Tasc Ii Esp

Suplemento del
Journal of
Vascular Surgery
Volumen 45 Suplemento S Enero 2007
TASC II Consenso entre sociedades para el tratamiento de la arteriopata perifrica

Epidemiologa Evolucin Natural Factores de riesgo Claudicacin Isquemia crtica de la extremidad Isquemia aguda de la extremidad Tratamiento mdico Tratamiento intervencionista Tratamiento quirrgico Laboratorio vascular y tcnicas de imagen
Mosby
www.jvascsurg.org ISSN 0741-5214
Journal of
Vascular Surgery
Copyright 2007 The Society for Vascular Surgery
DIRECTORES Jack L. Cronenwett James M. Seeger DIRECTORES ADJUNTOS Louis M. Messina Bruce A. Perler SUBDIRECTORES John Blebea James W. Jones Gregory L. Moneta COMIT EDITORIAL
George Andros, Encino, CA (EE.UU.) Robert G. Atnip, Hershey, PA EE.UU. Martin R. Back, Tampa, FL (EE.UU.) Michael Belkin, Boston, MA (EE.UU.) John J. Bergan, La Jolla, CA (EE.UU.) Jan D. Blankensteijn, Nimega (P. Bajos) Ruth L. Bush, Houston, TX (EE.UU.) Jeffrey P. Carpenter, Philadelphia, PA (EE.UU.) Timothy A.M. Chuter, S. Francisco, CA (EE.UU.) Daniel G. Clair, Cleveland, OH (EE.UU.) Michael S. Conte, Boston, MA (EE.UU.) Ronald L. Dalman, Palo Alto, CA (EE.UU.) Alan Dardik, New Haven CT (EE.UU.) Mark G. Davies, Rochester, NY (EE.UU.) John F. Eidt, Nueva York, NY (EE.UU.) Thomas L. Forbes, Londres, ON (Canad) Peter K. Henke, Ann Arbor, MI (EE.UU.) William R. Hiatt, Denver, CO (EE.UU.) Thomas S. Huber, Gainesville, FL (EE.UU.) Lois A. Killewich, Galveston, TX (EE.UU.) Nicos Labropoulos, Newark, NJ (EE.UU.) Glenn M. LaMuraglia, Boston, MA (EE.UU.) Michael P. Lilly, Baltimore, MD (EE.UU.) Bengt Lindblad, Malm (Suecia) Thomas F. Lindsay, Toronto (Canad) Thomas G. Lynch, Omaha, NE (EE.UU.) William C. Mackey, Boston, MA (EE.UU.) Michel S. Makaroun, Pittsburgh, PA (EE.UU.) James F. McKinsey, Nueva York, NY (EE.UU.) Nicholas Morrissey, Nueva York, NY (EE.UU.) Stuart I. Myers, Chattanooga, TN (EE.UU.) A. Ross Naylor, Leicester (Reino Unido) Peter Neglen, Flowood, MS (EE.UU.) Patrick J. OHara, Cleveland, OH (EE.UU.) Takao Ohki, Minato-ku, Toquio (Japn) Richard J. Powell, Lebanon, NH (EE.UU.) Caron B. Rockman, Nueva York, NY (EE.UU.) David Rosenthal, Atlanta, GA (EE.UU.) Joseph R. Schneider, Evanston, IL (EE.UU.) Daniel B. Walsh, Lebanon, NH (EE.UU.)
Kenneth Ouriel
DIRECTOR FUNDADOR Michael E. DeBarkey DIRECTORES EMRITOS D. Emerick Szilagyi K. Wayne Johnston Calvin B. Ernst Jesse E. Thompson James C. Stanley Robert B. Rutherford
Una publicacin oficial de The Society for Vascular Surgery
SUPLEMENTO DEL
JOURNAL OF
VASCULAR SURGERY
TASC II
Consenso entre sociedades para el tratamiento de la arteriopata perifrica
Apartado A. Epidemiologa de la arteriopata perifrica Apartado B. Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular y de las enfermedades concurrentes Apartado C. Claudicacin intermitente Apartado D. Isquemia crtica de la extremidad Apartado E. Isquemia aguda de la extremidad Apartado F. Revascularizacin Apartado G. Laboratorio vascular y diagnstico por imagen no invasivos
Elaborado por el Grupo de Trabajo de TASC II
Journal of
Vascular Surgery
Informacin para los lectores
CORRESPONDENCIA Las comunicaciones referentes a los artculos originales y la gestin editorial deben dirigirse a Jack L. Cronenwett, MD, y James M. Seeger, MD, Editors, Journal of Vascular Surgery, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, One Medical Center Drive, Lebanon, NH 03756; telfono: 603-650-2100; fax: 603-650-2268; C. elect.: JVASCSURG@hitchcock.org. La informacin para los autores aparece en los nmeros de enero y julio, en www.jvascsurg.org, y en jvs.editorialmanager.com. Los autores deben consultar este documento antes de enviar los manuscritos a la revista. Remitir las comunicaciones comerciales a Journal Publisher, Elsevier Inc, 360 Park Avenue South, Nueva York, NY 10010-1710, USA. Para los eventos de inters contactar con Elen Twyne, Journal Manager, en e.twyne@elsevier.com. Visite nuestra pgina web www.jvascsurg.org ORGANIZACIONES PATROCINADORAS
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JOURNAL OF VASCULAR SURGERY / Enero 2007
Directores Lars Norgren Directores adjuntos John A. Dormandy Mark R. Nehler William R. Hiatt
Directores contribuyentes Director asesor Kenneth A. Harris Robert B. Rutherford F. Gerry R. Fowkes
Desarrollado en colaboracin con el Grupo de Trabajo de TASC II. Las siguientes sociedades han refrendado las directrices: Sociedades participantes American College of Cardiology American Diabetes Association American Podiatric Medical Association Canadian Society for Vascular Surgery Cardiovascular and Interventional Radiology Society of Europe CoCaLis collaboration European Society for Vascular Surgery International Diabetes Federation International Union of Angiology Interventional Radiology Society of Australasia Japanese College of Angiology Society for Cardiovascular Angiography and Intervention Society for Vascular Surgery Society for Interventional Radiology Society for Vascular Medicine and Biology Vascular Society of Southern Africa Representadas por Mark A. Creager Peter Scheehan Joseph M. Caporusso Kennet A. Harris Johannes Lammer / Marc Sapoval Denis Clement Henrik Sillesen / Christos Liapis Nicholaas C. Schaper Salvatore Novo Kevin Bell Hiroshi Shigematsu/ Kimihiro Komori Chritopher White/ Kenneth Rosenfield John White Mahmood Razavi Michael R. Jaff John V. Robbs
Aportaciones adicionales a las directrices American College of Physicians Health Economy Expert Emile Mohler Isabelle Durand-Zaleski
Esta iniciativa ha sido publicada conjuntamente en European Journal of Vascular and Endovascular Surgery y en Journal of Vascular Surgery.
Journal of
Vascular Surgery
Jack L. Cronenwett, Director James M. Seeger, Director
La informacin completa para los autores y la poltica editorial estn disponibles en los nmeros de enero y julio, y en nuestra pgina web www.jvascurg.org, o en nuestra pgina web de Editorial Manager en jvs. editorialmanager.com. A continuacin se presenta una lista abreviada de requisitos para la presentacin de los manuscritos. Los manuscritos aceptados para la publicacin se convierten en propiedad del Journal of Vascular Surgery, que es propiedad de The Society for Vascular Surgery. No pueden ser publicados o reproducidos parcial o ntegramente sin el consentimiento escrito del(los) autor(es) y de la revista. Los manuscritos candidatos a publicacin deben presentarse a la revista por va electrnica utilizando el sistema de presentacin Editorial Manager localizado en la pgina web jvs.editorialmanager.com. En esta pgina web hay instrucciones detalladas para la presentacin de los manuscritos.
LISTA DE REQUISITOS PARA LA PRESENTACIN DE MANUSCRITOS
Nota: si algn punto de la lista abreviada no est claro, revise el documento completo de Informacin para los autores o consulte la oficina editorial en JVASCSURG@hitchcock.org. - Usar el sistema Editorial Manager (EM) para presentar el nombre del autor, direccin, c. elect., telfono y nmero de fax, y los nombres y afiliaciones de los dems autores. Un formulario de participacin del autor, participacin de promotores y conflicto de intereses, subido al EM con el manuscrito (este formulario se puede encontrar en la parte inferior de la pgina de bienvenida en http://jvs.editorialmanager.com) Un formulario de Solicitud de Revisor cumplimentado, subido al EM con el manuscrito (este formulario se puede encontrar en la parte inferior de la pgina de bienvenida en http://jvs.editorialmanager.com) Formato del manuscrito: - manuscrito a doble espacio - tamao fuente mnimo 12 - margen derecho sin justificar - todas las pginas numeradas consecutivamente en el margen superior derecho
- El resumen (abstract) y la portada deben incluir el ttulo del manuscrito, los nombres de los autores (mximo seis), afiliaciones y seas de contacto para la correspondencia. Los resmenes deben tener un mnimo de 250 palabras y un mximo de 400 palabras en un formato estructurado para los manuscritos clnicos y de ciencia bsica. - Texto del manuscrito: Para los estudios realizados con personas se debe adjuntar una declaracin de obtencin de la aprobacin del comit de tica pertinente. - Para los estudios de experimentacin animal se debe adjuntar una declaracin de obtencin de la aprobacin institucional. Las referencias, figuras y tablas deben aparecer citadas en orden numrico. Agradecimientos. Referencias bibliogrficas: - A doble espacio. - En orden numrico como se cita en el texto. Tablas: - Guardadas y subidas al EM como archivos independientes. - Ttulo descriptivo de cada una de ellas. Leyendas: a doble espacio y en un archivo electrnico independiente. Figuras: - Todas las imgenes deben facilitarse en formato electrnico, y subirse a travs del sistema EM en archivos separados. - Las fotografas quirrgicas y anatomopatolgicas deben ser en color. Las dems figuras y grficas deben estar en blanco y negro a menos que su complejidad exija el uso del color. - Si es posible, las figuras se guardarn y subirn en forma de archivos TIFF o EPS. - En http://www.elsevier.nl/homepage/sba/artwork encontrar instrucciones detalladas sobre el material grfico y ayuda con el formateo, tamaos, escaneo y denominacin de los archivos. Permisos: - Permiso para reproducir el material publicado del propietario del copyright. - Permisos firmados para publicar las fotografas de los pacientes.
Limitaciones de la longitud de las presentaciones
Abstract Mx. palabras Clnico Ciencia bsica Actualizacin clnica Caso Clnico Imagen vascular Carta al director Nota tcnica 250-400 250-400 100-150 100 NP NP 100 Cuerpo Mx. palabras 3200-3500 3200-3500 3000 1200 350 500 1200 Figuras Tablas Lmite total pginas 25 25 15 12 1 2 12 Referencias 6 (no 3) autores y cols. 40 40 40 20 3 6 10
1 por pgina 1 por pgina 1 por pgina 3 4 1 4
1 por pgina 1 por pgina 1 por pgina 0 0 1 0
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JOURNAL OF VASCULAR SURGERY / Enero 2007
Consenso entre sociedades para el tratamiento de la arteriopata perifrica (TASC II)

ndice
Con formato
Introduccin Proceso Clasificacin de las recomendaciones Agradecimientos
S7 S8 S8 S9
APARTADO A EPIDEMIOLOGA DE LA ARTERIOPATA PERIFRICA S9 A1 Epidemiologa S9 A1.1 Incidencia y prevalencia de la arteriopata perifrica asintomtica S9 A1.2 Incidencia y prevalencia de la arteriopata perifrica sintomtica S10 A1.3 Epidemiologa de la arteriopata perifrica en distintos grupos tnicos S11 A2 Factores de riesgo de la arteriopata perifrica A2.1 Raza A2.2 Sexo A2.3 Edad A2.4 Tabaquismo A2.5 Diabetes mellitus A2.6 Hipertensin A2.7 Dislipidemia A2.8 Marcadores de inflamacin A2.9 Estados de hiperviscosidad e hipercoagulabilidad A2.10 Hiperhomocisteinemia A2.11 Insuficiencia renal crnica A2.12 Resumen A3 Desenlace de la pierna A3.1 Asintomtica A3.2 Claudicacin intermitente A3.3 Isquemia crtica de la extremidad A3.4 Isquemia aguda de la extremidad A3.5 Amputacin A4 Vasculopata concurrente A4.1 Coronaria A4.2 Arteriopata cerebral A4.3 Renal A5 Desenlace del paciente A5.1 Pacientes con arteriopata perifrica asintomtica y con claudicacin A5.2 Gravedad de la arteriopata perifrica y supervivencia S11 S11 S11 S11 S11 S12 S12 S12 S13 S13 S13 S13 S13 S13 S13 S14 S15 S17 S18 S19 S19 S20 S20 S21 S21 S21
S1
JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volumen 45, Nmero 1, Suplemento S
Norgren y cols.
APARTADO B TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y LAS ENFERMEDADES CONCURRENTES B1 Factores de riesgo B1.1 Deteccin de los pacientes con arteriopata perifrica en la poblacin B1.2 Modificacin de los factores de riesgo aterosclertico B1.2.1 Deshabituacin tabquica B1.2.2 Prdida de peso B1.2.3 Hiperlipidemia B1.2.4 Hipertensin B1.2.5 Diabetes (vase tambin el apartado D2.4) B1.2.6 Homocistena B1.2.7 Inflamacin B1.2.8 Tratamiento con antiagregantes plaquetarios B2 ASPECTOS ECONMICOS DEL TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO B2.1 Rentabilidad de las intervenciones de deshabituacin tabquica B2.2 Rentabilidad de las intervenciones relativas al ejercicio fsico B2.3 Rentabilidad de las intervenciones farmacolgicas B3 Aspectos futuros del control de los factores de riesgo isqumico B4 Arteriopata coronaria concurrente B5 Arteriopata carotdea concurrente B6 Arteriopata renal concurrente APARTADO C CLAUDICACIN INTERMITENTE C1 Caracterizacin de los pacientes C1.1 Definicin de claudicacin intermitente y sntomas de la arteriopata perifrica en la extremidad C1.2 Diagnstico diferencial C1.3 Exploracin fsica C2 Evaluacin diagnstica de los pacientes con arteriopata perifrica C2.1 Mediciones de la presin en el tobillo (ndice tobillo-brazo) C2.2 Pruebas de esfuerzo para establecer el diagnstico de arteriopata perifrica C2.3 Pruebas de esfuerzo alternativas para los pacientes que no pueden realizar la prueba en cinta sin fin C3 Evaluacin de los criterios de valoracin de la claudicacin intermitente en la prctica clnica C4 Tratamiento de la claudicacin intermitente C4.1 Estrategia global y tratamiento bsico de la claudicacin intermitente
S22 S22 S22 S24 S24 S25 S25 S27 S28 S29 S29 S29
S31 S31 S32 S32 S33 S33 S35 S36 S36 S36 S36 S36 S37 S40 S40 S42 S42
S43 S44 S44
S2
Norgren y cols.
C4.1.1 Estrategia global C4.1.2 Rehabilitacin fsica C4.2 Tratamiento farmacolgico de la claudicacin intermitente C4.2.1 Frmacos con pruebas slidas de utilidad clnica en la claudicacin C4.2.2 Frmacos con indicios de utilidad clnica en la claudicacin C4.2.3 Frmacos con evidencia insuficiente de utilidad clnica en la claudicacin C5 Futuros tratamientos de la claudicacin APARTADO D ISQUEMIA CRTICA CRNICA DE LA EXTREMIDAD D1 Nomenclatura y definiciones D1.1 Pacientes con presunto riesgo de isquemia crtica de la extremidad D1.2 Pronstico D2 Presentacin y evaluacin clnica D2.1 Dolor D2.2 lcera y gangrena D2.3 Diagnstico diferencial de las lceras D2.4 lceras del pie diabtico D2.4.1 Mecanismos de ulceracin D2.4.2 Tipos de lceras y presentacin D3 Fisiopatologa macrocirculatoria de la isquemia crtica de la extremidad D3.1 Microcirculacin cutnea D4 Diagnstico diferencial del dolor isqumico en reposo D4.1 Neuropata diabtica D4.2 Sndrome de dolor regional complejo D4.3 Compresin de la raz nerviosa D4.4 Otras neuropatas sensoriales perifricas distintas de la neuropata diabtica D4.5 Calambres musculares D4.6 Enfermedad de Buerger (o tromboangetis obliterante) D5 Estudios de la isquemia crtica de la extremidad D5.1 Exploracin fsica D5.2 Estudios y pruebas D6 Prevencin de la isquemia crtica de la extremidad D6.1 Factores de riesgo asociados al pie D6.2 El papel de la neuropata perifrica D7 Tratamiento de la isquemia crtica de la extremidad D7.1 Estrategia general D7.2 Tratamiento bsico: control del dolor D7.3 Revascularizacin
S45 S45 S47 S48 S48 S49 S51 S51 S51 S52 S53 S53 S53 S54 S55 S55 S56 S56
S57 S58 S59 S59 S59 S59 S60 S60 S60 S60 S60 S60 S62 S62 S62 S63 S63 S63 S64
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D7.4 Tratamiento de las lceras D7.5 Amputacin D7.6 Tratamiento farmacolgico de la isquemia crtica de la extremidad D7.6.1 Prostanoides D7.6.2 Vasodilatadores D7.6.3 Antiagregantes plaquetarios D7.6.4 Anticoagulantes D7.6.5 Agentes vasoactivos D7.7 Otros tratamientos D7.7.1 Oxgeno hiperbrico D7.7.2 Estimulacin de la mdula espinal D8 ECONOMA DE LA SALUD D9 Aspectos futuros del tratamiento de la isquemia crtica de la extremidad APARTADO E - ISQUEMIA AGUDA DE LA EXTREMIDAD E1 Definicin y nomenclatura de la isquemia aguda de la extremidad E1.1 Definicin/etiologa de isquemia aguda de la extremidad E2 Evaluacin E2.1 Evaluacin clnica de la isquemia aguda de la extremidad E2.1.1 Anamnesis E2.1.2 Exploracin fsica E2.1.3 Clasificacin clnica de la isquemia aguda de la extremidad E2.1.4 Diagnstico diferencial de la isquemia aguda de la extremidad E2.2 Investigaciones de la isquemia aguda de la extremidad E2.2.1 Otros estudios analticos habituales E2.2.2 Tcnicas de imagen - arteriografa E2.2.3 Otras tcnicas de imagen E3 Tratamiento de la isquemia aguda de la extremidad E3.1 Procedimientos endovasculares para la isquemia aguda de la extremidad E3.1.1 Trombolisis farmacolgica E3.1.2 Contraindicaciones de la trombolisis E3.1.3 Otras tcnicas endovasculares E3.2 Ciruga E3.2.1 Indicaciones E3.2.2 Tcnica quirrgica E3.3 Resultados de los procedimientos quirrgicos y endovasculares para la isquemia aguda de la extremidad E3.4 Tratamiento de la trombosis por injerto E3.5 Tratamiento del aneurisma poplteo trombosado E3.6 Amputacin E3.7 Complicaciones del postoperatorio inmediato
S64 S67 S69 S69 S70 S70 S70 S70 S70 S70 S70 S70
S70 S71 S71 S71 S71 S71 S72 S73 S74 S74 S77 S77 S77 S77 S77 S78 S78 S78 S78 S80 S80 S81 S82 S83 S83 S83 S83
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E3.7.1 Lesin por reperfusin E4 Resultados clnicos E4.1 Sistmicos/Extremidad E4.2 Atencin durante el seguimiento E5 Aspectos econmicos de la isquemia aguda de la extremidad E6 Tratamiento futuro APARTADO F REVASCULARIZACIN F1 Localizacin de la enfermedad F1.1 Clasificacin de las lesiones F1.2 Clasificacin de la enfermedad del flujo aferente (aortoilaca) F1.3 Clasificacin de la enfermedad femoropopltea
S83 S84 S84 S85 S85 S85 S85 S85 S87 S87 S87
F2 Revascularizacin aortoilaca (suprainguinal) S88 F2.1 Tratamiento endovascular de la enfermedad oclusiva aortoilaca S88 F2.2 Tratamiento quirrgico de la enfermedad oclusiva aortoilaca S90 F3 Revascularizacin infrainguinal F3.1 Tratamiento endovascular de la arteriopata oclusiva infrainguinal F3.2 Tratamiento endovascular de la enfermedad oclusiva infrapopltea F3.3 Tratamiento quirrgico de la enfermedad oclusiva infrainguinal F3.3.1 Derivacin F3.3.2 Conducto F3.3.3 Procedimientos adyuvantes F3.3.4 Profundoplastia F3.3.5 Procedimientos de revascularizacin secundaria S92 S92 S94 S94 S95 S96 S97 S97 S98 S99 S99 S102 S102 S102 S102 S103 S103 S103
F4 Tratamientos con antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes F5 Programas de vigilancia despus de la revascularizacin F6 Tratamientos nuevos y ms avanzados APARTADO G Laboratorio y tcnicas de imagen vascular no invasivos G1 Laboratorio vascular no invasivo G1.1 Medicin de la presin sistlica segmentaria de la extremidad G1.2 Pletismografa segmentaria o registro del volumen de pulso G1.3 Presin en los dedos del pie e ndice dedo del pie-brazo G1.4 Anlisis de la velocidad y forma de onda Doppler G2 Tcnicas de imagen G2.1 Indicaciones y tipos de tcnica de imagen en pacientes con claudicacin intermitente o isquemia crtica de la extremidad G2.2 Eleccin de los mtodos de imagen
S103 S104
S5
Norgren y cols.
G2.2.1 Angiografa G2.2.2 Ecografa Doppler doble en color G2.2.3 Angiorresonancia magntica G2.2.4 Angiotomografa multicorte Grupo de redaccin de TASC Referencias bibliogrficas Declaracin de conflictos de inters
S104 S104 S105 S105 S108 S109
S6
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Consenso entre sociedades para el tratamiento de la arteriopata perifrica (TASC II) L. Norgren,a W. R. Hiartt,b J. A. Dormandy, M. R. Nehler, K.A. Harris y F. G. R Fowkes en nombre del Grupo de trabajo TASC II, rebro (Suecia) y Denver, Colorado, (EE.UU.) INTRODUCCIN El Documento de Consenso Transatlntico de Sociedades para el Tratamiento de la Arteriopata Perifrica (TASC, del ingls Trans-atlantic Inter-Society Consensus) se public en enero de 20001-3 fruto de la cooperacin entre catorce sociedades de medicina, cardiologa, ciruga vascular y cardiovascular y radiologa vascular de Europa y Norteamrica. Este documento exhaustivo caus un gran impacto entre los especialistas en el aparato circulatorio. Durante los aos siguientes, este campo ha experimentado avances significativos gracias a la publicacin del documento CoCaLis4 y de las Directrices del American College of Cardiology/American Heart Association para el tratamiento de la arteriopata perifrica.5 A fin de mantener su vigencia y su aceptacin entre los especialistas vasculares as como entre los mdicos de atencin primaria que atienden a los pacientes con arteriopata perifrica (AP), en 2004 se inici otro proceso de consenso. Este nuevo documento cuenta con una representacin internacional ms amplia que incluye Europa, Norteamrica, Asia, frica y Australia, y con una distribucin y divulgacin mucho ms extensa. Los objetivos de este nuevo consenso son facilitar un documento abreviado (respecto a la publicacin del ao 2000) centrado en aspectos fundamentales del diagnstico y el tratamiento, y facilitar informacin actualizada a partir de publicaciones y directrices ms recientes, sin aadir, eso s, una lista excesivamente larga de referencias. As pues, en el documento se podrn encontrar afirmaciones sin referencia, siempre que sean reconocidas como prctica habitual por los autores y se basen en pruebas palpables. Las recomendaciones se clasifican segn los niveles de evidencia. No debemos olvidar que la buena praxis se basa en la combinacin de las pruebas cientficas descritas a continuacin, las preferencias de los pacientes y la disponibilidad local de instalaciones y profesionales capacitados. La buena praxis tambin incluye la derivacin adecuada al especialista.
Del Departamento de Ciruga, Hospital Universitario* y Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado y del Centro de Prevencin de Colorado.b Correspondencia: L. Norgren, Departamento de Ciruga, Hospital Universitario, rebro, Suecia (c. elect: lars.norgren@orebroll.se) y W. R. Hiatt, Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado, Denver, Colorado, EE.UU. (c. elect: will.hiatt@uchsc.edu). 0741-5214/32,00 $ Copyright 2007 The Society for Vascular Surgery. Doi: 10.1016/j.jvs.2006.12.037
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Proceso Representantes de diecisis sociedades de Europa, Norteamrica, Australia, Sudfrica y Japn fueron elegidos por sus respectivas entidades y convocados en 2004 para formar el nuevo Grupo de Trabajo. En este grupo tambin se incluyeron especialistas en economa de la salud, resultados en salud y medicina basada en la evidencia para redactar un texto con los siguientes apartados: historia, epidemiologa y factores de riesgo; abordaje de los factores de riesgo; claudicacin intermitente; isquemia crtica de la extremidad; isquemia aguda de la extremidad; y tecnologa (intervencin /revascularizacin y tcnicas de imagen). El Grupo de Trabajo revis la bibliografa y despus de mantener una intensa correspondencia y celebrar numerosas reuniones propuso una serie de borradores con recomendaciones para el diagnstico y el tratamiento de la arteriopata perifrica. Cada una de las sociedades participantes revis y debati estos borradores consensuados. El miembro de enlace de cada sociedad traslad sus opiniones al Grupo de Trabajo, que debati todas las enmiendas, adiciones y cambios sugeridos por las sociedades participantes, proceso tras el cual se acord el documento consensuado final. Las sociedades participantes fueron nuevamente invitadas a revisar el documento final y refrendarlo si estaban de acuerdo con su contenido. En el supuesto de que una sociedad no aceptara una recomendacin en particular, dicha circunstancia quedaba indicada claramente en el documento final. Por consiguiente, salvo en los casos en que se indican tales exclusiones, este documento de consenso refleja las opiniones de todas las sociedades participantes. Este nuevo documento pone mayor nfasis en la diabetes y la arteriopata perifrica en comparacin con el primer documento TASC. El formato del nuevo texto facilitar a los especialistas en medicina vascular la mayor parte de la informacin que necesitan, y los mdicos de medicina general y de atencin primaria hallarn con facilidad las directrices para el diagnstico y los procedimientos diagnsticos, la derivacin de los pacientes y el desenlace previsible de las diversas opciones teraputicas. Clasificacin de las recomendaciones Las recomendaciones y afirmaciones seleccionadas se clasifican segn la gua publicada en su da por la US Agency for Health Care Policy and Research,6 la actual Agency for Healthcare Research and Quality: Grado A Recomendacin Basada en el criterio de al menos un ensayo clnico de diseo aleatorizado y controlado, el cual forma parte de un corpus de bibliografa de buena calidad y coherencia general que aborda la recomendacin especfica. Basada en ensayos clnicos con una ejecucin correcta pero no en ensayos clnicos aleatorizados de buena calidad sobre el tema de la recomendacin. Basada en la evidencia obtenida de informes u opiniones de un comit de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades solventes (es decir, no existen estudios de buena calidad).
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Vase que el grado de recomendacin se basa en el nivel de evidencia disponible y no necesariamente se relaciona con la importancia clnica. Agradecimientos La elaboracin de ese documento cont con el apoyo de una subvencin educativa sin restricciones de Sanofi-Aventis. Bristol-Myers Squibb tambin ofreci su apoyo para la publicacin del documento.* Los promotores no participaron en los debates ni realizaron recomendaciones para la preparacin de estas directrices. El Comit Directivo de TASC agradece la ayuda administrativa y logstica de Medicus International, con un especial reconocimiento a la labor de la Dra. Barbara Byth. APARTADO A EPIDEMIOLOGA DE LA ARTERIOPATA PERIFRICA
A1 EPIDEMIOLOGA El tratamiento de los pacientes con arteriopata perifrica (AP) debe planificarse en el contexto de la epidemiologa de la enfermedad, de su evolucin natural y, en particular, de los factores de riesgo modificables de la enfermedad sistmica, adems de aquellos que permiten predecir el deterioro de la circulacin en las extremidades. A1.1 Incidencia y prevalencia de la arteriopata perifrica asintomtica La prevalencia total de la enfermedad segn anlisis objetivos ha sido evaluada en varios estudios epidemiolgicos y oscila entre el 3% y el 10%, un porcentaje que aumenta hasta el 15% y el 20% en las personas mayores de 70 aos.7-9 La prevalencia de la AP asintomtica en la extremidad inferior slo puede calcularse en la poblacin general con medidas incruentas. La prueba ms habitual consiste en la determinacin del ndice de presin sistlica entre el tobillo y el brazo (ndice tobillobrazo, ITB). (Para una discusin pormenorizada del ITB, ver el apartado C2.1) Un ITB en reposo 0,90 est causado por una estenosis arterial hemodinmicamente significativa y es el criterio ms comn para definir la AP desde el punto de vista hemodinmico. En los individuos sintomticos, un ITB 0,90 posee una sensibilidad del 95% para detectar una AP confirmada por arteriografa y una especificidad cercana al 100% para identificar a los individuos sanos. Con este criterio varios estudios han analizado pacientes con AP asintomtica y sintomtica en una misma poblacin. La relacin entre los dos tipos de pacientes resulta independiente de la edad y normalmente oscila entre 1:3 y 1:4. El Edinburgh Artery Study hall que, con ecografa Doppler doble, un tercio de los pacientes con AP asintomtica presentaba una oclusin completa de una de las arterias principales de la pierna.10 El estudio PARTNERS (PAD Awareness, Risk, and Treatment; New Resources for Survival) crib a 6979 pacientes para detectar AP mediante el ITB (AP definida como un ITB 0,90 o antecedentes de revascularizacin en las extremidades inferiores). Los sujetos evaluados deban tener 70 aos o bien 50-69 aos con un factor de riesgo
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El Grupo de Trabajo de TASC tambin desea expresar su agradecimiento a Otsuka Pharmaceuticals por sufragar algunos gastos de viaje y, junto con Mitsubishi Pharma, prestar su apoyo para la futura difusin de estas directrices.
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de vasculopata (tabaquismo, diabetes) y eran atendidos en 320 consultas de atencin primaria de Estados Unidos.11 Se detect AP en 1865 pacientes, un 29% de la poblacin del estudio. La claudicacin clsica estaba presente en el 5,5% de los pacientes con AP recin diagnosticada y el 12,6% de los pacientes con diagnstico previo de AP presentaban claudicacin. El estudio National Health and Nutritional Examination Survey describi recientemente los resultados en una poblacin no seleccionada integrada por 2174 sujetos 40 aos.9 La prevalencia de AP, definida por un ITB 0,90, oscil entre 2,5% en el grupo de edad de 50-59 aos y el 14,5% en los sujetos > 70 aos (no se comunic ninguna informacin sobre el porcentaje de sujetos con un ITB 0,90 que presentaban sntomas en las piernas). En las autopsias de adultos no seleccionados, el 15% de los varones y el 5% de las mujeres que eran asintomticos presentaban una estenosis 50% de una arteria de la extremidad inferior. Es interesante comparar este dato con el dato de que entre el 20% y el 30% de los sujetos con una oclusin completa de al menos una arteria coronaria en la necropsia eran asintomticos. Algunas de las aparentes incongruencias relacionadas con los datos de la prevalencia de la AP sintomtica se deben a la metodologa, pero en resumen se puede concluir que por cada paciente con AP sintomtica hay entre tres y cuatro pacientes con AP que no cumplen los criterios clnicos de claudicacin intermitente. A1.2 Incidencia y prevalencia de la arteriopata perifrica sintomtica La claudicacin intermitente (CI; ver definicin en el apartado C1.1) se diagnostica normalmente conforme a los antecedentes de dolor muscular en la pierna que aparece durante el esfuerzo y que se alivia con un breve reposo. Se han elaborado varios cuestionarios para uso epidemiolgico. Por lo que respecta a los mtodos para identificar la CI en la poblacin, debemos recordar que si bien es el principal sntoma de la AP, su evaluacin no siempre predice la presencia o ausencia de AP. Es posible que un paciente con AP grave no presente dicho sntoma debido a otras afecciones que limitan el esfuerzo o bien porque muestra unos hbitos sedentarios. Por el contrario, algunos pacientes que parecen tener CI pueden no sufrir AP (por ejemplo, la estenosis espinal puede producir sntomas similares a la CI sin implicar una vasculopata). De forma similar, los pacientes con una AP muy leve pueden manifestar sntomas de CI slo cuando realizan una actividad fsica intensa.
La incidencia anual de CI es ms difcil de cuantificar y probablemente es menos importante que su prevalencia (a diferencia de lo que sucede con el mucho menor nmero de pacientes afectados por una isquemia crtica de la extremidad [ICE]). La prevalencia de CI parece aumentar desde alrededor de un 3% en los pacientes de cuarenta aos hasta el 6% en los pacientes sexagenarios. En varios estudios poblacionales de gran tamao se ha
analizado la prevalencia de la IC; en la figura 1 se muestra la prevalencia media calculada ponderada segn el tamao de la muestra del estudio. En los grupos de edad relativamente ms jvenes, la claudicacin es ms frecuente en los varones, si bien a edades ms avanzadas existen pocas diferencias entre hombres y mujeres. Un hallazgo sorprendente en los estudios de cribado poblacional es que entre el 10% y el 50% de los pacientes con CI nunca han consultado con un mdico sobre sus sntomas.
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A1.3 Epidemiologa de la arteriopata perifrica en distintos grupos tnicos El origen tnico distinto a la raza blanca es un factor de riesgo de AP. El riesgo de AP aumenta al doble en los sujetos de raza negra y este aumento de riesgo no se explica por los niveles mayores de otros factores de riesgo como diabetes, hipertensin u obesidad.12 Tambin se ha descrito una prevalencia elevada de arteritis en las arterias distales de sujetos sudafricanos jvenes de raza negra. [Figura A1. Prevalencia media ponderada de claudicacin intermitente (AP sintomtica) en estudios poblacionales de gran tamao. Prevalencia (%) Grupo de edad] A2 FACTORES DE RIESGO DE LA ARTERIOPATA PERIFRICA Aunque los distintos factores que se describen en esta seccin suelen denominarse factores de riesgo, en la mayora de los casos las evidencias se refieren slo a una asociacin. Los criterios usados para apoyar la existencia de un factor de riesgo requieren que exista un estudio prospectivo controlado en el que se demuestre que la alteracin de ese factor altera el desarrollo o la evolucin de la AP, como se ha demostrado con la deshabituacin tabquica o el tratamiento de la dislipidemia. El riesgo puede deberse a otras alteraciones metablicas o circulatorias que se asocian a la diabetes. A2.1 Raza En el estudio Nacional Health and Nutrition Examination Survey realizada en los Estados Unidos se encontr que un ITB 0,90 era ms frecuente entre los sujetos de raza negra no hispanos (7,8%) que en los de raza blanca (4,4%). Esta diferencia de la prevalencia de la AP fue confirmada en el reciente estudio GENOA (Genetic Epidemiology Network of Arteriopathy)13, en el que tambin se demostr que esta diferencia no se poda explicar por las diferencias en los factores de riesgo clsicos de aterosclerosis. A2.2 Sexo La prevalencia de la AP, sintomtica o asintomtica, es ligeramente mayor en hombres que en mujeres, en particular en los grupos de edad ms jvenes. En pacientes con CI, la relacin entre hombres y mujeres vara entre 1:1 y 2:1. Esta relacin aumenta en algunos estudios al menos hasta 3:1 en las etapas ms graves de la enfermedad, por ejemplo, en la ICE crnica. Sin embargo, en otros estudios se ha demostrado una distribucin ms igualada de la AP entre sexos e incluso el predominio de mujeres con ICE.
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A2.3 Edad De lo comentado anteriormente sobre la epidemiologa de la AP se desprende el notable incremento tanto de la incidencia como de la prevalencia de la AP a medida que aumenta la edad (figura A1). A2.4 Tabaquismo La relacin entre tabaquismo y AP se conoce desde 1911, cuando Erb public que la AP era tres veces ms frecuente entre sujetos fumadores que en no fumadores. Por lo tanto, desde hace mucho tiempo se recomiendan intervenciones que reduzcan o eliminen el consumo de cigarrillos en pacientes con CI. Se ha propuesto que la asociacin entre tabaquismo y AP puede ser incluso ms estrecha que entre tabaquismo y arteriopata coronaria (AC). Adems, el diagnstico de AP se establece aproximadamente una dcada antes en los sujetos fumadores que en los no fumadores. La gravedad de la AP tambin tiende a aumentar con el nmero de cigarrillos fumados. Los fumadores importantes tienen un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar CI comparados con los no fumadores. La deshabituacin tabquica se asocia a un descenso de la incidencia de CI. En el Edinburgh Artery Study10 se encontr que el riesgo relativo de CI era de 3,7 en los sujetos fumadores frente a 3,0 en los exfumadores (que haban dejado de fumar hace menos de cinco aos). A2.5 Diabetes mellitus En muchos estudios se ha demostrado la asociacin entre diabetes mellitas y el desarrollo de AP. En conjunto, la CI es aproximadamente dos veces ms frecuente entre los pacientes diabticos que entre los pacientes no diabticos. Entre los sujetos con diabetes, por cada incremento del 1% de la hemoglobina A1c existe un aumento correspondiente del riesgo de AP del 26%.14 En la ltima dcada, existe una evidencia creciente de que la resistencia a la insulina tiene un papel central en la agrupacin de los factores de riesgo cardiometablico, que incluyen hiperglucemia, dislipidemia, hipertensin y obesidad. La resistencia a la insulina es un factor de riesgo de AP incluso en sujetos que no tienen diabetes, lo que eleva el riesgo aproximadamente en un 40%-50%.15 La AP en pacientes con diabetes es ms agresiva comparada con la que se presenta en sujetos no diabticos, con afectacin precoz de vasos grandes junto a una neuropata distal simtrica. La necesidad de una amputacin mayor es entre 5 y 10 veces ms alta en sujetos diabticos que en no diabticos, a lo que contribuye la neuropata sensorial y el descenso de la resistencia a la infeccin. Segn estas observaciones, hay una declaracin de consenso de la Asociacin Norteamericana de Diabetes en la que se recomienda el cribado de la AP mediante la medicin del ITB cada cinco aos en pacientes diabticos.16 A2.6 Hipertensin La hipertensin se asocia a todas las formas de enfermedad cardiovascular, incluida la AP. Sin embargo, el riesgo relativo de desarrollar AP es menor para la hipertensin que para la diabetes o el tabaquismo.
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A2.7 Dislipidemia En el estudio de Framingham, una concentracin de colesterol en ayunas mayor de 7 mmol/l (270 mg/dl) se asoci a una duplicacin de la incidencia de CI, aunque el cociente entre colesterol total y colesterol de lipoprotenas de alta densidad (HDL) result ser un mejor factor pronstico de la aparicin de AP. En otro estudio, los pacientes con AP tenan concentraciones significativamente mayores de triglicridos sricos, colesterol de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), triglicridos VLDL, protenas en las VLDL, colesterol de lipoprotenas de densidad intermedia (IDL) y triglicridos IDL, as como concentraciones ms bajas de HDL que los controles.17 Aunque en algunos estudios tambin se ha demostrado que el colesterol total es un factor de riesgo independiente potente de AP, en otros no se ha podido confirmar esta asociacin. Se propuesto que el consumo de cigarrillos puede potenciar el efecto de la hipercolesterolemia. Existen indicios de que el tratamiento de la hiperlipidemia reduce tanto la progresin de la AP como la incidencia de CI. Tambin se ha descrito la asociacin entre AP e hipertrigliceridemia y se ha demostrado que la hipertrigliceridemia se asocia a la progresin y complicaciones sistmicas de la AP. La lipoprotena (a) es un factor de riesgo independiente significativo de AP. A2.8 Marcadores de inflamacin En algunos estudios recientes se ha demostrado que la protena C reactiva (PCR) estaba elevada en sujetos asintomticos que en los cinco aos siguientes desarrollaron AP, en comparacin con un grupo de sujetos control de edad comparable que se mantuvieron asintomticos. El riesgo de desarrollar AP en el cuartil ms alto de la PCR basal fue ms de dos veces mayor que en el cuartil ms bajo.18 A2.9 Hiperviscosidad y estados de hipercoagulabilidad En los pacientes con AP se han descrito niveles altos de hematocrito e hiperviscosidad, posiblemente como consecuencia del tabaquismo. El aumento de las concentraciones plasmticas de fibringeno, que tambin es un factor de riesgo de trombosis, se ha asociado a AP en varios estudios. Tanto la hiperviscosidad como la hipercoagulabilidad tambin son marcadores o factores de riesgo de un mal pronstico. A2.10 Hiperhomocisteinemia La prevalencia de hiperhomocisteinemia es alta en la poblacin con enfermedad vascular, comparada con el 1% en la poblacin general. Se ha descrito que la hiperhomocisteinemia se detecta en el 30% de los pacientes jvenes con AP. La idea de que la hiperhomocisteinemia pueda ser un factor de riesgo independiente de aterosclerosis ha sido apoyada en varios estudios. De hecho, puede ser un factor de riesgo ms potente de AP que de arteriopata coronaria. A2.11 Insuficiencia renal crnica Existe una asociacin entre insuficiencia renal y AP, una asociacin que puede ser causal segn algunos datos recientes. En el estudio HERS (Heart and
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Estrogen/Progestin Replacement Study), la insuficiencia renal se asoci de manera independiente a los episodios futuros de AP en mujeres postmenopusicas.19 A2.12 Resumen En la figura A2 se resumen grficamente la influencia aproximada o la asociacin existente entre algunos de los factores comentados y la AP, proporcionando una visin global de las evidencias existentes. A3 DESENLACE DE LA PIERNA A3.1 Asintomtica Las evidencias indican que la progresin de la AP subyacente es idntica tanto si el sujeto tiene sntomas como si no tiene sntomas en la pierna. Nada parece indicar que el riesgo de deterioro local con progresin a ICE depende de la presencia o ausencia de sntomas de claudicacin intermitente. El desarrollo de los sntomas depende principalmente del nivel de actividad del sujeto. Estas una de las razones por las que la presentacin inicial de algunos pacientes es con una ICE en ausencia de CI anterior. Por ejemplo, un paciente que tiene una disminucin del ITB inmediatamente por encima del nivel de dolor isqumico en reposo pero que lleva una vida demasiado sedentaria como para presentar claudicacin, puede desarrollar ICE debido a las heridas que se producen por traumatismos relativamente leves (a menudo, autoinfligidos) que no cicatrizan debido a este nivel de perfusin. Es importante detectar este subgrupo de pacientes en un momento en el que el cuidado protector de los pies y el control de los factores de riesgo tienen su mximo potencial de mejorar la evolucin. El deterioro funcional en dos aos est relacionado con el ITB basal y con la naturaleza de los sntomas de presentacin en la extremidad.20 Un ITB ms bajo se asoci a un descenso ms rpido de la distancia caminada en seis minutos, por ejemplo. A3.2 Claudicacin intermitente Aunque la AP es una enfermedad progresiva en trminos patolgicos, su evolucin clnica en lo que se refiere a la pierna es sorprendentemente estable en la mayora de los casos. Sin embargo, los pacientes con AP sintomtica continan teniendo una discapacidad funcional significativa. Los estudios poblacionales de gran tamao aportan los datos ms fiables. Todas las evidencias recopiladas en los ltimos 40 aos desde el estudio clsico de Bloor no han podido alterar sustancialmente la impresin de que aproximadamente slo una cuarta parte de los pacientes con CI tendr alguna vez un deterioro significativo. Esta estabilizacin sintomtica puede deberse al desarrollo de colaterales, a la adaptacin metablica del msculo isqumico o a que el paciente altere su marcha a favor de los grupos musculares no isqumicos. El estadio clnico se deteriora en el 25% restante de pacientes con CI, con mayor frecuencia en el primer ao despus del diagnstico (7%-9%) frente al 2% al 3% por cada ao posteriormente. Esta estabilidad clnica es relevante para la percepcin que tiene el paciente de la gravedad de su claudicacin. Cuando estos pacientes son objeto de una evaluacin exhaustiva de su situacin funcional real, la
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distancia caminada medida va deteriorndose progresivamente a lo largo del tiempo.20 En las revisiones ms recientes tambin se resalta que la amputacin mayor es un resultado relativamente raro de la claudicacin, necesitando una amputacin mayor slo el 1% al 3,3% de los pacientes con CI en un periodo de 5 aos. Los estudios de Basle y Framingham,21,22 que son dos estudios a gran escala en los que se han analizado pacientes no seleccionados, se encontr que menos del 2% de los pacientes con AP requera una amputacin mayor. Aunque la amputacin es el mayor temor que refieren los pacientes que tienen una enfermedad circulatoria de las piernas, se les puede tranquilizar porque se trata de una evolucin improbable, excepto en los pacientes con diabetes (figura A3). Es difcil predecir el riesgo de deterioro de una claudicacin reciente. Los distintos factores de riesgo mencionados en el Apartado A2 (ms arriba) podran contribuir a la progresin de la AP. El cambio del ITB es, posiblemente, el mejor factor pronstico individual porque si el ITB de un paciente se deteriora con rapidez, lo ms probable es que contine hacindolo en ausencia de un tratamiento satisfactorio. Se ha demostrado que el mejor factor pronstico del deterioro de la AP en los pacientes con CI (por ejemplo, la necesidad de una ciruga arterial o de una amputacin mayor) es un ITB < 0,50 con un cociente de riesgos > 2 frente a los pacientes que tienen un ITB > 0,50. En los estudios tambin se ha indicado que aquellos pacientes con CI en el estrato ms bajo de presin en el tobillo (es decir, 40-60 mm Hg), el riesgo de progresin a isquemia importante o prdida de la extremidad es del 8,5% por ao. [Figura A2. Intervalo aproximado de la razn de posibilidades (odds ratios) de los factores de riesgo de arteriopata perifrica sintomtica. El tratamiento de los factores de riesgo y el efecto sobre la evolucin de la AP se describen en el captulo B. Razn de posibilidades (odds ratio) Sexo masculino (frente a femenino) Edad (por cada 10 aos) Diabetes Tabaquismo Hipertensin Dislipidemia Hiperhomocisteinemia Raza (asitica/hispana/negra frente a blanca) Protena C reactiva Insuficiencia renal] A3.3 Isquemia crtica de la extremidad Los nicos estudios poblacionales prospectivos de gran tamao fiables sobre la incidencia de la ICE ofrecieron una cifra de 220 casos nuevos cada ao por milln de habitantes.23 Sin embargo, existen indicios indirectos obtenidos en estudios que
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analizaban la progresin de la CI, encuestas poblacionales sobre la prevalencia y suposiciones basadas en las tasas de amputacin mayor. Sorprendentemente, la incidencia calculada utilizando estos mtodos diferentes es muy similar y vara aproximadamente entre 500 y 1000 casos nuevos de ICE cada ao en una poblacin europea o norteamericana de un milln de sujetos. En varios estudios se ha podido realizar un anlisis de los factores de riesgo que parecen estar relacionados con el desarrollo de ICE; estos se resumen en la figura A4. Dichos factores parecen ser independientes y, por tanto, probablemente sean aditivos. Ya no es posible describir la evolucin natural de los pacientes con ICE porque la mayora de ellos recibe en la actualidad alguna forma de tratamiento activo. El tratamiento depende mucho del centro al que se derive el paciente. Las encuestas de gran tamao indican que aproximadamente la mitad de los pacientes con ICE se someter a algn tipo de revascularizacin, aunque en algunos centros intervencionistas particularmente activos se ha descrito un intento de reconstruccin hasta en el 90% de estos pacientes. En la figura A5 se incluye una estimacin del tratamiento primario de estos pacientes en todo el mundo y de su situacin un ao ms tarde. Existen algunos datos de buena calidad procedentes de estudios multicntricos controlados estrictamente sobre el tratamiento farmacolgico de la ICE. Estos estudios se refieren nicamente a un subgrupo de pacientes en los que no es posible la reconstruccin o en los que los intentos de reconstruccin han fracasado (este es el nico tipo de pacientes que se incluye en los estudios clnicos aleatorizados y controlados con placebo sobre tratamiento farmacolgico). Los resultados de este subgrupo ofrecen una psima perspectiva en cuanto a que aproximadamente el 40% de los casos perder la pierna antes de seis meses y hasta el 20% fallecer (obsrvese que estos datos se refieren a un seguimiento de 6 meses y que no se pueden comparar directamente con los datos a un ao que se presentan en la figura A5). [Figura A3. Desenlace de los pacientes con claudicacin a lo largo de cinco aos (adaptado de las directrices de la ACC/AHA5). AP, arteriopata perifrica; ICE, isquemia crtica de la extremidad; CV, cardiovascular; IM, infarto de miocardio. Adaptado con permiso de Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239-1312. [De arriba a abajo y de izquierda a derecha] Evolucin natural de los sndromes aterosclerticos de AP de la extremidad inferior Poblacin con AP (50 aos y mayores) Presentacin clnica inicial AP asintomtica 20%-50% Dolor en la otra pierna 30%-40% Claudicacin tpica 10%-35% Isquemia crtica de la extremidad 1%-3% Desenlaces a un ao
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Vivo con las dos extremidades 45% Amputacin 30% Mortalidad 25% Desenlaces a 5 aos Morbilidad de la extremidad Morbilidad y mortalidad CV Claudicacin estable 70%-80% Empeoramiento de la claudicacin 10%-20% Isquemia crtica de la extremidad 5%-10% Episodio cardiovascular no mortal (IM o ictus) 20% Mortalidad 10%-15% Amputacin (ver los datos de ICE) Causas CV 75% Causas no CV 25%] [Figura A4. Magnitud aproximada del efecto que los factores de riesgo en el desarrollo de la isquemia crtica de la extremidad en pacientes con arteriopata perifrica. ICE, isquemia crtica de la extremidad. Diabetes x4 Tabaquismo x3 ITB <0,7 x2; < 0,5 x2,5 Edad > 65 x2 Anomalas lipdicas, triglicridos x2 Riesgo de desarrollar ICE] A3.4 Isquemia aguda de la extremidad La isquemia aguda de una extremidad indica un desarrollo rpido o el descenso brusco de la perfusin en dicha extremidad, lo que produce normalmente signos y sntomas nuevos o empeoramiento de los antiguos y, a menudo, pone en peligro la viabilidad de la extremidad. La progresin de la AP desde la claudicacin al dolor en reposo y a las lceras isqumicas o gangrena puede ser gradual o bien puede evolucionar con rapidez, lo que refleja el empeoramiento sbito de la perfusin de la extremidad. La isquemia aguda de la extremidad tambin se puede presentar como consecuencia de un episodio de embolia o trombosis local en un paciente previamente asintomtico. Existe poca informacin sobre la incidencia de la isquemia aguda de la extremidad pero en algunos registros nacionales y en encuestas regionales se ha propuesto que ronda en torno a 140/milln de habitantes/ao. La isquemia aguda de la extremidad
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debida a una embolia ha disminuido a lo largo de los aos, posiblemente como consecuencia de que existen menos valvulopatas cardiacas como consecuencia de la fiebre reumtica y tambin por el mejor control y tratamiento anticoagulante de la fibrilacin auricular. Mientras tanto, la incidencia de la isquemia aguda trombtica de la extremidad ha aumentado. Incluso con el uso ms extenso de las tcnicas endovasculares ms modernas como la trombolisis, en la mayora de las series publicadas se describe una tasa de amputacin a 30 das del 10% al 30%. A3.5 Amputacin Se mantiene la controversia, a menudo alimentada por datos de revisiones retrospectivas no verificados de poblaciones de gran tamao y en continua evolucin, sobre si se produce una reduccin significativa de las amputaciones como consecuencia de que se realizan ms procedimientos de revascularizacin en los pacientes con ICE. Estudios independientes y minuciosos desarrollados en Suecia, Dinamarca y Finlandia indican que el aumento de la disponibilidad y el uso de las intervenciones endovasculares y quirrgicas ha dado lugar a un descenso significativo de la amputacin por ICE. En el Reino Unido, el nmero de amputaciones mayores ha alcanzado una meseta, lo que podra reflejar el creciente xito en el rescate de la extremidad; sin embargo, los estudios ms antiguos desarrollados en los Estados Unidos no han podido demostrar el beneficio de la revascularizacin en las tasas de amputacin.24 La idea de que todos los pacientes que requieren una amputacin han progresado paulatinamente, desde una claudicacin creciente hasta el dolor en reposo, lceras y, en ltimo trmino, amputacin, es incorrecta. Se ha demostrado que ms de la mitad de los pacientes que sufren una amputacin mayor por debajo de la rodilla por una enfermedad isqumica no tenan sntomas de isquemia en la pierna de cualquier tipo en los seis meses anteriores.25 La incidencia de amputacin mayor segn los datos obtenidos en poblaciones de gran tamao o en estudios nacionales vara entre 120 y 500 casos/milln/ao. La relacin entre las amputaciones por debajo de la rodilla y por encima de la rodilla en encuestas de gran tamao es cercana a 1:1. Slo el 60% de las amputaciones que se producen por debajo de la rodilla se cura por primera intencin, el 15% se cura despus de procedimientos secundarios y el 15% debe convertirse en una amputacin por encima de la rodilla. El 10% de los casos fallece en el perioperatorio. El pronstico sombro a 1 y 2 aos se resume en la figura A6. [Figura A5. Desenlace de los pacientes que acuden con isquemia crtica crnica de la extremidad. ICE, isquemia crtica de la extremidad. Tratamiento primario Un ao ms tarde Tratamientos mdico solamente 25% Revascularizacin 50% Amputacin primaria 25% ICE resuelta 25% Muerte 25% Vivo, amputado 30% ICE no resuelta 20%]
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[Figura A6. Desenlace de los pacientes con amputacin por debajo de la rodilla. Etapa inicial Despus de 2 aos Curacin por segunda intencin 15% Amputacin por encima de la rodilla 15% Muerte en perioperatorio 10% Curacin por primera intencin 60% Amputacin contralateral 15% Amputacin por encima de la rodilla 15% Muerte 30% Movilidad completa 40%] A4. VASCULOPATA CONCURRENTE Puesto que la AP, la arteriopata coronaria (AC) y la arteriopata cerebral son todas manifestaciones de la aterosclerosis, no resulta sorprendente que las tres afecciones se presenten juntas. A.4.1 Coronaria Los estudios sobre la prevalencia de enfermedad cardiovascular en pacientes con AP demuestran que los antecedentes, la exploracin fsica y el electrocardiograma identifican una prevalencia de AC y arteriopata cerebral del 40% al 60% en estos pacientes. En el estudio PARTNERS, el 13% de los sujetos estudiados tena un ITB 0,90 sin AC o arteriopata cerebral sintomticas, el 16% tena AP junto con AC o arteriopata cerebral sintomticas y el 24% tena AC y arteriopata cerebral sintomticas con un ITB normal.11 Al igual que sucede con la AP sintomtica, el diagnstico de AC depende de la sensibilidad de los mtodos utilizados. En el entorno de la atencin primaria, aproximadamente la mitad de los pacientes diagnosticados de AP tambin tienen AC y arteriopata cerebral; es improbable que la prevalencia de AC sea ms alta en los pacientes con AP que son derivados al hospital. La extensin de la AC, valorada tanto por la angiografa como por el calcio en las arterias coronarias medido mediante tomografa computerizada (TC), se correlaciona con el ITB. No resulta sorprendente que los pacientes con AC documentada tengan ms probabilidades de tener AP. La prevalencia de AP en pacientes con cardiopata isqumica vara en cada serie entre el 10% y el 30%. En estudios de autopsias se ha observado que los pacientes que fallecen por infarto de miocardio tienen el doble de probabilidades de tener una estenosis significativa de las arterias ilaca y cartida que los pacientes que fallecen por otras causas. A4.2 Arteriopata cerebral La relacin entre AP y arteriopata cerebral parece ser ms dbil que con la AC. Mediante el estudio ecogrfico Doppler doble se detecta arteriopata carotdea en el 26%-50% de los pacientes con CI, pero slo el 5% de los pacientes con AP tendr antecedentes de episodio cerebrovascular de cualquier tipo. Tambin existe una buena correlacin entre el grosor de la ntima en la arteria cartida y el ITB. Existe toda una gama de concurrencias de la enfermedad en las circulaciones cerebral, coronaria y perifrica descrita en la literatura, como se representa de forma semicuantitativa en la figura A7. En el estudio REACH (Reduction of
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Atherothrombosis for Continued Health)26 de pacientes identificados con AP sintomtica, el 4,7% tena AC concomitante, el 1,2% tena arteriopata cerebral concomitante y el 1,6% tena ambas. Por tanto, aproximadamente el 65% de los casos con AP en esta encuesta mostraba evidencia clnica de otra enfermedad vascular. Sin embargo, en un estudio prospectivo de 1886 pacientes con 62 aos de edad o mayores slo el 37% no tena evidencias de enfermedad en ninguno de los tres territorios.27 A4.3 Renal En los estudios tambin se ha analizado la prevalencia de estenosis de la arteria renal en pacientes con AP. La prevalencia de estenosis de la arteria renal del 50% o mayor vara entre el 23% y el 42% (comprese esta cifra con la prevalencia de estenosis de la arteria renal en la poblacin general hipertensa, que est en torno al 3%). Aunque no se ha estudiado especficamente, es muy probable que la estenosis de la arteria renal tambin sea, en parte, un factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes con AP porque una estenosis de la arteria renal del 50% o mayor se asocia a una tasa de mortalidad 3,3 veces ms alta en comparacin con la poblacin general. [Figura A7. Concurrencia tpica de enfermedad vascular en distintos territorios.26 Basada en los datos del estudio REACH. AP: arteriopata perifrica. Arteriopata coronaria 44,6% 8,4% Arteriopata cerebral 16,6% 1,2% AP 4,7%] A5 DESENLACE DEL PACIENTE A5.1 Pacientes con arteriopata perifrica asintomtica y con claudicacin El mayor riesgo de episodios cardiovasculares en pacientes con AP se correlaciona con la gravedad de la enfermedad en las piernas, segn determina la medicin del ITB. La tasa anual global de episodios cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, ictus isqumico y muerte vascular) es aproximadamente del 5%-7%. Excluyendo aquellos casos con ICE, los pacientes con AP tienen una incidencia anual del 2%-3% de infarto de miocardio no mortal y su riesgo de angina es entre dos y tres veces mayor que el de la poblacin de edad comparable. Las tasas de morbilidad y mortalidad por todas las causas a 5, 10 y 15 aos se acercan al 30%, 50% y 70%, respectivamente (figura A3). La AC es con mucho la causa ms frecuente de muerte entre los pacientes con AP (40%-60%), siendo la arteriopata cerebral la responsable del 10% al 20% de las muertes. Otros acontecimientos vasculares, principalmente la rotura de un aneurisma artico, provocan aproximadamente el 10% de las muertes. Por tanto, slo el 20%-30% de los pacientes con AP fallece por causas no cardiovasculares. Particularmente interesantes son los estudios en los que la diferencia entre las tasas de mortalidad de pacientes con CI y de su poblacin de control de edad comparable no se vio considerablemente alterada a pesar de ajustar los resultados segn factores de riesgo como el tabaquismo, hiperlipidemia e hipertensin. Esto
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resultados sorprendentes, aunque coherentes, sugieren que la presencia de AP indica un grado extenso y grave de aterosclerosis sistmica que es responsable de la mortalidad, con independencia de la presencia de factores de riesgo. En la figura A8 se resumen los resultados de todos los estudios en los que se comparan las tasas de mortalidad de pacientes con claudicacin con las de la poblacin control de edad comparable. Como era de esperar, ambas lneas divergen indicando que, en promedio, la tasa de mortalidad de los pacientes con claudicacin es 2,5 veces ms alta que en los pacientes sin claudicacin. A5.2 Gravedad de la arteriopata perifrica y supervivencia Los pacientes con ICE crnica tienen una mortalidad del 20% en el primer ao tras la presentacin y los pocos datos a largo plazo existentes indican que la mortalidad contina con la misma tasa (figura A8). La mortalidad a corto plazo de los pacientes que acuden con isquemia aguda es del 15%-20%. Una vez que han sobrevivido al episodio agudo, su patrn de mortalidad seguir el de un paciente con claudicacin o un paciente con ICE crnica, dependiendo de la evolucin del episodio agudo. [Figura A8. Supervivencia de los pacientes con arteriopata perifrica. IC Claudicacin intermitente; CLI isquemia crtica de la extremidad. Supervivencia (%) Seguimiento (aos)] Existe una estrecha correlacin entre el ITB como medida de la intensidad de la AP y la mortalidad. Esta relacin se ha demostrado en varios estudios en los que se han utilizado distintos valores umbral del ITB. Por ejemplo, en un estudio de casi 2000 sujetos con claudicacin, los pacientes con un ITB < 0,50 tenan el doble de mortalidad que los pacientes con claudicacin y un ITB > 0,50 en la inclusin.28 En el Edinburgh Artery Study10 tambin se ha demostrado que el ITB es un buen factor pronstico de episodios cardiovasculares mortales y no mortales, as como de la mortalidad total en una poblacin general no seleccionada. Asimismo, se ha propuesto que existe una relacin casi lineal entre el ITB y los episodios cardiovasculares mortales y no mortales, asocindose cada descenso de 0,10 del ITB a un incremento del 10% del riesgo relativo de sufrir un episodio vascular mayor. En un estudio de pacientes que tenan diabetes de tipo 2 (figura A9), cuanto ms bajo era el ITB, ms alto era el riesgo a 5 aos de sufrir un episodio cardiovascular.29 [Figura A9. Posibilidad ajustada de sufrir un episodio cardiovascular frente al ndice tobillo-brazo.29 Los datos del grupo placebo del estudio Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes muestran una correlacin inversa entre el ITB y la posibilidad de sufrir un episodio cardiovascular importante. ITB, ndice tobillo-brazo; CV, cardiovascular; IM, infarto de miocardio. Reproducido con el permiso de Mehler P. S. y cols. Circulation 2003; 107: 753-756. Posibilidad de IM, ictus o muerte CV ITB basal]
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APARTADO B. TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y LAS ENFERMEDADES CONCURRENTES B1. FACTORES DE RIESGO B1.1. Deteccin de los pacientes con arteriopata perifrica en la poblacin Los pacientes con arteriopata perifrica (AP) tienen mltiples factores de riesgo de aterosclerosis y enfermedad aterosclertica extensa, lo cual supone para ellos un importante aumento del riesgo de episodios cardiovasculares, de manera similar a los pacientes con arteriopata coronaria establecida (AC).30 Una disminucin de la presin arterial en el tobillo en relacin con el brazo indica la presencia de aterosclerosis perifrica y es un factor de riesgo independiente de episodios cardiovasculares. Este aspecto se ha estudiado ms recientemente en un metanlisis de 15 estudios poblacionales en los que un ndice tobillo-brazo (ITB) 0,90 se correlacion estrechamente con la mortalidad por todas las causas con independencia de la puntuacin de riesgo de Framingham.31 Por tanto, en las recomendaciones actuales procedentes de numerosos documentos de consenso, incluidas las directrices recientes del American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) sobre la AP, se identifica a los pacientes con AP como una poblacin de alto riesgo que requiere una modificacin intensiva de los factores de riesgo y que necesita tratamiento antitrombtico.5 En este apartado se comentar la estrategia para identificar la AP como medio para definir la poblacin de alto riesgo y el tratamiento de cada uno de los principales factores de riesgo para reducir la incidencia de episodios cardiovasculares. Ms de dos tercios de los pacientes con AP son asintomticos o tienen sntomas atpicos en la pierna y, por tanto, no se reconocen como portadores de una enfermedad cardiovascular sistmica. Adems, aproximadamente la mitad de los pacientes con AP an no ha sufrido un episodio cardiovascular mayor. Por tanto, muchos de los pacientes con AP no son detectados, con lo que los factores de riesgo de su aterosclerosis no reciben la identificacin y el tratamiento adecuados.11 La evaluacin clnica inicial de la AP consiste en la anamnesis y la exploracin fsica. Los antecedentes de claudicacin intermitente son tiles para plantear la sospecha de AP pero subestiman significativamente la prevalencia real de esta patologa. Por el contrario, unos pulsos pedios palpables en la exploracin fsica tienen un valor pronstico negativo superior al 90% y pueden descartar el diagnstico en muchos casos. Por otro lado, una alteracin del pulso (ausencia o disminucin) sobreestima significativamente la prevalencia verdadera de AP. Por tanto, el estudio objetivo est justificado en todos los pacientes con sospecha de AP. La prueba de cribado no invasiva primaria de la AP es el ITB (en el apartado C2 se comenta en mayor detalle el ITB y los criterios de cribado del ITB). En el contexto de la identificacin de la poblacin de alto riesgo, las personas que se deben considerar candidatas para el cribado mediante ITB en el entorno de los servicios extrahospitalarios o de atencin primaria son: 1) los sujetos que tienen sntomas en las piernas durante el ejercicio, 2) los sujetos entre 50 y 69 aos que tambin tienen factores de riesgo cardiovascular y todos los pacientes mayores de 70 aos,11 y 3) los sujetos con un riesgo a 10 aos de sufrir un episodio cardiovascular entre el 10% y el 20%, en los cuales est justificado una estratificacin del riesgo ms minuciosa. Los parmetros
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para calcular el riesgo cardiovascular son de acceso pblico, por ejemplo la puntuacin SCORE que se usa en Europa (www.escardio.org) y la puntuacin de Framingham en los Estados Unidos (www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol). Los pacientes con AP, definida por un ITB 0,90, tienen un riesgo alto de sufrir episodios cardiovasculares (figura B1). Como ya hemos comentado en el apartado A, las tasas de mortalidad de los pacientes con AP alcanzan un promedio del 2% cada ao y las tasas de infarto de miocardio no mortal, ictus y muerte cardiovascular se sitan entre 5% y el 7% cada ao.32,33 Adems, cuanto ms bajo sea el ITB ms alto ser el riesgo de episodios cardiovasculares, como se demuestra en la figura B2.34 Asimismo, se ha observado un incremento similar del riesgo de mortalidad en pacientes con aumento del ITB, como tambin se muestra la figura B2. Por tanto, un ITB anormal identifica a una poblacin de alto riesgo que necesita una modificacin intensiva de los factores de riesgo y tratamiento antiagregante. [Figura B1. Algoritmo para el uso del ITB en la evaluacin del riesgo sistmico en la poblacin. Prevencin primaria: Sin tratamiento antiagregante; LDL (lipoprotenas de baja densidad) < 3,37 mmol/l (< 130 mg/dl) excepto en pacientes con diabetes, cuyo objetivo de LDL es < 2,59 mmol/l (< 100 mg/dl) incluso en ausencia de enfermedad cardiovascular; presin arterial adecuada (< 140/90 mm Hg y 130/80 mm Hg en pacientes diabticos/ con insuficiencia renal). Prevencin secundaria: prescripcin de tratamiento antiagregante; LDL < 2,59 mmol/l (< 100 mg/dl) (< 1,81 mmol/l [< 70 mg/dl] en pacientes de alto riesgo); presin arterial adecuada (< 140/90 mm Hg y 130/80 mm Hg en pacientes diabticos/ con insuficiencia renal). Consltense las referencias en el texto del apartado B1.2 y otros prrafos cercanos. En pacientes diabticos, la HbA1c < 7,0%. Consltense las referencias en el texto. ITB, ndice tobillo-brazo; AP, arteriopata perifrica; ICE, isquemia crtica de la extremidad. [De arriba abajo y de izquierda a derecha] Puntuacin de riesgo cardiovascular a 10 aos Elevada < 20% Moderada 20-10% Baja < 10% ITB Prevencin secundaria 0,90 > 0,90 Prevencin primaria Evaluar al paciente para detectar sntomas de AP Tratar la claudicacin y la ICE si estn presentes]
B1.2 Modificacin de los factores de riesgo aterosclertico Como se ha destacado ms arriba, los pacientes con AP generalmente tienen mltiples factores de riesgo cardiovascular que suponen para ellos un aumento pronunciado del riesgo de sufrir episodios cardiovasculares. En este apartado comentaremos las estrategias para tratar los principales factores de riesgo de este trastorno.
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B1.2.1 Deshabituacin tabquica. El tabaquismo se asocia a un aumento importante del riesgo de aterosclerosis perifrica. El nmero de paquetes-ao est relacionado con la gravedad de la enfermedad, al aumento del riesgo de amputacin, oclusin del injerto perifrico y mortalidad. Ante estas asociaciones, la deshabituacin tabquica ha sido la piedra angular del tratamiento de la AP, igual que sucede con la AC.35 Actualmente se comercializan otros frmacos que facilitan la deshabituacin tabquica. En los fumadores de mediana edad con deterioro de la funcin pulmonar, el consejo mdico para dejar de fumar, junto a un programa formal de deshabituacin y sustitucin de nicotina, se asocia a una tasa de deshabituacin tabquica del 22% a los 5 aos comparado con slo el 5% en el grupo que recibe los cuidados habituales.36 A los 14 aos, el grupo de intervencin tena una ventaja de supervivencia significativa. Una serie de estudios aleatorizados ha respaldado el uso de bupropin en pacientes con enfermedad cardiovascular con unas tasas de abstinencia a 3, 6 y 12 meses del 34%, 27% y 22% respectivamente, frente al 15%, 11% y 9% con placebo.37 La combinacin de bupropin y un tratamiento sustitutivo con nicotina tambin es ms eficaz que ambos tratamientos por separado (figura B3).38 Por lo tanto, una estrategia prctica consistira en fomentar el consejo mdico en todas las visitas del paciente combinado con la modificacin de la conducta, tratamiento sustitutivo con nicotina y el antidepresivo bupropin para alcanzar las mejores tasas de deshabituacin. El papel de la deshabituacin tabquica para tratar los sntomas de claudicacin no est tan claro; en algunos estudios se ha demostrado que la deshabituacin tabquica se asocia a una mejora de la distancia caminada en algunos pacientes, aunque no en todos. Por tanto, se debe animar a los pacientes a que dejen de fumar, principalmente para reducir su riesgo de episodios cardiovasculares y tambin el riesgo de progresin a la amputacin y progresin de la enfermedad, pero no se debe prometer que los sntomas mejorarn inmediatamente tras la deshabituacin. En estudios recientes se ha demostrado un riesgo de fracaso del injerto tres veces mayor despus de la ciruga de derivacin si se contina fumando con una reduccin del riesgo [texto incompleto]. [Figura B2. La mortalidad por cualquier causa como funcin del ITB basal. La mortalidad excesiva se observ con valores ITB < 1,00 y > 1,40.34 ITB ndice tobillo-brazo. Reproducido con el permiso de Resnick HE y cols. Circulation 2004; 109(6); 733-739. Porcentaje (%) Mortalidad por cualquier causa ITB basal] [Figura B3. Porcentaje de abstinencia con bupropin LP, tratamiento sustitutivo con nicotina, o ambos, respecto a placebo.38 Reproducido con el permiso de Jorenby D. E. y cols. N Engl J Med 1999; 340(9): 685-691. Porcentaje de pacientes abstinentes 6 meses 12 meses Placebo
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Tratamiento sustitutivo con nicotina Bupropin Bupropin y tratamiento sustitutivo con nicotina] Recomendacin 1 Deshabituacin tabquica en la arteriopata perifrica Se debe animar encarecidamente y repetidamente a todos los pacientes que fuman a que abandonen el tabaquismo [B]. Todos los pacientes que fuman deberan recibir un programa compuesto por consejo mdico, sesiones de orientacin en grupo y sustitucin con nicotina [A]. Las tasas de abandono pueden mejorar con la adicin de un tratamiento antidepresivo (bupropin) y sustitucin con nicotina [A].
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B1.2.2 Prdida de peso. Los pacientes con sobrepeso (ndice de masa corporal [IMC] de 25-30) u obesidad (IMC > 30) deben recibir consejo para la reduccin del peso mediante un balance calrico negativo con disminucin de la ingestin de caloras, restriccin de los hidratos de carbono y aumento del ejercicio. B1.2.3 Hiperlipidemia. Los factores de riesgo independientes de AP comprenden la elevacin de las concentraciones de colesterol total, de colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL), de triglicridos y de lipoprotena (a). Los factores que protegen frente al desarrollo de AP [texto incompleto]. Las evidencias directas que apoyan el uso de estatinas para reducir las concentraciones de colesterol LDL en la AP proceden del estudio HPS (Heart Protection Study),33 en el que se incluyeron ms de 20.500 sujetos con un riesgo alto de sufrir episodios cardiovasculares, entre ellos 6748 pacientes con AP, muchos de los cuales no tenan antecedentes de cardiopata o ictus. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir simvastatina en dosis de 40 mg, vitaminas antioxidantes, una combinacin de los tratamientos o placebo utilizando un diseo factorial 2x2 con un seguimiento 5 aos. El tratamiento con simvastatina en dosis de 40 mg se asoci a una reduccin del 12% de la mortalidad total, una reduccin del 17% de la mortalidad vascular, una reduccin del 24% de los episodios de cardiopata coronaria, una reduccin del 27% de todos los ictus y una reduccin del 16% de las revascularizaciones no coronarias. En el subgrupo de AP se obtuvieron resultados similares, con independencia de que tuvieran evidencias de cardiopata coronaria en el momento basal. Adems, no se encontr un umbral de colesterol por debajo del cual el tratamiento con estatinas no se asociase a un beneficio. Por tanto en el estudio HPS se demostr que en pacientes con AP el descenso intensivo de las LDL se asoci a una reduccin importante de los episodios cardiovasculares (infarto de miocardio, ictus y muerte cardiovascular), incluso en ausencia de un infarto de miocardio o ictus previos. Una limitacin del estudio HPS fue que las evidencias de AP procedan de un anlisis de subgrupo en pacientes con AP sintomtica. A pesar de estas limitaciones, se debera reducir las concentraciones de colesterol LDL a < 2,59 mmol/l (< 100 mg/dl) en todos los pacientes con AP. Para alcanzar estas
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concentraciones lipdicas, la modificacin de la dieta debera ser el abordaje inicial aunque en la mayora de los casos esta medida por s sola no podr disminuir las concentraciones lipdicas hasta los valores mencionados anteriormente. Por tanto, ser necesario el tratamiento farmacolgico. En un metanlisis ms reciente del tratamiento con estatinas se lleg a la conclusin de que la reduccin del colesterol LDL de 1 mmol/l (38,6 mg/dl) en un amplio espectro de pacientes se asoci a un descenso del 20% del riesgo de episodios cardiovasculares mayores.40 Este beneficio no dependi de las concentraciones iniciales de los lpidos (respondiendo incluso los pacientes que tenan los valores lipdicos dentro de un intervalo "normal"), pero s de la valoracin basal del riesgo cardiovascular. Como los pacientes con AP que tienen un riesgo alto y se incluyeron como subgrupo en este metanlisis, la mayora de estos pacientes se podran considerar candidatos al tratamiento con estatinas. Las recomendaciones actuales para el tratamiento de los trastornos lipdicos en la AP son alcanzar una concentracin de colesterol LDL < 2,59 mmol/l (< 100 mg/dl) y tratar el patrn de niveles altos de triglicridos y bajos de HDL .41,42 En las normas recientes de la ACC/AHA se recomienda como objetivo general del tratamiento alcanzar una concentracin de colesterol LDL < 2,59 mmol/l (< 100 mg/dl) en todos los pacientes con AP, y en los que tienen un riesgo alto (definidos como pacientes con enfermedad vascular en varios lechos) el objetivo debera ser alcanzar una concentracin de colesterol LDL < 1,81 mmol/l (< 70 mg/dl).5 En pacientes con AP que tienen concentraciones elevadas de triglicridos y en los que el colesterol LDL no se puede calcular con exactitud, la recomendacin es alcanzar una concentracin de colesterol no HDL < 3,36 mmol/l (< 130 mg/dl)43 y en los pacientes de riesgo ms alto (con enfermedad vascular en varios lechos), el objetivo de colesterol no HDL debera ser < 2,56 mmol/l (< 100 mg/dl). Los pacientes con AP frecuentemente tienen alteraciones en el metabolismo del colesterol de las HDL y de los triglicridos. El uso de fibratos en pacientes con arteriopata coronaria que tenan una concentracin de colesterol < 1,04 mmol/l (< 40 mg/dl) y una concentracin de colesterol LDL < 3,63 mmol/l (< 140 mg/dl) se asoci a una reduccin del riesgo de infarto de miocardio no mortal y muerte cardiovascular.44 El cido nicotnico es un frmaco potente que se utiliza para aumentar las concentraciones de colesterol HDL, cuya formulacin de liberacin prolongada exhibe el riesgo ms bajo de sofocos y toxicidad heptica. En los pacientes con AP, el uso de cido nicotnico se ha asociado a la regresin de la aterosclerosis femoral y a una menor progresin de la aterosclerosis coronaria.45,46 Se desconoce si los fibratos o el cido nicotnico reducirn la progresin de la aterosclerosis perifrica o el riesgo de episodios cardiovasculares sistmicos en pacientes con AP. Recomendacin 2 Control lipdico en pacientes con arteriopata perifrica (AP) En todos los pacientes sintomticos con AP se debera reducir el colesterol de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) a < 2,59 mmol/l (< 100 mg/dl) [A]. En pacientes con AP y antecedentes de enfermedad vascular en otros lechos (por ejemplo, arteriopata coronaria), es razonable reducir los niveles de colesterol LDL a < 1,81 mmol/l (< 70 mg/dl) [B].
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En todos los pacientes asintomticos con AP sin otras evidencias clnicas de enfermedad cardiovascular se debe reducir la concentracin de colesterol LDL a < 2,59 mmol/l (< 100 mg/dl) [C]. En los pacientes con elevacin de las concentraciones de triglicridos en los que no se pueda calcular con exactitud el valor de las LDL, la concentracin de LDL se debe medir directamente y tratar hasta alcanzar los valores mencionados anteriormente. Como alternativa, se puede calcular la concentracin de colesterol no HDL (lipoprotenas de alta densidad) con un objetivo de < 3,36 mmol/l (< 130 mg/dl), y en pacientes de alto riesgo esa concentracin debera ser < 2,59 mmol/l (< 100 mg/dl). La modificacin de la dieta debera ser la intervencin inicial para controlar las concentraciones lipdicas anormales [B]. En pacientes con AP sintomtica, las estatinas deberan ser los primeros frmacos utilizados para disminuir los niveles de colesterol LDL para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares [A]. Se debera plantear el uso de fibratos o cido nicotnico para aumentar los niveles de colesterol HDL y reducir las concentraciones de triglicridos en pacientes con AP que tienen alteraciones en estas fracciones lipdicas [B].
B1.2.4 Hipertensin. La hipertensin se asocia a un incremento del riesgo de dos o tres veces de AP. En las normas para el tratamiento de la hipertensin se recomienda el tratamiento intensivo de la presin arterial en pacientes con aterosclerosis, especificndose la AP. En este grupo de alto riesgo, la recomendacin actual es un objetivo de < 140/90 mm Hg, y < 130/80 mm Hg si el paciente tambin tiene diabetes o insuficiencia renal.47,48 Con respecto a la eleccin del frmaco, todos los frmacos que disminuyen la presin arterial son eficaces reduciendo el riesgo de episodios cardiovasculares. Los diurticos tiazdicos son frmacos de primera lnea, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o los antagonistas del receptor de la angiotensina deben utilizarse en pacientes con nefropata diabtica o con insuficiencia cardiaca congestiva, y los antagonistas del calcio se usan para la hipertensin de difcil control. La mayora de los pacientes requerir varios frmacos para alcanzar los objetivos de presin arterial deseados. Los IECA tambin han demostrado ser favorables en la AP, posiblemente yendo ms all del mero descenso de la presin arterial en los grupos de alto riesgo. Este efecto se document en los resultados especficos del estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) en 4046 pacientes con AP.49 En este subgrupo se observ una reduccin del riesgo del 22% en los pacientes aleatorizados para recibir tratamiento con ramipril frente a placebo, efecto que fue independiente del descenso de la presin arterial. Segn este resultado, la FDA de los Estados Unidos ha aprobado el uso de ramipril por sus beneficios cardioprotectores en pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con AP. Por tanto, en trminos de clase teraputica, se recomendara utilizar IECA en pacientes con AP. Antes se desaconsejaba utilizar bloqueantes beta-adrenrgicos en pacientes con AP por la posibilidad de empeoramiento de los sntomas de claudicacin. Sin embargo,
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esta preocupacin no se ha visto confirmada en estudios aleatorizados; por tanto, los bloqueantes beta-adrenrgicos se pueden utilizar con seguridad en pacientes con claudicacin.50 En particular, los pacientes con AP que tambin tienen arteriopata coronaria concomitante pueden recibir una cardioproteccin adicional con frmacos betabloqueantes. Por tanto, se valorar el uso de estos frmacos cuando se trate la hipertensin de pacientes con AP. Recomendacin 3 Control de la hipertensin en pacientes con arteriopata perifrica (AP) En todos los pacientes con hipertensin se debe controlar la presin arterial a < 140/90 mm Hg, o < 130/80 mm Hg si tambin tienen diabetes o insuficiencia renal [A]. Se deben seguir las guas europeas y del informe JNC VII para el control de la hipertensin en la AP [A]. Se valorar el uso de tiazidas y de IECA como frmacos hipotensores iniciales en la AP para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares [B]. Los bloqueantes beta-adrenrgicos no estn contraindicados en la AP [A].
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B1.2.5 Diabetes (vase tambin el apartado D2.4). La diabetes aumenta el riesgo de AP aproximadamente entre tres y cuatro veces y el riesgo de claudicacin en dos veces. La mayora de los pacientes con diabetes tiene otros factores de riesgo cardiovasculares (tabaquismo, hipertensin y dislipidemia) que contribuyen al desarrollo de la AP. La diabetes tambin se asocia a neuropata perifrica y a una menor resistencia a la infeccin, lo que aumenta el riesgo de lceras e infecciones en los pies. En varios estudios de diabetes de tipo 1 y tipo 2 se ha demostrado que una reduccin intensiva de la glucemia puede prevenir la aparicin de complicaciones microvasculares (en particular, la retinopata y la nefropata); este mismo efecto no se ha podido demostrar en la AP, principalmente porque los estudios realizados hasta la fecha que analizan el control glucmico en la diabetes no estaban diseados ni tenan la potencia suficiente para explorar criterios de valoracin de AP.51,52 En la gua actual de la ADA (American Diabetes Association) se recomienda alcanzar una hemoglobina A1c < 7,0% como objetivo para el tratamiento de la diabetes "en general", pero se seala que en "cada paciente particular" la HbA1c debera ser "tan cercana al nivel normal (< 6%) como sea posible sin provocar una hipoglucemia significativa". Sin embargo, no est claro si alcanzar este objetivo proteger eficientemente la circulacin perifrica o prevendr la amputacin.53 En un nico estudio de pacientes con diabetes de tipo 2 y antecedentes de enfermedad cardiovascular no se pudo demostrar el beneficio de la reduccin de la glucemia con el frmaco sensibilizador a la insulina pioglitazona en el criterio de valoracin principal del estudio (morbilidad y mortalidad cardiovascular), pero s se demostr la reduccin del riesgo de un criterio de valoracin secundario de infarto de miocardio, ictus y muerte vascular.51,54 Se necesitarn ms estudios para definir el papel de los frmacos sensibilizadores a la insulina en el tratamiento de las complicaciones cardiovasculares de la diabetes en pacientes con AP.
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Recomendacin 4 Control de la diabetes en la arteriopata perifrica (AP) Los pacientes con diabetes y AP deben someterse a un control intensivo de la glucemia con un objetivo de hemoglobina A1c < 7,0% o tan cercano al 6% como sea posible [C].
B1.2.6 Homocistena. La concentracin plasmtica elevada de homocistena es un factor de riesgo independiente de AP. Si bien un suplemento de vitaminas B o folato puede reducir las concentraciones de homocistena, se carece de evidencias de alto nivel sobre los beneficios en cuanto a la prevencin de los episodios cardiovasculares. En dos estudios sobre la suplementacin con vitaminas B y cido flico en pacientes con AC no se pudo demostrar ningn beneficio e incluso se indic un cierto riesgo, por lo que este tratamiento no se puede recomendar.55,56 Recomendacin 5 Uso de la suplementacin con folatos en la arteriopata perifrica (AP). Los pacientes con AP y otros indicios de enfermedad cardiovascular no deben recibir suplementos de folatos para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares [B].
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B1.2.7 Inflamacin. La presencia de marcadores de inflamacin se ha asociado al desarrollo de aterosclerosis y episodios cardiovasculares. En particular, la protena C reactiva se asocia de manera independiente a la AP. B1.2.8 Tratamiento con antiagregantes plaquetarios. La aspirina/cido acetilsaliclico (ASA) es un antiagregante plaquetario muy conocido que se utiliza para la prevencin secundaria y que tiene beneficios evidentes en pacientes con enfermedades cardiovasculares. En muchas publicaciones del Antithrombotic Trialists Collaboration se ha llegado a la conclusin de que los pacientes que tienen una enfermedad cardiovascular conseguirn una reduccin del 25% de la posibilidad de sufrir episodios cardiovasculares en el futuro con el uso de aspirina/ASA.57 Esto resultados se aplican en particular a los pacientes que tienen arteriopatas coronarias y cerebrales. En este metanlisis ms reciente tambin se ha demostrado claramente que la dosis baja de aspirina/ASA (75-160 mg) es protectora y, probablemente, tambin ms segura en trminos de hemorragia gastrointestinal que las dosis ms altas de aspirina/ASA. Por tanto, las recomendaciones actuales favoreceran sobre todo el uso de aspirina/ASA en dosis bajas en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, en el metanlisis inicial del Antithrombotic Trialists Collaboration no se encontr una reduccin estadsticamente significativa de los episodios cardiovasculares en pacientes con AP tratados con aspirina/ASA que no tenan otras evidencias de enfermedad vascular en otros territorios.58 Sin embargo, en el metanlisis ms reciente, en el que los datos de AP se combinaron a partir de estudios en los que no slo se us
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aspirina/ASA sino tambin clopidogrel, ticlopidina, dipiridamol y picotamida, se observ una reduccin significativa del 23% de las posibilidades de tener episodios isqumicos en todos los subgrupos de pacientes con AP. Los frmacos antiagregantes estn claramente indicados en el tratamiento global de la AP, aunque la eficacia de aspirina/ASA se demuestra uniformemente slo cuando coexisten la AP y la enfermedad cardiovascular.59 La picotamida es un antiagregante plaquetario que inhibe la tromboxano A2 sintasa plaquetaria y que antagoniza los receptores del tromboxano, que alcanza un beneficio de mortalidad en el subgrupo de pacientes con AP que tambin tienen diabetes.60 En ese estudio, el uso de este frmaco redujo significativamente la mortalidad por todas las causas a dos aos pero no la incidencia de episodios cardiovasculares no mortales. Segn estos datos, est justificado un estudio ms detallado antes de que se pueda hacer alguna recomendacin sobre el tratamiento con picotamida. Adems del tratamiento con aspirina/ASA, las tienopiridinas son una clase de antiagregantes plaquetarios que se han estudiado en pacientes con enfermedad cardiovascular. La ticlopidina se ha evaluado en varios estudios de pacientes con AP y se ha descrito que reduce el riesgo de infarto de miocardio, ictus y muerte cardiovascular.61 Sin embargo, la utilidad clnica de ticlopidina est limitada por sus efectos secundarios como neutropenia y trombocitopenia. El clopidogrel se ha estudiado en el estudio CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events), demostrndose su eficacia en la poblacin con AP sintomtica para reducir el riesgo de infarto de miocardio, ictus y muerte cardiovascular. El beneficio global en este grupo en particular fue de una reduccin del riesgo relativo del 24% con respecto al uso de aspirina/ASA,32 lo que representa que el nmero de pacientes a tratar con clopidogrel comparado con aspirina/ASA para prevenir un episodio es de 87 pacientes. Clopidogrel tiene un perfil de seguridad similar al de aspirina/ASA, habindose publicado slo algunos casos de trombocitopenia. Los pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos tienen un mayor riesgo de hemorragia cuando toman frmacos antitrombticos, incluidas las heparinas, aspirina/ASA o clopidogrel. Por tanto, el momento de la interrupcin del tratamiento con estos frmacos se debe individualizar segn el tipo de ciruga o la intervencin endovascular o revascularizacin que se realice para reducir los riesgos de hemorragia. En las publicaciones recientes de pacientes con sndromes coronarios agudos se ha propuesto que el tratamiento combinado de aspirina/ASA y clopidogrel es ms eficaz que la aspirina/ASA sola, pero con un riesgo ms alto de hemorragias mayores.62 En un estudio reciente de clopidogrel combinado con aspirina/ASA (frente a aspirina/ASA sola) realizado en una poblacin de alto riesgo formada por pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (incluida la AP) y pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, pero que tenan varios factores de riesgo, no se pudo demostrar un beneficio global de la combinacin de antiagregantes plaquetarios comparados con aspirina/ASA sola sobre la evolucin del infarto de miocardio, ictus y muerte cardiovascular.63 Por tanto, no se puede recomendar el tratamiento combinado en pacientes con AP estable y, si se considera el uso de clopidogrel, debera utilizarse en monoterapia.
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Recomendacin 6 Tratamiento con antiagregantes plaquetarios en la arteriopata perifrica (AP) Todos los pacientes sintomticos con o sin antecedentes de otra enfermedad cardiovascular deben recibir un antiagregante plaquetario a largo plazo para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular [A]. El tratamiento con aspirina/ASA es eficaz en pacientes con AP que tambin tienen evidencias clnicas de otras formas de enfermedad cardiovascular (coronaria o carotdea) [A]. Se puede plantear el uso de aspirina/ASA en pacientes con AP y que no tienen evidencias clnicas de otras formas de enfermedad cardiovascular [C]. Clopidogrel es un frmaco eficaz reduciendo los episodios cardiovasculares en un subgrupo de pacientes con AP sintomtica con o sin otras evidencias clnicas de enfermedad cardiovascular [B].
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B2. ASPECTOS ECONMICOS DEL TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO En todos los factores de riesgo cardiovasculares, incluida la deshabituacin tabquica, las intervenciones ms eficaces y rentables son aquellas en las que se combina una accin dirigida desde el gobierno con intervenciones de prevencin individuales. En otras palabras, las leyes que reducen la cantidad de sal aadida a los alimentos procesados y el aumento de los impuestos sobre el tabaco son ms rentables que cualquier prevencin individual sola, pero lo mejor es la combinacin de ambas.64 El problema que plantea el control de los factores de riesgo es el impacto presupuestario global que tiene obligar el cumplimiento de las guas publicadas, un coste que se debe al gran tamao de la poblacin en riesgo y a la dificultad de organizar el seguimiento de los pacientes crnicos tratados por numerosos profesionales sanitarios. Una dificultad aadida para los pagadores es que los beneficios sobre la salud y la economa se retrasan mientras que los recursos para los tratamientos deben gastarse de una vez. En los estudios sobre dislipidemia, diabetes e hipertensin se ha demostrado que el cumplimiento de las guas es por lo general rentable, con un intervalo de 20 a 30.000 dlares por ao de vida aadido. Ello sigue siendo vlido cuando se asocian varios factores de riesgo.65,66 En un estudio de colaboracin Cochrane se han valorado la eficacia y la rentabilidad de una serie de intervenciones sobre el estilo de vida, incluidos la deshabituacin tabquica, el ejercicio y la dieta. B2.1 Rentabilidad de las intervenciones de deshabituacin tabquica Para el abandono del tabaquismo, el rendimiento de los profesionales en la deteccin y aplicacin de las intervenciones consecuentes (incluidas las visitas de seguimiento, los materiales de autoayuda y el chicle de nicotina) mejora con la formacin, aunque el efecto global sobre las tasas de deshabituacin es modesto. Sin embargo, "la formacin puede ser cara y limitarse a proporcionar programas para los profesionales sanitarios sin abordar las limitaciones impuestas por las
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situaciones en las que ejercen, es improbable que sea un uso sabio de los recursos sanitarios".67 Aconsejar a los pacientes que utilicen los servicios telefnicos es una estrategia eficaz.67 Se estima que el coste unitario del asesoramiento slo es de cinco dlares por paciente, mientras que una orientacin psicolgica cuesta 51 dlares por paciente. Si se aaden frmacos a la orientacin psicolgica, aumenta la tasa de deshabituacin tabquica y su rentabilidad: asumiendo que la persona que abandona el tabaquismo aumenta su esperanza de vida en una media de dos aos, el ndice de rentabilidad de la intervencin farmacolgica aadida vara entre 1 y 3000 dlares por ao de vida ganado.68 B2.2 Rentabilidad de las intervenciones relativas al ejercicio fsico Las intervenciones para el fomento del ejercicio son heterogneas y comprenden orientacin psicolgica o asesoramiento de persona a persona o en grupo, actividad fsica autodirigida o prescrita, actividad fsica supervisada o no supervisada, actividad fsica en el domicilio o en algn centro, apoyo continuado en persona, apoyo telefnico, material escrito para educacin y motivacin y automonitorizacin. La intervencin se puede proporcionar por uno o varios tipos de personal sanitario incluidos mdicos, enfermeras, educadores sanitarios, consejeros, deportistas famosos y compaeros. Las intervenciones "tienen un efecto positivo de magnitud moderada al aumentar la actividad fsica autorreferida y el buen estado fsico cardiorrespiratorio medido, al menos a corto y medio plazo".69 Asumiendo una adherencia del 50% en el primer ao y del 30% en los aos sucesivos, el ndice de rentabilidad del ejercicio no supervisado es inferior a 12.000 dlares por ao de vida ganado. El ejercicio supervisado tiene un ndice de rentabilidad que vara entre 20.000 y 40.000 dlares por ao de vida ganado (las estrategias son ms eficientes en varones ancianos con mltiples factores de riesgo).70 B2.3 Rentabilidad de las intervenciones farmacolgicas Es difcil recomendar un frmaco por encima de otro para modificar los factores de riesgo en trminos de rentabilidad porque los precios de los frmacos estn sujetos a variaciones entre los pases y a lo largo del tiempo. Aunque este razonamiento es vlido para todas las intervenciones, el caso de un frmaco ms moderno utilizado en la prevencin de los factores de riesgo cardiacos es especial porque los beneficios mdicos de un tratamiento con respecto a otro suelen ser pequeos y, por tanto, el ndice de rentabilidad depende en gran medida de los precios del frmaco. El anlisis global de rentabilidad sobre la reduccin del riesgo de enfermedad cardiovascular63 encontr que el tratamiento con una combinacin de estatina, betabloqueante, diurtico y aspirina era ms eficiente evitando la muerte y la discapacidad. Cuando se plantea el uso de frmacos antiagregantes orales, suponiendo un umbral de hasta 20.000-40.000 libras esterlinas por cada ao adicional ajustado segn la calidad de vida (AVAC), el clopidogrel se considerara el frmaco ms rentable para una duracin del tratamiento de dos aos en pacientes con arteriopata perifrica. Para una duracin del tratamiento de toda la vida, el clopidogrel se considerara ms rentable que la aspirina, siempre que no se tengan en cuenta los efectos del tratamiento sobre las muertes no vasculares.71 Dado que los estudios ms recientes no han podido demostrar el beneficio sobre la mortalidad, la eficiencia de los tratamientos farmacolgicos se ha medido en trminos de "coste por episodio mayor prevenido" y, por tanto, no es comparable al "coste por ao de vida ganado", aunque existe una relacin entre ambos
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parmetros. Por ejemplo, la rentabilidad del tratamiento con 40 mg/da de simvastatina en pacientes de alto riesgo es que 4500 libras esterlinas (IC al 95%: 2300-7400) por episodio vascular mayor prevenido, pero el resultado es muy sensible al coste de la estatina. En este contexto, es probable que el uso de una estatina libre de patente fuera ms eficiente.72 En los pacientes que tienen un riesgo cardiovascular alto, el uso de IECA parece ser muy rentable en la mayora de los pases, tal como demuestran los resultados del estudio HOPE: menos de 10.000 dlares por cada episodio prevenido en los diversos pases desarrollados donde se realiz el anlisis econmico.73 En conclusin, la estrategia de control del riesgo elegida puede ser diferente dependiendo de s se tienen en cuenta las perspectivas individuales o las perspectivas poblacionales. Desde una perspectiva poblacional con el objetivo de la sostenibilidad y el acceso, se prefieren las intervenciones pblicas que pretenden reducir el tabaquismo o la ingestin de sal y grasa, combinadas con la prescripcin de frmacos baratos y fuera del periodo de patente. Si se tiene en cuenta la perspectiva individual, los frmacos ms modernos y ms caros ofrecen beneficios adicionales sobre la salud con ndices de rentabilidad razonables.
B3 ASPECTOS FUTUROS DEL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO ISQUMICO Est claro que disminuir el nivel de cualquier factor de riesgo como la presin arterial y el colesterol de las LDL ayuda a mejorar el pronstico. Sin embargo, no est claro cules son los valores ptimos que deben alcanzarse en la poblacin general y en las enfermedades a nivel individual. Tambin se necesitan ms estudios para definir las normas en las distintas presentaciones clnicas: debera reducirse la presin arterial hasta 140/90 mm Hg en pacientes con AP o el umbral debera ser menor? Estos valores se podran usar tambin en la isquemia crtica de la pierna? Existe una curva en forma de J (un aumento de riesgo con valores de presin arterial muy bajos)? La modificacin de varios factores de riesgo es al menos tan beneficiosa como cambiar slo uno de ellos. El tratamiento combinado con varios frmacos ser inevitable, aunque cul ser el cumplimiento de los pacientes que se enfrentan a un tratamiento combinado de este tipo? Los estudios futuros debern aclarar si la "polipastilla" (varios frmacos en una sola pastilla) podra ayudar a conseguir los objetivos de una mejor modificacin de los factores de riesgo. Los clculos deben hacerse sobre los costes de este tratamiento combinado frente al cambio en el pronstico a largo plazo. La diabetes aumenta claramente el riesgo cardiovascular total; los objetivos actuales de presin arterial y lpidos son suficientemente estrictos para controlar este riesgo? Se necesitan estudios para demostrar si la eleccin de los frmacos antihipertensivos debera guiarse por su influencia sobre la resistencia a la insulina o sobre otros parmetros metablicos. Cada vez es ms evidente que los procesos inflamatorios son importantes en el proceso aterosclertico. An no est claro si los frmacos que actan sobre la inflamacin crnica (por ejemplo, los antibiticos) mejoraran el tratamiento habitual de los factores de riesgo al controlar la progresin del proceso aterosclertico.
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B4 ARTERIOPATA CORONARIA CONCURRENTE La prevalencia de arteriopata coronaria (AC) en pacientes con AP es alta, lo que aumenta mucho el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiaca en estos pacientes (vase el apartado A4.1).4,26 Por tanto, todos los pacientes con AP se deben considerar de alto riesgo de AC clnicamente significativa, para la cual existen varias guas.74,75 En los pacientes se debe valorar la existencia de evidencias de AC. Las decisiones de tratamiento de la AC concurrente se deben basar en las actuales prcticas de referencia y los pacientes que tienen sntomas inestables (sndrome coronario agudo o insuficiencia cardiaca descompensada) se deben derivar a un mdico cardiovascular para recibir el diagnstico y tratamiento apropiados. En los pacientes con AC estable, el tratamiento debe estar guiado por la intensidad de los sntomas y las afecciones asociadas. La mayora de los pacientes que tienen sntomas cardiacos intensos requerir una coronariografa para determinar el medio de revascularizacin ms apropiado. Todos los pacientes deben recibir el tratamiento mdico apropiado para tratar los sntomas y los factores de riesgo de aterosclerosis (vase el apartado B1). Las puntuaciones de evaluacin cardiaca pueden ser tiles en el contexto de los pacientes en los que se est planteando la revascularizacin perifrica.76 En los pacientes que tienen una puntuacin de la valoracin del riesgo cardiaco alta, las guas actuales recomiendan evaluar con mayor detalle al paciente para una posible revascularizacin coronaria.76 Sin embargo, en el estudio CARP (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis) la revascularizacin coronaria no redujo la mortalidad global ni el infarto de miocardio en el perioperatorio en pacientes con vasculopata perifrica que se consideraron de alto riesgo de complicaciones perioperatorias y que tenan AC significativa.77 Adems, el tiempo hasta la ciruga vascular fue significativamente ms prolongado en los pacientes que se sometieron a una revascularizacin coronaria frente a los que no lo hicieron. Por tanto, como norma, no se debe seguir esta estrategia de revascularizacin coronaria preventiva antes de la ciruga vascular perifrica. En la mayora de los pacientes, el uso de bloqueantes beta-adrenrgicos en el perioperatorio se asocia a la disminucin de los riesgos cardiovasculares de la ciruga. En estudios recientes se ha demostrado que el bloqueo beta-adrenrgico con bisoprolol disminuy significativamente el riesgo de episodios cardiovasculares durante y despus de la ciruga vascular.78,79 Adems de controlar los sntomas de isquemia miocrdica, el tratamiento con betabloqueantes tambin influye favorablemente en el pronstico de estos pacientes.80 Recomendacin 7 Tratamiento de la arteriopata coronaria (AC) en pacientes con arteriopata perifrica Los pacientes que tienen evidencias clnicas de AC (angina o insuficiencia cardiaca congestiva isqumica) se deben evaluar y tratar segn las guas actuales [C]. Los pacientes con AP en los que se valora la ciruga vascular pueden someterse a una estratificacin del riesgo ms minuciosa y aquellos que se encuentren dentro de un riesgo ms alto debern ser tratados segn las guas actuales de revascularizacin coronaria [C].
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No se recomienda la revascularizacin coronaria sistemtica como preparacin para la ciruga vascular [A].
Recomendacin 8 Uso de frmacos betabloqueantes antes de la ciruga vascular Cuando no existan contraindicaciones, los frmacos betabloqueantes se deben administrar en el perioperatorio a pacientes con arteriopata perifrica que se someten a ciruga vascular para disminuir la morbilidad y la mortalidad cardiacas [A]. B5 Arteriopata carotdea concurrente La prevalencia de arteriopata carotdea en pacientes con AP tambin es alta (vase el apartado A4.2); y en pacientes con AP existe un aumento de riesgo de episodios cerebrovasculares. La evaluacin de la circulacin carotdea se debe basar en los antecedentes de accidente isqumico transitorio o ictus. La evaluacin ms detallada y la valoracin de una posible revascularizacin se basarn en las guas actuales.81,82 Recomendacin 9 Tratamiento de la arteriopata carotdea en pacientes con arteriopata perifrica (AP) El tratamiento de la arteriopata carotdea sintomtica en pacientes con AP se debe basar en las guas actuales [C].
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B6 ARTERIOPATA RENAL CONCURRENTE Los pacientes con AP tienen un mayor riesgo de hipertensin renovascular. El tratamiento de los pacientes con AP y arteriopata renal aterosclertica se centra en el control de la hipertensin y la conservacin de la funcin renal. En tales casos, la evaluacin y el tratamiento se deben basar en las guas actuales.5,83,84 Estos pacientes se deben derivar a un mdico cardiovascular apropiado. Recomendacin 10 Tratamiento de la arteriopata renal en pacientes con arteriopata perifrica (AP) Cuando se sospecha una arteriopata renal en pacientes con AP, como se demuestra por una hipertensin mal controlada o una insuficiencia renal, los pacientes deben tratarse segn las guas actuales y se valorar su derivacin a un mdico cardiovascular [C].
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APARTADO C: CLAUDICACIN INTERMITENTE C1 CARACTERIZACIN DE LOS PACIENTES C1.1 Definicin de claudicacin intermitente y sntomas de arteriopata perifrica en la extremidad La mayora de los pacientes con arteriopata perifrica (AP) tienen limitados el rendimiento durante el ejercicio y la capacidad para caminar. En consecuencia, la AP se asocia a una disminucin de la funcionalidad fsica y de la calidad de vida. En los pacientes con AP, el sntoma clsico es la claudicacin intermitente (lo que significa que cojean), que es una molestia muscular en la extremidad inferior producida por el ejercicio de manera reproducible y que se alivia con un reposo de 10 minutos. Los pacientes pueden describir cansancio muscular, dolores o calambres durante el ejercicio que se alivian con el reposo. Los sntomas se localizan principalmente en la pantorrilla pero tambin puede afectar al muslo o las nalgas. La claudicacin tpica se presenta hasta en un tercio de todos los pacientes que tienen AP. Es importante saber que los pacientes que no presentan claudicacin clsica tambin tienen limitaciones para caminar que se pueden asociar a sntomas atpicos o a la ausencia de sntomas en la extremidad.85 Es posible que los sntomas tpicos de claudicacin no aparezcan en pacientes con enfermedades asociadas que impiden el desarrollo de una actividad suficiente para producir los sntomas en la extremidad (por ejemplo, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar grave o enfermedad musculoesqueltica) o en pacientes que tienen un estado fsico tan deteriorado que no realizan ningn ejercicio. Por tanto, se debe preguntar a los pacientes con sospecha de AP sobre cualquier limitacin que noten durante el ejercicio en las extremidades inferiores y que limite su capacidad para caminar. La AP se debe a una aterosclerosis que desemboca en estenosis y oclusiones arteriales en los vasos mayores que irrigan las extremidades inferiores. Los pacientes que tienen claudicacin intermitente tienen un flujo sanguneo normal en reposo (y, por tanto, no tienen sntomas en la extremidad en reposo). Con el ejercicio, las lesiones oclusivas del aporte arterial de los msculos de la pierna limitan el aumento del flujo sanguneo, con lo que se produce un desequilibrio entre el aporte de oxgeno y la demanda metablica del msculo que se asocia al sntoma de claudicacin. Las alteraciones metablicas adquiridas en el msculo de la extremidad inferior tambin contribuyen a una disminucin del rendimiento fsico en la AP. C1.2 Diagnstico diferencial En la tabla C1 se muestra el diagnstico diferencial de la claudicacin intermitente (CI); en la tabla C2 se muestran las causas posibles de lesiones arteriales oclusivas en las arterias de la extremidad inferior que podran causar una claudicacin. C1.3 Exploracin fsica La exploracin fsica debe evaluar el aparato circulatorio en su conjunto. Los componentes ms importantes de la exploracin general incluyen la medicin de la
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presin arterial en ambos brazos, la evaluacin de soplos cardiacos, galopes o arritmias y la palpacin de un posible aneurisma artico abdominal (que no excluye la presencia del aneurisma). Otros aspectos menos especficos de la exploracin fsica en la AP son los cambios en el color y la temperatura de la piel de los pies, la atrofia muscular derivada de la incapacidad para hacer ejercicio, el descenso del crecimiento del pelo y uas hipertrofiadas de crecimiento lento, presencia de un soplo en la regin de las arterias cartida, aorta o femoral que puede surgir por la turbulencia y que indica una arteriopata significativa. Sin embargo, la ausencia de un soplo no excluye la enfermedad arterial. La exploracin vascular perifrica especfica requiere la palpacin de los pulsos radial, cubital, braquial, carotdeo, femoral, poplteo, pedio y tibial posterior. La arteria tibial posterior se palpa en el malolo medial. En un pequeo nmero de sujetos sanos el pulso de la arteria pedia en el dorso del pie puede estar ausente debido a la ramificacin de la arteria tibial anterior a la altura del tobillo. En este caso, la cara distal de la arteria tibial anterior se puede detectar y evaluar en el tobillo. Adems, se puede palpar una rama terminal de la arteria peronea en el malolo lateral. Para simplificar la exploracin, los pulsos se clasifican como 0 (ausentes), 1 (disminuidos) y 2 (normales). Un pulso especialmente prominente en la localizacin femoral o popltea debera plantear la sospecha de un aneurisma. Un pulso femoral disminuido o ausente sugiere una enfermedad oclusiva aortoilaca que reduce el flujo aferente hacia la extremidad. Por el contrario, un pulso femoral normal pero con ausencia de pulso pedio indica una enfermedad arterial significativa en la pierna con un flujo aferente conservado. Los pulsos se deben valorar en ambas piernas y las alteraciones encontradas se correlacionarn con los sntomas en la pierna para determinar la lateralizacin de la enfermedad. Los pacientes que tienen una oclusin aislada de la arteria ilaca interna (hipogstrica) pueden tener pulsos normales en la arteria femoral y en las arterias del pie en reposo y despus del ejercicio pero con claudicacin en las nalgas (e impotencia en los varones). Se pueden encontrar sntomas similares en pacientes con estenosis de la arteria ilaca comn o iliaca externa. En estos casos, tambin puede haber pulsos normales en reposo pero con prdida de los pulsos pedios despus del ejercicio. La prdida del pulso pedio coincide con la cada de la presin en el tobillo debido a la incapacidad de los grandes vasos (en presencia de una enfermedad oclusiva) de proporcionar un flujo suficiente para mantener la presin distal con vasodilatacin en el msculo durante el ejercicio. A pesar de la utilidad de la exploracin del pulso, el hallazgo de pulsos ausentes en el pie tiende a inducir un sobrediagnstico de AP, mientras que si se utiliza el sntoma de claudicacin clsica para identificar la AP nos encontraremos un infradiagnstico significativo de esta patologa.86 Por tanto, la AP se debe confirmar en los pacientes sospechosos con el estudio no invasivo utilizando el ndice tobillobrazo u otros estudios hemodinmicos o radiolgicos que se describen a continuacin.
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Tabla C1. Diagnstico diferencial de la claudicacin intermitente (CI).

Afeccin Localizaci n Msculos de la pantorrilla Prevalenci a 3%-5% la poblacin adulta Caracterstic as Calambres, molestias dolorosas Efecto del ejercicio Inicio reproducibl e Efecto del reposo Se alivia con rapidez Efecto de la postura Ninguno Otras caracterstic as Puede tener sntomas atpicos en la extremidad durante el ejercicio Impotencia. Puede tener pulsos pedios normales en caso de arteriopata ilaca aislada Tambin puede presentarse como hormigueos Tpicamente, atletas muy musculosos
CI en la pantorrilla
CI en muslo y nalgas
Nalgas, cadera, muslo
Rara
Calambres, molestias dolorosas
Inicio reproducibl e
Se alivia con rapidez
Ninguno
CI en el pie
Arco del pie
Raro
Dolor intenso durante el ejercicio
Inicio reproducibl e
Se alivia con rapidez
Ninguno
Sndrome crnico del compartimen to
Msculos de la pantorrilla
Raro
Dolor repentino y tirante
Despus de hacer mucho ejercicio (jogging) Despus de caminar
Remite muy lentament e
Se alivia con la elevacin de la extremida d El alivio se acelera con la elevacin de la extremida d
Claudicacin venosa
Toda la pierna, peor en la pantorrilla
Raro
Dolor repentino y tirante
Remite lentament e
Antecedente s de trombosis venosa profunda iliofemoral, signos de congestin venosa, edema Antecedente s de problemas de espalda. Peor al sentarse. Se alivia en decbito supino o sedestacin No intermitente
Compresin de la raz nerviosa
Irradia hacia la pierna
Frecuente
Dolor agudo lancinante
Se induce al sentarse, estar de pie o caminar
A menudo presente reposo
Mejora con el cambio de postura
Quistes de Baker sintomticos
Detrs de la rodilla, desciende por la pantorrilla Zona lateral de la cadera y muslo
Raro
Tumefaccin, dolorimiento
Con ejercicio
Presente en reposo
Ninguno
Artritis de cadera
Frecuente
Molestia generalizada
Despus de un grado variable de ejercicio
No se alivia con rapidez
Mejor cuando no se soporta el peso
Sntomas variables. Antecedente s de artritis degenerativa .
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Estenosis de columna A menudo bilateral, nalgas, parte posterior de la pierna Tobillo, pie, arco Frecuente Dolor y debilidad Puede simular una CI Alivio variable pero puede tardar un tiempo en recuperars e No se alivia con rapidez
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Se alivia con la flexin de la columna lumbar
Peor en bipedestaci n y al estirar la columna
Artritis en el pie o el tobillo
Frecuente
Dolor generalizado
Despus de un grado variable de ejercicio
Se puede aliviar al no apoyar el peso
Variable, puede relacionarse con el nivel de actividad y est presente en reposo
CI, claudicacin intermitente
Tabla C2. Causas de las lesiones arteriales oclusivas en las arterias de la extremidad inferior que pueden provocar claudicacin. Aterosclerosis (AP) Arteritis Coartacin de la aorta congnita y adquirida Endofibrosis de la arteria ilaca externa (sndrome de la arteria ilaca en ciclistas) Displasia fibromuscular Embolia perifrica Aneurisma poplteo (con tromboembolia secundaria) Quistes de la adventicia de la arteria popltea Atrapamiento poplteo Tumores vasculares primarios Seudoxantoma elstico Traumatismo a distancia con lesin por irradiacin Enfermedad de Takayasu Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger) Trombosis persistente de una arteria citica Recomendacin 11 Anamnesis y exploracin fsica en la sospecha de arteriopata perifrica (AP) En los sujetos con factores de riesgo de AP, sntomas en la extremidad durante el ejercicio o disminucin de la funcionalidad de la extremidad se debe realizar la anamnesis vascular para evaluar los sntomas de claudicacin u otros sntomas en la extremidad que limitan la capacidad para caminar [B]. En los pacientes con riesgo de AP o con disminucin de la funcionalidad de la extremidad tambin se debe realizar una exploracin vascular en que se valoren los pulsos perifricos [B]. Los pacientes cuya anamnesis o exploracin fsica indican una AP deben ser estudiados con pruebas objetivas que incluyen el ndice tobillo-brazo [B].
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[Figura C1. Medicin del ITB. ITB: ndice tobillo-brazo.
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ITB derecho = cociente entre: La ms alta de las presiones sistlicas en el tobillo derecho (tibial posterior o pedia) Presin sistlica ms alta en el brazo (brazo izquierdo o derecho) ITB izquierdo = cociente entre: La ms alta de las presiones sistlicas en el tobillo izquierdo (tibial posterior o pedia) Presin sistlica ms alta en el brazo (brazo derecho o izquierdo)]
C2. EVALUACIN DIAGNSTICA DE LOS PACIENTES CON ARTERIOPATA PERIFRICA C2.1 Mediciones de la presin en el tobillo (ndice tobillo-brazo) La medicin de la presin en las arterias del tobillo se ha convertido en una parte estndar de la evaluacin inicial de los pacientes con sospecha de AP. El mtodo habitual de medicin utiliza un manguito de esfigmomanmetro de 10-12 cm inmediatamente por encima del tobillo y un instrumento Doppler que se utiliza para medir la presin sistlica en las arterias tibial posterior o pedia que cada pierna (Fig. C1). Entonces, estas presiones se normalizan en relacin con la presin ms alta medida en ambos brazos para obtener el ndice tobillo-brazo (ITB). La pierna ndice se define a menudo como la pierna que tiene el ITB en ms bajo. El ITB aporta una informacin considerable. Una disminucin del ITB en pacientes sintomticos confirma la existencia de enfermedad oclusiva hemodinmicamente significativa entre el corazn y el tobillo, indicando el ITB ms bajo una intensidad hemodinmica mayor de la enfermedad oclusiva. El ITB ayuda a establecer el diagnstico diferencial, porque los pacientes que tengan dolor de la pierna relacionado con el ejercicio de origen no vascular tendrn una presin normal en el tobillo en reposo y despus del ejercicio. En pacientes con AP que no presentan claudicacin clsica (estn asintomticos o presentan sntomas atpicos), la disminucin del ITB est estrechamente relacionada con una disminucin de la funcin de la extremidad, que se define como una disminucin de la velocidad de marcha o un acortamiento de la distancia caminada durante una marcha de 6 minutos. Desde la perspectiva sistmica, la disminucin del ITB es un potente factor pronstico del riesgo de episodios cardiovasculares en el futuro, tal como se comenta en el apartado B1.1. Este riesgo est relacionado con la magnitud de la reduccin del ITB (un ITB ms bajo predice un riesgo ms alto) y es independiente de otros factores de riesgo estndar. Por tanto, el ITB permite obtener una estratificacin adicional de riesgo en pacientes con un riesgo de Framingham entre el 10% y el 20% a 10 aos, ya que un ITB anormal en este grupo de riesgo intermedio desplazara al paciente hasta el estrato de riesgo alto y sealara la necesidad de prevencin secundaria, mientras que un ITB normal reducira la estimacin del riesgo e indicara la necesidad de utilizar mtodos de prevencin primaria (ver la figura B1). El ITB debe convertirse en una medicin rutinaria en atencin primaria. Cuando se utiliz en este contexto para el cribado de los pacientes que tienen entre 50 y 69 aos que tambin tenan diabetes o antecedentes de tabaquismo, o para el cribado de todas las personas mayores de 70 aos, se obtuvo una prevalencia de AP del 29%.11 La reproducibilidad del ITB vara en la literatura, pero es suficientemente
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significativo que los estndares publicados requieren un cambio de 0,15 en una medicin aislada para que se considere clnicamente relevante, o > 0,10 si se asocia a un cambio del estado clnico. El valor umbral crtico para diagnosticar la AP es 0,90 en reposo. El valor de la disminucin del ITB se resume de la siguiente forma: Confirma el diagnstico de AP. Detecta una AP significativa en pacientes asintomticos (sedentarios). Se usa en el diagnstico diferencial de los sntomas de las piernas para identificar la etiologa vascular. Identifica a los pacientes que tienen una disminucin de la funcin en la extremidad (incapacidad para caminar distancias definidas o a la velocidad normal de marcha). Aporta informacin clave sobre el pronstico a largo plazo, asocindose un ITB 0,90 a un aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular de 3-6 veces. Ampla la estratificacin del riesgo; un ITB ms bajo indica un peor pronstico. Asociacin muy importante con la arteriopata coronaria y cerebral. Se puede usar para refinar la estratificacin del riesgo en pacientes con una puntuacin de riesgo de Framingham entre el 10% y el 20%.
En algunos pacientes que tienen diabetes, insuficiencia renal u otras enfermedades que provocan calcificaciones vasculares, los vasos de la tibia pueden no ser compresibles en el tobillo, lo que provoca una elevacin falsa de la presin a ese nivel. Estos pacientes tienen tpicamente valores del ITB > 1,40 y, en algunos de ellos, la seal del Doppler en el tobillo no se puede obliterar incluso con presiones en el manguito de 300 mm Hg. En estos pacientes, se debe realizar un estudio diagnstico adicional no invasivo para evaluar la posible AP (como se comenta en el apartado G1.3). Otras pruebas alternativas comprenden las presiones sistlicas en los dedos del pie, registros del volumen de pulso, mediciones transcutneas de oxgeno o estudios vasculares mediante tcnicas de imagen (principalmente con ecografa Doppler doble). El diagnstico de AP se puede establecer con fiabilidad cuando el resultado de cualquiera de estas pruebas es anormal. Recomendacin 12 Recomendaciones para el cribado con el ndice tobillo-brazo (ITB) para detectar la arteriopata perifrica en un paciente El ITB se debe medir en: Todos los pacientes que tengan sntomas en la pierna durante el ejercicio [B]. Todos los pacientes entre 50 y 69 aos y que tienen un factor de riesgo cardiovascular (especialmente diabetes o tabaquismo) [B]. Todos los pacientes de edad 70 aos, con independencia del estado de los factores de riesgo [B]. Todos los pacientes con una puntuacin de riesgo de Framingham del 10%-20% [C].
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C2.2 Prueba de esfuerzo para establecer el diagnstico de arteriopata perifrica Tal como se ha comentado ms arriba, es posible que los pacientes con claudicacin que tienen una estenosis ilaca aislada no muestren un descenso de las presiones en la zona de estenosis en reposo y presenten, por tanto, un ITB normal en dichas circunstancias. Sin embargo, con el ejercicio, el aumento de la velocidad aferente har que estas lesiones sean hemodinmicamente significativas. En estas condiciones, el ejercicio producir un descenso del ITB que puede detectarse en el periodo de recuperacin inmediato y que, por tanto, establecer el diagnstico de AP. El procedimiento requiere una medicin inicial del ITB en reposo. Despus, se pide al paciente que camine (normalmente, en una cinta sin fin a 3,2 km/hora, con una inclinacin del 10%-12%) hasta que aparezca dolor de claudicacin (o un mximo de cinco minutos), despus de lo cual se vuelve a medir la presin en el tobillo. Un descenso del ITB del 15%-20% establece el diagnstico de AP. Si no se dispone de una cinta sin fin, la prueba de esfuerzo se puede realizar subiendo escaleras o en un pasillo. C2.3 Pruebas de esfuerzo alternativas para pacientes que no pueden realizar la prueba en cinta sin fin A una cierta poblacin de pacientes no se les puede someter a la prueba de esfuerzo en cinta sin fin arriba descrita, incluidos los pacientes que presentan una estenosis artica importante, hipertensin no controlada o pacientes con otras comorbilidades que limiten el esfuerzo, como son la insuficiencia cardiaca congestiva o la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.87 Los pacientes que no pueden realizar la prueba de esfuerzo en cinta sin fin se pueden estudiar con una flexin plantar activa del pie. Se ha demostrado una correlacin excelente entre la flexin plantar activa del pie y la prueba de esfuerzo en cinta sin fin, por lo que debera considerarse una alternativa apropiada. Una segunda alternativa consiste en inflar un manguito en el muslo muy por encima de la presin sistlica durante 3-5 minutos, produciendo un cierto grado similar de hiperemia "reactiva". El descenso de la presin en el tobillo 30 segundos despus de desinflar el manguito equivale aproximadamente al observado un minuto despus de caminar hasta el punto de claudicacin en la cinta sin fin. Por desgracia, hay muchos pacientes que no toleran las molestias asociadas con el grado y duracin del inflado del manguito y, en los laboratorios vasculares modernos, raramente se realiza esta prueba. En el apartado G se comentan otras pruebas diagnsticas que permiten establecer el diagnstico de AP. En la figura C2 se muestra un algoritmo para el diagnstico de la AP.
C3 EVALUACIN DE LOS CRITERIOS DE VALORACIN CLAUDICACIN INTERMITENTE EN LA PRCTICA CLNICA
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La claudicacin intermitente es un sntoma de la arteriopata perifrica que limita profundamente la capacidad del paciente para caminar y, en consecuencia, se asocia a un menor rendimiento durante el ejercicio. Esta reduccin del rendimiento durante el ejercicio se puede cuantificar fcilmente con una prueba de esfuerzo en cinta sin fin graduada, en la que se pueden determinar el momento de aparicin del
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dolor de la claudicacin (tiempo de aparicin de la claudicacin) y el tiempo mximo caminado en el momento basal. La prueba de esfuerzo en cinta sin fin tambin permitir al mdico determinar si el paciente tiene un dolor tpico de claudicacin durante el ejercicio o bien otros sntomas que limiten el ejercicio. Esta evaluacin ayudar a orientar el tratamiento porque, si la claudicacin no es el sntoma principal que limita el ejercicio, no se debera iniciar un tratamiento especfico para ella. Una vez establecida la claudicacin como el principal sntoma que limita al ejercicio, el objetivo primario del tratamiento de la claudicacin consiste en aliviar los sntomas durante la marcha y mejorar el rendimiento del ejercicio y las actividades comunitarias. El tratamiento apropiado del paciente con claudicacin debe abordar tanto la discapacidad especfica de la extremidad inferior como el impacto sistmico de la enfermedad. Idealmente, el tratamiento conseguir la mejora de la situacin vascular de la extremidad inferior y reducir el riesgo futuro de episodios cardiovasculares mortales o no mortales del paciente. En estudios clnicos sobre el tratamiento de la claudicacin, el criterio de valoracin principal suele ser el tiempo mximo caminado o la distancia mxima caminada en la prueba de esfuerzo en cinta sin fin, as como el tiempo o la distancia hasta la aparicin de la claudicacin.88 Estos mismos parmetros se pueden evaluar para determinar el beneficio clnico de cualquier tratamiento de la claudicacin en un paciente determinado. Adems, los cambios producidos en los dominios fsicos del formulario corto SF-36 (Medical Outcomes Short Form 36) o el cuestionario WIQ (Walking Impairment Questionnaire) sirven como medidas del efecto del tratamiento basadas en el paciente. Por tanto, la evaluacin completa de los criterios de valoracin del tratamiento de la claudicacin requiere utilizar parmetros tanto clnicos como basados en el paciente. Recomendacin 13 Cmo determinar el xito del tratamiento para la claudicacin intermitente La evaluacin de los resultados basados en el paciente (incluida una anamnesis enfocada al cambio de los sntomas) es la medida ms importante; sin embargo, si se necesitan medidas cuantitativas se pueden usar: 1. Las medidas objetivas que incluyen el aumento del rendimiento mximo del ejercicio en una cinta sin fin [B]. 2. Las medidas basadas en el paciente incluyen una mejora de un cuestionario validado sobre el estado de salud especfico de la enfermedad o del dominio de funcionalidad fsica de un cuestionario genrico sobre el estado de salud validado [B]. [Figura C2. Algoritmo para el diagnstico de la arteriopata perifrica. IDB, ndice dedo del pie-brazo; VWF, Velocity Wave Form; RVP, registro del volumen de pulso. Reproducido con permiso de Hiatt W. R. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621. [De arriba a abajo y de izquierda a derecha] Edad 55-69 aos con diabetes o tabaquismo Edad 90 aos Sntomas en las piernas con el esfuerzo o funcin fsica reducida Exploracin vascular anmala de la pierna Evaluacin del riesgo cardiovascular
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Medicin ndice tobillo-brazo (ITB) > 1,40 0,91- 1,40 0,090 Laboratorio vascular: IDB o VWF Eco Doppler doble RVP Sntomas de claudicacin ITB en prueba de esfuerzo en cinta sin fin ITB reducido tras el ejercicio Resultados normales: ausencia de AP Resultados anmalos ITB normal tras el ejercicio: ausencia de AP Evaluar otras causas Arteriopata perifrica] C4. TRATAMIENTO DE LA CLAUDICACIN INTERMITENTE C4.1. Estrategia global y tratamiento bsico de la claudicacin intermitente C4.1.1 Estrategia global. Los pacientes con claudicacin experimentan isquemia muscular reversible cuando caminan, que se caracteriza por la presencia de calambres y dolor en el msculo afectado. Estos sntomas provocan una limitacin importante del rendimiento del ejercicio y la capacidad para caminar. La limitacin del ejercicio se asocia a un deterioro importante de la distancia caminada, de la velocidad caminada y de la funcionalidad global. Los pacientes con claudicacin tienen un deterioro fsico y, por tanto, los objetivos del tratamiento consisten en aliviar los sntomas, mejorar el rendimiento del ejercicio y la capacidad funcional diaria. La estrategia inicial del tratamiento de los sntomas de la extremidad debera centrarse en el ejercicio estructurado y, en pacientes seleccionados, en un tratamiento farmacolgico para abordar la limitacin del ejercicio que impone la claudicacin (la modificacin de factores de riesgo y el tratamiento con antiagregantes plaquetarios estn indicados para disminuir el riesgo de episodios cardiovasculares y mejorar la supervivencia). Si no se responde al ejercicio o al tratamiento mdico, se pasara al siguiente nivel de toma de decisiones que consiste en plantear la revascularizacin de la extremidad. Sin embargo, en pacientes en los que se sospecha una lesin proximal (hallazgo de claudicacin en las nalgas, pulso femoral disminuido o ausente) se puede plantear la revascularizacin sin someter al paciente inicialmente a un tratamiento mdico extenso. En la figura C3 se resume la estrategia global. C4.1.2 Rehabilitacin fsica. En pacientes con claudicacin existen muchos datos que apoyan el beneficio clnico de un programa de ejercicio supervisado en la mejora del rendimiento del ejercicio y la capacidad de caminar en la comunidad.
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Esta intervencin se ha revisado con gran detalle, tanto en trminos del mecanismo del efecto del entrenamiento como en las guas prcticas del programa de ejercicios.89,90 En varios estudios se ha propuesto que es necesario un cierto nivel de supervisin para alcanzar resultados ptimos (en general, las recomendaciones generales no estructuradas para realizar el ejercicio que imparte el mdico no consiguen ningn beneficio clnico). En estudios prospectivos de ejercicio supervisado realizado durante tres meses o ms se observa un claro incremento en el rendimiento del ejercicio en cinta sin fin y una disminucin de la intensidad del dolor de la claudicacin durante el ejercicio.91 [Figura C3. Estrategia global de tratamiento de la arteriopata secundaria. PA, presin arterial; LDL, lipoprotenas de baja densidad; ARM, angiorresonancia magntica; AT, angiotomografa. Reproducido con el permiso de Hiatt W. R. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621. [De arriba a abajo y de izquierda a derecha] Arteriopata perifrica Modificacin de los factores de riesgo: Deshabituacin tabquica Colesterol LDL < 100 mg/dl LDL < 70 mg/dl si es un paciente de alto riesgo HbA1c < 7% PA < 140/90 mm Hg PA < 130/80 mm Hg en caso de diabetes o insuficiencia renal Tratamiento con antiagregantes plaquetarios No hay limitacin de la calidad de vida o reduccin de la capacidad de esfuerzo Limitacin que afecta a la calidad de vida: Antecedentes de limitacin significativa del ejercicio Rendimiento reducido en la prueba de la cinta sin fin Funcin reducida segn el cuestionario Tratamiento mdico de la claudicacin Ejercicio supervisado o tratamiento farmacolgico (vase el apartado C.2.4.1) Sospecha de lesin proximal Mejora de los sntomas Sntomas no mejoran o empeoran Continuar Localizar la lesin: Angiografa clsica AT o ARM Ecografa Localizacin hemodinmica Revascularizacin Endovascular Quirrgica]
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Los factores pronsticos de la respuesta al programa de entrenamiento incluyen conseguir un nivel alto de dolor de claudicacin durante las sesiones de entrenamiento y aguantar seis meses o ms de entrenamiento formal y ejercicio caminando (frente a otras modalidades de entrenamiento). Se ha demostrado que el entrenamiento en la cinta sin fin es ms eficaz que el entrenamiento de fortalecimiento o la combinacin de otras modalidades de entrenamiento. Sin embargo, se han aplicado distintos modos de entrenamiento con ejercicio, incluido el ejercicio de la extremidad con una bicicleta ergomtrica, que se asocian a la respuesta al entrenamiento. Los mecanismos de la respuesta al incremento del ejercicio se han revisado con anterioridad, e incluyen la mejora de la eficiencia al caminar, de la funcin endotelial y adaptaciones metablicas en el msculo esqueltico.90 La prescripcin de ejercicio se debe basar en sesiones de ejercicio tres veces por semana, comenzando con 30 minutos de entrenamiento pero aumentando despus a una hora por sesin. Durante cada sesin de ejercicio se realiza el ejercicio en cinta sin fin a una velocidad y grado que inducirn claudicacin en 3-5 minutos. El paciente debera dejar de caminar cuando se considere que el dolor de la claudicacin es moderado (se producir una respuesta al entrenamiento menos satisfactoria si el paciente se detiene al inicio de la claudicacin). Entonces, el paciente descansar hasta que desaparezca la claudicacin, y despus volver a empezar a caminar hasta que recurran las molestias moderadas de claudicacin. Este ciclo de ejercicio-reposo se debe repetir al menos durante 35 minutos al empezar el programa y aumentar hasta 50 minutos a medida que el paciente se sienta cmodo con las sesiones de ejercicio (pero evitando siempre un cansancio o molestias excesivas en la pierna). En visitas sucesivas se ir aumentando la velocidad o el grado de ejercicio en la cinta sin fin si el paciente puede caminar durante 10 minutos ms, con una carga de trabajo ms baja sin alcanzar un dolor de claudicacin moderado. Se puede ir aumentando la velocidad o el grado, pero se recomienda aumentar el grado si el paciente ya puede caminar a 3,2 km/h. Un objetivo adicional del programa es aumentar la velocidad de marcha del paciente hasta los 4,8 km/h partiendo de la velocidad de marcha media de los pacientes con AP, que es de aproximadamente 2,4-3,2 km/h. Muchos pacientes presentan contraindicaciones para el ejercicio (por ejemplo, AC importante, limitaciones musculoesquelticas o deterioro neurolgico) mientras que otros son incapaces de participar en sesiones supervisadas si tienen que desplazarse largas distancias hasta el centro de rehabilitacin, si no existe un programa de rehabilitacin apropiado en su zona o si los gastos en los que incurre son demasiado grandes. La prevalencia de contraindicaciones a un programa de ejercicio vara entre el 9% y el 34%, dependiendo de la poblacin estudiada. La principal limitacin de la rehabilitacin fsica es la falta de disponibilidad de un entorno supervisado al que derivar a los pacientes. Aunque el tratamiento con ejercicio ha demostrado su eficacia, algunos pacientes simplemente no estn dispuestos a persistir con un programa de ejercicios para mantener los beneficios. Adems, el programa de ejercicios para la claudicacin en un paciente con diabetes que tiene una neuropata distal importante puede precipitar la aparicin de lesiones en el pie si no se usa un calzado deportivo apropiado.
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Recomendacin 14 Tratamiento con ejercicio de la claudicacin intermitente El ejercicio supervisado debe ofrecerse dentro del tratamiento inicial de todos los pacientes con arteriopata perifrica [A]. Los programas ms eficaces utilizan la cinta sin fin o una pista para caminar que tengan una intensidad suficiente para provocar la claudicacin, seguida por el reposo, en una sesin de 30-60 minutos. Las sesiones de ejercicio se realizan normalmente tres veces por semana durante tres meses [A].
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C4.2 Tratamiento farmacolgico de la claudicacin intermitente Los pacientes con CI deben recibir tratamiento farmacolgico y modificar el estilo de vida en relacin con los factores de riesgo cardiovascular y las enfermedades concurrentes para prevenir la aparicin de episodios cardiovasculares (infarto de miocardio, ictus y muerte) asociados a la aterosclerosis. Sin embargo, esta estrategia generalmente no conseguir una reduccin significativa ni eliminar los sntomas de claudicacin. Por tanto, en el tratamiento farmacolgico de la claudicacin para el alivio sintomtico se utilizan frmacos distintos de los que se utilizaran para la reduccin del riesgo (una excepcin podra ser el tratamiento hipolipemiante). Sin embargo, se han propuesto una serie de frmacos para el alivio de los sntomas, con niveles variables de evidencia que apoyen su uso. No todos los frmacos que se presentan en este apartado son accesibles en todo el mundo, ya que el acceso a algunos de ellos puede estar limitado en algunos pases. Por ltimo, las opciones de tratamiento farmacolgico actuales no proporcionan el mismo grado de beneficios que un programa de ejercicio supervisado o una revascularizacin con xito. C4.2.1 Frmacos con pruebas slidas de utilidad clnica en la claudicacin Obsrvese que no todos estos frmacos se comercializan en todos los pases. Cilostazol. El cilostazol es un inhibidor de la fosfodiesterasa III con actividad vasodilatadora, metablica y antiagregante. Los beneficios de este frmaco se han descrito en un metanlisis de seis estudios aleatorizados y controlados en el que se incluyeron 1751 pacientes, 740 de ellos tratados con placebo, 281 con cilostazol en dosis de 50 mg dos veces al da y 730 con cilostazol en dosis de 100 mg dos veces al da. Se excluyeron del anlisis los 73 casos que recibieron 100 mg de cilostazol dos veces al da y los 232 casos que haban recibido 400 mg de pentoxifilina tres veces al da.92 Se demostr que el beneficio neto de cilostazol con respecto a placebo en el criterio principal de valoracin del rendimiento mximo en cinta sin fin vari entre 50 y 70 m, dependiendo del tipo de prueba de esfuerzo en cinta sin fin realizado. El tratamiento con cilostazol tambin consigui una mejora global significativa de las mediciones de calidad de vida en el WIQ y en el SF-36. En un estudio en el que se compar cilostazol con pentoxifilina, cilostazol fue ms eficaz.93 Los efectos secundarios consistieron en cefalea, diarrea y palpitaciones. El anlisis global de la seguridad de 272 pacientes revel que las tasas de episodios cardiovasculares graves y la mortalidad cardiovascular y por todas las causas fueron similares entre los grupos de frmaco y placebo.94 Sin embargo, como el frmaco pertenece a la clase de frmacos inhibidores de la fosfodiesterasa III, no se debe
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administrar a pacientes que tengan signos de insuficiencia cardiaca congestiva por la preocupacin terica del aumento de riesgo de la mortalidad. Este frmaco cuenta con las mejores evidencias globales de beneficio en pacientes con claudicacin. Naftidrofurilo. El naftidrofurilo se ha comercializado para el tratamiento de la claudicacin intermitente durante ms de 20 aos en varios pases europeos. Se trata de un antagonista de tipo II de la 5-hidroxitriptamina y mejora el metabolismo muscular y reduce la agregacin eritrocitaria y plaquetaria. En un metanlisis de cinco estudios en el que se incluyeron un total de 888 pacientes con claudicacin intermitente, el tratamiento con naftidrofurilo aument la distancia caminada sin dolor en un 26% comparado con placebo (p = 0,003)95. En tres estudios recientes con ms de 1100 pacientes seguidos durante 6-12 meses se han obtenido resultados similares que tambin demuestran beneficios en el rendimiento en la cinta sin fin y la calidad de vida.96-98 En los tres estudios se administr la misma dosis de 600 mg/da. Los efectos secundarios fueron leves y no difirieron respecto al placebo; las molestias ms frecuentes en los distintos estudios consistieron en trastornos gastrointestinales leves. C4.2.2 Frmacos con indicios de utilidad clnica en la claudicacin Carnitina y propionil-L-carnitina. Los pacientes con arteriopata perifrica desarrollan alteraciones metablicas en los msculos esquelticos de la extremidad inferior. Por tanto, la claudicacin no es solamente el resultado de la disminucin del flujo sanguneo, sino que las alteraciones del metabolismo del msculo esqueltico tambin forman parte de la fisiopatologa de la enfermedad. La L-carnitina y la propionil-L-carnitina interaccionan con el metabolismo oxidativo del msculo esqueltico y se asocian a un mejor rendimiento en la cinta sin fin. La propionil-Lcarnitina (una forma acilo de la carnitina) fue ms eficaz que la L-carnitina mejorando la distancia caminada en la cinta sin fin. En dos estudios multicntricos con un total de 730 pacientes, la distancia caminada en la cinta sin fin inicial y mxima mejor ms con propionil-L-carnitina que con placebo.99,100 El frmaco tambin mejora la calidad de vida y tuvo efectos secundarios mnimos comparados con placebo. Se necesitarn ms estudios en la poblacin de pacientes con claudicacin para establecer la eficacia global y el beneficio clnico de estos frmacos. Frmacos hipolipemiantes. Los pacientes con AP tienen alteraciones endoteliales y metablicas secundarias a su aterosclerosis, que pueden mejorar con el tratamiento con estatinas. Existen varios estudios prometedores en los que se valoran los efectos de las estatinas en el rendimiento del ejercicio. Si bien esto resultados son preliminares, hay varios estudios positivos que sugieren que est justificado un estudio ms detallado.101,102 Tambin estn en curso otros estudios que pretenden determinar los beneficios clnicos de estas observaciones, incluida la prevencin de la progresin de la enfermedad, adems de alivio sintomtico. C4.2.3 Frmacos con evidencia insuficiente de utilidad clnica en la claudicacin Pentoxifilina. La pentoxifilina reduce las concentraciones de fibringeno y mejora la capacidad de deformacin de los eritrocitos y los leucocitos y, por tanto, reduce la viscosidad de la sangre. Aunque en los primeros estudios se encontraron resultados positivos al valorar la variable de mejora del rendimiento del ejercicio en cinta sin fin, en los estudios posteriores se demostr que pentoxifilina no era ms eficaz que placebo mejorando la distancia caminada en la cinta sin fin o el estado funcional evaluado mediante cuestionarios. En varios metanlisis se ha llegado a la conclusin
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de que este frmaco se asocia a un incremento modesto de la distancia caminada en la cinta sin fin con respecto a placebo pero que los beneficios clnicos globales fueron discutibles.103-105 Tampoco se han evaluado exhaustivamente los beneficios clnicos de la pentoxifilina sobre la calidad de vida evaluada por el paciente. Si bien la tolerabilidad del frmaco es aceptable, la pentoxifilina no tiene una base de datos de seguridad de gran tamao. Hemodilucin isovolmica. La hemodilucin isovolmica se ha propuesto para el tratamiento de la claudicacin, presumiblemente porque reduce la viscosidad de la sangre completa, aunque todava se desconoce si este incremento del flujo sanguneo compensa la disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno en la sangre. No hay estudios suficientes que apoyen este tratamiento y slo tiene un inters histrico. Frmacos antitrombticos. La aspirina/ASA y otros antiagregantes plaquetarios (clopidogrel) son importantes en el tratamiento largo plazo de los pacientes con AP para reducir su riesgo de episodios cardiovasculares con una eficacia bien conocida. Sin embargo, no hay ningn estudio en el que se haya podido demostrar el beneficio de los frmacos antiagregantes o anticoagulantes en el tratamiento de la claudicacin.106 Vasodilatadores. Los vasodilatadores arteriales fueron la primera clase de frmacos utilizados para tratar la claudicacin. Como ejemplo se pueden citar los frmacos que inhiben el sistema nervioso simptico (alfabloqueantes), vasodilatadores de accin directa (papaverina), agonistas 2-adrenrgicos (nilidrina), antagonistas del calcio (nifedipino) e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. Ninguno de estos frmacos ha podido demostrar una eficacia clnica en estudios aleatorizados y controlados.107 Existen varias razones tericas por las que los vasodilatadores no seran eficaces, como es la posibilidad de que los frmacos vasodilatadores puedan crear un fenmeno de robo al dilatar vasos en tejidos de perfusin normal, con lo que estaran desplazando la distribucin del flujo sanguneo lejos de los msculos irrigados por las arterias obstruidas. L-arginina. La L-arginina tiene la capacidad de potenciar el xido ntrico derivado del endotelio y, por tanto, mejorar la funcin endotelial. En un estudio sobre el suplemento nutricional con L-arginina se mejor el tiempo caminado sin dolor pero no el tiempo caminado mximo.108 Sin embargo, en un estudio reciente sobre el tratamiento con L-arginina en infarto agudo de miocardio no demostr ningn beneficio clnico o exceso de mortalidad.108 Se necesitaran ms estudios para determinar si este tratamiento tendra algn beneficio y ningn riesgo inaceptable. Inhibidores de la acil-coenzima A-colesterol aciltransferasa. Los frmacos de esta clase pueden reducir la acumulacin de colesterol en la placa arterial, con lo que afectaran a la evolucin natural de la aterosclerosis. En un estudio realizado con avasimibe en la claudicacin no se obtuvo evidencia clara de eficacia y s posibles efectos adversos sobre las concentraciones de colesterol en las lipoprotenas de baja densidad.109 Antagonistas de la 5-hidroxitriptamina. La ketanserina es un antagonista selectivo de la serotonina (S2) que reduce la viscosidad de la sangre y que tambin tiene propiedades vasodilatadoras y antiagregantes. En estudios controlados de este frmaco se ha demostrado que no es eficaz en el tratamiento de la claudicacin.110 Cabe destacar que el uso de este frmaco se ha asociado a un aumento del riesgo
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de mortalidad en un subgrupo de pacientes tratados con diurticos perdedores de potasio, lo que impide su uso en cualquier indicacin.111 El AT-1015 es un antagonista selectivo de la 5-hidroxitriptamina que se estudi en la claudicacin en varias dosis. El frmaco fue ineficaz y se plantearon problemas de toxicidad con la dosis ms alta.112 Por lo tanto, en estos momentos no se puede recomendar el tratamiento con este frmaco. El sarpogrelato demostr resultados prometedores en 364 pacientes seguidos durante 32 semanas sin plantear problemas de seguridad.113 Se necesitarn ms estudios para determinar los beneficios globales y la seguridad de los frmacos pertenecientes esta clase. Prostaglandinas. Las prostaglandinas se han utilizado en varios estudios de pacientes con isquemia crtica de la pierna con algn xito en la curacin de la herida y la conservacin de la extremidad. En pacientes con claudicacin, la prostaglandina E1 (PGE1) es la mejor estudiada. La administracin intravenosa de un profrmaco de la PGE1 consigui efectos positivos en el rendimiento en la cinta continua.114 Se ha realizado varios estudios con beraprost por va oral. Aunque se public un estudio positivo en Europa, hay varios estudios negativos en los Estados Unidos.115,116 Aunque la administracin de PGE1 por va intravenosa puede obtener beneficios modestos, la evidencia global no avala el uso de esta clase de frmacos en la claudicacin. Buflomedilo. El buflomedilo tiene efectos adrenolticos alfa1 y alfa2 que provocan vasodilatacin. Este frmaco tambin tiene efectos antiagregantes, mejora la capacidad de deformacin de los eritrocitos y es un antagonista dbil de los canales del calcio. En dos estudios relativamente pequeos se han demostrado efectos ligeramente positivos sobre el rendimiento en cinta sin fin,117,118 aunque se han planteado dudas sobre el sesgo de la publicacin de los estudios exclusivamente positivos. Por tanto, la evidencia que respalda el uso de este frmaco en este momento es insuficiente. Defibrotida. La defibrotida es un frmaco polidesoxirribonucletido con propiedades antitrombticas y hemorreolgicas. Varios estudios de pequea entidad sugieren un beneficio clnico, pero es necesario llevar a cabo estudios ms grandes para ampliar la informacin sobre los beneficios clnicos y los posibles riesgos derivados de su tratamiento.119-121 Otros agentes. Varios estudios han evaluado el papel de la vitamina E, la terapia con agentes quelantes, los cidos grasos omega-3, el gingko biloba y la reduccin de los niveles de homocistena en el tratamiento de la claudicacin. Ninguno de estos tratamientos ha demostrado ser eficaz. Recomendacin 15 Tratamiento farmacolgico de los sntomas de claudicacin intermitente El tratamiento de 3 a 6 meses con cilostazol debe ser la farmacoterapia de eleccin para el alivio de los sntomas de claudicacin, ya que las pruebas revelan la mejora del rendimiento en la prueba en cinta sin fin y la calidad de vida [A]. Tambin es posible usar el naftidrofurilo como tratamiento para los sntomas de claudicacin [A].
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C5 FUTUROS TRATAMIENTOS PARA LA CLAUDICACIN Factores de crecimiento angiognicos El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y el factor de crecimiento bsico de los fibroblastos (bFGF) son agentes mitgenos que estimulan el crecimiento de nuevos vasos sanguneos. La administracin intraarterial de la protena bFGF propicia una mejora del rendimiento del ejercicio en los pacientes con claudicacin.122 Las nuevas aplicaciones, basadas en la terapia gnica, vehiculan el agente en un vector viral que se administra por va intramuscular. Por desgracia, los ensayos iniciales no han brindado resultados positivos con el VEGF123 y resta pendiente la ejecucin de nuevos estudios para valorar la eficacia general y los modos y frecuencia de la administracin de los factores angiognicos en el tratamiento de la claudicacin.
APARTADO D
ISQUEMIA CRTICA CRNICA DE LA EXTREMIDAD
D1 NOMENCLATURA Y DEFINICIONES La isquemia crtica de la extremidad (ICE) es una manifestacin de la arteriopata perifrica (AP) que se refiere a los pacientes con el caracterstico dolor crnico isqumico en reposo (vase la Tabla D1, clasificaciones de Fontaine y Rutherford) o los pacientes con lesiones cutneas isqumicas, bien sean lceras o gangrena. El trmino ICE slo debe emplearse en los pacientes con enfermedad isqumica crnica, definida como la presencia de sntomas durante ms de 2 semanas. Es importante subrayar que en este apartado existen pocos datos disponibles en comparacin con los restantes apartados. Las poblaciones con ICE son difciles de estudiar pues un gran nmero de afectados causan baja por prdida de seguimiento o fallecimiento en los estudios longitudinales, lo que conduce a conjuntos de datos incompletos. El diagnstico de la ICE debe ser confirmado mediante el ndice tobillo-brazo (ITB), la presin sistlica en los dedos del pie o la saturacin de oxgeno transcutnea. El dolor isqumico en reposo aparece por lo general con una presin en el tobillo inferior a 50 mm Hg o una presin digital inferior a 30 mm Hg. As pues, si el paciente presenta una presin superior a 50 mm Hg en el tobillo es necesario considerar otras causas de dolor en reposo, aunque la ICE pueda ser la causa. Tabla D1. Clasificacin de la arteriopata perifrica: estados de Fontaine y categoras de Rutherford
Fontaine Estado I IIa IIb Manifestacin Clnica Asintomtica Claudicacin leve Claudicacin moderada a grave Grado 0 I I I III Dolor isqumico en reposo II Categora 0 1 2 3 4 Rutherford Manifestacin Clnica Asintomtica Claudicacin leve Claudicacin moderada Claudicacin grave Dolor isqumico en reposo
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JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volumen 45, Nmero 1, Suplemento S IV Ulceracin o gangrena III III 5 6
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Prdida tisular menor Prdida tisular significativa
Algunas lceras tienen una etiologa completamente isqumica y otras presentan otras causas desencadenantes (traumatismo u origen venoso o neuroptico) pero no remiten debido a la gravedad de la AP subyacente. La curacin requiere una respuesta inflamatoria y una perfusin adicional por encima de lo necesario para mantener intacta la piel y los tejidos subcutneos. Por tanto, los valores de la presin en el tobillo y en los dedos del pie que son necesarios para lograr la curacin son superiores a las presiones halladas en el dolor isqumico en reposo. En los pacientes con lceras o gangrena, una presin en el tobillo inferior a 70 mm Hg o una presin sistlica digital inferior a 50 mm Hg puede ser indicativa de la presencia de ICE (cabe destacar que no existe un criterio unnime sobre los parmetros hemodinmicos vasculares necesarios para diagnosticar la ICE). Recomendacin 16 Definicin clnica de la isquemia crtica de la extremidad (ICE) El trmino isquemia crtica de la extremidad es aplicable a todos los pacientes que presentan dolor isqumico crnico en reposo, lceras o gangrena atribuibles a una arteriopata oclusiva demostrada objetivamente. El trmino ICE implica cronicidad y debe diferenciarse de la isquemia aguda de la extremidad [C].
D1.1 Pacientes con presunto riesgo de isquemia crtica de la extremidad Un subgrupo de pacientes con AP no encaja en la definicin de claudicacin o ICE. Estos pacientes presentan una AP grave, con baja presin de perfusin y baja presin sistlica maleolar, pero no manifiestan sntomas. Normalmente tienen hbitos sedentarios y por tanto no sufren claudicacin, o bien presentan diabetes acompaada de neuropata, con la consiguiente merma de la percepcin del dolor. Estos pacientes se consideran vulnerables a manifestar ICE clnica. La evolucin natural de este subgrupo de AP grave no est bien caracterizada pero cabe esperar un exceso de mortalidad y amputacin. El trmino isquemia crnica subclnica se ha imputado a este subgrupo. Los estudios de la evolucin natural de la claudicacin demuestran que son pocos los pacientes que progresan a ICE. Muchos pacientes con ICE no muestran sntomas hasta su aparicin.54 La investigacin en este campo es escasa, lgicamente, porque los pacientes son asintomticos y slo pueden ser detectados mediante una prueba rutinaria de ITB. D1.2 Pronstico El diagnstico de la ICE es importante porque lleva aparejado un pronstico de alto riesgo de prdida de la extremidad y de episodios vasculares, mortales y no mortales, como infarto de miocardio o ictus. En general, el pronstico es mucho peor
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que el de los pacientes con claudicacin intermitente. Los estudios observacionales realizados con los pacientes con ICE que no son candidatos a la revascularizacin indican que un ao despus de su aparicin slo la mitad de ellos sobreviven sin una amputacin mayor, aunque algunos sufren todava dolor en reposo, gangrena o lceras (vase el apartado A). Alrededor del 25% morirn y el 25% requerirn una amputacin mayor. Su pronstico presenta muchas similitudes con el de algunas neoplasias. As pues, el diagnstico de ICE ofrece un mal pronstico para la extremidad y la vida del paciente. Los afectados deben someterse a una modificacin intensiva de los factores de riesgo cardiovascular y recibir antiagregantes plaquetarios. En ltima instancia, gran parte de la atencin que recibirn tendr un carcter paliativo, una cuestin de gran importancia cuando se plantee la revascularizacin o la amputacin. Recomendacin 17 Modificacin del riesgo cardiovascular en la isquemia crtica de la extremidad (ICE) Los pacientes con ICE deben someterse a una modificacin intensiva de sus factores de riesgo cardiovasculares [A].
D2 PRESENTACIN Y EVALUACIN CLNICA D2.1 Dolor La ICE est dominada por el dolor pedio (excepto en los pacientes diabticos, en los que la sensacin de dolor superficial puede estar alterada y slo experimentaran el dolor isqumico profundo, como la claudicacin gemelar y el dolor isqumico en reposo). Por norma general el dolor pedio es muy intenso, insoportable, y es posible que el dolor se mitigue dejando la extremidad en posicin de declive, pero de lo contrario slo responde a los opiceos. El dolor est provocado por la isquemia, las zonas de prdida tisular, la neuropata isqumica o una combinacin de todos ellos, y aparece o se agrava con la reduccin de la presin de perfusin. En la mayora de los casos la capacidad deambulatoria se ve muy afectada, y caminar llega a hacerse casi imposible. El dolor isqumico en reposo aparece habitualmente por la noche (cuando la pierna deja de estar en una posicin de declive) pero en los casos graves puede ser continuo. Se localiza en la parte distal del pie o alrededor de una lcera isqumica o un dedo gangrenado, y con frecuencia despierta al afectado por la noche y le obliga a rascarse el pie, levantarse, o a caminar un poco por la habitacin. El paciente puede mitigar el dolor dejando la pierna en declive; por el contrario, la elevacin de la pierna y el fro aumentan su intensidad. A menudo los pacientes duermen con la pierna afectada por la isquemia colgando sobre el lado de la cama, o sentados en una butaca, una situacin que acaba provocando edema maleolar o pedio. En los casos graves es imposible conciliar el sueo porque el dolor surge poco despus de tumbarse, provocando en muchos pacientes un deterioro progresivo de su estado general fsico y psicolgico.
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El dolor isqumico en reposo se ve acompaado a menudo por el dolor provocado por la neuropata isqumica perifrica, cuyo mecanismo no se conoce bien. Esto provoca un dolor fulgurante, agudo e intenso, que no siempre sigue la distribucin anatmica de los nervios pero que habitualmente es ms pronunciado en la parte distal de la extremidad. El dolor aparece con frecuencia durante la noche, con episodios que se prolongan minutos u horas, pero con un dolor difuso constante entre ellos. El dolor isqumico en reposo no debe confundirse con el dolor neuroptico (vase el apartado D4.1). D2.2 lceras y gangrena Los pacientes con ICE tambin pueden manifestar lceras isqumicas o gangrena. Es importante sealar que algunos pacientes pueden evolucionar y pasar del dolor en reposo a la prdida de tejido. No obstante, en muchos casos, sobre todo en los afectados por neuropata diabtica, la ICE se manifiesta inicialmente en forma de una lcera neuroisqumica o gangrena. En este estadio de la ICE, los pacientes diabticos y normoglucmicos presentan diferencias significativas; stas se perfilan en el apartado D2.4 que aborda las lceras del pie diabtico. La gangrena suele afectar a los dedos o, en los pacientes encamados, al taln, por ser ste un punto de presin; en los casos graves puede afectar a las partes distales del antepi. Habitualmente la gangrena aparece a raz de un pequeo traumatismo localizado. La presin local (calzado inadecuado) o la aplicacin de calor local (aumento de la demanda metablica) tambin pueden provocar la aparicin de lceras o gangrena en otras zonas del pie o de la pierna. El tejido gangrenado, si no est infectado, puede formar una escara, retraerse y acabar momificndose y, si la circulacin subyacente es de por s suficiente o el tratamiento la ha restablecido en grado suficiente para permitir el proceso, puede darse la amputacin espontnea. En contraste con las lesiones aterosclerticas focales y proximales de la AP presentes habitualmente en otros pacientes de alto riesgo, en los pacientes diabticos afectados por la ICE las lesiones oclusivas suelen aparecer de forma ms difusa y en localizaciones distales, sobre todo en las arterias infrageniculares. Un hecho importante es que la AP de los pacientes diabticos normalmente va acompaada de neuropata perifrica con la consiguiente alteracin de la sensibilidad, lo cual permite la progresin asintomtica del proceso isqumico. Por ello, un paciente diabtico aquejado de una AP grave y asintomtica puede sufrir un "episodio desencadenante que provoque de forma aguda una lcera isqumica y una situacin peligrosa para la pierna. Un ejemplo habitual es el uso de zapatos nuevos, que aprietan o se ajustan mal, en un paciente con neuropata. Por este motivo, los pacientes asintomticos que normalmente no estn diagnosticados pueden manifestar la ICE aparentemente de forma sbita. La identificacin de los pacientes con enfermedad subclnica y la instauracin de medidas preventivas pueden evitar la aparicin de la ICE o al menos la derivacin rpida del paciente en caso de aparicin. D2.3 Diagnstico diferencial de las lceras La mayora de las lceras localizadas por encima del tobillo tienen un origen venoso, mientras que las lceras pedias son ms propensas a aparecer debido a una insuficiencia arterial (vase la figura D1).
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La tabla D2 muestra las caractersticas comunes de las lceras del pie y de la pierna.
[Fig. D1. Frecuencias aproximadas de diversas etiologas ulcerosas. [GRFICA SUPERIOR, SENTIDO HORARIO] lceras pedias Multifactorial Diabtico (neuroptico o neuroisqumico) Venoso Arterial Otros [GRFICA INFERIOR, SENTIDO HORARIO] lceras por encima del pie Diabtico (neuroptico o neuroisqumico) Multifactorial Venoso Arterial Venoso-arterial Otros] D2.4 lceras del pie diabtico La ICE es un factor de riesgo significativo para las lceras del pie diabtico que no cicatrizan pero no es el nico factor importante asociado al desarrollo de las lesiones del pie diabtico. Por tanto, en este apartado trataremos las lceras del pie diabtico de forma independiente. La figura D2 muestra la distribucin de las lceras del pie diabtico. Las complicaciones del pie diabtico constituyen la causa ms frecuente de amputacin de la pierna por causas no traumticas en el mundo. Se calcula que el 15% de las personas diabticas sufrirn lceras en el pie durante su vida y alrededor del 14%-24% de stas sufrirn una amputacin. Hasta el 85% de estas amputaciones podra evitarse mediante la deteccin precoz y el tratamiento adecuado.124 Los factores de riesgo para la formacin de lceras incluyen la neuropata perifrica, que provoca insensibilidad y deformidad estructural en el pie. Se calcula que en torno al 30% de las personas diabticas presentan una lesin neural diabtica de mayor o menor entidad. La mayora de las lceras del pie diabtico y de las amputaciones de la extremidad inferior se pueden evitar mediante la deteccin precoz del paciente en riesgo y los cuidados podolgicos preventivos, tanto por parte de los profesionales sanitarios como del paciente, tal y como se describe en el apartado D6 sobre la prevencin de la ICE. D2.4.1 Mecanismos de ulceracin. El mecanismo vinculado con ms frecuencia al desarrollo de las lceras diabticas consiste en la neuropata (prdida de sensibilidad protectora) asociada a los puntos de presin (deformidad del pie) y la actividad repetitiva.126 Los defectos neurales motores y la limitada movilidad articular pueden provocar deformaciones en el pie, y los puntos de presin incrementan el
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riesgo de lesiones. Las consecuencias de la neuropata perifrica incluyen la prdida de sudoracin, piel seca fisurada y aumento de la comunicacin arteriovenosa. La curacin requiere un aumento de la perfusin superior al necesario para mantener la piel intacta. D2.4.2 Tipos de lceras y presentacin. Las ulceraciones del pie diabtico se pueden dividir en tres categoras amplias: lceras isqumicas, neuroisqumicas y neuropticas. La presentacin de las lceras neuropticas clsicas y las lceras isqumicas se muestra en la Tabla D3. Aunque la mayora de las lceras diabticas son neuropticas (Fig. D3), la isquemia debe descartarse en todas las lceras dado su gran impacto en el desenlace del paciente. Los pacientes con lceras pedias deben ser objeto de una evaluacin objetiva de su estado vascular en la primera aparicin y de forma regular; la evaluacin debe incluir los antecedentes (claudicacin), los pulsos y el ITB. El examen del pulso por s solo no basta como exploracin vascular en este caso. Los pacientes diabticos con lceras en el pie deben someterse a otras evaluaciones en el laboratorio vascular (ver apartado G). El aumento del flujo sanguneo de comunicacin arteriovenosa provocado por la neuropata perifrica puede causar un pie relativamente caliente, tranquilizando falsamente al mdico. El mdico debe ser consciente de la incompresibilidad relativa de las arterias distales calcificadas en las personas diabticas, de modo que el ITB puede encontrarse dentro de los lmites normales. Dada la posibilidad de un ITB falsamente elevado, la importancia de la presin digital y de las mediciones de la tcPO2 no puede subestimarse (vase el apartado D5). Algunos pacientes presentan signos visibles de isquemia crtica de la extremidad, como por ejemplo una presin digital o una tcPO2 < 30 mm Hg, si bien en otros el riego sanguneo est alterado en menor grado (con presiones digitales de 30-70 mm Hg), pero an as son incapaces de ver curadas las lesiones en los pies. En la tabla D3 se comparan los signos y sntomas de las lceras isqumicas y neuropticas. Recomendacin 18 Evaluacin de la arteriopata perifrica (AP) en los pacientes diabticos Todos los pacientes diabticos con una ulceracin deben someterse a la evaluacin de AP mediante pruebas objetivas (C).
Tabla D2. Caractersticas de las lceras habituales del pie y de la pierna.

Origen Arterial Causa AP grave, enfermedad de Buerger Insuficiencia venosa Insuficiencia venosa + AP Enfermedad sistmica, embolia Localizacin Dedos de los pies, pie, tobillo Maleolar, sobre todo medial Normalmente maleolar Tercio inferior de la pierna, maleolar Dolor Intenso Aspecto Forma diversa, color plido, seco Irregular, base rosa, hmedo Irregular, base rosa Pequeo, a menudo mltiple Papel de la revascularizacin Importante
Venoso
Leve
Ninguno
Arterio-venoso
Leve
Si no cicatriza
Infarto cutneo
Intenso
Ninguno
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Neuroptico Neuropata por diabetes, carencia vitamnica, etc. Diabtico Neuropata+ isquemia Superficie del pie, planta (portante), deformidad asociada Mismas localizaciones en las lceras isqumicas y neuroisqumicas. Como arterial Ausente Callo envolvente, a menudo profundo, infectado Como arterial
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Ninguno
Neuroisqumico
Reducido debido a la neuropata
Como arterial
[Fig. D2. Distribucin de las lceras del pie diabtico.125 Copyright 1999 American Diabetes Association en Diabetes Care, Vol. 22, 1999; 157-162. Modificado con permiso de The American Diabetes Association. Dorso de los dedos Plantar (dedos o pie) Taln Dorso del pie Mltiple]
Tabla D3. Sntomas y signos de las lceras isqumicas y neuropticas.
lcera neuroptica Indolora Pulsos normales Mrgenes regulares, normalmente de aspecto troquelado A menudo localizadas en la planta del pie Presencia de callos Prdida de sensibilidad, reflejos y vibracin Aumento del riego sanguneos (comunicacin AV) Venas dilatadas Pie seco y caliente Deformaciones seas Aspecto enrojecido lcera isqumica Dolorosa Pulsos ausentes Mrgenes irregulares Normalmente localizadas en los dedos, mrgenes lampios Callos ausentes o poco frecuentes Resultados sensoriales variables Reduccin del riego sanguneo Venas colapsadas Pie fro Sin deformaciones seas Plido, ciantico
D3 FISIOPATOLOGA MACROCIRCULATORIA DE LA ISQUEMIA CRTICA DE LA EXTREMIDAD La ICE aparece cuando las lesiones arteriales alteran el riego sanguneo hasta un extremo tal que las necesidades nutritivas de los tejidos no pueden quedar satisfechas, una circunstancia que suele acaecer por una arteriopata oclusiva a varios niveles.128 En algunos casos las consecuencias hemodinmicas de las lesiones arteriales pueden ser agravadas por la reduccin del gasto cardaco. La ICE se considera en muchos casos el resultado de una arteriopata oclusiva que afecta a mltiples segmentos. No olvidar este hecho tiene una gran importancia en el tratamiento de los afectados que presentan presumiblemente dolor en reposo, ya que la influencia de la circulacin en el sndrome lgico puede ser difcil de determinar, sobre todo en los pacientes aquejados de neuropatas.
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Los pacientes con enfermedad multisegmentaria difusa, tanto supra como infrainguinal, presentan problemas de tratamiento significativos porque las revascularizaciones proximales pueden perder la permeabilidad debido a la falta de flujo arterial en ausencia de otros procedimientos infrainguinales. Si la amputacin mayor se hace necesaria, las posibilidades de cicatrizacin disminuyen notablemente debido a la enfermedad oclusiva proximal. En los pacientes diabticos las arterias proximales a la rtula estn con frecuencia libres o afectadas moderadamente por la enfermedad, y la mayora de las oclusiones se producen en el tronco tibio-peroneo y distalmente. A menudo, la arteria peronea y la arteria dorsal del pie permanecen abiertas ms all de estas oclusiones y pueden ser candidatas distales para practicar una derivacin.
[Fig. D3. Prevalencia relativa de las diversas etiologas ulcerosas diabticas.127 Neuroptica Neuroisqumica Isqumica Inclasificable] D3.1 Microcirculacin cutnea La microcirculacin del pie es inusual en muchos aspectos, especialmente porque el riego capilar nutricio slo representa alrededor del 15% de la irrigacin sangunea normal, mientras que el porcentaje restante cumple una funcin exclusivamente termorreguladora. Los pacientes con ICE sufren alteraciones de la microcirculacin y de la activacin leucocitaria e inflamacin. La funcin normal de la red capilar cutnea se puede contemplar de dos maneras: un complejo sistema regulador del riego capilar y una serie de mecanismos defensivos. El sistema de regulacin del riego capilar incluye mecanismos neurgenos extrnsecos, mediadores locales intrnsecos y la modulacin mediante factores humorales y sanguneos circulantes. El endotelio tambin participa en la regulacin del flujo a travs de la liberacin de mediadores vasodilatadores como la prostaciclina y el xido ntrico y varios factores contrctiles derivados del endotelio (endotelina, etc.). Adems del sistema de regulacin del riego capilar, existen varios mecanismos de defensa microvasculares. En la ICE, se observa una mala distribucin de la microcirculacin cutnea adems de la reduccin del flujo sanguneo total. La importancia de la respuesta microcirculatoria local en los pacientes con ICE es sugerida por el amplio solapamiento de la presin maleolar y digital, que permite evaluar la macrocirculacin en pacientes con y sin ICE. Los estudios realizados con microscopia de la red vascular han confirmado la distribucin heterognea del riego capilar drmico. A esto le acompaa la reduccin de la tcPO2.129 En resumen, la AP es el defecto subyacente y ms relevante en los pacientes con ICE, pero la baja presin de perfusin de los tejidos desencadena varias respuestas microcirculatorias complejas a escala local que pueden contribuir a generar el dolor en reposo y los cambios trficos. Muchos de estos procesos pueden ser vistos como una respuesta inapropiada del mecanismo de regulacin del riego capilar y de sus
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mecanismos de defensa ordinarios. Por consiguiente, aunque el objetivo principal del tratamiento debe ser la correccin de la AP, los intentos de manipular y normalizar los cambios microcirculatorios con medios farmacolgicos pueden mejorar los resultados de la revascularizacin y pueden representar una opcin para los pacientes en los que la revascularizacin es imposible o ha resultado infructuosa.
D4 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR ISQUMICO EN REPOSO Las diversas causas de dolor en el pie que pueden confundirse con el dolor isqumico en reposo se analizan por orden de frecuencia aproximado. D4.1 Neuropata diabtica La neuropata diabtica provoca normalmente una merma de la sensibilidad. En algunos pacientes la neuropata puede desembocar en un dolor intenso e incapacitante en el pie: este suele ser descrito como un dolor urente o fulgurante que a menudo empeora por la noche, cuando hay menos distracciones, lo cual dificulta distinguirlo del dolor en reposo isqumico atpico (cabe sealar que este tipo de dolor se observa en la fase "neurtica relativamente temprana de la neuropata diabtica, con frecuencia antes de que sta sea diagnosticada clnicamente). Las caractersticas diagnsticas que pueden ser tiles para distinguir la neuropata diabtica del dolor isqumico en reposo son su distribucin simtrica en ambas piernas, la asociacin con hipersensibilidad cutnea y la imposibilidad de obtener alivio colocando el pie en declive. El paciente tambin puede manifestar otros signos de neuropata diabtica como son la reduccin de la sensibilidad a las vibraciones y la prdida de reflejos. D4.2 Sndrome de dolor regional complejo Los pacientes con sndrome de dolor regional complejo (antes llamado causalgia o distrofia simptica refleja) son derivados a menudo a especialistas vasculares para la evaluacin de la circulacin en las piernas. En general, la circulacin es adecuada (ITB, ndice dedo del pie brazo [IDB] normales). Una forma de sndrome de dolor regional complejo est causado por daos isqumicos inadvertidos en los nervios perifricos que pueden estar asociados con el retraso de la revascularizacin y, por tanto, puede ser catalogado como una complicacin posquirrgica. Esta es una de las raras afecciones en las que la simpatectoma lumbar puede estar indicada. D4.3 Compresin de la raz nerviosa Algunas afecciones vertebrales pueden provocar compresin de las races nerviosas, generando un dolor permanente. Este fenmeno est asociado habitualmente con lumbalgia y con la distribucin del dolor siguiendo uno de los dermatomas lumbosacros. D4.4 Otras neuropatas sensoriales perifricas distintas de la neuropata diabtica Cualquier afeccin que da lugar a una neuropata sensorial aislada puede causar dolor en el pie, y se puede prestar a confusin con el dolor isqumico en reposo. La neuropata perifrica ajena a la neuropata diabtica puede tener su origen en la carencia de vitamina B12 o en la siringomielia. La lepra tambin puede provocar en raras ocasiones una lcera neuroptica. El exceso de alcohol, las toxinas y algunos
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frmacos de uso corriente como ciertos quimioterpicos antineoplsicos, pueden provocar en raros casos una neuropata perifrica. D4.5 Calambres nocturnos Los calambres nocturnos, por oposicin a las piernas inquietas, son muy comunes y a veces difciles de diagnosticar. Normalmente estn asociados con espasmos musculares y afectan a la pantorrilla, y muy raramente al pie solo. Pueden estar asociados con una insuficiencia venosa crnica, pero su causa exacta se desconoce. D4.6 Enfermedad de Buerger (o tromboangetis obliterante) La enfermedad de Buerger tambin puede manifestarse con dolor en reposo en los dedos y los pies, normalmente en fumadores jvenes, y cada vez ms en pacientes de sexo femenino. La fisiopatologa es la isquemia distal de la extremidad inferior, provocada por un proceso vascular inflamatorio y oclusivo en arterias y venas. D4.7 Afecciones diversas Algunas afecciones diversas pueden provocar dolor pedio, incluida las enfermedades inflamatorias locales como gota, artritis reumatoide, neuroma digital, sndrome del tnel tarsiano o fascitis plantar. D5 ESTUDIOS DE LA ISQUEMIA CRTICA DE LA EXTREMIDAD D5.1 Exploracin fsica La mayora de los pacientes con ICE no han sufrido los sntomas iniciales de la AP (claudicacin intermitente) y por tanto es importante tener presente el diagnstico de ICE cuando se examina a cualquier paciente que presenta dolor o ulceracin en una pierna. Un primer paso consiste en registrar la localizacin y calidad de los pulsos. Otros hallazgos menos especficos pueden incluir cada del vello, atrofia muscular, atrofia de tejidos subcutneos, piel y anejos, piel fisurada y seca, decoloracin e hiperemia dependiente. Las lceras pueden tener otras etiologas adems de la arteriopata (vanse la Fig. D1 y la Tabla D2). La hinchazn slo aparece normalmente cuando existe una infeccin activa, o bien cuando el dolor en reposo impide que el paciente estire los pies en la cama por la noche. D5.2 Estudios y pruebas Estudios y pruebas generales de la enfermedad aterosclertica (vase el apartado B) Fisiolgicas - Confirmacin del diagnstico y cuantificacin del flujo arterial - Presin en el tobillo: En pacientes con lceras isqumicas la presin en el tobillo es habitualmente 50-70 mm Hg, y en pacientes con dolor isqumico en reposo es normalmente de 30-50 mm Hg - Presin digital: debe incluir las presiones en los dedos del pie en los pacientes diabticos (nivel crtico < 50 mm Hg)
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tcPO2 (nivel crtico < 50 mm Hg) Estudio de la microcirculacin (normalmente usada como una herramienta de investigacin): la ICE est asociada con una reduccin y una distribucin anmala del riego y con la activacin de un proceso inflamatorio. Una combinacin de pruebas para evaluar la curacin y cuantificar la irrigacin puede estar indicada debido a la escasa sensibilidad y especificidad de una sola prueba. Las pruebas incluyen: - Capilaroscopia - Videomicroscopia de fluorescencia - Flujometra Doppler Lser - Anatmicas (tcnicas de imagen) Vase el apartado G. Recomendacin 19 Diagnstico de la isquemia crtica de la extremidad (ICE) - La ICE es un diagnstico clnico pero debe estar avalada por pruebas objetivas [C].
Recomendacin 20 Indicaciones para la evaluacin de la isquemia crtica de la extremidad - Todos los pacientes con sntomas de dolor isqumico en reposo o lceras pedias deben ser evaluados para detectar una posible ICE [B].
ICE confirmada
Candidato para revascularizacin
No candidato para revascularizacin
Tcnicas de imagen (Duplex, angiografa, ARM, AT)
Dolor estable y lesin
Dolor intolerable, infeccin activa
Revascularizacin segn proceda
Tto. farmacolgico (sin ciruga)
Amputacin
Figura D4. Algoritmo para el tratamiento del paciente con isquemia crtica de la extremidad. Contraindicaciones: pacientes no aptos para revascularizacin; revascularizacin imposible por motivos tcnicos; escasas perspectivas de beneficio (gangrena o ulceracin extendida, vase tambin el apartado D7.5). ICE, isquemia crtica de la extremidad ; AMR, angiorresonancia magntica; AT, angiotomografa.
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D6 PREVENCIN DE LA ISQUEMIA CRTICA DE LA EXTREMIDAD Como en todas las formas de aterosclerosis sistmica, la deteccin precoz de la AP y el tratamiento intensivo de los factores de riesgo cardiovascular puede reducir la incidencia y la gravedad de la ICE. Por ejemplo, la deshabituacin tabquica est asociada con una reduccin del riesgo de progresin desde las etapas iniciales de la AP a ICE130 (ver apartado B). D6.1 Factores de riesgo asociados al pie La identificacin temprana del paciente con riesgo de ICE es esencial para reconocer los eventuales problemas y desarrollar estrategias de intervencin preventivas para evitar complicaciones. Los pacientes con AP, enfermedad de Buerger, diabetes y cualquier otra afeccin que pueda provocar una prdida de sensibilidad protectora en el pie o pueda interferir con la cicatrizacin de las heridas pueden sufrir ulceraciones y se exponen a una futura amputacin. Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de experimentar complicaciones en la extremidad inferior. Un examen minucioso del pie ayudar a identificar los pacientes en riesgo. Cuando el individuo sea calificado como de alto riesgo deber someterse en cada visita a una exploracin visual de los pies y es recomendable su derivacin a un podlogo para proseguir las evaluaciones. D6.2 El protagonismo de la neuropata perifrica La prdida de sensibilidad protectora o la neuropata perifrica sitan al paciente en un riesgo mayor de desarrollar complicaciones relacionadas con el pie. Las deformidades del pie pueden ser el resultado de una neuropata motora. Por consiguiente, el reconocimiento de las deformidades estructurales como los dedos en martillo y los bunios, o de una biomecnica anmala como la formacin de callos debido a una deformidad sea prominente, as como una movilidad articular limitada, identifican al paciente de alto riesgo. Es preciso revisar el calzado para comprobar si facilita la proteccin y el apoyo adecuados del pie; el calzado correcto debe acomodar las deformidades. El uso de calzado inadecuado es una de las principales causas de las ulceraciones del pie, sobre todo en las personas diabticas. Las estrategias podolgicas preventivas destinadas a los pacientes con riesgo de sufrir complicaciones en los pies son esenciales para conservar la extremidad. Las estrategias incluyen la educacin del paciente y el tratamiento adecuado de los pacientes de alto riesgo. Los pacientes deben recibir informacin sobre la importancia del cuidado de los pies, incluidos los cuidados podolgicos y el uso de calzado adecuado. La deteccin precoz de los problemas podolgicos y la intervencin rpida pueden reducir la frecuencia y la gravedad de las complicaciones de las extremidades inferiores. Los aparatos ortopdicos blandos y adaptables son ms tiles que los correctores. Por consiguiente, los pacientes, o sus familiares si su visin no es buena, deben realizar un examen diario de los pies en su domicilio. Recomendacin 21 Importancia de la identificacin precoz de la arteriopata perifrica (AP) - La deteccin precoz de los pacientes con AP en riesgo de sufrir problemas en los pies es esencial para garantizar la conservacin de la extremidad [C]. El
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paciente o su familia deben realizar un examen visual cada da y en cada visita deben ser examinados por un podlogo.
D7 TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRTICA DE LA EXTREMIDAD D7.1 Estrategia general (Fig. D4) Los objetivos principales del tratamiento de la ICE consisten en aliviar el dolor isqumico, curar las lceras (neuro)isqumicas, evitar la prdida de la extremidad, mejorar la funcin y la calidad de vida del paciente y prolongar su supervivencia. Un criterio de valoracin principal sera el tiempo libre de amputacin. A fin de lograr estos resultados, la mayora de los pacientes debern someterse en ltima instancia a un procedimiento de revascularizacin que exigir su derivacin a un especialista vascular. Otros componentes del tratamiento de los pacientes con ICE son las intervenciones farmacolgicas para controlar el dolor y la infeccin en la pierna isqumica, la prevencin de la progresin de la aterosclerosis sistmica, y la optimizacin de la funcin cardaca y respiratoria. Para algunos pacientes con ICE con comorbilidades serias o con muy pocas posibilidades de una revascularizacin exitosa, la amputacin primaria puede ser el tratamiento ms adecuado. Controlar los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con ICE as como en todos los pacientes con AP es imperativo (ver apartado B). D7.2 Tratamiento bsico: control del dolor El tratamiento del dolor es esencial para mejorar la funcin y la calidad de vida. El rasgo distintivo de la ICE es el dolor isqumico en reposo y la ulceracin dolorosa; ste se localiza habitualmente en la piel y posiblemente en las estructuras seas. El control del dolor es un aspecto crtico del tratamiento de estos pacientes. Idealmente, el alivio se logra mediante la reperfusin de la extremidad, pero durante la planificacin de la revascularizacin uno de los objetivos del tratamiento debe ser lograr una analgesia adecuada en todos los casos. En los pacientes en los que la revascularizacin queda descartada suele ser necesario recurrir a los opiceos. Los mdicos deben evaluar la intensidad del dolor y la idoneidad del tratamiento analgsico en todos los pacientes en las visitas regulares. El paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos deben formar parte de los intentos iniciales de aliviar el dolor, aunque estos ltimos raramente son eficaces y deben dejar paso a los opiceos. En los pacientes con hipertensin o insuficiencia renal se debe proceder con precaucin con estos ltimos. El control del dolor suele ser ms eficaz si la analgesia se administra regularmente y no a discrecin del paciente. Colocar la extremidad afectada en declive alivia parcialmente el dolor isqumico en algunas personas, y por consiguiente, inclinar la cama hacia abajo puede ayudar a la analgesia. Los pacientes con ICE tambin suelen presentar depresin y el control del dolor puede mejorar con el uso de antidepresivos. Recomendacin 22 Derivacin temprana en la isquemia crtica de la extremidad (ICE)
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- Los pacientes con ICE deben ser remitidos a un especialista en medicina vascular en las etapas iniciales de su enfermedad para planificar las opciones de revascularizacin [C].
Recomendacin 23 Abordaje multidisciplinar para el tratamiento de la isquemia crtica de la extremidad - Un abordaje multidisciplinar es el ms adecuado para controlar el dolor, los factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades [C].
D7.3 Revascularizacin La evolucin natural de la ICE obliga a intervenir para salvar la extremidad conservando su funcionalidad sin dolor. El tratamiento escogido depende de las dolencias previas del paciente y de la extremidad, as como del clculo del riesgo de la intervencin a tenor de las comorbilidades y de la permeabilidad y la durabilidad esperadas de la reconstruccin. En la ICE hallamos a menudo la enfermedad en varios niveles. Es necesario crear un riego aferente adecuado para mejorar el eferente. Despus de la revascularizacin, la curacin de las lceras puede requerir tratamientos complementarios que pueden ofrecer mejores resultados en colaboracin con el especialista en medicina vascular y los podlogos. (Vase tambin el apartado F). D7.4 Tratamiento de las lceras El tratamiento del paciente con ICE y lceras pedias ilustra la necesidad de un abordaje multidisciplinar en el tratamiento de los pacientes con ICE. Estos pacientes deben ser tratados segn los principios siguientes. Restauracin de la perfusin El tratamiento exitoso de las lceras pedias se basa en la posibilidad de aumentar la perfusin en el pie; determinar si la revascularizacin es posible definir la naturaleza del tratamiento posterior. El procedimiento de revascularizacin se debe considerar si existen signos claros de ICE o si las lceras neuroisqumicas no sanan a pesar de la descarga ptima, del tratamiento de la eventual infeccin y del cuidado intensivo de las heridas. Despus de la revascularizacin deben plantearse el cuidado local de las heridas y los procedimientos de rescate del pie. Cuidados locales de las lceras y alivio de la presin Antes del procedimiento de revascularizacin, la lcera debe tratarse con una gasa no adherente y debe descargarse si hay un aumento de la presin o de la tensin de cizallamiento. La descarga puede lograrse con diferentes mtodos como las modificaciones del calzado, el uso de dispositivos ortopdicos y tcnicas de escayolado16, 131, 132 segn la localizacin de la lcera y la gravedad de la isquemia. Una vez mejorada la perfusin, la descarga adecuada gana mayor importancia
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porque el aumento de la irrigacin sangunea no puede compensar el traumatismo repetitivo de los tejidos causado por un ajuste inadecuado del calzado. El tratamiento local de una lcera de pie revascularizada puede realizarse de muchas formas y con multitud de productos. El tratamiento en profundidad de los mltiples productos queda fuera del mbito de este trabajo pero deben seguirse los principios bsicos del cuidado de las heridas. Estos principios incluyen la eliminacin del tejido necrosado/fibrtico de la lcera, el mantenimiento de un entorno hmedo en la herida y la erradicacin de la infeccin, como se comenta a continuacin. Tratamiento de la infeccin La infeccin local es una complicacin seria de la lcera neuroisqumica, ya que sta tiende a tener una evolucin ms grave y debe ser tratada con urgencia. No son frecuentes los signos de toxicidad sistmica, como fiebre o protena C reactiva. La infeccin debe detectarse con la mayor rapidez posible, su grado de afectacin debe ser evaluado y debe ser tratada enrgicamente. Las infecciones graves del pie en los pacientes diabticos normalmente son polimicrobianas, con la implicacin de cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y microorganismos anaerobios.133 Una vez se emite el diagnstico clnico de infeccin y se obtienen los cultivos de las heridas es necesario iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico emprico. Los antibiticos de amplio espectro se pueden ajustar cuando se conocen los microorganismos causales y se dispone de los resultados del antibiograma. Un problema creciente es el aumento de la incidencia de infecciones por Staphylococcus aureus multirresistentes, que alcanza hasta el 30% en algunos estudios.134 El tratamiento de una infeccin profunda tambin suele incluir el drenaje y el desbridamiento del tejido necrosado. La antibioterapia se considera importante para prevenir la diseminacin de la infeccin en los pacientes con ICE. Una vez controlada la infeccin aguda se puede realizar una revascularizacin en un segundo paso. Tabla D4. Niveles de amputacin parcial del pie Digital (parcial o total) Radio (digital y metatarsiana) Pie medio (Transmetatarsiana; tarso-metatarsiana; tarsiana transversa) Tobillo (Symes) Recomendacin 24 Tratamiento ptimo de los pacientes con isquemia crtica de la extremidad (ICE) La revascularizacin es el tratamiento ptimo para los pacientes con ICE [B].
Recomendacin 25 Tratamiento de las infecciones en la isquemia crtica de la extremidad (ICE) La antibioterapia sistmica es necesaria en los pacientes con ICE que presentan celulitis o infeccin activa [B].
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Procedimientos de salvacin La salvacin de la extremidad despus de la revascularizacin se define como la conservacin parcial o ntegra del pie. Despus del procedimiento de revascularizacin se debe intentar salvar el pie siempre que sea posible. Se ha sugerido un perodo de espera mnimo de 3 das para disponer del tiempo suficiente para restaurar la perfusin y para que aparezca la lnea de demarcacin. El grado de circulacin adecuado, el alcance de la eventual infeccin y la funcin conservada del pie son factores a considerar cuando se escoge el procedimiento de rescate del pie. Estos procedimientos se pueden dividir en dos categoras; la primera de ellas implica la amputacin parcial. En la tabla D4 se muestran los distintos grados. La evolucin natural de la amputacin parcial del pie debe tenerse en cuenta cuando se escoge el grado de amputacin para copar los cambios posteriores en la fuerza mecnica y en la presin que soportar el pie. Por ejemplo, una amputacin del hallux o una amputacin parcial del primer radio aumentan el vector de fuerza resultante sobre el segundo radio (a travs de la difisis del metatarso). Este aumento en la fuerza que atraviesa el segundo radio puede provocar una contractura del segundo dedo del pie y generar un aumento de la presin en la zona situada por debajo de la cabeza metatarsiana y en la pulpa distal del dedo. Estos cambios de presin requieren modificaciones adecuadas del calzado y de las plantillas para evitar complicaciones podolgicas. Un gran porcentaje de pacientes con amputacin del dedo gordo y/o del primer radio deben someterse a una segunda amputacin en el mismo pie o en el contrario. La amputacin de los dedos y radios laterales (cuarto y quinto dedos) no causa el mismo aumento de la fuerza mecnica y la presin en los dedos adyacentes descrita arriba. Por tanto, las consideraciones sobre las modificaciones del calzado y de la plantilla son distintas con este escenario. Cuando estn afectados varios radios medios o la isquemia afecta a las proximidades de las cabezas metatarsianas y se encuentra alejada de la articulacin tarso-metatarsiana, debe considerarse una amputacin del pie medio. Una amputacin transmetatarsiana proporciona un mun adecuado para caminar con mnimas modificaciones del calzado y de la plantilla.
La segunda categora de salvacin del pie implica el desbridamiento de las heridas, incluida la excisin de hueso. Estos procedimientos permiten que el pie mantenga su aspecto exterior intacto, a la par que se modifica la arquitectura interna que est provocando un aumento de la presin. Los otros procedimientos de rescate que pueden usarse en el pie revascularizado son la exostectoma, la artroplastia, la excisin de la cabeza metatarsiana y la calcanectoma.
Control de la diabetes y tratamiento de las comorbilidades Como en todos los pacientes diabticos, los pacientes con ICE concurrente deben tener un buen control glucmico. Los pacientes diabticos con una lcera pedia neuroisqumica presentan a menudo un estado de salud general malo. Los factores que pueden afectar negativamente la cicatrizacin de las heridas como la insuficiencia cardiaca o un estado nutricional deficiente deben ser evaluados y tratados adecuadamente. Recomendacin 26
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Atencin multidisciplinar de la isquemia crtica de la extremidad (ICE) Los pacientes con ICE que sufren una ulceracin en el pie requieren una atencin multidisciplinar para evitar la prdida de la extremidad [C].
D7.5 Amputacin La amputacin mayor (por encima del tobillo) en la ICE es necesaria y est indicada cuando existe una infeccin muy grave que amenaza la vida del paciente, cuando el dolor en reposo no se puede controlar, o cuando la necrosis ha destruido el pie. Con estos criterios en la mano, el nmero de amputaciones mayores del pie debera ser limitado. La amputacin primaria se define como la amputacin de la extremidad inferior afectada por la isquemia sin intentos previos de revascularizacin. La amputacin se considera el tratamiento primario de la isquemia de la extremidad inferior slo en casos particulares. La arteriopata irreconstruible se debe generalmente a la naturaleza progresiva de la enfermedad oclusiva aterosclertica subyacente. Tabla D5. Estado ambulatorio 6
Autor (ao) Ruckley (1991) 139 Siriwardena (1991) 140 141 Hagberg (1992) Houghton (1992) 142 Stirnemann (1992) 143 N 191 267 24 193 126
12 meses despus de la amputacin.

Porcentaje con una prtesis 80% 100% 70% Porcentaje * ambulatorio 74% 63% 96% 16% 70% Comentarios Estudio aleatorizado Datos US VAMC 20% LFU Primaria frente a fracaso de la derivacin
McWhinnie (1994) 144 61 66% 52% Nehler (2003) 145 94 39% 11% LFU LFU: prdida de seguimiento; VAMC: Centro Mdico de Veteranos de Guerra * Los intervalos de tiempo son 6-12 meses despus de la operacin para la amputacin por debajo de la rodilla. Los modestos resultados ambulatorios se deben a 1) muerte antes de la rehabilitacin; 2) imposibilidad de cicatrizar la amputacin por debajo de la rodilla; 3) incapacidad para completar el programa de rehabilitacin.
La revascularizacin de la extremidad inferior sigue siendo el tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes con una arteriopata oclusiva significativa. La vasculopata irreconstruible se ha convertido en la indicacin ms frecuente para la amputacin secundaria, y afecta casi al 60% de los pacientes. La amputacin secundaria est indicada cuando la intervencin vascular no es posible o cuando la extremidad sigue deteriorndose a pesar de la reconstruccin permeable. La infeccin persistente a pesar de la reconstruccin vascular es el segundo diagnstico ms comn. Es posible evitar muchas amputaciones y conservar la extremidad mediante el tratamiento mltiple de rescate de la necrosis isqumica con antibioterapia, revascularizacin y el cierre de la herida por etapas (ste ltimo puede exigir el uso de colgajos musculares microvasculares para cubrir los principales defectos del tejido). Por otro lado, y muy importante, la amputacin puede ofrecer una recuperacin oportuna de la calidad de vida, sobre todo si se prev un curso de
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tratamiento prolongado con pocas posibilidades de curacin. Los pacientes ancianos no ambulatorios con ICE representan un grupo particularmente conflictivo. Estos pacientes sufren a menudo contracturas de flexin por la respuesta de retirada prolongada generada por el dolor. La reconstruccin vascular radical no proporciona a estos pacientes una extremidad estable y til, y la amputacin primaria representa una opcin razonable.135 Por tanto, la cuestin importante aqu es identificar el subgrupo de pacientes con ICE que se vern ms beneficiados de la amputacin que de los intentos de revascularizacin. Deben tenerse en cuenta los aspectos tcnicos, la cicatrizacin de las heridas y las comorbilidades. El objetivo implcito de la amputacin es conseguir la curacin primaria de la extremidad inferior en el nivel ms distal posible. La energa consumida durante la marcha aumenta a medida que la amputacin asciende de la pantorrilla hacia el muslo. La conservacin de la rtula y de una longitud significativa de la tibia permite el uso de prtesis ligeras, reduce la energa necesaria para la marcha, y permite a los pacientes ms ancianos o ms delicados caminar de forma autnoma.136 Por tanto, el nivel de amputacin mnimo para lograr la curacin es el lugar ideal para seccionar la extremidad. La determinacin clnica del nivel de amputacin permite la cicatrizacin primaria ininterrumpida del mun por debajo de la rodilla en cerca del 80% de los casos y en el mun por encima de la rodilla en alrededor del 90% de los casos.137 La medicin de la tcPO2 combinada con la determinacin clnica puede ser til para predecir la curacin en diversos niveles de amputacin.138 Las cifras de los centros especializados son mejores que las cifras totales mostradas en la Fig. A6. Las amputaciones tienen resultados variables pero el riesgo aumenta de forma paralela al nivel de amputacin. El estado ambulatorio de los pacientes despus de la amputacin se muestra en la Tabla D5. Una amputacin mayor por encima del pie necesitar una prtesis. Una tcnica meticulosa es esencial para conseguir un mun bien formado e irrigado con una buena cobertura de partes blandas en el extremo seccionado del hueso. Las amputaciones mayores se llevan a cabo normalmente por debajo de la rodilla (preferidas) o bien por encima de ella segn el nivel de oclusin arterial e isquemia de los tejidos. La recuperacin de la marcha autnoma es el objetivo fundamental para los pacientes sometidos a una amputacin mayor de la extremidad inferior. Los pacientes con un mun por debajo de la rodilla bien cicatrizado tienen ms posibilidades de lograr la locomocin autnoma con una prtesis que los casos de amputacin por encima de la rodilla, que muestran una probabilidad inferior al 50%. Recomendacin 27 Decisiones de amputacin en la isquemia crtica de la extremidad (ICE) - La decisin de amputar y la eleccin del nivel deben tener en cuenta las posibilidades de cicatrizacin, de rehabilitacin y recuperacin de la calidad de vida (C).
D7.6 Tratamiento farmacolgico de la isquemia crtica de la extremidad
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Cuando la intervencin abierta o endovascular no es tcnicamente posible o fracasa, se plantea la viabilidad del tratamiento farmacolgico como opcin. Es necesario vencer las consecuencias de la gran prdida de la presin de perfusin en la microcirculacin distal. La farmacoterapia, o cualquier otro tratamiento que produzca mejoras limitadas de la circulacin, tiene ms posibilidades de obtener resultados satisfactorios en los pacientes que no presentan sntomas y no han desarrollado ninguna lesin en el pie y en aquellos que aun con lesiones presentan un grado de isquemia cercano al lmite (es decir, con presiones de perfusin lmite). D7.6.1 Prostanoides. Los prostanoides evitan la activacin de los trombocitos y leucocitos y protegen el endotelio vascular, y pueden jugar un papel relevante en el tratamiento de la ICE. Estos frmacos son administrados por va parenteral durante varias semanas. Los efectos secundarios incluyen rubor, cefalea e hipotensin pasajeros. Se han publicado nueve estudios de diseo aleatorizado y doble ciego realizados con prostanoides.146-154 Tres estudios con PGE1 mostraron un beneficio en la reduccin del tamao de la lcera, pero no mostraron resultados favorables en otras variables clnicas bsicas. Seis estudios del anlogo estable del PGI2, iloprost, ofrecen resultados desiguales. Un metanlisis de los datos demostr que los pacientes con tratamiento activo tienen una mayor posibilidad (55% frente a 35%) de sobrevivir y conservar ambas piernas durante el perodo de seguimiento. En la prctica clnica, iloprost parece ser beneficioso en alrededor del 40% de los pacientes en los que la revascularizacin no es posible. En un estudio reciente de lipo-ecraprost frente a placebo, este prostanoide no pudo reducir la muerte y la amputacin durante 6 meses de seguimiento.155 La prediccin de la respuesta es difcil y los prostanoides se emplean raramente por estas causas. D7.6.2 Vasodilatadores. Los vasodilatadores de accin directa no son tiles porque bsicamente aumentan la irrigacin sangunea en zonas no afectadas por la isquemia. D7.6.3 Antiagregantes plaquetarios. Aunque el tratamiento prolongado con cido acetilsaliclico y ticlopidina puede reducir la progresin de la aterosclerosis femoral y tener un efecto positivo sobre la permeabilidad de las derivaciones vasculares perifricas (revisin Cochrane156) no existen indicios de que estos frmacos puedan mejorar el desenlace en la ICE. No obstante, como todos los pacientes con AP, los inhibidores de la agregacin plaquetaria pueden reducir el riesgo de episodios vasculares sistmicos. D7.6.4 Anticoagulantes. La heparina no fraccionada se usa con frecuencia como profilaxis y tratamiento adyuvante para las intervenciones quirrgicas vasculares pero no se ha estudiado en los sntomas de ICE. Dos estudios han analizado la heparina de bajo peso molecular en los pacientes con ICE y lceras con resultados negativos. Los antagonistas de la vitamina K no se han estudiado en el tratamiento de los sntomas de ICE. Los agentes fibrinolticos no han demostrado mejorar la curacin de las lceras isqumicas o reducir el nmero de amputaciones. D7.6.5 Frmacos vasoactivos. Una revisin Cochrane157 evalu ocho estudios sobre el naftidrofurilo intravenoso para la ICE. El frmaco no redujo eficazmente los sntomas de ICE. La pentoxifilina se evalu en dos estudios controlados con placebo en pacientes con ICE, con resultados ambiguos.158, 159
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Recomendacin 28 Uso de prostanoides en la isquemia crtica de la extremidad (ICE) - Estudios previos con prostanoides en ICE sugieren una mejora de la curacin de las lceras isqumicas y la reduccin de las amputaciones (A). - No obstante, estudios recientes no avalan el beneficio de los prostanoides en la promocin de la supervivencia sin amputacin. (A) - No existen otros tratamientos farmacolgicos que puedan recomendarse para el tratamiento del ICE (B). D7.7 Otros tratamientos D7.7.1 Oxgeno hiperbrico. Una revisin Cochrane160 lleg a la conclusin de que la terapia hiperbrica reduca significativamente el riesgo de amputacin mayor en pacientes con lceras diabticas. No obstante, los resultados deben interpretarse con precaucin por deficiencias metodolgicas. Otras patologas relacionadas con la AP y la diabetes no se han evaluado con este tipo de tratamiento. Por consiguiente, dada la ausencia de beneficios probados y su elevado coste, este tratamiento no se recomienda por norma general. A pesar de ello, el oxgeno hiperbrico puede considerarse en los pacientes seleccionados con lceras isqumicas que no hayan respondido o no sean candidatos a la revascularizacin. D.7.7.2 Estimulacin espinal. Una revisin de Cochrane161 de seis estudios realizados con pacientes con ICE concluy que la estimulacin espinal era significativamente mejor que el tratamiento conservador en la mejora del rescate de la extremidad en los pacientes sin opcin a la reconstruccin vascular. D8 ECONOMA DE LA SALUD Los estudios publicados sobre el coste del tratamiento de la ICE presentan datos de revascularizacin quirrgica, angioplastia transluminal percutnea (ATP) y implantacin de endoprtesis vasculares (stents), y amputacin primaria.162-166 Sea cual sea el tratamiento considerado, los costes se multiplican entre dos y cuatro veces cuando el procedimiento inicial fracasa, por ejemplo una angioplastia que requiera un injerto cruzado inmediato o tardo, una derivacin vascular que exija una revisin despus de la trombosis o una amputacin secundaria, y cuando existan comorbilidades renales o pulmonares u otras complicaciones. Los resultados concuerdan en distintos pases, aunque los costes de los diversos procedimientos varan. El orden de magnitud para el coste de la ATP es de 10 000 dlares (20 000 si el procedimiento fracasa inicialmente o despus), el coste de la revascularizacin es de 20 000 dlares (40 000 si se necesita su revisin), y el de la amputacin de 40 000. La rehabilitacin suele duplicar los costes. D9 ASPECTOS FUTUROS DEL TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRTICA DE LA EXTREMIDAD El rasgo ms destacado de la ICE es el psimo pronstico en trminos de la vida del paciente y de la extremidad afectada con independencia del tratamiento empleado. Esto se explica por el predominio entre los pacientes de una aterosclerosis generalizada. Se podra considerar, empero, qu envergadura de las opciones teraputicas es realista para cada caso. Una revascularizacin satisfactoria puede reducir el dolor y mejorar la calidad de vida durante un tiempo limitado, pero este objetivo a menudo no se logra. La amputacin puede ser una buena alternativa para
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reducir el dolor, pero los amputados pueden tener una esperanza de vida todava ms reducida. El tratamiento mdico que modifica favorablemente el riesgo cardiovascular es recomendable para todos los pacientes, mientras que el tratamiento sintomtico de la extremidad debe ser personalizado. Estudios preliminares de transferencia gnica realizados con ADN plasmdico desnudo que contena la secuencia del phVEGF165 e inyectado por va intramuscular han arrojado resultados esperanzadores en los sntomas de ICE,167 pero otros han dado resultados negativos. Varios estudios estn utilizando vectores virales para aumentar la eficacia de la transferencia gnica. Aparte del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), la angiopoyetina y otros factores de crecimiento son objeto de estudio.168 Estudios preliminares de la inyeccin intramuscular de clulas mononucleares de mdula sea autloga para estimular el crecimiento vascular169 han ofrecido resultados prometedores. La mayora de los estudios estn en fase I II y el uso adecuado de la terapia gnica en la medicina vascular debe ser probado. En conclusin, existen algunos indicios poco fundados de que la estimulacin espinal puede mejorar los resultados de los pacientes con ICE cuando la revascularizacin no es posible. El tratamiento con prostanoides tambin puede ser til; no obstante, slo un pequeo porcentaje de pacientes responde al tratamiento, como se ha mencionado. Los resultados de otros tratamientos farmacolgicos distan mucho de ser buenos.170,171 La terapia gnica ha mostrado una eficacia inicial esperanzadora pero se necesitan ms estudios. APARTADO E ISQUEMIA AGUDA DE LA EXTREMIDAD
E1 DEFINICIN Y NOMENCLATURA DE LA ISQUEMIA AGUDA DE LA EXTREMIDAD E1.1 Definicin/etiologa de la isquemia aguda de la extremidad La isquemia aguda de la extremidad inferior (IAE) consiste en una disminucin repentina de la perfusin de la pierna que pone en riesgo la viabilidad de dicha extremidad. Aparece normalmente hasta 2 semanas despus de un episodio agudo. La figura E1 muestra la frecuencia de las diferentes etiologas de la IAE. [Fig. E1. Etiologa de la isquemia aguda de la extremidad inferior (Resumen de Berridge et al. 2002 y Campbell et al. 1998 172, 173).
Trombosis de injerto/reconstruccin Traumatismo (incluido yatrgeno) Trombosis nativa Embolia Aneurisma perifrico con mbolo o trombosis]
[Fig. E2. Momento de aparicin en relacin con la etiologa.

Traumatismo Aneurisma perifrico con mbolo o trombosis Embolia
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JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volumen 45, Nmero 1, Suplemento S Trombosis de reconstruccin Trombosis nativa Aparicin temprana (horas) Aparicin tarda (das)]
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El momento de aparicin est relacionado con la gravedad de la isquemia y el acceso a los servicios sanitarios. Los pacientes con embolia, traumatismo, aneurismas perifricos con mbolos y oclusiones tras la reconstruccin tienden a manifestarla en poco tiempo (horas) debido a la ausencia de vas colaterales, a la extensin de los trombos al riego de salida arterial, o a la combinacin de ambos fenmenos. Por otro lado, las apariciones tardas, en el plazo de das, tienden a limitarse a los pacientes con trombosis nativa o a las oclusiones por reconstruccin (Fig. E2). E2 EVALUACIN E2.1 Evaluacin clnica de la isquemia aguda de la extremidad E2.1.1 Anamnesis. La anamnesis tiene dos cometidos bsicos: conocer los sntomas de la pierna relacionados con la presencia y la gravedad de la isquemia (afeccin presente) y obtener informacin bsica (antecedentes de claudicacin, intervencin reciente en las arterias proximales o cateterismo cardaco para diagnstico) relacionada con la etiologa, el diagnstico diferencial y la presencia de una enfermedad concurrente significativa. Enfermedad en curso Los sntomas de IAE en la pierna estn relacionados bsicamente con el dolor o la funcin. La aparicin sbita y el momento de aparicin del dolor, su localizacin e intensidad, as como el cambio de intensidad con el tiempo, deben ser estudiados. La duracin y la intensidad del dolor y la presencia de cambios motores o sensoriales son muy importantes a la hora de tomar las decisiones clnicas y determinar la urgencia de la revascularizacin. Por ejemplo, la trombolisis puede ser menos eficaz en una trombosis con > 2 semanas de duracin que en la trombosis ms aguda (anlisis post hoc de los datos de STILE174). Antecedentes Es importante preguntar al paciente si ha sentido dolor en la pierna antes (antecedentes de claudicacin, etc.), si ha sido sometido a intervenciones por problemas de circulacin en el pasado o si ha sido diagnosticado de una enfermedad cardaca (fibrilacin auricular, etc.) o aneurisma (posibles fuentes de embolias). Tambin es necesario saber si sufre alguna enfermedad concurrente grave o factores de riesgo aterosclerticos (hipertensin, diabetes, tabaquismo, hiperlipidemia, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, ictus, cogulos sanguneos o amputaciones). En el apartado A se puede consultar una discusin ms completa de los factores de riesgo. Tabla E1. Separacin de las extremidades en riesgo y viables.175
Categora Descripcin/Pronstico Hallazgos Prdida Debilidad sensorial muscular Seales Doppler Arteriales Venosas
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JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volumen 45, Nmero 1, Suplemento S 1. Viable 2. En riesgo a) Marginal b) Inmediato Sin peligro inmediato Salvable si se trata con prontitud Salvable si se realiza inmediatamente revascularizacin Ninguna Mnima (dedos) o ninguna Ninguna Ninguna Audibles (a menudo) inaudibles (normalmente) inaudibles
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Audibles Audibles Audibles
Ms all de los Leve, dedos, moderada asociada con dolor en reposo
III. Irreversible
Gran prdida de Profunda, Profunda, Inaudibles Inaudibles tejido o lesin anestsica parlisis nerviosa permanente (rigor) inevitable Medir la presin en el tobillo es muy importante. No obstante, en la IAE grave, la velocidad del flujo sanguneo en las arterias afectadas puede ser tan baja que no existan seales Doppler (vase en el apartado C la descripcin tcnica del mtodo). Saber diferenciar las seales del flujo arterial y venoso es crucial: las primeras producen un sonido rtmico, sincronizado con el ritmo cardaco; las segundas son ms constantes y pueden estar afectadas por los movimientos respiratorios o verse aumentadas por la compresin distal (es necesario proceder con cautela para no comprimir los vasos con el transductor). Reproducido con permiso de Rutherford RB et al. J Vasc Surg 1997; 26(3): 517-538.
E2.1.2 Exploracin fsica. Los sntomas y signos de IAE pueden ser cinco: - Dolor: momento de aparicin, localizacin e intensidad, cambio con el tiempo. - Ausencia de pulso: la precisin de la palpacin del pulso pedio es muy variable, de ah que la ausencia de pulso sea indicadora pero no confirmatoria de IAE y que el pulso palpable no permita descartarla por s solo. Es necesario medir sin demora la presin maleolar en la cabecera del paciente (vase la tcnica en el apartado C); normalmente se obtiene una presin muy baja y es posible que no se detecte seal Doppler. Si se realiza correctamente, la ausencia de seales de flujo en las arterias del pie concuerda notablemente con un diagnstico de IAE. - Palidez: el cambio de color y de temperatura es un signo comn de la IAE, aunque la temperatura puede estar sujeta a las condiciones ambientales; la observacin es ms relevante cuando difiere de la pierna contralateral. El llenado venoso puede ser lento o nulo. -Parestesia: ms de la mitad de los pacientes presentan entumecimiento. -Parlisis: es un signo de pronstico malo.
Recomendacin 29 Evaluacin de la isquemia aguda de la extremidad (IAE) Dada la escasa precisin de la palpacin del pulso y de la exploracin fsica, los pacientes con IAE deben someterse sin tardanza a una exploracin Doppler de los pulsos perifricos en el momento de la aparicin para determinar si existe seal de flujo (C).
E2.1.3 Clasificacin clnica de la isquemia aguda de la extremidad. La pregunta principal a la que deben dar respuesta la anamnesis y la exploracin fsica es la gravedad de la IAE, pues este es el principal aspecto a considerar en las decisiones
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teraputicas iniciales. La pierna es viable (si la isquemia no empeora)?, su viabilidad se ve en riesgo inminente (si no se restablece con rapidez la perfusin)? o existen cambios irreversibles que impidan salvar la pierna? Los tres sntomas que ayudan a valorar la viabilidad de la extremidad son (Tabla E1): - Presencia de dolor en reposo - Prdida sensorial, o - Debilidad muscular El rigor muscular, el dolor con la palpacin o la presencia de dolor al realizar movimientos pasivos son signos tardos de isquemia avanzada y presagian una probable prdida de tejido. Recomendacin 30 Casos de presunta isquemia aguda de la extremidad inferior (IAE) - Los pacientes con una presunta IAE deben ser evaluados inmediatamente por un especialista. ste deber tomar una decisin sin tardanza y practicar la revascularizacin si es preciso ya que en cuestin de horas se pueden producir lesiones nerviosas y musculares irreversibles [C].
[Fig. E3. Categoras de isquemia aguda de la extremidad inferior en el momento de la presentacin. *Algunos de estos pacientes estaban moribundos. En algunas series este grupo representaba hasta el 15%.
Categora I Viable Categora II En riesgo Categora III Inviable*]
Los datos presentados resumen los datos de registro y de estudios clnicos y muestran la frecuencia de las distintas categoras de isquemia aguda de la extremidad inferior en el momento de la aparicin (Fig. E3). Categora III: pacientes de los registros sometidos a una amputacin primaria. Categora II: pacientes de los estudios aleatorizados que manifiestan prdida sensorial. Categora I: pacientes de estudios aleatorizados que no manifiestan prdida sensorial.
E2.1.4 Diagnstico diferencial de la isquemia aguda de la extremidad. Hay tres niveles de diagnstico diferencial en la IAE: 1. Existe una afeccin que simula una oclusin arterial? 2. Hay otras causas no aterosclerticas de oclusin arterial?, en caso negativo, 3. La isquemia est causada por una trombosis o un mbolo arterial?
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Las dolencias que pueden causar o confundirse con una oclusin arterial aguda se enumeran en la Tabla E2. Traumatismo o diseccin arterial El traumatismo arterial manifiesto no es difcil de diagnosticar pero el traumatismo yatrgeno, especialmente el resultante de un cateterismo arterial reciente, pasa a menudo desapercibido. El traumatismo arterial debe considerarse en todos los pacientes hospitalizados sometidos a un diagnstico o tratamiento cruento que presenten oclusin de la arteria femoral. Las disecciones de la aorta torcica pueden avanzar distalmente o afectar a la aorta abdominal y tambin a una arteria ilaca. El desgarro interescapular o la raquialgia asociada con la hipertensin podran apuntar a una diseccin de la aorta torcica, pero stos pueden ser enmascarados por otros episodios y por la incapacidad del paciente para ofrecer una buena anamnesis. La diseccin debe contemplarse cuando nos enfrentemos a una oclusin ilaca unilateral o bilateral aguda. Ergotismo El ergotismo es raro. Puede afectar a la prctica totalidad de las arterias y puede progresar hasta generar una trombosis, pero raramente pone en peligro la extremidad amenazada. Arteriopata por VIH Los pacientes portadores del VIH y afectados por una inmunodepresin severa con un recuento de linfocitos CD4 inferior a 250/cm3 pueden sufrir una isquemia aguda en las extremidades superiores o inferiores. Esta entidad afecta a las arterias distales con una infiltracin celular aguda y crnica en los vasa vasorum y con protena viral en los linfocitos. Algunas veces se halla un foco hipercoagulable, pero bsicamente la oclusin aparece debido a la vasculopata subyacente. Los tratamientos estndar incluyen la trombectoma, derivacin vascular y trombolisis, con ndices de reoclusin y amputacin relativamente altos. Tabla E2. Diagnstico diferencial de la isquemia aguda de la extremidad
*Dolencias que pueden confundirse con una isquemia aguda de la extremidad Choque sistmico (sobre todo si est asociado con una enfermedad oclusiva crnica) Flegmasa cerlea dolorosa Neuropata compresiva aguda Diagnstico diferencial para la isquemia aguda de la extremidad (distinta de la AP aguda) Traumatismo arterial Diseccin artica/arterial Arteritis con trombosis (arteritis de clulas gigantes, tromboangetis obliterante) Arteriopata por VIH Trombosis espontnea asociada con un estado de hipercoagulacin Quiste poplteo con trombosis Compresin de la arteria popltea con trombosis Vasospasmo con trombosis (p. ej. Ergotismo) Sndrome compartimental AP aguda
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Trombosis de una arteria aterosclertica estenosada Trombosis de un injerto de derivacin arterial Embolia cardaca, aneurisma, placa o estenosis crtica retrgrada (incluidos mbolos de colesterol o aterotrombticos secundarios a intervenciones endovasculares) Aneurisma trombosado con o sin embolizacin
*Dos de las tres dolencias (trombosis venosa profunda, neuropata) que pueden confundirse con la oclusin arterial suelen presentar pulsos arteriales, salvo si existe una arteriopata perifrica crnica oculta que precede al episodio agudo. El gasto cardaco reducido acenta la isquemia arterial crnica en trminos de sntomas y signos fsicos.
Quistes poplteos y compresin de la arteria popltea Los quistes poplteos y la compresin de la arteria popltea pueden ser descubiertos antes de que provoquen trombosis si causan claudicacin, pero a veces se manifiestan primero en forma de trombosis. Como en el aneurisma poplteo trombosado, el grado de isquemia es con frecuencia grave. La compresin de la arteria popltea afecta a los pacientes ms jvenes, pero los quistes poplteos pueden aparecer en una edad avanzada y pueden ser indistinguibles de la arteriopata perifrica (AP). La ausencia de factores de riesgo aterosclerticos y la ubicacin de la obstruccin, preferentemente determinada por ecografa Doppler doble, deben sugerir la etiologa. Aneurisma trombosado de la arteria popltea Los aneurismas trombosados de la arteria popltea se confunden a menudo con una embolia arterial aguda. La arteria popltea es la nica arteria axial que atraviesa la rtula. La isquemia grave aparece debido a una trombosis que aparece en ausencia de estenosis arterial previa y de vasos colaterales, o bien a causa de una embolizacin previa asintomtica o sintomtica que ocluye gran parte del flujo tibial. Los aneurismas poplteos son bilaterales en cerca del 50% de los casos y, por tanto, la deteccin de un pulso poplteo prominente en la pierna opuesta puede ayudar a averiguar la causa. Estos pacientes tambin tienden a presentar dilatacin en las arterias femorales y pueden sufrir aneurismas en la aorta abdominal. Una vez existe la sospecha, la ecografa Doppler doble es la forma ms rpida para confirmar el diagnstico. Tromboembolia La embolia arterial se sospecha en pacientes que presentan arritmia auricular (aleteo/fibrilacin), insuficiencia cardaca congestiva o valvulopata cardaca. Una causa rara puede ser la embolizacin paradjica en un paciente con tromboembolia venosa y defecto septal cardaco. La pierna contralateral a menudo es normal. Los pacientes habitualmente no tienen ningn antecedente de sntomas de claudicacin. Los resultados de la arteriografa incluyen mltiples zonas con defectos de llenado arterial, especialmente en las bifurcaciones, morfologa concordante con mbolo (signo del menisco), y ausencia de vasos colaterales y de enfermedad aterosclertica en los segmentos no afectados. La ecocardiografa (a menudo transesofgica) es til para localizar la fuente de los trombombolos. Ateroembolia La embolia causada por cristales de colesterol y otros restos de las placas aterosclerticas quebradizas en las arterias proximales puede llegar a la circulacin distal e infartar un tejido. Aunque tambin se denomina sndrome del dedo
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ciantico por el aspecto de las lesiones cianticas y dolorosas que aparecen en los dedos de los pies de los pacientes afectados, los rganos ms proximales como riones, intestino y pncreas tambin pueden verse afectados por los aterombolos. Segmento arterial trombosado Los pacientes con segmentos arteriales trombosados presentan a menudo aterosclerosis en la zona afectada por la trombosis. Pueden tener antecedentes de claudicacin y la extremidad contralateral presenta con frecuencia una circulacin anmala. Algunos estados de hipercoagulacin como el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos o la trombocitopenia inducida por heparina tambin pueden causar trombosis in situ, y estos deben tenerse en cuenta en los pacientes que no presentan otros factores de riesgo manifiestos de arteriopata. Injerto de derivacin arterial trombosado Los pacientes con injertos de derivacin arteriales trombosados presentan antecedentes de vasculopata, incisiones en la extremidad inferior de intervenciones quirrgicas previas y un injerto trombosado que es posible visualizar con ecografa Doppler doble. Sndrome compartimental Vase el apartado E3.7.1 E.2.2 Estudios de la isquemia aguda de la extremidad Los pacientes con IAE deben ser evaluados del mismo modo que los pacientes con sntomas crnicos (vase el apartado G) pero la gravedad y la duracin de la isquemia en el momento de la presentacin raramente permiten hacerlo desde el principio. Todos los pacientes con isquemia aguda deberan someterse a exploraciones con tcnicas de imagen, aunque su estado clnico y el acceso a los recursos mdicos adecuados pueden impedirlo. E2.2.1 Otras pruebas de laboratorio ordinarias. Los pacientes con IAE deben ser sometidos a las siguientes pruebas de laboratorio: electrocardiograma, bioqumica estndar, hemograma completo, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y nivel de creatina fosfocinasa. Los pacientes con sospecha de estado hipercoagulable necesitarn estudios adicionales para detectar anticuerpos anticardiolipina, una concentracin alta de homocistena o anticuerpos contra el factor IV plaquetario. E.2.2.2 Tcnicas de imagen arteriografa. La arteriografa es sumamente til para localizar las obstrucciones y visualizar el rbol arterial distal. Tambin permite diferenciar los pacientes que podrn obtener un mayor beneficio del tratamiento percutneo, de la embolectoma o de los procedimientos de revascularizacin abiertos. En la isquemia grave que pone en riesgo la supervivencia de la extremidad, una decisin importante es la de si retrasar la ejecucin de una angiografa formal en un centro angiogrfico resulta tolerable. La angiografa es ms conveniente cuando el cateterismo teraputico es una opcin. E2.2.3 Otras tcnicas de imagen. Angiotomografa / Angiorresonancia magntica. La angiotomografa (AT) y la angiorresonancia magntica (ARM) se pueden usar en el mbito de la IAE para diagnosticar y delimitar el alcance de la enfermedad. La RM de la vasculatura puede ser engorrosa y larga, con la consiguiente demora en el
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tratamiento. La AT cuenta a su favor con la rapidez, la comodidad y la capacidad para obtener imgenes transversales de los vasos; su principal inconveniente radica en la dependencia de los medios de contraste yodados. En los pacientes con IAE que puedan requerir angiografa e intervencin por cateterismo, esta carga adicional de contraste puede acrecentar el riesgo de lesin renal.
Recomendacin 31 Tratamiento anticoagulante en la isquemia aguda de la extremidad (IAE) El tratamiento anticoagulante inmediato por va parenteral est indicado en todos los pacientes con IAE. Los pacientes que pudieran ser sometidos de forma inminente a un tratamiento/tcnica de imagen tras el ingreso debern recibir heparina [C].
E3 TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA AGUDA DE LA EXTREMIDAD El objetivo inicial del tratamiento de la IAE es evitar la propagacin del trombo y el agravamiento de la isquemia y, por consiguiente, est indicado el tratamiento anticoagulante inmediato con heparina. El tratamiento estndar (excepto en caso de anticuerpos antiheparina) es la heparina no fraccionada por va intravenosa (Fig. E4). A la vista de los resultados de diversos estudios aleatorizados,172 no existe una clara superioridad de la trombolisis respecto a la ciruga en el rescate de la extremidad a 30 das o la mortalidad. El acceso a cada una de ellas es una cuestin importante, ya que el tiempo suele ser crtico. Los datos de registros nacionales de Europa176 y Estados Unidos177 indican que se recurre a la ciruga entre tres y cinco veces ms que la trombolisis. E3.1 Procedimientos endovasculares para la isquemia aguda de la extremidad E3.1.1 Trombolisis farmacolgica. Tres estudios aleatorizados han confirmado el importante protagonismo de la terapia tromboltica dirigida con catter en el tratamiento de la IAE.174, 178, 179 La naturaleza menos cruenta de la cateterizacin en esta poblacin de pacientes puede reducir la morbimortalidad respecto a la ciruga abierta. As pues, la terapia tromboltica constituye el tratamiento de eleccin inicial en los pacientes cuya gravedad permite disponer de un plazo de tiempo razonable (niveles de gravedad I y IIa). Sin embargo, los recientes avances en los dispositivos y en las tcnicas endovasculares han permitido acelerar la eliminacin del cogulo y abren la puerta a su empleo en los pacientes con un grado de isquemia ms avanzado. Las ventajas del tratamiento tromboltico respecto a la embolectoma con baln incluyen un menor riesgo de lesiones endoteliales y la posibilidad de eliminar trombos alojados en vasos secundarios inaccesibles por su tamao a los balones de embolectoma. El restablecimiento gradual de la perfusin a baja presin puede ser ms beneficioso que la reperfusin brusca y de alta presin asociada con la embolectoma con baln. La trombolisis sistmica no tiene lugar en el tratamiento de los pacientes con IAE.
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La eleccin de la terapia ltica depende de mltiples factores como la localizacin y la anatoma de las lesiones, la duracin de la oclusin, los factores de riesgo del paciente (comorbilidades) y los riesgos de la intervencin. Los mbolos recin llegados a la pierna pueden haber residido durante algn tiempo en su lugar de origen y pueden ser ms resistentes a la trombolisis farmacolgica que los trombos formados recientemente in situ. Las contraindicaciones de la trombolisis farmacolgica deben tenerse presentes. E3.1.2 Contraindicaciones para la trombolisis Vase la Tabla E3. E3.1.3 Otras tcnicas endovasculares. Cuando la trombolisis revela una arteriopata localizada subyacente, la revascularizacin con cateterismo se convierte en una opcin interesante. Las estenosis y las oclusiones raramente constituyen la nica causa de IAE e incluso de los sntomas crnicos graves, pero habitualmente acaban por generar una trombosis solapada y, por consiguiente, deben ser tratadas para evitar la trombosis recurrente. [Fig. E4. Algoritmo para el tratamiento de la isquemia aguda de la extremidad inferior. Categora I Viable. Categora IIA Riesgo menor. Categora IIB Riesgo inmediato; Confirma seales/presin maleolar inexistente o gravemente disminuida; * En algunos centros se pueden realizar exploraciones por tcnicas de imagen.
Anamnesis y exploracin fsica Anticoagulacin Doppler Categora I Categora IIA Categora IIB Tcnicas de imagen Revascularizacin Revascularizacin* Amputacin] Categora III
Tcnicas de imagen Revascularizacin
Tabla E3. Contraindicaciones de la trombolisis.

Contraindicaciones absolutas 1. Episodio cerebrovascular establecido (excluido AIT en los 2 meses anteriores) 2. Diatesis hemorrgica activa. 3. Hemorragia digestiva reciente (en los 10 das anteriores). 4. Neurociruga (intracraneal, vertebral) en los 3 meses previos. 5. Traumatismo intracraneal en los 3 meses previos. Contraindicaciones relativas 1. Reanimacin cardiopulmonar en los 10 das previos. 2. Ciruga mayor no vascular o gran traumatismo en los 10 das previos. 3. Hipertensin no controlada (sistlica > 180 mm Hg o diastlica > 110 mm Hg). 4. Puncin en un vaso no compresible. 5. Tumor intracraneal. 6. Ciruga oftlmica reciente. Contraindicaciones menores 1. Insuficiencia heptica, sobre todo con coagulopata. S79
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2. Endocarditis bacteriana. 3. Embarazo. 4. Retinopata proliferativa diabtica activa.

Estas contraindicaciones se establecieron para la trombolisis sistmica. El perfil de seguridad notablemente mejorado de la trombolisis regional es reconocido, y el beneficio-riesgo de la trombolisis regional en varias de las afecciones indicadas depende estrechamente de la prctica/experiencia de cada mdico. La nica contraindicacin en el estudio TOPAS era el embarazo.
Las trombectoma por aspiracin percutnea (PAT) y la trombectoma mecnica percutnea (PMT) representan dos alternativas no quirrgicas para el tratamiento de la IAE sin el uso de frmacos trombolticos. La combinacin de estas tcnicas con la trombolisis farmacolgica puede acelerar sustancialmente la lisis del cogulo, lo cual es importante en la IAE avanzada, en la que el tiempo transcurrido hasta la revascularizacin es crucial. En la prctica, casi siempre se utiliza una combinacin de ambas. Trombectoma por aspiracin percutnea (PAT) La PAT es una tcnica que emplea catteres de luz grande y pared fina y la succin de una jeringa de 50 ml para extraer el mbolo o el trombo de las arterias nativas, injertos de derivacin o vasos distales permeables. Se utiliza como procedimiento aislado o conjuntamente con la fibrinolisis para reducir el tiempo y la dosis de agente fibrinoltico. Trombectoma mecnica percutnea (PMT)
La mayora de los dispositivos de PMT operan sobre la base de la recircularizacin hidrodinmica. Segn este concepto, la disolucin del trombo tiene lugar en una zona de mezcla continua denominada vrtice hidrodinmico . Este vrtice atrapa selectivamente, disuelve y evacua el trombo. Los dispositivos sin recirculacin, que funcionan bsicamente mediante la fragmentacin mecnica directa del trombo, se han empleado con menos frecuencia en la arteriopata perifrica debido al mayor riesgo de embolizacin perifrica y de lesiones vasculares. La eficacia de la PMT depende principalmente de la edad del trombo; los trombos recientes responden mejor que los cogulos viejos, ms organizados. Pequeas series clnicas han demostrado un porcentaje de salvacin de la pierna a corto plazo (30 das) del 80%-90%.
E3.2 Ciruga E3.2.1 Indicaciones. La revascularizacin inmediata est indicada para la extremidad inferior afectada por una isquemia profunda (clase IIb) (Tabla E1). Tambin puede plantearse en los pacientes con carencia sensorial y motora profunda de muy corta duracin, ya que la revascularizacin realizada pocas horas despus de la aparicin de los sntomas graves puede propiciar una recuperacin notable; ms all de este lapso de tiempo son inevitables las lesiones neuromusculares importantes. El mtodo de revascularizacin (ciruga abierta o endovascular) puede diferir dependiendo de la localizacin anatmica de la oclusin, la etiologa de la IAE, las contraindicaciones para el tratamiento abierto o endovascular y la prctica local. Hasta ahora la urgencia del tratamiento converta a la ciruga en la opcin escogida en muchos casos, pero los recientes avances metodolgicos en el tratamiento endovascular y el reconocimiento de que la mejora de la circulacin precede significativamente a la permeabilidad con esta estrategia, han hecho perder relevancia al factor tiempo en los casos en los que se dispone de un equipo endovascular preparado.
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En el momento de sopesar la revascularizacin abierta o percutnea es preciso tener en cuenta que el tiempo transcurrido entre la decisin de operar y la reperfusin puede ser sustancialmente ms largo de lo previsto por causas ajenas al cirujano (disponibilidad de quirfano, preparacin de la anestesia, detalles tcnicos de la intervencin). Localizacin anatmica de la oclusin aguda En los casos de oclusin suprainguinal (sin pulso femoral), la ciruga puede ser la opcin de tratamiento preferida. Por ejemplo, un mbolo grande alojado en el segmento proximal de la arteria ilaca comn o en la aorta distal puede ser tratado con mayor eficacia mediante la embolectoma con catter. Asimismo, la oclusin suprainguinal de un injerto se puede tratar mejor con ciruga en la mayor parte de los casos. El tratamiento endovascular con acceso femoral de una lesin proximal (a menudo con trombosis) puede ser inviable/inadecuado o no estar disponible (ver abajo). Las causas infrainguinales de la IAE, como la embolia o la trombosis, se tratan a menudo con mtodos endovasculares. El tratamiento inicial de la trombolisis basada en cateterismo se debe considerar en los casos de trombosis aguda provocada por lesiones aterosclerticas vulnerables o fracasos tardos de injertos de derivacin. De esta manera, la enfermedad oclusiva subyacente se pone al descubierto y es posible seleccionar el tratamiento adyuvante adecuado. En los casos de traumatismo, la ciruga ser el tratamiento de eleccin en la mayora de casos por muchos motivos. Los injertos infrainguinales suelen obstruirse con lesiones obstructivas proximales, distales y situadas en el propio injerto, de ah que la trombectoma simple no pueda resolver la lesin. La trombolisis por cateterismo, por otro lado, disuelve el cogulo y permite identificar la lesin subyacente responsable. Despus se puede emplear el tratamiento endovascular en estas lesiones. Si la lesin es discreta esto puede bastar, e incluso si la enfermedad subyacente es difusa y diseminada, puede servir como una solucin provisional hasta una derivacin vascular posterior. E3.2.2 Tcnica quirrgica. Los mbolos se extraen preferentemente con ciruga si estn ubicados en el segmento proximal de la extremidad o por encima del ligamento inguinal. La ciruga tambin es una opcin vlida si la pierna en cuestin no est afectada por la aterosclerosis. Cuando no se puede retirar ningn cogulo ms es necesario realizar alguna forma de evaluacin intraoperatoria para valorar la extraccin de los cogulos. La evaluacin ms habitual de este tipo es la angiografa de finalizacin , o como alternativa, los mtodos ecogrficos. El cogulo distal puede tratarse mediante trombolisis intraoperatoria con la instilacin de dosis altas de agentes trombolticos durante un breve perodo seguida por irrigacin o pases adicionales del catter con baln. En la mesa de operaciones se debe repetir la angiografa, seguida por una exploracin clnica y Doppler. No obstante, como se ha descrito en el apartado E3.2.1, la trombolisis dirigida por cateterismo puede tener ventajas si las condiciones permiten su uso. En pacientes con trombosis arterial debe buscarse una lesin local subyacente y trombos residuales despus de la extraccin del cogulo. Esto a menudo puede sospecharse por palpacin y por la necesidad de desinflar el baln en algunos puntos durante la retirada del catter con baln. Aqu la angiografa de finalizacin
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puede ayudar a decidir entre la intervencin de derivacin o la ATP. Por suerte, la trombosis arterial sumada a una arteria estenosada causar ordinariamente un grado menos severo de isquemia debido a los vasos colaterales desarrollados. En tales circunstancias, los pacientes no pueden ser operados inicialmente pero pueden ser objeto de una trombolisis dirigida por catter. En los pacientes con oclusin suprainguinal puede ser necesaria la ciruga de derivacin extra-anatmica. Recomendacin 32 Arteriografa de finalizacin A menos que existan pruebas sustanciales de la restauracin de la circulacin adecuada, durante la operacin debe realizarse una angiografa para detectar las posibles oclusiones residuales o las lesiones arteriales crticas que requieren tratamiento adicional [C].
Tabla E4. Comparacin de la trombolisis dirigida por catter y la revascularizacin quirrgica en el tratamiento de la isquemia de la extremidad inferior.
Trombolisis dirigida por catter (CDT) Pacientes Salvacin Mortalidad de la pierna 57 82% 16% 246 144 88,2% 82,7% 6,5% 13,3% Revascularizacin quirrgica Pacientes Salvacin de la pierna 82% 89,4% 81,1% Mortalidad
Resultados a Rochester
178
12 meses 6 meses 12 meses
57 141 54
42% 8,5% 15,7%
STILE TOPAS179
174
E3.3 Resultados de los procedimientos quirrgicos y endovasculares en la isquemia aguda de la extremidad La trombolisis dirigida por catter (CDT, por sus siglas en ingls) se ha convertido en una tcnica habitual en el tratamiento de la IAE. Entre 1994 y 1996, tres estudios aleatorizados, prospectivos y de gran tamao174,178,179 centraron su inters en la comparacin de la CDT y la revascularizacin quirrgica en el tratamiento de la IAE. Los ndices de rescate de la pierna y de mortalidad son reconocidos como el criterio de evaluacin ms importante, y los datos de 1 ao se resumen en la Tabla E4.172 La comparacin de estos estudios est limitada por ciertas diferencias en los protocolos y la mezcla de casos (isquemia crnica de la extremidad frente a subaguda o aguda; oclusin trombtica o emblica; oclusin nativa o de injerto de derivacin; oclusiones proximales o distales). Los criterios de valoracin de los estudios tambin variaban: el estudio de Rochester se bas en la supervivencia sin episodios; el estudio TRIAL en una variable clnica compuesta; y el estudio TOPAS emple "la recanalizacin arterial y la extensin de la lisis". Slo el estudio de Rochester revel una ventaja para la CDT segn las variables principales de evaluacin. No obstante, el ltimo criterio de rescate de la extremidad, requerido en estos estudios, podra favorecer la ciruga, ya que la CDT est vinculada de forma natural al tratamiento endovascular de las lesiones subyacentes (con el paciente en un centro de radiologa en ese momento). Excepto para las lesiones discretas, la
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ATP no es tan duradera como la derivacin vascular, el resultado inevitable de ser aleatorizado para la ciruga. Este vnculo puede ser ineludible en los estudios aleatorizados, pero en la prctica la lesin o lesiones subyacentes deben ser tratadas por el mtodo que ofrezca los resultados ms duraderos. Los datos de los estudios aleatorizados y prospectivos realizados con IAE sugieren que la CDT puede ofrecer ventajas cuando se compara con la revascularizacin quirrgica. Estas incluyen una menor mortalidad y una intervencin quirrgica menos compleja a expensas de un mayor ndice de fracaso a la hora de evitar la isquemia persistente o recurrente, de complicaciones graves y, en ltima instancia, riesgo de amputacin. Adems, aparentemente la reperfusin con CDT se logra con una presin inferior, lo cual permite reducir el riesgo de lesin por reperfusin en comparacin con la ciruga abierta. Por ello, si la extremidad no se ve amenazada de forma inmediata o irreversible, la CDT representa una opcin con bajo riesgo para lograr la revascularizacin arterial. Con esta estrategia, las lesiones subyacentes se pueden acotar con precisin mediante la angiografa y se puede realizar la intervencin de revascularizacin quirrgica o percutnea ms adecuada. As pues, parece razonable recomendar la CDT como tratamiento inicial en estos contextos concretos, para ser seguida despus por la revascularizacin quirrgica si es necesario. E3.4 Tratamiento de la trombosis por injerto En general, debe realizarse como mnimo un intento para salvar el injerto, aunque siempre estar sujeto a las particularidades del paciente. Cuando se trata de una trombosis por injerto tarda, los principales objetivos son eliminar el cogulo y corregir la lesin subyacente que caus la trombosis. La alteracin de las arterias aferentes y eferentes est provocada normalmente por la progresin de la aterosclerosis y debe ser tratada con ATP/prtesis o injerto de derivacin, como se indica en otra parte. Las lesiones intrnsecas al injerto dependen del tipo de conducto. Los injertos de derivacin venosa pueden sufrir estenosis, habitualmente en una vlvula. Despus de la trombolisis y la identificacin de la lesin sta puede ser tratada con ATP/prtesis o revisin quirrgica, siendo esta ltima la opcin preferida habitualmente por sus mejores resultados a largo plazo. Los injertos protsicos desarrollan hiperplasia de la ntima, normalmente en la anastomosis distal. Estas lesiones gomosas responden de forma distinta a la ATP que las placas aterosclerticas excntricas habituales y no ofrecen resultados tan duraderos. Muchos cirujanos han sugerido que el tratamiento debe consistir en la exposicin de la anastomosis implicada, con trombectoma del injerto y angioplastia con parche de la anastomosis arterial/injerto estenosado o bien sustitucin del injerto. No obstante, en caso de ste ltimo, debe considerarse la permeabilidad prevista con otro tipo de injerto (es decir, reemplazar el injerto venoso defectuoso). E3.5 Tratamiento del aneurisma poplteo trombosado Los pacientes con aneurismas trombosados de la arteria popltea deben someterse inicialmente a una arteriografa. Si se localiza un aneurisma tibial distal, el paciente debe ser tratado como un caso de isquemia crtica de la extremidad con una derivacin tibial. Si la arteriografa no revela aneurismas tibiales, la trombolisis regional debe ser el tratamiento de eleccin siempre que la extremidad sea viable. Pequeas series de pacientes demuestran la identificacin exitosa de los aneurismas tibiales en cerca del 90% de los casos y los buenos resultados de la revascularizacin quirrgica.
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E3.6 Amputacin La amputacin en IAE puede complicarse por la hemorragia provocada por el aumento de la prevalencia de anticoagulacin concomitante. Adems, el lugar de amputacin suele ser ms proximal, ya que el gemelo suele estar afectado. La relacin de la amputacin por encima y por debajo de la rodilla es de 4:1 comparada con la relacin 1:1 observada habitualmente en la isquemia crtica. La incidencia de amputacin mayor alcanza hasta el 25%. Una evaluacin ms detallada revela que hasta el 10%-15% de los pacientes cuya extremidad se consideraba salvable y que se sometieron a tratamiento acabaron por necesitar de la amputacin mayor, y que el 10% de los pacientes con IAE eran casos insalvables. E3.7 Complicaciones del postoperatorio inmediato E3.7.1 Lesiones por reperfusin. Sndrome compartimental. La fasciotoma despus de una revascularizacin satisfactoria por IAE result necesaria en el 5,3% de los casos registrados en Estados Unidos en el perodo 1992-2000. En los casos supuestamente ms graves, intervenidos en hospitales de atencin especializada, la fasciotoma alcanza el 25%.177 La reperfusin de la extremidad comporta un aumento de la permeabilidad capilar que ocasiona un edema local e hipertensin compartimental. Esto desemboca en una obstruccin regional de las vnulas, disfuncin nerviosa y, eventualmente, en una obstruccin capilar y arteriolar y en infarto muscular y neural. La sintomatologa clnica incluye un dolor desproporcionado para los signos fsicos, parestesia y edema. En estos casos se pueden medir las presiones compartimentales; las presiones 20 mm Hg son una clara indicacin para la fasciotoma. El compartimento anterior suele ser el implicado con ms frecuencia, pero la prdida de funcionalidad ms acusada se produce cuando est afectado el compartimento posterior profundo, en el que se localiza el nervio tibial. Recomendacin 33 Tratamiento de eleccin para el sndrome compartimental En caso de sospecha clnica de sndrome compartimental, el tratamiento de eleccin es una fasciotoma de cuatro compartimentos [C].
Rabdomiolisis La mioglobinuria se observa hasta en el 20% de los casos. La mitad de los pacientes con niveles de creatina-cinasa > 5000 unidades/l desarrollan una insuficiencia renal aguda. La mioglobina en orina > 1142 nmol/l (> 20 mg/dl) tambin predice una insuficiencia renal aguda. La fisiopatologa implica necrosis tubular por los precipitados de mioglobina (favorecida en una orina cida), necrosis tubular debida a la peroxidacin de lpidos y la vasoconstriccin renal (exacerbada por el desplazamiento de lquidos hacia el compartimento muscular daado). Los rasgos clnicos incluyen orina oscura, elevacin de la creatina-cinasa srica y prueba de la mioglobina en orina positiva. El tratamiento consiste bsicamente en hidratacin, alcalinizacin de la orina y eliminacin de la fuente de mioglobina. El manitol y la plasmafresis no han demostrado beneficios. E4 Resultados clnicos
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E4.1 Sistmicos/extremidad La mortalidad por IAE oscila entre el 15%-20%. La causa de la muerte no se indica en la mayora de series y de estudios aleatorizados. Las principales morbilidades incluyen hemorragia grave que exige transfusin y/o intervencin quirrgica en el 10%-15% de los casos, amputacin mayor hasta en el 20%, fasciotoma en 5%-25% e insuficiencia renal hasta en 20%. Los resultados funcionales no se han estudiado hasta el momento. La mejora de la circulacin arterial es relativamente sencilla de evaluar ya que la enorme mayora de los pacientes con IAE no presentan seales Doppler en el pie en el momento de su aparicin o muestran un ndice tobillo-brazo (ITB) 0,20. Por consiguiente, cualquier mejora postoperatoria de estos parmetros se puede considerar satisfactoria. E4.2 Atencin durante el seguimiento Todos los pacientes deben recibir heparina durante el perodo postoperatorio inmediato. A sta debe seguir warfarina durante 3-6 meses o ms. Los pacientes con tromboembolia necesitarn tratamiento anticoagulante a largo plazo, durante aos o de por vida. No obstante, no existen unas directrices claras en lo que respecta a la duracin del tratamiento. El riesgo de isquemia recurrente de la extremidad en los estudios aleatorizados fue elevado durante el tiempo de seguimiento.174,178,179 Por consiguiente la administracin prolongada de warfarina es una estrategia adecuada, a pesar del riesgo acumulativo de hemorragia. Es importante buscar la fuente de embolia despus de la revascularizacin, ya sea cardaca o arterial, aunque en muchos casos no ser posible identificarla. Por supuesto, si la anticoagulacin prolongada est contraindicada debido a factores de riesgo hemorrgicos, se debe considerar el tratamiento con antiagregantes plaquetarios. Deben facilitarse los tratamientos sistmicos adecuados segn se indica arriba (vase el apartado B). E5 ASPECTOS ECONMICOS DE LA ISQUEMIA AGUDA DE LA PIERNA La bibliografa reciente ha aadido muy pocos datos a los resultados presentados en el primer documento TASC. Cuando la trombolisis se usa en combinacin con la angioplastia, el coste es idntico al de la revascularizacin quirrgica, y ronda aproximadamente los 20 000 dlares. Los beneficios relativos de la ciruga se han debatido ms arriba. La eleccin de la estrategia a seguir se basa en la disponibilidad y en los resultados previsibles, ms que en el coste econmico.180 E6 TRATAMIENTO FUTURO La difusin del uso de los tratamientos percutneos con o sin revascularizacin quirrgica representa la tendencia dominante para el futuro tratamiento de la IAE. El uso de dispositivos de proteccin para evitar la embolizacin, como en la circulacin carotdea, tambin formar parte del tratamiento. Los tratamientos orales alternativos para la anticoagulacin tambin parecen prometedores. APARTADO F REVASCULARIZACIN
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F1 LOCALIZACIN DE LA ENFERMEDAD La determinacin del mejor mtodo de revascularizacin para el tratamiento de la arteriopata perifrica sintomtica (AP) se basa en el balance entre el riesgo de la intervencin y el grado y la duracin de la mejora que se prev obtener con dicha intervencin. Es necesario conseguir un flujo sanguneo aferente y eferente apropiado para conservar la funcionalidad del segmento revascularizado. La localizacin y la morfologa del trastorno se deben caracterizar antes de emprender la revascularizacin a fin de determinar la intervencin ms adecuada. A este respecto son varios los mtodos que proporcionan informacin anatmica y fisiolgica y que permiten evaluar la circulacin arterial (en el apartado G se tratan las tcnicas de imagen preferidas). En una situacin en la que una estenosis proximal tiene un significado hemodinmico dudoso, se puede proceder a la medicin de las presiones en su entorno para determinar su significado (criterios: diferencia de umbral sistlico mximo: 5-10 mm Hg antes de la vasodilatacin y 10-15 mm Hg despus de la vasodilatacin). Un desarrollo reciente, que an est pendiente de validacin, consiste en medir directamente el flujo utilizando un catter de termodilucin en lugar de gradientes de presin. Tambin se ha propuesto la utilizacin de ecografa Doppler doble en condiciones de hiperemia. Recomendacin 34 Mediciones de la presin intraarterial para evaluar la estenosis Si existen dudas sobre el significado hemodinmico de una enfermedad aortoilaca parcialmente oclusiva, se debera evaluar utilizando mediciones de la presin intraarterial a travs de la estenosis en reposo y con hiperemia inducida [C].
En general, la evolucin de la revascularizacin depende del alcance de la enfermedad en el rbol arterial subyacente (flujo aferente, flujo eferente y tamao y longitud del segmento enfermo), del grado de la enfermedad sistmica (afecciones asociadas que pueden afectar a la esperanza de vida e influir en la permeabilidad del injerto) y tipo de procedimiento realizado. Los resultados de los estudios clnicos a gran escala se deben valorar en el contexto de la situacin de cada paciente, teniendo en cuenta todas las enfermedades asociadas a la hora de decidir el tratamiento a recomendar en ese sujeto. Para el tratamiento de los pacientes con isquemia de la extremidad inferior se pueden utilizar tcnicas endovasculares como la angioplastia con baln, endoprtesis, endoprtesis cubiertas y procedimientos de eliminacin de la placa. La trombolisis y la trombectoma percutnea se describen en el apartado sobre isquemia aguda de la extremidad. Las opciones quirrgicas incluyen una derivacin autgena o sinttica, endarterectoma o un procedimiento hbrido intraoperatorio. El resultado de los procedimientos de revascularizacin depende de los factores clnicos y anatmicos. La permeabilidad despus de la angioplastia transluminal percutnea (ATP) es mayor en el caso de las lesiones situadas en la arteria ilaca comn y disminuye progresivamente en las lesiones que afectan a vasos ms distales. Los factores anatmicos que afectan a la permeabilidad son la intensidad
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de la enfermedad en las arterias colaterales, la longitud de la estenosis o de la oclusin y el nmero de lesiones tratadas. Las variables clnicas que afectan a la evolucin tambin incluyen la diabetes, la insuficiencia renal, el tabaquismo y la intensidad de la isquemia. Recomendacin 35 Eleccin entre tcnicas con resultados equivalentes a corto y a largo plazo. En una situacin en la que la revascularizacin endovascular y la ciruga de reparacin o derivacin abierta de una lesin especfica que provoca sntomas de arteriopata perifrica consiguen una mejora de los sntomas equivalente a corto y a largo plazo, se deben utilizar en primer lugar las tcnicas endovasculares [B].
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F1. 1. Clasificacin de las lesiones Si bien las lesiones especficas estratificadas en los siguientes esquemas de clasificacin TASC se han modificado con respecto a las directrices originales TASC para recoger los inevitables avances tecnolgicos, los principios que subyacen tras la clasificacin se mantienen sin modificaciones. Por tanto, las lesiones "A" representan aquellas que en consiguen unos resultados excelentes con medios endovasculares y que deberan ser tratadas con ellos; las lesiones "B" ofrecen resultados suficientemente buenos con los mtodos endovasculares que hacen que este abordaje an siga siendo el preferido en primer lugar, a menos que se requiera una revascularizacin abierta para tratar otras lesiones asociadas en la misma zona anatmica; las lesiones "C" consiguen resultados lo suficientemente mejores a largo plazo con la revascularizacin abierta por lo que los mtodos endovasculares slo deberan usarse en pacientes de riesgo alto en la intervencin abierta; y las lesiones "D" no consiguen resultados suficientemente buenos con los mtodos endovasculares como para justificarlos como tratamiento primario. Por ltimo, conviene saber que la mayora de las AP que requieren una intervencin se caracterizan por presentar ms de una lesin, y en ms de un nivel, por lo que estos esquemas estn limitados por la necesidad de centrarse en las lesiones individuales. F1.2. Clasificacin de la enfermedad del flujo aferente (aortoilaca) (figura F1, tabla F1) Recomendacin 36 Tratamiento de las lesiones aortoilacas Lesiones A y D del TASC: el tratamiento endovascular es el tratamiento de eleccin de las lesiones de tipo A y la ciruga es el tratamiento de eleccin en las lesiones de tipo de D [C]. Lesiones B y C del TASC: el tratamiento endovascular es el tratamiento preferido de las lesiones de tipo B y la ciruga es el tratamiento preferido para los pacientes de riesgo favorable que presentan lesiones de tipo C. A la hora de establecer las recomendaciones del tratamiento de las lesiones de tipo B y C hay que tener en cuenta las enfermedades asociadas, la preferencia de un paciente perfectamente informado y las tasas de xito a largo plazo del servicio de ciruga local [C].
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F1.3. Clasificacin de la enfermedad femoropopltea (figura F2, tabla F2) Recomendacin 37 Tratamiento de las lesiones femoropoplteas Lesiones A y D del TASC: el tratamiento endovascular es el tratamiento de eleccin de las lesiones de tipo A y la ciruga es el tratamiento de eleccin de las lesiones de tipo D [C]. Lesiones B y C del TASC: el tratamiento endovascular es el tratamiento preferido de las lesiones de tipo B y la ciruga es el tratamiento preferido en los pacientes de riesgo favorable que presentan lesiones de tipo C. A la hora de establecer las recomendaciones del tratamiento de las lesiones de tipo B y C hay que tener en cuenta las enfermedades asociadas, la preferencia de un paciente perfectamente informado y las tasas de xito a largo plazo del servicio de ciruga local [C].
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[Figura F1. Clasificacin del TASC de las lesiones aortoilacas. AIC, arteria ilaca comn; AIE, arteria ilaca externa; AFC, arteria femoral comn; AAA, aneurisma artico abdominal.
Lesiones de tipo A Estenosis unilateral o bilateral de la AIC Estenosis unilateral o bilateral aislada corta ( 3 cm) de la AIE Lesiones de tipo B Estenosis corta ( 3 cm) de la aorta infrarrenal Oclusin unilateral de la AIC Estenosis nica o mltiple que afecta en total a 3-10 cm de la AIE y que no se extiende hasta AFC Oclusin unilateral de la AIE que no afecta al origen de la arteria ilaca interna o de la AFC Lesiones de tipo C Oclusiones bilaterales de la AIC Estenosis bilaterales de la AIE que miden entre 3 y 10 cm de largo, que no se prolongan hasta AFC Estenosis unilateral de la AIE que se extiende hasta la AFC Oclusin unilateral de la AIE que afecta al origen de la ilaca interna o de la AFC Oclusin unilateral de la AIE con una calcificacin importante con o sin afectacin del origen de ilaca interna o de la AFC Lesiones de tipo D Oclusin aortoilaca infrarrenal Enfermedad difusa que afecta a la aorta y a ambas arterias ilacas, que requiere tratamiento Estenosis mltiple difusa que afecta unilateralmente a la AIC, a la AIE y a la AFC Oclusiones unilaterales de la AIC y AIE Oclusiones bilaterales de la AIE Estenosis ilaca en pacientes con AAA que requieren tratamiento y que no son candidatos a colocacin de una endoprtesis u otras lesiones que requieren ciruga artica o ilaca abierta ]
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F2. REVASCULARIZACIN AORTOILACA (SUPRAINGUINAL) F2. 1. Tratamiento endovascular de la enfermedad oclusiva aortoilaca
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Aunque la derivacin aortobifemoral parece tener una mejor permeabilidad a largo plazo que los mtodos endovasculares existentes en la actualidad en la enfermedad oclusiva aortoilaca difusa, los riesgos de la ciruga son significativamente mayores que los riesgos derivados de la estrategia endovascular, en trminos no slo de mortalidad sino tambin de mayor morbilidad y retraso en el retorno a las actividades normales. Por tanto, la evaluacin del estado general del paciente y de la anatoma del segmento o segmentos enfermos se convierte en el componente central a la hora de decidir cul es el abordaje que est justificado. El xito tcnico y clnico inicial de la ATP en la estenosis ilaca supera el 90% en todos los trabajos publicados. Este dato se acerca al 100% en caso de lesiones ilacas focales. La tasa de xito clnico de la recanalizacin de las oclusiones de un segmento ilaco largo es del 80%-85% con o sin fibrinolisis aadida, aunque los avances ms recientes de los dispositivos orientados hacia el tratamiento de las oclusiones totales han mejorado sustancialmente la tasa de xito tcnico de la recanalizacin.181 Becker y cols. encontraron una tasa de permeabilidad a cinco aos del 72% en un anlisis de 2697 casos publicados, observando una permeabilidad mayor del 79% en los sujetos con claudicacin.182 Rutherford y Dirham hallaron una tasa de permeabilidad similar a cinco aos del 70%.183 En un estudio reciente se public una permeabilidad primaria del 74% (permeabilidad asistida primaria del 81%) 8 aos despus de la implantacin de una endoprtesis, lo que indica que la permeabilidad de la endoprtesis implantada en la arteria ilaca es duradera.184 Los factores que afectan negativamente a la permeabilidad de este tipo de intervenciones son la calidad de los vasos distales permeables, la intensidad de la isquemia y la longitud de los segmentos enfermos. Tambin se ha propuesto que el sexo femenino disminuye la permeabilidad de las endoprtesis de la arteria ilaca externa185. En la tabla F3 se presenta una tasa de xito estimaba de angioplastia en la arteria ilaca a partir de las medias ponderadas (intervalo) recopiladas en publicaciones referentes a 2222 extremidades. La eleccin de una endoprtesis frente a una ATP con implantacin provisional de una endoprtesis se plante en un estudio prospectivo, aleatorizado y multicntrico186. Los resultados demostraron que la ATP con implantacin provisional de una endoprtesis tena una evolucin similar a la de la implantacin primaria de endoprtesis con unas tasas de reintervencin a 2 aos de 7% y del 4%, respectivamente, para la ATP y para la implantacin primaria de la endoprtesis (diferencia no significativa). Los resultados a cinco aos de los dos grupos fueron similares, con el 82% y 80% de los segmentos tratados de la arteria ilaca libres de procedimientos de revascularizacin despus de una media de seguimiento de 5,6 1,3 aos187. En un metanlisis realizado por Bosch y Hunink se compararon los resultados de la ATP aortoilaca frente a la implantacin de una endoprtesis aortoilaca utilizando la bsqueda en el Medline de la literatura publicada en 1989; encontraron slo seis artculos (en los que se incluan 2116 pacientes) con detalles suficientes para permitir la estratificacin en subgrupos con distintos niveles de riesgo de la permeabilidad a largo plazo.188 El xito tcnico fue mayor en la implantacin de la endoprtesis, mientras que las tasas de complicaciones y las tasas de mortalidad a 30 das no fueron significativamente diferentes. En los pacientes con claudicacin intermitente, las tasas de permeabilidad primaria a 4 aos ajustada segn la intensidad (intervalos de confianza 95%) despus de excluir los fracasos tcnicos fueron, para la ATP y para la implantacin de
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endoprtesis, respectivamente: 68% (65%-71%) y 77% (72%-81%). Cuando se incluyeron los fracasos tcnicos, las tasas de permeabilidad primaria a 4 aos fueron del 65% (ATP) frente al 77% (endoprtesis) en el tratamiento de las estenosis y del 54% (ATP) frente al 61% (endoprtesis) en caso de oclusin. El riesgo relativo de fracaso a largo plazo se redujo en un 39% despus de la implantacin de endoprtesis comparada con la ATP. Este informe robusto utiliza datos procedentes de estudios ms antiguos y es razonable esperar que las tcnicas y equipos ms modernos disponibles en la actualidad consigan resultados incluso mejores. En un estudio aleatorizado, prospectivo y multicntrico se compararon los resultados de dos endoprtesis autoexpandibles diferentes para el tratamiento de las lesiones de la arteria ilaca.189 Las permeabilidades primarias a 1 ao fueron del 94,7% y del 91,1% (diferencia no significativa), respectivamente, con tasas de complicaciones y de mejora sintomtica similares con independencia del tipo de endoprtesis utilizada. Tabla F1. Clasificacin del TASC de las lesiones aortoilacas
Lesiones de tipo A Estenosis unilateral o bilateral de la AIC Estenosis unilateral o bilateral aislada corta ( 3 cm) de la AIE Lesiones de tipo B Estenosis corta ( 3 cm) de la aorta infrarrenal Oclusin unilateral de la AIC Estenosis aislada o mltiple que afecta en total a 3-10 cm de la AIE y que no se extiende hasta la AFC Oclusin unilateral de la AIE que no afecta los orgenes de la arteria ilaca interna o de la AFC Lesiones de tipo C Oclusiones bilaterales de la AIC Estenosis bilateral de la AIE que mide entre 3 y 10 cm de longitud sin extenderse hasta la AFC Estenosis unilateral de la AIE que se extiende hasta la AFC Oclusin unilateral de la AIE que afecta a los orgenes de la arteria ilaca interna o de la AFC Oclusin unilateral de la AIE fuertemente calcificada con o sin afectacin de los orgenes de la ilaca interna o de la AFC Lesiones de tipo D Oclusin aortoilaca infrarrenal Enfermedad difusa que afecta a la aorta y a ambas arterias ilacas y que requiere tratamiento Estenosis difusa mltiple que afecta a la AIC, AIE y AFC unilateralmente Oclusiones unilaterales de la AIC y de la AIE Oclusiones bilaterales de la AIE Estenosis ilacas en pacientes con AAA que requieren tratamiento y que no son candidatos a la implantacin de una endoprtesis u otras lesiones que requieren ciruga artica o iliaca abierta AIC, arteria ilaca comn; AIE, arteria ilaca externa; AFC, arteria femoral comn; AAA, aneurisma artico abdominal.
F2.2. Tratamiento quirrgico de la enfermedad oclusiva aortoilaca
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La derivacin quirrgica bilateral desde la aorta abdominal infrarrenal hacia ambas arterias femorales se suele recomendar como tratamiento de la enfermedad difusa en el segmento aortoilaco (figura F3). La aorta puede abordarse a travs de un procedimiento transperitoneal o retroperitoneal, planteando un inters creciente el abordaje laparoscpico. No se ha demostrado de manera fiable que la configuracin de la anastomosis proximal (trmino-terminal frente a trmino-lateral) influya en la permeabilidad. El uso de prtesis de PTFE frente a prtesis de Dacron como conducto en esta posicin se basa en la preferencia del cirujano. Los pacientes ms jvenes (< 50 aos) con unas permeabilidades primaria y secundaria menores tienen una mayor necesidad de derivaciones secundarias.190 Recientemente se ha reavivado el inters por la endarterectoma, aunque no es un procedimiento tan utilizado como los injertos de derivacin y es posible que resulte tcnicamente ms complicado. Las tasas de permeabilidad primaria a 5 aos publicadas vara entre 60% y el 94%, lo que refleja un grado de variabilidad que depende del cirujano. En algunas situaciones, cuando se debe evitar el abordaje abdominal debido a consideraciones anatmicas ("abdomen hostil") o a riesgos cardacos o pulmonares, se puede utilizar un abordaje retroperitoneal modificado o una derivacin unilateral con un injerto cruzado femoro-femoral. Se debe plantear la utilizacin de la derivacin axilo(bi)femoral (figura 4) o cruzada femoral (figura F5) en pacientes en los que en existen enfermedades asociadas importantes, siendo el abordaje transabdominal mucho menos deseable. Las tasas de permeabilidad dependen de la indicacin de la reconstruccin y de la justificacin de la derivacin unilateral (arteria aferente normal frente a riesgo quirrgico elevado). En algunos casos, la permeabilidad de la derivacin unilateral se puede complementar con tcnicas endovasculares. La aorta torcica tambin se ha utilizado como arteria aferente. Las derivaciones extra-anatmicas raramente se comportan tan bien como la derivacin aortobifemoral en la enfermedad difusa y, por tanto, raramente se recomienda su uso en la claudicacin. Carecemos de datos que recomienden un material preferido para los procedimientos de derivacin protsica anatmicos o extra-anatmicos. La tabla F4 se resumen las tasas de permeabilidad a 5 y 10 aos despus de una derivacin aortobifemoral y en la tabla F5 se resumen las tasas de permeabilidad a 5 aos despus una derivacin extra-anatmica. [Figura F2. Clasificacin del TASC de las lesiones femoropoplteas. AFC, arteria femoral comn, AFS, arteria femoral superficial.
Lesiones de tipo A Estenosis aislada 10 cm de longitud Oclusin aislada 5 cm de longitud Lesiones de tipo B Lesiones mltiples (estenosis u oclusiones), cada una de ellas 5 cm Estenosis u oclusin aislada < 15 cm que no afecta a la arteria popltea por debajo de la rodilla Lesiones aisladas o mltiples en ausencia de vasos tibiales permeables que mejoren el flujo aferente de una derivacin distal Oclusin fuertemente calcificada < 5 cm de longitud Estenosis popltea aislada
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Estenosis u oclusiones mltiples que afectan en total > 15 cm con o sin calcificacin importante Estenosis u oclusiones recurrentes que necesiten tratamiento despus de dos intervenciones endovasculares Lesiones de tipo D Oclusiones crnicas totales de la AFC o de la AFS (> 20 cm, que afectan a la arteria popltea) Oclusin crnica total de la arteria popltea y de la zona proximal de los vasos de la trifurcacin]
Tabla F2. Clasificacin del TASC de las lesiones femoropoplteas

Lesiones de tipo A Lesiones de tipo B Estenosis aislada 10 cm de longitud Oclusin aislada 5 cm de longitud Lesiones mltiples (estenosis u oclusiones), cada una de ellas 5 cm Estenosis u oclusin aislada < 15 cm que no afecta a la arteria popltea por debajo de la rodilla Lesiones aisladas o mltiples en ausencia de vasos tibiales permeables que mejoren el flujo aferente de una derivacin distal Oclusin fuertemente calcificada < 5 cm de longitud Estenosis popltea aislada Estenosis u oclusiones mltiples que afectan en total > 15 cm con o sin calcificacin importante Estenosis u oclusiones recurrentes que necesiten tratamiento despus de dos intervenciones endovasculares Oclusiones crnicas totales de la AFC o de la AFS (> 20 cm, que afectan a la arteria popltea) Oclusin crnica total de la arteria popltea y de la zona proximal de los vasos de la trifurcacin
Lesiones de tipo C Lesiones de tipo D
AFC, arteria femoral comn; AFS, arteria femoral superficial
F3. REVASCULARIZACIN INFRAINGUINAL F3.1. Tratamiento endovascular de la arteriopata oclusiva infrainguinal El tratamiento endovascular de la enfermedad infrainguinal en pacientes con claudicacin intermitente es una modalidad de tratamiento establecida. La baja morbilidad y mortalidad de las tcnicas endovasculares como la ATP hace sea la eleccin de tratamiento preferida en la enfermedad limitada como estenosis y oclusiones hasta 10 cm de longitud. La tasa de xito tcnica y clnica de la ATP de la estenosis del territorio femoropoplteo en todas las series es mayor del 95% (intervalo: 98%-100%, error estndar: 1,0%).192 Los avances en los dispositivos como las guas hidroflicas y los avances tcnicos como la recanalizacin subintimal ofrecen unas tasas de recanalizacin altas en las oclusiones totales de ms del 85% (intervalo: 81%-94%, error estndar: 2,9%).193 La tcnica de la angioplastia subintimal no depende de la longitud, sino de la presencia de un vaso normal por encima y por debajo de la
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oclusin que permita el acceso.194 En la tabla F6 se resumen los estudios combinados de dilataciones femoropoplteas. Las tasas de permeabilidad a medio y largo plazo se resumieron en un metanlisis que efectu Muradin192 y en tres estudios aleatorizados en los que se evalu la eficacia de las endoprtesis.195-197 Los factores de riesgo de recurrencia se analizaron utilizando el anlisis de regresin retrgrada por pasos multivariable en varios estudios. El estadio clnico de la enfermedad (claudicacin intermitente frente a isquemia crtica de la extremidad), la longitud de las lesiones y la enfermedad del flujo eferente fueron los factores de riesgo independientes de reestenosis encontrados con mayor frecuencia. Recientemente, en un estudio realizado por Schillinger de 172 pacientes que se sometieron con xito a una ATP de las arterias femoral superficial y popltea se observaron unas tasas de permeabilidad a 6 meses relacionadas con los niveles de PCR-hs en el momento basal y 48 horas despus de la intervencin.198 Las concentraciones de SSA y de fibringeno no fueron factores predictivos significativos. Existe un consenso general de que en caso de fracaso agudo de una ATP de una lesin en la AFS est indicada la implantacin de una endoprtesis. En un estudio aleatorizado reciente se han demostrado unas tasas de permeabilidad primaria significativamente mayores con la implantacin de endoprtesis frente a la ATP de las lesiones en las arterias femoropoplteas de tipo A y B del TASC a un ao de seguimiento.199 Prcticamente, no existen estudios aleatorizados en los que se compara la ATP frente a la ciruga de derivacin (CD) en la arteriopata obstructiva infrainguinal, un hecho que se puede explicar en parte por los datos siguientes: la CD se realiza con mayor frecuencia en la enfermedad extensa con lesiones largas e ICE, mientras que la ATP se realiza principalmente en una enfermedad limitada con CI y con obstrucciones cortas (siguiendo las recomendaciones originales n 34 y 35 del TASC). Sin embargo, Wolf y cols. publicaron un estudio aleatorizado y prospectivo multicntrico en el que compararon la ATP con la CD en 263 varones que tenan una obstruccin en la arteria ilaca, femoral o popltea.200 En este estudio con pacientes asignados aleatoriamente a CD o ATP no se demostraron diferencias significativas en la evolucin durante una mediana de seguimiento de 4 aos (supervivencia, permeabilidad y salvacin de la extremidad). En 56 pacientes, la tasa de permeabilidad primaria acumulada a un ao despus de la ATP fue del 43% y despus la ciruga de derivacin fue del 82%, lo que demuestra que la ciruga es mejor que la ATP en caso de estenosis u oclusiones largas de la arteria femoral superficial (AFS). Estos resultados contrastan con un estudio aleatorizado reciente de 452 pacientes en el que no se demostraron diferencias en la supervivencia sin amputaciones a 6 meses, aunque la ciruga fue algo ms cara.201 Despus de una ATP y de la implantacin de una endoprtesis se recomienda utilizar tratamiento mdico para prevenir el fracaso precoz debido a trombosis en lugar de la intervencin. El tratamiento estndar consiste en la heparinizacin durante la intervencin para aumentar el tiempo de coagulacin activado en 200-250 segundos. Despus de una ATP e implantacin de una endoprtesis en las arterias femoropoplteas, se recomienda utilizar un tratamiento con antiagregantes plaquetarios de por vida para favorecer la permeabilidad (con cido acetilsaliclico o clopidogrel). El tratamiento antiagregante de por vida tambin se recomienda para
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prevenir los episodios cardiovasculares, tal como se recomienda en el apartado B. Gran parte de la evidencia que respalda el tratamiento adyuvante y antiagregante en el perioperatorio se ha extrapolado a partir de los datos relacionados con la circulacin coronaria. F3.2. Tratamiento endovascular de la arteriopata oclusiva infrapopltea Los procedimientos endovasculares realizados por debajo de la arteria popltea suelen estar indicados para la salvacin de la extremidad; no existen datos que permitan comparar los procedimientos endovasculares con la ciruga de derivacin para la claudicacin intermitente en esta regin. La angioplastia de una estenosis corta de la arteria tibial anterior o posterior se puede realizar junto a una angioplastia de la arteria femoral o popltea. El uso de esta tcnica no suele estar indicado en pacientes con claudicacin intermitente. Cada vez hay ms evidencias que apoyan la recomendacin de la angioplastia en pacientes con ICE y oclusin de la arteria infrapopltea en los que se puede restablecer el flujo aferente hacia el pie y en los que existen comorbilidades. En caso de la angioplastia infrapopltea, el xito de la tcnica puede ser cercana al 90% con un xito clnico resultante en torno al 70% en algunas series de pacientes con ICE. Las tasas de salvacin publicadas son ligeramente superiores. Tabla F3. Tasa de xito estimada de la angioplastia de la arteria ilaca a partir de las medias ponderadas (intervalo) de publicaciones sobre 2222 extremidades. Permeabilidad primaria % de claudicacin 76% (81-94) xito tcnico 96% (90-99) 1 ao 86% (81-94) 3 aos 82% (72-90) 5 aos 71% (64-75)
[Figura F3. Derivacin bilateral desde la aorta abdominal infrarrenal hacia ambas arterias femorales.] [Figura F4. Derivacin axilo(bi)femoral.] [Figura F5. Derivacin femoral cruzada.] Los factores que predicen un resultado satisfactorio son una longitud ms corta de la oclusin y un nmero menor de vasos tratados. Las complicaciones (con una tasa del 2,4%-17%, dependiendo de la definicin) se pueden tratar con tcnicas endovasculares o quirrgicas y el fracaso de la angioplastia no impide la utilizacin posterior de una derivacin. Sigue siendo motivo de controversia la realizacin de una ATP infrapopltea con endoprtesis en pacientes con CI para mejorar el flujo eferente y para aumentar la permeabilidad de la ATP, endoprtesis y ciruga de derivacin proximales. No hay evidencias suficientes que permitan recomendar la ATP con endoprtesis infrapopltea en pacientes con claudicacin intermitente. F3.3 Tratamiento quirrgico de la arteriopata oclusiva infrainguinal
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En caso de enfermedad de mltiples vasos, es necesario evaluar la adecuacin del flujo aferente utilizando procedimientos anatmicos o mediciones de la presin y tratar la enfermedad oclusiva antes de realizar un procedimiento en el flujo eferente. En algunas situaciones, se debe realizar un abordaje combinado con dilatacin de las lesiones proximales y derivacin de las lesiones distales. En un estudio reciente se ha demostrado la tendencia a una mayor complejidad de los injertos de derivacin (compuestos y con corte y empalme de venas) hacia arterias ms distales en pacientes con comorbilidades importantes como diabetes, insuficiencia renal y arteriopata coronaria, aunque las tasas de mortalidad se mantienen constantes.202 En un estudio reciente de gran tamao se demostr que el sexo del paciente no afectaba negativamente a la morbilidad o mortalidad de la revascularizacin de la extremidad inferior. F3.3.1. Derivacin. Los procedimientos de derivacin infrainguinales deben surgir de una arteria aferente permeable y no comprometida, aunque el nivel concreto (arteria femoral comn frente a arteria femoral superficial o arteria popltea) no se correlaciona con su permeabilidad. La permeabilidad mejora si se construye una derivacin infrainguinal despus de un procedimiento en el flujo aferente, creando la anastomosis proximal en una arteria nativa en lugar del injerto aferente (normalmente, una rama de una derivacin aortobifemoral).203 La calidad de la arteria eferente es un determinante ms importante de la permeabilidad que el nivel concreto en el que se realiza la anastomosis distal. Para la anastomosis distal debera usarse el vaso distal de buena calidad. No existen datos objetivos para seleccionar preferentemente la arteria tibial o la arteria peronea, ya que generalmente ambas tienen el mismo calibre. Los resultados de la derivacin femorocrural no se han analizado en un metanlisis. Las tasas de permeabilidad asistida a cinco aos de los injertos construidos con vena se acercan al 60% y las de los construidos con material protsico suelen ser inferiores al 35%. En las publicaciones se ha documentado la idoneidad de construir los injertos de derivacin hacia las arterias plantares con unas tasas xito razonables (tasa de salvacin a 5 aos: 63%, tasas de permeabilidad primaria a 5 aos: 41%). Tabla F4. Permeabilidad a 5 y 10 aos despus de una derivacin aortobifemoral191.
Permeabilidad a cinco aos, % (intervalo) Indicacin Segn la extremidad Segn el paciente Claudicacin 91 (90-94) 85 (85-89) ICE 87 (80-88) 80 (72-82) Permeabilidad a 10 aos, % (intervalo) Claudicacin 86 (85-92) 79 (70-85) ICE 81 (78-83) 72 (61-76)
ICE, isquemia crtica de la extremidad
Tabla F5. Tasas de permeabilidad a 5 aos despus de una derivacin extraanatmica.

Procedimiento Derivacin axilounifemoral Permeabilidad a cinco aos, % (intervalo) 51 (44-79)
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JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volumen 45, Nmero 1, Suplemento S Derivacin axilobifemoral Derivacin femoro-femoral 71 (50-76) 75 (55-92)
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Recomendacin 38 Arteria aferente para una derivacin femoral distal Cualquier arteria, con independencia de su nivel (es decir, no slo la arteria femoral comn), puede servir como arteria aferente de una derivacin distal, siempre que no se comprometa el flujo hacia esa arteria ni el origen del injerto [C].
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Recomendacin 39 Vaso eferente de una derivacin femoral distal En una derivacin femorotibial, se debera utilizar como vaso eferente la arteria distal menos enferma que tuviera la mejor situacin de vasos distales permeables (run-off) hacia el tobillo o el pie, con independencia de su localizacin, siempre que exista una vena idnea de una longitud adecuada [C].
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F3.3.2. Conducto. Las venas tienen una mejor permeabilidad a largo plazo que el material protsico en la regin infrainguinal (tabla F7). A corto plazo, el PTFE ha alcanzado resultados casi equivalentes a los obtenidos cuando se utiliza por encima de la rodilla (figura F6). En un metanlisis se han obtenido resultados mucho menos satisfactorios con prtesis recubiertas de politetrafluoretileno (PTFE) hacia las arterias infrapoplteas (permeabilidad a 5 aos: primaria, 30,5%, secundaria, 39,7%),204 pero las consecuencias de la oclusin de un injerto protsico pueden ser ms importantes que las de la oclusin de un injerto venoso.205 En un estudio reciente se cuestion la idoneidad de utilizar un injerto protsico cuando se dispone de una vena aceptable con el fin de "salvaguardar la vena". Utilizando esta estrategia, hasta el 33% de los injertos de derivacin secundarios posteriores no tuvieron una vena adecuada disponible en ese momento. La vena safena larga (que tambin se conoce como vena safena mayor), con una configuracin tanto invertida como in situ, ofrece la mejor correspondencia de tamao y calidad. En su ausencia, puede utilizarse otro tejido venoso como la vena safena larga contralateral, la vena safena corta (menor), la vena femoral y una vena del brazo (figura F7). No existen diferencias en las tasas de permeabilidad entre los injertos venosos in situ e invertidos. Las diferencias en el resultado dependern de la indicacin de la ciruga, la calidad de los vasos y las comorbilidades. Todos los injertos venosos alcanzan resultados mejores que los materiales protsicos. Recomendacin 40 Derivacin femoropopltea por debajo de la rodilla y distal Una vena safena larga (mayor) adecuada es el mejor conducto para realizar una derivacin femoropopltea por debajo de la rodilla y distal [C]. En su ausencia, debera utilizarse otra vena de buena calidad [C].
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F3.3.3. Procedimientos adyuvantes. Cuando se coloca un injerto de derivacin protsico en los procedimientos poplteos por debajo de la rodilla o en procedimientos arteriales adyuvantes distales, se ha propuesto la creacin de una fstula arteriovenosa en la derivacin o distal a ella y la interposicin de una vena o un manguito venoso. Sin embargo, en los estudios aleatorizados210 se ha demostrado que la adicin de una fstula arteriovenosa distal no mejora los resultados con respecto a la permeabilidad y, por tanto, no se puede recomendar. El uso de un manguito o un parche venoso se ha demostrado prometedor en las anastomosis poplteas o distales por debajo de la rodilla en algunas series, aunque no hay estudios comparativos que indiquen cul es el mejor tipo de tcnica con parche211. F3.3.4. Profundoplastia. La estenosis en el origen de arteria femoral profunda puede provocar la reduccin del flujo a travs de los vasos colaterales en presencia de una oclusin de la AFS y puede comprometer la permeabilidad de una ciruga artica o extra-anatmica aferente. En presencia de una oclusin de la AFS, se recomienda corregir la estenosis de la arteria femoral profunda durante los procedimientos aferentes. La profundoplastia aislada como procedimiento aferente (con conservacin de la derivacin femoral distal) se puede plantear en presencia de: (1) un flujo aferente excelente, (2) una estenosis > 50% del tercio proximal de la arteria femoral profunda y (3) un flujo colateral excelente hacia los vasos tibiales. F3.3.5. Procedimientos de revascularizacin secundaria. La permeabilidad secundaria es la consecuencia del rescate de una derivacin ocluida y la permeabilidad asistida es el resultado de una intervencin realizada antes de la oclusin. La intolerancia de los injertos venosos a la trombosis y el xito de la permeabilidad asistida avalan las recomendaciones previas de que despus de todos los procedimientos de injertos de derivacin venosa se debe aplicar un programa sistemtico de ecografa Doppler doble en los que se fijan los parmetros de la intervencin, incluida la angioplastia (abierta o transmural) o la interposicin de un segmento corto. Esta recomendacin ha sido puesta en duda recientemente en un estudio clnico aleatorizado y controlado en el que no se demostr la rentabilidad de este tipo de estrategia.212 En presencia de un injerto ocluido pero establecido, la trombolisis puede estar indicada en las etapas muy precoces para eliminar el cogulo y desvelar la causa de la trombosis. Cuando se valora el rescate de la extremidad despus del fracaso de una derivacin infrainguinal, la indicacin original de la ciruga es un factor importante. Las tasas de rescate de la extremidad a 2 aos son del 100% en los injertos ocluidos que se realizan por una claudicacin, de 55% en caso de un dolor en reposo y del 34% cuando la causa es la prdida de tejidos. La oclusin precoz de un injerto (oclusin < 30 das) provoca una psima tasa de rescate de la extremidad a 2 aos del 25%.213 Tabla F6. Resultados combinados de las dilataciones femoropoplteas
Permeabilidad a 1 ao, % (intervalo) ATP: estenosis ATP: oclusin ATP + endoprtesis: estenosis ATP + endoprtesis: 77 (78-80) 65 (55-71) 75 (73-79) 73 (69-75) Permeabilidad a 3 aos, % (intervalo) 61 (55-68) 48 (40-55) 66 (64-70) 64 (59-67) Permeabilidad a 5 aos, % (intervalo) 55 (52-62) 42 (33-51)
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Tabla F7a. Permeabilidad a 5 aos despus de una derivacin femoropopltea191

Claudicacin Vena PTFE por encima de la rodilla PTFE por debajo de la rodilla 80 75 65 ICE 66 47 65
ICE, isquemia crtica de la extremidad; PTFE, injerto de politetrafluoretileno
Tabla F7b. Estudios aleatorizados sobre tipos de conductos

Derivaciones femoropoplteas por encima de la rodilla Vena PTFE PTFE, injerto de politetrafluoretileno Permeabilidad a 5 aos 74%-76% 39%-52%
[Figura F6. Derivacin femoropopltea por encima de la rodilla.] F4. TRATAMIENTOS ANTICOAGULANTES CON ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y
Se ha recomendado utilizar el tratamiento adyuvante para mejorar la tasa de permeabilidad despus de los injertos de derivacin de la extremidad inferior. Los antiagregantes plaquetarios tienen un efecto favorable que es mayor en los conductos protsicos que en los autoinjertos.156 En un metanlisis publicado en 1999 se demostr que el riesgo relativo de oclusin de un injerto infrainguinal en pacientes que reciban aspirina/ASA era de 0,78.214 La recomendacin del tratamiento con aspirina/ASA es similar en los pacientes sometidos a una angioplastia con baln de la extremidad inferior.59 En algunos estudios se ha propuesto la adicin de dipiridamol o ticlopidina, pero ser necesario disponer estudios aleatorizados de mayor tamao para realizar una recomendacin firme.215 Los injertos autlogos se pueden tratar con warfarina216 pero su uso se acompaa de un mayor riesgo de hemorragia y esta decisin debe tomarse en cada paciente de manera individualizada.59 Todos los casos deberan recibir tratamiento con antiagregantes plaquetarios despus de la revascularizacin. En los casos que reciben anticoagulantes y en aquellos pocos casos que reciben tanto frmacos antiagregantes como anticoagulantes, se hace necesaria una mayor vigilancia debido al aumento de riesgo de hemorragia. En publicaciones recientes se ha expresado preocupacin por el hecho de que los pacientes que se someten a intervenciones debido a AP no estn recibiendo los cuidados ptimos para su proceso aterosclertico. Como se ha comentado con anterioridad, todos los pacientes deben ser evaluados y tratados de su aterosclerosis subyacente, con independencia de que necesiten alguna intervencin para el rescate de la extremidad.
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Recomendacin 41 Antiagregantes plaquetarios como farmacoterapia adyuvante despus de la revascularizacin. El tratamiento con antiagregantes plaquetarios debe empezar en el preoperatorio y continuar como farmacoterapia adyuvante despus de un procedimiento endovascular o quirrgico [A]. A menos que est contraindicado en el futuro, este tratamiento debera continuar indefinidamente [A].
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[Figura F7. Derivacin femorotibial.] F5. PROGRAMAS DE VIGILANCIA DESPUS DE LA REVASCULARIZACIN Despus de la construccin de un autoinjerto de derivacin infrainguinal, en el pasado se ha recomendado aplicar un programa de revisin peridica del injerto mediante ecografa Doppler doble,217 con el objetivo de identificar lesiones que predispongan a la trombosis del injerto y permitir su reparacin antes de que ste se obstruya. En un estudio reciente controlado, aleatorizado y multicntrico se ha demostrado que la vigilancia con ecografa Doppler doble despus de la implantacin de injertos venosos de derivacin femoral distal no consigue un beneficio clnico significativo ni mejora la calidad de vida a los 18 meses. Segn este estudio, la recomendacin previa de realizar estudios sistemticos con ecografa Doppler doble despus de la derivacin autgena de la extremidad inferior, no es rentable.212 En la prctica, muchos cirujanos continan con un programa de vigilancia del injerto venoso a la espera de que se confirmen los resultados de este estudio. Recomendacin 42 Programa de vigilancia clnica de los injertos de derivacin Los pacientes que se someten a la implantacin de un injerto de derivacin en la extremidad inferior para el tratamiento de una claudicacin o de una isquemia que amenaza la extremidad deben ser incluidos en un programa de vigilancia clnica. Este programa debe consistir en: Historia del intervalo (nuevos sntomas) Exploracin vascular de la pierna con palpacin de los pulsos proximales, en el injerto y de vasos eferentes. Medicin peridica de los ndices tobillo-brazo en reposo y, si es posible, despus del ejercicio. Los programas de vigilancia clnica se deben aplicar en el periodo postoperatorio inmediato y a intervalos peridicos posteriormente (normalmente, cada seis meses) al menos durante dos aos [C].
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F6. Tratamientos nuevos y ms avanzados Las nuevas tcnicas quirrgicas tienden a implicar reconstrucciones arteriales mnimamente invasivas, incluidas las reconstrucciones laparoscpicas de la aorta. El uso de tratamientos combinados (transluminales y quirrgicos) puede llevarnos a una ciruga "mnimamente" invasiva. En la reconstruccin inguinal, el uso de una endarterectoma semicerrada est siendo objeto de un cierto inters. Adems, se est investigando el uso de la preparacin u obtencin de la vena por va endoscpica en un intento de reducir la morbilidad de las complicaciones de la herida y los efectos negativos que el procedimiento tiene sobre su permeabilidad. Recientemente, se han estudiado las endoprtesis liberadoras de frmacos en un estudio aleatorizado frente a las endoprtesis no cubiertas en la enfermedad arterial obstructiva femoropopltea en sujetos con claudicacin.218 En este estudio se evalu la efectividad de las endoprtesis autoexpandibles de nitinol recubiertas con un polmero impregnado con sirolimus (rapamicina) frente a endoprtesis de nitinol no recubiertas en pacientes con CI y obstrucciones de la AFS. El dimetro medio del interior de la endoprtesis fue significativamente mayor en el grupo de endoprtesis liberadora de sirolimus (4,95 mm frente a 4,31 mm en el grupo de endoprtesis no recubierta p = 0,047). Los resultados de este estudio requieren una nueva confirmacin y un periodo de seguimiento a ms largo plazo. Los datos precoces de un estudio aleatorizado reciente de pequeo tamao indican que los resultados de las dilataciones de la AFS con una endoprtesis primaria de nitinol fueron mejores que los de la dilatacin sola.119 Saxon y cols.219 estudiaron el impacto de las endoprtesis recubiertas de PTFE (endoprtesis cubiertas) en un estudio aleatorizado. A los dos aos de seguimiento, la permeabilidad primaria se mantuvo en el 87% (13 de 15 pacientes) en el grupo de injerto frente a slo el 25% (3 de 12 pacientes) en el grupo de ATP (p = 0,002). Se investig el efecto de la braquiterapia endovascular (BE) con fuentes emisoras de irradiacin gamma sobre las tasas de hiperplasia de la ntima y reestenosis.220 Minar y cols. estudiaron la BE endovascular en obstrucciones femoropoplteas e ICE en un estudio aleatorizado. La tasa global de recurrencia despus de seis meses fue significativamente menor (28,3% frente a 53,7%) en el grupo de ATP ms BE comparado con el grupo de ATP sola. La permeabilidad acumulada tambin fue significativamente mayor a los 12 meses (63,6% frente al 35,5%). Para recomendar su uso generalizado se requerir un estudio ms extenso y a ms largo plazo. El objetivo de los tratamientos adyuvantes ms modernos es aumentar la robustez de las intervenciones percutneas, haciendo que sean ms aplicables y duraderas en una gama ms amplia de lesiones. Estos tratamientos locales se deben combinar con el tratamiento sistmico del proceso aterosclertico. En la Tabla F8 se resume los resultados acumulados de morbilidad observados en la derivacin de la isquemia crtica de la extremidad y en la figura F8 se resumen los promedios de los resultados del tratamiento quirrgico.
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Tabla F8. Morbilidad acumulada de la derivacin en la isquemia crtica de la extremidad.

Parmetro Media del tiempo hasta la curacin de la herida en el pie Complicaciones de la herida de la incisin* Linfedema homolateral importante persistente Estenosis del injerto** Oclusin del injerto Estudios de seguimiento del injerto Amputacin mayor Neuropata isqumica Infeccin del injerto Muerte en el perioperatorio (principalmente cardiovascular) Todas las muertes (principalmente cardiovasculares) *No todos requieren reintervencin.
$ $
A corto plazo (primer ao) 15-20 semanas 15%-25% 10%-20% 20% 10%-20% 100% 5%-10% Desconocido 1%-3% 1%-2% 10%
A largo plazo (3-5 aos) Desconocido 20%-30% 20%-40% 100% 10%-20% Desconocido 30%-50%
No se ha estudiado a fondo.
**Mayor en series de conducto compuesto y vena alternativa Mayor en injertos protsicos
[Figura F8. Resumen de los resultados: promedio de resultados del tratamiento quirrgico. Ao-bi-fem: derivacin aortobifemoral; Fem-pop, femoropopltea; DR, por debajo de la rodilla; Ax-bi-fem, axilobifemoral; ATP, angioplastia transluminal percutnea; Ax-uni-fem, axilounifemoral; pros, protsica Estimaciones de permeabilidad a 5 aos, % Ao-bi-fem (extremidad) Fem cruzada Vena fem-pop DR Ax-bi-fem Ilaca + ATP Fem-pop + ATP + endoprtesis Ax-uni-fem Fem-pop + ATP ocluida Plantar Fem-pop DR pros]
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APARTADO G
LABORATORIO Y TCNICAS DE IMAGEN VASCULAR NO INVASIVOS
G1 LABORATORIO VASCULAR NO INVASIVO La evaluacin rutinaria de los pacientes con arteriopata perifrica (AP) puede incluir la derivacin a un laboratorio vascular. Las mediciones hemodinmicas incruentas pueden facilitar una evaluacin inicial de la localizacin y gravedad de la arteriopata, y su repeticin a lo largo del tiempo permite conocer la evolucin. G1.1 Medicin de la presin sistlica segmentaria en la extremidad Las mediciones de la presin segmentaria de la extremidad (PSE) son muy utilizadas para detectar y localizar en segmentos lesiones oclusivas de grandes vasos hemodinmicamente significativas en las grandes arterias de la extremidad inferior. Las mediciones de la presin segmentaria se obtienen en el muslo y la pantorrilla del mismo modo que la presin en el tobillo. El manguito del esfigmomanmetro se coloca a un determinado nivel con una sonda Doppler sobre una de las arterias del pie, y la presin sistlica se mide en las arterias principales situadas bajo el manguito. La ubicacin de las lesiones oclusivas se evidencia a partir de los gradientes de presin observados entre los diferentes manguitos. Las limitaciones de este mtodo son: (1) no permite detectar las estenosis moderadas aisladas (normalmente ilacas) que producen un gradiente de presin mnimo o nulo en reposo; (2) ofrece presiones falsamente elevadas en los pacientes con diabetes que presentan arterias calcificadas, y que por tanto son incompresibles; y (3) no puede diferenciar entre la estenosis y la oclusin arterial. G1.2 Pletismografa segmentaria o registro del volumen de pulso Un pletismgrafo es un instrumento que detecta y registra grficamente los cambios en el volumen de la extremidad. Los manguitos se colocan alrededor de la pierna en puntos seleccionados y se conectan al aparato, que produce un registro del volumen de pulso (RVP). Normalmente se utiliza un solo manguito grande para el muslo y sendos manguitos regulares para la pantorrilla y el tobillo, ms un manguito para el brazo que refleja la contribucin no amortiguada del corazn a la pulsabilidad arterial. ste ltimo es til para estandarizar el RVP de la extremidad inferior y detectar una funcin cardaca anormal como causa de los trazados de poca amplitud. Para obtener las formas de onda de RVP precisas, el manguito se infla hasta aprox. 60-65 mm Hg, una presin suficiente para detectar cambios de volumen sin provocar una oclusin arterial. Las mediciones de la PSE y el RVP slo tienen una precisin del 85% en comparacin con la angiografa para detectar o localizar lesiones oclusivas significativas, pero si se usan simultneamente la precisin ronda el 95%.221 Por este motivo, estos dos mtodos diagnsticos se utilizan conjuntamente para evaluar la AP. El uso conjunto de la PSE y el RVP garantiza que los pacientes diabticos que presentan un grado de calcificacin de las arterias suficiente para generar una PSE falsamente elevada puedan ser reconocidos y evaluados correctamente con el RVP.
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G1.3 Presin en los dedos del pie e ndice dedo del pie-brazo Los pacientes con diabetes de larga duracin, insuficiencia renal y otros trastornos que provocan calcificacin vascular pueden manifestar arterias tibiales incompresibles, resultando en presiones sistlicas falsamente elevadas. Las mediciones en vasos no compresibles se definen como una presin maleolar muy elevada (p. ej. 250 mm Hg) o un ndice tobillo-brazo (ITB) > 1,40. En estas circunstancias la medicin de las presiones del pie facilita valores precisos de las presiones sistlicas de la extremidad distal en los vasos que normalmente no se hacen incompresibles. Un pequeo manguito de oclusin especial se usa proximalmente en el dedo gordo o en el segundo dedo del pie con un sensor de flujo, como el usado en la pletismografa digital. La presin de los dedos del pie suele ser normalmente unos 30 mm Hg inferior a la presin en el tobillo y el ndice dedo del pie-brazo (IDB) se sita en < 0,70. La medicin de las presiones de los dedos del pie requiere un laboratorio vascular no invasivo con condiciones ambientales ordinarias, personal con experiencia y el equipo adecuado para realizar la medicin. Los falsos positivos con el IDB son inusuales. La principal limitacin en los pacientes diabticos es que las lesiones inflamatorias, las ulceraciones o la prdida de tejido presentes en dichos pacientes pueden impedir la medicin de la presin en el dedo gordo y en el segundo dedo. G1.4 Anlisis de la velocidad y la forma de onda Doppler La velocidad del flujo arterial se puede evaluar utilizando un Doppler de onda continua en varios puntos de la circulacin perifrica. Las formas de onda Doppler pasan de un patrn trifsico normal a un patrn bifsico y, en ltima instancia, a un patrn monofsico en los pacientes con una arteriopata perifrica significativa (AP). Cuando se evalan en la arteria tibial posterior, una velocidad de flujo antergrado reducida o nula es un indicador muy preciso de AP, as como de la enfermedad oclusiva aislada de la arteria tibial que puede aparecer en los pacientes diabticos.12 Si bien esta prueba es subjetiva y depende del operador, proporciona otro medio para detectar la AP en pacientes que sufren calcificacin en las arterias tibiales. G2 TCNICAS DE IMAGEN G2.1 Indicaciones y tipos de tcnicas en pacientes con claudicacin intermitente o isquemia crtica de la extremidad Las tcnicas de imagen estn indicadas en los casos en que una lesin comprobada hace recomendable practicar alguna forma de revascularizacin (endovascular o quirrgica abierta). La discapacidad del paciente y las limitaciones funcionales provocadas por la afectacin de la capacidad deambulatoria pueden ser el principal factor determinante para decidir la revascularizacin. sta se considera en trminos de distancia de claudicacin y de repercusin en los hbitos cotidianos, as como de independencia y de capacidad para cuidarse de s mismo. En los casos de isquemia crtica de la extremidad (ICE), las tcnicas de imagen y la revascularizacin son obligadas, siempre que las contraindicaciones no impidan llevar a cabo una intervencin quirrgica o endovascular. El coste y la morbilidad asociados a la ecografa Doppler doble y a otros mtodos incruentos son mucho menores que la angiografa invasiva. Asimismo, la aparicin
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de la angiografa por resonancia magntica, o angiorresonancia magntica (ARM), y la angiografa por tomografa computerizada, o angiotomografa (AT), permite disponer de tcnicas de imagen incruentas para evaluar las lesiones subyacentes en muchas situaciones y determinar la intervencin ms adecuada antes de recurrir a la angiografa invasiva. G2.2 Eleccin de los mtodos de diagnstico por imagen El uso de las tcnicas de imagen tiene como finalidad bsica identificar las lesiones arteriales adecuadas para la revascularizacin con la tcnica endovascular o quirrgica abierta. Las opciones actuales son la angiografa, la ecografa Doppler doble, la ARM y AT. Los posibles efectos secundarios y las contraindicaciones se deben tener en cuenta a la hora de seleccionar la tcnica de imagen. La angiografa intraarterial requiere el uso de un medio de contraste que puede ser nefrotxico. La angiografa por tomografa computerizada multicorte, o angiotomografa multicorte (ATM), exige un volumen de medio de contraste > 100 ml. Las lesiones renales se pueden reducir con diversos mtodos como la hidratacin y con frmacos protectores como la N-acetilcistena. El uso de agentes de contraste alternativos (vase el apartado G2.2.1) tambin es factible. En los casos en los que deba limitarse o no pueda usarse el medio de contraste yodado, la ARM y la ecografa Doppler doble son tiles para planificar la ciruga. G2.2.1 Angiografa. La angiografa, considerada el mtodo de referencia entre las tcnicas de imagen, entraa ciertos riesgos: existe un riesgo aproximado de 0,1% de reaccin grave al medio de contraste, un riesgo del 0,7% de complicaciones suficientemente graves para alterar el tratamiento del paciente, un riesgo de muerte del 0,16% y costes significativos. Otras complicaciones incluyen la diseccin arterial, aterombolos, el fracaso renal provocado por el medio de contraste y las complicaciones en el lugar de acceso (pseudoaneurisma, fstula arteriovenosa y hematoma). Estos problemas se han reducido en gran medida gracias a las mejoras tecnolgicas del procedimiento, que incluyen el uso de agentes de contraste no inicos, la angiografa de sustraccin digital, las mediciones de la presin intraarterial a travs de la estenosis con y sin vasodilatador (diferencia sistlica mxima de 5-10 mm Hg antes de la vasodilatacin y de 10-15 mm Hg despus de la vasodilatacin), y la proyeccin y retencin de imgenes ms sofisticadas. Alternativamente, el dixido de carbono y los agentes de contraste para resonancia magntica (gadolinio) pueden reemplazar a los medios de contraste convencionales. En los pacientes de alto riesgo (p. ej. insuficiencia renal), la restriccin parcial del estudio imaginolgico a determinadas vistas seleccionadas prescindiendo de la visualizacin de todo el rbol arterial infrarrenal reduce la carga de contraste, la duracin del estudio y los riesgos asociados. A pesar de ello, la angiografa completa, que permite visualizar desde las arterias renales hasta las arterias del pie con las tcnicas de angiografa de sustraccin digital (DSA; por sus siglas en ingls), sigue siendo la eleccin en muchos casos. G2.2.2 Ecografa Doppler doble en color La ecografa Doppler doble en color ha sido propuesta como una alternativa atractiva para la angiografa. Adems de ser completamente segura y mucho ms barata, la ecografa Doppler doble, en manos expertas, puede facilitar un gran volumen de informacin anatmica esencial y alguna informacin funcional (por ejemplo, los gradientes de velocidad a travs de las estenosis). Esta tcnica permite visualizar el
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rbol arterial de la extremidad inferior, evaluar con precisin la extensin y el grado de las lesiones y cuantificar las velocidades arteriales. Los inconvenientes incluyen la duracin de las exploraciones y la influencia de la pericia del operario. Adems, las arterias crurales plantean en su totalidad muchos problemas. G2.2.3 Angiorresonancia magntica. En muchos centros, la ARM se ha convertido en la tcnica de imagen preferida para el diagnstico y la planificacin del tratamiento de los pacientes con AP. Las ventajas de la ARM incluyen su seguridad y capacidad para facilitar una imagen tridimensional de alta resolucin y rpida de todo el abdomen, la pelvis y la extremidad inferior en un ajuste. La naturaleza 3D de las imgenes de resonancia magntica permite rotar y evaluar los volmenes de imagen en un nmero infinito de planos. La ARM es til para la planificacin teraputica antes de la intervencin y para determinar si las lesiones son idneas para practicar un abordaje endovascular. La ARM antes del procedimiento puede minimizar el uso de material de contraste yodado y la exposicin a la radiacin. La gran potencia del campo magntico aplicado en la ARM impide su uso en pacientes con desfibriladores, estimuladores espinales, derivaciones intracerebrales, implantes cocleares, etc., as como a <5% de los pacientes que sufren claustrofobia que no puede mitigarse con sedacin. Las endoprtesis implantadas en segmentos de vasos perifricos pueden provocar artefactos que pueden dificultar la evaluacin de dichos segmentos. No obstante, la prdida de seal con las endoprtesis produce un artefacto mnimo. En contraste con la AT (ver apartado G2.2.4), la presencia de calcio en los vasos no provoca artefactos en la ARM y esto supone una ventaja potencial en el examen de los vasos con calcificacin difusa en pacientes con diabetes y pacientes con insuficiencia renal crnica. Las tcnicas de ARM pueden basarse en el uso de contraste de gadolinio (ARM realzada con contraste) o sin contraste (tcnicas time-of-flight). En general, las primeras usan una camilla mvil y siguen secuencialmente un bolo de contraste mediante varias estaciones que se extienden entre el abdomen y los pies. La MRA realzada con contraste ha sustituido a la ARM sin contraste en la evaluacin de los vasos perifricos, ya que esta tcnica proporciona imgenes rpidas sustancialmente mejores sin artefactos.222 La ARM realzada con contraste y resolucin temporal se lleva a cabo normalmente en conjuncin con la camilla mvil, aportando una exploracin adicional de los vasos infrainguinales e imgenes dinmicas sin contaminacin venosa. La ARM realzada con contraste tiene una sensibilidad y especificidad > 93% en el diagnstico de la AP en comparacin con la angiografa invasiva.222 Diversos estudios han demostrado que la ARM realzada con contraste posee un mayor poder discriminatorio que la ecografa Doppler doble en color para el diagnstico de la AP. Los avances recientes en las metodologas de la ARM realzada con contraste que incluyen refinamientos como el uso de un manguito de oclusin venoso alrededor del muslo para modular el aflujo de contraste en el pie, y los mtodos de imagen paralelos han mejorado notablemente la capacidad para retratar los vasos distales con alta resolucin (< 1 x 1 mm en plano).223,224 La ARM puede captar ms vasos permeables que la DSA por debajo de la rodilla y podra obviar la necesidad de recurrir a la angiografa invasiva.225 G2.2.4 Angiotomografa multicorte. La angiotomografa multicorte (ATM) est siendo adoptada ampliamente para la evaluacin diagnstica inicial y la planificacin teraputica de la AP. La rpida evolucin de la tecnologa y la difusin de los
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equipos multicorte de ATM, la familiaridad con la tecnologa TC y su fcil uso son algunos de los factores que explican su popularidad. La ATM multicorte permite la captacin rpida de imgenes de toda la extremidad inferior y del abdomen en una sola apnea, con una resolucin submilimtrica con vxeles isotrpicos. En estos momentos no existen estudios diseados prospectivamente sobre la ATM, pero existen datos crecientes de que su sensibilidad, especificidad y exactitud pueden competir con la angiografa invasiva clsica. 226, 227 Las principales limitaciones de la ATM incluyen el uso de contraste yodado (~120 ml/exploracin), la exposicin a radiacin y la presencia de calcio.226 sta ltima puede provocar un artefacto por blooming y puede impedir la evaluacin de los segmentos afectados por una presencia sustancial de calcio. Los segmentos con endoprtesis tambin pueden generar un artefacto significativo y evitar la evaluacin adecuada. No obstante, la capacidad para evaluar la luz vascular en los segmentos con endoprtesis o calcificados depende de la tcnica (ventana/nivel, kernel de reconstruccin, y tipo de imagen [proyeccin de intensidad mxima frente a reconstruccin multiplanar, etc.]). Recomendacin 43 Indicaciones y mtodos para localizar lesiones arteriales Los pacientes con claudicacin intermitente que siguen experimentado limitaciones en su calidad de vida despus de un tratamiento mdico adecuado (rehabilitacin fsica y/o farmacoterapia) o los pacientes con isquemia crtica de la extremidad pueden ser candidatos a la revascularizacin si cumplen estos criterios: (a) deteccin de una lesin apropiada para la revascularizacin; (b) el paciente no tiene contraindicaciones sistmicas para el procedimiento; y (c) el paciente desea someterse a este tratamiento [B]. Se puede conocer la localizacin inicial de la enfermedad con medidas hemodinmicas, incluidas las presiones segmentarias de la extremidad inferior o el registro del volumen de pulso [B]. Cuando la localizacin anatmica de las lesiones oclusivas arteriales resulte necesaria para la toma de decisiones, se recomiendan las siguientes tcnicas de imagen: ecografa Doppler doble, angiorresonancia magntica y angiotomografa computerizada (segn la disponibilidad local, experiencia y coste) [B].
Tabla G1. Comparacin de los diversos mtodos de imagen.

Modalidad Disponibilidad Riesgo relativo y complicaciones Angiografa Amplia Elevado con Complicaciones contraste en punto de radiolgico acceso. Nefropata por medio contraste. Exposicin a radiacin. Ventajas Inconvenientes Contraindicaciones
Modalidad establecida
Imgenes 2D Planos limitados. Las imgenes de vasos del pie y colaterales en el marco de la oclusin requiere una
Insuficiencia renal Alergia al contraste
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JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volumen 45, Nmero 1, Suplemento S exploracin prolongada y un volumen de radiacin sustancial. El calcio causa un artefacto por blooming Los segmentos con endoprtesis son difciles de ver. Las endoprtesis causan artefactos, pero las aleaciones de nitinol producen un artefacto mnimo.
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ATM
Moderada
Moderado Nefropata por medio contraste Exposicin a radiacin
ARM
Moderada
Nulo
Eco Doppler doble
Amplia
Nulo
ATM
angiotomografa multicorte; ARM
Depende del operador y requiere mucho tiempo obtener imgenes de ambas extremidades Los segmentos calcificados son difciles de valorar angiorresonancia magntica.
Imagen rpida Resolucin de vxel submilimtrica Informacin volumtrica 3D de los cortes axiales Morfologa de placas Modalidad de imgenes 3D verdadera; permite construir planos y orientaciones infinitos. Morfologa de placas de los segmentos proximales con secuencias adicionales. El calcio no provoca artefactos. Informacin hemodinmica
Insuficiencia renal Alergia al contraste
Los dispositivos intracraneales, estimuladores espinales, marcapasos, implantes cocleares, y los clips y derivaciones intracraneales son contraindicaciones absolutas.
Ninguna
En resumen, si un paciente es apto para el tratamiento invasivo, la angiografa ser necesaria en ltima instancia en la prctica totalidad de los casos electivos, preoperatoriamente para la planificacin quirrgica y antes o durante las intervenciones con cateterismo. La ecografa Doppler doble se usa de forma selectiva bsicamente para caracterizar las lesiones especficas en lo que respecta a la idoneidad para el tratamiento endovascular. No obstante, no debemos olvidar que la ciruga reconstructiva arterial puede practicarse nicamente a partir de los datos aportados por esta tcnica slo en algunos casos. Los diferentes mtodos de imagen se comparan en la tabla G1.
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GRUPO DE REDACCIN TASK INTERS
DECLARACIN DE CONFLICTOS DE
Los siguientes autores han declarado que no poseen intereses: Kevin Bell, Joseph Caporusso, John Dormandy, Isabelle Durand-Zaleski, Kenneth A. Harris, Kimihiro Komori, Johannes Lammer, Christos Liapis, Salvatore Novo, Mahmood Razavi, John Robbs, Nicholaas Schaper, Hiroshi Shigematsu, Marc Sapoval, Christopher White y John White. Los siguientes autores han declarado intereses: - Denis Clement han sido invitados como conferenciantes en congresos y simposios patrocinados por todas las grandes compaas farmacuticas. - Mark Creager es asesor de Bristol Myers Squibb, Sanofi-Aventis, Genzyme, Sigma Tau y Kos. Recibe apoyo a la investigacin de SanofiAventis y forma parte del departamento de portavoces de la asociacin Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Aventis. - Gerry Fowkes ha recibido apoyo a la investigacin y honorarios por asesora de Sanofi-Aventis. - Kenneth Harris ha sido conferenciante de Sanofi-Aventis en el proyecto TASC. - William Hiatt ha recibido apoyo a la investigacin y forma parte del departamento de portavoces de la asociacin Bristol-Myers Squibb/SanofiAventis. Ha percibido honorarios de Otsuka Pharmaceuticals y apoyo para la investigacin de Sigma Tau Pharmaceuticals y Kos Pharmaceuticals. - Michael Jaff ha recibido honorarios en concepto de asesora de Cordis Endovascular y forma parte del departamento de portavoces de la asociacin Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Aventis. - Emile Mohler III forma parte del departamento de portavoces de la asociacin Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Aventis, Merck, Pfizer y AstraZeneca. - Mark Nehler ha recibido becas de Sanofi-Aventis y Mitsubishi Pharma, y regalas de Elsevier. - Lars Norgren ha recibido honorarios de asesora como miembro/presidente de ensayos clnicos y como conferenciante de Mitsubishi Pharma, SanofiAventis, Schering AG y Merck Sant. - Robert B. Rutherford acta como asesor de Endovasc Inc. - Peter Sheehan ha recibido subvenciones de investigacin de Genzyme y Nissan, y forma parte del departamento de portavoces de la asociacin Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Aventis. - Henrik Sillesen ha recibido honorarios como asesor de Pfizer, SanofiAventis y Merck. Honorarios por conferenciante de Pfizer, Sanofi-Aventis, Merck, Astra-Zeneca, Solvay y Bristol-Myers Squibb. Ha recibido apoyo econmico para la investigacin de Vivolution, Pfizer, Bristol-Myers Squibb y Gore. - Kenneth Rosenfield forma parte del gabinete asesor cientfico de Abbott, Boston Scientific, CardioMind, Cordis, ev3 y Medtronic; es asesor de Abbott, Bard, Endotex, Genzyme, Pathway Medical y Xtent; y es accionista de CardioMind, Medical Simulation y Xtent. Asimismo, ha recibido subvenciones educativas y de investigacin de Abbott, Accumetrix, Bard, Boston Scientific, Cordis, The Medicines Co. y Medtronic.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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TASC II Consenso entre sociedades para el tratamiento de la arteriopata perifrica

Elaborado por el Grupo de Trabajo de TASC II

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JOURNAL OF VASCULAR SURGERY / Enero 2007

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Consenso entre sociedades para el tratamiento de la arteriopata perifrica (TASC II)

Introduccin Proceso Clasificacin de las recomendaciones Agradecimientos

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Tabla C1. Diagnstico diferencial de la claudicacin intermitente (CI).

Nalgas, cadera, muslo

Calambres, molestias dolorosas

Se alivia con rapidez

Arco del pie

Dolor intenso durante el ejercicio

Se alivia con rapidez

Sndrome crnico del compartimen to

Dolor repentino y tirante

Despus de hacer mucho ejercicio (jogging) Despus de caminar

Remite muy lentament e

Se alivia con la elevacin de la extremida d El alivio se acelera con la elevacin de la extremida d