RESTRINGIDO

Permiso de Excavacin / Penetracin

Permiso #:

Personal que se requiera para llevar a cabo una Excavacin / Penetracin debe ser autorizada. Un anlisis de riesgo y/o Job Safety Anlisis debe realizarse, con los controles apropiados en su lugar, antes de iniciar el trabajo. Excavar y Penetrar son actividades que involucran hacer zanjas, hoyos, apilar o tumbar o taladrar paredes, techos o pisos, remover paneles de pisos y pueden involucrar trabajos en alturas y espacios confinados.

Puede realizarse este trabajo sin tener que excavar / penetrar? Estn entrenadas las personas que desean hacer la excavacin/penetracin?

Si Si

No No

Seccin 1 Especificacin del Trabajo

Localizacin del Area de Trabajo: Propsito / tipo de Trabajo

Localizacin del Area de Trabajo:

Inicio fecha/hora Estatus Listo Listo Listo Listo Listo Listo Listo Listo Listo

......hrs

Fin fecha/hora

.......hrs

Seccin 2 Medidas de Control

Autorizaciones
Existen autorizaciones de seguridad para servicios como:

Persona Responsable Nombre Firma No Listo No Listo No Listo No Listo No Listo No Listo No Listo No Listo No Listo

1. Tuberas 2. Aire Comprimido 3. Electricidad Bajo Voltaje 4. Electricidad Alto Voltaje 5. Comunicaciones Tels / Fibra Opt. 6. Alcantarillas 7. Combustibles 8. Gas Natural 9. Impacto cultural / patrimonio / flora

Nota: La seccin de aislamiento debe ser completada por una persona autorizada de acuerdo a los requerimientos de la compaa. Si alguno de los servicios antes mencionados est marcado como NO LISTO, se debe cumplir con los aislamientos y precauciones siguientes.

Aislamientos requeridos: (Nota: El permiso apropiado de Aislamiento debe anexarse para aislamientos complejos). ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Precauciones Requeridas: (Incluyendo toda barricada, y prevenciones determinadas por anlisis de riesgo) ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................

Seccin 3 Autorizacin de Trabajo

Acepto este permiso, acepto las obligaciones de las condiciones arriba mencionadas asociadas a este procedimiento, acepto la responsabilidad como persona directa a cargo del trabajo. He ledo los anlisis de riesgos, los Job Safety Anlisis, los procedimientos anexos asegurar que los controles de riesgo se pongan en prctica. La persona que acepta este permiso es responsable por la aprobacin final, aislamientos y explicaciones de las condiciones/restricciones de la persona que va a realizar el trabajo y debe mantener este formulario completo disponible mientras el trabajo se realice y hasta que se complete.

Nombre:

Firma:

Fecha:

El trabajo descrito arriba debe ser autorizado por el supervisor apropiado (O su representante) quien es responsable de supervisar el trabajo y solo lo har cuando las personas responsables haya aprobado todas las autorizaciones

Nombre:

Firma:
Referencia de Documento: SI-02-004

Fecha:

RESTRINGIDO

ID Registro: SI-02-004-03 No. Revisin: N/A Fecha Efectiva: 19/03/09 1 de 3

RESTRINGIDO

Seccin 4 Finalizacin, Suspensin o Cancelacin del Trabajo

Todo trabajo asociado con este permiso de Excavar / Penetrar ha sido: Han sido las plantas/procesos y los equipos inspeccionados y es AHORA SEGURO retornar al trabajo?

Por favor marque la respuesta apropiada

Completado

Cancelado

Suspendido

Si

No

Comentarios adicionales...................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... DP World Contract Manager: Signature: Date Cancelled: Time:

Seccin 4 Finalizacin, Suspensin o Cancelacin del Trabajo

Nombre Firma de entrada Hora

Por favor marque la respuesta apropiada

Firma de Salida

Hora

Seccin 5 Lista de Chequeo Final Use esta lista como chequeo. Marque Si o No en cada una si es necesario EXCAVACION
Seguro que los servicios han sido identificados? Los dibujos y bocetos de los servicios elctricos, gas y tuberas de agua han sido revisados? Ha sido verificada la localizacin fsica de los servicios, Ejem. Uso de tester electrnico? Est el rea sealizada y las barricadas puestas? Cul es la condicin del suelo? (si la excavacin es en el suelo) Sern los lados de la excavacin estables? Ser necesario apuntalar los lados para excavacin mayor a los 1.5 metros? Se consideraron las regulaciones locales para excavacin durante el anlisis de riesgo? Se consider la atmsfera del rea? Existe el Riesgo de un objeto caer dentro de la excavacin? Hay agua en la zanja/excavacin? Es el acceso a la zanja/excavacin seguro? Estn los puestos de trabajo cerca? Ha sido el suelo previamente movido? Ha confirmado el ingeniero los requerimientos de apuntalaje? Han sido identificadas todas las barricadas y sealizaciones necesarias y se han colocado? Se identificaron pasillos alternativos de entrada y salida de emergencias? Se han identificado requerimientos de harneses? Anlisis de Riesgos / Job Safety Analysis ha sido completado y autorizado?

Es la zanja un Espacio Confinado? Habr acceso y egreso adecuados para la excavacin? Se han establecido horarios para inspeciones regulares de la estabilidad? Estn protegidas las personas en la excavacin contra objetos cayendo? Ser controlado el polvo? Har un requerimiento para proteger la excavacin de los efectos del trfico? Se han considerado los efectos del clima? Entienden todos los procedimientos de emergencia? Los equipos de excavacin se encuentran a distancia segura de lines de Alto Voltaje? Son competentes las personas usando los equipos de excavacin? Existe un anlisis de trabajo para el rellenado?

PENETRACION
Han sido identificados las diferencias en los sistemas de Proteccin cotra Cadas y prevencin de cadas? Las personas que deban penetrar ms de 2 metros han sido protegidas? Si un pared, pasamanos o barricada es removida dejando un borde desprotegido de ms de 2 metros de altura, se requerir un permiso para trabajos en altura. Como se manejar la penetracin en condicin de luz baja? Est disponible el rescate para un persona que caiga y
ID Registro: SI-02-004-03 No. Revisin: N/A Fecha Efectiva: 19/03/09 2 de 3

Han sido todos los puntos de anclaje para los harneses identificados e inspeccionados? Estn los carretes de inercia sobre la cabeza y
Referencia de Documento: SI-02-004

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propiamente localizados y seguros? Estn las herramientas aseguradas con lnea de vida? Ha sido el rea abajo asegurada y demarcada?

quede suspendida del harns? Es requerido un Permiso de trabajo en Alturas? Han sido identificados y controlados los riesgos de cadas? Han sido los planos actualizados despus de este trabajo?

TODOS LOS PERMISOS COMPLETADOS DEBEN SER ALMACENADOS EN EL PUNTO DE ORIGEN PARA PERMITIR EL CONTROL DEL DOCUMENTO.

Referencia de Documento: SI-02-004

RESTRINGIDO

ID Registro: SI-02-004-03 No. Revisin: N/A Fecha Efectiva: 19/03/09 3 de 3