ACTUALIZACION EN OBSTETRICIA HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTE

DR FELIX CAMPOS ALCALA
DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA OCTUBRE 2008

HEMORRAGIA EN GESTANTES

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA
• • • • • • • Hemorragia Otras Infección HIE Aborto TBC Parto obstruido (47%) (19%) (15%) (12%) ( 5%) ( 1%) ( 1%)
MINSA 2001

CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS OBSTETRICAS
A. DURANTE EL EMBARAZO • PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO (PRIMERAS 22 SEMANAS DE EMBARAZO) • SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ( DESPUES DE LAS 22 SEMANAS DE EMBARAZO Y DURANTE EL TRABAJO DE PARTO PERO ANTES DE QUE SE PRODUZCA EL PARTO) B. DURANTE EL POST PARTO

PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
• ABORTO • EMBARAZO ECTOPICO • ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO- MOLA HIDATIFORME

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
ABORTO

Interrupción del embarazo (espontaneo o inducido) antes de las 22 semanas y cuando el producto pesa menos de 500 gramos

• ABORTO PRECOZ Antes de las 12 semanas • ABORTO TARDIO 12 a 22 semanas • OMS: Muerte fetal precoz < 21 sem Muerte fetal intermedia 21 y 27 sem Muerte fetal tardía 28 sem
• Según su edad gestacional  – Aborto bioquímico o preclínico: es la interrupción de la gestación después de nidación y antes de la identificación ecográfica del saco gestacional (cuatro-cinco semanas de gestación).  – Aborto clínico: ocurre posterior a la gestación del saco gestacional, se divide en embrionario (de la seis a la ocho semanas gestacionales) o fetal (de la diez a la veintidós semanas gestacionales).

FRECUENCIA
• Se estima que existe una pérdida espontánea del 10 al 15% de todos los embarazos pronosticados. Esta frecuencia aumentaría hasta el 50% si incluyéramos los casos no diagnosticados clinicamente (abortos infra o preclínicos). • En mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un 19%. Si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumenta al 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.

EPIDEMIOLOGÍA
 Por cada muerte materna, hay 15 mujeres con secuelas  40% de abortos se practican en condiciones de riesgo 80% en mujeres con embarazos no deseados, por falta de métodos anticonceptivos, 20% por fallas del método Cuarta causa de muerte materna en Perú

INCIDENCIA EN PERÚ
 Dificultades en el registro  No se registran como tales, los del primer trimestre  Hemorragias de diferentes etiologías, se registran como abortos  Los abortos provocados no quedan registrados En franco incremento

Epidemiología- Perú
materna (¿?)  Probabilidad que una peruana entre los 15 y 49 años tenga un aborto es de 6%  50 – 57% de las gestaciones son no deseada

 Actualmente cuarta causa de muerte

HISTORIA NATURAL
E F ICA CIA D E LA R E PR O D U CCIO N H U M A N A 100 O VULO S EXPUESTO S A F E R T IL IZ A C IO N

SE FO RM AN 8 4 Z IG O T E S

6 9 S E IM P L A N T A N Y P R O D U C E N H C G " E M B A R A Z O Q U IM IC O "

27 ABO RTO S TEM PRANO S "A B O R T O M E N S T R U A L "

4 2 P E R S IS T E N " E M B A R A Z O C L IN IC O "

CLASIFICACION
• AMENAZA DE ABORTO • ABORTO EN CURSO: A. INMINENTE O B. INEVITABLE • ABORTO COMPLETO • ABORTO INCOMPLETO • ABORTO FRUSTRO • ABORTO SEPTICO • ABORTO RECURRENTE O HABITUAL

DIAGNOSTICO
• HISTORIA CLINICA • EXAMEN FISICO • ECOGRAFIA • EXAMENES DE LABORATORIO: HCG, HTO, HEMOGRAMA OTROS

CUADRO CLINICO
• • • • Sangrado vaginal Dolor abdominal Membranas intactas o rotas Cambios cervicales o no

Amenaza de aborto
• CU ADRO CLÍN ICO
• La paciente con amenorrea y síntomas subjetivos de embarazo refiere tener pérdida de sangre. Al principio sangra poco, de forma fluida o intermitente, y la sangre es roja y otras veces negruzca. El sangramiento puede asociarse con sensación de peso o dolor ligero en el bajo vientre y, en ocasiones, sensación de pesadez en la raíz de los muslos e ingles, así como sacrolumbalgias. Al examen vaginal se palpa el útero aumentado, de tamaño correspondiente al tiempo de amenorrea , reblandecido. El cuello uterino, también reblandecido, mantiene su longitud. En la nulípara los orificios interno y externo están cerrados. En la multípara el orificio externo puede estar abierto.

AB ORTO E N CUR SO
• • CUADRO CLÍNICO En este estadio las hemorragias se hacen más abundantes y las contracciones uterinas son más intensas y dolorosas, a veces rítmicas, similares a los cólicos. En este caso y mediante el tacto vaginal se encuentran modificaciones evidentes del cuello del útero. El cuello uterino se acorta y el orificio cervical interno se dilata, de manera que el fruto puede percibirse con el dedo; esta situación es diferente a la que se presenta con la amenaza de aborto. ABORTO INMINENTE: MEMBRANAS INTACTAS ABORTO INEVITABLE: MEMBRANAS ROTAS TRATAMIENTO En estos casos debe realizarse la evacuación uterina por raspado o aspiración.

  • •

AB ORTO CO NSU MAD O
• • CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico del aborto completo es distinto al del aborto incompleto. En el primer caso se produce la expulsión de un saco ovular íntegro, la hemorragia disminuye rápidamente y cesa a los 2 ó 3 días. Los dolores desaparecen, el útero disminuye de tamaño y se endurece; el cuello uterino se cierra rápidamente. Es mayor la frecuencia del aborto incompleto. La paciente refiere que después de la pérdida de sangre y los dolores ha expulsado algo, pero que las hemorragias continúan y los dolores han cesado o persisten. El útero tiene un tamaño aumentado, pero no se corresponden con el tiempo de amenorrea. El cuello del útero no se ha cerrado y sigue permeable. TRATAMIENTO El aborto consumado completo sin hemorragia ni infección puede ser tratado en forma conservadora. ABORTO incompleto LU o AMEU

• • •

ABORTO FRUSTRO
• El diagnóstico puede establecerse clínicamente por la detención del crecimiento del útero, la disminución del tamaño uterino, la desaparición de los síntomas de embarazo y puede corroborarse con las pruebas de embarazo negativas, así como por la ecografía Todo estado de retención debe vigilarse y realizar determinaciones periódicas de fibrinógeno. En el tratamiento del estado de retención se aconseja actualmente la evacuación del útero, para evitar los problemas relacionados con las coagulopatías. Una situación a tener en cuenta dentro de este, es la gestación anembrionada, que consiste en la ausencia de embrión dentro del saco gestacional. Su causa mas importante es la alteración cromosómica

• •

• • •

Se denomina así al aborto que se presenta en 3 o más ocasiones consecutivas de forma espontánea; o 5 o mas consecutivos Se debe en primer lugar a las alteraciones cromosómicas en el mayor número de casos Las otras causas más aceptadas y fáciles de demostrar son la incompetencia cervical (en estos casos el aborto siguiente es de menos edad gestacional que el anterior) y la incompetencia de la cavidad uterina dada por malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias (que se caracterizan por abortos de mayor edad gestacional cada vez). Con la valoración clínica de pacientes con aborto habitual y algunos exámenes como ultrasonografía, histerosalpingografía, histeroscopia y laparoscopia, muchas veces podemos demostrar que no existen afecciones uterinas ni cervicales que expliquen el aborto habitual,y entonces tenemos que detectar las anomalías cromosómicas estudiando a los fetos de los abortos.

ABOR TO HA BI TUA L 0 REC URRENT E

ABORTO SÉPTICO
• El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anejos que se presenta tras un aborto. La infección tras aborto es un proceso ascendente y puede estar causado por una cervicovaginitis preexistente, por retención de restos abortivos que se sobreinfectan y en el caso de aborto provocado, por una perforación del útero y/o otras estructuras, o por mala técnica aséptica… Es una infección polimicrobiana en relación con la flora vaginal endógena, y suele aislarse E. coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos como estafilococos y anaerobios. Es un cuadro clínico definido por la aparición de fiebre, escalofrío y dolor abdominal después de un aborto. En la exploración destaca la presencia de hemorragias, leucorrea de aspecto purulento y aumento del tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a la movilización cervical, pudiendo palparse una masa anexial dolorosa

• •

Tratamiento del aborto
 Manejo como emergencia obstétrica  Depende del estado general de la paciente  Depende de la clasificación clínica

TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Durante años se ha considerado el valor terapéutico del reposo y la abstención sexual, aunque no ha demostrado su verdadera utilidad. • El empleo de agentes progestacionales (HCG o Progestágenos naturales o sintéticos), tampoco han demostrado su eficacia, salvo quizá la administración de HCG en caso de abortos de repetición de posible causa hormonal. • Si existe DIU in situ y el hilo es visible, o el dispositivo accesible con control ecográfico, debe extraerse.

EVACUACIÓN QUIRÚRGICA
• El tratamiento quirúrgico del aborto se basa en las técnicas de legrado con cureta o por aspiración. El legrado simple El legrado por aspiración Evacuación médica

¿CUÁL MÉTODO ESCOGER?
La elección del método depende de:
1. Destreza del prestador 2. Equipo y Medicamentos disponibles 3. Condición Clínica de la Mujer 4. Preferencia del Profesional

METODOS PARA ABORTO: PRIMER TRIMESTRE
From Safe Abortion: Technical and Policy guidance for Health Systems, WHO,

4 5

Semanas desde la ultima menstruación

6

7

8

9 10

11

1 2 13

14

15

Mifepristone + Misoprostol

Estudios en proceso

Aspiración manual (AMEU)

Aspiración Electrica (EVA)

METODOA PARA ABORTO: SEGUNDO TEIMESTRE
Safe Abortion: Technical and Policy guidance for Health Systems, WHO, 2003 Semanas completas desde L Ultima menstruación

12 13 14 15 16 21 22 Aspiración Electrica

17

18

19

20

Dilatación y curetage (D&C) Mifepristona y dosis Repetidas De misoprostol Dosis Repetidas de Prostaglandinas

DOS TIPOS DE ASPIRACIÓN AL VACIO
Capacidad de Succión---26 Pulgadas De Mercurio Electrico Bomba Electrica Succión Constante Manual jeringa Manual Succión Intermitente

350 - 1.200cc De Capacidad Cànula Rigida o flexible Diametro de 4 a 16mm

60cc De Capacidad

Cànula Flexible Diametro de 4 a 12mm

EFICACIA DEL AMEU TRATAMIENTO DEL ABORTO
INCOMPLETO
ESTUDIOS 19

PROCEDIMIENTO S TIEMPO DE ASPIRACIÓN % DE EFICACIA

>5.000 3 a 5 minutos >99%
Adapted from Greenslade et al. 1993

VENTAJAS DEL AMEU EN TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETO
 Requiere solo ligera dilatación cervical  Bajo Riesgo de complicaciones  Bajo costo  Requiere escasos recursos  Procedimiento Ambulatorio  Anestesia local  Rapido reintegro a sus labores

USOS DEL AMEU
 Aborto Voluntario de menos de 12 semanas  Aborto Incompleto  Aborto Retenido  Mola Hidatidiforme  Falla del Aborto Farmacológico  Biopsia de Endometrio

METODOS FARMACOLÓGICOS
 MIFEPRISTONA: Francia 80s RU486  Bloquea receptor de progesterona  Altera el endometrio  Induce actividad uterina  Francia 1988:Licencia Mifepristona/PG  EEUU:2000 FDA

EFICACIA MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
• Mifepristona/Misoprostol: 95% si EG 49 días • Aborto completo: 67% 4h luego de misoprostol • 95% 24h luego • AMEU: Aborto incompleto- hemorragia excesiva • Fracaso: AMEU- D&C

CONTRAINDICACIONES
• Embarazo ectópico • Alergia • Uso crónico de corticosteroides • Falla renal crónica • Coagulopatía-Porfiria-HTAC- Anemia -Hepatopatía

EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION
IMPLANTACION ANORMAL DEL EMBARAZO FUERA DE LA CAVIDAD UTERINA

SIEMPRE DEBEMOS SOSPECHAR

ETIOLOGIA
• PRESENCIA DE OBSTACULOS PARA LA MIGRACION DEL HUEVO FECUNDADO DENTRO DE LA CAVIDAD UTERINA, O ALTERACIONES DEL ENDOMETRIO PARA SU IMPLANTACION

INCIDENCIA
• • • • • ES VARIABLE SEGÚN ESTATUS ECONÓMICO. H. SAN BARTOLOME 1 CADA 767 H. REBAGLIATI 1 CADA 553 H. MARÍA AUXILIADORA 1 CADA 156 H. CAYETANO HEREDIA 1 CADA 129 Perú ……………. 1 / 667 Emb. Hospital Departamental de Huancavelica 1 /729 Embarazos.

FACTORES ASOCIADOS
ALTO RIESGO ECTOPICO PREVIO CON TRATAMIENTO DE FERTILIZACIÓN ARTIFICIAL, INCLUYENDO LA INDUCCIÓN DE OVULACIÓN USUARIAS DE LA PILDORA DE LA MAÑANA SIGUIENTE Y LA MINIPILDORA

• FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
ALTO RIESGO
CIRUGÍA TUBARIA • Esterilización • Antec. de embarazo ectopico • Uso de DIU Alteración patológica tubarica demostrada

R. R.

21.0 9.3

8.3 4.2-45 3.8-21

RIESGO MODERADO

• Infecundidad 2.5-21 • Antecedente de infecciones genitales 2.5-3.7 • Múltiples compañeros sexuales 2.1

RIESGO LEVE
• • • • Cirugía pélvica o abdominal previa 0.93-9.8 Tabaquismo 2.3 – 2.5 Duchas vaginales 1.1 – 3.1 Edad primer coito < de 18 años 1.6

ETIOLOGIA
EN MUJERES CON TROMPAS ANORMALES: • DAÑO INFECCIOSO: PID 6-10 VECES • DEFECTOS DEL DESARROLLO • CIRUGIA TUBARIA: REPARACIÓN/ ESTERILIZACIÓN

ETIOLOGIA
• • • • EN MUJERES CON TROMPAS NORMALES DIU LIBERADOR DE PROGESTERONA TRANSMIGRACIÓN TARDÍA REGURGITACIÓN DEL HUEVO BLASTOCISTOS CON ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS

SITIOS DE IMPLANTACION
CONCEPCION NATURAL 2. TUBARIA(98.3%) Ampular (79.6%) Ístmica (12.9%) Fimbrica (6.2%) Intersticial(1.9%) 7. ABDOMINAL(1.4% 8. OVARICA(0.15%) 9. CERVICAL(0.15%) DESPUES DE TRA 2. TUBARIA(82.2%) Ampular (92.7%) Intersticial (7.3%) 5. OVARICA/ABDOM INAL (4.6%) 6. CERVICAL(1.5%) 7. HETEROTOPICA (0.1%)

CUADRO CLINICO
SINTOMAS
• • • • • • • DOLOR ABDOMINAL 90-100% AMENORREA 75-95% HEMORRAGIA VAGINAL 50-80% MAREO, SINCOPE 20-35% URGENCIA PARA DEFECAR 5-15% SINTOMAS GESTACIONALES 10-25% EXPULSION DE TEJIDO 5-10%

DIAGNÓSTICO: SIGNOS Y SÍNTOMAS
• EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO: INESTABILIDAD HEMODINÁMICA INCLUSO SHOCK HIPOVOLÉMICO, ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO, MASA PÉLVICA, CULDOCENTESIS POSITIVA.

DIAGNÓSTICO: SIGNOS Y SÍNTOMAS
• EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO:
Dolor abdominal y/o pélvico retraso menstrual sangrado vía vaginal masa y/o dolor anexial cambios uterinos de tipo gestacional • Hasta en un 40-60% de los casos es totalmente asintomático.

CUADRO CLINICO
SI NTOMA S
• • • • • HIPERSENSIBILIDAD ANEXIAL HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL TUMOR ANEXIAL CRECIMIENTO UTERINO CAMBIOS ORTOSTATICOS 75-90% 80-95% 20% 20-30% 10-15%

DIAGNOSTICO
• • • • HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO ECOGRAFIA DOSAJE DE HCG CULDOCENTESIS

AYUDAS DIAGNÓSTICAS
• BETA HCG CUANTITATIVA EN SANGRE • PROGESTERONA SERICA • ECOGRAFIA ABDOMINAL Y TRANSVAGINAL • LA ZONA DISCRIMINATORIA • LEGRADO UTERINO • LAPAROSCOPIA - LAPAROTOMIA

Diagn ósti co
• La ecografía en combinación con los análisis de B-hCGpermite el diagnóstico definitivo del embarazo ectópico

DIAGNOSTICO (I) TEST DE EMBARAZO
• •Nivel discriminatorio: 2000 mUI/ml •Subunidad β de GCH: Aumento > 66% en control a las 48 Hs

DETERMIN ACI ON D E b-H CG
• La HCG es una hormona glucoproteica secretada por el sincitiotrofoblasto y alcanza un nivel máximo de 50000-100000 UI/l a las 8-10 semanas de gestación. Las técnicas modernas determinan los niveles séricos de la subunidad b de la HCG, ya que es específica de esta hormona. Con un límite de detección inferior a 5 UI/l en el análisis de la b-HCG sérica, no debería haber resultados falso negativos; sin embargo, excepcionalmente ,se puede dar esta situación justificando el uso de la laparoscopia cuando el cuadro clínico es confuso.

Nivel pico de HCG <1000 1000-3000 3000-5000 5000-10,000 > 10,000

% de ectópicos 45% 21% 15% 10% 9%

La utilidad clínica de las determinaciones cuantitativas de b-HCG es triple: 1. Evaluación de la viabilidad del embarazo • En este sentido, un aspecto importante es la curva de ascenso de la bHCG sérica. En las primeras 6 semanas de un embarazo normal esta curva responde a un patrón exponencial. La curva se aplana en caso de aborto y sospecharemos la existencia de un EE cuando el ascenso de la b-HCG cada 48 horas sea menor del 60%. Este dato debe ser valorado con mucha cautela y nunca aisladamente, a fin de evitar los falsos positivos y negativos o las conductas terapeúticas precipitadas. 2. Correlación con la ultrasonografía • Cuando los títulos superan las 1000 -1500 UI/l, se debería detectar gestación intrauterina mediante ecografía transvaginal. 3. Evaluación de los resultados del tratamiento • Los niveles decrecientes son compatibles con un tratamiento médico o quirúrgico efectivo.

B - hC G
• positivo con hCG> 50 mUI/ml • 8 -10 días tras la concepción • positivo en 99% de ee sintomático
• B - hCG  4 sem100 IU/l  5 sem1 000 IU/l  6 sem10 000 IU/l  5a semana saco gestacional  5 -6 sem saco vitelino1cm  6a semana embrión 1.5mm

B - hC G
• Todos los embarazos intraut erinos viabl es deben ser vi si bl es ecograf icamente con una hCG ser ica de 2000 mU I/ml o mas .

Existe una zona “discriminatoria” de hCG para diferenciar entre gestación intrauterina y extrauterina por medio de la ecografía. Esta zona se sitúa entre 1800-3000 mUI/ml con sonda abdominal. En 800-1.000 mUI/ml con sonda vaginal (nivel de evidencia III, grado de recomendación C). En ausencia de gestación intrauterina un valor de β-hCG por encima del nivel discriminatorio significa, generalmente, la presencia de un EE. • Cuando encontramos valores de β-hCG por debajo de la zona discriminatroria, las determinaciones seriadas resultan muy útiles para diferenciar una gestación intrauterina incipiente de un EE o un aborto reciente. • En la gestación intrauterina normal el tiempo requerido para que la hCG duplique su valor es de aproximadamente 3 días, mientras que en los casos de aborto reciente hay una considerable disminución de los valores en el mismo tiempo.

DIAGNOSTICO (II)
Laparoscopía: Ecografía: 3-4% Falso Negativo 5% Falso Positivo -Visualización emb. intraútero temprano reduce probabilidad de Embarazo ectópico. - Heterotópico: 1/39000 - 1/2100 (en emb. con inducción de ovulación: 2.9%)

ECO GRA FIA
• El diagnóstico del EE se ha beneficiado de los avances producidos en el campo de la ecografía, principalmente a través del desarrollo de la vía transvaginal. • Varios son los hallazgos ecográficos sugestivos o diagnósticos de EE: - Ausencia de saco intrauterino: un título de b-HCG superior a 1000-1500 UI/l sin saco intrauterino es compatible con EE. Con gestaciones múltiples, el saco gestacional no es visible hasta que los títulos son ligeramente mayores. Por otra parte, la comprobación de un embarazo intrauterino viable no permite descartar por completo la existencia de un EE, debiendo descartar un embarazo heterotópico especialmente cuando se han empleado técnicas de reproducción asistida.

- Masa anexial anormal que puede
§ §

presentarse

§ §

ecográficamente de diferentes formas: Saco gestacional típico: corona ecogénica que delimita centralmente una laguna anecoica. Actividad cardiaca anexial factible cuando los niveles de b-HCG son de aproximadamente 15000-20000 U/l. Hematosalpinx, aisladamente o asociado al saco gestacional. Hemoperitoneo, infrecuente cuando el diagnóstico se establece de forma precoz.

¿Que ti po de e cog raf ía?
• La ecografía transvaginal antecede en una semana a la ecografía abdominal en la detección de una gestación intrauterina. • La ecografía transvaginal detecta las masas anexiales mejor que la ecografía abdominal.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTÓPICO CRITERIOS *Saco gestacional extrauterino con S.V. o embrión *Anillo anexial *Masa anexial compleja separada de ovario *Presencia de líquido *Cantidad moderada a grande de líquido libre SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD (%) (%) 8 – 34 40 - 68 89 – 100 46 - 75 29 - 63 100 100 92 – 99 69 – 83 21 – 96

Saco seudogestacional de embarazo ectópico y embarazo temprano intrauterino normal (EIU)
ECOGRAFIA EIU TEMPRANO SEUDOSACO

Forma Localización en cavidad endometrial Bordes

Redondo Excéntrico

Ovoide Central Pobremente Definidos Ausente Capa decidual única

Bien definidos Reacción Bien Decidual definida Saco único doble Frecuente

Nivel de HCG Menor de Probable No 6,000 mUI/ml aborto Diagnóstico Mayor de Gestación Probable 6,000 mUI/ml normal ectópico

Ecografia abdominal Saco gestacional Presente Ausente

Nivel de HCG Menor de Probable No 1,500 mUI/ml aborto Diagnóstico Mayor de Gestación Probable 1,500 mUI/ml normal ectópico

Ecografia transvaginal Saco gestacional Presente Ausente

MAN EJ O DE EM BA RA ZO E CTOP ICO

N E G A T IV O
EM BARAZO E X C LU ID O

BHCG C U A LIT A T IV A

S O N O G R A F IA E N D O V A G IN A L (T R A N S A B D O M IN A L S I A N E X O N O S E V IS U A LIZA )

P O S IT IV O

EM BARAZO IN T R A U T E R IN O (N O R M A L O AN O R M A L)

MASA T U B A R IC A (E .E .)

MASA T U B A R IC A

NO MASA A N E X IA L Y N O E . I.U .

T R A T A M IE N T O A P R O P IA D O

PAC. ESTA BLE: S E G U IM IE N T O

P A C . IN ES TA B LE : C IR U G IA

S E G U IM IE N T O

COMPLICACIONES
• SHOCK HIPOVOLEMICO • PELVIPERITONITIS • MUERTE MATERNA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• • • • • • CUERPO LUTEO HEMORRÁGICO. QUISTE ANEXIAL COMPLICADO HUD. AMENAZA DE ABORTO O ABORTO ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO APENDICITIS

TRATAMIENTO
• Básicamente hay tres posibilidades: tratamiento médico, tratamiento quirúrgico (radical o conservador) y tratamiento expectante.

HOSPITALIZACION: TODA PACIENTE CON EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO O NO COMPLICADO • REPOSO ABSOLOUTO. • VÍA PERIFÉRICA AG.Nº 18 • CONTROL ESTRICTO F.V. • EXÁMENES AUXILIARES

TRATAMIENTO MEDICO
• • • • CRITERIOS Deseo de fertilidad futura. Tumoración <de 3 cm con serosa indemne, no hemorragia activa. Paciente hemodinamicamente estable. Actividad cardiaca fetal ausente. Persistencia de tejido trofoblástico luego de cirugía conservadora.

Pautas de administración:
• Metotrexato intramuscular, dosis única de 50 mg/m2 de superficie corporal. Es el régimen más utilizado. • Si no hay un descenso de la β-HCG de al menos el 15% entre los valores del día 4 y del día 7, se puede repetir una nueva dosis. La tasa de éxito si sólo se utiliza una dosis, es del 87,2%, con permeabilidad tubárica en el 81% de casos tratados, tasa de embarazos del 61% de mujeres con deseo gestacional y tasa de ectópicos posterior del 7,8%.

• Metotrexato intramuscular, dosis múltiples. Se administra 1mg/kg de peso los días 1, 3, 5 y 7 con 4 dosis de rescate de ácido folínico intramuscular (0,1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8. El control se efectúa con β-HCG desde eldía 4. El tratamiento se interrumpe cuando se observa una disminución de los valores de β-HCG en dos días consecutivos o después de las 4 dosis de metotrexato (4). Esta pauta presenta una tasa de éxito del 94%, con persistencia de la trompa permeable en el 78% de mujeres tratadas. • La tasa de embarazo posterior es del 58%. Como complicación, señalar que aparece una nueva gestación ectópica en el 7% de las mujeres que buscan la gestación.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Las principales razones para optar por cirugía de entrada serían: • Paciente que no cumple los criterios de tratamiento médico. • Necesidad de utilizar la laparoscopia para diagnosticar el embarazo ectópico. • Rotura o sospecha de rotura de un embarazo ectópico

TRATAMIENTO QUIRURGICO
NO COMPLICADO: Laparotomía o Laparoscopía • Tubárico: – Salpinguectomía total (evaluar cuidadosamente tratamiento conservador) - Salpingostomía lineal ó salpinguectomía parcial. • Cornual: resección cornual ó HAT.

Manejo Expectante
• Sintomatología mínima. • Masa anexial pequeña (< de 4cm.) con hCG cayendo o estable. • 25% de pacientes con E. Ectópico reúne requisitos 69 a 100% EXITO • Mayor costo, ansiedad de paciente.

PRONÓSTICO
• LA CIRUGIA CONSERVADORA EN UN EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO RESTAURA LA LUZ EN UN 80% DE CASOS • NO HAY DIFERENCIA CON EL TRATAMIENTO MÉDICO • LA PROPORCIÓN DE RECURRENCIA ES DE 1: 6 PERO SE ELEVA A 1:10 SI LA OTRA TROMPA ESTABA NORMAL

PRONÓSTICO
DESPUÉS DE UN ECTÓPICO CON CIRUGÍA CONSERVADORA: a) LA TASA DE PARTO SUBSECUENTE ES 55-60% b) LA TASA DE RECURRENCIA ES 15-20% c) LA TASA DE INFERTILIDAD ES 25-30% Y SI LA OTRA TROMPA ESTA BLOQUEADA O AUSENTE: a) 45-50% b) 20-30% c) 30-35%

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL/ ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO
Definición: • Anormal proliferación de tejido trofoblástico asociado a gestación. • Posibilidad de curación con quimioterapia. • Producción de gonadotropina coriónica humana. • Origen en tejidos fetales (antígenos paternos de histocompatibilidad: rechazo inmunológico).

INCIDENCIA
• Mola hidatiforme 1/1000 a 1/2000 • Coriocarcinoma 1/2000 a 40 000 embarazos 50% embarazo término 25% embarazo molar 25% otras gestaciones

ETG EPID EM IOLOGIA
- Nueva Zelanda : 0.67x 1000 embarazos. - Australia : 0.57x 1000 embarazos. -Paraguay : 0.26 x 1000 embarazos. - PER U : HCH Piura 1/488 HML 1/476 HAMA 1/241 HAL 1/213 HSB 1/165

PATOLOGIA OMS
• MOLA HIDATIFORME • MOLA INVASIVA • CORIOCARCINOMA • TUMOR TROFOBLASTICO DE ORIGEN PLACENTARIO

Enfermedad Trofoblástica Gestacional: Epidemiología
• Países pobres • Edades extremas • Abortos espontáneos • Nulíparas • Grupo sanguíneo A : Coriocarcinoma

Historia Natural Enfermedad Trofoblástica Gestacional
80% Mola hidatiforme Corioadenoma 15% destruens 5% Coriocarcinoma

Embarazo molar (1/1000-1000)

6-19%

Transformación maligna

Mola Hidatidiforme
Placenta anormal no invasiva caracterizada por vellosidades coriónicas agrandadas, edematosas y vesiculares acompañada de cantidad variable de trofoblasto proliferativo. Se divide en mola completa (75%) y parcial (25%).

CARI OTI PO MOLA COMPLET A

OVULO VACI O

+ 46XX

23X

23X

EN DO RREDU PLIC.

homocig oto OVULO + VACI O OVULO VACI O

23X 46XY 23X heterocig oto 23X

+ 23Y

46XY 46Y Y Gameto

no v iable

MOLA HIDATIDIFORME - HISTOLOGIA

hiperplasia del estroma y la gran dilatación de las vellosidades coriales.

MOLA HIDATIFORME. CLASIFICACION
MOLA COMPLETA Vellosidades Coriónicas Edematizadas Trofoblasto Embrión Difuso MOLA PARCIAL Focal

Hiperplasia cito sincitial Ausente

Hiperplasia sincitial Presente

MOLA HIDATIFORME. CLASIFICACION
MOLA COMPLETA Cariotipo Potencial Maligno 46 XX (95%) 46 XY (5%) 15 a 25% 5 a 10% MOLA PARCIAL Triploide 80%

MOLA COMPLETA Capilar Vellosidad Edad Gestacional βGC No hematíes fetales 8-16 semanas >50 000mIU/ml

MOLA PARCIAL Muchos hematíes fetales 10 a 22 semanas <50 000mIU/ml

FACTORES DE RIESGO DE MOLA HIDATIFORME A TRANSFORMACION MALIGNA Retrazo en la evacuación molar Quiste luteínico >5cm. Insuficiencia respiratoria aguda Utero grande Gonadotropina coriónica >100 000 Segunda gestación molar Edad materna >40 años 75% 60% 58% 45% 45% 40%

Manifestaciones Clínicas I. Mola Completa
• Sangrado vaginal : 97% • Útero grande mayor que la EG • Ausencia de LCF • Quistes tecoluteinicos • Anemia: 50% • Toxemia antes semana 26: 20-30% • Hiperemesis gravidaruma: 10%

MOLA HIDATIDIFORME

SEMI OL OGI A DE L A ET G
-Hemorragia genital -Hiperémesis gravidica. -Enfermedad hipertensiva del embarazo. -Síndrome hipertiroideo. -Palidez. -Compromiso del estado general. -Tamaño uterino mayor. -Tumor ovárico bilateral. -Expulsión de vesiculas por vía vaginal.

SEM IOL OG IA D E L A ET G
-No se auscultan LCF. -Hemorragia persistente del puerperio. -Tumores que sugieren metástasis. -Embolismo pulmonar trofoblastico

Mola hidatidiforme

MOLA HIDATIDIFORME

Manifestaciones Clínicas I. Mola Parcial
• Sangrado vaginal • Anemia • Útero grande mayor que la EG: 10% • Feto vivo : 1/100,000

CARI OT IP O MO LA P ARCIA L

23X

+

23 X 23 X

69X XX

23X

+

23 Y 23 Y

69X YY

23X

+

23X 23 Y

69X XY

MOLA PARCIAL

Mola Hidatidiforme Parcial

MOLA PARCIAL

Mola Invasiva
Invasión del miometrio o de sus vasos sanguineos por células del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto. Hay persistencia de las vellosidades placentarias

CORIOCARCINOMA
• Forma maligna • Cualquier tipo de embarazo • Sincito y cito trofoblástico. No hay vellosidad corial. • Hemorragia necrosis e invasión. • Metástasis rápida hematógena.

Historia Natural del la Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Coriocacinoma
(1/20000- 40000 embarazos)

50%
Gestación molar

25%
Gestación A término

20%
Aborto

5%
Embarazo ectópico

Kudelka A.Freedman R and Kaavanagh J. Gestational trophoblastic tumors. USA,2002

Coriocarcinoma

TUMOR TROFOBLASTO DE ORIGEN PLACENTARIO
• • • • • Rara. Asociado a cualquier gestación. Célula trofoblástica intermedia. Infiltra endometrio, miometrio y arterias. Curso impredecible 90% benigno 10% maligno ∀ βGC puede ser negativa. Dosaje de lactógeno placentario. • Tratamiento histerectomía. Resistente QT.

Tumor trofoblástico del lecho placentario

Arato G et al. Pathology Oncology Research 2000;6;4:292

MANEJO EMBARAZO MOLAR
• Exámen clínico meticuloso. • Laboratorio: hematológicos Bioquímicos Gonadotropina Coriónica • Test de función tiroidea. • Radiografía de pulmones.

Exam enes Auxi liare s
RADIODIAGNOSTICO. -Ecografia abdomino pélvica. -Radiografia de torax- TAC de torax. -TAC de cerebro. ANATOMIA PATOLOGICA. -Muestras de vesicula o tumor ( no biopsia) No es necesario AP para DIAGNOSTICO.

EMBARA ZO MO LAR TRATA MI ENTO
- Legrado por aspiración (desea fertilidad)
.Oxitocina en goteo. .Dilatación cervical. .Legrado por aspiración. .Legrado con cucharilla. -Histerectomia con conservación de ovarios (paridad completa, no previene la metastasis) -QT profilactica (Actinomicina D 1 ciclo ) (reduce la enfermedad persistente de 20% a 4%)

EMBARA ZO MO LAR V IGI LAN CI A
-Dosaje de B HCG c/ 2 sem, hasta obtener 2 negativos sucesivos. -Luego cada 2 meses por un año. -Exploración pelvica c/ 2 sem hasta remisión luego c/ 3meses por un año. -Rx torax condicional. -ACO por 6 a 12 meses.

Regresión de HCG - B

En una evolución benigna, la disminución del marcador hCG se produce en sobre una línea recta en una escala logarítmica.

ET G MAL IGNA
Si HCG B aumenta, se mantiene en meseta o maneja valores de > 20,000 Ui/lt serica durante las primeras cuatro semanas de seguimiento se clasifica como ETG maligna, persistente o residual.

ETG P ER SIST ENTE

ETG PER SISTENTE

bebe herdez_WMV V9.wmv

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