SECCIN 6 ENFERMEDADES RENALES

92 APROXIMACIN AL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL 92 APROXIMACIN AL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL Glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP). INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (cap. 94). SNDROME NEFRTICO (cap. 96). ALTERACIONES URINARIAS ASINTOMTICAS. INFECCIN URINARIA (cap. 98). DEFECTOS DEL TBULO RENAL (cap. 97). HIPERTENSIN (cap. 69). NEFROLITIASIS (cap. 100). OBSTRUCCIN DE LA VA URINARIA (cap. 101). 93 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 93 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CAUSAS (Ver tabla 931). TABLA 93.1. Causas de insuficiencia renal aguda. INSUFICIENCIA PRERRENAL INSUFICIENCIA INTRARRENAL (ENFERMEDAD RENAL INTRNSECA) INSUFICIENCIA POSRENAL NECROSIS TUBULAR AGUDA. MANIFESTACIONES CLNICAS. CURSO CLNICO. COMPLICACIONES. TABLA 932. Tratamiento de la IRA. 94 INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (IRC) Y UREMIA 94 INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (IRC) Y UREMIA CAUSAS. CONSECUENCIAS. TABLA 941. Consecuencias de IN insuficiencia renal crnica. 95 DILISIS Y TRASPLANTE 95 DILISIS Y TRASPLANTE HEMODILISIS CRNICA TRASPLANTE RENAL TABLA 952. Contraindicaciones del trasplante renal. TABLA 953. Complicaciones del tratamiento inmunosupresor. 96 ENFERMEDADES GLOMERULARES 96 ENFERMEDADES GLOMERULARES 4 4 4 6 6 6 6 7 7 7 7 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 4 4 4 4 5 7 7 7 8 8 9 10 10

GLOMERULONEFRITIS AGUDA (GNA) TABLA 96s. Causas de glomerulonefritis aguda. GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA TABLA 962. Causas de glomerulonefritis rpidamente progresiva. SNDROME NEFRTICO TABLA 963. Causas de sndrome nefrtico (SN). GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL. TABLA 964. Evaluacin del sndrome nefrtico. ANOMALAS URINARIAS ASINTOMTICAS TABLA 965. Causas glomerulares de anomalas urinarias asintomticas. GLOMERULONEFRITIS CRNICA GLOMERULOPATAS ASOCIADAS A ENFERMEDAD MULTISISTMICA 97 ENFERMEDADES DEL TBULO RENAL 97 ENFERMEDADES DEL TBULO RENAL NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA (Nl). TABLA 971. Principales causas de nefropata tubulointersticial. NEFRITIS INTERSTICIAL CRNICA. TABLA 972. Comparacin entre tres tipos de acidosis tubular renal. 98 INFECCIONES URINARIAS (IU) 98 INFECCIONES URINARIAS (IU) ETIOLOGA PRESENTACIN CLNICA TRATAMIENTO. PIELONEFRITIS CRNICA NECROSIS PAPILAR PROSTATITIS 99 ENFERMEDAD RENOVASCULAR 99 ENFERMEDAD RENOVASCULAR OCLUSIN AGUDA DE UNA ARTERIA RENAL. ATEROEMBOLIA RENAL. TROMBOSIS DE LA VENA RENAL. ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL. SNDROME HEMOLTICO-URMICO. TOXEMIAS DEL EMBARAZO. VASCULITIS. NEFROPATA DE LOS DREPANOCITOS. 100 LITIASIS RENAL 100 LITIASIS RENAL

10 10 11 11 12 12 13 14 14 14 15 15 16 16 16 16 17 18 20 20 20 20 20 21 21 21 22 22 22 22 22 22 23 23 23 24 25 25

SNTOMAS. COMPOSICIN DE LOS CLCULOS. CISTINURIA. EVALUACIN. 101 UROPATA OBSTRUCTIVA (UO) 101 UROPATA OBSTRUCTIVA (UO) MANIFESTACIONES CLNICAS. EXPLORACIN FSICA. TRATAMIENTO. 102 TUMORES DEL RIN Y DE LA VA URINARIA 102 TUMORES DEL RIN Y DE LA VA URINARIA CARCINOMA DE CLULAS RENALES. TUMORES DE LA VA EXCRETORA URINARIA.

25 25 26 26 27 27 27 27 27 29 29 29 29

92

APROXIMACIN AL ENFERMEDAD RENAL

PACIENTE

CON

A pesar de la complejidad de la funcin renal, las enfermedades del rin y de la va urinaria dan lugar a un nmero finito de sndromes clnicos (ver tabla 921). La aproximacin a la enfermedad renal comienza con el reconocimiento de un sndrome determinado basndose en hechos como la presencia o no de hiperazoemia, proteinuria, hipertensin, edema, anlisis de orina anormal, alteraciones hidroelectrolticas, volumen de orina anmalo, o infeccin. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (cap. 93). Sndrome clnico debido a diversas causas que se caracteriza por una disminucin rpida, grave del filtrado glomerular [aumento de la creatinina srica y dei nitrgeno ureico sanguneo (BUN= Blood urea nitrogen)], generalmente con disminucin de la diuresis. La expansin del lquido extracelular produce edema, hipertensin e ICC. Son tambin frecuentes la hiperpotasemia, hiponatremia y acidosis. Entre las etiologas se encuentran la isquemia, lesiones nefrotxicas por drogas o pigmentos endgenos, sepsis, enfermedad renovascular grave o situaciones en relacin con el embarazo. El fallo prerrenal y posrenal son causas potencialmente reversibles.

Glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP).

La prdida de la funcin renal se produce en semanas o meses. Al principio, los pacientes no estn oligricos y pueden presentar una historia reciente de sntomas gripales. Posteriormente sobreviene la insuficiencia renal oligrica con sntomas urmicos. Las manifestaciones pulmonares van desde infiltrados asintomticos a hemoptisis con riesgo vital. El sedimento muestra hematuria proteinuria y cilindros hemticos. Glomerulonefritis aguda (cap. 96). Enfermedad aguda con comienzo brusco de hematuria, edema, hipertensin, oliguria y aumento del BUN y de la creatinina. Puede existir una leve congestin pulmonar, una infeccin o una enfermedad sistmica previa o simultnea, o la enfermedad glomerular se puede dar sola. En la mayora hay hematuria, proteinuria y piuria, confirmndose el diagnstico por la presencia de cilindros hemticos. El complemento srico puede estar disminuido. TABLA 921. Base de datos clnicos y analticos iniciales para definir los principales sndromes en la nefrologa. Indicios importantes Sndromes Insuficiencia renal aguda o rpida mente progresiva. Hallazgos frecuentes para el diagnstico Anuria, oliguria. Des censo reciente del fil trado glomerular.

no diagnsticos Hipertensin, hematu ria, proteinuria, piuria, cilindros, edema. Proteinuria, piuria,

Nefritis aguda. Hematuria, cilindros hemticos. congestin circulatoria. Hiperazoemia, oliguria. Edema, hipertensin. Insuficiencia renal Hiperazoemia durante

Hematuria, proteinu

crnica. > de 3 meses. Snto mas o signos de ure Poliuria, nicturia. mia. Sntomas o signos de osteodistrofia renal. Alteraciones electrolti Disminucin bilateraI cas. del tamao renal. Ci lindros anchos en el sedimento urinario. Sndrome nefrti Proteinuria > 3.5 g/ co. 1.73 m2/da. Hipoalbu minemia, hiperlipemia lipiduria. Anomalas urina Hematuria, proteinuria rias asintomticas. (por debajo del rango nefrtico), piuria estril, cilindros. Infeccin urinaria. Bacteriuria > 105 colo nias/mL. Agente infec mia leve, proteinuria cioso documentado en leve, fiebre. orina. Piuria, cilindros leucocitarios. Frecuen cia, urgencia. Dolor a la palpacin vesical, dolor en el flanco. Defectos del tbu Alteraciones electrolti lo renal. cas. Poliuria, nicturia. Sntomas o signos de os teodistrofia renal. Rio nes grandes. Defectos del transporte renal. Hipertensin. diastlica. Hipertensin sistlica/ hiperazoemia.

ria. Cilindros, oliguria. Edema, hipertensin.

Cilindros, edema.

Hematuria, hiperazoe

Hematuria, proteinuria tubular, enuresis.

Proteinuria, cilindros,

Nefrolitiasis. Historia previa de expul sin o de extirpacin de clculos. Historia previa de visualizacin radiol gica de clculos. Clico renal . Uropata Hiperazoemia, oliguria, obstructiva. anuria. Poliuria, nictu ria, retencin urinaria. Disminucin de la fuer za del chorro de orina. Prstata grande, riones grandes. Dolor a la pal

Hematuria, piuria, fre cuencia, urgencia.

Hematuria, piuria, enuresis, disuria.

pacin en el flanco, gran volumen residual.

Fuente: Modificado de Coe, F. L., y Brenner, B. M.: HPIM12, P. 1134.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (cap. 94).

Prdida progresiva y permanente de la funcin renal a lo largo de meses a aos. Debido a mecanismos de adaptacin, los sntomas de uremia no aparecen hasta que el filtrado glomerular se ha reducido al 25 % de lo normal. Se puede producir hipertensin al inicio del cuadro. En fases ms tardas, los signos y sntomas son anorexia, nuseas, vmitos, insomnio, prdida de peso, debilidad, parestesias, hemorragias, serositis, anemia, acidosis e hiperpotasemia. Puede haber evidencia de una causa especfica (diabetes mellitus, hipertensin, obstruccin de la va urinaria, nefritis intersticial). Los signos de cronicidad son hiperazoemia prolongada, anemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, disminucin del tamao renal, osteodistrofia renal en la radiografa o los hallazgos en la biopsia renal.

SNDROME NEFRTICO (cap. 96).

Se define por albuminuria intensa (> 3.5 g/da en el adulto). Se puede acompaar de edema, hipoalbuminemia, hiperlipemia y distintos grados de insuficiencia renal. Puede ser idioptico o deberse a frmacos, infecciones, neoplasias y enfermedades multisistmicas o hereditarias. Entre las complicaciones se encuentran el edema grave, episodios tromboemblicos, infecciones y malnutricin proteica.

ALTERACIONES URINARIAS ASINTOMTICAS.

Pueden consistir en hematuria aislada, proteinuria o piuria. La hematuria se puede deber a neoplasias, clculos o infeccin a cualquier nivel de la va urinaria, drepanocitosis o a abuso de analgsicos. La presencia de cilindros hemticos, proteinuria o hemates dismrficos en la orina sugieren que la causa radica en el parnquima renal. Un patrn de hematuria macroscpica puede ser de ayuda en la localizacin del lugar de la lesin. La hematuria con proteinuria ligera puede deberse a hematuria recurrente benigna o nefropata por IgA. Una proteinuria moderada puede ser un hallazgo aislado debido a fiebre, ejercicio fsico, ICC, o a la posicin erecta. Las causas renales incluyen la diabetes mellitus, amiloidosis u otras causas leves de enfermedad glomerular. La piuria puede tener su origen en una infeccin urinaria, una nefritis intersticial, LES o en el rechazo de un trasplante renal. La piuria estril se asocia a infeccin urinaria tratada con antibiticos, tratamiento con glucocorticoides, episodios febriles agudos, tratamiento con ciclofosfamida, embarazo, rechazo de un trasplante renal, traumatismo genitourinario prostatitis, cistouretritis, tuberculosis y otras infecciones micobacterianas, infecciones fngicas, Haemophilus influenzae, infecciones por anaerobios, bacterias de difcil crecimiento y formas L bacterianas.

INFECCIN URINARIA (cap. 98).

Generalmente se define por bacteriuria mayor de 105 bacterias/mL de orina. Niveles entre 102 y 105/mL pueden indicar infeccin en algunos pacientes, pero en general se deben a deficiente recogida de la muestra, especialmente si hay flora mixta. Los adultos de alto riesgo son mujeres activas sexualmente o cualquier adulto que sufra obstruccin de la va urinaria, reflujo, sondaje o vejiga neurgena. Se pueden diferenciar la prostatitis, uretritis y vaginitis mediante cultivo de orina cuantitativo. Un dolor en el flanco, nuseas, vmitos, fiebre y escalofros indican infeccin renal. La infeccin urinaria es una causa frecuente de sepsis.

DEFECTOS DEL TBULO RENAL (cap. 97).

Generalmente heredados, incluyen defectos anatmicos (riones poliqusticos, enfermedad qustica medular, rin en esponja medular que se detectan en la evaluacin de hematuria, dolor en el flanco, infeccin o insuficiencia renal de causa desconocida, as como trastornos del transporte tubular que causan glucosuria, aminoaciduria, clculos o raquitismo. El sndrome de Fanconi es un defecto tubular generalizado que puede ser hereditario o adquirido, debido a medicamentos, metales pesados, mieloma mltiple, amiloidosis o trasplante renal. Otros trastornos tubulares son la diabetes inspida nefrognica (poliuria, polidipsia, hipernatremia, deshidratacin hipernatrmica) y la acidosis tubular renal.

HIPERTENSIN (cap. 69).

La tensin arterial > 140/90 mmHg puede afectar al 20 % de la poblacin adulta en EE. UU. . Cuando est mal controlada, es un factor de riesgo importante en la produccin de accidentes cerebrovasculares, IM, ICC y de insuficiencia renal. La hipertensin es generalmente asintomtica hasta que aparecen sntomas cardacos, renales o neurolgicos. La mayor parte de los casos son idiopticos y ocurren entre los 25 y los 45 aos.

NEFROLITIASIS (cap. 100).

Pacientes con dolor clico, infeccin urinaria, hematuria, disuria o piuria no explicada. En una radiografa de rutina se pueden encontrar clculos no sospechados. La mayor parte son clculos de Ca radioopacos, frecuentemente con un nivel alto de excrecin de Ca en orina como causa subyacente. Los clculos coraliformes son clculos grandes, ramificados y radioopacos situados dentro de la pelvis renal, debidos a infecciones recurrentes. Los clculos de cido rico son radiotransparentes. El anlisis de la orina puede revelar hematuria, piuria o cristales patolgicos.

OBSTRUCCIN DE LA VA URINARIA (cap. 101).

Cursa con sntomas variables dependiendo de si es una obstruccin aguda o crnica, unilateral o bilateral, completa o parcial, as como de la patologa subyacente. Es una causa reversible importante de insuficiencia renal no explicada. La obstruccin de la va urinaria superior puede ser silente o producir dolor en el costado, hematuria e infeccin renal. Puede haber sntomas vesicales en la obstruccin baja. Las consecuencias funcionales son poliuria, anuria, nicturia, acidosis, hiperpotasemia e hipertensin. En la exploracin fsica se puede encontrar una masa suprapbica o en el flanco.
Para ms detalles, vase Coe, F. L., y Brenner, B. M.: Approach to the Patient with Diseases of the Kidneys and Urinary Tract, capitulo 121, en HPIM12, pg. 1134.

93 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

CAUSAS (Ver tabla 931).
Se clasifican como prerrenales intrnsecas del rin o postrenales. Slo aproximadamente la mitad de los pacientes con insuficiencia renal aguda tienen anuria-oliguria. Los que muestran una diuresis adecuada tienen en general un trastorno leve y un mejor pronstico. La insuficiencia prerrenal; la causa ms frecuente de hiperazoemia aguda, resulta de una perfusin inadecuada de los riones. Puede deberse a hemorragia grave, contraccin del volumen, secuestro de lquido extracelular, bajo gasto cardiaco, estasis vascular o a obstruccin de la arteria renal. Los AINE pueden tambin causar hiperazoemia prerrenal funcional, especialmente en pacientes con insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico, insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis, en tomadores de diurticos y en ancianos. Una hipoperfusin renal prolongada es un factor de riesgo de insuficiencia renal aguda debida a necrosis tubular aguda. Las causas renales intrnsecas son la enfermedad renovascular (cap. 96), la glomerulonefritis (cap. 96) y la nefritis intersticial (cap. 97). Algunas son susceptibles de tratamiento especifico. Causas postrenales de insuficiencia renal aguda son las que producen obstruccin urinaria a cualquier nivel, desde los riones hasta la uretra (cap. 101). La insuficiencia renal aguda debida a obstruccin urinaria por encima de la vejiga requiere afectacin bilateral simultnea o enfermedad unilateral con un rin contralateral ausente o lesionado.

TABLA 93.1. Causas de insuficiencia renal aguda. INSUFICIENCIA PRERRENAL

Hipovolemia. Vasodilatacin. Cardiovascular. Hipoperfusin renal. Diarrea, vmitos, hemorragia, diuresis ex cesiva, pancreatitis, peritonitis. Sepsis, frmacos, anafilaxia. ICC, infarto de miocardio taponamiento. Obstruccin de la arteria renal, AINE.

INSUFICIENCIA INTRARRENAL (ENFERMEDAD RENAL INTRNSECA)

Hipotensin, insuficiencia prerrenal mantenida, postoperatorio, rabdomilisis aminoglucsidos, contrastes, AINE, glomerulonefritis, vasculitis, nefritis intersticial.

INSUFICIENCIA POSRENAL
Intrarrenal. Extrarrenal. Cristales, clculos necrosis papilar. Neoplasia prosttica, plvica o vesical neo plasia o fibrosis retroperitoneal, obstruc cin uretral o del cuello vesical.

NECROSIS TUBULAR AGUDA.

Es debida a lesin txica o isqumica que acta en los vasos renales, en los glomrulos, en los tbulos o en todos ellos, causando una disminucin de la filtracin glomerular y un aumento de la presin intratubular. La necrosis tubular aguda de origen isqumico puede seguir a hipoperfusin brusca o producirse a partir de cualquier condicin que causa una insuficiencia prerrenal grave, en particular en pacientes ancianos o en presencia de nefrotoxinas. La necrosis tubular aguda de origen nefrotxico puede producirse por causas exgenas o endgenas. NEFROTOXINAS EXGENAS frecuentes son: ( 1 ) antibiticos aminoglucsidos (relacionada con la dosis en pacientes ancianos deshidratados o en los que tienen previamente una funcin renal (deficitaria), y (2) medios de contraste (en los ancianos, diabticos, pacientes con insuficiencia renal previa, deshidratacin, mieloma. Se puede prevenir con expansin del volumen y la utilizacin de dosis mnimas). Entre las NEFROTOXINAS ENDGENAS que causan necrosis tubular aguda se encuentran la mioglobina liberada tras traumatismo muscular, durante el coma o en el golpe de calor. La hemlisis intravascular puede producir insuficiencia renal aguda en el contexto de hipertensin o sepsis. Las TEORAS FISIOPATOLGICAS de la necrosis tubular aguda son : 1. la obstruccin o la filtracin retrgrada a travs de los tbulos daados y 2. la disminucin de la perfusin glomerular secundaria a vasoconstriccin arteriolar aferente. Las manifestaciones histopatolgicas son variables. Puede haber evidencia especfica de glomerulonefritis, vasculitis o nefritis intersticial. La necrosis tubular puede coexistir con vasos sanguneos y glomrulos normales.

MANIFESTACIONES CLNICAS.
Los pacientes con insuficiencia prerrenal tienen manifestaciones clnicas de contraccin de volumen, hipotensin o alteracin de la funcin cardaca. El diagnstico se confirma slo cuando la perfusin renal mejora as como con la replecin de volumen o la mejora de la funcin cardaca. La insuficiencia postrrenal puede detectarse por la presencia de una vejiga distendida, una prstata agrandada, una masa plvica o una hidronefrosis. El patrn de flujo urinario puede indicar una obstruccin total (anuria) o parcial (poliuria). En el sedimento urinario puede haber cristales o datos de infeccin urinaria. Al inicio (horas), la obstruccin produce indica dores urinarios idnticos a los de la insuficiencia prerrenal. Ms tarde, los indicadores de obstruccin se parecen a los de necrosis tubular aguda (ver tabla 201). La insuficiencia renal aguda debida a enfermedad renal intrnseca puede requerir una biopsia renal para el diagnstico. Los cilindros hemticos y la proteinuria importante sugieren glomerulonefritis (GN) o enfermedad inflamatoria vascular. La nefritis intersticial puede causar asimismo fiebre, erupcin cutnea y piuria con eosinfilos en la tincin de Wright del sedimento urinario. Con la necrosis tubular aguda puede haber en el sedimento urinario cilindros celulares marrones y clulas del epitelio tubular renal. La necrosis tubular aguda con sodio urinario bajo puede deberse a un medio de contraste, una glomerulonefritis aguda, quemaduras o a mioglobinuria. La necrosis tubular aguda txica secundaria a rabdomilisis es sugerida por la positividad de la sangre en el anlisis de orina con tira en ausencia de hematuria microscpica y con una CPK srica elevada.

CURSO CLNICO.
La necrosis tubular aguda comienza con disminucin del volumen de orina dentro del primer da de la lesin y

puede producir anuria. La oliguria dura entre 10 y 14 das. Deben considerarse otros diagnsticos si la oliguria persiste ms de 2-3 semanas. Los incrementos diarios del BUN y de la creatinina oscilan entre 3.67.1 mmol/L (10-20 mg/dL) y 45-90 mol/L (0.5-1.0 mg/dL), respectivamente, pero sern mayores en estados catablicos.

COMPLICACIONES.
Entre ellas estn la sobrecarga de sal y agua, la hipertensin y la insuficiencia cardaca congestiva. La hiperpotasemia se produce por la deficiente excrecin de K. La retencin de cido causa una acidosis metablica con aumento de la ventana aninica (anin gap). Otras complicaciones son hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipermagnesemia, hiperuricemia leve, anemia, infeccin, hemorragia gastrointestinal, leo, pericarditis y alteraciones neurolgicas. Durante la fase de recuperacin de la insuficiencia renal aguda, el volumen de orina aumenta progresivamente. El BUN y la creatinina se estabilizan y luego comienzan a descender. Sin embargo, durante esta fase pueden darse las principales complicaciones de la insuficiencia renal aguda. La diuresis postobstructiva y postnecrosis tubular aguda pueden complicarse por la deplecin de lquidos y electrlitos. Los principios del tratamiento de la insuficiencia renal aguda se recogen en la tabla 932.

TABLA 932. Tratamiento de la IRA.

1. Buscar y corregir causas prerrenales y postrrenales. 2. Buscar datos de lesin isqumica o nefrotxica o de enfermedad parenquimatosa renal 3. Intentar lograr la diuresis con aporte de volumen o furosemida. 4 Tratamiento conservador: Retirar sondas permanentes. Medir balance. Peso diario. Limitar los lquidos a 400 mL + prdidas del da anterior. Modificar las dosis de frmacos si est indicado. Aadir quelantes de fsforo. Tratar la hiperpotasemia y la acidosis. 5 Dilisis si hay sobrecarga de volumen, pericarditis, hemorragia digestiva, uremia sintomtica, hiperpotasemia o acidosis grave.

Para ms detalles, vase Anderson, R. J., Schrier. R. W.: Acute Renal Failure, captulo 223, en HPIM12, p. 1144.

94 INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (IRC) Y UREMIA

La insuficiencia renal crnica consiste en la prdida permanente de la funcin renal, que, en estadios avanzados, se traduce en los signos y sntomas conocidos como uremia. Al contrario que la insuficiencia renal aguda, en la que es frecuente una recuperacin, la insuficiencia renal crnica es irreversible y puede llevar a un crculo vicioso con prdida progresiva de las nefronas restantes.

CAUSAS.
Las causas ms frecuentes de IRC son la nefropata diabtica (28 %), hipertensin (24 %), glomerulonefritis (21 %) y poliquistosis renal. Las causas especficas del sndrome urmico son desconocidas. Adems del fallo de la excrecin renal de solutos y productos de metabolismo, la IRC causa prdida de la funcin metablica y endocrina del rin sano. Las toxinas retenidas que con ms probabilidad causan este sndrome son los productos de la degradacin de protenas y aminocidos. La urea por s misma es la ms abundante y puede explicar, en parte, el malestar, la anorexia y los vmitos. Otros compuestos nitrogenados, como el cido guanidinosuccnico, contribuyen a la disfuncin plaquetaria. Compuestos mayores (molculas medias) estn implicados en la neuropata urmica. Varias hormonas polipeptdicas, incluyendo la paratiroidea (PTH), circulan a niveles altos en la IRC y contribuyen al sndrome urmico.

CONSECUENCIAS.
La IRC y la uremia causan efectos nocivos sobre las funciones celulares y el metabolismo as como sobre el volumen y la composicin de los lquidos corporales. El transporte defectuoso de membrana puede dar lugar a disfuncin de los hemates y del msculo esqueltico. Son frecuentes la malnutricin proteica y la ingestin calrica inadecuada. Es tambin frecuente la hipertrigliceridemia, si bien los niveles de colesterol suelen mantenerse en limites normales. Con la prdida progresiva de las nefronas disminuye la capacidad del rin enfermo para concentrar la orina, lo que produce isostenuria y lleva a poliuria y nicturia. Por ello, la restriccin de lquidos es potencialmente peligrosa. La incapacidad de dilucin puede conducir a hiponatremia debido a la retencin de agua. Al comienzo de la IRC el balance externo de Na se mantiene por un aumento en la excrecin fraccional de Na, debido a factores peritubulares alterados y a una diuresis osmtica por los solutos retenidos. Ms tarde, en la IRC las nefronas restantes no pueden excretar cantidades normales de Na, por lo que la sal de la dieta es retenida, dando como resultado hipertensin y sobrecarga de volumen. Sin embargo, una restriccin grave de Na puede causar deplecin de Na, con empeoramiento de la funcin renal debido a la superposicin de hiperazoemia prerrenal. Hasta que la filtracin glomerular cae por debajo del 50 % de lo normal, se producen pocos o ningn cambio en el pH sanguneo, el HCO3, o en la PCO2. Hay acidosis metablica, en parte, por disminucin de la produccin de NH3, sin embargo, un balance positivo de H causa slo una leve acidosis metablica no progresiva, probablemente por el tampn seo. En la insuficiencia renal moderada, la retencin de cloro lleva a acidosis hiperclormica [acidosis con ventana aninica (anin gap) normal]. La retencin de sulfato, fosfato y de otros aniones no medidos en la IRC grave produce acidosis con aumento de ventana aninica.

Con la progresin de la enfermedad, el balance de fosfato se alcanza por disminucin de la reabsorcin fraccional de fosfato, mediado por aumento de la secrecin de PTH. Este ltimo se debe a disminucin en el Ca2+ srico, asociado a retencin de fosfato, a medida que disminuye el filtrado glomerular (FG). El aumento de los niveles de PTH causa muchos de los cambios seos que se producen en la osteodistrofia renal. Otras alteraciones son el aumento de la resistencia esqueltica a la PTH y disminucin de la 1,25(OH)2D circulante. El espectro clnico de las alteraciones en la uremia se recoge en la tabla 941. Los signos y sntomas aparecen tpicamente en fases tardas de la IRC, cuando el FG < 25 % de lo normal. La ingestin excesiva de sal conduce a ICC, hipertensin y edema las prdidas extrarrenales de lquidos pueden causar deplecin del volumen extracelular. La ingestin excesiva de agua da lugar a hiponatremia, mientras que se produce hiperpotasemia cuando se ingiere excesivo K, frmacos antikaliurticos, o existe acidosis u oliguria. Cuando el filtrado glomerular disminuye a < 25 % se desarrolla hiperfosfatemia e hipocalcemia. En pacientes que reciben anticidos o laxantes que contienen magnesio existe el peligro de hipermagnesemia. Adems de a la ICC, el edema pulmonar puede ser debido a de la permeabilidad capilar, en ausencia de sobrecarga de volumen. Ambas formas responden a la dilisis. La pericarditis puede deberse a la uremia per se o a enfermedad sistmica. Existe una elevada incidencia de arterioesclerosis acelerada en pacientes en dilisis. La anemia normoctica y normocrmica puede deberse a disminucin de la eritropoyesis, acortamiento de la supervivencia de los hemates y, en algunos casos, a prdida sangunea. Las alteraciones en la hemostasia, caracterizadas por alargamiento del tiempo de hemorragia, disminucin de la actividad del factor plaquetario III, y anomalas de la funcin plaquetaria, pueden dar lugar a complicaciones hemorrgicas; son frecuentes las hemorragias digestivas. Puede haber trombocitopenia discreta. El defecto hemosttico responde a la dilisis eficaz. Puede ser til el crioprecipitado. Diversas funciones leucocitarias pueden estar alteradas. La encefalopata y la neuropata perifrica son frecuentes en la insuficiencia renal avanzada y mejoran con la dilisis. Entre los sntomas digestivos de la uremia figuran la anorexia, nuseas y vmitos, especialmente por la maana. Los focos de hemorragia digestiva pueden ser lceras superficiales de la mucosa, lceras ppticas, o la diverticulitis. La hiperproduccin de PTH contribuye a las alteraciones seas de ostetis fibrosa qustica. El metabolismo anormal de la vitamina D puede inducir raquitismo y osteomalacia. La intolerancia a la glucosa se debe en buena medida a resistencia a la insulina. Son frecuentes la amenorrea, la alteracin de la funcin testicular y la impotencia. Manifestaciones cutneas de la insuficiencia renal crnica son el prurito urmico, una hiperpigmentacin debida a retencin de urocromos, y alteracin de la pigmentacin por hemocromatosis

TABLA 941. Consecuencias de IN insuficiencia renal crnica.

VOLUMEN/COMPOSICION DE LOS LQUIDOS CORPORALES Retencin o deplecin de Na. Hiponatremia. Hiperpotasemia. Acidosis metablica. Hiperfosfatemia. Hipocalcemia. Hipermagnesemia. Hiperuricemia. Ascitis CARDIOPULMONARES Insuficiencia cardaca congestiva. NEUROMUSCULARES Encefalopata. Neuropata perifrica. Demencia de la dilisis. Desequilibrio de la dilisis. GASTROINTESTINALES Anorexia, nuseas, vmitos. Gastroenteritis. Ulcera pptica. Diverticulosis Hepatitis vrica.

Hipertensin . Pericarditis, Ateroesclerosis acelerada. Neumonas. Pleuritis. Amenorrea HEMATOLGICAS Anemia. Hemostasia deficiente. Anomalas leucocitarias. CUTNEAS Prurito. Equmosis. Hiperpigmentacin.

ENDOCRINAS Hiperparatiroidismo secundario. Trastornos de la vitamina D. Intolerancia a la glucosa. Alteracin de la funcin testcu lar. Impotencia.

Para ms detalles, vase Brenner BM, Lazarus, J. M.: Chronic Renal Failure: Pathophysiologic and Clinical Considerations, captulo 224, en HPIM12, pg. 1 151.

95 DILISIS Y TRASPLANTE
HEMODILISIS CRNICA
El tratamiento habitual de la insuficiencia renal terminal (IRT) y de muchas formas de intoxicacin es la perfusin de la sangre del paciente y de la solucin de dilisis a ambos lados de una membrana. Los solutos como la urea se dializan hacia afuera, y la sal y el agua son atradas por hiperfiltracin. La eficacia de la dilisis depende del tamao de los solutos, de las tasas de flujo de la sangre, del liquido de dilisis y de las caractersticas de la membrana del dializador. INDICACIONES. Entre ellas se incluyen la IRA (cap. 93), la IRC en pacientes programados para trasplante precoz, y otros pacientes con IRC cuya calidad de vida se ha deteriorado. La mayora de los pacientes se dializan durante 4 horas tres veces por semana, y son mantenidos con una dieta de 40 a 60 g de protena con restriccin de Na y K. Se aaden anticidos quelantes de fosfato, folato y complejos vitamnicos. ACCESO. Normalmente se logra mediante la creacin de una fstula o shunt AV. Entre las alternativas figuran fstulas protsicas y catteres percutneos subclavios o femorales. n pacientes con IRC, debe hacerse una fstula quirrgica cuando la creatinina srica ha alcanzado 600-800 ~mol/L (79 mg/ dL), debido a que la fstula nativa no puede utilizarse hasta transcurridas varias semanas. Los shunts y catteres son dispositivos provisionales. Las fstulas protsicas tienen ms probabilidad de causar infeccin, trombosis y aneurisma. Otras complicaciones de los lugares de acceso y de la dilisis figuran en la tabla 951. Las infecciones del acceso vascular son habitualmente estafiloccicas y pueden dar lugar a sepsis, endocarditis o ambas a la vez.

TABLA 95-1. Complicaciones de la dilisis. Acceso Proceso de dilisis Infeccin. Trombosis. Compromiso vascular. Insuficiencia cardaca congestiva de alto gasto. Sndrome del tnel carpiano. Recirculacin de la sangre. Embolia gaseosa. Hemlisis. Hemorragia. Hipotensin. Isquemia cardaca. Calambres, nuseas, vmitos. Convulsiones Hipoventilacin, hipoxemia. Anticoagulacin.

Muchas manifestaciones de la uremia persisten en pacientes tratados con hemodilisis crnica, aunque de forma menos intensa. La anemia puede ser agravada por la prdida de sangre y el dficit de folato. En pacientes en hemodilisis crnica es frecuente la ateroesclerosis. Otras complicaciones son la pericarditis, diverticulosis, hepatitis (ms frecuentemente noA, noB), impotencia y quistes renales adquiridos. La demencia de la dilisis, un sndrome de dispraxia verbal, convulsiones y mioclona, relacionada con la intoxicacin por aluminio, es habitualmente mortal. El desequilibrio designa la aparicin de sntomas del SNC que van desde las nuseas a las convulsiones, relacionados con la deplecin de volumen y los desplazamientos osmticos, que ocurren en los primeros tratamientos. La osteodistrofia renal puede ser progresiva o hacer su aparicin en forma de osteomalacia con dolores seos y fracturas.

DILISIS PERITONEAL. Esta alternativa a la hemodilisis crnica tiene las ventajas de la seguridad, el no precisar acceso vascular, no suponer prdidas hemticas, un menor grado de estrs cardiovascular y la autonoma del paciente. La complicacin ms comn es la peritonitis, ms frecuentemente estafiloccica. Otras complicaciones son la malnutricin por prdida proteica, hipertrigliceridemia, hipernatremia, hiperglucemia, obesidad y compromiso cardiopulmonar.

TRASPLANTE RENAL
Actualmente, una tcnica estndar de tratamiento de la IRT. El rechazo inmune es la principal amenaza para la supervivencia del injerto, pero los avances recientes han mejorado el porcentaje de xitos del trasplante y disminuido los riesgos para el receptor. La tolerancia al injerto est determinada por la compatibilidad gentica entre donante y receptor, que se basa en la concordancia de antgenos de los genes HLA. Los antgenos de la clase I se detectan por el estudio de linfocitos; los antgenos de la clase II (DR), por el cultivo mixto de linfocitos. Se hereda un haplotipo de los genes HLA de cada progenitor. La supervivencia del injerto en trasplantes de familiares VIVOS mejora con la compatibilidad de los antgenos de la clase I. La compatibilidad de los antgenos de clase II es mas importante para el xito de los trasplantes de CADVER. La presensibilizacin (la presencia de anticuerpo contra antgenos ABO o de clase I del donante) se detecta por una prueba cruzada positiva y contraindica el trasplante. La transfusin sangunea antes del trasplante mejora la supervivencia del injerto, pero supone el riesgo de sensibilizar a algunos pacientes. Son CONTRAINDICACIONES del trasplante la presensibilizacin la presencia de enfermedades extrarrenales importantes (como cardiopata isqumica o enfermedad cerebrovascular, insuficiencia respiratoria o tumor maligno), la infeccin activa, la edad avanzada, glomerulonefritis activa y enfermedad renal tratable (vase tabla 952).

TABLA 952. Contraindicaciones del trasplante renal.

Contraindicaciones absolutas Afectacin renal reversible. Capacidad de mantener una vida productiva con tratamiento con servador. Formas avanzadas de complicado nes extrarrenales importantes (en fermedad cerebrovascular o coro naria, neoplasia). Infeccin activa. Glomerulonefritis activa. Sensibilizacin previa al tejido donante.
Reproducido de Carpenter, C. B., y Lazarus, J. M.: HPIM12, p. 1157.

Contraindicaciones relativas Edad. Anomalas vesicales o uretrales graves. Enfermedad iliofemoral oclusiva. Diabetes mellitus. Enfermedad psiquitrica grave. Oxalosis.

RECHAZO. Puede ser: (1) HIPERAGUDO (fracaso inmediato del injerto debido a presensibilizacin); (2) AGUDO (en las primeras semanas o meses con aumento de la creatinina, hipertensin, fiebre, dolor a la palpacin del injerto, sobrecarga de volumen y disminucin de la diuresis. Se trata con inmunosupresin intensiva), o (3) CRNICO (aos o meses de prdida continuada de funcin e hipertensin).

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR. Se utiliza para prevenir o impedir el rechazo del aloinjerto (vase tabla 953).

TABLA 953. Complicaciones del tratamiento inmunosupresor.

AZATIOPRINA Supresin de la mdula sea. Hepatitis. Tumores malignos. Euforia, psicosis. CICLOSPORINA Nefrotoxicidad. Hepatotoxicidad. Temblor. Hipertrofia gingival. Hirsutismo . Linfoma. GLUCOCORTICOIDES Infeccin Diabetes mellitus. Supresin suprarrenal. Enfermedad ulcerosa pptica. Hipertensin. Osteoporosis. Miopata

La azatioprina inhibe la sntesis de DNA, RNA, o ambos, y constituye la piedra angular del tratamiento inmunosupresor. Su administracin comienza en el trasplante y se contina mientras dura ste y es til para evitar el rechazo agudo. Debe vigilarse el hemograma. Si la funcin renal empeora, pueden precisarse dosis ms bajas. Son indicios de toxicidad los recuentos leucocitarios bajos, y ocasionalmente, la trombopenia, ictericia y alopecia. Los glucocorticoides se utilizan para el mantenimiento y se administran a dosis altas para revertir el rechazo agudo; el rechazo crnico es frecuentemente resistente a los ~~t~rni i~ ciclosporina bloquea la formacin de interleucina 2 por los linfocitos T cooperadores-inductores (CD4 + ); ha mejorado las tasas de supervivencia, disminuido la gravedad de los episodios de rechazo agudo, y permite administrar cantidades menores de prednisona. El factor limitante ms importante es la nefrotoxicidad dependiente de la dosis, que no correlaciona bien con los niveles sanguneos. Las manifestaciones de la nefrotoxicidad inducida por ciclosporina incluyen la oliguria en el postrasplante, la elevacin insidiosa de la creatinina srica, hipertensin, hiperpotasemia, y acidosis tubular renal. Otras complicaciones son la hepatotoxicidad, temblor, hipertrofia gingival e hirsutismo. Se investiga la eficacia de la globulina antitrombtica y los anticuerpos monoclonales. Adems del rechazo agudo, otras causas de oliguria en el periodo precoz del postrasplante incluyen la deplecin de volumen, la obstruccin o escape ureteral y la estenosis de la arteria renal. El estudio incluye la ecografa renal y la gammagrafa. El rechazo agudo puede empezar varios das despus del trasplante. El Na urinario puede ser bajo. Una biopsia del trasplante renal puede ser preferible al tratamiento emprico de la sospecha de rechazo. Entre las enfermedades glomerulares del rin trasplantado figuran la glomerulonefritis recurrente, el rechazo crnico y la glomerulopata por CMV con sndrome nefrtico.
Para ms detalles, vase Carpenter, C. B., Lazarus, J. M.: Dialysis and Transplantation in the Treatment of Renal Failure, capitulo 225, en HPIM12, pag. 1 157.

96 ENFERMEDADES GLOMERULARES
GLOMERULONEFRITIS AGUDA (GNA)
Se caracteriza por el desarrollo, en el plazo de das, de hiperazoemia, hipertensin, edema, hematuria, proteinuria y a veces oliguria. La retencin de sal y agua se deben a la reduccin del filtrado glomerular y pueden dar lugar a congestin circulatoria. La presencia de cilindros hemticos en el sedimento urinario confirma el diagnstico. La proteinuria es habitualmente < 3 g/da. La mayora de las formas de GN estn mediadas por mecanismos de la inmunidad humoral. El curso clnico depende de la lesin subyacente (vase tabla 961 ) GN AGUDA POSTESTREPTOCCICA. Es el prototipo y la causa ms frecuente en la infancia. La nefritis se desarrolla de 1 a 3 semanas despus de una infeccin farngea o cutnea por cepas nefritognicas de estreptococos -hemolticos del grupo A. El diagnstico depende de un cultivo farngeo o cutneo positivo, ttulos ascendentes de anticuerpos e hipocomplementemia. La biopsia renal revela una GN proliferativa difusa. El tratamiento consiste en la correccin del desequilibrio hidroelectroltico. En la mayora de los casos, la enfermedad es autolimitada, aunque el pronstico es menos favorable en los adultos, en los que es ms probable que persistan alteraciones en la orina.

TABLA 96s. Causas de glomerulonefritis aguda.

1. Enfermedades infecciosas. A. Glomerulonefritis aguda postestreptoccica~. B. Glomerulonefritis postinfecciosa no estreptoccica 1. Bacteriana: endocarditis infecciosa~, nefritis por shunt sepsis~, neumona neumoccica, fiebre tifoidea, sfilis secundaria meningococcemia 2. Viral: hepatitis B, mononucleosis infecciosa, parotiditis, sarampin, varicela, vacuna, virus ECHO, y virus coxsackie. 3. Parasitaria: malaria, toxoplasmosis II. Enfermedades multisistmicas: lupus eritematoso sistmico* vasculitis*, prpura de Henoch-Schnlein *, sndrome de Goodpasture. III. Enfermedades glomerulares primarias: glomerulonefritis mesangiocapilar, enfermedad de Berger (nefropata IgA)*, glomerulonefritis mesangial proliferativa pura. IV Miscelnea: Sndrome de Guillain-Barre, irradiacin del tumor de Wilms, autoadministracin de vacuna de difteria-pertussis-ttanos, enfermedad del suero.
Causas ms frecuentes. De Glassock. R. J.. y Brenner, B. M.: HPIM12, p. 1170.

GN POSTINFECCIOSA. Puede seguir a otras infecciones bacterianas, virales y parasitarias. Son ejemplos, la endocarditis bacteriana sepsis, hepatitis B y neumona neumoccica. Tiene caractersticas ms leves que la GN postestreptoccica. El control de la infeccin subyacente habitualmente conduce a la resolucin de la GN. Puede ocurrir GN aguda en varias ENFERMEDADES MULTISISTMICAS. En el LES, la afectacin renal se debe al deposito de inmunocomplejos circulantes. Clnicamente puede haber artralgias, exantema, serositis, alopecia y afectacin del SNC. La biopsia renal puede mostrar GN mesangial, focal, o difusa, y nefropata membranosa, es tpico el sndrome nefrtico con insuficiencia renal. Puede no haber correlacin entre la

clnica y la biopsia. La GN difusa, la ms comn, se caracteriza por sedimento activo, proteinuria intensa e insuficiencia renal progresiva, y puede tener mal pronstico. Los pacientes tienen ANA positivos, anti DNA nativo, y (DISM. ?) del complemento. El tratamiento incluye glucocorticoides orales, IV, o por ambas vas, y agentes citotxicos. SNDROME DE GOODPASTURE. Se caracteriza por hemorragia pulmonar, GN, y anticuerpos antimembrana basal glomerular (antiMBG) circulantes. Habitualmente se presenta en varones jvenes. La hemoptisis puede preceder a la nefritis. Es TPICA UNA INSUFICIENCIA RENAL RPIDAMENTE PROGRESIVA. El diagnstico queda confirmado por la presencia de anticuerpos antiMBG circulantes y depsitos lineales en la inmunofluorescencia de la biopsia renal. Tambin existe depsito lineal de IgG en la biopsia pulmonar. La PLASMAFRESIS puede inducir la remisin. La hemorragia pulmonar grave se trata con GLUCOCORTICOIDES IV. PRPURA DE HENOCH-SCHONLEIN. Una vasculitis generalizada que causa GN, prpura, artralgias y dolor abdominal; ocurre principalmente en nios. La afectacin renal se manifiesta por hematuria y proteinuria. La IgA srica est elevada en la mitad de los pacientes. La biopsia renal es til para el pronstico. El tratamiento es sintomtico. VASCULITIS. Varios sndromes diferentes causan GN. La poliarteritis nodosa causa hipertensin, artralgias, neuropata e insuficiencia renal. En la angitis por hipersensibilidad se dan caractersticas similares, adems de prpura palpable y asma. La granulomatosis de Wegener afecta a la va respiratoria superior y al rin y responde a la ciclofosfamida.

GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA

Se caracteriza por la aparicin gradual de hematuria, proteinuria e insuficiencia renal, que progresa en un periodo de semanas o meses. En la biopsia renal se encuentra una glomerulonefritis con semilunas. En la tabla 962 esbozamos una lista de causas. El pronstico en cuanto a la preservacin de la funcin renal es malo. El 50 % de los enfermos requieren dilisis dentro de los 6 primeros meses desde el diagnstico. El tratamiento intravenoso intermitente con glucocorticoides, los agentes citotxicos (azatioprina, ciclofosfamida) y la plasmafresis intermitente combinados han dado lugar a resultados preliminares prometedores.

TABLA 962. Causas de glomerulonefritis rpidamente progresiva.

I. Enfermedades infecciosas: A. Glomerulonefritis postestreptoccica*. B. Endocarditis infecciosa*. C. Sepsis visceral oculta. D. Infeccin por virus de hepatitis B (con vasculitis y/o crioinmunoglobulinemia). E. Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (?). II Enfermedades multisistmicas: A. Lupus eritematoso sistmico*. B. Prpura de Henoch-Schonlein*. C Vasculitis necrotizantes sistmica (incluyendo granulomatosis de Wegener)*. D. Sndrome de Goodpasture*. E Crioinmunogiobulinemia esencial mixta (IgG/lgM).

F Tumor maligno. G. Policondritis recidivante. H Artritis reumatoide (con vasculitis). III Frmacos: A. Penicilamina*. B. Hidralacina. C Alopurinol (con vasculitis). D. Rifampicina. IV Enfermedad glomerular idioptica o primaria: A. Glomerulonefritis con semilunas idioptica*. 1. Tipo Icon depsitos lineales de Ig (mediada por anticuerpos anti membrana basal glomerular). 2. Tipo II con depsitos granulares de Ig (mediada por inmunocomplejos). 3. Tipo III con pocos o ningn depsito de Ig (pauciinmune). 4. Inducida por anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos, forma fruste de vasculitis? B. Superpuesta a otra enfermedad glomerular primaria. 1. Glomerulonefritis mesangiocapilar (glomerulonefritis membranoproliferativa)* (especialmente de tipo II). 2. Glomerulonefritis membranosa*. Enfermedad de Berger (Nefropata IgA)*.
* Causas ms frecuentes. De Glassock, R. J., Brenner, y B. M.: HPIM12, p. 1172.

SNDROME NEFRTICO
Se caracteriza por albuminuria (> 3.5 g/d) e hipoalbuminemia ( < 30 g/L) acompaadas de edema, hiperlipidemia y lipiduria. Entre las complicaciones se encuentran la trombosis de la vena renal, as como otros episodios tromboemblicos, infecciones, dficit de vitamina D, malnutricin proteica y toxicidad por drogas debida a disminucin de la unin a las protenas. En los adultos, una minora de casos son secundarios a diabetes mellitus, LES, amiloidosis, drogas, neoplasias o a otros trastornos (ver tabla 963). Por exclusin, el resto son idiopticos. Se requiere biopsia renal para hacer el diagnstico y determinar el tratamiento en el SN idioptico.

TABLA 963. Causas de sndrome nefrtico (SN).

Causas sistmicas (25 %) Diabetes mellitus, LES, amiloido sis. Frmacos: oro, penicilamina, probenecid, herona de la calle captopril, AINE. Infecciones: endocarditis bacteria na, hepatitis B, infecciones de shunt, sfilis, malaria. Tumores malignos: Enfermedad de Hodgkin y otros linfomas, leucemia, carcinoma de mama, digestivos. Reacciones alrgicas. Enfermedad glomerular (75 %) Membranosa (40 %). Enfermedad de cambios mni mos (15 %). Glomeruloesclerosis focal ( 15 %). GN membranoproliferativa (7 %) GN mesangioproliferativa (5 %).

Modificado de Glassock, R. J., Brenner, y B. M.: HPIM12, p. 1175.

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MNIMOS. Causa aproximadamente el 15 % de los casos de SN en los adultos. La presin sangunea es normal. El filtrado glomerular es normal o ligeramente disminuido. El sedimento urinario es benigno o puede mostrar unos pocos hemates. La selectividad de la proteinuria es variable en los adultos. En algunos casos hay una historia de infeccin de vas respiratorias superiores, alergias o inmunizacin reciente. Raramente se produce una insuficiencia renal aguda. La biopsia renal slo muestra fusin de los pedicelos de los podocitos al microscopio electrnico. La remisin de la proteinuria con glucocorticoides conlleva un buen pronstico. Las recadas pueden requerir tratamiento citotxico. Es infrecuente la progresin a insuficiencia renal. En algunos casos se sospecha a posteriori esclerosis focal. GN MEMBRANOSA. Se caracteriza por depsitos subepiteliales de IgG, causa el 45 % de los sndromes nefrticos en adultos. Los pacientes se presentan con edemas, proteinuria en rango nefrtico, y TA, filtrado glomerular y sedimento urinario normales, posteriormente aparecen hipertensin, leve insuficiencia renal y alteraciones en el sedimento. Deben buscarse patologa subyacente como LES, hepatitis B y tumores slidos, as como la exposicin a frmacos como el captopril o la penicilamina. Los glucocorticoides pueden reducir el declive de la funcin renal si se administran antes de la insuficiencia renal, pero no inducen una remisin completa de la proteinuria. Algunos enfermos progresan a insuficiencia renal terminal.

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL.
Implica fibrosis de partes de algunos glomrulos (especialmente los yuxtamedulares) y se encuentra en el 15 % de los pacientes. Son tpicos la hipertensin, el descenso del filtrado glomerular y la hematuria. Algunos casos pueden representar una fase tarda de la enfermedad por cambios mnimos o deberse a abuso de herona, reflujo vesicoureteral o SIDA. Menos de la mitad de los enfermos entran en remisin con glucocorticoides. La mitad progresan a insuficiencia renal en 10 aos; puede recidivar en el rin trasplantado. La presencia de hiperazoemia o hipertensin indica un mal pronstico. No est claro el papel de la restriccin de protenas en la dieta. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP). La proliferacin y expansin del mesangio se extiende al asa capilar. Existen dos variantes ultraestructurales. En el GNMP tipo I, existe depsito electrn-denso subendotelial, se deposita C3 con patrn granular, lo que indica una patogenia por inmunocomplejos, y puede haber o no depsito de IgG y de las primeras fracciones del complemento. En el GNMP tipo II la lmina densa de la membrana basal glomerular (MBG), la membrana basal de la cpsula de Bowman y los tbulos se transforman en una estructura densa al microscopio electrnico. Existen depsitos irregulares de C3 en la MBG. Se encuentran depsitos de pequeas cantidades de Ig (habitualmente IgM), pero hay ausencia de las fracciones tempranas del complemento. Son caractersticos los niveles bajos de complemento srico. La GNMP afecta a adultos jvenes: la tensin arterial y el filtrado glomerular son anormales, y el sedimento urinario es activo. Algunos se presentan con nefritis aguda o hematuria. Ocurren lesiones similares en el LES y en el sndrome hemoltico urmico. La funcin renal disminuye a lo largo de varios aos. Los glucocorticoides pueden retrasar la progresin. El AAS ms dipiridamol parecen ser beneficiosos en algunos enfermos. Puede recidivar en los trasplantes. NEFROPATA DIABTICA. Causa frecuente de SN. Las alteraciones anatomopatolgicas incluyen glomeruloesclerosis difusa, nodular o de ambos tipos, nefroesclerosis, pielonefritis crnica y necrosis papilar. Entre los hallazgos clnicos figuran la proteinuria, hipertensin, hiperazoemia y bacteriuria. La duracin de la diabetes mellitus es variable, pero la proteinuria puede aparecer a los 10 a 15 aos del comienzo, progresar a sndrome nefrtico y desembocar en insuficiencia renal en el plazo de 3 a 5 aos. La retinopata es casi

universal. El tratamiento con inhibidores de la ECA puede retrasar el comienzo de la nefropata. El tratamiento agresivo de la hipertensin y la restriccin de las protenas de la dieta puede retrasar el declive de la funcin renal. Las tasas de mortalidad en la dilisis son elevadas y el trasplante renal tiene una frecuencia algo menor de xitos con respecto a los no diabticos. En la tabla 964 figura la valoracin del SN.

TABLA 964. Evaluacin del sndrome nefrtico.

Proteinuria en orina de 24 horas; aclaramiento de creatinina. Albmina. colesterol, complementos sricos. Electroforesis de protenas en orina. Descartar LES, diabetes mellitus. Revisar exposicin a drogas. Biopsia renal. Considerar tumores malignos (en pacientes ancianos con GN membranosa o de cambios mnimos). Considerar trombosis de la vena renal (si GN membranosa presencia de sntomas de embolia pulmonar).

ANOMALAS URINARIAS ASINTOMTICAS

La presencia de proteinuria en rango no nefrtico, de hematuria, o de ambas simultneamente, sin edema, reduccin del filtrado glomerular o hipertensin, pueden deberse a mltiples causas (vase tabla 965).

TABLA 965. Causas glomerulares de anomalas urinarias asintomticas.

I. Hematuria con o sin proteinuria: A. Enfermedades glomerulares primarias. I .Enfermedad de Berger (Nefropata IgA)*. 2. Glomerulonefritis mesangiocapilar*. 3. Otras hematurias glomerulares primarias acompaadas por proliferacin mesangial pura), glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria u otras lesiones. 4. Enfermedad de la membrana basal delgada (forma frustrada del sndrome de Alport?) B. Asociada a enfermedades multisistmicas o heredofamiliares. 1. Sndrome de Alport y otras hematurias familiares benignas. 2. Enfermedad de Fabry. 3. Drepanocitosis. C. Asociada a infecciones. 1. Glomerulonefritis postestreptoccica en vas de resolucin*. 2. Otras glomerulonefritis postinfecciosas. II. Proteinuria no nefrtica aislada: A. Enfermedades glomerulares primarias. 1. Proteinuria ortosttica*. 2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria*. 3 Glomerulonefritis membranosa.* B. Asociada a enfermedades multisistmicas y heredofamiliares*. 1. Diabetes mellitus*. 2. Amiloidosis*. 3. Sndrome de la ua-rtula.

* Ms frecuentes. De Glassock, R. J., Brenner, y B. M.: HPIM12, p. 1179.

HEMATURIA RENAL IDIOPTICA (enfermedad de Berger, nefropata IgA). La causa ms frecuente de hematuria recidivante de origen glomerular. Es ms frecuente en adultos jvenes, varones en su mayor parte. Se producen episodios recurrentes de hematuria macroscpica con sntomas gripales, sin exantema, dolor abdominal o artritis. La biopsia renal muestra depsito mesangial difuso de IgA, con frecuencia con depsitos de IgG de menor entidad, acompaadas casi siempre de depsitos de C3 y properdina, pero no de C1q o C4. El pronstico es variable, el 50 % desarrollan IRT en el plazo de 25 aos. El tratamiento no influye sobre la historia natural de la enfermedad.

GLOMERULONEFRITIS CRNICA
Este sndrome se caracteriza por anomalas persistentes y progresivo deterioro de la funcin renal; riones pequeos, simtricos, proteinuria moderada o intensa, alteraciones en el sedimento urinario, especialmente hemates (cilindros), y evidencia radiolgica de sistemas pielocaliciales normales. El tiempo de progresin a IRT es variable, y se acorta si hay hipertensin o infecciones no controladas.

GLOMERULOPATAS ASOCIADAS A ENFERMEDAD MULTISISTMICA

(tabla 966) TABLA 966. Hallazgos serolgicos en algunas enfermedades multisistmicas.
Anti Enfermedad Lupus eritematoso sistmico. Sndrome de Goodpasture. Prpura de Schonlein Henoch. Poliartentis. Granulomatosis de Wegener. Crioinmunoglobulinemia. Mieloma mltiple. C3 ! Ig IgG FANA +++ Anti d5ADNA ++ -- -MnBtG -+++ --Crio-Ig ++ - ++ +++ + ICC +++ ++ +++ ++ ++ -ANCA --+++ +++ --

Macroglobulinemia de Wal denstrom . Amiloidosis.

---- IgA -! IgG + ! IgA, IgE ! -! IgG IgA, IgD IgE - IgM --

--

--

--

--

--

- Ig ------LEYENDA: CE = Componente de C3; Ig = Niveles de inmunoglobulina ;FANA = fluorescent antinuclear antibody assay (determinacin de anticuerpos antinucleares por fluorescencia); anti dsDNA'anticuerpos antiDNA de doble filamento o nativo (ds=double stranded): AntiMBG = anticuerpo contra la membrana basal glomerular, Crio-Ig = cnoinmunoglobulina, ICC = inmunocomplejos circulantes: ANCA = antineutrophil cytoplasmic antibody (anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos); -- = ocasionalmente ligeramente alterados: + + = frecuentemente alterados; + + + = profundamente alterados. De Glassock,R.J. y Brenner, B.M.: HPlM 12,p.1181.
Para ms detalles, vase Glassock, R. J. y Brenner, B. M.: Immunopathogenic Mechanism of Renai Injury, captulo 226 pg. 1166; Glassock, R. J., y Brenner, B. M.: The Major Glomerulopathies, captulo 227, pg. 1 170; y Glassock, R. J., y Brenner, B. M.: Glomerulopathies Associated with Multisystem Diseases, captulo 228, pg. 1180, HPIM12.

97 ENFERMEDADES DEL TBULO RENAL

Las enfermedades tubulointersticiales forman un grupo heterogneo de enfermedades hereditarias y adquiridas, agudas y crnicas, que afectan a los tbulos renales y a sus estructuras de sostn (tabla 971). Funcionalmente, pueden dar lugar a diabetes inspida nefrognica con poliuria, nicturia, acidosis sin ventana aninica, prdida de sal, hipo e hiperpotasemia. Es frecuente la hiperazoemia, con frecuencia asociada a fibrosis glomerular o isquemia. En comparacin con las glomerulopatas, la proteinuria es discreta, la hipertensin menos frecuente, pero la anemia ms profunda.

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA (Nl).

Los frmacos son la primera causa de esta forma de insuficiencia renal (IR), identificable por oliguria aguda y a veces por una reaccin alrgica con fiebre, exantema y artralgias. Adems de la hiperazoemia, puede haber disfuncin tubular. Causas frecuentes de ella son la meticilina y otras penicilina, sulfamidas, diurticos, rifampicina, cimetidina, cefalosporina y alopurinol; los AINE pueden causar NI con sndrome nefrtico asociado a enfermedad por cambios mnimos que puede carecer de manifestaciones alrgicas. Es frecuente la eosinofilia; el anlisis de orina muestra hemates, piuria y eosinofiluria a la tincin de Wright. En la biopsia renal, existe edema intersticial con infiltrado leucocitario. La IR responde a la suspensin del frmaco causante y la mayora de los pacientes se recuperan bien. Estudios no controlados apoyan el que se logra una recuperacin ms rpida y completa con glucocorticoides, beneficio que puede superar los riesgos de estos. La pielonefritis aguda bacteriana puede causar NI aguda pero generalmente no causa IR si no se complica con deshidratacin sepsis u obstruccin urinaria.

TABLA 971. Principales causas de nefropata tubulointersticial.

I Toxinas: A Toxinas exgenas. 1. Nefropata por analgsicos. 2. Nefropata por plomo. 3. Nefrotoxinas diversas (p ej., antibiticos, ciclosporina medios de contraste radiogrfico, metales pesados). B. Toxinas metablicas. 1. Nefropata aguda por cido rico. 2. Nefropata gotosa. 3. Nefropata hipercalcmica. 4. Nefropata hipopotasmica. 5. Diversas toxinas metablicas (p ej., hiperoxaluria, cistinosis, enfermedad de Fabry). II Neoplasia: A Linfoma. B. Leucemia. C Mieloma mltiple. III Trastornos inmunes: A. Nefropata por hipersensibilidad. B. Sndrome de Sjgren.

C Amiloidosis. D Rechazo de trasplantes. E Anomalas tubulointersticiales asociadas a glomerulonefritis. IV Trastornos vasculares. A Nefroesclerosis arteriolar. B Enfermedad ateroemblica. C Nefropata de la drepanocitosis. D. Necrosis tubular aguda. V Nefropatas hereditarias: A Nefritis hereditaria (sndrome de Alport). B. Enfermedad medular qustica. C Rin en esponja medular. D. Poliquistosis renal. VI. Lesin infecciosa: A Pielonefritis aguda. B Pielonefritis crnica. VII. Miscelnea: A Obstruccin urinaria crnica. B. Reflujo vesicoureteral. C Nefritis por radiacin. De Brenner, s. M., y Hostetter, T. H.: HPIM12, p. 1187.

NEFRITIS INTERSTICIAL CRNICA.

Frmacos La nefropata por analgsicos es una causa importante de IR y se debe a consumo prolongado de asociaciones de analgsicos (5-10 comprimidos/da durante 3 aos), habitualmente fenacetina y aspirina. La nefropata puede manifestarse en forma de NI crnica, uremia, necrosis papilar aguda en no diabticos, piuria estril o litiasis renal. Los pacientes son frecuentemente mujeres con cefaleas, anemia y sntomas digestivos. La funcin renal se estabiliza con la suspensin completa de los frmacos. Entre otros medicamentos que causan NI crnica figuran el litio (la poliuria es frecuente, pero la insuficiencia renal debida a nefritis intersticial crnica es rara en ausencia de niveles txicos), el cisplatino (la nefrotoxicidad se reduce mediante diuresis con salino) y la semustina. Entre las causas metablicas de NI crnica figuran: (1) hipercalcemia crnica (fibrosis con depsitos tubulares de Ca, inicialmente causa diabetes inspida nefrognica y posteriormente IR crnica); (2) hipopotasemia (puede causar fibrosis transcurridos muchos aos), y (3) nefropata por cido rico (IRA debida a hiperuricemia aguda o IR crnica debida a hiperuricemia crnica, hipertensin y litiasis de cido rico). La NI crnica puede deberse tambin a mieloma mltiple, en el cual se produce insuficiencia renal progresiva debida a la precipitacin de cadenas ligeras de inmunoglobulina en los tbulos y fibrosis (rin del mieloma) y que correlaciona con la proteinuria de Bence Jones. Otras manifestaciones renales del mieloma son la IRA, proteinuria, amiloidosis, defectos tubulares y la nefropata hipercalcmica.

La NI crnica puede ser causada tambin por el sndrome de Sjgren, sarcoidosis, tuberculosis y nefritis por radiacin. El rin en esponja medular es un trastorno, habitualmente espordico, en el que hay ectasia de los tbulos colectores y que se presenta en forma de hematuria, infeccin urinaria, acidosis tubular renal (ATR), nefrolitiasis, o asociaciones de ellas, en el cuarto o quinto decenio de la vida. El diagnstico se realiza con la urografa intravenosa. Es rara la IR. En la amiloidosis renal suele predominar la afectacin glomerular, dando lugar a intensa proteinuria e hiperazoemia. La funcin tubular puede estar afectada tambin con diabetes inspida nefrognica y ATR distal (tipo 1). En la nefropata del SIDA la proteinuria e insuficiencia renal se deben a afectacin tubulointersticial y glomerular. Se han comunicado casos de esclerosis glomerular como complicacin del SIDA, sin otra causa aparente. Diversos trastornos hereditarios afectan a los tbulos renales y al intersticio. La poliquistosis renal es una causa frecuente de IRC; su transmisin es autosmica dominante, [cromosoma 16] y se afectan ambos sexos por igual. En el tercero o cuarto decenio aparecen dolor en el flanco, nicturia, hematuria e infeccin urinaria. Los riones son palpables. Puede haber tambin quistes hepticos y aneurismas intracraneales. En la mayora de los pacientes ocurre hiperazoemia progresiva. En la enfermedad medular qustica, una IR lentamente progresiva es precedida por poliuria, acidosis y nefropata pierdesal. La gentica es variable. El diagnstico puede hacerse por urografa intravenosa, arteriografa o biopsia renal. Entre los trastornos congnitos del transporte tubular figuran: 1. Sndrome de Bartter: Hipopotasemia debida a prdida renal excesiva de K, debilidad, poliuria, de comienzo en la infancia, autosmico recesivo, niveles altos de renina y aldosterona, con frecuencia responde a indometacina. 2 Acidosis tubular renal: ATR distal (tipo I): Pacientes incapaces de descender el pH urinario como ocurre normalmente, a pesar de la acidosis; autosmica dominante, pero frecuentemente espordica debida a enfermedad autoinmune, obstruccin o anfotericina, se asocia a hipopotasemia, hipercalciuria y osteomalacia. ATR proximal (tipo II). Un defecto en la reabsorcin de HCO3 habitualmente se asocia a aminoaciduria, fosfaturia; puede deberse tambin a mieloma, frmacos o trasplante renal; requiere grandes cantidades de HCO3, que puede agravar la hipopotasemia. ATR tipo IV: Ocurre en pacientes con hiperpotasemia y habitualmente con niveles bajos de renina y aldosterona, y se asocia generalmente a diabetes, edad avanzada, NI crnica o nefroesclerosis.

TABLA 972. Comparacin entre tres tipos de acidosis tubular renal.

Hallazgo Acidosis sin ventana aninica (anin gap). pH urinario mnimo. Tipo 1 S > 5,5 Tipo 2 S < 5,5 Tipo 4 S < 5,5

Hallazgo % del HCO3 filtrado excretado. Potasio srico. Excrecin diaria de cido. Sndrome de Fanconi. Litiasis/nefrocalcinosis. Excrecin de amonio. Necesidades diarias de reposicin de HCO3.

Tipo 1 < 10 Bajo. Baja. No S Alta para el pH. < 4 mmol/ Kg.

Tipo 2 > 15 Bajo. Normal. S No Normal. > 4 mmol/ Kg.

Tipo 4 < 10 Alto. Baja. No No Baja para el pH. < 4 mmol/ Kg.

* HCO3 = bicarbonato. La acidosis tubular renal tipo 3 es una forma rara que mezcla caractersticas de los tipos 1 y 2.
De Coe, F. L., Kathpalia, S.: HPIM12, p. 1199. Para ms detalles, vase Brenner, B. M., y Hostetter, T. H.: Hereditary Tubular Disorders, captulo 229, y

Coe, F. L., y Kathpalia, S.: Tubulointerstitial Diseases of the Kidney, captulo 331, p. 1196, en HPIM12.

98 INFECCIONES URINARIAS (IU)

ETIOLOGA
. 80% E. coli; si hay litiasis ms frecuencia de Proteus (ureasa positiva) y Klebsiella. . Staphylococcus saprophyticus 10 al 15 % de los casos en mujeres jvenes. . Un tercio de las mujeres con disuria tienen < 105 microorganismos/mL de orina, tres cuartas partes tienen piuria, la mayora tienen los patgenos habituales; otras tienen Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae, herpes simple. Factores de riesgo. Mujeres activas sexualmente, prostatitis, hipertrofia prosttica, embarazo (20-30 % de las embarazadas con bacteriuria asintomticas desarrollan pielonefritis), obstruccin, disfuncin vesical neurgena, reflujo vesicoureteral.

PRESENTACIN CLNICA
. Cistitis: disuria, polaquiuria, urgencia, dolor suprapbico 30 % hematuria, habitualmente por E. coli. . Pielonefritis aguda: fiebre, escalofros, nuseas, vmitos, dolor a la palpacin en el ngulo costovertebral; habitualmente por E. coli. . Uretritis: disuria, polaquiuria, pero sin crecimiento bacteriano o con crecimiento no significativo; frecuentemente se transmite por va sexual. . Infecciones asociadas a sonda: el riesgo de infeccin es del 5 % por da de sondaje; habitualmente E. coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia.

TRATAMIENTO.
Tratar siempre que sea posible el microorganismo especfico. 1. Cistitis: El tratamiento en dosis nica (pacientes fiables no gestantes con cistitis no complicada): trimetoprimsulfametoxazol (TMP/SMX) a dosis de 23 comprimidos de doble cantidad, TMP solo, 400 mg o SMX solo, 2 g, la amoxicilina (3 g) es menos efectiva debido a que el 20 al 30 % de los E. coli son resistentes. Tratamiento de 7 a 10 das (nios, embarazadas infecciones asociadas a sonda): TMP/SMX* 1 tableta de doble dosis oral dos veces al da; TMP, 100 mg orales dos veces al da; cefalexina o cefradina, 250-500 mg orales cuatro veces al da; tetraciclina*, 250-500 mg orales cuatro veces al da; amoxicilina, 500 mg tres veces al da, nitrofurantona, 100 mg orales cuatro veces al da; indanil carbenicilina, 12 tabletas orales cuatro veces al da; quinolona* antes microorganismos resistentes (* evitar en caso de embarazo). 2. Pielonefritis aguda. Tratar con aminoglucsido intravenoso, cefalosporina de primera generacin, o TMP/SMX durante vanos das, despus por va oral hasta un total de 10 a 14 das. Puede tratarse totalmente por va oral si no se trata de una embarazada, si el paciente est levemente afectado y si se trata de un paciente fiable para el seguimiento. 3. Bacteriuria asintomtica. Documentarla en dos ocasiones antes de tratar por va oral durante 7 das; si persiste, observarla sin ms tratamiento a menos que se trate de un neutropnico, trasplantado renal, o con pielonefritis previa, tratar 6 semanas por va oral en estos casos. 4. IU asociada a sonda. La curacin es improbable a menos que se retire la sonda; si es asintomtica, no tratar a menos que exista riesgo de sepsis (12 %) por edad avanzada, enfermedad, subyacente, diabetes, gestacin. Evaluacin urolgica. Realizar UIV y cistoscopia slo en mujeres con infeccin recidivante, historia de infecciones en la infancia, litiasis, pielonefritis recidivante investigar a todos los varones o a cualquier enfermo con sntomas que sugieran obstruccin o litiasis.

Profilaxis > 2 infecciones en 6 meses, dosis nica diaria de TMP/SMX o de 50 mg de nitrofurantona una vez esterilizada la orina.

PIELONEFRITIS CRNICA
Nefritis intersticial crnica atribuida a infeccin renal crnica en pacientes con las vas urinarias normales o patolgicas. No hay datos patognomnicos. Diagnstico: IU recurrentes, alteracin de la funcin renal, piuria con cilindros leucocitarios, bacteriuria, UIV con pelvis renales de contorno irregular, con caliectasia y cicatrices corticales; sntomas con frecuencia mnimos; puede haber hipertensin; progresin hacia la uremia.

NECROSIS PAPILAR
Aumento del riesgo en caso de gota, diabetes, analgsicos que contienen fenacetina, drepanocitosis, alcoholismo, enfermedad vascular. Sntomas. hematuria, dolor en el flanco, escalofros, fiebre. Tratamiento. antibiticos si hay pielonefritis grave; en caso de infeccin masiva, si es unilateral, puede ser precisa la nefrectoma.

PROSTATITIS
PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA. Habitualmente varones jvenes o en portadores de sonda permanente. Exploracin fsica: fiebre, escalofros, disuria, prstata edematosa o dolorosa a la palpacin; diagnstico por tincin de Gram de la orina y cultivo (el masaje prosttico puede causar bacteriemia). Habitualmente causada por bacilos Gramnegativos o S. aureus; tratar con cefalosporina IV, TMP/SMX, o aminoglucsido. PROSTATITIS CRNICA BACTERIANA. Habitualmente asintomtica, prstata normal, piuria; tratar con ciclos de tratamiento prolongados (p. ej., de 12 semanas) de TMP/SMX, una quinolona o nitrofurantona.
Para ms detalle, vase Stamm, W. E., y Turck, M.: Urinary Tract Infections and Pyelonephritis, captulo 95, en HPIM 12, p. 538.

99 ENFERMEDAD RENOVASCULAR
La oclusin vascular de las grandes y pequeas arterias renales produce lesin isqumica cuya expresin depende del ritmo localizacin, gravedad y duracin del compromiso vascular. El espectro de signos y sntomas se alcanza desde el infarto doloroso y la insuficiencia renal aguda (IRA), hasta una disminucin del filtrado glomerular, hematuria o disfuncin tubular. La isquemia renal de cualquier etiologa puede causar hipertensin mediada por la renina.

OCLUSIN AGUDA DE UNA ARTERIA RENAL.

Puede deberse a trombosis o embolia (por enfermedad valvular, endocarditis trombosis murales o arritmias auriculares). Los infartos renales grandes causan dolor, vmitos, nuseas, hipertensin, fiebre, proteinuria, hematuria y elevacin de la LDH y la SGOT. El deterioro funcional renal depende de la funcin contralateral. La UIV o la gammagrafa muestran hipofuncin unilateral; la ecografa es normal. La arteriografa renal confirma el diagnstico. Ante la oclusin de grandes arterias, la ciruga puede ser el tratamiento inicial; en oclusiones de pequeas arterias se debe anticoagular a los enfermos.

ATEROEMBOLIA RENAL.
Habitualmente se produce cuando la angiografa o la ciruga artica desprenden mbolos de colesterol que se alojan en vasos renales pequeos. Puede desarrollarse insuficiencia renal de forma sbita o gradual. Otros hallazgos son la isquemia gastrointestinal o retiniana con mbolos de colesterol visibles en el examen oftalmoscpico, dficit neurolgico, livedo reticular, gangrenas de los dedos de los pies e hipertensin. El anlisis de orina es negativo, y el sodio urinario puede ser bajo. Para el diagnstico puede ser necesaria la biopsia cutnea o renal. La heparina est contraindicada.

TROMBOSIS DE LA VENA RENAL.

Ocurre en diversas situaciones, entre las que se incluyen el embarazo, la utilizacin de contraceptivos orales, traumatismos, sndrome nefrtico, deshidratacin (en lactantes), compresin extrnseca de la vena renal (ganglios linfticos, aneurisma artico, tumor) e invasin de la vena renal por carcinoma de clulas renales. El diagnstico definitivo se confirma por venografa renal selectiva. La estreptoquinasa puede ser eficaz.

ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL.

La principal causa de hipertensin renovascular se debe a: (1) ateroesclerosis (dos tercios de los casos, habitualmente varones de > 60 aos, retinopata avanzada), o (2) displasia fibromuscular (un tercio de los casos, mujeres de raza blanca de < 45 aos, con historia breve de hipertensin). La hipoperfusin renal activa el eje renina-angiotensina-aldosterona. Hallazgos clnicos sugestivos son el comienzo de la hipertensin con < 30 o > de 50 aos, soplos, alcalosis hipopotasmica, comienzo agudo de la hipertensi

 n maligna e hipertensin resistente al tratamiento mdico. El estndar de oro del diagnstico de la estenosis de la arteria renal es la arteriografa. La angiografa digital por sustraccin es til en ciertas situaciones. El test de deteccin menos invasivo y ms fiable en pacientes con funcin renal normal es el renograma con captopril combinado con la totalidad de los criterios siguientes: ( 1 ) un nivel de actividad renina plasmtica postcaptopril 2 12 g/L/h, (2) un aumento absoluto de actividad renina plasmtica de 10 g/L/h y (3) un aumento de la renina plasmtica de 2 150 % o de 2 400 % si la renina plasmtica basal es < 3 g/Lh. La determinacin de la renina en vena renal puede ser precisa para demostrar la importancia funcional de una lesin. Revascularizacin quirrgica. Logra los mejores resultados en la enfermedad fibromuscular. Los que sufren ateroesclerosis localizada responden bien, pero la mortalidad es superior; la ciruga en pacientes con lesiones bilaterales o difusas es preferible reservarla para casos urgentes que no han respondido a tratamiento mdico. Angioplastia. Tambin tiene ms xito en la enfermedad fibromuscular y en las lesiones ateroesclerticas separadas del ostium; tiene una baja tasa de complicaciones y un coste reducido. En muchos pacientes (ancianos, aqullos con disminucin de la funcin renal, o sujetos de alto riesgo quirrgico) se utiliza el tratamiento farmacolgico. Los inhibidores del enzima convertidor son los frmacos ideales, excepto en pacientes con estenosis bilateral o en monorrenos. La hipertensin maligna (cap. 69) puede ser causada tambin por oclusin vascular renal con hipertensin grave, edema de papila, cefalea, malestar, encefalopata y afectacin renal. El nitroprusiato o los calcioantagonistas son generalmente eficaces para descender la TA. En algunos pacientes con esclerodermia previamente estable (cap. 118) sobreviene de forma sbita insuficiencia renal oligrica e hipertensin grave debidas a oclusin de pequeos vasos. El control agresivo de la tensin arterial con inhibidores del enzima convertidor y la dilisis mejora la supervivencia y puede restablecer la funcin renal. El remanso de la sangre en la mdula renal causa hematuria en pacientes con drepanocitosis o con el rasgo drepanoctico. Esto puede causar diabetes inspida nefrognica, necrosis papilar, proteinuria, y leve insuficiencia renal.

SNDROME HEMOLTICO-URMICO.
Se caracteriza por IRA, anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia; se diagnostica con frecuencia creciente en adultos; puede ser precedido por un prdromo de diarrea sanguinolenta y dolor abdominal. El depsito de fibrina puede dar lugar a oclusin de pequeos vasos. La ausencia de fiebre y de afectacin del SNC ayuda a distinguirlo de la prpura trombtica trombocitopnica: el tratamiento es sintomtico; el pronstico en cuanto a la recuperacin de la funcin renal es malo.

TOXEMIAS DEL EMBARAZO.

La preeclampsia se caracteriza por hipertensin, proteinuria, edema, coagulopata de consumo, retencin de sodio e hiperreflexia; la eclampsia, por la aparicin de las convulsiones. El edema glomerular causa insuficiencia renal. Puede haber anomalas de la coagulacin e IRA. El tratamiento consiste en reposo en cama, sedacin, control de las manifestaciones neurolgicas con sulfato magnsico, control de la hipertensin con vasodilatadores y la induccin del parto.

VASCULITIS.
Las complicaciones renales son frecuentes y graves en la poliarteritis nodosa, angetis por hipersensibilidad, granulomatosis de Wegener y en otras formas de vasculitis (vase captulo l l9). El tratamiento es el de la

enfermedad subyacente.

NEFROPATA DE LOS DREPANOCITOS.

La hipertona y relativa hipoxia de la mdula renal, unida al flujo sanguneo lento de los vasa recta, favorece la falciformacin. Complicaciones de ella pueden ser la necrosis papilar, infartos corticales, anomalas tubulares funcionales (DI nefrognica), glomerulopata sndrome nefrtico y, rara vez, enfermedad renal terminal.
Para ms detalles, vase Badr, K. F., y Brenner, B. M.: Vascular Injury to the Kidney, captulo 230, en HPIM 12, pg. 1 192.

100 LITIASIS RENAL

Los clculos renales son trastornos comunes ( 1 % de la poblacin) y recidivantes (50-85 %) que habitualmente pueden prevenirse. La formacin de clculos comienza cuando se sobresatura la orina con uno o varios componentes insolubles debido a excrecin excesiva o a factores que disminuyen la solubilidad. El 75 % de los clculos son de calcio, el 15 % de estruvita (fosfato amnico-magnsico), el 5 % de cido rico y el 1% de cistina. La composicin refleja los trastornos metablicos que los causan.

SNTOMAS.
Son similares en la mayor parte de los clculos. Los situados en la pelvis renal pueden ser asintomticos o causar hematuria, y puede haber obstruccin en cualquier localizacin. En la expulsin, son tpicos el dolor clico intenso y la hematuria. Puede haber sntomas de infeccin urinaria u obstruccin. La litiasis coraliforme puede causar infecciones recurrentes.

COMPOSICIN DE LOS CLCULOS.

La mayora de los clculos se componen de oxalato clcico el 30 % se asocian a hipercalciuria, mientras la hiperoxaluria es rara. La hipercalciuria sin hipercalcemia es habitualmente idioptica, es decir, sin etiologa especfica (sarcoidosis, inmovilizacin, furosemida, acidosis tubular renal, sndrome de Cushing). La anomala subyacente en la hipercalciuria idioptica va desde una absorcin intestinal de calcio excesiva hasta un aumento de la excrecin renal, y parece ser familiar. El tratamiento estndar tanto de las formas gastrointestinales como de las renales es un elevado aporte de lquidos y tiacidas. Otras causas de litiasis de oxalato clcico incluyen: (1) hiperuricosuria debida al exceso de purinas en la dieta (el cido rico inicia la formacin de cristales de oxalato clcico), el tratamiento es una dieta baja en purinas y alopurinol; (2) hiperparatiroidismo primario (hipercalciuria hipercalcmica con parathormona elevada), la paratiroidectoma previene la litiasis; (3) acidosis tubular renal distal (la acidosis renal causa hipercalciuria; con la orina alcalina y el citrato urinario bajo se forman clculos de fosfato Ca, adems de nefrocalcinosis), tratar con lcali; (4) hiperoxaluria (habitualmente debida a una absorcin gastrointestinal excesiva asociada a esteatorrea), el tratamiento es la correccin de la malabsorcin de grasas, lactato Ca oral, colestiramina o ambos, y (5) idioptica (normocalcirica), tratar con hidratacin y restriccin del Ca diettico. Los clculos de estruvita se forman en el sistema colector cuando hay infeccin por microorganismos que desdoblan urea (habitualmente Proteus). Como consecuencia, la orina tiene un pH elevado y alto contenido en magnesio, amonio y carbonato, lo que produce clculos de estruvita (MgNH 4PO4). Son la causa ms comn de litiasis coraliforme y de obstruccin. Entre los factores de riesgo se incluyen las sondas urinarias, vejiga neurgena, y sondajes repetidos. La mandelamina y los antibiticos son tiles para bajar el pH urinario, suprimir la infeccin y prevenir el crecimiento del clculo, la recidiva, o ambos procesos. La curacin requiere la litotricia o la extirpacin quirrgica. Puede lograrse la disolucin parcial con tratamiento antibacteriano crnico. La irrigacin de la pelvis renal con renacidina, que disuelve la estruvita, es factible en algunos centros. Los clculos de cido rico se producen cuando la orina est saturada de cido rico en presencia de un pH urinario cido y deshidratacin. Ocurren en pacientes con: (1) gota, en la cual pueden preceder a la artritis; (2) trastornos mieloproliferativos, especialmente cuando la quimioterapia aumenta la uricosuria; (3) diarrea, enfermedad inflamatoria intestinal, o ileostoma, o (4) de forma idioptica. El tratamiento es con lquidos, alcalinizacin de la orina y alopurinol. Cuando existe hiperuricosuria ( > 1 g/da), est indicada una reduccin

de la ingestin de purinas.

CISTINURIA.
Un raro trastorno hereditario con un defecto de transporte renal (e intestinal) que da lugar a excrecin excesiva de cistina. Los clculos comienzan a formarse en la infancia y son una causa rara de litiasis coraliforme. Adems de la deteccin de cristales hexagonales de cistina en la orina, debe medirse la excrecin urinaria de cistina. El tratamiento se hace aumentando el volumen de orina y alcalinizndola (pH urinario > 7,5). La penicilamina, que liga la cistina, se reserva para casos refractarios. Se ha utilizado la mercaptopropinilglicina para disolver los clculos renales perfundiendo la pelvis renal, y se puede administrar por va oral como profilaxis.

EVALUACIN.
Logra reconocer una causa identificable en muchos pacientes formadores de clculos y debe ofrecerse a todos ellos. La anamnesis puede revelar episodios previos o historia familiar positiva de exceso diettico o baja ingestin de lquidos, infecciones urinarias, gota, enfermedad intestinal o una causa especfica de hipercalciuria. Deben medirse el Ca, HCO3 y la creatinina sricos. En la orina pueden encontrarse cristales de cistina, estruvita u otras sustancias; debe tomarse cultivo si se sospecha infeccin. Una radiografa simple de abdomen y una UIV revelarn la localizacin, cantidad, tamao y opacidad de los clculos, as como la presencia de obstruccin. Los clculos recuperados deben ser siempre analizados. Cualquiera que sea la composicin, debe aumentarse el volumen de la orina mediante una elevada ingestin de lquidos. Todos los pacientes con infeccin, clculos de cido rico o de cistina, deben ser evaluados y recibir tratamiento especfico. En los formadores de clculos de Ca, deben descartarse la hipercalcemia y el hiperparatiroidismo. Debe obtenerse orina de 24 horas para detectar hipercalciuria ( > 300 mg en los varones, > 250 mg en las mujeres); el pH urinario y la excrecin de cido rico y oxalato pueden dirigir el tratamiento especfico. El tratamiento de los clculos ya presentes en el rin y en la va urinaria depende de la localizacin y de si estn causando obstruccin o afectando a la funcin renal. Debe determinarse el movimiento de los clculos y el riesgo de la extirpacin. La litotripsia, si se dispone de ella, es una alternativa til a la litotoma quirrgica.
Para ms detalles, vase Coe, F. L.; y Favus, M. J.: Nephrolithiasis, captulo 232, en HPIM12, p. 1202.

101 UROPATA OBSTRUCTIVA (UO)

La uropata obstructiva es una causa potencialmente reversible de insuficiencia renal; debe considerarse en todos los casos de insuficiencia renal aguda (IRA), o cuando una insuficiencia renal crnica (IRC) empeora bruscamente. Sus consecuencias dependen de la duracin y gravedad, y de si la obstruccin es uni o bilateral. La UO puede ocurrir a cualquier nivel, desde el tbulo colector a la uretra. En adultos, la UO predomina en las mujeres (tumores plvicos), varones ancianos (enfermedad prosttica), diabticos (necrosis papilar, vejiga neurgena) y en pacientes con patologa retroperitoneal, reflujo vesicoureteral, clculos o retencin urinaria funcional. El efecto inicial sobre la funcin renal es un rpido aumento en el flujo sanguneo renal (FSR), en un intento de preservar el filtrado glomerular. Posteriormente, el FSR y el filtrado glomerular ~ y las presiones tubulares . Como consecuencia, se desarrolla oliguria con bajo UN, Y osmolaridad alta (similar a la hiperazoemia prerrenal), seguida de ndices similares a los de la IRA. La obstruccin bilateral completa causa anuria. Los efectos de la UO crnica sobre la funcin renal son similares a los de otras formas de IRC son llamativas la prdida de Na y la disminucin de la excrecin de K.

MANIFESTACIONES CLNICAS.
Dolor debido a distensin de la va urinaria superior o la vejiga, clico renal, sntomas prostticos, nicturia y disminucin de la diuresis. Debe considerarse UO en pacientes con infeccin urinaria (cap. 98) y clculos (cap. 100) y en todos los enfermos con hiperazoemia inexplicada.

EXPLORACIN FSICA.
Puede revelar una vejiga grande, riones palpables, enfermedad prosttica o plvica, masa rectal o tono esfinteriano anormal. La sospecha de obstruccin baja puede confirmarse demostrando un gran volumen de orina residual al sondaje. En el anlisis de orina, puede encontrarse piuria, hematuria, bacteriuria o cristaluria sin proteinuria intensa. Deben buscarse clculos radioopacos en la radiografa. Se debe realizar ecografa abdominal para valorar el tamao vesical y renal, la presencia de hidronefrosis y el grado de preservacin del parnquima renal. Puede no haber dilatacin en UO debida a obstruccin tubular, compresin de la va superior por tumores o fibrosis retroperitoneal, litiasis coraliforme, IRA muy temprana o IRC previa con riones pequeos. La hidronefrosis unilateral puede ser la causa de hiperazoemia en caso de enfermedad o ausencia del rin contralateral. Puede utilizarse la UIV para determinar el nivel de la obstruccin o su causa. No se debe intentar la UIV en caso de insuficiencia renal grave. Para examinar la pelvis renal y el urter en pacientes con insuficiencia renal, debe realizarse pielografa retrgrada o antergrada. La TC es til para determinar la etiologa, especialmente en pacientes con enfermedad retroperitoneal que causa UO sin hidronefrosis.

TRATAMIENTO.
La IRA debida a UO requiere una intervencin rpida, debido a que el restablecimiento de la funcin renal depende en parte de la duracin de la obstruccin. El sondaje vesical y la nefrostoma alivian la obstruccin baja y alta, respectivamente. Deben tratarse agresivamente las infecciones. La dilisis est indicada en la IR grave debida a UO reversible.

La eliminacin de la obstruccin bilateral grave va seguida, tpicamente, de una poliuria fisiolgica que dura varios das, con excrecin de grandes cantidades de agua y electrlitos. Puede producirse deplecin de volumen, hipopotasemia, hiponatremia e hipomagnesemia. Deben utilizarse lquidos intravenosos (suero salino al 0,45 %, aadiendo, segn las necesidades, K y Mg) para reemplazar las prdidas urinarias. Es obligada la vigilancia estrecha del balance de lquidos.
Para ms detalles, vase Brenner, B. M., Milford, E. L.; y Seifter, J. L.: Urinary Tract Obstruction, captulo 233, en HPIM12, pgina 1206.

102 TUMORES DEL RIN Y DE LA VA URINARIA

CARCINOMA DE CLULAS RENALES.
De los tumores renales, el 85 % son carcinomas de clulas renales; el resto nacen en la pelvis renal. Tpicamente, se presentan en varones en el sexto decenio de la vida: el fumar cigarrillos es un factor de riesgo. Existen formas raras hereditarias (en la enfermedad de von Hippel-Lindau) y algunos se deben a traslocaciones cromosmicas. Los quistes renales de los pacientes en hemodilisis pueden malignizarse. Manifestaciones clnicas. Incluyen la hematuria (macro o microscpica), dolor en el flanco, masa abdominal (y sntomas sistmicos), fiebre, fatiga, prdida de peso, caquexia anemia. Entre los sndromes paraneoplsicos figuran la fiebre de origen desconocido, hipercalcemia, galactorrea, sndrome de Cushing, eritrocitosis o hipertensin. Las pruebas de funcin heptica pueden ser patolgicas. Diagnstico. Habitualmente comienza con el descubrimiento de una masa en el flanco por UIV (lesin ocupante de espacio, distorsin del sistema excretor), con frecuencia en un paciente con sntomas sistmicos o manifestaciones de enfermedad metastsica. Cuando se detecta una masa renal, la TC o la ecografa pueden diferenciar quistes benignos de tumor. Con frecuencia es til la aspiracin percutnea para estudio citolgico. La TC puede revelar una masa slida, ocasionalmente con extensin a la vena renal. La arteriografa renal puede mostrar un tumor hipervascularizado. El estadiaje comienza con la bsqueda de metstasis (RX de trax, gammagrafas sea y heptica). Si es negativo, est indicada la nefrectoma radical. Las tasas de supervivencia a los 5 aos varan entre el 70 % (tumor limitado al rin) y menos del 5 % (diseminacin a distancia). La enfermedad metastsica es resistente al tratamiento hormonal, la quimioterapia y a la combinacin de ambas. Ocasionalmente se logra la curacin extirpando metstasis solitarias.

TUMORES DE LA VA EXCRETORA URINARIA.

Los tumores de la pelvis renal son habitualmente carcinomas de clulas transicionales. Entre sus factores de riesgo figuran el fumar, la exposicin a productos qumicos y el abuso de analgsicos; se presentan con hematuria macroscpica indolora; la UIV y la citologa urinaria son positivas. El tratamiento de la enfermedad avanzada es la nefroureterectoma radical. La supervivencia a los 5 aos es del 10 al 50 %. Es preciso revisar con frecuencia a estos pacientes. El carcinoma vesical (de clulas transicionales) es ms frecuente en varones de ms de 40 aos. Son factores de riesgo el tabaquismo y la exposicin a productos qumicos. Tambin puede haber cncer de vejiga tras tratamientos con ciclofosfamida y en infeccin crnica por Schistosoma haematobium. Habitualmente existe hematuria u otros sntomas vesicales. El diagnstico se hace por citologa urinaria y cistoscopia con biopsia. El pronstico depende de la profundidad de la invasin de la vejiga y de la afectacin sistmica. La enfermedad superficial se trata mediante reseccin endoscpica y revisiones frecuentes; las recidivas pueden requerir quimioterapia intravesical. La enfermedad metastsica puede entrar en remisin mediante ciruga y poliquimioterapia. Las metstasis en el rin (principalmente del cncer heptico y de linfomas) rara vez son clnicamente manifiestas. Es frecuente la infiltracin leucmica.
Para ms detalles, vase Garnick, M. B., y Brenner, B. M.: Tumors of the Urinary Tract, captulo 234, en HPIM12, pgina 1209.