Espirometria

El sistema respiratorio
El sistema respiratorio
Luis Puente Maestu
Jefe de Seccin de Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servicio de Neumologa Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid Universidad Complutense de Madrid
Introduccin
Las clulas del cuerpo requieren producir sin cesar la energa necesaria para crecer, repararse y mantener sus funciones vitales y, para ello, necesitan un suministro continuo de oxgeno; de hecho, una persona puede vivir slo unos pocos minutos sin este elemento. El oxgeno procede de la capa gaseosa que envuelve la Tierra, la atmsfera; los niveles en los que se desarrolla la vida, la biosfera, contienen un 20,946% de oxgeno, un 78,084% de nitrgeno y, aproximadamente, 1% de vapor de agua, 0,934% de argn, 0,046% de dixido de carbono y otros gases nobles en menor proporcin, adems de partculas en suspensin; a esta mezcla la llamamos aire. La funcin principal del sistema respiratorio es, por un lado, extraer oxgeno del aire y transferirlo a la sangre, la cual a su vez lo transporta a las clulas, y, por otro, excretar a la atmsfera el dixido de carbono producido en el metabolismo; los puntos donde tiene lugar este proceso son los alveolos (parnquima pulmonar). El intercambio de gases ocurre de forma pasiva a favor de los gradientes de presin y qumicos que existen entre el gas alveolar y la sangre de los capilares pulmonares e implica tanto la difusin a travs de la membrana alveolocapilar como la combinacin o disociacin qumica con la hemoglobina presente en los capilares pulmonares. Al proceso conjunto de la difusin a travs de la membrana alveolocapilar ms la combina-
cin qumica con la hemoglobina lo denominamos transferencia de gases. Para mantener esta transferencia, el gas alveolar debe renovarse peridicamente con el aire que circula por las vas areas (la nariz y la boca, la faringe, la trquea y los bronquios), el cual tiene que llegar en las cantidades necesarias, limpio, hmedo y a 37 C (temperatura corporal). El motor de esta renovacin del gas alveolar, llamada ventilacin, son los msculos respiratorios (diafragma e intercostales, auxiliares de la respiracin, abdominales y farngeos) (fig. 1). Una persona en reposo respira alrededor de 6 litros de aire por minuto (l/min). En un ejercicio intenso la cantidad puede aumentar a ms de 75 l/min. Durante una jornada de 8 horas de actividad moderada, la cantidad de aire que se respira puede ser de hasta 8,5 m3 [1]. Adems, en el proceso de transporte a y desde las clulas al pulmn tambin estn involucrados la sangre, el sistema cardiocirculatorio y el cerebro. La sangre lleva el oxgeno desde los pulmones al resto del cuerpo y devuelve el dixido de carbono para ser eliminado, el corazn genera la fuerza para mover la sangre a la velocidad y presin adecuadas en todo el cuerpo y, finalmente, el buen funcionamiento de todo el sistema est dirigido por el cerebro y el sistema nervioso autnomo.
Estructura
El aire entra por la boca o la nariz, pasa por la faringe (garganta) y de ah baja a la tr-
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias formables, variando su calibre cuando los pulmones se expanden y se contraen. Los vasos del sistema arterial pulmonar acompaan a bronquios y bronquiolos, y tambin se van ramificando hasta terminar en capilares, que estn en contacto directo con los alveolos formando tupidos ovillos (fig. 3). La transferencia pasiva de gases, sobre todo la del oxgeno, es un proceso relativamente ineficiente, por lo que, para conseguir extraer suficiente oxgeno, la superficie alveolar de los pulmones es muy grande (28 m2 en reposo y llega hasta 100 m2 en una respiracin profunda o en el ejercicio) [2,4]. Esta dimensin es incluso insuficiente para difundir la cantidad de oxgeno necesaria a la sangre en situaciones extremas, como es el caso de los deportistas a mximo rendimiento y, especialmente, a cierta altura sobre el nivel del mar, lo que se pone en evidencia porque la diferencia entre las presiones alveolar y arterial de oxgeno se eleva con respecto a la de reposo y la sangre no se satura [5]. Cier-
quea. Al llegar a los pulmones, la trquea se divide en dos, los bronquios principales, uno hacia cada pulmn. A su vez, los bronquios se bifurcan dicotmicamente en varias ocasiones en bronquios cada vez de menor calibre, que a su vez se dividen en ramas ms pequeas llamadas bronquiolos. En conjunto, los bronquios y bronquiolos se denominan rbol bronquial, debido a que su aspecto es similar a la ramificacin de un rbol invertido. Despus de un total de 23 divisiones, los bronquiolos terminan en los conductos alveolares, que contienen grupos de alveolos; son las zonas donde el oxgeno y el dixido de carbono son finalmente transferidos a la circulacin sangunea [2,3] (fig. 2). La trquea y, aproximadamente, la primera docena de divisiones de los bronquios, tienen anillos o, al menos, lminas de cartlago en sus paredes que impiden que se colapsen [2]. El resto de las vas areas y los alveolos no tienen cartlago y son de-
Figura 1. El sistema respiratorio

Nariz Boca Trquea
Laringe
Bronquios Pulmn derecho Lbulo superior derecho Lbulo medio Lbulo iInferior derecho Pulmn izquierdo Lbulo superior izquierdo Lbulo inferior izquierdo
Parte TERICA El sistema respiratorio
Figura 2. Diagrama esquemtico de la va area

Estructura Laringe Trquea Dimetro Msculo Clulas Cilios Cartlago (mm) liso caliciformes 35-45 20-25 +++ +++ +++ +++ Forma de C +++ Anillos +++ Lminas ++ Lminas ++ Lminas 0 0 + +++ +++
Bronquios principales Bronquios lobulares
12-16 10-12
+++ +++
++ ++
++ ++
Bronquios segmentarios Otros bronquios Bronquiolos Bronquiolos terminales
8-10 1-8 0,5-1
+++ +++ ++
++ ++ +++
++ + +
< 0,5
++
+++
Figura 3. Alveolos con su vascularizacin

Arteria pulmonar
Vena pulmonar
Bronquiolo
Alveolo
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias hacia arriba, mueve las costillas, lo que aumenta el dimetro de la cavidad torcica (los msculos intercostales externos tienen el mismo efecto al contraerse durante la inspiracin). Cuando se necesitan ventilaciones extremadamente elevadas o cuando hay dificultad respiratoria tambin pueden actuar como msculos inspiratorios los escalenos y los esternocleidomastoideos del cuello [2]. La espiracin es bsicamente un proceso pasivo, como veremos ms adelante, pero, cuando se necesitan ventilaciones elevadas, por ejemplo, al hacer ejercicio, los msculos intercostales internos y los msculos abdominales se contraen para reducir el volumen pulmonar al final de la espiracin (volumen teleespiratorio), ms all de lo que lo hace en reposo, consiguiendo por un lado que el volumen corriente (el volumen movilizado durante una respiracin) sea mayor sin aumentar la resistencia elstica y, por otro, almacenar fuerza como en un resorte, ya que, por debajo del 60% de la capacidad vital, la tendencia de la caja torcica es expandirse (o sea, inspiratoria) [1].
tas enfermedades pulmonares que afectan a los alveolos, los capilares o a la hemoglobina, pueden interferir con la difusin y reducir la cantidad de oxgeno que llega al torrente sanguneo. La necesidad de una superficie de intercambio tan grande tiene dos implicaciones importantes: en primer lugar, como la estructura pulmonar es la repeticin del diseo bsico del que evolucion, es decir, un saco (alveolo) con un conducto (va area) en el que no se produce intercambio de gases, obliga a un exceso de capacidad ventilatoria (volumen de aire que entra en los pulmones en 1 min), parte de la cual (aproximadamente un 15% en ejercicio y un 35% en reposo) entra y sale sin haber participado en el intercambio gaseoso (espacio muerto) [6] y, en segundo lugar, aumenta la exposicin del sistema respiratorio al dao causado por inhalacin de materiales txicos e irritantes o a amenazas biolgicas, como alrgenos, inmungenos y agentes infecciosos [2].
Msculos respiratorios
Para mover el aire desde el exterior del organismo a las unidades de intercambio debe hacerse la fuerza suficiente para vencer la elasticidad e inercia del sistema respiratorio, y que la cavidad torcica se expanda para crear una presin negativa (inferior a la atmosfrica) en el alveolo que produzca una corriente de aire hacia el interior de los pulmones (inspiracin). Normalmente, la fuerza se genera por contraccin de los msculos inspiratorios (el principal es el diafragma), pero, en circunstancias especiales, puede ser un sistema de soporte ventilatorio (un respirador). En cualquier caso, el volumen de gas que llega a los alveolos para una determinada presin viene determinado por las propiedades mecnicas de la pared torcica, el parnquima pulmonar y las vas areas. Durante una inspiracin mxima, el diafragma se contrae hacia abajo, presionando las vsceras abdominales; para hacer palanca
Propiedades estticas
Tanto los pulmones como la pared torcica son estructuras elsticas que, de forma simplificada, pueden considerarse como globos, porque al igual que stos, se requiere cierta presin para distenderlos y, cuando se deja de aplicar, se desinflan hasta recuperar la forma original [1,2,7-10]. En condiciones fisiolgicas ambas estn perfectamente acopladas por la presin pleural, que mantiene los pulmones expandidos contra la pared torcica, de forma que, en ausencia de cambios en el contenido sanguneo del interior del trax, las variaciones de volumen de ambos son idnticos [8]. Las presiones que se necesitan para inflar y desinflar el trax se pueden derivar de la relacin descrita en la figura 4. Los msculos inspiratorios son los responsables de inflar el trax por encima del punto de equilibrio (tambin llamado capacidad funcional
Parte TERICA El sistema respiratorio residual o FRC, en las siglas internacionales) y, como hemos dicho, los msculos espiratorios son capaces de llevar al trax por debajo de la FRC [1,2,7-10]. Estos conceptos sobre la elasticidad del sistema respiratorio son tiles, porque permiten deducir los cambios funcionales en pacientes con alteraciones restrictivas, sea por causa de debilidad de los msculos respiratorios, por alteraciones de la pared torcica o por mayor elasticidad (rigidez) de los pulmones (tabla 1).
5 resistencia al paso del aire por el rbol bronquial. A diferencia de la elasticidad, que no se afecta por el movimiento, las fuerzas que se requieren para vencer la resistencia y la inercia estn marcadamente influidas por la velocidad del flujo de aire y, por tanto, las consideramos propiedades dinmicas [2,11]. En circunstancias normales, las fuerzas inerciales son despreciables y no hablaremos ms de ellas pese a que tienen cierta relevancia en los pacientes con sndrome de obesidadhipoventilacin y nos centraremos en las resistencias. En un fluido con flujo laminar el flujo (F) depende de la diferencia de presin entre el principio y el final del tubo (P) y de la resistencia (R): F = P / R (frmula 1)
Dinmica pulmonar
Para que el aire entre a los pulmones, los msculos respiratorios han de vencer no slo la elasticidad del sistema, sino tambin su inercia y la de del gas que entra, as como la
Figura 4. Relaciones presin-volumen del sistema respiratorio (lnea continua) obtenidas aadiendo las presiones elsticas del pulmn y de la pared torcica (lnea discontinua)
Pared Pulmn
100
100 Pared y pulmn
Capacidad pulmonar total (%)
75
FRC 50
50 25
25 Volumen residual 0 40
20
0 Presin elstica (cmH2O)
20
40
FRC: capacidad funcional residual.
Capacidad vital (%)
75
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias tre P y flujo pero no cambia los conceptos generales del modelo de flujo laminar expresado por la frmula 1, por lo que no entraremos en ms detalles. La longitud de la va area vara con el ciclo respiratorio de una persona a otra y, tambin, en una misma persona; sin embargo, dado que la resistencia aumenta de forma proporcional a la cuarta potencia del radio, el calibre de las vas areas es, con mucho, el factor ms importante que determina las resistencias. El calibre de la va area depende de la rigidez de su pared, del tono muscular liso, de la traccin radial ejercida por los alveolos vecinos (por los que se ver afectada por la elasticidad y el volumen del pulmn) y de la presencia de moco, edema, secreciones o compresiones de la pared. Una propiedad importante para comprender el fenmeno de atrapamiento areo es el comportamiento de las resistencias con el volumen. Las vas areas aumentan aproximadamente un 60% su dimetro y un 40% su longitud desde la mxima espiracin (volumen residual) a la mxima inspiracin (ca-
Esta ecuacin es relevante para interpretar la espirometra, porque nos viene a decir que cualquier medicin de flujo como, por ejemplo, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), puede estar disminuido, tanto si aumentan las resistencias de la va area como si disminuye la diferencia de presin entre el alveolo y la boca. Cuando el pulmn es menos elstico (o ms distensible, la distensibilidad es la inversa de la elasticidad), como ocurre en el enfisema, tambin disminuyen los flujos espiratorios, ya que el pulmn tiene menor elasticidad y genera menor presin en el alveolo [1,2,1114]. Volviendo a la resistencia, si el flujo es laminar, depender del nmero, longitud y seccin global de las vas areas y de la viscosidad del gas. En la mayor parte de las vas respiratorias, los flujos son laminares, pero a flujos en la boca mayores de 0,5 l/s1 empiezan a aparecer turbulencias en las vas areas centrales. Cuando el flujo es turbulento, la resistencia tambin depende de la densidad y el nmero de bifurcaciones [2,11], pero la modelizacin de los flujos turbulentos es muy compleja y, en definitiva, slo afecta a la magnitud de la relacin en-
Tabla 1. Causas de restriccin

Prdida de fuerza muscular respiratoria Esclerosis lateral amiotrfica Distrofia muscular de Duchenne Distrofia miotnica de Steinert Alteraciones hidroelectrolticas severas Miastenia gravis Poliomielitis Secciones medulares altas Aumento de la rigidez del trax Grandes quemados Esclerodermia Cifoescoliosis Espondilitis anquilopoytica Toracoplastia Fibrotrax Aumento de la elasticidad pulmonar Enfermedades intersticiales Edema de pulmn Prdida de volumen pulmonar Ciruga con reseccin Derrame pleural Neumotrax
Parte TERICA El sistema respiratorio pacidad pulmonar total). En ausencia de tono muscular liso, prcticamente todo el aumento del dimetro se ha producido ya a FRC, a partir de la cual la mayor parte del aumento de resistencia se debe al alargamiento de las vas areas. Esto hace que las resistencias aumenten relativamente poco al expulsar aire desde capacidad pulmonar total hasta FRC y drsticamente por debajo de FRC, dando una relacin hiperblica entre la resistencia de la va area y el volumen [2].
7 de la va area es menor que la externa y se produce una compresin. Se ha podido determinar empricamente que hay un punto a partir del cual los aumentos de presin pleural (hacer ms fuerza espiratoria) no se traducen en aumentos de flujo espiratorio, es decir, el esfuerzo extra no consigue que se expulse el aire a mayor velocidad. La explicacin ms probable es que dichos esfuerzos espiratorios, al aumentar la presin pleural, por un lado aumentan la presin alveolar, pero por otro aumentan la compresin de la va area, que eleva la resistencia en una magnitud equivalente y se cancelan [1,2,9,11-14]. En estas condiciones, la presin que empuja el gas alveolar en la regin distal al punto de igual presin es Palv Ppl que, como podemos deducir de la frmula 2, es Pst, y las resistencias
Compresin dinmica
La compresin dinmica es un fenmeno de gran importancia para entender la maniobra espiromtrica. La presin que empuja el aire fuera de los pulmones durante la espiracin es la alveolar, que es la suma de la presin originada por la retraccin elstica espontnea del pulmn (Pst) y la presin transmitida al espacio pleural por el efecto de la contraccin de los msculos espiratorios y la retraccin elstica de la pared torcica (Ppl) y viene descrita por la siguiente frmula: Palv = Pst + Ppl (frmula 2) Pst es siempre positiva1, mientras que la presin pleural es habitualmente negativa en respiracin corriente, aunque se hace positiva en las espiraciones vigorosas. Por tanto, durante la espiracin forzada la presin alveolar es la suma algebraica de dos valores positivos, y es la presin que se disipa en vencer las resistencias desde el alveolo a la boca, donde la presin es 0 [1]; por tanto, como vemos en la figura 5, debe haber un punto en el que la presin dentro de la luz de las vas areas sea igual a la presin que las rodea; este punto en el que las presiones dentro y fuera de la va area se igualan, se denomina punto de igual presin [1,2,9,1114]. Proximal a este punto, la presin dentro
Figura 5. Diagrama esquemtico del concepto de punto de igual presin

Punto de igual presin
5 10 +10 15 +10
Ppl = 10 cmH2O Pst = 10 cmH2O Palv = 10 cmH2O
+10 20 +10 +10 +10
A un determinado volumen durante la espiracin forzada, la presin pleural (Ppl) y la presin elstica del pulmn (Pst) son iguales a 10 cmH2O. La presin alveolar (Palv) es, por tanto, de 20 cmH2O. Esta es la presin que empuja el gas alveolar hacia la boca (donde la presin es 0), gas que se disipa circulando por los bronquios en este paso. En consecuencia, habr un punto en el recorrido por las vas areas en el que la presin dentro y fuera de la pared ser de igual presin. Prxima al punto de igual presin, la va area se comprime, al ser la presin externa superior a la interna.
1 Cabe recordar que en fisiologa respiratoria se usa como referencia la presin atmosfrica; as, decimos que una presin es positiva cuando es mayor que la atmosfrica y negativa cuando es menor.
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias Si el pulmn es ms distensible (menos elstico) de lo fisiolgico, como ocurre en el enfisema, se vuelve menos capaz de volver a su tamao normal durante la espiracin, produciendo una mayor limitacin al flujo espiratorio indistinguible de un aumento de la resistencia de la va area a la espiracin. Si el pulmn se hace menos distensible (enfermedades inspiratorias) se facilita la espiracin, pero hay que hacer ms trabajo para aumentar el volumen (inspirar) [1].
son las ofrecidas por las vas areas entre los alveolos y el punto en el que se inicia la compresin a partir del cual la velocidad de salida del aire est limitada, no puede ser mayor por mucha fuerza que hagamos. Esta limitacin explica la reproducibilidad de los flujos espiratorios en la espirometra, pues no depende de la colaboracin del paciente, que, si ha realizado el llenado mximo inicial de los pulmones (lo que maximiza Pst) obtiene aproximadamente el mismo FEV1, ya que la espiracin es un proceso pasivo resultante de la tendencia natural a la retraccin (elasticidad o retraccin elstica) del pulmn y la pared torcica expandidos y de las resistencias de las vas areas distales al punto de igual presin, o sea que, si el llenado pulmonar ha sido mximo, la mayor o menor fuerza espiratoria mejora algo el pico de flujo mximo, pero no el FEV1. Otra consecuencia del punto de igual presin es que, a medida que el pulmn se desinfla, la Pst baja, al estar los alveolos menos distendidos la compresin de la va area ocurre ms y ms distal, por lo que los flujos a bajos volmenes pulmonares son lo ms representativo de las vas areas ms perifricas. A diferencia de la espiracin, la entrada del aire en la inspiracin no est limitada, pues durante la inspiracin la Ppl es negativa y cuanto ms esfuerzo inspiratorio se hace ms se distiende la va area. Por este motivo, las enfermedades de la va area sobrecargan los msculos inspiratorios, ya que la adaptacin fisiolgica a una reduccin en el flujo espiratorio es intentar prolongar la espiracin y el flujo mximo espiratorio no se puede aumentar ms, reduciendo el tiempo que dura la inspiracin; para ello, se aumenta la velocidad de la inspiracin, lo que obliga a una contraccin ms rpida y enrgica de los msculos inspiratorios, que pueden llegar a fatigarse [1,2,9,11-14].
Atrapamiento areo
La limitacin al flujo espiratorio tambin puede afectar a los volmenes pulmonares. La mayora de las enfermedades pulmonares incide de forma heterognea en distintas zonas del pulmn y, por tanto, su elasticidad y la resistencia de las vas areas a las que estn unidos tambin se afectan heterogneamente. Tanto al aplicar presin para llenar los pulmones como al vaciarlos el volumen aumenta o disminuye de una forma exponencial (ms rpido al principio y ms lento al final) y la velocidad depende de la elasticidad y, sobre todo, de la resistencia2 [1,11]. La curva volumen/tiempo de la espiracin forzada tiene forma exponencial, al ser la suma de los comportamientos de todas las unidades alveolares (fig. 6); algunas unidades de vaciado muy lento pueden no tener tiempo suficiente para vaciarse en una espiracin normal. En consecuencia, al contener ms gas alveolar del fisiolgico al final de la espiracin, el volumen residual es mayor y la capacidad vital menor, lo que hace que la capacidad vital pueda estar disminuida por factores dinmicos y, por tanto, no ser siempre un buen reflejo de la capacidad pulmonar total (TLC), por lo que el patrn restrictivo en la espirometra debe confirmarse con la medicin de la TLC o con un cuadro clnico compatible.
2 En sistemas que siguen la frmula 1, y asumiendo una resistencia (R) y una compliancia (C) fijas, la ecuacin que describe el cambio de volumen con el tiempo es: V(t) = Palv C et/RC, donde V(t) es el volumen en un momento dado de la espiracin y RC la constante de tiempo, es decir, el determinante de la velocidad.
9 Esto se debe a que, como explicamos anteriormente, durante la inspiracin se produce una distensin de la va area, mientras que durante la espiracin se produce una compresin. En pacientes con obstruccin variable extratorcica, el estrechamiento producido por la estenosis empeora en inspiracin, porque la disminucin de presin dentro de la va area causa que la presin atmosfrica que la rodea la comprima; durante la espiracin el sitio de la obstruccin se dilata al haber una presin mayor que la atmosfrica dentro de la va area. En consecuencia, el flujo espiratorio al 50% de la capacidad vital llega a ser mayor de 2 veces el inspiratorio. En pacientes con obstruccin variable intra-
Obstruccin de las vas areas centrales

Aunque estas lesiones eran raras en el pasado, hoy en da se ven con alguna frecuencia casos de estenosis de las va areas centrales (trquea y bronquios principales) por tumores como consecuencia de intubaciones prolongadas, traqueotomas, reflujo o enfermedades reumticas. En general hay dos tipos de obstrucciones, las fijas y las variables, que pueden ser intra- o extratorcicas. En sujetos normales, los flujos inspiratorios son mayores que los espiratorios, por lo que el flujo espiratorio al 50% de la capacidad vital es aproximadamente el 0,8 del inspiratorio.
Figura 6. Diagrama esquemtico del vaciamiento de las unidades alveolares

100 75 50 25 Volumen espiratorio (%) 0 100 75 50 25 0 100 75 50 25 0 0 2 4 6 8 10 Tiempo espiratorio (s)
El vaciado de las unidades alveolares no es instantneo y sigue un patrn exponencial decreciente, como el que vemos en la figura. Una unidad normal se vaca rpidamente y en 1 s se ha vaciado del 80 al 85%. Las unidades ms lentas tardan ms tiempo y a los 6 s (lnea discontinua), el tiempo mnimo que dura una espiracin correcta en una maniobra de espirometra forzada an tiene cierta cantidad de gas. Este fenmeno se llama atrapamiento areo. A medida que la espiracin es ms breve, como ocurre cuando el paciente muestra taquipnea, como en el ejercicio, no se pueden vaciar ms unidades y el volumen de las unidades lentas es cada vez mayor (lnea de puntos). Este fenmeno se denomina hiperinsuflacin dinmica.
Normal
Lenta
Muy lenta
10
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias gas en las vas areas terminales no es por convencin, sino que se produce bsicamente por difusin entre el gas de las vas areas y el de los alveolos; esta difusin es varios rdenes de magnitud menor para las partculas pequeas y se produce tambin radialmente, con la diferencia de que las partculas quedan atrapadas en la pared y el oxgeno y el anhdrido carbnico fluyen hacia o desde la sangre [2,15]. Los pulmones tienen varios mecanismos para protegerse de la contaminacin por partculas y agentes infecciosos. El vello de la nariz proporciona la primera barrera mediante la filtracin de las partculas grandes de polvo y otros materiales. Sin embargo, cuando las personas hacen ejercicio o trabajan duro, tienen que respirar por la boca para coger aire suficiente, imposibilitando as el filtrado nasal [2]. Siempre que los materiales irritantes toquen las paredes de las vas respiratorias, se desencadena tos refleja, que fuerza al gas en los pulmones a salir rpidamente, lo que generalmente expulsa el irritante. Adems, toda la superficie de la nariz, la trquea, los bronquios y los bronquiolos ms grandes est recubierta de clulas ciliares, que tienen unas finas vellosidades en su superficie y estn cubiertas con una fina capa de moco que atrapa material extrao. La capa de moco est compuesta de una doble capa sol-gel en la superficie del epitelio: la capa pegada es lquida sol y la ms externa est formada por placas ms viscosas e impermeables, para impedir la deshidratacin de los cilios. stos se mueven rtmicamente hacia la laringe en la capa sol del moco y sus puntas rozan por debajo las placas de moco viscoso desplazndolas y, con ellas, las partculas que haya atrapado. Este proceso se denomina ascensor mucociliar (fig. 7) [2,3]. Los macrfagos alveolares fagocitan las partculas que se depositan ms all del lmite de los cilios y se mueven proximalmente hasta
torcica ocurre lo contrario. Al generar presin negativa intratorcica se dilata la estrechez, que empeora cuando la presin pleural es positiva, como ocurre en la espiracin; as, la relacin flujo espiratorio al 50% de la capacidad vital llega a ser menor de 0,3. Cuando la obstruccin es fija o se localiza en el oprculo torcico afecta tanto en inspiracin como en espiracin [2].
Mecanismos de proteccin de los pulmones contra los agentes inhalados

Los contaminantes en el aire pueden ser en forma de gases (vapores), lquidos (aerosoles o nieblas) o slidos (humos y polvos). Los productos qumicos txicos y los materiales irritantes que se inhalan pueden daar el rbol bronquial o los pulmones y causar daos en otras partes del cuerpo, al permitir los pulmones el paso de algunas molculas qumicas a la sangre [2]. La primera lnea defensiva est en las vas areas, que impiden la llegada de todas, salvo de las partculas ms pequeas, a alveolos. Las partculas de tamao mayor de 10 m se depositan en la nariz [2]. Para poner esta cifra en perspectiva diremos que normalmente podemos ver a simple vista partculas menores de 50 m (media dcima de milmetro). Las partculas de 10 m slo son perceptibles al microscopio, aunque a veces se pueden ver cuando la luz se refleja en ellos (los clsicos haces de luz que se filtran por la ventana). La deposicin de las partculas en el aparato respiratorio depende de su tamao, masa y forma. Las que se depositan en los alveolos tienen un dimetro aerodinmico entre 0,5 y 2 m, las partculas mayores se depositan en los bronquios por sedimentacin o inercia [2], y las menores lo hacen por difusin, ya que son sensibles a los movimientos brownianos de los gases del aire. El movimiento de las molculas de
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Figura 7. Representacin esquemtica del funcionamiento del epitelio ciliado
En este esquema se observan los cilios movindose sincronizadamente, formando olas que baten la lmina mucosa lquida (sol). Las puntas de los cilios golpean la superficie interna de las placas de gel movindolas hacia la laringe.
alcanzar dicho lmite para coger el ascensor mucociliar. Los macrfagos tambin vuelven a entrar en el intersticio para volver a salir por los bronquiolos, presumiblemente en los puntos en los que se encuentran los agregados linfticos de la unin entre los bronquios y los bronquiolos terminales; ocasionalmente entran en los linfticos, desde donde pueden distribuirse por todo el organismo. Cierta evidencia sugiere que esto slo ocurre cuando la carga de partculas es muy grande y desborda la capacidad del trfico superficial e intersticial hacia el ascensor mucociliar [2]. Las partculas bioactivas desencadenan una respuesta inflamatoria que tambin contribuye a su eliminacin, aunque con frecuencia deja secuelas estructurales y funcionales. La tos generalmente elimina las partculas irritantes al instante y el ascensor mucociliar puede precisar unas pocas horas; sin embargo, en
las reas ms distales de los pulmones puede necesitar mucho ms tiempo para limpiar las partculas extraas [2]. En los pulmones sanos, la exposicin temporal a partculas o materiales irritantes aumenta la produccin de moco y macrfagos alveolares segn sea necesario para eliminar la materia extraa, para luego volver a niveles normales. Cuando los pulmones se enfrentan a una exposicin prolongada o repetida de contaminantes del aire, al final pueden verse desbordados y, como consecuencia, se acumulan los contaminantes, causando las enfermedades pulmonares por exposicin [2]. El hbito de fumar contribuye a la enfermedad pulmonar de diversas maneras: daa mecanismos de defensa naturales, inhibiendo los macrfagos y el movimiento ciliar; activa los
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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

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macrfagos, induciendo reacciones inflamatorias en el intersticio y en la va rea que cambian su estructura, y aumenta la produccin de moco de los pulmones, irritando las vas respiratorias, y la inhibicin de la obra de los macrfagos y la escalera mucociliar [2].
Bibliografa
1. Younes M. Determinants of thoracic excursions during exercise. En: Whipp BJ, Wasserman K, eds. Exercise: pulmonary physiology and patophysiology. New York: Dekker; 1991. p. 1-56. 2. Murray JF. Respiration. En: Smith-Thier, eds. Pathophysiology: the biological principles of disease. Philadelphia: Saunders; 1981. p. 921-1071. 3. Horsfield K. The structure of the tracheobronquial tree. En: Scadding JG, Cumming G, Thurlbeck WM, eds. Scientific foundations of respiratory medicine. London: Heinemann; 1981. p. 54-77. 4. Warren PM. Gas exchange between alveolus and capillary. En: Scadding JG, Cumming G, Thurlbeck WM, eds. Scientific foundations of respiratory medicine. London: Heinemann; 1981. p. 138-47. 5. Hughes JMB. Diffusive gas exchange. En: Whipp BJ, Wasserman K, eds. Exercise: pulmonary physiology and patophysiology. New York: Dekker; 1991. p. 143-66.
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Generalidades de la espirometra
Mara Jess Rodrguez Nieto
Laboratorio de Funcin Pulmonar. Servicio de Neumologa Fundacin Jimnez Daz-Capio. Madrid
Objetivos
Los objetivos de este captulo son: a) conocer los parmetros que se utilizan de forma rutinaria en las espirometras y ser capaces de identificar dnde se realizan estas medidas, y b) establecer el valor diagnstico y pronstico de esta prueba en la evaluacin de los pacientes respiratorios.
Terminologa de la espirometra
La espirometra es una prueba que mide, en condiciones controladas, el volumen de aire (litros) que un sujeto puede inspirar y espirar en funcin del tiempo. Es importante recordar los distintos volmenes y capacidades pulmonares, tal como est representado en la figura 1. Se trata de un grfico donde vemos el volumen que moviliza un sujeto en funcin del tiempo, siendo la lnea ascendente la inspiracin y la descendente la espiracin. Al principio, el sujeto respira en reposo, movilizando una cantidad de aire en cada ciclo que denominamos volumen corriente (VC) o volumen tidal (V T); despus, se le indica que expulse todo el aire hasta vaciarse y, desde esta situacin, que llene completamente el pecho. La cantidad de aire que queda en el pulmn tras una espiracin al mximo o forzada se llama volumen residual (RV), el cual no se puede medir con una espirometra. El volumen de aire que entra o sale del pulmn, al inspirar desde RV o
espirar desde la situacin en la que el pulmn est completamente lleno, se conoce como capacidad vital inspiratoria o espiratoria (VC ins o esp). El volumen de reserva espiratorio es la cantidad de aire que se expulsa desde la espiracin a Vc hasta RV, y el volumen de reserva inspiratorio es la cantidad de aire que se introduce en el pulmn desde la inspiracin a Vc hasta el punto de mxima inspiracin. El volumen de aire que contiene el pulmn en el punto de mxima inspiracin es la capacidad pulmonar total (TLC). El volumen de aire que contiene el pulmn al final de la espiracin a Vc es la capacidad residual funcional (FRC). Estos dos volmenes (TLC y FRC) tampoco se pueden medir con una espirometra. Los valores espiromtricos se obtienen de una maniobra espiratoria forzada de capacidad vital, que requiere que el paciente expulse el aire rpidamente desde el punto de mxima inspiracin. De esta maniobra espiratoria forzada se obtienen los parmetros ms importantes de la espirometra. Estos parmetros son: Capacidad vital forzada (FVC). Es el volumen de aire que el sujeto exhala en una maniobra espiratoria forzada despus de una inspiracin mxima. Se expresa en litros en condiciones BTPS (Body Temperature and Pressure Saturated with water vapor), es decir, corregido para la temperatura corporal y presin ambiental saturada con vapor de agua.
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Figura 1. Trazado del volumen que moviliza un sujeto en funcin del tiempo, con los distintos volmenes y capacidades pulmonares
Volumen de reserva inspiratorio
Capacidad vital inspiratoria Volumen corriente
Capacidad pulmonar total
Capacidad residual funcional
Volumen de reserva espiratorio
Volumen residual
Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). Es el mximo volumen de aire exhalado en el primer segundo de una espiracin mxima, realizada despus de una inspiracin mxima. Se expresa tambin en litros (BTPS) Estandarizacin del FEV1 sobre la FVC (FEV1/FVC). Es el porcentaje de la FVC que el paciente puede espirar en el primer segundo de una espiracin forzada, realizada despus de una inspiracin mxima. Se expresa en %. Est caractersticamente disminuido en la patologa obstructiva. Pico de flujo espiratorio (PEF). Es el flujo ms alto alcanzado en la espiracin forzada, comenzando la maniobra sin pausa desde una inspiracin mxima. Se genera antes de haber expulsado el 15% de la
FVC. Se expresa en litros por segundo (l/s) o en litros por minuto (l/min). Este parmetro se puede medir tambin de una forma sencilla con unos dispositivos porttiles utilizados, sobre todo, en el tratamiento del asma (peak flow meter). FEF25-75%. Es el flujo espiratorio forzado medio entre el 25 y el 75% de la FVC; tambin se conoce como flujo mesoespiratorio. Se expresa en l/s. Este parmetro es sensible pero no especfico de la patologa obstructiva. Volumen espiratorio forzado a los 6 s (FEV6). Es el mximo volumen de aire exhalado a los 6 s de una espiracin mxima realizada tras una inspiracin mxima. Se expresa en litros (BTPS). Se puede utilizar en vez de la FVC y para normalizar el FEV1
Parte TERICA Generalidades de la espirometra (FEV1/FEV6). Es reproducible y supone un menor esfuerzo para los pacientes, pero su empleo est menos extendido. Adems de estos valores, el informe de las espirometras contiene un grfico con los flujos espiratorios (a veces tambin inspiratorios) en funcin del volumen (curva flujo-volumen). Este grfico aporta informacin valiosa sobre la mecnica respiratoria del sujeto y permite identificar algunos errores en la maniobra. Como veremos ahora, en esta curva aparecen la mayora de estos parmetros.
15 bar los errores de la maniobra en cuanto a su finalizacin: para que sea correcta, el sujeto debe mantener la espiracin ms de 6 s o que en el trazado se observe una meseta, es decir, que espira < 0,025 l en 1 s. La curva flujo-volumen, como hemos comentado antes, nos informa de la mecnica respiratoria, cambiando claramente su morfologa en la patologa obstructiva. La evaluacin del trazado de esta curva es sensible a problemas para aceptarla como correcta en cuanto al inicio (el pico de flujo debe estar al principio de la maniobra) y problemas durante la maniobra, que limitan el flujo espiratorio y hacen que el resultado no sea aceptable (cierre de glotis, tos, esfuerzo submximo u obstruccin de la boquilla). Para una correcta evaluacin de la espirometra es necesario disponer de estos dos trazados, ya que se complementan en la informacin que aportan.
Maniobra espiratoria forzada

Trazados volumen-tiempo y flujo-volumen
El resultado de la espirometra se representa de forma grfica con dos trazados: curva volumen-tiempo y curva flujo-volumen (fig. 2). La curva volumen-tiempo de un sujeto normal permite ver cmo la mayor parte de la FVC se exhala en el primer segundo, con una pronunciada cada del volumen al principio de la maniobra. En este grfico podemos compro-
Identificacin de los diferentes parmetros en los trazados

En la figura 3 vemos ambas curvas para un sujeto normal. La FVC se identifica bien en las dos, ya que es el punto de mayor volu-
Figura 2. Curvas flujo-volumen y volumen-tiempo de una maniobra espiratoria forzada de capacidad vital de un sujeto sano
Volumen
Tiempo Curva flujo-volumen
Flujo
Volumen Curva volumen-tiempo
16
Figura 3. FVC, FEV1 y PEF en curvas espiromtricas

FVC FEV1 Volumen PEF
Flujo
FEV1
Tiempo
6s
Volumen
FVC
men espirado. Es fcil ver el FEV1 en la curva volumen-tiempo, pero no en la flujo-volumen. Actualmente, la mayora de los equipos marca un punto en el trazado de la curva flujovolumen, cerca de la FVC en sujetos normales, que corresponde al FEV1. El PEF slo se ve en la curva flujo-volumen y, como ya se ha comentado, cabe estar atentos a que est al comienzo de la espiracin forzada. En la figura 4 est representado el clculo del flujo mesoespiratorio, que sera Vm/Tm.
todos sabemos, los sntomas respiratorios correlacionan pobremente la gravedad de la enfermedad y su progresin. Tambin son importantes para establecer el pronstico tanto los valores basales (p. ej., en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, EPOC), como los cambios a lo largo del tiempo. As, en la fibrosis pulmonar hay estudios que demuestran que cambios en 6-12 meses en la FVC (disminucin de la FVC > 10%) predicen peor pronstico.
Papel diagnstico y pronstico de la espirometra en las enfermedades respiratorias

La espirometra desempea un papel importante y diferencial en el cuidado de los pacientes con enfermedades respiratorias y, tambin, en su prevencin. Ofrecen informacin objetiva de la funcin del pulmn, la cual se debe interpretar junto con los datos clnicos del paciente que muchas veces son subjetivos, p. ej., la disnea. Adems, proporciona informacin reproducible, comparable en el tiempo, que permite controlar el curso o el tratamiento de estas enfermedades. Es realmente importante, porque como
Figura 4. Clculo del flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capacidad vital
VC
75% Volumen Vm FEF25-75% = Vm/tm
25%
tm
Tiempo
Parte TERICA Generalidades de la espirometra
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Tabla 1. Indicaciones de la espirometra

Diagnstico Evaluacin pulmonar Motivada por sntomas: tos, sibilancias, disnea Motivada por signos fsicos: sibilancias, crepitantes, tiempo espiratorio alargado, cianosis, acropaquias, alteracin en la caja torcica, alteracin en la mecnica diafragmtica, patrn respiratorio o frecuencia respiratoria alterados Motivada por otras pruebas diagnsticas: alteracin en los gases sanguneos, alteraciones radiolgicas o en la oximetra Evaluacin en enfermedades no pulmonares Enfermedades neuromusculares, sobre todo si hay debilidad muscular Enfermedades inflamatorias, incluidas las conectivopatas y la enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedades por exposicin Profesional Medioambiental Frmacos con toxicidad pulmonar Radioterapia (pulmn, cuello, cabeza y parte superior del abdomen) Control y seguimiento Enfermedades pulmonares: beneficio del tratamiento, progresin, pronstico, deteccin de cambios subclnicos. Enfermedades sistmicas con afectacin pulmonar Cribado Fumadores > 45 aos o fumadores con sntomas respiratorios Personas expuestas en su trabajo Estudios de salud pblica Evaluacin de la incapacidad Estudio preoperatorio Reseccin pulmonar Ciruga toracoabdominal Estudios epidemiolgicos de salud
En la tabla 1 se resumen las numerosas indicaciones de la espirometra. Es esencial en el diagnstico de algunas enfermedades, como el asma y la EPOC y, siendo estas enfermedades tan prevalentes, la utilizacin de espirometra intenta ampliar al mbito de la atencin primaria con el objetivo de diagnosticarlas mejor. Las enfermedades obstructivas (asma, EPOC, enfisema) muestran un patrn espiromtrico diferente de las restrictivas (fibrosis, alteraciones de la pared torcica, patologa pleural, etc.). En el caso de un patrn obstructivo, se puede realizar una prueba broncodilatadora, administrando despus de la espirometra basal un broncodilatador y, tras unos minutos, repetir la espirometra. Esta prueba se define como positiva si mejora un 12% y 200 ml el FEV1 y/o la FVC. Sirve para poner de manifiesto la presencia de hiperreactividad bron-
quial, presente en enfermedades de la va area y necesaria para el diagnstico de asma. La espirometra es una tcnica segura, barata y rpida comparada con otras pruebas diagnsticas, pero requiere la cooperacin del paciente para que los datos sean vlidos. El tcnico que la realiza debe adquirir unos conocimientos y habilidades concretos para obtener pruebas vlidas y familiarizarse con los equipos. Todas estas razones hacen que a veces sea difcil de implementar en atencin primaria.
Bibliografa
Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al.; ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26:319-38. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function test. Eur Respir J. 2005;26:948-68.
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Espirometra de calidad
Felip Burgos Rincn
Centro Diagnstico Respiratorio. Servicio de Neumologa (ICT) IDIBAPS - Universitat de Barcelona Hospital Clnic. Barcelona
Introduccin
La espirometra forzada (EF) es una prueba esencial en el diagnstico, control y manejo de las enfermedades respiratorias [1,2]. Diversas guas clnicas [3-5] nacionales e internacionales ponen el acento en la utilizacin extensiva de la espirometra como instrumento bsico para la deteccin precoz de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Esto es especialmente importante al constatarse que una gran proporcin de pacientes con EPOC estn sin diagnosticar, incluso en fases relativamente avanzadas de la enfermedad. La utilizacin de la espirometra est incrementndose da a da y de manera muy importante en diversos mbitos externos a los laboratorios de funcin pulmonar (LFP), como la asistencia primaria. Diversos estudios han puesto nfasis en la importancia de garantizar la calidad de la espirometra en el mbito de la atencin primaria. Eaton et al. [6] evaluaron 30 centros en Nueva Zelanda y observaron que en el grupo de centros con entrenamiento se realizaban un mayor nmero de espirometras correctas que en los centros sin adiestramiento; no obstante, los autores sugieren que, adems de un aprendizaje especfico en la realizacin de la espirometra, se deberan efectuar programas continuados de control de calidad. La problemtica que se presenta en la realizacin de la espirometra en atencin primaria puede ser minimizada con la implementacin de nuevos espirmetros que contengan
un software que permita un empleo ms sencillo y apropiado que los diseados en la actualidad. Los espirmetros deberan incluir mensajes cuando las maniobras no cumplan los criterios de calidad exigidos por las normativas y que permitieran al personal que la realiza mejorar la calidad de la espirometra. Aunque esta calidad todava no se ha alcanzado, es un objetivo asumible, tal como se ha demostrado en estudios epidemiolgicos [7,8]; no obstante, la falta de estrategias globales no ha permitido su generalizacin. Por lo tanto, es posible aspirar a una espirometra de calidad en todos los mbitos asistenciales, incluso, en medios no sanitarios, como el domicilio del propio paciente y las farmacias [9]. Diversos autores han demostrado que un modelo centralizado [10-14] y con tecnologa, basado en web, puede garantizar altos niveles de calidad [14]. En definitiva, el objetivo de conseguir una espirometra de calidad requiere la integracin de estrategias diversas: formacin [15,16], definicin de estndares para la transmisin de la informacin [17], requerimientos tcnicos en las adquisiciones de aparatos [17] y modelos de control de calidad centralizados [14]. El impacto creciente de las tecnologas de la informacin y comunicacin (TIC) en medicina son una realidad, y no cabe duda de que la espirometra no ser ajena a estos cambios tecnolgicos; es preciso que est en la anamnesis como se merece, por historia y utilidad clnica: slo integrando la funcin pulmonar
Parte TERICA Espirometra de calidad
19 Tabla 1. Tipos de espirmetros

Espirmetros volumtricos De agua
Figura 1. Espirmetro de agua John Hutchinson (Museo de Historia de la Medicina, Londres)
Secos
Pistn
Medidores de flujo Fleisch
Lilly
en los registros informticos podremos garantizar un adecuado control de calidad.
Tipos de espirmetros. Espirmetro de oficina frente al de laboratorio

La espirometra se conoce desde 1846, cuando John Hutchinson present el primer equipo para medir los volmenes pulmonares en la publicacin On the capacity of the lungs and on the respiratory functions, with a view of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer (fig. 1); en ella describa que la capacidad vital se relacionaba directamente con la altura e inversamente con la edad del individuo. Actualmente podemos dividir los espirmetros por la tecnologa que emplean para medir los volmenes pulmonares (tabla 1),
Pitot
Turbina
Ultrasonidos
Filamento caliente
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Figura 2. Jeringa de calibracin de 3 litros
pero cada vez ms se utiliza la divisin entre equipos de laboratorio y equipos de atencin primaria (espirmetros de oficina); esta divi-
sin no debera implicar una menor calidad de stos por ser pequeos y ms baratos, sino que todos ellos deberan cumplir con las
Figura 3. Calibracin con jeringa de 3 litros
Parte TERICA Espirometra de calidad recomendaciones ERS/ATS (European Respiratory Society/American Thoracic Society), 2005 [18].
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Factores ambientales y tcnicos relevantes

La temperatura es un elemento importante a tener en cuenta, dado que se utiliza para efectuar la correccin a valores BTPS (Body Temperature and Pressure Saturated with water vapor) en los que expresaremos los resultados finales de la EF; asimismo, se deberan introducir los valores de presin atmosfrica y de humedad relativa (fig. 4). Actualmente muchos equipos incorporan sensores de estos parmetros.
Calibraciones de los equipos

Los espirmetros, como cualquier equipo de control y/o diagnstico, pueden generar valores errneos y, por tanto, informacin clnica sesgada; por ello, debemos calibrar o comprobar (check) para minimizar dichos errores. Una buena calibracin debe realizarse diariamente con una jeringa de 3 l, y la desviacin debe ser inferior a 3,5% (2,895 l - 3,105 l) (fig. 2). Para realizar la calibracin deben seguirse la normas de cada fabricante, pero, como norma general, deberan efectuarse 2-3 desplazamientos de la jeringa para homogeneizar la temperatura entre el sensor y la jeringa, y entre 3 y 5 maniobras de calibracin con un error inferior a 3,5% (fig. 3).
Control de la infeccin
No hay evidencia cientfica de que la espirometra pueda producir transmisin infecciosa, aunque se puede especular que el riesgo de transmisin de microorganismos es inversamente proporcional a la frecuencia de limpieza y de cambio de las partes contaminables de los equipos. Como norma general deberamos: a) usar boquillas desechables; b) desmontar, limpiar, desinfectar y secar perfectamente las piezas, tubos, etc., no desechables; c) evitar la acumulacin de vapor de agua en los sensores y los tubos (fig. 5); d) cambiar, entre pacientes, las pinzas; e) limpiarnos las manos despus de cada exploracin y entre pacientes, y f) si se utilizan filtros, desecharlos entre pacientes.
Figura 4. Condiciones ambientales
Temperatura Presin atmosfrica Humedad
C mmHg %
Precisin y reproducibilidad
La precisin de los equipos debe cumplir los requerimientos de estandarizacin ERS/ATS [18]:
El espirmetro debe ser capaz de acumular volumen durante 15 s (se recomiendan tiempos ms largos) y medir volmenes 8 l (BTPS) con una precisin de, por lo menos, 3% del valor o 0,050 l el mayor de los dos valores, con flujos entre 0 y 14 l/s1. La
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Figura 5. Vapor de agua depositado en el sensor
Figura 6. Algoritmo de seleccin de la espirometra [18]

Realizar la maniobra de FVC S No Cumple los criterios de aceptabilidad? S No Se han logrado 3 maniobras aceptables? S No Se cumplen los criterios de repetibilidad entre maniobras?
Vapor de H2O
(mximo 8 maniobras)
Determinar el mayor FVC y FEV1
resistencia total al flujo de aire a 14 l/s1 debe ser < 1,5 cmH2O/l1/s1 (0,15 kPa/l1/s1 (v. Recomendaciones mnimas para equipos de espirometra). La resistencia total debe ser medida con cualquier tubo, vlvulas, filtros previos, etc., que pueda colocarse entre el sujeto y el espirmetro. Algunos equipos pueden mostrar cambios en la resistencia debidos a la condensacin de vapor de agua, y los requerimientos de precisin deben cumplirse bajo condiciones BTPS hasta 8 maniobras de FVC consecutivas, realizadas en un periodo de 10 minutos sin inspiracin, desde el instrumento.
En resumen, los criterios de repetitividad entre maniobra son: Despus de obtener 3 maniobras aceptables, aplicar los siguientes criterios: Los dos valores ms altos de FVC no deben diferir ms de 0,150 l. Los dos valores ms altos de FEV1 no deben diferir ms de 0,150 l. Si ambos criterios se cumplen, la prueba puede concluirse. Si ninguno de los dos criterios se cumple, continuar la prueba hasta que:
Seleccionar la maniobra con la mayor suma FVC + FEV1 para determinar otros ndices Guardar e interpretar
Ambos criterios se cumplen al analizar las maniobras aceptables adicionales, o Se han realizado un total de 8 maniobras (opcional), o El paciente/sujeto no puede o no debe continuar. Guardar, como mnimo, las 3 maniobras satisfactorias (fig. 6)
Control de calidad
Un aspecto fundamental para conseguir un buen control de calidad es que todos los profesionales relacionados con la medicin de la EF estn formados. Por lo tanto, es crucial disear una formacin reglada, como se ha propuesto en Catalua y en Europa a travs del Plan Director de Enfermedades Respiratorias (PDMAR) y la European Respiratory Society (ERS) [15,16], respectivamente, para entrenar profesionales que sean capaces de obtener espirometras de calidad.
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Figura 7. Ejemplo de control de la linealidad a tres flujos diferentes
Sin lugar a dudas, el primer control de calidad que cabe realizar es calibrar los espirmetros diariamente; asimismo, deberamos realizar una comprobacin semanal de la linealidad, con, al menos, 3 rangos de flujo diferentes (alto, medio y bajo) (fig. 7). Para un control de calidad ptimo son tiles tanto la presentacin en pantalla de flujovolumen como las de volumen-tiempo, y los profesionales que realizan la EF deberan inspeccionar visualmente la ejecucin de cada maniobra, para controlar su calidad, antes de proceder a una nueva maniobra (fig. 8). Esta
inspeccin requiere que los trazados cumplan los requerimientos de tamao mnimo y resolucin que se establecen en los estndares ERS/ATS [18]. En resumen, para garantizar una espirometra de calidad debemos disear una estrategia global que incluya: a) formacin reglada; b) definicin de estndares para la transmisin de la informacin; c) requerimientos tcnicos en las adquisiciones de aparatos que cumplan con criterios de conectividad, y d) diseo de modelos de control de calidad centralizados.
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Figura 8. Grficas volumen-tiempo y flujo-volumen

PEF
FVC FEV1 Volumen
Flujo
FEV1
Tiempo Curva flujo-volumen
6s
Volumen Curva volumen-tiempo
FVC
En la curva volumen-tiempo, el punto ms elevado del trazado corresponde a la FVC. Si se traza una lnea vertical en el primer segundo, puede verse dnde corta la curva, el volumen correspondiente es el FEV1. La curva de volumen permite ver la correcta finalizacin de la maniobra (meseta o plateau). La curva fujo-volumen permite ver el correcto inicio de la maniobra y su transcurso con una buena visualizacin, pero es bastante ineficaz para ver la finalizacin.
Bibliografa
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Tcnica de espirometra
Jordi Giner Donaire
Servicio de Neumologa Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Para la correcta realizacin de una espirometra nos basaremos en las recomendaciones que la ATS (American Thoracic Society) y la ERS (European Respiratory Society) propusieron el ao 2005 [1] y que, posteriormente, Levy et al. [2] universalizaron. Tambin nos guiaremos por los Procedimientos que en su da propuso la SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica) [3]. En primer lugar, es necesario disponer de un espacio reservado y exclusivo, lo que significa que, durante su realizacin, no debe compartirse con otro tipo de pruebas, ya que ser necesario dar una orden firme (grito, estmulo) para conseguir un buen inicio de la maniobra y, posteriormente, continuar incitando al paciente hasta el final. Adems, es conveniente que ste se siente en un silln amplio, cmodo y con brazos, ya que, aunque no es habitual, puede sufrir un pequeo sncope debido al esfuerzo que se le pide al realizar la maniobra; los brazos del silln asegurarn que el paciente no caiga.
ello, el primer paso que debe realizarse diariamente es la calibracin, o, en su defecto, la comprobacin de la medicin (en los equipos que no permiten realizar la calibracin) con una jeringa de 3 litros de volumen. As, se realizarn 3 maniobras de espiracin e inspiracin a flujos distintos (fig. 1), hasta que el equipo nos indique que est calibrado. Una vez conformado, ya est listo para su utilizacin.
Preparacin del sujeto

Para la realizacin de la espirometra informaremos al paciente que: no debe fumar en las horas previas, debe evitar comidas
Figura 1. Calibracin, 3 emboladas a diferentes flujos (rpido, lento y mediano), el orden no tiene mayor importancia
Preparacin del equipo

Adems del espirmetro, es necesario disponer de un tallmetro y una bscula para recoger los datos antropomtricos, una estacin meteorolgica para obtener los datos atmosfricos (presin, temperatura y humedad), una pinza nasal, el contenedor de filtros y boquillas y una jeringa de calibracin. Como todo equipo de medicin, el espirmetro requiere asegurar la medida que realiza; para
Parte TERICA Tcnica de la espirometra copiosas o bebidas abundantes, debe controlar previamente la medicacin broncodilatadora y procurar no realizar ejercicio con anterioridad; es conveniente que no lleve ropa ajustada que pudiera dificultar la realizacin de maniobras mximas. Con respecto a los frmacos broncodilatadores, se advertir al paciente evitarlos, si es posible, durante el periodo de tiempo adecuado a cada uno (tabla 1), para obtener los datos de su estado basal. En algunos casos, por indicacin mdica o por imposibilidad del paciente para mantenerse sin tomar la medicacin, la espirometra puede realizarse sin suspenderlos. En tal caso se registrar el nombre del frmaco, el tiempo que hace que lo ha tomado y el nmero de inhalaciones en principio, no es preciso suspender los corticosteroides inhalados.
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Datos atmosfricos y antropomtricos

Antes de realizar la espirometra introduciremos los datos atmosfricos. Esta accin se realiza constante y automticamente si el espirmetro dispone de una estacin meteorolgica incorporada; en caso contrario, ser suficiente con entrarlos para el proceso de calibracin, ya que se mantendrn hasta la siguiente calibracin. El siguiente paso es la introduccin de los datos antropomtricos: fecha de nacimiento (edad segn los modelos) y sexo, para que el equipo calcule los parmetros de referencia. Adems, junto a los datos antropomtricos, siempre deber identificarse la persona que ha dirigido la espirometra y que es, por tanto, el responsable directo; en general, todos los programas tienen una identificacin del tcnico que ha realizado la prueba.
Posicin del sujeto

Para la realizacin de la espirometra, el sujeto estar cmodamente sentado, con la espalda apoyada en el respaldo del silln y se vigilar que durante la maniobra no se incline hacia delante; para ello, se apoyar la mano sobre su hombro impidiendo la inclinacin.
Realizacin de la prueba
Se darn al sujeto las instrucciones necesarias, que debern ser precisas, claras y concisas, para obtener su mxima colaboracin. Se le indicar que: a) coja todo el aire que pueda; b) que se coloque la boquilla en la boca, mordindola pero sin deformarla, y c) se le pedir que sople fuerte, seguido y sin parar hasta que se le indique. Uno de los problemas ms habituales en la realizacin de la espirometra es que el paciente pare la espiracin ante su sensacin de que no le queda ms aire, pero se le debe advertir que, aunque tenga tal impresin, debe continuar hasta que se le indique y que ser verificado por el tcnico a travs de la grfica.
Tabla 1. Tiempo de espera aconsejado para realizar la espirometra despus de haber tomado medicacin broncodilatadora
Frmaco Agonistas b2 de accin corta Agonistas b2 de accin larga Anticolinrgicos de accin corta Anticolinrgicos de accin larga Teofilinas retardadas Horas 6 12 6 24 36-48
Valoracin de la maniobra, aceptabilidad

Para realizar una valoracin de las maniobras, en primer lugar debern observarse las grficas, tanto la de flujo-volumen (esta
28
Figura 2. Obsrvese cmo algunos de los posibles errores en las maniobras pueden o no apreciarse segn se visualice con la maniobra de flujo-volumen o de volumen-tiempo
6 5 4 3 2 1 0 2 4 6 8 10 12 (s) 14 (l) 12 10 8 6 4 2 (l) 0 1 2 3 4 5 6 (l/s)
curva nos dar una muy buena informacin del inicio y del final de la maniobra, pero escasa del transcurso) como la de volumentiempo (de la que podemos obtener muy buena informacin del inicio y transcurso de la maniobra y muy escasa del final), ya que la informacin que nos facilitan es complementaria, como puede apreciarse en la figura 2, para tener en cuenta la aceptabi-
lidad de las maniobras, es decir, que stas no contengan errores. Los errores pueden ocurrir en el inicio, en el transcurso o/y en la finalizacin de la maniobra: El inicio de la maniobra debe ser rpido, brusco y sin vacilaciones. Un indicativo de ello es el volumen extrapolado, que debe ser inferior a 150 ml o el 5% de la capa-
Figura 3. Ejemplos de maniobra mal iniciada y bien iniciada

12 10 8 6 4 2 (l) 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 (l/s) 12 10 8 6 4 2 (l) (l/s)
Maniobra mal iniciada
Maniobra bien iniciada
Parte TERICA Tcnica de la espirometra
29 en una maniobra espiromtrica de volumen-tiempo: se prolongan las lneas base de tiempo y volumen (en color negro), y el punto donde se cortan es el punto de tiempo cero extrapolado. Otra forma de evaluar el inicio es que el peak flow rigth (PFR) se encuentre en los 120 primeros milisegundos de la maniobra; en caso contrario, el equipo nos avisa de que se ha producido un error (fig. 5). El transcurso de la maniobra debe ser una curva continua y sin artefactos. Para verificarlo, deberemos observar la maniobra de flujo-volumen en la de volumentiempo es muy difcil de observar, a menos que ste sea muy evidente. Sobre todo, debe procurarse que estas alteraciones, generalmente por tos durante la espiracin, no se produzcan en el primer segundo, ya que podra alterar la medicin del FEV1 (fig. 6). El tercer y ltimo punto en la inspeccin de la maniobra es la finalizacin, que debe ser suave, sin cambios en el ltimo segundo, como se aprecia en la figura 7. Igual que al inicio, el equipo indica que el final no es correcto con el mensaje de error final de la prueba (FP) o simi-
Figura 4. Cmo se calcula, por extrapolacin retrograda, el inicio de la maniobra

Punto de tiempo 0 Volumen extrapolado
cidad vital forzada (FVC) (este parmetro lo calcula habitualmente el espirmetro). En la mayora de los equipos, cuando no se cumple esta condicin, se indica con un aviso de error de extrapolacin (EX). En la figura 3 se representan ejemplos de maniobras, una con un mal inicio y otra con buen inicio. La extrapolacin retrgrada es el procedimiento para determinar el punto cero de tiempo y de volumen o flujo (inicio calculado de la maniobra). En la figura 4 puede apreciarse cmo se calcula
Figura 5. Maniobras sin error de extrapolacin pero con el PFR posterior a los primeros 120 milisegundos
12 10 8 6 4 2 (l) 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 (l/s) 12 10 8 6 4 2 (l) (l/s)
30
Figura 6. Ejemplos de un transcurso de la maniobra incorrecto y correcto

12 10 8 6 4 2 (l) 0 1 2 3 4 5 6 Transcurso de la maniobra incorrecto 0 1 2 3 4 5 6 Transcurso de la maniobra correcto (l/s) 12 10 8 6 4 2 (l) (l/s)
lar. Adems, el tiempo de la maniobra debera ser igual o superior a 6 s (3 s en los menores de 10 aos). Cuando no se cumple este criterio, el equipo indica error tiempo de la prueba (TP) (fig. 8). Este ltimo requisito muchas veces es difcil de conseguir, sobre todo en individuos sanos y en jvenes.
Valoracin de la maniobra, reproducibilidad

Una vez obtenido un mnimo de tres maniobras aceptables, sin errores, se verificar la reproducibilidad de las maniobras; para ello es necesario un mnimo de dos maniobras en que las diferencias entre las mejores FVC
Figura 7. Ejemplo de maniobra mal finalizada (el flujo se interrumpe bruscamente) y bien finalizada
12 10 8 6 4 2 (l) 0 1 2 3 4 5 6 Maniobra mal finalizada 0 1 2 3 4 5 6 Maniobra bien finalizada (l/s) 12 10 8 6 4 2 (l) (l/s)
Parte TERICA Tcnica de la espirometra
31 los valores espiromtricos. Actualmente, el grado de calidad de la espirometra es poco utilizado, pero cada da es ms frecuente en estudios epidemiolgicos y debera extenderse como un dato adicional de la prueba. El grado de calidad de la espirometra no tiene una definicin universal; diferentes autores han utilizado distintas propuestas pero, si partimos de las recomendaciones de la ATS/ERS-2005 [1], los que utilizan Prez-Padilla et al. [4] en el estudio Platino parecen los ms coherentes. Los defini de la siguiente forma: Grado A: tres maniobras aceptables (sin errores) y, entre las dos mejores FVC y FEV1, una diferencia inferior a 150 ml. Grado B: tres maniobras aceptables (sin errores) y, entre las dos mejores FVC y FEV1, una diferencia entre 150 y 200 ml. Grado C: dos o tres maniobras aceptables (sin errores) y, entre las dos mejores FVC y FEV1, una diferencia entre 201 y 250 ml. Grado D: dos o tres maniobras aceptables (sin errores) y, entre las dos mejores FVC y FEV1, una diferencia superior a 250 ml. Grado E: una sola maniobra aceptable (sin errores). Grado F: ninguna maniobra aceptable (sin errores).
Figura 8. Ejemplo de maniobra mal finalizada, tiempo de la maniobra inferior a 6 s, slo puede apreciarse en la curva volumen-tiempo
6 5 4 3 2 1 0 2 4 6 8 10 (s) 12 14 (l)
y FEV1 sean inferiores a 150 ml (100 ml si la FVC es inferior a 1 l). Para conseguir unas buenas maniobras, stas deben ser aceptables (sin errores) y entre ellas, adems, ser reproducibles. La figura 9 muestra ejemplos de reproducibilidad.
Calidad de las maniobras

La evaluacin final de la espirometra debe realizarse desde tres vertientes diferentes: la grfica, el grado de calidad y, finalmente,
Figura 9. Ejemplo de maniobras reproducibles

12 10
M1 M2 M3
(l/s)
Parmetro Mejor FVC Mejor FEV1 FVC FEV1 FEV1/FVC PEF FEF50% (l) (l) (l) (l) (%) (l/s) (l/s)
M1 3,77 3,15 83,57 3,77 3,15 83,57
(%)
M2
(%) 89 99 86 95
M3 3,77 3,15 83,57 3,58 3,00
(%)
REF
89 3,77 99 3,15 83,57 89 3,65 99 3,03 111 83,18
89 4,22 99 3,18 85 4,22 94 3,18
8 6 4 2 (l) 0 1 2 3 4 5 6
MFEV1/MFVC (%)
FEF25%-75% (l/s)
111 10,68 125 11,14 131 10,49 123 75,50 5,77 147 5,75 147 5,76 147 8,53 4,18 142 4,06 137 3,92 133 3,92 2,95 110 83,66
32

2. Levy ML, Quanjer PH, Booker T, et al. Diagnostic spirometry in primary care. Proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European Respiratory Society recommendations. A General Practice Airways Group (GPIAG)1 document, in association with the Association for Respiratory Technology & Physiology (ARTP) and Education for Health. Prim Care Respir J. 2009;18(3):130-47. 3. Casan P, Burgos F, Barber JA, Giner J. Procedimientos de evaluacin de la funcin pulmonar. Manual de procedimientos n. 3. Madrid: Luzn 5; 2002. p. 4-15. 4. Prez-Padilla R, Vzquez-Garca JC, Mrquez MN, Menezes AMB; PLATINO Group. Spirometry quality-control strategies in a multinational study of the prevalence of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care. 2008;53(8):1019-26.
Guardar registros
De las tres maniobras sin errores se escoger siempre la mejor FVC y el mejor FEV1, aunque se encuentren en maniobras distintas. En el caso de que estos valores se obtengan de una maniobra con errores, deber indicarse. El resto de parmetros se seleccionarn de la maniobra con mayor suma de FVC y FEV1.
Bibliografa
1. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardization of spirometry. Eur Respir J. 2005;26:319-38.
Parte TERICA Interpretacin de la espirometra
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Interpretacin de la espirometra
Julia Garca de Pedro
Mdico Adjunto. Servicio de Neumologa Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Introduccin
La espirometra es una prueba funcional respiratoria bsica, pero es la de mayor utilidad en el estudio de la funcin pulmonar. Es una exploracin sencilla, reproducible, no invasiva, que consiste en el anlisis, bajo circunstancias controladas, de la magnitud absoluta de los volmenes pulmonares y la rapidez con que stos pueden ser movilizados (flujos areos). Cuando hablamos de espirometra solemos referirnos a la espirometra forzada, que es la de mayor utilidad en la prctica clnica, pero no tenemos que olvidarnos de la espirometra lenta, que nos da una informacin complementaria a la forzada. En captulos anteriores ya se ha explicado la tcnica de realizacin de la espirometra y los criterios de aceptabilidad, as como sus indicaciones y contraindicaciones. En este captulo vamos a interpretarla partiendo de que la maniobra es aceptable y reproducible, que son los primeros pasos, e imprescindibles, para su interpretacin. Los resultados de la espirometra se deben expresar tanto en valores numricos (en valor absoluto y como porcentaje del valor terico de referencia) como en representaciones grficas. Con respecto a las expresiones grficas, las podemos realizar de dos tipos, una que representa el volumen exhalado en funcin del tiempo (fig. 1: grfica volumen-tiempo) y otra
el flujo en funcin del volumen (fig. 2: curva flujo-volumen). En la figura 3 estn representadas una espirometra lenta (A), en la que, tras una espiracin mxima, el paciente inhala hasta capacidad pulmonar total, y tras una breve pausa exhala de forma lenta, utilizando todo el tiempo que precise, hasta volumen residual. En la maniobra forzada (B), desde capacidad pulmonar total se le pide al paciente que exhale de forma vigorosa y rpida todo el volumen de aire en el menor tiempo posible, hasta volumen residual. En la maniobra forzada, el volumen de aire exhalado en el primer segundo es el FEV1 (flujo espiratorio mximo en el primer segundo). El grfico C de la figura 3 representa la curva flujo-volumen.
Figura 1. Grfica volumen-tiempo

1s
FEF25-75% Volumen
FVC FEV1
Tiempo
FVC: capacidad vital forzada. FEV1: flujo espiratorio mximo en el primer segundo. FEF25-75%: flujos mesoespiratorios.
34
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias cuenta que el mejor valor de referencia de un sujeto son sus valores previos; por lo tanto, adems de compararlos con los tericos, en la prctica clnica se deben comparar con los resultados anteriores. Los valores de referencia se obtienen de ecuaciones de prediccin que se han realizado a partir de amplios estudios epidemiolgicos en sujetos sanos no fumadores con las mismas caractersticas antropomtricas de altura, peso, sexo, etnia y edad. Por esto es importante utilizar las ecuaciones obtenidas con muestras de sujetos de nuestra comunidad. Lo ideal sera que cada laboratorio de funcin pulmonar obtuviera sus propias ecuaciones de prediccin a partir de estudios en sujetos sanos de su poblacin en los que se realizan las pruebas funcionales con la misma metodologa, pero esto no suele estar al alcance de la mayora de los centros. La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR), en su manual de procedimientos de evaluacin de la funcin pulmonar [1], recomienda la utilizacin como valores de referencia para la espirometra forzada los obtenidos en el es-
Figura 2. Curva flujo-volumen
Flujo
Volumen
PEF: flujo espiratorio pico.
Una vez que se ha conseguido una espirometra aceptable y reproducible, tenemos que comparar los resultados obtenidos con los valores de referencia. La correcta interpretacin de la espirometra requiere utilizar valores de referencia apropiados para el paciente, con los cuales se comparan sus resultados obtenidos. En este contexto hay que tener en
Figura 3. Comparacin de la espirometra lenta (A), forzada (B) y curva flujovolumen (C)
A B 1s C PEF
IRV MEF75 IC VCIN VT MEF25 ERV FEV1 FVC MEF50
VCIN: capacidad vital inspiratoria. IC: capacidad inspiratoria. IRV: volumen de reserva inspiratorio. VT: volumen corriente. ERV: volumen de reserva espiratorio. MEF 75,50,25: flujo espiratorio mximo al 75%, 50% o 25% de la capacidad vital forzada. PEF: flujo espiratorio pico.
35 como el de ecuaciones de prediccin especficas segn la etnia, pero, si no disponemos de estas ecuaciones de prediccin, se pueden utilizar los coeficientes de correccin. Por ejemplo, para afroamericanos se pueden obtener sus valores predichos multiplicando por 0,88 los valores de los sujetos caucsicos de su misma edad, sexo, peso y estatura [2,3]. Para orientales, el factor de correccin sera de 0,94 [4]. Estos ajustes se realizan en los valores del FEV1 y FVC (capacidad vital forzada), pero no en la relacin FEV1/FVC. Todos los parmetros funcionales estudiados en un mismo paciente deben compararse con los valores tericos obtenidos de la misma fuente de referencia.
Figura 4. Expresin numrica de los resultados de la espirometra

Teor VC IN . . . . . . . . . . . [l] IC . . . . . . . . . . . . . . [l] ERV . . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 . . . . . . . . . . . [l] FVC . . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 % VC IN . . . [%] FEV 1 % FVC . . . . [%] PEF . . . . . . . . . . . [l/s] FEF 75 . . . . . . . . [l/s] FEF 50 . . . . . . . . [l/s] FEF 25 . . . . . . . . [l/s] MMEF 75/25 . . .[l/s] 7,79 1,46 4,11 6,86 3,41 3,79 2,71 1,09 2,92 3,66 76,8 Med 3,85 2,42 1,62 3,25 4,04 84,53 80,43 9,54 0,92 4,38 8,78 3,04 122,6 63,1 106,8 128,0 89,3 % (M1/T) 101,5 89,5 149,3 111,2 110,6 110,1
Teor: valores de referencia o tericos. Med: valores medidos. (M1/T): porcentaje de los valores medidos sobre los tericos. l: litros. l/s: litros por segundo.
Valores de normalidad
Se considera el rango normal para los parmetros de funcin pulmonar (FVC y FEV1) el comprendido entre el 80 y el 120% del valor de referencia calculado segn las ecuaciones de prediccin. Esto supone un amplio margen en el cual pueden producirse cambios, estando dentro del rango terico de referencia, bien como resultado de la enfermedad o por el tratamiento. Por esto en muy importante la comparacin de los resultados no slo con los tericos, sino tambin con los previos del paciente, si se dispone de ellos. Esta forma de expresar los resultados es sencilla, cmoda y de uso muy generalizado, pero considerar el lmite inferior de la normalidad el 80% del valor de referencia, es arbitrario y carece de base cientfica slida. Recientemente se est incorporando el criterio de lmite inferior de normalidad (LIN) para expresar los parmetros de funcin pulmonar en relacin con los valores de referencia. Las ecuaciones de prediccin implican una definicin de salud o enfermedad en trminos estadsticos. Este lmite inferior de normalidad se refiere estadsticamente a valores que se encuentran por debajo del percentil 5,
tudio multicntrico de Barcelona por Roca et al. y que han sido ampliamente validados para la poblacin espaola. Por lo tanto, en la expresin numrica de los resultados tenemos tres columnas de datos (fig. 4): una donde se registran los valores de referencia del paciente para cada variable (valores tericos), otra con los valores obtenidos en el paciente (valores absolutos o valores medidos) y otra donde se expresa el porcentaje de los valores obtenidos en relacin con los valores de referencia (valores relativos o porcentuales). Este porcentaje se calcula dividiendo el valor observado entre el de referencia y se multiplica por 100: Valor de referencia (%) = (Valor observado / Valor de referencia) 100 Las ecuaciones de referencia no deben ser extrapoladas para pacientes cuya edad o estatura est fuera del rango de sujetos incluidos en el estudio de referencia. El empleo de factores de correccin para individuos de otras etnias no es tan adecuado
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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias FVC: volumen de aire exhalado en una maniobra espiratoria forzada desde capacidad pulmonar total a volumen residual. En sujetos sanos suele ser similar a la CVI, pero en presencia de fenmenos obstructivos, debido a la compresin dinmica de la va area, la FVC es menor a la CVI. Se habla de atrapamiento areo cuando la CVI es, al menos, un 10% mayor que la FVC. Parmetros de flujo: FEV1: volumen espirado en el primer segundo de una espiracin forzada. PEF: flujo espiratorio pico o mximo flujo registrado en la espiracin. FEF25-75%: flujo mximo mesoespiratorio. FEF75%, 50%, 25%: flujos instantneos espiratorios forzados al 75, el 50 o el 25% de la FVC. Tanto los flujos instantneos espiratorios como los mesoespiratorios se consideran indicadores de la va area pequea, pero su mayor variabilidad, tanto dentro de un paciente como en la poblacin sana, hace difcil establecer el valor de normalidad. En general se considera que estn afectados cuando son menores del 55-60% del valor terico, que se corresponde con un IC del 90% [8]. En otras publicaciones se designan como FEF25%, 50%, 75%, porque se refieren a los flujos instantneos forzados cuando se ha espirado el 25, el 50 o el 75% de la FVC. Las dos denominaciones son vlidas. Relacin FEV1/FVC (FEV1 %): indica la proporcin de la FVC que se exhala durante el primer segundo de la maniobra de espiracin forzada. Este valor es un cociente y lo tenemos que mirar en la columna de los datos obtenidos del paciente. Es el parmetro ms importante para definir si existe o no obstruccin de la va area, pero no se utiliza para graduar esta obstruccin. En general se considera normal un cociente del 75%, pero no se considera
es decir, los que presentan menos del 5% de las personas sanas no fumadoras. Si los valores de referencia siguen una distribucin normal o gaussiana (y tanto el FEV1 como la FVC siguen una distribucin muy cerca de la normal salvo en edades extremas de la vida), este percentil 5 es equivalente al intervalo de confianza del 95% (IC 95%), que se puede calcular de la siguiente manera: LIN = valor de referencia (1,645 error estndar estimado [SEE]) Segn la propia definicin del IC 95%, estamos suponiendo que entre los sujetos normales hay un 5% de ellos que se encuentran fuera de este intervalo de referencia. Esto es muy importante para tenerlo en cuenta a la hora de interpretar los resultados de la espirometra, ya que no todos los sujetos que se siten por debajo del lmite inferior de referencia deben considerarse patolgicos.
Parmetros espiromtricos necesarios para la interpretacin de la espirometra

Los parmetros ms importantes que se obtienen de la espirometra y curva flujo-volumen son los siguientes: Parmetros de volumen: Volumen corriente (VT), volumen de reserva inspiratorio (VRI) y volumen de reserva espiratorio (VRE) se obtienen de la espirometra lenta. Capacidad inspiratoria (CI): suma del VT y VRI. Mximo volumen de aire que puede inhalarse desde el final de una espiracin normal hasta capacidad pulmonar total. Capacidad vital inspiratoria (CVI): es la suma del VT, VRI y VRE. Mximo volumen de aire que puede inhalarse desde una posicin de espiracin mxima.
Parte TERICA Interpretacin de la espirometra patolgico hasta que no es menor de 0,7 o, expresado en tanto por ciento, del 70%. Este punto de corte, como lmite inferior de normalidad, puede llevar a un importante nmero de resultados falsos negativos en jvenes, as como al sobrediagnstico de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) en personas mayores asintomticas no fumadoras [5]. Para este parmetro tambin se est valorando la posibilidad de referirlo al LIN del 95% con el objetivo de disminuir los errores referidos anteriormente. Se llama ndice de Tiffeneau a la relacin entre el FEV1 y la CVI, y es ms sensible que el cociente FEV1/FVC para detectar obstruccin de la va area. De todos estos parmetros, para la interpretacin de la espirometra, vamos a fijarnos bsicamente en la FVC (parmetro de volumen), el FEV1 (parmetro de flujo) y el cociente FEV1/FVC (relacin entre el flujo y el volumen). Como se ha comentado previamente, el lmite inferior de la normalidad para el FEV1 y la FVC se establece en el percentil 95. Tradicionalmente se viene trabajando con el valor del 80% respecto al valor de referencia para estas variables y del 70% para el cociente FEV1/FVC. Vamos a seguir estos criterios a la hora de interpretar la espirometra.
37 Los patrones espiromtricos con los que nos podemos encontrar son los que siguen a continuacin.
Patrn normal
Tanto el FEV1 como la FVC son superiores al 80% y la relacin entre ellos superior al 70%, con una morfologa de la curva flujo-volumen, como se muestra en la figura 2. En la figura 5 se muestra un ejemplo de espirometra dentro del rango de referencia.
Patrn obstructivo
En el defecto ventilatorio obstructivo hay un desproporcionado descenso del flujo areo mximo en relacin con el volumen mximo
Figura 5. Espirometra y curva flujo-volumen dentro del rango de referencia

Flujo [l/s] 10 5 0 5 10 F/V in 1 Volumen [l] 1 2 3 4 5 6 7 8 F/V es
Patrones espiromtricos
Del anlisis del registro grfico de la espirometra, y sobre todo de la curva flujo-volumen, as como de los parmetros numricos obtenidos, podemos identificar una capacidad ventilatoria normal (entendida como dentro del rango de referencia) o bien anormal. Es muy importante tener en cuenta que la espirometra nos da patrones de alteracin ventilatoria, por s sola no es diagnstico de nada, hay que integrar la informacin que nos proporciona con los datos clnicos del paciente, as como valorar la evolucin en el tiempo de estos parmetros.
VC IN . . . . . . . . . . . . [l] FVC . . . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 % VC max . . [%] PEF . . . . . . . . . . . . [l/s] FEF 25 . . . . . . . . . [l/s] FEF 50 . . . . . . . . . [l/s] FEF 75 . . . . . . . . . [l/s] MMEF 75/25 . . . . [l/s] FEF 50 % FVC . . . . [%]
Teor 3,40 3,41 2,95 82,07 6,80 5,96 4,25 1,91 3,71 124,6
M1 3,92 3,78 3,03 77,50 8,61 7,15 2,84 0,84 2,23 75,21
M1/T % 115,1 110,6 102,7 94,4 126,6 120,0 66,8 44,2 60,1 60,4
Teor: valores de referencia o tericos. Med: valores medidos. (M1/T): porcentaje de los valores medidos sobre los tericos. l: litros. l/s: litros por segundo.
38
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias documento de estandarizacin de las pruebas de funcin pulmonar, publicado por la Sociedad Europea y Americana de Neumologa [3], se establece la siguiente clasificacin de gravedad de la obstruccin, indicando que el nmero de categoras y los puntos de corte son arbitrarios: Obstruccin leve: FEV1 entre el 70 y el 80% del valor terico. Obstruccin moderada: FEV1 entre el 60 y el 69% del valor terico. Obstruccin moderada-severa: FEV1 entre el 50 y el 59% del valor terico. Obstruccin severa: FEV1 entre el 35 y el 49% del valor terico. Obstruccin muy severa: FEV1 inferior al 35% del valor terico. La SEPAR establece otros puntos de corte para el FEV1: leve (65-80%), moderado (6450%), intenso (49-35%) y muy intenso (menor del 35%) [1]. En la figura 7 tenemos un ejemplo de patrn de obstruccin de la va area, donde se observa un FEV1 disminuido (54,7%) y una relacin FEV1/FVC tambin disminuida (53,4%). En este ejemplo el cociente FEV1/FVC es muy similar al FEV1/CVI (52,1%). Es una alteracin obstructiva moderada-severa. Los niveles de disfuncin pulmonar se asocian con distintos grados de alteracin para
pulmonar que puede ser movilizado. Esta disminucin del flujo areo puede ser debida a un aumento de las resistencias de la va area (como sucede en patologas como el asma o la bronquitis) y/o a una disminucin de la presin de retraccin elstica pulmonar (como, p. ej., en el enfisema). El parmetro funcional que define la obstruccin es la disminucin de la relacin del FEV1/ FVC. Se han propuesto diferentes criterios para esta obstruccin como, por ejemplo, que sea menor al lmite inferior del margen de referencia (IC 95%), que sea inferior al 88% del terico en hombres o inferior al 89% del terico en mujeres o que est por debajo del 70% [6]. Este ltimo criterio es el ms sencillo, fcil de establecer y no requiere utilizar valores de referencia, por lo que es el que recomiendan las guas clnicas para el diagnstico de obstruccin [7]. La relacin FEV1/FVC disminuida implica un descenso del flujo areo en relacin con el volumen pulmonar. El cociente FEV1/ CVI tambin diagnostica la obstruccin y, en los casos de obstruccin leve a moderada, se obtienen resultados similares de FVC y CVI. En los casos de obstruccin grave con colapso dinmico de la va area y atrapamiento areo, la FVC puede ser significativamente menor que la CVI y la relacin FEV1/FVC subestima el grado de obstruccin. Por lo tanto, se aconseja utilizar el mximo valor de la FVC o la CVI como denominador del cociente [3]. En los procesos obstructivos que cursan con descenso de la FVC por atrapamiento areo, este descenso es menor a la disminucin del FEV1, por lo que el cociente FEV1/FVC es inferior al valor normal [8]. La morfologa de la curva flujo-volumen es cncava hacia el eje de abscisas, como se muestra en la figura 6, y ms cncava y alargada cuanto mayor es la obstruccin. La gravedad de la obstruccin viene determinada por el nivel de descenso del FEV1. En el
Figura 6. Morfologa obstructiva de la curva flujo-volumen
Flujo
Volumen
Parte TERICA Interpretacin de la espirometra el ejercicio, dificultades para las actividades de la vida diaria, morbilidad y mortalidad tanto por causas respiratorias como por otras causas, bsicamente cardiovasculares y neoplsicas [9]. Cambios precoces en la va area producidos por obstruccin de la pequea va area (menor de 2 mm de dimetro y responsable del 25% de la resistencia total al flujo areo) se pueden ver en el enlentecimiento de la parte final de la espirometra y en esta forma cncava de ella, sin que se hayan producido cambios importantes en el resto de parmetros ventilatorios. Cuantitativamente, se pueden reflejar en una desproporcionada disminucin de los flujos instantneos a bajos volmenes pulmonares, cuando queda por exhalar el 25% de la FVC (FEF25%), y una disminucin de los flujos mesoespiratorios (FEF25-75%) con respecto a la disminucin del FEV1. Esta alteracin se ha descrito en fumadores e indivi-
39 duos expuestos a la inhalacin de txicos en el ambiente laboral, en pacientes asmticos, despus de infecciones respiratorias o en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda incipiente [10]. En el ejemplo de la figura 8 tenemos una espirometra con un FEV1 y FVC dentro del rango de referencia, pero con un descenso del cociente FEV1/FVC, as como una disminucin de los flujos mesoespiratorios y espiratorios instantneos a bajos volmenes pulmonares.
Patrn restrictivo
El patrn ventilatorio restrictivo se caracteriza por una disminucin de los volmenes pulmonares. Se habla de restriccin cuando la CPT (capacidad pulmonar total) es inferior al percentil 5 del valor de referencia y una relacin
Figura 7. Patrn obstructivo

Flujo [l/s] 10
Figura 8. Patrn obstructivo: disminucin de flujos mesoespiratorios y espiratorios a bajos volmenes pulmonares
Flujo [l/s] 10 5 F/V es
0 5
Volumen [l] 1 2 3 4 5 6 7 8
4 10 F/V in 1
Teor FEV 1 . . . . . . . . . [l] FVC . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 % VC IN . [%] FEV 1 % FVC . . [%] PEF . . . . . . . . . [l/s] FEF 75 . . . . . . [l/s] FEF 50 . . . . . . [l/s] FEF 25 . . . . . . [l/s] MMEF 75/25 [l/s] 2,91 3,66 76,4 7,76 1,43 4,08 6,85 3,34
Medidos 1,59 2,98 52,1 53,4 6,58 0,15 0,69 1,59 0,70
% tericos 54,7 81,4 68,2 84,8 10,5 16,8 23,2 21,0 FEV 1 . . . . . . . . . . [l] FVC . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 % VC IN . . [%] FEV 1 % FVC . . . [%] PEF . . . . . . . . . . [l/s] FEF 75 . . . . . . . [l/s] FEF 50 . . . . . . . [l/s] FEF 25 . . . . . . . [l/s] MMEF 75/25 . .[l/s]
Teor 2,68 3,45 75,0 7,42 1,22 3,83 6,62 3,00
Med1 2,21 3,21 62,7 68,8 6,16 0,16 1,38 4,57 1,07
Med1/teor 82,5 92,9 83,7 83,1 13,1 36,0 68,9 35,7
40
Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias La graduacin de la restriccin en la espirometra se hace segn la FVC. Diversas sociedades cientficas han establecido diferentes y arbitrarios puntos de corte para establecer los grados de afectacin. La ATS (American Thoracic Society) ha clasificado la alteracin restrictiva en las siguientes categoras [11]: Restriccin leve: FVC entre el 70 y el 80% del valor terico. Restriccin moderada: FVC entre el 60 y el 69% del valor terico. Restriccin moderada-grave: FVC entre el 50 y el 59% del valor terico. Restriccin grave: FVC entre el 35 y el 49% del valor terico. Restriccin muy grave: FVC < 35% del valor terico. La SEPAR establece otros puntos de corte para la FVC: leve (65-80%), moderada (64-50%), intensa (49-5%) y muy intensa (< 34%) [1]. En la figura 10 tenemos un ejemplo de patrn espiromtrico restrictivo con una disminucin de la FVC, que es del 59,1%, y un relacin elevada de los flujos en funcin del volumen exhalado (FEV1/FVC del 96%). Un caso particular de defecto ventilatorio restrictivo es el producido por debilidad de los msculos respiratorios y hay algunas caractersticas de la espirometra de estos pacientes, que nos pueden hacer sospecharlo. En estos enfermos hay una disminucin de las presiones mximas alcanzadas, por lo que hay un cierto enlentecimiento en alcanzar la presin espiratoria mxima que se traduce en un pico de flujo reducido y alcanzado ms tarde en la espiracin. Tambin suele observarse una reduccin de los flujos inspiratorios. Respecto a la restriccin, la espirometra es ms til para excluirla que para confirmarla. Menos de un 3% de los pacientes que tengan una FVC mayor del 80% del valor de referencia tendrn una restriccin [12].
FEV1/FVC normal [3]. La espirometra no mide la CPT, para ello hay que realizar una pletismografa o aplicar mtodos de dilucin de gases. Fisiopatolgicamente, hay un descenso de la capacidad vital con unos flujos areos conservados o aumentados para el volumen pulmonar [8]. Se puede sospechar restriccin en la espirometra cuando la capacidad vital est reducida, la relacin FEV1/ FVC elevada (superior al 85-90%) y la morfologa de la curva flujovolumen es convexa hacia el eje de abscisas, como se muestra en la figura 9. A veces, un patrn restrictivo con una FVC disminuida y una relacin elevada del FEV1/ FVC es producido por un esfuerzo submximo (inspiratorio y/o espiratorio) o por una obstruccin de la va area con atrapamiento areo y compresin dinmica de la va area. Por lo tanto, una disminucin de la capacidad vital no implica un fenmeno de restriccin, para confirmarlo hay que objetivar un descenso de la CPT. Alteracin ventilatoria restrictiva y enfermedad pulmonar restrictiva no son sinnimos, puesto que hay muchos defectos ventilatorios restrictivos de causa extraparenquimatosa, como defectos de la caja torcica, enfermedades neuromusculares, obesidad mrbida, etc.
Figura 9. Morfologa restrictiva de la curva flujo-volumen
Flujo
Volumen
41 tambin puede deberse a la coexistencia de varias enfermedades (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crnica y fibrotrax) o a la afectacin de la va area en el seno de enfermedades intersticiales. Un planteamiento clnico frecuente es saber si el descenso de la FVC en una espirometra con FEV1 y relacin FEV1/FVC disminuidas se debe a atrapamiento areo o a la coexistencia de un defecto restrictivo asociado. Para despejar esta incgnita son de ayuda otros aspectos clnicos del paciente, como saber si padece obesidad, o alguna alteracin de la pared torcica, fibrotrax, etc. Si no se dan ninguna de estas circunstancias, la causa ms frecuente es el atrapamiento areo, que podemos inferir al comparar la CVI con la FVC. Se ha estimado que, cuando la CVI es un 10% mayor que la FVC, hay signos radiolgicos de atrapamiento areo [6]. En estos casos, la repeticin de la espirometra tras la adminis-
Patrn mixto
En este patrn hay caractersticas de los dos patrones anteriores, el obstructivo y el restrictivo. Se define fisiolgicamente cuando el cociente FEV1/FVC y la CPT estn por debajo del percentil 5 de sus valores de referencia [3]. Se caracteriza en la espirometra por una disminucin de los parmetros de volumen (FVC) y de flujo (FEV1) junto con una reduccin menor de la relacin FEV1/FVC. En la figura 11 se presenta un ejemplo de patrn mixto, donde vemos una disminucin de la FVC (54,5%) y, sobre todo, una disminucin del FEV1 [29,2] con una relacin FEV1 disminuida (41,4%). El trastorno ventilatorio mixto puede darse en formas avanzadas de enfermedades que afectan tanto a la va area como al parnquima pulmonar, como por ejemplo en la fibrosis qustica, bronquiectasias o neumoconiosis;
Figura 10. Patrn restrictivo Figura 11. Patrn mixto

4 Flujo [l/s] F/V es 10 2 Volumen [l] 0,5 1 1,5 2 2,5 3 0 1 2 3 4 5 6 5 Volumen [l] 7 1
4 F/V in 1
Teor Teor FEV 1 . . . . . . . . . . [l] FVC . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 % VC IN . . [%] FEV 1 % FVC . . . [%] PEF . . . . . . . . . . [l/s] FEF 75 . . . . . . . [l/s] FEF 50 . . . . . . . [l/s] FEF 25 . . . . . . . [l/s] MMEF 75/25 . .[l/s] 7,36 1,22 3,81 6,54 3,07 2,63 3,36 75,5 Medidos 1,91 1,99 88,0 96,1 4,57 0,98 3,09 4,30 2,61 62,0 80,0 81,1 65,7 85,1 % tericos 72,5 59,1 116,5 FEV 1 . . . . . . . . . . [l] FVC . . . . . . . . . . . . [l] FEV 1 % VC IN . . [%] FEV 1 % FVC . . . [%] PEF . . . . . . . . . . [l/s] FEF 75 . . . . . . . [l/s] FEF 50 . . . . . . . [l/s] FEF 25 . . . . . . . [l/s] MMEF 75/25 . .[l/s] FEF 50 % FVC . . . [%] 7,38 1,20 3,80 6,59 2,95 110,93 2,65 3,43 74,79
Medidos 0,77 1,87 40,66 41,40 2,48 0,30 0,56 0,24 16,07
% tericos 29,2 54,5 54,4 33,6 7,9 8,5 8,0 14,5
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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias Las lesiones obstructivas en este nivel no suelen afectar el FEV1 o la FVC, que pueden mantenerse en rangos de normalidad, pero s suele disminuir de forma importante el PEF. Un aumento en el cociente FEV1 (ml)/PEF (l/ min) superior a 8 debe alertarnos sobre la posibilidad de que exista patologa de va area superior (VAS), una vez que se ha descartado un pobre esfuerzo de la maniobra espiratoria [3]. Cuando ya existe afectacin del FEV1, indica que la obstruccin es ms intensa, siendo el orificio de la VAS inferior a 6 mm [6]. El anlisis de la curva flujo-volumen es muy importante a la hora de detectar este tipo de patologa. Se requieren al menos tres maniobras reproducibles de esfuerzo inspiratorio y espiratorio mximo para diagnosticar la obstruccin de VAS. Se distinguen tres tipos de obstruccin (fig. 12): Obstruccin fija (central o de VAS): morfologa en meseta tanto de la rama inspiratoria como espiratoria de la curva flujo-volumen. El flujo es similar en la inspiracin y en la espiracin, y es proporcional al grado de obstruccin. Se observa en estenosis traqueales postintubacin o en tumoraciones endotraqueales.
tracin de un frmaco broncodilatador produce un aumento de la FVC, mientras que en los casos de defectos restrictivos apenas se modifica. Ante la duda, se debe determinar la CPT por pletismografa.
Patrn de obstruccin de va area central y superior

La disminucin del calibre de la va area superior interfiere con los factores que determinan el flujo mximo, haciendo que el flujo areo sea constante e independiente del volumen en la maniobra inspiratoria y/o espiratoria, presentando la curva flujo-volumen una morfologa en meseta caracterstica [13]. Segn donde se localice la lesin, podemos clasificarla en lesin extratorcica, por encima del manubrio esternal, y lesin intratorcica, por debajo del manubrio esternal. Segn la colapsabilidad de la obstruccin, se puede clasificar en obstruccin o estenosis variable (el calibre de la obstruccin vara segn la presin transmural) u obstruccin o estenosis fija (la rigidez de la lesin hace que el calibre de la va area no se afecte por el juego de presiones inspiratorias y espiratorias).
Figura 12. Patrones de obstruccin de va area superior (VAS). A. Obstruccin fija, B. Obstruccin variable extratorcica: aumenta la obstruccin durante la inspiracin, C. Obstruccin variable intratorcica: aumenta la obstruccin durante la espiracin
3 0 3
3 0 3
3 0 3
Parte TERICA Interpretacin de la espirometra Obstruccin variable extratorcica: se observa una meseta en la rama inspiratoria de la curva flujo-volumen. Los flujos espiratorios no se afectan. La obstruccin es mayor durante la inspiracin, porque se genera una presin ms negativa intratraqueal que favorece el colapso de la zona estenosada. Por ejemplo, se ve este tipo de obstruccin en la parlisis de cuerdas vocales. Obstruccin variable intratorcica: muestra una meseta en la rama espiratoria de la curva flujo-volumen. Durante la espiracin, la presin pleural se transmite a la zona de la lesin, aumentando la obstruccin.
43 importante comparar con pruebas previas del paciente para conocer la evolucin en el tiempo de los resultados obtenidos.
Bibliografa
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Estrategia de interpretacin de la espirometra

La estrategia de interpretacin de las pruebas de funcin de pulmonar y, en concreto, de la espirometra, debe seguir dos pasos: Clasificar el tipo de alteracin ventilatoria, si la hay, y su gravedad (misin de laboratorio de funcin pulmonar). Para ello primero se comparan los resultados obtenidos en el test con los valores de referencia de los sujetos sanos y posteriormente se comparan con patrones fisiolgicos de anormalidad (obstructivo o restrictivo). Se puede seguir la siguiente estrategia, partiendo del cociente FEV1/FVC: Si es < 70% (o por debajo del LIN): obstructivo. Para valorar la gravedad, mirar el FEV1. Si es > 70% (o por encima del LIN), mirar la FVC: Si es > 80%: normal. Si es < 80%: restrictivo. Valorar la gravedad segn la FVC. Integrar estos resultados en el contexto clnico del paciente (misin del clnico que atiende al paciente). En este punto es muy
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Evaluacin de los cambios en la espirometra

Francisco Garca Ro, Elizabet Martnez Cern, Delia Romera Cano
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid. IdiPAZ. Madrid
El anlisis de los cambios experimentados por los parmetros espiromtricos a lo largo del tiempo y su respuesta a determinadas intervenciones proporcionan informacin adicional de gran inters clnico. La prueba de broncodilatadores, que constituye la forma ms sencilla de estudiar los cambios inducidos, permite identificar la presencia de reversibilidad bronquial, que representa una respuesta fisiolgica en la que participan de forma integrada el epitelio de la va area, el msculo liso bronquial, su inervacin y determinados mediadores. El grado de reversibilidad alcanzado depende de las caractersticas propias del sujeto (como la edad, el carcter crnico y la gravedad de la limitacin al flujo areo), pero tambin de factores externos (como las exposiciones ambientales transitorias o la estacin del ao), que pueden condicionar la labilidad bronquial. Para la correcta evaluacin de esta prueba tambin es necesario tener en cuenta la presencia de una infeccin respiratoria asociada, la hora en la que se realiza y la interrupcin del broncodilatador antes del estudio. Resulta evidente la relevancia de ciertas caractersticas farmacolgicas, como la clase de frmaco, la dosis empleada, la va de administracin y, en caso de frmacos inhalados, la tcnica de inhalacin y el sistema de liberacin del aerosol, as como el intervalo entre la administracin del frmaco y la medida de la funcin pulmonar. En este sentido,
es importante considerar que, a veces, se necesita un ciclo corto de corticosteroides para mejorar la respuesta a los frmacos agonistas b2-adrenrgicos mediante el incremento del nmero de receptores b2 [1]. Como se comentar despus, tambin debe valorarse la reproducibilidad del ndice usado y la probabilidad de sesgo en las medidas de funcin pulmonar.
Prueba de broncodilatadores
Se trata de un procedimiento muy sencillo e inocuo. De hecho, sus contraindicaciones prcticamente se limitan a las de la espirometra, esto es, a la imposibilidad de realizar una maniobra correcta, a la falta de colaboracin, al neumotrax, al angor o al desprendimiento de retina. La existencia de una traqueostoma, de problemas bucales, de hemiparesias faciales o de intolerancia a la boquilla son contraindicaciones relativas [2]. No existen contraindicaciones absolutas para la utilizacin de frmacos broncodilatadores, salvo la hipersensibilidad a los mismos. Sus escasos efectos secundarios (temblor y palpitaciones, sobre todo) no contraindican la administracin de agonistas b2-adrenrgicos en pacientes con cardiopatas [3]. En definitiva, la prueba de broncodilatadores es un procedimiento rpido (aumenta la duracin de la espirometra en slo 15 minutos), barato y seguro en todas las edades,
Parte TERICA Evaluacin de los cambios en la espirometra por lo que, a diferencia de la provocacin bronquial, no precisa supervisin directa de un mdico.
45 nrgicos no afectan a la broncoconstriccin producida por la accin, por ejemplo, de la histamina sobre el msculo liso. Adems, no actan por igual sobre todo el rbol bronquial, puesto que la broncoconstriccin colinrgica afecta fundamentalmente a las grandes vas areas [4]. En la actualidad, los agonistas b2-adrenrgicos son, sin duda, los ms utilizados. Salbutamol y terbutalina son agonistas b2 selectivos de accin rpida y con similares efectos. Los agonistas b2 de accin prolongada (salmeterol, formoterol o indacaterol) no han demostrado ventajas adicionales frente a los anteriores. Al comparar el efecto de dosis progresivas de salbutamol y de bromuro de ipratropio en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), se obtiene una respuesta broncodilatadora similar [5]. En el asma bronquial, se ha verificado que salbutamol e ipratropio son equipotentes para lograr broncodilatacin aguda. Estos hallazgos tambin son aplicables en la bronquitis crnica, aunque la equivalencia de ambos frmacos en estos pacientes es ms dudosa, porque el efecto de broncodilatacin que logran es menor. Sin embargo, otros estudios demuestran que, en asmticos, los agonistas b2 son ms eficaces que los anticolinrgicos, mientras que, en EPOC resultan similares. Algunos autores incluso refieren que el ipratropio es ms efectivo que los agonistas b2adrenrgicos en la EPOC. La va de administracin del frmaco recomendable para la prueba de broncodilatadores es la inhalada, puesto que requiere menos dosis, acta de forma ms rpida y tiene pocos efectos secundarios. Sin embargo, debe considerarse la posibilidad de seleccionar presentaciones en cartucho presurizado, en dispositivos de polvo seco o en solucin para nebulizar. La eficacia de los cartuchos presurizados, que preferiblemente deberan acoplarse a cmaras espaciadoras, y la de los dispositivos de polvo seco es muy similar.
Seleccin del frmaco broncodilatador

Aunque para valorar la reversibilidad bronquial pueden utilizarse corticosteroides inhalados o sistmicos, los frmacos empleados con mayor frecuencia son los broncodilatadores, tanto agonistas b2-adrenrgicos como anticolinrgicos. La reduccin en la concentracin intracelular de calcio que determina la relajacin del msculo liso bronquial puede ser alcanzada por la activacin del receptor del segundo mensajero intracelular 3,5AMPc (monofosfato de adenosina cclico) o 35-GMPc (monofosfato de guanosina cclico), que produce salida de calcio de la clula o almacenamiento intracelular en el retculo sarcoplsmico o en la mitocondria, aunque tambin existen mecanismos independientes del segundo mensajero, relacionados con la activacin del canal transmembrana de potasio. Los agonistas b2-adrenrgicos se unen a receptores b2 de la membrana celular del msculo liso de la va area, favoreciendo la liberacin de AMPc que, mediante la activacin de proteincinasas, reduce el calcio intracelular y, activando la protena estimulante G, por la activacin del canal de potasio, favorece la salida de calcio de la clula. La capacidad de los agonistas b2-adrenrgicos para relajar el msculo liso bronquial es independiente del estmulo que haya causado la obstruccin [4]. Por su parte, los anticolinrgicos antagonizan la transmisin en los receptores muscarnicos y bloquean el reflejo broncoconstrictor colinrgico. Resulta especialmente relevante el bloqueo de los receptores M3, localizados en el msculo liso y en las glndulas submucosas, responsables de la liberacin de calcio desde los depsitos intracelulares y de una reduccin de AMPc, que favorecera la contraccin del msculo liso. Los anticoli-
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Se ha comprobado que, en pacientes con limitacin al flujo areo, la administracin de terbutalina con un sistema Turbuhaler resulta tan rpida y eficaz como con un cartucho presurizado [6]. Con respecto a la nebulizacin, los cartuchos presurizados liberan menos dosis, son ms fciles de utilizar, ms baratos y no requieren una limpieza tan exhaustiva, puesto que no son reservorios de contaminacin nosocomial. Sin embargo, estos dispositivos requieren una mnima colaboracin para realizar la tcnica de inhalacin de forma adecuada, que algunos pacientes no alcanzan. En general, es preferible utilizar el cartucho presurizado o el dispositivo de polvo seco del propio paciente, de modo que permite valorar su eficacia y revisar la tcnica de inhalacin [7]. Slo en pacientes incapaces de realizar una maniobra de inhalacin adecuada se podra utilizar un nebulizador con pieza bucal o mascarilla. En cualquier caso, la administracin del frmaco siempre debe ser supervisada por un tcnico o enfermera. No existe un consenso universal en cuanto a la dosis ptima para realizar una prueba de broncodilatacin. Se acepta que resulta razonable emplear la dosis habitual de cada frmaco, aunque se ha demostrado que dosis ms altas son seguras y potencian el grado de broncodilatacin. Aunque la respuesta dosis-dependiente es ms evidente en la EPOC, tambin se describe una respuesta del FEV1 dosis-dependiente en asmticos, hasta 1,2-1,6 mg de salbutamol. A partir de dicha dosis, no se obtiene un incremento relevante de la broncodilatacin y s de los efectos secundarios. Se ha descrito que 0,6 mg de salbutamol aseguran una mayor diferencia entre asma y EPOC, aunque tampoco garantizan la discriminacin [8]. Por todo ello, la dosis de salbutamol recomendada en la actualidad consiste en 4 puffs de 0,1 mg [1].
Medida de la respuesta
Los broncodilatadores reducen la resistencia de la va area, aumentan el flujo areo e incrementan el volumen espirado. Por tanto, el efecto de estos frmacos se puede medir por el cambio que originan en los flujos espiratorios o en las resistencias. La repeticin de la espirometra a los 15 minutos de la administracin de broncodilatador constituye el procedimiento ms habitual para evaluar la reversibilidad (fig. 1), siendo el FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) y la FVC (capacidad vital forzada) los parmetros ms habituales. La eleccin del FEV1 como marcador de respuesta broncodilatadora tiene reconocidas ventajas [5]. Mantiene una buena relacin con escalas patolgicas de dimetro de la va area,
Figura 1. Curva flujo-volumen basal y despus de la administracin de broncodilatadores

14 12 10 8 6 4 2 1 2 3 4 Flujo Es [l/s]
2 4 6 8 10 12 14
Flujo In [l/s]
Parte TERICA Evaluacin de los cambios en la espirometra es un excelente predictor de mortalidad por limitacin crnica al flujo areo, es muy reproducible y sensible a la obstruccin de la va area. Su sensibilidad es mayor que la de la auscultacin o los sntomas, hasta el punto de que cambios en el FEV1 pueden preceder a la aparicin de sntomas [6]. Sin embargo, en algunos asmticos graves, la reduccin de la resistencia de la va area puede acompaarse de un incremento de la FVC sin apenas cambios en el FEV1. La maniobra de FVC induce cambios en el calibre de la va area de pacientes asmticos. Durante la inspiracin profunda, disminuye la resistencia de la va area debido a la histresis del msculo liso bronquial, que reduce la tensin despus de ser estirado. En la espiracin forzada se desencadena una broncoconstriccin, presumiblemente por un mecanismo vagal tras la estimulacin de receptores irritantes, que contrarresta la disminucin de la resistencia originada durante la inspiracin profunda. Los flujos mesoespiratorios proporcionan una medida sensible de la obstruccin de la va area, pero resultan muy dependientes del volumen pulmonar. Puesto que el broncodilatador aumenta la FVC, el FEF25-75% (flujo espiratorio forzado medio entre el 25 y el 75% de la capacidad vital forzada) subestima el incremento del flujo areo, por lo que slo resulta un parmetro til en la valoracin de broncorreversibilidad si se mide en condiciones de isovolumen, es decir, al mismo volumen pulmonar que antes de administrar los broncodilatadores (FEF25-75%FVC inicial).
47 en la identificacin del ndice ms rentable. En enfermos con limitacin crnica al flujo areo, se comprob que el porcentaje del valor previo y el porcentaje del valor posible son dependientes del FEV1 inicial. Esta importante desventaja del porcentaje del previo limita su valor diagnstico y pronstico [4]. Por el contrario, el porcentaje del terico y el cambio en valor absoluto slo estn dbilmente relacionados o no relacionados con el de FEV1 inicial, por lo que no resultan influidos por la funcin pulmonar basal. Adems, se ha comprobado que los mejores discriminantes entre asma y EPOC son el porcentaje terico y el cambio en valor absoluto, aunque su sensibilidad diagnstica resulte baja [5]. Aun reconociendo que ninguno de los ndices disponibles cumple de forma ptima las caractersticas del ndice ideal (independencia del FEV1 previo, elevado poder discriminativo entre asma y EPOC y alta reproducibilidad), parece que el cambio con respecto al terico es el que ms se aproxima a este modelo. Hace aos, se asuma que el porcentaje del previo informaba mejor del beneficio clnico
Tabla 1. Principales ndices para la valoracin de la reversibilidad bronquial

Absoluto = postBd previo Porcentaje con respecto al previo = [(postBd previo) / previo] 100 Porcentaje con respecto al terico = [( postBd previo) / terico] 100 Porcentaje del posible = [(postBd previo) / (terico previo)] 100 Porcentaje ponderado = [(postBd previo) / (postBd + previo) / 2)] 100 Porcentaje del mximo = [(postBd previo) / incremento mximo] 100 Porcentajedelalcanzable=[(postBdprevio) / (mximo previo)] 100
postBd: tras broncodilatadores.
Expresin de la respuesta broncodilatadora

En la tabla 1 se muestran las ecuaciones para calcular los ndices de reversibilidad ms utilizados. Aunque no existe un acuerdo unnime, la mayora de los estudios publicados en esta ltima dcada parecen coincidir
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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias placebo alcanza 160 ml. Pese a que la variabilidad a largo plazo en enfermos obstructivos es mayor que en sujetos sanos, el lmite de confianza superior al 95% es muy similar en personas sanas y en enfermos estables, situndose en torno a 190 ml [4]. El anlisis estadstico aplicado al estudio de la broncorreversibilidad considera significativo cualquier cambio que resulte mayor de la variabilidad de la medida. Existen dos aproximaciones metodolgicas recomendables [7]. Una consistira en determinar la respuesta broncodilatadora en sujetos normales y definir el percentil 95 en la distribucin normal. Segn este modelo, cambios en el FEV1 mayores de 130-470 ml o superiores al 9% de variacin con respecto al terico se consideran relevantes. La segunda aproximacin se basa en determinar la respuesta a un placebo y establecer el lmite superior del IC 95%. En este caso, se establecen como significativas variaciones del FEV1 mayores de 178-190 ml o del 8,55% del terico [7]. Por todo ello, a lo largo de las ltimas dcadas se ha producido una considerable evolucin en los criterios de broncorreversibilidad [9]. No obstante, en el momento actual, se considera que una prueba de broncodilatadores es positiva cuando se detecta un incremento de la FVC o del FEV1 de, al menos, 0,2 l y 12% con respecto a su valor basal [10]. Si se tiene en cuenta la diferencia intraindividual en la respuesta a los broncodilatadores, resulta simplista considerar que el resultado de una nica prueba de broncodilatadores es suficiente para evaluar los potenciales beneficios teraputicos del tratamiento broncodilatador. Por otra parte, la correlacin entre broncodilatacin y broncoconstriccin es muy dbil, por lo que no es posible inferir la existencia de hiperrespuesta bronquial a partir de una prueba de broncodilatadores.
alcanzable con los broncodilatadores, pero esto nunca ha sido demostrado. Aunque el porcentaje del posible sea poco dependiente del FEV1 inicial y ms reproducible que otros ndices, debera ser reservado para pacientes con obstruccin grave, de forma que el denominador (tericoprevio) no sobrevalore la respuesta broncodilatadora.
Anlisis de la respuesta broncodilatadora

Para la comparacin de pruebas fisiolgicas es necesario tener en cuenta las caractersticas de los equipos de funcin pulmonar, la capacidad y colaboracin del paciente, la calibracin del equipo, la obtencin de maniobras satisfactorias y, por supuesto, la variabilidad de los parmetros analizados [5]. Dado que la variabilidad de la obstruccin bronquial est presente en diversos trastornos, de forma que algunos pacientes experimentan cambios muy acusados en el calibre de sus vas areas, resulta evidente que, para que la respuesta broncodilatadora sea clara, debe exceder esta variabilidad espontnea y superar la respuesta observada en individuos sanos. En sujetos sanos se han descrito desviaciones estndar de medidas repetidas de FVC y FEV1 de 148 y 183 ml, respectivamente. En estos voluntarios, el lmite superior del intervalo de confianza al 95% (IC 95%) para la respuesta broncodilatadora del FEV1 oscila del 7,7 al 10,5% (220-315 ml) y para la de la FVC entre 5,2 y 10,7% [5]. La variacin de las medidas fisiolgicas es mayor en enfermos con asma o EPOC. En asmticos, se describe una variabilidad de la FVC y del FEV1 despus de la administracin de un placebo en aerosol del 11-13%, lo que supone el doble de la obtenida en voluntarios sanos. En pacientes con EPOC, el coeficiente de variabilidad interda intrapaciente para el FEV1 se sita en torno al 8% y su IC 95% para la respuesta a
Parte TERICA Evaluacin de los cambios en la espirometra
49 macos de primera eleccin. Con respecto al tratamiento con corticosteroides inhalados en la EPOC, algunos autores proponen que la presencia de una prueba de broncodilatadores positiva podra suponer una indicacin para ste. Sin embargo, es un tema controvertido, sobre el que no se ha establecido un consenso definitivo. En la diferenciacin entre asma bronquial y EPOC, los estudios de broncorreversibilidad tienen un valor muy limitado. Se describen respuestas negativas en enfermos con una exacerbacin infecciosa grave del asma y tambin es conocido que hay pacientes con EPOC que presentan una destacada reversibilidad.
Evaluacin en la EPOC
La respuesta broncodilatadora se encuentra inversamente relacionada con el grado de obstruccin, por lo que suele resultar ms acusada en pacientes con EPOC moderada que en los que tienen enfermedad grave. Por otra parte, los pacientes con obstruccin grave responden poco a los broncodilatadores, por el edema y obstruccin de la va area por las secreciones bronquiales. A su vez, la intensidad de la reversibilidad tambin depende del atrapamiento areo [4], manteniendo una relacin directamente proporcional con el volumen residual. Por ltimo, se debe tener presente que algunos pacientes con EPOC experimentan una reduccin paradjica del FEV1 postbroncodilatador, debido a un esfuerzo inicial variable o a la compresin del gas intratorcico. En pacientes con EPOC, la prueba de broncodilatadores tiene un papel limitado para identificar los posibles beneficios clnicos del tratamiento a largo plazo con estos frmacos. De hecho, se ha comprobado que, en pacientes con EPOC no reversible, los broncodilatadores mejoran la disnea, posiblemente por un descenso de la capacidad residual funcional y un incremento de la capacidad inspiratoria, tanto en reposo como en ejercicio. Adems, los broncodilatadores tienen otros efectos beneficiosos en la EPOC, no directamente relacionados con la limitacin al flujo areo. Pueden contribuir a la prevencin de episodios de broncoconstriccin, aumentar la fuerza y resistencia a la fatiga de los msculos inspiratorios, incrementar el acalaramiento mucociliar, reducir sntomas nocturnos como la tos o disminuir la presin de la arteria pulmonar y potenciar la fraccin de eyeccin, tanto del ventrculo derecho como del izquierdo [1113]. Por tanto, en los pacientes con EPOC y una prueba de broncodilatadores negativa, los broncodilatadores siguen siendo los fr-
Evaluacin en el asma
La prueba de broncodilatadores resulta til para el diagnstico de asma, por lo que debera ser rutinaria en todo paciente con sospecha de este trastorno. Permite verificar la eficacia del tratamiento, comparar diversos tipos de broncodilatadores y evaluar distintas vas de administracin. Tambin se emplea en estudios epidemiolgicos y en ensayos clnicos, en los que se suele monitorizar la variabilidad del FEV1 postbroncodilatador. Es aconsejable realizar una prueba de broncodilatadores en la primera visita y en todas las consultas de seguimiento de pacientes con asma bronquial [3]. Es obvio que la presencia de una prueba de broncodilatadores positiva pone de manifiesto la existencia de reversibilidad bronquial y, como tal, puede ser suficiente para establecer el diagnstico de asma bronquial en pacientes con clnica compatible y con una alteracin ventilatoria obstructiva. Sin embargo, existen algunas circunstancias en las que se pueden ocasionar falsos negativos: a) que el enfermo se encuentre en una fase de estabilidad clni-
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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias suele estar preservada, por lo que la prueba de broncodilatadores no resulta especialmente relevante [15]. No obstante, en algunas enfermedades intersticiales primarias, como la sarcoidosis, la prevalencia de la reversibilidad bronquial resulta algo ms elevada.
ca, con valores normales, por lo que el grado de mejora puede ser limitado; b) que permanezca bajo el efecto de un tratamiento broncodilatador administrado con anterioridad; c) que tenga una mala tcnica de inhalacin, y d) que la broncoconstriccin haya sido producida por fenmenos no susceptibles de mejorar con broncodilatadores, tales como el remodelado de la arquitectura de las vas areas por la respuesta inflamatoria [5]. En pacientes con sospecha de asma, la ausencia de respuesta broncodilatadora positiva no debera excluir un ensayo teraputico de 6-8 semanas con broncodilatadores y/o corticosteroides inhalados, para revaluar el estado clnico y el cambio en el FEV1 al final de dicho periodo [10]. Una respuesta positiva en un paciente asmtico indica que los broncodilatadores producen una reduccin de la obstruccin al flujo areo, con mejora del estado funcional y disminucin de la disnea. No obstante, la reversibilidad no es un predictor de mortalidad en asma [14]. Aunque estudios previos asociaban un alto grado de reversibilidad con una menor supervivencia, se ha comprobado que esta asociacin es dependiente de la relacin entre reversibilidad y obstruccin basal de la va area. En cualquier caso, s parece claro que un alto grado de reversibilidad indica un mal control del asma.
Evaluacin en las enfermedades neuromusculares

Producen fundamentalmente una alteracin ventilatoria restrictiva, con reduccin de los volmenes pulmonares por debilidad tanto de los msculos inspiratorios como de los espiratorios. En esta situacin, la prueba de broncodilatadores tampoco desempea un gran papel, ni para el diagnstico ni para el seguimiento. No obstante, puede resultar til en el diagnstico diferencial y permite descartar patrones restrictivos ficticios por atrapamiento areo.
Bibliografa
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Evaluacin en las enfermedades intersticiales

La alteracin fisiolgica comn de las enfermedades intersticiales consiste en un trastorno restrictivo, con disminucin de los volmenes y capacidades pulmonares y conservacin de los flujos areos. Dado que el deterioro de la mecnica ventilatoria suele ser debido a la reduccin de la distensibilidad pulmonar, a cambios en las propiedades elsticas del pulmn y al incremento de la tensin superficial, la funcin de la va area
Parte TERICA Evaluacin de los cambios en la espirometra

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51
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El sistema respiratorio

Figura 1. El sistema respiratorio

Parte TERICA El sistema respiratorio

Figura 2. Diagrama esquemtico de la va area

Bronquios principales Bronquios lobulares

Bronquios segmentarios Otros bronquios Bronquiolos Bronquiolos terminales

8-10 1-8 0,5-1

Figura 3. Alveolos con su vascularizacin

100 Pared y pulmn

Capacidad pulmonar total (%)

0 Presin elstica (cmH2O)

FRC: capacidad funcional residual.

Capacidad vital (%)

Tabla 1. Causas de restriccin

Figura 5. Diagrama esquemtico del concepto de punto de igual presin

Ppl = 10 cmH2O Pst = 10 cmH2O Palv = 10 cmH2O

+10 20 +10 +10 +10

Parte TERICA El sistema respiratorio

Obstruccin de las vas areas centrales

Figura 6. Diagrama esquemtico del vaciamiento de las unidades alveolares

Mecanismos de proteccin de los pulmones contra los agentes inhalados

Parte TERICA El sistema respiratorio

Figura 7. Representacin esquemtica del funcionamiento del epitelio ciliado

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

Parte TERICA El sistema respiratorio

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

Volumen de reserva inspiratorio

Capacidad vital inspiratoria Volumen corriente

Capacidad pulmonar total

Capacidad residual funcional

Volumen de reserva espiratorio

Maniobra espiratoria forzada

Identificacin de los diferentes parmetros en los trazados

Tiempo Curva flujo-volumen

Volumen Curva volumen-tiempo

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

Figura 3. FVC, FEV1 y PEF en curvas espiromtricas

Papel diagnstico y pronstico de la espirometra en las enfermedades respiratorias

75% Volumen Vm FEF25-75% = Vm/tm

Parte TERICA Generalidades de la espirometra

Tabla 1. Indicaciones de la espirometra

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

Parte TERICA Espirometra de calidad

19 Tabla 1. Tipos de espirmetros

Figura 1. Espirmetro de agua John Hutchinson (Museo de Historia de la Medicina, Londres)

Medidores de flujo Fleisch

en los registros informticos podremos garantizar un adecuado control de calidad.

Tipos de espirmetros. Espirmetro de oficina frente al de laboratorio

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

Figura 2. Jeringa de calibracin de 3 litros

Figura 3. Calibracin con jeringa de 3 litros

Factores ambientales y tcnicos relevantes

Calibraciones de los equipos

Figura 4. Condiciones ambientales

Temperatura Presin atmosfrica Humedad

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

Figura 5. Vapor de agua depositado en el sensor

Figura 6. Algoritmo de seleccin de la espirometra [18]

Parte TERICA Espirometra de calidad

Figura 7. Ejemplo de control de la linealidad a tres flujos diferentes

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

Figura 8. Grficas volumen-tiempo y flujo-volumen

FVC FEV1 Volumen

Tiempo Curva flujo-volumen