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PERINATOLOGA Y REPRODUCCIN HUMANA
Abril-Junio, 2009

ARTCULO

DE

REVISIN
pp 82-89

Volumen 23, Nmero 2

Recibido: 16/10/2008 Aceptado: 22/12/2008

La cavidad bucal del nacimiento a la infancia: Desarrollo, patologas y cuidados

Regina Revuelta*
* Assistant Professor in Paediatric Dentistry, Faculty of Dentistry, University of Toronto, Ontario, Canada.

RESUMEN El presente artculo describe el desarrollo embrionario de la cavidad oral desde la concepcin hasta el nacimiento. Se detalla tambin la cronologa de desarrollo y erupcin de rganos dentarios primarios y permanentes, as como la presentacin y manejo de patologas orales ms frecuentes en la primera infancia. Palabras clave: Desarrollo embrionario, cavidad oral, patologa oral.

ABSTRACT The present article describes the embrionary development of oral cavity from conception to birth. It also makes emphasis on the chronology of the development and emergence of primary and permanent dental organs, as well as the presentation and management of the most frequent oral pathologies in early childhood Key words: Oral cavity, primary and permanent dental organs, birth, pathologies, early childhood.

INTRODUCCIN
El presente artculo describe el desarrollo embrionario de la cavidad bucal hasta el nacimiento. Se detalla tambin la cronologa de desarrollo y erupcin de rganos dentarios primarios y permanentes, as como la presentacin y manejo de patologas orales ms frecuentes en la primera infancia.

DESARROLLO

EMBRIOLGICO

El desarrollo y crecimiento de la cara y de la cavidad bucal comienza en la cuarta semana de gestacin. El primer arco branquial, al comienzo de la 4a semana, se bifurca lateralmente y hacia abajo, para formar los mamelones maxilares por arriba y los mandibulares por abajo, procesos fundamentales en la formacin de la cara y de la boca. Los mamelones maxilares quedan a ambos lados del estomodeo y los mandibulares forman su borde inferior. El lmite superior del estomodeo est formado por el mameln o prominencia frontonasal. Los maxilares y

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mandibulares se unen medialmente cada uno con su homlogo y limitan, por abajo y lateralmente, el agujero del estomodeo. La coalescencia en la 5a semana de los mamelones maxilares superiores y nasales da lugar a la formacin del paladar anterior o primario, a las narinas y a las coanas primitivas. Desde el mameln frontal crece el septo nasal descendiendo hasta fusionarse con el paladar primario. De la fusin de la expansin tectoseptal del frontal con los procesos palatinos, resulta la separacin de las cavidades oral y nasal. Esta coalescencia del septo nasal con los procesos palatinos se realiza hacia la 9a semana, junto con la constitucin del paladar posterior secundario u seo, con lo que la separacin fosa/boca, est ya definitivamente realizada (Figura 1).

FORMACIN DEL PALADAR

El paladar consta de dos porciones, el duro y el blando. El paladar duro, o bveda palatina, es de estructura sea y es el ms anterior. El paladar blando o velo del paladar es un tabique musculomem-

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branoso, mvil y contrctil que se prolonga hacia atrs y hacia abajo de la bveda palatina, separa la orofaringe del cavum e interviene en la fonacin y en la deglucin. El velo del paladar se genera a partir del 1o, 2o y 3er arcos branquiales, en dos etapas: El labio superior y el paladar primario, o anterior, por delante del agujero palatino anterior, estn constituidos desde la 4a semana. El paladar secundario, o posterior, se forma ms tardamente, al final del 2 mes (7a semana) y proviene del crecimiento de dos lminas o crestas palatinas horizontales, emanadas de

la pared interna de los mamelones maxilares superiores. Estas crestas crecen en direccin vertical y caudal, y estn separadas al principio por la lengua, que est muy desarrollada. Luego, con su crecimiento, se horizontalizan, producindose la fusin de ambas crestas. Alrededor de la 8a semana la porcin caudal del proceso nasoseptal contacta con el paladar secundario. Las dos lminas formadoras del paladar secundario son de procedencia mesodrmica con un recubrimiento endodrmico. El mesnquima proveniente del 1er arco da lugar al msculo periestafilino externo.

Prominencia frontal Placoda nasal Placa oral Proceso maxilar Arco mandibular Arco hioideo Depresin nasal Abertura oral

4 semanas (3.5 mm)

5 semanas (6.5 mm)

Proceso nasomedial Proceso nasolateral Surco naso-ptico Proceso maxilar Mandbula Hendidura biomandibular 5 semanas (9 mm)

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Figura 1. Desarrollo embriolgico de la cara y la cavidad bucal. Imgenes adaptadas de: http:// www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/01.2embrio/embriologia_ faringe_boca_7.htm

6 semanas (12 mm)

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El mesnquima del 2o arco da origen al msculo gloso-estafilino y al palato-estafilino. El mesnquima del 3er arco dar lugar al faringo-estafilino. Finalmente, ambos paladares, primario y secundario, se unen. Las anomalas en el crecimiento por una mala coalescencia de las dos lminas en la lnea media producen una serie de malformaciones que pueden ir desde el desdoblamiento de la vula, hasta el paladar hendido.

neal. La lengua dobla su longitud y su anchura desde el nacimiento hasta la adolescencia.

EMBRIOLOGA DE LOS RGANOS DENTARIOS

La dentadura humana se divide en cuatro cuadrantes. Cada cuadrante se compone de cinco dientes primarios y luego de ocho permanentes. En trminos histolgicos, el desarrollo embriolgico de los dientes se divide en las siguientes etapas: Etapa de botn, brote o yema: Despus de la sexta semana de vida fetal, ocurre un engrosamiento de la capa epitelial, por la rpida proliferacin de algunas clulas de la capa basal. Esto se conoce como lmina dental y es el primordio o precursor del rgano del esmalte. Poco despus, en cada maxilar se presentan diez pequeos engrosamientos redondeados dentro de la lmina dental. stos son los futuros grmenes dentales. Etapa de casquete o sombrero: Despus de la etapa de botn, la divisin celular rtmica (circadiana) origina una proliferacin desigual de parte del epitelio. La superficie profunda del botn comienza a invaginar y varias capas se hacen evidentes. stas son el epitelio dental interno, que es una capa de clulas epiteliales altas a nivel de la concavidad, y el epitelio dental externo, que es una capa sencilla de clulas epiteliales cortas sobre la superficie exterior. En el centro, se separan las clulas por aumento del lquido intercelular mucoide, rico en glucgeno, como queda demostrado por la reaccin del cido perydico de Schiff. Estas clulas se conocen como retculo estrellado u rgano dental. La proliferacin epitelial se fija a la lmina dental por un tramo de epitelio que sigue creciendo y proliferando hacia el tejido conjuntivo. Alrededor de la octava semana de vida intrauterina, se observa el primer esbozo de la papila dental. Esto corresponde a la condensacin del tejido conjuntivo bajo el epitelio dental interno, que ms tarde se convierte en la pulpa dental. En un principio, las clulas de la papila dental son grandes y redondeadas, o polidricas, con citoplasma plido y ncleo grande. Al mismo tiempo, se condensa el mesnquima, que rodea el exterior del diente en desarrollo y se torna ms fibroso. Este tejido se llama saco dental. Las clulas del saco dental formarn los tejidos del periodonto, que son: el ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar.

FORMACIN DE LA LENGUA
La lengua comienza a formarse al mismo tiempo que el paladar. A las cuatro semanas, en la cara endodrmica del primer arco branquial, aparecen dos protuberancias o mamelones linguales laterales y una prominencia medial, o tubrculo impar, nacido del borde inferior de este arco. Las protuberancias linguales laterales se fusionan entre s y, a su vez, con la prominencia medial, formando los 2/3 anteriores del cuerpo de la lengua, o lengua mvil. Esta fusin, en algunos casos, deja como vestigio en la mucosa lingual una marca romboide a nivel medial. Por tanto, la lengua por delante de la V lingual tiene una funcin masticatoria y proviene de un tubrculo mesobranquial medio, impar, mirando a los primeros arcos y a los dos tubrculos laterales situados en la extremidad ventral a cada lado de la mandbula. En consecuencia, la lengua mvil tiene un origen ectodrmico y endodrmico. Los 2/3 anteriores de la lengua estn separados del tercio posterior por la V lingual, o surco terminal. La porcin posterior, o fija, tiene su origen en tejido formado de la fusin medial del 2o, 3o y parte del 4o arco farngeo y es endoblstica. El esbozo de la glndula tiroides se desarrolla en la parte caudal del tubrculo impar mediante una invaginacin endodrmica, que va emigrando hacia abajo por delante de la cavidad intestinal. El punto donde se produce esta invaginacin, en la base de la lengua, es el denominado foramen caecum. La inervacin sensitiva de la lengua est dada por el glosofarngeo; la porcin posterior de la lengua y la epiglotis estn inervadas por el nervio larngeo superior; los msculos de la lengua son enervados por el hipogloso. La rama cuerda del tmpano del facial da inervacin para el gusto a los 2/3 anteriores de la lengua. A lo largo de su desarrollo, el tamao de la lengua guarda proporcin con el permetro cra-

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Etapa de campana: Se profundiza la invaginacin y ocurre una serie de interacciones entre las clulas epiteliales y mesenquimatosas que originan diferenciacin de las clulas del epitelio dental interno en clulas columnares altas, llamadas ameloblastos. El intercambio de informacin inductiva entre el epitelio y mesnquima ocurre a travs de la membrana basal. Los ameloblastos contribuyen a formar esmalte. Las clulas de la papila dental, que estn debajo de los ameloblastos, se diferencian en odontoblastos, que van a elaborar la dentina. Varias capas de clulas escamosas de poca altura empiezan a surgir junto al epitelio dental interno. Estas capas se denominan estrato intermedio (Figura 2). La formacin de la raz no comienza hasta que la formacin del esmalte de la corona ha finalizado. En la zona de reflexin de los epitelios adamantinos interno y externo, desprovista de esmalte, se forma el mun epitelial de la raz que prolifera, penetrando en profundidad y preforma el esbozo de la futura raz dental, dejando paso mediante uno, dos o tres canales a las races dentales. Los cuadros I y II indican el desarrollo, erupcin y exfoliacin (de dientes primarios) de los rganos dentarios. Cabe sealar que la formacin completa de la raz se presenta despus de que el diente ha erupcionado en la cavidad oral.

b) Poco comunes Malformaciones vasculares: Hemangioma: puede involucrar glndulas salivares (generalmente la glndula partida). Se caracteriza por un agrandamiento difuso de la glndula o los tejidos involucrados. La lesin presenta un color rojo-azulado caracterstico. Los hemangiomas que se presentan en el neonato por lo general desaparecen espontneamente con la edad. Se debe tener precaucin en el manejo de los tejidos involucrados para prevenir un sangrado. En caso de ser requerida la intervencin de dichos tejidos, es necesaria una interconsulta con el equipo de radiologa para determinar la extensin del hemangioma, as como evaluar la posibilidad de usar agentes esclerosantes para disminuir el flujo sanguneo. Linfangioma: Se caracteriza por presentar una inflamacin no delimitada en la regin cervical del cuello. Su tratamiento es generalmente quirrgico y, por lo general, no presenta complicaciones. C) Raras pulis congnito del recin nacido: Lesin firme y pedunculada que se proyecta del alvolo y es detectada durante el nacimiento. La zona afectada con mayor frecuencia es el maxilar entre el incisivo lateral y el canino. Las mujeres tienen una mayor predisposicin. Las lesiones pueden variar desde milmetros, hasta varios centmetros. Su tratamiento es siempre quirrgico: excisin. En el caso de lesiones pequeas, la ciruga puede demorarse unas cuantas semanas; sin embargo, en el caso de lesiones ms extensas que dificulten la alimentacin o comprometan la va area, la intervencin quirrgica debe ser inmediata. Tumor neuroectodrmico de la infancia: es una neoplasia maligna de clulas redondas pequeas, azules, originada en la cresta neural. En la cavidad oral se presenta con mayor frecuencia en la premaxila, pero tambin puede ocurrir en la mandbula. Su presentacin clnica es una lesin expansiva de coloracin azul. Por lo general, se presenta en infantes menores a seis meses de edad. Una caracterstica tpica es el desplazamiento de los rganos dentarios evidente durante la explo-

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
LAS ALTERACIONES BUCODENTALES MS COMUNES EN NEONATOS

1. Lesiones de tejidos blandos a) Comunes Perlas de Epstein: Se localizan en la lnea media en el paladar. Son quistes de inclusin epitelial. Ndulos de Bohn: Localizados en las superficies bucal y lingual del alvolo. Son glndulas mucosas ectpicas: Quistes de la lmina dental: Se localizan en la cresta del alvolo. Son remanentes de la lmina dentaria. Ninguna de las patologas mencionadas requiere de tratamiento. Todas estas lesiones desaparecen espontneamente y no ocasionan molestia o riesgo alguno.

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Epitelio ectodrmico de la cavidad bucal Lmina dental

Primordio dental Mesnquima

Lmina dental rgano del esmalte Papila dental Epitelio bucal C Primordio del diente permanente

Lmina dental en degeneracin Retculo del esmalte D Epitelio interno y externo del esmalte E Primordio del diente permanente Pulpa dental Hueso F Vaina epitelial de la raz Capa odontoblstica Pulpa dental Ligamento periodontal Diente permanente en desarrollo

Saco dental

Papila dental Esmalte

Gingiva (enca) Dentina

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G H

Hueso alveolar

Figura 2. Formacin de los rganos dentarios. Imagen obtenida de: http://www.ucsg.edu.ec/catolica/secundarias/html/ facultad_medicina/carrera_medicina/tutoria/materias/embriologia/imagenes/jpg/eimage75.jpg

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racin radiogrfica y/o tomogrfica. El tratamiento es quirrgico, con una agresiva excisin de la lesin. Este tumor tiene una alta probabilidad de producir metstasis por va hematgena.

Hipertrofia hemifacial: agrandamiento oral y facial unilateral, por lo general evidente desde el nacimiento. Involucra tejidos blandos, hueso, lengua, paladar y rganos dentarios. Los

Cuadro I. Desarrollo, erupcin y exfoliacin de dientes primarios. Comienza calcificacin gestacin Incisivos centrales Incisivos laterales Caninos Primer molar Segundo molar 4o mes 5o mes 6o mes 5o mes 6o mes Formacin completa (meses) 18-24 18-24 30-39 24-30 36 Erupcin Maxila (meses) 6-10 8-12 16-20 11-18 20-30 Exfoliacin Maxila (aos) 7-8 8-9 11-12 9-11 9-12

Mandbula (meses) 5-8 7-10 16-20 11-18 20-30

Mandbula (aos) 6-7 7-8 9-11 10-12 11-13

Adaptado de: The Handbook of Pediatric Dentistry Nowak A., Casamassimo P. Third Edition. American Academy of Pediatric Dentistry, 2007.

Cuadro II. Desarrollo, erupcin y exfoliacin de dientes primarios. Trmino formacin de corona (esmalte) 4-5 aos 4-5 aos 4-5 aos 6-7 aos 5-6 aos 6-7 aos 30-36 meses 7-8 aos Trmino formacin de raz 9-10 aos 11 aos 10 aos 12-15 aos 12-13 aos 12-14 aos 9-10 aos 14-16 aos

Comienza calcificacin Incisivos centrales Incisivos laterales 3-4 meses Maxila: 10-12 meses Mandbula: 3-4 meses 4-5 meses 18-24 meses 24-30 meses Al nacer 30-36 meses Maxila: 7-9 aos Mandbula 8-10 aos

Erupcin Maxila 7-8 aos (3)* 8-9 aos (5)* 11-12 aos (11)* 10-11 aos (7)* 10-12 aos (9)* 5.5-7 aos (1)* 12-14 aos (12)* 17-30 aos (13)*

Erupcin Mandbula 6-7 aos (2)* 7-8 aos (4)* 9-11 aos (6)* 10-12 aos (8)* 11-13 aos (10)* 5.5-7 aos (1a)* 12-13 aos (12a)* 17-30 aos (13a)*

Caninos Primeros premolares Segundos premolares Primer molar Segundo molar Tercer molar

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*Los nmeros en parntesis indican el orden (cronologa) de erupcin. Adaptado de: Nowak A., Casamassimo P. The Handbook of Pediatric Dentistry. Third Edition. American Academy of Pediatric Dentistry, 2007.

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rganos dentarios pueden presentar erupcin y exfoliacin prematura. El 25% de los pacientes puede presentar algn grado de retraso mental. El tratamiento es quirrgico (esttico) para mejorar la apariencia facial. Microsoma hemifacial. Tambin conocida como sndrome de Goldenhar. Se caracteriza por microtia unilateral, macrostoma y agenesia de la rama mandibular y cndilo. La etiologa es desconocida. Otros tejidos como los ojos pueden verse involucrados. El 50% de los pacientes presentan algn problema cardiaco como la tetraloga de Fallot. El tratamiento es a largo plazo y conlleva ciruga cosmtica, el uso de aparatologa funcional y tratamiento comprensivo de ortodoncia. 2. Lesiones de tejidos duros Las alteraciones de tejidos duros, concretamente de los rganos dentarios, se pueden clasificar de acuerdo al cuadro III.

Durante la primera infancia, las alteraciones dentales ms frecuentes son los dientes natales y neonatales. Los dientes natales son aquellos que estn presentes en la cavidad bucal en el momento del nacimiento, a diferencia de los dientes neonatales que aparecen durante los primeros 30 das despus del nacimiento. Esta terminologa nicamente diferencia el periodo de aparicin de los dientes en la cavidad oral. Los incisivos centrales mandibulares son los que con mayor frecuencia se presentan, dado ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIque son los primeros dientes en hacer erupcin. En GRAPHIC la mayora de los casos, estos dientes son en realidad los incisivos primarios. Se desconoce la etiologa de los dientes natales y neo-natales; sin embargo, la teora ms aceptada es una formacin del rgano dentario primario, muy cerca a la cresa alveolar, lo que promueve la erupcin temprana del rgano dentario. Por lo general, no requieren de tratamiento alguno. Anteriormente, se recomendaba la extraccin de estos dientes para evitar su aspiracin, en caso de

Cuadro III. Clasificacin de las alteraciones de tejidos duros de los rganos dentarios. Etapa de desarrollo Iniciacin Proliferacin Histodiferenciacin Morfodiferenciacin Desarrollo deficiente Anodoncia Hipodoncia Ausencia congnita Fusin Amelognesis imperfecta (tipo hipoplstico) Laterales malformados Molares en mora Incisivos de Hutchinson Microdoncia Hipoplasia del esmalte Hipoplasia dentinaria Amelognesis imperfecta Fluorosis Dentina interglobular Anquilosis, impaccin Transposicin Erupcin tarda Desarrollo excesivo Dientes supernumerarios Dientes natales Restos epiteliales Geminacin Dentinognesis imperfecta Cspide de Carabelli Macrodoncia Taurodoncia Dens in dente Perlas del esmalte Hipercementosis Odontoma Dentina esclertica Dientes neonatales Erupcin precoz

Aposicin Calcificacin Erupcin

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Adaptado de: The Handbook of Pediatric Dentistry Nowak, A, Casamassimo P. Third Edition. American Academy of Pediatric Dentistry.

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que los dientes fueran desalojados. Aun cuando el riesgo de ser desalojados existe debido a la relacin corona-raz (menor a 1:1), no existen casos donde se haya reportado aspiracin del rgano dentario. Las indicaciones de extraccin de un diente natal o neonatal son traumatismo al pezn de la madre durante la lactancia y la laceracin de la superficie inferior de la lengua (conocido como enfermedad de RigaFede). En caso de ser necesaria la extraccin de dichos dientes, es necesario informar a los padres que es probable que este diente no vuelva a erupcionar hasta que el nio tenga alrededor de 7 aos de edad, momento en el cual los incisivos mandibulares permanentes erupcionan. La alteracin de tejidos suaves ms frecuente durante la erupcin de los dientes primarios se conoce como hematoma de la erupcin. Clnicamente, se presenta como una elevacin de la mucosa de coloracin azul sobre el alvolo de un diente prximo a erupcionar. Esta lesin se forma por el acmulo de sangre alrededor del folculo dental previo a la erupcin. Esta lesin no requiere de tratamiento alguno; sin embargo, es necesario mencionar a los padres que en el momento en que el diente haga erupcin, es muy probable que exista un sangrado en la cavidad oral. Aun cuando las alteraciones dentales durante la primera infancia por lo general no requieren de tra-

tamientos extensivos, es recomendable la consulta con un odontopediatra a temprana edad, quien proporcionar a los padres la informacin adecuada en cuanto al desarrollo y cuidados de la cavidad bucal del infante.

REFERENCIAS
1. 2. 3. www.otorrinoweb.com Bhaskar SS. Histologa y embriologa bucal de Orban, 11a Edicin, Ed. Librera Acuario, 1994. Pinkham J, Casamassimo P, Fields HW, McTigue D, Nowak A. Pediatric dentistry: Infancy through adolescence. Fourth Ed., Mosby, 2005. Nowak A, Casamassimo P. The Handbook of pediatric dentistry. Third edition. American Academy of Pediatric Dentistry, 2007. Cameron A, Widmer RP. Handbook of pediatric dentistry, Third edition, Mosby, 2008.

4.

5.

Correspondencia: Regina Revuelta, University of Toronto, Faculty of Dentistry Department of Pediatric Dentistry. 124 Edward Street, Toronto, Ontario, Canada. M5G 1G6. Correo electrnico: regina.revuelta@dentistry.utoronto.ca

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