PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de manejo de la hemoptisis en Urgencias

C. Cuenca Carvajal, M. Gmez Antneza, C. Lpez Gonzlez-Cobosa y M.V. Villalba Garcaa
Servicio de Urgencias y aServicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Definicin
Llamamos hemoptisis a la expulsin de sangre por la boca mediante la tos, lo que implica que el origen del sangrado es traqueobronquial (o subgltico). Es importante aclarar si el origen es pulmonar, nasofarngeo o gastrointestinal. En el 90% de los casos el origen est en las arterias bronquiales que nacen en la aorta torcica (salvo variantes anatmicas) y slo el 5% se origina en ramas de las arterias pulmonares. En la mayora de los casos es reflejo de una patologa leve, pero tambin puede serlo de otros cuadros graves que amenacen potencialmente la vida del enfermo. Es motivo frecuente de consulta en Urgencias, porque alarma mucho al paciente y su entorno.

tasias, neoplasias e infecciones como neumonas o tuberculosis (tabla 1).

TABLA 1

Causas de hemoptisis
Infecciones Bronquitis aguda y crnica Bronquiectasias Neumona Absceso pulmonar Tuberculosis pulmonar Hidatidosis, micetoma, aspergiloma Neoplasias Carcinoma epidermoide (52%) Adenocarcinoma (12%) Carcinoma de clulas pequeas (20%) Alteraciones cardiovasculares Tromboembolismo pulmonar Estenosis mitral Insuficiencia ventricular izquierda Fstula arteriovenosa pulmonar Aneurisma artico Hipertensin pulmonar Telangiectasias bronquiales Varices venosas bronquiales Cardiopatas congnitas Alteraciones hematolgicas Coagulopatas Coagulacin intravascular diseminada Sobredosificacin de dicumarnicos Trombopenia Alteraciones inmunolgicas, vasculitis Enfermedad de Churg-Strauss Lupus eritematoso sistmico Hemorragia alveolar (Wegener, Goodpasture) Scholein-Henoch Otras Traumatismos Cuerpo extrao Iatrognicas (broncoscopia, cateterismo...) Drogas inhaladas (cocana) Anomalas congnitas Idioptica (10-15%)

Diagnstico etiolgico
Anamnesis
Ha de estar centrada en tres puntos esenciales: 1. Descartar pseudohemoptisis. 2. Evaluar la cantidad de la hemoptisis para su clasificacin, ya que la actitud diagnstica y teraputica vara si es masiva o no. 3. Datos clnicos orientativos de la etiologa. Es importante confirmar que es una hemoptisis (origen del sangrado subgltico) y no hematemesis (origen digestivo). En el primer caso suele ir precedido de tos en lugar de nuseas pero no siempre es as (tabla 2). Tambin se debe descartar origen supragltico u otorrinolaringolgico (boca, fosas nasales...). En la aproximacin etiolgica se deben buscar datos de infeccion respiratoria previa, criterios de EPOC, sndrome constitucional, frmacos, hbitos txicos (tabaco, cocana), riesgo epidemiolgico, traumatismos, riesgo de enfermedad tromboemblica, aspiracin de cuerpo extrao, etc.

Clasificacin
Clnicamente se clasifica segn su cuanta en:

Masiva
Ms de 400-600 ml/24 h o ms de 100 ml/h. Supone menos del 5% de los casos pero tiene elevada mortalidad (superior al 80%), en general secundaria a asfixia ms que a hipovolemia.

No masiva
Por debajo de las cifras citadas. Con frecuencia la sangre est mezclada con moco y se trata de esputos hemoptoicos ms que de hemoptisis franca. En la prctica se habla de leve (menos de 30 ml/24 h) o moderada (30-150 ml/24 h). Estos criterios deben ser individualizados en funcin de la patologa previa y asociada, funcin respiratoria, etc. Tambin hay que considerar que algunos enfermos no exteriorizan todo el sangrado o lo degluten.

Etiologa
En nuestro medio las etiologas ms frecuentes son: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), bronquiec5820
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Exploracin fsica
Se har una exploracin fsica completa, prestando especial atencin a

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TABLA 2

Diagnstico diferencial
Hemoptisis Precedido de tos? Precedido de nuseas? Color pH Disnea Antecedentes Sntomas acompaantes S No Rojizo, espumoso Bsico S Enfermedad pulmonar Fiebre, dolor torcico No S Rojo-negro, no espuma cido No Enfermedad digestiva Pirosis, melenas Hematemesis

de forma programada, incluso si es leve, con radiografa de trax normal si cumple criterios de riesgo: si es mujer, mayor de 50 aos, fumador, duracin de la hemoptisis superior a una semana. Angiografa pulmonar y/o bronquial urgente. Se realizar si no se resuelve el sangrado con la broncoscopia (embolizacin), sospecha de enfermedad vascular o TEP. Ecocardiograma urgente. Puede detectar endocarditis, estenosis mitral, cardiopata congnita o hipertensin pulmonar. El ecocardiograma transesofgico puede ayudar en el diagnstico del aneurisma artico torcico. Otras. Si existe sospecha de enfermedad tromboemblica puede ser til gammagrafia pulmonar y/o eco-doppler de miembros inferiores. Si es posible, realizar espirometra previa a la ciruga. En la figura 1 se resume el proceso diagnstico de la hemptisis y los criterios de alta e ingreso.

la presencia de fiebre, cianosis, lesiones cutneas (hematomas, rash, telangiectasias), adenopatas, orofaringe, alteraciones de la auscultacin cardiopulmonar (broncospasmo, soplo tubrico, estertores, soplos cardacos o vasculares) y signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores. Si es preciso, solicitar valoracin otorrinolaringolgica y/o realizar lavado con sonda nasogstrica.

Exploraciones complementarias
Bsicas Analtica. Se llevar a cabo hemograma, para valorar la magnitud del sangrado; si es masiva solicitar sangre cruzada y mantener va perifrica. Bioqumica bsica: glucosa, urea, creatinina e iones, pruebas de funcin heptica. Coagulacin y dmero-D si existe sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP). Gasometra arterial. Orina y sedimento si hay sospecha de nefropata asociada. Radiografa de trax. Es til para evaluar lesiones potencialmente causantes de hemoptisis o infiltrados secundarios a aspiracin de sangre. En un 25-30% de los casos es normal. Electrocardiograma. Adems de informar sobre la normalidad o no del mismo, trastornos del ritmo, cardiopata isqumica previa, puede ofrecer datos indirectos de sobrecarga de cavidades derechas, como puede ocurrir en el TEP. Baciloscopia urgente. Si existe alteracin radiolgica y sospecha clnica de tuberculosis, se tomarn muestras de esputos para tincin de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR), adems de cultivos en medios habituales y citologa si existe sospecha de neoplasia broncopulmonar. Pruebas especficas Tomografa axial computarizada (TAC). Si existe sospecha de TEP o lesin en la radiografa de trax que lo aconseje, se solicitar TAC de alta resolucin urgente. En hemoptisis masiva, tras la broncoscopia y la arteriografa si no se ha localizado la lesin y es posible movilizar al paciente. Fibrobroncoscopia urgente. Durante el sangrado o las primeras 48 horas si es una hemoptisis masiva estable. En el caso de hemoptisis masiva inestable, en cuanto sea posible en funcin del estado del paciente. Est indicada su realizacin

Criterios de hospitalizacin
1. El paciente con hemoptisis leve sin sospecha de gravedad y pruebas complementarias bsicas normales puede ser enviado a consulta de Neumologa con carcter preferente. 2. Si la hemoptisis es leve-moderada o de pocas horas de evolucin se debe mantener en observacin hospitalaria 1224 horas. Si permanece estable y sin sospecha de gravedad, alta y estudio preferente en consultas de Neumologa. 3. En el paciente con hemoptisis masiva estable o sospecha etiolgica grave, valorar ingreso en Neumologa o Medicina Interna. 4. Toda hemoptisis masiva debe ser valorada en el rea de encamados; si es inestable en cuarto de shock y valoracin por Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Tratamiento de la hemoptisis no masiva

Ambulatorio
Se aconseja reposo relativo con observacin domiciliaria. Si existe tos pautar codena 30 mg/6-8 h. No hay evidencia de la utilidad de los antifibrinolticos: cido tranexmico y psilon aminocaproico (Anchafibrin 1 g/6-8 h, Caprofides hemosttico 5 ml/6 h). Valorar tratamiento etiolgico si se conoce: antibiticos, suspensin de txicos, ajuste de la anticoagulacin oral, etc.

En hospital
1. Dieta absoluta por si precisara tcnicas diagnsticas urgentes.
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Hemoptisis
Masiva No masiva

Descartar pseudohemoptisis

Inestable

Estable

Leve

Moderada o no autonoma

Box de reanimacin

Observacin/encamado

Silln Observacin/ encamado

UCI

Broncoscopia Arteriografa y embolizacin TAC Ciruga

Analticas Pruebas cruzadas O2 va area Monitor y pulsiox Radiografa de trax ECG Pruebas y tratamiento dirigidas etiologa Valorar broncoscopia Leve

Analtica, GAB Va perifrica Radiografa de trax ECG

Ingreso

Moderada

Pruebas normales

Pruebas anormales

Observacin 12-24 h

Alta Estudio consultas

Valorar ingreso

Alta Estudio consultas

Indicios de gravedad: ingreso

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Protocolo diagnstico de la hemoptisis y criterios de hospitalizacin.

Tratamiento de la hemoptisis masiva
Es una urgencia vital, con mortalidad superior al 50% sin tratamiento. Precisa ingreso en UCI. Es prioritario mantener la va area y una adecuada oxigenacin, as como el control del sangrado, siendo objetivo secundario el diagnstico etiolgico. Hasta el ingreso en UCI, hay que mantener las medidas previas y: 1. Asegurar el control hemodinmico: sueroterapia, sangre y frmacos vasoactivos si hay shock hipovolmico. 2. Mantener va area libre. Oxigenoterapia para conseguir saturacin mayor del 90% o valorar intubacin orotraqueal si se aprecia insuficiencia respiratoria grave que no puede esperar al traslado a UCI.

ECG: electrocardiograma; GAB: gasometra arterial basal; TAC: tomografa axial computarizada; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

2. Reposo en cama tumbado en decbito lateral sobre el hemitrax afecto, si se conoce, para evitar la aspiracin de sangre hacia el pulmn sano. 3. Va perifrica heparinizada y sueroterapia si precisa. 4. Control de constantes y monitorizacin cardaca. 5. Oxigenoterapia (con gafas nasales) si precisa y pulsioxmetro. 5. Usar broncodilatadores, si precisa, por va subcutnea o intravenosa, ya que los aerosoles pueden inducir tos. 6. Codena 30 mg/6-8 h va oral si presenta tos y no hay contraindicacin por insuficiencia respiratoria. En caso de emplearla, extremar observacin para evitar aspiracin inadvertida de sangrado activo. 7. Recogida y cuantificacin del sangrado. Se debe entregar al paciente un recipiente para ello.
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3. Correccin de la alteracin de coagulacin si existiese (plasma, plaquetas, etc.), incluyendo alteracin de la agregacin plaquetaria secundaria a frmacos. 4. Administrar corticoides e inmunosupresores si hay hemorragia pulmonar difusa y sospecha de vasculitis.

Tratamiento en UCI
El paciente con hemoptisis masiva inestable debe ser intubado con tubo de calibre amplio (> 8 mm) que permita broncoscopia. El tubo de doble luz presenta serios inconvenientes, por lo que slo se aconseja en casos extremos como exanguinacin o asfixia por el sangrado. Broncoscopia urgente Es la tcnica de eleccin. Se debe realizar en los pacientes estables en las primeras 12-48 h y en los inestables tan pronto como sea posible para localizar el punto de sangrado y tratamiento local si es posible. Permite: aspiracin de la sangre, intubacin selectiva del lado sano para asegurar ventilacin, baln de Fogarty para taponamiento endobronquial, lavados con suero fro ms adrenalina o sustancias procoagulantes, fotocoagulacin local con lser de lesiones sangrantes visibles. Hay controversia acerca de si es mejor el fibrobroncoscopio flexible o el rgido. El primero proporciona mejor visualizacin mientras que el segundo permite mejor drenaje del sangrado agudo y realizar distintos tratamientos. En general se aconseja el uso secuencial del rgido tras el fibrobroncoscopio flexible si no se ha conseguido controlar el sangrado. Tomografa axial computarizada de alta resolucin Es til para el diagnstico de distintas lesiones, su mayor inconveniente es la necesidad de movilizar un paciente inestable fuera de la UCI.

Arteriografa bronquial Con fines diagnsticos y teraputicos mediante embolizacin del vaso sangrante. Es una tcnica compleja que precisa personal experimentado pero con una tasa de xito de hasta el 80%. Puede presentar serias complicaciones (menos del 5%) por necrosis de la pared o embolizacin de la arteria espinal. No es un tratamiento definitivo, hay riesgo de resangrado (superior al 20% en los siguientes 6 meses) por lo que debe ser seguido de ciruga diferida si es posible. Ciruga urgente Se llevar a cabo si el sangrado es localizado e incontrolable. Alta morbimortalidad. Lo ideal es tener estudios de funcin pulmonar previa para valorar reseccin pulmonar. En un pequeo nmero de pacientes puede ser til la gammagrafa con hemates marcados, si bien precisa un flujo de sangrado elevado.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Assessment and management. Clin Chest Med. 1994;15:147. Haro Estarriol M, Vizcaya Snchez M, Jimnez Lpez J, Tornero Molina A. Etiologa de la hemoptisis: anlisis prospectivo de 752 casos. Rev Clin Esp. 2001;201:696-700. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: Etiology, evaluation and outcome in a tertiary referral hospital. Chest. 1997;112:440. Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med. 2000;28:1642. Roig J, Llorente JL, Ortega FJ, Orriols R, Segarra A. Normativa sobre el manejo de hemoptisis amenazante. Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Doyma; 1994.

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