Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crónica
Dr. Julio Daniel Antuni

División Neumonología
Hospital de Clínicas “José de San Martín”
Universidad de Buenos Aires

Jefe del Departamento de Medicina

Corporación Médica de General San Martín
San Martín, Buenos Aires
Global Initiative for Chronic
bstructive
Oung
L isease
D http://www.goldcopd.com
 Definición de EPOC
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC) se caracteriza por la
obstrucción al flujo aéreo que no es
completamente reversible. La limitación al
flujo aéreo es generalmente progresiva y
asociada una respuesta inflamatoria
anormal de los pulmones a partículas
nocivas o gases.
 Mortalidad por EPOC
Mortalidad (edad ajustado) en USA 1990-2000
50

40

30 25.5%

20 EPOC
10
% cambio

0
Stroke Cancer
-10 -6.9% -6.9%
ECV
-20
-19.9%
-30

-40
HIV
-50 -48.0%

Mannino DM, et al. MMWR, 2002; 51(SS06):1-16.

Pastor PN, et al. National Center for Health Statistics, 2002
 EPOC: Realidades

 El tabaquismo es la principal causa de EPOC

 Fuman Los Jóvenes En Buenos Aires?

■ Participaron alumnos del Colegio Carlos

Pellegrini de 12 a 18 años
■ La encuesta fue llenada por ellos sin

participación de los padres

■ La experiencia fue realizada en octubre de

1999
 PREVALENCIA DE TABAQUISMO ACTUAL ENTRE
657 ESTUDIANTES

43
45
40
35
30 24,8
25 MUJERES
% 20 VARONES

15 10,3
10 6
5
0
12-13 AÑOS 17-18 AÑOS
 Impacto del EPOC
Puntos claves

■ El impacto del EPOC es infraestimado porque

no es reconocido y diagnosticado hasta que es
clínicamente aparente y moderadamente
avanzado.
 Screening de EPOC en Buenos Aires, 2006
Invitación a sujetos >40 años con historia de tabaquismo actual o anterior de más de 10 años

n=505 PACIENTES

45,40%

54,60%

102 pacientes (20,2%) tenían FEV1/FVC<70%;

hombres 24,6%; mujeres 14,8%

250 208
195

La prevalencia de EPOC está en aumento en las mujeres

200

150

100 68
34
50

0
Hombres Mujeres

FEV1>70% FEV1<70%
 Screening de EPOC en Buenos Aires, 2006

Número de cigarrillos fumados por día

160 148
140
120
100 83
78 81
80 67
60 47 46
31 37
40
20 12 6 6
0
1a4 5 a 14 15 a 24 25 a more

Total Hombres Mujeres

SINTOMAS

31
Silbidos
31,5

La tos y el esputo son los síntomas más frecuentes ante

Esputo
35,8
38,4

los cuales se debe sospechar la presencia de EPOC

Tos crónica
50
44,6

0 10 20 30 40 50 60

Hombres Mujeres
 Screening de EPOC en Buenos Aires, 2006

Diagnóstico previo hecho por un médico

11%

12%

La mayoría de los pacientes no tiene diagnóstico de

su enfermedad
77%

Ninguno EPOC Otros

Severidad del EPOC según la estratificación de GOLD

Comparación entre Bs As y las 5 ciudades del estudio PLATINO

Gold 4 1,2
0,18

El EPOC es más severo en Bs As que en el resto de

Gold 3 4,43
0,68

Gold 2 9,27
4,54

América Latina
Gold 1

Gold 0
3,6
9,04
21,97
24,86

0 5 10 15 20 25 30

PLATINO Buenos Aires

 Fisiopatología del EPOC
Obstrucción de
la vía aérea
- Contracción del músculo liso
- ↑ tono colinérgico
Inflamación Cambios
estructurales
- Stress oxidativo - Destrucción alveolar
- ↑ Neutrófilos - Pérdida del retroceso
- ↑ Macrófagos elástico
- ↑ linfocitos CD8+ - Depósito de colágeno
- ↑ IL-8 y TNF-α - Fibrosis de la vía aérea
- Disbalance Proteasas/ - Hipertrofia glandular
antiproteasas - Folículos linfáticos
Pérdida del agarre alveolar en fumadores

Normal Fumador

Saetta et al. ARRD 1985

Vaciamiento Alveolar Normal
 Vaciamiento alveolar en EPOC

En la EPOC, la limitación al flujo aéreo espiratorio es debida a

pérdida de la elasticidad pulmonar, destrucción del tejido de sostén
y cierre precoz de la vía aérea pequeña
 Volúmenes Pulmonares durante
el ejercicio
Normal EPOC
120
IC
100
IRV
TLC (% pred)

80 IC
60 VT
40

20 EELV

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50
Ventilación (L/min) Ventilación (L/min)

O’Donnell et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1557-65

 Fenotipos

Enfisema Bronquitis crónica

 Niveles elevados de PCR marcan el deterioro metabólico
y funcional en EPOC avanzado

35 * 80 PCR normal
PCR elevada
30 *

60
REE/FFM (kcal/kg)

25

SGRQ (puntos)
4.5p
20
40
15

10
20
5

0 0
PCR normal PCR elevada Total Síntomas Actividad Impacto
Gasto energético promedio en reposo (REE) ajustado a masa libre Cuestionario de calidad de vida de St. George en pacientes con PCR
de grasa (FFM) en pacientes con PCR normal y elevada; *p<0.002 normal y PCR elevada. *p=0.003

Broekhuizen, Thorax 2006;61;17-22

 La pérdida de peso es un factor reversible en el
pronóstico de los pacientes con EPOC
Incremento de peso (> 2 kg/8 sem)
1.0

0.8
Sobrevida (%)

0.6

0.4

0.2 No deplecionados sin ↑ peso

No deplecionados con ↑ peso
0.0 Deplecionados sin ↑ peso
Deplecionados con ↑ peso

0 12 24 36 48
Meses
Schols, Am J Respir Crit Care Med, 1998 ; 157 : 1791–1797
 Debilidad de músculos respiratorios y
de las extremidades inducido por
TNF-α
2

Promedio de disminución de fuerza (%/hr)

p<0.01
120 0
Fuerza relativa del diafragma

100
-2
80
-4
60
-6
40

20 -8

0 -10
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Basal TNF-α
Frecuencia de estimulación (Hz)

Am J Respir Crit Care Med, 2002 : 166 : 479–484

 Fatiga del cuádriceps post ejercicio en pacientes
con EPOC comparado con sujetos normales

110

100

Fuerza de contracción no potenciada

90

(Porcentaje del basal) 80

70

60
Controles sanos
50 EPOC

0
Basal 10min 30min 60min
Post ejercicio

Los pacientes con EPOC tienen una disminución de la capacidad enzimática oxidativa, una
reducción de capilares sanguíneos en el músculo, y una transformación de fibras musculares de
tipo I a tipo II Mador, Chest 2003;123;1104-1111
Pérdida asociada de masa corporal libre de grasa (FFMI) y
densidad mineral ósea (BMD) en EPOC
Controles
Cadera BMI normal – FFMI normal
* * BMI normal – FFMI bajo
BMI bajo – FFMI bajo

Controles
Lumbar BMI normal – FFMI normal
BMI normal – FFMI bajo
BMI bajo – FFMI bajo

-3.5 -3 -2.5 -2 -1.5 -1 -0.5 0 0.5 1

T Score

Controles

FEV1>50% *
*
FEV1<50%

Controles
*
FEV1>50% *
FEV1<50%

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

BMD (g/m2)

Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 1286–1293, 2004

Riesgo relativo de IAM asociado con cuartilos crecientes de IL-6

(por cuartilo de IL-6)

Riesgo relativo

p = 0.04 p = 0.006 p 0 0.02

0
0 – 24 24 – 48 48 – 72
Meses de seguimiento

Ridker, P. M. et al. Circulation 2000;101:1767-

1772
 Rol potencial de la inflamación
sistémica
en injuria miocárdica
4.0
Score de injuria miocárdica

3.0

2.0
p=0.001

1.0

0.0

PCR alta Obstrucción Obstrucción

vía aéra vía aérea y
PCR alta

Sin et al. Circulation 2003;107:1514

 Riesgo relativo de eventos
cardiovasculares
de acuerdo a marcadores bioquímicos

Lipoproteina (a)
Homocisteína
Colesterol total
LDL
Apolipoproteina B
HDL
PCR
PCR + HDL

0 1.0 2.0 4.0 6.0

Rifai N, et al. Clin Chem. 2001;47:28-30.

Pulmones

Inflamación
Sistémica

Diafragma
De qué se mueren los pacientes con EPOC?

■ Cuáles son las causas de muerte en EPOC?

■ Es significativa la enfermedad cardiovascular?

Normal
Lungs
Restrictive
Lung Disease
Moderate
COPD

Severe COPD

0% 20% 40% 60% 80% 100%

COPD ASCVD Lung Cancer Pneum/Inf Other

Mannino et al. Thorax 2003

GOLD Workshop Report
Los 4 Componentes del Manejo del
EPOC
• Evaluar y monitorear la
enfermedad

• Reducir los factores de riesgo

• Manejo del EPOC estable

● Educación
● Tratamiento farmacológico
● Tratamiento no farmacológico

• Manejo de las exacerbaciones

 Evaluar y Monitorear la
enfermedad: Puntos claves
■ El diagnóstico de EPOC está basado en la
historia de exposición a factores de riesgo y
la presencia de limitación al flujo aéreo que
no es completamente reversible, con o sin
presencia de síntomas.
 Evaluar y Monitorear la
enfermedad: Puntos claves
■ Para el diagnóstico y evaluación de EPOC,
la espirometría es el gold standard.
■ Los profesionales de la salud involucrados

en el diagnóstico y manejo de EPOC deben

tener acceso a una espirometría.
 EPOC: Diagnóstico
EXPOSICIÓN A FACTORES
SINTOMAS DE RIESGO
tos tabaco
esputo ocupación
disnea ➨ polución interna/externa

ESPIROMETRIA
 Espirometía: Normal y EPOC
0
VEF1 CVF VEF1/ CVF
Normal 4.150 5.200 80 %
1 EPOC 2.350 3.900 60 %

2 VEF1
Litros

3
EPOC
4 CVF
VEF1

5 Normal
CVF
1 2 3 4 5 6 Segundos
 Clasificación por Severidad
Estadio Características
0: En riesgo Espirometría normal
Síntomas crónicos (tos, esputo)
I: Leve VEF1/CVF < 70%; VEF1 > 80% predicho
Con o sin síntomas crónicos (tos, esputo)
II: Moderado VEF1/CVF < 70%; 50% > VEF1 < 80% predicho
Con o sin síntomas crónicos (tos, esputo, disnea)
III: Severo VEF1/CVF < 70%; 30% > VEF1 < 50% predicho)
Con o sin síntomas crónicos (tos, esputo, disnea)
IV: Muy Severo VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% predicho o VEF1 < 50% pred.
+ falla respiratoria o síntomas clínicos de falla cardíaca derecha.
GOLD Workshop Report
Los 4 Componentes del Manejo del
EPOC
• Evaluar y monitorear la
enfermedad

• Reducir los factores de riesgo

• Manejo del EPOC estable

● Educación
● Tratamiento farmacológico
● Tratamiento no farmacológico

• Manejo de las exacerbaciones

 Reducir Factores de
Riesgo: Puntos claves

• La cesación del hábito de fumar es la

intervención más efectiva y costo-efectiva
para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y
detener su progresión (Evidencia A).
 Breves estrategias para ayudar al
paciente que quiere dejar de
fumar
• ASK Identificar los fumadores en cada
visita médica.
• ADVISE Aconsejar fuertemente al abandono
del tabaco.
• ASSESS Evaluar la predisposición a intentar
abandonar el hábito.
• ASSIST Ayudar al paciente en el abandono
del hábito de fumar.
• ARRANGE Establecer visita de seguimiento.
GOLD Workshop Report
Los 4 Componentes del Manejo del
EPOC
• Evaluar y monitorear la
enfermedad

• Reducir los factores de riesgo

• Manejo del EPOC estable

● Educación
● Tratamiento farmacológico
● Tratamiento no farmacológico

• Manejo de las exacerbaciones

 Objetivos del tratamiento
■ Prevenir la progresión de la enfermedad
■ Aliviar los síntomas
■ Aumentar la tolerancia al ejercicio
■ Mejorar la calidad de vida
■ Prevenir y tratar las complicaciones y las
exacerbaciones
■ Reducir la mortalidad
 Manejo del EPOC estable
Puntos claves
■ La medicación broncodilatadora es central para el
manejo sintomático del EPOC (Evidencia A). Se
indican en un régimen a demanda o en un régimen
regular para prevenir o reducir síntomas.

■ Los principales broncodilatadores son los Beta2-

agonistas, los anticolinérgicos, la teofllina, y una
combinación de estas drogas (Evidencia A).
 Manejo del EPOC estable
Puntos claves
■ El tratamiento regular con esteroides
inhalados debería ser indicado solamente a
pacientes con EPOC sintomáticos con una
respuesta espirométrica documentada a
esteroides o en aquellos con un VEF1 < 50%
del predicho y repetidas exacerbaciones que
requieran tratamientos con antibióticos y/o
glucocorticoides por vía oral (Evidencia B).
 Manejo del EPOC estable
Puntos claves
■ El tratamiento crónico con corticoides sistémicos
debería evitarse por la desfavorable relación
riesgo/beneficio que posee (Evidencia A).

 Todos los pacientes con EPOC se benefician con

programas de entrenamiento físico (rehabilitación),
mejorando la tolerancia al ejercicio y los síntomas
de disnea y fatiga (Evidencia A).
La Espiral de Disnea
Disnea a esfuerzos
importantes EPOC

Disnea a mínimos
esfuerzos

Evita el ejercicio

Más
inactividad
Disnea de reposo
Más inactividad
Desacondicionamiento
fisico
 Manejo del EPOC estable
Puntos claves

■ La administración permanente de oxígeno

(> 15 horas por día) a pacientes con falla
respiratoria crónica ha demostrado
incrementar la sobrevida (Evidencia A).
Manejo del EPOC
GOLD Workshop Report
Los 4 Componentes del Manejo del
EPOC
1. Evaluar y monitorear la
enfermedad

2. Reducir los factores de riesgo

3. Manejo del EPOC estable

● Educación
● Tratamiento farmacológico
● Tratamiento no farmacológico

• Manejo de las exacerbaciones

 Manejo de las exacerbaciones
Puntos claves
■ Las exacerbaciones de los síntomas respiratorios
que requieren intervención médica son eventos
clínicos importantes en EPOC.

■ La causa más común de exacerbaciones es la

infección del árbol traqueobronquial y la polución
ambiental, pero la causa de alrededor de un tercio
de las exacerbaciones severas no puede ser
identificada (Evidencia B).
 Manejo de las exacerbaciones
Puntos claves

■ Los broncodilatadores (Beta2-agonistas y/o

anticolinérgicos), teofilina, y los corticoides
sistémicos (preferiblemente orales), son
efectivos para el tratamiento de las
exacerbaciones del EPOC (Evidencia A).
 Manejo de las exacerbaciones
Puntos claves
■ Los pacientes con exacerbaciones del
EPOC con signos clínicos de infección
del tracto respiratorio (ej. incremento del
volumen o cambio en el color del esputo,
y/o fiebre) pueden beneficiarse con el
tratamiento antibiótico (Evidencia B).
 Manejo de las exacerbaciones
Puntos claves
■ La ventilación no invasiva por presión positiva
intermitente (VNI) en las exacerbaciones
agudas mejoran los gases en sangre y el pH,
reducen la mortalidad intrahospitalaria,
disminuyen la necesidad de ventilación
mecánica invasiva y la intubación, y
disminuye la duración de la internación
(Evidencia A).
 BODE y pronóstico en
EPOC
Tratamiento broncodilatador óptimo

0-2
3-4

5-6

Rehabilitación >7
Control nutricional Anabólicos?
LVRS

BODE........?
Celli, N Engl J Med 2004;350:1005-12