ASMA BRONQUIAL DEFINICIN: El asma es una enfermedad crnica del sistema respiratorio caracterizada por vas areas hiperreactivas

(es decir, un incremento en la respuesta broncoconstrictora del rbol bronquial). El asma es una enfermedad pulmonar con las siguientes caractersticas: Obstruccin de la va area total o parcialmente reversible, bien espontneamente o con tratamiento. Inflamacin bronquial y remodelado (fibrosis) de la arquitectura del bronquio, con infiltracin de la mucosa por eosinfilos y otras clulas, y un mayor o menor grado de fibrosis subepitelial permanente, an en ausencia de sntomas. Hiperreactividad bronquial, o respuesta aumentada de la va area frente a distintos estmulos, pero no especfica de esta enfermedad. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo son: Comienzo del asma bronquial antes de los 2 aos. Madre con asma bronquial. Pruebas de alergia positivas, atopia. Alteracin de funcin ventilatoria pulmonar persistente.

INCIDENCIA

El asma bronquial es una enfermedad frecuente que vara mucho de un pas a otro. Afecta alrededor del 3 al 7% de la poblacin adulta, siendo ms frecuente en edades infantiles. Es una de las ms importantes enfermedades crnicas, es decir, de duracin prolongada, en nios. Es ms frecuente en el sexo masculino en una

relacin de 2:1, pero al llegar a la pubertad, esta relacin tiende a igualarse. En los ltimos veinte aos se ha registrado un aumento en su incidencia debido en parte a la contaminacin ambiental y las consecuencias de esta, y en parte al aumento de la poblacin mundial. ETIOLOGA Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos principalmente inmunolgicos se clasifican en:

Extrnsecas: Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para alergias y se asocia con una hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones alrgicas, inducidas por agentes alrgenos como el polen, lana, polvo, etc., o contaminacin atmosfrica, materias irritantes, variaciones meteorolgicas, aspergilosis y otros. En aproximadamente 50% de los nios con asma bronquial y un porcentaje menor de adultos, la exposicin a alrgenos es responsable parcial o sustancialmente de la inflamacin asmtica por medio de reacciones de hipersensibilidad. Las crisis son sbitas, autolimitadas y breves en duracin. Cursan con buen pronstico, responden a la inmunoterapia y a esteroides a largo plazo por va inhalada con absorcin sistmica minscula, de modo que los efectos sobre el resto del cuerpo son virtualmente inexistentes.

Intrnsecas o idioptica: Por lo general comienza en mayores de 35 aos y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estmulos no inmunolgicos, sin elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos, trastornos psquicos, estrs, etc.

Mixtas: Combinacin con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrnsecos y extrnsecos.

PATOGENIA: Aunque se conoce que el asma es una condicin causada por una inflamacin persistente o crnica de las vas areas, los componentes precisos de esta inflamacin estn todava por dilucidar y las causas de esta inflamacin son inciertas. Muchas clulas inflamatorias

pueden estar implicadas e interactuar con otras de alguna manera compleja. La activacin de estas clulas y la subsecuente produccin de mediadores inflamatorios puede que sean de mayor relevancia que la sola presencia de estas clulas en las vas areas. Este proceso de inflamacin crnica puede que conduzca a cambios estructurales, tales como la fibrosis, el engrosamiento o hipertrofia del msculo liso bronquial, hipertrofia de las glndulas y la angiognesis lo que puede dar lugar a una obstruccin irreversible de la va area. Desde el punto de vista emocional, si bien no se ha precisado su causa, est bien definido que las emociones del paciente toman un papel muy importante en el desarrollo de la enfermedad. En un nivel subconsciente el asma bronquial puede desarrollarse ms en infantes que provienen de hogares conflictivos, evidenciando de esta manera que el estrs es el principal factor desencadenante. Es fundamental, para el enfermo de asma bronquial, llevar una vida no solo llena de cuidados en relacin a los agentes patgenos desencadenantes, sino tambin cuidados en cuanto a su ambiente emocional para que su vida transcurra sin estrs.

FISIOPATOLOGIA: Los cambios morfolgicos vistos en el asma bronquial han sido descritos principalmente a partir de muestras de pacientes fallecidos por status asmaticus, es decir, un sndrome agudo de asma bronquial, sin embargo, parece que la histopatologa en casos no mortales es muy similar. El hallazgo ms notorio es la oclusin de los bronquios y bronquiolos por gruesos tapones de moco. Bajo el microscopio, los tapones mucosos contienen espirales de clulas epiteliales formando los llamados espirales de Curschmann, que pueden habitualmente ser observados en el esputo de pacientes asmticos. Adems, el moco contiene cristales de Charcot-Leyden y eosinfilos

CLASIFICACIN:
Asma bronquial producido por esfuerzo: Entre 40% y 90% de la poblacin

asmtica infantil, presenta broncoconstriccin durante el ejercicio, de breve duracin.

Asma nocturna: Es otra presentacin, ms frecuente en pacientes mal controlados

cuya mortalidad (70%) alcanza pico en la madrugada. Medida a travs de aparatos de registro tipo flujometra y Espirometra:
Asma intermitente: El sntoma aparece menos de una vez por semanas con

sntomas nocturnos menos de 2 veces cada mes. Las exacerbaciones tienden a ser breves y entre una crisis y la prxima, el paciente est asintomtico. En las pruebas de respiracin pulmonar, la PEF o FEV1 son mayores de 80%
Asma persistente: Tiene tres variedades, la persistente leve con sntomas ms de

una vez por semana y PEF o FEV1 >80%, la persistente moderada con sntomas diarios y PEF o FEV1 entre 50%-80% y la persistente grave con sntomas continuos, limitacin de las actividades fsicas y un PEF o FEV1 <50%.

CUADRO CLINICO Tos con o sin produccin de esputo (flema). Retraccin o tiraje de la piel entre las costillas al respirar (tiraje intercostal). Dificultad para respirar que empeora con el ejercicio o la actividad. Sibilancias: Episdicas. Pueden empeorar en la noche o en las primeras horas de la maana. Pueden desaparecer espontneamente.

 Mejoran cuando se utilizan medicamentos que dilatan las vas respiratorias (broncodilatadores). Empeoran al inhalar aire fro. Empeoran con el ejercicio. Por lo general comienzan sbitamente.

Crisis asmtica: Tos, respiracin rpida o irregular, fatiga inusual, sueo, inquieto, baja tolerancia al ejercicio, dificultad para respirar,, dolor u opresin de pecho, respiracin sibilante.

Adems puede provocar sudoracin o hacer que la persona sienta como si el corazn le fuera ms de prisa de lo normal, incluso aunque este sentada y quieta.

Status Asmtico: Es un episodio de obstruccin aguda y grave de las vas aereasinferiores, que no responden adecuadamente. Puede llegar a comprometer la vida del paciente. En la fase inicial presenta disnea, que produce ansiedad, tos irritativa que desaparece conforme empeora el paciente al disminuri el flujo aerero. En la fase avanzada, hay disminucin de sonidos respiratorios, incapacidad para hablar, cianosis y sudoracin profusa, finalmente se produce prdida del conocimiento y fracaso pulmonar que puede conducir a la muerte.

DIAGNOSTICO Se perciben las caractersticas: sibilancias a la auscultacin.

 En algunos casos severos, la broncoobstruccin es tal que se presenta un silencio

auscultatorio, sin embargo, el resto de la clnica es tan florida por la incapacidad respiratoria que el diagnstico no amerita la percepcin de sibilancias para el tratamiento de estas crisis severa de asma. Esa angustia y sed de aire puede indicar una crisis severa que amerita tratamiento de rescate inmediato para revertir el broncoespasmo antes de continuar con el examen fsico detallado. La inspeccin del trax puede mostrar tiraje o retraccin subcostal o intercostal Radiografa Los rayos X de trax pueden ser usados para visualizar los pulmones, el corazn y los huesos del trax. El asma bronquial produce ciertas caractersticas que pueden ser visualizadas en una radiografa de trax. El estudio radiolgico se indica cuando la respuesta al tratamiento sea mala; cuando se ausculten sonidos agregantes adems de los sibilantes y cuando el paciente tenga un cambio en el comportamiento de sus crisis de asma. Las imgenes de atrapamiento de aire tienden hacia los espacios intercostales lo que horizontaliza las costillas en la radiografa. Como hay edema, se puede apreciar un infiltrado rodeando los hilios pulmonares bilaterales que no es ms que edema peribronquial con tal contenido mucoso que se visualiza en la radiografa.

COMPLICACIONES
Muerte. Disminucin de la capacidad para hacer ejercicio y tomar parte en otras actividades. Falta de sueo debido a sntomas nocturnos. Cambios permanentes en la funcin pulmonar. Tos persistente. Dificultad para respirar que requiere asistencia respiratoria (respirador).

TRATAMIENTO El tratamiento convencional del asma bronquial puede ser:

Sintomtico: Tiene por objeto interrumpir la crisis mediante medicamentos de accin rpida, como la adrenalina, corticoides, oxigenoterapia, etc.

Preventivo: Indica el uso regular de broncodilatadores, antihistamnicos, corticosteroides, terapia respiratoria, inmunoterapia especfica, etc.

Otras formas de tratamiento incluyen el alivio farmacolgico, los medicamentos de prevencin, los agonistas de larga accin de los receptores 2, y el tratamiento de emergencia. El tratamiento farmacolgico especfico recomendado para pacientes con asma depende en la severidad de su enfermedad y la frecuencia en la aparicin de los sntomas.

Los broncodilatadores se recomiendan para el alivio a corto plazo en prcticamente todos los pacientes con asma. Para quienes tienen solo ataques ocasionales, no se necesita otro tipo de medicamento. Para quienes tienen una persistencia de los sntomas de manera moderada, es decir, ms de dos crisis por semana, se sugieren glucocorticoides inhalados de baja concentracin o, alternativamente, se puede administrar un modificador de leucotrienos oral, un estabilizador, la teofilina. son los ms utilizados y ms conocidos, estos medicamentos relajan abren los bronquios y producen un alivio inmediato, adems disminuyen la produccin de secreciones bronquiales.

Para los individuos que presenten crisis diarias, se sugiere una dosis ms elevada de glucorticoides en junto con agonistas -2 de larga accin inhalados o un modificador de los leucotrienos o la teofilina, pueden sustituir al agonista -2. En

los ataques asmticos severos, se puede aadir glucocorticoides orales a estos tratamientos durante las crisis severas.

Nebulizadores Inhalador clsico de salmaterol, un broncodilatador. Los nebulizadores proveen una dosis ms continua y duradera al vaporizar la medicina diluida en solucin salina, el cual el paciente inhala hasta que se administra la dosis completa. No hay evidencias de que sean ms efectivas que un spacer.

Agonsitas de los receptores adrenrgicos beta2 de corta duracin, tales como el salbutamol, levalbuterol, terbutalina y bitolterol. Con los tratamientos inhalados se han reducido grandemente los efectos secundarios (temblores), ya que permite que el medicamento haga blanco especficamente en los pulmones.

Los agonistas adrenrgicos menos selectivos como la adrenalina inhalada y las tabletas de efedrina tambin han sido usados. Estos medicamentos tienen efectos adversos cardacos a frecuencias similares o menores que el albuterol. Al ser usados como medicina de alivio sintomtico y no de uso prolongado, la adrenalina inhalada ha demostrado ser un agente efectivo en la culminacin de una crisis asmtica.

Medicamentos anticolinrgicos, tales como el bromuro de ipratropio pueden ser usados y no tienen los efectos cardacos, pero toman aproximadamente una hora para surtir efecto y no son tan poderosos como los agonistas de los receptores adrenrgicos 2.

Los glucocorticoides inhalados por lo general son considerados medicamentos preventivos, sin embargo, se ha desmostrado el beneficio de 250 ug de beclometasona cuando se toma en una combinacin con 100 g de albuterol.

Agonistas 2 de accin prolongada

Estos tienen una estructura molecular muy similar a los agonistas 2 de corta duracin, pero tienen cadenas laterales ms largas lo que resulta en un efecto de 12 horas de duracin.

Algunos de los agonistas 2 de larga duracin: salmeterol, formoterol, babmuterol y una preparacin oral de albuterol.

Farmacutica El control de los sntomas durante las crisis de asma incluye la reduccin de las sibilancias y la dificultad respiratoria, lo cual, ocurre con el uso de broncodilatadores de accin rpida. Por lo que se proveer estos medicamentos en forma de inhaladores porttiles de dosis medida. En pacientes ms jvenes, lo cual les resulte difcil la coordinacin de los inhaladores, o quienes encuentren difcil sostener su respiracin por los 10 segundos despus de la inhalacin, como las personas ancianas, se puede recomendar el uso de un spacer, que es un cilindro plstico que mezcla el medicamento con el aire en un solo tubo, haciendo que sea ms fcil para el paciente recibir una dosis completa de la medicina. Estadio I Estos son casos leves e intermitentes con crisis ocurriendo menos de 1 vez por semana o con sntomas nocturnos unas 2 veces por mes, una presin parcial de CO2 de 35 a 45 mmHg, una presin parcial de O2 de 80 mmHg y una FEV de 800 ml y con un pico de flujo >50% del valor estipulado. Son casos en que, se recomienda nebulizar con 3-5 ml de solucin fisiolgica con uno de los siguientes broncodilatadores, c/4 a 6 horas:
Bromuro de ipratropio ms fenoterol Salbutamol o terbutalina Clembuterol o metaproterenol

Si no mejora se puede administrar terbutalina subcutnea cada hora por 2 dosis o en infusin intravenosa.

Estadio II Son casos relativamente leves pero persistentes con sntomas o crisis ocurriendo ms de 1 vez por semana, pero menos que 1 vez por da o tambin con sntomas nocturnos ms de 2 veces por mes, una presin parcial de CO2 de 35 mmHg, una presin parcial de O2 entre 60 y 80 mmHg y una prueva de respiracin anual (FEV) entre 300 - 800 ml. Son casos que, durante una crisis, se recomienda nebulizar igual que el estadio I y si no mejora se utiliza: Aminofilina diluida en solucin fisiolgica por va intravenosa cada 4 a 6 horas o por infusin contnua. Estadio III Son casos moderados que requieren el uso de beta-mimticos a diario o con alteracin de su actividad fsica a diario, acurre con la presencia de sntomas nocturnos ms de 1 vez por semana, una presin parcial de CO2 de 40-45 mmHg, una presin parcial de O2 menor de 60 mmHg. Son casos que, durante una crisis, se recomienda nebulizacin y aminofilina igual que el estadio II y si no mejora se utiliza: Esteroides parenterales, como la hidrocortisona o metilprednisona Esteroides inhalados como el dipropionato de beclometasona o budesonida Esteroides por va oral, como la prednisona.

Estadio IV Se presenta en pacientes en franca insuficiencia respiratoria, cianosis, trax silencioso a la auscultacin y un esfuerzo inspiratorio dbil. El tratamiento suele ser similar al estadio III con intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.

Existen dos clases bsicas de medicamentos para el tratamiento del asma, estos son:
Medicamentos de accin prolongada para prevenir ataques

 Medicamentos de alivio rpido para su uso durante un ataque Medicamentos de accin prolongada para prevenir ataques

Corticosteroides inhalados: previenen la inflamacin Inhibidores de leucotrienos (como Singulair y Accolate) Broncodilatadores de accin prolongada: ayudan a abrir las vas respiratorias

Algunas veces, se usa un solo medicamento que combina esteroides y broncodilatadores (Advair, Symbicort)

Medicamentos de alivio rpido para su uso durante un ataque

Broncodilatadores de accin corta (inhaladores), como Proventil, Ventolin. Los corticosteroides, como metilprednisolona, se pueden administrar directamente dentro de la vena (intravenosos), durante un ataque severo, junto con otros medicamentos inhalados.

Las personas con asma leve (ataques poco frecuentes) pueden utilizar los medicamentos de alivio rpido cuando sea necesario. Las personas con asma persistente deben tomar medicamentos de control regularmente para evitar los sntomas. Un ataque severo de asma requiere evaluacin mdica y puede ser necesaria la hospitalizacin, administracin de oxgeno y medicamentos intravenosos.

PREVENCIN

Los sntomas de asma se pueden reducir sustancialmente evitando los desencadenantes e irritantes conocidos de las vas respiratorias.

La ropa de cama se puede cubrir con fundas "a prueba de alergias" para reducir la exposicin a los caros del polvo. Los detergentes y materiales de limpieza en el hogar deben ser sin fragancia.

Mantener los niveles de humedad bajos y arreglar los escapes puede reducir la proliferacin de organismos como el moho. Mantenga la casa limpia y conserve los alimentos en recipientes y fuera de los dormitorios. Esto ayuda a reducir la posibilidad de cucarachas, las cuales pueden desencadenar ataques de asma en algunas personas.

Si una persona es alrgica a un animal que no se puede sacar de la casa, ste debe mantenerse fuera de la alcoba del paciente.

Eliminar el humo del tabaco es una medida importante que una familia puede tomar para ayudar a un hijo con el asma.

PRONSTICO En la mayora de los casos de asma bronquial, la enfermedad produce intrvalos de dificultad respiratoria y asfixia, lo cual puede ser desalentador o incluso discapacitante para el paciente y no mortal. Con el tratamiento adecuado y la observancia de las recomendaciones teraputicas, los pacientes con asma pueden mantener una vida productiva.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nuestra actividad, estar orientada a conseguir un estado ventilatorio y de intercambio gaseoso lo ms cercano posible al del estado basal de la persona asmtica.

Monitorizacin respiratoria, se debe vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones; adems se debe anotar la aparicin, caractersticas y duracin de la tos.

En la administracin de medicacin, se debe verificar la receta o la orden antes de administrar el frmaco, observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos, administrar la medicacin con la tcnica y vas adecuadas, observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente y debemos observar si aumenta la intranquilidad ansiedad o falta de aire.

Oxigenoterapia: administrar oxgeno suplementario segn rdenes, controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetra, gasometra arterial si procede).

En el manejo de las vas areas, colocar al paciente en una posicin que alivie la disnea, administrar broncodilatadores, si procede y administrar tratamientos con aerosol, si est indicado.

En cuanto a la integridad tisular: piel y membranas mucosas, se debe tener en cuenta temperatura de la piel y eritema.

El mantenimiento de dispositivo de acceso venoso, observar si hay signos de oclusin del catter, por otro lado debemos mantener una tcnica asptica siempre que se manipule el catter venoso, cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro, adems de observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica y determinar si el paciente y/o familia entienden el propsito, cuidados y mantenimiento.

Debemos buscar la disminucin de la ansiedad, proporcionando informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronstico, crear un ambiente que facilite la confianza, ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad, animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos e instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.

Explicar al paciente y familia todas las pruebas y procedimientos y responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.

En cuanto al autocontrol del asma, determinar la comprensin de la enfermedad y del tratamiento por parte del paciente/familia, ayudar a reconocer signos/sntomas inminentes de las crisis asmticas y a implantar medidas de respuesta adecuadas, ensearle tcnicas adecuadas para el uso de medicacin y del equipo (por ejemplo: inhalador, nebulizador, medidor de flujo mximo) y debemos ensearle al paciente y familia las medicaciones broncodilatadoras y antiinflamatorias as como su uso adecuado.

Aumentar el afrontamiento, animar al paciente a evaluar su propio comportamiento y animar a identificar sus puntos fuertes y capacidades, adems fomentar un dominio gradual de la situacin.

Apoyo en la toma de decisiones. facilitar la toma de decisiones en colaboracin, ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa, remitir a grupo de apoyo si procede y servir de enlace entre el paciente u otros profesionales sanitarios.

Debemos ensearle como actuar ante una crisis en el domicilio: a estar tranquilo y relajado, adoptar una posicin cmoda para respirar (sentado o inclinado hacia delante) y observar los sntomas del asma (tos, dificultad para respirar, etc.).