PROVINCIA DEL CHUBUT

MINISTERIO DE EDUCACION

ENTREVISTA INICIAL

DIRECCION GENERAL DE NIVEL INICIAL

ESCUELA: ............... ...........

DOCENTE:
SALA:

Informante: _
DATOS DEL NIO
Nombre y Apellido:
Sobrenombres:.._.._.____ .........................
Fecha de nacimiento:...
Lugar de nacimiento:.......

D. N. l.: _ ...................................................__ ........ _....... .._..................... ...... ........ .......... .... .

Provincia: ........ . ......__... ................. .............Pas ..-._...... ... .._.-.. . ._........ _.......
Telfono:..

Domicilio: ........ ....

Obra Social: ..........................................

... Mdico Pediatra: ........ .... .............. ....... ........ ........................ ._. . .. ........ ............. ............... ............. ........... .._.

Grupo Sanguneo: .............. .....

VACUNAS : (marcar con una cruz las que ya fueron aplicadas)

BCG

Triple

Sabin

Sarampin

Paperas

Unica dosis

Unica dosis

Doble

Otra

EDAD
Recin nacido

1ra,

2 meses

1 ra

ira.

4 meses

2da.

2da.

6 meses

3ra.

3ra .

12 meses
Ref. j

18 meses
Ingreso Escolar

Ref.

Ref
Ref.

Ref.

Enfermedades padecidas
Debe tomar algn tipo de medicamento habitualmente?,,
Tiene algn tipo de intolerancia a algn medicamento?..__..._
Es alrgico? .__. .Accidentes?
En caso de urgencias comunicarse con:,_.

Tel.:...

DATOS DE LOS PADRES

Padre: .
Nombre y Apellido: _........._
. D.N.I.:
Lugar de Trabajo: ............
Estudios cursados : PRIMARIO COMP.
SECUNDARIO COMP.
UNIVERSITARIOS COMP

PRIMARIO INCOMP.- ---- .SECUNDARIO INCOMP.

UNIVERSITARIOS INCOMP.
OTROS

TERCIARIOS

Madre :
Nombre y Apellido:
Nacionalidad: .. .............................
Ocupacin:

D.N.l.:......_...

......

Lo.lgar de Trabajo: __ ........

Estudios cursados:

PRIMARIO COMP
SECUNDARIO COMP,
UNIVERSITARIOS COMP.
TERCIARIOS

--r--PRIMARIO INCOMP.
SECUNDARIO !NCOMP.
UNIVERSITARIOS INCOMP.

Necesi tan CERTIFICADOS DE ESCOL ARIDAD para presentar en:

DATOS DE LA FAMILIA
cmo se constituye la familia?
Hermanos

NOMBRE

EDAD

GRADO

Viven los hermanos en la misma casa? ., , _..___.. Vive otro familiar o persona en casa?..._..
NACIMIENTO:
Hubo algn problema en el transcurso del embarazo durante el parto? _.,,.
NIO:
Usa chupete?
Es amamantado?
Duerme solo?
Cmo duerme?

Se chupa el dedo? . Cul?

Usa mamadera?_ ...__.. ,Moja la cama?
.,Con quin?._..

ENTREVISTA INICIAL
RELACION AFECTIVA

Con quin comparte la mayor parte del tiempo? .....................

Cmo se relaciona afectivamente con los miembros de la familia? .............
Quin influye ms en el nio ? ..._..,,,.
Algn comportamiento que le ocasiona dificultades a los padres?
Cmo reacciona el nio ante los lmites dados por los adultos?.
Acontecimientos de importancia que hayan influido en la vida del nio (nacimientos, fallecimientos,
Separaciones, etc.):
Compaas preferidas: .._......... _
Qu tipo de actividades comparte con la familia?

LENGUAJE
Habla?...... ,_,,,_,............... ,., Dificultades que presenta:.__,.,,..._.
Est en tratamiento?_...,
Quien lo atiende?,.,.,.,.....
HABITOS
Alimentacin:
Qu tipo de alimentacin puede ingerir (al momento del ingreso)? ..
Come solo? ........ ._que lo asistan?._.._..,.._.,,,_,._...

Toma lquidos en vaso o mamadera?..

HIGIENE
Usa paales? .._..___.,..._..... __. Necesita que lo atiendan?._._._
Utiliza correctamente el bao?.....
JUEGOS - ENTRETENIMIENTOS
Se relaciona con facilidad?

Se asea solo? ...............

Con quin prefiere jugar?

Qu tipo de juegos le agradan?

........................................................
Le agrada ver televisin? Qu programas?
Se interesa por la lectura? ..................................... Pide que le lean cuentos?.....................
Qu tipo de cuentos prefiere? ............................................._....._.............................................._..........................._.._...........

Se interesa por la escritura?

Intenta escribir su nombre?

Le gusta la msica?

Qu tipo de msica? .......................................................................................................................................................

Baila?...........,_..,,,.__....... Realiza alguna actividad extraescolar?....

OTROS ASPECTOS
Se ha interesado por temas como el origen de la vida, la muerte o el sexo?..
Manifiesta miedos ?,., ..........................A qu?
Qu otra informacin cree Ud.. que el docente debera tener en cuenta?
Qu espera para su hijo en el Jardn de Infantes durante el ao ? ...............

Qu aportarla Ud., para que sto se concrete?

Firma padre, madre o tutor

AUTORIZACIONES
En caso de accidente, descompostura o alguna leve indisposicin, autorizo que mi hijo/a.... ............._.................
............
D.N.I ................................................................................................. sea trasladado al Centro Asistencial ms cercano

Firma y Aclaracin
D. N. I.

Fecha:

Autorizo a mi hijo/a ................................ ........................................................................................................................................ D.N.I................................. ............. ................... ........................... . a realizar paseos
y excursiones planificadas conjuntamente con personal docente durante el presente ao lectivo.

................................... ._.....................................
Firma y Aclaracin
D.N.I.
Fecha: