MEDICINA INTERNA

JULIO 2011 MRI:

Marlene Fuertes Herrera

Piezas egipcias c/ lesiones en columna (Mal de Pott) Cdigo Hamurabi.- Tisis o consuncin
Aristteles, Galeno, Avicena, Francastoro.Enfermedad infecciosa

Ha sido una enfermedad que ha atacado durante milenios a la humanidad A mediados del siglo XIX se crea que era una enfermedad hereditaria Antes de 1940 no exista cura En 1865 Jean Antoine Villemin pens que tal vez era contagiosa

Migraciones humanas dispersin del patgeno

PROPAGACIN DE LA TUBERCULOSIS

Se estima a nivel mundial cerca de 1,3 millones de casos anuales 450000 muertes anuales en nios

frica y pases en va de desarrollo

-Prevalencia en relacin a la de la infeccin TBC en general en la poblacin -Chile:+o- 70 casos anuales - Uruguay 650 -700 casos nuevos por ao - Bolivia 800-850 casos nuevos por ao -BCG ha disminuido la incidencia en nios

Es causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis Mycobacterias: M. tuberculosis M. bovis M. africanum M. microti M. canetti Se propaga de persona a persona a travs del aire

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Bacilo cido alcohol resistente Crecimiento lento Puede tomar de 2 a 8 semanas su crecimiento

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Principalmente es el hombre. En algunas zonas:

el ganado vacuno enfermo
en raras ocasiones los primates los tejones u otros mamferos

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Transmisin depende de tres factores:

Que tan contagioso es el paciente
En que ambiente ocurri la exposicin Cuanto tiempo estuvo expuesto

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Depende de:

nmero de bacilos expulsado su virulencia la suficiencia de la ventilacin las oportunidades para dispersarse en aerosol por tos, estornudos, habla o canto.

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Desde el momento de la infeccin hasta que aparece la lesin primaria o una reaccin tuberculnica significativa, de 4 a 12 semanas El riesgo posterior de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar progresiva es mayor durante uno o dos aos despus de la infeccin Puede persistir durante toda la vida en forma de infeccin latente.

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Persona infectada

tose estornuda

Bacterias en el aire

Bacteria ingresa Al pulmn

Respiran personas No infectadas

Multiplicacin en alveolo hueso cerebro pulmn rin

Diseminacin sangunea

Infiltrado de macrfagos Se forma el tubrculo 2-10 semanas Si no se rompe la bacteria se contiene

Inicio de la enfermedad

Si hay ruptura el bacilo se disemina

Caseoso

Calcifica
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Para desarrollar enfermedad:

Drogadiccin Diabetes Silicosis Cncer Leucemia o enfermad de Hodkin Bebs y menores de 3 aos

Tratamiento con corticoides o transplantados

Enfermedades inmunolgicas HIV/SIDA
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Definiciones

Caso probable Tb menngea: toda persona que presente cefalea persistente, vmito, afeccin de pares craneales, alteracin del estado de alerta con evolucin subaguda (> o =) a 7 das con o sin antecedentes de contacto. Lquido cefalorraqudeo compatible, bk (+), cultivo o PCR positivos y tac sugestiva.

Inflamacin de las membranas que recubren el cerebro y la mdula espinal. Las meninges son tres membranas que recubren y protegen al sistema nervioso central

Duramadre Aracnoides Pamadre

La meningitis puede ser de etiologa viral, bacteriana o producida por otros microorganismos

Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extrapulmonar Tuberculosis Miliar

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Cuando ocurre en otros sitios

Laringe Ndulos linfticos (escrfula) Pleura Pericarditis (rara) Cerebro (TB menngea) Rin Hueso y articulaciones (Mal

de Pott)

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La forma de meningitis subaguda o crnica ms frecuente en Espaa y otros pases.

Tiene una importante relacin con la pandemia de infeccin por VIH y SIDA Representa el 5 a 10 % de la tuberculosis extrapulmonar y el 0,5 a 1% de todas las formas de tuberculosis Mortalidad entre el 30 50 % de los casos Hay secuelas del 10 a 30 % en relacin con el tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas y el comienzo del tratamiento.

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Factores genticos
HLA DW2, BW5 Cromosoma 2, gen BCG

Nutricin Varicela, sarampin Personas procedentes de pases con alta prevalencia Indgenas, pobreza Trabajadores de salud Nios en contacto con adultos enfermos
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SNC Tubrculo de Rich Ruptura Meningitis (exudado basal denso) Compromiso de cisternas basales,pares craneanos,vasos sanguneos (vasculitis )

Alteraciones del LCR Edema cerebral Aumento de la presin intracraneana Hidrocefalia Compromiso frecuente de pares craneanos Dficit neurolgicos focales por infartos cerebrales Compromiso de conciencia

VACUNA BCG

La proteccin conferida por BCG de acuerdo a la presentacin clnica es de : 64% para meningitis tuberculosa 78% para enfermedad diseminada 65% al 70% de las muertes por TBC 50%/55% de todos los casos de TBC

Rodrigues LC et al. BCG vaccination in the first year of life protects children of Indian subcontinent ethnic origin against tuberculosis in England. J Epidemiol Community Health 1991;45:7580. Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F, et al. The efficacy of bacillus Calmette-Gurin vaccination of newborns and infants in the prevention of tuberculosis: meta-analyses of the published literature. Pediatrics 1995;96(1 Pt 1):29-35.

Sntomas y signos Fiebre-cefalea-vmitos Signos menngeos Compromiso pares craneanos (6-4-2-7-3) Hemiplejias Compromiso de conciencia Convulsiones

90% 80-90% 20-30% 20-25% 70-80% 10%

Inicio:
Estado confusional Irritabilidad Sntomas psicticos: delirio y alucinaciones Fiebre Convulsiones Cefalea Dura de unos das a 3 a 4 semanas

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Fase de estado:

Signos de irritacin menngea, rigidez de nuca Afectacin basal: parlisis de nervios craneales III, VI y VII Vmitos y convulsiones : hipertensin intracraneal

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Estadios clnicos del Medical Research Council

Estadio I: pacientes conscientes, sin dficit focal ni hidrocefalia y con signos menngeos
Estadio II: estadio confusional y afectacin de pares craneales o hemiparesia Estadio III: coma y hemiplejia o paraplejia

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Las secuelas se dan en el 15 al 30 % Parlisis oculomotoras Sordera Atrofia ptica Hemiparesia Epilepsia secundaria

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Meningitis crnicas lquido claro. TBC Pronstico

Morbilidad: 30% Mortalidad: 20% Aracnoiditis: atrofia ptica panhipopituarismo hidrocefalia sordera paraparesia

Ocurren en 25%. Las ms frecuentes son:

Disminucin de la capacidad intelectual Alteracin de la memoria Epilepsia Hipoacusia Mareos Alteraciones de la marcha Plejias, paresias Ceguera Obesidad, diabetes insipida

Aspecto: transparente (cristal de roca) Presin de apertura: 5-18 cm de agua (acostado) Clulas: 0-4/mm3 (linfocitos o monocitos). La presencia de PMN tiene alto VPP para Dg de meningitis (valores > a 1000 certeza 99%) Proteinorraquia: 0.15-0.45 g/l Glucorraquia: 40-70 mg/dl (50-60 % del valor de la glucemia)

LCR: aspecto, claro

Pleocitosis linfocitaria,100-500 ml Glucosa baja < 45 mg/dl Protenas entre 150 y 500 mg/dl BK en LCR, tincin directa muy variable,10 a 87% ADA, adenosindeaminasa elevada.

Con sospecha clnica y LCR compatible, iniciar tratamiento sin esperar al cultivo, positivo del 70 al 80 % en 4 a 8 semanas.
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Enzima que interviene en el catabolismo de las purinas Cataliza la desaminacin de la adenosina a inosina Ampliamente distribuida en el organismo humano Principal actividad fisiolgica es en tejido linfoide 10 12 veces superior en linfocitos T Esencial para la diferenciacin de linfocitos y maduracin de monocitos

Actividad de adenosindeaminasa (ADA) en LCR

E.Ribera

HLC HCUC ISP L.F.Lopez c.

32 c/ M.TBC 213 s/M.TBC 33 c/M.TBC 6 c/M.TBC

Todos >9U/L 2 >9U/L S: 65% 10U/L S:100%10U/L S: 83% 7U/L S: 48% E:100% VPP:1 VPN:0,91

Baciloscopias Deben realizarse: A los contactos sintomticos de un caso de tuberculosis. Para el control del tratamiento antituberculosis la mensual (una sola muestra)

Baciloscopa: Rpido, no costoso Sensibilidad 40-60% Tos > 2 semanas Tincin: Auramina /microscopa fluorescente----- ms rpida Kinyoun or Ziehl-Neelsen con microscopa de luz ---- ms tiempo

Jose Luix Martincano Gmez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clnicos SEMERGEN

La radiografa de trax puede mostrar hallazgos compatibles con TB en el 50-80% de los casos. En la TC y en la RM cerebral pueden observarse exudados menngeos basales y en la cisura lateral, que se realzan con gadolinio, pero tambin pueden ser normales, especialmente en fases tempranas.

Cultivo: Dx definitivo al aislar M. tuberculosis. Medios de incubacin: huevo o agar (LowensteinJensen, Middlebrook) Puede tomar de 4-8 semanas que crezca, por lo que se han implementado tcnicas bioqumicas nuevas donde el tiempo se reduce de 2-3 semanas.

DIAGNOSTICO
El cultivo se indica en las siguientes condiciones: Ante un caso de sospecha clnica y radiolgica de tuberculosis pulmonar con dos series de baciloscopias de expectoracin o esputo negativas. En casos de sospecha de tuberculosis extrapulmonar (ganglionar o genitourinaria). En individuos con VIH/Sida y sospecha de tuberculosis con BK negativa. En nios o adolescentes con sospecha de tuberculosis (jugo gstrico, esputo inducido o tejido). En pacientes en tratamiento supervisado, quienes al segundo mes persisten con baciloscopia positiva (bk [+]). En caso de ser contacto sintomtico de paciente con tuberculosis multi-resistente (mdr). En caso de abandono de tratamiento primario e inicio de retratamiento.

En aquellos casos con afectacin del SNC en forma de tuberculomas, puede ser necesaria la realizacin de biopsia estereotctica o abierta si no se demuestra infeccin por TB extracerebral.

Amplificacin de cidos nuclicos (PCR): Permite el diagnstico en horas Con sensibilidad y especificidad cercana a la del cultivo. MICROSCOPIA FLUORESCENTE

Si la sospecha de meningitis por TB es alta es recomendable iniciar el tratamiento a la mayor brevedad. Los cambios en el LCR persisten hasta 10-14 das despus del inicio teraputico o incluso pueden empeorar los parmetros a pesar del tratamiento. Esto puede ser til adems en el diagnstico diferencial con otras meningitis bacterianas en las que el LCR mejora rpidamente con la antibioterapia.

INFECCIONES DEL SNC EN URGENCIAS

El diagnstico diferencial se plantea con otras meningitis granulomatosas (brucelosis, micosis), otros procesos que pueden provocar reaccin granulomatosa subaguda o crnica (sarcoidosis, enfermedad de Behcet Derrames serosos: - metaneumnicos - artritis reumatoide - LES - linfomas Derrames purulentos. Empiemas

Fase inicial:fiebre tifoidea y otros cuadros febriles sin focalizacin Fase menngea:otras meningitis con LCR claro Focalizacin neurolgica:abscesos cerebrales y otros procesos expansivos intracraneanos Otros:cuadros psicticos-encefalopatas txicometablicas-intoxicacin alcohlica-sindromes de privacin

Primera lnea
Isoniazida

Rifampicina
Etambutol Pirazinamida Estreptomicina

Segunda lnea
Cicloserina, etionamida, estreptomicina, amikacina, kanamicina, capreomicina, p- cido aminosaliclico, levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino

Debe ser la primera opcin en el tx de la tb Es un derivado del cido nicotnico Es selectiva para mycobacterias No tiene resistencia cruzada con otros antituberculosos La resistencia se adquiere por mutaciones en la peroxidasa

de catalasas que inactiva a la droga, alteraciones en la sntesis de cido miclico por parte de la bacteria En E.U.A. la incidencia de resistencia es de 5 a 8%

Inhibe la sntesis de cido miclico, un constituyente de la parede de las mycobacterias

Farmacocintica
Se absorbe adecuadamente por v.o. Se difunde a todos los fludos del organismo Penetra al material caseoso El 75-95% se excreta en orina en forma de metabolitos resultado de acetilacin e hidrlisis Su V aumenta en insuficiencia heptica
Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008

Es el agente mas importante en el tratamiento de la Tb Se utiliza sola para profilaxis Como tx debe combinarse con otros antifmicos Dosis 5mg/kg (mximo 300mg/da) La admon. De piridoxina reduce sus efectos colaterales

Efectos indeseables
Rash, fiebre, ictericia (hepatotoxicidad) Agranulocitosis, trombocitopenia Sntomas articulares Neuropata

Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008

Es estructuralmente similar a los macrlidos

Es soluble en solventes orgnicos Tiene actividad contra gram + y gram

La resistencia se da por mutaciones en los codones 507 y 533 del gen de la polimerasa (Se altera el sitio de accin) No debe usarse como monoterapia

Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008

Inhibe

a la RNA-polimerasa de las mycobacterias al unirse a la subunidad Es bactericida

Farmacocintica
Se administra por V.O.
Se

elimina rpidamente por la bilis (desacetilacin) y tiene circulacin entero-heptica

Su V disminuye en el curso del tx

Penetra en todos los tejidos y fludos

Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008

Diversas especies de mycobacterias son sensibles a este agente Se debe ajustar de acuerdo a la funcin renal

Efectos colaterales
Neuritis ptica Disminucin de la agudeza visual (temporal) Dolor abdominal prurito
Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008

Estreptomicina

Se utiliza en combinacin con otros antibiticos

Es menos activa que los otros aminoglucsidos

Se administra por va I.M. profunda. 15mg /kg/da

Tuberculosis (debe combinarse con 1 o 2 agentes mas)

Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008

Es un anlogo sinttico de la nicotinamida Tiene actividad bactericida en pH cido Su uso como monoterapia induce resistencia Se administra por v.o. V de 10 hr Se excreta por filtracin glomerular en forma

de

cido 5-hidroxipirazinoico Tiene excelente penetracin a diversos tejidos y al LCR

Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008

Forma parte del esquema mltiple Se utiliza a dosis de 2 gr/da como mximo Puede usarse 2-3 veces por semana Efectos colaterales Hepatopata en 15% de los casos que la reciben (deben realizarse PFH frecuentemente) Induce hiperuricemia

Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008

Es un agente de segunda lnea Se utiliza cuando la terapia con agentes primarios est contraindicados Sus efectos colaterales incluyen: Nusea Vmito Sabor metlico Depresin Hipersensibilidad

Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008

Paso BHE Isoniacida S

Dosis Duracin mxima (meses) (mg/da)

300 600 1500 2000 6 12

Mecanismo de Accin Bactericida intra y extracelular

Efectos secundarios Hepatotoxicidad neuropata perif.

Rifampicina
Piracinamida

S
S

6 12
2

Bactericida intra y extracelular

Bactericida intra y extracelular Bacteriosttico Bacteriosttico extracelular

Hepatotoxicidad, GI, rash, fiebre

Hepatotoxicidad, Hipersens cut, GI, artralgia Neuritis ptica, artralgia Ototoxicidad

Etambutol Estreptomicina

* *

2500 1000

2 2

3 farmacos / 4 si resistencias. Durante 12 meses

Jose Luix Martincano Gmez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clnicos SEMERGEN

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina

Se utiliza la asociacin de 3 medicamentos Tratamiento estrictamente supervisado

Protionamida Kanamicina Amikacina Tiacetazona

Elofazimina Quinolonas Macrlidos de 3a. generacin

Medicamento
Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Estreptomicina Etambutol

Accin
Bactericida Bactericida Esterilizante Bactericida Bacteriosttico

Frmaco esencial en la terapia de la TB

Derivada del cido isonicotnico

Inhibe la sntesis de los cidos miclicos, componentes esenciales de la pared micobacteriana.

Se absorbe bien por VO Se distribuye por todo el organismo. Metabolismo heptico Atraviesa ambas barreras Eliminacin renal y leche materna.

Alteraciones hepticas Anemia por carencia de piridoxina

Epilepsia

Deficiencia de la vitamina B6

Parestesias
Neuritis ptica Atrofia del nervio ptico

Toxicidad: Carbamacepina, fenitona Anticoagulantes Hipoglucemiantes orales Antihipertensivos

Derivado semisinttico de rifamicina.

Antibitico producido por Streptomyces mediterranei. Inhibe la sntesis del RNA bacteriano al unirse fuertemente a su DNA.

Penetra en la mayora de los tejidos, destruye microorganismos intracelulares y los que son secuestrados en los abscesos y en las cavidades.
Activo contra cocos gram (+) y (-), algunas bacterias entricas, micobacterias y chlamydias.

Buena absorcin oral. Se distribuye por todo el organismo. Alta unin a protenas. Buena concentracin en LCR en inflamacin menngea. Atraviesa ambas barreras.

Metabolismo por desacetilacin. Inductor enzimtico t 1.5 a 5 horas Se excreta por bilis*, heces y pequeas cantidades en orina. Presente en leche materna

Color naranja en la orina, saliva, lgrimas, sudor y lentes de contacto.

Exantemas cutneos, trombocitopenia y nefritis. Proteinuria. Ictericia.

Estado gripal: fiebre, inflamacin, mialgias, anemia, necrosis tubular aguda.

la t: Anticoagulantes Anticonvulsivantes Anticonceptivos Metadona Ketoconazol

Eficaz en algunos casos de micobacterias atpicas y en lepra, cuando se usa junto con una sulfona. Alternativa en la profilaxis de la TB cuando existen cepas resistentes a isoniazida.

Inhibe la sntesis de la pared celular de la micobacteria

Absorcin buena VO
Metabolismo a travs de la oxidacin inicial de alcohol a un intermediario aldehdico, seguido por la conversin a cido dicarboxlico.

Se distribuye por todo el organismo, atraviesa BP y BHE cuando las meninges estn inflamadas t 3.3 horas Eliminacin: 50% por orina y 20% por heces. Presente en leche materna

Neuritis retrobulbar
Prdida de la agudeza visual Ceguera para el color rojo y verde Efecto colateral relacionado a dosis de 25 mg/kg/da.

Derivado de la nicotinamida
Accin bactericida en bacilos intra y extracelulares.

Buena absorcin por VO Se distribuye en todos los tejidos, incluyendo las meninges inflamadas T 9 a 10 horas

Se metaboliza en hgado y se excreta principalmente en orina

Hepatotoxicidad
Nauseas y vmitos Fiebre medicamentosa

Hiperuricemia

Aminoglucsido obtenido de Streptomyces griseus. Accin extracelular contra los bacilos tuberculosos.
Considerado agente antituberculoso de segunda eleccin.

Administracin IM e IV Se distribuye por casi todo el organismo a excepcin del encfalo (slo si las meninges estn inflamadas). Atraviesa BP. t 2 a 3 horas. Eliminacin renal, una pequea cantidad por leche materna.

Vrtigo Sordera Nefrotxica

Fase intensiva: 2 meses Rifampicina 600 mg Isoniacida 300 mg Pirazinamida 1.5 a 2 g Rifampicina Isoniacida 600 mg 800 mg Dosis nica Diaria de lunes a sbado Dosis nica Dos veces por semana

Fase de sostn: 4 meses

Fase Intensiva (60 dosis) Tableta nica: Administracin diaria: Isoniacida 75 mg Lunes a sbado(10 Rifampicina 150 mg semanas) Pirazinamida 400 mg Dosis: 4 tabletas juntas Fase de sostn (30 dosis) Cpsula nica: Administracin: 2 veces por Isoniacida 200 mg semana (15 semanas) Rifampicina 150mg Dosis: 4 cpsulas juntas lunes y jueves o martes y viernes

Fase intensiva (72 dosis) Isoniacida 300 mg Adm. diaria de lunes a sbado (12 semanas) Rifampicina 600 mg Pirazinamida 1.5 a 2 g Etambutol 1,200 mg Fase de sostn (56 dosis)

Isoniacida Rifampicina Etambutol

800 mg 600 mg 1,200 mg

Adm. 2 veces por semana (28 semanas)

Fase intensiva (72 dosis)

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Rifater

Isoniacida Rifampicina Rifamate

75 mg 150 mg 400 mg

Adm. diaria de lunes a sbado (12 semanas)

Fase de sostn (56 dosis) 200 mg Adm. 2 veces por semana (28 semanas) 150 mg