SINDROME

NEFRITICO
Dra. Carmen Surez
Nefrologia

HISTORIA CLNICA
Paciente Masculino de 16 aos, estudiante, procede

de Piura. Antecedentes Patolgicos: ninguno

ANAMNESIS. Hace 15 das presenta dolor a la
deglucin por 6 das y fiebre hasta 40C (1 da),
adems palpa tumoracin mvil, de 2 x 2 cm,
dolorosa en regin lateral izq. de cuello . Acude a
mdico y le diagnostica Amigdaliitis aguda, indica
claritromicina. Hace 4 das nota que orina como te
cargado y con espuma persistente. Presenta
cefalea, dolor lumbar y nota que sus prpados
amanecen hinchados, por este motivo acude al
hospital.

HISTORIA CLNICA
EXAMEN FSICO: PA: 180/95 mmHg; FC: 93 x min;

FR: 24 x min T 37C

TCSC: Edema palpebral y de M. Inferiores 3+/3+
Amgdalas hipertrficas eritematosas
CV: RCR, buena intensidad, no soplos ni frote
Resp: mv normal acp, crepitantes basales
pulmonares.
Abdomen: RHA presentes.
PPL: negativo bilateral
Neurolgico: Sin alteraciones.

SINDROMES ?

SINDROME NEFRTICO

SINDROME NEFRITICO
PRESENTACIN BRUSCA DE:

HEMATURIA
EDEMAS
HIPERTENSIN ARTERIAL
OLIGURIA
PROTEINURIA
FILTRACION GLOMERULAR DISMINUIDA
Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Bases of Disease. 2009

SINDROME NEFRITICO
Proceso inflamatorio agudo que
afecta principalmente los glomrulos,
de patogenia inmunolgica, inducido
por infecciones bacterianas o virus, o
como reaccin de enfermedades
sistmicas.

SNDROME NEFRTICO
CARACTERSTICAS
Hematuria
Retencin

hidrosalina (expansin del VEC,

edema, hipertensin)
Declinacin de funcin renal
Sedimento urinario activo (Glb. rojos, Glb
blancos, cilindros celulares y granulares)
Comienzo abrupto
Tiende a resolucin espontnea

HEMATURIA GLOMERULAR
CARACTERISTICAS
Microscpica en el 70% de los casos
Macroscpica en el 30% de los casos
Orina como te cargado, total, indolora y sin

cogulos
Hemates dismrficos > 80%
Acantocitos en orina > 5%
Demostracin de leucocitos o clulas
epiteliales en el interior de los cilindros

SINDROME NEFRITICO
HIPERTENSION ARTERIAL

ENFERMEDADES GLOMERULARES
Anormalidades
asintomticas
Sndrome
nefrtico

GNRP*

Sndrome
nefrtico

GN crnica

*Glomerulonefritis rpidamente progresiva

SINDROMES CLNICOS
GLOMERULARES
SINDROME NEFRTICO
Hematuria macroscpica recurrente
Microhematuria y proteinuria
Microhematuria aislada
SINDROME NEFRTICO
Proteinuria asintomtica

Inflamaci
n

Declinacin rpida de funcin renal

GN:CORRELACIONES CLNICO-PATOLGICAS

Cambios mnimos
Glomeruloesclerosis
focal y segmentaria
Membranosa
Membranoproliferativ
a
Nefropata IgA
Crecntica

Nefrtico
++++
++++

Nefrtico
-

+++
++

+
+++

+
+

+++
++++

SINDROME NEFRITICO
ETIOLOGIA
ENFERMEDADES SISTMICAS
Lupus Eritematoso sistmico
Vasculitis necrosante: Wegener, P. nodosa,
Churgstarus
P. Henoch-Scholein
S. de Goodpasture;
S. Urmico-Hemoltico
Prpura Trombocitopnica trombtica
Ateroembolismo renal
Microangiopata Trombtica
OTRAS: S, Guillain Barr, vacuna DPT

SINDROME NEFRITICO
ETIOLOGIA
GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS
Glomerulonefritis extracapilar
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulonefritis proliferativa mesangial
Nefropata Mesangial por Ig A

SINDROME NEFRITICO
ETIOLOGIA
Nefritis Intersticial aguda inmunoalrgica
Nefritis postradiacin
Nefropata asociada a S. de Guillain Barr
Nefropata PostQuimioterapia
Tumores renales
Trombosis de vena renal
Tromboembolismo renal
Infarto renal.

SINDROME NEFRTICO
ETIOLOGIA

INFECCIOSAS

BACTERIANAS: GN Postestreptoccica

post infecciosa no estreptoccica:

* Endocarditis infecciosa
* Sepsis
* Neumona por neumococo, Klebsiella,
Mycoplasma

* Brucelosis

*Abscesos viscerales:
(pseudomona, estafilococo, proteus)
VIRALES: HVB, HVC, HIV, Mononucleosis infecciosa
PARASITOSIS: Toxoplasmosis, malaria.

GERMENES QUE PUEDEN

PRODUCIR SINDROME
NEFRITICO
BACTERIAS

VIRUS

PARASITOS

Estreptococo
hem. grupo A

Hepatitis B,
Hepatitis C, HIV,
Mononucleosis

Malaria

Estafilococo,
Pseudomona,
Proteus

Varicela, Rubeola,
Parotiditis,
sarampin,

Toxoplasma

Neumococo

Epstein Barr

Ricketsia

Salmonella,Brucella

Citomegalovirus

Hongos

Meningococo,
leptospirosis

Hantavirus

Candida albicans

CAUSAS FRECUENTES DE
SINDROME NEFRITICO SEGUN
EDAD DE PRESENTACION

CAUSAS MS COMUNES DE
SNDROME NEFRTICO
COMPLEMENTO SRICO DISMINUIDO

COMPLEMENTO SRICO NORMAL

Enfermedades sistmicas
Enfermedades sistmicas
Lupus eritematoso sistmico
nodosa
Endocarditis
hipersensibilidad
Abscesos viscerales
Granulomatosis de Wegener

Poliarteritis
Vasculitis por

Prpura de
Henoch-Schnlein
Crioglobulinemia
Goodpasture
Enfermedades renales
Enfermedades renales
Glomerulonefritis agudas postinfecciosas
por IgA

Sndrome de

Nefropata

GLOMERULONEFRITIS
POSTESTREPTOCCICA
CEPAS NEFRITGENAS
FARINGOAMIGDALITIS

Estreptococo beta hemoltico del

grupo A: 12, 1, 4, TI-MI, T4-MO

LESIONES CUTANEAS:

Estreptococo beta hemoltico del

grupo A 49, 47, 55, 57, 60, IMP 19

PATOLOGIA DE LA
GLOMERULONEFRITIS
POSTINFECCIOSA

GLOMERULONEFRITIS
POSTESTREPTOCCICA
CEPAS NEFRITGENAS
Escasa recurrencia de nefritis por el desarrollo
de inmunidad
Probabilidad baja de nueva infeccin por una
cepa distinta
Edad: 2 12 aos
Varones: 2:1

GNRP
La glomerulonefritis rpidamente progresiva
(GNRP) es un sndrome nefrtico agudo
acompaado de prdida progresiva de la
funcin renal (con cada del filtrado glomerular
mayor al 50%) en un lapso de das o semanas
con escasa o nula tendencia a la recuperacin
espontnea

SINDROME NEFRITICO
FISIOPATOLOGIA
La cada del Flujo sanguneo renal y de

la
tasa de filtracin glomerular son consecuencia
de la obstruccin de la luz capilar por clulas
inflamatorias
infiltrantes
y
clulas
glomerulares que proliferan.
La funcin renal se ve ms comprometida por
vasoconstriccin intrarrenal y contraccin de
las clulas mesangiales.

SINDROME NEFRITICO
FISIOPATOLOGIA
La

expansin del LEC, el edema y la

hipertensin arterial, se desarrollan por
alteracin de la Filtracin Glomerular y por la
mayor reabsorcin tubular de agua y sal.
La injuria a la pared capilar y glomerular
determina hematuria con hematies dimrficos
y cilindros hemticos (patognomnicos de
afectacin
glomerular),
leucocituria
y
proteinuria menor a 3.5 gr./24 hrs.

SINDROME NEFRITICO
FISIOPATOLOGIA
Hematuria
Cilindros GR

Dao capilar
Perdida de
carga aninica
Inflamacin
aguda del
glomrulo

Aumento dimetro
poro de MB
Hipercelularidad
gomerular
Contraccin del
mesangio

Alteracin de la
permeabilidad

Proteinuria

RFG

Oliguria
Azoemia

Retencin
H2O e Na+

HTA
Edemas

SINDROME NEFRITICO
FISIOPATOLOGIA
Afectacin renal por:

Inmunocomplejos en el interior del capilar glomerular,

Ig G yC3
Activacin del complemento
Va clsica: complejos inmunes Ag-Ac
Va alterna: polisacridos y endotoxinas

Producen anafilotoxinas:
aumentan la permeabilidad vascular
Factores

quimiotcticos: neutrfilos y macrfagos que

liberan sustancias y daan la membrana basal y el
endotelio

Liberacin de mediadores inflamatorios: TNF,IL-1,IL-

SINDROME NEFRITICO
FISIOPATOLOGIA
Edema y proliferacin celular, con escasas

lesiones tubulares e intersticiales

Disminucin del filtrado glomerular y as
aumenta la cantidad de agua y sodio que se
reabsorbe
BALANCE HDRICO POSITIVO

SINDROME NEFRITICO
FISIOPATOLOGIA
Disminucin de la excrecin renal de agua y sodio
Hipervolemia
Excrecin fraccionada de sodio baja
Hipertensin arterial
Hiperazoemia
Hematuria
Proteinuria
Disminucin de la actividad de la renina,

aldosterona y vasopresina
Aumento del Pptido natriurtico atrial.

FISIOPATOLOGIA DE LA GLOMERULONEFRITIS AGUDA

POSTINFECCIOSA

INMUNOPATOGENIA DE LA
GLOMERULONEFRITIS
POSTESTREPTOCOCICA

PATOGENIA GMNPE
Inflamacin glomerular:
Inmunocomplejos circulantes formados in situ
Depsito de inmunocomplejos

REACCION INMUNITARIA
El Ag estreptoccico se localiza en el
glomrulo durante la fase inicial de la
enfermedad, 10 a 14 das despus estos son
atacados por anticuerpos.

La
concentracin
de
inmunocomplejos circulantes no
se relaciona con la severidad de
la enfermedad

DEPOSITOS INMUNES EN
GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS Y
SECUNDARIAS

SINDROME NEFRITICO
CUADRO CLINICO
Asintomticos
Sintomticos
SINDROME NEFRTICO
Hematuria
Edema 90%
Hipertensin arterial 70 80%

Oliguria
Proteinuria no selectiva
Menos del 4% proteinuria en rango nefrtico
Azoemia < 1%

GLOMERULONEFRITIS
AGUDA
FORMAS CLINICAS

S.
NEFRITICO

GNRP:GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA

SINDROME NEFRITICO
CONSIDERACIONES EN EL CUADRO
CLINICO

Antecedente de infeccin farngea/ cutnea

previa: GMNPE
Sndrome

nefrtico
farngea: GMN Ig A

Elevacin

de

coincide

antgenos

con

infeccin

estreptoccicos:

GMNPE
Consumo del complemento: GMNPE, GMNMP,

LES, Vasculitis

GLOMERULONEFRITIS AGUDA
POSTESTREPTOCOCICA
CONSIDERACIONES EN EL CUADRO
CLNICO
Elevacin Ig A: 40% GMN Ig A
Periodo latencia despus infeccin:
- Farngea: 6 - 21 das
- Cutnea: 14 28 das

SINDROME NEFRITICO
HEMATURIA
Puede ser microscpica o macroscpica
Microscpica: < 1 ml de sangre por litro de

orina
Debido a ruptura pared capilar
Hemates dismorficos > 80 %
Acantocitos > 5 %
Cilindros eritrocitarios
Acompaa de proteinuria
Es total y sin cogulos

SINDROME NEFRITICO

HIPERTENSION ARTERIAL
Aparece habitualmente con la hematuria
Es volumen dependiente
Retencin hidrosalina
Hiporreninmica
Alteracin en la homeostasis renal de la PA
FENA < 1% (parecida IRA prerenal)
Puede causar: Encefalopata hipertensiva o

insuficiencia cardiaca

SNDROME NEFRTICO
EDEMA
Tiende aparecer donde la presin tisular es

baja, como el tejido periorbitario

Palpebral o facial por las maanas y en las

extremidades inferiores por la tarde

Infrecuente encontrar anasarca

Debida retencin hidrosalina (no tanto por

hipoalbuminemia)

SNDROME NEFRTICO
PROTEINURIA
No selectiva (alto y bajo peso molecular)
Alteracin membrana basal glomerular
Menor a 3.5 g/da (y mayor 300 mg/da)
No llega al lmite del nefrtico ya que

habitualmente no hay un trastorno severo

de la permeabilidad capilar

SNDROME NEFRTICO
OLIGURIA
Por disminucin filtrado glomerular
Diuresis inferior 0.5 cc/Kg/hr

SNDROME NEFRTICO
COMPLICACIONES DE LA FASE
AGUDA
Insuficiencia cardiaca

congestiva
Bradicardia
Ortopnea
Ingurgitacin venosa
Galope
Hepatomegalia dolorosa
Congestin circulatoria
Encefalopata
Hipertensiva

Cefalea
Mareos
Dolores abdominales
Vmitos
Prdida transitoria de la

visin
Hemiparesia,
convulsiones
INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA

SINDROME NEFRITICO
PLAN DE TRABAJO
Orina completa con morfologa eritrocitaria
Proteinuria de 24 horas
Urea y creatinina sricas
Protenas totales y fraccionadas
Gram y cultivo de secrecin farngea
Complemento C3, Anti DNA, ANCA
Serologa: HIV, HVB, HVC; ASO
Hm, Hto.
Rx de Trax, EKG
BIOPSIA RENAL

SINDROME NEFRTICO
LABORATORIO
Anemia: SUH, GMNMP
Esquistocitos: SUH, Vasculitis
Linfopenia: LES
Trombopenia: SUH
Elevacin DHL: SUH
Croglobulinas: Vasculitis
ASLO: GMNPE (60%)
Anti DNA asa (80%)

SINDROME NEFRTICO
LABORATORIO
C3 bajo: GMNPE, GMNMP II
C3 y C4 bajo: LES, GMNMP I
Complemento normal: GMN Ig A
ANA: LES
Ac anti MBG: Sd Goodpasture
ANCA: Vasculitis
AC antifosfolipido: LES, SAF, PTT

SNDROME NEFRTICO
INDICACIONES DE BIOPSIA
RENAL
Presentacin atpica
Menores de 2 aos o mayores de 12 aos
Hematuria coincidente con la infeccin sin periodo

de latencia
Sntomas de enfermedad sistmica
Anuria prolongada ms de 5 das
Deterioro progresivo de la funcin renal
No mejora del C3 en 4 semanas
Sndrome nefrtico asociado o a los 20 das
Persistencia de alteraciones del sedimento urinario
al ao.

SNDROME NEFRTICO
TRATAMIENTO
El tratamiento depender de la

Glomerulonefritis de Fondo.
En general:
Medidas generales
Reposo
Control diario de peso
Control de presin arterial
Dieta Hiposdica
Restriccin de lquidos
Balance negativo

SNDROME NEFRTICO
TRATAMIENTO
Diurticos de Asa
En bolos o infusin continua
Si existe sobrecarga hdrica o signos de ICC
Manejo en UCI (en casos complicados)
Antihipertensivos: Nifedipino, amlodipino
Nitroprusiato de sodio
Bloqueadores alfa y beta
Hemodilisis o Dilisis peritoneal por

Hiperkalemia.

SNDROME NEFRTICO
EVOLUCIN Y
PRONOSTICO
GNPE (Glomerulonefritis post Estreptoccica)
Favorable
Hipertensin y Hematuria macroscpica por 3

semanas
Hematuria microscpica por 2 aos
Proteinuria de 6 a 8 semanas
Complemento srico se normaliza en 8
semanas.