Cerebral~

1nteq¡rets messages
as
lull or empty
blaclder
• La vejiga es un órgano de musculo liso visceral que esta
bajo el completo control voluntario de la corteza
cerebral
Pontine micturttlon centre
"sw1tches" beiween
• La función vesical normal requiere interacción filhng'Storage and
vold1n.g
coordinada tanto de componentes sensitivos como Splnal Hypogas.trlc nerve
motores del sistema nervioso somático y autónomo oord (sympametic) inhlbds detrusoc
contractJon doong filllng mode and
contract muscles iri urethra and bladder
• Por t ant o muchas enf er medades neurológicas neck

causan
cambios en la función vesical .
~=ric /L-.-1-------<..-
PeMc nerve
• También pueden causar lesión vesical neurogénica las
{
(poo¡syrnpalhetic)
unopposed
lesiones por cirugía espinal de las raíces sacras o de los Impulses result m
de1rusor
plexos pélvicos. contracbon \

S2-S4
Sacral Pudendal nerve
mlcturitlon {somat1c) under Pl!li,,c
voPuntal)' c;ontrol
11ool_\'Oluntary
centre

Extcínal sphlllct~musde

Oowntoad l,om
Ornmsúrne,com
 Neural Control of Cerebral cortex
Micturition

• La vejiga normal es capaz de distenderse aprox.

De
400-500 mi.
•
Cuando la Pelvic nerve
sensació n parasympathetic fibers

de plenit ud
• En niños el control voluntario esta ausente , Stretch receptor
se
tconforme
ransm it e la
a mielinización del progresa el niño Detrusor musde

pequeño SNC reflej o sacro de

la medula
manera es elcapaz
que puededeorinar
suprcuando
im ir es apropiado
sacra, el
el
ar co reflej o
mot or
Somatic motor fiber
causa una Externa! sphincter of pudenda! nerve
pot ent e y C Allla ~.leal lmages - www.ol"""-llc.aHmogn.com
sost enida
cont racció n
del
const rict or
y la micció n
 Gc111ghCl
rnesenterí
co
El tracto urinario inferior recibe triple inervación a través del: ( lílÍt>l'IOI
~ ~1111111111!~
• parasimpático
'
• simpático
• Somático
Reg1c
Actúan sinérgicamente modulados por los centros encefálicos y medulares. ,11
loldCIC:il
[ T -L,
•SIMPÁTICAS {L2) l\.ledul

[
10
a R~gio
n. hipogástrico esp1111 n
1I lumba
Detrusor: relajación rReg1r
í11
[ s,.
Esfínter interno: contracción 5c1í.ícl s,
• PARASIM PÁTICAS {S2-
S4)
n. pélvicos
t
Detrusor: contracción
Esfínter interno: relajación

•SOMÁTICAS MOTORAS {S2-S4) Cuen,o Vejiga

n.pudendo ,...~- TR'3Cf<O

Esfínter estriado uretra

T1ígcoo
.......:.:i:i..i----Cuolo ~ b w¡t~
htr.t..-:.
pes~( 011
_.,..---r1111uer eldc,rc Múmro
E•lhl•elwno
Dllfta gm•
8SQ.Jeléb, UfOUCf'11..I
O
Regulación de la Micción
CORTEZA CEREBRAL Control voluntario
• Control voluntario: balance entre continencia y
de la miccián
micción

NUCLEO PONTINO: NÚCLEO Coordinación de los

• Cent ro regulador primario PONTIN núcleos medulares
micción O (sinergismo)
•
Coordinación reflejos (facilitador) NÚCLEOS
• inhibición reciproca simpático/parasimpático MEDULARE
NÚCLEO SACRO S
• simpático { D 10-L2) Control de los reftejos
• Centro regulador secundario micción
• parasimpáuco (S2-4) de la miccién
• Control automático micción
• pudendo (S3.,1)
Dinámica de la Micción
FASE DE LLENADO
■ Predominio del sistema simpático
✓ Relajación del detrusor
✓ Cierre del cuello vesical
• Inhibición del parasimpático
• Por inervación somática contracción voluntaria del
suelo pélvico y esfínter externo
FASE DE VACIADO
• La supresión de la influencia de
estímulos encefálicos
• Por estimulación parasimpática se contrae el detrusor
• Por inhibición simpática se relaja el cuello vesical y
esfínter ureteral
• La inervación somática relaja el esfínter externo

PASE DE LLENADO
..D..VACIADO~ ~ "'cantmd6n

1
it rclaji ció
voluntari•

muscular
c,flntere--,

L
L e:
uflntcru
interno rtlaj.ción
iga
musu.11,1r
Interno ♦ictemo

\
co ntracció n
mus, ular
externo
J m•••••-•I
Definición en
UJ
,_--,¡~-- •Traumatismos craneoencetáñcos
<i; CEREBR
ex: O ----- • Accidentes vásculocerebrales
a ) [smbcua y trcmcosts c¿,rebrall
ex:
u.J
LU •Tumores cerebrales
u
• Esclerosis m últiple
ff3
• La vejiga neurógena (VN} es la alteración de la z
o
• Senilidad
• Artenoescíercsís
dinámica miccional cuyo origen está en el en
~
CEREBEL
O
• Parkinsoo

sistema excluyendo los factores

i. ,
nervioso,
ps co genos.
MÉDULA-~ 7 • Te trapleqla
Lesión en los
nervios
- - • Paraplejí a • Diabetes
• Mielomeningocele •• secci6r,
Secei6i. lfauir,rnca
• Eselerosls múltiple quirúrgica
• disfunción neurogénica del tracto urinario
lílPOGÁSrRICO
inferior (DNTUI}
PÉLVIC
• La VN puede presentar sintomáticamente O

retención urinaria, incontinencia o ambas en

ex:
PUDENDO

;i
al
en
zU J
o
cñ
UJ
.....J

(j)
An
o
 ,
CLASIFICACI DE LESIONES
0N CEREBRALES
1,Ve¡ig1a Neu1rogénica Por Le,sión LESIO~ Atr~s
JcS
Arriba D el Centro De La Micc:ión
1

La mayor parte de las lesiones arriba del nivel medular en que

se localiza el centro de la micción causaran espasticidad ➔
vesical
Permanecen
la intactos
inhibición de los arcos
los centros reflejosoriginando
superiores
vesical y esfinteriana espástica.
sacros ,pero perdida
una de
conducta
➔- )•+
C[T'A.. sea a :PCAAUlfXICO ➔- . - ~
Ve,jigi! t~onnaJ
I 'Ú~CIJ'IO de1fuY.l
cor.trayéneos~ et:anco
la ,;e gs está llar a
Veji9c1 Hiperctctiva
IA1.:iwlo dt11\1$e>t
conhyé.ndo.$e ontt~
t..RtlRA .. tp¿R<,CJl'J,\ •
de t.1 ~ e,g1 C$1ó
que OJSINERCI
1~ ►lr-11 ~ A

• Onna

d ~ . ~
OriPll
• Uretra
O ARRIBA DEL TALLO ENCEFÁLICO Ejemplo: demencia, accidentes
vasculares, esclerosis múlt iple , y trastornos
t umores
inflamatorios( encefalitis o meningitis)
Estas pueden producir: urgencia precipitada,polaquiuria,orina
residual, retención de orina, infección reincidente o incontinencia
notable
O Si LA LESIÓN ESTA POR ARRIBA DEL NERVIO
PONTINO
usualmente no ocurre una disinergia del esfínter estriado y del
constrictor, puede haber goteo debido a sentir la necesidad de
vaciamiento espontaneo
O LESIONES EN LA CAPSULA INTERNA AV, enf ermedad
Parkinson. de

Con est as alt eraciones se encuent ran t rast ornos

espást icos y RamoAnterioj
Rodilla Ctpsula lntema
semiflaccidos de la micción
Ramo Posterior

Cápsula Extema
~_.... .-Claustro
~--,,.#--Cápsula
Extrema
O LESIONES EN LA MEDULA ESPINAL :
t raumat ismos, hernia de un disco int ervert ebral ,
lesiones vasculares
,EM, tumores, mielitis, o puede ser iatrogénica
pueden causar:
disinergia de ladisfunción genitourinaria
micción pueden , espasticidad
originar hipertrofia ydel
la
const rict or, reflejo u ureteral con el tiempo
obst rucción puede alterarse la ( Vista vert, ca 1 ) ( Vista latera 1
función renal )

O LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL CERVICAL se

acompañan con frecuencia de disreflexia
autensoras
puede provocar variaciones hipert ónoma de la PA
bradicardia. , 4

'....f¡.
~"7cord -

---...._
ln¡ury \ • HypartarlSlon

sfNs ~
SlimuJati
on
 Veiiga Neuropatica Por Lesiones En El Centro De La,
Micción O Debaio De El

□l ESION DEL NUCl E0 MOiJOR DEL CONSTRICTOR

1
:
• La causa mas común de vejiga neurogénica flácida
• Es una lesión de la medula espinal en el centro de la micción 52-54 LESIONf:S BAJAS

• Ot ras causas de daño : herpes zost er ,radiación o cirugía .los

discos
hérnianos,,pero afectan mas comúnmente la cola de caballo o las
raíces nerviosas sacras.

• Las lesiones en región suelen ser incomplet as de

est a
comportamiento espást ico debilidad mezcla
de la contracción del
musculo con

• Disminuyen el tono muscular del esfínter externo y perineal Or IH,JSO~Y

E~FiN"rtW:.S
YIPOACTIVOS
□LESIONES DE LAS VÍASAFERENTES DE
•RETROALIMENTACIÓN
la VNF también puede : deberse a neuropatías que incluyen Diabetes
,t abes dorsal, anemia per niciosa y lesio nes post er io res de la
medula
espinal
•
Mecanismo oesununa
constrictor perdida
cambio de la estimulación
de conducta motora porsensorial al núcleo
la perdida de la
neurotransmisión en los cuerpos dorsales de medula
la
Resultado :
■ de percepción del llenado vesical esto permite sobre
perdida
distender el musculo constrictor
■ at onía del const rict or origina una cont ract ibilidad
ineficaz
■ Aum ent o de capacidad
O LESIONES QUE CAUSAN MALA DISTENSIBILIDAD DEL
CONSTRICTOR
• ot ra causa de VN ATONICA es lesión los
la en nervios
periféricos
• radical como resección
Incluye lesiones causada por cirugía
anterior baja de colon o histerectomía ,Infección crónica y
carcinoma in situ. LESIONES
BAJAS
• La Vejiga almacena poco por la falta de adaptación de llenado
• Con mas frecuencia se daña el const rict or
produciendo
fibrosis y perdida de la distensibilidad

1
DETRUSOR Y
ESFÍNTERES
HlPOACTIVOS
• Est a result a del daño parcial ext enso ar riba del cono medular, 13aJ:ÍcJ, espasbca
o la t
vej iga f uncio na normal, pero la regulación eficiente de los centros
sin cerebrales super io res
• Sínt om as : micción , fr ecuent e, espo nt anea y
involunt
est im ulada por espasm o s en laescasa
ar ia , idades inf er io res , no
ext rem
hay
sensación de verdadera plenitud
• Signos: volúmenes vesicales< 300 mi (<150 mi) es posible despertar la
micción estimulando la piel del abdomen, los muslos o los genitales

• En Lesiones torácicas altas y cervicales la distensión de la vejiga puede

estimular la hipertensión, bradicardia ,cefalea, pilo erección, y
sudación = disreflexia autónoma (tx catéter y dejarlo abierto para que
drene)

• Laborat orio todos los px tendrán una o mas if x de vías urinarias ,

por
necesidad de drenar por sonda
• Estasis urinaria , inmovilización prolongada = formación de cálculos
Dat os rad iológicos : son esenciales los urogramas excret ores y
cist ogramas ret rógrados . vejiga t rabeculada de pequeña
capacidad,
puede estar dilatado el cuello vesical ,uréteres dilatados por
obstrucción o reflujo
La radiografía durante la micción sombra por el esfínter espástico
uretra con estenosis
Cistoscopia : valorar la integridad de la uretra y a id. Sitios de
estrechez

flGURA A \,~ ·,9 0 rro becu1'od o, d ii'oro ci6n de b

ur.erro p osrg ¡ o r, re>J u1 0 o l os con ol es e :,-ocu1 o o or,e;s y
.. ~ • ' 1 ' •

va l vui os a e
, ' ' •

fo Urara posren·or
Tratamiento

• Px con capacidad vesical razonable : el px debe poder orinar cada 2-3

horas y
no tener incontinencia en los intervalos.
•
La micción se inicia ult ilizando técnicas de est imulación golpeando el
abdomen
• arriba del pubis, puede ayudarles con dosis bajas de anticolinérgicos

Px con capacidad vesical funcional muy disminuida si la cap. fx es <lOOml

puede haber micción involunt aria con tant a frecuencia como cada 15 min
• no
• es posible llegar a entrenamiento y se debe utilizar:
sonda permanente con anticolinérgicos
•
Esfinterotomia cuando han fallado otras medidas
• Conversión de vejiga espástica en vejiga flácida mediante rizotomia del sacro
(sección qx completa o fulguración con calor transcutaneo de las raíces S3-S4)
Derivación urinaria
 llil!!IIMM.WlliiiiillllliliillMIW...IWIIW!
lli.._.._....._ a :rnc,n~fl
Parasim pat icolit icos : tam bién son út iles cuando se 0'1.:tc:
ad m o n. ~ t:::>!26'~ brm
:t::t.)c,ñli)
Con relajantes muesculares esqueléticos C?. 'f i5,,0
• Cloruro de oxibutina (ditropan) 5mg 2 o 3 veces al dia 11.e-~
~
l'! k.-TU.~ ~
~~"-
e l~
• Clorhidrato de diciclomina (bentyl) 80 mg al dia en 4 dosis 11 •.: b , :a,,
«
iguales )-.'.('

• Bromuro de metantelina 50-100 mg cada 6 horas

• Bromuro de propant elina 15 mg 30 min antes de cada

comida y 30 mg al acostarse

Neuro est im ulació n : marcapasos •lf<11f'I

vesical
~-,
~""-~N
~ ~ ~ C - O b
r t d ó ~ r o ~
t:r1a ce r ~odi nw~
~ ~ ; , , : _
 LESIONLS BAJAS

Vejiga flácida (atónita) l1

~~
:.,. :
-
~
• La lesión directa de la inervación periférica o de los segmentos ~ ~ " f_ 1l
medulares S2-S4 origina paralisis flácida de la vejiga urinaria ~~§j"i
• La capacidad es grande , la presión int ravesical baj a y no
hay
.ó
{~~
. OEIWJSORY
l!SFINlEl~S
:ilPOACTlVO
S
contracciónes involuntarias
• Causas traumatismos ,tumores,tabes dorsal y anomalisas
congénitas (espina bífida,meningocele)
.,
~

• Sint omas : px t iene paralisis flácida y perdida de la sensación

que
afecta los musculas y los dermatomas abajo del nivel de la lesión
•
Principal síntoma retención con incontinencia por rebosamiento
•
Signos: reflejos de las ext remidades son hipoact ivos o no
exist en
sensación disminuida o nula
• Datos de radiológicos en una rx simple del abdomen fractura
de la columna lumbar o espina bífida extensa,

• Cist ograma cambios en el musculo co nst rict o r ,puede hacer

reflujo vesicoureteral

• Citoscopia y uret roscopia meses después de la lesió n laxit ud

y
ar reflexia del esfínt er y el piso pélvico, vej iga grande y
par ed lisa
Tratamiento
• La vejiga puede evacuarse por esfuerzo ,utilizando los músculos
abdominales y el diafragma para aumentar la presión intraabdominal
• Ent renamient o y cuidado vesical hay que int ent ar la micción cada
dos horas con reloj para evit ar escapes molest os

• Sonda int ermitent e: para eliminar la orina residual, ayuda a

prevenir
inf ecciones ,evit la incont inencia y prot ege daño en VUA
a imula la micción
,est cont ra
normal, se administ ran ant ibiót icos para
evit ar
infecciones
•
Cirugía : resección t ransuret eral en la hipert rofia del cuello vesical o
en
próstata crecida que puede causar obstrucción de la desembocadura
vesical y retención orina residual ,
•la incompetencia del esfínter= implante de un esfínter artificial

Parasimpaticomiméticos: derivados de acetilcolina para evacuar la vejiga

para aumentar el tono cloruro de betanecol 25-50 mg cada 6 u 8 horas
• EB: es la formación incom plet a del arco neural a
diversas Espina bifida abierta
alt ur as del para
inmediato raq uis,
evitelar def
infect o de
eccio id al
nes, en nacer y se cier
la cirugía ra
pueden
de
quedar at rapadas o fij ar nervios de la cola de caballo
=
defecto neuropatico mixto
•
2/3 px vejiga espástica con debilidad en pies y dedos
•
1/3 vejiga flácida > flacidez en el piso pélvico
•
Tx
antconservador:
icolinérgicos sondeo intermitente
para medir limpio
espast icidadcada
y 3-6 horas
mejorar
+
la la
función de almacenamiento
• tipo espástico con capacidad
Tx quirúrgico : si la vejiga
es de
• disminuida
• Bloqueo de nervios sacros y cap. De
almacenamient o
Px vejiga levemente espástica electro estimulación del piso
(<200ml) se controla mediante
pélvico
Diagnostico Diferencia 1

• Cistitis
• Uretritis crónica
• Cistitis intersticial
• Cistocele
• Obstrucción
infravesical
Complicaciones

• Infecciones
• Calculas
• Hidronefrosis
• Amiloidosis renal
• Disfuncion sexual
• Disreflexia
autónoma
Pronostico

• La mayor amenaza para los px con VN es el daño renal

progresivo :pielonefritis, cálculosis e hidronefrosis.

• Los adelantos en los tx junto con la vigilancia de los px

a ervalos
int han mejorado de manera
regulares la esperanza de vida a largo plazo de los px.
importante