Diabetes Mellitus: Atención Primaria

Diabetes
Mellitus
Atención primaria
MIP GERSON MANUEL SANDOVAL AGUILAR
Geriatría
Dra. Sofía Valtierra
21/07/23
ÍNDICE
● EPIDEMIOLOGÍA ● INSULINAS
● CLASIFICACIÓN ● OBESIDAD
● DIABETES MELLITUS 1 ● HIPERTENSIÓN ARTERIAL
● DISLIPIDEMIA
○ PREVENCIÓN, TAMIZAJE,
● NASH
DIAGNÓSTICO, ABORDAJE,
CONTROL ● COMPLICACIONES DE DIABETES
● DIABETES MELLITUS 2 ● DIABETES GESTACIONAL
● DIABETES EN PACIENTES
○ PREVENCIÓN, TAMIZAJE,
DIAGNÓSTICO, ABORDAJE,
ANCIANOS
CONTROL ● DIABETES MODY
● ANTIDIABÉTICOS ORALES
537
millones
Epidemiología
De los adultos
viven con
diabetes 1 de cada 10 personas vive con DM. Se prevé que este
número aumente a 643 millones en 2030 y a 783 para
2045.
3cada 4
de
adultos con DM
Viven en países de 12.4 millones de mexicanos tienen diabetes
ingresos bajos y
medios
6.7 4.5 millones no cuentan con diagnóstico.

millones
De muertes por
DM en 2021
International Diabetes Federation. (2022). IDF Diabetes Atlas. 10th Edition.

Introducción y
clasificación Tipo 1
Trastorno en el metabolismo de los
carbohidratos que se caracteriza por
hiperglucemia.
Tipo 2
Tipos específicos de diabetes por

otras causas
Diabetes mellitus
gestacional
Diabetes Tipo 2
● Más común -90%
● Multifactorial
● Hiperglucemia, pérdida progresiva de
secreción de insulina y resistencia a la
insulina
● Tamizaje desde los 35 años
● Medicamentos (corticoides, tiazidas)
Inzucchi, MD. Lupsa, MD. (2021). Clinical presentation, diagnosis, and initial evaluation of diabetes mellitus in adults. UpToDate.
DM2
•Hiperinsulinismo
•Hipoinsulinismo
Primera normoglucémico Segunda Hiperinsulinismo Tercera hiperglucémico
etapa •Resistencia a la etapa hiperglucémico etapa •Muerte celular
insulina
American Diabetes Association. (2023). Standards of Medical Care in Diabetes - 2023. Diabetes Care. The Journal of Clinical and Applied Research and Education..
TAMIZAJE
PREDIABETES
PREDIABETES
DIAGNÓSTICO
2 RESULTADOS
ALTERADOS
HBA1C
● Sólo diagnostica el 30% de los casos que diagnostican otras pruebas
● Múltiples factores afectan su medición
● Beneficios: no requiere ayunas, es más estable
Prevención
● Reducción de peso 7-15%
● Actividad física
● Nutrición mediterránea, DASH
Ejercicio
● 150 min/semana (75min fuerza)
● 75 min vigorosos en jóvenes
● Riesgo de hipoglucemia
● Tener en consideración complicaciones
Manejo de riesgo cardiovascular
● Prediabéticos suelen ser comórbidos
● Estatinas no contraindicadas
● Prediabéticos con ACV se benefician de pioglitazona
CONTROL
METAS
CGM
METAS DE GLICEMIA
● La importancia de cumplir metas de glucemia radica en reducción de
complicaciones microvasculares en DM2
● ¿Se reducen las complicaciones macrovasculares?
Beneficio cardiovascular
● GLP1
○ No beneficio en IC
○ Sin estudios específicos renales

● iSGLT2
● Efecto añadido
● DPP4 no.
Manejo DM tipo 2
Manejo DM tipo 2
● Terapia dual
○ HbA1C 1.5% de meta

● Insulinoterapia
○ HbA1C 10%
○ Glucemia 300
○ Fallo de célula beta
GLUCOMETRÍA
● Se indica a todos los pacientes con insulinoterapia
● Tener en consideración posibles fuentes de error
MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA
● MDI, riesgo de hipoglucemia, embarazadas, toma de decisiones.
● Beneficios: reducción de HbA1C e hipoglucemias
Tipo 1 A
Diabetes Tipo 1 Destrucción autoinmune de células beta.
● Anticuerpos contra células de los islotes (ICA)
● Anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido
Destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas,
glutámico 65 [GAD65]
deficiencia absoluta de insulina.
● Insulina
● ● Tirosina fosfatasas
5 al 10% de la diabetes en adultos.
● Proteína 2 asociada al insulinoma [IA-2]
Transportador de zinc [ZnT8]
1.5 LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)
Edad ≥35 años, al menos 1 autoanticuerpo contra antígenos
pancreáticos de las células de los islotes o contra la insulina,
necesidad de insulina progresiva (6 meses después del dx).
Tipo 1 B
Idiopatica
Procesos fisiopatológicos no autoinmunes que conducen a una

pérdida casi completa de la función de las células beta.
Inzucchi, MD. Lupsa, MD. (2021). Clinical presentation, diagnosis, and initial evaluation of diabetes mellitus in adults. UpToDate.
ESTADIOS DM1
•Normoglucemia Disglucemia Hiperglicemia

Primera •Presintomático
Segunda Presintomático
Tercera Sintomático
etapa •Autoanticuerpos etapa Autoanticuerpos
etapa Autoanticuerpos?
TAMIZAJE
Manejo DM tipo 1
● Preferir análogos de insulinas y sistemas de infusión continua unidos a CGM
● Implementar conteo de carbohidratos
● ¿ADOs?
Manejo multidisciplinario
COMORBILIDADES: OBESIDAD
OBESIDAD: FARMACOTERAPIA
COMORBILIDADES:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Determinar el riesgo CV
¿Latinoamérica? –
HEARTS (OPS)
COMORBILIDADES: Dislipidemia
Prevención primaria Prevención secundaria
• 40-75 años • TODOS estatinas en esquema de alta

o Sin factores de riesgo CV –> Estatinas en intensidad
esquemas de moderada intensidad. • Si no logra meta
o Con factores de riesgo CV –> Estatinas en o Ezetimibe (IMPROVE-IT)
esquema de alta intensidad. o PCSK9 (FOURIER Y ODYSSEY) o inclisiran
(ORION)
• <40 años o Ácido bempedoico (Clear WISDOM)
o Sin factores de riesgo CV –> Estilo de vida
o Con factores de riesgo CV –> Estatinas en
esquema de moderada intensidad CONSIDERACIONES
Individualizar en >75 años
• Individualizar en > 75 años
Si hay leve mayor riesgo de DM pero NO de
demenciar
Dislipidemia
• ¿Meta de LDL?
o <70 -> Prevención primaria
o <55 -> Prevención secundaria
• ¿Hipertrigliceridemia?
o Sin riesgo CV -> >500 para prevenir pancreatitis
 Se usan fibratos
o Con riesgo CV -> >150 pese a estatinas
 Se usa Icosapentil (REDUCE-IT)
o ><
Antiagregantes
● A todo paciente como prevención secundaria
● Terapia dual conforme a guías al respecto
o Evaluar riesgo de sangrado y trombosis
o Posibilidad de retiro temprano de aspirina a
los 3 meses (TWILIGHT)
• Considerar uso de rivaroxabán según
estrategia COMPASS
o COMPASS Y VOYAGER ¿Justificación?
• Posible beneficio en los estudios
específicos de DM (ASCEND)
• Sólo en > 50 años SIN riesgo de
sangrado
• Valorar de forma integral y más
completa el riesgo CV para
tomar
Dislipidemia
• ¿Meta de LDL?
o <70 -> Prevención primaria
o <55 -> Prevención secundaria
• ¿Hipertrigliceridemia?
o Sin riesgo CV -> >500 para prevenir pancreatitis
 Se usan fibratos
o Con riesgo CV -> >150 pese a estatinas
 Se usa Icosapentil (REDUCE-IT)
• NO hay utilidad de combinar estatinas con fibratos o niacina para reducir el LDL y riesgo CV
o ><
Enfermedad cardiovascular
● Sospechar y diagnosticar de forma temprana
o NO hay beneficio de tamizar
o Considerar estratificación no invasiva con TAC de coronarias
• Individualizar
o ASCVD o riesgo de CV elevado -> GLP1
o Falla cardiaca o ERC -> SGLT2
 No usar TZD o Idpp4 (SAVOR-TIMI) en ICC
o Proteinuria -> Finerenone (OJO sólo si iECA o ARA II a dosis máximas
toleradas)
 FIGARO-DKD y FIDELIO DKD
o Enfermedad coronaria -> BB e iECA
COMORBILIDADES: NAFLD/NASH
● Está presente en >70% de los pacientes con DM tipo 2 y >20% con DM tipo 1
● Lo ideal es establecer una estrategia de tamización para identificar pacientes

en riesgo de cirrosis
o Se recomienda una valoración con Scores de riesgo inicialmente (FIB-4)
o Como segundo paso se una estrategia no invasiva de fibrosis
(Elastosonografía)
● Manejo de riesgo cardiovascular con énfasis en pérdida de peso

o Pioglitazona y GLP1 podrían tener un impacto directo en la esteatosis
NAFLD/NASH
COMPLICACIONES DIABETES MELLITUS
● AGUDAS
○ Hiperglucémicas
■ Cetoacidosis diabética DM1: 5 años

DM2: Dx
■ Estado hiperosmolar hiperglucémico
○ Hipoglucemia
● CRÓNICAS
○ Microvasculares
■ Nefropatía, retinopatía, neuropatía, pie diabético
○ Macrovasculares
■ Enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, pie diabético

DIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
● Control preconcepcional
● Dieta y estilo de vida
● Insulinas
● HbA1C 6%
● Aspirina en semana 12-16
● Hipoglicemia en posparto
● PTOG a las 4-12 semanas del parto
PACIENTES ANCIANOS
PACIENTES ANCIANOS
● Tamizar síndromes geriátricos
● Evitar hipoglicemia
● Ajustar el objetivo
● AGP
GENÉTICA
● Neonatal antes de los 6 meses (mutaciones en genes de canal KATP o de la
insulina)
● MODY antes de los 25 años
Diabetes
monogenica /
MODY
A. Balasubramanyam, MD. (2021). Classification of diabetes mellitus and genetic diabetic syndromes. UpToDate.
A. Balasubramanyam, MD. (2021). Classification of diabetes mellitus and genetic diabetic syndromes. UpToDate.
Referencias
Fundación redGDPS. 1. Diagnóstico y clasificación de diabetes. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. Consultado el 07 de febrero de 2023, de:
https://www.redgdps.org/gestor/upload/colecciones/11_guiadm2_capGuia%20DM2_web.pdf
Dr. Fernando Espinosa-Lira. (2020). Resumen de clasificación y diagnóstico de la diabetes. Consultado el 07 de febrero de 2023, de:
https://sinapsismex.files.wordpress.com/2020/02/resumen-de-clasificacic3b3n-y-diagnc3b3stico-de-la-diabetes-american-diabetes-association-2020.pdf
Seguí Díaz, Barrot de la Puente, Carramiñana Barrera, Carretero Anibarro. (2020). Los Standards of Medical Care in Diabetes 2021, Resumen redGDPS (ADA
2021). Fundación redGDPS. Consultado el 07 de febrero de 2023, de: https://www.redgdps.org/los-standards-of-medical-care-in-diabetes-2021-resumen-redgdps-
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American Diabetes Association. (2019). Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. Consultado el 07 de febrero de 2023, de: https://fmdiabetes.org/wp-
content/uploads/2019/01/ada-2019.pdf
Inzucchi, MD. Lupsa, MD. (2021). Clinical presentation, diagnosis, and initial evaluation of diabetes mellitus in adults. UpToDate. Consultado el 07 de febrero de
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A. Balasubramanyam, MD. (2021). Classification of diabetes mellitus and genetic diabetic syndromes. UpToDate. Consultado el 07 de febrero de 2023, de:
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C. CASTELL ABAT, G. LLOVERAS VALLÈS. (1999). United kingdom prospective diabetes study (UKPDS) important answers, but many questions remain. Revista
de Endocrinología y Nutrición. Vol. 46. Núm. 2. Páginas 53. Consultado el 07 de febrero de 2023, de: https://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologia-nutricion-
12-articulo-el-estudio-prospectivo-ingles-sobre-8568
International Diabetes Federation. (2022). IDF Diabetes Atlas. 10th Edition. Consultado el 07 de febrero de 2023, de: https://diabetesatlas.org/
INEGI. INSP. SS. (2019). Presentación de Resultados. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018. Consultado el 07 de febrero de 2023, de:
https://ensanut.insp.mx/encuestas/ensanut2018/doctos/informes/ensanut_2018_presentacion_resultados.pdf

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6.7 4.5 millones no cuentan con diagnóstico.

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Tipos específicos de diabetes por

○ Sin estudios específicos renales

○ HbA1C 1.5% de meta

○ Fallo de célula beta

Procesos fisiopatológicos no autoinmunes que conducen a una

•Normoglucemia Disglucemia Hiperglicemia

• 40-75 años • TODOS estatinas en esquema de alta

● Lo ideal es establecer una estrategia de tamización para identificar pacientes

● Manejo de riesgo cardiovascular con énfasis en pérdida de peso

■ Cetoacidosis diabética DM1: 5 años

■ Nefropatía, retinopatía, neuropatía, pie diabético

■ Enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, pie diabético

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