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5.1. TABLAS RESUMEN 5.1.1. Pruebas sistemticas

Prueba 1r trimestre 2 trimestre 3r trimestre Test de OSullivan -----S (24 - 28 SG) -----(sin riesgo) (5.3.1.1.) Test de OSullivan Si es necesario S (24 - 28 SG) Si es necesario (con riesgo) (5.3.1.2.) (30 - 32 SG) TTOG Si es necesario Si es necesario Si es necesario (5.3.1.3.) Cribado bioqumico -----S (14 - 17 SG) -----(sin riesgo) (5.3.2.1.) Cariotipo fetal Si es necesario (con riesgo) (5.3.2.2.) Grupo ABO y factor Rh S ----------(5.3.3.1.) Coombs indirecta Si es necesario Si es necesario Si es necesario (5.3.3.2.) Hemograma S S S (5.3.4.) Urinocultivo S (16 SG) (5.3.5.) Cultivo vaginal (1) (5.3.6.) (35 - 37 SG) Proteinria S S S (5.3.7.) Citologa cervicovaginal Si es necesario ----------(5.3.8.) Rubola (IgG) Si es necesario ----------(5.3.9.) Sfilis (VDRL-RPR) -----(5.3.10) Hepatitis B (HbsAg) -----S (5.3.11) HIV S ----------(5.3.12.) Toxoplasmosis (2) ----------( ) Ver ms informacin en cada uno de los apartados de este Captulo referencias entre parntesis (1) Ver apartado 5.3.6., captulo I (2) Ver apartado 5.3.12., captulo I

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5.1.2. Valores de normalidad durante el embarazo Prueba Hb Hto Leucocitos Plaquetas Test de OSullivan TTOG (3h 100g glucosa) Valor normal > = 11 g / dl 34 - 36 % < 16.000 >150.000 < 140 mg mg / dl en ayunas < 105 mg/dl 1 hora < 190 mg/dl 2 horas < 165 mg/dl 3 horas < 145 mg/dl Urinocultivo Negativo Riesgo de sndrome de Down y DTN < 1/270 negativo (alfafetproteina y B-HCG) Coombs indirecto Negativo Proteinuria Negativo Glucosuria La positividad no implica patologa 5.2. Condiciones para la realizacin de analticas en la gestante 5.2.1. Necesidad de ayuno Las nauseas matinales y los vmitos son una complicacin frecuente en la gestacin. No existe ninguna indicacin para que la analtica de la gestacin se realice en ayunas, excepto si lo que solicitamos es una glucemia basal. Los otros parmetros no se alteran demasiado por la ingesta. La administracin de 50 g de glucosa, cuando est indicado en el protocolo de realizacin de test de OSullivan, especialmente si se ingieren con el estmago vaco, pueden desencadenar el vmito. Se ha de tener en cuenta que este test no requiere el ayuno previo, dado que su resultado no se ve alterado por la ingesta de alimento previo a la extraccin de sangre. Tambin debe tenerse en cuenta que, si se realiza el test de OSullivan, no est indicada la determinacin de glucemia basal. Por ello, para evitar vmitos en las embarazadas hemos de recomendar lo siguiente: - Que no vayan a realizar la analtica en ayunas sino despus de haber desayunado - Se les ha de administrar los 50 g de glucosa antes de realizar ninguna extraccin

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- Se les ha de realizar una nica extraccin a los 60 para la realizacin del test de OSullivan, hemograma, serologas, test de Coombs, y cualquier otra determinacin indicada. 5.2.2. Hora recomendada para la extraccin La primera hora de la maana no es la ms conveniente para la gestante (porque la sensacin de nauseas suele ser mayor), aunque acostumbra ser la preferida por los laboratorios por cuestiones organizativas. As pues, no hay ningn inconveniente, desde el punto de vista mdico, que la extraccin se realice a otra hora del da. 5.2.3. Recogida de la muestra de orina La validez del sedimento y del cultivo de orina depende, en buena medida, de la correcta recogida de la muestra. La contaminacin con clulas procedentes del tramo final de la uretra o de la piel pueden alterar e invalidar un anlisis. Para recoger orina de adecuadamente debe darse a la gestante las instrucciones siguientes: - Abril el pote estril que se le habr suministrado teniendo cuidado de no tocar la parte interna con las manos. - Lavar la zona vulvar con agua jabonosa - Aclarar los restos de jabn con agua abundante - Iniciar la miccin rechazando la primera cantidad de orina - Recoger la orina restante directamente en el pote estril con cuidado de que este no entre en contacto con la piel. - Tapar el pote sin tocar la parte interna del tapn

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5.3. Observaciones especficas sobre cada determinacin sistemtica 5.3.1. Cribado de la diabetes gestacional 5.3.1.1. Test de OSullivan en el embarazo sin riesgo Por convenio internacional se acepta que el mtodo de cribado para descartar la diabetes en la gestante es el test de OSullivan. El momento de mxima rentabilidad diagnstica es el comprendido entre la 24-28 semana de gestacin y, en caso de realizar un nico test, debe practicarse en este periodo. El test de OSullivan no diagnostica la diabetes gestacional (DG), tan solo establece la sospecha. Si el test es positivo debe ir seguido de una curva de glicemia de 3 horas (test de tolerancia oral a la glucosa-TTOG), para confirmar el diagnstico (ver apartado 5.3.1.3., Captulo I). En Catalua se realizar el cribado a todas las embarazadas siguiendo los criterios del Consejo Asesor sobre la Diabetes en Catalua del Departamento de Sanidad y Seguridad Social, para la deteccin de la DG. Siguiendo estos criterios se realizar el cribado mediante el test de OSullivan a todas las embarazadas de edad inferior a 35 aos. Segn las ltimas recomendaciones, quedaran excluidas de este cribado universal las gestantes de menos de 24 aos con peso normal y sin antecedentes familiares de diabetes mellitus, y sin otros factores de riesgo (antecedentes familiares de diabetes, diabetes gestacional previa, patologa obsttrica previa, obesidad), entre la 24-28 semana de gestacin. Realizacin del test - Se administran 50 g de glucosa en solucin al 25% por va oral (en 200 cc - Se realiza una extraccin de sangre venosa una hora despus de la administracin de glucosa - Se determina la glucosa al suero por el mtodo de la glucosaoxidasa - No se requiere dieta preparatoria

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- La gestante no necesita estar en ayunas porque este factor no altera de manera significativa el resultado - Se estar sin comer ni fumar durante una hora, hasta la extraccin de sangre capilar o venosa El test se podr hacer en cualquier momento del da - No es necesario disponer de glicemia basal Valoracin del Test de OSullivan - Test negativo: inferior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l) - Test positivo: igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l) Si el cribado es positivo se sospecha un posible DG. Para realizar el diagnstico de seguridad se practicar una TTOG. 5.3.1.2. Test de OSullivan en el embarazo de riesgo Debe realizarse este cribado ya en la primera visita (primer trimestre de la gestacin) a todas las embarazadas de ms de 35 aos de edad o que tengan algn otro de los factores de riesgo (antecedentes familiares de diabetes, diabetes gestacional previa, patologa obsttrica previa, obesidad). Si resulta negativo, debe repetirse a la 24-18 semana de gestacin y si nuevamente sale negativo deber repetirse a la 30 - 32 semana de gestacin. 5.3.1.3. Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) Debe realizarse en los casos en que el test de OSullivan resulte positivo. El TTOG servir para realizar el diagnstico de seguridad. Debe realizarse en condiciones de ayuno durante las 10-12 horas previas a la extraccin de sangre, y despus de la preparacin de una dieta especial durante tres das. Realizacin del TTOG El TTOG se practica en ayunas, por va oral, 100g de glucosa en solucin al 25%, y se determina la glucemia plasmtica venosa a los 0 (en ayunas), 60, 10, y 180 minutos

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de ingesta. Mientras dura esta prueba, la paciente debe permanecer sentada y sin fumar Valoracin del TTOG - Valoracin en cada punto de la curva: 0 60 120 180 Clasificacin del TTOG TTOG Normal Intolerante Diabetes gestacional CRITERIO Todos los valores son menores a los lmites establecidos Solo uno de los valores iguala o supera el lmite ACCIN Se practica un nuevo cribado en la fecha prevista Se repite nuevamente despus de 3 semanas, sin realizar un nuevo cribado Dos o ms valores del Se suprimen nuevos TTOG igualan o superan el cribados y curvas de lmite establecido glucemia y se dirige a la paciente a la CLINICA DE DIABETES Y GESTACIN .... .... .... .... 105 mg/dl (5.8 mmol/l) 190 mg/dl (10.6 mmol/l) 165 mg/dl (9.2 mmol/l) 145 mg/dl (8.1 mmol/l)

Dieta preparatoria para el TTOG en la gestacin Composicin: 2100 caloras, 265 g de CHO, 125 g de protena, 60 g de grasa Se sigue esta dieta durante los 3 DIAS PREVIOS a la realizacin del TTOG

DESAYUNO MEDIA MAANA ALMUERZO

. Un vaso de leche descremada y . 40 g de pan y . 25 g de jamn . 200 g de naranja (o 200 g de pera o 160 g de manzana) . 1 plato de ensalada y . 200 g de juda tierna (o espinacas o zanahoria) y . 130 g de patata hervida (o 130 g de arroz hervido) . 20 g de pan y . 150 g de pollo sin piel (o 150 g de pescado, o 150 g de ternera) y

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MERIENDA CENA ANTES DE IR A DORMIR . 200 g de naranja (o 200 g de pera o 160 g de manzana) . Un vaso de leche (o 2 yogures descremados) y . 200 g de naranja (o 200 g de pera o 160 g de manzana) . Igual que la comida . Un vaso de leche descremada y dos galletas mara (o 20 g de pan)

ACEITE: 15 g DURANTE TODO EL DIA Para que la prueba salga bien es MUY IMPORTANTE que haga TODA LA DIETA que se indica

5.3.2. Cribado de cromosomopaties y defectos del tubo neural 5.3.2.1. Cribado bioqumico en el embarazo sin riesgo Previa informacin adecuada y la obtencin del consentimiento informado de la embarazada, se realizar el cribado informado de la embarazada, se realizar el cribado bioqumico a todas las gestantes de edad inferior a los 38 aos (< = 37) en el momento del parto, y que no presenten ningn otro factor de riesgo asociado a cromosomopatias (hijo anterior con cromosomopata documentada, padre o madre portadores de una anomala cromosmica, hallazgo ecogrfico sugestivo de anomala cromosmica fetal). Es imprescindible que previamente se fije la edad gestacional mediante una ecografa (ver apartado 4.2.1., Captulo I), para evitar errores en el clculo de riesgo. Esta ecografa debe realizarse con un margen de tiempo suficiente, para disponer del resultado en el momento de realizar la extraccin de sangre para esta determinacin hormonal, o bien y preferiblemente, coordinar ambas exploraciones para causar los mnimos trastornos posibles tanto a la embarazada como a la red sanitaria. De momento, y hasta que no se tengan valores de referencia, este cribado no podr ofrecerse a las gestantes portadoras de ms de un feto.

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Mujeres < 38 aosEscriba aqu el nombre sin factores de riesgo Entre la 8-12 SG Ecografa por determinar edad de gestacin Entre la 14-17 SG alfa-fetoprotena y beta HCG Clculo informtico del nivel de riesgo Riesgo < 1/270 Entre la 18-20 SG Ecografa estudio morfolgico fetal Alteraci Estudio cromosmico Asesoramiento reproductivo Normal Riesgo > 1/270 Procedimientos invasivos

Alfa-fetoproteina

Estudio/DTN

Alteracin Asesoramiento reproductivo

Normal Entre la 18-20 SG Ecografa estudio morfolgico fetal

Consentimiento informado Cualquier accin en el campo del diagnstico prenatal de defectos congnitos debe fundamentarse en una informacin esmerada, objetiva y comprensible por parte de los profesionales sanitarios, con la finalidad de que la pareja/mujer embarazada disponga de la informacin adecuada sobre el proceso global que tiene como objetivo la deteccin del riesgo y el diagnstico de anomalas congnitas (indicaciones, beneficios, limitaciones e inconvenientes de cada una de las pruebas que se le ofrecen) (ver apartado 4.1.5, Captulo III), a fin de que puedan decidir libremente si quieren acceder o no al diagnstico prenatal y posteriormente considerar, de acuerdo con el resultado, las opciones disponibles.

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Realizacin del cribado bioqumico La extraccin de sangre para realizar la analtica se har entre la 14a-17a semana de gestacin (ptimamente la semana 16). Este cribado bioqumico consiste en el clculo de riesgo que el feto se encuentre afectado por alguna anomala cromosmica o DTN. Este clculo de riesgo se realiza para una edad gestacional determinada, mediante ecografa. El clculo de riesgo, es decir, la probabilidad de tener alguna anomala cromosmica o algn DTN se realizar a partir de la determinacin, en la sangre venosa materna, de la -fetoprotena (AFP) i de la fraccin libre de la gonadotrofina corinica (-hCG) entre la 14a-17a semana de gestacin (confirmada ecogrficamente); i corrigindolo posteriormente, teniendo en cuenta los factores siguientes: Factores de correccin del cribado bioqumico - peso de la gestante - raza - diabetes tipo I - consumo de tabaco Con la introduccin de todos estos factores, adems de la edad de la mujer en el momento del parto, en un programa informtico se calcula el riesgo de llevar un feto afectado y se obtiene este ndice de riesgo para la semana de gestacin determinada. Interpretacin del resultado del cribado El valor a partir del cual este riesgo empieza a considerarse positivo (cut-off, o nivel de corte) es >=1/270. Aplicando este nivel de riesgo obtendremos aproximadamente entre un 8-10% de falsos positivos (FP) y un porcentaje de falsos negativos (FN) mucho ms bajo (0,02% aproximadamente). Una vez realizado el clculo de riesgo debe informarse del resultado de manera confidencial y objetiva, intentado reducir al mximo la angustia que puede producir un riesgo elevado (>=1/270).

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Un ndice de riesgo superior o igual a >=1/270 quiere decir que estamos ante una probabilidad de 1 entre 270, es decir un 0,4%, de encontrarnos ante un caso de anomala cromosmica. Por encima de esta probabilidad, es decir, con un clculo de riesgo >=1/270, es aconsejable ofrecer a la mujer la posibilidad de llegar a un diagnstico mediante el anlisis del cariotipo fetal y/o otras determinaciones, u obtener, previamente con el asesoramiento adecuado, su consentimiento informado. Si el ndice de riesgo es <=1/270, es decir, si nos situamos con una probabilidad menor de 0,4% de encontrarnos ante un caso patolgico, no se recomienda ofrecer un procedimiento invasivo, dado que los efectos indeseables (abortos asociados) de la amniocentesis no compensan la baja probabilidad de encontrarnos ante un falso negativo (0,02%). Y se informar a la mujer/pareja, en este caso, que entre la 18a-20a semana de gestacin se har una ecografa (ver apartado 4.4.2., Captulo I), para proceder a un estudio morfolgico del feto con la finalidad de descartar anomalas estructurales. En el caso de un ndice de riesgo <=1/270 no debe recomendarse la repeticin de la prueba, dado que no incrementa sustancialmente la eficiencia de este cribado (reduce el porcentaje de falsos positivos asociados, pero tambin el porcentaje de deteccin). Recomendaciones para los laboratorios de bioqumica clnica Para mantener en toda la poblacin de gestantes una elevada tasa de deteccin (6080%) y un porcentaje de FP (8-10%) y FN (0,02%) dentro de los intervalos descritos, los laboratorios clnicos debern de tener en cuenta las recomendaciones explicitadas en el Protocolo de diagnstico prenatal de anomalas congnitas de Catalunya del Departamento de Sanidad y Seguridad Social.

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5.3.2.2. Estudio del cariotipo fetal en el embarazo de riesgo Se aplicar este estudio a todas las mujeres de edad igual o superior a los 38 aos en el momento del parto, o a las embarazadas de edad igual o inferior a los 37 aos, si existen factores de riesgo de cromosomopata (ver apartado 4.1.5.2., Captulo III), o bien si el ndice de riesgo es >=1/270 del cribado bioqumico. Se les ofrecer la posibilidad de hacer un estudio cromosmico, para lo cual se realizar una tcnica invasiva (bipsia corial, amniocentesis o funiculocentesis) para la obtencin de clulas fetales.

Mujeres 38 aos

Mujeres < 38 aos con factores de riesgo

Procedimiento invasivo

Alteracin

Normal

Asesoramiento reproductivo

Entre la 18-20 SG ecografa estudio morfolgico fetal

Alteracin

Normal

Asesoramiento reproductivo

Consentimiento informado La aplicacin de estas tcnicas no est exenta de riesgos, dado que se trata de un procedimiento invasivo, con un pequeo porcentaje de abortos asociados. Por este

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motivo, es necesario pedir, por escrito, previo consejo asistido adecuado (ver apartado 4.1.5.2., Captulo III). La decisin de aceptar o no la prueba corresponde a la gestante, pero la oferta por parte del facultativo es inexcusable. Realizacin de la prueba El estudio de los cromosomas de las clulas del feto se realiza mediante el anlisis del cariotipo fetal. Estas clulas se obtienen a partir de procedimientos invasivos (amniocentesis, bipsia corial o funiculocentesis). Desde el punto de vista obsttrico, la eleccin de la tcnica depende de la edad de testacin , la indicacin especfica, las condiciones del caso y la experiencia del explorador, el riesgo de la tcnica y de las posibilidades de cada centro, El cronograma ms habitual segn la edad gestacional, es el siguiente: - 8a-10a SG - 10a-13a SG - 14a-17a SG - >018a SG Bipsia corial transcervical Bipsia corial transabdominal (aunque tambin puede realizarse ms tarde) Ammiocentesis Funiculocentesis (puede efectuarse precozmente (13a SG), especialmente si se recurre a tcnicas de microfiltracin).

Condiciones para los centros donde se realice la toma de la muestra La realizacin de los diferentes procedimientos invasivos se ha de hacer en centros con una experiencia acreditada y en un nmero de casos que permita reducir al mnimo los efectos indeseables asociados a la tcnica, de acuerdo con lo que establece el Protocolo de diagnstico prenatal de anomalas congnitas a Catalunya, publicado por el Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Condiciones para los laboratorios de citogentica Una vez obtenida la muestra, el anlisis del cariotipo fetal debe hacerse en un laboratorio de citogentica que pueda dar resultados vlidos y fiables. Las condiciones de trabajo de estos laboratorios debern seguir las recomendaciones del Protocolo de

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diagnstico prenatal de anomalas congnitas en Catalua y tambin las publicadas por la Asociacin Espaola de Diagnstico Prenatal. El tiempo de crecimiento de las clulas fetales oscila entre 2 o 3 semanas, tiempo que se tarda en obtener el resultado del cariotipo. 5.3.3. Grupo sanguneo y factor Rh 5.3.3.1 Grupo ABO y factor Rh En la primer visita debe hacerse la determinacin en el caso que la embarazada no aporte la informacin de una forma suficientemente fiable. 5.3.3.2. Prueba de Coombs indirecta En la gestante Rh negativa se har esta determinacin peridicamente (segn y tercer trimestre de la gestacin) para comprobar la posible seroconversin en el transcurso del embarazo. 5.3.4. Hemograma Se realizar una determinacin a cada trimestre de la gestacin que incluir Hb, VCM, HCM, CHCM, recuenta y frmula leucocitria y plaquetas. 5.3.5. Urinocultivo Una vez recogida la orina de forma correcta (ver apartado 5.2.3., Captulo I) se proceder a realizar el cultivo. El urinocultivo est indicado para detectar la bacteniuria asintomtica. Se ha demostrado que, durante el embarazo, un 20-40% de bacteriries asintomticas evolucionan a pielonefritis y que hay una clara relacin entre pielonefiritis y parto prematuro. La prevalencia de bacteriuria asintomtica durante la gestacin es de un 47%. En la mayora de los casos existan ya antes del embarazo. Solo el 0,8-1,9% se adquieren durante este perodo. El cribado y tratamiento de esta patologa evita un 7080% de las pielonefritis y disminuye significativamente el riesgo de bajo peso del recin

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nacido. Se considera que la 16a semana de gestacin es la ms adecuada para estudiarla. Para detectar la bacgteriuria asintomtica es necesario cultivar la orina. Se consideran inaceptables los mtodos basados en el examen microscpico. Si el urinocultivo es negativo, no es necesario repetirlo en todo el embarazo. Si es positivo, se administrarn antibiticos (segn el antibiograma) durante 5-7 dias, se practicar un control a los 7-14 das de su administracin y se har uno cada mes hasta el parto. Cultivo vaginal Para la identificacin de Streptococcus agalactiae (SA), se recomienda la prctica de un cultivo vaginal y rectal durante el tercer trimestre del embarazo y, si es posible, cerca del parto (35a-37a semana de gestacin) orientado, fundamentalmente, a el aislamiento del SA. Se ha demostrado que la administracin endovenosa de antibiticos intraparto (AIP) iniciada, como mnimo, dos horas antes del nacimiento, es la mejor estratgia para reducir la transmisin vertical madre-feto del SA o estreptococo del grupo B, y por lo tanto, para reducir la morbilidad y la mortalidad perinatal por este microorganismo. Al contrario, la administracin de antibiticos por va general o local durante la gestacin se ha demostrado ineficaz para eliminar el estado de portadora vaginal de SA ya que, con frecuencia, la vagina se vuelve a recolonizar a partir del recto. Es por este motivo que no se recomienda la realizacin sistemtica de cultivo vaginal durante el primer trimestre de la gestacin. Recientemente, se han recomendado dos estrategias para la administracin de AIP. La primera consiste en administrarlos a: Todas las mujeres identificadas como portadoras vaginales de SA Todos los partos <= a 37 semanas Todas las mujeres gestantes que previamente han tenido un nio con una enfermedad perinatal por SA y,

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Cuando no se tienen los resultados del cultivo y existen factores de riesgo (>= 18 horas de rotura de membranas o fiebre >= 38 C). La segunda estrategia consiste en la administracin de AIP solo en las mujeres con factores de riesgo. La recomendacin de seguir una u otras estrategia debera fundamentarse en las tasas de colonizacin vaginal y de infeccin perinatal por SA existentes en cada pas, ya que estas tasas pueden variar entre las diferentes reas geogrficas. En Catalua, estudios recientes, aunque parciales, han demostrado una colonizacin vaginal alrededor del 13-16% y una infeccin perinatal del 1,64/1.000 recin nacidos vivos. Basndonos en estos datos y esperando estudios ms completos, parece adecuado recomendar la primera estrategia. 5.3.7. Proteinuria Determinacin cualitativa con tiras reactivas en cada visita. Su positividad indica presencia de infeccin urinaria, nefropata, o bien el inicio de una enfermedad hipertensiva del embarazo.. 5.3.9. Rubola La serologa de la rubola se pedir sistemticamente en la primera visita de control del embarazo para comprobar la seropositividad de la mujer en el caso de que no aporte documentacin sobre su estado inmunitario. En el pequeo porcentaje de casos en que esta serologa resulta negativa, debe ir comprobndose las posible seroconversin de la embarazada por contacto con algn caso de rubola, tomar las medidas adecuadas para llegar a eliminar la rubola congnita y, al menos, finalizar el embarazo actual vacunar a la mujer de cara a un potencial embarazo posterior (ver apartado 4.3.1., Captulo III). La rubola es una enfermedad susceptible de ser prevenida mediante vacuna que se administra a la poblacin infantil a los 15 meses de edad y a los 11 aos desde el ao 1989. Esto quiere decir que las cohortes tericamente vacunadas al 100% tienen

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actualmente, en el ao 1998, 10 aos de edad. Se espera que, cuando la poblacin vacunada haya llegado al periodo de edad frtil, sea posible eliminar esta prueba. Es necesario que continuemos la deteccin sistemtica y que, al mismo tiempo, hagamos un control confirmatorio de que realmente disminuye la prevalencia de seronegativas. Sfilis La prueba de la sfilis se pedir sistemticamente a la primera visita de control de embarazo ya que, aunque es una afeccin poco frecuente, su deteccin precoz permite el tratamiento de la madre y del hijo. En embarazos de riesgo de ETS se seguir la pauta correspondiente (ver apartado 4.4.13., Captulo II). En la primera visita, a mujeres sin comportamientos de riesgo en cuanto a las ETS, se pedirn pruebas no treponmicas (VDRL-RPR) tipificadas. En caso de resultados positivos, el laboratorio ha de realizar pruebas treponmicas (FTA-ABS, MHA-TP) cuantificadas. 5.3.11. Hepatitis B Se practicar la serologa a todas las embarazadas sin antecedentes de vacunacin con el objetivo de evitar, en el caso de las portadoras, la transmisin vertical de la infeccin al recin nacido (mediante la administracin al recin nacido de la immunoglobulina especfica y de la vacuna indicada a los recin nacidos hijos de madre seropositiva) (ver apartado 4.3.1., Captulo III). Durante el ltimo trimestre del embarazo se pedir sistemticamente la serologa para detectar el HbsAg. Esta determinacin se podr avanzar en el segundo trimestre cuando, para la organizacin de la infraestructura local, se pueda prever que los resultados no estarn disponibles con tiempo suficiente previo al parto, o bien en aquellos casos en que esto aporte una mejora en la organizacin del funcionamiento de la red sanitaria y mas comodidad de acceso para la embarazada.

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En el caso de gestantes con riesgo de contraer ETS, debe seguirse la pauta correspondiente (ver apartado 4.4.13., Captulo II). La administracin de la vacuna a grupos de riesgo y de forma sistemtica a toda la poblacin de escolares de 12 aos de edad ha producido una disminucin de las tasas de incidencia de la hepatitis de tipo B, por lo cual es de esperar que el nmero de madres portadoras tambin est en franca disminucin. En el futuro se debera hacer un seguimiento de las portadoras para identificar el momento en que no sea necesario hacer esta prueba o bien trasladarla a grupos muy especficos de riesgo. 5.3.12. Serologa del HIV 5.3.12.1. Serologa del HIV en el embarazo sin riesgo La oferta sistemtica de la deteccin voluntaria de los anticuerpos anti-HIV y de consejo asistido a las mujeres embarazadas durante la primera visita de control del embarazo viene dado por la extensin de la epidemia del HIV entra las mujeres y sus hijos. La principal identificacin de esta prueba es el diagnstico precoz de la infeccin por HIV, en su doble objetivo de tratar la infeccin de la madre y de prevenir la transmisin, y tratar, si es necesario, el hijo. Para esta poblacin el avance ms significativo ha sido el resultado de un ensayo clnico que indica que la administracin de zidovudina en mujeres infectadas por el HIV durante el embarazo reduce, en casi dos tercios, el riesgo de transmisin perinatal por el HIV. Actualmente se est estudiando la posible eficacia de pautas antiretrovirales combinadas en la prevencin de la transmisin vertical.

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Algoritmo para el diagnstico serolgico de la infeccin por el HIV (1)

EXTRACCIN DE SANGRE

PRUEBA DE DETECCIN DE LOS ANTICUERPOS ANTI-HIV (POR EJEMPLO, ELISA)

REACTIVA

NEGATIVA

PRUEBA DE CONFIRMACIN (POR EJEMPLO, WESTERN BLOT)

VALORAR LA CONVENINCIA DE REPETIR LA PRUEBA AL CABO DE 3 A 12 SEMANAS

No

POSITIVA

NEGATIVA

INFECCIN POR HIV

NO INFECCIN POR HIV

(1) Para el diagnstico del HIV-2 deben utilizarse pruebas especficas o combinadas HIV-1/HIV-2. (2) Es recomendable repetir las pruebas reactivas por duplicado, antes de pasar a las pruebas de confirmacin, para evitar posibles errores de laboratorio (3) En los casos de Western-Blot indeterminado debe realizarse otras pruebas segn el protocolo del centro

Consentimiento informado Los criterios de actuacin que siempre han de estar presentes en la prctica de las pruebas serolgicas para el diagnstico de la infeccin por HIV son las nombradas 4 C: Serologa HIV en embarazadas (condiciones imprescindibles) Consentimiento Confidencialidad

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Consejo asistido Cautela

Cada embarazada debe ser informada antes de la realizacin de la prueba y ha de dar su consentimiento. Es ms, la embarazada puede negarse. I, como que el beneficio potencial de la prueba solo tiene sentido con la cooperacin de la gestante, no hay razn para hacerla sin que lo sepa, ni es tico. No es un requisito que la embarazada firme ningn documento sobre la obtencin de consentimiento informado. Es aconsejable, no obstante, que conste en la historia clnica de la mujer que se pide el anlisis de HIV una vez obtenido su consentimiento informado. Bajo ningn motivo se discriminarn las mujeres ni sus hijos cuando el resultado sea positivo, ni las mujeres que no quieran hacerse el anlisis. Los profesionales sanitarios han de procurar que todas las mujeres embarazadas reciban consejo asistido y han de animarlas para que se hagan una serologa anti-HIV, para que conozcan su estado serolgico y para disminuir el riesgo de transmisin perinatal. El consejo asistido antes de realizar la prueba debe hacerse de acuerdo con las recomendaciones publicadas por el Departamento de Sanidad i Seguridad Social. El consejo asistido debe incluir informacin sobre el riesgo de infeccin por HIV asociado a la actividad sexual y de uso de drogas, el riesgo de transmisin de madre a hijo, la disponibilidad de tratamiento para disminuir el riesgo y la posibilidad de interrupcin voluntaria del embarazo. El consejo asistido, incluido el material divulgativo, ha de ser apropiado para la edad y las caractersticas culturales, educacionales y lingsticas de las mujeres. El consejo asistido y la deteccin de los anticuerpos debe ofrecerse tan pronto como sea posible durante el primer trimestre de embarazo, a la primera visita de control, para que se puedan tomar a tiempo decisiones teraputicas y reproductoras sobre la continuacin o no del embarazo. Deber preverse recursos apropiados para comunicarse con mujeres que podran no recibir una correcta atencin prenatal (por ejemplo, usuarias de drogas por va parenteral).

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Debe animarse a las embarazadas no infectadas por HIV que tienen comportamientos de riesgo a evitar exponerse al HIV. Ser necesario que vuelvan a hacerse un anlisis del HIV durante el segundo y/o tercer trimestre (ver apartado 4.4.13., Captulo II). Realizacin de la prueba El algoritmo analtico del HIV recomendado por el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya, comprende, inicialmente, el uso de pruebas de cribado, habitualmente de tipo immunoenzimtico (ELISA), seguido del uso de pruebas de confirmacin de las muestras repetidamente reactivas, habitualmente del tipo Western Blot. Debe tenerse presente que, con independencia del rigor y de la calidad del trabajo de laboratorio, el incremento del anlisis en mujeres embarazadas, que en conjunto es una poblacin de baja prevalencia, puede aumentar el nmero de resultados incorrectos, indeterminados y falsos positivos. Por la trascendencia que puede tener un resultado positivo, es imprescindible que los resultados de las pruebas de deteccin de los anticuerpos anti-HIV se obtengan y se interpreten correctamente. Interpretacin de los resultados de los anlisis del HIV La infeccin por HIV (presencia de anticuerpos contra el HIV) se identifica por una prueba de deteccin repetidamente reactiva seguida de una prueba confirmatoria positiva. Las dudas sobre el estado serolgico del HIV (seroconversiones recientes, resultados indeterminados) debern de resolverse mediante la anamnesi, el seguimiento clnico y otras pruebas de laboratorio adicionales, antes de que la mujer tome cualquier decisin (interrupcin voluntaria del embarazo, uso de zidovudina u otras intervenciones). Recomendaciones para los laboratorios de micriobiologa El anlisis de los anticuerpos anti-HIV debe hacerse de acuerdo con el algoritmo analtico recomendado, el cual incluye el uso de una prueba de deteccin seguido de una prueba de confirmacin ms especfica. Las pruebas deben realizarse siguiendo las instrucciones de los fabricantes de reactivos y de acuerdo con las directrices que, sobre las pruebas diagnsticas del HIV, se puedan establecer para los laboratorios.

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Preferiblemente los laboratorios clnicos debern de utilizar todas las pruebas analticas del HIV disponibles para definir el estado serolgico de las mujeres embarazadas. En todo caso los obstetras que ha solicitado la prueba ha de conocer el algoritmo diagnstico que sigui el laboratorio. La utilizacin y adaptacin de diferentes pruebas analticas y algoritmos diagnsticos se har siguiendo las recomendaciones generales establecidas, de acuerdo con los avances en el conocimiento de la epidemia del HIV y de las pruebas diagnsticas. 5.3.12.2. Serologa del HIV en el embarazo de riesgo La opcin de ofrecer el consejo asistido y la deteccin de los anticuerpos anti-HIV durante el segundo y tercer trimestre est condicionado por la posible ocurrencia del periodo ventana (tiempo que transcurre entre la infeccin por HIV y su deteccin serolgica, seroconversin, generalmente al cabo de 3 a 12 semanas) y/o la existencia/persistencia de comportamientos de riesgo para el HIV durante el embarazo de una mujer con una serologa inicial negativa. En cuanto a las mujeres que se han hecho la prueba de deteccin de los anticuerpos anti-HIV durante el primer trimestre de embarazo y que dieron resultados negativos, el seguimiento en relacin a esta infeccin no ha de finalizar con el resultado de esta prueba, especialmente cuando las caractersticas de estas mujeres hacen que se mantengan situaciones de riesgo de contraer la infeccin. En este sentido, debe indicarse estrategias de intervencin orientadas a conseguir los cambios de comportamiento necesarios para reducir este riesgo. Adems de la educacin sanitaria de las mujeres, es necesario hacer un seguimiento clnico en relacin con esta infeccin y un seguimiento serolgico, mediante la realizacin de nuevas pruebas de deteccin de los anticuerpos anti-HIV, en las visita sucesivas, por si ha habido cambios que puedan suponer un riesgo durante el embarazo. 5.3.13. Toxoplasmosis La realizacin de este cribado ha estado sometido en los ltimos aos, a mltiples controversias sobre la conveniencia o no de continuarlo haciendo. En el grupo de profesionales que han participado en la elaboracin de este protocolo, la decisin de

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incluir o no incluir esta serologa dentro de la batera de pruebas a realizar sistemticamente a todas las embarazadas se ha condicionado el anlisis de la toxoplasmosis en nuestro medio y de sus implicaciones sobre el embarazo, mediante un estudio representativo de nuestra poblacin de embarazadas. En funcin de los resultados se decidir la recomendacin sistemtica o la eliminacin de la determinacin de anticuerpos antitoxoplasma del protocolo de seguimiento del embarazo normal. De momento, es opcional por parte del obstetra hacer esta determinacin, y se ha de tener en cuenta que: La poblacin catalana de mujeres en edad frtil presenta una susceptibilidad frente a la toxoplasmosis segn datos del ao 1985 alrededor del 50%. En este sentido, sera conveniente disponer de datos seroepidemiolgicos actualizados, as como disponer tanto de los datos sobre la incidencia de casos de infeccin materna como de las de transmisin vertical y afectacin del feto. En caso de infeccin aguda confirmada est documentado que la transmisin materno-fetal tiene lugar con una frecuencia que vara en funcin de la edad de gestacin. Contra ms avanzada est la gestacin ms elevado es porcentaje de transmisin vertical del feto (entre el 1,1% y el 80%) y se produce un riesgo de anomalas congnitas entre el 1,5% y el 6% de los recin nacidos infectados. La toxoplasmosis congnita es una enfermedad grave cuando se presenta el recin nacido. El hecho de disponer de una pauta quimioprofilctica parece que puede evitar, en gran medida, los problemas asociados a la infeccin fetal. Si bien esto no ha estado ampliamente demostrado se considera que puede ser un medida til. La dificultad existente, en muchos casos, para distinguir la infeccin aguda de una infeccin antigua, ya que, a menudo, la IgM especfica se puede detectar durante

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meses e incluso aos, hace que se recomiende solo la determinacin de IgG al sueromaterno y asumir que en los casos de IgG positiva la gestante se encuentra protegida frente a la infeccin por toxoplasma. De todas formas, la situacin ms idnea sera poder disponer de una determinacin de IgG previa a la gestacin. En los casos en que el resultado de la determinacin del primer trimestre de la gestacin sea negativo, se recomienda repetirlo al segundo o al tercer trimestre. 5.4. Observaciones respecto a algunas pruebas que no se recomiendan de forma sistemtica Serologa de la hepatitis C No hay medidas preventivas para evitar la transmisin vertical del HCV, por lo cual parece poco justificable un cribado sistemtico del anti HCV en las gestantes con embarazo normal, ya que no se derivaran actuaciones mdicas concretas (ver apartado 4.4.13., Captulo II). Glucmia No se ha de pedir esta determinacin de forma sistemtica, dado que la glucemia basal no es un buen indicador de DG. Durante el embarazo bajan las cifras de glucemia basal respecto a la situacin previa. Adems, la DG se caracteriza por presentar hiperglucemia postprandial con las cifras previas a la ingesta generalmente normales. Por esta razn, la mayora de los pacientes no seran diagnosticados utilizando este criteriol. Solo se ha de pedir una glucemia basal en el caso de que no se pueda hacer un test dOSullivan y con el objetivo de diagnosticar las DG ms graves.

Cetonuria La determinacin de cetonria no se ha de pedir sistemticamente. Solo es til, como indicador de control diettico, en las gestantes diabticas o en las que estn sometidas a dietas restrictivas. La determinacin aislada en una visita, sin relacin a la ingesta previa, en embarazadas normales, no aporta datos de relevancia para el control de la gestante.

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