Guas de diagnstico y tratamiento en Neonatologa

Marzo 2006

25.- Sindrome de Distress Respiratorio del Recien Nacido

Dra Nancy Vega Gonzlez. Servicio de Neonatologa Hospital San Juan de Dios La Serena - Chile 2005

Los problemas respiratorios constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en el perodo neonatal. Variadas patologas (ver cuadro 1) se manifiestan con la triada sintomtica de dificultad respiratoria: polipnea, retraccin y quejido.

Causas de dificultad respiratoria del RN

Va area Atresia de coanas Pierre - Robin Laringomalacia

Pulmonares E. membrana hialina Taquipnea transitoria Bronconeumonia

Extrapulmonares Insuficiencia cardaca congestiva Hernia diafragmtica Fstula traqueoesofgica Asfixia perinatal Metablicas:Hipoglicemia Acidosis metablica Hipotermia ,

Hemangioma subgltico aspirativo meconial S. Traquemalacia Anillos traqueales Hemorragia pulmonar Neumotrax Congnitas:Enfisema lobar cong.; Hipoplasia Tumores ; Quiste broncognico

Se revisan sintticamente, a continuacin, algunas de las causas ms frecuentes.

1. SDR adaptativo

Dificultad respiratoria presente desde el nacimiento y de una duracin < de 6 horas; no hay requerimientos aumentados de oxgeno o son bajos (FiO2<0,4) y la Rx torax es normal. Puede acompaar a una condicin transitoria de inestabilidad metablica y/o de termorregulacin y/o hemodinmica. Incidencia 1%.

2. Sindrome de Pulmn inmaduro respiracin ineficiente

Insuficiencia respiratoria que se observa en algunos RN prematuros de muy bajo peso, con EG generalmente <28 semanas, y cuya causa fundamental es una inmadurez morfolgica o estructural del pulmn (con surfactante normal) y/o inmadurez del centro respiratorio. Se manifiesta desde las primeras horas de nacimiento, con dificultad respiratoria discreta, aumento moderado de la frecuencia respiratoria, leve o nula retraccin subcostal y con bajas necesidades de oxgeno adicional (FiO2<0,5), no progresivas y de duracin igual o mayor a una semana. En aquellos prematuros>1000 grs en general no es necesario el uso de V.M; salvo que presenten complicaciones como: apnea, sepsis, hemorragia intracraneana. Sin embargo en los < 1000 g es ms frecuente que requieran el apoyo ventilatorio mecnico, por esfuerzo respiratorio insuficiente que los lleva a hipoventilar y/o presentar episodios de apneas a repeticin. La Rx trax puede ser normal o leve infiltrado granular con discreta opacidad de los campos pulmonares (pero sin broncograma areo no colapso pulmonar). El diagnstico diferencial es principalmente con la E.M.H. El tratamiento se basa en la oxigenoterapia (habitualmente <40% en Hood y en aquellos prematuros con insuficiente esfuerzo respiratorio propio, o que presentan apnea u otra complicacin grave, se recurre a V. M. con bajos parmetros). El pronstico en general es bueno, a menos que presente alguna de las graves complicaciones de la prematurez.

3. SDR transitorio Pulmn hmedo (TTN)

Cuadro de dificultad respiratoria caracterizado fundamentalmente por taquipnea Habitualmente de curso corto y benigno (24-48 hrs) y con requerimientos de 02 de no ms de 50%. Es ms frecuente en los RN de trmino o prematuros de mayor edad gestacional (>36 sem) nacidos por cesrea o deprimidos. Se debera a una demora en la reabsorcin del lquido pulmonar normalmente presente en la vida fetal. Clnicamente el SDR se presenta desde el nacimiento y destaca la taquipnea; el trax presenta un dimetro AP normal o aumentado y la auscultacin puede ser normal o con MP algo disminuido. La radiologa puede ser normal o mostrar congestin vascular y lquido en las cisuras y a veces en el espacio pleural.

El

diagnstico

es

de

exclusin

(deben

descartarse

EMH,

neumona,

cardiovasculares). El tratamiento es oxigenoterapia segn requerimientos y Rgimen cero hasta que las necesidades de 02 sean < 40% y la FR< 70x min.Fleboclisis de hidratacin inicialmente. Se enfatiza que aunque el cuadro inicial parezca TTN debe existir una alta sospecha de neumona si el parto fue vaginal o cesrea no electiva (en estos casos se recomienda tomar cultivos e iniciar antibioticoterapia, la que se suspende en 48 hrs. de acuerdo a exmenes y evolucin.

4. Hemorragia pulmonar

La HP masiva ocurre generalmente como complicacin de RN manejado en VM, la mayora de las veces en EMH. No es frecuente, pero de alta letalidad (30-60%).Su incidencia ha aumentado con el uso de surfactante (10% en <1000 g). Se caracteriza por presencia se sangre fresca aireadaespumosa a travs de travs de trquea, boca y/o nariz, asociado a deterioro respiratorio agudo con aumento de los requerimientos de 02, palidez, shock, bradicardia, cianosis . La Rx de trax muestra desde consolidacin masiva a lesiones mnimas. Factores de riesgo: prematurez, ductus, RCIU, dao agudo del SNC, EMH, uso de surfactante, infeccin, alteraciones de la coagulacin. Etiopatogenia:

Ductus hemodinmicamente significativo con hiperflujo pulmonar. Infeccin a Gram (-). Neurognico 2 a HIC III y IV. Post asfixia por dao endotelial, insuficiencia cardiaca y edema cerebral. Fstula arteriovenosa pulmonar. Debe manejarse con transfusiones de glbulos rojos y plasma fresco, vitamina K., inotrpicos (Dobutamina, asociar Dopamina slo si hay hipotensin) y Ventilacin asistida con un PEEP alto: 6-8 endotraqueal. El uso de ventilacin de alta frecuencia en HP masivas ha demostrado una rpida y dramtica mejora de la oxigenacin. Realizar ecocardiograma (evaluar DAP y funcin miocrdica) y cierre de ductus con indometacina. Se recomiendan adems antibioticoterapia que cubra Gram(-) intrahospitalario, especialmente si es mayor de 72 horas. Uso de surfactante si es que el deterioro ventilatorio es significativo. Usar adrenalina endotraqueal si hemorragia es masiva

El pronstico depende fundamentalmente de la causa de la HP. La mortalidad secundaria a HP a los 28 das de vida, en prematuros de >1700 grs.es de 33%.

5. Bronconeumonia

Cuadro de falla respiratoria grave que constituye una de las principales causas infecciosas de muerte del RN. La infeccin puede ser adquirida antes de nacer (en casos de rotura prolongada de membranas cuando se produce una colonizacin del lquido amnitico con flora vaginal) o durante el paso a travs del canal del parto. Adems, puede ser adquirida por va hematgena despus del nacimiento y por ltimo en nios con intubacin endotraqueal no es infrecuente que desarrollen tal infeccin. Cuando la infeccin es adquirida antes de nacer las bacterias ms comunes son: SGB, Listeria y E.Coli. Adems, se han encontrado ocasionalmente virus: CMV, rubola, herpes (aunque no suelen presentar signos pulmonares como

predominantes del cuadro clnico). La bronconeumonia postnatal en la mayora de los casos es producida por grmenes gram negativos y a veces por Staphilococcus aureus o epidermidis. La bronconeumona connatal puede tener una presentacin clnica muy semejante a la EMH, especialmente la producida por streptococo grupo B. Debe sospecharse cuando existen antecedentes de: infeccin ovular o RPM, depresin neonatal severa, alteraciones en el Hemograma y/o Rx trax. La falla respiratoria progresa rpidamente y se complica con hipertensin pulmonar y shock sptico. La Rx de trax no es patognomnica y puede mostrar desde infiltrados focales uni o bilaterales a zonas de condensacin e imgenes algodonosas. A veces es indistinguible de EMH. Los hemocultivos y el test de ltex pueden permitir identificar el agente etiolgico (aunque los hemocultivos pueden ser negativos si no hay infeccin sistmica o por limitaciones del laboratorio). El cultivo de secrecin traqueal, puede ser de ayuda para identificar el germen. Tratamiento: debe iniciarse tan pronto se plantea la posibilidad del diagnstico. El esquema antibitico de primera lnea: Ampicilina y Amikacina es el utilizado en nuestro servicio. En cuanto al manejo respiratorio, optamos por la V.M si evolucin clnica es rpidamente progresiva y les conectamos considerando los siguientes parmetros:

Fi02 >40-50% para mantener Pa02>60 mmHg y/o Sat 02>90%.

Retencin de C02 que condicione acidosis respiratoria (Ph <7,25). Hipertensin pulmonar Shock sptico. Respecto a estrategias ventilatorias:

Fi02: la necesaria para adecuada oxigenacin (considerar edad gestacional). PIM: necesario para lograr adecuada excursin respiratoria (en Rx: 8 espacios intercostales).

PEEP: 4-6 cm H2O TIM: 0,45-0,50 seg. FR: 40-60 x min. o > en hipoxemia severa. En los RNT, durante las primeras 24-48 hrs, mantener Sat O2 >94-96% (Pa02 70-90 mmHg y Pa CO2 entre 35-45 mmHg para manejo preventivo de HTPP.

Posteriormente. procurar Sat02>90% y Pa C02 entre 40-50 mmHg. En prematuros, manejo con hipercapnia permisiva y oxemia de 50-60% mmHg. 6. Sindrome aspirativo meconial (SAM)

Se produce por la aspiracin de meconio hacia la va area antes o durante el parto. La presencia de meconio en lquido amnitico indica stress o hipoxia en RN de trmino o postrmino. Muy raro que ocurra en prematuros, y en estos se debe excluir infeccin por Listeria. Incidencia de aprox. 2% en aquellos RN con antecedentes de meconio fresco. De estos un 20% requieren VM Clnica: los sntomas respiratorios comienzan en la mayora de los casos inmediatamente despus de la reanimacin, con polipnea, retraccin costal, quejido y en casos graves con cianosis profunda. El trax se muestra abombado por hiperinsuflacin (adems con alta incidencia de escapes areos asociados) y a la auscultacin: ruidos bronquiales gruesos y MP disminuido. Radiologa: Infiltrados difusos de predominio perihiliar, zonas de hiperinsuflacin y reas de colapso. Gases arteriales: grados variables de hipoxemia con acidosis respiratoria y/o metablica, segn severidad del cuadro. El curso usual de la insuficiencia respiratoria se agrava durante los 2 3 primeros das, para recuperarse durante los das siguientes. La complicacin ms temida es la hipertensin pulmonar con cortocircuto de derecha a izquierda (es casi de regla en las aspiraciones graves y es factor decisivo en pronstico y mortalidad. Otras complicaciones frecuentes son la rotura alveolar con neumomediastino y neumotrax y la sobreinfeccin bacteriana.

Prevencin

De la asfixia perinatal. Aspirar boca, orofaringe y fosas nasales al emerger la cabeza, antes de la primera respiracin cuando exista lquido con meconio.

Aspiracin traqueal slo si existe depresin cardiorrespiratoria, especialmente vlido si el meconio es espeso. La aspiracin se realiza a travs del tubo endotraqueal aspirando en retirada las veces que sea necesario. Tratamiento:

Oxigenoterapia. Administrar la Fi02 necesaria para mantener una oxemia normal alta (80-90 mmHg) Si existe hipercapnia severa (Pa C02>60) o hipoxemia persistente (Pa 02< 50) o requerimientos de 02 son superiores a 80% est indicada la V. mecnica. Considerar administracin precoz de surfactante en casos de SAM severo: Survanta 6 ml/Kg cada 6 hrs. hasta por 4 dosis. En casos de fracaso de V.M., se debe recurrir a la ventilacin de alta frecuencia y/u xido ntrico inhalatorio (recursos que an no disponemos).

Considerar el uso de antibiticos de amplio espectro (radiogrficamente a veces es difcil diferenciar de bronconeumonia y existe riesgo aumentado de sobreinfeccin bacteriana).

La kinesiterapia respiratoria y el drenaje postural se utilizan solo si el RN se encuentra estable.

Adecuado manejo de complicaciones (HPP, rupturas alveolares, etc.) Considerar sedacin y paralizacin con goteo de fentanil y pancuronium en casos de hipertensin pulmonar para facilitar la V.Mecnica.

Monitoreo frecuente de gases arteriales para detectar complicaciones (por ej.HPP) g. Rx trax c/24 hrs. inicialmente. 7.Enfermedad de Membrana Hialina (EMH)(SDRI)

Causa ms comn de insuficiencia respiratoria en el RN prematuro, producida por dficit de surfactante. Incidencia es mayor a menor edad gestacional (60% en <29 sem., 40% en los <34 sem. y por encima de 34 semanas es slo de un 5%). Clnica: dificultad respiratoria desde el nacimiento o despus de algunas horas, que aumenta en el curso de las primeras 48-60 hrs. Si se presenta sufrimiento fetal agudo o infeccin, es ms grave y precoz. La ventilacin mecnica y la administracin de surfactante modifican la evolucin natural de la enfermedad. El diagnstico se confirma con la radiografa de trax, que muestra disminucin de los volumenes pulmonares, aumento de la densidad pulmonar y caracterstica

imagen de vidrio esmerilado; las vas areas contrastan con la mayor densidad de los campos pulmonares produciendo imagen de broncograma areo que se extiende hasta la periferia. Los gases arteriales revelan inicialmente una hipoxemia y acidosis metablica, agregndose posteriormente hipercapnea a medida que progresa la enfermedad. Prevencin: la mejor prevencin es evitar el parto prematuro. Cuando esto es inevitable se intenta acelerar maduracin de clulas alveolares tipo II con la administracin de corticoides a la madre al menos 12 horas antes del parto (entre las 24 y 34 sem.)

Tratamiento: El aspecto ms importante es asegurar en todo momento una oxigenacin adecuada y mantener una perfusin normal.

Medidas generales:

Ambiente trmico neutral en incubadora o cuna radiante. Aporte hdrico controlado de 60 a 70 cc/kg/da, sin electrolitos en las primeras 24 hrs. en base a soluciones glucosadas. Medidas especficas:

Oxigenoterapia monitorizada. Es la base del tratamiento de la hipoxemia en el RN y su objetivo es obtener una Pa02 estable entre 50 y 70 mmHg (Sat 02>90).

El mtodo de administracin puede ser en Hood, CPAP o Ventilacin mecnica. El CPAP est actualmente indicado precozmente en RN con SDR que requiera Fi02<40% (puede disminur la necesidad de V.M. con IMV y la incidencia de morbilidad pulmonar). La modalidad de administracin de CPAP puede ser con tubo nasofarngeo o nasal iniciando con presin de 5 a 6 cms de agua hasta un mximo de 8 a 10, observando esfuerzo y frecuencia respiratoria y signos de alteracin del retorno venoso (principalmente taquicardia, desaturacin que mejora al disminur CPAP). Es necesario analizar en cada caso los beneficios relativos a la intubacin E/T y la V.M para administrar surfactante.

Otra modalidad, es el paso precoz a CPAP en RN postadministracin de surfactante (mtodo INSURE: intubacin-surfactante-extubacin) La ventilacin mecnica est indicada frente a alguno de los siguientes hechos clnicos:

Deterioro clnico rpido y progresivo, con Fi02 precoz >40% o SDR severo. Apnea severa (o no controladas con CPAP y xantinas). Necesidad de administracin de surfactante.

Precoz aparicin de retencin de C02 con acidosis respiratoria (pH<7,25) Fracaso de CPAP con Fi02>60% con PEEP>8 cm de agua o agotamiento clnico. Respecto a estrategia ventilatoria, utilizamos:

Fi02 necesaria para Pa02>50 mmHg y Sat02 >90%. TIM cortos (0,30 seg.) FR elevadas inicialmente (40-60 x min.) PIM: la menor posible para la excursin del trax, alrededor de 15-20 cm H20. PEEP >4 5 cm H20. Volmenes corrientes pequeos (aprox. 5 ml/kg). Flujo necesario para lograr onda flujo/tiempo adecuada: 5-7 l/seg. Mantener gasometra en PaO2 50-80 mmHg y PaCO2 en rango de 45 a 55 mm Hg.

Para el destete, consideramos:

Paciente estable Disminur primero la Fi02 y PIM Alternar con disminucin de FR segn SatO2, gases y auscultacin de murmullo pulmonar.

Extubacin, idealmente con paso a CPAP nasal o nasofarngeo, cuando: FR.15-20x min, Fi02<0,4, PIM<18 cm H2O y MAP<7 cm H2O.

Reposicin de surfactante :

Surfactante pulmonar exgeno: Ha cambiado dramticamente el curso de la enfermedad, acelerando la recuperacin de la funcin respiratoria, disminuyendo las complicaciones y la necesidad de asistencia ventilatoria.

Recomendaciones para uso de surfactante (Programa MINSAL)

Utilizar en RN con diagnstico de EMH confirmado, en V. mecnica y sin malformaciones mayores. En SDRI con menos de 24 horas de evolucin y con EG>26 sem.y peso>700 g.

Preferir uso de surfactante natural (Survanta) por sobre el sinttico (Exosurf). Uso como esquema de rescate precoz, es decir lo antes posible una vez diagnosticada. Idealmente administrar la primera dosis antes de las 2 horas de vida y en todo caso antes de las 24 horas de vida.

La dosis a administrar es 4 ml/ dosis en <1200 grs y 4 ml/kg en >1200 g. (en caso de utilizar Exosurf: 5 ml/kg/dosis). Si luego de la primera dosis el RN sigue en V.M. con Fi02>0.3 y una presin de va area >7, se pueden administrar hasta 2 dosis

adicionales con una periodicidad de 6-8 hrs. entre dosis para el Survanta y 12 hrs. entre cada dosis para el Exosurf.
o o o

Control seriado de gases con cateter arterial y oxmetro de pulso. Ventilacin mecnica de acuerdo a norma de la unidad. Tcnica de la administracin: RN en V.M. con adecuada expansin torcica, TET en posicin correcta (Rx). RN con cabeza en lnea media y monitorizacin de signos vitales y de Sat 02. Administrar el surfactante a travs de un adaptador con abertura lateral, en alicuotas repetidas en plazo mximo de 10 min.

Posponer la aspiracin endotraqueal hasta las siguientes 2 horas despus de administrar surfactante.

Los cambios de las variables ventilatorias deben ser hechos en forma gradual y progresiva. Reducir primero PIM, segundo Fi02 y tercero frecuencia respiratoria. Complicaciones:

o o o o o o o

Agudas: Ruptura alveolar (neumotrax, neumomediastino, enfisema intersticial) Infeccin sobreagregada Ductus arterioso persistente. Hemorragia pulmonar. Hemorragia intracraneana Crnicas: Displasia broncopulmonar Retinopata del prematuro. Pronstico: dependiente de edad gestacional, gravedad de EMH y complicaciones asociadas.

8. Neumotrax

Acumulacin de aire en espacio pleural secundaria a ruptura alveolar. Un porcentaje importante (0.07-1%) de los neumotrax son espontneos, sin una causa clara en RNT, pero solamente el 0.05% de estos son sintomticos. Existen factores predisponentes : Asfixia perinatal y aspiracin de meconio, EMH, ventilacin mecnica, E.G. (el prematuro rara vez presenta neumotrax espontneo y casi todos tienen patologa pulmonar que requiere asistencia ventilatoria). Clnica: segn la cuanta, SDR con desplazamiento del latido cardiaco hacia el lado sano e hipoventilacin en el lado afecto. Asimetra torcica con abombamiento del

lado afecto. El diagnstico se confirma con una RX trax y/o transiluminacin. La Rx debe ser A-P y en decbito lateral con el lado afectado hacia arriba para detectar acumulacin de aire laminar. Tratamiento: En los neumotrax espontneos (sin patologa pulmonar de base), sin dificultad respiratoria y que no se encuentra en ventilacin mecnica, est indicada una actitud espectante, con observacin cuidadosa del RN ante signos de deterioro y control radiolgico seriado. La reabsorcin del aire se completa en un plazo de 2448 hrs y se puede acelerar con oxigenoterapia en Hood con Fi02 alta en los RN de trmino. Cuando existe un neumotrax a tensin, patologa pulmonar y/o necesidad de V.M, est indicada la toracostoma (3-4 espacio intercostal en lnea axilar anterior) y drenaje pleural bajo trampa de agua. Se recomienda adems, que los nios en ventilacin mecnica queden con aspiracin contnua (-10 a 20 cms. de agua, para mantener la presin negativa del espacio pleural) e idealmente no se les saque la sonda pleural hasta que sean retirados del ventilador. Si la condicin clnica del nio ha mejorado, el pulmn se ha reexpandido y la sonda ha dejado de drenar aire, sta debe ser pinzada y retirada 2448 hrs. despus siempre que no se haya reproducido el neumotrax (Rx control). La toracocentesis o puncin aspiradora es til como diagnstico y tratamiento de urgen cia en un RN con neumotrax a tensin (con severo compromiso respiratorio y/o hemodinmico). Se utiliza una aguja mariposa #23 o 25, puncionando en 2 espacio intercostal, lnea media clavicular. La aspiracin con aguja puede ser curativa en neonatos que no reciben ventilacin mecnica pero frecuentemente es una medida slo temporal y debe instalarse una sonda pleural por toracostoma en todos los RN que drenen gran cantidad de aire, que presenten prdida contnua de aire o que necesiten apoyo ventilatorio Complicaciones: Puede producir una profunda insuficiencia ventilatoria y

circulatoria con muerte del RN. Puede adems producirse una hemorragia intraventricular (cambios de presiones cerebrovasculares, deterioro de retorno venoso, hipercapnia, acidosis, hipoxia). Por

ltimo, puede producir SSIADH.

Manejo general del SDR:

Hospitalizacin en UCIN. Ambiente trmico neutral (incubadora o cuna radiante). Rgimen cero (mientras sea progresivo y SDR importante: FI02>0,4 y fr>70xmin) Fleboclsis con soluciones glucosadas inicialmente, con volmenes variables segn peso EG, condiciones ambientales y patologa.

Monitoreo de funciones vitales y Sat O2. Control metabolismo: equilibrio cido-base, glicemia, Hcto. (mantener Hcto>40% durante perodo agudo).

Oxigenoterapia: Uso de 02 hemedificado y tibio, con Fi02 necesaria para mantener la Pa02 entre 50-70 mm/Hg y/o la Sat 02 entre 90-94% (entre 88y 92% para los < 30 semanas).

Si el RN requiere Fi02 >0.5 debe considerarse la instalacin de un catter arterial umbilical.

Indicacin de ventilacin mecnica segn normas de nuestro servicio. Realizar control de gases arteriales y Rx de trax, segn evolucin clnica.

Diagnstico diferencial SDR inmediato al nacimiento

EMH E.G Antecedentes FiO2 mx. Edad FiO2 mx. Hipoxemia Relacin inversa S.F.A. Diabetes 0,5 1.0 24 48 hrs. Severa

TTN P/T Cesrea < 0,6 4 6 hrs. Mod - leve

Infeccin/BN SAM Variable RPM 0,4 1.0 24 48 hrs. Mod severa T/Postrmino L.A. meconial 0,3 1.0 6 24 hrs. Variable

Hipercarbia

Inicial Inicial variable Inicial alta variable aumentando mx. 48 mx. 6 12 hrs. 60 aumentando hrs. Duracin < 24 hrs. duracin > 24 hrs. Atelectasia Broncograma Reticulogranul. Variable Normal Enfisema interst. Neumotrax D.A.P. Hiperisuflac. Variable Lquido cisur. como EMH Leve Normal Severa Anormal HPPN Shock

Inicial alta poco aumento post Cond. Peribronquial neumotrax neumomediatino Si HPPN o IC Variable HPPN Neumotrax neumomediatino

Rx Alt. Hemodin. Hemograma Complicacin