ACTUALIZACIN

Insuficiencia renal aguda (I). Concepto. Epidemiologa. Clasificacin. Etiopatogenia. Indicadores de gravedad
E. Rodrigo, C. Piera, M. Izquierdo y M. Arias
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander.

PUNTOS CLAVE Concepto. Se entiende por insuficiencia renal aguda (IRA) la reduccin del filtrado glomerular (FG) potencialmente reversible y que se desarrolla en un perodo de horas o das No hay una definicin estandarizada de la IRA Los criterios ms frecuentes son clnicos (oliguria), bioqumicos (elevacin de la creatinina srica), una combinacin de ambos o la necesidad de tratamiento sustitutivo renal. Epidemiologa. No se conoce con precisin, aunque aparece hasta en un 5% de todos los ingresos hospitalarios. Clasificacin. Tradicionalmente se ha clasificado la IRA en 3 subgrupos: pre-renal, renal y postrenal. La IRA pre-renal es una situacin de respuesta fisiolgica adecuada a la hipoperfusin renal Habitualmente la IRA renal se debe al dao que se produce en las clulas tubulares como consecuencia de una IRA pre-renal prolongada o inadecuadamente corregida (necrosis tubular aguda isqumica) o por un frmaco que produce dao tubular directo (necrosis tubular aguda txica). Etiopatogenia. Varios factores contribuyen a su desarrollo: factores hemodinmicos, feedback tubuloglomerular, factores tubulares e inflamatorios. Numerosos estudios epidemiolgicos han identificado factores de riesgo basales y condiciones clnicas agudas asociadas con la aparicin de IRA Factores de riesgo basales: la edad avanzada, la diabetes, la insuficiencia renal crnica subyacente y la insuficiencia cardaca Condiciones clnicas agudas la sepsis, la hipovolemia, la hipotensin y el shock, el fallo heptico, el mieloma, la ventilacin mecnica, la ciruga cardaca y otras cirugas y los trasplantes de rgano slido no renal La toxicidad renal inducida por frmacos y agentes de diagnstico contina siendo una causa importante de dao renal agudo que puede ser minimizado. Indicadores de gravedad. La evaluacin del pronstico del FRA resulta de gran inters Para la IRA se han desarrollado especficamente el ndice de severidad individual (ISI) y la clasificacin RIFLE.

Concepto
Se entiende por insuficiencia renal aguda (IRA) la reduccin del filtrado glomerular (FG), con la consiguiente disminucin de la capacidad de los riones para excretar los productos nitrogenados y para mantener el equilibrio hidroelectroltico, siendo esta reduccin potencialmente reversible y desarrollndose en un perodo de horas o das. La retencin de productos nitrogenados se detecta normalmente por la elevacin de la urea y la creatinina en sangre. Segn la severidad y la duracin de la disfuncin renal, la IRA se acompaa de alteraciones metablicas, como la acidosis metablica y la hiperpotasemia, variaciones en el equilibrio de fluidos en el organismo y afectacin de otros rganos1-3. No hay una definicin estandarizada de la IRA. Los criterios ms frecuentes son clnicos (oliguria por debajo de 400 ml/da), bioqumicos (elevacin de la creatinina srica de 0,5 mg/dl o por encima del 20-50% del valor basal o por encima de un valor definido, por ejemplo, 5 mg/dl), una combinacin de ambos o la necesidad de tratamiento sustitutivo renal1. Esta falta de consenso sobre la definicin de la IRA hace difcil determinar con precisin cules son sus factores de riesgo y la eficacia de las medidas preventivas y teraputicas. Para intentar resolver este problema se han llevado a cabo las conferencias de consenso ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative), de las que ha surgido la clasifica-

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cin RIFLE, basada tanto en criterios bioqumicos como de volumen urinario2,4.

TABLA 1

Clasificacin y causas principales de la insuficiencia renal aguda (IRA)

IRA pre-renal

Epidemiologa
Es difcil conocer con precisin la incidencia real de la IRA a partir de los estudios publicados. Variaciones en la misma definicin de IRA, como hemos sealado, en las caractersticas del grupo de poblacin estudiado (edad, comorbilidad asociada, nivel socioeconmico) y en el mbito de estudio (extrahospitalario frente a hospitalario, Unidad de Cuidados Intensivos [UCI], postoperados de ciruga cardiovascular o ciruga general, etc.) hacen que la incidencia publicada sea muy distinta. Mientras que un 1% de los pacientes que ingresan en el hospital tienen al ingreso IRA, un porcentaje mayor de pacientes desarrollan IRA tras el ingreso5. En un amplio estudio americano realizado en 1979, la IRA estaba presente en un 5% de todos los ingresos hospitalarios, ya fuera por causas mdicas o quirrgicas6. La incidencia anual de IRA en la poblacin general adulta vara entre 50 y 736 casos por milln de poblacin (cmp), dependiendo de la definicin empleada. La incidencia anual de IRA que llega a precisar dilisis oscila entre 22 y 200 cmp, incrementndose de forma paralela al incremento de la edad5. El incremento con la edad oscila desde una incidencia anual de 17 cmp entre 16 y 50 aos a 949 cmp entre 80 y 89 aos7. La incidencia de IRA vara tambin en gran medida de acuerdo con el diagnstico inicial. Hasta un 15% de los pacientes sometidos a ciruga de un aneurisma artico abdominal necesitan dilisis. Los pacientes con mayor riesgo de IRA son los operados (aneurismas articos, resecciones intestinales, ciruga cardiotorcica), politraumatizados y con fallo multiorgnico5.

Descenso del volumen sanguneo absoluto

Hemorragia: traumatismo, ciruga, gastrointestinal, postparto Deplecin de volumen: prdidas digestivas, inadecuada reposicin de fluidos, tercer espacio, quemaduras, prdidas renales

Descenso del volumen sanguneo efectivo

Insuficiencia cardaca congestiva Cirrosis heptica Shock sptico

Estenosis u oclusin de arteria renal Alteracin hemodinmica renal

AINE IECA o ARAII en pacientes con estenosis de arteria renal, con insuficiencia cardaca, deshidratados, etc. IRA renal

Vascular
Vasculitis Hipertensin maligna Enfermedad ateroemblica Tromboembolismo

Glomerulonefritis (GN)
GN postinfecciosa GN rpidamente progresiva

Nefritis intersticial aguda (NIA)

NIA inmunoalrgica secundaria a frmacos NIA por infecciones Enfermedades sistmicas: sarcoidosis, sndrome de Sjgren

Necrosis tubular aguda

Txicos exgenos: antibiticos, agentes de contraste radiolgico, cisplatino, etc. Txicos endgenos: pigmentos intratubulares (hemoglobina, mioglobina), protenas intratubulares (mieloma), cristales intratubulares (urato, oxalato) Isqumica IRA post-renal Necrosis papilar Clculos Fibrosis retroperitoneal Carcinoma de crvix Patologa prosttica Estenosis ureterales
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II.

Clasificacin
Tradicionalmente se ha clasificado la IRA en 3 subgrupos: pre-renal, renal y post-renal. Esta clasificacin tiene gran utilidad clnica y teraputica, aunque, especialmente entre los dos primeros subgrupos, haya un gran solapamiento1. Aunque es difcil conocer la frecuencia de cada grupo con precisin, se sabe que la IRA pre-renal es la ms frecuente, al menos en pacientes hospitalizados (aproximadamente 75%). La IRA parenquimatosa supone cerca del 25% de los casos, siendo la menos frecuente la IRA post-renal1,5.

Insuficiencia renal aguda renal

Habitualmente la IRA renal se debe al dao que se produce en las clulas tubulares como consecuencia de una IRA prerenal prolongada o inadecuadamente corregida (necrosis tubular aguda isqumica) o por un frmaco que produce dao tubular directo (necrosis tubular aguda txica). Con menor frecuencia se debe a nefritis intersticiales, en las que predomina el infiltrado inflamatorio en el intersticio renal, o a glomerulonefritis agudas o rpidamente progresivas y, excepcionalmente, a fenmenos isqumicos por oclusin de los vasos renales (tabla 1). Dentro de la IRA parenquimatosa, el 50% de los casos corresponde a necrosis tubular aguda (NTA) isqumica, un 35% a NTA txica, 10% a nefritis intersticial y 5% a glomerulonefritis1,2.

Insuficiencia renal aguda pre-renal

La IRA pre-renal es una situacin de respuesta fisiolgica adecuada a la hipoperfusin renal. En ella est preservada la integridad del tejido renal, y es reversible tras la correccin de la causa desencadenante. La IRA pre-renal puede aparecer en cualquier enfermedad que curse con hipovolemia real o con reduccin del volumen circulante efectivo, tales como las situaciones de bajo gasto cardaco, vasodilatacin sistmica y vasoconstriccin renal (tabla 1)1,2.
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Los factores causantes de NTA son muy variables segn las poblaciones estudiadas: enfermedades tropicales y mordeduras de serpiente en frica, India, Amrica Latina y sudeste asitico; lesiones por aplastamiento en pases con terremotos frecuentes, traumatismos en zonas en guerra; exposicin a agentes nefrotxicos teraputicos y medioambientales, etc.2. En frica, las causas ms habituales de IRA son infecciosas (ttanos, malaria y fiebre tifoidea) y por toxinas vegetales, siendo la ms frecuente entre stas la intoxicacin por Callilepsis laureola, un remedio tradicional que produce fallo heptico y renal5. Por otro lado, en los pases desarrollados la aparicin de IRA por NTA suele ser multifactorial, en pacientes que toman frmacos nefrotxicos, habitualmente ingresados por problemas mdicos o quirrgicos graves.

Insuficiencia renal aguda post-renal

La obstruccin del flujo de la orina en ambos riones o en un nico rin funcionante, por patologa localizada desde la uretra hasta la pelvis renal, es la causa de la IRA post-renal. Normalmente, tras resolverse la obstruccin, la funcin renal se recupera totalmente (tabla 1)1,2. La uropata obstructiva es ms comn en determinados grupos de pacientes, como varones mayores con patologa prosttica, pacientes con antecedentes de cncer intraabdominal, particularmente plvico, o pacientes con aneurismas articos inflamatorios2.

Etiopatogenia
Dado que son las causas ms frecuentes de IRA y que son partes de un espectro comn de hipoperfusin renal, revisaremos a continuacin la etiopatogenia de la IRA pre-renal y de la NTA txico-isqumica, sin profundizar en los mecanismos subyacentes al resto de las causas de IRA.

arteriola aferente es mxima cuando la presin arterial sistmica media se aproxima a 80 mmHg. Si baja de ese valor se produce una cada en la presin glomerular y, por tanto, en el FG3. Con una tensin arterial sistlica de 90 mmHg, los mecanismos de autorregulacin intrarrenal preservan el FG, mientras que el tbulo intenta mantener el volumen intravascular reabsorbiendo sodio. Si la tensin arterial sistlica desciende por debajo de 90 mmHg, los mecanismos de autorregulacin son incapaces de compensar la cada del FG y, adems, la hipoperfusin renal produce dao, reversible o irreversible, en las clulas tubulares8. Por definicin, en la IRA pre-renal el parnquima renal est preservado, y el descenso del FG se corrige al desaparecer la causa subyacente. As, aunque el flujo sanguneo renal est descendido, es suficiente como para suministrar a las clulas tubulares el oxgeno y los sustratos metablicos suficientes para mantener su viabilidad. Si la causa del fallo pre-renal no se corrige y las respuestas compensadoras renales son sobrepasadas se produce el dao isqumico sobre las clulas tubulares y la IRA renal por NTA3. Diversos frmacos interfieren la autorregulacin del flujo renal y pueden contribuir y provocar IRA pre-renal. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden reducir el FG en pacientes con aterosclerosis, aosos, con insuficiencia renal previa y en situaciones de hipoperfusin (hipotensin, uso de diurticos, dficit de sodio, insuficiencia cardaca, cirrosis, etc.), aunque no hay evidencia clara de que produzcan IRA pre-renal en pacientes sanos. De forma similar los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) alteran los mecanismos de compensacin al favorecer la vasodilatacin de la arteriola eferente induciendo IRA pre-renal en pacientes con estenosis de arteria renal bilateral o unilateral en monorrenos, pacientes con hipovolemia e insuficiencia cardaca o con nefroangiosclerosis2.

Insuficiencia renal aguda pre-renal

La IRA pre-renal es una respuesta fisiolgica apropiada a una situacin de hipoperfusin renal de suficiente magnitud como para alterar el FG y la excrecin de productos nitrogenados3. El flujo sanguneo renal es un 25% del gasto cardaco, pero algunas reas del rin son particularmente sensibles al dao isqumico. Mientras que la mayor parte del flujo llega a la corteza, donde estn los glomrulos y los tbulos contorneados, la zona externa de la mdula es pobre en oxgeno, lo que la hace especialmente susceptible a las variaciones en el flujo sanguneo1. El rin responde a los cambios en la presin de perfusin renal autorregulando el flujo sanguneo renal y el FG dentro de unos lmites estrechos. Al caer la presin sangunea se produce una dilatacin de las arteriolas preglomerulares (mediada por la generacin intrarrenal de prostaglandinas vasodilatadoras y de xido ntrico) y una vasoconstriccin concomitante de las arteriolas postglomerulares (mediada por angiotensina II), encaminadas a mantener la presin capilar glomerular2. La dilatacin de la

Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda

A pesar del trmino necrosis, en la IRA por NTA no se suelen hallar clulas necrticas en la biopsia renal, presentando proporcionalmente poco dao histolgico para el grado de alteracin funcional. Los hallazgos tpicos en la biopsia renal de los pacientes con NTA son la vacuolizacin y prdida del borde en cepillo de las clulas tubulares proximales, la presencia de clulas tubulares en la luz con obstruccin de los tbulos por cilindros, el edema intersticial y una infiltracin leucocitaria leve. Las zonas ms vulnerables son el segmento S3 del tbulo proximal y la rama ascendente gruesa del asa de Henle, dado que tienen altas demandas metablicas y un flujo sanguneo pobre proveniente de los vasa recta, de tal manera que la PO2 en el crtex renal oscila entre 50 y 100 mmHg y en la mdula llega a ser entre 10 y 15 mmHg9. Aunque no se conocen por completo los mecanismos que llevan al desarrollo de NTA, se conocen varios factores que contribuyen a su desarrollo: factores hemodinmicos, feedback tubuloglomerular y factores tubulares e inflamatorios (tabla 2).
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Factores hemodinmicos Los factores hemodinmicos ms relevantes son la vasoconstriccin intrarrenal y la alteracin en la autorregulacin. En los pacientes con NTA el FG puede reducirse ms de un 90%, y el flujo sanguneo renal desciende un 30-50%, mediado por distintos vasoconstrictores que actan a nivel intrarrenal, entre los que est la angiotensina II. Gracias a la autorregulacin renal el flujo sanguneo renal y el FG se mantienen estables en un rango amplio de presin arterial. En situaciones de hipoperfusin renal las prostaglandinas vasodilatadoras actan sobre la arteriola aferente y la angiotensina II media la vasoconstriccin de la arteriola eferente para mantener la presin glomerular y el FG. Los frmacos que interfieren en estos mecanismos (AINE, IECA, ARAII) pueden desencadenar una cada del FG9. Feedback tubuloglomerular Es un mecanismo de proteccin diseado para evitar la deplecin de volumen cuando falla la reabsorcin de cloruro sdico a nivel proximal. La deteccin por la mcula densa de concentraciones elevadas de cloro (no reabsorbido a nivel proximal por dao tubular) desencadena la vasoconstriccin de la arteriola aferente para reducir el FG. Si este mecanismo persiste de forma prolongada, puede contribuir a la NTA1,9. Prdida de la polaridad celular En las clulas tubulares la prdida de la polaridad celular altera la reabsorcin del filtrado en la nefrona proximal y activa el feedback tubuloglomerular con la consiguiente reduccin del FG. El desplazamiento de las integrinas de las clulas tubulares hace que se suelten de la membrana basal tubular, pudiendo formar cilindros intratubulares que obstruyen los tbulos. La prdida de las molculas de adhesin y de las tight junctions debilita las uniones intercelulares, permitiendo al filtrado difundir al intersticio renal, fenmeno conocido como retrodifusin que, aunque no altera el FG real, s reduce el FG medido9. Factores inflamatorios Hay evidencia creciente de que la respuesta inflamatoria desempaa un papel importante en el desarrollo de la NTA. La infiltracin por leucocitos y el edema tisular que se observan en las biopsias pueden reducir el flujo sanguneo microvascular y daar las clulas endoteliales. En modelos experimentales de NTA, la activacin leucocitaria, con la liberacin de proteasas y radicales libre de oxgeno, empeoran la evolucin de la IRA. De forma contraria, la deplecin leucocitaria disminuye el dao en la NTA. En relacin con la inflamacin, se ha observado que la expresin de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), interleucina 6 (IL-6) e IL-8 se aumenta en NTA, relacionndose con la gravedad del proceso2,9,10.

TABLA 2

Mecanismos que llevan al desarrollo de necrosis tubular aguda

Factores hemodinmicos Vasoconstriccin intrarrenal Alteracin de la autoregulacin

Feedback tubuloglomerular
Factores tubulares Prdida de la polaridad celular Obstruccin por cilindros Retrodifusin Factores inflamatorios Infiltracin leucocitaria Citocinas inflamatorias

estructura y funcin normales tras la lesin. Al recuperarse el flujo sanguneo, las clulas tubulares viables an adheridas a la membrana basal tubular se expanden para cubrir las reas descubiertas y se diferencian para recuperar la estructura y funcin tubular normales. La recuperacin del FG ayuda a eliminar los restos celulares y a aliviar la obstruccin intratubular1.

Identificacin de factores desencadenantes

Factores basales de riesgo Numerosos estudios epidemiolgicos han identificado factores de riesgo basales y condiciones clnicas agudas asociadas con la aparicin de IRA (tabla 3). La importancia relativa de cada factor de riesgo para el desarrollo de IRA no se conoce con precisin y hay algunos factores que no se han identificado en todos los estudios11. Dentro de los factores de riesgo basales (tabla 3), los grandes estudios epidemiolgicos han demostrado evidencia suficiente a favor del papel de la edad avanzada, la diabetes, la insuficiencia renal crnica subyacente y la insuficiencia cardaca como factores predisponentes a la aparicin de la IRA. Adems, estos factores se suelen presentar combinados y pueden ejercer un efecto aditivo. La asociacin de la edad con la IRA refleja la mayor prevalencia de otros factores de riesgo, como enfermedades concomitantes (aterosclerosis o insuficiencia cardaca) y el menor FG. Sin embargo, hay otras variables cuyo papel como factor de riesgo de IRA no se ha demostrado con tanta evidencia. Por ejemplo, hay datos contradictorios sobre el papel del sexo masculino como favorecedor de la IRA. De forma similar, no hay evidencia suficiente para confirmar que exista asociacin entre la raza y/o la variacin gentica y el desarrollo de la IRA11,12. Condiciones clnicas agudas Varias condiciones clnicas agudas se han identificado como factores de riesgo de IRA (tabla 3). Hay evidencia absoluta de la asociacin entre sepsis e IRA. La hipovolemia, absoluta o relativa, es un factor de riesgo para el desarrollo de IRA, de tal manera que la reposicin de fluidos se ha demostrado eficaz para prevenir la aparicin de IRA en determinadas situaciones. Aunque hay una gran evidencia de que la hipotensin

Recuperacin funcional
Tras el dao producido por la NTA, una de las caractersticas fundamentales del rin es su capacidad de recuperar una
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TABLA 3

Factores de riesgo basales y condiciones clnicas agudas asociadas con la aparicin de insuficiencia renal aguda
Factores de riesgo basales Edad avanzada Diabetes mellitus Insuficiencia renal crnica Insuficiencia cardaca Insuficiencia heptica Sexo masculino Raza Variacin gentica Hipoalbuminemia Aterosclerosis Condiciones clnicas agudas Sepsis Hipotensin-shock Deplecin de volumen Mieloma mltiple Trastornos del equilibrio cido-base Rabdomiolisis Ciruga vascular y cardaca Trasplante de rgano slido no renal Sndrome compartimental abdominal Ventilacin mecnica

abdomen para reintervenir al paciente provoca un incremento inmediato de la diuresis y una mejora de la funcin renal11. Como hemos visto, diversos factores basales y condiciones clnicas agudas se han identificado como favorecedoras de la IRA. La diabetes y la insuficiencia renal crnica preexistente son los factores basales que ms favorecen la aparicin de IRA. Distintas situaciones clnicas como la sepsis, el trasplante de rgano slido no renal, la hipovolemia y el shock precipitan la aparicin de IRA. Muchas veces los distintos factores y condiciones clnicas concurren de forma concomitante, de tal manera que, en la mayora de las ocasiones, no se puede identificar una nica causa de IRA. El evitar que los factores de riesgo basales, las condiciones clnicas agudas y, como veremos a continuacin, los distintos frmacos nefrotxicos coincidan a la vez en el mismo paciente es fundamental para prevenir la IRA11.

Factores farmacolgicos
La toxicidad renal inducida por frmacos y agentes de diagnstico contina siendo una causa importante de dao renal agudo que puede ser evitado o, al menos, minimizado. Una de las funciones principales del rin es la de concentrar y excretar metabolitos txicos y frmacos, por lo que es uno de los rganos que sufre con frecuencia los efectos txicos de los frmacos. La nefrotoxicidad desempea un papel en el 8-60% de todos los casos de IRA intrahospitalario. De 1983 a 2002 la influencia de la nefrotoxicidad como favorecedora de la aparicin de IRA se increment de un 8 a un 18%. En las UCI, sin embargo, la importancia de la nefrotoxicidad como causante de IRA es menor (1-23%), dada la mayor importancia de los factores hemodinmicos y la sepsis12. Los frmacos pueden daar el rin por distintos mecanismos (tabla 4) que se exponen a continuacin. Vasoconstriccin Es el principal mecanismo de nefrotoxicidad por los frmacos anticalcineurnicos y contribuye a la nefrotoxicidad ejercida por la anfotericina y los agentes de contraste. Alteracin de la hemodinmica intra-renal En los pacientes con inestabilidad hemodinmica y deplecin de volumen, la perfusin renal depende de la produccin de prostaglandinas, por lo que se explica el efecto nefrotxico de los AINE. Es importante sealar que los inhibidores de la COX-2 tienen efectos similares sobre el rin que los AINE no selectivos. La disfuncin renal que acompaa con frecuencia al tratamiento antihipertensivo es resultado de un descenso excesivo de la tensin arterial. Los IECA y ARAII se asocian con mayor frecuencia que otros antihipertensivos al deterioro de la funcin renal, dado que el descenso en la presin intraglomerular no se debe slo al efecto hipotensor, sino tambin a la vasodilatacin concomitante de la arteriola eferente. Incluso sin un efecto antihipertensivo marcado, los IECA y ARAII pueden disminuir el FG en pacientes con hipovolemia absoluta o
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y el shock se relacionan con la IRA, ambas situaciones raramente causan IRA de forma aislada, en ausencia de otros factores predisponentes. Aparte del sndrome hepato-renal, la insuficiencia heptica tambin contribuye a la aparicin de IRA por necrosis tubular de otras etiologas. Los pacientes con mieloma mltiple tienen ms riesgo de IRA, especialmente cuando reciben frmacos que favorecen la formacin de cilindros intratubulares. En los pacientes con trastornos del equilibrio cido-base est favorecida la formacin de cristales intratubulares11,12. Aunque no se conoce con precisin el mecanismo causal, s se sabe que los pacientes que necesitan ventilacin mecnica tienen ms riesgo de IRA. Existe una asociacin entre la ciruga cardaca y el desarrollo de IRA, tanto para revascularizacin miocrdica por cardiopata isqumica como para recambio valvular, siendo mayor el riesgo para este ltimo tipo de ciruga. El riesgo de IRA se correlaciona con la duracin del by-pass cardiopulmonar y el clampaje de la aorta. Tambin los pacientes sometidos a un trasplante de rgano slido no renal tienen un mayor riesgo de IRA, estando entre los posibles factores que contribuyen al mismo la anestesia prolongada, la ciruga, las prdidas sanguneas y los frmacos administrados, como los inmunosupresores anticalcineurnicos (ciclosporina y tacrolimus), con efecto nefrotxico directo. En relacin tambin con las intervenciones quirrgicas, se ha descrito, en los pacientes con leos prolongados, con gran distensin de asas abdominales, la aparicin de IRA por hipertensin abdominal (sndrome compartimental abdominal). Aunque no se conoce el mecanismo subyacente causante de la IRA en este cuadro (descenso del retorno venoso, obstruccin relativa del flujo urinario o descenso de la presin de perfusin renal), s se sabe que el descenso de la presin intraabdominal que se produce al abrir el

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TABLA 4

Mecanismos de dao renal farmacolgico

Vasoconstriccin Inhibidores de calcineurina: tacrolimus, ciclosporina Vasopresores Alteracin hemodinmica intra-renal AINE IECA y ARAII Toxicidad de clulas tubulares Aminoglucsidos Anfotericina Inhibidores de calcineurina Cisplatino Metotrexate Foscarnet Cidofovir Antirretrovirales Pentamidina Cocana Agentes de contraste Nefritis intersticial Antibiticos: betalactmicos, quinolonas, rifampicina, macrlidos, sulfamidas AINE Diurticos Anticonvulsivantes Cimetidina y ranitidina Alopurinol Antivirales: aciclovir, indinavir Cocana Depsito de cristales Aciclovir Sulfamidas Metotrexate Indinavir Triamterene Microangiopata trombtica Mitomicina Inhibidores de calcineurina: tacrolimus, ciclosporina OKT3 Interfern Ticlopidina Clopidogrel Cocana Indinavir Quinina Nefrosis osmtica Inmunoglobulinas Dextranos Manitol Rabdomiolisis Estatinas
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II.

Esta toxicidad tubular es, al menos parcialmente, dosis-dependiente. Nefritis intersticial Est mediada por la inflamacin de los tbulos y el intersticio, desencadenndose por mecanismos idiosincrsicos, no dosis-dependiente. Depsito de cristales La precipitacin de cristales en las luces de los tbulos distales es mayoritariamente pH-dependiente. Aparte de ser el mecanismo de toxicidad de distintos frmacos (tabla 4) tambin es la causa de IRA en la nefropata aguda por urato y en el sndrome de lisis tumoral (cristales de urato y fosfato clcico). Microangiopata trombtica Distintos agentes (tabla 4) pueden desencadenar IRA mediante la formacin de trombos intracapilares. Nefrosis osmtica Las soluciones hiperoncticas pueden disminuir el FG por su efecto sobre la presin de filtracin glomerular y/o por dao tubular inducido osmticamente. La captacin por pinocitosis de molculas no metabolizadas en las clulas tubulares proximales genera un gradiente onctico con hinchazn y vacuolizacin de las clulas tubulares y obstruccin tubular. El aumento en las indicaciones de immunoglobulinas endovenosas puede incrementar el nmero de casos de este tipo de nefrotoxicidad. Rabdomiolisis Est mayoritariamente asociada al uso de estatinas12. Propiedades farmacolgicas relacionadas con la nefrotoxicidad Adems de los factores de riesgo, propios del paciente, que contribuyen a la aparicin de IRA, hay algunos factores relacionados con los propios frmacos: Efecto nefrotxico potencial. Los frmacos que con mayor frecuencia se asocian a la IRA son los agentes de contraste, los aminoglucsidos, la anfotericina, AINE, IECA y ARAII. Dosificacin. La nefrotoxicidad es habitualmente dosis-dependiente para los frmacos que inducen depsito de cristales, los que actan directamente en las clulas tubulares y los que alteran la hemodinmica intra-renal. Duracin del tratamiento. La duracin prolongada del tratamiento incrementa la nefrotoxicidad de aminoglucsidos y anfotericina. Frecuencia de administracin. Para los aminoglucsidos, la frecuencia de administracin afecta a la nefrotoxicidad. En la mayora de los estudios se ha demostrado que la administracin en dosis nica diaria es al menos tan efectiva y no ms txica que las dosis mltiples. Adems, algunos estudios s han demostrado menor toxicidad con la dosis nica. La me-

relativa, en pacientes con nefropata isqumica o nefroangiosclerosis severa. Toxicidad en clulas tubulares El papel del tbulo proximal para concentrar y reabsorber el filtrado glomerular lo hace vulnerable al dao por txicos.
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nor toxicidad de la dosis nica se debe a la saturacin en la captacin de los aminoglucsidos en el tbulo proximal, donde ejercen su efecto txico. El efecto beneficioso de la dosis nica de aminoglucsidos no es tan evidente en los pacientes con disfuncin renal severa, ya que se les expondra de forma prolongada a concentraciones elevadas, ni est confirmada su eficacia en pacientes con infecciones por grampositivos. Hora de administracin. Puede ser importante para limitar la toxicidad por aminoglucsidos, ya que sta parece menor si se administran durante las horas de actividad, posiblemente relacionado con la ingesta de alimentos. Velocidad de administracin. Es importante para los frmacos que producen nefropata por cristales y para el cisplatino y la anfotericina. As, la infusin continua de anfotericina parece ser menos txica que la infusin en 4 horas. Va de administracin. Influye en la nefrotoxicidad. La administracin intra-arterial de contraste incrementa el riesgo de nefropata, as como los frmacos anticalcineurnicos por va intravenosa son ms txicos que por va enteral. Excipientes. Parte de la toxicidad de la anfotericina B se debe al efecto vasoconstrictor renal y txico en las clulas tubulares directo del agente solubilizador deoxicolato. Se ha demostrado que el uso de formulaciones lipdicas de anfotericina reduce su nefrotoxicidad. De forma similar, estn bajo desarrollo formulaciones lipdicas de cisplatino. Tratamientos combinados. Combinaciones especficas de frmacos parecen ser ms nefrotxicas por efecto sinrgico: ciertas cefalosporinas con aminoglucsidos, vancomicina con aminoglucsidos y cefalosporina con aciclovir12.

muy importante los factores clnicos y comrbidos asociados, tanto en la mortalidad como en la evolucin de la funcin renal.

ndice PCR/creatinina plasmtica

Se han investigado diversos marcadores sanguneos y urinarios para intentar conocer el grado de dao tubular o funcional, aunque su utilidad exacta no se conoce11. Ya que en muchas IRA hay un componente inflamatorio asociado, la determinacin de niveles de protena C reactiva (PCR) puede permitirnos evaluar la influencia de ese estado inflamatorio sobre la IRA. El ndice PCR/creatinina plasmtica, ambos en mg/dl, por encima de 5,5-6, nos ayuda a reconocer las IRA con mayor inflamacin, generalmente con infecciones subyacentes y/o fallo multiorgnico, con ms riesgo de mala evolucin14.

APACHE II
Hasta el momento el sistema ms utilizado para valorar el pronstico de los pacientes con IRA es el APACHE II, aunque es un sistema desarrollado para pacientes en UCI y, por tanto, no especfico de IRA. APACHE es el acrnimo de acute physiology, age and chronic health evaluation. Tanto el APACHE II como el III tienen 2 elementos, el sistema de puntuacin, que permite estratificar los riesgos de grupos de pacientes (y no el de un paciente aislado) y una ecuacin, menos empleada, que permite valorar el pronstico individual. El sistema de puntuacin est compuesto de 3 elementos, la suma de los cuales proporciona un valor que se relaciona con el pronstico. En el APACHE II el primer elemento lo forman 12 variables clnico-fisiolgicas, el segundo contempla la influencia de la edad y en el tercero se tienen en cuenta las patologas crnicas. El sistema APACHE III incluye ms variables y permite estimar mejor la probabilidad de muerte de un enfermo aislado, pero su uso no se ha generalizado13.

Indicadores de gravedad
La evaluacin del pronstico del fracaso renal agudo resulta de gran inters tanto para prever la evolucin clnica de cada paciente individual con IRA, como para comparar la gravedad, la evolucin o la eficacia de los tratamientos empleados en pacientes agrupados en funcin de su etiologa, localizacin u otras caractersticas13.

ndice de severidad individual

Actualmente, existe una tendencia a considerar que los ndices desarrollados para patologas especficas son ms adecuados para estimar el pronstico de las mismas. En el caso de la IRA disponemos del ndice de severidad individual (ISI) y de la clasificacin RIFLE4,13. El ISI es un sistema pronstico espaol, sencillo de aplicar y que permite conocer el pronstico de un paciente individual y estratificar el riesgo de un grupo de pacientes. El ISI se calcula resolviendo la ecuacin: ISI = 0,032 (edad en dcadas) 0,086 (varn) 0,109 (nefrotxico) + 0,109 (oliguria) + 0,116 (hipotensin) + 0,122 (ictericia) + 0,150 (coma) 0,154 (conciencia normal) + 0,182 (respiracin asistida) + 0,210 Donde ISI es la probabilidad de muerte; oliguria es diuresis inferior a 400 ml/da; hipotensin, una tensin sistlica inferior a 100 mmHg durante 10 horas o ms con indepenMedicine. 2007;9(79):5049-5056

Volumen de diuresis y creatinina srica

En los pacientes con IRA tanto el volumen de diuresis como la creatinina srica son marcadores pronsticos de la evolucin. Por un lado los pacientes con oliguria (inferior a 400 ml/da) y con anuria (inferior a 50 ml/da) tienen peor pronstico que los que no tienen oliguria, como expresin de un mayor dao renal. Por otro lado, el grado de elevacin de la creatinina srica respecto de los valores basales tambin se relaciona con el dao renal. Sin embargo, estos marcadores por s solos ofrecen una informacin pronstica muy grosera, ya que, en la evolucin de la IRA, desempean un papel

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

TABLA 5

Clasificacin RIFLE
Criterio de FG Risk Injury Failure Creatinina x 1,5 Creatinina x 2 Creatinina x 3 creatinina 4 mg/dl con elevacin > 0,5 mg/dl Loss End-SRD Prdida de funcin renal > 4 semanas Insuficiencia renal terminal > 3 meses Criterio de diuresis D < 0,5 ml/kg/h x 6 h D < 0,5 ml/kg/h x 12 h D < 0,3 ml/kg/h x 24 h o anuria x 12 horas

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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La clasificacin se determina por el peor criterio de los dos. El criterio de filtrado glomerular (FG) se calcula por el incremento de la creatinina srica respecto del basal D (diuresis).

dencia del uso de inotrpicos; ictericia, una bilirrubina mayor a 2 mg/dl; coma, un Glasgow inferior o igual a 5. Cada variable toma un valor de 0 1, dependiendo de su presencia o ausencia13. El ISI ha demostrado su utilidad para la valoracin correcta del pronstico del paciente con IRA. Los pacientes con ISI mayor de 0,5 suelen presentar fallo multiorgnico, oliguria, requerir tratamiento sustitutivo renal y sufrir una alta mortalidad14.

Clasificacin RIFLE
El sistema de definicin y clasificacin RIFLE, promovido en las conferencias de consenso ADQI, representa un nuevo mtodo para clasificar los episodios de IRA. Aunque no se conozca todava con precisin la importancia pronstica de las distintas clases, diversos estudios han demostrado que ayuda a predecir el curso clnico. El acrnimo RIFLE define tres grados de severidad, mayor en funcin del cambio en los valores de creatinina o en la diuresis respecto de la situacin basal (Risk, Injury, Failure) y 2 cursos evolutivos (Loss y Endstage renal disease) (tabla 5)4,15.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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