a medida que transcurre el tiempo. Los clientes puede que esperen temporalmente, aunque las instalaciones de servicio sean adecuadas, porque los clientes llegados anteriormente estn siendo atendidos en ese momento. Los objetivos de la teora de colas consisten en: Identificar el nivel ptimo de capacidad del sistema que minimiza el coste del mismo. Evaluar el impacto que las posibles alternativas de modificacin de la capacidad del sistema tendran en el coste total del mismo. Establecer un balance equilibrado (ptimo) entre las consideraciones cuantitativas de costes y las cualitativas de servicio. Prestar atencin al tiempo de permanencia en el sistema o en la cola. El proceso bsico de colas suele ser el siguiente: los pacientes que requieren un servicio se generan en una fase de entrada. Estos pacientes entran al sistema y se unen a una cola. En determinado momento se selecciona un miembro de la cola, para proporcionarle el servicio, mediante alguna regla conocida como disciplina de servicio. Luego, se lleva a cabo el servicio requerido por el cliente en un mecanismo de servicio, despus de lo cual el paciente sale del sistema de colas. La fuente de entrada o poblacin potencial est determinada por su tamao o nmero total de pacientes que pueden requerir servicio en determinado momento. La capacidad de la cola es el mximo nmero de pacientes que pueden estar haciendo cola (antes de comenzar a ser atendidos). La disciplina de la cola se refiere al orden en el que se seleccionan sus miembros para recibir el servicio. Por ejemplo, puede ser:
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FIFO (first in first out): primero en entrar, primero en salir, segn la cual se atiende primero al paciente que antes haya llegado. LIFO (last in first out): tambin conocida como pila, y consiste en atender primero al paciente que ha llegado el ltimo. RSS (random selection of service) que selecciona los pacientes de manera aleatoria, de acuerdo a algn procedimiento de prioridad o a algn otro orden. Processor Sharing (sirve a los clientes igualmente). La capacidad de la red se comparte entre los pacientes y todos experimentan con eficacia el mismo retraso. El mecanismo de servicio consiste en una o ms instalaciones de servicio, cada una de ellas con uno o ms canales paralelos de atencin, llamados servidores. En las Redes de colas existen varias colas y los trabajos fluyen de una a otra. n Uso en el Sistema Nacional de Salud En el SNS se producen con frecuencia problemas de optimizacin de la capacidad de resolver problemas de salud con dificultades de accesibilidad por exceso de la demanda. Ejemplos claros son el tratamiento de las listas de espera quirrgica o de pruebas diagnsticas de radiologa, o el acceso demorado a los servicios de urgencia hospitalarios n Ejemplo El servicio de urgencias constituye el ejemplo de multiplicidad de colas con multiplicidad de servidores. Los pacientes son cribados inicialmente y destinados a una cola tal como urgencias de ciruga, donde se pueden encontrar una cola de servicio segn la especialidad por ejemplo oftalmologa con un solo servidor o facultativo, o traumatologa con varios. Conociendo la tasa de llegadas y el promedio de tiempo de servicio se puede optimizar el numero de canales de servicio para un razonable tiempo de espera. En el grfico adjunto quedan expuestos diversos tipos de flujo de los pacientes.
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Teora de colas
n Conceptos relacionados Listas de espera n Para seguir leyendo Serra de La Figuera D. Mtodos cuantitativos para la toma de decisiones. Barcelona: Universidad Pompeu Fabra. Disponible en: http://www.econ. upf.es/~serra/libro.htm Ninoscka Zencovich B. Teora de Colas. Universidad Arturo Prat Sede Victoria. Disponible en: http://www.unapvic.cl/teoriadecision/administracion/Unidad5.html
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Validez
n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos Validity n Definicin El concepto de validez se refiere a la capacidad de un instrumento de medida para medir lo que se propone medir y no otra cosa. La validez es la propiedad esencial de cualquier instrumento de medida y su evaluacin es imprescindible. Existen varias formas de validez y muchas aproximaciones empricas para medirla. Las ms comunes son la validez de contenido, de criterio y de constructo. n Otros aspectos de inters La validez de contenido intenta valorar la importancia que tienen los componentes de la medida dentro del dominio que intenta medir, y mostrar que los tem cubren la totalidad de esos componentes de un modo representativo. En la prctica puede fundamentarse a partir de una valoracin por expertos para generar y seleccionar tem sobre un tema, incluyendo en el instrumento los tem que han obtenido una mayor comunalidad. Otras veces la validez de contenido se prueba por las referencias existentes en la literatura sobre el objeto de la medida, mostrando que los tem cubren todos los aspectos que han sido considerados previamente importantes.
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VALIDEZ: TIPOS, DEFINICIN Y FORMAS DE VALORACIN

Concepto Validez Validity Denicin Grado en que un instrumento mide lo que se pretende medir Grado en que instrumento tiene sentido intuitivamente. Preguntas Los valores de las mediciones recogen el constructo que se pretende medir? El instrumento parece medir lo que quiere medir? A quienes tengan que usarlo les parecer valido y aceptable? Valoracin
Apariencia de Validez Face Validity
Comparacin del conocimiento clnico con la lgica y variables incluidas en el instrumento y valoracin de la direccin y peso de cada variable con respecto al resultado de inters. Acceso a la lgica y variables del sistema; juicios de expertos y/o revisin de la literatura Correlacin con factores de riesgo o resultado aceptados; con valoraciones realizadas por un panel clnico o con otros instrumentos. Correlacin con un estndar.
Validez de contenido Content validity
Grado en que un instrumento cubre los elementos del constructo que se mide Grado en que los resultados de un instrumento conrman el patrn esperado de relaciones o el constructo terico bajo el que fue diseado. Grado en que los resultados de un instrumento correlacionan con un patrn-oro Grado en que un instrumento predice los resultados de inters. Grado en que pueden atribuirse los resultados obtenidos a los procesos de cuidados desarrollados.
El instrumento contiene todos los conceptos relevantes? Son importantes los conceptos no incluidos? Los resultados obtenidos con el instrumento correlacionan bien con los de otros instrumentos similares? Los resultados obtenidos con el instrumento correlacionan bien con un patrnoro? Si el instrumento se emplea con nes predictivos, predice bien el resultado de inters? Si los resultados se van a utilizar para evaluar la calidad de la atencin se ha establecido previamente que las variaciones en los resultados pueden ser atribuidas a variaciones en la calidad de la asistencia?
Validez de constructo Construct Validity
Validez de criterio Criterion Validity
Validez predictiva Predictive Validity
Comparacin de los resultados observados con los predichos. Necesidad de un marco conceptual slido que relacione la medida de resultado con problemas de calidad
Validez de atribucin Attributional Validity
La validez de criterio responde a la cuestin de si medida produce resultados que correlacionan bien con los obtenidos usando otra medida simultneamente (validez concurrente), o si pronostica bien otro resultado de inters (validez predictiva). El problema es que la ausencia de un patrn oro con el que comparar el nuevo instrumento, dificulta este proceso de validacin, de ah que algunos autores se refieran a ella como validacin referida al criterio. Cuando las medidas se disean con el propsito especfico de predecir de-
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Validez
terminadas situaciones y/o conductas, la capacidad del instrumento para garantizar dicha prediccin constituye el principal objetivo. La validez de constructo responde a la pregunta de si los resultados obtenidos confirman el patrn esperado de relaciones o el constructo terico bajo el que fue diseado el instrumento. Generalmente y en sustitucin de ese patrn oro inexistente, los investigadores fundamentan el significado de una medida particular sobre un conjunto de evidencias empricas. Para ello, se establecen comparaciones con otras medidas y/o predicciones relacionadas entre diferentes grupos de sujetos. Por ejemplo, una medida de capacidad funcional puede probarse frente a una medida de actividades de la vida diaria, esperando obtener entre ellas una correlacin positiva. En este caso, se evidenciara la validez convergente del nuevo instrumento. Por el contrario, demostrar que una medida no correlaciona con otras variables supuestamente no relacionadas, proporcionara evidencia de la validez divergente. Asimismo, la validez de constructo tambin puede ser probada usando la tcnica del anlisis factorial. En general, la aproximacin ms comn para evaluar la validez de constructo es aplicar el instrumento a grupos en los que se conocen las diferencias en base al concepto que esta siendo probado. Por ejemplo, los pacientes que sufren enfermedades crnicas pueden compararse con una muestra de la poblacin general, o bien los jvenes con los ancianos. En estos casos la eleccin de los grupos es muy importante para evitar los sesgos de otras variables sobre la del estudio. n Para seguir leyendo http://bibliopro.imim.es/BiblioPRO.asp
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Variaciones en la prctica mdica

n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos VPM, medical practice variation n Definicin Las variaciones en la prctica mdica (VPM) se definen como las variaciones sistemticas en las tasas estandarizadas de un servicio o procedimiento sanitario (hospitalizaciones, visitas, intervenciones, pruebas diagnsticas, derivaciones) a un determinado nivel de agregacin de la poblacin. Usualmente, los estudios de VPM utilizan diseos ecolgicos y su principal herramienta metodolgica es el anlisis de reas pequeas (small area analysis; small area variation analysis). La arquitectura bsica de los estudios de VPM relaciona el nmero de residentes en cada rea geogrfica que han recibido un determinado servicio sanitario en un perodo de tiempo definido (numerador), con la poblacin total de tales reas en el mismo perodo (denominador). Las tasas (incidencia acumulada) obtenidas, tpicamente estandarizadas por edad y sexo, se utilizan para valorar si la variabilidad entre reas implica una diferente utilizacin de los servicios estudiados, as como la magnitud y relevancia de estas diferencias. El grupo de Wennberg y colaboradores ha desarrollado un marco conceptual que relaciona la evidencia/incertidumbre sobre la utilizacin de una tecnologa/servicio mdico con su variabilidad. En la categora de atencin efectiva incluyen aquellas tecnologas en las que existe una slida evidencia cientfica de su eficacia en una condicin clnica concreta (por ejemplo, el uso de betabloqueantes en prevencin secundaria de la cardiopata isqumica). La atencin discrecional o sensible a las preferencias de los pacientes sera aquella en la que existen evidencias inconcluyentes y los cursos de accin se asocian a diferentes resultados con amplio espacio para que pacientes distintos elijan alternativas diferentes en funcin de sus preferencias. Y la atencin sensible a la oferta estara integrada por aquellas tecnologas o servicios caracterizados por la escasez de evidencias sobre su valor en circunstancias clnicas concretas, amplias discrepancias sobre su indicacin y tasas de utilizacin asociadas positivamente a la disponibilidad de recursos. n Otros aspectos de inters Las VPM son la constatacin emprica de que los mdicos actan de forma muy diferente ante situaciones similares, quebrando la creencia tradicional de
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que los profesionales sanitarios aplican de manera uniforme un tratamiento inequvocamente adecuado ante cada problema de salud. Esta evidencia plantea importantes preguntas sobre la efectividad clnica y la eficiencia social de las actuaciones mdicas: La accesibilidad de una persona a un procedimiento diagnstico o un tratamiento con beneficios que superan a los riesgos es distinta segn el lugar donde vive? La probabilidad de un individuo de sufrir un procedimiento innecesario y tener un resultado adverso debido al mismo, es diferente segn el servicio al que acuda? Qu coste de oportunidad tienen para la sociedad los recursos que son utilizados de forma innecesaria? Cul es el valor marginal y el coste de oportunidadde los recursos extra destinados a doblar la tasa de pruebas diagnsticas o derivaciones respecto al rea vecina?. n Uso en el Sistema Nacional de Salud En Espaa, el Grupo Atlas de Variaciones en la Prctica Mdica en el Sistema Nacional de Salud (Grupo VPM-SNS) ha analizado las variaciones en hospitalizaciones por diversos procesos de ciruga ortopdica y traumatologa, ciruga general, salud mental, pediatra y procesos cardiovasculares. Sus trabajos estn disponibles en www.atlasvpm.org. n Ejemplo La figura adjunta, del Atlas de Pediatra del Grupo VPM-SNS, muestra las tasas estandarizadas de ingresos por 10.000 nios menores de 15 aos segn rea de residencia (salvo en bronquiolitis, tasas por 1.000 menores de un ao), correspondiendo cada punto a un rea de salud (n=133).
310
Adems de la elevada incidencia de las hospitalizaciones por bronquiolitis (casi 1 de cada 25 nios menores de un ao, ingresan anualmente por este proceso en el SNS, aspecto que oblig a calcular las tasas por 1.000 en lugar de por 10.000 como en el resto de procesos) hay que destacar la comparativamente alta incidencia de intervenciones de adenoidectoma (25,3 por 10.000 nios), amigdalectoma (18,1 por 10.000) y apendicectoma (15,8 por 10.000), as como de las hospitalizaciones por infecciones respiratorias de vas altas (16,6 por 10.000). La apendicectoma se comport en este estudio como un proceso de moderada variabilidad (aproximadamente 3,3 veces ms ingresos para estas intervenciones en el rea en el percentil 95 (P95) respecto al rea en el percentil 5 (P5), los ingresos por bronquiolitis, las intervenciones de orquidopexia y de reparacin de hernia inguinal se mostraron como procesos de moderada-alta variacin (entre 5 y 8 veces ms hospitalizaciones entre las reas en el P5 y P95), mientras que el resto de procesos mostraron una gran variabilidad (de 13 a 56 veces ms hospitalizaciones entre las reas en los citados percentiles. n Conceptos relacionados Hiptesis de la incertidumbre; atencin sensible a las preferencias de los pacientes; atencin sensible a la oferta; anlisis de reas pequeas.
311

n Para seguir leyendo Aizpuru F, Latorre K, Ibez B, Prez de Arriba J, Mosquera F, Bernal-Delgado E, por el Grupo Atlas-VPM. Variabilidad en la tasa de hospitalizaciones por problemas de Salud Mental en centros hospitalarios de agudos. Atlas Var Pract Med Sist Nac Salud. 2008. 3(1):199-216. Mrquez-Caldern S, Jimnez A, Perea-Milla E, Briones E, Aguayo E, Reina A, Aguado MJ, Rivas F, Rodrguez MM, Buzn ML, por el Grupo de Variaciones en la Prctica Mdica en el Sistema Nacional de Salud (Grupo VPM-SNS). Variaciones en la hospitalizacin por problemas y procedimientos cardiovasculares en el Sistema Nacional de Salud. Atlas Var Pract Med Sist Nac Salud. 2007; 2(2): 151-74 Oterino de la Fuente D, Castao E, Librero J, Peir S, Bernal-Delgado E, Martnez N, Ridao M, Rivas F, y Grupo VPM-SNS . Variaciones en hospitalizaciones peditricas por todas las causas. Atlas Var Pract Med Sist Nac Salud. 2006; 2(1): 117-28 Oterino de la Fuente D, Castao E, Librero J, Peir S, Bernal-Delgado E, Martnez N, Ridao M, Rivas F, Atienza Merino G, y Grupo VPM-SNS. Variaciones en hospitalizaciones peditricas por procedimientos quirrgicos y diagnsticos seleccionados. Atlas Var Pract Med Sist Nac Salud. 2006; 2(1): 101-16 Librero J, Peir S, Bernal-Delgado E, Rivas F, Martnez N, Sotoca R, et al. Variaciones en intervenciones de ciruga general en el Sistema Nacional de Salud. Atlas Var Pract Med Sist Nac Salud. 2005; 1(2):63-81 Grupo de Variaciones en la Prctica Mdica de la Red temtica de Investigacin en Resultados y Servicios de Salud (Grupo VPM-IRYS ). Variaciones en ciruga ortopdica y traumatologa en el Sistema Nacional de Salud. Atlas Var Pract Med Sist Nac Salud. 2005; 1:17-36 Peir S, Meneu R, Bernal E. Tres tristes tpicos sobre las variaciones en la prctica mdica. Gest Clin Sanit. 2005; 7:47-51. http://www.atlasvpm.org/avpm/
312
Va Clnica
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar Mapas de cuidados, vas de atencin integrada, Clinical pathway. n Definicin Las vas de clnicas son planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patologa, y que presentan un curso clnico predecible. Las vas clnicas, implantadas por primera vez en el New England Medical Center de Boston por Zander en 1980,suponen una forma de adaptar las Guas de Prctica Clnica o los protocolos, a la prctica clnica, son la versin operacional de las guas clnicas. Las guas o los protocolos definen la atencin y/o cuidado que ha de recibir el enfermo, las vas definen cundo, cmo y en qu secuencia la atencin y/o cuidado se ha de proporcionar y adems especifica los objetivos de cada fase-uso de medicamentos eficaces y desaconsejando los menos coste-efectivos para reducir la mortalidad, morbilidad y aumentar la calidad de vida de los pacientes. Definen la secuencia, duracin y responsabilidad ptima de las actividades de los distintos profesionales sanitarios para un diagnstico o procedimiento particular, minimizando retrasos, mejorando el uso de recursos y mejorando la calidad de la asistencia. n Otros aspectos de inters Suelen desarrollarse para procedimientos mdicos de gran volumen, alto riesgo o alto coste o que requieren la cooperacin de mltiples profesionales. Fases de desarrollo de una Va Clnica: Identificar un proceso. Organizar el equipo de personas implicadas en el proceso. Clarificar y simplificar el proceso. Proponer y planificar mejoras. Implantar el plan. Monitorizar los resultados. Mantener los beneficios o identificar estrategias alternativas en relacin a las variaciones observadas. Comunicar los resultados.
313
Va Clnica
Matriz temporal de una Va Clnica:
Tabla 6. Matriz temporal de una va clnica Das Actividades Evaluacin y asistencia Constantes Determinaciones y pruebas Tratamientos mdicos Curas de enfermera Medicacin Actividad Dieta Informacin al paciente-familia Criterios de alta. Paso planta Da 1 Ingreso en planta Dia 2 IQ REA - Planta Das ... Planta Alta Planta
n Uso en el Sistema Nacional de Salud Constituyen una herramienta de coordinacin, pues detalla las actividades del da a da en la atencin del enfermo con un diagnstico especfico, consiguiendo as la optimizacin de la secuencia de actos mdicos, sin dejar tiempos. Contribuyen a disminuir la variabilidad en la prctica clnica. Posibilita la asignacin y mejora de la indefinicin de responsabilidades en los distintos procesos de atencin al paciente. Mejorar la informacin que recibe el paciente y la dirigida a los familiares. Proporciona seguridad o respaldo legal a los profesionales al apoyar actitudes teraputicas y diagnsticas basadas en evidencias cientficas. Posibilita la formacin global y actualizada de los distintos profesionales que participan en la Va Clnica. Mejora los sistemas de registro de informacin. Fomenta la investigacin clnica y objetiva los resultados de la aplicacin de la Va Clnica. Mejora la calidad asistencial, especialmente en lo referente a los incidentes adversos y complicaciones derivadas de la hospitalizacin. Adecua los recursos disponibles a las necesidades existentes .
314
n Ejemplo Va Clnica de descompresin subacromial, quedan relejadas todas las actividades que se realizan sobre el pacientes por los diferentes actores de su asistencia. El paciente conoce cada uno de los pasos de su intervencin y rellena finalmente un cuestionario sobre la calidad de su atencin.
Va Clnica: Descompresin subacromial asistencia Da 1 Ingreso 17 b Da 2 IQ REA, Planta
q Protocol
Da 3 1er da PO Planta REA

q Atencin
Da 4 Alta Planta
q Atencin q Curas
q Preoperatorio q Anamnesis enf. q Hoja UPP
ciruga UPP
cirujano q Curas enfermera q Valoracin UPP
enfermera
q Valoracin
(en el alta)
Determinaciones y pruebas Tratamientos mdicos Curas de enfermera

q Constantes q Protocolo pre
Q:
ducha rasurado lavado zona Q cubrir con talla esteril q HBMPM 0,3 ml 20 h. q Ansioltico 22h., 6 h.
REA q Constantes q Va de 18 g. q Anestesia general q Bloqueo interescalnico q Control drenajes PLANTA q Crioterapia/8h. q Constantes/6h. q Control drenajes REA-PLANTA q Analgesia segn pauta q Sueroterapia q HPBPM 0,3 ml
q Constantes/8h q Retirada
q Cura
drenajes
q Crioterapia/8h. q Fisioterapia q Retirada va
herida cada 48 h. hasta el alta q Fisioterapia q Crioterapia cada 8 h.
Medicacin
q Analgesia q Analgesia
oral
q Analgesia
v.o.
rescate IM
315
Va Clnica
Va clnica: Cateterismo cardaco Da 1 Ingreso maana Da 1 Hospital Belvitge Maana-Tarde Da 2 Hospital Belvitge Maana-Tarde
Curas Visita Cateterismo y visita Visita y alta
Actividad deambulacin y traslado Cama Inicio de deambulacin
Medicacin Oral Dieta Desayunar en casa Oral Oral
Dieta lquida 2 h. Post-cateterismo Si tolera: dieta habitual
Dieta habitual
n Conceptos relacionados Protocolos, Guas de Prctica Clnica, variabilidad de la prctica clnica. n Para seguir leyendo Campbell H, Hotchkiss R, Bradshaw N. Integrated care pathways. BMJ. 1998;316:133-137. Johnson S. Introduction to pathways of care. In: Johnson S, ed. Pathways of Care. Blackwell Science; 1997. pp 3-14.
316
DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS ndice
A
Accesibilidad Acreditacin Actuarial, anlisis Adecuacin Agencia, relacin de Anlisis Coste-Beneficio Anlisis Coste-Efectividad Anlisis Coste-Utilidad Anlisis DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades) Anlisis de Disponibilidad a Pagar Anlisis de minimizacin de costes Aos de vida ajustados por calidad Asistencia sanitaria basada en la evidencia Aseguramiento sanitario privado Audit mdico Autonoma del paciente 14 16 18 19 23 25 28 31 33 35 39 41 43 44 46 50
B
Baremo Benchmarking Burnout, sndrome de 54 56 58
C
Calidad de vida relacionada con la salud Carrera profesional Cartera de Servicios Case Mix Ciruga Mayor Ambulatoria, CMA Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE 9 (9 revisin Modificacin Clnica) Competencia Confidencialidad Conjunto Mnimo Bsico de Datos, CMBD Consenso, mtodos de Consentimiento informado 62 65 69 71 75 79 82 84 87 89 93
319
Contrato programa Coordinacin de niveles asistenciales Coste de oportunidad Cuadro de mando integral
95 99 102 105
E
Economa de la salud Efectividad, medidas de Eficacia Eficiencia Equidad Estancia media ajustada por casustica Estndar Internacional de registro de informacin Sanitaria, HL7 Escasez Evaluacin de tecnologas sanitarias Excelencia clnica 110 113 117 119 123 125 128 130 132 134
F
Fiabilidad 138
G
Gestin Clnica Gestin de costes basada en la actividad (ABC) Gestin de Enfermedades Gestin de riesgos Gestin por resultados de salud Gestin sanitaria Gestin Total de la Calidad Gobierno Clnico Gravedad Grupos de Diagnsticos Relacionados Gua de Prctica Clnica 142 144 148 151 155 157 159 162 164 167 171
H
Hospitalizaciones evitables 176
320
I
Incentivos Incertidumbre Indicadores de productividad del recurso cama hospitalaria Indicadores de rendimiento Indicadores de actividad del bloque quirrgico ndice de sustitucin Informacin asimtrica Innovacin Investigacin de Resultados en Salud Investigacin en servicios de salud ISO 9000, certificacin 180 185 188 192 195 197 200 202 204 206 208
M
Medicina Basada en la Evidencia Medicina Gestionada Medidas de Resultado Modelo Europeo de Gestin de la Calidad, EFQM Modelo de Markov 212 215 217 220 225
N
Nmero necesario de casos a tratar 230
P
Preferencias del paciente Prescripcin electrnica Prescripcin inducida Priorizacin Procesos Asistenciales Integrados Protocolos clnicos Protocolo de evaluacin del uso inadecuado de la hospitalizacin, AEP 234 237 240 243 246 249 251
321
R
Reacciones adversas a medicamentos Redes sociales Reingeniera de procesos Retribuciones Revisin sistematizada de la literatura Revisin de la utilizacin Riesgo moral 256 260 262 266 270 275 279
S
Satisfaccin del usuario Seguridad Clnica Seguro de asistencia sanitaria privada Seleccin adversa Sensibilidad a los cambios Sistemas de comunicacin y almacenamiento de imgenes, PACS Sistema de Informacin en Atencin Primaria, SIAP Sistemas de Informacin Hospitalaria 282 284 286 288 290 291 294 297
T
Teora de colas 302
V
Validez Variaciones de la prctica mdica Va Clnica 306 309 313
322
DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS Listado de trminos relacionados
Trmino Absolute Risk Reduction adeQhos AEP AGREE Agrupador diagnstico All Patient DRGs All Patient Refined DRGs Anlisis de reas pequeas Anlisis de Sensibilidad AP-DRGs Apariencia de Validez APGAR Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)
Vase Efectividad, medidas de Protocolo de evaluacin del uso inadecuado de la hospitalizacin, AEP Protocolo de Evaluacin del uso inadecuado de la hospitalizacin, AEP Guas de Prctica Clnica Grupos de Diagnsticos Relacionados Grupos de Diagnsticos Relacionados Grupos de Diagnsticos Relacionados Variaciones en la prctica mdica Incertidumbre Grupos de Diagnsticos Relacionados Validez Gravedad Revisin de utilizacin Protocolo de evaluacin del uso inadecuado de la hospitalizacin,AEP Grupos de Diagnsticos Relacionados Incertidumbre Gravedad Variaciones en la prctica mdica
APR-DRGs Arbol de decisin ASA (American Society of Anaesthesia) Atlas de Variaciones en la Prctica Mdica en el Sistema Nacional de Salud Auditora Clnica Attributional Validity AVAC Balanced Score Card Benchmarking Capitation Payment Care based payment Case-Mix Casustica
Audit Mdico Validez Anlisis Coste-Utilidad Cuadro de Mandos Integral Gestin Clnica Retribuciones Retribuciones Grupos de Diagnsticos Relacionados Grupos de Diagnsticos Relacionados
324
Trmino CIE-9-MC
Vase Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE 9 (9 revisin Modificacin Clnica)
Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE 9 (9 revisin Modificacin Clnica) Clinical Audit Clinical Excelence Clinical Guidelines Clinical Management Clinical Pathway CMS-DRGs Code creeping Colaboracin Cochrane Community Hospital Appropiateness Evaluation Protocol, CHAEP Concurrent review Conferencia de consenso Consensus Methods Construct Validity Content validity Coste Alternativo Cost-Effectivenes Analysis Cost Minimizatioin Analysis Cost Utility Analysis, CUA Covered lives Criterion Validity Criterios ASGE Criterios EPAGE Critically Appraised Topics, CATs CVRS
Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE 9 (9 revisin Modificacin Clnica) Grupos de Diagnsticos Relacionados Audit Mdico Excelencia Clnica Guas de Prctica Clnica Gestin Clnica Va Clnica Grupos de Diagnsticos Relacionados Reacciones adversas a medicamentos Revisin sistemtica de la literatura Protocolo de evaluacin del uso inadecuado de la hospitalizacin, AEP Revisin de utilizacin Consenso, mtodos de Consenso, mtodos de Validez Validez Coste de oportunidad Anlisis Coste- Efectividad Anlisis de minimizacin de costes Anlisis Coste-Utilidad Seguro de asistencia sanitaria privada Validez Adecuacin Adecuacin Medicina Basada en la Evidencia Calidad de vida relacionada con la salud
325
Trmino Delay tool Diagnoses Related Groups DICOM Disease Management DRG Drug utilization review Efecto secundario Equity in the access of Healthcare Error de medicacin Escala de como de Glasgow Estancia Media Estancia Media ajustada por casustica Estancia Media ajustada por funcionamiento EuroQol Face Validity Fee for Service FIFO GDR GRD Grupo Nominal Grupos Relacionados con el Diagnstico (GDR)
Vase Protocolo de evaluacin del uso inadecuado de la hospitalizacin, AEP Grupos de Diagnsticos Relacionados Sistemas de comunicacin y almacenamiento de imgenes, PACS Gestin de Enfermedades Grupos de Diagnsticos Relacionados Revisin de la utilizacin Reaccin adversa a medicamentos Accesibilidad Reaccin adversa a medicamentos Gravedad Grupos de Diagnsticos Relacionados Grupos de Diagnsticos Relacionados Grupos de Diagnsticos Relacionados Calidad de vida relacionada con la salud Validez Baremo Teora de colas Grupos de Diagnsticos Relacionados Grupos de Diagnsticos Relacionados Consenso, mtodos de Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE 9 (9 revisin Modificacin Clnica) Accesibilidad Accesibilidad Calidad de vida relacionada con la salud Investigacin de Resultados de Salud Adecuacin Variaciones en la prctica mdica
Health Care Accesibility/Access Health Care Resource planning Health related quality of life Health Services Research Health Services misuse Hiptesis de la incertidumbre
326
Trmino HIS Hospital Appropiateness review Healthcare insurance policy Health Level Seven, HL7
Vase Sistemas de Informacin Hospitalaria Adecuacin Seguro de Asistencia Sanitaria Privada Estndar Internacional de registro de informacin Sanitaria, HL7 Calidad de vida relacionada con la salud Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE 9 (9 revisin Modificacin Clnica)
Health related quality of life, HRQoL ICD-9-CM
ndice de casustica ndice Funcional Indice de Sustitucin
Grupos de Diagnsticos Relacionados Grupos de Diagnsticos Relacionados Ciruga Mayor Ambulatoria, CMA Indicadores de Productividad del recurso Cama Hospitalaria
International Classification of Diseases, Ninth Revison, Clinical Modification International-Refined DRGs IR-DRG Isoconsumo, grupos Knee Society Score Joint Commission on the Acreditation of Healthcare Organitations, JCAHCO LIFO Managed Care Managed Major Medical, MMM Mapas de Cuidados Matriz de Impacto Matriz temporal Medical Outcomes Study Short Form 36
Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE 9 (9 revisin Modificacin Clnica) Grupos de Diagnsticos Relacionados Grupos de Diagnsticos Relacionados Grupos de Diagnsticos Relacionados Calidad de vida relacionada con la salud Acreditacin
Teora de colas Medicina Gestionada Protocolo de evaluacin del uso inadecuado de la hospitalizacin Va Clnica Anlisis DAFO Va Clnica Calidad de vida relacionada con la salud
327
Trmino Medical Practice Variation Medical Self-referral Medidas de asociacin Metaanlisis Mtodo Delphi Mtodo RAND Mtodos cualitativos Mtodos de Consenso Minimun Basic Data Set Moral Hazard Motivacin
Vase Variaciones en la prctica mdica Preferencias del paciente Efectividad, medidas de Revisin sistemtica de la Literatura Consenso, mtodos de Revisin de utilizacin Revisin de la utilizacin Consenso, mtodos de Consenso, mtodos de Conjunto Mnimo Bsico de Datos Informacin Asimtrica Burnout, sndrome de Incentivos Calidad de vida relacionada con la salud Acreditacin Anlisis Coste- Efectividad Efectividad, medidas de Efectividad, medidas de Efectividad, medidas de Efectividad, medidas de Ciruga Mayor Ambulatoria, CMA Actuarial, anlisis Protocolo de evaluacin del uso inadecuado de la hospitalizacin, AEP Gestin por resultados de salud Retribuciones Gestin por resultados de salud Gestin por resultados de salud Escasez Protocolo de evaluacin del uso inadecuado de la hospitalizacin, AEP Calidad de vida relacionada con la salud
MOS SF-36 National Commitee on Quality Assurance, NCQA NICE Number Needed to Harm (NNH) Number Needed to Screen (NNS) Number Needed to Treat (NNT) Numero Necesario de pacientes a Tratar (NNT) Outpatient surgery Overhead Oxford bed Study Instrument, OBSI P4P, Pay for performance Pago Capitativo Pago por objetivos Pago por rendimiento Paucity Pediatric Appropiateness Protocol, pEAP Perfil de Impacto de la Enfermedad
328
Trmino Perfil de Salud de Nottingham Peso Casemix Pharmaceutical Benefits Advisosy Commitee Preadmission review Predictive Validity Preventable hospitalizations Problema relacionado con medicamentos Professional Certification Professional fees Quality Adjusted life years, Qaly Quorum R-DRGs Razn de funcionamiento estndar Reduccin Absoluta del Riesgo (RAR) Reduccin del Riego Relativo (RRR) Refined DRGs Relative Risk (RR) Relative Risk Reduction Retrospective review Revisin de utilizacin Reduccin del riesgo Riesgo Absoluto Riesgo Atribuible Riesgo Moral Riesgo Relativo (RR) RIS, sistema de informacin Radiodiagnstico S-DRGs Seleccin Adversa Service Portfolio
Vase Calidad de vida relacionada con la salud Grupos de Diagnsticos Relacionados Anlisis Coste- Efectividad Revisin de utilizacin Validez Hospitalizaciones evitables Reaccin adversa a medicamentos Acreditacin Baremo Aos de Vida Ajustados por Calidad Revisin sistemtica de la literatura Grupos de Diagnsticos Relacionados Grupos de Diagnsticos Relacionados Efectividad, medidas de Efectividad, medidas de Grupos de Diagnsticos Relacionados Efectividad, medidas de Efectividad, medidas de Revisin de utilizacin Revisin de utilizacin Efectividad, medidas de Efectividad, medidas de Efectividad, medidas de Informacin Asimtrica Efectividad, medidas de Sistemas de comunicacin y almacenamiento de imgenes, PACS Grupos de Diagnsticos Relacionados Informacin Asimtrica Cartera de Servicios
329
Trmino Severidad Severity Severity DRGs SIAP
Vase Gravedad Gravedad Grupos de Diagnsticos Relacionados Sistemas de informacin en Atencin Primaria Burnout Grupos de Diagnsticos Relacionados Gravedad Variaciones en la prctica mdica Variaciones en la prctica mdica Baremo Reaccin adversa a medicamentos Protocolo de evaluacin del uso inadecuado de la hospitalizacin, AEP Anlisis DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades)
Sndrome desgaste Profesional Sistema de Clasificacin de Pacientes Sistemas de ajuste de riesgos Small area analysis Small area variation analysis Standarised medical fee Suceso adverso Surgical Appropiateness Evaluation protocol, sAEP SWOT Analysis
Tcnicas de Consenso Tecnologas big ticket Tecnologas little ticket Total Quality Management, TQM Uso inadecuado Uso inadecuado de la hospitalizacin Uso inapropiado Uso racional del medicamento Utilizacin inadecuada Utilizacin inapropiada Utilization review Validez Validez de atribucin Validez de constructo Validez de contenido Validez de criterio
Consenso, mtodos de Adecuacin Adecuacin Gestin Total de la Calidad Adecuacin Protocolo de evaluacin del uso inadecuado de la hospitalizacin, AEP Adecuacin Adecuacin Adecuacin Adecuacin Revisin de la utilizacin Validez Validez Validez Validez Validez
330
Trmino Validez predictiva Validity Valoracin Contingente Value based purchasing Variaciones en la Prctica Mdica VPN, virtual private network
Vase Validez Validez Anlisis de Disponibilidad a Pagar Gestin por resultados de salud Variaciones en la prctica mdica Sistemas de comunicacin y almacenamiento de imgenes, PACS Anlisis de Disponibilidad a Pagar
Willingness to pay, analysis
331
997700600 (Dic 09)

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Accesibilidad Acreditacin Actuarial, anlisis Adecuacin Agencia, relacin de Anlisis Coste-Beneficio Anlisis Coste-Efectividad Anlisis Coste-Utilidad 3 Anli sis

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Anlisis DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades)

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Anlisis DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades)

SVEA: Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Andaluca

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Anlisis de Disponibilidad a Pagar

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Anlisis de Disponibilidad a Pagar

Formato de Valor medio pregunta DAP

1998. Pito, Snchez y Rovira

1999. Costas y Rovira

Disponibilidad a asignar recursos entre 10 programas sanitarios alternativos.

1999. Vzquez-Rodrguez y Labandeira Personal

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

Costes en salud derivados de la polucin en la ciudad de Vigo.

Neutral: Octubre 1997 Especco: Octubre 1998

Poblacin general de la ciudad Vigo

Admisin hospitalaria neutral: 146.930 ptas./episodio Especco: 28.796 ptas./ episodio

Neutral: 449 Especco: 489

n Ejemplo En la tabla presentamos ejemplos aplicados en el medio sanitario Espaol

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

Anlisis de Disponibilidad a Pagar

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

Anlisis de minimizacin de costes

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Anlisis de minimizacin de costes

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

Aos de vida ajustados por calidad