Trasplante de

. CPH .
Células Progenitoras Hematopoyéticas

Andrea Lomelí Paredes

Curso: Hematología Clínica
○ CPH
○ Trasplante, qué es y para qué sirve
○ Tipos de trasplante
○ Compatibilidad con el donador
○ ¿De donde se sacan las células?
○ Regímenes de acondicionamiento
○ Fases del trasplante
○ Complicaciones
● Falla
○ Toxicidad orgánica específica
○ EICH
○ Efectos tardíos
 CPH
Células Progenitoras Hematopoyéticas
Nicho #1 Célula única implantada con extensa
capacidad de proliferación - 1960 Till y
McCulloch

CPH
Hematopoyesis →
- DIFERENCIAR
- MADURAR
- PROLIFERAR
Nicho #2
Se encuentran en 2 . nichos . distintos

Microambiente
Sinusoides
Células estromales
○ Producen factores de crecimiento
○ Las mesenquimales primitivas
➞ Se diferencían en
● Osteolinarias
● Condrocitos
● Adipocitos
● Células perivasculares (CAR)

Mendelson, A., & Frenette, P. S. (2014). Hematopoietic stem cell niche maintenance during homeostasis and regeneration. Nature Medicine, 20(8), 833–846.
CPH

Son multipotentes.

Pueden diferenciarse en cualquiera de las 10 líneas

celulares

Habilidad de autorrenovación y diferenciación

Mantienen el número de células normales =

HEMATOPOYESIS EFICAZ

Además de médula ósea también se

encuentran en el cordón umbilical
CPH

Factor de la célula troncal

= Factor de acero
Ligando KIT
Identificación de la
célula troncal y célula IL - 3
progenitora
Eritropoyetina
Morfológicamente indistinguible
CD34+
Buscar características antigénicas CD38 Factor estimulante de colonias
de granulocitos (G-CSF)

Factor estimulante de colonias

Marcadores más
de granulocitos - macrófagos
frecuentemente usados
(GM - CSF)
 Generalidades
Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas
Se refiere a la transferencia de CPH derivadas del paciente (autólogas) o de un donante (alogénicas) con el objetivo de
repoblar y/o reemplazar el sistema hematopoyético, ya sea parcial o totalmente.

Procedimiento de varios pasos

incluye:

Recolección de células madre

Tratamiento del paciente con una
condición de la que se beneficie por el
procedimiento
Infusión de células madre Autólogo y Alogénico
Induce a remisión y Riesgos de morbilidad y
Generar un nuevo sistema
curación de varias mortalidad altos
hematopoyético e inmunológico enfermedades

British Journal of Hospital. Haematopoietic stem cell transplants: principles and indications. Medicine, January 2019, Vol 80, No 1 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30592675/
 Utilidad

El trasplante puede tratar enfermedades mediante:

Restauración de la Corregir defectos Proporcionar

hematopoyesis congénitos o inmunoterapia contra
Después de una terapia adquiridos en la el cáncer
citotóxica en enfermedades producción de
malignas células sanguíneas Inserción de copias
y/o función inmune adicionales de genes que
¿Cuántas células produce una CPH? confieren resistencia a la
● Inserción de copias quimioterapia
300 billones de células al día
● 1010 Eritrocitos por hora genéticas normales
● 108 Leucocitos por hora
 Tipos de trasplante
De médula ósea o sangre periférica

Alogénic
Autólogo
o
British Journal of Hospital. Haematopoietic stem cell transplants: principles and indications. Medicine, January 2019, Vol 80, No 1 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30592675/
 Alogénico versus autólogo

Enfermedades malignas más comunes para las que puede estar

indicado
Autólogo Alogénico
Enfermedades NO
Leucemia mieloide
Mieloma
Cornea
múltiple 50%
aguda
37% malignas
Enfermedades
Cornea
autoinmunes
Linfomas No 28% Leucemia linfoblástica 16%
Hodgkin aguda Anemia aplásica
10%
Linfoma de Hodgkin Aplasia pura de
Síndromes
glóbulos rojos
mielodisplásicos o 14%
síndromes Anemia de fanconi
mieloproliferativos
Hemoglobinopatías
Linfomas No Hodgkin 9%
Enfermedades de
Gyurkocza B, Sandmaier BM. Conditioning regimens for hematopoietic cell transplantation: one size does not fit all. Blood. 2014 Jul
inmunodeficiencia
17;124(3):344-53.
Compatibilidad con el donador

Compatibilidad HLA
Tipificación del antígeno leucocitario humano

En donantes no relacionados:
● Se define a nivel de ADN de cada locus HLA-A

Entre hermanos HLA clase I HLA-B

● Se identifica fácilmente aquellos que heredado el mismo
haplotipo
○ ¼ de compatibilidad HLA-C
Padres
● ½ de compatibilidad = Haploidéntico HLA-DR

HLA clase II HLA-DQ

HLA-DP

HLA clase III

 Compatibilidad con el donador
DONADORES
Hermano compatible con el
HLA

Donantes no emparentados con HLA compatible

Donantes familiares haploidénticos

● Ritmo lento de
injerto
● Mielosupresión Sangre del cordón umbilical
prolongada Menos reactividad alogénica, debido a la
● Reconstitución inmadurez del sistema inmune del recién Principales retos
inmune retardada nacido
● Alta tasa de enfermedad injerto contra
huésped
● Reconstitución inmune retardada
 ¿De dónde se sacan las CPH?

Residen en médula ósea pero circulan en sangre

periférica
Actualmente uso generalizado de sangre periférica
Movilización
● Quimioterapia
● Factores estimuladores de colonias
● Inhibidores de CXCR4
● Plerixafor

CPH en torrente sanguíneo: pico entre los

4 a 6 días posteriores a la iniciación de la
terapia
Hasta 14 días con quimioterapia

Infundida en fresco
● Recolección con manipulación mínima
● Criopreservante
○ Dimetil-sulfóxido
(DMSO)
 .

1 4
Tratamiento previo con
medicamentos que
Falla en la movilización Médula ósea
hipocelular
lesionan la CPH

2 5
Neoplasias
Intervalo acortado
infiltrantes de la
desde la aplicación
médula ósea
de la última
quimioterapia
6
3
Enfermedad
Antecedente de refractaria
radiación
 Regímenes de acondicionamiento

El propósito en ambos contextos, autólogo y alogénico, es erradicar la neoplasia como fenómeno dosis-respuesta
que exhiben la mayoría de las células malignas
Alogénico = Inmunosupresión
Mieloablativo
Altas dosis de quimioterapia y puede utilizar radioterapia para
destruir las células cancerosas.
Se destruyen las células madre y la médula ósea.

No mieloablativo
Dosis más baja de quimioterapia y sin radiación
Trasplante de CPH de donante alogénico

British Journal of Hospital. Haematopoietic stem cell transplants: principles and indications. Medicine, January 2019, Vol 80, No 1 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30592675/
Regímenes de acondicionamiento
Fases del trasplante
Fases del trasplante
FASE 2: FASE 4:
Citopénica Convalecencia
Mielosupresión temprana
severa y disrupción
de la mucosa GI A pesar de cuentas
- Estomatitis normales de células
- Diarrea en SP hay
Puede durar de 10 a
FASE 3: deficiencia inmune
28 días Recuperación persistente
- Infecciones
Puede ocurrir temprana oportunistas FASE 5:
toxicidad orgánica
FASE 1: Recuperación de Convalecencia
Quimioterapia neutrófilos tardía
● Fiebre
Eliminar células ● Exantema Recuperación total del
malignas ● Síndrome de sistema inmune
injerto - Posibles
Termina con la Tratado complicaciones
infusión de CPH oportunamente con tardías
corticosteroides
 Complicaciones

Mielosupresión
- Metotrexato

Infecciones
Principal causa de muerte

Zając‐Spychała, O., Kampmeier, S., Lehrnbecher, T., & Groll, A. H. (2022). Infectious Complications in Paediatric Haematopoetic Cell Transplantation for Acute Lymphoblastic Leukemia: Current Status.
Frontiers in Pediatrics, 9. https://doi.org/10.3389/fped.2021.782530
Falla de implante
Complicación inusual pero fatal. Se manifiesta como pancitopenia o falta de recuperación de la cuenta
de células en sangre periférica, por rechazo inmunológico, anormalidades en el microambiente o dosis
inadecuada o insuficiente de CPH

FALLA DE IMPLANTE Ausencia de recuperación de neutrófilos,

PRIMARIO
Alogénico y autólogo
plaquetas y hemoglobina en el día +28.

Con requerimiento de soporte transfusional

FALLA IMPLANTE
Pérdida de al menos 2 líneas celulares
SECUNDARIO
Mayor frecuencia en alogénico En ausencia de complicaciones (EICH,
infecciones, recidiva de enfermedad, etc.)

RECHAZO DEL Rechazo mediado por una reacción inmunes

INJERTO
Alogénico
con base en la disparidad genética entre el
donante y receptor.
Toxicidad orgánica específica
Tegumentaria Toxicidad Pulmonar
Eritema generalizado
Hiperpigmentación Alta tasa de mortalidad
Alopecia irreversible - Sobrecarga hídrica
iatrogénica
- Edema agudo pulmonar
Gastrointestinal ++ - SIRA
- Hemorragia difusa
Náuseas
Vómitos alveolar
- Neumonía
Lesiones orales
Esofagitis - Bronquiolitis obliterante
Diarrea constrictiva
- Clostridium
difficile
Estomatitis
Mucositis Hepáticas
Enfermedad venooclusiva
Hematológica (VOD) o síndrome de
Microangiopatía trombótica
obstrucción sinusoidal
- Anemia hemolítica microangiopática (SOS)
leve a púrpura trombocitopénica
trombótica 10 a 60% de los pacientes
- Sx urémico hemolítico que reciben trasplante
- Hemorragia (trombocitopenia)
 EICH
Enfermedad Injerto contra Huésped
Es la reacción resultante del reconocimiento como extraños a los antígenos del
receptor por parte de los linfocitos T del donante

EICH aguda
Antes del día 100
posterior al trasplante
Mediada por linfocitos T y NK

● Exantema: ampollas
● Diarrea profusa
● Dolor abdominal
● Insuficiencia hepática

Evaluada por: Esquemas

Tratamiento
- Extensión del exantema ●profilácticos
Ciclosporina o ● Corticoesteroides 2 mg/kg/día +
- Cantidad de diarrea Tacrolimus +
- Niveles de bilirrubina
Reiniciar inhibidores de la
Metotrexato calcineurina
EICH
 EICH
Enfermedad Injerto contra Huésped
Es la reacción resultante del reconocimiento como extraños a los antígenos del
receptor por parte de los linfocitos T del donante

EICH -
-
Despigmentación
Pérdida de uñas
crónica -
-
Alopecia
Xerostomía
Después del día 100 - Miositis
posterior al trasplante
Se puede ver la clínica de EICH aguda - Trombocitopenia
- Eosinofilia
● Piel y mucosas - Linfopenia
○ Poikiloderma - Hipo o
○ Características escleróticas hipergammaglobulinemia
○ Placas hiperqueratósicas de la - Insuficiencia pancreática
cavidad oral exocrina
○ Úlceras vaginales - Miastenia gravis
● Estenosis esofágica - Anormalidad de conducción
● Fascitis cardíaca
● BRONQUIOLITIS OBLITERANTE - Síndrome nefrótico
 EICH

Tratamiento
Si es limitada: Tópico y sintomático
● Budesonida tópica
EICH ● Psolaren
● Rayos UV
crónica ● Triamcinolona
3 formas de
● presentación
De novo: sin EICH aguda previa EICH crónica y extensa
● Quiescente: posterior a una EICH aguda ● Bajo riesgo
resuelta (30 a 40%) ○ Prednisona 1 mg/kg/día
● Progresiva: Evolución de EICH aguda sin ● Alto riesgo
resolución (20 a 35%) ○ Prednisona + Ciclosporina

Otras terapias:
● Fotoféresis extracorpórea
● Pentostatina
● Imatinib
● Rituximab
Efectos Tardíos

Efectos tardíos del trasplante

La mayoría de las complicaciones tardías son en pacientes jóvenes

○ ENDOCRINAS
○ Evaluar crecimiento adecuado en niños
○ Desarrollan deficiencia de la hormona del crecimiento
○ Disfunción tiroidea (relacionada con terapia pre-trasplante)
○ Alta prevalencia de daño a tejido gonadal (infertilidad)
○ MUSCULOESQUELÉTICAS
○ Necrosis avascular de articulaciones
○ Miopatía
○ Osteoporosis (uso de esteroides→ menopausia inducida)
○ PSICOSOCIALES (25-35% de los px)
○ Depresión/Ansiedad
○ Trastorno Depresivo Mayor
○ Trastorno de Ansiedad Generalizada
○ Trastorno Neuropsiquiátrico
Efectos Tardíos

Efectos tardíos del trasplante

NEOPLASIAS SECUNDARIAS
■ Tumores sólidos +++
● Cavidad oral
● Cerebro
● Hígado
● Cerebro
● Hueso
● Tej. conjuntivo
● Piel (melanoma)
■ EICH crónica en masculino
● Ca de células escamosas de piel y cavidad
oral
● Melanoma
SX LINFOPROLIFERATIVOS
■ Relacionados al VEB
Efectos Tardíos

Recaída y efecto del injerto contra neoplasia

“Las recaídas se presentan cuando hay existencia de células troncales neoplásicas quiescentes”

● Causas asociadas
○ El efecto injerto contra neoplasia se debe al uso de la infusión de los linfocitos del donador
○ La aplicación de linfocitos T del donador acarrea tasas de mortalidad del 3-10%

● Tratamiento
○ Uso de hipometilantes disminuye potencialmente el riesgo de recidiva en px con Leucemia Mielocítica Aguda y Sx
mielodisplásico
■ Azacitidina (Vidaza)
■ Decitabina (Dacogen)
 .

REFERENCIAS
Ron Guerrero, C. S. y Martínez Ayón, C. (2023). Hematología Básica. 1ed. Editorial Ígneo, C. A.

Zając‐Spychała, O., Kampmeier, S., Lehrnbecher, T., & Groll, A. H. (2022). Infectious Complications in
Paediatric Haematopoetic Cell Transplantation for Acute Lymphoblastic Leukemia: Current Status.
Frontiers in Pediatrics, 9. https://doi.org/10.3389/fped.2021.782530

Mendelson, A., & Frenette, P. S. (2014). Hematopoietic stem cell niche maintenance during homeostasis
and regeneration. Nature Medicine, 20(8), 833–846. doi:10.1038/nm.3647

British Journal of Hospital. Haematopoietic stem cell transplants: principles and indications. Medicine,
January 2019, Vol 80, No 1 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30592675/

Gyurkocza B, Sandmaier BM. Conditioning regimens for hematopoietic cell transplantation: one size
does not fit all. Blood. 2014 Jul 17;124(3):344-53.
Alogénico versus autólogo

Autólogo Alogénico
Permite intensificar la Mielosupresora o
DONADORES
dosis de la terapia mieloablativa

No se asocia a
enfermedad de injerto
contra huésped Superar el rechazo del
Limitante para
enfermedades
injerto
Sin efectos antitumorales
malignas

Adecuado para
autoinmunes Inmunosupresión

¿De qué depende la recomendación de autólogo o alogénico?

● Enfermedad específica ( Leucemia mieloide aguda = alogénico )
● Extensión de la enfermedad subyacente y su sensibilidad a
quimioterapia
● Estado de remisión