IMSS: HGR 110

Universidad de Guadalajara Urgencias Adultos

Desequilibrio Hidroelectroltico

MIP. Dr Enrique Reynaga Moreno. Guadalajara Jal, a 07 de Agosto del 2007

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Lquidos Corporales
.

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L I Q U I D O E X T R A C E L U L A R

2 0 % D E L P E S O C O R P O R A L

5%

Na principal catin del lquido extracelular. Cloruro y el bicarbonato principales aniones principales.

30-40% del peso corporal total. K y el Mg principales cationes Fosfatos y las protenas principales aniones.

15%

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PRESION OSMOTICA
Osmosis: difusin con movimiento de agua a travs de una membrana semipermeable de una regin de concentracin de solutos baja a una de concentracin alta.
Cuando la concentracin de solutos aumenta, las moleculas de agua disminuyen.

Las protenas disueltas en el plasma son la causa principal de la presin osmtica efectiva entre los compartimientos plasmtico e intersticial.

290-310 mOsm
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CALCULO DE LA OSMOLARIDAD.
Para calcular la osmolaridad se mide la concentracin de todas las partculas osmticamente activas Osmolaridad del plasma
Osmolaridad = 2(Na + K) + glucosa + BUN 18 2.8 Normalidad: 290-310 mOsm/L

18 = dcima parte del PM de la glucosa que es de 180.

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Una clula en solucin Isotonica Hipotnica Hipertnica

Intercambio de solutos y H2O entre Liquido intersticial y clula.

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No hay retraccin ni edema celular.

Se edematiza

Se retrae

Entrada de agua

Salida de agua

Para diluir concentracin intracelular

Para diluir concentracin extracelular

REGULACION DE LA OSMOLARIDAD PLASMATICA.

HIPERTONICIDAD HIPOTONICIDAD
Inhibicin de osmoreceptores hipotalmicos.

Estimulo a osmoreceptores hipotalmicos

Sed

Liberacin de hormona antidiuretica.

Liberacin de hormona antidiuretica.

Sed

Ingestin

de agua.

Retencin renal de agua.

Excrecin renal de agua.

Ingestin de agua.

Isotonicidad.
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FLUIDOTERAPIA.
Ingresos. Homeostasis. Egresos. Heces: 250ml Orina: 8001500 ml Perdidas insensibles: 600ml Piel 25%, Pulmones 75%. 2000-2500 ml de agua. 1500 ingeridos.
Producto de oxidacin.

Perdidas insensibles. Perdidas actuales.

500ml adicionales por cada grado Celsius de fiebre.

500-1500 adicionales por sudor. 1 ml por cada ml de perdida del aparato digestivo. Sed intensa. Indica dficit volumtrico de al menos 3% del peso corporal. Deshidratacin grave.

Perdidas previas.

Hipotona de globos oculares, taquicardia, oliguria o disfuncin orgnica. Deshidratacin.

Leve 6% p.c.

Moderada. 8% p.c.

Severa. 10% p.c.

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DEFICIT VOLUMETRICO EXTRACELULAR.

Trastorno hdrico ms frecuente Vmito, aspiracin nasogstrica, diarrea y drenaje de fstulas. Secuestro de lquido en las lesiones e infecciones de tejidos blandos, abdomen agudo y quemaduras.

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DEFICIT VOLUMETRICO EXTRACELULAR.

SIGNOS Y SINTOMAS

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SODIO
La cantidad de Na corporal es de 40-50 meq/kg. Catin. Principal elemento de la osmolaridad.

Predomina en el LEC (98%) con concentracin aproximada a 140 meq/L

Normalmente el adulto ingiere 150 mEq (2gr) de sodio con la dieta diaria y el rin excreta 140mEq por piel y sudor (5 mEq/da),y con las heces (5mEq/da),

Normalidad: 135-145 meq/kg Hiponatremia

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Hipernatremia

HIPONATREMIA
Disminucin del sodio srico por debajo de 135 mEq/L Es el trastorno hidroelectroltico ms frecuente en la practica mdica. Se describe igual tasa de presentacin en hombres que en mujeres y es ms frecuente en edades extremas de la vida
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HIPONATREMIA
Mecanismos posibles de origen De la hiponatremia.

1. Ingestin deficiente de sodio: Ingestin de alimentos hipotnicos.

2. Excesiva perdida de sodio (renal o extrarenal): administracin de diurticos o perdidas a nivel gastrointestinal.

3. Retencin excesiva de agua: El exceso de ADH

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CAUSAS
Alteracin renal en la excrecin de agua Disminucin del LEC Prdida renal de sodio Diurticos Diuresis osmtica (rea, glucosa, manitol) Insuficiencia adrenal. Prdida extrarenal de sodio Diarrea Vmito Perdida sangunea Sudoracin excesiva Tercer espacio (obstruccin intestinal, pancreatitis, quemaduras, trauma muscular, peritonitis)
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CAUSAS
Incremento del LEC Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis Sndrome nefrtico Falla renal (aguda o crnica) Embarazo.

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CAUSAS
Euvolemia Diurticos tiazidicos Hipotiroidismo Insuficiencia adrenal Desrdenes del SNC (hemorragia, trauma, masa expansiva intracraneana, enfermedad desmielinizantes o inflamatorias) Drogas (desmopresina, oxitocina, nicotina, fenotiazidas, recaptadores de serotonina, derivados opiceos, carbamazepinas, ciclofosfamida, vincristina)

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HIPONATREMIA. Ficticia.
Hiperlipemia. Hiperproteinemia. Hiperglucemia. Solutos Exgenos. Prdida de sodio mayor que de agua. Deplecin de volumen extracelular (VEC).

Verdadera.
Sin edema. Con edema.

Exceso de agua total. Expansin leve de VEC.

Exceso de sodio pero mayor de agua. Expansin de VEC.

Prdidas Renales.
Diurticos. Deficiencia de aldosterona. Nefritis con baja de Na. Bicarbonato en orina. Cetonuria. Diuresis Osmotica. Efdema cerebral. Hiperreninemia.

Prdidas Extrarenales.

Vomitos y Diarrea. Quemaduras. Pancreatitis. Peritonitis. Traumatismos. Diaforesis profusa.

SSIHAD. Medicamentosa. Ciruga. Supresin de alcohol. Enfermedad de Addison. Hipotiroidismo. SIDA. Hiponatremia esencial. Polidipsia psicogena.

Sindrome nefrtico. Cirrosis. Insuficiencia cardiaca..

Insuficiencia renal aguda y crnica.

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CLINICA
Anorexia Letargia

Cefalea

Convulsiones

Calambres musculares
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Hipertensin endocreneana

TRATAMIENTO
En casos de hiponatremia grave <120meq/L que se desarrolla rpidamente con disminucin de mas de 0.5 meq/L x hora que sucede en un paciente grave (coma o convulsiones) se indica la administracin de solucin salina al 3% (513 meq/l). A velocidad de 25-100 ml/hr. La elevacin del Na no debe ser mayor de 0.5 a 1.0 meq/L/hr. Si hay convulsiones se aumenta a 1-2 meq/L/hr.
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TRATAMIENTO
Elevar niveles de Na a razn de 8mEq/L por da.

Se puede administrar furosemida para reducir la cantidad de agua corporal y corregir mas rpidamente el sodio plasmatico.
La correccin arriba de 12 mEq/L puede causar mielinolisis pontina. CALCULO DE DEFICIT DE SODIO: Na plasmatico deseado- sodio real x agua corporal total = deficit de sodio corporal total en meq/L
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HIPERNATREMIA
Se define como la concentracin de sodio que excede los 145 mEq/L. La incidencia internacional de hipernatremia, vara del 1,5 al 20%. Sin predileccin por raza o genero. La hipernatremia se presenta en: 1. Deplecin de agua. 2. Exceso de sodio.

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CAUSAS
1. Prdida de agua Perdidas insensibles Hipodipsia Diabetes inspida Post-traumatica Tumores, histiocitosis, tuberculosis, sarcoidosis Causas renales Diurticos de asa Diuresis osmtica (glucosa, urea, manitol) Prdidas gastrointestinales Vmito Drenajes gstricos Fstulas enterocutneas Diarrea Agentes catrticos (lactulosa) Perdidas cutneas Quemaduras Sudoracin excesiva

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CAUSAS
2.Ganancia de sodio
Infusin de bicarbonato de sodio Ingestin de alimentos hipertnicos Ingestin de agua de mar Enemas hipertnicos Hiperaldosteronismo primario Sndrome de Cushing Dilisis con soluciones hipertnicas
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Sodio srico > 150 meq/L

Prdida de sodio y agua. Sodio total bajo.

Prdida de agua. Sodio total normal.

Ingreso de sodio. Sodio total alto.

Prdida Renal.

Prdida extrarenal.

Prdida Renal.

Prdida extrarenal.

Prdida Renal.

Prdida extrarenal.

Diuresis Osmtica: Glucosa. Manitol. Urea. www.reeme.arizona.edu

Diarrea. Sudor.

Diabetes Inspida: Renal. Central.

Prdidas insensibles: Pulmn. Piel.

Solucin salina hipertnica. Bicarbonato de sodio. Tabletas de sal. Dilisis hipertnica. Aldosteronismo primario. Sndrome de Cushing.

CLNICA
LA SINTOMATOLOGIA SE PRESENTA POR ENCIMA DE 160mEq/L. Taquipnea. Debilidad muscular. Fatiga. Insomnio. Letargo. Coma
Clnica relacionada con la osmolalidad. Manifestacin. Inquietud, irritabilidad Temblores, ataxia. Hiperreflexia, contracciones, espasticidad. Convulsiones y muerte.
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Mosm/kg. 350-375 375-400 400-430.

> 430

TRATAMIENTO (reponer volumen)

Determinar la causa de la hipernatremia. Hipernatremia aguda se disminuye a razn de 1mEq/L. En la crnica debe se de 0.5 mEq/L para prevenir el edema cerebral y las convulsiones. Reducir la concentracin de Na de 10-15 meq/L/da. Administrar agua va oral. IV administrar Sol. Dextrosa 5%. La correccin rpida origina convulsiones y secuelas neurolgicas graves. Hipernatremia aguda se puede corregir rpido por que no hay presencia de osmoles idiogenicos en clulas cerebrales, pero puede ser causa de hipervolemia y EAP.

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POTASIO
Principal catin intraclular. Intracelular es de 100-150 meq/L y extraclular de 3.5 a 5 meq/L

Hay almacenado entre 35-55 meq/kg o 3500 meq. 70-75% se encuentra En tejido muscular.

La ingesta diaria varia entre 50-150 meq. Alimentos: naranja, toronja, Platano, aguacate, pasas.

Se excreta 90% por va renal 6meq/kg/da. Se filtra por el glomerulo, se Reabsorbe en tubulos proximales y ascendentes , y en tubulo distal Es secretado a cambio de sodio.
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HIPOKALEMIA
Se define la hipopotasemia o hipokalemia como el descenso en la concentracin plasmtica de potasio por debajo de 3.5 mEq/Litro

Aparece en ms del 20 % de los pacientes hospitalizados y en el 10-40% de los pacientes tratados con diurticos tiazdicos.
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ETIOLOGA
Secuestro celular de K+. Resultado de una deplecin de K+, bien sea por prdidas renales o extrarrenales (habitualmente digestivas). La causa ms frecuente de hipopotasemia es la prdida de potasio con aportes insuficientes para compensarla, como ocurre en caso de vmitos, uso de diurticos y diarrea

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CAUSAS
Prdidas renales de K - Con TA normal Diurticos * Vmitos * Enfermedades tubulares renales Acidosis tubular renal Txicos tubulares renales (aminoglu-csidos, cisplatino, anfotericina B) Hipomagnesemia
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Prdidas extrarrenales de potasio. Digestivas:

Diarrea* Uso crnico de laxantes.* Fstulas, adenoma velloso, etc.

Cutneas
Sudoracin profusa Quemaduras extensas

CLINICA
La clnica de la hipopotasemia aparece hipopotasemias severas (< 3 mEq/L). a) Arritmias cardiacas. b) Hipoventilacin por debilidad muscular. c) Debilidad de las extremidades. La hipopotasemia altera la funcin de tejidos excitables, hiperpolariza la membrana que aumenta as su umbral para iniciar un potencial de accin.

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AFECCIN CARDIACA
La repolarizacin ventricular est muy retardada. Cambios electrocardiogrficos aplanamiento o inversin de la onda T, onda U muy marcada, depresin del segmento S-T, intervalo Q-U prolongado, PR largo, QRS ensanchado. La afeccin cardiaca es mas severa especialmente si existe cardiopata isqumica o si se toman digitlicos.

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TRATAMIENTO
La reposicin debe iniciarse preferentemente por va oral. Debe considerarse como prioritaria la va i.v. en los siguientes casos: Intolerancia a la va oral, Sospecha de leo paraltico, Hipopotasemia severa ([K+] <2.5 mEq/l), Existencia de arritmia, infarto agudo de miocardio o digitalizacin.

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TRATAMIENTO
En la forma grave se repone IV con KCL en solucin salina. No mas de 40mEq/L de suero. No ms de 20 mEq/hora. No ms de 200 mEq/da. En la forma moderada sin clnica se repone VO. Cloruro potsico. Fosfto potsico. Bicarbonato potsico.

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HIPERKALEMIA
Se define la hiperpotasemia o hiperkalemia como el incremento en la concentracin plasmtica de potasio por encima de 5.5 mEq/Litro. Es la alteracin electroltica ms grave, ya que cifras superiores a 6.5 mEq/L pueden dar arritmias ventriculares fatales.

La prevalencia de esta alteracin est aumentando sobre todo en los ancianos, por el uso creciente de frmacos que favorecen la hiperpotasemia ( IECAs, espironolactona, AINEs, betabloqueantes)
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ETIOLOGA
Puede obedecer a un aumento en el contenido total de potasio, bien por excesivo aporte, bien por excrecin disminuida. la mayora de los pacientes con hiperkalemia severa tienen ms de un factor contribuyente, fundamentalmente insuficiencia renal y frmacos

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AUMENTO EN EL APORTE DE POTASIO

RETENCIN RENAL DE POTASIO

Descenso en el flujo tubular renal distal Disminucin del filtrado glomerular Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica Dficit de mineralocorticoides Secundario:Hipoaldosteronismo hiporreninmico

Exgeno: Frmacos que incluyen K (penicilina V, ClK, etc.) Trasfusin de hemates viejos

Endgeno Hemlisis Por destruccin tisular Rabdomiolisis Lisis tumoral

Frmacos: IECAs AINEs Diurticos distales ahorradores de potasio: Espironolactona, Ciclosporina, Tacrolimus Trimetoprim, Pentamidina, LArginina

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CLNICA
La clnica no suele aparecer con cifras de potasio inferiores a 6,5 mEq/L. Debilidad muscular. Parlisis flcida. Alteraciones en la conduccin cardiaca. Acidosis metablica.

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ALTERACION EN EL EKG.
Alteracin electrocardiograficas considerando los niveles plasmticos de potasio. 6.5-7.5 meq/L Ondas T altas y acuminadas, intervalo QT corto e intervalo PR prolongado. QRS amplio y aplanamiento de la onda P. QRS degenerado a un patron sine onda.

7.5-8 meq/L

10-12 meq/L

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TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento son: 1. Estabilizacin de la membrana (especialmente del tejido cardiaco). 2. Movilizacin de potasio del LEC a LIC.

3. Forzar la eliminacin de potasio del cuerpo.

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TRATAMIENTO
Gluconato Clcico al 10 ml en 2-3 min. Disminuye la excitabilidad de la membrana. Inicio: 1-3 minutos. Duracin: 30-50 min. HCO3 dosis 50-100 meq IV. Inicia a los 5-10 min. Dura 1-2 hrs. Antagonismo y redistribucin. Insulina 10 u. iv con 50 g a 100 ml de glucosa al 50% en infusin. Promueven la entrada de K al medio intracelular. Inicia 30 min. Dura 4-6 hrs. Resinas de intercambio 40 mg VO 50-100 g en enema repetirse alas 2-4 horas. Excrecin. Furosemida 40mg IV cada 2-4hrs. Excrecin. Dialisis peritoneal o hemodialisis. Excrecin. NUS con salbutamol.
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TRATAMIENTO
HIPERPOTASEMIAS MODERADAS sin alteraciones en el ECG (6-7 mmEq/L) Glucosa + Insulina Salbutamol en nebulizacin Bicarbonato sdico
HIPERPOTASEMIAS SEVERAS (> 7) y/o alteraciones en el ECG Gluconato Clcio. Glucosa + Insulina Bicarbonato sdico Salbutamol en nebulizacin o i.v. Diurticos Enemas de resinas de intercambio Dilisis en caso de oliguria o insuficiencia renal severa.

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Bibliografa.
1. Medicina de Urgencias. 5ta edicin. Tintinalli. Mc Graw Hill. 2. Nefrologia clinica. 2da edicin. L Hernando Avendao. Ed panamericana. 3. Harrison Principios De Medicina Interna 16 Edicion 4. Cecil medicina interna. 2004. 5. Farreras medicina interna dcimo tercera edicin. Tratado de fisiologa medica, guyton hall. 10a EDICION. 6. Principios de Cirugia. Schartwz. 7ma edicin. Mc Graw Hill. 7. Liquidos y electrolitos en cirugia. 1er edicin. Guzman. Ed. Medica panamericana. 8. Trastornos clinicos de agua y electrolitos. Felipe Mata. Mc Graw Hill-Interamericana.
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