Citologa urinaria

Ministerio de Salud

Escrito por: Carlos de la Cruz Garca, estudiante de la Carrera de Qumico Clnico Biologo.

La citologa urinaria consiste en identificar todos los tipos de clulas que hay en la orina. Los datos obtenidos mediante la citologa urinaria pueden proporcionarle al mdico mucha informacin acerca del estado de las vas urinarias(riones,urteres,vejiga y uretra). Por eso es importante que el analista clnico reporte todo lo que observa al microscopio para que el mdico proporcione un excelente diagnstico. La presencia de glbulos rojos o hemoglobina en la orina nos habla de un sangrado en el aparato genitourinario. La hematuria (sangre en la orina), puede ser de tres tipos: falsa, infra-renal y renal. I.- Falsa: Aunque existen glbulos rojos o hemoglobina en la orina, este sangrado no es patolgico; generalmente proviene de contaminacin como: sangrado menstrual, sangrado hemorroidal y hematuria por fiebre. Observamos: Eritrocitos normales (depende la tonicidad), ausencia de cilindros, ausencia de signos de infeccin y ausencia de protenas. II.- Infra-renal o post-renal: Los glbulos rojos y/o hemoglobina encontrados, provienen de una hemorragia fuera del rin. Generalmente por lesin, trauma o neoplasia. Observamos: Eritrocitos normales (depende la tonicidad), ausencia de cilindros, signos de infeccin, presencia de signos de litiasis, clulas epiteliales (dependiendo del tipo, es la hemorragia) y piocitos. III.- Renal: Es debida a dao glomerular, infeccin o trauma renal. Generalmente es causada por dao glomerular, infeccin del tbulo intersticial, infecciones renales, neoplasia renal, litiasis y traumatismo. Observamos: Eritrocitos normales, eritrocitos dismrficos, cilindros de eritrocitos y/o de clulas, signos de infeccin renal, presencia de signos de litiasis, clulas renales, leucocitos y piocitos. Eritrocitos dismrficos: Son eritrocitos fragmentados o de formas anormales a) Se forman al pasar forzados por el glomrulo daado b) El qumico reporta "eritrocitos dismrficos" cuando estos exceden el 50% del total de eritrocitos c) Su presencia indica "dao glomerular" d) Pueden haber leucocitos y clulas epiteliales Leucocitos: La presencia de leucocitos indica proceso inflamatorio en vas urinarias El nivel en el que se presenta la infeccin depende de otros hallazgos como: a) Cilindros, b) Tipo de clulas y c) Tipo de leucocitos

Cuando existe infeccin activa, la piuria, generalmente se acompaa de otros signos como: a) Bacterias, b) Protenas y c) Nitritos Leucocitos de infiltrado agudo: Son polimorfonucleares; junto con otros hallazgos indican infeccin activa Leucocitos de infiltrado crnico: Mayora de mononucleares; su presencia indica infeccin crnica, mal tratada o en el caso rechazo de trasplante. Piocitos: Leucocitos que no toman el colorante urinario, presentan mltiples grnulos mviles; tambin se conocen como "leucocitos centellantes" Su presencia sin importar su nmero, indica infeccin en vas urinarias altas Con presencia de cilindros epiteliales y/o leucocitarios, micro-albuminuria y/o proteinuria indican "enfermedad tbulo intersticial" Clulas epiteliales: Las clulas que podemos encontrar en sedimento urinario provienen de tres niveles del aparato urinario: Epitelio plano estratificado: (clulas superficiales, intermedias y parabasales): a) Clulas provenientes de ltima parte de uretra b) Son las ms comunes y su presencia es normal c) Podemos hallarlas de tres tipos que corresponden a los tres niveles del epitelio Epitelio transicional o urotelio (clulas superficiales, intermedias y basales): a) Clulas provenientes de: 1.- Pelvis renal, 2.- Urter, 3.- Vejiga, 4.- Primera parte de uretra b) Su presencia es anormal c) Indican proceso inflamatorio en vas urinarias ya mencionadas d) Podemos encontrar de tres niveles Clulas del tbulo Renal:

a) Clulas provenientes del epitelio de tbulos renales b) Su presencia es anormal c) Indican proceso inflamatorio en vas urinarias altas o siendo el caso rechazo de trasplante CONCLUSION: El valor de un anlisis completo de orina es elevado, por que proporciona elementos clave que el mdico utiliza para proporcionar un diagnostico oportuno. Por esa razn, es preciso reportar todo lo que el analista clnico observa al microscopio en una muestra de orina. En este caso se exponen solo clulas, sin embargo, se incluyen ms parmetros que de igual forma, proporcionan datos importantes en caso de una anormalidad en el paciente. Pgina de internet sugerida:

PROCESOS INFECCIOSOS:La cistitis en especial, puede causar cambios disacarioticos en las clulas tantodel epitelio plano estratificado como transcicionales. El aumento en el tamaodel ncleo puede sugerir alteraciones malignas, pero la cromatina se conservafina y uniforme y la membrana nuclear es definida. El frotis presenta unaditesis sucia por flora bacteriana y la presencia de leucocitos polimorfosnucleares eritrocitos. Estoes unido a los datos clnicos y sirve para basar ldiagnostico de alteraciones por procesos inflamatorios. Una infeccin grnulomatosa poco comn y que predomina en personas mayores de 30 aos que hapadecido cistitis de repeticin es la malacoplaquia, citologicamente se observanc l ul as me di a na s con c it opl a sma gra nul a r y va c uol a do c on a bunda nte c on fagocitosis de bacterias, eritrocitos o restos celulares y membrana biendefinida, as como la presencia de calcoesferitas

con aspectos de hongos ques o n l o s c u e r p o s d e Michael-Gutmann que se tien fcilmente c o n l a hematoxilina.

LITIASIS E s l a i nfla mac i n, ul ce rac in, me t a pl a sia y re ge ne ra c i n de l e pi te l i o que provoc a l os c lc ul os re nal e s e nc l a va dos e n la pe l vici l l a re na l o bi e n e n e l traumatismo que producen cuando se transmiten por el urter y ocasionan lapresencia hematuria macro y microscpica, as como el desprendimiento declulas disacarioticas o con cambios de metaplasia o de regeneracin que sev a l o r a p o r l o s caracteres uniformes de su cromatina nuclear p a r a n o confundirse. INFECCIONES VIRALES: Se observan en personas inmunodeprimidos y pueden ser herpes simple,adenovirus o citomeglavirus, que son frecuentes en el sistema urinario, lascaractersticas celulares son multinuclaecion, inclusiones intracelulareseosinifilios y cambios en la membrana nuclear y no debe confundirse con clulas malignas.

Histologa y citologa normal de la va urinaria La mayor parte de las clulas presentes en la citologa urinaria proceden del epitelio de revestimiento del tracto urolgico. El urotelio o epitelio transicional normal, est constituido por 3-7 hileras de clulas; las clulas

superficiales son grandes, a veces multinucleadas, y cubren varias clulas de los estratos inferiores, que son ms pequeas, con un solo ncleo, redondeadas o piriformes. Orina espontnea La orina emitida espontneamente posee escasas clulas, presenta un fondo limpio y tan slo ocasionales hemates. Una caracterstica de la citologa urinaria es la variacin del tamao y la forma de las clulas uroteliales. Las superficiales son poligonales, de tamao similar a una clula escamosa, y con cierta frecuencia presentan un borde convexo correspondiente a la superficie luminar. Junto a estas clulas, aparecen otras ms pequeas, redondeadas o piriformes, que corresponden a estratos ms profundos. Los ncleos tienen la cromatina finamente granular y pueden tener un pequeo nuclolo. Con relativa frecuencia, las clulas en la orina presentan cambios degenerativos. El ncleo aparece en principio claro o transparente, y posteriormente se transforma en picntico. El citoplasma muestra vacuolizacin y a veces granulaciones eosinfilas, stas no parecen guardar ninguna relacin con procesos patolgicos especficos, sino ms bien con fenmenos de tipo degenerativo. Nunca se deben valorar clulas con ncleo picntico en el que no se pueda discernir la estructura de la cromatina. Un dato muy importante de la orina obtenida espontneamente es que las clulas se disponen aisladas, siendo los grupos muy ocasionales. Por lo tanto, las caractersticas que definen como normal una muestra de orina obtenida por miccin espontnea son: -Celularidad escasa. -Polimorfismo celular. -Grupos celulares ocasionales. -Fondo limpio. Orina instrumentada La citologa urinaria obtenida por cateterizacin o instrumentacin es, a diferencia de la anterior, rica en clulas y con grupos frecuentes. El polimorfismo celular es ms acentuado, y frecuentemente se ven clulas superficiales muy grandes, multinucleadas y con citoplasmas finamente vacuolados. Este tipo de material es habitual en el seguimiento de enfermos con neoplasias vesicales, y por tanto el citopatlogo debe estar familiarizado con este tipo de muestra para no cometer errores.

Procesos inflamatorios infecciosos Los procesos inflamatorios del tracto urolgico se asocian casi siempre a maniobras de instrumentacin o problemas obstructivos al flujo urinario, o a ambos. La citologa se va a caracterizar por proporcionar un material con hemates y abundantes clulas inflamatorias; existe un notable aumento en la descamacin de las clulas uroteliales, que aparecen aisladas o en grupos, aprecindose cambios degenerativos o reactivos que puedan sugerir malignidad, como la anisocitosis, la vacuolizacin citoplasmtica, y unos ncleos vesiculosos o intensamente picnticos. La mayor parte de las veces, el cuadro es inespecfico desde el punto de vista etiolgico. Dentro de los procesos inflamatorios especficos, ocasionalmente pueden identificarse hongos, generalmente candida albicans, y virus, principalmente citomegalovirus y virus herpes, que muestran el mismo aspecto citolgico que en otras localizaciones. El virus polioma, que fue descrito citolgicamente por Colleman, en 1973, en muestras urinarias, se caracteriza desde el punto de vista citolgico por la presencia de clulas aisladas, con ncleo aumentado de tamao, y con una gran inclusin basfila y homognea intranuclear. Esta inclusin puede ocupar totalmente el ncleo o bien hacerlo parcialmente, dejando un aro perinuclear similar al que se describe en el citomegalovirus. Esta ltima forma es la menos frecuente. En ocasiones el aspecto agrandado e hipercromtico de los ncleos puede hacer pensar que clulas infectadas por este tipo de virus corresponden a neoplasias. Antes de realizar exclusivamente por la muestra citolgica un diagnstico de infeccin por polioma virus, es recomendable realizar comprobaciones ultraestructurales y de tcnicas de identificacin virales. Alteraciones reactivas similares a las descritas inicialmente, pero ms acentuadas, se observan en los enfermos con litiasis, en los que se suele asociarse el efecto mecnico del clculo y los cambios inflamatorios aadidos. Este es el proceso patolgico no tumoral, que condiciona el ms alto ndice de falsos diagnsticos positivos. La malacoplaquia es una enfermedad granulomatosa, poco frecuente, que se describi inicialmente en la vejiga y que posteriormente se la ha identificado en otras muchas localizaciones. Desde el punto de vista histolgico, se caracteriza por la presencia de gran cantidad de histiocitos en la lmina propia, que constituyen ndulos de color

amarillento cuando se observan con el cistoscopio. Algunos de estos histiocitos contienen inclusiones intracitoplasmticas, de aspecto homogneo o concntrico, que se denominan cuerpos de Michaelis-Gutmann. Este hallazgo es muy poco frecuente en las muestras de orina, ya que la lesin se sita por debajo del epitelio; no obstante, en ocasiones, cuando el epitelio se ulcera aparecen estos histiocitos con cuerpos de Michaelis-Gutmann en la muestra citolgica. Estos cuerpos son P.A.S y Perl positivos, tcnicas que en ocasiones facilitan su identificacin.

Cambios citolgicos inducidos por tratamiento Los cambios citolgicos producidos a consecuencia de la radiacin o la quimioterapia, o ambas, pueden causar alteraciones celulares difciles de evaluar. La radiacin de la zona plvica, puede producir los cambios tpicos de radiacin: -Intenso aumento del tamao celular y nuclear. -Vacuolizacin del citoplasma y, en ocasiones, del ncleo. -Multinucleacin. -Formas anormales. El diagnstico diferencial entre tumor persistente y clulas con efecto de radiacin puede ser difcil. La conservacin de la relacin ncleo/citoplasma y la ausencia de un patrn cromatnico anormal van a favor de cambios posradiacin. Adems, las citologas no tumorales con cambios de radiacin presentan frecuentemente una falta de transicin entre las clulas atpicas y el resto de la poblacin celular. Los frmacos alquilantes, y en especial, la ciclofosfamida, producen alteraciones intensas de las clulas uroteliales. Los cambios son similares a los de la radiacin, con aumento de tamao citoplasmtico, nuclear y a veces variaciones del cociente ncleo-citoplasma. El ncleo tiene un contorno irregular y es siempre hipercromtico; la cromatina se dispone en grnulos gruesos distribuidos de modo regular. Tambin se utiliza la BCG en el tratamiento de carcinomas in situ. La utilizacin de este bacilo condiciona cambios en el epitelio de revestimiento y en la mucosa, que se pueden traducir citolgicamente.

Citologa de orina Dra. Brenda Schaab. Residente de Patologade de 2 ao, Hospital Ramos Meja, Ciudad de Buenos Aires, en rotacin por la Seccin Citologa Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas. El sistema colector urinario est revestido por urotelio, un epitelio nico en su gnero, adaptado para expandirse y contraerse para lo cual tiene uniones intercelulares que permiten una gran distensin del epitelio con el cambio de volumen del rgano, sin prdida de la integridad de la mucosa. En urteres, pelvis, clices y uretra el epitelio es idntico al de la vejiga pero el tamao de las clulas es menor. Una funcin importante de ste epitelio es actuar como barrera contra las sustancias txicas de la orina, impidiendo su paso a la sangre. El urotelio tiene un espesor de 2 a 3 capas de clulas a nivel de clices y peslvis renal y 6 a 8 capas de clulas en la vejiga. Las clulas basales tienen una forma cbica, las intermedias son poligonales y las superficiales son redondas y grandes. La capa de clulas ms alta, en contacto con la orina est integrada por clulas grandes, redondeadas conocida como clulas en paraguas o "umbrella", con una superficie luminal convexa. Estas clulas tienen una condensacin eosinfila hacia la luz pero son muy claras. tienen un citoplasma abundante espumoso o vacuolizado. El ncleo es redondo u oval de bordes regulares, con nuclolo prominente; la cromatina es fina de distribucin regular y muchas de las clulas son binucleadas. Cuando la vejiga est distendida el nmero de clulas que forman el espesor disminuye a dos o tres capas de clulas y las clulas intermedias y superficiales adoptan una forma ms aplanada. Una caracterstica importante de las clulas de la capa superior (umbrella) es el aspecto desigual del espesor de la membrana, ms denso hacia la superficie luminal y menos denso hacia la profundidad. A nivel luminal la membrana trilaminar es ms rgida y est compuesta por uroplakinas, protenas especficas que tienen el rol fundamental de evitar el paso de sustancias txicas de la orina hacia la sangre. Esta estructura se conoce con el nombre de "unidad de membrana asimtrica". Algunas sustancias txicas quedan fijas a las uroplakinas y se excretan con la orina cuando se produce el recambio celular. Otros tipos celulares que se pueden encontrar en la orina Clulas pavimentosas o escamosas: Tapizan el trgono, de origen embriolgico diferente y son un excelente indicador de la accin hormonal (stas clulas al igual que las cervicales estn sujetas a los efectos de las hormonas sexuales). Otros orgenes posibles son metaplasia pavimentosa por inflamacin crnica, litiasis, o pueden provenir de la vagina (contaminacin vaginal) piel y carcinoma escamoso bien diferenciado. Clulas columnares; su presencia obliga a plantear varios diagnsticos diferenciales; clulas glandulares provenientes del trgono o cpula vesical; cistitis qustica o glandular; si el paciente es de sexo masculino hay tener en cuenta la posibilidad del origen prosttico (benigno o maligno) o de las vesculas seminales (eyaculacin retrgrada); si la paciente es de sexo femenino considerar endometrio menstrual,

clulas endocervicales, endometriosis y neoplasia ginecolgica. Si las clulas son neoplsicas puede tratarse de un adenocarcinoma de vejiga primario o metastsico. Las clulas de los tbulos renales son muy infrecuentes salvo que el paciente presente una enfermedad tubular renal. Segn el tiempo de permanencia en la vejiga ests clulas sufrirn procesos degenerativos que pueden darle aspecto histiocitario. Muy infrecuentemente puede hallarse clulas neoplsicas provenientes de un tumor renal. Los tumores renales son actualmente diagnosticados con estudios por imgenes o puncin con aguja fina. Informe citolgico y consejos para la evaluacin de una muestra de orina: Para elaborar un diagnstico adecuado es importante tener en cuenta el mtodo de obtencin de la orina, criterios nucleares y patrn de disposicin celular. Existen diferencias en los extendidos citolgicos de acuerdo al mtodo de obtencin de orina. En la evacuacin espontnea la celularidad es baja; la preservacin celular es pobre; se observan clulas individuales de tipo superficial, por eso la presencia de grupos celulares debe causar inters en una muestra por evacuacin espontnea. La ventaja de ste mtodo es que no es invasivo. Las desventajas radican en que la muestra que se obtiene es escasa, que puede haber contaminacin vaginal y que es frecuente la degeneracin celular. En la cateterizacin y en el lavado la celularidad es alta y la preservacin celular es buena. Se observan clulas superficiales y basales dispuestas en fragmentos. La ventaja de la cateterizacin es que se obtiene una buena muestra; como desventaja la posibilidad de infeccin y artefactos por instrumentacin. El lavado obtiene la mejor muestra pero tiene como desventaja que se trata de un procedimiento invasivo y requiere profilaxis con antibiticos En el caso de un extendido citolgico con clulas normales y cambios reactivos se puede ver clulas individuales, compuestas por un citoplasma plido, homogneo; ncleos redondos de bordes regulares, con nuclolos evidentes, la cromatina presenta distribucin regular siendo de textura fina en la clula normal y granular en la reactiva. La relacin ncleo citoplasma est aumentada en los cambios reactivos. El fondo es limpio en la celularidad normal e inflamatorio en el reactivo. En un extendido citolgico neoplsico se observa mayor celularidad. Las clulas se disponen en grupos en coexistencia con clulas individuales. El citoplasma de stas clulas es opaco, heterogneo; los ncleos tienen criterios de malignidad: varan en forma y tamao, con bordes nucleares irregulares; pueden presentar nuclolos prominentes o ser hipercromticos; la cromatina es gruesa de distribucin irregular. La relacin ncleo citoplasmtica est aumentada. En los acmulos celulares se observa superposicin nuclear. El fondo es variable. Un aspecto de difcil solucin son los tumores bien diferenciados en los cuales los criterios de malignidad son muy sutiles o poco evidentes. Las Categoras que pueden ser adoptadas son: Calidad de la muestra: Satisfactorio o insatisfactorio Satisfactorio: Sin atipa citolgica: -Cambios celulares benignos -Atipa indeterminada para neoplasia -Neoplasia de bajo grado -Neoplasia de alto grado En algunos casos tambin se podra hacer uso de expresiones como "sugestivo de"... o "sospechoso de..." No existen criterios definidos para considerar un extendido como insatisfactorio, sin embargo una muestra muy hipocelular debe ser diagnosticada como insatisfactoria a menos que la atipia presente en muy pocas clulas sea significativa. Ante la emisin de un informe como insatisfactorio es necesario mencionar la razn y dems factores que alteren la calidad de la muestra. De observarse elementos no epiteliales como clculos y cilindros tambin deben ser mencionados en el informe. Una interpretacin apropiada para atipa citolgica indeterminada para neoplasia es aquella en que las caractersticas morfolgicas de un extendido citolgico exceden a las benignas pero carecen de signos claros de neoplasia. Esta lesin puede corresponder tanto a una lesin de bajo grado como a una inflamacin severa, litiasis o seguimiento post quimioterpico.