DOROTHEA E. OREM.

LA TEORA ENFERMERA DEL DFICIT DE AUTOCUIDADO1

Biografa. Dorothea Elizabeth Orem, una de las enfermeras americanas ms destacadas, naci en Baltimore, Maryland. Su padre era un constructor que le agradaba pescar y su madre era un ama de casa que le gustaba leer. La menor de dos hermanas, Orem empez su carrera enfermera en la escuela de enfermera del Providence Hospital en Washington D. C. donde recibi un diploma en enfermera a principios de los treinta. Orem recibi posteriormente un BSNE. De la Catholic University of Amrica CUA en 1939 y en 1946 obtuvo un MSNE de la misma universidad. Sus experiencias enfermeras ms tempranas incluyen actividades de enfermera quirrgica, enfermera de servicio privado, tanto de servicio domiciliario como hospitalario, miembro del personal hospitalario en unidades mdicas peditricas y de adultos, supervisora de noche en urgencias y profesora de ciencias biolgicas. Orem ostent el cargo de directora de la escuela de enfermera en el Providence Hospital, Detroit, de 1940 a 1949; tras marcharse de Detroit, Orem pas siete aos en Indiana, de 1949 a 1957 trabajando en la Divisin of Hospital and Institutional Services del Indiana State Board of Health; su meta era mejorar la calidad de la enfermera en los hospitales generales de todo el estado. Durante este tiempo Orem desarroll su definicin de la prctica de enfermera. En 1957, Orem se traslado a Washington DC. Donde trabajo en el Office of Education, en el US. Department of Health, Education and Welfare (DHEW), como asesora de programas de estudio de 1958 a 1960. En el DHEW trabaj en un proyecto para mejorar la formacin prctica de las enfermeras, lo que despert en ella la necesidad de responder a la pregunta cul es el tema principal de la enfermera? Como respuesta a esta pregunta en 1959 se public Guidlenis for Developing Curricula for the Education of Practical Nurses. En 1959 Orem inici su labor como profesora colaboradora de educacin de enfermera en la CUA, adems trabaj tambin como decana en funciones de la escuela de enfermera y como profesora asociada de educacin enfermera. Contino

desarrollando su concepto de enfermera y autocuidado en la CUA, la formalizacin de los conceptos se daba a veces por s sola y a veces juntamente con otros conceptos. El Members of the Nursing Models Comittee de la CUA y el grupo Improvement in Nursing qu se convirti en el Nursing Development Conference Group (NDCG), contribuyeron al desarrollo de la teora. Orem aport el liderazgo intelectual por medio de estos intentos de colaboracin, adems que ella era la editora de la NDCG. En 1970 Orem abandon la CUA y empez a dedicarse a su propia empresa consultora. El primer libro publicado por Orem fue Nursing: Concepts of Practice, en 1971; mientras prepararon y revisaron Concept Formalization in Nursing: Procces and Product. La Georgetown University le confiri el titulo honorario de Doctor of Science en 1976; recibi el premio Alumni Association Award for Nuring Theory de la CUA en 1980. Entre los dems ttulos recibidos se incluyen el Honorary Doctor of Science, Incarnate Word College, en 1980; el Doctor of Humans Letters, Illinois Wesleyan University (IWU) en 1988; el Linda Richard Awar, National League for Nursing en 1991; y el Honorary Fellow of the American Academy of Nursing Honoris Causae de la universidad de Missouri en 1998. Se han publicado ediciones posteriores de Nursing: Concepts of Practice en 1980, 1985, 1991, 1995 y 2001. Orem se jubil en 1984 y reside actualmente en Savannah, Georgia. Sigue trabajando sola o con colaboradores en el desarrollo de la Teora de Enfermera del Dficit de Autocuidado (TEDA). Fuentes tericas Aunque Orem cita a menudo a Eugenia K. Spaulding como una gran amiga y profesora, afirma que ningn lder en enfermera tuvo una influencia directa en su trabajo. Considera que su asociacin, compuesta por muchas enfermeras le ha aportado numerosas experiencias formativas a lo largo de los aos; y que su trabajo con estudiantes licenciados, su trabajo de colaboracin con otros colaboradores han resultado muy valiosos. Aunque no reconoce haber recibido ninguna influencia importante, s que cita mucho de los trabajos de otras enfermeras segn su contribucin a la enfermera, entre ellas Abdellah,

Henderson, Johnson, King, Levine, Nightingale, Orlando, Peplau, Riehl, Rogers, Roy, Travelbee y Wiedenbach. Tambin cita numerosos autores de otras disciplinas, entre ellos Gordon Allport, Chester Barnard, Rne Dubos, Erich Fromm, Gartly Jaco, Robert Katz, Kurt Lewin, Ernest Nagel, Talcott Parsons, Hans Selye, Magda Arnold, William Wallace, Bernard Lonergan y Ludwing von Bertalanffy. Se requiere una cierta familiarizacin con estas fuentes para poder comprender la obra de Orem debidamente. Orem identific su visin filosfica como una visin de realismo moderado, como la describe Wallace. Banfield present un anlisis de las fundaciones metafsicas y epistemolgicas de la labor de Orem, concluyendo que la visin de los seres humanos como seres dinmicos, unitarios, que viven en sus entornos, estn en proceso de conversin y que poseen libre voluntad, as como otras cualidades humanas esenciales, son el fundamento de la TEDA. Taylor, Geden, Isaramalai y Wongvatunyu tambin exploraron los fundamentos filosficos de la teora. Orem explic con detalle sus interpretaciones sobre la persona en un estudio reciente. La teora de la accin, en la perspectiva de la persona como actor o agente deliberado, forma la base para la teora. Los conceptos de la ciencia especulativa y prctica son otros de los fundamentos. Gullifer sugiere que los concejos de Orem en el nexo enfermera paciente pueden interpretarse como parcialmente basados en la filosofa Kantiana, incluidos el imperativo categrico y la fusin de la mente y el cuerpo.

Utilizacin de pruebas empricas Orem formul su concepto de enfermera en relacin al autocuidado como parte de un estudio sobre la organizacin y la administracin de los hospitales, estudio que ella llev a cabo en el Indiana State Departament of Health. Este trabajo le permiti formular y expresar su concepto de la enfermera. Adquiri su conocimiento de las caractersticas de la prctica enfermera a lo largo de varios aos. Desde la primera vez que la TEDA fue publicada, se ha dado una ampliacin de la existencia emprica que ha contribuido al desarrollo del conocimiento terico, gran parte de ste se incorpora al desarrollo

continuo de la teora, permanecen intactos.

aunque los

puntos

bsicos

de la teora

Las interpretaciones de Orem de la ciencia enfermera como ciencia prctica son bsicas para entender cmo se recoge e interpreta la evidencia emprica. Las ciencias prcticas incluyen las especulaciones prcticas, las prcticamente prcticas y las ciencias aplicadas. En la edicin ms reciente, Orem identific dos conjuntos de ciencias enfermeras especulativas: las ciencias de la prctica enfermera y las ciencias que sirven de fundamentos. Las ciencias de la prctica enfermera incluyen las ciencias de la enfermera completamente compensatoria, enfermera parcialmente compensatoria y la de apoyo educativo o de desarrollo de enfermera. Las ciencias enfermeras que sirven de fundamento incluyen las ciencias del autocuidado, agencias de autocuidado y la asistencia humana. Adems, propone el desarrollo de la ciencia enfermera aplicada y de las ciencias bsicas, no enfermeras, como parte de la evidencia emprica asociada con la prctica enfermera.

CONCEPTOS PRINCIPALES Y DEFINICIONES Orem etiqueta su teora de dficit de autocuidado como una teora general compuesta por tres teoras relacionadas: la teora de autocuidado, que describe el porqu y el cmo las personas cuidan de si mismas; la teora del dficit de autocuidado, qu explica cmo la enfermera puede ayudar a la gente, y la teora de sistemas enfermeros, que describe y explica las relaciones que para que mantener para que se produzca la enfermera. Los principales conceptos de estas teoras se identifican aqu y se discuten ms profundamente en el libro de Orem Nursing Concepts of Practice (Fig. 13.1).

Factores condicionantes

Actividad de R Autocuidado Autocuidado R R Necesidad de Autocuidado

condicionant es

Factores

Dficit

R Actividad enfermera

AUTOCUIDADO Figura 13.1 de las actividades que las El autocuidado consiste en la prctica personas maduras, o que estn madurando, inician y lleva a cabo en Un marco conceptual para la enfermera. determinados periodos de tiempo, por su propia parte y con el inters de mantener un funcionamiento vivo, sano y o as continuar con el R: relacin. <: dficit de relacin actual prevista. desarrollo personal y el bienestar. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO Un requisito de autocuidado es un consejo formulado y expreso sobre las acciones que se deben llevar a cabo porque se consideran necesarias para la regulacin del funcionamiento y desarrollo humano, ya sea de manera continua o bajo unas circunstancias y condiciones especficas. Un requisito de autocuidado formulado comprende:

Factores condicionantes

1. El factor que se debe controlar para que se mantenga un cierto aspecto del funcionamiento y desarrollo humano en las normas compatibles con la vida, la salud y el bienestar personal. 2. La naturaleza de la accin requerida. Los requisitos de autocuidado formulados y expresados representan los objetivos formalizados del autocuidado. Son las razones por las que se emplea el autocuidado; expresan los resultados deseados, (los objetivos del autocuidado). REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES Los objetivos requeridos universalmente que deben alcanzarse mediante el autocuidado o el cuidado dependiente tienen sus orgenes en lo que se conoce y lo que se valida o lo que est en proceso de ser validado sobre la integridad estructural y funcional humana en las diferentes etapas del crculo vital. Se proponen seis requisitos comunes para los hombres, las mujeres y los nios: 1. El mantenimiento de un aporte de aire, agua y alimentos suficientes. 2. La provisin de cuidado asociado con los procesos de eliminacin. 3. El mantenimiento de un equilibrio entre la actividad y el descanso. 4. El mantenimiento de un equilibrio entre la interaccin social y la soledad. 5. La prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano. 6. La promocin del funcionamiento humano y el desarrollo en los grupos sociales de acuerdo con el potencial humano, las limitaciones humanas conocidas y el deseo humano de ser normal. La normalidad se define como aquello que es esencialmente humano y es acorde con las caractersticas genticas y constitucionales, y con el talento de las personas. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESARROLLO

Los requisitos de autocuidado de desarrollo promueven los procesos la vida y la madurez, y previenen las condiciones que eliminan madurez o las que mitigan esos efectos. En la segunda edicin Nursing Concepts of Practice estaban separados de los requisitos autocuidado universales.

de la de de

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN CASO DE DESVIACIN DE SALUD Estos requisitos de autocuidado existen para aquellas personas que estn enfermas o sufren alguna lesin, con formas especficas de estados o trastornos patolgicos, incluidos los defectos y las discapacidades, y para los individuos que estn sometidos a un diagnstico y tratamiento mdico. Las caractersticas de la desviacin de la salud como condiciones que se expanden a lo largo del tiempo determinan los tipos de exigencias de cuidado que precisan las personas, ya que conviven con los efectos de estados patolgicos y viven mientras duran. La enfermedad o lesin no slo afecta a una estructura especfica y a los mecanismos psicolgicos o fisiolgicos, sino tambin al funcionamiento humano integrado; cuando el funcionamiento integrado se ve profundamente afectado (retraso mental grave, autismo, estado de coma), los poderes desarrollados o en desarrollo de aquellas personas se ven gravemente deteriorados de manera temporal o permanente. En estados anormales de salud, los requisitos de autocuidado surgen del estado de la enfermedad y de las medidas usadas en su diagnstico o tratamiento. Las medidas tomadas para cubrir las necesidades de cuidado cuando falla la salud tienen que ser componentes activos de los sistemas de autocuidado o de cuidados dependientes de la persona. La complejidad del autocuidado o del cuidado dependiente aumenta segn las necesidades que deben ser cubiertas en plazos de tiempo determinados. NECESIDADES DE AUTOCUIDADO TERAPUTICO Las Necesidades de autocuidado teraputico estn constituidas por el conjunto de medidas de cuidado necesarias en ciertos momentos o durante un cierto tiempo para cubrir todas las necesidades conocidas de

autocuidado de una persona. Segn las condiciones existentes y las circunstancias se utilizaran mtodos adecuados para: 1. Controlar o dirigir factores identificados en las necesidades, cuyos valores son reguladores del funcionamiento humano, suficiente: agua, aire, comida. 2. Cubrir el elemento de actividad de la necesidad: mantenimiento, promocin, prevencin y provisin. La necesidad teraputica de autocuidado en cualquier momento: 1. Describe los factores del paciente o el entorno que hay que mantener estables dentro de una gama de valores o hacer que lleguen a esa gama para el bien de la vida, salud o bienestar del paciente. 2. Tiene un alto grado de eficacia instrumental derivada de la opcin de las tecnologas y las tcnicas especficas para utilizar, cambiar o de alguna manera controlar al paciente o los factores de su entorno. ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO Se define como la compleja habilidad adquirida por las personas maduras, o que estn madurando, que les permite conocer y cubrir sus necesidades continuas con acciones deliberadas, intencionadas, para regular su propio funcionamiento y desarrollo humano. AGENTE Es la persona que se compromete a realizar un curso de accin o que tiene el poder de comprometerse en un curso de accin. AGENTE DE CUIDADO DEPENDIENTE Es el adolescente o el adulto que acepta asumir la responsabilidad de conocer y cubrir las demandas teraputicas de autocuidado de otras personas importantes para l, que dependen socialmente de l, o que regula el desarrollo o el ejercicio de la actividad de autocuidado de estas personas. DFICIT DE AUTOCUIDADO

El dficit de autocuidado es una relacin entre la propiedades humanas de necesidad teraputica de autocuidado y la actividad de autocuidado en la que las capacidades de autocuidado constituyentes desarrolladas de la actividad de autocuidado no son operativas o adecuadas para conocer y cubrir algunos o todos los componentes de la necesidad teraputica de autocuidado existentes. ACTIVIDAD ENFERMERA Es la capacidad desarrollada por las personas formadas como enfermeras que les da poder para ser representadas como enfermeras y dentro del marco de una relacin interpersonal legtima, para actuar, saber y ayudar a las personas de esas relaciones a cubrir sus necesidades teraputicas de autocuidado y a regular el desarrollo o el ejercicio de la actividad a su cuidado. DISEO ENFERMERO Se trata de una actividad profesional desarrollada tanto antes como despus del diagnstico y la prescripcin enfermera, a partir de juicios prcticos de reflexin sobre las condiciones existentes, para sintetizar los elementos de una situacin concreta de relaciones ordenadas a unidades operativas de estructura. El objetivo del diseo enfermero es ofrecer guas para alcanzar los resultados necesarios y previstos en la produccin de la enfermera hacia el logro de las metas enfermeras; las unidades conjuntas constituyen la pauta que gua la produccin de la enfermera. SISTEMAS ENFERMEROS Son las series y las secuencias de las acciones prcticas deliberadas de las enfermeras que actan a veces de acuerdo con las acciones de las necesidades teraputicas de autocuidado de sus pacientes y para proteger y regular el ejercicio o desarrollo de la actividad de autocuidado de los pacientes. MTODOS DE AYUDA Un mtodo de ayuda desde una perspectiva enfermera es una serie secuencial de acciones que, si se lleva a cabo, resolver o compensar las limitaciones asociadas a la salud de las personas que se

comprometen a realizar acciones para regular su propio funcionamiento y desarrollo, o el de sus dependientes. Las enfermeras utilizan todos los elementos, los seleccionan y los combinan en relacin con las necesidades de accin de las personas que reciben tratamiento enfermero y en relacin con las limitaciones de accin asociadas con su estado de salud: 1. Actuar o hacer por cuenta de otro. 2. Guiar y dirigir. 3. Ofrecer apoyo fsico o psicolgico. 4. Ofrecer y mantener un entorno que fomente el desarrollo personal. 5. Ensear. Principales supuestos Los supuestos bsicos de la teora general se formalizaron a principios de los aos setenta y fueron presentados por primera vez en la escuela de enfermera de la Marquette University en 1973. Orem identifica las cinco premisas subyacentes en la teora general de la enfermera: 1. Los seres humanos requieren estmulos continuos, deliberados, de ellos y de su entorno para sobrevivir y funcionar de acuerdo con las leyes de la naturaleza. 2. La actividad humana, el poder de actuar de manera deliberada, se ejercita en forma de cuidado por uno mismo y por otros para identificar las necesidades y realizar los estmulos necesarios. 3. Los seres humanos maduros experimentan privaciones en forma de limitaciones de la accin en el cuidado de uno mismo y de los dems, haciendo la sostenibilidad de vida los estmulos reguladores de las funciones. 4. La actividad humana se ejercita descubriendo, desarrollando y transmitiendo maneras y medios para identificar las necesidades y crear estmulos para uno mismo y los dems.

5. Los grupos de seres humanos con relaciones estructuradas agrupan las tareas y asignas responsabilidades para ofrecer cuidado a los miembros del grupo que experimentan las privaciones con el fin de ofrecer estmulos requeridos, deliberados, a uno mismo y a los dems. Orem elabor una lista de supuestos y propuestas para la teora del autocuidado, la teora del dficit de autocuidado y la teora de los sistemas enfermeros; estos elementos constituyen la expresin de las teoras que se resumen a continuacin.

Afirmaciones tericas Presentada como toda teora general, la TEDA se expresa mediante tres teoras: la teora del autocuidado, la teora del dficit de autocuidado y la teora de los sistemas enfermeros. Las tres teoras constituyentes, tomadas conjuntamente y en relacin forman la TEDA. La teora de los sistemas enfermeros es la teora unificadora e incluye todos los elementos esenciales. Subcomprende la teora del dficit de autocuidado y la teora de autocuidado. La teora del dficit de autocuidado desarrolla la razn por la cual una persona se puede beneficiar de la enfermera. La teora del autocuidado sirve de fundamento para las dems y expresa el objetivo, los mtodos y los resultados de cuidarse a uno mismo.

TEORA DE SISTEMAS ENFERMEROS La teora de sistemas enfermeros seala que la enfermera es una accin humana; los sistemas enfermeros son sistemas de accin formados, diseados y producidos, por enfermeras mediante el ejercicio de su actividad enfermera, para personas con limitaciones derivadas o asociadas a su salud en el autocuidado o en el cuidado dependiente. Las actividades de enfermera incluyen los conceptos de accin deliberada, que abarcan las intenciones y las actividades de diagnstico, la prescripcin y la regularizacin. La figura 13.2 muestra los sistemas

enfermeros bsicos organizados segn la relacin entre las acciones del paciente y la de la enfermera. Los sistemas enfermeros pueden ser elaborados para personas, para aquellos que constituyen una unidad de cuidado dependiente, para grupos cuyos miembros tienen necesidades teraputicas de autocuidado de componentes similares o limitaciones similares que les impiden comprometerse a desempear un autocuidado o el cuidado dependiente, o para familias u otros grupos personales.

TEORA DEL DFICIT DE AUTOCUIDADO La idea central de la teora del dficit de autocuidado es que las necesidades de las personas que precisan de la enfermera se asocian a la subjetividad de la madurez y de las personas maduras relativas a las limitaciones de sus acciones relacionadas con su salud o con el cuidado de su salud. Estas limitaciones vuelven a los individuos completamente o parcialmente incapaces de conocer los requisitos existentes y emergentes para su propio cuidado regulador o para el cuidado de las personas que dependen de ellos. Tambin tienen limitada la capacidad de comprometerse en la actuacin continua de las medidas que hay que controlar o en la direccin de los factores reguladores de su funcin o desarrollo o del de las personas dependientes de ellos. El dficit de autocuidado es un trmino que expresa la relacin entre las capacidades de accin de las personas y sus necesidades de cuidado; es un concepto abstracto que, cuando se expresa en trminos de limitaciones, ofrece guas para la seleccin de los mtodos que ayudaran a comprender el papel del paciente en el autocuidado.

Fig. 13.2 SISTEMAS ENFERMEROS BSICOS. Accin de la enfermera Cumple con el autocuidado teraputico del paciente Compensa la incapacidad del paciente de comprometerse

a desempear un autocuidado. Da apoyo al paciente y lo protege. SISTEMA COMPLETAMENTE COMPENSADOR Desarrolla algunas medidas de autocuidado para el paciente. Compensa las limitaciones de autocuidado del paciente. Ayuda al paciente como es debido. Regula la actividad de autocuidado Desempea algunas medidas de autocuidado Acepta el cuidado y la ayuda de la enfermera SISTEMA PARCIALMENTE COMPENSADOR Accin del paciente

Accin de la enfermera

Cumple con el autocuidado Accin del paciente

Accin de la enfermera

Regula el ejercicio y el desarrollo de la actividad de autocuidado SISTEMA DE APOYO EDUCATIVO

TEORA DEL AUTOCUIDADO

El autocuidado es una funcin reguladora del hombre que las personas deben, deliberadamente llevar a cabo, por s solas o haber llevado para mantener su vida, salud, desarrollo y bienestar; el autocuidado es un sistema de accin. La elaboracin de los conceptos de autocuidado, la demanda de autocuidado y la actividad de autocuidado ofrecen la base para entender los requisitos de la accin y la limitacin de la accin de personas que podran beneficiarse de la enfermera. El autocuidado, como funcin reguladora del hombre, se distingue de otros tipos de regulacin de funciones y desarrollo humano, como la regulacin endocrina; el autocuidado se debe aprender y desarrollar de manera deliberada y continua y conforme con los requisitos reguladores de cada persona. Estos requisitos estn asociados con sus perodos de crecimiento y desarrollo, estados de salud, caractersticas especficas de salud o estados de desarrollo, niveles de energa y factores medioambientales. La teora del autocuidado tambin se ampla con la teora de cuidado dependiente, en la que se expresan el objetivo, los mtodos y los resultados del cuidado de los otros.

FORMA LGICA El consejo de Orem llev a la formalizacin inicial y a la expresin subsiguiente de un concepto general de enfermera; ms tarde, esta generalizacin permiti el pensamiento inductivo y deductivo de la enfermera. La forma de la teora se muestra en los muchos modelos que Orem y otros desarrollaron, como los que se especifican en las figuras 13.1 y 13.2, Orem describi los modelos y su importancia y la comprensin de la realidad de las entidades. Los modelos se dirigen al conocimiento de la estructura de los procesos que son operativos en la produccin de los sistemas de enfermera, sistemas de cuidado para las personas o para las unidades de cuidado dependiente o los grupos de personas atendidos por los enfermeros. De donde se concluye que la teora global es coherente.

ACEPTACION POR PARTE DE LA COMUNIDAD ENFERMERA La TEDA de Orem ha alcanzado un nivel importante de aceptacin por parte de la comunidad enfermera y prueba de ello es todo el material publicado; se pueden hallar ms de 600 referencias mediante una bsqueda por ordenador, pasando por una gama muy amplia de temas, por lo tanto a continuacin aparece solo una muestra de las publicaciones. Revisando la bsqueda realizada utilizando la TEDA o sus componentes, se debe tener en cuenta que no todas las referencias de autocuidado son referencias a la teora de Orem de autocuidado, sin citar particularmente la teora de Orem, que contribuye a aportar ms conocimiento. Tambin se debe advertir que no todos los usos de la teora de Orem reflejan de manera detallada el estado ms actual del desarrollo de esta teora como se expresa en las ltimas ediciones de Nursing: Concepts of Practice. La TEDA resulta muy atractiva para las enfermeras, como demuestra la gran cantidad de llamadas telefnicas, mensajes de correo electrnico y preguntas recibidas a travs de la pgina web de la TEDA. La teora de Orem se ha traducido al italiano, francs, castellano, holands y japons; actualmente tambin existen traducciones de parte de su trabajo ms reciente en Alemania, Tailandia y Noruega, entre otros. Su tcnica se utiliza en todo el mundo, las enfermeras de Gran Bretaa, Taiwn, Tailandia, Japn, Corea, Canad, Australia, Nueva Zelandia, Sudfrica, Israel, Alemania, Espaa, Italia, Francia, Blgica, Holanda, Bolivia, Colombia, Uruguay y Mjico documentan el uso de la teora de Orem.

PRCTICA PROFESIONAL La enfermera es una disciplina prctica, por lo tanto, la mayor parte de la investigacin est relacionada con cuestiones prcticas, Existen algunos estudios de casos publicados, pero an se necesita ms mucho ms. El primer uso documentado de la teora de Orem como base para estructurar la prctica se encuentra en descripciones de clnicas dirigidas

por enfermeras en el Johns Hopkins Hospital en 1973; desde entonces ha habido descripciones del uso de la teora de Orem en una gran variedad de poblacin clnica y grupos de edades, desde neonatos, hasta los ms ancianos, para la promocin de la salud y cuidado para los enfermos. Tambin aparece en lo publicado el uso de la TEDA en un gran nmero de poblaciones tnicas y culturalmente diversas; la gestin de la enfermera para enfermos de Tos ferina se describi desde la perspectiva de la TEDA. Los artculos de investigacin sobre el uso de la TEDA o sus componentes en la prctica clnica incluyen la docencia del autocuidado a las personas con diabetes mellitus y con insuficiencia renal avanzada, hemodilisis y dilisis peritoneal, y trasplante de rin; la valoracin y el control del dolor es otra rea que utiliza la teora de Orem; las enfermeras de cardiologa estudiaron con profundidad todo el autocuidado posterior a un ataque al corazn, hasta la imagen corporal resultante de enfermedades cardiacas; la oncologa ha utilizado la TEDA para la prevencin de cncer y para el mantenimiento del autocuidado despus de haberse diagnosticado el cncer, Dodd ha desarrollado un trabajo muy extenso sobre el autocuidado y los pacientes con cncer. La psiquiatra y la salud mental se basan principalmente en la valoracin y la intervencin de los trastornos psiquitricos, se ha descrito el desarrollo de una salud mental positiva, as como la normalidad del autocuidado con una poblacin de enfermos mentales. La poblacin de adultos mayores es otra de las reas en las que se aplica la teora de Orem, los ancianos padecen de muchas enfermedades crnicas y ofrecen temas de investigacin muy variados, incluida la promocin de la salud, el autocuidado para la independencia de los ancianos y el estrs del familiar que asumir el cuidado. Adems de utilizar la teora para estas poblaciones clnicas, tambin se ha empleado en muchos otros campos; el Vancouver Health Department ha realizado un trabajo importantsimo en el diseo de la poblacin de la comunidad basado en el cuidado que utiliza las conceptualizaciones de Orem. La enfermera de salud ocupacional est basando su prctica en la TEDA, puesto que existen muchos peligros para la salud y factores de riesgo relacionados con el trabajo que las enfermeras deberan conocer.

La capacidad para identificar los problemas de salud, interpretar los hallazgos y establecer conclusiones adecuadas es fundamental para la profesin de enfermera El Binghamton General Hospital utiliza la teora de Orem como parte del proceso de orientacin para sus enfermeras recin licenciadas, para estas, la primera experiencia laborar siempre es casi siempre la ms difcil, puesto que existen algunas diferencias entre los conocimientos adquiridos en la escuela y la vocacin profesional; la TEDA ofrece ayuda a estas enfermeras combinando los conocimientos adquiridos en la escuela y los conocimientos que adquieren una vez licenciadas. Se desarrollarn otras aplicaciones de la TEDA mediante de sistemas informticos fciles de usar, intuitivos, por ordenador, que apoyarn las prcticas de la enfermera en diversas situaciones. La teora de Orem se ha utilizado para definir y describir diversos papeles de la enfermera en mltiples casos, est documentado que el papel clnico de la enfermera especialista, de gestor de casos, de prctica avanzada y el de cuidados bsicos, han tenido un gran significado gracias a la aplicacin de la teora. Tambin se describe el papel del gestor y la importancia de la TEDA para disear sistemas de cuidado. Existen diversos informes del uso de la TEDA de Orem en el desarrollo de la medicin de enfoques clnicos, como es el caso del estudio de Horn y Swain que fue el primer trabajo importante realizado en esta rea; las valoraciones de criterios en relacin al cuidado enfermero se centraron en los requisitos universales de autocuidado y de cuando falla la salud y en los requisitos de autocuidado. Desde entonces se ha desarrollado una gran cantidad de instrumentos clnicos, como el de Moore y Gaffney en 1989 que presentaron el cuestionario del agente de cuidado dependiente ACD, para medir la actuacin de la madre en las actividades de autocuidado de sus hijos; os requisitos individuales para el autocuidado se evidencian en el ACD. Hayward, Kish, Frey, Kirchner, Carr y Wolfe utilizaron la teora de Orem para disear la Kidney Transplant Recipient Stress Scale, que fue creada para identificar los factores de tensin en personas que haban sido sometidas a un trasplante de rin. Graff, Thomas, Hollingsworth,

Cohen y Rubin desarrollaron un formulario postoperatorio de autovaloracin con el concepto de la enfermera ayudando al paciente en el autocuidado de Orem. Riley desarroll una escala de accin de autocuidado de COPD. La Denyes Self-Care Agnecy Instrument DSCPI tambin son tiles en la prctica clnica. La mayora de las publicaciones se limitan a la teora del autocuidado o a la del dficit de autocuidado de Orem, o a otros componentes de la teora como modo para explicar la prctica; Orem advierte que el uso adecuado de la TEDA comprende el uso de las tres teoras: autocuidado, dficit de autocuidado y sistemas enfermeros. Los sistemas enfermeros que sirven de apoyo a la educacin han resultado ser eficaces con mujeres embarazadas, personas con insuficiencia cardiaca y nios con cncer. Winters examin el significado del uso de uno delos mtodos de ayuda de Orem: mantener un entorno de desarrollo para personas con limitaciones sensoriales derivadas de la edad.

FORMACIN Esta teora se presento por primera vez en la dcada del cincuenta, se formaliz y publico en 1972 con el objetivo de establecer la estructura del conocimiento enfermero y determinar el dominio del conocimiento enfermero. Orem empez a pensar en la necesidad de una estructura del conocimiento especfico de la enfermera cuando era directora de la escuela dl Providence Hospital en Detroit, ella escribi el captulo de enfermera para un informe en servicios enfermeros para la Division of Hospilar and Institutional Services del Indiana State Board of Health. Orem volvi a Washington DC. Y ocup un cargo en el Office of Education, Vocational Section of Technical Division, que tena un proyecto para ampliar la formacin de la prctica enfermera. Al mismo tiempo empez con la tarea ms formal de estructurar su teora. Concluyo que se debera responder a la siguiente pregunta para qu necesitamos la enfermera? Aparecieron varios elementos de la TEDA y se constataron en Guides of Developping Curriculum for the Education of Practice of Nurses. Tras la publicacin de Guides of Developping Curriculum for the Education of Practice of Nurses, Orem empez a trabajar en un libro,

Foundations of Nursing and its Practice, que se public a escala interna y se utilize en la Universidad de Charleston. En cada una de las publicaciones de Orem se encuentran secciones dedicadas a la educacin. Existen un gran nmero de informes publicados que describen el uso de la TEDA como base del programa de estudios, por lo menos 45 escuelas de enfermera utilizan la TEDA como base de su programa de estudios; Taylor describi el uso de la teora en la educacin de las enfermeras en preparacin y la docencia desde 1978. La teora se utiliza en todos los niveles de los distintos programas de estudio y en la educacin continuada; la Okland University, The College of St. Benedict y el Anderson college son tres universidades cuyos programas de estudio se fundamentan en la TEDA. Se puede acceder a muestras de sus cursos mediante internet, buscando por TEDA o SCDNT. En un curso universitario de libre eleccin, diseado para introducir a los alumnos en la teora de Orem, descrito por Berbiglia, Saenz y Hartweg, se narr la experiencia a lo largo de 20 aos de la teora de IWU, incluido el programa bsico y los cambios que se han presentado; la IWU sigue considerando que la TEDA es un marco slido y eficaz para disear el programa de estudios.

INVESTIGACIN La investigacin relacionada o derivada de la teora de Orem se puede clasificar segn est vinculada: con el desarrollo de los elementos de investigacin para medir los elementos conceptuales de la teora o con los estudios que demuestran elementos de la teora en las poblaciones determinadas. La investigacin especfica del uso del a teora en situaciones clnicas se menciona en la seccin previa sobre la prctica profesional; este captulo no revisa la investigacin de publicaciones en las que el uso de la TEDA o sus componentes es meramente tangencial. Fundamentados en la TEDA se han desarrollado un gran nmero de instrumentos para la investigacin, el primer instrumento fue para medir el ejercicio de la actividad del autocuidado AAC, de Kearney y Fleisher se public en 1979; desde entonces se han analizado y desarrollado

muchos ms instrumentos; como el DSCAI en 1980 y para la percepcin de la actividad del autocuidado PAA de Hanson y Bickel en 1981. La TEDA es una construccin central para el diseo de la Self-As Carer Inventory SCI, esta invencin permite que las personas expresen su percepcin de la capacidad para cuidar de s mismas. Mcbride realiz un anlisis comparativo de los instrumentos AAC, DSCAI y la PAA, para identificar los rasgos latentes y sus relaciones, se ide un anlisis de factores comn y una correlacin cannica. Los resultados consensuaron esta multidimensionalidad del concepto de agencia de autocuidado de Orem; Macbride seala que el uso de un solo instrumento no refleja adecuadamente la multidimensionalidad. Geden y Taylor comprobaron la construccin y la validez emprica de la SCI y descubrieron que parece que tuviera un slido valor terico, aunque recomendaron realizar ms pruebas de validez. La apreciacin de la escala de la agencia de autocuidado AAC, se desarrollo para medir el concepto esencial de la TEDA de Orem; existe un gran nmero de publicaciones que defienden el empleo de la AAC en poblaciones sanas y enfermas. Entre los instrumentos de investigacin utilizados con ms frecuencia estn los DSCAI, DSCPI, AAC, SCI, MAieutic Dimensions of Self Care Agency Scale MDSCAS y el cuestionario de ACD de Moore y Gaffney. A continuacin se detallan algunos ejemplos del uso de estas herramientas. Moore utilizaba el cuestionario de prcticas de autocuidado para nios y adolescentes para medir el autocuidado en esta poblacin;McCaleb y Edgil utilizaban el DCSPI para medir las prcticas de autoconcepto y autocuidado de los adolescentes sanos. Para evaluar y ensear el autocuidado a los jvenes con diabetes mellitus Frey y Fox utilizaron el DCSPI Denyes Health Status Instrument, el Diabetes Self-Care Practice Instrument, adems del ESCA; para evaluar el programa de un paciente con hemodilisis y el programa de apoyo. Whetstone y Reid, utilizaban tambin el ESCA y la AAC para valorar los facotores condinonantes bsicos y las capacidades de autocuidado relacionadas con la salud de las mujeres embarazadas y sus hijos.

DESARROLLO POSTERIOR Desde la publicacin de la primera edicin de Guides for developing curriculum for the education of practical nurses en 1971, Orem ha estado implicada en el desarrollo continuo de los conceptos, ha desarrollado este trabajo sola o con compaeros; la sexta edicin fue completada y publicada en el aos 2001. Actualmente Orem trabaja con un grupo de expertos conocidos como Orem Study Group, quienes continan desarrollando las diversas conceptualizaciones con el fin de estructurar el conocimiento enfermero utilizando los elementos de la teora TEDA. Este trabajo la llev a la elaboracin de una teora de cuidado dependiente y a la ciencia fundamental del autocuidado, muchos investigadores y expertos han contribuido al desarrollo de la TEDA por muchos aos. Al igual que la quinta edicin la sexta se organiza en dos grandes secciones: la enfermera como nico campo de conocimiento y la enfermera como ciencia prctica. Incluye una ampliacin del contenido en la ciencia enfermera y la teora de sistemas enfermeros. Existe un nuevo trabajo fundamentado en la naturaleza de la persona y en las caractersticas interpersonales de la enfermera. Orem identific muchas reas de mayor desarrollo en sus descripciones de las etapas del desarrollo de la teora; tambin identific el desarrollo de la ciencia de autocuidado, que podra incluir conceptos como la elaboracin de funciones operativas de la actividad de autocuidado con los elementos de la sensacin, percepcin, motivacin, apreciacin y determinar la importancia de las capacidades fundacionales y la disposicin de normas menores, hay que centrarse en la persona en la situacin y en las capacidades para la accin y la autogestin. Allison y Renpenning estudiaron a fondo la conceptualizacin de Orem de la administracin de enfermera; basndose en sus experiencias presentaron un enfoque comprensivo del uso de la TEDA en una organizacin de los cuidados de salud, incluidos en todos los niveles del servicio enfermero y del suministro de cuidado. La investigacin de muchos expertos enfermeros clarfica las conceptualizaciones determinadas y demostrar las relacin entre la

teora y la prctica. El trabajo que se est llevando a cabo incluye el desarrollo de la teora del cuidado dependiente, el uso de la teora en cuidados primarios y el desarrollo de las variaciones de los tipos de sistemas de cuidado, como el concepto de los sistemas de cuidado de colaboracin. En 1993 se fund la International Orem Society for Nursing Science and Nursing Scholarship IOS, creada como una organizacin sin nimo de lucro. El objetivo de la IOS es la de avanzar en la ciencia enfermera y en la erudicin mediante el empleo de los conceptos de enfermera de D. Orem en la formacin, prctica e investigacin enfermera; la IOs publica un documento dos veces por ao, se puede acceder a algunos de los temas por internetr en la pgina de TEDA, www.muhealth.org/nursing/scdnt/scdnt.html de la universidad de Missouri en Columbia, Sinclair School of nursing. La sexta conferencia internacional de TEDA, celebrada en Bangkok, Tailandia en febrero del 2000, cont con ms de 300 participantes de muchos pases, hubo m de 70 presentaciones de investigaciones que constataban el uso internacional de la teora de Orem.

CRTICA CLARIDAD Los trminos que utiliza Orem estn definidos de manera muy precisa, el lenguaje de la teora es coherente con el que se utiliza en la teora de la accin y en la filosofa, la terminologa de la teora es coherente toda ella. El trmino autocuidado tiene mltiples significados segn la disciplina, Orem ha definido el trmino y ha elaborado la estructura sustancial de concepto de una manera nica, pero tambin coherente con otras interpretaciones. Ha habido algunas referencias a la complejidad del lenguaje de Orem, la limitacin suele estar en la falta de familiaridad del lector con la ciencia prctica y el campo de accin de la ciencia. Bnafield, Taylor, Geden, Isaramalai y Wongvatunyu estudiaron la base filosfica de la labor de Orem y afirmaron que el realismo moderado es

fundamental en la labor de Orem investigacin compatibles.

y es preciso el uso de mtodos de

SIMPLICIDAD La teora de Orem se expresa en un nmero limitado de trminos, estos se definen y se utilizan de manera coherente en la teora. La teora general de Orem consta de tres teoras: autocuidado, dficit de autocuidado y sistemas enfermeros. La teora enfermera del dficit de autocuidado es una sntesis del conocimiento sobre las entidades tericas de autocuidado, cuidado dependiente, actividad de autocuidado, exigencia de autocuidado teraputico, la entidad relacional del dficit de autocuidado y la actividad enfermera. Tambin incluye el sistema de enfermera como entidad, el desarrollo de la teora utilizando estas seis entidades es lento, la relacin se estas seis entidades se puede representar en un simple diagrama, la estructura sustancial de la teora se encuentra en el desarrollo de estas entidades; lo que le confiere a la teora la complejidad necesaria para una disciplina prctica es la profundidad del desarrollo de los conceptos.

GENERALIDAD Orem realiza el siguiente comentario acerca de la generalidad o universalidad de la teora. La teora de dficit de autocuidado no sirve como explicacin par la individualidad de una situacin concreta de la prctica enfermera, sino que es expresin de una combinacin singular de propiedades conceptualizadas o caractersticas comunes a todas las ramas de la enfermera. Como teora general, sirve a las enfermeras practicantes ya que desarrolla y valida el conocimiento enfermero, y ensea y aprende enfermera. Una revisin de la investigacin y de las publicaciones permitir determinar la generalidad de la teora.

PRECISIN EMPRICA La teora de Orem se ha empleado en investigacin utilizando tanto mtodos cuantitativos como cualitativos, las entidades tericas estn bien definidas y permiten ser calibradas; no obstante, puede que los instrumentos no se hayan desarrollado en todas las entidades, por ejemplo el instrumento para medir la actividad enfermera an est por descubrirse. Por otra parte, los valores de las entidades tericas no son constantes en todas las poblaciones, ejemplo de ello es que la teora del dficit de autocuidado es una funcin de los requisitos de autocuidado y los factores condicionantes bsicos. Ello requiere el desarrollo de mltiples instrumentos para medir la teora de dficit de autocuidado. Los mtodos ms adecuados para el estudio de esta teora y de todas las terias an estn por determinar, la belleza de la teora de Orem estriba en su objetivo, complejidad y utilidad clnica; es til para generar hiptesis y para ser aadida al cuerpo de conocimientos que supone la enfermera.

CONSECUENCIAS DERIVABLES La TEDA diferencia el centro de inters de la enfermera del de las dems disciplinas. Aunque otras disciplinas consideran que la teora de autocuidado es de gran ayuda y contribuyen a su desarrollo, la teora de los sistemas enfermeros supone la nica esencia de la enfermera. Las publicaciones evidencian que la teora resulta til para desarrollar y guiar la prctica y la investigacin, aporta una direccin a los resultados especficos de la enfermera relacionados con el conocimiento y la atencin de las exigencias de autocuidado teraputico, regula el desarrollo y la ESCA, adems establece sistemas de autocuidado y de autogestin. La teora tambin sirve para disear los programas de preparacin de licenciatura y formacin continuada en enfermera, as como ofrecer orientacin a la administracin de enfermera. El desarrollo de los sistemas informticos basados en la teora, de los formularios de

valoracin y de la estructura global del suministro de cuidados corrobora en mayor grado la utilidad de la teora. La importancia de la obra de Orem se extiende hasta ms all del desarrollo de la TEDA, en sus obras, ha ofrecido la expresin de la forma prctica de la ciencia de enfermera con una estructura para el desarrollo venidero del conocimiento enfermero en las etapas del desarrollo de la teora. Otra de las razones por las cuales la TEDA es importante es que ha presentado un enfoque visionario de la prctica enfermera, la formacin y el desarrollo del conocimiento contemporneo expresado en la teora original. PENSAMIENTO CRTICO 1. No todos los escritos de Orem eran exposiciones de la TEDA, revise algunos de sus escritos e identifique los trabajos de la teora y los de aplicacin o las ideas relacionadas con enfermera. 2. Revise las definiciones del glosario de la sexta edicin de Nursing Concepts of practice y clasifquelas segn sean conceptuales u operativas, denotativas o connotativas justifique las respuestas. 3. Seleccione un artculo de investigacin que hable de la TEDA como marco conceptual la pregunta de investigacin deriva de la teora? Cul es la contribucin que hace para comprender mejor la teora? 4. Escriba una lista con las definiciones de la enfermera que utilizan las tericas cules de ellas son especficas de la enfermera?, evale la descripcin de Orem del objeto real de la enfermera en que se relaciona con las dems definiciones? ____________________________________
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Taylor SG. Dorothea E. Orem, Teora del dficit de autocuidado. En: Marriner A, Raile M. Modelos y teora en enfermera. 6 ed. Espaa: Elsevier; 2007., p. 267-295.