TEMA IV

CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO EN PSICOPATOLOGIA

INTRODUCCION

Los trastornos psicopatolgicos son complejos, multideterminados y numerosos. De aqu la necesidad de clasificacin.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES

Supuestos bsicos de toda clasificacin:

Clasificacin: procedimiento para construir agrupaciones o categoras en base a atributos comunes.

Identificacin: proceso de asignar una entidad en una categora.

Diagnstico: proceso de asignar una entidad clnica (atributos clnicos: sntomas y/o signos) en una categora diagnstica. Taxonoma: el estudio de cualquier proceso de clasificacin.

Nosologa: el estudio de cualquier proceso de clasificacin de los fenmenos patolgicos.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES

Ventajas de la categorizacin / clasificacin en general:

1. Funcin adaptativa, aclarando la situacin catica de la naturaleza. Facilitar la codificacin, memorizacin y evocacin de los datos. Ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones. Permitir el desarrollo de lenguaje comn.

2. 3. 4.

5. Intento de comprender mejor la realidad.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES

Ventajas de la clasificacin en psicopatologa:

1. 2. 3. Nomenclatura comn Facilitar la comunicacin. Favorecer la fiabilidad.

4. Servir de base de datos.

5. Permitir hacer predicciones .

6. Suministrar los conceptos bsicos para hacer formulaciones tericas.

Tipos de clasificacin:
Segn la estrategia taxonmica: Filtica (esencialista, de las especies) / Extensiva (enumera todos los miembros de una clase) vs. Fentica (segn la apariencia) / intensiva. Segn el tipo de proceso cognitivo implicado: Emprica vs. Inferencial. Segn el producto final: Monottica (pocas caractersticas) vs. Polittica (muchas caractersticas) / Prototpica (lo ideal, lo comn). Los sistemas de clasificacin actuales se basan en atributos indicativos de comportamientos desviados. Son signos (observables) y sntomas (referidos) presentes (concurrentes) en el mbito biofsico, intrapsquico, fenomenolgico y conductual.

MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGIA. Organizacin taxonmica:

En la actualidad las clasificaciones estn organizadas siguiendo una taxonoma
vertical (jerrquica: la clasificacin de los T. afectivos en la DSM IV), horizontal (multiaxial, con segmentacin en categoras paralelas o ejes : DSM III y IV), Circular / circumpleja: estructura de la personalidad de Eysenck y Millon.

A. Procedimientos multiaxiales:
Ventaja: representa mejor la informacin disponible y la hace ms comprensible para establecer un plan de accin. Dos son los ejes ms habituales: la fenomenologa y la etiologa. El DSM-III (multiaxial) utiliza los siguientes 5 ejes: 1) Sndromes psiquitricos. 2) Trastornos de la personalidad y del desarrollo. 3) Trastornos fsicos. 4) Gravedad global de los estresores psicosociales. 5) Nivel ms alto de funcionamiento adaptativo en el ao anterior. Se han sugerido otros ejes: 1) los destinados a valorar mecanismos de defensa o modos de afrontamiento. 2) El tipo de funcionamiento familiar.

B. Clasificaciones categoriales vs dimensionales

1. Categoriales
asigna o no a una determinada categora (pertenece/cumple criterios). Ventajas:
facilita la comunicacin. Crear diseos memorizables. Responde mejor a las exigencias de organizar las cosas. Estudios epidemiolgicos. Dan unidad a la psicopatologa. creencia errnea de que los procesos psicopatolgicos son entidades concretas. Imponer estructura a algo que no tiene. Prdida de informacin. Ser restrictivos Categoras excesivas llamadas cajn de sastre o mixtas. Estigmatizacin

Desventajas:

Clasificaciones categoriales vs dimensionales

2. Dimensionales
Se apoyan en un conjunto de dimensiones que permiten ver el lugar que ocupa o la relacin en esa dimensin. Ventajas:
Combinar diversos atributos clnicos en una representacin multifactorial. Facilita la asignacin de casos atpicos. La psicopatologa-normalidad como extremos de un continuo. Permite apreciar los cambios. Aspectos metodolgicos. Esquemas complicados poco didcticos.

Desventajas:

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS

Los antecedentes histricos

James (1742): acua el trmino nosologa como explicacin de las enfermedades. Pinel (1789): la 1 clasificacin. Concepto de sndrome (Sydenham) XIX surge la psicopatologa descriptiva. Kalhbaum (1828-1899): antecedente de las clasificaciones antes de Kraepelim Kraepelim (1855-1926): Compendio de psiquiatra.

Prolegmenos a los sistemas DSM y CIE

Primera clasificacin oficial americana 1840. Revisado en 1917 y 1934. Poco til para ordenar el caos. DSM I (APA) en 1952: de orientacin claramente biologicista, ignorando el psicoanlisis.

DSM II (1968): se aceptaron conceptos psicoanalticos

CIE (clasificacin Internacional de las Enfermedades) de la OMS: 1893. Revisiones: 1900, 1910, 1920, 1929 (4 revisin) y 1938 (5 revisin). CIE-6 (1948): se incorpora por primera vez un captulo para enfermedades mentales (V). La CIE 8 (1967): con glosario para definir las categoras.

La corriente Neo-Kraepeliana:
Aos 70, inters renovado por la obra de Kraepelin (FEIGHNER72)
Se intenta detallar detalladamente los criterios de inclusin / exclusin. Desarrollo de los Criterios Diagnsticos de Investigacin (RDC: research diagnostic criteria) con la inclusin ya de 25 categoras de trastornos clnicos. Desarrollo de la entrevista semiestructurada: SADS: schedule for affective disorders and schizophrenia.

La versin DSM III (APA 1980)

Extensin de los criterios RDC a un n ms amplio de entidades diagnsticas Pretende ser aterico.
Otros, ven un empeo en incorporar a la psiquiatra en las disciplinas mdicas y el uso de medicamentos. Se suprimen los trminos ms psicodinmicos.

Criterios explcitos de inclusin/exclusin.

La versin DSM III (APA 1980)

Se combina la organizacin multiaxial con la jerrquica
Arbol sindrmico de arriba-abajo segn principio de parsimonia y jerarqua.

Proporciona una descripcin amplia de cada trastorno mejorando en:

mayor homogeneidad, mayor fiabilidad, mayor precisin, mejores estudios de campo, aproximacin conductual.

Criticas: categoras diagnsticas no basadas an en hallazgos empricos sino en el consenso de los que lo elaboraron

La versin DSM III (APA 1980)

Intento del uso de criterios operativos para facilitar los ensayos clnicos. Incrementar la fiabilidad diagnstica. Se modifican las tasas de prevalencia/incidencia.

Nuevas categoras diagnstica (otros)

Sistema diagnstico multiaxial con 5 ejes:
I: trastornos psiquitricos, II: Trastornos del desarrollo y personalidad, III: Problemas fsicos, IV: Estresores psicosociales, V: Nivel de adaptacin funcional del sujeto en su entorno.

DSM III Revisado (DSM-III-R, 1987)

No se dan cambios sustantivos. Se mejor el eje IV (estresores psicosociales) Se introducen cambios en el eje V. Cambi de llamarse:
Nivel Mximo de Adaptacin en el ltimo Ao, por Escala de Evaluacin Global de Funcionamiento, GAF.

Amplia aceptacin. Super con creces al CIE-9 La entrevista estructurada SCID-I, SCID-II.

La CIE-10 (OMS, 1986)

Contiene 21 captulos con todo el espectro mdico.
El captulo F clasifica los trastornos mentales y del comportamiento 100 categoras o trastornos Resultado de una larga gestacin.

La CIE-10 (OMS, 1986)

Los siguientes documentos:
1) Glosario breve en el que se contienen los cdigos numricos, los ttulos y una escueta descripcin de las categoras. 2) Gua diagnstica clnica para e uso de especialistas. 3) Los criterios diagnsticos para la investigacin. 4) Versiones abreviadas. 5) Un sistema multiaxial

Otros documentos:
Entrevista Diagnstica Internacional Compuesta (CIDE) Los Cuestionarios para la Evaluacin en Neuropsiquiatra (SCAN) El Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (IPDE).

El DSM-IV (APA, 1994)

Pretende la coordinacin con la CIE-10.
Prioridad a los criterios de investigacin y empricos que los de consenso. Especial estudio de los trastornos de personalidad. Se conserva el sistema multiaxial. 16 categoras principales y un apartado para otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica.

DSM IV Es la cuarta edicin del MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, el DSM-IV, de la American Psychiatric Association. La utilidad y credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos clnicos, de investigacin y educacionales, y se apoye en fundamentos empricos slidos. El Comit Elaborador del DSM-IV y los grupos de trabajo han efectuado un proceso emprico a tres niveles, que ha incluido: 1) revisiones sistemticas de la literatura hasta ahora publicada, 2) reanlisis de los datos ya recogidos y 3) estudios de campo.

Objetivo del DSM IV

1. Proporcionar una gua til para la prctica Clnica mediante la brevedad y concisin en los criterios, la claridad de expresin y la manifestacin explcita de las hiptesis contenidas en los criterios diagnsticos. 2. Facilitar la investigacin y mejorar la comunicacin entre los clnicos y los investigadores. 3. Que sirva de herramienta para la enseanza de la psicopatologa y para mejorar la recogida de datos en la informacin clnica hasta ahora vigente.

Uso del DSM-IV Limitaciones del enfoque categorial El DSM-IV es una clasificacin categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basndose en series de criterios con rasgos definitorios. La formulacin de categoras es el mtodo habitual de organizar y transmitir informacin en la vida diaria, y ha sido el enfoque fundamental empleado en todos los sistemas de diagnstico mdico.

En el DSM-IV no se asume que cada categora de trastorno mental sea una entidad separada, con lmites que la diferencian de otros trastornos

Limitaciones del enfoque categorial

mentales o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El clnico que maneje el DSM-IV debe considerar que es muy probable que las personas con el mismo diagnstico sean heterogneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnstico, y que los casos lmite son difciles de diagnosticar, como no sea de forma probabilstica.

Juicio clnico El DSM-IV es una clasificacin de los trastornos mentales confeccionada para uso clnico, educacional y de investigacin. Las categoras y los criterios diagnsticos, as como las definiciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clnica; no es aconsejable que los profesionales con escasa informacin y experiencia clnica hagan uso del manual. Los criterios diagnsticos especficos deben servir como guas y usarse con juicio clnico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina.

Uso del DSM-IV en medicina forense Cuando las categoras, los criterios y las definiciones contenidas en el DSM-IV se emplean en medicina forense, existe el riesgo de que la informacin se malinterprete o se emplee de manera incorrecta. Este peligro se produce por la discrepancia existente entre las cuestiones legales y el tipo de informacin contenida en el diagnstico clnico. En la mayora de las situaciones el diagnstico clnico de un trastorno mental segn el DSM-IV no basta para establecerla existencia, a nivel legal, de un trastorno, discapacidad, enfermedad o defecto mentales. Para determinar si un individuo cumple un criterio legal

Uso del DSM-IV en medicina forense

especfico (p. ej., competencia, responsabilidad criminal o discapacidad) se requiere informacin adicional, ms all de la contenida en el DSM-IV: debe incluir informacin sobre el deterioro funcional de la persona y cmo este deterioro afecta las capacidades particulares en cuestin.

Evaluacin Multiaxial Un sistema multiaxial implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planeamiento del tratamiento y en la prediccin de resultados. En la clasificacin multiaxial DSM-IV se incluyen cinco ejes: Eje I Trastornos clnicos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica Eje II Trastornos de la personalidad Retraso mental Eje III Enfermedades mdicas

 Eje IV Problemas psicosociales y ambientales. Eje V Evaluacin de la actividad global

Eje I Trastornos clnicos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica

Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (se excluye el retraso mental, que se diagnostica en el Eje II). Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica.

 Trastornos relacionados con sustancias Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Trastornos del estado de nimo Trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos Trastornos facticios Trastornos disociativos Trastornos sexuales y de la identidad sexual Trastornos de la conducta alimentaria

 Trastornos del sueo Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados Trastornos adaptativos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica

El DSM-IV (APA, 1994)

Cada trastorno en los siguientes epgrafes:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Caractersticas diagnsticas Caractersticas y trastornos asociados Caractersticas relacionadas con la edad, cultura, gnero Prevalencia, incidencia y riesgo Evolucin Complicaciones Factores predisponentes Patrn familiar Diagnstico diferencial

El DSM-IV (APA, 1994)

Algunos cambios respecto al DSM-III:
Desaparecen los trastornos mentales orgnicos. Inclusin de Delirio, demencia, T amnsicos y otros T. cognitivos. Se aade T de nimo por alteracin mdica e inducida por sustancia. Los T. bipolares en I, II y ciclotmicos. Se clarifica la diferencia entre obsesiones (genera ansiedad) y compulsiones (la reducen). Se reformulan los T. de personalidad.

Acercamiento entre la CIE-10 y el DSM-IV:

Aunque ambos sistemas siguen sin ser equivalentes.

Actualmente en la Red de SM de Osasunbidea

Se emplea la CIE10 para el registro Se emplea el DSM-IV para el diagnstico

CRITICAS A LAS CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS

Pretensin biologicista (neo-kraepelianos).
Pero las clasificaciones psiquitricas no se ajustan del todo a los principios biologicistas: 1. Que las categoras sean mutuamente excluyentes 2. La exhaustividad.

Los valores de la cultura occidental. Meras etiquetas. Un deseo de controlar a los individuos. Fuente de importantes sesgos (Persons): estigmatizacin Desde la psicologa se defiende la categorizacin, especialmente si es utilizada en sentido meramente descriptivo y no explicativo. Debera sustituirse este modelo categorial por otro ms dimensional (Eysenck).

EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ

Fiabilidad interjueces: ha permitido la sustitucin de definiciones abiertas y genricas de los sndromes por formulaciones ms precisas, ha producido una mejora en los ndices de fiabilidad. Fiabilidad temporal (consistencia en diferentes momentos): apenas datos; los cambios observados pueden deberse al tto.
Consistencia interna (consistencia inter-tem o de las dos mitades): Podra esperarse una fuerte relacin.

EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ

Validez de contenido (si es representativo del dominio de conductas que se pretenden medir).
Validez de criterio (implica la comparacin con un test-criterio): dista mucho de ser alta. Validez de constructo (grado que un sistema de valoracin puede afirmarse que mide un constructo terico): los constructos tericos son difusos en psiquiatra