DOCUMENTOS

LEGALES EN
SALUD

Lic. En enfermería Judith asunción

López Sánchez
 EXPEDIENTE CLÍNICO

• Es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la

protección de la salud.
• Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que
puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías,
mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención
médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir
el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del
bienestar físico, mental y social del mismo.
• Esta normado por la NOM-004-SSA3-2012.
 NOM-004-SSA3-2012

• En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la importancia
de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la voluntad del
paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo
cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa información y
explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados.
• Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente
sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. En ese sentido, se han
considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los que proporciona
en relación con su padecimiento; a todos ellos, se les considera información confidencial.
Lo anterior ratifica y consolida el principio ético del secreto profesional.
• De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las
acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en
el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de carácter
diverso con motivo de la atención médica. En ellas, se expresa el estado de salud del
paciente, por lo que también se brinda la protección de los datos personales y se les
otorga el carácter de confidencialidad.
 NOM-004-SSA3-2012

• Es importante señalar que para la correcta interpretación de esta

norma se tomarán en cuenta invariablemente, los principios
científicos y éticos que orientan la práctica médica,
especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico a
través de la cual, los profesionales y técnicos del área de la salud,
habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en
beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo,
tiempo y lugar en que presten sus servicios.
 EXPEDIENTE CLÍNICO

• Objetivo
Establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente
clínico.
• Campo de aplicación
• Es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los
sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
 REFERENCIA PARA SU USO

Para la correcta interpretación y aplicación de esta norma del expediente clínico, es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales
Mexicanas o las que las sustituyan:
• NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
• NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar.
• NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de anestesiología.
• NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos
para la prestación del servicio
• NOM-015-SSA2-1994 Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria.
• NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.
• NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.
• NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones.
• NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.
• NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud.
• NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.
• NOM-206-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios
de urgencias de los establecimientos de atención médica.
 DEFINICIONES MANEJADAS EN ESTA
NOM DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

• Atención médica: conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de

promover, proteger y restaurar su salud.
• Carta de consentimiento informado: documentos escritos, signados por el paciente o su
representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un
procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios,
paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y
beneficios esperados para el paciente.
• Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil, público, social o
privado, donde se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para
internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios.
• Hospitalización, servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o
rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.
• Interconsulta, es procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud
en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante.
• Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.
• Pronóstico, es el juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el
probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad.
• Referencia-contrarreferencia, es el procedimiento médico-administrativo entre
establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el
envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna,
integral y de calidad.
• Resumen clínico, documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los
aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente
clínico.
Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución,
pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.
• Urgencia: a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un
órgano o una función y requiera atención inmediata.
• Usuario; a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de
atención médica.
 GENERALIDADES

1. Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y
privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán
solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que
preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho
personal.
2. Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
• En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
• Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y demás que señalen las disposiciones sanitarias.
3. El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente,
tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional.
4. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los
genera, cuando éste, no dependa de una institución. En caso de instituciones del sector público, además
de lo establecido en esta norma, deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigente. Por
lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser
conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médicos.
5. Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente,
a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades
competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente
clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los
expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y
autoridades administrativas.
6. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de
quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas
dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.
7. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen
estado.
8. Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que se
integren en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no
ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clínica como las notas de evolución,
se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos
y éticos que orientan la práctica médica.
9. Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podrá contar
con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral
y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del
paciente.
10.Las personas físicas, morales, representantes legales o la persona facultada para ello, en los
establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria de los sectores público,
social y privado, en su caso, podrán solicitar la evaluación de la conformidad respecto de esta
norma, ante los organismos acreditados y aprobados para dicho propósito.
 EL EXPE DI EN TE CL Í N I CO EN CONSULTA GENERAL Y DE
ES P ECI ALIDAD
D EBE RÁ CO NTAR CON:

1. Historia Clínica:
• Interrogatorio
• Exploración física.
• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Pronóstico.
• Indicación terapéutica.
2. Nota de evolución.
3. Nota de interconsulta.
4. Nota de referencia/traslado.
5. Notas de urgencias.
inicial, evolución, traslado
6. Notas medicas en hospitalización
Inicial, evolución, traslado, preoperatoria, nota pre anestésica y vigilancia anestésica, nota postoperatoria
 DE LOS REPORTES DEL PERSONAL
PROFESIONAL Y TÉCNICO

1. Hoja de enfermería.
2. Acta de consentimiento informado:
Ingreso hospitalario
Procedimientos de cirugía mayor.
Procedimientos que requieren anestesia general o regional.
Salpingoplastia y vasectomía.
Donación de órganos, tejidos y trasplantes.
Investigación clínica en seres humanos.
Necropsia hospitalaria.
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.
Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley
General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica .
• Hoja de egreso voluntario.
• Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano, tutor o representante
legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera
originar;
• Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendación médica, la hoja se
elaborará conforme a lo dispuesto en el artículo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud
en materia de prestación de servicios de atención médica y relevará de responsabilidad al
establecimiento y al médico tratante.
• En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento médico en otro establecimiento
para la atención médica, la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza.