PANCREATITIS AGUDA

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RIII Medicina Interna Hospital General San Juan de Dios Guatemala

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PANCREATITIS AGUDA
CONCEPTO: Es unainflamacinno bacteriana del

pncreas caracterizada por la activacin intraglandular de las pro-enzimas pancreticas y auto-digestin de los acinos. estructural y funcional de la glndula.

Va seguida de una total restauracin La severidad clnica:

Leve Edematosa-intersticial Necrotizante
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CAUSAS DE PANCREATITIS
Causas comunes Litiasis vesicular (microlitiasis) Alcoholismo agudo y crnico Hipertrigliceridemia Colangiopancreatografa retrgrada

endoscpica (ERCP)

Traumatismo: no penetrante del abdomen Estado posoperatorio: abdominales y no

abdominales

Frmacos: azatioprina, 6-mercaptopurina, 5/10/12

sulfonamidas, estrgenos, tetraciclina, cido

 Causas poco comunes

Causas vasculares y vasculitis Conjuntivopatas y PTT Cncer de pncreas Hipercalcemia Divertculo periampollar Pncreas dividido Pancreatitis hereditaria Fibrosis qustica Insuficiencia renal
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 Causas raras Infecciones:

Parotiditis, Virus coxsackie Citomegalovirus, Echovirus Parsitos

Autoinmunitarias
Sndrome de Sjgren
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Etiologa y patogenia
1. Los clculos vesiculares es la causa

principal de pancreatitis aguda 30 a 60%.

2. El alcohol la segunda causa 15 a

30%
3. La hipertrigliceridemia es la causa

de pancreatitis aguda en 1.3 a 3.8% (>1 000 mg/dl)

Los ptes con DM o que reciben algunos

frmacos pueden presentar hipertrigliceridemia

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 La autodigestin, cundo ocurre

pancreatitis cuando las enzimas proteolticas:

Tripsingeno, quimotripsingeno,

proelastasa y fosfolipasa A
Son activadas en el pncreas y no

en el interior del intestino.

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 Son activadas por factores: Endotoxinas, exotoxinas,

infecciones vricas, isquemia, anoxia y traumatismo directo.

Las enzimas proteolticas como la

tripsina
Digerir los tejidos pancreticos y

peripancreticos,

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ACTIVACIN ENZIMTICA
Surge y evoluciona en tres fases: 1. Se caracteriza por la activacin

intrapancretica de enzimas digestivas y por la lesin de clulas acinares.

Activacin del cimgeno

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2. Comprende la activacin,

quimiotraccin y secuestro de neutrfilos, que origina una reaccin inflamatoria intrapancretica .

La activacin del tripsingeno

puede ser un fenmeno bifsico

Fase que no depende de neutrfilos Otra que depende de ellos 5/10/12

3. La tripsina digiere tejidos:

Pancreticos y peripancreticos

Tambin activa enzimas como:

Elastasa Fosfolipasa.

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3. Paso siguiente las enzimas activadas Protelisis Edema Hemorragia intersticial Dao vascular

digieren membranas celulares y originan:

Necrosis coagulativa y de tipo graso Necrosis de clulas del parnquima.

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El dao y la muerte de las clulas hace se

liberen pptidos de:

Bradicinina

Sustancias vasoactivas Histamina

Originando
Vasodilatacin Mayor permeabilidad vascular y edema.

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Cuadro clnico
El dolor abdominal es el sntoma principal. El dolor puede variar
Leve y tolerable Sufrimiento intenso.

Caracterstica el dolor:
Constante Terebrante Epigastrio y la regin peri umbilical Irradiacin a espalda, trax, flancos y regin

inferior del abdomen.

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El dolor suele ser ms intenso cuando: En decbito supino Se aliviarse cuando se sienta con el Son frecuentes: Nuseas Vmitos y distensin abdominal, Debido a la hipomotilidad gstrica e

tronco flexionado y las rodillas recogidas.

intestinal y a la peritonitis qumica.

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La exploracin fsica suele mostrar:

Angustiado e inquieto Febrcula Taquicardia e hipotensin En ocasiones chocado

Puede obedecer a:
1) Hipovolemia:
Secundaria a la exudacin de protenas sanguneas y

plasmticas hacia el espacio retroperitoneal "quemadura retroperitoneal"

2) Mayor formacin y liberacin de pptidos de

cininas

5/10/12 Producen vasodilatacin y aumento de la permeabilidad

vascular

La ictericia es rara y es debida a: Edema de la cabeza del pncreas

Comprime la porcin intrapancretica del

conducto coldoco.
Pueden aparecer: Ndulos eritematosos en la piel por

necrosis de la grasa subcutnea.

Atelectasias Derrame pleural Los ruidos intestinales disminuidos o

ausentes
5/10/12 En abdomen superior se puede palpar un

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Signo de Cullen
El escape enzimtico con difusin de

lquidos coloreados por la hemoglobina, que desde el pncreas necroticohemorragico y peritoneo alcanza la piel o a lo largo del epipln menor y ligamento redondo.
Embarazo ectpico Pancreatitis aguda

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Signo de Grey Turner o de Halsted

Cuanto la difusin se hace a travs del

hiato costodiafragmatico y planos fasciales.

Causas
Pancreatitisaguda

Exacerbacin depancreatitiscrnica Lesinduodenal Rotura deembarazo ectopico Ruptura de unaaneurisma artico Traumatismo abdominal
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SIGNO DE GOBIET
Dilatacin aguda del colon transverso en

las pancreatitis aguda, junto a la dilatacin del estmago, provoca una distensin del epigastrio

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Datos de laboratorio
Elevacin de Amilasa.
Valores 3 o ms veces por encima del normal. A las 2 horas

Amilasa tienden a normalizarse tras 48 a 72 hrs. Amilasa y de lipasa pueden permanecer

elevados de siete a 14 das.

Acidemia (pH arterial 7.32) pueden tener

elevaciones falsas de la amilasa.

leucocitosis (15 000 a 20 000 )

Hemoconcentracin con valores de hematcrito

>50%,

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 Hiperglucemia secundaria a:
Menor produccin de insulina Aumento de liberacin de glucagn Mayor produccin:
Glucocorticoides y de catecolaminas suprarrenales.

Hipocalcemia Hiperbilirrubinemia
Ictericia es transitoria Valores son normales en 4 a 7 das

Fosfatasa alcalina y TGO se encuentran

elevadas de manera transitoria.

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 Deshidrogenasa lctica (LDH) >500 U/100

ml indican un mal pronstico.

Pancreatitis ms grave y Mortalidad ms alta

Albmina menor a 3 g/dl se asocia a

Hipertrigliceridemia Valores de amilasa a menudo son

falsamente normales.

Hipoxemia (PO2 arterial 60 mmHg) EKG con alteraciones

5/10/12 Segmento ST y inversin onda T.

FACTORES DE RIESGO QUE ACORTAN LA SUPERVIVENCIA

1. Fallo de rganos: a. Cardiovasculares:
Hipotensin (sistlica <90 mmhg) Taquicardia >130 x

b. Pulmonares: PO2 <60 mmHg c. Renales:

Oliguria (<50 ml/h)
IRA
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d. Hemorragia de vas gastrointestinales

2. Necrosis pancreticaa 3. Obesidada (BMI >29) 4. Edad >70 5. Hemoconcentracin (hematcrito >44%) 6. Protena C reactiva >150 mg/dl 7. Pptido de activacin de tripsingeno
a. Criterios de Ranson >3 b. Puntuacin Apache II >8 C. Clasificacin de Balthazar
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CRITERIOS DE RANSON
PA Alcohlica Al ingreso Edad Leucocitos Glucemia LDH AST A las 48 horas Descenso de hematocrito Aumento del BUN Calcemia PaO2 Dficit de bases Secuestro estimado de lquidos > 10% > 5 mg/dL < 8 mg/dL < 60 mm Hg > 4 mEq/L >6L > 5 mEq/L 5/10/12 L >4 > 55 aos > 16.000/mm3 > 200 mg/dL > 350 U/L > 250 U/L PA Biliar > 70 aos > 18.000/mm3 > 220 mg/dL > 400 U/L > 250 U/L > 10% > 2 mg/dL < 8 mg/dL

ndice de Severidad en la TC de Balthazar para Pancreatitis Aguda.

INDICE DE BALTHAZAR Severidad TAC

Puntos 0 1 2 3 4 Necrosis (%) 0 0 <30 30-50 >50 Puntos Adicionales 0 0 2 4 6 ndice de Severidad 0 1 4 7 10 Mortalidad (%) 0 0 0 >17

Grado Tomogrfico APncreasnormal BAgrandamiento pancretico CInflamacinpancretica y/ograsaperipancretica DColeccinlquida peripancreticanica EDosomscolecciones lquidasoaire retroperitoneal

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EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1) Vscera perforada, 2) colecistitis aguda y clico biliar, 3) obstruccin intestinal aguda, 4) oclusin vascular mesentrica, 5) clico renal, 6 ) infarto de miocardio, 7) aneurisma disecante de aorta, 8) enfermedades del tejido conjuntivo con

vasculitis, 9) neumona
10) cetoacidosis diabtica.
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Complicaciones
LOCALES
Necrosis
Estril Infectada

Acumulacin de lquido pancretico

Absceso pancretico Seudoquiste pancreticoa

Ascitis pancretica
Rotura del conducto pancretico Seudoquiste con escape

Afeccin de rganos vecinos por 5/10/12 pancreatitis

necrosante

GENERALES
Pulmonares
Derrame pleural, Atelectasia, Absceso mediastnico,

Neumonitis Sndrome apneico del adulto

Cardiovasculares
Hipotensin, Hipovolemia, Muerte sbita, Cambios

inespecficos de ST-T en el EKG que simula IAM, Derrame pericrdico

Hematolgicas
Coagulacin intravascular diseminada

Hemorragia digestiva
lcera pptica, Gastritis erosiva, Necrosis pancretica 5/10/12 hemorrgica con erosin hacia grandes vasos

sanguneos, Trombosis de la porta, varices

Renales
Oliguria, Hiperazoemia, Trombosis de arteria o

vena renales, Necrosis tubular aguda

Metablicas
Hiperglucemia, Hipertrigliceridemia,

Hipocalcemia,

Ceguera sbita

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RETINOPATA DE PURTSCHER
Prdida de visin repentina, Fondo del ojo, con manchas algodonosas y

hemorragias circunscritas a un rea limitada por la papila ptica y la mcula.

Se cree que se debe a la oclusin de la arteria

retiniana posterior con agregados de granulocitos.

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Pancreatitis recurrente
Los factores ms comunes son alcoholismo y

colelitiasis.
Enfermedad oculta de vas biliares:
Microlitiasis, Hipertrigliceridemia, Farmacoterapia, Cncer de pncreas, Disfuncin del esfnter de oddi, Pncreas dividido, Fibrosis qustica

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Pancreatitis en pacientes con SIDA

Se da por dos razones: 1) la gran incidencia de infecciones por

citomegalovirus, Cryptosporidium y el complejo Mycobacterium avium,

2) uso de medicamentos como didanosina,

pentamidina y trimetoprim-sulfametoxazol

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Tratamiento
1) Analgsicos para el dolor, 2) Lquidos y coloides intravenosos 3) No dar alimentos por va oral y 4) Aspiracin nasogstrica. 5) El empleo de nutricin parenteral 6) Pancreatitis asociada a hipertrigliceridemia

consiste en las siguientes medidas:

1) prdida de peso hasta el ideal, 2) dieta baja en grasas, 3) ejercicio,

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GRACIAS

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