Qumica clnica La aplicacin de la ciencia qumica y biologa a los procesos humanos de salud y enfermedad es la qumica clnica o bioqumica clnica.

La vida se define a travs de estudios como la forma ms evolucionada de la materia, cuya principal manifestacin es la clula. La biologa se sustenta en la qumica y la fsica. La clnica es un espacio fsico donde se atiende un paciente (sano o enfermo). El propsito fundamental de la bioqumica clnica es el cuidado de la vida (cuidado de la salud de la poblacin). La enfermedad causa cambios en los procesos bioqumicos del cuerpo, mismos que frecuentemente pueden detectarse a partir de la alteracin en la concentracin de sustancias que reflejan el cambio celular como respuesta a la enfermedad. As, los bioqumicos clnicos proporcionan mediciones y observaciones relevantes a la causa de la enfermedad. El diagnstico es un ejercicio multidisciplinario, en el que el clnico sospecha, los gabinetes apoyan y el laboratorio confirma. El mdico tiene una responsabilidad compartida con los servicios de diagnstico: indicacin, interpretacin y la toma de decisin respecto al estado de salud del paciente. En el equipo de salud para pronstico, diagnstico y tratamiento de enfermedades el bioqumico clnico es el que domina esta ciencia, por lo que es ms que un analista de materiales biolgicos, pues es el responsable de un servicio analtico complejo con estndares de ejecucin elevados, desarrollando talento y habilidades a la interpretacin de los resultados. El laboratorio de bioqumica clnica es el espacio fsico donde se realizan un conjunto de procedimientos clnicos, fsico-qumicos, biolgicos, matemticos, tcnicos, de asesoramiento cientfico y administrativos, comnmente denominado Laboratorio de anlisis clnicos. El cliente del laboratorio es el paciente, y el producto son los resultados de determinaciones analticas. Por lo tanto, el laboratorio clnico debe de proporcionar calidad. La calidad es el total de caractersticas de un producto o un servicio que le confiere la habilidad de satisfacer una necesidad. As, la necesidad que cubre un laboratorio clnico es que sus resultados sean confiables y tiles para la finalidad que fueron solicitados. Adems, el laboratorio, antes de suministrar su producto debe comprobar si los requisitos preestablecidos se cumplen. Para comprobar que se cumplan esos requisitos es necesario llevar un conjunto de acciones conocido como aseguramiento de la calidad, que es parte de la gestin total de la calidad. Estas acciones son internas (seleccin y control de procedimientos de medida, instrumentos y resultados, detectando y corrigiendo errores) y externas (evaluacin externa, verificaciones SSA, certificacin y acreditacin), las cuales deben estar planificadas, realizarse sistemticamente y ser comprobables. Existen mltiples guas para lograr la calidad, como la NOM -166-SSA1-1997, con una actualizacin del ao 2000. La ley general de salud especifica los lineamientos para que un laboratorio pueda prestar sus servicios. Existe una norma internacional ISO-15189, la entidad mexicana de

acreditacin se encara de homologar normas internacionales, misma que forj la Norma Mexicana NMX 15189, publicada en 2003, a partir de la norma internacional. La gestin de calidad incluye poltica, objetivos, planificacin, control, aseguramiento de calidad y mejora continua. El control de calidad est orientado al cumplimiento de los requisitos de calidad, el aseguramiento, proporciona confianza de que se cumplirn los requisitos de la calidad. As como existe la ley general de salud existe la le federal de metrologa y normalizacin que reglamenta la expedicin y cumplimiento de las NOM. La NOM-166-SSA-1997 establece requisitos para satisfacer organizacin y funcionamiento de laboratorios clnicos y se aplica a cualquier sector y a todos los que intervengan en organizacin y funcionamiento de laboratorios clnicos. El programa de aseguramiento pide aplicar un programa interno de control de calidad con etapas peranaltica, analtica y postanaltica, programa de evaluacin externa, evaluar las pruebas y desarrollar investigacin dirigida a solucionar la problemtica detectada. La acreditacin es cuando un tercero da una garanta escrita de que un producto, proceso o servicio es conforme con unos requisitos especificados. El control de calidad interno es el elemento fundamental de la preservacin de la calidad y es el proceso en que ms participan los qumicos clnicos. Para obtener un dato de laboratorio se requiere un proceso, del cual se deben conocer todos los pasos y las variables para determinar un proceso. Existen varias guas para lograr calidad, cuyo propsito es garantizar la calidad para el usuario y el destinatario del bioqumico (paciente y mdico). Los resultados de los anlisis deben ser confiables, presentados adecuadamente (con valores reales y de referencia) en un tiempo previsto y en un lugar correcto. Para que un resultado sea aceptable para ser suministrado a su solicitante debe cumplir con requisitos preestablecidos que incluyen un error mximo tolerable o error permisible, que es la cantidad de error que puede tolerarse sin que la utilidad clnica de la prueba se vea afectada. El aseguramiento de la calidad previene el error. El control de calidad interno (CCI) revisa la ejecucin de un proceso de medicin con el propsito de accin correctiva, siendo capaz de detectar inmediatamente cambios en condiciones analticas antes de informarlo a los pacientes. El objetivo es asegurar que los resultados sean confiables y tiles a travs del estudio de errores y su correccin a medida que se presentan. Los resultados de una mala calidad son falsos negativos y falsos positivos. Las determinaciones analticas pueden ser cualitativas (presencia o ausencia), semicuantitativas (un grado de apreciacin: escaso, moderado, abundante, ttulos) o cuantitativas. Para las

cualitativas hay que tener control positivo y negativo, para las semicuantitativas es preciso tener un control negativo y control positivo titulado (+/- un ttulo). El proceso de una determinacin analtica incluye tres pasos: la solicitud, la realizacin y la evaluacin. En la realizacin se desarrolla en tres etapas: preanaltica, analtica y postanaltica. En la preanaltica se prepara al paciente (modificaciones en dieta, ayuno, ejercicio, etc.), obtencin, identificacin y manipulacin (preparacin, conservacin y transporte) de muestra. En la realizacin los puntos crticos son el material (limpieza), reactivos (especial cuidado del agua), calibracin qumica y de equipo, procesos de medida. En la fase postanaltica es importante el clculo del valor de la cantidad medida, la transcripcin del valor de la cantidad medida, interpretacin analtica y fisiopatolgica. La calidad total es el producto de las calidades individuales. , y no hay que olvidar que detrs de cada examen de laboratorio siempre hay alguien que depende del resultado. Un programa de control de calidad interno depende bsicamente de tres factores clave que son: calibracin, utilizacin de muestras control y mtodos de control estadsticos. La calibracin es el instrumento de medicin, medir es comparar con una escala; la exactitud de una medicin depende del calibrador. El calibrador es la solucin que contiene la cantidad conocida de algn analito problema y se emplea para calibrar un mtodo analtico. Una muestra control es un reactivo de laboratorio que se corre junto con las muestras del paciente. Debe ser similar a la muestra de los pacientes (matriz humana), con dos concentraciones de cada analito que se encuentren en puntos de decisin mdicos; debe ser material homogneo, estable, que dure por lo menos seis meses y que est disponible en alcuotas convenientes para su uso, preferiblemente con valores asignados para analitos que se van a medir. Los valores asignados provienen por consenso y se pueden validar contra valores de referencia. Las muestras control pueden ser sin valor asignado o con valor asignado, stos ltimos generalmente provienen de casas comerciales. Los que no tienen valor asignado son econmicos pero inestables. Pueden presentarse lquidos o liofilizados, los lquidos estn listos para usarse, pero no conservan todos los constituyentes, los liofilizados son costosos y no son completamente de origen humano. Todos los comerciales son estables y homogneos, sin embargo, al reconstituir los liofilizados se puede generar error. Los mtodos de control estadsticos son sistemas que le sirven al analista para vigilar los resultados de las muestras control y proporcionan informacin inmediata para decidir si los resultados son correctos: proporcionan exactitud de la medicin. Suministra informacin peridica al analista acerca del buen funcionamiento del mtodo, por lo que ayuda a predecir errores. Estos mtodos de control se fundamentan en las propiedades de la distribucin normal, porque los resultados obtenidos al realizar mediciones repetidas de un analito en el material de control se distribuyen siguiendo la ley de Gauss.

La confiabilidad es la congruencia entre la precisin y la exactitud. La exactitud de la medicin comprueba si el resultado es correcto mientras que la precisin de la medicin verifica la capacidad del mtodo para seguir siendo correcto al efectuar mediciones repetidas y con el transcurso del tiempo. La exactitud es qu tan cercano es el valor medido del valor verdadero. La precisin es la capacidad del mtodo para arrojar la misma medida al repetir la medicin con la misma muestra. La inexactitud es la diferencia numrica entre las mediciones y el valor verdadero, que se expresa como el porcentaje del valor verdadero y se expresa como desvo y es el porcentaje de error. La imprecisin es la sumatoria de las diferencias numricas entre una serie de menciones repetidas y se determina como desviacin estndar o coeficiente de variacin. Las muestras control sin valor asignado no pueden evaluar la exactitud, los que presentan valor asignado pueden evaluar precisin y exactitud. Tipos de errores Un error es la diferencia entre el valor verdadero y valor observado. Sin embargo, existen errores por imprecisin, pues sta de manera indirecta afecta la exactitud. Existen dos tipos de errores, los sistemticos y los aleatorios. Los primeros afectan la exactitud y dependen de la calibracin (error de exactitud, porcentajes de error arriba de lo aceptado), los segundos afectan la precisin y dependen de la reproducibilidad, generalmente ocurren con procesos no automatizados. Para evaluar errores sistemticos se usa la media aritmtica y el porcentaje de error.

Para evaluar los errores aleatorios se emplea la desviacin estndar, la varianza y el coeficiente de variacin.

Por consenso se determinan, en base a distintos criterios, los valores mximos tolerables. Estos criterios son de Tonks, de la OMS, criterio ingls, de CAP y entre los que destacan los de Aspen porque consideran la variabilidad biolgica procesados por Westgard, autor de las multirreglas de Westgard. La OMS los sugiere de acuerdo a dificultad analtica, anlisis de cantidad permiten 5% y los de actividad 10%, con excepciones. Una vez determinado el porcentaje de error de un control, ste puede avalar los anlisis por 8 horas de trabajo o hasta 24 horas si hay pocas determinaciones y se emplea el mismo lote de reactivos, equipo y mtodo.

La confiabilidad de un mtodo analtico se determina en condiciones ptimas (controlando todas las posibles fuentes de error: todos los instrumentos calibrados, calibradores qumicos nuevos, material completamente limpio, agua de alto grado reactivo) se evala determinando el analito de muestra control veinte veces, se calcula la media, desviacin estndar y porcentaje de error experimental. Segn la OMS para cualquier mtodo analtico el porcentaje de coeficiente de variacin y error experimental deben ser menores al 3%. Posteriormente se determina la confiabilidad en condiciones de rutina, en la que se realizan las veinte determinaciones repartidas en das o turnos (vara tiempo y/o analistas). Despus de realizar estas determinaciones el porcentaje de coeficiente de variacin y error experimental no pueden ser mayores de 6%. En condiciones de rutina, ofreciendo anlisis a los pacientes se emplea el 5 o 10%. Los grficos de Levey-Jennings son una curva de distribucin normal dibujada de lado mostrando puntos especficos prolongados a la derecha para dar lugar a un formato para graficar valores. Para establecer los rangos en el grfico necesitamos la desviacin estndar terica (o verdadera).

La probabilidad es la posibilidad de que ocurra un evento. La teora de probabilidad del modelo Z describe el comportamiento de un mtodo y nos ayuda a tomar decisiones. Cuando los errores son repetidos, de igual magnitud y signo, son errores sistemticos. Existen reglas de control que son herramientas estadsticas para apoyar al operador en la interpretacin de los resultados, evaluar si el procedimiento se mantiene estable o se corre el riesgo de prevenir errores sistemticos y aleatorios. Control de calidad externo Es parte del programa de aseguramiento de la calidad para garantizar la provisin y mantenimiento de resultados de diagnstico. Es el programa en el que un externo provee muestras desconocidas para su anlisis, los resultados son remitidos para su evaluacin independiente y devueltos con una evaluacin de rendimiento aceptable o inaceptable. Los terceros pueden ser fabricantes de materiales de control, organismos oficiales y organizaciones cientficas; en Mxico destaca PACAL (programa de aseguramiento de la calidad). Pueden ser de dos tipos, los tipo 1 envan una sola muestra para el anlisis, los tipo 2 (comunes en fabricantes de control) envan un lote de controles para control de calidad interno y al final solicitan la media experimental, y la desviacin estndar experimental. Estos programas comparan los resultados de los laboratorios, realizan una evaluacin retrospectiva del comportamiento de un laboratorio y son tiles para conocer el desempeo de mtodos o equipos de anlisis.

Complementan la informacin del programa de control de calidad interno pues identifican errores y proporcionan ayuda, proveen un incentivo para mejorar resultados no satisfactorios y generan confianza y satisfaccin por comportamiento analtico aceptable. El participar en estos programas es obligatorio en Mxico y en protocolos de investigaciones multicntricas. El control de calidad externo incluye esquemas para considerar el tipo de material sumistrado, las instrucciones para procesar las muestras, la realizacin de los anlisis, evaluacin de datos (efecto de los mtodos y valores meta como media de consenso y efecto de valores en lmites y su eliminacin). Para evaluar los datos emplean el ndice de desviacin estndar:

Con un IDS entre 0 y 1 el resultado es aceptable, si est entre 1 y 1.5 es regular y si es mayor a 1.5 es inaceptable. Otra caracterstica importante es la frecuencia (por lo menos tres veces al ao cada rea), as como el anonimato de los laboratorios participantes y la evaluacin es ms confiable entre mayor sea el nmero de laboratorios participantes. Bioseguridad La seguridad es la situacin carente de riesgo o con un riesgo limitado, que resulta del cumplimiento de un conjunto de normas y prcticas dictadas para lograr este fin. En 1970 la ley OSHA, ley de seguridad y salud ocupacional sale al mundo diciendo que todo trabajador tiene derecho a un sitio de trabajo libre de peligros reconocidos. La OMS, en 1983 publica un manual de bioseguridad en el laboratorio y en 2005 edita el reglamento sanitario internacional, actualizando el manual de bioseguridad. En 2005 y 2006 se realiza la alianza mundial por la seguridad el paciente y en 2007 la gua de buenas prcticas para la prevencin de infecciones en centros de trabajo del rea mdica. El CLSI, organismo de estandarizacin y referencia para el trabajo del laboratorio propuso estndares de calidad para el manejo de desechos (GP5-A2), seguridad en el laboratorio (GP17A2), proteccin de infecciones ocupacionales (M29-A3), implementacin de programa de prevencin de punciones accidentales (X3-R). 130 pases aceptaron la ISO 15190:2003, con requerimientos de seguridad para los laboratorios, y la IFCC se form en Italia como impulsor de los procesos de calidad y seguridad.

El trabajador est expuesto a sustancias qumicas, gases, agentes y muestras infecciosas, maquinaria, radiaciones. Los riesgos qumicos son por sustancias txicas, corrosivas, irritantes, carcingenas, teratgenas, mutgenas. En el laboratorio se manejan lquidos como sangre, semen, secrecin vaginal, leche materna, LCR, lquido sinovial, pleural, amnitico, pericrdico o peritoneal, u otros contaminados con sangre, que son considerados potencialmente infectantes. Las rutas de infeccin pueden ser la va area (inhalacin), va digestiva (ingestin) o va parenteral (inyeccin, a travs de heridas mnimas, por conjuntivas, etc.) La bioseguridad tiene como objetivo reconocer las situaciones de riesgo, prevenir las infecciones intrahospitalarias y accidentes laborales, aplicar las precauciones estndar, producir cambios de actitud y establecer normas de seguridad biolgica en los servicios. El rombo de la NFPA indica: Azul: Riesgo a la salud. El 0 es material normal, el 1 ligeramente riesgoso, el 2 causa dao y requiere tratamiento inmediato, el 3 es extremadamente riesgoso y puede causar daos graves y el 4 causa daos mayores o muerte. Rojo: Riesgo de incendio. El 0 es una sustancia no inflamable, el 1 se inflama despus de ser precalentado por mucho tiempo, el 2 se incendia si es calentado moderadamente, el 3 puede incendiarse a temperatura ambiente, el 4 es extremadamente inflamable (voltil o gas inflamable). Amarillo: Riesgo de reactividad. El 0 es normalmente estable y no reacciona con agua, el 1 es inestable si se somete a alta temperatura y presin y reacciona con agua, el 2 es normalmente inestable y no produce detonacin, el 3 puede detonar o explotar tras aplicrsele fuerza externa o calentamiento y el 4 reacciona violentamente con detonacin o explosin. Blanco: Clave de aviso especial. W: Reacciona con agua. OX: Agente oxidante. M: Agente mutagnico. T: agente teratognico. C: Agente carcinognico.

Las barreras primarias se encuentran en torno al riesgo, las barreras secundarias se localizan en el crculo del operador, las barreas terciarias se localizan alrededor del laboratorio. La principal barrera de seguridad es la forma de trabajar. Como prctica especial el laboratorio debe contar con un manual de bioseguridad especfico para ste, mismo que debe ser conocido por todo el personal, y que debe incluir una lista de sustancias riesgosas y txicas, datos qumicos para cada sustancia y sus indicaciones (antdotos, primeros auxilios, etc.), ubicacin de alarmas y corte de servicios pblicos. El personal de laboratorio debe recibir adiestramiento con cursos. Se debe descontaminar superficies de trabajo y reportar derrames y accidentes. Los animales no involucrados en el trabajo estn prohibidos en el laboratorio (incluidos los de dos patas).

El personal de laboratorio debe estar capacitado, seguir estrictamente los lineamientos, demostrar eficiencia, recibir entrenamiento apropiado y reportar accidentes. El laboratorio debe tener puertas de acceso, tarja para el lavado de manos, superficies de trabajo de fcil limpieza, muebles impermeables, resistentes al calor, solventes orgnicos, cidos, lcalis y qumicos en general, y ventanas con malla. Las puertas deben tener cerradura para restringir la entrada, el laboratorio debe estar lejos de reas pblicas, cada laboratorio (o seccin) debe tener su tarja de lavado, debe haber una estacin de lavado de ojos y el laboratorio debe tener iluminacin adecuada e instalacin de gabinetes en reas donde se mantenga la seguridad biolgica. Como prctica especial de barreras terciarias, el supervisor limitar el acceso al laboratorio cuando se trabaje con agentes infecciosos, se establecern polticas y procedimientos de entrada y se colocar un sealamiento de bioseguridad a la entrada del laboratorio. Los niveles de bioseguridad se clasifican en funcin al potencial infectante del patgeno, la severidad de la enfermedad causada, la transmisibilidad y origen del agente y la naturaleza del trabajo llevado a cabo. El nivel de bioseguridad I se trabajan con agentes que presentan un peligro mnimo para el personal del laboratorio y para el ambiente, el acceso al laboratorio no es restringido y el trabajo se realiza por lo regular en mesas estndar de laboratorio. En este nivel no se requiere equipo especial ni diseo especfico de las instalaciones. El personal de estos laboratorios es generalmente supervisado por un cientfico con entrenamiento en microbiologa.

En el nivel de bioseguridad II se manejan agentes de peligro moderado hacia el personal y el ambiente, pero difiere del nivel I en las siguientes caractersticas: 1) El personal de laboratorio tiene entrenamiento en el manejo de agentes patgenos. 2) El acceso al laboratorio es restringido. 3) Se toman precauciones extremas con instrumentos punzocortantes. 4) Ciertos procedimientos en los cuales pueden salpicar los agentes o aerosoles se llevan a cabo en gabinetes de trabajo biolgico. En el nivel de bioseguridad III (BSL-3), se incluyen prcticas, equipo y medidas adecuadas para laboratorios clnicos, de diagnstico, universitarios y de investigacin donde se manejan agentes conocidos o no que puedan causar una infeccin potencialmente letal. Para el nivel IV se utilizan trajes especiales con una leve sobrepresin que se emplean para trabajar agentes biolgicos que representan un alto riesgo de contagio y son un riesgo para la vida, para los cuales no hay vacuna o terapia conocida. Los laboratorios mantienen una presin de aire negativa, lo cual ayuda a impedir que los agentes nocivos escapen al ambiente. Estos niveles de bioseguridad se basan en la identificacin de los grupos de riesgo. En el grupo 1 hay un riesgo individual y hacia la poblacin escaso o nulo, pues trabajan con microorganismos que tienen pocas probabilidades de provocar enfermedades en el ser humano o animales (E. coli). En el grupo 2 el riesgo individual es moderado y a la poblacin es bajo, se trabaja

con agentes asociadas con enfermedades raramente serias para las cuales hay medidas preventivas y teraputicas (H. pylori). En el grupo 3 el riesgo individual es elevado y el poblacional es bajo, se trabaja con patgenos que suelen propagar enfermedades graves que no se propagan ordinariamente de individuo a otro, hay medidas preventivas y teraputicas (M. tuberculosis). En el grupo 4 el riesgo individual y poblacional es elevado porque hay agentes causantes de enfermedades serias y letales para las cuales no hay medidas preventivas y/o teraputicas disponibles. (Virus del bola). Para la eliminacin de residuos se utilizan agentes antispticos que son germicidas qumicos como el alcohol para la utilizacin en la piel, agentes desinfectantes que destruyen microorganismos en superficies e instrumentos como fenol e hipoclorito, agentes esterilizantes que destruyen toda forma de vida como la autoclave. La supervivencia de un microorganismo en el ambiente est en funcin de su capacidad de resistir temperatura, humedad, UV, disponibilidad de materia orgnica y presencia de depredadores. El virus de la hepatitis B es viable por semanas en superficies secas, resiste antispticos y alcohol al 70%, sobrevive una semana en una gota de sangre dentro de una jeringa. El VIH resiste 15 minutos expuesto a etanol 70% y de 3 a 7 das a temperatura ambiente. Un 75 a un 90% de los desechos de laboratorios y hospitales son similares a los domsticos. Sin embargo, se debe prevenir y minimizar la produccin de desechos, reutilizar y reciclar hasta donde sea posible, tratar los desechos con mtodos seguros y que no daen al ambiente, y disponer de ellos en sitios cuidadosamente diseados y confinados. Valores de referencia La finalidad del laboratorio es obtener un valor numrico a partir de muestras biolgicas para comprobar o rechazar una patologa del paciente, controlar la progresin de una enfermedad, determinar pronsticos de la patologa, delimitar poblaciones con mayor probabilidad de padecer determinada enfermedad, detectar niveles de frmacos para ajustar las dosis a su mxima efectividad y determinar valores de referencia. Los valores de referencia son una serie de valores obtenidos a partir de un grupo de individuos en un estado determinado de salud. El rango de referencia se define de forma que quedan incluidos en l los valores que presentan el 95% de la poblacin sana. Los valores de referencia varan segn la edad, origen tnico, ubicacin geogrfica, sexo, entre otros. Puede haber pacientes con valores situados fuera del rango que no padecen la enfermedad y pacientes con valores dentro del rango y que s padecen la enfermedad. Los mtodos deben de tener un margen de confianza de Bayes. La sensibilidad de una prueba describe la probabilidad de que sea positiva (fuera del rango de referencia) en presencia de una enfermedad. La especificidad describe la probabilidad de que sea negativa en ausencia de la enfermedad. El valor predictivo positivo describe la probabilidad de que el resultado positivo

refleje la existencia de enfermedad y el valor predictivo negativo describe la probabilidad de que el resultado negativo refleje la ausencia de la enfermedad. Los valores de referencia pueden ser usados para evaluar el estado de salud de individuos y poblaciones, identificar gente con riesgo de padecer una enfermedad, ayudar en las decisiones en la medicina clnica y como propsitos cientficos. Los lmites de referencia estn asociados a una enfermedad en particular, pero no necesariamente determinan un diagnstico. Los valores de corte son alertas para el diagnstico mdico, han sido obtenidos por estudios cuidadosamente diseados para poder establecer un valor que permita una decisin mdica para seguir un tratamiento. En las normas oficiales mexicanas para diabetes y dislipidemias se manejan valores recomendables o ideales para que los individuos se mantengan en buena salud, lejos de la enfermedad, pero no son valores de referencia. Glucosa en ayunas de 126 mg/dL indica una alta posibilidad de desarrollar la enfermedad, triglicridos de ms de 150mg/dL indican propensin a hiperlipidemia (>200mg/dL es confirmatorio). Hay factores que se utilizan para usar y establecer valores de referencia, stos son: criterios de inclusin y exclusin, criterios de particin, condiciones fisiolgicas y ambientales bajo las cuales fue estudiada la poblacin de referencia y fueron obtenidos los especmenes del grupo muestra, procedimiento de obtencin del espcimen, mtodo analtico usado y el mtodo estadstico empleado. Para determinar los intervalos de referencia se emplean entre 100 y 150 valores, representando equitativamente varones y mujeres, con amplio rango de edades y nivel de actividades, tabaquismo, obesidad, uso de medicamentos y enfermedades crnicas.