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XVII
PORFIRIA Y ANESTESIA

M. Lobo Sánchez
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.

LA ENFERMEDAD PORFIRIA
Las porfirias son errores congénitos del metabolismo de las porfirinas, debidos a hipoacti-
vidad de alguna de las enzimas que participan en la biosíntesis del hem(1,2,3).
Desde el punto de vista bioquímico, las porfirinas son tetrapirroles cíclicos carentes de metal
(menos la protoporfirina que contiene Fe) metabólicamente inactivos, por lo que se pueden acu-
mular y excretar por orina y/o heces (Figura 1).

CH CH

HC I CH3

HC CH

IV NH HN II
HC CH
N

HC III CH

HC CH

Figura 1. Fórmula completa del núcleo porfirínico.

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Por su condición de metabólicamente inactivos, permanecen inalterables con el paso del

tiempo lo que justificaría su presencia en conchas fósiles de hace millones de años, concreta-
mente del Pleistoceno y del Eoceno precoz.
Pero ¿qué son las porfirinas en realidad?. Son unos pigmentos también llamados vitales por
el papel tan destacado que juegan en la respiración celular, sólo comparable al de la clorofila en
la fotosíntesis.
La síntesis de las porfirinas(4) es un proceso dinámico sujeto a variaciones periódicas, tales
como el envejecimiento y el ciclo mestrual; tiene lugar merced a complejos pasos metabólicos
perfectamente conocidos desde hace casi 20 años (Figura 2). Se inicia dentro de las mitocon-
drias(*) a partir de sustancias tan sencillas como la glicina y el succinil Co-A, procedente del ciclo
de Krebs.

Succinil CoA ALA PBG URO

Glicina
ALA-deshidrasa

ALA-s COPRO

Ferroquelatasa PROTOgeno-OX
Hemoglobina

Citoc. P450 HEM PROTOPORFIRINA PROTO

Figura 2. Biosíntesis de las porfirinas. ALA: ac. aminolevulínico, PBG: porfobilinógeno. URO: uroporfirinógeno, COPRO:
coproporfirinógeno, PROTO: protoporfirinógeno, ALA-s: ala sintetasa, PROTOgeno-OX: protoporfirinógeno oxidasa.

El succinil Co-A se une a la glicina por medio de la enzima ALA-sintetasa (ALA-s) para for-
mar ácido aminolevulínico (ALA). Ya en el citoplasma, por cada dos moléculas de ALA se gene-
ra una de porfobilinógeno (PBG); ALA y PBG son los llamados precursores de las porfobilinó-
geno (PBG); ALA y PBG son los llamados precursores de las porfirinas que a diferencia de ellas
sí que tienen actividad metabólica. El PBG después se transforma en urógeno (URO), copro-
porfirinógeno (COPRO), protoporfirinógeno (PROTO) y finalmente protoporfirina.
La protoporfirina sirve de substrato a la ferroquelatasa(5) o hemosintetasa que por un meca-
nismo desconocido le incorpora una molécula de Fe con lo que se convierte en hem, producto
final de la porfirinosíntesis.
La mayoría de las células son capaces de efectuar estas diferentes reacciones enzimáticas,
aunque la síntesis más importante tiene lugar de una parte en el tejido eritropoyético para
(*) Las mitocondrias representan la central energética de la célula. Se comportan como los pulmones en el organismo humano.

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Porfiria y anestesia

formar Hb, y de otra, en el hígado para formar más hemoproteínas como la triptófano pirrola-
sa y el citocromo P-450 (grupo de enzimas microsomales destoxificantes imprescindibles para
el metabolismo de los fármacos). En el sujeto normal la producción de porfirinas es del 5 por
mil, el excedente una vez elaboradaslas hemoproteínas permanece en estado libre en el plasma,
los eritrocitos, la bilis y la médula ósea para terminar eliminándose por orina y heces(6,7,8).
La síntesis del hem es unidireccional e irreversible y los mecanismos reguladores están en
el 1er paso enzimático, es decir en el ALA-s, mediante un mecanismo de retroalimentación. Pero
además existen determinados factores endógenos y exógenos capaces de actuar sobre el ALA-
s, estimulándola o bloqueándola (Figura 3).
Endógenos estimulantes: ayuno, estrés, infecciones, etilismo.

Carbohidratos
BLOQUEANTES
Proteínas

Ayuno y estrés
Infecciones
ENDÓGENOS Etilismo
Menstruación
ESTIMULANTES
Barbitúricos
Sulfamidas
Hidantoínas
EXÓGENOS Anticonceptivos
Algunos antibióticos
Algunos insecticidas

Figura 3. Factores que actúan sobre el ALA-sintetasa.

Endógenos bloqueantes: carbohidratos y proteínas.

Exógenos estimulantes: barbitúricos y otros fármacos lipofílicos, sulfamidas, hidantoínas,
anticonceptivos, algunos antibióticos (eritromicina), algunos insecticidas y algunos hipnóti-
cos no barbitúricos (meprobamato, sulfonal, trional, glutetimida, clormetazona, etc.).
La biosíntesis del hem también se puede modificar en el 2º paso enzimático a nivel de la
ALA-deshidrasa, porque igualmente puede ser inhibido por algunos agentes xenobióticos: alco-
hol, plomo, carbamazepina, etc.
El bloqueo de las enzimas nunca puede ser completo pues la ausencia del hem es incom-
patible con la vida.
En la figura 4 podemos apreciar la fase citoplasmática de la porfirinosíntesis con todo deta-
lle, así como las 7 enzimas que participan en esta ruta metabólica. Es fácil comprender que tam-
bién serán 7 los tipos de porfirias.

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ALA
ALA-deshidrasa AGUDA DE DOSS
PBG
Urógeno AGUDA INTERMITENTE
sintetasa
HMG
Urógeno DE GÜNTHER
consintetasa
Isómeros I URÓGENO III
Urógeno
descarboxilasa CUTÁNEA TARDA

COPRÓGENO III
Coprógeno
oxidasa COPROPORFIRIA

PROTÓGENO
Protógeno VARIEGATA
oxidasa
PROTO
Hemosintetasa PROTOPORFIRIA
o ferroquelatasa
HEM

Figura 4. Porfirinosíntesis y tipos de porfiria. (Modificado de Enríquez de Salamanca et al.)

CLASIFICACIÓN DE LAS PORFIRIAS

Durante mucho tiempo las porfirias fueron un concepto meramente bioquímico estudiado
por Fisher en Alemania (1915), Shemin y Granick en EE.UU., Waldeströn(9) en Suecia, etc.
En 1911 Günther describió por 1ª vez una porfiria congénita (hidroa estival) con lesiones
cutáneas y afectación hepática, cuya patogenia y tratamiento se desconocían, aunque sí se sabía
la predisposición familiar a padecer la enfermedad.
Después en 1952 Dean y Barnes(10) descubrieron otra forma congénita de porfiria, entre la
población blanca sudafricana de Ciudad El Cabo a la que llamaron variegata por poder pre-
sentarse de varias formas distintas.
Pero la identificación y clasificación de las porfirias sólo fue posible a finales del siglo XIX.
En el momento actual las porfirias se consideran, tanto alteraciones metabólicas como hema-
tológicas, que forman un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias o adquiridas y
que se caracterizan todas ellas por una anomalía en la biosíntesis del hem (Figura 5).
Con fines más didácticos que reales las porfirias se clasifican en hepáticas y eritropoyéticas,
atendiendo a la localización del trastorno y al sitio del acúmulo porfírico preferente.
Desde el punto de vista funcional se distinguen en provocables y no provocables. Finalmente,
según su expresividad clínica también pueden ser cutáneas, agudas y mixtas.
De las porfirias hepáticas: las 4 primeras se heredan con carácter autosómico dominante
(PAI, CPH, PV y PCT); la PAALD(*) se hereda con carácter autosómico recesivo lo mismo que la
(*) PAALD porfiria por deficit de la enzima aminolevulínico deshidrasa.

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Porfiria y anestesia

Aguda intermitente (PAI)

Coproporfiria hereditaria (CPH)
HEPÁTICAS Variegata (PV)
Cutánea tarda (PCT)
Porfiria de DOSS (PAALD)

Protoporfiria eritropoyética (PPE)

ERITROPOYÉTICAS
Eritropoyética congénita (PEC)

Figura 5. Clasificación de las porfirias. PV y PAALD son mixtas. PAI, CPH y PV son agudas. PEC, PPE y PCT
son cutáneas.

Porfiria de DOSS
HERENCIA RECESIVA
Eritropoyética congénita

Aguda intermitente
HERENCIA DOMINANTE Coproporfiria hereditaria
20% diagnosticados Porfiria variegata
80% sin diagnosticar Cutánea tarda
Protoporfiria eritropoyética

Figura 6. Transmisión hereditaria de los porfirias.

PEC (eritropoyética congénita). En cambio la PEE (protoporfiria eritropoyética) también es domi-

nante (Figura 6).
Se estima que tan sólo el 20% de las transmitidas de forma dominante, puede dar manifes-
taciones clínicas, el 80% restante corresponde a portadores asintomáticos difíciles de detectar,
puesto que existen numerosas variaciones individuales, geográficas y étnicas.
Las variedades hepáticas (Figura 7) PAI, CPH y PV son las únicas en que se puede provo-
car la temida crisis porfírica, por la administración de barbitúricos y otros fármacos lipofílicos
que de forma experimental inducen a la síntesis de las porfirinas.
Este hecho es del máximo interés para el anestesiólogo que desde hace años ha sido alertado
sobre el riesgo de desencadenar, de esta manera, el cuadro agudo; aunque históricamente son los
barbitúricos los agentes precipitantes por excelencia, hay muchos más sin olvidar los factores refe-
ridos con anterioridad, que como dijimos, actuaban sobre el ALA-s y el ALA-deshidrasa.
Afortunadamente las porfirias son enfermedades excepcionales, De las tres formas hepáti-
cas agudas la más frecuente es la PAI, después la PV y la más rara es la CPH. Para hacernos una
idea podemos afirmar que la prevalencia de la PAI en Francia, es de 1/10.000 habitantes y que
en la actualidad los casos de porfiria variegata en todo el mundo apenas superan los 300, excep-
tuando las series sudafricanas donde es particularmente frecuente(11,12,13,14).

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PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE (PAI)

COPROPORFIRIA HEREDITARIA (CPH)

PORFIRIA VAREGATA (PV)

Figura 7. Únicas formas hepáticas agudas.

CRISIS PORFÍRICA
Aunque los síntomas clínicos son muy importantes para el diagnóstico, no resultan espe-
cíficos de la crisis aguda, por eso lo principal para su identificación sin duda es la sospecha del
mismo(15,16).
El cuadro agudo es más frecuente en el sexo femenino, aparece después de la pubertad entre
los 20 y 40 años y a pesar de poder presentarse espontáneamente, lo más común es que sea
desencadenado por los agentes xenobióticos ya conocidos (ayuno, estrés, etilismo, etc.) y por
numerosos fármacos que podemos ver referidos en las tablas I y II.
Tabla I Medicamentos considerados inseguros.
Alcuronio Dipirona (metamizol) Metilsulfonal
Aluminio? Doxiciclina Metisergida
Aminofilina Enflurano Metotrexato
Amidopirina Ergotamínicos Metoxifluorano
Amitriptilina? Eritromicina? Metronidazol
Andrógenos? Espironolactona Minoxidil
Anfetaminas? Estrógenos Nalidixico, ácido
Anticonceptivos orales Etanol Nifedipino
Amilobarbitona Etidocaína Nitrazepam
Amiodarona Etinilestradiol Oxibato sódico (γ-OH)
Antipirina (fenazona) Etomidato Pentazocina
Astemizol Fenacetina Pentoxifilina
Barbitúricos Fenazona Pipemídico, ácido
Benziltiouracilo Fenilbutazona? Pirazolonas
Carbamazepina Fenitoína Piroxicam
Captopril Fenobarbital Pivampicilina
Cefalosporinas Flunarizina Prilocaína?
Ciclofosfamida Flunitrazepam Primidona
Ciclosporina Furosemida? Probenecida
Cimetidina Griseofulvina Progesterona
Cinarizina Halotano Prometazina
Clonazepam? Hidantoínas Propoxifeno?
Clonidina Hidralazina Rifampicina
Cloranfenicol Hidroclorotiazida? Sulfametoxazol
Clordiazepóxido Hioscina? Sulfonal
Clorpropamida Imipramina Sulfonamidas
Cocaína? Isoniazida? Sulfonilureas
Cotrimoxazol Lidocaína Teofilina
Dextropropoxifeno Mefenámico, ácido? Tetraciclinas
Diazepam? Mepivacaína Tetrazepam
Diclofenaco Meprobamato Tiopental
Dihidroergotamina Mercaptopurina Tolbutamida
Diltiazem Metildopa Valproato sódico?
Verapamilo
Fármacos usuales menos recomendables en el paciente porfírico. En negrita, los que sin duda se han asociado a una cri-
sis aguda. Con interrogante, los contradictorios.

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Porfiria y anestesia

Tabla II Medicamentos considerados seguros.

Acetazolamida Colchicina Midazolam?
Acetilcolina Corticosteroides? Morfina
Acetisalicílico, ácido Cumarinas Naproxeno
Aciclovir Dexametasona Neostigmina
Actinomicina D Dextrosa (glucosa) Óxido nitroso
Adrenalina (epinefrina) Dextromoramida Oxitocina
Alopurinol Digitálicos Pancuronio, bromuro?
Amfotericina Dipiridamol Paracetamol
Amilorida Droperidol Penicilina
Aminoglucósidos Estreptomicina Petidina
Aminocaproico, ácido Etracrínico,ácido Prazosina?
Amoxicilina Famotidina Prednisolona?
Ampicilina Fentanilo Procaína
Ascórbico, ácido Fentolamina, mesilato Procainamida
Atenolol Fólico, ácido Promazina
Atropina Fusídico, ácido Propofol
Beclometasona Gentamicina Propranolol
Beta-bloqueantes Glucosa Ranitidina?
Biguanidas Guanetidina Reserpina
Bromazepam? Haloperidol Salbutamol
Bupivacaína Heparina Succinil colina
Buprenorfina Hierro Tetracaína
Carbimazol Indometacina? Tiouracilo
Ciclopropano Insulina Tiroxina (levotiroxina)
Cisplatino Ketamina? Triamtereno
Clomifeno, citrato Levopromazina Triazolam
Clorotiazida? Litio Trinitrina (nitroglicerina)
Clorpromazina Lorazepam? Tubocurarina
Cloxaciclina Magnesio, sulfato Vincristina?
Codeína Metadona Vitaminas
Warfarina
Fármacos usuales considerados recomendables en el paciente porfírico. Con interrogante los que han dado resultados con-
tradictorios.

La crisis porfírica se puede evidenciar por un síndrome dérmico y otro neurológico. Las 3
porfirias agudas no sólo son provocables, sino también son las únicas que pueden manifes-
tarse por el síndrome neurológico completo y a veces por fotosensibilidad(*), no obstante, la foto-
sensibilidad es más característica de las formas cutáneas que excepcionalmente se acompañan
de neurotoxicidad(17,18,19).
A consecuencia del síndrome neurológico los pacientes siempre aquejan dolor abdominal
inespecífico pseudoquirúrgico, sugerente de una porfiria si además va acompañado de: ori-
nas rojizas, taquicardias, hipertensión, náuseas, vómitos, insomnio, convulsiones y parálisis res-
piratoria que podría conducir a la muerte a las 2/3 partes de los afectados. (Figura 8).
El diagnóstico definitivo sólo se puede hacer por el análisis cuantitativo de las porfirinas
y sus precursores en orina y heces de 24 horas, (Tabla III). El procedimiento es laborioso y sobre
todo lento, por tratarse de un paciente grave, por ello mientras tanto se recurre a los tests cua-
litativos rápidos basados en la reacción colorimétrica con el reactivo de Ehrlich.

Las porfirinas almacenadas en los lisosomas muestran intensa fluorescencia bajo la radiación UV, en la banda de la máxima
(3)

sensibilidad cutánea (landa = 400 nm). La absorción de la radiación de dicha banda podría liberar enzimas hidrolíticas con las
consiguientes manifestaciones rotura celular, eritema, ampollas y cicatrización. Si se evita la exposición solar la fotosen-
sibilización puede quedar reducida a fragilidad de la piel, hipertricosis e hiperpigmentación.

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Dolor abdominal
Orinas rojizas HABITUALES
Taquicardia
SNA Hipertensión
Constipación
Vómitos

Dolor en miembros FRECUENTES

SNP Psicosis leve
Paresia periférica

SNC Psicosis franca OCASIONALES

Convulsiones

Figura 8. Sintomatología de la crisis porfírica.

Tabla III Perfil bioquímico de control.

V. NORMALES Orina Heces

ALA 1-7 mg/l ......................................

PBG < 2 mg/l ......................................
URO < 60 µg/24 h ......................................
COPRO < 150 µg/24 h < 30 nmol/g peso seco
PROTO ...................................... < 100 nmol/g peso seco
Diuresis/24 h ...................................... ......................................

ALA: ácido aminolevulínico. PBG: porfobilinógeno. URO: uroporfirina. COPRO: coproporfirina. PROTO: protoporfirina.

Son muchas las hipótesis para intentar explicar la crisis, debido a los escasos estudios rea-
lizados hasta ahora sobre el metabolismo del hem en el tejido nervioso. Lo más verosímil es
pensar en un defecto de la biosíntesis neuronal del hem(20), porque en el fondo del cuadro clí-
nico subyace una polineuropatía motora de etiología desconocida, acompañada por desmieli-
nización y degeneración axonal que puede afectar a cualquier parte del sistema nervioso y que
se manifiesta por la disautonomía neurovegetativa (Tabla IV).

Tabla IV Crisis porfírica aguda.

Dolor abdominal, orinas rojizas

SN AUTÓNOMO Náuseas y vómitos, estreñimiento
Taquicardia

SN CENTRAL Insomnio, cambios de conducta

Convulsiones

SN PERIFÉRICO Neuropatía sensitiva y motora

Parálisis respiratoria

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Porfiria y anestesia

TRATAMIENTO DE LA CRISIS PORFÍRICA

Todavía no podemos actuar sobre el origen de la mutación genética que se traduce en hipo-
actividad enzimática específica.
Se vislumbran ciertas perspectivas de reemplazo enzimático mediante la administración de
fantasmas eritrocitarios (“ghosts“) o de liposomas, cargados con la enzima deficitaria; sería una
solución pasajera nada más (Figura 9).

ACTUAR SOBRE MUTACIÓN GENÉTICA

“ghosts“
REEMPLAZO ENZIMÁTICO
liposomas

HEMODIÁLISIS Y HEMOPERFUSIÓN

20% hasta 1960

PROFILAXIS E INFORMACIÓN
0% actualmente

DETECCIÓN DE PORTADORES

Figura 9. Terapéutica básica de la porfiria.

También se ha intentado depurar el plasma de los afectados por hemodiálisis y hemoper-

fusión, con resultados contradictorios.
La profilaxis y una adecuada información a las personas afectadas, ha mejorado el pronós-
tico en los últimos años pasando del 20% de mortalidad antes de 1960, al 0% en la actualidad.
Pero lo mejor sería poder detectar a los portadores asintomáticos, nada fácil por cierto, pues
como sabemos existen numerosas variaciones individuales, geográficas y étnicas, y además por
desgracia durante la fase latente o quiescente de las porfirias, éstas no sólo son asintomáti-
cas, sino que los niveles de porfirinas y de sus precursores ALA y PBG en orina y heces, per-
manecen normales; tan sólo en la PV está elevada la protoporfirina fecal.
En caso de aparecer la crisis el tratamiento es (Figura 10)(21,22,23,24):
1º. Suprimir los factores precipitantes.
2º. Administrar glucosa y hem.
3º. Tratar los síntomas.
4º. Medidas generales obligatorias.
Suprimir los factores precipitantes es tan lógico como eficaz; además de los agentes endó-
genos que ya citamos, hay otros muchos exógenos clasificados por orden alfabético en las Tablas
I y II.
El hem y la glucosa inhiben la síntesis de las porfirinas. Hay pacientes que no responden a
la glucosa, pero todos responden al hem que se puede administrar en forma de hematina o argi-
ninato de hemo. Las hematinas fueron los primeros preparados de hemo que se obtuvieron par-

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1º) SUPRIMIR LOS FACTORES PRECIPITANTES

2º) APORTAR GLUCOSA Y HEM hidróxido hemina

argininato hemo

3º) TRATAR LOS SÍNTOMAS

bioquímica
dieta y glucosa
4º) MEDIDAS OBLIGATORIAS controlar sodio
controlar estrés

Figura 10. Crisis porfírica, pautas de tratamiento.

tiendo de sangre pasada de fecha de la que se extraía la hemina y una vez disuelta en un medio
alcalino se convertía en hematina. La hematina es muy inestable y sus productos de degrada-
ción tienen efectos secundarios (tromboflebitis, trastornos de coagulación), por lo que no es reco-
mendable que se improvise su preparación en la farmacia hospitalaria(25,26,27).
Actualmente existen preparados mucho más estables que todavía no están comercializados
en España, pero que se pueden conseguir como medicación extranjera o bien llamando al Centro
Francés de Porfirias del prof. Nordmann(+).
En EE.UU. existe una forma liofilizada de hidróxido de hemina.
En Europa tenemos el argininato de hemo (Normosang). La dosis es de 2-4 miligramos/kg
peso/12 ó 24 h según la gravedad del caso, durante 4 días consecutivos, para administrar a
ser posible por una vía central. El dolor remite enseguida.
No es aconsejable el uso de la hematina en embarazadas porque aún está por comprobar su
inocuidad sobre el feto.
En cuanto a los síntomas (Figura 11) el síndrome dérmico necesita prendas protectoras, reduc-
ción drástica de la exposición a la luz solar y filtros pantalla que contengan óxido de Zn y dió-
xido de titanio (no bien aceptados porque dan aspecto de máscara). La fotoprotección sistémi-
ca se consigue con altas dosis de carotenoides, por su acción barredora de radicales libres, y vit.
E por su efecto antioxidante.
El dolor abdominal suele remitir con analgésicos menores (AAS, paracetamol, dihidrocode-
ína), pero a veces se precisan opioides (petidina, morfina, buprenorfina) sólo durante la crisis.
Las náuseas y los vómitos responden bien a la promazina y clorpromazina que también con-
trolan la agitación y los cuadros psicóticos, inductores a veces de ideas suicidas.
La hiponatremia por vómitos de repetición, por encefalopatía hipertensiva o por secreción
inadecuada de la hormona antidiurética o vasopresina(*), puede provocar convulsiones por for-
tuna pasajeras, ya que la mayoría de los anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, carbama-
zepina, piramidón) son porfirinogénicos. Según parece, las benzodiazepinas y el valproato sódi-
(+)Centre Francais des porphyries. Prof. Y. Nordmann et Prof. JC. Deybach. Hôpital Louis Mourier. 178 rue des Renouillers.
92701 Colombes Cedey. Tel. (16.1) 47 60 63 31, 40 60 63 32. Minitel (16.1) 47 60 64 29.
(*)La vasopresina reduce la secreción urinaria al favorecer la reabsorción acuosa y eliminación de sal, en el túbulo renal. En dosis

farmacolólogicas eleva la TA al espasmodizar las arteriolas, coronarias incluidas.

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Porfiria y anestesia

Ropa protectora
Luz solar, NO
SÍNDROME DÉRMICO Filtros pantalla (ZnO y TiO2)
Vitamina E (antioxidante)

Dolor abdominal
(AAS, paracetamol, dihidrocodeína)
(petidina, buprenorfina, morfina)

Náuseas, vómitos y agitación

(promazina y clorpomazina)
S. NEUROLÓGICO
Balance hidroelectrolítico
(Control de Na; benzodiazepinas)

Taquicardia e hipertensión
(propranolol y atenolol)

Afectación neuromuscular
(respiración controlada, fisioterapia)

Figura 11. Expresividad clínica y su tratamiento.

co (Depakine) son los fármacos menos inseguros para el porfírico epiléptico, a pesar de la
falta de unanimidad entre los autores por su efecto dosis-dependiente(28,29).
La taquicardia e hipertensión se tratan con propranolol y atenolol, vigilando la hipotensión
postural que podría potenciarse con la disautonomía neurovegetativa(30).
Requerirá especial vigilancia la función respiratoria, por el riesgo de afectación neuromus-
cular que empieza a manifestarse con disfonía, generalmente; en caso de precisar ventilación
asistida se recomienda también una fisioterapia precoz.
Todas estas medidas específicas se completan con las siguientes medidas generales obliga-
torias: una dieta hiperproteica en la que se incluirán como mínimo 400 g de carbohidratos, aun-
que el llamado efecto glucosa esté en discusión. Mantener al paciente tranquilo. Vigilar el balan-
ce hidroelectrolítico. Coleccionar orina y heces de 24 horas con técnica estéril conservándolas
al abrigo de la luz y de las altas temperaturas el día de la crisis y 1 ó 2 días después de ésta, para
determinación del perfil bioquímico de las porfirinas y sus precursores.

ANESTESIA EN EL PACIENTE PORFÍRICO

Tomando las debidas precauciones pueden ser intervenidos quirúrgicamente todos los
pacientes porfíricos, si bien los que padecen crisis reiteradas están sometidos a mayor riesgo
según el criterio de los más expertos(31,32,33).
El verdadero problema reside en los portadores silentes desconocidos, porque, como ya
hemos dicho resultan difíciles de diagnosticar al ser asintomáticos y suelen debutar con una cri-

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sis, en el transcurso de una anestesia convencional en la que se usen anestésicos también con-
vencionales, pero no seguros (por ej. el pentotal)(34,35,36,37,38).
Sólo presentan riesgo anestésico vital los pacientes afectados por cualquiera de las tres
porfirias llamadas agudas PAI, CPH y PV; en los demás tipos de porfiria el riesgo es exclusi-
vamente cutáneo por mayor fotosensibilización, nunca vital(39,40).
En los pacientes asintomáticos o en remisión ya diagnosticados, se pueden utilizar la mayo-
ría de los fármacos considerados seguros incluso de forma repetitiva en la misma o distintas
anestesias. En estos pacientes ni siquiera los barbitúricos desencadenan el cuadro agudo de
forma sistemática, pero siguen siendo muy peligrosos a pesar de las modernas terapias.
De cualquier forma es muy difícil durante una anestesia general imputar a un único fármaco
una crisis porfírica, puesto que siempre son varios los que se asocian(41,42,43).
Sin discusión todos los autores prefieren la anestesia general a la local, ante la posibili-
dad de activar mediante los anestésicos locales la polineuropatía motora y la disautonomía neu-
rovegetativa.
Entre los anestésicos locales se recomiendan (Tabla V): la procaína, procainamida, tetracaí-
na (o pontocaína) y la bupivacaína (o marcaína); se prohíben la mepivacaína (o carbocaína),
cocaína, etidocaína (o duranest), lidocaína y prilocaína (o citanest). Aunque experimental-
mente los del grupo amida son más porfirinogénicos que el propio pentotal, se usan con mucha
frecuencia.
La preparación obligatoria de un paciente porfírico diagnosticado que va a ser anestesiado
exige (Figura 12):
1º. Determinar los niveles de porfirinas y de sus precursores, en orina y heces/24 horas pre-
viamente a la cirugía y 1 ó 2 días después. Por técnica estéril y conservándolas protegidas
del calor y de la luz mediante un frasco oscuro.
2º. Vigilar el balance hidroelectrolítico para control de los niveles de sodio sérico, en preven-
ción de la hiponatremia por deshidratación debida a vómitos de repetición, encefalopatía
hipertensiva o secreción alterada de vasopresina.
3º. Durante los días previos a la cirugía se suprimirá de la dieta del paciente, que debe ser hiper-
proteica, las carnes rojas y las legumbres verdes, porque pueden falsear los niveles de por-
firinas, sobre todo las fecales.
4º. Se abreviará el ayuno al máximo e intraoperatoriamente se administrarán de 400-500 g de
carbohidratos, aunque su efectividad sea dudosa. También se controlará el estrés.

Tabla V Anestésicos locales.

SEGUROS INSEGUROS
Procaína Cocaína?
Procainamida Etidocaína
Tetracaína Lipocaína
Bupivacaína Mepivacaína
Prilocaína?

Diferenciación de los anestésicos locales. Con interrogante, los que han resulatado contradictorios.

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PERFIL BIOQUÍMICO (ALA, PBG y porfirinas)

Vasopresina
VIGILAR HIPONATREMIA Encefalopatía hipertensiva
Vómitos

DIETA HIPERPROTEICA (no carne roja, ni vegetales)

CONTROLAR AYUNO Y ESTRÉS

HIDRATOS DE CARBONO (400- 500 g/día)

CUIDADOSA ELECCIÓN DE FÁRMACOS

ATENCIÓN EN CIRUGÍAS INTEMPESTIVAS

Figura 12. Normas preanestésicas de obligado cumplimiento.

5º. Se seleccionarán cuidadosamente anestésicos y drogas a usar en estos pacientes ajustando

al máximo las dosis para evitar los reversores y así utilizar el menor número posible de medi-
camentos. En caso de duda sobre un fármaco, se recomienda cambiar la técnica por una neu-
roleptoanalgesia con benzodiazepinas y curares sobre los que se posee muchísima infor-
mación.
6º. Los cuadros abdominales de urgencia que enmascaran una crisis porfírica en un paciente
sin diagnosticar, a menudo conducen a cirugías intempestivas y al uso de anestésicos con-
vencionales, pero no seguros, como ya hemos dicho. De esta forma la crisis se agravará y
la actitud terapéutica será la de siempre: eliminar los agentes precipitantes, administrar glu-
cosa y hem y tratar los síntomas.
En cualquier caso, la crisis aguda no siempre exige la presencia del agente desencadenante
o será que éste pasa desapercibido.
La inocuidad de un medicamento en las porfirias hepáticas requiere ausencia de efecto por-
firinogénico en los pacientes porfíricos y en los modelos experimentales que son la rata “in
vivo“, el embrión de pollo “in ovo“ y los cultivos celulares “in vitro“. El problema radica en que
no siempre se pueden extrapolar al ser humano, los resultados conseguidos en estos modelos
porque sólo reproducen anomalías biológicas y no las clínicas que son específicamente huma-
nas(44,45,46).
El listado de los agentes anestésicos precipitantes y los que se consideran recomendables
aparece en las tablas VI y VII. Se pueden conseguir en cualquier libro de texto, pero con fre-
cuencia los datos son contradictorios de forma que los considerados seguros para algunos auto-
res en opinión de otros, no lo son.
De entre los anestésicos recomendables se consideran muy seguros: atropina, droperidol,
suxametonio, pancuronio, petidina, fenoperidina, neostigmina, morfina y tubocurarina.
Hay muy poca información sobre: atracurio, vecuronio, alfentanilo, sufentanilo, buprenor-
fina y midazolam.

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Tabla VI Anestésicos considerados inseguros.

Alcuronio Hioscina?
Amilobarbitona Mefenámico, ácido
Barbitúricos Metoxifluorano
Cloroformo Nitrazepam
Diazepam? Oxazepam?
Dipirona Gamma-OH
Enflurano Pentazocina
Etomidato Pirazolonas
Fenacetina Prometazina
Flunitrazepam Tetrazepam
Halotano Tiopental

Anestésicos y sedantes no recomendables. En negrita, los que se han asociado a una crisis. Con interrogante, los contra-
dictorios.

Tabla VII Anestésicos considerados seguros.

Acetil salicílico Metadona

Atropina Midazolam?
Bromazepam? Morfina
Buprenorfina Neostigmina
Clorpromazina Óxido nitroso
Dextrosa Pancuronio
Dextromoramida Paracetamol
Droperidol Petidina
Fentanilo Propofol
Haloperidol Suxametonio
Ketamina? Triazolam
Lorazepam? Tubocurarina

Anestésicos y sedantes recomendables. Con interrogante, los que resultan contradictorios. En negrita, los aceptados como
muy seguros.

De los agentes inhalatorios el más seguro es el óxido nitroso; de los halogenados se sabe que
en los modelos experimentales son porfirinogénicos y estimulan inespecíficamente las enzimas
microsomales, pero no han dado problema a excepción del metoxifluorano y enfluorano(47,48).
Entre los agentes inductores el gama-OH es muy seguro. La ketamina fue el de elección
durante unos años, después le sustituyó la propanidina, hasta que fue retirado y luego el eto-
midato considerado inocuo en bolo, pero no en perfusión continua. (Figura 13)(49,50).
En la actualidad el propofol (2, 6 diisopropil-fenol) está aceptado por la mayoría de los auto-
res como el inductor más seguro, tanto en bolo, como en infusión continua(51,52,53).
La casuística más numerosa ha sido publicada por Meissner et al. en 1991 en Escocia, con 13
casos de PV inducidos con propofol.
Pero también tiene detractores: Weir y Hodkinson en 1988, Hughes en 1990, Kantor y Rolbin
en 1992, Tidmarsh también en 1992, Kasraie y Cousins en 1993, Elcock y Norris en 1994.
Lo que sucede es que en estas publicaciones unas veces faltaban los perfiles bioquímicos

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Porfiria y anestesia

Atropina, droperidol
MUY SEGUROS Suxametonio, pancuronio
Tubocurarina, petidina
Neostigmina, morfina

Atracurio, norcurón
POCA INFORMACIÓN Alfentanilo, sufentanilo
Buprenorfina, midazolam

INHALATORIOS Óxido nitroso

Halogenados?

Gamma-OH. Ketamina
Propanidida (Epontol)
INDUCTORES en bolo, sí
Etomidato perfusión, no
2,6 di-isopropil-fenol

Figura 13. Resumen de los anestésicos usuales recomendados.

preoperatorios para poder comparar (Kantor); otras no presentaban variaciones en la elimina-

ción de porfirinas urinarias (Hughes), por lo que el dolor abdominal podría ser simplemente
postquirúrgico; también se han visto perfiles bioquímicos porfíricos, pero después de varias
anestesias muy seguidas (Weir) que bien podrían ser los detonantes de la crisis, e incluso se
ha visto asociar el propofol a otros fármacos porfirinogénicos (lidocaína, prilocaína, eritromi-
cina) (Blanloeil) o bien la respuesta terapéutica a la hematina es la habitual pero la descrip-
ción de la pauta resulta impresa (Kasraie), etc.
De momento no hay imputación directa al propofol como desencadenante de una crisis, por
lo que todas las esperanzas están puestas en él como inductor ideal.

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