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HEMOSTASIA

Y
COAGULACIÓN
HEMOSTASIA:
Conjunto de procesos que evitan
la pérdida de sangre tras la
lesión de un vaso sanguíneo .
Comprende los siguientes
fenómenos parciales:
 Adhesión y agregación de las
plaquetas al vaso dañado. Este
proceso comienza por la unión
al factor vW
 Secreción de sustancias por
las plaquetas, entre ellas
serotonina y TxA2 que
producen vasoconstricción
 Coagulación plasmátíca se
inicia por
 factores plaquetarios
 factores tisulares
FISIOLOGÍA DE LAS
PLAQUETAS
Valores:
 Recuento: 150.000-350.000/ µ l (exceso)
 tamaño: 0,5-0,7 µ m
 forma: discoidea
 volumen medio 5,4 fL
 supervivencia: 8-12 días
 localización: 2/3 en sangre, 1/3 bazo

Ciclo vital:
4-5 días.
Megacariocito M.O. : origina > 1.000 plaquetas
Promegacarioblasto

megacarioblasto

promegacariocito

megacariocitos → plaquetas
(trombocitos)

Factores maduradores:
 CSF-Meg actúa sobre CFC- Meg →
proliferación → células transicionale ←
trombopoyetina → plaquetas.
 Degradación: hígado, bazo.

Vida : 8 días
Megacariocito:
M.O.
Estructura
 Zona periférica
 Cubierta exterior : proteínas,
glucoproteínas, enzimas, unión a proteínas
de la coagulación
 Membrana
 Submembrana: filamentos de conexión con
citoplasma
 Hialoplasma : elementos fibrosos :
microtúbulos, microfilamentos. De este
sistema depende la secreción.

 Orgánulos :
 Gránulos α :
 fibrinógeno : estimula la secreción.
Procede del plasma
 Factor plaquetario 4 (PF4) se libera
durante la agregación. Actividad
antiheparina.
 PDGF : estimula la proliferación del
músculo liso arterial.
 Gránulos densos :
 serotonina,
 ADP,
 catecolaminas,
 calcio.
 Lisosomas, peroxisomas
 Mitocondrias
 Glucógeno
 Restos nucleares
 Restos RE (Calcio)
METABOLISMO
 HC : Las vías principales son
glucolisis y glucogenolísis :
producción de ATP. También
vía de las pentosas para
producir NADPH para la
síntesis de lípidos.
 Lípidos : son los únicos
elementos formes de la
sangre capaces de sintetizar
lípidos de novo a partir de
acetil-CoA.
 Síntesis de PG y TX.
 Nucleótidos : sintetizan ATP,
ADP, AMP pero no las bases.
 Proteínas : pueden
sintetizarlas, pero a una
velocidad muy baja.
FISIOLOGÍA

 Las plaquetas se
mantienen inactivas por la
acción del óxido nítrico
(NO) y Prostaciclinas
formados en el endotelio
 Formación de trombo
 Fenómenos asociados
 Adhesión
 Activación

 Secreción

 Agregación
Activación
-adhesión
 Interacción con
macromoléculas tras la lesión
vascular:
 Las integrinas de la plaqueta
(receptores de adhesión) se
unen a colágeno, fibronectina y
laminina y vWF
 → Unión de GPIb-IX-V a factor
de VW → cambio de forma a
esférica → emisión de
pseudopodos (prolongaciones
espinosas) → aumento de
superficie → adhesión a
subendotelio de pared lesionada
→ activación del complejo IIb-
IIIa plaquetario (receptor para
fVW y fibrinógeno)
Activación plaqueta

IaI
Ia
co Ib-IX-V
l v
W IIb-
IIIa

AD
ADP
P
T NE
NE
XA2 SER
C SE
R
a2+
T Contración :
XA2 filopodia
Mecanismos básicos
plaquetarios
Agregación y
secreción
Agregación: unión entre plaquetas (diferencia
con aglutinación). Estudio : agregómetro.
Requiere:
 ADP (liberado por otras plaquetas
activadas)
 Calcio
 Otros agentes agregantes : epinefrina,
serotonina, trombina, tripsina, IgG, PG,TX.
Secreción : Inhibida por aspirina y por
prostaciclina PG I2
 Liberación de los gránulos α:
 Proteínas de coagulación similares a
las plasmáticas (fibrinógeno), FV, FVII,
fibronectina, calicreina, α2-
antiplasmina, trombospondina
 Proteínas específicas: FP4
(antiheparina), β-tromboglobulina
(derivada de FP4)
 Secreción de hidrolasas ácidas.
 Liberación de gránulos densos:
Nucleótidos, cationes, serotonina.
Agregación + trombina → Fosforilación de
proteinas intracelulares y liberación de calcio:
activación de la FLA2 (→A.araquidónico→
PGG2 → PGH2→ tromboxanos A2 y B2) →
reacción vascular y formación de un trombo. A
partir de aquí el proceso es irreversible.
Trombina → exposición receptores
COAGULACIÓN:
depende de las proteínas
plasmáticas
 Hemostasia secundaria:
formación de una red de
fibrina.
 Trombo blanco (plaquetas)
→ trombo gris (plaquetas +
coágulo).
 Fenómenos
poscoagulación: retracción
del coágulo y fibrinolisis.
Proceso de la
coagulación:
Mas de 50 sustancias
TROMBOQUINASA
+ Calcio
ACTIVACIÓN
proT
trombina
Fibnog
Fibrina
COAGULACIÓN
(soluble)

Fibrina
RETRACCIÓN
insoluble
Coágulo

Red de fibrina que atrapa a


eritrocitos, plaquetas y
plasma , muy adherente →
retracción (20-60 minutos):
pérdida de la mayor parte
del componente líquido,
requiere la presencia de
plaquetas.
FACTORES
(procoagulantes)
 Algunos de los factores (FII,
FVII, FIX y FX), producidos por
el hígado, requieren para su
síntesis vit. K., porque
contienen carboxiglutamato,
actuando esta vitamina como
coenzima de la carboxilasa (se
inhibe por derivados de la
warfarina)
 Denominación :
 número romano por orden de
descubrimiento. No existe FVI.
Son enzimas con la excepción del
IV (calcio), V y VIII.
 Forma activa: a
VÍAS

 Intrínseca : no requiere
factores tisulares
 Extrínseca: si requiere
factores tisulares
Ambas vías tienen puntos de
unión
VÍA INTRÍNSECA

 SECUENCIA
VíA INTRÍNSECA

_
HMWK
_
FXI
_ FXII
HMWK

PRECALICREINA FXIIa
_
HMWK

FXIa

CALICREINA

HMWK

FIX FIXa

vW FVIII FVIIIa FIXa

FX FXa FVa

FV FVa pT T

fibrina
fibrina fibrina
fibrina
Fibrinogreno fibrina
fibrina fibrina
Vía intrínseca
 Se dispara cuando la sangre
entra en contacto con
superficies aniónicas del
(subendotelio, vidrio ...)
 Secuencia:
 Unión del F XI a grupos
aniónicos, unión de la
precalicreina y del FXII mediante
su proteína de transporte
(quininógeno de alto peso
molecular, HMWK) a los mismos
grupos. El FXI activa la hidrólisis
de la procalicreína a calicreína
 La calicreína activa al FXII
 Se supone que la participación de
los factores anteriores no es
imprescindible, puesto que su
disminución en determinadas
patologías no supone la aparición
de hemorragias.
 El factor XIIa hidroliza el FXI
Vía extrínseca
 Requiere componentes procedentes de las
plaquetas y de los tejidos adyacentes a la lesión

FIII (tromboplastina tisular): se activa por


exposición
+FVII (proconvertina, F acelerador), + Ca2+

Complejo FIII-FVII

FX→ FXa (Stuart)


+FV (proacelerina), +Ca2+

complejo activador de la protrombina

FII → FIIa (protrombina → trombina)

FI → FIa (fibrinógeno→ fibrina) Trombina

FXIII
→ FXIIIa (estabiliza coagulo, mediante uniones
covalentes en la fibrina)
factor nombre n.alternativo producido en Prote
asa
I fibrinógeno hígado No

II protrombina hígado k Si

III f. tisular Tromboplastina t. c. No


endoteliales
macrófagos
IV Ca2+ No

V proacelerina f.labil, trombógeno hígado No


VI no existe

VII proconvertina f. estable hígado k Si


VIII f.antihemofílico FAH A hígado- No
endotelios
IX tromboplastina FAH B hígado k Si
plasmática F.Chritsmas
X F. Stuart tromboquinasa hígado k Si
XI Antedente de la FAH C higado Si
tromboplastina
pasmática (PTA)
XII F. Hageman f. de contacto higado Si
XIII F. estabilizador de F. de Laki-Lorand hígado No
la fibrina
Precalicreina F. Fletcher higado Si

HMWK f. de activación por higado No


contacto
Integración
coagulación
PLAQUETAS S. INTRÍNSECO EXTRÍNSECA
Contacto Tromboplastina
colageno Superficies, quininógeno, tisular (FIII, F
calicreina tisular)
↓ ↓← FVII, Ca2+
FXII → FXIIa Complejo
↓← calicreina..
Adhesión FXI → FXIa

Activación y +Ca2+, FVIII
agregación
FIX→ FIXa
+Ca2+, F3p, FVIII
a

FX → FXa
↓ Ca2+, F3p,
FV
FII → FIIa

FI → FIa
FIBRINOLISIS

TPA (uroquinasa,
estreptoquinasa)


PLASMINÓGENO → Plasmina

Fibrina → péptidos
solubles
CONTROL DE LA
COAGULACIÓN :
INHIBIDORES
 Se producen
fundamentalmente en el
endotelio vascular. Su
deficiencia conduce a la
producción de trombos.
 Antitrombinas
 Antitrombina III (FIIa, Xa,
IXa, XIa, XIIa)
 Proteína C –Prot.S-
Tombomodulina (FV, FVIII
 Fibrina (hilos de fibrina):
adsorción de trombina.
Inhibición por
PC/PS
prot.
trombina C

prot.
prot.
S
trombomodulina Ca
Pruebas de hemostasia y
coagulación
 Valoración directa (ELISA) de la proteína.
 Tiempo de hemorragia. Mide
principalmente la función de las
plaquetas. Metodo de Duke (1-3 min).
 Tiempo de coagulación en sangre total:
Se colocan 5 mL de sangre en un tubo de
vidrio en baño a 37ºC . Tiempo normal :
5-10 minutos. Se alarga cuando existe
deficiencia de cualquier factor de
coagulación. La retracción del coágulo
debe producirse entre los 30 y los 60
minutos. Si el coágulo retraído es friable
se debe a una hipofibrogenemia.
 Tiempo de recalcificación : tiempo de
coagulación en plasma citratado al que
se añade calcio (90-250 seg). Valora
sistema intrínseco. Depende de la
existencia de plaquetas en el plasma.
 Tiempo de troboplastina parcial (TTP=
tiempo de cefalina) : tiempo de
coagulación en plasma citratado al que
se añade cefalina y calcio (60-85 seg.)
 Tiempo de troboplastina parcial activado
(TTPA)= tiempo de coagulación en
plasma citratado al que se añade
cefalina, caolín (para proporcionar cargas
negativas para activar FXII y XI) y calcio :
25-35 seg. Mide sistema intrínseco
 D-dímero
Pruebas de hemostasia y
coagulación
 Tiempo de protrombina (TP, prueba de
Quick): tiempo de coagulación en plasma
citratado al que se añade tromboplastina
tisular (normalmente extracto de cerebro
de conejo) y calcio y se ve aparecer el
agregado de fibrina que se detecta por
sistemas fotoopticos o electromecánios. Útil
para deficiencias en factores II, V, VII y X..
Se utiliza sobre todo en pacientes tratados
con anticoagulantes cumarínicos. Su valor
es 12 seg. Son muchos los factores que
pueden afectar el T.P, uno de los más
importantes la tromboplastina tisular que
se emplea, por lo que en 1987 Poller
propuso la estandarización de las
tromboplastinas comerciales,
comparándolas con un preparado
Internacional de Referencia, lo que da un
“valor de calibración” que debe ser
suministrado en cada lote de
tromboplastinna comercial. De esta forma
el T.P. se expresa como “la Relación
Internacional Normalizada” INR= T.P. del
paciente/T.P. control del laboratorio.
 Las causas más frecuentes de un T.P.
prolongado son
 Tratamiento con cumarinas
 Deficiencia en vitamina K
 Insuficiencia hepática grave
 Tiempo de trombina : Al plasma se le añade
trombina y se ve cuanto tarda en aparecer
el coágulo (normal <15 seg). Valora la
resumen
PRUEBA PLASMA Ca PL Caolin Tromboplas-
citratado tina

T.Recalcific + +
ación

TPP + + + +

TPPA + + + +

TP + + +
Prueblas funcionales
plaquetarias
 Agregación plaquetaria: La adición
de un agregante (trombina, ADP,
ácido araquidónico, adrenalina,
colágeno, ristocetina) a plasma rico
en plaquetas muestra una respuesta
típica bifásica (agregación reversible
seguida de agregación irreversible) .
 Prueba de Hess
Mide la funcionalidad de la matriz
de colágeno, el endotelio vascular
y la adhesión y agregación
plaquetaria.
Al paciente se le coloca el manguito
de un esfigmomanómetro y se
toma la presión arterial. Se deja
colocado el manguito durante 10
minutos a una presión media
entre la diastólica y la sistólica.
En condiciones normales deben
aparecer menos de 15 petequias
Alteraciones en la
coagulación

 Por alteración en la formación-


función de plaquetas:
trombopenias, tromboastenias.
 Por alteración en la síntesis de
factores debido a disfunción
hepática
 Por déficit de vit. K
 Por alteración genética en la
síntesis de F. de coagulación:
hemofilias. Pueden afectar a
cualquier Factor. Las más
frecuentes y graves sonn:
 85% FVIII (A o clásica), Incidencia :
1/10.000
 15% FIX B. Incidencia 1/60.000
 Afibrinogenemias.
 Trombosis: pueden ser por
alteración de las proteína
anticoagulantes: arterial y venosa
(tromboembolismo)

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