ARTCULOS CIENTFICOS

Aniseicona (y III)
Raimundo Jimnez Rodrguez, Profesor Titular de Escuela Universitaria; Rosario Gonzlez Anera, Profesora Asociada de Universidad; Jos Ramn Jimnez Cuesta, Catedrtico de Escuela Universitaria.

III. ANISEICONA: TRATAMIENTO OPTOMTRICO. ADAPTACIN DEL SUJETO A LA COMPENSACIN PTICA

Introduccin
Una vez detectada, clasificada y medida la aniseicona, como se indic en el anterior captulo publicado en el nmero 396 de Gaceta ptica (septiembre 2005), el paso siguiente consiste en elegir el tratamiento optomtrico adecuado a la sintomatologa del sujeto y a la compensacin ptica requerida. Los tratamientos clnicos de la aniseicona, de menor a mayor complejidad son: Alteracin de la prescripcin en gafa. Prescripcin de lentes de contacto Prescripcin de lentes iseicnicas. Telescopio de Galileo. Sin embargo, antes de pasar a estudiar cada uno de los posibles tratamientos clnicos de la aniseicona, conviene puntualizar algunos aspectos sobre la causa de las ametropas. Las ametropas pueden deberse a una inadecuada longitud axial en relacin al plano principal imagen del sistema ptico ocular, a un error de correlacin entre los componentes refractivos del ojo o a ambas causas. Si la potencia equivalente de un ojo amtrope pudiera determinarse, seramos capaces de comparar el tamao de la imagen formada en este ojo compensado con el tamao de la imagen en el ojo esquemtico emtrope. La relacin entre estos dos tamaos de imgenes se denomina diferencia relativa del tamao de imagen retiniana (RSM). Mediante clculos sencillos de ptica geomtrica1, 2, RSM viene dado por:

donde Fe es el poder refractor equivalente al ojo emtrope esquemtico y Fs agrupa el poder refractor del sistema resultante de la lente compensadora Fl y el poder refractor del ojo amtrope Fa, es decir, Fs = Fl + Fa - x Fl Fa, siendo x la distancia entre el punto principal imagen de la lente y el punto principal objeto del ojo (este ltimo coincide prcticamente con la pupila de entrada del ojo). Si la diferencia entre el ojo amtrope no compensado y el ojo standard es slo la longitud axial (ametropa axial), los dos ojos tendrn el mismo poder refractor, y sustituyendo Fe por Fa obtenemos que: (2)

donde fe es la distancia focal objeto (-1/Fe) del ojo. Los valores tpicos de x son 15-20 mm, mientras que fe es -16,67 mm para un ojo de poder refractor 60D. Si x es igual y opuesto a fe la ecuacin anterior se reduce a RSM= 1. Esta es la conocida ley de Knapp3, 4, que establece que una lente situada en el plano focal anterior (objeto) de un ametrope axial tiene el mismo tamao de imagen retiniana que un ojo emtrope standard (figura 1). Si la longitud de un ojo amtrope no compensado es la misma que la de un ojo estndar, sus poderes refractores deben ser diferentes. La potencia efectiva de la lente oftlmica en el ojo1, junto con la potencia del ojo amtrope es la misma que la del ojo emtrope estndar, esto es: (3)

Sustituyendo este valor de Fe dentro de la expresin del aumento relativo: (4)

(1)

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que es exactamente la misma expresin que el cambio en el tamao de la imagen retiniana producida por la lente, como vimos en captulos anteriores (Aniseicona I, Gaceta ptica n 393, mayo 2005). Deducimos pues que mientras en la anisometropa axial compensada, la aniseicona no es inducida por las lentes (aunque probablemente exista antes de la compensacin), en la ametropa refractiva compensada las lentes pueden inducir aniseicona. Si la diferencia en el error refractivo es debida slo a longitudes axiales, la potencia del sistema con y sin lentes es la misma y el tamao de la imagen es tambin el mismo, independientemente del error refractivo. As pues, de acuerdo con esta ley, los anisomtropes puramente axiales (por ejemplo, miopa unilateral) deberan ser compensados en el plano focal anterior (objeto) del ojo, es decir con compensacin ptica en gafa, mientras que los anisomtropes refractivos (por ejemplo, afaquia unilateral) es mejor compensarlos con las tablas de aumento relativo de las lentes en el plano corneal, es decir, con lentes de contacto. No hasta hace mucho, los clnicos compensaban los errores refractivos causados por longitudes axiales inapropiadas con lentes oftlmicas montadas en gafa, y los errores refractivos causados por una inadecuada correlacin entre componentes refractivos los compensaban con lentes de contacto. Sin embargo, esto no es lo apropiado debido a que ahora se sabe que la imagen ocular (cortical) est afectada tambin por aniseicona neurolgica. Como resultado de esto, la ley de Knapp falla en muchos casos5, ya que simplemente compensando la anisometropa y consiguiendo imgenes retinianas claras se tiene un efecto ms beneficioso en la fusin binocular que el efecto negativo de los tamaos de imagen potencialmente desiguales, y adems, algunas evidencias6 sugieren que las diferencias de tamao de imgenes corticales en miopes anisomtropes axiales son menores cuando se compensan con lentes de contacto en vez de hacerlo

con lentes en gafa. En efecto, en casos de miopa axial, la elongacin del ojo produce alargamiento de la retina y el epitelio pigmentario, y as pues, las imgenes retinianas de tamao normal ocupan una porcin ms pequea de la retina alargada de la que ocuparan en una retina con elementos retinianos normales, por lo que una compensacin con gafa aumentara las diferencias de tamao de las imgenes oculares. Por otro lado, con lentes de contacto se elimina en gran parte la aniseicona dinmica inducida por las lentes oftlmicas montadas en gafa, responsable en mayor medida del disconfort visual del sujeto aniseicnico6.

Alteracin de la prescripcin en gafa

Consiste en encontrar el equilibrio binocular adecuado que no cree rivalidad cortical de imgenes, pero debido a que este mtodo disminuye la funcin visual no debera ser usado en personas jvenes que sean capaces de sobrellevar toda la compensacin esfrica o cilndrica. Para personas adultas se intenta disminuir la potencia esfrica o cilndrica del ojo ms amtrope, que generalmente es el ojo ms limitado en AV, mientras se mantiene el crculo de menor confusin sobre la retina. La tcnica de monovisin (un ojo para lejos y el otro para cerca) puede eliminar los sntomas aniseicnicos en ciertas situaciones.

Lentes de contacto8
Como se ha indicado anteriormente, es el mejor mtodo para la compensacin de la anisometropa refractiva, ya que producira menos cambios en el tamao de la imagen retiniana que una compensacin con gafa. A pesar de que su uso en anisometropa axial contradice la ley de Knapp, se ha visto que disminuye la diferencia de tamao de imgenes corticales (neurales) en este tipo de anisometropa, adems de contribuir a solucionar los problemas producidos por la diferencia de efectos prismticos y de anisofora.

Tabla 1. Cambios en el tamao de la imagen retiniana para diferentes potencias (F en dioptras) y espesores centrales (t en mm) segn las curvas bases frontales de las lentes (F1 en dioptras). F -4,00 t=0,9 0,56% 0,28% -0,28% -0,56% -0,84% -1,12% -3,00 t=0,9 0,36% 0,18% -0,18% -0,36% -0,54% -0,72% -2,00 t=1,0 0,13% 0,07% -0,07% -0,13% -0,20% -0,26% -1,00 t=1,4 -0,17% -0,09% 0,09% 0,17% 0,26% 0,34% n=1.523 0,00 t=1,8 -0,48% -0,24% 0,24% 0,48% 0,72% 0,96% +1,00 t=2,2 -0,79% -0,39% 0,39% 0,79% 1,18% 1,58% +2,00 t=2,7 -1,12% -0,56% 0,56% 1,12% 1,68% 2,24% +3,00 t=3,2 -1,45% -0,73% 0,73% 1,45% 2,18% 2,90% +4,00 t=3,9 -1,84% -0,92% 0,92% 1,84% 2,76% 3,68% +5,00 t=4,4 -2,17% -1,09% 1,09% 2,17% 3,26% 4,34%

F1 -4 -2 +2 +4 +6 +8

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1). De hecho, compensaciones mipicas de -2.50 D y mayores, causan disminucin de SM con un incremento en la curva base. Esto es debido a que un incremento en la curva base desplaza el vrtice posterior de la lente lejos del ojo. Del mismo modo, incrementando el espesor central se incrementa SM de la lente. En la prctica, el mnimo espesor es aproximadamente 1.5 mm y el mximo 7.5 mm. Se aconseja un espesor cercano a 3.5 mm. Para ello, se puede jugar con el ndice de refraccin, de tal manera que deben usarse ndices altos si las curvas bases y los espesores del centro son utilizados para minimizar diferencias, adems de ser ms ligeros. Factor potencia El cambio de SM debido al factor potencia de la lente, depende de la posicin de la lente respecto a la pupila de entrada del ojo d, y de la potencia de vrtice posterior de la lente Fv.
t= grosor de la lente n= ndice de refraccin de la lente d= distancia entre el vrtice posterior de la lente y la pupila de entrada del ojo F1= Poder refractor de la superficie anterior de la lente Fv = Potencia de vrtice posterior

Figura 1. Tamao de la imagen retiniana (y) de un amtrope axial compensado con lente oftlmica situada en el plano focal objeto del ojo (ley de Knapp)

Prescripcin de lentes iseicnicas

Como vimos en captulos anteriores (aniseicona I y II), el cambio en el tamao de la imagen retiniana en gafa viene dado por la expresin:

Recordemos que el primer factor de la expresin anterior es el llamado factor forma y el segundo, el factor potencia. Veamos los cambios que podemos inducir en SM si modificamos uno u otro factor4,9,10. Factor forma El ndice de refraccin, la curva base y el espesor en el centro son usados comnmente para cambiar el tamao de la imagen retiniana asociado con el factor forma. Incrementando la curva base (hacindola ms curva) se incrementa el factor forma, aumentando as el tamao de la imagen retiniana. Para reducir dicho tamao producido por una lente (por ejemplo, de una lente positiva alta en anisometropa), se podra incorporar un diseo asfrico para aplanar la curva frontal, o tambin se puede cambiar la curva base (poder refractor de la superficie frontal) pero teniendo en cuenta que curvas bases mayores a +12.50 o muy planas (menores a +1) no deben usarse por esttica. Por ello, se recomienda seleccionar curvas bases que se correspondan a 2.00, 4.00, 6.00 y 8.00 D de poder refractor de superficie frontal. Las ventajas de incrementar la curva base para aumentar SM son mayores en lentes positivas que en negativas (tabla

Con respecto a la distancia de vrtice, es importante mantener distancias tan cortas como sea posible en sujetos con aniseicona, ya que minimizan las diferencias de tamao de imagen entre los dos ojos. Tericamente la distancia de vrtice debera ser ms beneficiosa en errores de refraccin refractivos que en errores de refraccin axiales, y no se utilizaran en casos de anisometropa axial. Sin embargo, cambios en la distancia de vrtice son de gran ayuda, ya que afectan al aumento neurolgico referido anteriormente. La distancia de vrtice puede ser modificada hasta ciertos lmites, ya que no slo supone un efecto sobre SM sino que tambin altera la potencia efectiva de la lente: si la lente es positiva y se disminuye la distancia de vrtice, disminuye el tamao de la imagen retiniana producido por la lente. As sujetos con anisohipermetropa deberan tener sus lentes tan cerca como fuese posible para minimizar diferencias. Si la lente es negativa, disminuyendo la distancia de vrtice se incrementa el tamao de la imagen retiniana producido por la lente; as, sujetos con anisomiopa deberan llevar sus lentes tan cerca como sea posible. La distancia de vrtice puede ser modificada tambin por la localizacin especfica del bisel. Una lente con un bisel central, tiene la mitad del grosor de la lente delante y la otra mitad detrs. Un bisel 1/3-2/3 es aquel que 1/3 de la lente est delante y 2/3 detrs. Un bisel 2/3-1/3 es al contrario. Moviendo el bisel hacia delante, se acerca la lente al ojo (incrementa SM para lentes negativas o disminuye

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Tabla 2. Resumen de los principios de diseo de una lente iseicnica (Fuente: Scheiman MH, Wick B. Tratamiento Clnico de la Visin Binocular, Disfunciones Heterofricas, Acomodativas y Oculomotoras. Ciagami, Barcelona 1996)

total que se requiere es el del tamao original ms el adicional, as que es 1,1085 x 1,01= 1,1196. Ya que la contribucin por el factor potencia es 1,0638, el factor forma que se requiere es 1,1196/1,0638= 1,0524. Esto puede obtenerse bien incrementando la curva base de la lente o bien el espesor. Si se decide incrementar el grosor:

Este ejemplo materializa los principios del diseo de una lente iseicnica. Como se observa, los espesores obtenidos suelen ser grandes, por lo que se recomienda trabajar con ndices altos. La tabla 2 refleja cmo afectan los cambios de los parmetros de las lentes en SM de las lentes. Usualmente el factor potencia de la lente es fijado por el Optometrista (la prescripcin y la distancia de vrtice generalmente no se alteran), y por tanto hay dos posibilidades: disear una lente que incorpore un SM especificado o disear un par de lentes que tengan idnticos SM para sus diferentes potencias. En el primer caso, el Optometrista dar detalles del porcentaje de SM que debe ser incorporado en la lente. Esta informacin debe incluir la forma y espesor de la lente, su distancia de vrtice y su potencia de vrtice posterior. En el segundo caso, dar nicamente las potencias de vrtice posterior junto con las distancias de vrtice y disear dos lentes con igual SM, para ello deber calcular el factor potencia de cada lente y si estos son diferentes modificar los factores forma de cada lente. Una forma sencilla de estudiar las relaciones entre todas las variables y determinar el cambio en el tamao de la imagen retiniana requerido en casos de aniseicona es el uso de nomogrficos9, sin tener que recurrir a clculos de ptica geomtrica.

para positivas) y desplazndolo hacia atrs se aleja la lente (disminuye SM para las lentes negativas o aumenta para las positivas). En general, en el diseo de una lente iseicnica el factor potencia est determinado por la prescripcin, y el diseador altera el factor forma para producir el cambio en el tamao de la imagen retiniana en gafa requerido. Incrementando la curva base de la lente o incrementando su grosor, se produce un incremento de SM. Veamos un ejemplo: Si consideramos la lente de +4.00 D que se muestra en la figura 2, de ndice n=1.5 y montada a 15 mm de la pupila de entrada del ojo, tenemos que:

SM= Ms x Mp= 1,1085= 10,85% Supongamos que el tamao de la imagen retiniana de esta lente debe ser incrementado un 1%, lo cual se ha determinado con la ayuda de una lente de prueba iseicnica afocal del 1%. El factor potencia, por supuesto, est fijado por la prescripcin, y asumiendo que la distancia de vrtice es constante, el cambio en tamao de la imagen retiniana debe hacerse incrementado el factor forma de la lente. El incremento en el tamao

Figura 2. Ejemplo del texto

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Figura 3. Nomogrfico para calcular el factor forma MS necesario para cambiar un determinado tamao de imagen retiniana SM; (n=1.586, t= espesor central de la lente, F1= curva base)

en las que se requiere una compensacin cilndrica mayor en un ojo que en otro, o cuando los cilindros de ambos ojos son elevados. En estos casos es muy probable que existan alteraciones en la percepcin espacial provocadas por aumentos meridionales a travs de las lentes. Para evitarlo, se pueden alterar el grosor y la forma de las lentes mediante la prescripcin de lentes isogonales: lentes en las que se calcula el grosor y la potencia de superficie para producir el mismo SM en ambos meridianos de ambas lentes. Normalmente, las lentes isogonales tienen que ser fabricadas con las dos superficies tricas, de manera que los dos meridianos principales de cada cara estn paralelos a los de la otra, pero son difciles y costosas de fabricar, y su uso es muy restringido. Actualmente existen mtodos interactivos computerizados para seleccionar las propiedades de las lentes iseicnicas compensadoras 4, 11, 12.

Los nomogrficos existen para el factor forma y el factor potencia (figura 3). Debido a que los clnicos no desean alterar la potencia prescrita, el nomogrfico del factor potencia slo muestra el cambio en funcin de la potencia y la distancia de vrtice, y por tanto slo se suele usar el nomogrfico del factor forma. Usando este ltimo, se selecciona la curva base y el espesor central de la lente en gafa. En ausencia de informacin, el clnico debe asumir una diferencia de tamao de imagen del 1% por dioptra. Por ejemplo, si un sujeto presenta una compensacin en OD: +4.00 y OI: +2.25, se debe incrementar el tamao de imagen del ojo izquierdo en aproximadamente 2% para igualar las imgenes. Para ello, se selecciona un material de ndice alto, para maximizar el efecto de los cambios en los parmetros, y se seleccionan las curvas base y espesor central que minimizan el factor forma del ojo derecho. Seguidamente, se usa el nomogrfico para encontrar pares de curvas base y espesores centrales que den un factor forma que sea un 2% ms grande que el del ojo derecho. En este caso el factor forma para la lente derecha es del 1% (2,3 mm de espesor, 6 D de curva base). El objetivo en el diseo de la lente izquierda es hacer el factor forma 2% + 1%= 3%. Sobre una base terica, son posibles muchas combinaciones, aunque eliminar completamente la diferencia no sera prctico puesto que la lente resultante para el ojo izquierdo sera demasiado curva (3,4 mm de espesor, 12 D de base), por lo que se recomienda slo compensar el 2,3% de la diferencia (3,5 mm de espesor y 9 D de base). Un diseo iseicnico10 especial se debe realizar en aquellas anisometropas de tipo astigmtico

Telescopio de Galileo

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La compensacin de la afaquia monocular causa una diferencia en el tamao de las imgenes de un 22%-35% (aumentada en el ojo afquico). La compensacin con una lente de contacto an causa diferencias de entre 7%-12%. Para compensar diferencias mayores se puede utilizar un telescopio de Galileo, bien colocado de forma directa (combinando una lente de contacto negativa con una lente oftlmica positiva en gafa), bien de forma inversa (colocando una lente de contacto positiva con una lente oftlmica negativa en gafa) o combinacin de ambos, reducindose de esta manera de un 5% al 8% el tamao de la imagen. El inconveniente es el campo visual reducido resultante que acompaa a tal sistema ptico.

ADAPTACIN
Como vimos en el primer captulo de esta serie (Gaceta ptica n 393, mayo 2005), los sntomas referidos por sujetos aniseicnicos no se correlacionan con el grado de aniseicona y adems existan grandes variaciones de unos sujetos a otros, incluso en el periodo de adaptacin a una prescripcin optomtrica normal. Muchos sujetos refieren que durante el primer o segundo da de llevar una nueva compensacin, experimentan varios cambios en la apariencia de su medio entorno (por ejemplo, el suelo parece inclinarse hacia un lado o bien parece estar ms alto o ms bajo de lo que realmente est). Sin embargo, despus de un corto periodo de adaptacin tales distorsiones

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desaparecen. Cabe preguntarnos: Por qu mecanismo desaparecen? La primera respuesta es que la aniseicona puede haber sido compensada por algn mecanismo fisiolgico, sin embargo, este no es el caso. Burian14 demostr en un estudio experimental, usando el plano frontoparalelo subjetivo en el horptero, que la cantidad de aniseicona medida cambi slo en una parte despus de que la adaptacin haba finalizado, independientemente de cuanto tiempo haya durado la misma. Lo que realmente ocurre es que hay dos tipos de claves para la orientacin espacial: las claves estereoscpicas y las claves de experiencia monocular. Slo las primeras se afectan por la aniseicona, porque slo dependen de la disparidad entre las imgenes retinianas. Las claves monoculares permanecen inalteradas. Si la percepcin estereoscpica se cambia rpidamente (efecto geomtrico, efecto inducido y oblicuo de las lentes), las claves binoculares que dominaran sobre las monoculares (estas ltimas creadas de la experiencia) se ven modificadas y el medio aparecer distorsionado. Posteriormente, uno aprende a desestimar o suprimir las claves estereoscpicas y bajo la influencia de claves monoculares el medio vuelve a su apariencia normal. Para ser efectiva la adaptacin, las claves monoculares deben estar presentes en abun-

dancia. Este es el caso del medio ordinario, donde hay claves de perspectiva en nmero suficiente (lneas rectas, ngulos rectos) para orientarse correctamente en el espacio, pero cuando esas claves monoculares son escasas (en el campo, sobre una colina de hierba o nieve, por ejemplo) las distorsiones espaciales se ponen de manifiesto de nuevo. Esto es lo que ocurra en la reseada habitacin de Ames 15, en la cual estaban confundidos sus esquinas y contornos. Otro efecto negativo de la compensacin con lentes oftlmicas montadas en gafa sobre la adaptacin en la aniseicona es la creacin de anisoforas, de ah que la mayora de los anisomtropes refractivos y axiales prefieran las lentes de contacto. Ogle 15 asume que 4,2 de fora es producida con la compensacin de una lente de +4.00 D en la anisometropa, durante un movimiento ocular de 20. Esto constituye un 12% de error. Normalmente el sistema oculomotor est capacitado mediante la ley de Hering de compensar la anisofora, si las diferencias de efectos prismticos no exceden del 10%, pero si son mayores se interrumpirn los movimientos versionales binoculares. Por ltimo, hay que resear que la adaptacin al tratamiento de la aniseicona es ms exitosa en nios y adolescentes que en adultos, de ah la importancia de detectar y tratar el fenmeno de la aniseicona cuanto antes 16.

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* Datos de los autores: Raimundo Jimnez Rodrguez, Profesor Titular de Escuela Universitaria; Rosario Gonzlez Anera, Profesora Asociada de Universidad; Jos Ramn Jimnez Cuesta, Catedrtico de Escuela Universitaria. * Los autores son profesores del Departamento de ptica de la Universidad de Granada. Imparten docencia e investigan en el Laboratorio de Ciencias de la Visin y Aplicaciones. www.ugr.es/local/labvisgr

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