Diagnostico Tratamiento Patologia Manguito Rotador

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN LA PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR
Francisco Ruiz Snchez. Fernando Ruiz Santiago. Domingo Platero Rico.
Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador
1.
NDICE
EL HOMBRO NORMAL.......................................... 8 1.1.- OSTEOLOGA DE HOMBRO. ..................................................... 8 1.2.- ANATOMA MUSCULO-LIGAMENTOSA.............................. 10 2. BIOMECANICA. .................................................... 20 3. CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO. ................. 24 3.1. CAUSAS NEOPLSICAS............................................................ 24 3.2. DOLOR REFERIDO. .................................................................... 25 3.3. CAUSAS MECNICAS. .............................................................. 25 3.3.1. Patologa degenerativa del manguito rotador.......................... 25 3.3.2. Capsulitis retrctil.................................................................... 26 3.3.3. Tendinopatas calcificantes ..................................................... 27 3.3.4. Inestabilidad glenohumeral. .................................................... 28 3.3.5. Bursitis subacromial y subcoracoidea. .................................... 29 3.4. NEUROPATAS Y SNDROMES................................................ 30 3.4.1. Neuropata del plexo braquial. ................................................ 30 3.4.2. Neuropata supraescapular....................................................... 30 3.4.3. Neuropata del torcico largo. ................................................ 31 3.4.4. Sndrome del desfiladero torcico. .......................................... 31 3.5. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO. ......................... 31 4 IMPORTANCIA CLNICA Y EPIDEMIOLGICA................................................................................. 32 4.1. EPIDEMIOLOGA DE LA PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR. .......................................................................................... 32 4.2. ETIOPATOGENIA DE LA PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR. .......................................................................................... 32 4.3. ANAMNESIS, EXPLORACIN FSICA Y VALORACIN FUNCIONAL DEL HOMBRO DOLOROSO. .................................... 35 4.3.1. Anamnesis. .............................................................................. 35 4.3.2. Exploracin fsica. ................................................................... 35 4.3.3. Valoracin funcional. .............................................................. 46 5. DIAGNSTICO POR IMAGEN DE LA PATOLOGA MECNICA DEL HOMBRO. ......................................... 49 5.1 -RADIOLOGA CONVENCIONAL. ............................................ 49 5.2 -ARTROGRAFA. .......................................................................... 53 5.3 -RESONANCIA MAGNTICA y ARTRO-RM. .......................... 55 5.4. -ECOGRAFA................................................................................ 62 6. TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA DEL MANGUITO ROTADOR......................................................................... 66 6.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR............................................ 66 2
F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.
6.1.1. Tratamiento mdico-infiltraciones. ............................................ 66 6.1.2. Tratamiento rehabilitador ........................................................... 70 6.2. TRATAMIENTO QUIRRGICO................................................. 75 7. CORRELACIN CLNICO RADIOLGICA DE LA PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR. ................................ 78 7.1. ASPECTOS ORIENTATIVOS EN LA POSIBLE EVOLUCIN CLNICA DEL PACIENTE. ................................................................ 82 7.2. CORRELACIN ENTRE MTODOS DE IMAGEN Y EXPLORACIN CLNICA. ................................................................ 83 7.3. CORRELACIN ENTRE LOS DISTINTOS MTODOS DE IMAGEN............................................................................................... 85 8. CONCLUSIONES. ................................................ 87 9. BIBLIOGRAFA. .................................................. 88
AUTORES: Francisco Ruiz Snchez.

Doctor en Medicina y Ciruga. Experto en Valoracin del dao Corporal y Peritacin Mdica Judicial. Mdico Residente de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital Virgen de las Nieves. Granada
Fernando Ruiz Santiago.

Doctor en Medicina y Ciruga. Profesor Asociado de la Universidad de Granada. Mdico Especialista en Radiologa y Medicina Fsica. Hospital Virgen de las Nieves . Granada.
Domingo Platero Rico.

Doctor en Medicina y Ciruga. Profesor Asociado de la Universidad de Granada. Jefe de Seccin en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital Virgen de las Nieves . Granada.
Prlogo
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La patologa del aparato locomotor es una de las causas de consulta mdica ms frecuente tanto en atencin primaria como para el mdico especialista, y dentro de estas, el dolor de hombro ocupa un privilegiado lugar. Por todos es sabido que la mejora en la calidad de vida y el inters por el culto al cuerpo , ha motivado que gran parte de la poblacin prctique deportes que en ocasiones , pueden llevar a forzar al mximo tendones periarticulares, con el consiguiente riesgo de lesin. Adems, el envejecimiento poblacional que est sufriendo nuestro pais, hace que cada vez sean ms frecuentes las lesiones degenerativas de tendones , como ocurre con los del manguito rotador del hombro, y el consiguiente grado de disconfort e incapacidad funcional. Cuando un paciente aparece en la consulta con omalgia , el mdico debe saber diagnosticar y tratar el problema con los distintos medios, y para ello dispone, adems de la anamnesis y exploracin clnica, de diferentes mtodos diagnsticos por imagen que le permiten corroborar los datos clnicos y poder proceder al tratamiento de la lesin. La duda se nos plantea en ; sabemos realmente cuando pedir dichas pruebas complementarias?, cul de ellas debemos solicitar?, qu grado de correlacin existe entre los datos obtenidos de los diferentes mtodos de diagnstico por imagen y la clnica?... Ante este estado de confusin, hemos conseguido realizar un trabajo conjunto entre mdicos especialistas en Medicina Fsica y Rehabilitacin y mdicos especialistas en Radiologa y Medicina fsica del Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada), en el que intentamos aclarar la utilidad de los distintos mtodos de diagnstico, tanto clnicos como de imagen, y describir los distintos tratamientos empleados. A todos ellos , mi ms sincero agradecimiento.
Francisco Ruiz Snchez.
1.
EL HOMBRO NORMAL.
La cintura escapular est formada por un grupo de articulaciones que en su conjunto se denomina articulacin toracoescapulohumeral y que permiten que el hombro sea la articulacin de mayor movilidad. La articulacin glenohumeral es poco congruente, lo que permite una mayor movilidad, pero esto tambin es causa de inestabilidad articular. La cpsula articular es laxa y extensa para tolerar la amplitud de los movimientos, por lo que los msculos y tendones que movilizan la cabeza humeral deben darle tambin estabilidad (Ucar Angulo 1997).
1.1.- OSTEOLOGA DE HOMBRO.

La cintura escapular incluye la articulacin glenohumeral, la acromioclavicular, la escapulo-torcica y la esternoclavicular. Los componentes seos, las estructuras musculares y tendinosas contribuyen en diferente medida en el mantenimiento de unas relaciones anatmicas estables (Stoller 1999).
La clavcula conecta el esqueleto axial y apendicular de la extremidad superior.
Figura 1.1.- Articulaciones de la cintura escapular: 1, glenohumeral ; 2, suprahumeral ; 3, acromioclavicular ; 4, escapulotorcica y 5, esternoclavicular.
Lateralmente forma parte de la articulacin acromioclavicular, que est formada por dos superficies de contacto casi planas separadas por un menisco. Los elementos estticos estan representados por los ligamentos acromioclaviculares superior e inferior, que refuerzan la cpsula articular y aportan estabilidad posteroanterior, y los ligamentos conoides y trapezoides que toman su origen en la apfisis coracoides y extremo distal de la clavcula, aportando estabilidad vertical (Hurley 1995).
Figura 1.2.-Encaje de la articulacin del hombro izquierdo:1, cavidad glenoidea ;2, acromion ; 3, lig. acromioclavicular ;4, clavcula ;5, lig. conoide ;6, lig. trapezoide ;7, apfisis coracoides ; 8, lig. acromiocoracoideo ;9, porcin larga m. Trceps ;10, porcin larga m. bceps.
Medialmente la clavcula forma parte de la articulacin esternoclavicular cuyas superficies articulares estn cubiertas de fibrocartlago y separadas por un menisco o disco articular que divide la articulacin en dos recesos separados y que aumenta la estabilidad (Klein 1995). Es el elemento de sujecin de la extremidad superior al esqueleto axial, aunque los movimientos que realiza son los de elevacin y descenso adems de antepulsin y retropulsin. Refuerzos capsulares son los ligamentos esternoclavicular anterior, posterior y el interclavicular. El que proporciona ms estabilidad articular es el ligamento costoclavicular (Orts Llorca 1979). La articulacin escpulohumeral es la ms importante del hombro. Es una articulacin esfrica o enartrosis en la que la cavidad cncava es la cavidad glenoidea del omplato(1 de fig.1.2), cuya superficie articular es menor al de la cabeza humeral, pero que se ve ampliada por un fibrocartlago llamado labrum o reborde glenoideo donde se fija la membrana sinovial y los ligamentos glenohumerales que contribuyen a la estabilidad articular (Beltran 1997). 9
1.2.- ANATOMA MUSCULO-LIGAMENTOSA.

Los msculos del aparato troncoescapular forman el elemento activo encargado de mover la plataforma giratoria de la gra con la que podramos comparar la extremidad superior El manguito rotador est formado por cuatro msculos escpulohumerales cortos que se insertan en las tuberosidades del hmero. Los tendones del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan conjuntamente en el troquiter, mientras que el tendn subescapular lo hace en el troqun. Por otra parte, la cabeza humeral y el manguito rotador se encuentran por debajo del arco coracoacromial, que est constituido por el acromion, el ligamento coracoacromial y la apfisis coracoides. Estos elementos, junto con la articulacin acromioclavicular suponen los lmites de la salida del supraespinoso (Arteaga 1998, Iannoti 1991, Frieman 1994). A continuacin, haremos una breve descripcin de los msculos implicados en la articulacin del hombro.
1 Supraespinoso.
Se origina fosa supraespinosa, con forma de pirmide triangular de base interna y vrtice externo. La parte externa del msculo pasa por debajo del acromion y se contina con un tendn. En este tendn se pueden distinguir histolgicamente el tendn propio y la insercin fibrocartilaginosa. El tendn propio se extiende desde la unin msculotendinosa (aproximadamente 5 cm medial al troquiter) hasta la insercin fibrocartilaginosa (2 cm medial al troquiter). El tendn propio se agranda y ensancha hacia la insercin con un margen grueso anterior en forma de cuerda que se afina en sentido posterior donde adquiere forma de banda. El patrn fascicular del tendn propio se contina con la trama compacta de la insercin fibrocartilaginosa a nivel del troquiter humeral, en su carilla ms superior, adyacente a la cpsula de la articulacin glenohumeral (Fallon 2002). La longitud del tendn fibrocartilaginoso es de 1.8 0.5 cm, incluyendo el rea crtica de menor vascularizacin descrita por Codman en donde los desgarros ocurren con mayor frecuencia (Codman 1931).
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Figura 1.3.- Representacin de msculo supraespinoso.
La parte ms externa del tendn (fuera ya del acrmion), est cubierta por el msculo deltoides. Entre el tendn y el acrmion se encuentra la bolsa subacromial. La unin del tendn del supraespinoso a la cpsula articular es muy ntima. Otra estructura a resear, considerada muy importante en la funcionalidad del supraespinoso, es la cuerda del manguito rotador (Rotador Cable de Burkhart) (Burkhart 1993). Esta estructura es una de las extensiones que desde el ligamento coracohumeral se dirige posteriormente rodeando el tendn propio. Una extensin es fina y superficial al tendn, mientras que la otra, la cuerda del manguito, se dirige perpendicularmente al tendn entre ste y la cpsula articular. Consiste en una banda colgena gruesa que se extiende desde el ligamento coracohumeral al infraespinoso rodeando en su trayecto el fibrocartlago y la zona crtica. Este msculo est inervado por el nervio supraescapular, rama del plexo braquial procedente de la raiz C5. La accin de este msculo es la abduccin del brazo, igual que el deltoides, pero, adems, estabilizando la articulacin glenohumeral para que se pueda llevar a efecto la accin abductora. Una funcin curiosa es aquella que, por insertarse en la cpsula articular, cuando se produce la maniobra de abduccin, tra de sta hacia afuera impidiendo que la cpsula se pellizque entre las superficies articulares.
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2 Infraespinoso
El msculo infraespinoso tiene su origen en la fosa infraespinosa, por dentro de la cresta que existe en su borde externo. Se inserta por fuera, mediante un tendon, en la carilla media del troquiter, entre el supraespinoso por arriba y el redondo menor por abajo.Tiene tambin algunas fibras que se insertan en la cpsula articular, pero en menor medida que el supraespinoso.
Figura 1.4.- Representacin del msculo infraespinoso.
El msculo infraespinoso, en su porcin ms externa, est cubierto por otros msculos: deltoides, trapecio, dorsal ancho y redondo mayor. En su parte central no est recubierto, por lo que a la contraccin del brazo en abducin forma un relieve cutneo. Su inervacin tambin depende del nervio supraescapular (Rossi 1998). Realiza funcin de rotacin externa del brazo. Adems, acta como el supraespinoso como ligamento activo de la articulacin escpulohumeral, contribuyendo, en menor medida que aqul, al contacto entre superficies.
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3 Redondo menor.
Es un msculo de tamao variable segn el individuo. Hay ocasiones en las que est ausente. Tiene su origen en la carilla sea superior cerca del borde axilar del omplato, en los tabiques fibrosos que lo separan del infraespinoso y redondo mayor, y en la cara profunda de la fascia que lo cubre. Se contina con un tendn (Orts Llorca 1979). Se inserta por fuera en la carilla ms inferior del troquter, por debajo del infraespinoso, y cubierto en gran parte por el deltoides. Con frecuencia este msculo es dificil de aislar del infraespinoso, con el cual a veces se confunde, aunque su inervacin es siempre distinta de aqul: el nervio circunflejo, rama posterior del plexo braquial procedente de la 5 raiz cervical (Linker 1993). Realiza las mismas acciones que el msculo infraespinoso.
4 Biceps braquial.
Este msculo est compuesto por dos partes: la porcin corta y la porcin larga del biceps. Esta ltima es la que ms inters tiene desde el punto de vista de la patologa dolorosa del hombro. La porcin corta tiene su insercin superior en el vrtice de la apfisis coracoides. La cabeza larga realiza esa insercin superior sobre el tubrculo supraglenoideo (10 de figura 2), introducindose en su trayecto ms inferior dentro del surco que forma la corredera bicipital del hmero. Ambas porciones terminan inferiormente por un tendn sobre la tuberosidad bicipital del radio. Su inervacin depende de la rama propia del musculocutneo (C5 y C6) Las acciones del biceps braquial son dos: es flexor del antebrazo sobre el brazo y un potente supinador (el ms potente de los supinadores).
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5 Deltoides.
Constituye el msculo del mun del hombro. Muy voluminoso y con una desproporcin importante entre superficies de origen e insercin. Toma su origen en una lnea muy extensa alrededor de la cintura escapular: labio inferior del borde posterior de la espina del omplato, borde externo del acromion, y borde anterior del tercio externo de la clavcula (Orts Llorca 1979). Termina en la V deltoidea del hmero mediante un tendn muy fuerte El msculo deltoides est inervado por el nervio circunflejo, rama posterior del plexo braquial procedente de las raices cervicales 5 y 6. Es el ms importante msculo abductor del brazo, y su funcin termina cuando el brazo llega a la horizontal. Hay que diferenciar la funcin de cada uno de sus fascculos: El fascculo medio es abductor. El fascculo anterior o clavicular, realiza accin de anteversin, y accesoriamente rotacin interna. La pars espinalis o fascculo posterior, tiene funcin retroversora del brazo, y accesoriamente rotacin externa (Orts Llorca 1979). La capa profunda del deltoides se desliza sobre la articulacin glenohumeral. Entre este msculo y el troquter existe una bolsa serosa llamada subacromial o subdeltoidea.
6 Subescapular.
Ocupa la fosa subescapular, donde tiene su origen, almohadillando de esta forma la cara anterior del omplato (fig. 1.5)
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Figura 1.5.- Representacin del msculo subescapular del hombro derecho.
Termina por fuera por medio de un tendn en el troqun, y algunas de sus fibras lo hacen en la cresta subtroquiniana y en la cpsula articular. Su tendn es ancho, corto y aplanado; transcurre por debajo de la apfisis coracoides donde puede existir una bolsa serosa. Luego, se desliza sobre la cpsula articular por medio de la bolsa subescapular que s es constante. Parte del msculo puede ser palpado en la axila (Orts Llorca 1979). Este msculo est inervado por los nervios subescapular superior, medio e inferior. Existe inervacin conjunta entre subescapular, redondo mayor y dorsal ancho, procedente de las raices cervicales 5, 6 y parcialmente de la 7. Su funcin es la de rotacin interna del brazo. Por su insercin en la cpsula articular, tambin ejerce la misma funcin que supraespinoso, infraespinoso y redondo menor evitando que se pellizque dicha cpsula al realizar la maniobra de abduccin.
7 Redondo Mayor. Existe parentesco entre este msculo, el subescapular y el dorsal ancho, ya que los tres se originan en un esbozo muscular nico. El redondo mayor tiene su origen en la carilla inferoexterna de la cara posterior del omplato, ocupando el ngulo inferior del mismo. Tambin en los tabiques fibrosos que lo separan del infraspinoso y redondo menor (Orts Llorca 1979). 15
Su insercin externa la realiza, mediante un tendn, en el labio interno de la corredera bicipital y cresta subtroquiniana, distalmente con relacin al subescapular. El nervio subescapular realiza su inervacin. Su accin consiste en llevar el brazo hacia adentro (aduccin) y ligeramente hacia atrs, pero no lo bastante para que la mano pueda pasar detrs de la espalda.
8 Dorsal ancho.
Es el msculo de superficie ms extensa del cuerpo humano, siguindole el oblcuo mayor del abdomen y el trapecio. Este msculo tiene su origen inferior en las apfisis espinosas de las seis ltimas vrtebras dorsales, todas las lumbares, cara externa de las cuatro ltimas costillas, cresta sacra y tercio posterior de cresta ilaca. Todas las fibras se unen y se dirigen hacia la axila para insertarse en el fondo de la corredera bicipital, experimentando una torsin, de tal manera que las fibras ms caudales se insertan en el hmero ms cranealmente, y al contrario. Esto permite que el brazo pueda ser levantado sin que el msculo se estire considerablemente (Orts Llorca 1979). Existe una bolsa serosa para facilitar el deslizamiento entre los tendones del dorsal ancho y redondo mayor. Recibe inervacin del plexo braquial (fcilmente lesionable en las intervenciones axilares) mediante las raices cervicales 6, 7 y 8.
Su funcin consiste en llevar el brazo hacia atrs (retroversin) y hacia adentro sobre la nalga opuesta (aduccin), participa, adems, en la rotacin interna del hmero, aproxima el omoplato a la lnea media e inclina el tronco lateralmente. Cuando toma como punto fijo la insercin superior, produce cierre del espacio costo-ilaco (accin de trepar).
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9 Coracobraquial.
El msculo coracobraquial es pequeo, alargado y se puede comparar a un tringulo muy prolongado de vrtice superir. Se origina en el vrtice de la apfisis coracoides por medio de un tendn comn con la porcin corta del bceps. Se inserta en la cara interna de la difisis humeral, medialmente con relacin al braquial anterior. Entre su borde externo y la difisis humeral existe un hiato, por el cual pasan los tendones del dorsal ancho y redondo mayor para alcanzar la cresta subtroquiteriana. Por delante, este msculo est cubierto casi en su totalidad por el bceps y el pectoral mayor, localizndose la mayor parte del msculo en la axila (Orts Llorca 1979). Entre el msculo subescapular y el coracobraquial, existe la bolsa serosa subcoracoidea. El msculo caracobraquial es inervado por el nervio musculocutaneo, que es rama del plexo braquial y procede de las raices cervicales sexta y sptima. Su accin principal consiste en volver el brazo a su posicin normal cuando ha sido llevado hacia delante o atrs por otros msculos, siendo en el primer caso retroversor, en el segundo anteversor, y en ambos aductor.Junto con los ligamentos coracohumerales, contribuye a mantener el peso de la extremidad superior.
10 Pectoral menor.
Tiene origen en la misma masa muscular primitiva que el msculo pectoral mayor mediante inserciones en costillas. Se origina por tres digitaciones en la cara externa de la tercera, cuarta y quinta costilla. Las fibras discurren de abajo hacia arriba, convergiendo todas ellas en un tendn que se dirige hacia fuera y arriba. Ese tendn se inserta en el vrtice de la apfisis coracoides, por dentro del tendn coracobraquial, con el que tiene ciertas adherencias. 17
Junto con el pectoral mayor, est inervado por dos ramas anteriores del plexo braquial, los nervios torcicos anteriores. Funcionalmente, se encarga de llevar el omplato hacia delante y hacia abajo, siendo el brazo arrastrado y produciendo indirectamente anteversin del mismo.
11 Pectoral mayor.
El msculo pectoral mayor es mucho ms voluminoso que el menor, cubrindolo por completo. Tiene varios orgenes: 1) en los 2/3 internos del borde anterior clavicular, 2) en la cara anterior del manubrio esternal, 3) en los cartlagos de las seis primeras costillas, 4) en la aponeurosis del oblcuo mayor del abdomen. Todas estas fibras musculares se dirigen hacia fuera convergiendo en el hombro (Orts Llorca 1979). Termina por medio de un tendn en la cresta subtroquiteriana. De esta manera, observamos que la axila est formada en su parte anterior por los pectorales, y en su parte posterior por el dorsal ancho, redondo mayor y subescapular. Recibe inervacin de las ramas directas y perforantes del nervio torcico anterior menor y mayor, procedentes de las raices cervicales sexta, sptima y octava, y de la primera dorsal. En posicin normal, las fibras procedentes de la clavcula tiran del mun humeral hacia arriba (posicin que tomamos cuando llevamos un peso sobre los hombros). Las fibras que se originan en las porciones esternocostal y abdominal, producen la anteversin del brazo. Con el brazo en abduccin, todo el msculo produce la anteversin del mismo. Si el brazo se encuentra en elevacin, al contraerse el msculo en su totalidad, lo lleva hacia delante y hacia abajo.
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En algunos casos este msculo puede considerarse auxiliar de la respiracin por la elevacin que realiza sobre las costillas en las que se inserta (Orts Llorca 1979).
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2.
BIOMECANICA.
Biomecnicamente, el hombro es la articulacin ms compleja del cuerpo. Tiene el mas amplio rango de movimiento de todas las articulaciones, excediendo de un hemisferio, con complicados mecanismos que proporcionan funcin y estabilidad. Contribuyendo a esta funcin normal y estabilidad se encuentran las estructuras seas, cpsula y ligamentos glenohumerales, labrum glenoideo, msculos, envoltura de los tendones del manguito rotador, tendn largo del bceps, y dos bolsas sinoviales. La funcin del manguito rotador es doble: centrar la cabeza humeral en la glenoides (sobre todo por parte del supraespinoso) y participar en la abduccin y movimientos de rotacin externa. Diversos estudios han mostrado que en el hombro normal, la traslacin superoinferior del hmero en la glenoides durante la abduccin est limitada a unos pocos milmetros. Si la funcin del manguito rotador est alterada, aunque slo sea ligeramente, el centrado normal de la cabeza humeral se perder, pudiendo existir un desplazamiento anormal de la cabeza hacia arriba. Este cambio afecta negativamente a los tejidos interpuestos, producindose dao sobre la bolsa sinovial y a las fibras de colgeno de los tendones del manguito, y llevndolos a cambios inflamatorios con edema. El msculo supraespinoso acta conjuntamente con el deltoides en los primeros 90 de abduccin, pero es ineficaz ms all de este punto. Es el msculo del manguito rotador que tiene mayor importancia en el mantenimiento de la cabeza del hmero junto a la cavidad glenoidea de la escpula, siendo importante para resistir la luxacin inferior del hmero. Aunque el msculo infraespinoso tambin funciona para deprimir la cabeza humeral, su principal accin es la rotacin externa del hmero; su tendn rodea la cabeza humeral en rotacin interna creando una fuerza que resiste la subluxacin posterior de la articulacin. El bceps no tiene unin humeral y aunque cruza la articulacin glenohumeral, su principal funcin es flexionar y supinar el codo.
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La articulacin del hombro se mueve en tres planos del espacio (Oliv 2000): a) En un plano frontal que pasase por la articulacin del hombro (plano parafrontal), conseguiramos los movimientos de: - Aduccin, o aproximacin del brazo al cuerpo. -Abduccin, o separacin lateral del mismo hasta unos 90. A partir de esa gradacin, se pueden alcanzar otros 90 mediante la rotacin de la escpula (Figura 2.1).
Figura 2.1.- Representacin de grados de movilidad en abduccin del hombro.
b) En el plano sagital (o parasagital) observaremos los siguientes movimientos: -Anteversin, flexin o elevacin anterior del brazo, que alcanza unos 180. -Retroversin, extensin o desplazamiento hacia atrs del brazo, que alcanza los 45(Figura 2.2).
Figura 2.2.- Representacin de movimientos de flexo-extensin.
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c) El tercero es el plano horizontal (parahorizontal), en el que se pueden realizar los movimientos de: -Rotacin interna del brazo, que alcanza los 70. -Rotacin externa del brazo, cuyo arco de recorrido llega a los 90. La combinacin de todos estos movimientos de la articulacin glenohumeral, permite la circunduccin de la extremidad superior describiendo un rea cnica de vrtice en dicha articulacin.
A continuacin, pasamos a agrupar los msculos del hombro segn su accin principal (Oliv 2000): a) Los msculos aductores o aproximadores son: el pectoral mayor, la cabeza larga del trceps braquial, el redondo mayor, el dorsal ancho, la cabeza corta del bceps braquial y las partes clavicular y espinal del deltoides. Los msculos con actividad abductora son el deltoides, el supraespinoso y la cabeza larga del bceps braquial. El serrato anterior y el trapecio slo tienen una accin secundaria. La elevacin del brazo, se produce a expensas de la escpula gracias a la accin del serrato anterior (cuando se paraliza ste, queda limitada a 150).En la transicin de abduccin a elevacin, el trapecio apoya la accin del serrato anterior. El efecto de ste ltimo depende de su accin sobre las articulaciones de la clavvula. La anteversin o flexin del brazo, se produce gracias a los fascculos clavicular y fibras acromiales del deltoides, al biceps braquial, a las fibras claviculares y esternocostales del pectoral mayor, al msculo coracobraquial y al serrato anterior. Cuando hay parlisis del serrato anterior, la anteversin se produce, pero existe una elevacin de la escpula (escpula alata). La retroversin o extensin es realizada por la accin del redondo mayor, el dorsal ancho, la cabeza larga del triceps braquial y la porcin espinal con algunas fibras acromiales del deltoides. 22
b)
c)
d)
e)
f)
La rotacin externa es producida principalmente por el infraespinoso, el redondo menor y las fibras espinales del deltoides. Durante este movimiento, la escpula y la clavcula son arrastradas hacia atrs por el trapecio y el romboides, lo que ocasiona movimientos asociados en las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. La rotacin interna es producida por el subescapular, el pectoral mayor, la cabeza del trceps braquial, las fibras claviculares del deltoides, el redondo mayor y el dorsal ancho.
g)
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3. DOLOROSO.
CAUSAS DE HOMBRO
El hombro doloroso u omalgia, es una de las principales causas de dolor osteoarticular que se presentan en la prctica clnica cotidiana, y a menudo provoca discapacidad funcional considerable. La prevalencia de la omalgia en la poblacin general se ha estimado entre el 3 y el 7% (Arteaga 1998). Dicha prevalencia aumenta con la edad (Arteaga 1998, Cunningham 1984, Chard 1991), y sus causas pueden ser mltiples, aunque se estima que la mayora de los casos de hombro doloroso se deben a lesiones degenerativas de alguna estructura paraarticular, debindose slo en el 5% a una afectacin del hombro de otra naturaleza (artritis reumatoide, gota, etc.). Dejando aparte las enfermedades neoplsicas, sistmicas y traumticas directas, la principal causa de dolor de hombro es la patologa inflamatoria o degenerativa del manguito rotador (Milgrom 1995), que puede ser responsable de hasta un 65% de los casos de hombro doloroso del adulto (Veccio 1995). Pasamos a comentar a continuacin las causas etiolgicas ms comunes de la omalgia.
3.1. CAUSAS NEOPLSICAS.

Los tumores malignos pueden comprometer las estructuras que causan dolor en la regin escapular. Suelen ser dolores crnicos, muy intensos y terebrantes. A menudo, constituyen el sntoma inicial de tumoraciones malignas como: tumor de Pancoast, carcinoma de mama, sarcoma, linfosarcoma o enfermedad de Hodgkin. El dolor atpico se puede acompaar de sntomas neurolgicos atpicos (Hirschfeld 2001); como en el caso de la infiltracin del plexo braquial por el tumor de Pancoast, con debilidad simultanea de la cintura escapular (C2-C4) y debilidad de los msculos interseos (D1).
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3.2. DOLOR REFERIDO.

La patologa de columna cervical y de trax son causas de hombro doloroso de etiologa referida, de fcil exclusin cuando la patologa es claramente mecnica. Ante su sospecha, se debe proceder al examen neurolgico del miembro superior correspondiente, explorando fuerza y sensibilidad, y prestando atencin al cuello como causa ms comn de dolor referido, as como al trax y al abdomen, especialmente cuando el dolor es agudo. Causas graves de dolor referido a hombro, y con las que habr que hacer un cuidadoso diagnstico diferencial, son: el infarto agudo de miocardio, la diseccin artica, el embolismo pulmonar, la rotura esplnica y el embarazo ectpico entre otros. Estos cuadros requieren un diagnstico y tratamiento precoces, dada la urgencia vital que suponen. Otras causas menos graves de dolor referido a hombro son: el ngor pctoris, el neumotrax, la pericarditis, la neumona, la pleuritis y la colecistitis (Brancs Cunill 1990).
3.3. CAUSAS MECNICAS.

3.3.1. Patologa degenerativa del manguito rotador. Se considera la causa ms frecuente de hombro doloroso. Se cree que est provocada en un alto porcentaje de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el margen anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial, aunque algunos autores han reseado tambin la importancia de factores intrnsecos como la hipovascularizacin y/o degeneracin del propio tendn (Fu 1991, Vecchio 1995). La degeneracin tendinosa ocurre como parte del proceso de envejecimiento, que junto a los traumatismos o sobrecargas de repeticin llevan a un progresivo fallo tendinoso y rotura (Dalton 1994). La mayora de los desgarros en el manguito rotador comienzan en la denominada rea crtica hipovascular del tendn supraespinoso (Arteaga 1998). Aunque la causa principal se considera el rozamiento con el espacio coracoacromial a nivel anterosuperior, se han descrito tambin otras 25
causas como: el rozamiento posterosuperior que afecta a deportistas, el rozamiento con la apfisis coracoides que repercute sobre el tendn subescapular, o la compresin del nervio supraescapular a nivel de la fosa espinoglenoidea que conduce a inflamacin y atrofia del msculo infraespinoso (Rossi 1998). El presente estudio se va a centrar en el estudio del sndrome de rozamiento coracoacromial. Aunque Neer postul que la causa principal de este sndrome era el rozamiento tendinoso con el arco coracoacromial (Neer 1972), otros autores han resaltado el origen multifactorial de este proceso (Naredo 2002, Arteaga 1998) ya que se ha demostrado que los desgarros tendinosos no son ms frecuentes en el lado bursal del manguito como sera lgico pensar en caso de que el rozamiento extrnseco fuese la causa principal (Fu 1991). Por ltimo, dentro de la patologa degenerativa del hombro, debemos hacer mencin a una complicacin rara y espectacular de la alteracin trfica del manguito rotador: el denominado hombro senil hemorrgico. Se trata de una hemartrosis de aparicin sbita, que en pocas horas alcanza gran volumen, deformando el hombro y acompandose de dolor violento. A los pocos das puede aparecer una equmosis del brazo, pudiendo disminuir el dolor en los das siguientes. Este cuadro puede ser recidivante (Sez, 2002).
3.3.2. Capsulitis retrctil.
Es una limitacin de las amplitudes articulares pasivas debido al engrosamiento de la cpsula articular con leve infiltrado inflamatorio y fibrosis. Se corresponde con el tradicional hombro congelado y consiste en una retraccin de la cpsula con desecacin articular, inflamacin y dolor. Puede ser primaria, y presentarse en algunas semanas sin ninguna causa aparente, o bien suceder tras un traumatismo, tras una tendinopata calcificante o tras una intervencin quirrgica. En esta patolga, los exmenes complementarios son intiles, aunque pueden servir para buscar patologa asociada (Flurin 2002).
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3.3.3. Tendinopatas calcificantes
Se trata de una enfermedad tendinosa que debe distinguirse del conflicto subacromial y de la rotura del manguito. An no se conoce factor etiolgico preciso. Slo el 30-45% de los casos dan clnica. Se manifiesta por un depsito de calcio en un tendn del manguito de los rotadores. Su clnica es progresiva, y su desaparicin puede ocurrir, en algunos casos, de forma espontnea en el curso de meses o aos. Cuando esto sucede, se produce una paulatina liberalizacin del depsito clcico en la bolsa subacromial. La clnica suele ser de dolor crnico inflamatorio, con despertar nocturno y fases de calma, de duracin variable, junto con crisis hiperlgicas en relacin con la migracin de cristales a la bolsa subacromial. El diagnstico es fcil con la radiologa, y sta permite, adems, el seguimiento del proceso. Las dems exploraciones complementarias son intiles, salvo en el caso de patologa asociada (Farin 1995b).
Figura 3.1.- Tendinopata calcificante localizada en msculo supraespinoso.
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3.3.4. Inestabilidad glenohumeral.
El hombro es una articulacin muy mvil. La congruencia sea es muy reducida y, en consecuencia, el rodete y los ligamentos tienen gran importancia en la estabilizacin de esta articulacin. La actuacin del manguito rotador como estabilizador articular es tambin importante. Las inestabilidades anteriores o posteriores pueden manifestarse como subluxaciones o luxaciones francas (Figura 3.2) (Flurin 2002), o por simples dolores relacionados con una distensin capsuloligamentosa de origen microtraumtico en el contexto de la prctica deportiva. Para establecer el tipo y grado de inestabilidad, se deber realizar una anamnesis y exploracin detalladas, como ms adelante comentaremos.
3.2.- Radiografa posteroanterior de hombro izquierdo luxado anteriormente y asociado a fractura de troquiter.
Con el trmino laxitud, nos referimos a la posibilidad de que la cabeza humeral pueda ser movilizada pasivamente de la fosa glenoidea. Por inestabilidad entendemos la traslacin de la cabeza humeral, provocando un disconfort y una disfuncin de la movilidad del hombro.
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La inestabilidad glenohumeral la dividimos en dos grupos (Oliv 2000): -Inestabilidad de etiologa traumtica, de carcter unidireccional, con una lesin de Bankart (arrancamiento del labrum glenoideo), y que inicialmente tendr un tratamiento quirrgico. Es lo que los anglosajones denominan como T.U.B.S. (Traumatic ,Unidirectional ,Bankart ,Surgery). -Inestabilidad sin antecedente traumtico, multidireccional, generalmente bilateral y que suele responder inicialmente a la rehabilitacin, pero que en algunos casos ser subsidiaria de tratamiento quirrgico. Se le conoce con el nombre de A.M.B.R.I. (Atraumatic, Multidirectional , Bilateral , Rehabilitation , Inferior capsular shift) y suelen darse en personas hiperlaxas, con extensa amplitud de movimientos en sus articulaciones.
3.3.5. Bursitis subacromial y subcoracoidea. A diferencia de la periartritis escpulo-humeral, en este caso podemos apreciar auperficialmente signos inflamatorios (zona enrojecida, caliente, dolorosa a la palpacin y fluctuante si contiene la suficiente cantidad de lquido). Funcionalmente existe una disminucin de movilidad que en su mayor grado afecta a la abduccin por dolor en dermatoma C5, y por tanto, la clnica se superpone a la inflamacin del manguito de los rotadores. La bursitis tambin puede aparecer en la regin escpulo-torcica, aunque su incidencia es muy baja. En este caso se produce dolor a la presin del omplato y crepitacin al movilizar la escpula. Pueden estar causadas por osteocondromas o por exstosis costales.
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3.4. NEUROPATAS Y SNDROMES.

3.4.1. Neuropata del plexo braquial.
Aparece de forma brusca como un dolor profundo y debilidad en los msculos que forman parte del manguito rotador. Se suele dar tras un traumatismo importante ( frecuentemente por caidas de motocicleta que provocan la abduccin-elevacin del miembro con la consiguiente elongacin nerviosa), tras ciruga torcica, radiacin, infecciones o tumores. 3.4.2. Neuropata supraescapular. Producido por la compresin del nervio supraescapular a nivel de la escotadura del mismo nombre situada en la parte superior de la escpula. La clnica es de debilidad y atrofia de los msculos supra e infraespinosos (facilmente objetivable a la inspeccin) con la consecuente limitacin de la abduccin y rotacin externa. Las causas son traumatismos, fracturas, etc.
3.3.- Atrofia generalizada muscular, ms marcada en msculos supraespinoso, infraespinoso e interescapulares del lado derecho del paciente.
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3.4.3.
Neuropata del torcico largo.
Dolor en regin cervical, escapular y deltoidea , acompaado de debilidad muscular del serrato anterior y provocando escpula alada y limitacin para realizar la abduccin. El origen es idioptico, traumtico o diabtico. 3.4.4. Sndrome del desfiladero torcico. Compresin del plexo braquial , arteria y vena subclavia a su paso entre el msculo subclavio, la clavcula, la primera costilla y los msculos escaleno anterior y medio. La compresin puede ser motivada por una exstosis o por la presencia de una costilla cervical (Figura 3.4). La clnica suele ser neurolgica con dolor y parestesias a lo largo del cuello, hombro y miembro superior hasta el 4 y 5 dedos. Tambin aparecen debilidad y atrofia de los msculos afectados, palidez, cianosis local o fenmeno de Raynaud. Los sntomas se exacerban con la abduccin.
a)
b) 3.4.-a) Radiografa de costilla cervical. b) Imagen en scaner-3D del mismo paciente.
3.5. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO.

Adems de las causas ya descritas, podemos mencionar otras que representan un mnimo porcentaje dentro de la etiologa de la omalgia. Ejemplo de ellas es la artropata sptica del hombro, la localizacin en esta articulacin de depsitos de microcristales (artropata microcristalina), la distrofia simptico-refleja (sndrome hombro-mano), la afectacin del hombro en la artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localizacin. 31
IMPORTANCIA CLNICA Y EPIDEMIOLGICA.

4.1. EPIDEMIOLOGA DE LA PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR.
El dolor de hombro es un problema comn. Ocupa un tercer lugar en la patologa musculoesqueltica asistida en la prctica clnica, suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patologa musculoesqueltica (Urwin 1998). Su incidencia anual se estima de 6.6 a 25 casos por 1000 pacientes, alcanzando las cotas ms altas de la cuarta a la sexta dcada de la vida (Stevenson 2002). Es la segunda causa de dolor tras la rodilla en deportistas, donde el 8-13 % de las lesiones afectan al hombro (Butcher 1996). Supone un 4% aproximadamente de la patologa asistida en urgencias (Stevenson 2002). A nivel patolgico, estudios en cadveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en especmenes inferiores a 60 aos es de un 6%, mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002, Lehman 1995).
4.2. ETIOPATOGENIA DE LA PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR.

En 1972 Neer propuso su teora del rozamiento del manguito rotador con el margen anterolateral del acromion, clasificando las lesiones del manguito en tres grados progresivos(Neer 1972): a) Inflamacin o hemorragia tendinosa. b) Degeneracin o fibrosis. c) Rotura tendinosa .
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La bursitis subacromiodeltoidea, la tendinitis bicipital y los cambios degenerativos acromioclaviculares acompaan muy frecuentemente a las lesiones del manguito rotador (Naredo 2002). El origen de la patologa del manguito rotador es una cuestin debatida en la que existen dos escuelas principales. Una defiende el papel primordial de las causas extrnsecas en las que el manguito rotador se desgasta por el roce con las estructuras del arco coracoacromial (Neer 1972, Neer 1983). Otros consideran que el papel principal lo desempean cambios intrnsecos al propio tendn (Uri 1997). La tendencia actual es incorporar ambas causas en los sistemas de clasificacin (Fu 1991).
a) Las causas extrnsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras seas o ligamentosas perifricas. Estos factores extrnsecos se dividen en primarios, si resultan de alteraciones congnitas o adquiridas de la anatoma coracoacromial, y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral (Uri 1997). Entre estos factores primarios se ha considerado la morfologa de la parte anterior del acromion (plana, curva o en gancho), la inclinacin del acromion, el hueso acromial, los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientacin inferior, engrosamiento del ligamento coracoacromial, etc (Bigliani 1986, Epstein 1993, Haygood 1994, Liberson 1937, Tyson 1993). En la compresin extrnseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfolgicas en el arco coracoacromial, sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral. La debilidad de los estabilizadores estticos de la articulacin, cpsula y ligamentos glenohumerales, supone una sobrecarga para los estabilizadores dinmicos o musculares. El estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la subluxacin superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento episdico. Por eso, esta situacin se produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulacin durante actividades deportivas (Fu 1991, Jobe 1989, Tirman 1994).
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b) Las causas intrnsecas estn relacionadas con reas de menor vascularizacin dentro del tendn, con menor capacidad de reparacin del colgeno y mayor posibilidad de sobrecarga. Los defensores de esta teora consideran los cambios seos o ligamentosos del arco coracoacromial como fenmenos secundarios. Este punto de vista se basa fundamentalmente en la observacin de que los desgarros parciales son mucho ms frecuentes en el lado articular del tendn con respecto al lado bursal. Este ltimo se debera lesionar, en teora, ms frecuentemente por el rozamiento subacromial (Ozaki 1988). Estudios en cadveres han demostrado una regin de relativa hipovascularizacin en el tendn supraespinosos, justamente proximal a su insercin en el troquiter. Esta rea, descrita en 1934 por Codman, se ha denominado la zona crtica y se piensa que es un rea predispuesta a la degeneracin y la rotura (Codman 1934, Ling 1990). Los factores predisponentes pueden ser los microtraumatismos, el uso excesivo y el envejecimiento (Archambault 1995, Brewer 1979, Riley 1994). Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrnsecos y extrnsecos. Se ha demostrado que el infraespinoso tambin tiene una zona crtica de hipovascularizacin similar a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso (Brooks 1992). Por otro lado, estudios in vivo en pacientes con sndrome de rozamiento han encontrado hipervascularizacin en el rea crtica, planteando an ms dudas sobre la gnesis de las roturas (Chansky 1991).
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4.3. ANAMNESIS, EXPLORACIN FSICA Y VALORACIN FUNCIONAL DEL HOMBRO DOLOROSO.

4.3.1. Anamnesis.
Para el estudio de la omalgia, debemos comenzar por redactar una historia clnica donde se recojan los antecedentes personales de enfermedades mdicas y quirrgicas. El conocimiento de los aspectos sociolaborales y/o deportivos tienen una gran importancia por la implicacin que pueden tener los microtraumatismos repetitivos en la patologa del hombro. Asimismo, habr que interesarse por los posibles traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. Tambin es importante determinar cmo se instaur el cuadro clnico (progresiva o brscamente), as como el tiempo de evolucin del proceso. Finalmente, preguntaremos por la dominancia diestra o zurda del enfermo y por el posible tratamiento mdico y de reposo ya iniciado (Arteaga 1998). La patologa del hombro est directamente asociada con la edad (Edo 2002). As, en personas menores de 30 aos, es frecuente la inestabilidad, mientras que en las mayores la patologa ms frecuente es el sndrome subacromial y/o patologa del manguito rotador, con mayor incidencia de roturas (Ruiz 2000).
4.3.2. Exploracin fsica.
Para Lyons y Tomlinson (1992), el examen clnico posee una sensibilidad (S) del 91% y una especificidad (E) del 75% para predecir la presencia de desgarro del manguito rotador, y una (S) del 76,4% para distinguir entre desgarros pequeo o mediano (menos de 5cm) de un desgarro masivo (ms de 5 cm). Esta informacin estara relacionada con el mecanismo lesional, diferenciando una lesin traumtica por accidente o sobreuso de una lesin atraumtica. Por otra parte, la localizacin e irradiacin del dolor, as como el resto de la exploracin fsica, puede llevarnos a descartar o no otro tipo de patologas: cervical (cervicoartrosis, radiculopatas), pulmonar (tumor de 35
Pancoast), pleural (neumotrax), cardiaca (infarto agudo de miocardio), lesiones del plexo braquial, enfermedades reumticas y otras. El sndrome de rozamiento del manguito rotador es una entidad clnica caracterizada por una variedad de signos y sntomas que resultan de la compresin extrnseca del tejido subacromial entre el hmero y elementos del arco coracoacromial. Son signos sugerentes de afectacin del manguito rotador el dolor a la palpacin, los dficits de movilidad y fuerza, as como los signos de compresin del manguito rotador, como el de Neer, Hawkins, Yocum y Kennedy, entre otros (Arteaga 1998, Hawkins 1980, Weiner 1970). La inspeccin puede iniciarse en el momento de la entrada del paciente a la consulta, observando el modo de balancear los brazos. Las atrofias de los msculos de la cintura escapular van a poner de manifiesto posibles lesiones del manguito rotador (Edo 2002) y amiotrofias por desuso. En la palpacin, es importante seguir una sistemtica para no olvidar puntos dolorosos. Palparemos la articulacin esternoclavicular, clavcula, la punta de la apfisis coracoides , cuyo dolor puede no ser especfico (Edo 2002), aunque en el sndrome de compresin subcoracoideo existe una exquisita sensibilidad a la palpacin de la misma (Arteaga 1998). Deberemos palpar tambin la articulacin acromioclavicular, reborde acromial, zona troquiteriana, surco bicipital, espina y bordes del omplato. La palpacin de tejidos blandos comprende el manguito rotador, la bolsa subacromial y subdeltoidea, la axila y los msculos del cngulo del hombro. Palpar la insercin del manguito ser ms fcil si colocamos el hombro en extensin y rotacin interna (dorso de la mano contra el sacro) (Edo 2002). En cuanto a la movilidad, habr que cuantificarla activa y pasivamente en grados. Se verificar si el ritmo escapulohumeral es armnico o no. Prestaremos atencin a la aparicin de dolor, crujidos o topes articulares durante el movimiento. La movilidad pasiva o activa puede ser normal, estar mnimamente restringida o verse muy limitada. Esta limitacin puede estar causada por el dolor, por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retraccin capsular. 36
La limitacin de la flexin, rotacin interna y aducin (cruzando el brazo) sugiere una contractura selectiva de la cpsula posterior, y puede ocurrir como consecuencia del desuso y de la cicatrizacin de lesiones parciales del manguito rotador (Arteaga 1998, Matsen 1994, Miniaci 1997). Realizaremos el estudio de la movilidad pasiva si el paciente no puede realizarla correctamente de forma activa.
Movilidad activa: Con movilidad pasiva normal, si apreciamos un dficit importante en la amplitud de la abduccin activa , es decir, la realizada por el propio enfermo , sospecharemos lesin completa del manguito rotador (Edo 2002), pudindose llegar en estos casos a un arco de slo 3060. Si la lesin tendinosa es parcial, el arco doloroso en abduccin estar comprendido entre 60-120 (Arteaga 1998, Miniaci 1997, Frieman 1994), siendo indolora partir de 120. Este movimiento de abduccin suele ser ms doloroso cuando el paciente realiza el descenso de la extremidad que cuando la eleva.
Figura 4.1.-Explorando movilidad activa.
Figura 4.2.-Explorando movilidad pasiva
Movilidad pasiva: Con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro. Si la movilidad activa es completa pero dolorosa, deberemos pensar en un proceso subacromial. Si eliminamos el dolor (mediante infiltracin anestsica o test de Neer) y la movilidad activa es deficitaria, habremos de relacionarlo con una rotura del manguito. Por ltimo, si la movilidad pasiva est limitada, la causa suele ser una retraccin capsular.
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Los estadios descritos por Neer en la evolucin de las lesiones del manguito rotador son tiles para comprender los cambios patolgicos que se producen. Sin embargo, su utilidad clnica es menos precisa debido a la superposicin de hallazgos entre los diferentes estadios (Uri 1997).
Pasamos a continuacin a describir los signos clnicos ms usuales en la exploracin del hombro doloroso. Para la maniobra de rozamiento de Neer el explorador se coloca por detrs del paciente, sentado o de pie, y sujeta con una mano la escpula para evitar su rotacin, mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo en anteversin y aduccin con el objeto de reducir el espacio entre el troquiter y el extremo anteroinferior del acromion y provocar dolor (Neer 1977)(Figura 4.3.).
Figura 4.3.-Prueba de rozamiento de Neer. a) Posicin inicial. b) Movimiento de elevacin-aduccin forzada del brazo en extensin.
En el test de Hawkins el explorador se coloca mirando al paciente al que levanta el brazo a 90 grados de anteversin con el codo en 90 grados de flexin, tras lo cual realiza una rotacin medial descendiendo el antebrazo (Hawkins 1980)(Figura 4.4.).
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Figura 4.4.- Test de Hawkins: a) Posicin inicial. b) Rotacin interna forzada.
Para explorar el test de Yocum, se le pide al paciente que coloque su mano sobre el hombro contralateral y se le levanta el codo sin elevar el hombro afecto homolateral (Fig. 4.5). El test se considera positivo si reproduce el dolor (Yocum 1983).
Figura 4.5.- Test de Yocum: a) Posicin inicial. b) Elevacin de codo.
En la maniobra de Jobe el examinador se coloca detrs o mirando al paciente que coloca sus brazos en 90 grados de abduccin y 30 grados de aduccin horizontal en el plano de la escpula, con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotacin medial de los hombros. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de resistir la presin (Jobe 1983). Tambin se puede realizar la exploracin para un solo miembro (Figura 4.6.). 39
Figura 4.6.- Maniobra de Jobe para explorar supraespinoso.
Mediante la maniobra de Patte se exploran los msculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor): el explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexin y con anteversin de otros 90 grados (fig.4.7), mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotacin (Leroux 1995).
Figura 4.7.- Maniobra de Patte o en rotacin externa.
Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002): 1) Cuando no hay dolor, se considera que el tendn es normal. 2) La capacidad de resistir, a pesar del dolor, es indicativa de tendinitis. 3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa. 40
El test de Gerber (lift off test) es til para explorar el msculo subescapular: se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar media, con el codo a 90 grados de flexin; el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm, y se solicita al paciente que mantenga dicha posicin (fig.4.8). Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la regin lumbar, indicando una rotura del tendn subescapular (Gerber 1991).
Figura 4.8.- Maniobra de Gerber o Lift-off test para el estudio del subescapular.
El test de Yegarson, para explorar el tendn largo del msculo biceps braquial, se puede efectuar de dos diferentes formas dado que este msculo realiza funciones flexoras de codo y supinadoras de antebrazo (es el ms potente de los supinadores): 1) el dolor a lo largo del trayecto del tendn bicipital, provocado por la supinacin resistida del antebrazo con el codo flexionado, indicara afectacin bicipital; 2) Tambin puede explorarse este tendn mediante un movimiento resistido de flexin del codo con el antebrazo supinado. Si el tendn del biceps est subluxado, con estas maniobras puede salir fuera de la corredera y provocar una sensacin de desplazamiento que puede ser percibida por el paciente (Sheon 1987) (Figura 4.9).
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Figura 4.9.- Test de Yegarson para el estudio del tendn del bceps.
Otro test de uso habitual para detectar patologa bicipital es el de las palmas arriba (palm up test). Con el codo extendido, hombro en anteversin de 45 grados y palma de la mano hacia arriba, el paciente intenta elevar anteriormente el brazo contra la resistencia opuesta por el explorador (Fig. 4.10). El test es positivo si el paciente nota dolor en el trayecto del tendn de la cabeza larga del biceps.
Figura 4.10.- Test de palm up en busca de patologa bicipital.
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El signo de Popeye, muy sugerente de rotura bicipital, consiste en la presencia de una prominencia en la cara antero-distal del brazo, secundaria al desplazamiento del vientre de este msculo (Gilcreest 1936, Sheon 1987)(Figura 4.11.).
Figura 4.11.- Signo de Popeye sugerente de rotura bicipital.
La patologa del hombro ms frecuentemente asociada a pacientes jvenes es la inestabilidad (Edo 2002). Pasamos a describir los signos clnicos ms conocidos para explorar la inestabilidad del hombro:
Test de aprensin: Este test es patognomnico de la inestabilidad anterior. Consiste en llevar el brazo del paciente hasta 90 de abducin, rotacin externa y 90 de flexin de codo. La otra mano la colocamos sobre el hombro, y con el pulgar debemos empujar la cabeza humeral hacia delante mientras aumentamos lentamente la rotacin externa y la retropulsin (Fig. 4.12). El test se considera positivo cuando el paciente realiza una maniobra de rechazo por miedo a la luxacin.
Figura 4.12.- Test de aprensin en busca de inestabilidad anterior del hombro.
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Fulcrum test: Consiste en realizar las mismas maniobras que en el test de aprensin pero con el paciente en decbito supino, colocando nuestra mano bajo el hombro del paciente.
Test de recolocacin de Jobe: Paciente en decbito supino, el hombro fuera de la camilla, el brazo en rotacin externa y abduccin de 90. Con una mano colocada por detrs del hombro, empujamos la cabeza del hmero hacia delante, a la vez que aumentamos la rotacin externa. Cuando el dolor aparece, se empuja la cabeza hacia atrs; si con ello el dolor desaparece se considera positivo el signo.
Test de aprensin posterior (Fukuda): Posicin de supino con el hombro a 90 de flexin, 30 de aducin, rotacin interna, y el codo a 90 de flexin. Colocamos una mano bajo la escpula del paciente, mientras que la otra imprime presiones sucesivas, y hacia abajo, sobre el codo (Fig. 4.13). El test es positivo cuando despierta sensacin de luxacin y rechazo.
Figura 4.13.-Test de aprensin posterior en busca de luxacin posterior del hombro.
Sulcus test: Es el test ms significativo en el estudio de la inestabilidad inferior (Edo 2002). Con el paciente sentado, brazo relajado al lado del cuerpo y el codo en flexin, el examinador realiza una traccin hacia abajo (Fig. 4.14). Se considera positivo cuando aparece una depresin palpable por debajo del acromion, indicando lesin del intervalo de los rotadores. 44
Figura 4.14.-Sulcus Test en busca de luxacin inferior del hombro.
Cajn anterior y posterior de Rockwood: Es un test orientativo de laxitud anteroposterior. Posicin sedente con el brazo colgando al lado del cuerpo. Con una mano estabilizamos el hombro y con la otra movilizamos la cabeza humeral hacia atrs y adelante. Valoraremos la movilidad anormal. Test de cajn anteroposterior de Rodineau: Este test es similar al anterior, pero con el paciente en bipedestacin e inclinado hacia delante y con el brazo colgando. La articulacin acromio-clavicular es pequea y presenta un meniscoide en su interior. En caso de inflamacin aparecer dolor a su palpacin y despertar dolor cuando realicemos maniobras de abduccin a partir de 90 (Edo 2002). El test ms usual para la exploracin de la articulacin acromio-clavicular es la maniobra de Cross Arm que consiste en realizar una aduccin forzada con el brazo flexionado 90 (Fig.4.15.). Este gesto provocar dolor (Arteaga 1998, Miniaci 1997, Frieman 1994).
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Figura 4.15.-Maniobra de Cross Arm para explorar patologa de articulacin acromio-clavicular.
4.3.3. Valoracin funcional.
Aunque la valoracin funcional no contribuye al diagnstico clnico, es de gran importancia porque informa del estado de salud del paciente y de los beneficios del tratamiento. Se han desarrollado numerosas escalas para la valoracin funcional del hombro, entre las que destacan la de Constant y la de la Sociedad Americana de Ciruga del Hombro y Codo (kirley 2002). Entre las ventajas de la escala de Constant hay que resear su independencia con respecto a las alteraciones radiolgicas, su sensibilidad para detectar casos leves, su reproducibilidad entre diferentes observadores y su facilidad de realizacin. A diferencia de otros mtodos, valora conjuntamente el dolor y la funcin, por considerarlos factores relacionados. La puntuacin mxima asignada es de 100 puntos que se desglosan en los siguientes apartados: dolor (15 puntos), actividades de la vida diaria (20 puntos), rango de movilidad (40 puntos) y fuerza (25 puntos) (Constant 1987).
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a) La variable DOLOR aporta un mximo de 15 puntos segn la escala subjetiva del paciente a la hora de considerar el mismo. Se punta del siguiente modo: Ninguno..........15 Ligero..............10 Medio..............5 Intenso.............0
b) La MOVILIDAD CORRIENTE proporciona un mximo de 20 puntos dndonos una idea aproximada de la capacidad del sujeto para realizar las actividades de la vida diaria. Este apartado se subdivide en dos, recogindose en el primero de ellos la actividad diaria del sujeto con tres variables de carcter sumatorio: Trabajo pleno rendimiento..........4 Deporte sin limitacin.................4 Sueo normal...............................2 En el segundo apartado se valora la amplitud del movimiento indoloro del miembro superior afectado puntundose el mismo segn la posicin que es capaz de alcanzar la mano: Talle.............................................2 Ap. Xifoides................................4 Cuello..........................................6 Tocar cabeza...............................8 Encima de la cabeza...................10
c) El tercer apartado es el de MOVILIDAD ACTIVA que aporta un mximo de 40 puntos segn el rango articular al que sea capaz de llegar el sujeto en cuatro tipos de movimientos y siempre realizndose en posicin sentada: Abduccin y flexin (igual baremo) 0-30.........................................0 30-60.......................................2 60-90.......................................4 90-120.....................................6 120-150...................................8 150-180...................................10 47
Rotacin externa Mano detrs de cabeza, codo adelantado.....2 Mano detrs de cabeza, codo retrasado........2 Mano sobre cabeza, codo adelantado...........2 Mano sobre cabeza, codo retrasado..............2 Mano por encima de cabeza.........................2 Rotacin interna (mano homolateral tocando con cara dorsal) Muslo.......................................0 Glteo......................................2 Regin lumbosacra..................4 Talle.........................................6 Dorsal -12.................................8 Dorsal -7..................................10 De las cuatro, la variable rotacin externa es de carcter sumatorio, mientras que en las otras se toman el valor mximo alcanzado. d) La ltima variable que mide la escala de Constant es la FUERZA, que es medida usando el mtodo descrito por Moseley (Moseley 1972), con una puntuacin basada en el nmero de kilogramos (traducida al castellano) que es capaz de resistir el paciente en abduccin de 90. Un hombro normal en un sujeto de 25 aos es capaz de elevar sin problemas unos 11 kg, dndole entonces una puntuacin mxima de 25 puntos. La puntuacin se obtiene al multiplicar 2,27 puntos por kilogramo de peso levantado y con un mximo de 11kg.
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5. DIAGNSTICO POR IMAGEN DE LA PATOLOGA MECNICA DEL HOMBRO.
Existe una gran variedad de tcnicas de imagen que pueden utilizarse para evaluar a los pacientes con dolor o disfuncin del hombro. Cada tcnica tiene capacidades y limitaciones especficas que se detallarn a continuacin. Antes de todo, hay que resear que el uso de dichas tcnicas, incluida la artroscopia, debe reservarse para aquellos casos en que la informacin que se espera obtener pueda influir o variar el manejo del paciente (Arteaga 1998). La indicacin primaria de estas tcnicas incluye a personas jvenes y de edad media, activas, que tras sufrir un traumatismo importante del hombro presenten un cuadro doloroso con debilidad a la flexin y rotacin externa. En los casos no traumticos, se debe recurrir a las tcnicas de imagen cuando no exista una respuesta adecuada al tratamiento conservador, tras un periodo variable segn los autores, de entre seis semanas y 18 meses (Arteaga 1998, Iannotti 1991,Matsen 1994, Frieman 1994, Cofield 1985)
5.1 -RADIOLOGA CONVENCIONAL.

Para el estudio por imagen del hombro doloroso, la radiologa convencional se considera la primera tcnica de eleccin. Es adecuada para ver los cambios hipertrficos acromioclaviculares, las erosiones y esclerosis en troquiter o las calcificaciones de partes blandas (Rocwood 1990, Ruiz 2000). Cuando la distancia acromio-humeral es menor de 6mm se considera un signo casi seguro de rotura del manguito rotador (Bokor 1993, Ruiz 2000), pero slo se ve en roturas muy evolucionadas con atrofia muscular.
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Figura 5.1.Aparato de radiologa convencional utilizado en nuestro hospital.
Generalmente se recomienda que el paciente tenga al menos dos proyecciones, una anteroposterior en diferentes grados de rotacin y otra a elegir, segn la indicacin clnica, entre las siguientes posibilidades: 1- La proyeccin axial es muy til para valorar la relacin anteroposterior de la cabeza humeral y la cavidad glenoidea, por lo que est especialmente indicada ante la sospecha de luxacin (Greenspau 1992).
Figura 5.2.- Radiografa de hombro en proyeccin axial.
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2- En caso de inestabilidad, solicitamos la proyeccin Bernageau que permite una buena visin de la superficie glenoidea (Edo 2002). Tambin permite a su vez valorar adecuadamente la inclinacin y la patologa del acromion (Ruiz 2000).
Figura 5.3.- Radiografa de hombro con proyeccin de Bernageau en paciente con esqueleto inmaduro.
3- Las proyecciones transtorcicas son tiles para el estudio de las luxaciones y fracturas (Greenspau 1992).
Figura 5.4.- Radiografa de hombro con proyeccin transtorcica en paciente con fractura patolgica de hmero.
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4- La proyeccin transescapular en Y (Fig.5.5a) nos presenta la escpula de perfil. Con una rotacin del paciente adecuada y una ligera inclinacin craneocaudal se denomina proyeccin de Outlet o del perfil del manguito (Fig.5.5b), que permite valorar la morfologa del acromion y el espacio subacromioclavicular, sus relaciones con la cabeza humeral, la presencia de osteofitos o irregularidades en la cara inferior acromioclavicular que pueden producir lesiones en la bursa o en el tendn del manguito de los rotadores, en particular sobre el supraespinoso. Tambin sirve para clasificar los diferentes tipos de morfologa acromial y para valorar la patologa que no es visible en la proyeccin A.P (Sez, 2002).
a)
b) Figura 5.5.- a) Proyeccin transescapular en Y, b) Proyeccin de Out Let.
5- Por ltimo, la proyeccin anteroposterior con angulacin craneocaudal del tubo (Figura 5.6), despliega la parte anterior del acromion, lo que permite visualizar con mayor claridad los espolones subacromiales y los osteofitos acromioclaviculares inferiores (Jim 1992, Kilcoyme 1989).
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Figura 5.6.- Proyeccin AP con angulacin craneo-caudal del tubo.
Otros signos radiolgicos que acompaan a la degeneracin del manguito son la esclerosis y erosiones del troquiter, visibles fundamentalmente en las diferentes proyecciones anteroposteriores. En estudios previos, los pacientes con desgarros masivos mostraron una frecuencia significativamente mayor de alteraciones radiogrficas en comparacin con pacientes con desgarros simples y con un grupo control (Norwood 1989).
5.2 -ARTROGRAFA.
La artrografa consiste en la introduccin mediante puncin percutnea de un contraste yodado dentro de la cavidad articular (figura 5.7) de modo que, si existe rotura del tendn, dicho contraste se fuga siguiendo el trayecto del desgarro hasta introducirse en la bolsa subacromio-subdeltoidea en caso de ser una rotura de espesor completo. Por eso, para estas ltimas la sensibilidad y especificidad descrita en la literatura suele ser del 100% (Ruiz, 2000), aunque se han reportado casos aislados en los que, al estar el desgarro sellado por tejido inflamatorio o sinovial, no ha sido detectado con esta tcnica (Blanchard 1998).
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Figura 5.7.-Artrografa: Manguito rotador normal. No hay fuga extracapsular.
La artrografa simple o el artrotac son tcnicas invasivas, muy sensibles y especficas para roturas de todo el espesor del manguito o parciales de la cara articular del mismo. Sin embargo, es incapaz de demostrar las roturas intratendinosas o de la cara bursal del manguito (Fukuda 1987). Otra de sus limitaciones es la incapacidad de valorar la degeneracin tendinosa, de discriminar adecuadamente el tamao y la localizacin del desgarro o la valoracin del grado de atrofia muscular (Uri 1997). Esta tcnica ofrece, adems, poca fiabilidad en la localizacin y medida de las roturas del manguito (Hodler 1988) y baja rentabilidad diagnstica en la lesin del tendn del bceps (Middleton 1986) Tanto en artrografa como en artro-TC, los signos de rotura han sido descritos como relleno de la bolsa subacromiodeltoidea por paso de contraste desde la cavidad articular a travs de un tendn compltamente roto (figura 5.8) o, en caso de rotura parcial en el lado articular del tendn, el relleno aislado de este desgarro (Bernageau 1990) (figura 5.9).
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Figura 5.8.-Rotura completa con paso de contraste a bolsasubacromiodeltoidea
Figura 5.9.- Rotura parcial severa que no comunica con la bolsa subacromiodeltoidea.
El artro-TC puede suplir a la RM cuando sta no es factible, por causas tcnicas cuando existen implantes metlicos o en casos de claustrofobia (Blanchard 1997). En las capsulitis adhesivas el volumen puede reducirse de 5 a 10 ml y se aprecia una ausencia de llenado de la bolsa subacromial y una obliteracin del receso axilar (Ekelund 1992). En el caso de las luxaciones, una vez pasado el episodio agudo, la artrografa tiene un lugar destacado para valorar las posibles lesiones del manguito y de la cpsula, aunque en el momento actual preferimos el artro-Tc, la RM o artro-RM (Oliv 2000).
5.3 -RESONANCIA MAGNTICA y ARTRO-RM.

Para realizar la resonancia magntica (RM) de hombro, el paciente se coloca en posicin supina, preferentemente con el brazo en extensin y rotacin neutra para evitar la superposicin tendinosa que se provoca en los estudios realizados en rotacin interna (Davis 1991). Se estudian tres proyeccines: axial, coronal y oblicua sagital.
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Figura 5.10.-Aparato de RM tipo RM Max de General Electric.
La base funcional de la RM est en ncleos atmicos (protones de hidrgeno) que son sometidos a un campo magntico y absorben o liberan determinados valores de energa de radiofrecuencia. En estado de reposo los protones se alinean aleatoriamente de forma paralela (up) o antiparalela (down) al vector del campo magntico principal. Los protones giran o precesan alrededor del eje magntico con una frecuencia que entra dentro del rango de las ondas de radio; por eso, pulsos de radiofrecuencia los alejan de la posicin de reposo hacia el plano horizontal en un proceso de excitacin protnica. La prdida de energa o relajacin en el plano horizontal (T2) y en el longitudinal (T1) es la que es recogida por la bobina receptora y se utiliza en la construccin de la imagen (Marti-Bonmati 1991). La seal de RM depende de la relajacin longitudinal (T1), del tiempo de relajacin transversal (T2), de la densidad protnica (DP) y del flujo sanguneo. Tambin existen secuencias de supresin grasa (la ms conocida: STIR). Como contraste se utiliza el gadolinio administrado por va iv o intraarticular.
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La caracterizacin de las estructuras es la siguiente: 1) El hueso cortical aparece hipointenso en todas las secuencias. El hueso esponjoso da una hiperseal debido a la grasa intramedular, similar a la del tejido graso subcutneo, especialmente en secuencias potenciadas en T1. 2) Los msculos presentan una seal intermedia y la prdida de la interfase grasa puede indicar procesos patolgicos. 3) El lquido articular aparece intenso en secuencias T2 e hipointenso en T1.Los vasos sanguneos de flujo lento (venas) muestran una seal variable dependiendo de la velocidad y la direccin del flujo sanguneo, en cambio los vasos de flujo rpido no muestran seal. 4) Las calcificaciones presentan hiposeal en todas las secuencias, as como tambin la producen los cuerpos libres intraarticulares, a veces difciles de visualizar por su tamao. 5) El aumento del agua (derrame, edema y lesiones qusticas) y la mayora de procesos tumorales producen una disminucin de la seal en T1 y un incremento de la seal en T2 (Magee 1994).
En cuanto a la patologa degenerativa tendinosa, hay que resear que la RM, por su capacidad de obtener imgenes multiplanares y su excepcional contraste para el estudio de los tejidos blandos, permite una adecuada caracterizacin de la degeneracin y rotura del manguito rotador, la evaluacin de otras anormalidades estructurales frecuentemente asociadas al sndrome de rozamiento y la deteccin de alteraciones que pueden simular clnicamente patologa del manguito rotador por cursar con el sntoma inespecfico de dolor de hombro. En los ltimos aos, la RM, ha alcanzado una gran preponderancia dentro de las tcnicas no invasivas de diagnstico en la enfermedad del manguito rotador, as como la artroscopia de hombro lo ha hecho dentro de las tcnicas invasivas de diagnstico y a su vez tratamiento (Evancho 1988). Diversos estudios llevados a cabo en grandes centros avalan el elevado grado de fiabilidad de la RM en el diagnstico de los desgarros del manguito de los rotadores, aunque otros trabajos han resaltado la superioridad diagnstica de la exploracin clnica cuando es llevada a cabo por un ortopeda experto (Wiener 1996). 57
Entre sus posibles inconvenientes hay que resear su elevado coste y su creciente demanda que dificulta un acceso rpido y generalizado a la misma. El hecho de que la artroscopia de la articulacin del hombro, tanto diagnstica como terapeutica, haya ganado preponderancia en los ltimos aos hace que, probablemente, la mxima indicacin del empleo de la RM sea en base a planificar el tipo de intervencin a realizar (Pena 2001). La gran utilidad que la RM supone para el cirujano, la ha convertido en el mtodo con mayor difusin actual para el diagnstico de la patologa del manguito rotador. Sus resultados han sido equiparables o incluso superiores a los de la artrografa (Pigeau 1989, Zlatkin 1990). Para las roturas completas posee una sensibilidad y especificidad muy alta que es reproducible entre distintos observadores; es decir, no slo se puede diagnosticar con exactitud, sino que se puede ensear fcilmente a hacerlo (Balich 1997). En cambio, para roturas parciales, muchos autores encuentran dificil su diferenciacin con la tendinitis o degeneracin tendinosa, a no ser que exista lquido articular que resalte las lesiones (Robertson 1995). Los valores estimados de sensibilidad son aproximadamente del 90% y de especificidad del 100% para el caso de roturas completas y en roturas parciales, la sensibilidad es del 100% y la especificidad del 75% (Ruiz, 2000). Trabajos actuales han reseado la fiabilidad de la RM en discriminar el tendn roto del tendn ntegro usando la ciruga como estandar de referencia. En cambio, las dificultades son mayores en diagnsticos como degeneracin tendinosa o rotura parcial (Pena 2001) Los criterios para el diagnstico de lesin tendinosa no han sido siempre uniformes. A continuacin se resean aquellos que mayor impacto han tenido en la literatura.
Neuman y Farley han validado los siguientes criterios (Neuman 1992, Farley 1992): 1) El tendn normal se muestra hipointenso tanto en secuencias potenciadas en densidad de protones (DP) como T2. En ocasiones un tendn normal puede mostrar seal elevada en DP que no se mantiene en secuencias potenciadas en T2, debido al artefacto por ngulo mgico (Figuras 5.11 y 5.12). 58
Figura 5.11.
Figura 5.12.
Figuras 5.11 y 5.12: Tendn supraespinoso normal. En densidad protones (DP) muestra un discreto aumento de seal secundario a artefacto por ngulo mgico, por tanto no visible en T2.
2) En la degeneracin tendinosa el tendn muestra una seal elevada en DP que se mantiene en T2, pero con una intensidad inferior al agua o la grasa (Figuras 5.13 y 5.14).
Figuras 5.13 y 5.14: Tendinosis del supraespinoso. En densidad protones (izquierda) muestra un discreto aumento de seal que se mantiene en T2 (derecha) pero con intensidad inferior al agua o grasa.
3) En la rotura parcial el tendn afecto muestra una seal elevada en DP que se mantiene en T2 con una seal igual o superior a la de agua o grasa, cosa que la diferencia con la degeneracin o el artefacto por ngulo mgico. Lgicamente esta alteracin descrita afecta parcialmente al espesor de los tendones del manguito rotador (Figuras 5.15 y 5.16).
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Figura 5.15.
Figura 5.16.
Figuras 5.15 y 5.16: Rotura parcial en la insercin. La seal elevada en DP se muestra hiperintensa en T2. Afecta parcialmente al tendn supraespinoso.
4) En la rotura completa los cambios descritos en la rotura parcial afectan a todo el espesor tendinoso, con o sin separacin de fragmentos (Figuras 5.17 y 5.18).
Figura 5.17.
Figura 5.18
Figuras 5.17 y 5.18: Rotura crnica completa con mun proximal retrado sobre la glenoides.
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En la clasificacin de Zlatkin se distingue tres grados de afectacin (Zlatkin 1989) representados en la tabla 1.1:
Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Manifestaciones clnicas sin traduccin estructural. Aumento de intensidad en T2 (tendinitis/edema/hemorragia) Irregularidad en el tendn o en planos grasos y bolsa subacromial, junto con cambios de intensidad (inflamacin/fibrosis) Alteraciones de intensidad con solucin de continuidad del tendn (rotura parcial o completa)
Tabla 1.1. Clasificacin de Zlatkin.
Las alteraciones del tendn son un signo primario que se detecta con T1, y las alteraciones regionales de los planos grasos y de la bolsa subacromial son signos secundarios que se detectan en T2.
La clasificacin de Tavernier insiste en la nocin de diseccin laminar del tendn (Tavenier 1995) representada en la tabla 1.2:
Anomalas de la seal intratendinosa:

Hiperseal intratendinosa visible en DP y desapareciendo en T2. Hiperseal intratendinosa en DP y persistente en T2, sin reforzamiento lquido. Estadio 2b Similar a 2, aadiendo anomalas morfolgicas del tendn. Estadio 3 Hiperseal intratendinosa lineal, extendida de delante atrs, con refuerzo de tipo lquido en T2. Rotura parcial Defecto tendinoso, no transfixiante con hiperseal lquida en T2. Rotura completa Defecto tendinoso transfixiante con hiperseal lquida en T2.
Tabla 1.2. Clasificacin de Tavernier.
Estadio 1 Estadio 2a
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5.4. -ECOGRAFA.
Los ultrasonidos son vibraciones mecnicas de frecuencias superiores a los lmites de la audicin humana. En la ecografa, los ultrasonidos son producidos por un cristal piezoelctrico o resina sinttica a partir de energa elctrica, se propagan a travs de los tejidos generando ecos de diferente intensidad, en funcin de la refraccin y refleccin provocada en las estructuras corporales. El ecgrafo porta un transductor, sobre el que se monta el cristal y que acta a su vez de receptor de los ecos, trasladandolos a la pantalla de un monitor en forma de imagen (Figura 5.17).
Figura 5.17.-Ecgrafo tipo Logic 500 de General Electric.
Los nuevos aparatos de alta resolucin en tiempo real y los transductores de alta frecuencia (igual o superior a 7,5MHz) permiten exploraciones en movimiento, multiplanar y con gran definicin de las partes pequeas (Van Holsbeeck 2002). Basndose en los resultados obtenidos, una mayora de autores defiende que la ecografa sea utilizada como mtodo de screening (Middleton 1989, Holder 1988). Entre sus cualidades hay que destacar que es una tcnica cmoda, rpida y de bajo precio, por lo que resulta ideal como exploracin inicial, la tcnica de screening en los enfermos candidatos a tratamiento rehabilitador o mdico. 62
Los ecgrafos de ltima generacin utilizan frecuencias muy altas, siendo capaces de discriminar y visualizar estructuras superficiales que antes no se podan valorar con fiabilidad. Pueden identificar la mayora de las estructuras musculo-tendinosas que conforman la articulacin del hombro, lo que la convierte en un mtodo exacto para evaluar de forma no invasiva el hombro doloroso (Naredo 2002, Bouffard 2000). No obstante, se consider una exploracin polmica durante mucho tiempo, ya que sus resultados eran muy dispares con cifras de sensibilidad y especificidad que oscilaban entre el 50% y 100%. Los factores considerados como responsables de esta disparidad eran el grado de experiencia del explorador, el tipo de instrumentacin utilizada y la severidad del grado de lesin (Middleton 1989, Takagishi 1996, Van Holsbeeck 1995). Entre las cualidades de la ecografa hay que destacar que es una tcnica cmoda, rpida y de bajo precio, por lo que, basndose en los mejores resultados obtenidos, una mayora de autores defiende esta tcnica como mtodo de screening en los enfermos candidatos a tratamiento rehabilitador o mdico (Bouffard 2000, Middleton 1989, Holder 1988).
Se pueden distinguir los siguientes patrones ecogrficos (Bouffard 2000):
1) El manguito normal muestra un espesor y ecogenicidad homogneas (Figura 5.18). D S A
Figura 5.18: Ecografa normal: Supraespinoso (S). Acromion (A). Deltoides (D).
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2)
En la rotura parcial se demuestra una lesin hipoecoica o adelgazamiento focal que no afecta a todo el espesor del tendn (Figura 5.19).
Figura 5.19: Rotura parcial intratendinosa ecogrfica.
3) En la rotura completa, los cambios afectan a todo el espesor del tendn pudiendose llegar a no visualizar el mismo (Figs. 5.20 y 5.21).
Figura 5.20: Rotura de espesor completo a nivel de la insercin.
Figura 5.21: Rotura crnica con pinzamiento del espacio acromio-humeral.
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4)
El trmino tendinosis o degeneracin tendinosa (Figura 5.22) se reserva para la heterogeneidad ecogrfica difusa o localizada, donde los focos hiper o hipoecoicos son de pequeo tamao y no producen una alteracin significativa del contorno. Las reas hiperecognicas localizadas pueden ser producidas por calcificacin, fibrosis, infiltracin hemorrgica o inflamatoria, siendo en raras ocasiones un verdadero desgarro tendinoso, por lo que su presencia aislada no es un criterio fiable de rotura del manguito (Farin 1995, Middleton 1986).
Figura 5.22.-Degeneracin tendinosa del supraespinoso .
5)
El trmino tenosinovitis bicipital lo consideramos cuando nos encontramos un engrosamiento tendinoso y lquido alrededor del mismo, localizado por dentro de la vaina que envuelve al tendn bicipital (Figura 5.23 y 5.24)
Figura 5.23. Corte sagital de tenosinovitis bicipital.
Figura 5.24.-Corte longitudinal de tenosinovitis bicipital
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6.
TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA DEL MANGUITO ROTADOR.
El tratamiento habitual de las inestabilidades glenohumerales consiste en el refuerzo de los tejidos blandos periarticulares mediante tratamiento conservador o quirrgico, incluyendo tncicas abiertas o artroscpicas (Martinez 2003). Slo haremos un apunte breve de los mtodos que pueden ser utilizados en la terapia de la patologa degenerativa del manguito rotador. Distinguiremos entre tratamiento conservador y quirrgico.
6.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR

6.1.1. Tratamiento mdico-infiltraciones.
Suele ser el tratamiento que ensayan en primer lugar la mayora de los clnicos. Los medicamentos ms tiles son los antiinflamatorios no esteroideos. Los analgsicos de primer nivel (paracetamol), segundo nivel (tramadol, codeina) o tercer nivel (fentanilo), se usarn dependiendo de la intensidad dolorosa pudindose o no asociar a miorrelajantes. El reposo articular mediante cabestrillo est muy indicado en la fase aguda del proceso. Las infiltraciones de anestsicos junto a antiinflamatorios permiten tratar las fases de recrudescencia dolorosa. Generalmente se utilizar una jeringa de 5 ml y una aguja im de 21/6 (color verde), con excepcin de la infiltracin sobre la articulacin acromio-clavicular donde la aguja ser del tamao 16/6 (color naranja) debido al menor espacio. En caso de enfermedad degenerativa puede administrarse cido hialurnico , un vial de 2 a 2,5 ml semanal durante 5 semanas con la posibilidad de repetirse a los 6 meses.
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Las vias de abordaje son las siguientes; -Espacio subacromial. -Canal bicipital. -Articulacin glenohumeral (anterior, lateral, posterior). -Acromioclavicular. a) Infiltracin espacio subacromial: se administra 2 ml de antiinflamatorio + 1ml de anestsico buscando el punto de insercin a 1,5cm por debajo del reborde acromial y a nivel del surco acromiohumeral. La incidencia de la aguja ser perpendicular al plano cutaneo ligeramente craneal (figura 6.1).
Figura 6.1: Infiltracin via espacio subacromial.
b) Infiltracin del canal bicipital: el paciente se encontrar en sedestacin con una ligera abduccin y rotacin externa del miembro afecto (Figura 6.2). El punto de infiltracin ser a nivel del punto de salida del tendn de la corredera con 1 ml de antiinflamatorio + 1 ml de anestsico. El lquido ha de penetrar entre el tendn y la vaina sinovial. Caso de infiltrar tendn , se corre el riesgo de rotura tendinosa. Si encontramos demasiada resistencia es que estamos infiltrando tendn, por lo que , sin dejar de presionar el mbolo, retiraremos la aguja hasta notar que ha cedido la resistencia. Es entonces cuando el lquido est entrando en la vaina.
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Figura 6.2: Infiltracin canal bicipital.
c) Infiltracin de articulacin glenohumeral: -Anterior: el punto de infiltracin es 1 cm por debajo de la apfisis coracoides mas 1 cm hacia el exterior (figura 6.3). La aguja se introducir discretamente inclinada hacia arriba con 1 ml de antiinflamatorio + 1 ml de anestsico.
Figura 6.3: Infiltracin articulacin glenohumeral via anterior.
-Lateral: a 1 cm por debajo del reborde acromial y con una incidencia perpendicular al plano cutaneo, se debe introducir unos 6 cm de aguja para llegar al espacio articular (figura 6.4). En esta ocasin empleamos 2 ml de antiinflamatorio + 1 ml de anestsico.
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Figura 6.4: Infiltracin articulacin glenohumeral via lateral.
-Posterior: colocaremos el pulgar en el borde posterior del acromion, y el ndice de la misma mano en la apfisis coracoides. El punto de infiltracin ser 2 cm por debajo del acromion mas 1 cm medial con direccin hacia apfisis coracoides (figura 6.5). Infiltraremos 1 ml de antiinflamatorio + 1 ml de anestsico.
Figura 6.5: Infiltracin articulacin glenohumeral via posterior.
d) Infilracin de articulacin acromio-clavicular: se localiza la interlnea articular en su parte superior. En esta ocasin utilizaremos una aguja 16/6 (color naranja) y la cantidad de 0,5 ml de anestsico + 0,5 ml de antiinflamatorio con una direccin de infiltracin perpendicular a la piel. 69
Figura 6.6: Infiltracin articulacin acromio-clavicular.
6.1.2. Tratamiento rehabilitador
a) Restauracin de los arcos articulares pasivos: Sea cual fuere la patologa causal de la omalgia, la recuperacin completa de los arcos limitados debe preceder a cualquier cinesiterapia activa o asistida. La movilizacin pasiva, en decbito dorsal, se realizar bajo control manual del fisioterapeuta y tratar de mejorar, por una parte, la elevacin en el plano del omplato (30 por delante del plano estricto de la abduccin) hasta alcanzar los 150 de elevacin, as como las rotaciones externa e interna. La autorrehabilitacin es indispensable porque permite mantener los resultados conseguidos a lo largo de las sesiones: deben repetirse de cuatro a cinco veces por da y consistir en ejercicios de elevacin anterior en supino, ejercicios de rotacin externa e interna con ayuda de un bastn y ejercicios pendulares. La terapia ocupacional pretende, asimismo, restablecer la amplitud articular mediante actividades apropiadas.
b) Cinesiterapia activa: Tras recuperar las amplitudes articulares, se inicia la actividad muscular activa, que tiene por objeto la restauracin funcional del hombro para las actividades diarias. 70
Los mtodos de fortalecimiento muscular pueden llevarse a cabo mediante bandas elsticas con resistencia creciente, poleoterapia, o bien mediante rehabilitacin isocintica. Los programas de potenciacin muscular duran entre 3 y 4 meses. En caso de inestabilidad se debe potenciar el deltoides, los msculos del manguito rotador (supra e infraespinoso, redondo menor y subescapular), trapecio, elevadores de la escpula y los msculos estabilizadores de la escpula (serrato anterior y romboides) (Martinez 2003). c) La iontoforesis, es el resultado de la propiedad de la corriente galvnica para ionizar las sustancias en solucin entre el electrodo y la piel, haciendo que los iones penetren a travs de los tegumentos (Chantraine 1998). La aplicacin de cido actico al 2% en el caso de calcificaciones tendinosas y AINEs en caso de tendinopatas inflamatorias son habituales. Las calcificaciones tendinosas son precipitados de carbonato clcico (insolubles) que ,mediante la accin del cido actico aplicado al 2% en el ctodo mediante iontoforesis, pasan a ser acetato clcico (solubles) con la siguiente reaccin qumica (Rioja 1996): CO3Ca+2H(C2H3O2)=Ca(C2H3O2)+H2O+CO2 La cantidad de cido actico a aplicar variar dependiendo del tamao de la calcificacin (para una masa de 60cm2=3cc de ac. actico). La densidad de corriente es de 0,2 mA/cm2 con un tiempo de duracin de cada sesin de 20 minutos. El control evolutivo se realizar con una nueva radiografa que permita comparar el tamao de la calcificacin.
Figura 6.7: Aplicacin de cido actico mediante iontoforesis
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d) La onda corta es corriente de alta frecuencia comprendida entre 10 y 300 Megaciclos, y con una longitud de onda entre 1 y 30 metros, que utilizada en forma continua o de impulsos tiene efecto antlgico y antiinflamatorio entre otros. Se subir la potencia progresivamente, hasta llegar a la dosificacin correcta, guindonos por la sensacin subjetiva de calor que refiera el paciente. Parece ser de utilidad en las reagudizaciones de las artropatas degenerativas y en lesiones postraumticas (Lehman 1982, Chantraine 1998).
Figura 6.8: Imagen de aplicacin de onda corta en modo transversal.
e) Ultrasonidos: Estn basados en el fenmeno de la piezoelectricidad. Constituyen la forma ms evolucionada de la energa aplicada en teraputica, transformando la energa mecnica en trmica. El oido humano es capaz de percibir el sonido cuando ste est comprendido en una frecuencia de entre 16 y 20.000 Hz. Por encima de 20.000 Hz se consideran las frecuencias como ultrasnicas. De entre sus efectos, hay que destacar su potente accin antilgica por mecanismo directo de micromasaje, y el efecto antiinflamatorio por su accin sobre la permeabilidad de las membranas (Chantraine 1998). La accin en profundidad no sobrepasa los 3-4 cm.
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Figura 6.9: Aplicacin de ultrasonidos en troquiter.
Es interesante su uso en los dolores de los tendones superficiales y accesibles como la V deltoidea o la porcin larga del biceps. En una tendinopata en fase aguda, se deben utilizar ultrasonidos pulsantes 1:5 a una dosis baja de 0,2-0,5 W/cm2 con la intencin de disminuir el edema, dolor, contractura muscular y la inflamacin. Se pueden utilizar para mejorar la penetracin de principios activos analgsicos y antiinflamatorios en forma de gel (sonoforesis).
f) El lser es la amplificacin de la luz mediante la emisin estimulada de una radiacin. Los lseres de baja y media potencia (inferiores a 1 w.) son los utilizados en teraputica por su accin fotoestimulante y biorreguladora. Hay tres efectos teraputicos a considerar: 1) Accin antiinflamatoria, como consecuencia de su accin sobre la microcirculacin y sobre las prostaglandinas e histamina. 2) Accin bioestimulante y trfica, porque provoca un incremento de la actividad enzimtica que activa los procesos de reparacin. 3) Efecto antilgico (una de las mayores aplicaciones de la luz lser), que se obtiene, entre otras, por aumento de la sntesis de beta endorfinas y prostaglandinas, as como por el incremento del umbral doloroso de las fibras nerviosas nociceptivas.
73
Figura 6.10: Aplicacin de laser en corredera bicipital.
g) Ondas de choque: Las ondas de choque extracorpreas se vienen utilizando para desintegrar clculos renales desde 1980. Los primeros resultados obtenidos con este mtodo para la tendinitis calcificante de hombro, fueron publicados por Loew y Jurgowski en 1993 (Loew 1993). Una onda de choque se caracteriza por un fuerte aumento de presin, con un rango entre 10 y 100 megapascal, durante un corto perodo de tiempo (unos pocos nanosegundos), seguido de una cada exponencial hacia la presin atmosfrica y pasando por una fase de presin negativa que dura pocos microsegundos. Adems de la tendinitis calcificante, las ondas de choque pueden utilizarse en las entesitis de hombro y en otras localizaciones (figura 6.11).
Figura 6.11: Aplicacin de onda de choque en tendinitis calcificante del supraespinoso.
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h) Crioterapia: La aplicacin de fro (bolsa de hielo, nitrgeno lquido) est indicada en hombros hiperlgicos agudos. De esta forma se adquiere un efecto anestsico. Se puede considerar tambin su utilizacin en casos en los que exista un componente inflamatorio evidente, como fase previa al inicio de la reeducacin funcional.
6.2. TRATAMIENTO QUIRRGICO.

Uno de los principales objetivos del tratamiento quirrgico es la reparacin de las roturas del manguito rotador con el objetivo de establecer la continuidad entre msculo y hueso de modo que se pueda recuperar la fuerza y la funcin (Dugas 2002). El tratamiento quirrgico est indicado en pacientes con enfermedad del manguito rotador que han tenido un tratamiento conservador previo de ms de 12 meses, afectacin severa o una rotura del manguito de ms de 1 cm2 con sntomas tendinosos. En estos casos estara indicado practicar una descompresin subacromial. Todos los dems pacientes pueden ser tratados con medidas conservadoras, esperando un resultado favorable en el 85% de los casos (Bartolozzi 1994). La descompresin subacromial por sndrome crnico de roce puede llevarse a cabo inicialmente mediante artroscopia que permite resecar la porcin anterior del acromion, seccionar el ligamento coracoacromial, la sutura tendinosa y la liberacin de adherencias en el espacio bursal. El abordaje abierto se reserva para los fracasos de la artroscopia o cuando se plantee la reparacin de roturas grandes o masivas (Snchez Martn 1997, Nobuhara 1994). Los desgarros agudos del manguito deben repararse de forma urgente, si es posible dentro de las tres primeras semanas para evitar que se produzca retraccin, fibrosis y degeneracin de los bordes tendinosos y se progrese a la atrofia muscular. En los desgarros crnicos, la ciruga est indicada para aliviar el dolor, mejorar la funcin y prevenir mayores lesiones tendinosas en el futuro, pero hay que insistir que sobre todo est indicada para aliviar el dolor (Figura 6.12). No debe operarse un paciente que slo presente una impotencia funcional (Bokor 1993).
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Figura 6.12: Imagen de rotura masiva del manguito rotador del hombro derecho.
Las lesiones del tendn largo del biceps suelen asociarse a las del manguito rotador. El tratamiento vara segn el grado de lesin. En caso de simple tendinitis el tratamiento conservador resulta satisfactorio en la mayora de los pacientes. Si no fuese as, puede realizarse artroscopia y reparar el tendn cuando se encuentre deshilachado. Si la lesin tendinosa afecta a ms de la mitad de su grosor, es preferible realizar tenodesis del mismo (seccin del tendn en el surco bicipital y fijacin al fondo del mismo con suturas a los bordes del surco y tendn); se asociar descompresin subacromial (Snchez Martn 1997). En la tendinitis calcificante, si el tratamiento conservador resultase ineficaz, estara indicado el tratamiento quirrgico mediante la extirpacin de la calcificacin (Figura 6.13), asociando o no una acromioplastia subacromial. El desbridamiento artroscpico de la calcificacin tendinosa ofrece mejores resultados que el desbridamiento a cielo abierto. Tambin se han descrito tcnicas de puncin y aspiracin por va percutanea (Farin 1995).
Figura 6.13: Imagen de extirpacin con cucharilla de calcificacin gigante del supraespinoso.
76
El tratamiento quirrgico de la inestabilidad glenohumeral mediante tcnicas abiertas realizando plicaturas capsulares u otras tcnicas reparativas suelen estabilizar la articulacin, pero tiene una frecuente morbilidad en forma de dolor residual y prdida de movilidad (sobre todo a la rotacin externa). La rehabilitacin postoperatoria puede ser larga y rara vez el paciente recupera el nivel de actividad previo a la lesin (Martinez 2003). La aplicacin de tcnicas reparativas artroscpicas en el tratamiento de las inestabilidades glenohumerales ha permitido conseguir una mejora del balance articular postoperatorio as como reducir el periodo de rehabilitacin posterior; sin embargo se han descrito tasas de recurrencia de hasta el 44% (Martinez 2003).
77
7.
CORRELACIN CLNICO RADIOLGICA DE LA PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR.
Histricamente la exploracin fsica y la historia clnica han sido la piedra angular en el diagnstico de la patologa dolorosa del hombro. Sin embargo, la precisin diagnstica de los test clnicos ha sido cuestionada, con series que han reportado concordancias interobservador muy bajas (Norregaard 2002, Winter 1999). La radiologa convencional supona un complemento a los datos clnicos por su capacidad de visualizar los cambios seos que, en un alto porcentaje de casos, son una manifestacin tarda en la progresin del hombro doloroso. La artrografa supuso un avance en el diagnstico indirecto de las roturas del manguito rotador. La ecografa y la RM ofrecieron la oportunidad de una visualizacin directa de las partes blandas de esta articulacin con posibilidad de detectar incluso cambios inflamatorios o degenerativos previos a la rotura (Ruiz Santiago 2000). Por eso, algunos autores han recomendado el uso de ambas tcnicas en estos pacientes para incrementar la capacidad diagnstica de los datos clnicos y tericamente mejorar la adecuacin teraputica (Naredo 2002, Uri 1997) Clnica: En ortopedia clnica, son mltiples las medidas tradicionales que permiten una aproximacin a la severidad de las lesiones y abren la posibilidad de pronosticar la posible evolucin del paciente. Suelen incluir el rango de movimiento, la fuerza y variables radiolgicas. Aunque estas medidas estn ampliamente aceptadas y avaladas por un uso prolongado, desafortunadamente, pueden no ser en muchas ocasiones indicadores adecuados de la salud funcional del paciente. Si entendemos la salud desde el punto de vista de la OMS, como un completo bienestar fsico, mental y social, y no meramente como la ausencia de enfermedad, podremos estar de acuerdo con aquellos autores que piensan que las medidas subjetivas de la calidad de vida, pueden ser ms vlidas que las tradicionalmente denominadas medidas objetivas (Kirley 2002). La escala de Constant se ha convertido en el mtodo ms utilizado para la valoracin funcional del hombro en Europa. Entre sus ventajas hay que resear su independencia con respecto a las alteraciones radiolgicas, su sensibilidad para detectar casos leves, su reproducibilidad entre diferentes observadores y su facilidad de realizacin que requiere slo una mnima cantidad de tiempo. A diferencia de otros mtodos 78
considera conjuntamente el dolor y la funcin por considerar relacionados los factores objetivos y subjetivos (Kirley 2002). La puntuacin mxima asignada es de 100 puntos (ver apartado 4.3.3). Aunque el autor no explica suficientemente el motivo por el que se le asigna una determinada puntuacin a cada apartado, se ha demostrado que es un instrumento til para valorar a pacientes con patologa del manguito o artrosis de hombro. Sin embargo, no resulta til para el estudio de la inestabilidad, donde los pacientes pueden tener puntuaciones cercanas a 100 independientemente de la severidad de sus lesiones (Conboy 1996).
Radiologa convencional: Desde el punto de vista de la imagen, la radiologa convencional es una tcnica que suele emplearse pronto dentro de la evaluacin del hombro doloroso. Sin embargo, la relacin existente entre las posibles alteraciones radiogrficas y la clnica o patologa del manguito rotador no est bien establecida. Algunos autores piensan que los cambios radiogrficos estn relacionados con la edad y por tanto cuestionan su especificidad para el diagnstico del sndrome de rozamiento subacromial (Huang 1999, Harrison 1949).
Ecografa: La correlacin entre los hallazgos ecogrficos y la clnica tampoco est bien delimitada. Los estudios en este sentido son escasos. Un trabajo estudi pacientes asintomticos y encontr una asociacin entre la irregularidad ecogrfica del troquiter con la presencia de rotura del manguito. Sin embargo, no estudi la correspondencia entre la irregularidad sea ecogrfica con los hallazgos degenerativos radiogrficos. Por otro lado, demostraba como las lesiones del manguito rotador pueden producirse de forma asintomtica (Wohlwend 1998). La ecografa se ha mostrado como una tcnica eficaz en el diagnstico de las lesiones del manguito rotador. Los factores que pueden disminuir dicha eficacia van desde la calidad tcnica del equipo de ultrasonidos a la existencia de un amplio abanico de criterios de lesin y a la necesidad de un largo aprendizaje. Independientemente de estas dificultades, la ecografa se ha comparado positivamente con respecto al estudio clnico (Naredo 2002), pero con respecto al estndar quirrgico 79
los resultados han sido muy variables (Moppes 1995, Takagishi 1996). Las mejores series han demostrado una gran correlacin con los hallazgos quirrgicos por lo que consideran a la ecografa como un elemento til a la hora de decidir el manejo de estos pacientes (Wiener 1993). Sin embargo, a pesar de su elevada capacidad diagnstica y de su influencia en el tratamiento, ningn estudio ha demostrado que el uso de la ecografa mejore el pronstico , entendido como evolucin clnica, de estos pacientes.
Resonancia Magntica: Otros estudios con RM en pacientes asintomticos tambin han demostrado lesiones del manguito rotador que no tienen repercusin clnica (Neuman 1992). De hecho, en un elevado nmero de pacientes con rotura completa del manguito rotador se ha reportado una remisin espontnea del dolor (Bokor 1993), por lo que la clnica dolorosa y las alteraciones patolgicas del manguito no siguen cursos paralelos. La RM gracias al desarrollo de nuevas secuencias de estudio y de bobinas de superficie, se ha convertido para algunos autores en la tcnica ms exacta en el diagnstico de la patologa del manguito rotador ya que a su capacidad de discriminacin de las partes blandas permite la visualizacin del hueso cortical y esponjoso (Rossi 1998). Para las roturas completas del manguito rotador su sensibilidad y especifidad son muy altas, incluso reproducibles entre observadores con diferentes grados de experiencia, lo que indica que este diagnstico no slo se puede hacer con exactitud, sino que se puede ensear fcilmente (Balich 1997). Sin embargo, para las roturas parciales muchos autores consideran difcil su diferenciacin con la tendinosis (Quinn 1995). Tampoco se ha evaluado la influencia de la RM en el pronstico evolutivo de estos pacientes y muchos ortopedas an confan ms en la impresin clnica y en el uso de la artroscopia directa como tcnica diagnstica y teraputica (Stiles 1993). Por tanto, en el hombro existe una disociacin clnica y patolgica y, por tanto, tambin radiolgica. Se ha comprobado que la gravedad patolgica no evoluciona paralelamente con la severidad clnica, ocurriendo con la edad lesiones del manguito rotador que pueden ser asintomticas. A excepcin de la artropata por rotura crnica del manguito rotador, los hallazgos en radiologa convencional descritos para 80
fases ms precoces de la patologa del manguito no han mostrado relacin con la severidad de las lesiones del manguito ni con la posible respuesta al tratamiento (Hardy 1986, Huang 1999, Neer 1983).
Ante este estado de confusin, en nuestro hospital, hemos desarrollado un trabajo que ha pretendido estudiar la correlacin existente entre los mtodos ms usados para el diagnstico clnico y radiolgico de la patologa del manguito rotador sobre un total de 143 pacientes, y hemos tratado de definir los hallazgos que pueden ser ms tiles en la valoracin pronstica de los mismos con el siguiente protocolo:
Hemos realizado un anlisis estadstico comparando las variables categricas mediante el test de la Ji Cuadrado. Las variables numricas se compararon con el test de la t de Student cuando se comparaban variables dicotmicas o con al Anlisis de la Varianza de una va para las variables policotmicas (Martn Andrs 1989) con los resultados comentados a continuacin:
81
7.1. ASPECTOS ORIENTATIVOS EN LA POSIBLE EVOLUCIN CLNICA DEL PACIENTE.

Del total de pacientes (143) slo pudimos recoger la evolucin clnica en 73, de los cuales el 73% obtuvo una buena evolucin tras tratamiento quirrgico o rehabilitador. El resto tuvo una evolucin desfavorable o simplemente se consider a la patologa estabilizada. Ninguna de las variables estudiadas recogidas en la anamnesis, ni de las variables radiolgicas ni las ecogrficas mostraron una asociacin estadsticamente significativa con la evolucin clnica. Sin embargo, dentro de las variables de exploracin clnica, encontramos una correlacin dbil (p=0,06) de la evolucin con respecto a la maniobra de yegarson; aquellos pacientes que al ser explorados presentan un dolor leve o ausencia de dolor, evolucionarn favorablemente en el 81% de los casos (tabla 7.1). Tambin existe otra variable, esta vez dentro de la RM, que se ha relacionado con la evolucin clnica: la atrofia muscular , que aunque con un escaso nmero de casos (tabla 7.1), se correlaciona negativamente con el pronstico evolutivo, reforzando la idea de que la fuerza muscular puede estar implicada en la recuperacin funcional y en la satisfaccin personal tras el tratamiento. De las dems variables de RM, ninguna otra se asoci a la evolucin clnica.
Variable Yegarson Atrofia muscular Categora (n) No-Leve (42) Grave (8) No (23) Si (2) Evolucin Buena (%) Mala (%) 34 (81%) 8 (19%) 4 (50%) 4 (50%) 17 (74%) 6 (26%) 0 2 (100%) Sig. Estad. 0,06 0,032
Tabla 7.1.-Relacin del test de Yegarson y de la atrofia muscular con la evolucin.
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7.2. CORRELACIN ENTRE MTODOS DE IMAGEN Y EXPLORACIN CLNICA.

a) Radiologa convencional La valoracin severa de las maniobras contra resistencia utilizadas en la exploracin del hombro (Jobe, Patte, Gerber...), es considerada por los distintos autores como signo de rotura del manguito. Nuestro estudio no confirma dicha relacin, sin embargo, hemos obtenido un mayor valor predictivo de la existencia de rotura ante la existencia de disminucin de movilidad en general para los distintos arcos explorados. El test de Jobe (que busca patologa en el msculo supraespinoso) nos ha salido relacionado con la intensidad de fuerza en la exploracin inicial, es decir antes de comenzar el paciente el tratamiento. Por lo tanto , pensamos que la fuerza puede estar alterada ante un cuadro doloroso con integridad anatmica o conservada ante una rotura que mantiene ntegra la cuerda del manguito. Este test tambin se ha relacionado con la presencia de cambios degenerativos acromioclaviculares presentes en radiologa convencional, reforzando la idea de que la fuerza muscular disminuye en personas de mayor edad. Tambin hemos obtenido datos que nos confirman la efectividad del test de Yegarson en el disgnstico de tendinitis bicipital, aunque a expensas de una sensibilidad del 45% y una especificidad del 84% (tabla 7.2).
Variable Yegarson Categora (n) No-Leve (59) Grave (15) Tendinitis bicipital. No (%) Si (%) 53 (90%) 6 (10%) 10 (67%) 5 (33%) Sig. Estad. 0,024
Tabla 7.2.- Relacin entre maniobra de Yegarson y la presencia de tendinitis bicipital en ecografa.
La edad avanzada se ha relacionado con una disminucin al realizar la rotacin interna, y la presencia como caba esperar de cambios degenerativos radiolgicos en troquiter y en la articulacin acromioclavicular. Ante una distancia acromio-humeral menor, deberemos sospechar que el paciente presentar una disminucin de la movilidad en general; de la abduccin, flexin y rotacin externa. Curiosamente la rotacin interna no mostr diferencias significativas. 83
Otro hallazgo ha sido la asociacin entre la presencia de osteofitos acromio-claviculares de orientacin inferior con el dolor al palpar el acromion y con la disminucin de movilidad al realizar la rotacin interna. Suponemos este hecho a la disminucin de espacio a la salidad del manguito que llevara a un aumento de la compresin tendinosa y a una peor funcionalidad. b) Ecografa. Hemos encontrado ciertos datos que pueden ser tiles al clnico a la hora de esperar un resultado anormal en el estudio ecogrfico: -Antecedente traumtico. -Test de Jobe intensamente positivo. -Disminucin en la rotacin interna. -Edad mayor de 50 aos. -Disminucin del espacio acromio-humeral en una radiografa AP. De igual manera, esperaremos encontrarnos con tenosinovitis bicipital ecogrfica cuando: -Exista antecedente traumtico. -El paciente practique deportes donde fuerze el miembro superior. -El test de Yegarson sea positivo. El uso repetitivo o el estrs anormal sobre las articulaciones, puede favorecer la gnesis de patologa tendinosa. Nuestro trabajo confirma la asociacin entre la prctica deportiva con la rotura parcial tendinosa ecogrfica (tabla 7.3) y del antecedente traumtico con la rotura completa (tabla 7.4).
Variable Deporte Categora (n) No (58) Si (12) Rotura parcial en ecografa. No (%) Si (%) 45 (78%) 13 (22%) 5 (42%) 7 (58%) Sig. Estad. 0,03
Tabla 7.3.-Relacin entre prctica deportiva y la rotura parcial ecogrfica.
Variable Traumatismo
Categora (n) No (57) Si (24)
Rotura completa en ecografa. No (%) Si (%) 53 (93%) 4 (7%) 17 (71%) 7 (29%)
Sig. Estad. 0,013
Tabla 7.4.-Relacin entre antecedente traumtico y la rotura completa ecogrfica.
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c) Resonancia Magntica. De nuevo volvemos a observar como el hecho de que el paciente practique deporte y que haya existido un antecedente traumtico se asocia con la expectativa por parte del clnico de encontrar una rotura tendinosa a la hora de solicitar una RM (tabla 7.5).
Variable Deporte Traumatismo Categora (n) No (11) Si (2) No (12) Si (13) Rotura tendn en RM Si (%) No (%) 2 (18%) 9 (82%) 2 (100%) 0 4 (33%) 8 (67%) 11 (85%) 2 (15%) Sig. Estad. 0,007 0,0015
Tabla 7.5.-Relacin entre prctica deportiva y traumatismo recogidas en la anamnesis y la presencia de rotura tendinosa en RM .
7.3. CORRELACIN ENTRE LOS DISTINTOS MTODOS DE IMAGEN.

Un hecho ya demostrado y confirmado con nuestro trabajo, es la relacin existente entre una distancia acromio-humeral en radiologa convencional menor de 6 mm y la existencia de roturas en el supraespinoso de larga evolucin. La probabilidad de rotura tendinosa se incrementa con la severidad de pinzamiento en dicho espacio. Al igual que otros autores, estamos de acuerdo en el incremento de la prevalencia de los cambios degenerativos seos y de las lesiones del manguito rotador segn avanza la edad, an asintomticos, pero tambin hemos demostrado la mayor prevalencia de estos cambios degenerativos en las lesiones ms severas del manguito. Podemos decir pues que la deteccin de los primeros en radiologa convencional puede ser indicativa de gravedad de las lesiones tendinosas, segn se nos presenta en las siguientes asociaciones estadsticamente significativas (tabla 7.6):
85
Variable Degeneracin AC Rx Degeneracin troquiter Rx Variable Degeneracin AC Rx Variable Degeneracin troquiter Rx
Categora (n) No (62) Si (29) No (36) Si (56) Categora (n) No (58) Si (28) Categora (n) No (27) Si (24)
Rotura completa ecografica. No (%) Si (%) 56 (90%) 6 (10%) 20 (69%) 9 (31%) 34 (94%) 2 (6%) 42 (75%) 14 (25%) Tendinosis ecografica. No (%) Si (%) 48 (83%) 10 (17%) 16 (57%) 12 (43%) Rotura tendinosa en RM. Si (%) No (%) 12 (44%) 15 (56%) 20 (83%) 4 (17%)
Sig. Estad. 0,016 0,016 Sig. Estad. 0,011 Sig. Estad. 0,004
Tabla 7.6.-Relacin entre variables radiolgicas con ecogrficas y con resonancia magntica.
Por ltimo, nuestro trabajo aporta datos que sugieren que la tendinosis ecogrfica puede diagnosticarse con fiabilidad y no ser un mero cajn de sastre en aquellos casos en los que no se demuestra rotura evidente . Hemos encontrado asociacin entre tendinosis ecogrfica y degeneracin acromioclavicular (tabla 7.7), lo que establece un paralelismo entre degeneracin ecogrfica y radiolgica.
Variable Degeneracin AC Rx
Categora (n) No (58) Si (28)
Tendinosis ecografica. No (%) Si (%) 48 (83%) 10 (17%) 16 (57%) 12 (43%)
Sig. Estad. 0,011
Tabla 5.50.-Relacin entre degeneracin AC radiolgica con tendinosis ecogrfica.
86
8.
CONCLUSIONES.
-1- La prctica del test de Yegarson es til para el diagnstico de la patologa inflamatoria del tendn del bceps. Su negatividad indica un buen pronstico en los pacientes con patologa del manguito rotador. -2- La limitacin de la movilidad es un signo clnico sugerente de rotura del tendn supraespinoso, mientras que la positividad al test de Jobe es ms indicativa de la prdida de fuerza muscular que de la rotura tendinosa. -3- La rotura del tendn del supraespinoso afecta a la movilidad general de la articulacin glenohumeral excepto a la rotacin interna, mientras que la disminucin en esta rotacin se relaciona dirctamente con degeneracin acromio-clavicular y con la edad, aunque el presente trabajo no puede establecer una relacin causa-efecto. -4- La limitacin funcional extrema se asocia fuertemente a disminucin del espacio acromio-humeral y a lesin severa del manguito rotador. -5- Ninguna de las variables estudiadas en radiologia convencional se asocia con el pronstico de los pacientes. -6- La tendinosis ecogrfica se asocia a acromioclavicular detectada en radiologa convencional. degeneracin
-7- La ecografa y la RM incrementan la fiabilidad diagnstica en patologa del manguito rotador y sus hallazgos son tiles en el planteamiento teraputico. Sin embargo, sus hallazgos, salvo la presencia de atrofia muscular, no se encuentran directamente relacionados con la evolucin del paciente. -8- As mismo, la rotura del manguito puede diagnosticarse con gran exactitud tanto mediante ecografa como por RM, por lo que no resulta justificado recurrir a tcnicas invasivas para incrementar la fiabilidad diagnstica.
87
9.
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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN LA PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR

Francisco Ruiz Snchez. Fernando Ruiz Santiago. Domingo Platero Rico.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

AUTORES: Francisco Ruiz Snchez.

Fernando Ruiz Santiago.

Domingo Platero Rico.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

Francisco Ruiz Snchez.

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

1.1.- OSTEOLOGA DE HOMBRO.

La clavcula conecta el esqueleto axial y apendicular de la extremidad superior.

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

1.2.- ANATOMA MUSCULO-LIGAMENTOSA.

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

Figura 1.3.- Representacin de msculo supraespinoso.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

Figura 1.4.- Representacin del msculo infraespinoso.

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

Figura 1.5.- Representacin del msculo subescapular del hombro derecho.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

Figura 2.1.- Representacin de grados de movilidad en abduccin del hombro.

Figura 2.2.- Representacin de movimientos de flexo-extensin.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

3.1. CAUSAS NEOPLSICAS.

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

3.2. DOLOR REFERIDO.

3.3. CAUSAS MECNICAS.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

3.3.2. Capsulitis retrctil.

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

3.3.3. Tendinopatas calcificantes

Figura 3.1.- Tendinopata calcificante localizada en msculo supraespinoso.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

3.3.4. Inestabilidad glenohumeral.

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

3.4. NEUROPATAS Y SNDROMES.

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

Neuropata del torcico largo.

b) 3.4.-a) Radiografa de costilla cervical. b) Imagen en scaner-3D del mismo paciente.

3.5. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

IMPORTANCIA CLNICA Y EPIDEMIOLGICA.

4.2. ETIOPATOGENIA DE LA PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR.

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

4.3. ANAMNESIS, EXPLORACIN FSICA Y VALORACIN FUNCIONAL DEL HOMBRO DOLOROSO.

4.3.2. Exploracin fsica.

Diagnstico y tratamiento en la patologa del manguito rotador

F. Ruiz Snchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.