PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO.

HC PUENTE DE IXTLA DR. FERNANDO.

R. VIZCARRA.

DRA. JUDITH. ESTEBAN SOLIS.

 FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

• MASCULINO 12 AÑOS.
• SLM.
• FECHA DE NACIMIENTO. 09-10-211
• NO. DE EXPEDIENTE.
• ORIGINARIO DE PUENTE DE IXTLA MORELOS.
• RESIDENCIA ACTUAL. PUENTE DE IXTLA, MORELOS.
• ESCOLARIDAD- SECUNDARIA 1ER AÑO.
 ANTECEDENTES.

• AHF.
• PADRE CON DM2 Y HAS DE 8 AÑOS DE EVOLUCIÓN EN TX MÉDICO
• MADRE CON DM2 DESDE HACE 4 AÑOS EN TX MÉDICO.
• ABUELOS MATERNOS Y PATERNOS CON ASMA EN TRATAMIENTO
MEDICO.
 ANTECEDENTES

• APNP.
• PRODUCTO DE LA G1 C1 POR FALTA DE PROGRESIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
A LAS 40 SDG. PESO AL NACIMIENTO 3,820 KG, SE DESCONOCE APGAR Y
SILVERMAN.
• REFIRIÓ LA MADRE ALTA CONJUNTA.
• ALIMENTADO AL SENO MATERNO HASTA EL AÑO DE EDAD, ABLACTACIÓN
DESDE LOS 7 MESES CON CALDO DE POLLO CON VERDURAS.
 ANTECEDENTES

• APNP.
• VIVE EN CASA PROPIA QUE CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS.
REFIERE ESQUEMA DE VACUNACIÓN AL CORRIENTE.
 ANTECEDENTES

• APP. REFIERE LA MAMÁ TOS EXPECTORANTE INTERMITENTE DESDE

HACE 1 AÑO SIN TX MEDICO.
• DEFICIT DE ATENCIÓN DESDE LOS 6 AÑOS EN TX CON
METILFENIDATO 18 MG CADA 24HRS HASTA LOS 10 AÑOS.
• ALÉRGICOS – METAMIZOL SODICO.
 PADECIMIENTO ACTUAL.

• 16.01.2024. TRIAGE 21.54. HRS. ACUDE LLEVADO POR SU MADRE POR REFERIR
MALESTAR GENERAL, FIEBRE, CEFALEA, MIALGIAS, ARTRALGIAS, CANSANCIO
DE 3 DIAS DE EVOLUCIÓN, ATENDIDO EN NUESTRA UNIDAD MÉDICA URGENCIAS
EL DIA 14-01-2024 CON DIAGNÓSTICO DE SOSPECHOSO DE DENGUE.
• SIGNOS VITALES DEL DIA 14.01.2024.
• NO TIENE REGISTRADO HORA DE LLEGADA. TA- NO ESTÁ REGISTRADO.
• FC-140X FR- 38X TEMP.39.4 SAT-97%
 PADECIMIENTO ACTUAL

• 14-01-2024.
• LE ADMINISTRARON SOLUCION FISIOLÓGICA 500 CC PARA 2 HRS,
METOCLOPRAMIDA 10MG IV , PARACETAMOL 750MG IV , OMEPRAZOL 40MG IV, Y
TRATAMIENTO AMBULATORIO CON AMPICILINA SUSP 10ML CADA 8 HRS 4 DIAS,
TRIMETOPRIM CON SULFAMETOXAZOL 10 ML CADA 12 HRS 4 DIAS,
METOCLOPRAMIDA 10MG VIA ORAL CADA 12 HRS, IBUPROFENO 400MG CADA 8
HRS 4 DIAS SIN MEJORIA.
• SE SOLICITARON LABORATORIOS.
 PADECIMIENTO ACTUAL.

• LABORATORIOS DEL DIA 14-01-2024.

• HB-13.4 HTO- 40.6, ERITROCITOS 4.99, LEUCOCITOS-6,900, PLAQUETAS – 223.000.
• EGO –AMARILLO TRANSPARENTE, PROETINAS 100MG-DL,BILIRRUBINAS
1MG.DL,BACTERIAS ESCASAS.
• IDX CON RESULTADOS IVU – HEMATURIA. ALTA A SU DOMICILIO CON TX
AMBULATORIO.
 PADECIMIENTO ACTUAL.

• LA MAMÁ LE REALIZA BH PARTICULAR.

• BH DEL DIA 15-01-2024. HB-13.5, HTO- 43.6, ERITROCITOS-5.23,
LEUCOCITOS-6700, PLAQUETAS 169.000.
• DE MANERA VERBAL SE SUSPENDE AMPICILINA E IBUPROFENO.
 PADECIMIENTO ACTUAL.

• 16. 01.2024 22.00

• EL DIA DE HOY REFIERE LA MADRE SE AGREGA VÓMITO DE
CONTENIDO ALIMENTARIO EN 10 OCASIONES, Y 7 EVACUACIONES
DIARREICAS LIQUIDAS AMARILLETAS – BLANQUECINAS MOTIVO
DE CONSULTA.
 SIGNOS VITALES DE TRIAGE

• T-A – NO SE TOMÓ. NO ESTÁ REGISTRADO EN EL TRIAGE.

• FRECUENCIA CARDIACA 85X
• FRECUENCIA RESPIRATORIA 38 X
• TEMP- 38.8OC
• SATURACIÓN -97%
• PESO – 57 KG
• TALLA 1.41 MT.
 LABORATORIOS.

• PRESENTA LABORATORIOS DEL DIA 14-01-2024.

• HB-13.4, HTO-4.6, ERITROCITOS-4.99, LEUCOCITOS-6900, PLAQUETAS-223,000, EGO
AMARILLO TRANSPARENTE, PROTEINAS 100MG-DL, BILIRRUBINAS 1 MG-ML, BACTERIAS
ESCASAS.
• LABORATORIOS DEL DIA 15.01.2024.
• HB-13.5 HTO- 43.6, (NL 32-42 ), ERITROCITOS- 5,23, ( NL 4.0 A 5.2 )LEUCOCITOS- 6700,
PLAQUETAS – 169.000
• MCHC-30.9 ( NORMAL 32 A 36 ) BAJO- ANEMIA. ALTO – HB MUY CONCENTRADA EN LOS
GLOBULOS ROJOS.
 EXPLORACIÓN FÍSICA.

• CONCIENTE, ORIENTADO, CON PALIDEZ MARCADA DE PIEL Y TEGUMENTOS,

MUCOSA ORAL REGULARMENTE HIDRATADA, NO GINGIVORRAGIAS, HIPEREMIA,
NO EXUDADOS, NO EPISTAXIS, HAY TOS EXPECTORANTE DESDE HACE 1 AÑO ASI
LO REFIERE SU MAMÁ, ÁREAS PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y
SALIDA DE AIRE, NO SE AUSCULTAN AGREGADOS, NO HAY SIBILANCIAS, NO HAY
ESTERTORES, FRECUENCIA CARDIACA RITMICA Y DE BUENA INTENSIDAD,
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN EN TODO MARCO
CÓLICO, PERISTALSIS PRESENTE AUMENTADA, NO HAY DATOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, EXTREMIDADES INFERIORES CON BUEN LLENADO CAPILAR DISTAL.
 TRATAMIENTO.

• AYUNO HASTA NUEVA ORDEN.

• SOLUCIÓN HARTMANN 1000 CC 300 CARGA RESTO PARA 1 HR
• SOLUCIÓN HARTMANN 1000 CC PARA 8 HRS
• MEDICAMENTOS.
• OMEPRAZOL 40MG IV CADA 24 HRS.
• ONDANSETRÓN 8 MG IV CADA 8 HRS.
• CEFTRIAXONA 1 GR IV CADA 12 HRS.
• PARACETAMOL 1 GR IV CADA 6 HRS.
 TRATAMIENTO.

• CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA.

• SIGNOS VITALES POR TURNO.
• SEMIFOWLER.
• CONTROL DE TEMPERATURA POR MEDIOS FISICOS.
• REALIZAR LABORATORIOS, HB. QSC, EGO, PFH, E,S, GPO, RH, SEROLOGIA
PARA DENGUE.
• REALIZAR HISOPO RECTAL
 TRATAMIENTO.

• REPOSO RELATIVO CON USO DE PABELLÓN.

• VIGILANCIA ESTRECHA.
• REPORTAR EVENTUALIDADES OPORTUNAMENTE.
• VALORACIÓN POR PEDIATRÍA CON RESULTADOS.
• SE INFORMA A LA MAMÁ DE LA CONDICIÓN DE SU PACIENTE, FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
• PASA A PISO.
 DIAGNÓSTICOS DE INGRESO.

• GASTROENTERITIS PB INFECCIOSA.
• DESHIDRATACIÓN MODERADA.
• DESCARTAR PB ENFERMEDAD POR VECTOR DENGUE.
• INFECCIÓN VIA AEREA SUPERIOR.
 EVOLUCIÓN.

• SE ENTREGA AL SERVICIO DE PEDIATRIA.