Salmonella

Introduccin. Caractersticas microbiolgicas. El gnero Salmonella se incluye en la familia Enterobacteriaceae, integrada por bacilos Gram negativos anaerobios facultativos. Poseen, por lo tanto, las caractersticas generales de las enterobacterias: son fermentadores de la glucosa, catalasa positivo, oxidasas negativo y suelen ser mviles; representa una excepcin Salmonella Gallinarum, siempre inmvil. La nomenclatura de Salmonella es compleja. Se han usado diferentes sistemas para referir a este gnero. Teniendo en cuenta que estas bacterias tienen una muy importante homologa general de su ADN, deberan ser caracterizadas como dos nicas especies.(1)(2) Esta propuesta, formulada por Le Minor y Popoff en la dcada de los ochenta, no ha sido completamente aceptada. No obstante, y teniendo en cuenta la necesidad de uniformizar la comunicacin entre los distintos actores (mdicos, veterinarios, qumicos, etc.), la mayora ha optado por seguir una antigua propuesta de Kaufmann, con las ms recientes modificaciones (formuladas desde el Centro de Referencia colaborador de la OMS, en el Instituto Pasteur); as, se divide el gnero en dos especies: Salmonella enterica y Salmonella bongori, diferenciables entre s por caractersticas metablicas tales como la hidrlisis del ONPG, el crecimiento en presencia de KCN y otras. Salmonella enterica se subdivide, a su vez, en seis subespecies: enterica (I), salamae (II), arizonae (IIIa), diarizonae (IIIb), houenae(IV), e indica (VI) que corresponden a los antiguos subgneros. Estas subespecies son diferenciables bioqumicamente. (3) (4) Como todas las enterobacterias, el gnero Salmonella tiene tres tipos de antgenos: somtico (O), flagelar (H) y de envoltura, para Salmonella (Vi). Los antgenos somticos son termoestables y su especificidad radica en el componente polisacrido de la endotoxina, complejo protena- lipopolisacrido. Los antgenos O se clasifican en mayores y menores; los mayores son los que definen un grupo antignico. As, el factor antignico 0:4 caracteriza el antiguo grupo B, hoy llamado O:4, mientras que los antgenos menores tienen menor valor discriminativo. Por ejemplo, el antgeno O:12 lo presenta toda Salmonella perteneciente a los grupos A, B y D. Pueden encontrarse otros antgenos menores generados por modificaciones qumicas o por conversiones fgicas.

18

Los antgenos capsulares o de envoltura slo lo presentan algunos serotipos de Salmonella (Typhi y Dublin). Los antgenos flagelares son proteicos y termolbiles. Algunos serovars slo producen un nico tipo de antgeno H, siendo, en consecuencia, monofsicos. Sin embargo otros serotipos pueden producir alternativamente dos tipos de antgenos H, por lo que se denominan bifsicos. Mediante el uso de reacciones antgeno anticuerpo se determina la frmula antignica de una cepa y, a partir de dicha frmula, se la clasifica en serovar o serotipo siguiendo el esquema propuesto originalmente por Kauffman y White (que agrupa todas las serovariedades conocidas, mas de dos mil quinientos).(4)

Nomenclatura. La nomenclatura recomendada por el Centro Colaborador O.M.S. (empleada por el Centro Nacional de Salmonella) consiste en denominar una cepa con frmula antignica 9,12: gm:- como Salmonella enterica subesp. enterica serovar Enteridis. Sin embargo, dado que la controversia an no ha sido resuelta, es aceptable desde el punto de vista cientfico emplear una nomenclatura simplificada, por ejemplo, Salmonella Enteritidis; as, esta denominacin es utilizada en muchas publicaciones y en los informes clnicos de los laboratorios de Microbiologa mdica.(3) A fin de enfatizar que los serotipos no corresponden a especies o subespecies distintas no se los escribe con letra itlica y sus nombres comienzan con mayscula. En un principio, se utilizaron nombres representativos, por ejemplo, del origen geogrfico donde el serotipo fue aislado por primera vez (Salmonella Montevideo), o el del proceso infeccioso donde se aisl (S.Abortusovis). Esta tradicin ha quedado restringida a aquellas cepas pertenecientes a la subespecie enterica. Cuando se trata de aislamientos correspondientes a las dems subespecies, al igual que para S.bongori, se les designa por su frmula antignica.(3) Salmonella enterica subespecie enterica agrupa a la mayora de las bacterias de este gnero que se asocian con animales de sangre caliente y con el hombre, mientras que las dems subespecies y tambin S.bongori son habitantes del ambiente y se asocian con animales de sangre fra. La mayora de las bacterias incluidas en la subespecie enterica presentan un conjunto de caractersticas metablicas comunes. Fermentan glucosa con produccin de gas y tambin manitol, sorbitol y otros carbohidratos, pero no lactosa ni sacarosa. Utilizan habitualmente citrato como nica fuente de carbono pero no malonato, lo que las diferencia de otras subespecies como arizonae. Su fermentacin es de tipo cido mixta, con reaccin negativa de Voges-Proskauer. Son en general productoras de cido sulfhdrico, y son ureasa y fenilalanina 19

desaminasa negativas; descarboxilan orinitina y lisina. Son capaces de sobrevivir durante muchos aos en substratos simples mantenindolas en lugar oscuro a temperatura ambiente, y en recipiente cerrado. Dentro de la misma subespecie existen diferencias bioqumicas, por ejemplo, S.Typhi que no utiliza citrato ni descarboxila ornitina y es dbil productor de cido sulfhdrico.(5)

Patogenia. Salmonella presenta diferencias en cuanto a la especificidad del hospedero; mientras algunos serovars no tienen una estricta adaptacin a un husped, siendo capaces de producir enfermedades con diversas caractersticas en distintas especies animales y en el hombre, otros serovars s son especficos, como S.Gallinarum para las aves o S.Typhi en el caso del hombre. Las Salmonellosis humanas pueden clasificarse en dos grandes grupos: por un lado, las debidas a serotipos estrictamente humanos, que causan habitualmente sndromes tifodicos con presencia de bacterias en la sangre, y las debidas a serotipos ubicuos, que provocan diarrea, vmitos y fiebre. La duracin y entidad de esta enfermedad es variable, dependiendo del estado general del husped, pudiendo ocasionalmente causar enfermedades generalizadas.

Epidemiologa La Fiebre Tifoidea, la ms grave de las Salmonellosis, contina siendo un problema mayor en muchos pases en vas de desarrollo. Si bien resulta difcil conocer su real impacto, la OMS estima que, anualmente, se registran diecisiete millones de casos anuales, con unas seiscientas mil muertes (6). En Uruguay la Fiebre Tifoidea es, actualmente, una enfermedad relativamente controlada. Desde 1995, ao en que se implement el programa V.E.T.A (vigilancia de las enfermedades transmitidas por los alimentos), se ha constatado un aumento en el nmero de brotes denunciados; el Departamento de Vigilancia Epidemiolgica del Ministerio de Salud Pblica estudi cinco brotes en el ao 1995 y cuarenta y un brotes en el ao 1999, constatndose en dicho lapso un predominio de brotes de origen bacteriano, siendo Salmonella sp. el agente ms frecuentemente aislado. Nos extenderemos ms sobre esto en los captulos referidos a estudio de brotes; pero es interesante observar que este aumento del nmero de brotes estudiado podra explicarse teniendo en cuenta los siguientes factores: la obligatoriedad de la denuncia, la existencia de sub-registros anteriores, el aumento en la notoriedad de los brotes (circunstancia que sensibiliza al pblico y estimula la consulta mdica frente a una gastroenteritis). 20

Adems de lo anotado, probablemente exista aumento real en los brotes, reflejado en el incremento del serotipo Enteritidis, responsable en los ltimos aos, de la mayora de aqullos. Este serovar ha desplazado a Salmonella Typhimurium como causa ms frecuente de infeccin espordica o de brotes de enfermedad de origen alimentario.

Centro Nacional de Salmonella. El Centro Nacional de Salmonella recibe cepas aisladas para confirmacin de su identificacin y caracterizacin serolgica de laboratorios pblicos y privados, de diagnstico clnico humano, veterinario y de alimentos de todo el pas; ocasionalmente ha recibido cepas aisladas en otros pases de la regin. Por otra parte, prepara sus propios antisueros hiperinmunes en conejos, siguiendo las recomendaciones del Centro Colaborador O.M.S. del Instituto Pasteur de Pars, con el que mantiene una correspondencia fluida. La misma ha resultado muy til frente a dudas y otras consultas, en los ltimos aos. Adems desde el ao 2000 se integra el programa WHO-Salm-surv, que coordinan la O.M.S., el Danish Veterinary Institute (DVI), el C.D.C y el Instituto Pasteur, participando desde esa misma fecha, dentro de este programa, de un sistema de control de calidad (EQAS) coordinado por el DVI. Las cepas recibidas para su caracterizacin son aisladas en medio nutritivo y con un cultivo puro se confirma su identificacin por las pruebas bioqumicas habituales para el gnero. Se les realiza triple azcar hierro, fenilalanina, urea, Voges Proskauer, gelatina, lisina, arginina y ornitina de Moeller, manitol, maltosa, sorbitol, dulcitol, adonitol, salicina. Con un cultivo en agar tripticasa soya en tubo inclinado se investigan los antgenos somticos por aglutinacin en lmina, con grmenes viables. Primero los antgenos determinantes de grupo y luego de establecido ste, los antgenos menores. En general se sigue un criterio de conveniencia, que resulta de probar en primer trmino los grupos mas frecuentemente aislados: O.4; O:6,7,8; O:9; si no se obtuviera una aglutinacin positiva en esta primera etapa, se sigue con los antgenos somticos de grupos menos frecuentes. Luego de establecida la frmula somtica se investigan los antgenos flagelares. Para ello se cultiva la cepa problema en placas de Sven-Gard. Se trata de un agar nutritivo semislido, que consiste en caldo nutritivo con el agregado de 7 gramos por litro de agar, en placa de Petri que sin ser invertidas, se siembran con asa bacteriolgica con un punto en el cetro de la placa y se incuban 24 horas a 35C. Las bacterias mviles se desarrollan extendindose sobre toda la superficie del medio. La aglutinacin se realiza tambin en placa, con los cultivos bacterianos recogidos de la superficie y de zonas alejadas de la zona central donde se sembr. Nuevamente se sigue un criterio de conveniencia, buscando 21

primero los antgenos flagelares de los serotipos mas frecuentes pertenecientes a ese grupo somtico. En un cultivo puro, la poblacin de bacterias presente puede no estar expresando las dos fases flagelares mencionadas, por lo que frecuentemente debe realizarse una inversin de fases. Nuevamente se recurre a las placas de Sven-Gard, pero esta vez con el agregado de una gota incluida de suero hiperinmune contra la fase que la bacteria ya expres. De esta manera, al verse la movilidad favorecida por el medio semislido, la poblacin bacteriana deber expresar la otra fase que no est inhibida por el suero hiperinmune y por aglutinacin en lmina podrn detectarse estos antgenos expresados. Cuando se quiere demostrar la incapacidad de una bacteria de expresar otra fase, o cuando estamos frente a una bacteria aparentemente inmvil, o cuando no fue suficiente la placa de Sven-Gard para lograr la induccin de la otra fase de antgenos flagelares, se recurre a los tubos en U. Estos tubos, que son finas varillas de vidrio a las que les ha dado la forma de una U, pueden inducir la aparicin de fases flagelares no bien expresadas anteriormente. La bacteria es sembrada en una rama del tubo y, si expresa movilidad, es recogida en la otra rama del tubo 24 o 48 horas despus de una incubacin a 35C. Una vez recogida, se la cultiva en una nueva placa de Sven-Gard, pudindose determinar el resto de los antgenos flagelares. Si se tratara de una bacteria que no tiene segunda fase o que es inmvil, no se observar crecimiento en la otra rama del tubo. El medio de cultivo empleado en el tubo en U es un agar nutritivo semislido por el agregado de 3 gramos de agar por litro de caldo nutritivo. De esta forma queda establecida la formula antignica completa, con los antgenos somticos mayores y menores, los antgenos flagelares de primera y segunda fase con todos sus factores.

RESULTADOS DEL CENTRO NACIONAL DE Salmonella Y COMENTARIOS. Con el fin de difundir informacin sobre la frecuencia y caractersticas de los serotipos de las cepas estudiadas en el laboratorio del Centro Nacional de Salmonella, en forma peridica se realizan comunicaciones. Es importante destacar que esta informacin puede no reflejar exactamente la presencia o ausencia de determinados serotipos en nuestro pas, ya que en muchos casos de enfermedad gastrointestinal no se solicita una investigacin bacteriolgica o las cepas aisladas por los diferentes laboratorios no se envan para completar su tipificacin. Adems, debe tenerse presente que no siempre se logra aislar o identificar el germen en el alimento que origina el brote.

22

Existen estudios sistemticos en alimentos y en animales que se corresponden con programas especficos, como por ejemplo, la bsqueda de Salmonella en huevos llevada a cabo en el Instituto de Higiene durante el ao 2001. Como resultado de estas investigaciones se registran aumentos en la cantidad de cepas aisladas, disminuyendo nuevamente esta cantidad al interrumpirse el programa. Estos descensos no reflejan necesariamente la realidad epidemiolgica, sino que slo reflejan la suspensin de la bsqueda sistemtica. Sin embargo, estos estudios han dado una visin de conjunto que, a lo largo de los aos, ha permitido ver un muy interesante comportamiento de los serotipos. La colaboracin de los laboratorios en el envo de cepas de origen humano, animal, o de alimentos, ya sean aqullos pblicos o privados, municipales o nacionales, ha sido un aporte de fundamental importancia a la hora de conocer el comportamiento de los diferentes serotipos. A su vez, la devolucin a los diferentes laboratorios de la informacin obtenida ha generado la confianza y el compromiso de todos en la tarea, lo que ha llevado a un mejor conocimiento del problema en nuestro pas y ha permitido entender los cambios que se han ido produciendo. La comunicacin frecuente con los Servicios de Vigilancia Epidemiolgica de los Ministerios de Salud Pblica y Ganadera Agricultura y Pesca, ha facilitado una mejor comprensin de la realidad. En nuestro pas, al igual que en otras regiones, se verifica una presencia ocasional de Salmonella Typhi y un aumento de las infecciones transmitidas por alimentos causadas por otros serotipo de Salmonella. Entre los aos 1990 a 2000 el Centro Nacional de Salmonella nicamente catorce cepas de Salmonella Typhi. recibi

En Uruguay S. Enteritidis se aisl espordicamente hasta 1994 en seres humanos, animales y alimentos. En el ao 1995 se confirm el primer brote de dimensiones considerable causado por este serotipo que afect a un importante nmero de personas, distribuidas en una amplia rea geogrfica. A partir de este suceso el germen comenz a aislarse con mayor frecuencia; en 1996, S.Enteritidis represent el 10% de las cepas recibidas en el laboratorio del Centro Nacional de Salmonella, siendo el segundo serotipo mas frecuente luego de Typhimurium, esta proporcin aument y a partir de 1997 pas a ser el serotipo mas frecuente, hasta situarse durante el ao 2000, en el 79.6% del total de cepas estudiadas. Figura 1. Es importante destacar la menor variedad de serotipos aislados, en el ltimo periodo, a pesar del aumento de cepas tipificadas.

23

EVOLUCION DE TYPHIMURIUM Y ENTERITIDIS 1990 2000 Figura 1.

200
Enteritidis Typhimurium

150

100

50

0
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 20 00

En una primera comunicacin, (7) se analiz el periodo 1975 1988, con un total de 589 cepas. El serotipo mas frecuente fue Typhimurium, presentando algunas variaciones segn los orgenes y los aos. En la tabla 1. se describen los serotipos encontrados en este periodo, segn origen.

24

FRECUENCIA DE LOS DIFERENTES SEROTIPOS SEGN ORIGEN 1975 1988 Tabla 1.

SEROTIPO HUMANOS ALIMENTOS ANIMALES AMBIENTE ALIMENTO PARA ANIMALES TOTAL

Typhimurium Oranienburg Agona Panama Newport Kunzendorf Anatum Derby Muenchen Montevideo Give Dublin Brandenburg Bredeney Senftenberg Sandiego Meleangridis Saintpaul Tennessee Gallinarum Haardt 4,12:-;Stanley Minnesota Salinatis Virginia Menston Paratyphi B 13:-:TOTAL

158 44 28 15 27 30 4 19 19 11 4

4 7 9 1 9 7 1 2

8 2 1 2 8

11 14 15 30 5 18

5 9 6 10 4 4 1 1 1 2 3 2

2 1 2 3 1 1

2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 373

43

39

119

15

181 58 55 46 43 39 31 26 25 25 12 10 4 5 5 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 589

Es interesante observar las variaciones de ciertos serotipos. Typhimurium, como fue mencionado, el serotipo ms frecuente durante muchos aos, permanece mas o menos constante, aislndose de muestras humanas, de animales, de alimentos y del ambiente. Otros serotipos aparecen y desaparecen en diferentes perodos, mostrando una coincidencia llamativa como Derby y 25

Newport, que se aslan de muestras humanas y de alimentos en forma simultnea. (Figuras 2 y 3). Es difcil determinar una relacin causa efecto en momentos en que no se realizaban estudios sistemticos de las enfermedades trasmitidas por alimentos. Igualmente no dejan de llamar la atencin estas coincidencias.

VARIACIONES DE DIFERENTES SEROTIPOS 1975 -1988

20

Humanas

Alimentos

0 75/76 77/78 79/80 81/82 83/84 85/86 87/88

Salmonella Derby 1975-1988 Figura 2.

26

20

Humanas

Alimentos

0 75/76 77/78 79/80 81/82 83/84 85/86 87/88

Samonella Newport 1975 1988 Figura 3.

27

En el periodo 1989 1995, analizado en segundo trmino, (8) se estudiaron 370 cepas provenientes de 34 laboratorios de todo el pas. El origen de las mismas se describe en la tabla 2.

ORIGEN DE SEROTIPOS TIPIFICADOS 1989 1995 Tabla 2.

ORIGEN HUMANOS ALIMENTOS ANIMALES ALIMENTO PARA ANIMALES AMBIENTE TOTAL

N 238 15 75 38 4 370

Se tipificaron 42 serotipos diferentes. La distribucin anual de estos serotipos se describe en la tabla 3. En todos los aos, salvo 1989 y 1995 el serotipo ms frecuente fue Typhimurium. En 1989 lo fue Panam (20/51), relacionado a un brote de infeccin hospitalaria, fundamentalmente bacteriemias en el Servicio de Recin Nacidos del Hospital Pereira Rossell. En 1995 el serotipo Enteritidis fue el ms frecuente (60/125) en relacin a varios brotes de infecciones trasmitida por alimentos. De las 103 cepas de Typhimurium estudiadas en este periodo, 59 eran de origen humano, 41 animal y 3 aisladas de alimentos. De las 68 cepas de Enteritidis aisladas, 62 provenan de muestras humanas y 6 de alimentos. La mayor variedad de serotipos se encontr en los alimentos para animales. A algunos de ellos se los podra llamar exticos, ya que no se los ha encontrado en relacin con enfermedad en el hombre o en animales en nuestro medio. De todas maneras evidencian una amplia diseminacin de Salmonella que no se corresponde con enfermedad, probablemente debido a dosis infectantes muy bajas que no llegan a dar enfermedad clnicamente detectable o carencia de algunos atributos de virulencia en algunos serotipos, o ambas causas. Serotipos tales como Tennessee, Mbandaka y Fyris son algunos de ellos.

28

FRECUENCIA DE SEROTIPOS 1989 1995 Tabla 3.

SEROTIPO Typhimurium Enteritidis Panama Kunzendorf Montevideo Newport Agona Dublin Senftenberg Livingstone rugosa Muenchen Meleangridis Derby Cerro London Menston Give Tennessee 8,20:z4,z23:Infantis Oranienburg Heidelberg Catanzaro Fyris Anatum Mbandaka 9,12:-:Gallinarum Miami SubspIIIb Hadar Sandiego Saintpaul Bredeney Havana Concord Glostrup 4,12:-:1,2 6,7:-:1,2 6,7:k:3,10:-:13:d:TOTAL 1989 14 2 20 3 1 3 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1990 18 3 2 1 2 1 1991 12 3 7 1992 12 1 2 1993 20 1 2 5 2 2 1 2 1994 11 5 9 5 12 4 4 2 1 3 1 2 2 1 3 3 3 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 51 30 32 25 41 66 125 1 1 2 1 1 2 1995 16 60 5 3 4 5 2 3 5 1 1 TOTAL 103 68 38 29 18 13 13 7 6 6 6 5 4 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 370

29

En el perodo comprendido entre 1996 y 1999 (9) se estudiaron 525 cepas provenientes de 39 laboratorios del pas. 313 cepas fueron de origen humano, 74 de animales, 36 de alimentos, 95 de alimentos para animales y 7 de origen desconocido. Se tipificaron 29 serotipos diferentes. En 1996 se estudiaron 90 cepas, en 1997 lo fueron 102 cepas, 119 cepas en 1998 y 214 cepas en 1999. Al inicio de este periodo, al igual que en la mayora de los aos anteriores, Typhimurium fue el serotipo ms frecuente, siendo sustituido por Enteritidis desde 1997. En el ao 2000, se tipificaron 239 cepas, 163 Enteritidis, 34 Typhimurium y 42 pertenecientes a otros serotipos, pero llamativamente slo se tipificaron Enteritidis y Typhimurium de origen humano, mostrando ese ao un claro predominio de estos serotipos como agentes de enfermedad en el hombre. De un total de 178 cepas aisladas de muestras humanas 152 fueron Enteritidis y 26 Typhimurium, siendo Enteritidis el serotipo ms frecuente con un porcentaje de aislamientos muy elevado (85%) En la Tabla 4 se muestran los diferentes serotipos tipificados en el perodo 1996 2000. Serotipos aislados (1996 2000) Tabla 4. SEROTIPO Enteritidis Typhimurium Montevideo Agona Anatum Newport Havana Senftenberg Give Catanzaro Glostrup Dublin Oranienburg Typhi Fyris Canada Panama Gallinarum Infantis N 432 154 34 27 13 12 8 8 7 5 4 4 4 4 3 3 3 2 2 SEROTIPO Essen Djugu Livingstone London Virginia Heidelberg Putten Reading Congo Rissen Westhampton Berta Virchow 13:-:9.12:-:18:z4?:13:y:Cepas rugosas TOTAL 764 30 N 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7 6 1 3

Es interesante analizar los datos obtenidos para Salmonella Entritidis y Typhimurium en este ltimo periodo.(Tabla 5). Typhimurium, con pequeas oscilaciones permanece constante, entre 22 y 48 aislamientos anuales, siendo en 1996 el serotipo mas frecuente. Tambin se observan pocas variaciones en otros serotipos que globalmente van de 24 a 53 cepas. Principales serotipos. Distribucin anual 1996 2000 Tabla 5. 1996 1997 1998 1999 48 22 23 27 10 27 72 160 32 53 24 27 90 102 119 214

Typhimurium Enteritidis Otros Total

2000 34 163 42 239

Merece especial mencin Salmonella Enteritidis, que como fue descrito, desde mediados de la dcada pasada emergi en nuestro pas como un importante problema de Salud Pblica, esto se ha relacionado con el consumo de productos avcolas contaminados, crudos o insuficientemente cocidos (carne, huevos). Parece evidente la relacin entre este aumento y los cambios en las costumbres de la poblacin, tales como el hbito de comer fuera del hogar, la ingesta de alimentos preelaborados o preparados en grandes cantidades, o la comercializacin masiva de algunos tipos de alimentos. En todo el mundo, en particular en los pases desarrollados en la dcada del 80 Salmonella Enteritidis, plante un serio problema para las poblaciones que buscaban la seguridad en el consumo de alimentos y consecuentemente para los productores de estos que se vieron enfrentados a dificultades inesperadas. En la Figura 4. se observa la evolucin de la enfermedad producida por Salmonella en U.S.A. en los ltimos 30 aos. (10 ) El aumento de S.Enteritidis observado, con una tasa de 0.55/100.000 en 1976 que aument a 3.88/100.000 en 1995 oblig a intervenciones que comienzan a ser evaluadas. (11) Por otra parte, y como comentario adicional, antes de volver sobre el problema de S.Enteritidis, es interesante observar como el aumento de nmero de casos en relacin a brotes de dimensiones impresionantes, pueden hacer variar cifras en una forma increble como sucedi en U.S.A. en 1985 con el serotipo Typhimurium y se muestra en las figuras 4 y 5. En la tabla 6. se describe el nmero de casos de enfermedad por S.Enteritidis en aos seleccionados en el Reino Unido, es fcil observar el aumento del nmero hasta 1993 y su disminucin luego de la implementacin de mltiples medidas, inclusive la vacunacin del plantel avcola.(12) 31

Salmonellosis en U.S.A. 1969 1999 Figura 4

Salmonella. Aislamientos por serotipo y por ao en U.S.A. 1974 1999 Figura 5.

32

S.Enteritidis en el Reino Unido Nmero de casos. Aos seleccionados(11) Tabla 6. Ao 1969 1970 1971 1980 1983 1987 1988 1993 1999 N de casos 151 913 651 879 1774 6858 15427 17371 6700

El franco predominio de Salmonella Enteritidis que se registra en Uruguay no es un caso aislado en Amrica Latina. En un estudio retrospectivo, realizado en colaboracin con laboratorios de la regin, fueron revisados los serotipos de Salmonella tipificados en los Centros de Referencia de cada pas durante el ao 2000. De un total de 9402 cepas tipificadas, S.Enteritidis es por lejos, el serotipo predominante en todos los pases y en todos los tipos de aislamientos, ya sean humanos, de animales, de alimentos para seres humanos, de alimentos para animales y del ambiente. Figura 6. El 80% de las cepas de animales fueron aisladas de aves de granja. El 51% de las cepas de alimentos, de un total de 1577 cepas tipificadas provenan de aislamientos de parrilleros y el 25% de stas eran S.Enteritidis. El 1% de los aislamientos de alimentos eran de huevo, siendo ms del 60% S.Enteritidis; 5% provenan de alimentos preparados, siendo ms del 40% S.Enteritidis.(13) La contribucin a este estudio producida por cada pas fue muy dispar, explicado parcialmente por las diferencias en superficie y poblacin de cada uno de ellos, aunque esto no siempre fue determinante. Seguramente tambin incidieron en los diferentes aportes, polticas nacionales o regionales de estudio de brotes, o polticas de mercado por ejemplo: pases exportadores de alimentos, que deben cumplir determinados requisitos de los compradores.

33

Los ms frecuentes serotipos por fuente de aislamiento. WHO Salm-surv South America Working Group.(12) Figura 6.
100 80 Percentage 60 of Salmonella strains 40 serotyped 20 0 HUMAN Ns=2476 ANIMAL FOOD Ns=1577 FEED Ns=2007 Env Ns=1045

Ns=2297

S.Enteritidis S.Typhimurium S.Typhi

S.Enteritidis S.Heidelberg S.Typhimurium

S.Enteritidis S.Typhimurium S.Agona

S.Enteritidis S.Rissen S.Senftenberg

S.Enteritidis S.Heidelberg S.Agona

Ns= number of Salmonella strains

En Estados Unidos y Reino Unido se han tomado medidas que contribuyeron a la disminucin del nmero de casos debidos a Salmonella Enteritidis. Entre stas se destacan la participacin en los programas de control de calidad del huevo en la granja, la mejora en las prcticas de preparacin de alimentos, la educacin de los manipuladores de alimentos y, en el caso de Reino Unido, la vacunacin de los planteles aviares. En la Conferencia Internacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes, en Atlanta, marzo del 2002, Mumma, G.A. y colaboradores del CDC, (11) presentaron evidencias de la efectividad de los Programas de Control de Calidad del Huevo para mitigar las infecciones por S. Enteritidis en U.S.A., la refrigeracin obligatoria del huevo de la granja a la mesa y las investigaciones de trazabilidad probablemente juegan un papel fundamental y recomiendan su continuidad y expansin.

34

Por otra parte en la misma conferencia Adak G.K. y colaboradores del PHLS del Reino Unido (14) valoran positivamente el impacto sobre la Salud que tuvo la introduccin de la vacunacin de los planteles de aves iniciada en 1996 en esa regin. Estos esfuerzos realizados y el comienzo de la visualizacin del xito en el control de S.Enteritidis, no dejan descansar a los investigadores, microbilogos y epidemilogos, que asisten desde hace muy poco a un aumento alarmante de la presencia de un fago tipo de S.Typhimurium el DT 104, con una marcada resistencia a los antimicrobianos. (15) Por otra parte S.Newport multiresistente est siendo aislada frecuentemente en brotes en varios estados de U.S.A. y Argentina.(16) (17) (18)

Aunque en nuestro pas todava no asistimos a la aparicin de cepas con caractersticas similares, no sera de extraar su prxima emergencia, dado el uso indiscriminado de antimicrobianos, para el tratamiento de enfermedades en el hombre y los animales, pero tambin como estimulo en la produccin animal en todo el mundo. El accionar de Dinamarca con el control del uso de antimicrobianos en la produccin de alimentos, aunque muy distante de nuestras posibilidades, no deja de ser un ejemplo a tener presente. (19) Siguiendo esta lnea de accin, la prevencin de estas enfermedades transmitidas por los alimentos implica la adopcin de nuevos procedimientos de seguridad, que deberan involucrar el trabajo conjunto de organismos reguladores, la industria y los productores, en un esfuerzo orientado hacia el mismo objetivo: lograr alimentos ms seguros para nuestras poblaciones.

Referencias bibliogrficas. 1. Le Minor L, Popoff MY: Request for an opinion. Designation of Salmonella enterica sp. nov. nom., rev. as the type and only species of the genus Salmonella. Int J Syst Bacteriol 1987;37: 465 468 2. Reeves MW, Evins Gm, Heiba AA, Plikaytis BD Farmer JJ 3rd. Clonal nature of Salmonella Typhi and its genetic relatedness to other Salmonella as shown by multilocus enzyme electrophoresis, and proposal of Salmonella bongori com.nov. J Clin Microbiol 1989; 27(2): 313 320.

35

3. Brenner FW, Villar RG, Angulo FG, Tauxe R, Swamiathan B. Guest commentary. Salmonella nomeclature. J Clin Microbiol 2000; 2465 2467. 4. Popoff MY, Le Minor L: Formules antigeniques des serovars des Salmonella. WHO collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella. Institut Pasteur, Paris, 2001. 5. Ewing WH. Identification of Enterobacteriaceae. 4th. ed. Elsevier, 1986

6. Typhoid Fever. WHO Fact Sheet N149. March 1997; http://www.who-int/inffs/en/fact149.html [consulta: 9 abril 2002] 7. Algorta G, Pivel de Gmez L, Montano de Ferla A, Bello de Moreira N. Origen y distribucin de serotipos de Salmonella. 1975 1988. Jornadas Rioplatenses de Microbiologa. Montevideo. 1989 8. Algorta G, Gazzo N, Bello de Moreira N, Montano A. Origen y distribucin de serotipos de Salmonella. 1989 1995. 3er. Encuentro Nacional de Microbilogos. Montevideo. 1996 9. Martnez A, Torres ME, Macedo M, Algorta G. Origen y distribucin de serotipos de Salmonella. 1996 1999. XIV Congreso Latinoamericano de Patologa Clnica. Montevideo. 2000 10. Graphs and Maps for Selected Notifiable Disease in the United States. MMWR 2001 April 6; 48 (53) :17 82. 11. Mumma GA, Griffin PM, Meltzer MI, Braden CR, Tauxe RV. Evidence of Effectiveness of Egg Quality Assurance Programs, Mandatory Refrigeration, and Traceback Investigations To Mitigate Egg-Associated Salmonella Enteritidis Infections in the United States. International Conference on Emerging Infectious Diseases, Atlanta, 2002. 12. Ward LR, Threrlfall J, Smith HR, OBrien SJ. Salmonella Enteritidis Epidemic (carta). Science 2000 March 10; 287 (5459): 1753-4. 13. WHO Global Salm-Surv South America Working Group, WHO Global SalmSurv. A WHO Global Salm-Surv Retrospective Study Examining Salmonella Serotypes in South America, 2000: Dominance of Salmonella Serotype Enteritidis. International Conference on Emerging Infectious Diseases, Atlanta, 2002. 14. Adak GK, Long SM, OBrien SJ, Ward LR. Health Impact of the Salmonella enterica Serotype Enteritidis Phage Type 4 Epidemic. International Conference on Emerging Infectious Diseases, Atlanta, 2002.

36

15. Threlfall EJ. Epidemic Salmonella Typhimurium DT 104 a Truly International Multiresistant clone. J Antimicrob Chemother 2000 Jul; 46(1): 7-10. 16. Smith K, Brender J, Stenzel S, Lindeman C, Adams J, Leano F. Comparison of Animal and Human Multidrug-Resistant Isolates of Salmonella Newport in Minnesota. International Conference on Emerging Infectious Diseases, Atlanta, 2002. 17. Pichel MG, Castaneda MC, Caffer MI, Monzon MC, Merino LA, Binsztein N. Molecular Epidemiology of an Outbreak Caused by Salmonella enterica serovar Newport in Argentina. International Conference on Emerging Infectious Diseases, Atlanta, 2002. 18. McCombs K.G.,Thomas S.M.,Segler S.D. , Bates M. R., Lee K. E., MacKenzie W.R., Lance-Parker S. Salmonella Newport in Georgia, 1998-2000. International Conference on Emerging Infectious Diseases, Atlanta, 2002. 19. Wegener HC. Integrated Surveillance and Control of Emerging Foodborne Diseases The Successful Danish Experience. International Conference on Emerging Infectious Diseases, Atlanta, 2002

37